Sunteți pe pagina 1din 691

Copyright © Editura Academiei Romane, 2012

Toate drepturile asupra acestei editii sunt rezervate editurii.

EDITURA ACADEMIEI ROMANE


Calea 13 Septembrie nr. 13, Sector 5
050711, Bucuresti, Romania,
Tel: 4021-318 8146,4021-3188106
Fax: 4021-318 2444
E-mail: edacad@ear.ro
Adresa web: www.ear.ro

Referenti stiintifici: Acad. Constantin POP A


Prof. univ. dr. Nicolae GORUN, membru titular al Academiei de Stiinte Medicale
si al Academiei Oamenilor de Stiin!a din Romania
Prof. dr. Silviu DIACONESCU, membru titular al Academiilor de Stiinte
Medicale Romana si Europeana

Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale a Romaniei


Descrierea CIP a Bibliotecii Natlonale a Romaniei
Tratat de chirurgie / sub red. lrinel Popescu, prof. dr. Constantin
Ciuce. - Ed. a 2-a. - Bucuresti : Editura Academiei Romane, 2012-
vol.
ISBN 978-973-27-2185-8
Vol. 2 : Ortopedie-traumatologie / coord.: Dinu M Antonescu. -
2012. - ISBN 978-973-27-2211-4

I. Popescu, Irinel (coord.)


II. Ciuce, Constantin (coord.)
III. Antonescu, Dinu (coord.)

616-089

Redactor: Doina ARGESANU


Tehnoredactor: Luiza STAN
Coperta: Mariana SERBANESCU
Grafica: Dan COJOCARU

Bun de tipar: 19.11.2012. Format: 8/61 x 86.


Coli de tipar: 120,5
C.Z. pentru biblioteci mari: 616-089(021)=59
C.Z. pentru biblioteci mici: 61
AUTORI

Dinu M. Antonescu Marius Filip


Profesor universitar consultant, UMF "Carol Davila", Medic primar ortopedie-traumatolgie, Clinica de
doctor 'in stiinte medicale, FRCSEd., medic primar Ortopedie ~l Traumatologie Spitalul Universitar,
ortopedie-traumatologie, Clinica de Ortopedie si Bucuresti
Traumatologie, Spitalul Foisor, Bucuresti
Florin Groseanu
Adrian BadiHi
Asistent universitar, doctorand, medic specialist
Medic primar ortopedie-traumatologie, Clinica de ortopedie-traumatologie, Clinic de Ortopedie si
Ortopedie si Traumatologie Spitalul Universitar Bucuresti Traumatologie, Spitalul "Sfl'intul Pantelimon", Bucuresti

Razvan-Silviu Cismasiu Emil Haritinian


Asistent universitar, UMF "Carol Davila", doctorand, Asistent universitar, doctorand, medic specialist
medic specialist ortopedie-traumatologie, Clinica de ortopedie-traumatologie, Clinica de Ortopedie si
Ortopedie si Traumatologie, Spitalul Foisor, Bucuresti Traumatologie, Spitalul Foisor, Bucuresti

Catalin Cirstoiu Olivera Lupescu


Conferentiar, UMF "Carol Davila", doctor 'in stiinte,
Sef de lucrari, doctor 'in stiinte medicale, medic primar
medic primar ortopedie-traumatologie, Clinica de
ortopedie-traumatologie, Clinica de Ortopedie ~i
Ortopedie si Traumatologie, Spitalul Universitar,
Traumatologie, Spitalul de Urgenta Floreasca, Bucuresti
Bucuresti
Robert Manolescu
Stefan Cristea
Medic specialist ortopedie-traumatologie, Clinica de
Profesor universitar, UMF "Carol Davila", doctor In
Ortopedie si Traumatologie, Spitalul Universitar,
stiinte medica Ie, medic primar ortopedie-traumatologie,
Clinica de Ortopedie si Traumatologie Spitalul Sfantul Bucuresti
Pantelimon Bucuresti
Lucian Marinca
Oana Dima Asistent universitar, UMF "Carol Davila", doctor In
Medic specialist ortopedie-traumatologie, Munster, stiinte medica Ie, medic primar ortopedie-traumatologie,
Germania Spitalul Foisor, Bucuresti

Alexandru Dinu Nicolae Mihailide

Medic specialist ortopedie-traumatologie, Clinica de Doctor 'in stiinte medicale, medic primar ortopedie-
Chirurgie "Area Life", Bucuresti traumatologie, Clinica de Ortopedie si Traumatologie,
Spitalul Foisor, Bucuresti
Calin Dragosloveanu
Ana-Maria Munteanu
Doctor 'in stiinte medicale, medie primar ortopedie-
traumatologie, Clinica de Ortopedie si Traumatologie Doctor 'in stiinte medicale, medic primar anestezie
Spitalul Foisor, Buucresti Terapie intensiva, Clinica de Ortopedie si Traumatologie
Spitalul Foisor, Bucuresti
Razvan Ene
Cristian Nita
Asistent universitar, medic specialist ortopedie-
traumatologie, Clinica de Ortopedie ~i Traumatologie Medic specialist ortopedie-traumatologie, Clinica de
Spitalul Universitar, Bucuresti Chirurgie "Area Life", Bucuresti

5
Alexandru Nitulescu VI ad Predescu
Medic specialist ortopedie-traumatologie, Research Sef de lucrari, doctor in stiinte medicale, medic primar
Fellow, Centre for Spinal Studies and Surgery, Queen ortopedie-tramatologie, Clinica de Ortopedie si
Medical Centre, Nottingham University Hospital UK Traumatologie Spitalul "S:ffintulPantelimon", Bucuresti

Octavian Nutiu Radu Radulescu


Doctorand, medic primar ortopedie-traumatologie, Conferentiar universitar UMF "Carol Davila", doctor in
Clinica de Ortopedie si Traumatologie Spitalul stiinte m~dicale, medic primar ortopedie-traumatologie,
Universitar, Bucuresti. Clinica de Ortopedie si Traumatologie. Spitalul
Universitar, Bucuresti
Gheorghe Panait
Profesor universitar consultant, UMF "Carol Davila", Cristian loan Stoica
doctor in stiinte medicale, medic primar ortopedie- Conferentiar Universitar, UMF "Carol Davila", doctor
traumatologie, Clinica de Ortopedie si Traumatologie, in stiinte medicale, medic primar ortopedie-traumatologie,
Spitalul Sfantul Pantelimon, Bucuresti Clinica de Ortopedie si Traumatologie, Spitalul Foisor,
Bucuresti
Doina Mihaela Pop
Asistent universitar, UMF "Carol Davila", doctor in Dragos Schiopu
stiinte medicale, medic primar anatomie patologica, Medic specialist ortopedie-traumatologie, EuroSanity,
Clinica de Ortopedie si Traumatologie, Spitalul Foisor, Bucuresti
Bucuresti
Sorin Tudor
Dan Popescu
Medic specialist ortopedie-traumatologie, Sanatoriul
Medic specialist ortopedie-traumatologie, Clinica
Azuga
de Ortopedie si Traumatologie, Spitalul Universitar,
Bucuresti
Alexandru Ulici
Gheorghe Ion Popescu Sef de lucrari UMF "Carol Davila", doctor in stiinte
medicale, medic primar chirurgie si ortopedie-
Conferentiar, universitar, UMF "Carol Davila", doctor pediatrica, Clinica de Ortopedie si Traumatologie
in stiinte medicale, medic specialist ortopedie- Pediatrica, Spitalul "Grigore Alexandrescu", Bucuresti
traumatologie, Spitalul de Urgenta Floreasca, Bucuresti
Traian Ursu
Mihai Viorel Popescu
Sef de lucrari, UMF "Carol Davila", doctor in stiinte
Profesor universitar UMF "Carol Davila", doctor in medicale, Master of Science, University of Aberdeen
stiinte medicale, medic primar ortopedie-traumatologie, UK, medic primar medic primar ortopedie-traumatologie,
Clinica de Ortopedie si Traumatologie, Spitalul Foisor, Clinica de Ortopedie si Traumatologie, Spitalul Foisor,
Bucuresti Bucuresti

6
CUV ANT -iNAINTE

Succesul editiei precedente (Irinel Popescu - sub redactia Tratat de Chirurgie, Editura Academiei
Romane 2007-2009) ne-a determinat sa reinnoim eforturile de a prezenta celor interesati ultimele noutati
in domeniul chirurgiei. Rezultatul este 0 noua editie, programata sa apara, la fel ca si cea precedenta, in
mai multe volume pe parcursul urmatorilor ani.
Intervalul de 5 ani scurs intre cele doua editii este in acord cu ritmul in care acumularea noutatilor
in medicina, obliga la un efort de sinteza.
Fata de editia precedenta, munca de coordonare a fost asumata de doi redactori, reprezentand
Centrele universitare din Bucuresti si Cluj-Napoca.
Au fost introduse doua volume noi, dedicate otorinolaringologiei si oftalmologiei, discipline
chirurgicale care au lipsit din editiile precedente. Includerea lor in actual a editie acopera un gol care era
resimtit.
Ca si in editiile precedente este sintetizata in primul rand experienta romaneasca, la care se adauga,
desigur, noutatile aparute pe plan international, unele deja aplicate si la noi in tara, altele in curs de a fi
introduse.
Intr-un domeniu dinamic ~i in permanenta schimbare, Tratatul se adreseaza medicilor rezidenti,
aflati in plin proces de formare profesionala si, in egala masura si tinerilor specialisti, care doresc sa-si
continue pregatirea din rezidentiat si sa ramana in contact cu ultimele noutati din domeniul disciplinei in
care Iucreaza. In plus, Tratatul de chirurgie va fi util tuturor colegilor care stiu ca in medicina trebuie sa
inveti toata viata si ca procesul de informare profesionala nu se opreste niciodata,
In efortul pe care I-am intreprins am avut alaturi de noi pe multi dintre cei care au participat, in
calitate de autori sau redactori de volum si la editia prececenta si carora Ie multumim pe aceasta cale.
Multurniri speciale se cuvin Editurii Academiei Romane si Domnului director general Dumitru
Radu Popescu, pentru suportul si intelegerea pe care, la fel ca si la editia precedenta, ni le-a oferit cu
multa generozitate. Doamnei Doina Argesanu, colectivului tehnoredactional, pentru abnegatia si
profesionaiismul desavarsit. Lui Dan Cojocaru, a carui participare a asigurat continuitatea aspectului
grafic.

Prof. dr. Irinel Popescu


Prof. dr. Constantin Ciuce

7
...,
PREFATA
,

Necesitatea aparitiei unei noi edith a " Tratatului de Chirurgie" publicat sub redactia Profesorului
Irinel Popescu, relativ curdnd dupd prima, nu poate sa fie decdt imbucurdtoare. Aceasta inseamnd ca
"Tratatul" a rdspuns unei necesitati reale, afost bine prim it de cititorii sdi si repede epuizat, impundndu-se,
in special pentru node serii de rezidenti, republicarea lui.
Cea de a doua editie a volumului de Ortopedie si Traumatologie respectd, in mare, alcdtuirea si
autorii primei versiuni. Adresdndu-se nu unui specialist ortoped ci unui rezident dintr-o specialitate
chirurgicald, volumul trateaza, ca si eel al primei editii, in special traumatologia, la care s-au aldturat
doua cap itole frecvente si importante pentru diagnostic si prim-ajutor, infectiile si tumorile aparatului
locomotor.
Fa/a de prima editie s-a accentuat, credndu-se cdte un subcapitol aparte, asupra traumatologiei
copilului si asupra polifracturilor si politraumatismelor, din ce in ce mai frecvente .Ji mai grave. in plus,
pentru a facilita optiunea terapeuticd, s-au subliniat rezultatele obtinute din experienta proprie sau din
datele din literatura in diversele traumatisme ale aparatului locomotor si s-au pus la dispozitia cititorului
cele mai frecvent utilizate scale pentru aprecierea cat mai obiectiva a aces tor rezultate. Capitolul
luxatiilor a fost completat cu instabilitatile articulare gleno-humerale, importante pentru diagnosticul si
tratamentul afectiunilor umdrului. Capitolul tumorilor osoase a fost completat cu ultimele noutati de
biologie moleculard, nu pentru "ali in pas cu moda ", ci pentru ca cercetarile ultimilor ani au adus noi
posibilitati de a intelege mai bine patologia tumorald si de a 0 diagnostica si trata. Un ultim capitol, care
a lipsit in editia precedenta, precizeaza particularitatile anesteziei si terapiei intensive in interventiile
ortopedice.
Toate aceste imbunatdtiri aduse editiei anterioare au fost facute de autori in speranta de a face
noul volum mai interesant si mai util celor care au imbratisat sau sunt decisi sa imbratiseze dificila,
solicitanta si plind de responsabilitate carierd chirurgicala.

Bucuresti, februarie 2012 Prof. Dr. Dinu M. Antonescu

9
I.
CUPRINS

Cuvant-inainte.................................................................................................................................................... 7
Prefata................................................................................................................................................................. 9

Capitolull
FRACTURILE - GENERALIT ATI 15
A. Fracturile la adult (Dinu M Antonescu. Dragos Schiopu, Oana Dima) . 15
Etiopatogenie .. 15
Anatomie patologica . 20
Vindecarea fracturilor . 23
Simptomatologia fracturilor . 28
Imagistica fracturilor . 28
Clasificarea fracturilor . 29
Evolutia clinica si radiologies .. 32
Complicatiile fracturilor . 32
Tratamentul definitiv al fracturilor . 40
B. Fracturile la copil - Generalitati (Alexandru Ulici) .. 71
Particularitatile morfo-functionale ale aparatului locomotor la copil . 71
Fracturi particulare ale copilului . 72
Clasificarea fracturilor . 74
Simptomatologie 75
Complicatii.......................................................................................................................................... 76
Tratamentul fracturilor la copil 76
C. Polifracturi. Politraumatisme - Principii terapeutice (Olivera L.,upescu, Gheorghe Jon Popescu) 78
Definitia politraumatismului... 78
Scorurile traumatice 78
Fiziopatologia politraumatismului 80
Bazele fiziopatologice ale tratamentului leziunilor osteo-articulare in politraumatisme 83

Capitolul2
FRACTURILE MEMBRULUI SUPERIOR (Coordonator: Radu Radulescu) 95
A. Fracturile scapulei (Radu Radulescu, Cristian Nita).. 95
B. Fracturile claviculei (Radu Radulescu; Alexandru Dinu).................................................................... 114
C. Fracturile extremitatii proximale de humerus (Radu Radulescu)........................................................ 137
D. Fracturile diafizei humerale (Octavian Nutiu) 160
E. Fracturile cotului (Adrian Bddild) 180
F. Fracturile diafizare ale oaselor antebratului (Radu Rddulescu. Robert Manolescu) 213
G. Fracturile extremitatii distale ale radiusului si ulnei (Cdtdlin Cirstoiu, Razvan Ene) 232
H. Fracturile oaselor carpiene (Cdtdlin Cirstoiu, Dan Popescu) 246
I. Sindromul de compartiment al extrernitatii superioare. Sindromul Volkman (Marius Filip) 263

Capitolul3
TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE (Traian Ursu) 277
Anatomia functionala 277
Mecanisme de producere 279

11
Examenul clinic 279
Investigatii imagistice............................................................................................................................... 282
Complicatii 283
Primul ajutor 283
Traumatismele coloanei cervicale 283
Traumatismele primelor doua vertebre cervicale 285
Instabilitati atlanto-axiale 287
Fracturile axisului 288
Spondilolistezisul traumatic al axisului 289
Fractura "in lacrima" . 290
Traumatismele coloanei cervicale inferioare 290
Traumatismele coloanei toracolombare.................................................................................................... 292

Capitolul4
FRACTURILE BAZINULUI (Lucian Marinca) 297
lntroducere. 297
Incidents 297
Elemente de anatomie............................................................................................................................... 298
Mecanismul de producere. Clasificare..... 301
Examenul clinic 305
Examenul imagistic al fracturilor de bazin 306
Leziuni asociate 309
Tratamentul fracturilor de bazin 314
Cornplicatii tardive. Prognostic 320

Capitolul5
FRACTURILE ACET ABULARE (Lucian Marinca) 323
Introducere................................................................................................................................................ 323
Elemente de anatomie.......................................... 323
Mecanismul de producere......................................................................................................................... 323
Clasificare................................................................................................................................................. 325
Examenul imagistic al fracturilor acetabulare 326
Leziuni asociate 333
Examenul clinic 334
Tratamentul fracturilor acetabulare 334

Capitolul6
FRACTURILE MEMBRULUIINFERIOR (Coordonator: Mihai Viorel Popescu) 341
A. Fracturile capului femural (Mihai Viorel Popescu, Oana Dima)...... 341
B. Fracturile de col femural (Mihai Viorel Popescu, Emil Haritinian) 349
C. Fracturile de masiv trohanterian (Mihai Viorel Popescu, Emil Haritinian) 364
D. Fracturile subtrohanteriene (Mihai Viorel Popescu, Razvan-Silviu Cismasiu) 375
E. Fracturile diafizare ale femurului (Mihai Viorel Popescu, Razvan-Silviu Ci~ma~iu).......................... 394
F. Fracturile de femur distal (Mihai Viorel Popescu, Dragos Schiopu) 415
G. Fracturile de rotula (Mihai Viorel Popescu, Rdzvan-Silviu Cismasiu) : 425
H. Fracturile platoului tibial (Mihai Viorel Popescu, Oana Dima).......................................................... 431
1. Fracturile diafizare ale tibiei si fibulei (Mihai Viorel Popescu, Alexandru Nitulescu, Rdzvan-Silviu
Cismasiu) 444
J. Fracturile articulare ale gleznei (Mihai Viorel Popescu, Dragos Schiopu, Razvan-Silviu Cismasiu) 459
K. Fracturile si luxatiile talusului (Mihai Viorel Popescu, Rdzvan-Silviu Cismasiu, Sorin Tudor,
Dragos Schiopu) 472
L. Fracturile calcaneului (Mihai Viorel Popescu Alexandru Nitulescu, Oana Dima, Rdzvan-Silviu
Cismasiu) 490
M. Fracturile medio- si antepiciorului (Mihai Viorel Popescu, Sorin Tudor) 506

12
Capitolul7
ENTORSELE (Cristian loan Stoica) 519
Etiologie .. 519
Anatomie patologidi................................................................................................................................. 519
Fiziopatologie '" 519
Examenul clinic.. 519
Tratamentul entorselor recente 520
Tratamentul entorselor vechi, cu instabilitate 520
Entorsa de glezna...................................................................................................................................... 520
Entorsa de genunchi.. 527
Capitolul8
LUXATIILE (Stefan Cristea, Vlad Predescu, Florin Groseanu, Gheorghe Panait) 539
Generalitati 539
Luxatia acrornio-claviculara 540
Luxatiile stemo-claviculare 543
Luxatiile scapulo-humerale 544
Instabilitatile articulare gleno-humerale 548
Luxatiile cotului........................................................................................................................................ 551
Luxatiile mainii 553
Luxatiile degetelor.................................................................................................................................... 555
Luxatiile traumatice ale soldului 556
Luxatiile genunchiului 560
Luxatiile piciorului 561

Capitolul9
INFECTIILE OSOASE (OSTEOARTICULARE) (Cristian loan Stoica) 565
Osteomielitele. Defini!ie........................................................................................................................... 565
Clasificare................................................................................................................................................. 565
Etiologie .. 567
Epidemiologie........................ 567
Patogenia infectiei 567
Anatomie patologica........................................... 568
Simptomatologie....................................................................................................................................... 570
Examene particulare 572
Tratament.................................................................................................................................................. 574

CapitolullO
TUBERCULOZA OSTEOARTICULARA (Cdlin Dragosloveanu, Nicolae Mihailide) 579
lntroducere...... 579
Etiopatogenie 579
Anatomie patologica................................................................................................................................. 579
Manifestari clinice 581
Diagnostic................................................................................................................................................. 582
Tratalnent.................................................................................................................................................. 587
Prognostic... 596
Localizari mai frecvente .. 599

Capitolul 11
TUMORlLE APARA TULUI LOCOMOTOR............................................................................................... 619
A. Tumorile aparatului locomotor (Dinu M A ntonescu, Oana Dima, Dragos Schiopu) 619
Incidenta.............................................................................................................................................. 619
Oncogeneza......................................................................................................................................... 619
Clasificarea tumorilor osoase.............................................................................................................. 620
Sistemul de stadializare.... 621

13
DiagnosticuI tumorilor osoase 624
Tratamentul tumorilor benigne osoase................................................................................................ 627
Tratamentul tumorilor maligne 628
Tumorile osoase benigne .. 634
Tumorile maligne primitiv osoase 649
Metastazele osoase.............................................................................................................................. 664
B. Actualitati ill biologia tumorilor osoase cu implicatii diagnostice si terapeutice (Doina Mihaela Pop) 676

Capitolul12
PARTICULARIT ATI ALE ANESTEZIEI IN CHIRURGIA ORTOPEDICA (Ana-Maria Munteanu) 681
Caracteristicile pacientilor - Examenul preanestezic 681
Pozitia pacientului pe mas a de operatie 683
Anestezie generala versus regionala......................................................................................................... 683
Complicatii specifice .. 684
Cornplicatii comune - Particularitati in ortopedie 686
Metode de reducere a transfuziei alogene in ortopedie....................... 689

14
Capitolul!
FRACTURILE - GENERALITATI,

A. FRACTURILE LA ADULT

DINU M. ANTONESCU, DRAGOS SCHIOPU, IOANA DIMA

Fractura reprezinta 0 intrerupere sau 0 perioada jocurilor, fac mai rar fracturi datorita
discontinuitate la nivelul unui os, ca urmare a unui elasticitatii mai mari a oaselor lor;
traumatism. Etimologic, cuvantul provine de la - 0 serie de regiuni anatomice sunt expuse mai
latinescul .fractura''. frecvent traumatismelor. Astfel, diafiza tibiala este
frecvent sediul fracturilor, adesea deschise, prod use
pietonilor de catre bara parasoc a autoturismelor, In
ETIOPATOGENIE
cadrul accidentelor rutiere (figura 1.2).
Epifiza distala a radiusului (figura 1.3) este un
Pentru producerea unei fracturi este necesara sediu frecvent al fracturilor. In momentul unei
existenta unor factori extrinseci si a unor factori caderi, mainile sunt duse instinctiv In fata pentru a
intrinseci [1-5]. proteja regiunea cefalica, La varstnici, In caderea
de la acelasi nivel, este frecventa fractura extremitatii
FACTORII EXTRINSECI proximale femurale (fractura de col sau cea
pertrohanteriana) (figura 1.4).
Fracturile sunt produse datorita actiunii unor Mecanismul de actiune al fortei exterioare
forte exterioare. Ca orice forta ~i cea care produce poate fi direct sau indirect [1-8].
o fractura, are 0 marime, 0 directie si determina Fracturile prin mecanism direct se produc In
schimbarea starii de miscare sau de repaus a
urma socului direct al agentului contondent (al
osului asupra caruia actioneaza, sau Il deformeaza.
fortei exterioare) asupra locului de impact
Pentru producerea unei fracturi este importanta
(figura 1.2). De cele mai multe ori, agentul
marimea, durata si directia fortelor care actioneaza
vulnerant determina leziuni ale tegumentului,
asupra osului ca ~i modul In care osul este
tesutului celular subcutanat, fasciei, muschilor si
solicitat. Exista 0 serie de factori favorizanti:
In final a osului segmentului de membru asupra
- vdrsta la care apar eel mai frecvent fracturile
caruie actioneaza, producand 0 fractura deschisa.
(figura 1.1) este intre 20 ~i 40 de ani, prin
activitatea lor oamenii fiind mai expusi in aceasta Atat importanta leziunilor partilor moi cat si tipul
perioada. A doua perioada cu incidenta crescuta de fractura depind de marimea energie corpului
este cea a varstei a treia, datorita osteoporozei care con ton dent. In aceasta categorie intra fracturile
diminua rezistenta osoasa. Copiii, desi sunt mai deschise prin accident rutier cat si cele prin arma
frecvent supusi traumatismelor, mai ales in de foe (figura 1.5).

15
'"'"
I I I I I II
0 - --- femei v
"
'"'" -
-- barbat i
/
._~ '" If
e if
...
0
~ I
::s
IJ
0
..
g r--....
\
/
"
0
0
0
0
0
(1J
.
g

<>
'"~
<>
/
II \
I

/
VI I
/
l1L
"
'"
~
'"~
~/\ V /
...'" " \ -, ........
'"
cr::
~ (/ ~ I
"
'"'" ..........
.......... " ~I
.
'""

Varsta

Figura 1.1. Incidenta fracturilor In functie de varsta ~i sex.

