Diagnostic EKG-Lazar

ETAPE

1. Existenta unui ritm regulat: R-R constant

2. Existenta unui ritm sinusal:
a. Fiecare complex QRS sa fie precedat de o unda P
b. P-P constant
c. Morfologie undei P in aceasi derivatie sa fie constanta
d. Polaritatea undei P : pozitiva in D2, negativa in aVR
3. Frecventa:
a. Regulat: Dale Dubin
b. Neregulat: Luam vreo 4 intervale (de exemplu),
impartim nr. De patratele la intervale, apoi 1500
impartit la nr obtinut.
4. Axa QRS:
a. Aflam cadranul : Ne uitam la D1 si aVF
b. Ne uitam dupa:
i. Un complex echidifazic: Axa QRS va fi
perpendiculara cu derivatia unde obs. Complexul
echidifazic. Daca complexul nu are o suma=0
atunci aplicam o aproximatie de 15° catre
derivatia respectiva. Ex: aVF echidifazic dar totusi
domina partea negativa, D1 pozitiv, atunci axul va
fi la -15°.
ii. Un QRS foarte mare pe o derivatie, axa QRS fiind
paralela cu acea derivatie.
Analiza undelor: trebuie sa analizam :
• morfologia
• amplitudinea
• durata

Unda P:
• Durata: 0,08-0,11s
• Morfologie: rotunjita
• Amplitudine: 2,5-3mV
Segmentul PQ: 0,02-0,12s
Intervalul PR: 0,12-0,21s

Hipertrofii atriale:
1. HAD:
a. Durata: nemodificata
b. Morfologie:
▪ P pulmonar in D2 (+d3,avf)
▪ P bifazic in V1, cu partea pozitiva proeminenta
c. Amplitudine: peste 3mV in d2

2. HAS
a. Durata: peste 0,11s
b. Morfologie:
▪ P bifid in D2
▪ P bifazic in V1 dar acum domina partea negativa

QRS:
1. Durata: 0,08-0,11s
2. Morfologie:
o din V1->V6 sa avem rS->qRs
o Unda Q: maxim 0,04s si amplitudine max ¼ din R pe
care il precede
o Unda T: rotunjita si asimetrica
o QT: reprezinta sistola electrica, maxim 0,45s
Hipertrofii ventriculare:
-trebuie sa respecte cele 4 criterii:
• Durata: sub 0,12s
• Amplitudine:
o HVS: R-ul din derivatile stangi precordiale sa
depaseasca 26mV sau un S la fel de mare in derivatile
drepte
o HVD: R-ul din derivatile drepte sa fie peste 7mV
o Daca ne aflam la limita aplicam indicele Sokolov: In
HVS adunam R-ul din V6 cu S-ul din V1 (sau unde e
mai mare) >35mV. In HVD R-ul din V1+S-ul din V6
>10,5mV
• Criterii de faza terminala:
o Opoziţie de fază (intre T si QRS) în derivaţiile stângi
(V5,6, DI, aVL) – T negativ, asimetric, rotunjit in HVS ,
invers in HVD
o Supra/subdenivelari ST
• Ax:
o In HVS: spre -30°
o In HVD: ajunge la 180° sau poate depasi

Tulburari de conducere
BAV gr. 1:
• Intervalul PQ/PR alungit (peste 0,2s) dar fiecare unda P
este urmata de un complex QRS
BAV gr. 2: Nu toate undele P sunt urmate de un complex QRS
1. Tipul 1 (Wenckebach):
 o Wenckebach gives you a warning, longer longer longer
drop, that’s a Wenckebach
o Intervalele PR cresc progresiv pana cand o unda P nu
mai este succedata de un complex QRS (P blocat) si
totul se reseteaza
o Intervalele R-P scad progresiv ( ciclul cardiac ramane la
fel) deci relatie inversa intre PR si RP
2. Mobitz Type 2:
o apariţia unei unde P blocate, fără modificarea prealabilă
a intervalelor PR
BAV gr. 3:
• P-P constant
• QRS se succed ritmic, regulat, fara o asociere cu unda P
• Undele P suprapuse, ingropate sau dupa QRS