Figura 1.2. Fractura gamba. Figura 1.3. Fractura extremitate distala radius.

Figura 1.4. Fracturi ale extrernitatii proximale ale femurului: A. fractura de col femural, B. fractura pertrohanteriana.

16
A B
Figura 1.5. Fracturi prin arma de foc: A. prin glont, B. prin alice.

Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai fractura apare, de exemplu, la nivelul diafizei
frecvente. Forta aplicata asupra segmentului de tibiale a unui schior al carui picior rarnane fix pe
membru deterrnina 0 deformare a osului care se schi (legatura nu se deschide automat) in timp ce
fractureaza la distanta de locul de aplicare la corpul cade inainte, sau la nivelul claviculei unui
fortei. Dupa modul de actiune al acestor forte, se biciclist care cade si se izbeste cu umarul de sol;
pot descrie mai multe mecanisme indirecte de - mecanismul de torsiune. Forta, aplicata la
producere a fracturilor: extremitatea unui os lung, determina 0 miscare de
- mecanismul de incovoiere (flexie, indoire), rotatie in jurul axului longitudinal, in timp ce
Forta este aplicata asupra unei extremitati a extremitatea opusa ramane fixa sau dimpotriva se
diafizei In timp ce extremitatea opusa ramane rasuceste in sens contrar. La nivelul diafizei apare
fixata. In aceasta situatie, exista 0 tendinta de a o fractura spiroida mai scurta sau mai lunga, care
accentua sau dimpotriva de a redresa curburile si ea se poate transforma intr-o fractura cu al
unui os lung. Fractura apare la locul de maxima
treilea fragment sau chiar cominutiva, daca
curbura prin aplicarea unui cuplu de forte de
extremitatile . fragmentelor fracturare se rup la
compresiune (in concavitate) si tractiune (in
randul lor. 0 rasucire brutal a a unui fotbalist pe
convexitate). Fractura are de obicei un traiect
oblic sau cu un al treilea fragment, sau chiar piciorul fixat la sol (cu crampoane) poate
cominutiv, dad extremitatile fragmentelor princi- determina 0 astfel de fractura spiroida a tibiei
pale se fractureaza la randul lor. 0 astfel de (figura 1.7);

Figura 1.6. Fractura claviculei prin mecanism de incovoiere. Figura 1.7. Fractura spiroida a tibiei.

, 17
- mecanismul de compresiune determina 0 anterioara a genunchiului pe marginea trotuarului
fractura tasare sau 0 fractura cominutiva a unui os (mecanism direct) este cornpletata si deplasata de
scurt. De exemplu, 0 lovitura verticala la nivelul contractia violenta a cvadricepsului (mecanism
capului, ca in cazul plonjarii intr-o apa insuficient indirect) (figura 1.10).
de adanca, poate produce 0 fractura corninutiva a Factorii intrinseci sunt importanti in
corpului unei vertebre cervicale (figura 1.8 A). determinarea susceptibilitatii la fractura a corpului
Caderea in sezut la 0 persoana cu un grad de uman. Din acesti factori fac parte:
osteoporoza poate produce 0 fractura tasare a unui - Cal!acitatea de absorbtie a energiei [8, 9, 4,
corp vertebral toracal inferior sau lombar superior 1, 2, 3]. In corpul uman, 0 parte a energiei aplicate
(centrul traumatic) (figura 1.8 B). Caderea, in este absorbita de musculatura, (mai ales daca se
picioare, de la inaltime, poate provoca 0 fractura afla in stare de contractie) si de celelalte tesuturi
prin compresiune de calcaneu (figura 1.9); moi, protejand osul, S-a calculat experimental
- mecanismul de smulgere. 0 contractie (Frankel si Burstein) ca pentru producerea unei
musculara violenta poate determina smulgerea fracturi de col femural este necesara 0 energie de
unui fragment osos cu insertia muschiului 60 kg/cmp. In caderi, energia cinetica produsa este
respectiv. 0 contractie violenta a cvadricepsului cu mult mai mare ~i totusi colul femural nu se
poate smulge spina iliaca antero-superioara cu fractureaza, datorita energiei absorbite de
insertia dreptulsui anterior. musculatura contractata (in mod reflex) si a
Mecanismul de actiune poate fi mixt, cand deformarii partilor moi.
combina un mecanism direct cu unul indirect. 0 - Curba solicitare - deformare si modulul lui
fractura de rotula produsa prin cadere cu fata Young.

A
Figura 1.8. Fracturi prin compresiune a corpilor vertebrali:
A. colana cervicala, B. coloana toracala, C. coloana lombara.

Figura 1.9. Fractura cominutiva calcaneu prin compresiune. Figura 1.10. Fractura rotula prin mecanism mixt.

18
Solicitare

Deformare
o
Figura 1.11. Curba solicitare - deformare.

Orice corp supus unei solicitari se deformeaza. solicitarii, apare 0 deformare mai importanta ~i
Initial deformarea este proportionala cu solicitarea. ireversibila, chiar daca inceteaza solicitarea. Este
Aceasta relatie este valabila pana la 0 anumita zona de deformare plastica (intre punctele A si B in
rnarime a solicitarii. Punctul A din grafic (figura figura 1.11). Punctul B reprezinta maximum de
1.11), pana la care relatia de proportionalitate este solicitare pe care materialul 0 poate suporta (in cazul
valabila, este numit limita de proportionalitate sau nostru osul) inaintea rupturii.
limita de curgere. Intre punctele 0 si A (din grafic) - Rezistenta la oboseald sau la stres este un alt
este situata zona de elastica, de proportionalitate, a factor intrinsec important. Cand un material este
curbei solicitare - deformare, zona in care disparitia supus la cicluri repetate de solicitare el se rupe la un
solicitarii duce la disparitia deformarii. Modulul de moment dat, chiar daca marimea fiecarui ciclu este
elasticitate sau modulul lui Young este raportul mult sub solicitarea de ruptura. Dupa fiecare repetare
dintre unitatea de solicitare si unitatea de deformare. a solicitarii se produce un efect cumulativ, care in
EI reprezinta 0 masura a rigiditatii materialelor. Osul final va depasi rezistenta materialului, determinand
are ~i el 0 anumita rigiditate si 0 anumita limita de ruptura lui. S-au descris fracturi de oboseala (de
deformare elastica. Aceasta este mai mare la copii, la stres), in special la nivelul metafizelor distale ale
care osul este mai elastic si scade la adult. Peste metatarsienelor II sau III, la recrutii supusi, lara
limita de proportionalitate, pentru 0 noua crestere a antrenament, unui mars indelungat (figura 1.12).

A
Figura 1.12. Calus dupa fractura de oboseala: A. a metatarsianului III,
B. a metatarsi an II (cea mai frecventa localizare).

19
- Densitatea. Rezistenta unui material, deci si - complete, cand traiectul de fractura intrerupe
a osului, este direct proportionala cu densitatea lui, complet corticalele osoase, permitand, de cele
adica cu cantitatea de masa pe unitatea de volum. mai multe ori, aparitia deplasari fragmentelor
Cand densitatea osoasa scade (prin osteoporoza la (figura 1.16).
varstnici), solicitarea necesara pentru producerea
unei fracturi este cu mult mai mica. Din acest
punct de vedere, fracturile se pot produce pe un os
normal (cu densitate mare) datorita unor forte
exterioare importante, sau pe un os patologic (cu
densitatea scazuta printr-un proces patologic ca
osteoporoza, formatiuni tumorale, infectii osoase
etc.) datorita unei forte exterioare de mica valoare
(fracturi spontane) (figura 1.13).

Figura 1.14. Fisura a calotei craniene.

Traiectul de fractura poate fi (figura 1.17):


- transversal (figura 1.17 Aa, 1.17 B);
- oblic scurt [ambele pot fi produse printr-un
mecanism direct, de un corp contondent de mica
energie sau de un mecanism indirect de
incovoiere, (figura 1.17 Ab, figura 1.6)] sau
transverso-oblic, cand dupa un traiect transversal
A
fractura se continua cu un scurt traiect oblic
Figura 1.13. Fracturi pe os patologic: A. encondrom al primei (figura 1.16);
falange, B. osteoza hiperparatiroidiana Reklinghausen humerus. - oblic lung (produs prin incovoiere) (figura
1.17 Ac, figura 1.17 C);
- spiroid (produs printr-un mecanism indirect
ANATOMIA PATOLOGICA de torsiune) (figura 1.7);
- fracturd cu 3 fragmente (daca unul din
LEZIUNILE OSOASE fragmentele unei fracturi oblice lungi sau spiroide
se fractureaza la randul sau) (figura 1.17Ad);
Fracturile pot fi [8, 9]: - cominutiv (plurifragmentar) daca fractura are
- incomplete. La adulti fisuri ce intereseaza 0 mai mult de trei fragmente (figura 1.17Ae,
singura corticala osoasa, pastrand astfel figura 1.5);
integritatea osului (figura 1.14); la copii, datorita Fractura cominutiva poate apare prin mecanism
priostului gros apare 0 fractura a corticalei numai indirect (fractura secundara a extremitatilor unei
de partea convexa a osului, cele doua fragmente fracturi oblice sau spiro ide sau fracura prin
ramanand in contact (mentinute de periost), compresiune a unui os scurt) sau mai frecvent,
realizand fractura "in lemn verde" (figura LISA). printr-un mecanism direct, determinata de un corp
In caderea pe mana, copilul poate face 0 fractura a contondent de mare energie.
metafizei radiale distale care se manifecta doar - fracturd cu dublu eta} cand sunt doua fracturi
printr-o deformare a corticalei ("buckle" sau pe acelasi os, separand un fragment internmediar
"tarus fracture" a autorilor englezi) (figura 1.1SB); (figura 1.17 Af, figura 1.17 D).

20
Figura 1.15. Fracturi caracteristice copilului: A. fractura in .Jernn verde"
a antebratului, B. deformare metafizara.

Figura 1.16. Fractura cornpleta a ambelor oase ale gambei.

Intr-o fractura cu doua fragmente localizata - incdlecare, deplasare in axul lung al


metafizar se poate produce 0 telescopare a fragmentelor, deterrninand scurtarea segmentului
fragmentului diafizar in eel metafizar, realizand 0 de membru;
fractura angrenatd sau impactatd (figura 1.17Ag, - unghiularea fragmentelor in diferite planuri,
figura 1.17 E). Un astfel de tip de fractura este de realizand deformarea regiunii si de asemenea 0
obicei stabil, nu se mai deplaseaza in continuare. scurtare;
Deplasarea fragmentelor se produce initial sub - rotatia, deplasarea unuia, sau a ambelor
influenta agentului traumatizant ~i este completata fragmente in jurul axului lor longitudinal. Decalajul
sub actiunea contractiei grupelor musculare. reprezinta deplasarea in rotatie inversa a celor
Exista mai multe tipuri de deplasari (figura 1.18): doua fragmente;
- translatie sau deplasare "ad latum", in care - deplasari complexe, frecvente, realizate prin
unul din fragmente se deplaseaza antero-posterior asocierea mai multor deplasari singulare (incalecare,
sau latero-medial fata de celalalt; unghiulare si decalaj, de exemplu).

. 21
---
l

~ Ii ~

a. b. c. d.
II e. f. g.

D E

Figura 1.17. Diferite tipuri de traecte de fractura: A - schema, a. fractura transversal a, b. fractura oblica scurta, c. fractura
spiroida, d. fractura cu 3 fragmente, e. fractura corninutiva, f. fractura In dublu etaj, g. fractura angrenata; B - fractura
transversal a, C - fractura oblica lunga, D - fractura In dublu etaj, E - fractura angrenata,

a. b. c. d.
Figura 1.18. Tipuri de deplasari ale fragmentelor unei fracturi - schema:
a. deplasare laterala; b. incalecare; c. unghiulare; d. decalaj.

22
Leziunile partilor moi [10, 5]. 1. fara leziuni musculare evidente clinic;
Anatomia patologica a fracturilor trebuie sa 2. leziuni circumscrise la un singur grup
descrie nu numai leziunile osoase ci ~ipe acelea (compartiment) muscular;
ale partilor moi inconjuratoare, 3. leziuni extinse la doua compartimente
In fractura deschisa, tegumentele prezinta solu- musculare;
tii de continuitate mai mult sau mai putin 4. defecte musculare, dilacerari tendinoase,
importante, dar ele pot prezenta leziuni si in contuzie musculara extinsa;
fracturile inchise. 5. sindrom de compartiment, sindrom de
In fracturile inchise leziunile tegumentare pot zdrobire cu 0 larga zona traumatizata.
fi clasificate in 5 categorii (dupa Scoala elvetiana Muschii sunt continuti in compartimente
AO): inconjurate (inchise) de fascii. Un traumatism
1. fara leziuni cutanate; muscular, prin edemul pe care il produce, poate
2. contuzie tegumentara localizata; determina cresterea presiunii in spatiul inchis la
3. decolate tegumentara circumscrisa; compartimentului. Cand presiunea intracomparti-
4. decolare tegumentara intinsa; mentala depaseste presiunea arteriolara, ea
5. necroza cutanata prin contuzie, cu rise de determina comprimarea arteriolelor si secundar
deschidere secundara a focarului de fractura, aparrtia unui metabolism muscular anaerob.
Si celelalte parti moi (muschi, vase, nervi) pot Formarea de produsi intermediari de catabolism
suferi leziuni in cursu I unei fracturi inchise. determina vasodilatatie si cresterea permeabilitatii
Tscheme a propus 0 clasificare a leziunilor partilor vasculare, cu exudat intratisular si cresterea
moi ce survin in fracturile inchise, cu 0 mare presiunii In compartiment. Se instaleaza un cere
°
importanta prognostica. Gradul si 1 sunt produse
de corpi contondenti de energie mica sau moderata,
vicios care va duce la suferinta initial nervoasa, cu
paralizia grupului muscular inervat de nervul
in care partile moi sunt putin traumatizate (de loc in ischemiat, apoi cu necroza musculara. Sindromul
°
gradul si prezentand 0 abraziune superficiala sau
o contuzie superficiala in gradul 1). Gradele 2 si 3
de compartiment apare in special la nivelul
gambei si al antebratului.
sunt traume de mare energie, cu abraziune Leziuni ale axelor vaseulare sau/si nervoase
tegumentara profunda, contaminata, contuzie principale pot fi de asemenea prezente in cadrul
localizata tegumentra si musculara ce poate fracturilor inchise sau deschise (leziunea nervului
determina un sindrom de compartiment (gradul 2), radial intr-o fractura a diafizei humerale sau leziunea
sdrobire cutanata, leziuni musculare severe si arterei poplitee intr-o fractura supracondiliana
sindrom de compartiment (gradu13). femurala, de exemplu). Ele pot cuprinde:
In fracturile deschise, aceiasi scoala AO, 1. absenta leziunilor vasculo-nervoase;
clasifica leziunile cutanate in 4 categorii: 2. leziuni nervoase izolate;
1. deschidere cutanata produsa dinauntru in 3. leziuni vas cuIare izolate;
afara; 4. leziuni vasulare segmentare intinse;
2. deschidere cutanata produsa din afara 5. leziuni combinate, vasculo-nervoase, inclu-
inauntru, mai mica de 5 em, cu marguinile zand amputatii traumatice subtotale sau
contuze; , chiar totale (de obicei in fractura deschisa).
3. deschidere cutanata din afara inauntru, mai
mare de 5 em, cu contuzie importanta, cu
marginile devitalizate; VINDECAREA FRACTURILOR
4. contuzie a intregii grosimi tegumentare,
abrazarea tegumentelor, decolare deschisa Aparitia unei fracturi initiaza 0 cascada de
extensiva, pierdere de substanta cutanata. procese inflamatorii, reparatorii si de remodelare
Museulatura din jurul focarului de fractura care poate duce la restaurarea osului traumatizat In
poate suferii diverse leziuni, fie prin actiunea forma lui initiala [11, 12, 13, 4, 7, 8]. Brighton
agentului vulnerant (mai ales in fractura deschisa), (1984) sublinia ca vindecarea unui os fracturat nu
fie determinate de deplasarea fragmentelor este 0 cicatrizare, dupa care ramane persistenta 0
fracturii. Leziunile musculare pot fi clasificate, cicatrice fermata de tesutul conjunctiv care
dupa scoala AO, in 5 categorii: inlocuieste tesutul traumatizat, ci un proces de

23
regenerare. In regenerare tesutul traumatizat este necrotic, osteoclastele, deriva din monocitete
inlocuit cu un tesut de acelasi fel, ne existand 0 circulante si din precursorii monocitelor din
cicatrice. Cand, dupa 0 fractura, procesele maduva osoasa. Stimulii care determina rezorbtia
reparative inceteaza, tesutul osos nou format osoasa nu sunt inca complet identificati. Cercetarile
inlocuieste zona traumatizata, lara existenta unei experimentale au demonstrat existenta in
cicatrici, incat poate sa nu mai persiste nici 0 urma concentratii crescute a prostaglandinelor in focarul
a traumatismului initial. de fractura. Ele deterrnina cresterea activitatii
Hunter a descris etapele clasice ale repararii osteoclastelor ca ~i recrutarea de noi osteoclaste.
osoase: etapa inflamatorie, etapa calusului moale, In aceasta perioada de organizare a
etapa calusului dur si etapa de remodelara a hematomului mediul in jurul focarului de fractura
calusului (etimologic calus provine de la cuvantul este acid, ceea ce poate afecta comportamentul
latinesc callum care inseamna ingrosare, batatura). celular in fazele precoce ale vindecarii. Pe masura
Brighton adauga etapele de impact si inductie. In ce procesul reparator progreseaza pH-ul vireaza
realitate, aceasta impartire este mai mult didactica, progresiv spre neutralitate si apoi chiar spre valori
etapele suprapunandu-se si intricandu-se usor alcaline.
Etapa de impact defineste intervalul scurs din Etapa de inductie (a lui Brighton) incepe din
momentul aplicarii fortei exterioare asupra osului perioada de impact si din cea inflamatorie si
(cu absorbtia energiei de catre os) ~i pana la antreneaza formarea inductorilor si a factorilor
aparitia fracturii. humorali care dirijeaza regenerarea osoasa.
Etapa inflamatorie (denumita si etapa hemora- Etapa calusului moale (sau a calusului fibro-
gico-hiperemica sau a calusului fibrino-proteic)
condroid) se intinde intre 6 - 17 zile si este
este initiata de aparitia miscarilor anormale in
caracterizata prin cresterea vascularizatiei si a
focarul de fractura. Aceste miscari reprezinta
celularitatii la nivelul focarului de fractura,
stimulul care instiinteaza organismul despre
Celularitatea creste mai ales pe seama celulelor
aparitia solutiei de continuitate osoasa si 11
mezenchimale tinere, pluripotente, provenite, pe
deterrnina sa declanseze cascada reparatorie.
de 0 parte din tesuturile traumatizate, iar pe de alta
Aceasta etapa tine primele 7 zile, pana la aparitia
migrate spre sediul fracturii odata cu vasele
elementelor cartilaginoase.
sanghine. Dupa OIlier si mai recent Tonna ~i
Fractura deterrnina leziuni ale vaselor osului,
Cronike, celulele stratului pro fund periostal,
maduvei si periostului si ale vaselor tesuturilor
cambium, au un rol important in apanna
moi inconjuratoare, rezultand 0 extravazare
osteoblastelor cu formarea matricei osoase care
sanghina la nivelul fracturii si formarea unui
hematom. Organizarea acestui hematom, cu ulterior se mineralizeaza. Se pare ca celulele
formarea unei retele de fibrina, reprezinta primul periostale au un rol preponderent, mai ales in
pas in repararea fracturii. Capetele fracturate, vindecarea fracturilor la copii, la care periostul e
lipsite de vascularizatia lor, devin necrotice. mai gros si mai bogat in celule. Cu cresterea in
Factori de crestere si alte proteine eliberate de etate, periostul devine mai subtire, contributia lui
celulele traumatizate, moarte si de plachete in la vindecarea fracturii fiind mai putin evidenta
hematomul fracturar, determina migrarea celulara (Macewen). Osteoblastele de pe fata endostala a
spre sediul fracturii. Celulele inflamatorii care osului participa de asemenea la formarea osoasa.
migreaza spre focarul de fractura cuprind Aceste celule mezenchimale pluripotente de la
polinucleare, macrofage si limfocite. Aceste celule nivelul focarului de fractura prolifereaza, se
de asemenea elibereaza citokine care pot stimula diferentiaza si determina apantia calusului.
angiogeneza. Volumul patului vascular creste Diferentierea celulara depinde de 0 serie de factori
repede dupa fractura, datorita vasodilatatiei si a locali cum ar fi gradul de oxigenare sau variatii ale
angiogenezei. Factorul fibroblastic de crestere stresului mecanic. In locurile cu 0 buna vascula-
pare de asemenea sa fie un mediator important al rizatie, deci cu 0 buna oxigenare, diferentierea se
angiogenezei. face spre linia osteoblastica, Dirnpotriva, acolo
Tesuturile necrotice sunt resorbite in aceasta unde persista un grad de hipoxie, cum ar fi intre
etapa. Celulele responsabile de rezorbtia osului fragmentele fracturate, diferentierea se face spre

24
condroblaste. In locurile in care predomina fortele putin rezistent decat osul normal, el castigandu-si
de presiune, diferentierea se face spre condroblaste, completa rezistenta in cursul remodelarii.
iar acolo unde predomina tractiunea spre fibroblaste. Etapa remodelarii (calusul osos definitiv) incepe
Osteoblastele nou formate vor secreta matricea imediat ce este obtinuta consolidarea clinica si
organica (substanta preosoasa) si fibrele colagene. radiologies si tine pe 0 perioada de cateva luni sau
Intre fragmentele de fractura se formeaza un calus chiar ani, pana osul redevine normal. Ea consta in
fibros cu insule cartilagionase. 0 anumita inlocuirea osului nou format cu os lamelar
stabilitate a fracturii este prezenta la sfarsitul haversian, resorbtia calusului in exces, nenecesar
acestei etape, fragmentele nu se mai misca liber, si refacerea canalului medular. Calusul este
scurtarea osului nu mai este posibila, persista remodelat prin rezorbtia osteoclastica a trabeculelor
pericolul unghiularii. prost plasate, neregulate si formarea de lamele de
Etapa calusului dur (calusul osos primitiv) os haversian, dispuse dupa solicitarile mecanice la
apare dupa 2-3 saptamani, cand calusul moale se care este supus osu1. Sub influenta factorilor
transforma in calus osos primitiv, rara structura mecanici, osul isi recastiga, prin remodelare,
haversiana, Osul se formeaza atat prin osificare de structura sa functionala,
membrana (osificare intramernbranoasa), cat ~i Campurile electrice par sa influenteze remo-
prin inlocuirea progresiva a tesutului cartilaginos delarea osoasa [4, 13]. Cand un os este supus
- osificare encondrala. Mineralizarea calusului
incarcarii, partea sa convex a devine electropozitiva,
este rezultatul unei activitati celulare coordonate.
iar cea concava electronegativa. Regiunile electro-
Celulele sintetizeaza 0 matrice cu 0 mare
pozitive sunt asociate cu activitatea osteoclastica, iar
concentratie de fibrile de colagen de tip 1, creand
cele electronegative cu activitatea osteoblastica,
conditiile necesare depunerii cristalelor de
Schimbarile arhitecturii osoase sunt asociate cu
hidroxiapatita in fibre le colagene. Dupa prepararea
schimbari ale incarcarii (legea Wolff) ~i pot fi
matricei pentru mineralizare, condrocitele si apoi
explicate prin alterari ale campurilor electrice care
osteoblastele elibereaza in matrice vezicule
provenite din membrana celulara. Aceste vezicule afecteaza comportamentul celular. Rezultatul final al
transports proteaze neutre si enzime, precum remodelarii este un os care, chiar daca nu si-a
fosfataza alcalina, care degradeaza matricea recapatat forma absolut normala, poate indeplini
bogata in proteoglicani (care inhiba mineral izarea) functiile care i se cer.
si hidrolizeaza ATP si alti esteri-fosfati de mare Analiza consolidarii fracturilor demonstreaza
energie pentru a asigura precipitarea ionilor de ca ea depinde de reglarea expresiei genelor in
fosfor si de calciu (initial un material mineral celulele reparatorii. Formarea calusului inter-
amorf) si conversia lor in cristale de hidroxiapatita, fragmentar, a calusului osos primitive ca si
Trabeculele osoase, subtiri, dezordonat dispuse, remodelarea lui nu sunt posibile rara prezenta
apar initial la periferie, la nivelul extremitatilor celulelor precursoare osoase. In momentul
fracturare (calus de ancorare, de fixare). Pe masura fracturarii, tesuturile locale au foarte putine celule,
ce mineralizarea continua calusul evolueaza spre nu contin nici un condroblast si doar putine
focarul de fractura, ingloband fragmentele intr-o osteoblaste. Vindecarea fracturii reprezinta un
masa fuziforma, un calus unitiv, care cuprinde 0 fenomen de activare celulara, S-a calculat ca,
cantitate din ce in ce mai mare de os nou format. folosind numai celulele existente in momentul
Cresterea continutului mineral este in stransa fracturarii, pentru a realiza consolidarea osoasa ar
corelatie cu cresterea rigiditatii calusului. Paralel cu fi necesari intre 200 si 2000 de ani. Dat fiindca
dezvoltarea calusului periferic se formeaza si un viata acestor celule este scurta, de 2 - 3 luni, se
calus medular, endosteal, de 0 importanta mai mica. impune multiplicarea numarului lor de mai multe
Clinic, sediul fracturii devine stabil si nedureros, mii de ori, ca si inlocuirea lor in tot lungul proces
(vindecare clinica), iar radiografic trabecule sau os al consolidarii osoase. Incercari de a pune in
cortical traverseaza focarul de fractura (vindecare evidenta factorii capabili sa induca proliferarea si
radiologica, care apare ceva mai tarziu decat cea diferentierea celulara, l-au condus pe Urist la
clinica). Totusi, chiar in acest stadiu vindecarea nu separaea unei proteine necolagenice denumita
este cornpleta, Calusul fracturar imatur este mai BMP (Bone Morphogenetic Protein). Actualmente

25
sunt cunoscuti 0 serie de factori de crestere, printr-un efect direct asupra osteoc1astelor sau a
citokine, elaborati de celulele osoase si neosoase precursorilor lor.
si care stirnuleaza proliferarea, diferentierea ~i Toate aceste citokine declanseaza cascada de
functia celulara: evenimente locale care due la consolidarea fracturii.
- factorul II de crestere asemanator insulinei Ele determina inflamatia locala, chemotaxia
(IGF-II, insulin-like growth factor II) stimuleaza celulelor mezenchimale pluripotente, proliferarea si
proliferarea celulelor osoase si producerea diferentierea celulara, cresterea celulelor cartilagi-
matricei cartilaginoase, ca si sinteza colagenului noase, invazia vasculara, formarea de os ~i de
de tip I (colagenul predominant al tesutului osos); maduva osoasa ca ~i remodelarea osului format.
- transforming growth factor-beta (TGF-beta) Ele moduleaza de asemenea activitatea altor
apare in hematomul fracturar in primele 24 de ore. factori de crestere si stimuleaza propria lor sinteza
El este prezent in trombocite, celulele mezen- (feed back pozitiv).
chimale, osteoblaste si in condrocitele tin ere si Lane and Danis au descris un tip particular de
adulte ale calusului. EI stimuleaza sinteza vindecare osoasa, in care calusul periferic,
colagenului de catre osteoblaste si pare sa regleze periostal, nu apare [4, 5, 12, 8]. Acest tip de
formarea cartilaginoasa si osoasa in calus. Este de vindecare osoasa este proprie fracturilor osului
asemenea un inhibitor al activitatii osteoclastelor. spongios (bine stabilizate), sau fracturilor osului
In realitate TGF-beta este 0 suprafamilie de cortical, tara corninutie, reduse anatomic ~i stabil
peptide regulatorii ale cresterii, care contine 0 fixate. Ei denumesc aceasta vindecare osoasa
subfamilie de TGF-beta (betal, beta2, beta3, .vindecare de prima intentie" sau "sudura
beta4, betaS), 0 subfamilie de BMP (de la 2 la 10) autogena". Ea a mai fost denumita "vindecare
si 0 subfamilie "inhibin-activin" (alpha, betaA, osoasa primara", sau de catre Perren si
betaB, substanta inhibitorie Mulleriana); colaboratorii .vindecare osoasa directa". Schenk
- factorul de crestere fibroblastic (Fibroblast si Willenegger (1963) au descris histologic aceasta
Growth Factor - FGF) are de asemenea un rol vindecare osoasa directa. Acolo unde exista un
important in proliferarea precursorilor celulari contact direct si stabil intre corticalele
mezenchimali ai condroblastelor ~i osteoblastelor; fragmentelor osoase, osul lamelar se formeaza
- factorul de crestere derivat din trombocite direct peste linia de fractura, paralel cu axul lung
(Platelet-Derived Growth Factor - PDGF) stimu- al osului, prin extensia directa a osteonilor. Un
leaza replicarea celulelor osoase ~i sinteza grup de osteoc1aste rezorb osul traversand linia de
colagenului 1. Functia lui principal a este chemo- fractura, osteoblastele care Ie urmeaza depun os
tactica - atrage celulele inflamatorii la nivelul nou iar vasele sanghine urmeaza osteoblastelor.
focarului de fractura si induce proliferarea celulor Aceste formatiuni, osteoclaste, osteoblaste, vase
mezenchimale; sanghine, care tree peste focarul de fractura forand
- proteina morfogenetica osoasa (BMP - Bone un nou osteon (osteon primar) au fost denumite
Morphogenetic Protein) cuprinde astazi 10 tipuri "con taietor" sau "cap taietor", Acest tip de
din care tipurile 2 - 10 fac parte din suprafamilia vindecare a mai fost denumit si "vindecare de
TGF-beta. Ea induce modificari fenotipice ale contact". Examinarea fracturilor osului cortical,
celulelor mezenchimale locale in osteoblaste; stabilizate prin intermediul unei placi cu
- interleukina 6 si interleukina 11(IL6 si ILl 1) compactare, a demonstrat ca nu intreaga sectiune a
par a fi factori responsabili de cresterea recrutarii, fracturii are un contact strans, existand zone in
de proliferarea si diferentierea progenitorilor care intre fragmentele osoase exista un interval
osteoc1astelor, ceea ce conduce la cresterea rezorbtiei (spatiu) liber ("gap") de deverse manrm,
osoase; Mecanismul, structura si proportia osului nou
- interleukina 1 (lL 1) si factorul de necroza format depinde de marimea acestui interval ("gap
tumorala alpha (TNF-alpha - Tumour Necrosis healing"). In intervalele de mici dimensiuni,
Factor-alpha) maresc resorbtia osoasa osteoclastica 150 - 200 microni (aproximativ diametrul exterior
prin efectul lor asupra unor osteoblaste intermediare al unui osteon) celulele formeaza os lamelor
sau a unor celule stromale derivate din maduva si nu asezat in unghi drept pe axul osului. In spatiile

26
mai largi, peste 200 microni si pana la 1 mm, deschidere si chiar pierdere cutanata, cu deplasari si
celulele umplu defectul cu os nou format, care cominutie a fragmentelor osoase, cu pierdere de
sufera ulterior 0 remodel are haversiana, pentru a tesut osos si cu descresterea vascularizatiei la
restabili structura normala a corticalei osoase. nivelul focarului de fractura intarzie consolidarea
Conurile taietoare, constand din osteoclaste, vase prin extensia tesuturilor traumatizate, cresterea
sanghine si osteoblaste, traverseaza osul nou volumului de tesut necrotic, impiedicarea migratiei
format in spatiul interfragmentar, depunand os celulelor mezenchimale si a invaziei vasculare.
lamelar. Fracturile transarticulare consolideaza mai
Ilizarov a descris un alt tip de vindecare greu din cauza enzimelor lichidului sinovial care
osoasa, .Iiistogeneza prin distractie", In cercetari degradeaza matricea calusului fracturar initial si
experimentale si clinice, repararea osoasa este intarzie prima etrapa a vindecarii,
indusa printr-o distractie progresiva, gradata, a Fracturile segmentare ale oaselor lungi, prin
osteotomiei sau a fracturii, dupa un interval de determinarea unei tulburari a vascularizatiei
"inductie" de 5 - 7 zile. Pentru ca osteogeneza sa intramedulare a segmentului intermediar ~i a celei
apara, osteotomia sau fractura trebuie stabilizata, periostale in cazurile cu leziuni severe ale partilor
pentru a evita existenta unor forte excesive de moi, sunt frecvent urmate de 0 intarziere sau
forfecare sau distractie, neconsolidare a fracturii proximale sau distale.
o serie de factori pot influenta vindecarea unei Un aport sanghin insujicient al focarului de
fracturi [3,4, 8]. fracturd, prin leziuni intinse ale partilor moi sau prin
Dintre factorii generali, vdrsta, are 0 mica particularitati de vascularizatie osoasa locala (col
influienta. Daca copilu! are 0 viteza mai mare a femural, scafoid carpian) poate in mod semnificativ
consolidarii, ca si capacitatea de a corecta unele intarzia sau impiedica vindecarea fracturii.
imperfectiuni de reducere (unghiularea), la varsta Infectia, prin utilizarea unei parti din celulele
adulta conso!idarea nu este incetinita decat dupa migrate in focar pentru eliminarea infectiei, prin
80 de ani. necroza, edemul tisular si trombozele vaselor
o serie de boli generale (boli neuro!ogice, sanghine, retardeaza sau impiedica vindecarea.
hipotiroidismul, arterite, lues, diabet) au fost Factorii terapeutici sunt deosebit de
incriminate in aparitia intarzierilor de consolidare. importanti. Reducerea fragmentelor cu diminuarea
Denutritia, un regim sarac in proteine si saruri sau chiar disparitia spatiului interfragmentar
de calciu ar putea de asemenea influenta negativ creeaza conditii favorabile consolidarii, Cu cat
vindecarea unei fracturi. spatiul interfragmentar e mai mic cu atat volumul
Mult mal importanti in favorizarea sau tesutui reparator care trebuie sa vindece 0
dimpotriva in impiedicarea sau intarzierea fractura este mai mic. Incarcarea si micro-
consolidarii sunt factorii locali, miscarile fovorizeaza consolidarea fracturii.
Tipul tesutului osos, cortical sau spongios, Stabilizarea fracturii (ghips, tractiune, fix are
determina viteza consolidarii. Vindecarea unei externa sau interna) poate favoriza vindecarea
fracturi in tesut spongios sau cortical este diferita, prevenind ruptura repetata a tesutului reparator
probabil din cauza diferentelor de marime a de la nivelul focarului. Campurile electrice,
suprafetei, a celularitatii si a vascularizatiei ultrasunetele, grefele osoase, matricea osoasa
diferite. Fractura unui os spongios, mai ales cand demineralizata, maduva osoasa autologa, factorii
suprafetele sunt in contact stabil, se vindeca mai de crestere pot stimula vindecarea unei intarzieri
rapid, fara calus extern vizibil, probabil datorita In consolidare sau a unei pseudartroze.
marii suprafete de os spongios pe unitatea de Dimpotriva 0 imobilizare inadecvata, 0 distractie
volum, cea ce creeaza mai multe puncte osoase de excesiva (prin tractiune sau fixator extern),
contact, bogate in celule si bine vascularizate, manipulari repetate sau 0 intempestiva
pre cum si datorita osteoblastelor care vor forma mobilizare precoce a unei fracturi, ca ~i 0
osul nou direct pe trabeculele existente. deperiostare exagerata, 0 lezare importanta a
Severitatea traumatismului influenteaza, prin tesuturilor moi sau 0 stabilizare insuficienta In
leziunile anatomo-patologice pe care Ie produce, cursul interventiei chirurgicale, pot interfera cu
viteza consolidarii, Traumatismele severe cu consolidarea normal a a unei fracturi.

, 27
SIMPTOMATOLOGIA FRACTURILOR osoase si netransmisibilitatea miscarilor. Semnele de
certitudine sunt prezente numai In fracturile
Existenta unei fracturi va determina aparitia comptete cu deplasare. In fracturile incomplete ca
unor semne generale si locale. si in fracturile angrenate aceste semne de
Semnele generale apar mai frecvent in fracturile certitudine lipsesc, fiind prezente numai semnele
membrului inferior, In fracturile deschise, In de probabilitate.
polifracturi sau In politraumatisme (fracturi
insotite de leziuni viscerale, craniene, toracice
IMAGISTICA FRACTURILOR
etc.) Ele se caracterizeaza prin agitatie, anxietate,
paloare, fenomene ce pot merge pana la 0 stare de
soc in accidentele grave. Examenul radiografic standard ~ fata si profil ~
Semnele locale sunt reprezentate de: este, in majoritatea cazurilor, criteriul absolut pentru
Semne locale subiective cuprind durerea si stabilirea existentei unei fracturi (figura 1.l9A). EI
impotenta functionala. In momentul producerii pune in evidenta, pe langa prezenta fracturii, sediul
fracturii pacientul resimte 0 durere locala violenta, ei exact, forma traiectului de fractura, prezenta si
care ulterior diminua, persistand un fond dureros tipul deplasarilor. Radiografiile trebuie executate pe
care se exacerbeaza la orice incercare de mobilizare filme mari, care sa cuprinda intreg segmentul de
a segmentului fracturat. Aceasta durere exacerbata membru, de fata si de profil, cu articulatiile supra si
de mobilizare deterrnina tendinta de a mentine subjacente (de multe ori, 0 fractura de col femural
imobilizat membrul interes at, deci impotenta asociata cu 0 fractura a diafizei femurale, poate trece
functionala. neobservata, dad filmul radiografic nu evidentiaza
La inspectie se poate constata tumefactia zonei si extremitatea superioara a femurului). In cazuri de
interesate ca ~i deformarea ei. Aparitia pozitiilor incertitudine se vor executa radiografii oblice sau
vicioase se datoreaza deplasarii fragmentelor, care chiar tomografii plane.
deterrnina si scurtarea segmentului respectiv. Din cauza posibilitatii de a nu diagnostica 0
Tardiv, In ore sau zile, apare echimoza uneori fractura a scheletului axial sau a bazinului, la
caracteristica (echimoza plantara numulara In politraumatizati, mai ales la cei inconstienti,
fracturile calcanelui, de exemplu). efectuarea unei radiografii de coloana cervical a si
La palpare se constata durere in punct fix, de bazin este obligatorie.
circumferentiala. Pentru oasele situate subcutan Tomografia computerizatd (figura 1.19B) are 0
(ulna, tibie) se poate seziza intreruperea continuitatii valoare deosebita In diagnosticul fracturilor de
osului. Prin incercarea de mobilizare, in regiunea coloana vertebral a si de bazin, in special de coti!.
fracturii, apare 0 mobilitate anormala, care se Ea poate aprecia complexitatea reala a unei
insoteste ce crepitatii osoase, datorate frecarii fracturi ca ~i existenta unor fragmente incarcerate
fragmentelor intre ele. Imprimarea unei miscari
In articulatie, invizibile pe radiografia standard.
fragmentului distal de fractura nu este urmata de
Reconstructia tridimensionala evidentiaza si mai
perceperea ei in segmentul proximal, din cauza
complet importanta deplasarilor unei fracturi.
intreruperii continuitatii osoase. Acesta este semnul
Tomografia computerizata a fost extinsa si la
netransmisibilitatii miscarii.
investigarea altor fracturi complexe, cum ar fi de
Radulescu imparte semnele locale ale unei
exemplu facturile calcaneului, ajutand la stabilirea
fracturi in semne de probabilitate ~i semne de
unui plan terapeutic.
certitudine (siguranta). Semnele de probabilitate
sunt: durerea in punct fix, echimoza locala, Rezonanta magnetica este utila in diagnosticul
deformarea segmentului de membru ~i atitudinea unei fracturi, numai pentru evidentierea unor
vicioasa, Aceste semne pot fi provocate si de alte leziuni asociate ale sistemului nervos central (trau-
traumatisme lara fractura (contuzii, hematoame, matisme craniene, fracturi de coloana vertebrala),
luxatii etc.) Semnele de certitudine atesta prezenta a unor leziuni ale partilor moi, sau in diagnosticarea
unei fracturi. Ele sunt reprezentate de: mobilitatea unei fracturi de oboseala (figura 1.19 C) invizibi Ie
anormala, crepitatia osoasa, intreruperea continuitatii pe radioagrafia standard.

28
Figura 1.19. Imagistica fracturilor; A - radiografie fata si profil a unei fracturi de glezna, B - tomografie cornputerizata a unei
fracturi a peretelui posterior a cotilului, C - rezonanta magnetica care evidentiaza 0 fractura de oboseala a colului femural.

CLASIFICAREA FRACTURILOR de fractura si aparitia unor complicatii, dupa


reducerea si imobilizare:
Clasificarea unei fracturi, rezultat al unei - fracturi stabile - sunt fracturile care dupa
minutioase analize clinice ~i imagistice a focarului reducere si imobilizare (sau numai dupa
de fractura si a tesuturilor inconjuratoare, trebuie imobilizare), prin aparate ghipsate sau ortopedice,
sa stabileasca marimea energiei traumatice care a nu mai prezinta un rise de deplasare ulterioara.
determinat intreruperea continuitatii osoase, Fracturile incomplete (fisuri, fracturi in lemn
leziunile asociate ale partilor moi, stabilitatea verde la copii) sunt fracturi stabile. De asemenea,
fracturii dupa reducere, si sa permita, in acelasi fracturile transversale ale tibiei, odata reduse si
timp, alegerea celui mai eficace tratament ca si imobilizate, sunt stabile, caci forta musculara
monitorizarea rezultatelor si compararea lor cu deterrnina 0 compactare a focarului de fractura.
cele ale altor statistici. Clasificarea se face dupa Fracturile angrenate sunt de asemenea fracturi
mai multe criterii [3, 11, 4, 10, 8, 9]. stabile;
In functie de lezarea invelisului cutanat: - fracturi instabile - sunt acele fracturi care
- fracturi inchise - cu pastrarea integritatii prezinta un rise important de deplasare secundara
tegumentelor, dupa reducerea si imobilizarea ghipsata. Este
- fracturi deschise - cu intreruperea continuitatii necesara 0 manevra suplimentara, ortopedica sau
tegumentare. chirurgicala, care sa le asigure stabilitatea.
Clasificarea prognostica este legata de Fracturile oblice, spiroide, cominutive, reduse si
stabilitatea sau dirnpotriva, instabilitatea focarului imobilizate in aparat ghipsat (sau ortopedic) se pot

29
deplasa secundar sub ghips, datorita contractier A doua citra reprezinta localizarea la nivelul
musculare, care face ca fragmentele fracturare sa osului (figura 1.21). Fiecare os lung a fost impartit
alunece intre ele. Pentru stabilizarea lor trebuie sa in trei segmente care au fost numerotate: epifiza
se recurga la extensia continua trans-scheletica proximal a 1, diafiza 2, epifiza distala 3. Numai
(care contrabalanseaza contractia musculara) sau oasele gambei au 4 segmente, epifiza proxirnala 1,
la interventia chirurgicala (osteosinteza). diafiza 2, epifiza distala 3 si regiunea maleolara 4.
In functie de structura osului Jracturat: De exemplu, 0 fractura codificata 32, reprezinta 0
- fractura pe os sanatos, produsa printr-un fractura a femurului (3), localizata diafizar (2); 0
traumatism violent asupra unui os cu 0 structura fractura codificata 4 4, defineste 0 fractura la
normala; nivelul gambei (4), 'in regiunea maleolara (4).
- fractura pe os patologic. Orice proces pato- Urmatoarele trei simboluri, definesc diagnosticul.
logic care dirninua densitatea osoasa (osteoporoza) Primul simbol, 0 litera, defineste tipul de fractura
sau inlocuieste masa osoasa (proces proliferativ (figura 1.22), A - fractura cu 2 fragmente, B -
benign sau malign, proces septic) slabeste fractura cu 3 fragmente, C - fractura cominutiva.
rezistenta rnecanica a osului. La un traumatism Al doilea simbol, 0 cifra, defineste subdiviziunea
minim, un astfel de os cu 0 rezistenta mecanica fiecaruia din cele 3 tip uri de fractura (figura 1.23).
scazuta, se poate fractura (figura 1.13). De exemplu, Al este 0 fractura cu 2 fragmente
Toate aceste clasificari sunt generale, utilizate (A), spiroida, A2 0 fractura cu 2 fragmente oblica,
indiferent de regiunea anatomica interesata de A3 0 fractura transversala. Exista si subgrupete B 1
traumatism. Ele nu descriu variantele posibile ale
(fractura cu 3 fragmente prin torsiune), B2
traiectului de fractura si ale deplasarilor ce apar
(fractura cu 3 fragmente prin incovoiere) si B3
'in fracturile unei anumite regiuni anatomice
(fractura cu at treilea fragment fragmentat) si C1
(fracturi de col femural, fracturi pertrohanteriene
(fractura spiroida cominutiva), C2 (fractura
de exemplu. Exista pentru fractura aceleiasi
bifocal a, etajata) si C3 (fractura cornplexa
regiuni anatomice 0 multitudine de clasificari,
cominutiva.) nespiroida, Exista si 0 grupa D -
cea ce face extrem de dificila (daca nu
fractura neclasificabila 'in grupele anterioare.
imposibila) compararea diferitelor studii ~I
Fiecare subgrupa (AI, A2, A3; Bl, B2, B3; C1,
rezuttate terapeutice.
C2, C3) poate fi subdivizata la randul ei 'in alte trei
Clasijicarea AD. Asociatia pentru studiul
osteosintezei de la Bema (Elvetia) a propus 0 categorii, 'in functie de tipul de fractura. Pentru
clasificare codificata, care poate sistematiza femur si humerus AI,l; A2,I; A3,I; si B1,I; B2,I;
totalitatea fracturilor [14]. Codificarea, efectuata B3,1; reprezinta 0 fractura (de tip AI, A2, A3, sau
dupa studiul alSO 000 de fracturi tratate prin BI, B2, B3) localizata proximal, AI,2 ... si B1,2 ...
osteosinteza, usureaza crearea unui limbaj comun o fractura localizata in zona medie iar AI,3 ... si
pentru toate centrele de traumatologie ca si studiul B 1,3... 0 fractura localizata distal. Pentru gamba
pe calculator al fracturilor. Desi nu este inca A I, 1... si B 1,1... reprezinta 0 fractura a tibiei (de
unanim admisa, imputandu-i-se un grad de tip AI, A2, A3, sau B1, B2, B3) cu peroneu intact,
artificialitate prin extinderea oarecum fortata la AI,2... si B 1,2... 0 fractura a tibiei cu fractura
toate localizarile, clasificarea AO a inceput sa se fibulei la alt nivel, iar AI,3; A2,3; A3,3 si BI,3 ...
impuna. Toate studiile actuale, eel putin pe langa o fractura de tibie cu fractura fibulei la celasi
alte clasificari, 0 utilizeaza. nivel. Clasificarea AO va fi amintita la studiul
Clasificarea se bazeaza pe un cod de 5 simboluri. individualizat al fracturilor.
Primele doua simboluri definesc localizarea La sfarsitul examenului clinic si imagistic
fracturii. Prima cifra reprezinta localizarea la diagnosticul de fractura va trebui sa precizeze
nivelul scheletului (figura 1.20). Fiecare segment daca este 0 fractura inchisa sau deschisa, sediul ei,
e definit de un numar. Astfel, bratul e codificat 1, tipul traectului de fractura, deplasarile existente,
anrebratul 2, coapsa 3, gamba 4, coloana 5, daca fractura este stabila sau instabila si
bazinul 6, mana 7, piciorul 8, centura scapulara 9. incadrarea intr-o clasificare (inclusiv cea AO).

30
E2
,
(?
· .
. . · .,
,
, , ,
,
2

~---8 .:i. --,

.0-00.0
..!.~
:)
. -
,
.
.''

Figura 1.20. Codificarea regiunilor anatomice. Figura 1.21.Codificarea localizarii la nivelul osului.

al. a2. a3.

bl. b2. b3.

• -.0.0 cl. c2. c3.


Figura 1.22. Tipuri de fracturi diafizare. Figura 1.23. Detalierea tipurilor de fracturi diafizare.

(Dupa MUller, Nazarian, Koch Classification AO desfracturesy.