Blocuri de ramura:
Bloc de ramura dreapta:
In V1: unda R corespunde dep. Septale, S-ul corespunde dep.
Ventriculare stangi iar R’ corespunde depolarizarii VD.
In V6: Observam o alungire a undei S
• Durata: QRS alungit
• R/S>1 in V1
• Aspectul QRS: rsR’ (cum e mai sus) dar putem avea si RR’
sau rR’ in V1
• Modificari de faza terminala prezente in V1 (de partea
problemei)

Bloc de ramura stanga:

! depolarizarea septala se inverseaza si asa se explica EKG-ul

In V1: Q reprezentat de dep. Septala, ascensiunea mica de dep
VD iar S-ul in continuare de dep VS
In V6: Bunny ears , R-ul reprezentat de dep septala, incizura de
dep VD iar R’ de VS
• Durata crescuta
• Aspectul: in V1 avem QS sau qrS iar in derivatiile stangi
avem rR’ sau RR’
• Modificari de faza terminala de partea blocajului

Hemiblocurile

! cel mai important lucru pe care il observam in devieri este

modificarea axei QRS
Hemibloc stang anterior ( HBSA):
• Depolarizarea are loc dinspre inferior spre superior, de la
dreapa la stanga : R mare in D1 si aVL, S adanc in derivatile
inferioare
• Deviatile axiala intre -30° si -90°

Hemibloc posterior drept: HBDP

• Deviatie axiala dreapta ( de la 90° la 180°)

• Depolarizarea are loc dinspre superior spre inferior, de la
stanga la dreapta deci R inalt in derivatiile inferioare si S
adanc in derivatile stangi laterale
WPW:
• Conducerea se face prin cai de conducere accesorii ( Kent,
Mahaim, James)
• Observam unde Delta
• Intervalul PR mai scurt de 0,12s
• QRS largit prin faptul ca ventriculul e activat mai rapid si
practic QRS reprezinta o sumatie de activari ( o data prin
fasciculul accesor si o data prin caile normale)
Tip A+C : Seamana cu un bloc de ramura dreapta
o La C mai avem modificari de faza terminala + deviatie
de axa la dreapta
Tip B: Seamana cu un bloc de ramura stanga
Re-entry circuit
Avem nevoie de unul dintre cele 2 criterii:
• Bloc unidirectional:

• Zone de conducere lenta:

https://www.youtube.com/watch?v=yLI4yj1TZhc
o TLDD: Presupunem un traseu cum e mai sus, iar zona
rosie sa fie cea afectata (cu conducere lenta). Zona de
conducere lenta se repolarizeaza foarte rapid deci daca
am avea o extrasistola care vine de sus, pe ramura L
nu poate merge( inca se repolarizeaza) dar pe ramul R
(unde avem zona afectata) poate, pentru ca s-a
repolarizat foarte rapid. Dupa ce trece de zona afectat,
merge mai jos dar apoi poate merge prin ramurile C,L
si inapoi prin S pentru ca intre timp se repolarizeaza si
astea.
Extrasistole atriale:
Sunt generate de un focar ectopic. Unda P aparuta astfel va
avea o morfologie si o axa diferita fata de celalalte unde P si va
aparea prematur (intervalul T-p va fi scurt)
Este urmata de o pauza necompensatorie: explicatie: Sa
presupunem ca NSA descarca 60 impulsuri / minut deci acesta se
reseteaza o data la o secunda. Daca avem o extrasistola atriala,
aceasta se propaga pana la NSA si il reseteaza iar cu o secunda
deci daca am avea o succesiune de genul : P normal –
extrasistola- P normal , intervalul acesta nu va avea 2 secunde ci
mai putin de 2 secunde.
O extrasistola poate sa nu fie urmata de un QRS daca apare prea
devreme