. 31
EVOLUTIA CLINIC A ~I RADIOLOGIC..\. Bronhopneumonia se poate instala rapid dupa 0
fractura survenita la pacienti in etate, uneori
putand fi fatala,
Corect tratate, fracturile evolueaza spre conso-
Coagularea intravasculara diseminata poate
lidare. Clinic, durerea si edemul dispar, deficitul
urma unui traumatism si se datoreaza tulburarilor
functional se reduce progresiv ~i la palpare, se poate aparute In mecanismele coagularii.
simti (pentru oasele situate subcutan) aparitia unui Exacerbarea un or afectiuni preexistente da
manson unitiv (calusul) care uneste cele 2 capete ale diabet, afectiuni pulmonare, retentie urinara
fragmentelor fracturate. In functie de osul fracturat si (adenom de prostata la varstnici), infectie urinara,
de tipul de fractura, restabilirea integrala a activitatii insuficienta coronariana etc.
segmentului interesat are loc intre 4 si 12 saptamani. Complicatiile locale imediate pot fi:
Radiologic, dupa aproximativ 10 zile, traectul - Articulare. Articulatia vecina unui focar de
fracturar se largeste si extremitatile fracturare se fractura poate reactiona printr-o hidartroza datorata
estompeaza datorita rezorbtiei osoase (cea ce dupa edemului ce cuprinde intreg segmentul de membru
scoala AO nu se petrece in fracturile stabil (de exemplu, 0 hidartroza a genunchiului intr-o
imobilizate). Dupa 3 - 4 saptamani, intre fragmente fractura diafizara femurala). Alteori, un fragment
apare un calus sub forma unui "nor". Densitatea ascutit poate intepa capsula articulara provacand 0
acestui calus creste treptat, formandu-se 0
hemartroza (fundul de sac subcvadricipital poate fi
opacitate fuziforma sau globulara, care inglobeaza intepat de fragmentul proximal al unei fracturi
supracondiliene femurale). in alte cazuri, traectul de
si uneste fragmentele fracturare. in timp, acest
fractura se poate prelungi pana in articulatie (fractura
calus se rernaniaza, refacand, total sau partial,
articulara) sau se poate insoti de luxatia extremitatii
forma si structura initiala a osului.
articulare (fractura - luxatie) (figura 1.25).
- Nervoase. Fragmentele fracturare pot trauma-
tiza sau chiar prinde intre ele un trunchi nervos din
COMPLICATIILE FRACTURILOR
vecinatate (de exemplu, leziunea nervului radial in
fracturile diafizei humerale). in functie de
In evolutia unei fracturi pot apare 0 serie de intensitatea traumatismului, leziunile nervului pot
cornplicatii immediate sau tardive, locale sau (si) prezenta diferite aspecte anatomo-functionale
generale [3,11,4,7,8,9]. (Seddon, Sunderland).
Complicatiile imediate generale sunt consecinta Neurapraxia (etimologic nonactiune) a fost
traumatismului ~i depind de violenta acestuia si de definita de Seddon ca 0 pierdere ternporara a functiei
terenul accidentatului. de conducere nervoasa, cu pastrarea intacta a
axonilor nervului traumatizat. Demielinizari locale
Embolia pulmonata grasoasa conduce la
determinate de compresiune par sa reprezinte
hipoxie prin insuficienta respiratorie. Dona
cauza obisnuita,
mecanisme au fost suferate pentru explicarea ei. Axonotmezis (Seddon) defineste intreruperea
Primul sustine embolizarea directa a globulelor de axonilor ~i a tecii lor de mielina, dar cu pastrarea
grasime plecate de la nivelul focarului de fractura. tecii Schwarm, a endo-, peri- si epi- nervului, ceea ce
Al doilea mecanism incrimineaza aparitia unor favorizeaza regenerarea axonilor. Sunderland
tulburari metabolice induse de traumatism, ceea ce subdivide axonotmexisul in trei categorii. Tipul 2 de
determina disocierea trigliceridelor circulante in leziune nervoasa (tipul 1 corespunzand neurapraxiei
glicerol si grasime, generand multiple particole de lui Seddon) dupa Sunderland este caracterizat prin
grasime circulanta, care provoaca embolizarea intreruperea axonilor cu degenerescenta lor dar cu
pulmonara. Clinic apar semne de hipoxie cu pastrarea endo nervului. Tipul 3 (Sunderland) se
tahipnee, anxietate, somnolenta sau chiar pierderea caracterizeaza prin lezarea axonilor ~i a endo
nervului, dar cu pastrarea perinervului. Tipul 4
constientei. Uneori apar petesii, Investigatiile
(Sunderland) corespunde lezarii axonilor, a endo- ~i
releva 0 scadere a presiunii partiale a oxigenului,
peri- nervului cu pastrarea intacta a epi- nervului.
scaderea numarului de trombocite, multiple mici
Tipul 2 de leziuni nervoase survine mai ales dupa
opacitati pulmonare radiografic, cresterea lipazei compresiuni severe, prelungite, iar tipurile 3 ~i 4
serice, eventual globule de grasime in urina. Nu dupa traumatisme nervose cu corpuri contondente ne
exista posibilitati efective de profilaxie. ascutite sau pnn sectiuni nervoase incomplete.

32
A

Figura 1.24. Fraeturi luxatii: A - de glezna,


B - fraetura ulnei eu luxatia eapului radial (fraetura Monteggia).

Neurotmezis (Seddon) sau tipul 5 (Sunderland) stadiul III sectiunea completa cu


este caracterizat prin intreruperea completa a hemoragie exteriorizata sau inchistata ~i
continuitatii nervoase (axoni si teci). EI este sindrom de ischemie acuta periferica,
consecinta leziunilor nervoase prin dilacerare, Traumatismele produse prin impact
elongatie, zdrobire sau izbire. contondent, torsiune sau elongatie, determina
- Vasculare. Complicatiile vasculare pot fi leziuni ale peretelui vascular pe 0 intindere
importanta. Refacerea prin sutura sau anastomoza
produse prin traumatizarea arterei sauasi venei
simpla este imposibila, impunandu-se utilizarea
principale de catre un fragment osos. Traumatismele
grefei pentru restabilirea continuitatii. Si aceste
grave pot produce concomitent cu fractura
leziuni au trei stadii de gravitate:
compresiunea, torsiunea sau elongatia axului
stadiul I - ruptura intimei, care variaza de la
vascular. o simpla desirare localizata ce se poate
Leziunile produse prin inteparea arterei (mai rar) cicatriza spontan, la 0 grava delabrare cu
de catre un fragment osos sunt mai circumscrise ca trornboza locala si rise de embolizare;
intindere. Ele se produc din exteriorul axului stadiul II - asociaza la leziunea intimei si
vascular catre interior si au trei stadii: ruptura mediei, cu retractia elementelor
stadiul I penetrarea incompleta a interne si medii ale peretelui arterial.
adventitiei, eventual mediei, cu fragilizarea Aceasta ruptur. Subadventitiala evoluiaza
peretelui vascular; spre tromboza;
stadiul II sectiunea incompleta cu stadiul III - in traumatisme foarte violentese
hemoragie importanta exteriorizata sau realizeaza lezarea celor 3 tunici cu tromboza
inchistata; sau hemoragie.

33
Diagnosticul sindromului de ischemie acuta (1) vasoconstrictia activa a arteriolelor mici cand
periferica trebuie pus cat mai repede pentru a fi presiunea transparietala scade fie datorita caderii
urmat de refacerea axului vascular in timp util presiunii intravasculare fie datorita cresterii
(sub 6 ore) si salvarea membrului. Diagnosticul se presiunii tisulare ~i (2) colapsul pasiv al capilarelor
bazeaza pe: cand presiunea tisulara creste peste cea
absenta pulsului la periferie, intracapilara, Aceste mecanisme devin foarte
atingerea nervoasa (eel mai susceptibil la importante cand au loc intr-un compartiment inchis
ischemie este tesutul nervos) caracterizata de un tesut fascial inextensibil. Aceste doua
prin durere In sectorul ischemic, anestezie, mecanisme due la aparitia unei hipoxii musculare
paralizii; cu metabolism anaerob si eliberarea de substante
tensiune dureroasa a maselor musculare
asemanatoare histaminei care determina dilatarea
secundara ischemiei musculare;
patului capilar si marirea permeabilitati perietale cu
semnele cutanate, (tegumente reci, pal ide,
exudat intracompartimental, aglutinare eritrocitara
flictene, zone de necroza), sunt tardive ~i
si descresterea fluxului microcirculant. Edemul
denota existenta unui sindrom de ischemie
intracompartimental si intramuscular este progresiv
profunda, ireversibila.
Sindromul de compartiment reprezinta un conducand la instalarea unui cere vicios si in final
aspect paricular al leziunilor ischemice. El se la leziuni ischemice nervoase si la necroza
caracterizeaza prin cresterea presiunii intr-un musculara cu rabdomioliza, care determina
spatiu fascial inchis (compartiment), cu compro- insuficienta renala si instabilitate cardiaca.
miterea micro-circulatiei si cu ischemie tisulara. Simptomatologia clinica este neclara si poate
Aceasta determina necroza, rabdornioliza si preta la confuzii, intarziind stabilirea diagnosticului,
manifestari sistemice, daca este netratat. chiar atunci cand medicul este avizat asupra
Orice cauza care determina 0 crestere a semnelor (Pellegrini, Reid, Evarts, 1996). Clasic,
presiunii intracompartimentale poate determina semnele sindromului de compartiment sunt:
aparitia unui sindrom de compartiment. Matsen - durerea este semnul eel mai precoce ~i
sugereaza urmatoarea lista etiologica: constant. Ea este profunda, difuza, permanenta si
1. Descresterea marimii compartimentului disproportionat de intensa fata de severitatea
A. Inchiderea defectelor fasciale. traumatismului. La copii, durerea care persista
B. Bandaj compresiv dupa reducerea fracturii trebuie sa trezeasca
C. Presiune externa localizata. banuiala existentei unui sindrom de compartiment.
II. Cresterea continutului compartimentului Durerea este exagerata de intinderea pasiva a
A. Sangerare prin: 1. traume vasculare majore musculaturii din compartiment (de exemplu,
2. tulburari de coagulare. extensia degetelor in sindromul de compartiment
al antebratului);
B. Cresterea permeabilitatii capilare:
- paloarea sau/si cianoza nu sunt constante.
1. edem postischemic
Extremitatea poate apare cianotica sau marmorata
2. exercitii
precoce in evolutia sindromului, in timp ce paloarea
3. accident vascular cere-
apare tarziu, daca survine 0 ocluzie arteriala;
bral ~i eclampsie
- parestezia este un semn precoce, e localizata in
4. traumatisme (in afara
teritoriul nervilor periferici ce strabat comparti-
celor vasculare)
mentul interesat, e reversibila, Tulburarile senzitive
5. arsuri
Ie preced pe cele motorii, dar existenta unor zone de
6. medicamente admi-
hipoestezie sau anestezie fixe, este tardiva;
nistrate intraarterial - paralizia este semnul unui sindrom ischemic
7. chirurgie ortopedica deja instal at cu leziuni ireversibile.
C. Cresterea presiunii capilare: - pulsul periferic este deobicei prezent. Leziuni
1. exercitii ireversibile pot aparea in extremitati la care se
2. obstructie venoasa palpeaza pulsul.
D. Hipertrofie musculara - masurarea presiunii intracompartimentale
E. Sindrom nefrotic. este un element esential pentru diagnostic, dat
Ashton sustine ca eel putin doua mecanisme fiind dificultatea unui diagnostic clinic, precoce de
conduc la instalarea unui sindrom de compartiment: certitudine. Cercetarile experimentale si clinice au

34
stabilit ca presiunea intr-un compartiment inchis Loop - PPLL) a ararat ca se pot detecta undele
este sub 10 mmHg (5 - 8 mmHg) Cresterea determinate de deplasarea fasciei corespunzator
presiunii la 20 mmHg indica prezenta unei pulsului arterial si ca se poate face diferenta dintre
perfuzii inadecvate si a unui grad de ischemie. presiunea intracornpartimentala normala si cea
Valoarea absoluta a presiunii intracomparti- crescuta [63].
mentale nu este un indicator fidel, deoarece - Interpozitia de parti moi, de obicei muschi,
perfuzia tisulara intracornpartimentala este intre fragmentele fracturii, este 0 alta complicatie
asigurata de presiunea locala de perfuzie. Aceasta imediata posibila, E impiedecata reducerea
se poate afla scazand din presiunea diastolica ortopedica a fracturii si impune interventia
presiunea intracompartimentala. Fasciotomia este chirurgicala.
indicata a la 0 presiune de 40 - 45 mmHg, la un - Fractura deschisa este cea mai grava
pacient cu 0 presiune diastolica de 70 mmHg, sau complicatie irnediata [2, 6, 20]. Ea este localizata
cand diferenta de presiune este mai mica de eel mai freevent la nivelul oaselor gambei (50%
30 mmHg (sunt autori care considera indicatia sub din fracturile deschise). Mecanismul de producere
20 mmHg). eel mai frecvent este eel direct, in care corpul
Masurarii presiunii intracompartimentale i s-a contondent distruge toate tesuturile din afara
reprosat ca este 0 metoda invaziva, ca ar trebui inauntru, de la tegument la os. Mai rar
facuta 0 masurare continua, ca depinde pe pozitia mecanismul de produeere este eel indirect,
membrului afectat, ca are 0 curba de invatare si ca deschiderea fiind deterrninata de Inteparea
nu reprezinta un criteriu "gold standard" de tegumentului de catre un fragment osos fracturar.
diagnostic. Cresterea tranzitorie a presiunii Clasificarea moderna a fracturilor deschise
intracompartimentale poate duce sau nu poate (Gustillo si Anderson) se face in functie de
duce la ischemie tisulara. Ceea ce trebuie cu manmea energrei absorbite de segmentul
adevarat prevenit este tocmai ischemia tisulara. traumatizat, de importanta deschiderii cutanate, de
S-au propus 0 serie de alte metode de diagnostic: severitatea leziunnii partilor moi si de gradul de
• Spectroscopia in infrarosu mascara modificarile contaminare [2, 6, 20]. Se deseriu fraeturi deschise
in oxigenarea tisulara, prin variatia spectrului de de gradul I, II, III, aeest ultim grad fiind la randul
absorbtie al hemoglobinei in tesuturile oxigenate lui divizat in subgrupele A, B ~i C.
si cele neoxigenate adecvat. Este 0 metoda de - Gradul I reprezinta 0 fractura deschisa
investigare directa a ischemiei tisulare, este produsa de 0 forta de mica energie, care determina
neinvaziva, rezultatele se pot compara cu cele ale o fractura oblica sau transversa, si 0 plaga cutanata
regiunilor netraumatizate, ~i trebui sa tina cont ~i sub 2 cm, relativ putin poluata.
de raspunsul hiperemic determinat de traumatism - Gradul II desemneaza 0 fractura deschisa
[58, 59]. produsa de 0 forta de energie medie, determinand
• Ultrafiltrarea tisulara consta in introducerea o fractura cominutiva cu 0 plaga cutanata de peste
unui cateter in spatiul inerstitial al compartimentului 2 cm, cu contuzia tegumentelor si a musculaturii
suspectat si conectarea lui la un aspirator. Metoda vecine, cu 0 poluare mai accentuata.
are un triplu avantaj: masurarea continua a - Gradul IlIA reprezinta 0 fractura deschisa
presiunii intracompartimentale, micsorarea volumu-
prod usa de 0 forta de mare energie, care determina
lui fluidului interstitial ducand la scaderea
o fractura cu 0 cominutie importanta, cu piedere
presiunii intracompartimentale si testarea directa a
cutanata (dilacerari tegumentare, lambouri
biomarkerilor tisulari [60].
devitalizate) si devitalizare rnusculara cu 0 poluare
• Testarea biomarkerilor. Traumatismul determi-
intensa,
na cresterea biomarkerilor inflamatiei. Masurarea
- Gradul IIIB defineste 0 fractura deschisa
nivelului lor sanghin ~i mai ales a celui
cominutiva, determinata de 0 forta de mare energie
intracompartimental poate face diferenta intre un
(ca si in gradul lIlA), cu leziuni importante contuze
traumatism minor si unul major, cu descresterea
ale partilor moi, cu smulgerea periostului ~i
perfuziei tesutului traumatizat. Desi actualmente
expunerea osului si cu 0 poluare importanta.
nu s-au descris biomarkeri specifici pentru
ischemia musculaturii scheletice, cercetarile ulte- - Gradul I1IC este 0 fractura deschisa de gradul
rioare pot aduce rezultate promitatoare [61, 62]. III la care se asociaza leziuni ale axului vascular
• Studiul undelor ultrasonice reflectate de principal care, pentru pastrarea membrului, impun
tesutul studiat (Ultrasonic Pulsed Phase-Locked repararea chirurgicala.

35
o serie de autori au modificat clasificarea semnificativi pentru aparitia infectiei. Ei au stabilit
Gustillo si Anderson. un numar de 14 factori, intre care varsta peste 80
Grupul AO a propus 0 clasificare a fracturilor de ani, fumatul, diabetul, neoplaziile maligne,
deschise, gradand leziunile partilor moi si insuficienta pulmonara, imunodeficienta sistemica
utilizandu-o In cornbinatie cu sistemul propriu de etc. a carer prezenta este favorizanta pentru
clasificare a leziunilor osoase. In leziunile partilor aparitia sepsisului. In functie de absenta acestor
moi sunt incluse, leziunile tegumentare, musculo- factori (Clasa A), de prezenta a unuia sau a doi
tendinoase si vasculo-nervoase (vezi capito luI dintre ei (Clasa B), sau a trei sau mai multi factori
anatomie patologica). Tscherne (Departamentul de (Clasa C), incidenta infectiilor dupa fractura
Traumatologie a Universitatii din Hanovra, deschisa creste, de la 4% (din 174 pacienti
Germania) propune un scor al fracturilor deschise studiati) pentru Clasa A, la 15% pentru clasa B si
care ia in considerare clasificarea AO a fracturilor, la 31 % pentru classa C [35].
pierderile de substanta osoasa, pierderile de Complicatiile tardive generale sunt reprezentate
tesuturi moi (tegument si muschi), leziunile de litiaza renal a ~i de osteoporoza, care pot apare
vasculo-nervoase si prezenta sindromului de la cei care au suferit 0 imobilizare prelungita.
compartiment, contaminarea cu corpi straini, Complicatiil tardive locale pot fi numeroase.
analiza bacteriologica si timpul scurs intre - Calusul vicios (figura 1.25) se datoreaza de
producerea fracturii si inceputul tratamentului. Pe cele mai multe ori unei reduceri imperfecte. El
baza punctelor acordate fiecarei leziuni se descriu poate fi hipertrofic sau poate antrena existenta
IV grade de fracturi deschise. Trafton utilizeaza 0 unei unghiulari a fragmentelor, a unei scurtari (din
clasificare a fracturilor deschise de tibie care cauza incalecarii fragmentelor) sau a unei rotatii
combina elemente ale clasificarii Gustillo (decaIaj).
Anderson si a celei propuse de Tscherne, definind
traumatisme minore, moderate si majore.
Alti autori au aratat ca stab iiirea tipurilor de
fractura deschisa dupa clasificarea Gustillo si
Anderson este dificil de facut si este diferita, In
aceleasi cazuri, intre diferiti observatori. Nivelul
de concordanta intre observatori este de 60%, ceea
ce este caracterizat ca fiind "mediocru spre rau",
ca valoare obiectiva [32, 33].
In pofida acestor limite, clasificarea Gustillo-
Anderson a ramas cea mai frecvent utilizata, tipul
de fractura corelandu-se bine cu riscul de infectie
si de aparitie a altor cornplicatii. Astfel, pentru
fracturile de tip I rata infectiei variaza intre 0% ~i
2%, pentru cele de tip II intre 2% si 5%, pentru
cele de tip IIIA intre 5% si 10%, pentru fraturile
IIIB intre I0% ~i 50%, iar pentru cele de tip IIIC Figura 1.25. Calus vicios dupa 0 fractura de diafiza fernurala.
intre 25 si 50% [34]. Infectia poate compromite
procesul de consolidare al fracturii, prin mai multe Daca a survenit 0 infectie, dupa 0 fractura
mecamsme. Toxinele microbiene lizeaza fibrina deschisa sau dupa 0 fractura operata, calusul poate
care apare intre fragmentele fracturii pnn prezenta, radiografic, zone de condensare ~i de
organizarea hematomului initial. De asemenea liza osoasa si fistule cutanate prin care se scurge
este impiedicata polimarizarea proteoglicanilor ~i puroi (calus osteitic).
a fibrelor colagene. Infectia mentine in focarul de - Intarzierea de consolidare reprezinta 0
fractura un pH acid care impiedica depunerea neconsolidare a fracturii In intervalul mediu de
sarurilor fosfo-calcice. timp in care ar fi trebuit sa se vindece. Ea se
In 2006, Bowen si Widmaier au stabilit ca nu manifesta clinic prin mobilitate anormala,
numai tipurile de fractura deschisa ci si dureroasa si cal dura local a crescuta. Notiunea de
comorbiditatile existente sunt factori predictivi intarziere de consolodare include speranta ca

36
prelungirea imobilizarii poate duce la vindecarea In functie de mobilitate si distanta dintre
fracturii. fragmente, pseudartrozele pot fi:
- Pseudartroza (etimologic = falsa articulatie) - stranse (figura 1.26), cu mobilitate redusa ~i
reprezinta esuarea vindecarii (consolidarii) distanta mica intre fragmente;
fracturii. Ea se manifesta clinic prin mobilitate - laxe (figura 1.27) cu mobilitate importanta si
anormala, deobicei nedureroasa. chiar cu formarea unui tesut fibrosinovial
Cauzele neconsolidarii uner fracturi pot fi intre fragmentele mai distantate (pseudartroze
biologice sau mecanice. fibrosinoviale );
Cauzele biologice: - pierdere de substanta osoasa (figura 1.28),
-locale: cand fragmentele sunt separate de un interval
• infectia mare In care substanta osoasa este absenta,
• deteriorarea vascularizatiei de cauza In functie de situatia fragmentelor psudartrozele
chirurgicala, traumatica sau sistemica; pot fi:
- axate
- sistemice:
- dezaxate
• varsta
Dupa cum exista sau nu prezenta 0 suparatie,
• malnutritia
psudartrozele se impart In:
• diferite boli - diabet
- sup urate
• anemie cronica - inchise
• deficienta Vitaminei D In functie de vascularizatia fragmenteior,
• medicatie, in special steroizi, AINS, pseudartrozele pot fi:
• fumatul datorita multiplelor efecte ale - hipervasculare, hipertofice; In jurul fiecarui
nicotinei fragment exista 0 depunere irnportanta de
• medicatia antiacida - inhiba absorbtia Ca. calus, fara sa se realizeze un calus unitiv;
Cauzele mecanice: extrernitatile fragmentele sunt hipertrofiate,
• reducere imperfecta a fracturii, cauza de ca aspect de "laba de elefant" (figura 1.29)
instabilitate - hipovasculare, atrofice, cu fragmente subtiri,
• fixare insuficienta efilate, fara depuneri de calus (figura 1.30).
• fix are prea rigida - Redoarea articulatiilor vecine focarului de
• pozitia improprie a implantului. fractura (mai frecvent a articulatiilor subjacente)
Sunt descrise mai multe forme anatomo- se poate instala din cauza unei imobilizari
clinice. prelungite, cu intentie terapeutica, a fracturii.

Figura 1.26. Pseudartroza stransa, Figura 1.27. Pseudartroza laxa. Figura 1.28. Lipsa de substanta osoasa.

37
Figura 1.29. Pseudartroza hipertrofica Figura 1.30. Pseudartroza atrofica
In "laba de elefant" a humerusului. a diafizei radiale.

- Necroza aseptica este urmarea lezarii, in presiunilor statice intermitente pe suprafata


momentul producerii fracturii, a unui pedicol articulata.
vascular care asigura irigatia unui fragment osos,
frecvent epifizar sau a unui os scurt. In timp, osul
necrozat se prabuseste si determina aparitia unei
incongruente cu durere ~i redoare articulata.
Simptomele necrozei aseptice apar in timp, la
distanta de fractura, dupa un interval liber (12 -
24 luni), In care rezultatul tratamentului parea
optim. Necroza aseptic a se dezvolta mai ales la
oasele (epifize, oase scurte) care au 0 irigatie
asigurata de un pedicol vascular distinct (sau de
mai multi pedicoli) si mai putin de periost si de
tesuturile inconjuratoare. Trei oase sunt in mod
particular susceptibile sa desvolte 0 necroza
osoasa:
- capul femural dupa 0 fractura de col (figu-
ra l.3l);
- scafoidul, la polul sau proximal
- corpul astragalului dupa 0 fractura a colului Figura 1.31. Necroza de cap femura!, consecutiva
care lezeaza concomitent arteriolele care Yin din unei fracturi de col femural operata (osteosinteza cu suruburi),

sinus tarsi.
- Artroza articulatiilor vecine focarului de - Sindromul Durerii Regionale Complexe
(SDRC) (distrofia simpatica reflexa posttraumatic a,
factura se poate datora:
sindromul algo-neuro-distrofic) poate apare ca 0
• unei fracturi care a interesat suprafetele
complicatie a unei fracturi sau numai a unui
articulare;
traumatism, dar si dupa interventii chirurgicale (ca
• unui calus vicios cu dezaxare, mai ales la
artroscopii), infectii sau tromboflebite ale
membrul pelvin, unde tulbura repartitia uniforma a
extremitatilor. 0 mare varietate de termeni a fost

38
folosita pentru a descrie si defini acest sindrom: Asociatia Intemationala pentru Studiul Durerii a
cauzalgie (minora sau majora), osteoporoza redenumit algodistrofia, Sindromul Durerii
dureroasa post-traumatica, atrofie Sudeck, Regionale Complexe, caruia is-au descris doua
sindrom umar-mana etc. Veldman si colaboratorii tipuri, in functie de prezenta unei leziuni nervoase,
(1993) intr-un studiu prospectiv pe 829 de cazuri ca urmare a traumatismului cauzator [24]. Tipul I,
de distrofie simpatica reflexa, noteaza aparitia in care nu exita 0 leziune nervoasa demonstrabila
sindromului in 65% din cazuri dupa traumatismre
si care se suprapune distrofiei simpatice reflexe si
(majoritatea fracturi), in 19% dupa operatii, in 2%
tipul II, in care exista 0 leziune nervoasa evidenta,
dupa un proces inflamator, in 4% dupa alti factori
(cum ar fi injectii intramusculare sau si corespunde cauzalgiei.
intravenoase), iar in 10% din cazuri nu s-au putut S-au descris trei stadii de evolutie ale SDRC:
identifica factorii cauzali. - Primul stadiu, precoce, apare in cadrul
Numele de algodistrofie a fost introdus in 1916 prime lor trei luni de la traumatismul initial si se
de chirurgul francez Rene Leriche care a sugerat manifesta prin durere, allodinie (durerea e
drept cauza 0 crestere a activitatii sistemului provocata de stimuli care in mod normal nu
simpatico Livingston sustine ca incitatiile algogene determina durere) si hiperalgezie (durere dispro-
determinate de leziuni tegumentare sau ale portionat de accentuta fata de intensitatea
celorlaltor structuri prevazute cu nociceptori stimului), care depasesc limite le zonei traurnatizate
(vase, muschi, tendoane, fascii) sunt transmise si care sunt mult exagerate fata examenul obiectiv.
prin trunchiurile nervoase somatice pana la Durerea, sub forma de arsura la nivelul extre-
mitatii, este exagerata de 0 serie de stimuli
ganglionii spinali, de unde, prelungirea centripeta
exteriori sau emotionali, Ea poate fi asociata de
a ganglionilor spinali patrunde in maduva prin
tumefactia ~i diminuarea amplitudinii miscarii, la
radacinile posterioare, apoi in comul posterior al
nivelul extremitatii interesate. Hiperhidroza,
maduvei, unde excita neuronii intermediari
roseata, cal dura locala crescuta (uneori extremitate
medulari cu inducerea unei activari crescande a
mai rece) ~i turnefactia sunt frecvente in stadiul
sistemului eferent simpatico Vasoconstrictia (care
precoce.
rezulta) si ischemia secundara tisulara pot stimula
- Stadiu al doilea, distrofic, se desvolta dupa
nociceptorii cu reexcitarea maduvei spmarn,
3 luni si se extinde pana la un an de la debutul
determinand instalarea unui cere vicios. Mai
simptomelor. Majoritatea pacientilor prezinta
recent a fost emisa teoria dupa care marirea extremitatea interesata rece, edernatoasa, cu pie lea
sensibilitatii receptorilor alfa-adrenergici pentru lucioasa si cu limitarea amplitudinii mobilitatii
catecolamine poate induce instalarea algodistrofiei. articulare.
Sudeck (1942) considera algodistrofia ca un - Stadiul al treilea, atrofic, apare dupa 12 luni
raspuns inflamator regional exagerat la un si este caracterizat prin instal area progresiva a
traumatism sau la 0 interventie chirurgicala, Se unei atrofii a pielei (care e palida, subtire si
considera ca 0 serie de factori psihosociali uscata), si a musculaturii, prin limitarea severa a
(instabilitate emotionala, depresie, anxietate) pot mobilitatii articulare din cauza fibrozei evolutive
favoriza aparitia algodistrofiei, fapt ce nu a putut si prin contracturi care pot fi ireversibile.
fi dovedit prin studiile efectuate (Bruehl si Astazi, se crede ca pacientii nu parcurg,
Carlson, DeGood, Cundiff si Adams). Considerand secvential, cele trei stadii ale SDRC de tip I, ci ca
ca hiperactivitatea sistemului nervos simpatic este sindromul se manifesta in una din aceste trei forme.
la baza fiziopatologiei algodistrofiei, in ani 1940 Modificarile radiografice incep cu osteoporoza
s-a introdus termenul de distrofie simpatica "patata" (descrisa de Sudeck) localizata la oasele
reflexa. In realitate, nici una din teoriile care au mici ale mainii sau piciorului si caracterizata prin
incercat sa explice apatritia distrofiei simpatice focare multiple de osteotransparenta diseminata
reflexe nu a putut fi dovedita. In 1993, cu ocazia (figura 1.32A). Scintigrafic exista 0 hipercaptare a
unei conferinte de consens, tinuta in Orlando, trasorului radioactiv in intreaga zona interesata
Florida, pentru a nu evoca 0 anumita patogenie, (figura 1.32B).

39
A B
Figura 1.32. A. Osteoporoza patata intr-o algodistrofie postraumatica. B. Scintigrafie.

TRATAMENTULFRACTURILOR fular, camase, pro sop etc.) pot de asemenea fi


eficace;
Tratamentul fracturilor poate fi irnpartit in trei - mijloace conventionale: sunt in uz 0 serie de
etape, primul ajutor (in urgenta, la locul producerii atele standardizate. 0 atela ideala trebuie sa fie
fracturii), tratamentul definitiv in centrul specializat usoara, aplicabila in orice regiune anatornica
careia sa-i asigure 0 imobilizare eficace, usor de
de ortopedie si traumatologie si tratamentul de
stocat si transportat, radiotransparenta pentru a
recuperare
ingadui examenul radiografic fara a 0 indeparta, si
Primul ajutor consta, in principiu, in masuri
ieftina. S-au utilizat atelele Kramer (asemanatoare
ce limiteaza durerea si previn aparitia unor leziuni
unei scari din metal maleabil) care pot fi adaptate
secundare, ulterioare aparitiei fracturii, produse de
cu usurinta regiunii anatomice si nu incurca foarte
mobilitatea excesiva a fragmentelor [3, 4, 6, 7]. 0
mult examenul radiografic. Atela Thomas,
corecta imobilizare a segmentului fracturat are
introdusa de Sir Robert Jones in timpul Primului
scopul:
Razboi Mondial, a fost de asemenea mult utilizata,
- de a preveni producerea unor leziuni ale mai ales in tarile de limba engleza. Atelele
partilor moi, in special vasculare ~i nervoase ~i a gonflabile, cu avantajul de a se adapta usor, a fi
evita transformarea unei fracturi inchise in fractura eficiente si confortabile, au neajunsul de a produce
deschisa; o diminuare importanta a fluxului sanghin daca
- de a suprima sau diminua durerea; sunt umflate la 40 mmHg (Ashton si colab. 1966).
- de a scadea incidenta emboliei grasoase si a Ceea ce li se reproseaza acestor atele este ca,
socului; umflate sa fie eficiente devin periculoase pentru
- de a usura transportul pacientului. circulatia sanghina, iar umflate mai putin devin
Imobilizarea se poate realiza cu: ineficiente (Harkess, Ramsey in Rockwood and
- mijloace improvizate; orice obiect rigid Green's Fractures in Adults, 1996). Scheinberg
(baston, umbrela, sipca de lemn, etc), bine invelit (1974) propune niste atele din aluminiu maleabil
intr-un material moale (pentru a nu produce (SAM Structural Aluminium Malleable)
leziuni tegumentare) poate servi ca mijloc de acoperite cu spuma de polietilen. Ele pot fi rulate
imobilizare a unei fracturi. Imobilizarea membrului ca un bangaj in jurul membrului fracturat, pot fi
superior la torace cu 0 esarfa sau a celui inferior la indoite longitudinal ca niste atele, pot fi adaptate
eel sanatos cu un bandaj (sau orice alt mijloc, oricarei regiuni, sunt radiotransparente ~i se pot

40
utiliza de mai multe ori fara sa se deterioreze. prejudicia in viitor functionalitatea membrelor.
Aceste atele sunt folosite actualmente de armata Tratamentul se va institui dupa aceiasi regula ca si
americana si de multe servicii de urgenta din in cazul primului ajutor (A, B, C). Fractura -
Statele Unite. fracturile vor fi tratate concomitent (de preferinta)
Odata imobilizat, pacientul trebuie transportat de cu leziunile ce pun in peri col viata sau succesiv
urgenta intr-un centru de ortopedie si traumatologie. (cand nu e altfel posibil).
In cadrul fracturilor ce insotesc Scopul tratamentului propriu-zis al fracturii
politraumatismele, 0 serie de masuri trebuie sa este de a realiza:
asigure supravietuirea victimei pana la sosirea in - reducerea fracturii, deci repunerea fragmente-
centrul specializat: lor in pozitia lor anatornica;
- A (airways) - dezobstructia cailor respiratorii; - imobilizarea, care realizeaza mentinerea
- B (breathing) - asigurarea ventilatiei, a fragmentelor in pozitie de reducere pana la
schimburilor gazoase, a transportului sangelui consolidare;
la si de la tesuturi; - restaurarea functiei,
- C (circulation) - mentinerea circulatiei, Reducerea si imobilizarea fracturii se poate
mentinerea functiei cardiopulmonare, controlul realiza prin mijloace ortopedice sau chirurgicale,
hemoragiilor, combaterea socului; in functie de particularitatile fracturii si ale
- D (disability) - odata asigurate si monotorizate pacientului. Indiferent de tratamentul aplicat -
functiile vitale, se va asigura imobilizarea ortopedic sau chirurgical - el trebuie totdeauna
provizorie a fracturilor. insotit de tratamentul de recuperare functionala
Transportul urgent, dar in bune conditii a acestor pentru asigurarea restabilirii functiei membrului
politraumatizati la centrul specializat este un factor traumatizat.
important pentru supravietuirea lor. El este
Tratamentul ortopedic realizeaza reducerea ~i
dependent de organizarea serviciilor de urgenta.
imobilizarea fracturilor prin mijloace nesangerande
[2-4,6,8,9,15].
Tratamentul definitiv al fracturilor Reducerea este necesara ori de cate ori exista 0
deplasare a fragmentelor de fractura. In fracturile
In cazul unui fracturat sau polifracturat trebuie cu 0 deplasare minima, atunci cand restabilirea
stiut ca 0 fractura a unui os lung, sau 0 fractura de functiei este posibila fara 0 reducere anatomica
bazin, se poate insoti de 0 importanta pierdere (fracturi extraarticulare) sau la copii care au 0
sanghina. Astfel, 0 fractura diafizara femurala se mare putere de remodelare si de corijare a
poate insoti de 0 pierdere de 1 - 1,5 1 de sange. In imperfectiunilor de reducere (cu exceptia
cazul polifracturilor se poate instala un soc decalajului), mici deplasari pot fi acceptate.
hipovolemic, la care se poate supraadauga un soc Reducerea trebuie efectuata sub anestezie
neurogen determinat de durere. Astfel de cazuri (locala, regionala sau generala) pentru a suprima
necesita urgent transfuzii de sange sau cu durerea ~i a obtine 0 relaxare musculara, Ea poate
inlocuitori de plasma (plasma volume expanders). fi efectuata:
De asemenea, trebuie avuta in vedere administrarea - manual, prin manipularea fragmetelor, realizata
de analgezice (atunci cand nu sunt contraindicate). de obicei prin tractiune extemporanee urmata de
Concomitent trebuie efectuat un examen clinic si imprimarea asupra fragmentului distal a unor depla-
imagistic (radiografic si in anumite circumstante sari inverse celor produse de fractura si eventual
tomografic computerizat sau cu rezonanta urmarite pe ecranul de televiziune. Tractiunea
magnetic a) atent pentru a stab iii diagnosticul exact extemporanee (careia i se opune 0 contraextensie
al fracturii - fracturilor si al eventualelor realizata de un ajutor) trebuie sa fie progresiva, de
cornplicatii. durata (cateva minute), urmarindu-se reducerea
In cazul politraumatismelor, primele ingrijiri fracturii dupa restabilirea normalitatii reperelor
sunt asigurate de 0 echipa multidisciplinara anatomice (de exemplu, pentru fractura extremitatii
(reanimator, chirurg general, neurochirurg, ortoped, distale radiale se urmareste relatia reciproca dintre
dupa care se apeleaza dupa necesitati la alti apofiza stiloida radiala si cea ulnara);
specialisti). Aceasta echipa va trebui sa recunoasca - instrumental, cu ajutorul extensiei transsche-
leziunile ce pun in pericol viata si cele ce vor letice.

41
Extensia poate fi extemporanee (pe masa
ortopedica de exemplu, figura 33) urmata de
imobilizare (ghipsata) sau poate fi continua,
asigurand progresiv reducerea si in acelasi timp si
imobilizarea, pana la stabilizarea focarului de
fractura si inceputul formarii calusului unitiv
(figura 1.34 A,B).
Imobilizarea unei fracturi reduse ortopedic se
poate realiza prin multiple mijloace [3, 7, 8, 9,
11]. eel mai utilizat este aparatul ghipsat circular
(figura 1.35) sau atela ghipsata.

Figura 1.33. Extensie extemporanee pe masa ortopedica


pentru reducerea unei fracturi de gamba.

A B
Figura 1.34. Extensie continua transscheletica pentru reducerea si imobilizarea unei fracturi de femur:
A - schema, B - aspect radiografic initial si dupa obtinerea reducerii.

a. b.

c. d.
Figura 1.35. Aparat ghipsat brahio-palmar Figura 1.36. Posibilitati de imobilizare a membrului superior: a. si c. esarfe,
pentru imobilizarea unei fracturi de antebrat. b. imobilizare prin atarnare, d. pansament toraco-brahial.
(Dupa D. Dandy Essential Orthopaedics and Trauma)

42
Ca principiu, aparatul ghipsat trebuie sa ales ca 0 imobilizare temporara (de asteptare) pana
imobilizeze articulatia supraiacenta si cea la interventia chirurgicala.
subiacenta focarului de fractura, Materialele
Tratamentul chirurgical este indicat in cazul
moderne - rasinile si fibrele de sticla - nu au
esecului tratamentului ortopedic ca si in acele
inlocuit in totalitate aparatul ghipsat.
cazuri in care tratamentul ortopedic este incapabil
Imobilizarea se poate realiza cu ajutorul
sa obtina reducerea sau sa 0 mentina (fracturile
diferitelor bandaje mai ales pentru membrul toracic
colului femural cu deplasare, fracturile ambelor
(de exemplu bandaj toraco-brahial) (figura 1.36).
oase ale antebratului la adult etc.)
Pentru a preveni instalarea redorilor articulare,
Reducerea sdngerdndd (cu focar deschis)
imobilizarea fracturilor se poate realiza cu ajutorul
are dezavantajul ca transforma 0 fractura inchisa
aparatelor ghipsate sau ortopedice (Sarmiento)
intr-una deschisa, deschizand uneori poarta
bine adaptate pe zona fracturii, cuprinzand regiunile
infectiei (in pofida masurilor de asepsie). In plus,
supra- si subiacente fracturii, dar permitand
prin evidentierea fragmentelor fracturare, prin
mobilizarea articulatiilor (gratie segmentelor mobile
deperiostarea lor, ea accentueaza devascularizarea
articulare) si impiedicand in acelasi timp rotatia si
acestor fragmente, factor ce poate intarzia sau
unghiularea la nivelul focarului de fractura
chiar impiedeca consolidarea. Ea are insa
(figura 1.37).
avantajul unei reduceri anatomice a fracturii.
In anumite fracturi (in special in cele diafizare
si metafizare), reducerea se poate efectua si
ortopedic (cu focar inchis) cu ajutorul tractiunii pe
masa ortopedica si urrnarirea sub ecranul de
televiziune, urmand sa fie incredintata metodelor
chirurgicale numai imobilizarea fragmentelor.
Imobilizarea chirurgicala a fragmentelor fracturii
- osteosinteza - se realizeaza cu ajutorul suruburilor,
a placilor, a sarmei, tijelor.. .. denumite materiale de
osteosinteza.
Un material de osteosinteza (ca orice implant de
altfel) trebuie sa indeplineasca 0 serie de conditii:
rezistenta la coroziune
proprietati mecanice suficiente
buna compatibilitate tisulara
rezistenta la abraziune si uzura
absenta modificarilor in cursul sterilizarii
usor de uzinat si ieftin.
Figura 1.37. Aparat gipsat femuro-gambier eu articulatie. Rezistenta fa coroziune. Mediul intern are
asupra implantelor acelasi efect ca apa marii
Imobilizarea mai poate fi asigurata, mai ales asupra metalului din care este construit un vapor.
pentru facturile membrului pelvin, prin tractiunea Introducerea unui metal in organism poate
(extensia) continua transscheletica, care realizeaza determina aparitia unor modificari electrochimice
concomitent si reducerea progresiva a deplasarilor care deterioreaza implantul si duce la instalarea
focarului de fractura (figura 1.34 A,B). La copii si unor efecte toxice asupra tesuturilor inconjuratoare.
mult mai rar la adulti (si numai in fracturile Coroziunea galvanica este cea mai frecventa si
membrului superior) se poate utiliza tractiunea se datoreste aparitiei unui potential de electrod. La
cutanata. Dezavantajul tractiunii continue consta anod are loc 0 reactie de oxidare, un atom de fier
in imobilizarea prelungita la pat a pacientilor trece in solutie ~i abandoneaza 2 electroni,
(4 pana la 6 saptamani), in necesitatea urmaririi devenind incarcat cu 2 sarcini pozitive. Cei
axului membrului, zilnic clinic si saptamanal 2 electroni produc un curent electric. Ei se
radiologic, cat si in posibilitatea unei consolidari combina la catod cu oxigenul, determinand
vicioase. Astazi metoda este utilizata la adult mai aparitia a 2 radicali hidroxilici - reactie de

43
reducere. Acesti 2 radicali OR se asociaza cu ionii filmul de pasivare se regenereaza spontan, cu atat
de fier determinand aparitia ruginei. Anodul este mai repede cu cat este mai gros si mai continuu.
totdeauna sediul coroziunii galvanice. Cantitatea Coroziunea prin aerare diferentiata, Prezenta
de metal eliberata prin coroziune este 'in relatie oxigenului la catod accelereaza procesul de
directa cu diferenta de potential deterrninata de coroziune la anod. Ori de cate ori in cursul
deplasarea electronilor. osteosintezei accesul oxigenului e favorizat in
Metalele se corodeaza 'in mod inegal. Aurul ~i anumite locuri si diminuat in altele, zone le
platina elimina putini ioni, doar cand exista un deficiente 'in oxigen devin anod si vor fi supuse
potential de electrod ridicat, ceea ce Ie face coroziunn.
rezistente la coroziune. Alte metale sau aJiaje sunt Coroziunea sub tensiune. La nivelul zone lor in
mai corodabile. Se poate intari rezistenta la care suruburile sau placile sunt supuse un or
coroziune prin fenomene de pasivare. Adaugarea solicitari anormale de incovoiere (flexie) si/sau
de crom la fier, antreneaza fonnarea unui strat torsiune, apare in timp 0 fisura care se propaga
protector de oxid de crom. Pentru ca acest strat dealungul structurii cristaline a aliajului. Zona
protector sa fie suficient de omogen si fisurii devine anod si coroziunea contribuie la
continuueste necesara 0 concentratie de crom de ruptura implantului.
minimum 12%. Metalele si aliajele se pot ordona Rezistenta mecanica. Testarea rezistentei meca-
intr-o "serie galvanica", de la metale rezistente nice a implantelor arata ca ele se cornporta
spre cele corodabile: conform curbei de solicitare - deformare. Ruptura
1. Platina apare cand limita de plasticitate este atinsa.
2. Titan pasiv Incarcarea de ruptura este 0 caracteristica
3. Aur ... irnportanta a unui implant. Un material (din care
7. Stelit este confectionat un implant) po ate fi casant,
8. Inox 18/8 cu 3% Mo pasiv ruptura apare imediat ce este atinsa limita de
9. Inox 18/8 pasiv elasticitate, plasticitatea lui fiind nula. Ductilitatea
11. Aliaj 80 Ni, 20 Cr pasiv sau maleabilitatea caracterizeaza un metal (aliaj)
17. Aliaj 80 Ni, 20 Cr activ capabil de deformare plastica.
18. Titan activ Solicitarile la care este supus un implant in
21. Plumb cursu I consolidarii unei fracturi, nu trebuie sa
25. Fe sau otel putin aliat depaseasca limitele elasticitatii sale. Daca limita e
27. Zinc depasita implantul se deformeaza si se rupe.
18. Magneziu. Otelurile inoxidabile depasesc repede domeniul
Doua meta Ie diferite puse in contact formeaza elastic, dar au 0 mare rezerva de plasticitate, se
o pila. Coroziunea va apare pe seama metalului eel indoaie inainte de a se rupe. Aliajele pe baza de
mai corodabil (mai putin nobil, intr-o pozitie crom - cobalt sunt mai dure ~i mai rezistente, au
inferioara 'in seria galvanica), Importanta un domeniu elastic intins, in schimb aptitudinea de
coroziunii va fi ca atat mai mare cu cat distanta a se deforma plastic e mica, se rup odata atinsa
dintre metale in seria galvanica e mai mare. limita de elasticitate. Implantele din titanium sau
Comportarea otelurilor inoxidabile e diferita dupa aliaje de titanium au, de asemenea, 0 ductilitate
cum se gasesc 'in stare pasiva sau activa. Nu se vor mai mica decat a implantelor din otel inoxidabil.
utiliza niciodata metale diferite 'in cadrul unei Forma implantelor este de asemenea foarte
osteosinteze. Accidental, utilizand 0 surubelnita de importanta, ea poate provoca concentrari, in
otel si un surub de otel inoxidabil, poate avea loc anumite locuri, a solicitarilor la care el este supus.
un transfer de particole mai putin nobile pe capul Reactia tisulard la implant. Implantarea unui
surubului ceea ce va amorsa coroziunea. metal in organism deterrnina reactii locale ~i
Coroziunea prin lezarea filmului de pasivare se generale (mai putin cunoscute).
poate produce prin loviri accidentale ale Local apare 0 reactie de corp strain, 0
materialului de osteosintaza sau printr-o polisare inflamatie electrolitica determinata de corozrune.
proasta a implantului. Zona de leziune a filmului Inflarnatia aceasta sterila tinde sa izoleze
de pasivare devine anodul corodabil. De obicei implantul, form and 0 membrana fibrosa, mai mult

44
sau mai putin groasa. Un metal este considerat (sunt usoare), de 2 ori mai mica decat a otelului.
compatibil daca reactia fibroasa are 0 grosime sub Implantele din titanium pur au calitati mecanice
0,03mm la 6 luni de la implantarea la iepure sau inferioare stellitului. Aliajele din titanium contin
caine. In acelasi timp apar si 0 serie de modificari 6% aluminiu ~i 4% vanadiu, au bune proprietati
ale structurii osoase. Sub 0 placa osul haversian se mecanice si omare rezistenta la coroziune.
atrofiaza, corticalele se subtiaza, se spongializeaza Implantele din titanium sau aliaje de titanium sunt
(Muller). Aceasta spongializare a fost pusa pe seama din ce in ce mai mult folosite.
scurtcircuitarii de catre placa a solicitarilor la care - implante biodegradabile. Necesitatea de 0
este supus in mod normal osul, sau a necrozei extrage materialul de osteosinteza metalic, printr-o
corticalei determinata de interceptarea circulatiei noua interventie chirurgicala cu riscurile ei
periostale si endomedulare. Rezistenta mecanica a inerente ~i cu dezavantajele ei economice, a
osului scade, dupa scoaterea materialului de condus la cautarea unor meteriale biodegradabile.
osteosinteza putand apare 0 refracturare. lmplantul biodegradabil trebuie sa asigure 0 fixare
Reactia generala la implant poate fi de natura stabila a fragmentelor de fractura pana la
alergica, mai ales la sarurile de nichel, mai rar la consoli dare ~i sa se absoarba dupa aceea prin
crom sau cobalt. Subiectii expusi la aceste reactii procese biologice locale. In ultimii 30 de ani au
alergice pot fi depistati prin teste cutanate fost studiate implantele biodegradabile din acid
(aplicarea unei placi sau a unui "timbru" polilactic si acid poliglicolic. Rezistenta mecanica
impregnat cu metal pe piele) sau prin testul de redusa si timpul de rezorbtie variabil au facut ca
transformare limfoblastica (limfocitele recoltate implantele biodegradabile sa fie utilizate numai
de la pacient si cultivate in medii cu metale pentru fracturile maleolare, fracturile osteocondra-
elibereaza limfokine in caz de sensibilitate Ie, fracturile capului radial si ale olecranului ca ~i
alergica). Incidenta reactiilor alergice la nichel ar pentru diverse tip uri de fracturi la copii. Sunt
fi de 1 - 2% (tara sa existe statistici precise). disponibile suruburi, tije, placi din materiale
Cromul, nichelul, cadmiul ar avea posibilitatea biodegradabile. Postoperator este indicata
de a induce aparitia unor sarcoame (evidentiate pe imobilizarea ghipsata si este interzis sprijinul (in
experiente pe animale). Incidenta unor astfel de fracturile membrului inferior). S-au descris reactii
tumori induse de un implant este extrem de joasa de intoleranta (sinovite dupa implantari de tije
la om, 0 dovada fiind numarul mare de implante pentru fracturi osteocondrale ale genunchiului). In
neextrase (milioane) tara a fi semnalata aparitia afara rezistente mecanice scazute, implantele
unui sarcom. biodegradabile pun probleme dificile de fabricare,
Implantele utilizate astazi pentru osteosinteza de sterilizare si sunt mai greu manevrabile decat
sunt bine standardizate si sunt fabricate din metale implantele metalice.
sau aliaje de mai multe tipuri: Osteosinteza realizata cu ajutorul implantelor
- oteluri inoxidabile austenitice, folosite din poate fi rigida, ferma, suprimand orice miscare in
1938. Ele contin in jur de 16 - 18% crom, 8 -10% focarul de fractura ~i conducand la 0 consolidare
nichel, 2 - 3% molibden (Ie mareste rezistenta). printr-un calus primar angiogen (de exemplu,
Prin ecruisaj (deformare plastica la rece) castiga osteosinteza cu placa cu compactare), sau
proprietati mecanice foarte bune; dimpotriva poate fi elastica, permitand mici
- aliaje pe baza de cobalt sau stell it. Ele se miscari in focar, miscari tolerabile, care nu
caracterizeaza printr-un conti nut bogat in crom si impiedica formarea calusului (ci dimpotriva 0
cobalt, sunt rezistente la coroziune, dure, putin stimuleaza) ~i care conduc la 0 consolidare prin
deformabile si sunt fabricate prin tumare sau calus periostal cu osificare encondrala [16].
forjare. Un astfel de aliaj turnat este Vitalium care Osteosinteza cu suruburi si cu placa si suruburi
contine 60 - 70% cobalt, 21 - 30% crom si 0,3 - presupune reducerea chirurgicala (cu focar
0,4 carbon. Este rigid (nu e ductil). Aliajul deschis) a fracturii.
prelucrat are 0 ductilitate mai mare. Suruburile (figura 1.38 A) sunt folosite pentru
- titanium sau aliaje din titanium au 0 mare mentinerea reducerii unor fragmente fracturare sau
rezistenta la corozi une (0 coroziune de 200 de ori pentru fixarea unor implante cum ar fi placile sau
mai lenta decat a otelurilor), si au 0 densitate mica tijele zavorate [2, 3, 6, 10, 5, 8].