Mai sus: A 3-a unda P este o ESA, avand o morfologie diferita si

apare mai rapid ca celalalte
Extrasistole ventriculare:
Depolarizari ventriculare date de un focar ectopic situat la nivel
ventricular cu sau fara regularitate.
Urmat de o pauza compensatorie. (daca impulsul ajunge la
NAV, il depolarizeaza iar cand vine un impuls normal de la NSA, il
gaseste in repolarizare, deci se va astepta urmatorul impuls de la
NSA)
Depolarizarea se va conduce pa cai anormale -> durata crescuta
a complexului QRS cu o morfologie anormala fata de celalalte
QRS din aceasi derivatie (asemanator cu tahicardiile
ventriculare).
Avem modificari de faza terminala: segmentul ST cu unda T
sunt modificate
Putem avea bigeminism: fiecare QRS normal sa fie urmat de o
ESV

In prima poza putem observa o ESV urmata de o pauza

compensatorie. In a doua poza avem bigeminism.

Localizare: Daca complexele QRS din cadrul ESV au aspectul

• BRS-> ESV pleaca din VD
• BRD-> ESV pleaca din VS
Flutter atrial:
Ritm rapid, regulat
Frecventa 250/350 BPM
Nu exista unde P, ci unde F, vizibile in D2,D3 si aVF
De obicei avem bloc AV
Complexe QRS normale, regulate
Undele F pot fi ingropate in complexele QRS
Side note: undele F pot fi si inversate , depinde de localizarea
circuitului de reintrare :
https://en.wikipedia.org/wiki/Atrial_flutter#Pathophysiology
Fibrilatie atriala:
Pe EKG nu avem unde P ci unde F neregulate, frecventa
neregulata, “tremurate”
Transmitere AV neregulata – putem avea o frecventa
joasa/normala/inalta a ventriculilor
Complexe QRS normale dar neregulate
Avem circuite multiple, nu ca la TPSV unde este doar unul

Tahicardie Paroxistica
SupraVentriculara:
Tulburare de ritm cu frecventa ventriculara regulata si inalta
cauzate de reintrarea unui stimul electric ectopic la nivel atrial
sau jonctional
Stimulul poate fi condus pe cale accesorie
Debuteaza brusc, se sfarseste la fel de brusc
Complexe QRS normale, frecventa ventriculara mare
Undele P pot fi
• Inaintea complexelor QRS, fiind pozitive daca focarul ectopic
e la nivel atrial
• Absente daca focarul ectopic e deasupra NAV. Depolarizarea
atriala retrograda va coincide ca moment cu depolarizarea
ventriculara
• Dupa complexele QRS, fiind si negative (depolarizare
retrograda) daca focarul ectopic e sub NAV
Tahicardii Ventriculare
Cel putin 3 extrasistole ventriculare succesive la o frecventa de
minim 120 BPM
Putem avea unde:
• Monomorfe: in caz de focar unic
• Polimorfe: in caz de focar multiplu
Depolarizarea se va conduce pe cai anormale -> durata
crescuta a complexelor QRS
Exista disociatie AV- rar se evidentiaza undele P din cauza
suprapunerii

Fibrilatie ventriculara:
Traseu neregulat, unde polimorfe, haotice
Ischemia

Altereaza procesul repolarizarii:

• Unda T devine simetrica
Avem doar modificari functionale

Leziunea

Avem si modificari celulare. Altereaza atat depolarizare cat si

repolarizarea, determina modificari ale segmentului ST:
• Leziune supepicardica: supradenivelare
• Leziune subendocardica: subdenivelare
!! Daca avem opozitie de faza intre unda T si segmentul ST este
indicat sa cerem derivatiile posterioare

Necroza

Apare unda Q patologica:

• Marime : ¼ din R pe care il precede
• Durata: minim 0,04s