45
b.

c. .\\\1

d.

Figura 1.38 A. Diferite tipuri de suruburi: a - de cortical a, b - de spongie, c - pentru fracturile scafoidului, d - maleolar,
e - de corticala autotarodant; B. - osteosinteza unei fracturi de col femural, doua suruburi de spongie.

Ele sunt introduse in os, dupa forarea cu burghiul importanta forta axiala, nu este necesara 0
a unui orificiu de dimensiuni adecvate, cu sau lara insurubare excesiva.
realizarea unui filet prealabil. Suruburile Suruburile au 0 constructie diferita, dupa cum
autotarodante au din constructie, la nivelul sunt utilizate pentru osteosinteza osului spogios
varfului, 0 zona ce joaca rol de tarod si care taie (suruburi de spongie) sau a celui cortical diafizar
filetul in os, pe masura ce surubul inainteaza. (suruburi de corticala).
Suruburile neautotadodante necesita, inaintea Suruburile de spongie au un diametru exterior
insurubarii, crearea unui filet in os, cu ajutorul mai mare, un filet adanc si un pas larg pentru a
tarodului. Suruburile autotarodante au avantajul pride bine in traveele osului spongios. Tarodarea
unei manuiri mai simple si a unui timp mai redus prealabila se poate limita numai la zona apropiata
de implantare. Pentru zone corticale subtiri, cum corticalei prin care se introduce surubul, tarodarea
ar fi oasele fetii, cercetarile experimentale au cornpleta a traiectului fiind necesara numai la
dovedit ca aceste suruburi autotarodante au 0 priza tineri, care au un tesut osos spongios foarte dens.
mai buna, Necesitatea, uneori, a reinserarii unui Prinderea de catre surub si a corticalei opuse
surub autotarodant strica filetul initial, surubul mareste de 6 ori priza in os. Suruburile filetate
taindu-si un nop filet, ceea ce-l diminua numai partial, in zona opusa capului (florii)
stabilitatea. In plus, inserarea unui surub surubului, realizeaza 0 compactare interfragmentara
autotarodant intr-un os cortical dens si gros (cu conditia ca partea filetata sa fie plasata dincolo
infunda partea taietoare scurta a surubului, cea ce de traiectul de fractura). Surubul trebuie plasat in
poate deteriora filetul osos si micsora stabilitatea mijlocul fragmentului osos, echidistant fata de
surubului. marginile fragmentului si perpendicular pe planul
In momentul implantarii unui surub iau nastere fracturii, altfel inducand 0 forta de forfecare care
doua forte, una axiala si cealalta in lungul poate prejudicia reducerea. Este mai usoara
circumferintei filetului. Din cuplul de torsiune utilizarea suruburilor cane late care permit
aplicat in timpul insurubarii, 40% se transforms directionarea exacta a pozitiei, initial cu ajutorul
intr-o forta axiala (In lungul axei surubului), 50% broselor, pe care apoi sunt introduse suruburile.
este utilizata pentru a invinge frecarea la nivelul Compresiunea realizata de un surub intereseaza 0
interfetei capului surubului si 10% pentru a mica suprafata in jurul florii surubului, ceea ce
invinge fracarea la nivelul filetului. Dat fiind ca in explica de ce un singur surub nu e sufi cent pentru
momentul strangerii unui surub se produce 0 a impiedica rotarea fragmentelor in jurul axei

46
surubului, Este necesara plasarea unui al doilea eel exterior al surubului, pentru a realiza un
surub, ceea ce realizeaza un mecanism de "orificiu de alunecare", corticala opusa fiind
compresiune care corespunde distantei dintre cele perforata cu un burghiu de diametrul centrului
doua suruburi plus de doua ori compresiunea surubului si apoi taro data (inainte de insurubare).
realizata de un singur surub (figura 1.38B). Pentru osul diafizar, pentru a se realiza 0
Suruburile de corticala au un diametru exterior imobilizare adecvata cu ajutorul suruburilor,
mai mic, un filet mai putin adanc si un pas mai lungimea traectului de fractura trebuie sa fie de eel
ingust (asemanator unui surub pentru metal), putin doua ori diametrul osului la nivelul fracturii
suficente pentru a se fixa in osul cortical diafizar si sa se utilizeze eel putin doua suruburi.
si sunt filetate pe toata lungimea lor (cu exceptia Suruburile trebuie sa genereze 0 compactare
suruburilor maleolare care sunt filetate numai optima si sa anihileze fortele care tind sa
distal). Pentru a realiza 0 compactare determine deplasarea fragmentelor. Suruburile cu
interfragmentara cu ajutorul unui surub de compresiune au 0 eficacitate maxima cand sunt
corticala, corticala dinspre capul surubului trebuie plasate perpendicular pe suprafata focarului de
perforata cu un burghiu cu acelasi diametru ca si fractura (figura 1.39).

Figura 1.39. Utilizarea suruburilor in fracturile diafizare oblice.

in fractura spiroida suruburile vor trebui ideala a surubului este cam la jumatate intre
plasate urmarind planul spiral al traiectului de perpendiculara pe suprafata fracturii si
fractura, ceea ce are dezavantajul deperiostarii pe perpendiculara pe axullung al osului.
o suprafata mai intinsa ~i a interceptarii circulatiei Pentru ca suruburile sa aiba 0 buna stabiltate in
sanguine periostale. Pentru oasele incarcate axial tesutul osos, in timpul osteosintezei trebuie
apare si 0 forta de compresiune in lungul axei folosite burghie ~i taroduri perfect adaptate
lungi a osului, cea ce determina 0 forfecare a dimensiunilor surubului:
traiectului de fractura. In aceste cazuri inclinarea

Dimensiunea:
surubului, a burghiului, a tarodului, a orificiului de
alunecare
1,S mm 1,1 mm 1,S mm 1,Smm

2,Omm 1,S mm 2,Omm 2,Omm


2,7mm 2,Omm 2,7 mm 2,7mm
3,Smm 2,Smm 3,S/1,2S mm 3,S mm
4,Omm 2,S mm 3,S/1,7S mm - (surub maleolar)
4,Smm 3,2mm 4,Smm 4,Smm
6,Smm 3,2mm 6,S mm - (surub de spongie)

47
Osteosinteza cu suruburi are dezavantajul ca nu chiar cu suruburi de compactare, si-a limitat astazi
permite 0 incarcare precoce, deoarece nu tolereaza mult indicatiile.
aparitia unor cresteri intermitente a solicitarilor la Pldcile utilizate pentru osteosinteza au mai
nivelul contactului os-surub, in momentul multe functii [3, 5, 8, 10]:
incarcarii membrului fracturat. Sub incarcare - protectia sau neutralizarea unei fracturi deja
filetul osos se deterioreaza ~i surubul i~i pierde imobilizate cu ajutorul suruburilor;
definitive posibilitatea de fixare. In plus, intr-o - sprijin al unei fracturi metafizo-epifizare
fractura diafizara oblica sau spiroida osteosinteza imobilizate cu suruburi de spongie;
cu suruburi nu e suficienta pentru a ne dispensa de - compresiune a focarului de fractura;
o imobilizare ghipsata (figura lAO). - hoban, asezate pe fata osului supusa fortelor
de tractiune (figura 1.41).
Placile de neutralizare se utilizeaza in fracturile
cu fragment intermediar triunghiular si in cele
spiroide, dupa ce au fost imobilizate prin
intermediul suruburilor de compactare. In
fracturile cu fragment intermediar triunghiular
suruburile de compactare pot fi introduse prin
orificile placii. Placa de neutralizare trebuie sa fie
adaptata perfect formei osului. Ea permite
mobilizarea precoce a mebrului traumatizat si
incarcarea lui partiala,
Placile de sustinere (consola, contrafort) sunt
utilizate in fracturile metafizare sau epifizare
(articulare) separare sau separare-infundare in care
fixarea cu suruburi de spongie (cu compactare)
poate sa nu fie suficienta pentru a permite
stabilitatea focarului si mobilizarea precoce.
Pentru a impiedeca alunecarea fragmentelor din
Figura 1.40. Fractura oblica lunga a diafizei femurale
focarul de fractura, in placile de sprijin cu orificii
irnobilizata prin osteosinteza cu suruburi.
ovale, surubul trebuie plasat in extremitatea
orificiului apropiata fracturii. Placile de sprijin au
Pentru aceasta este necesara adaugarea unei
forme adaptate regiunii in care sunt utilizate (placi
placi cu suruburi peste focarul de fractura - placa
in "T", "L", placi consola condilare etc.)
de neutralizare. Osteosinteza numai cu suruburi,

Figura 1.41. Asezarea placii in osteosintezele diafizare,


(Dupa Muller, Allgover, Schneider Willenegger Manual of Internal Fixation).

48
consolidare de tip primar (angiogen), rara faza
intermediara cartilaginoasa, Ele pot fi utilizate pentru
fracturile diafizare, transverse sau oblice scurte.
Compactarea poate fi realizata in mai multe moduri:
- cu ajutorul compactorului (Muller). Placa
este fixata initial cu suruburi pe unul din
fragmentele fracturii, la capatul opus al placii, pe
celalalt fragment, se fixeaza cu un surub (ce
'"''''l
strabate una sau ambele corticale in functie de
(') rezistenta osului) dispozitivul de compactare si
~ dupa realizarea acesteia, placa este fixata si pe al
" " doilea fragment si compactorul indepartat (figura
I" ""
1.43). In fracturile oblice, compactorul trebuie
'" "
plasat pe fragmentul care face un unghi oblic intre
n linia de fractura si suprafata osului pe care e
'"
1.-1
asezata placa, altfel compresiunea va determina 0
deplasare, prin alunecarea fragmentelor (figura
Figura 1.42. Placi pentru regiunea epifizo-metafizara. 1.44). Datorita pozitiei excentrice a placii, forta de
compactare este mai mare sub placa decat pe
Placile care realizeaza compactarea (compre- corticala opusa, ceea ce poate determina aparitia,
siunea) fragmentelor au fost introduse in practica in timpul compactarii, a unui spatiu
osteosintezei de scoala elvetiana AO. Compresiunea interfragmentar pe suprafata ososa opusa placii.
interfragmentara se mentine mai multe saptamani, Pentru a preveni acest incident care poate micsora
nu mareste rezorbtia sau necroza osoasa ~i creste stabilitatea montajului, placa trebuie pretensionata
stabilitatea cu ajutorul frecarii dintre fragrnnente fara (indo ita) pentru a realiza initial un contact al
sa aiba 0 influenta directs asupra biologiei vindecarii corticalei opuse si in timpul compactarii a celei de
fracturii (B.Wittner si u. Holz). Placile cu compre- sub placa (figura 1.45);
siune realizeaza 0 fixare rigid a a fragmentelor
fracturii, cu suprimarea miscarilor in focar si cu 0

Figura 1.43. Compactare cu compactorul MUller. Figura1.44. Utilizarea compactorului


MUller in fracturile oblice.
(Dupa MUller, Allgower, Schneider, Willeneger Manual of Internal Fixation)

49
orificiile cele mai departate de focarul de fractura,
de la ambele capete ale placii, Prin introducerea
celorlaltor suruburi si apropierea pregresiva de
focarul de fractura, placa se aplica in final pe
suprafata corticalei si deterrnina 0 compresiune
interfragmentara (figura 1.46).
- cu ajutorul placii cu autocompactare (Dynamic
Compression Plate - OCP). Placa este astfel
construita incat introducerea si strangerea
suruburilor sa determine 0 compresiune axiala
interfragmentara (figura 1.47). Orificiile placii
sunt ovale si pot fi comparate cu 0 portiune a unui
cilindru oblic si unghiulat. Capul surubului
(introdus excentric) aluneca ca 0 bila pe partea
oblica a cilindrului. Practic, prin strangerea
surubului, apare 0 miscare a fragmentului osos
fata de placa (de ordinal a unui milimetru), ceea ce
determina compresiunea fracturii. 0 compresiune
suplimentara poate fi obtinuta cu ajutorul unui nou
Figura 1.45. Realizarea unei eompresiuni uniforme. surub introdus excentric (inainte de a strange
complet pe primul). Compresiunea obtinuta cu
- cu ajutorul placii pretensionate (indoite), lara placa cu autocompactare este mai mica decat cea
utilizarea compactorului. Placa pretensionata ia determinata de compactor. Placile cu auto-
contact cu osul numai la capetele ei si ramane usor compactare pot fi folosite ca placi de neutralizare,
distantata la mijloc, la nivelul focarului de de compresiune, cu rolul de hoban sau de consola
fractura. Sunt insurubate initial doua suruburi, in (sprijin).

! oojata(
I \
I \
I \

~
16L

I , :

I [i
I

I
( 11 <
I
"
I

I
)1161 I}
) 1liLfIT
Figura 1.46. Compaetare eu plaea pretensionata.
lOaOOD())
Figura 1.47. Plaea eu autoeompaetare.
(Dupa Manual of Internal Fixation).

50
Placa poate actiona ca un hoban (figura 1.41) Chiar in fracturile cu traiect simplu aportul
(adica transforma fortele de tractiune in forte de vascular este influentat negativ de placa, Sub
compresiune). Pentru ca placa sa indeplineasca placa si in imediata apropiere a fracturii, osul are 0
aceasta functie, trebuie intrunite patru criterii zona critica, in care consolidarea este incetinita si
(Wittner si Holz): slaba, din cauza interferentei cu reteaua vasculara.
- osul fracturat trebuie sa fie incarcat excentric Acesta este locul unde poate apare 0 refracturare a
(cum este femurul de exemplu); osului dupa extragerea placii.
- placa trebuie asezata pe corticala solicitata in Muller a descris spongializarea corticalei sub
tractiune; placa [10]. Multa vreme ea a fost atribuita scurt-
- placa trebuie sa reziste la fortele de tractiune; circuitarii solicitarii normale a osului de catre
- osul trebuie sa fie capabil sa reziste la fortele placa. Osul nu mai suporta solicitarile normale si
de compresiune rezultate din trasformarea de se rarefiaza. Studii mai recente (Gautier ~i colab.,
catre placa a fortelor de tractiune. 1986) au ararat ca aceasta rarefiere osoasa apare
Pentru diafiza femurala, de exemplu, placa precoce postoperator (osteoporoza temporara
trebuie plasata pe corticala externa (solicitata in precoce), la 2 - 4 luni dupa osteosinteza cu placa,
tractiune), iar cortexul medial trebuie sa fie intact ~i nu este indusa de reducerea solicitarii osului. 0
(pentru a rezista la fortele de compresiune). rarefactie osoasa precoce, chiar mai intensa, este
Utilizarea placilor are 0 serie de dezavantaje. observata si dupa utilizarea unor placi plastice,
Contactul intins intre suprafata placii si os (ca si suple. Rarefactia este legata de alterarea
deperiostarea acestuia) conduce la 0 importanta vascularizatiei produse de aplicarea placii si de
interferenta cu reteaua vasculara periostala, iar prezenta implantului, ceea ce induce 0 zona de
strabaterea medularei diafizare de catre suruburile
necroza osoasa care este remaniata, determinand
care se fixeaza in cele doua corticale (cea de sub
aparitia osteoporozei. Daca in aceste conditii apare
placa si cea opus a) antameaza si circulatia
o infectie, se va sechestra complet osul necrozat
centromedulara. In fracturile plurifragmentare
de sub placa,
reducerea anatomica este obtinuta cu pretul unui
Folosirea unei placi eu 0 sectiune dreptunghiulara
traumatism tisular important. Adeseori ea nu se
determina formarea unor pereti ososi subtiri in
poate obtine rara deperiostarea fragmentelor, care
lungul placii. Aceste lame le osoase longitudinale
devin adevarate sechestre. Dad aspectul
radiografic imediat este perfect, riscul aparitiei adauga 0 rezistenta suplimentara osului, dar ele
unor complicatii datorate acestui traumatism sunt partial deteriorate in cursul extragerii placii,
tisular gray, ca infectii, neconsolidare, ruptura fragilizand osul si determinand formarea unor
placii, este foarte ridicat (figura 1.48). zone de concentrare a tensiunilor.
Cercetarile ultimilor decenii, luand mai mult in
considerare aspectul biologic al consolidarii
osoase, au incercat sa remedieze neajunsurile
osteosintezei cu placa, propunand noi solutii.
Pentru fracturile cominutive diafizare s-a renuntat
la reducerea deschisa, anatomica, a multiplelor
fragmente, recurgandu-se la 0 reducere indirecta
urmata de solidarizarea numai la zone le intacte
asupra si subiacente focarului de fractura. Placa
trece ca 0 punte peste focarul fracturii cominutive
care nu mai este deperiostat - placa in punte
(Heitemeyer si Hierholzer, 1985). Placa poate sa
fie modelata in asa fel, incat sa prezinte 0 zona
mijlocie curba, care 0 departeaza de zona critica,
(focarul de fractura cominutiva), si care poate
permite si 0 eventual a osteoplastie cu autogrefe
spongioase - placa in val (Brunner si Weber,
Figura 1.48. Ruptura placii de osteosinteza,
1985) (figura 1.49) [10, 5].

51
opusa) si au floarea (capul) astfel construita inca! se
blocheaza in orificiile placii cu ajutorul unui filet fin.
Acest fixatorul intern a fost initial folosit in peste
1000 de fracturi de antebrat cu rezultate
promitatoare. Utilizarea fixatorului intern s-a extins
ulterior la osteosinteza fracturilor de humerus ~i a
celor de extremitate proximala si distala de femur si
de tibie.
Dat fiind eficacitatea reducerii indirecte (prin
intermediul tractiunii partilor moi), a disparut
necesitatea unor incizii lungi, evitandu-se si mai
mult indepartarea partilor moi de planul osos. Placa
poate fi introdusa sub muschi, prin rnici incizii ~
osteosinteza percutana. A luat nastere sistemul mini-
invaziv de stabilizare a fracturilor (Less Invasive
Stabilization System ~ LISS) [26]. Initial sistemul
a b creat de scoala AO a fost destinat fracturilor
Figura 1.49. a. Placa in punte. b. Placa in val. extremitatii distale femurale, apoi celor proximale
tibiale. Placile sunt confectionate dupa forma
Analiza mecanica efectuata de Gasser si colab. anatomica a regiunii, existand implante pentru partea
(1989) a demonstrat ca departarea placii de cortical a dreapta sau stanga. Suruburile sunt autoblocabile (in
osoasa ofera ~i un avantaj mecanic, marind bratul de placa) si unicorticale. Placa se introduce printr-o
parghie dintre placa si os. incizie minima, cu ajutorul unui conductor care
Placa cu compresiune dinamica ~i contact limitat serveste si drept ghid pentru plasarea suruburilor prin
(Limited Contact Dymanic Compression Plate ~ LC-
mici incizii aditionale [5, 25, 26]. Aceasta tehnica de
DCP) a fost imaginata pentru a ameliora circulatia
fixare cu placa imita osteosinteza centromedulara, cu
periostala sub placa ca ~i fragilitatea osului dupa
diferenta ca implantul are 0 pozitie extramedulara.
extragerea placii [5, 10]. Suprafata de contact dintre
Astazi, conceptul osteosintezei plaseaza biologia
placa si os a fost mult redusa (prin prezenta unor
inaintea mecanicei, ceea ce determina un abord mai
santuri transversale intre orificiile pentru suruburi),
flexibil si mai individualizat al fixarii interne, bazat
orificiile pentru suruburi sunt repartizate uniform,
pe natura si pe severitatea fracturii, deci pe
surubul poate fi inclinat in orice directie la 40 grade,
personalitatea ei.
placa (datorita santurilor de pe suprafata ce vine in
contact cu osul) este mai maleabila ~ poate fi cu Scoala AO a diversificat placile, creand placi cu
usurinta mode lata. Imbunatatirea circulatiei orificii in care este posibila utilizarea suruburilor
periostale este dovedita de osteoporoza (spongiali- clasice sau a celor autoblocante in placa (LCP ~
zarea) mult mai redusa, a corticalei de sub placa, in Locking Compression Plate), precum si placi blocate
osteosintezele efecutuate cu LC-DCP. in plus se poliaxial prin orificiile careia suruburile, care pot fi
formeaza si un calus in punte. Cercetarile trecute in pozitii ce deseneaza un con de 30° in toate
experimentale pe oi si caine au demonstrat 0 crestere directiile fata de axa ortogonala a gaurii, se
a rezistentei zonei fracturate dupa consolidare. In blocheaza in placa cu ajutorul unor inele speciale sau
plus, sectiunea trapezoidala a placii face ca lamelele a unor piulite [27]. Tehnicile actuale de osteosinteza
osoase longitudinale sa fie mai groase si prin aceasta cu placa dau preferinta metodelor mirnim invazive,
mai putin vulnerabile in momentul extragerii placii. MIPO (Minimally Invasive Plate Osteosinthesis)
Pentru a reduce si mai mult efectul nedorit al [28], MIPPO (Minimally Invasive Percutaneus Plate
contactului intim dintre placa si corticala osoasa, Osteosinthesis) [29], TARPO (Transarticular
scoala AO a imaginat un sistem care desi aplicat Approach and Retrograde Plate Osteosinthesis)
intern, seamana mai mult cu fixatorul extern, a~a- [30, 31]. Utilizata initial pentru fracturile complexe
numitul .fixator cu contact punctiform" (Point extraarticulare ale femurului proximal cat si a celui
Contact Fixator= PC-Fix)(figura 1.50) [15, 19]. distal, tehnicile MlPO si MIPPO au fost astazi
EI consta dintr-o placa subtire care vine in extinse la toate fracturile complexe ale oaselor lungi
contact cu corticala osoasa numai prin rnici puncte. care nu se preteaza la ostosinteza centromedulara.
Suruburile, autotarodante, sunt unicorticale (nu Tehnica TARPO este utilizata in tratamentul
strabat medulara pentru a se fixa si in corticala fracturilor articulare ale femurului distal.

52
Figura 1.50. Fixator intern cu contact punctiform - schema.
(Dupa Muller, Allgower, Schneider, Willeneger Manual of Internal Fixation).

Osteosinteza cu placa este indicata in fracturile toate fracturile complexe ale oaselor lungi care nu
ambelor oase ale antebratului la adult (figura 1.51) se preteaza osteosintezei centromedulare.
(pentru a asigura armonia de lungime ~i forma a Osteosinteza centromedulard utilizeaza tije
radiusului si a ulnei, necesare mentinerii Kuntscher (cilindru incomplet cu sectiune in
miscarilor de prono-supinatie), in fracturile forma de trefla) sau tije elastice Rush sau Ender,
transversale sau obI ice scurte ale humerusului si in care, introduse in canalul medular, realizeaza
fracturile epifizo-metafizo-diafizare ale oaselor alinierea fragmentelor si mentinerea lungimii
lungi. Placile au fost adaptate prin forma lor osului fracturat, rotatia fiind mai putin controlata
pentru a putea fi utilizate in aceste regiuni (figura [3,4,5,8, 10, 17, 18, 19].
1.42) sau modificate pentru a prinde in epifiza cu
Kuntscher a utilizat, incepand din 1940,
ajutorul unei lame cu profil al literei H sau U sau
osteosinteza centrornedulara a fracturilor stabile
V (lama-placa) (figura 1.52 a) sau cu un surub.
femurale (fracturi transversale sau oblice scurte
Folosirea unui surub de spongie care aluneca intr-
un tub al placii (surub dinamic) se utilizeaza din 1/3 medie) permitand incarcarea precoce si
pentru fracturile pertrohanteriene ~i pentru cele realizand 0 compresiune interfragmentara in
supra- sau supra- si intercondiliene ale femurului timpul sprijinului. In 1950 el introduce alezajul
(figura 1.52B). care irnbunatateste fixarea, in special in ceea ce
Astazi, datorita utilizarii placilor cu contact priveste rotatia, Alezajul s-a raspandit datorita
limitat, cu forme adaptate regiunilor anatomice, cu realizarii de catre Pohl a alezoarelor fiexibile
suruburi unicorticale, cu blocare poliaxiala ~i montate la un motor cu rotatie lenta. Tot
implantate prin procedee mmim invazive, Kiintscher, in 1964, are ideea unui "detensor"
indicatiile osteosintezei cu placa s-au largit la (detensionsnage/), un precursor al zavorarii,

Figura 1.51. Osteosinteza cu placa Figura 1.52. Osteosinteza unei fracturi pertrohanteriene cu:
pentru fracturile radiusului si a ulnei. A - lama placa, B - surub dinamic (DRS).

53
Rush, Ender, Hakethal au avut ideea utilizarii - intarzieri in consoli dare sau pseudartroze ale
mai multor tije elastice sau brose Kirschner acelorasi zone;
(Hakethal) pentru fracturile diafizare (Rush) sau - fracturi diafizare humerale;
pentru sedii particulare ale unor fracturi (fracturi - fracturi diafizare de radius (mai rar) sau
pertrohanteriene Ender sau fracturi diafizare ulna;
humerale HakethaI). A. Firica propune utilizarea - fracturi deschise (grad I, II, IlIA mai rar
tijelor elastice "in arc secant" pentru osteosinteza I1IB).
fracturilor diafizare [20]. Contraindicatiile clasice ale ostosintezei
Tija Kuntscher a fost initial introdusa prin centromedulare:
focarul de fractura (osteosinteza cu focar deschis) - copii, dat fiindca distruge cartilajul de
Tija se introducea initial in fragmentul fracturar
crestere;
superior, se exterioriza la capatul acestui
- infectii grave, patente;
fragment, se reducea fractura si tija era batuta in
- fracturile metafizo-diafizare;
fragmentul inferior. Utilizarea mesei ortopedice si
- fracturile cominutive.
a intaritorului de imagine (Roentgen-televizor) a
Zavorarea tijei Kuntscher, intrevazuta initial
facut posibila osteosinteza centromedulara cu
focar inchis. Reducerea se face ortopedic, cu chiar de creatorul ei, este pusa la punct de Klemm
ajutorul mesei, iar tija Kuntscher (sau tijele si Schellmann (1970), perfectionata de Kempf si
elastice) se introduce printr-una din extremitatile Grosse (1974) si ulterior de scoala AO (1986) [17,
osului fracturat, sub controlul Rx-televizorului. 18, 19, 21, 22, 10, 5, 8]. Ea a permis extinderea
Pentru a realiza 0 imobilizare mai ferma ~i a utilizarii tijei centromedulare in:
controla mai bine rotatia, pentru tijele Kilntscher, - fracturile metafizo-diafizare;
se utilizeaza alezajul, care creeaza un canal - in fracturile cominutive;
medular cu un diametru uniform pe 0 intindere cat - in fracturile in dublu etaj.
mai mare. Kuntscher recomanda implantarea unei Zavorarea poate realiza doua tip uri de montaje:
tije cu un diametru cu 1 mm inferior diametrului - montajul dinamic (figura 1.54a), in care
ultimului alezor utilizat. Reducerea ortopedica a zavorarea intereseaza numai 0 singura extremitate
fracturii nu este totdeauna anatomica, dar poate fi a osului fracturat, cea proximala sau cea distala,
totdeauna obtinuta cu focar inchis, cu 0 marja de extremitate care este mai apropiata de focarul de
5 grade in toate planurile. fractura. Acest tip de montaj blocheaza rotatia
Indicatiile osteosintezei centromedulare: fragmentului zavorat care altfel era insuficient
- fracturele transversale sau oblice scurte din controlata din cauza largimii canalului medular.
1/3 medie diafizara femurala sau tibiala Zavorarea dinamica permite de obicei mobilizarea
(figura 1.53); si incarcarea imediata asigurand 0 compresiune
interfragmentara intermitenta, de unde atributul de
dinamica. Este indicata in fracturile transversale
sau obl ice scurte ale treimii proximale sau distale
(contraindicatii ale osteosintezei centromedulare
clasice) cat si in pseudartrozele sau osteotomiile
de la acelasi nivel, cu un bun contact osos;
- montajul static (figura 1.54b), in care zavorarea
este atat proximala cat si distala in raport cu focarul
de fractura, Acest tip de montaj neutralizeaza rotatia
si telescoparea fragmentelor (figura 1.55). EI permite
mobilizarea imediata dar nu si incarcarea completa,
Este indicat in fracturile oblice lungi, spiroide, cu trei
fragmente, sau cominutive, in pierderile de substanta
osoasa, in osteotomiile de alungire, in chirurgia
reconstructiva dupa exereza larga a tumorilor
Figura 1.53. Fractura oblica scurta a diafizei femurale, diafizare.
osteosinteza eu tija Kuntscher,

54
femurale tratate prin osteosinteza cu tije
centrornedulara zavorata).
Avantajele osteosintezei centromedulare:
- diminuarea agresiunii chirurgicale si biologice
la nivelul focarului de fractura;
- respectul vascularizatiei periostale;
- respectul hematomului fracturar;
- consolidare prin intermediul unui calus
periostal asemanator cu eel din consolidarile
obtinute prin tratament ortopedic;
- evitarea unui traumatism suplimentar al
partilor moi de la nivelul focarului de
fractura care au fost deja agresate in cursul
traumatismului;
- scaderea incidentei infectiilor postoperatorii
care, in pofida tuturor masurilor de precautie
a. b. si a antibioterapiei profilactice, este mai
Figura 1.54. Tija centrornedulara zavorata: ridicata in fracturile tratate prin deschiderea
a - dinamic, b - static. focarului.
Dezavantajele alezajului si ale osteosintezei
centromedulare:
- intreruperea masiva a aportului sanghin
intramedular; introducerea unei tije Tara alezaj
distruge vasele centromedulare dar lasa intacte
vase le corticalei (Rhinelander, 1967, 1973; Eitel,
1980; Klein, 1990);
- alezajul inlatura suprafata endosteala a
corticalei osoase, bulversand arhitectura ei; el
conduce la pierderea irnediata a aportului vascular
a unei parti a corticalei, ceea ce deterrnina aparitia
unei necroze osoase care afecteaza 72% din
grosimesa corticalei (Sturmer 1986);
- alezajul actioneaza ca un "piston hidraulic" si
B
determina 0 crestere importanta a presiunii
Figura 1.55. Osteosinteza cu tija zavorata: intramedulare. Inca Kiintscher, in 1962, mentiona ca
A - dinamic, B - static.
alezajul ar putea creste presiunea intramedulara,
mult peste presiunea diastolica, Tara sa dea valori.
Montajul static poate fi "dinamizat" In cursul
Wehner ~i colab. (1966) gasesc valori de 160
evolutiei unei fracturi, prin suprimarea zavorarii
mmHg, iar Danckwardt si Lilliestrom (1969)
celei mai indepartate de focarul de fractura,
cornunica cresteri de 10 ori ale presiunii intrame-
Dinamizarea, prin compresiunea intermitenta de la
dulare (fata de valorile normale de 30 mmHg), la
nivelul focarului de fractura, ar trebui sa grabeasca
iepuri, in cursul alezajului. Sturmer si Schuchar~t
consolidarea si remodelarea calusului. Constatarile
(1979, 1980) publica valori de peste 1000 mmHg. In
clinice au demonstrat ca numeroase fracturi
plus alezajul creste si caldura locala (in jur d~ 40 -
nedinamizate au consolidat perfect. In plus,
47 grade) la valori care nu par responsabile de
anumite dinamizari intempestive au dus la 0
producerea unei necroze osoase. Cavitatea medulara
telescopare tardiva a fragmentelor cu scurtarea
a fost asimilata cu camasa unui piston in care
membrului. Astazi, in clinica, dinamizarea nu mai
cresterea presiunii depinde de mai multi factori:
este indicata decat in fracturile in care persists un
• cat de mult poate scapa din continutul
diastazis interfragmentar, deci in toate cazurile in
medular; dat fiindca in mod normal
care exista pericolul evolutiei spre 0 pseudartroza
cavitatea medulara este ovala, ea permite
(in aproximativ 2% din totalitatea fracturilor

55
scaparea continutului medular intre alezor alezaj In fracturile gambei), sau prin realizarea
~i cortex; unui alezaj concomitant cu un sistem de irigare -
• presiunea cu care se executa alezajul; cu cat aspiratie centromedulara (Sturmer si Tammen,
alezajul se realizeaza cu 0 presiune mai 1988). Presiunea negativa care se creeaza previne
mare, cu atat creste presiunea intramedulara; infiltrarea resturilor de alezaj si a grasimii
o crestere a fortei de compresiune in timpul prevenind aparitia complicatiilor pulmonare. In
alezajului de 1,8 ori, determina cresterea plus exista si un efect de racire a corticalei.
presiunii intramedulare de 4,7 ori; Cercetarile experimentale au demonstrat ca exista
• tipul alezorului; daca alezorul se umple cu si 0 influenta asupra vascularizatiei corticalei
resturi osoase creste mult presiunea; osoase care ramane irigata in proportie de 38,5%
santuri adanci ale alezorului scad presiunea fata de 27,6% cand se utilizeaza alezajul lara
intramedulara In timpul alezajului; irigatie.
• vascozitatea continutului; la inceputul In plus cercetarile clinice au demonstrat ca
alezajului e mai mare datorita grasimii inconvenientele alezajului sunt mai mult teoretice
intramedulare; decat practice (Kempf ~i Jenny, 1990). Distrugerea
• segmentul canalului medular; presiunea completa a vascularizatiei centromedulare, inceputa
este mai mica proximal de fractura si deja de tija lara alezaj, nu intarzie consolidarea si
creste distal datorita scaparii in timpul nu are 0 consecinta necrotic a evidenta daca
alezajului a continutului medular prin osteosinteza este realizata cu focar inchis, cu
focarul de fractura; conservarea vascularizatiei periostale. De asemenea,
- consecinte generale; In cursu I alezajului riscul septic nu a crescut daca se pastreaza focarul
continutul canalului medular intra in circulatie ~i inchis.
poate determina embolii grasoase. In plus se Exista mai multe tip uri de tije centromedulare,
elibereaza tromboxan, prostaglandine (In special In afara tijelor Kunscher clasice si a celor cu
PG F2u) care determina bronhoconstrictie, agregare zavorare (Grosse si Kempf) la care am facut in
trombocitara si vasoconstrictie pulmonata. In cursul special referire in randurile de mai sus.
osteosintezei centromedulare, In special la Rush utilizeaza, pentru toate fracturile diafizare
politraumatizati cu cornponenta pulmonara, poate (figura 1.56), tije de diametru mic In comparatie
aparea un sindrom de insuficienta respiratorie, cu largimea canalului medular, cu 0 curbura
plamanul de soc (ARDS - Adult Respiratory uniforma si de diverse lungimi. Stabilitatea se
Distress Syndrome). obtine utilizand proprietatile elastice ale tijelor
Cresterea presiunii intramedulare poate fi pentru a creea un mecanism asemanator unui arc
evitata, sau eel putin redusa, prin renuntarea la (spring-like mechanism).
alezaj (tije centromedulare pline, utilizate lara

Figura 1.56. Osteosinteza unei fracturi Figura 1.57. Osteosinteza eu tije Ender
de ambe oase antebrat eu tije Rush. a unei fraeturi Pertrohanteriene.

56
Tijele elastice Ender au fost imaginate de cominutive, daca nu i se adauga un mijloc
autorul vienez pentru fracturile trohanteriene, suplimentar de stabilizare (un fixator extern in
frecvente la varstnici (figura 1.57). De lungimi concepti a autorului).
diferite, curbe, ele se introduc din regiunea
condiliana interna, traverseaza canalul medular si
patrund in centrul capului femural, unde datorita
intretaierii eventaiului de tractiune cu eel de
compresiune densitatea osoasa este mai mare,
chiar si la varstnicii cu osteoporoza. Se introduc
trei tije care in capul femural trebuie sa fie
divergente, in evantai, pentru a avea un mai larg
punct de sprijin. Se considera ca tijele Ender au
trei puncte de sprijin, la nivelul orificiului de
intrare, pe corticala diafizara extern a si in centrul
capului femural. Se introduc cu focar inchis dupa
reducerea ortopedica a fracturii (cu ajutorul mesei
ortopedice) sub controlul intaritorului de imagine.
Daca exista un canal medular mai larg, se introduc
mai multe tije, pana se blocheaza in canalul
medular, chiar daca ultimele un ajung pana in
capul femural. Este permisa mobilizarea imediata
a pacientului. Osteosinteza cu tije Ender are toate
avantajele osteosintezei cu focar inchis, dar in
· . fracturile instabile (cum sunt majoritatea fractu-
rilor pertrohanteriene) fractura i~i gaseste in timpul
mersului, propria stabilitate, telescopandu-se. Figura 1.58. Osteosinteza cu tije Ender in arc secant.
Aceasta face ca tijele sa migreze de cele mai multe
ori inferior, prin orificiul de intrare, deranjand Cuiul Gama (Kempf. Grosse, Taglang) s-a nascut
pacientul ~i impiedicand miscarile genunchiului. din insuficientele osteosintezei cu tije Ender,
Daca perforeaza tegumentul poate duce la aparitia inspirandu-se din tija "in Y" imaginata de Kuntscher
unei infectii. lncercarile de a fixa tijele distal, la (figura 1.59). El se compune dintr-o tije
nivelul condilului femural, pentru a nu se centromedulara de diametru mare (12, 14, 16 mm),
exterioriza distal, a dus la migrarea lor superioara, usor evazata in palnie ~iunghiulata la extremitatea sa
perforand capul femural osteoporotic si intrand in superioara, prevazuta cu un orificiu oblic care
articulatie. Astazi, tijele Ender sunt utilizate din ce permite introducerea cu usurinta a unui surub
in ce mai rar, la marii varstnici cu fracturi cervical [19]. Datorita posibilitatii zavorarii distale se
pertrohanteriene stabile [3, 22]. poate realiza un montaj static sau dimanic. Este
Prof. A. Firica [20] a extins osteosinteza cu tije folosit in toate fracturile regiunii trohanteriene cat si
elastice la fracturile diafizare, propunand in fracturile subtrohanteriene instabile (figura 1.60).
realizarea unui montaj in arc secant (de exemplu, Fracturile diafizare ale copilului, in rarele
pentru fracturile diafizei femurale se folosesc doua cazuri in care trebuie operate, pot fi stabilizate cu
tije elastice care se introduc, una din condilul ajutorul broselor Kirschner introduse sub cartilajul
femural intern spre colul si capul femural iar de crestere, in arc secant sau paralele, realizand 0
cealalta din condilul femural extern spre marele osteosinteza elastica stabila (Metaizeau) [23].
trohanter; tijele se intersecteaza in diafiza Pornind de la principiul osteosintezei cu tije
femurala in 2 puncte (figura 1.58). Cercetarile de centromedulara Kuntscher si al tijei centromedulare
fotoelasticitate ale autorului au demonstrat ca, zavorate s-au realizat 0 multitudine de tip uri de tije
gratie acestui sistem de osteosinteza, se realizeaza centromedulare care au intrat in practica ortopedica
incarcarea cea mai apropiata de normal a osului curenta (tije Russel si Taylor, tije AO lara alezaj,
fracturat. Osteosinteza in arc secant este tije Seidel pentru humerus, tije Zickel, tije femurala
contraindicata in fracturile instabile si mai ales retrograda etc.).

, 57
Figura 1.59. Cui Gama. Figura 1.60. Osteosinteza cu cui Gama
a unei fracturi pertrohanteriene.

Dificultatea de a alege intre osteosinteza cu placa catargelor". Din punct de vedere biomecanic, el
(in varianta ei moderna) si cea centromedulara se realizeaza transformarea fortelor de tractiune in
pune mai ales pentru fracturile periarticulare. forte de compresiune [5, 10]. Frederic Pauwels a
Pentru majoritatea aces tor fracturi, atat tija fost primul care a descris conceptul biomecanic al
centromedulara cat si placa (miniinvaziva, cu hobanului. EI a demonstrat, utilizand modele
suruburi blocante etc.) sunt rezonabile. Alegerea fotoelastice, ca In diafiza femurala, din cauza
trebuie facuta in functie de: formei ei incurbate, sub incarcare axiala, apar
- abilitatea chirurgului de a le utiliza, forte de compresiune In partea concava si de
- existenta unei proteze articulare care impune tractiune In cea convexa. Adaugarea unui cablu de
utilizarea placii cu suruburi unicorticale, otel (hoban) de partea convexa transforms fortele
- scurtimea fragmentului articular in care de tractiune In forte de compresiune, in interiorul
placa pare a fi mai eficienta, diafizei existand numai forte de compresiune
- prezenta extensiei diafizare a fracturii In care favorabile consolidarii (figura 1.61). Cum
tija centromedulara pare preferabila, vindecarea unei fracturi necesita 0 stabilitate
- prezenta fracturilor segmentare (cu dublu mecanica si este negativ influentata de existenta
etaj) in care, de asemenea, tija centomedulara forte lor de tractiune, este imperios necesara
ar fi mai eficienta, neutralizarea aces tor forte, pe toata durata
- in fracturile deschise extensia leziunilor procesului de consoli dare. Aceasta stabilitate
partilor moi este cea care este determinanata: mecanica este cu atat mai necesara in fracturile
• plaga existenta poate fi un portal pentru articulare, care reclama 0 mobilizare precoce
placa (?) pentru obtinerea unui bun rezultat functional.
• localizarea ~i extensia plagii poate determoina Procedeul hobanului se utilizeaza In acele
un nsc prea mare pentru placa si tija fracturi In care exista forte puternice de tractiune
centrornedulara sau char fixatorul extern trebuie determinate de muschii care se insera pe unul din
luate in discutie. fragmente. De exemplu, in fractura de rotula In
Osteosinteza pe principiul hobanului care contractia cvadricepsului determina
Dictionarul explicativ al limbii rornane deplasarea fragmentelor (figura 1.62a,) sau in
defineste hobanul ca 0 "coarda, de obicei din fractura de olecran In care contractia tricepsului
sarma de otel, care serveste la legatura aripilor cu brahial este cea care trebuie neutralizata
fuselajul unui avion sau pentru sustinerea (figura 1.62b).

58
SO Kg 50 Kg ~OKg

50 Kg

Figura 1.61. Principiul hobanului.


(Dupa Muller, Allgower, Schneider, Willeneger Manual of Internal Fixation).

a. b.

Figura 1.62. Osteosinteza dupa principiul hobanului, schema:


a - pentru 0 fractura de rotula, b - pentru 0 fractura de olecran.

Dupa reducerea fracturii si imobilizarea ei cu 2 tendonul muschiului in imediata vecinatate a


brose paralele (sau eventual cu un serclaj de sirma insertiei lui pe fragmentul osos) si se incruciseaza
in cazul rotulei), hobanul este alcatuit dintr-o in ,,8" pe fata externa a osului (figura 1.63).
sarma care trece pe sub capetele broselor (sau prin

A B
Figura 1.63. Osteosinteza pe principiul hobanului intr-o fractura de rotula:
A - fata, B - profil, C -i"ntr-o fractura de olecran.

59
Similar, un fragment osos smuls de catre tendonul ridigizare extern (tuburi, bare de carbon sau
sau ligamnetul care se insera pe el (marea cercuri) [3, 4, 7, 8,10, 15].
tuberozitate a humerusului smulsa de muschii ce Dupa Behrens, diversele tip uri de fixatoare
se insera pe ea, marele trochanter al femurului externe pot fi impartite in doua mari grupe:
smuls de fesierul mijlociu sau maleola interna - fixatoare cu fise,
smulsa de ligamentul colateral intern al gleznei de - fixatoare cu cercuri,
exemplu) poate fi ferm reatasat prin metoda - fixatoare hibrid (cercuri + fise).
hobanului. Fixatoarele cu fise, la randul lor sunt impartite in:
Daca intr-o fractura diafizara, placa este - fixatoare simple, care permit aplicarea
asezata pe suprafata convexa a osului (unde exista independenta a fiselor
forte de tractiune) ea de asemenea actioneaza ca - fixatoare cu clema de fixare, care impun
un hoban (figura 1.41). Orice implant intern introducerea grupata a fiselor.
(sarma, placa) sau extern (fixator extern) utilizat Exista doua dimensiuni ale fixatoarelor cu fise,
pentru imobilizarea unei fracturi, poate fi aplicat dimensiunea standard, utilizata pentru tratamentul
de partea fortelor de tractiune cu scopul de a le fracturilor oaselor lungi, pentru artrodeze, alungiri
neutraliza, indeplinind rolul unui hoban. sau transport osos si dimensiunea mica utilizata mai
Pentru ca 0 osteosinteza dupa principiul ales pentru fracturile extremitatii distale radiale,
hobanului sa fie eficienta trebuie realizate mai fracturile antebratului sau racturile copiilor.
multe cerinte: Fixatoarele cu fise pot fi utilizate in 4 configuratii
- osul sau/si configuratia fracturii sa fie de baza (figura 1.64):
capabile sa suporte compresiunea, - unilateral, uniplan (figura 1.64A), fisele find
- corticala opusa sediului hobanului sa poate fi solidarizate la unul sau doua tub uri (bare)
pusa in contact, situate intr-un singur plan;
- sa se realizeze 0 fixare solida pentru a se - unilateral, biplan (figura 1.64B), cand de
opune forte lor de tractiune, aceisi parte sunt introduse 2 randuri de fise,
- indeplinirea acestor cerinte conduce la fiecare rand in cate un plan si solidarizat la
efectuarea unei osteosinteze in care sunt cate 0 bara care la randul lor sunt conectate
eliminate fortele de incovoiere (indoire) care transversal intre ele;
pot determina ruptura rapida, prin oboseala, - bilateral, uniplan (figuar 1.64C), cand se
a materialului de osteosinteza. ° sarma pusa
sub tensiune este foarte rezistenta, dimpotriva
folosesc fise transfixiante care
solidarizate la fiecare din cele 2 capete la
sunt

se rupe usor la cicluri repetate de indoire. cate un tub (bara);


In conceptia scolii AO, hobanul care realizeaza - bilateral, biplan (figura 1.64D), cand la
compresiunea in momentul aplicarii lui, ea sistemul transfixiant se adauga inca un rand
ramanand constanta in cursul mobilizarii articulare de fise solidarizate la un tub (bara), si
(de exemplu, la nivelul maleolei interne), este un conectate transversalla sistemul transfixiant.
hoban static. Daca dimpotriva, fortele de Fixatoarele cu cercuri sunt constituite din cercuri
compresiune cresc in cursu 1 mobilizarii articulare complete sau partiale, conectate intre ele cu bare fixe
(rotula, olecran) hobanul este dinamic [5, 10, 15]. sau articulate. Cercurile sunt ancorate la os cu
ajutorul broselor de 1,5 - 2 mm, bine tensionate.
as teas inteza cu fixatar extern Ilizarov a dezvoltat tehnica utilizarii fixatorului
Fixatorul extern este un dispozitiv, plasat in extern cu cercuri in multiple domenii ale ortopediei,
afara tegumentului, care stabilizeaza fragmnetele fracturi (chiar cele produse de cop contondent de
osoase prin intermediul unor fise sau a unor brose malta energie), pseudartroze inchise sau supurate,
care strabat pielea pentru a se fixa in os si care pierderi de substanta osoasa (prin transport osos),
sunt conectate la exterior, la una sau mai multe diformitati (unghiulare sau rotationale), inegalitati de
bare sau cercuri. membre. Utilizarea precoce a membrului si chiar
Fixatorul extern este compus dintr-un sistem de sprijinul pe el sunt permise ~i incurajate, Ilizarov a
ancorare a osului sub forma de fise (cu sau lara descris modaliatea de vindecare 0 osului sub
filet) sau brose (Kirschner simple, filetate sau cu distractie (histogeneza de distractie - vezi capitolul
oliva), din diferite articulatii si din sistemeul de .Vindecarea fracturilor").

60
clemele solidarizate la un tub (bara), Fixatorul lara
fise este insa mai putin stabil.
Combinarea fixdrii externe cu cea interna a
fost utilizata pentru a stabiliza fracturi cu 0
cominutie importanta, mai ales situate la nivelul
extremitatii proximale sau distale tibiale.
Fragmentele articulare sunt fixate cu suruburi si
apoi soIidarizate la diafiza, sarind peste zona
metafitara cu 0 cominutie importanta, prin
intermediuI fixatorului extern. Se realizeaza astfel
o fixare stabila cu 0 minima disectie a partilor moi
si lara utilizarea unor implante de mari dimensiuni
(placi) (figura 1.65).

Figura 1.65. Utilizarea fixatorului extern intr-o fractura


corninutiva inchisa.
(Dupa Muller, Allgower, Schneider, Willeneger Manual
of Internal Fixation).
Figura 1.64. Configuratii ale fixatoarelor externe cu fise.
(Modificat dupa Ruedi, Murphy AO Principles of Fracture Avantajele fixarii externe constau in:
Management). - minima alterare a vascularizatiei osoase,
- posibilitatea de a face manevre ulterioare
Fixatoarele hibrid combina fix area cu brose si (ameliorarea axarii, compresiune, distractie)
cu fise, Ele sunt uilizate mai ales in fracturile lara interventie chirurgicala,
extremitatii proximale sau distale ale tibiei, cu - posibilitatea de a mobiliza precoce articulatiile
extensie diafizara, cu cominutie articulara minima supra- si subjacente cat si pacientul,
si cu tesuturi moi compromise. Cercurile fixeaza - utilizabila in fracturi deschise cu alterare
regiunea epifizara sau metafizara, iar fisele sunt importanta a partilor moi si in politraumatisme,
fixate in diafiza. - posibilitatea de a urmari cu usurinta starea
Fixatoarele fora fise (care sa traverseze canalul membrului, evolutia plagii si de a realiza
medular) au fost imaginate pentru a preveni interventii de chirurgie plastica,
penetrarea canalului medular, reducand in mare - 0 alternativa mai sigura in cazul riscului de

masura posibilitatea aparitiei unei infectii profunde infectie,


[15, 19]. Fixatorul se fixeaza la os prin intermediul - posibilitatea de a fi utilizata in infectiile
osoase (fracturi sau peudartroze infectate).
unor cleme in forma de forceps de diferite tipuri si
Dezavantajele fixarii externe sunt legate de:
dimensiuni (pentru a se adapta la variate le regiuni
- fisele sau brosele penetreza partile moi,
anatomice). Forcepsul penetreaza numai superficial
- insertie meticuloasa a fiselor (broselor) ~i
cortexul osului. Dupa ce un numar de cleme sunt
necesitatea unor ingrijiri atente la nivelul lor
fixate pe os (minimum patru) fractura este redusa ~i pe toata perioada de mentinere a fixatorului,

'61
- complicatii septice la nivelul fiselor sau - tratamentul unor fracturi articulare cominutive
broselor mai ales cand e utilizat pentru 0 (de exemplu, a extremitatii distale radiale) in care
perioada mai indelungata, prin tractiune, prin intermediul capsulei si
- stabilitate limitata in anumite regiuru ligamentelor (iigamentotaxis), se poate obtine
(femur), reducerea si in continuare imobilizarea focarului;
- posibilitatea aparitiei unei fracturi la nivelul - in asociatie cu fixare interna (minima, cu
unei fise, suruburi, a fragmentelor articulare) in fracturi
- posibilitatea de refracturare dupa extragere, cominutive epifizo-metafizo-diafizare;
- posibilitatea aparitiei unei redori articulare, - solutie alternativa, in fracturile copiilor,
- stangenitor, nu totdeauna bine tolerat. pentru a evita transfixierea cartilajului de crestere
Fixatorul extern are multiple indicatii: de catre un implant centromedular;
- indicatia cea mai frecventa 0 constituie - fracturile sau pseudartrozele infectate.
fracturile deschise severe, de tip II si mai ales III Fixatorul extern are 0 serie de indicatii care nu
(figura 1.66) si a fracturilor asociate cu arsuri grave. sunt legate de traumatologie. El este utilizat in
imobilizarea cu compresiune a unor artrodeze
(genunchi, glezna), in alungirile de membre, in
corectia unor diformitati (asociate sau nu cu 0
inegalitate de membre) in transportul osos pentru
rezolvarea unei lipse de substansa osoasa (de
exemplu, rezectii tumorale).
Tehnica chirurgicala de insertie a fiselor sau/si
broselor trebuie sa fie foarte riguroasa. Exista
pentru fiecare segment de mernbru "zone de
siguranta" in care insertia nu risca sa produca
leziuni ale elementelor vasculo-nervoase principale.
Introducerea manuala sau cu motoare de joasa
viteza evita aparitia necrozei osoase, care poate fi
Figura 1.66. Fractura deschisa de gamba dupa asanare,
fixare eu fixator extern si grefare.
punctul de plecare a infectiei sau a mobilizarii
fiselor/broselor. In zona metafizara riscul de
Fixatorul extern nu constitue unica posibilitate producere a necrozei osoase prin arsura este mai
de stabilizare a fracturilor deschise (exista astazi redus dedit in zona diafizara. In metafiza sunt
tendinta de a fi utilizata din ce in ce mai larg preferabile fisele autotarodante. In diafiza fisele
osteosinteza centromedulara) dar el permite trebuie sa prinda corticala opusa fara sa 0
realizarea ei fara lezarea suplimentara a partilor depaseasca prea mult.
moi si a vascularizatiei osoase si asa antamate de Stabilitatea constructiei depinde rna! multi
traumatism. Utilizat in urgenta, el trebuie aplicat factori:
de asa rnaniera in eat sa asigure 0 stabilizare ferma - distanta fiselor/broselor:
dar sa nu impiedece realizarea imediata, sau in • fata de focarul de fractura - cu cat sunt mai
cele 1 - 3 zile urmatoare, a procedeelor de chirurgie apropiate stabilitatea e mai buna
plastica necesare pentru acoperirea focarului de • in fiecare fragment principal - fisele mai
fractura; distantate ofera 0 stabilitate mai buna
- imobilizarea in urgenta a multiplelor farcturi - distanta tubului (barei) conector fa~a de os -
(inchise sau/si deschise) in cazul polifracturatilor cu cat e mai mica cu stabilitatea e mai mare
sau a politraumatizatilor. Fixatorul extern poate - numarul tuburilor (barelor) conectoare
asigura 0 stabilizare mini-invaziva si rapida a doua ofera 0 stabilitate mai mare decat unul;
multiplelor fracturi, fara sa adauge 0 agresiune - tipul de configuratie - cea unilaterala, in
chirurgicala majora la traumatisml deja existent, doua planuri, ofera 0 stabilitate mai mare decat
permitand controlul durerii, al sangerarii si cea unilaerala, intr-un plan, de exemplu.
usurand ingrijirile. Utilizarea in urgenta a unui In fracturi, fixatorul poate fi aplicat dupa
fixator extern special in fracturile cu deplasare ale reducerea deplasarilor existente ("reduction first"
bazinului este unanim acceptata; dupa scoala AO) sau dimpotriva fixatorul este

62
utilizat pentru obtinerea reducerii ("fixator first" centromedulare este si mai sigura daca fixatorul a
dupa scoala AO). In acest ultim caz, se fixeaza cate 0 fost de tipul fara tije care traverseaza canalul
pereche de fise in fiecare fragment principal si se medular. Daca trecerea la 0 imobilizare interna se
solidarizeaza fiecare pereche cu cate un tub (bara) realizeaza mai tarziu de 3 saptamani sau daca
scurt. Cu ajutorul tuburilor fragmentele sunt exista semne de infectie la nivelul fiselor, este
manipulate (eventual sub ecranul intaritorului de indicata scoaterea fixatorului, imobilizare ghipsata
imagine) si in momentul obtinerii reducerii ele se pana la stingerea semnelor inflamatorii si apoi
solidarizeaza cu un al treilea tub (prin intermediul osteosinteza intern a (eel mai frecvent tije
unor cleme), stabilizandu-se reducerea (figura 1.61). centromedulara). Pentru a evita complicatiile
legate de supuratia la nivelul fiselor cu exteriorul,
supuratie ce poate interesa si canalul medular, s-au
imaginat fixatoare externe cu fixare nepenetranta
in canalul medular ("pinless"), conversia putandu-
se face cu fixatorul pe loc (nu se pierde
reducerea), dupa care acesta este inlaturat.
Cornplicatiile ce pot surveni in cursul aplicarii
sau utilizarii fixatorului extern sunt legate de:
leziunile vasculo-nervoase ce pot apare in
cursul insertiei fiselor/broselor; nervul
radial in treimea medie a bratului, ramura sa
motorie in treimea proximala a antebratului
si ramura sa sensitiva la nivelul purnnului
ca si artera tibiala anterioara ti nervul
peronier comun sunt eel mai des interesate;
infectiile la nivelul traectului cutanat al
fiselor sunt cel mai frecvent legate de
tensiunile tegumentare de la acest nivel sau
de necrozele osoase prin arsura produsa de
Figura 1.67. Utilizarea fixatorului extern pentru obtinerea introducerea fiselor/broselor. Ele apar cu 0
reducerii unei fracturi. incidents de 30% din cazuri si pot varia in
(Dupa Muller, Allgower, Schneider, Willeneger Manual gravitate de la 0 inflamatie minora la 0
of Internal Fixation). infectie superficiala sau chiar la 0
osteomielita;
Ingrijirile postoperatorii impun supravegherea transfixierea muschilor sau tendoanelor, cu
atenta a traectului cutanat a fiselor. Fixatorul limitarea excursiei musculare, conducand la
extern este un mijloc eficient de reducere ~i limitarea miscarii articulare sau expunand la
imobilizare in urgenta a fracturilor deschise sau a rupturi musculare sau tendinoase;
celor din cadrul politraumatismelor, dar aparitia unui sindrom de compartiment, mai
tratamentul definitiv cu acest dispozitiv este ales la nivelul gambei si in cazul utilizarii
grevat de serie de neajunsuri (volumul sau, de fise transfixiante;
disconfortul pe care II produce, supravegherea intarzieri in consolidare ca urmare a unei
traectelor fiseor/broselor, redoarea articulata, fixari prea rigide si a unei utilizari
intarzierea in consolidare etc.) Este indicata indelungate a fixatorului (saptamani sau
schimbarea fixatorului cu 0 imobilizare intema. luni); incidenta poate atinge 20, 30 sau chiar
Osteosinteza centromedulara, de preferat fara 80% din cazuri;
alezaj, este considerata metoda cea mai indicata reaparitia unei fracturi, dupa inlaturarea
pentru fracturile diafizare. Daca schimbarea fixatorului, din cauza formarii preponde-
fixatorului se realizeaza in primele 2 - 3 rente a calusului endosteal si in mult mai
saptamani si daca nu exista semne de infectie la mica masura a celui periostal.
nivelul fiselor, introducerea unei tije Osteosinteza unei fracturi [3] trebuie sa
centromedulare se poate efectua in aceiasi sedinta realizeze 0 reducere a fragmentelor, (anatomica
operatorie cu extragerea. Utilizarea unei tije cand este yorba de suprafete articulare, pastrand
axul, lungimea membrului si 0 rotatie corecta In inchisa) de varsta pacientului si de posibilitatile si
fracturile diafizare) si In acelasi timp sa menajeze dorinta sa de cooperare.
vascularizatia fragmentelor cat mai mult posibil. Tratamentul complicatiilor. Cea mai grava
Epifizele sunt bine vascularizate prin multiple complicatie imediata a unei fracturi este fractura
arteriole ce provin din cercul arterial articular. deschisa. Adesea (in 17% din cazuri) se asociaza
Diafizele au 0 circulatie tributara a doua sisteme, ~i leziuni care ameninta viata [8].
periostal si centromedular. Distrugerea si a Primul ajutor specific pentru fractura deschisa
circulatiei periostale si a celei centromedulare este acoperirea plagii cu un "pansament" cat mai
poate duce la intarzieri In consolidare sau chiar la curat posibil.
pseudartroze ~i poate favoriza aparitia infectiei. In spital se va efectua:
Osteosinteza astazi trebuie sa fie .Iriologica", sa - Resuscitarea si intretinerea functiilor vitale.
respecte cat mai mult posibil vascularizatia - Tratamentul impus de leziunile viscerale cu
fragmentelor fracturare. Acolo unde este posibil se rise vital
prefera osteosinteza centrornedulara cu focar - Concomitent, de preferinta, sau succesiv, daca
inchis, simpla sau zavorata, in functie de tipul si nu e posibil concomitent, dupa rezolvarea leziunilor
localizarea fracturii. Daca In fracturile diafizare cu progniostic vital, se va trece la tratamentul
ale oaselor antebratului se impune reducerea fracturii deschise. Aceasta impune in primul rand
anatomica pentru a respecta armonia lor de efectuarea unui diagnostic precis: tipul de fractura
lungime ~i de forma care asigura functionalitatea deschisa, asocierea leziunilor vasculare (tip IIIC),
normala (prono-supinatia), pentru celelalte fracturi asocierea leziunilor nervoase (pentru gamba leziuni
diafizare trebuie respectate axul, lungimea si ale nervului tibial posterior, nerecuoperabile, lasa un
rotatia, lara a fi necesara 0 reducere anatornica. In picior lara sensibilitate plantara, expus sa faca "mal
fracturile cominutive epifizo-metafizare refacerea perforant"). Aprecierea gravitatii fracturii este foarte
suprafetei articulare ~i fix area cu suruburi de importanta pentru alegerea tratamentului si a
spongie (percutan) trebuie sa realizeze 0 sanselor lui de reusita, Exista astazi numeroase scale
congruenta articulara perfecta (efectuata sub care incearca sa defineasca gravitatea lezionala si sa
control artroscopic), iar solidarizarea epifizei stabileasca daca membrul poate fi pastrat sau daca
refacute la restul diafizei se poate face cu ajutorul pastrarea lui este primejdioasa pentru organism sau
unei placi (de preferinta prin tehnica mini duce la un membru nefunctional, fiind preferabila
invaziva, pentru a evita leziuni ale partilor moi si amputatia primara. Astfel, sunt PSI (Predictive
o deperiostare intinsa), sau cu un fixator extern cu Salvage Index), LSI (Limb Salvage Index), NISSSA
focar inchis, pentru a menaja circulatia multiplelor (Nerve Injury, Ischaemia, Soft Tissue Injury, Skeletal
fragmente ale fracturii. Injury, Schock, Age of Patient). Unul din scorurile
Alegerea tratamentului unei fracturi, ortopedic cele mai utilizate, care tine cont de aspectullezional,
sau chirurgical, cat si modul de tratament chirurgical prezenta sau absenta socului, a ischemiei cat si de
indicat, trebuie sa tina cont de localizarea si tipul varsta pacientului si in acelasi timp este usor de pus
fracturii, de importanta cominutiei si a deplasarilor, in practica, este MESS (Mangled Extremity Severity
de starea tegumentelor (chiar ~i intr-o fractura Score).

.Leziuni osoase si de pdrti moi Puncte

Energie mica - fracturi simple, stabile, 1

Energie medie - fracturi deschise, cominutive 2

Energie inalta - leziuni prin impuscare la mica 3


distanta, strivire
Energie maxima - contaminare masiva, 4
pierdere de parti moi
• Ischemie extremitati

PuIs redus sau absent, dar cu perfuzie normala 1

64
Puls absent, parestezii, perfuzie capilara 2
ingreunata
Extremitate rece, paralizie, sensibilitate abolita 3

• (ioe

Presiune sistolica totdeauna peste 99 mmHg 0

Hipotensiune tranzitorie 1

Hipotensiune persistenta 2

• Vdrsta

< 30 ani 0

30 - 50 ani 1

> 50 ani 2

Un scor mai mare de 7 indica efectuarea unei negativi $i de stafilococi Gram pozitivi, de multe
amputatii primare. ori meticilino-rezistenti [38]. Sunt autori care nu
Clasic, tratamentul conservator, cu pastrarea mai recornanda recoltarile de rutina inainte $i dupa
membrului, al unei fracturi deschise va incepe debridare [34].
totdeauna cu recoltarea din plaga, pentru a Antibioterapia trebuie instituita cat mai
evidentia germenul de contaminare, dupa care se precoce posibil dupa fractura deschisa. Un studiu
va initia un tratament antibiotic cu spectru larg pe 1104 cazuri de fracturi deschise atesta ca rata
(beta-lactamina sernisintetica + un aminoglucozid infectiei a fost de 4,7% cand antibioticele au fost
sau cefalosporina + aminoglucozid). In zilele administrate in prime le 3 ore de la accident si de
urmatoare tratamentul antibiotic va fi ajustat dupa 7,4% cand administrarea s-a inceput mai tarziu de
indicatiile antibiogramei. Se va face, de asemenea, 3 ore de la fractura deschisa [39]. Conponentele
profilaxia antitetanica. antibioterapiei sunt disputate. Unii autori
Utilizarea antibioterapiei intr-o fractura deschisa recomanda 0 cornbinatie intre 0 cefalosporina de
reduce riscul infectiei cu 59% [34]. Utilitatea prima generatie si un aminoglucozid [40] in timp
culturilor obtinute inainte de debridarea plagi si ce altii sus tin utilizarea unei monoterapii cu
dupa debridare este astazi pusa la indoiala, din cefalosporina de prima generatie in fracturile
2 motive. Primul este redusa relevanta a acestor deschise de tip I si II, si asocierea aminoglucozidului
culturi. Din 226 de germeni crescuti in culturile numai in fracturile de tipIII [41]. Monoterapia cu
obtinute inainte de debridare, numai 18 germeni Clindamicina [42] sau Ciprofloxacina [43] ar avea
(8%) au determinat 0 infectie $i din 106 pacienti o eficacitate similara cu cea a cefalosporinei de
cu culturi negative, 7 (7%) s-au infectat [36]. prima generatie. Doar in fracturile de tip III sub
Culturile efectuate dupa debridare nu sunt nici ele tratamentul cu ciprofloxacina apar mai multe
mai semnificative. Doar 8 (25%) din 32 de infectii (31 %) decat sub adrninistrarea de
germeni ce au crescut in cultura au determinat cefalosporina si aminoglucizid (7,7%) [43]. Durata
eventual infectia $i 10 (12%) din 86 pacienti cu optima tratamentului este de asemenea contro-
culturi negative s-au infectat [37]. Al doilea motiv versata. Sunt autori care recornanda trei zile de
este reprezentat de constatarea ca majoritatea tratament initial, suplimentat inca trei zile cu
infectiilor dupa fracturi deschise sunt cauzate de ocazia oricarei noi proceduri terapeutice [40]. Pe
bacterii nosocomiale. Din 38 de pacienti cu baza unui studiu prospectiv, randomizat, dublu-
fracturi deschise infectate, in 35 (92%) infectia a orb, care arata ca 0 zi de tratament cu antibiotice
fost determinata de bacterii achizitionate in este la fel de eficace pentru prevenirea infectiilor,
perioada spitalizarii. Majoritatea infectiilor ca si un tratament de 5 zile, sunt autori care
fracturilor deschise sunt cauzate de bacili Gram recmanda 1 zi de antibioterapie [44]. Cea mal

'65
rationala pare administrarea antibioticelor pana la osteosinteza indicata de tipl de fractura (de obicei
24 de ore dupa inchiderea plagii [34]. tije centromedulara fara alezaj). In fracturile de
Terapia locala cu antibiotice poate asigura 0 gradul III, in special B si C, este indicat fixatorul
concentratie ridicata la nivelul plagii, concomitent extern (figura 1.43). EI asigura 0 reala stabilizare
cu 0 concentratie scazuta sistemica, ceea ce reduce osoasa. permite mobilizarea articulara, adauga un
riscul efectelor secundare generale. Antibioticele minim traumatism partilor moi. Are dezavantajul
se pot administra local sub forma perlelor de incomoditatii aparaturii exterioare si a iritatiilor
polimetilmetacrilat, ceea ce asigura 0 rata redusa a sau chiar infectiilor din jurul fiselor. In fracturile
infectiilor (31 cazuri de infectie din 845 tratati - de gradul II, scolile de traumatologie inclina fie
3,7%), fata de cei netratati local (29 infectii din spre fixaztorul extern, fie mai recent spre
240 pacienti - 21,1%) [45]. Studii recente pe animal osteosinteza centrornedulara cu tije zavorate rara
propun introducerea in clinica a antibioterapiei alezaj sau chiar cu placa.
locale prin intermediul impregnarii cu antibiotice a - Acoperirea focarului cat mai precoce posibil,
grefelor osoase sau a substituentilor de os [46, 47], este dezideratul modem care reuseste sa previna
sau cu ajutorul tijelor centromedulare acoperite cu aparitia infectiei, In fracturile de gradul II si III
antibiotice [48]. plaga cutanata, cel mai frecvent, nu se sutureaza,
Tratamentul chirurgical propriu-zis va consta Orice sutura sub tensiune duce la noi devitalizari
din: cutanate. La 24 - 48 de ore de la debridare pot
- Debridarea plagii cutanate, care cuprinde: aparea noi zone de tegument sau muschi
• debridarea mecanica - lavaj in jet cu devitalizati, care au trecut neobservate la prima
cantitati importante de ser fiziologic sau toaleta chirurgicala. Ele impun reluarea exciziei
solutie Ringer (solutiile iodate sau cu (urgenta amanata). Acoperirea focarului trebuie
detergenti este bine sa fie evitate din asigurata in maximum 3 zile. Amanarea acoperirii
cauza citotoxicitatii lor), indepartarea peste aceasta perioada (clasic, ea se realiza in
corpilor straini din plaga. S-a preconizat decurs de 7 zile) creste considerabil riscul de
lavajul pulsatil, cu presiune joasa sau infectie si de neconsolidare. Actualmente exista
inalta, fiecare cu avantajele si tendinta de a realiza 0 inchidere imediata (in
dezavantajele lui; nu exista dovezi clinice decurs de 24 de ore) a focarului de fractra. Un
asupra superioritatii uneia din cele doua studiu retrospectiv pe 29 de fracturi deschise de
metode [34]; tibie tip IlIA si IIIB demonstreaza ca acoperirea
• debridare chirurgicala - indepartarea tesutu- imediata este asociata cu 0 rata scazuta a
rilor neviabile, tegumente, muschi infectiilor (0% fata de 27% in acoperirea tardiva),
(identificati dupa culoare, necontracti- o reducre a numarului de reoperatii (in medie 1,6
bilitate la excitatii mecanice, consistenta fata de 3,9) si 0 scadere a timpului de consolidare
flasca, nesangerare), tesut fascial delabrat a fracturii (in medie 5,6 luni in comparatie cu
(este prost vascularizat); 11,6 luni) [49]. Astazi se considera ca acoperirea
• debridare osoasa - este controversata; precoce a plagii, ingrijit si atent debridate, este
clasic eschilele nuci fara insertii sigura si poate imbunatatii rezultatele [34].
musculare trebuie indepartate pe cand Acoperirea poate fi realizata, in functie de
cele mari, cu insertii musculare trebuie situatia locala, cu:
pastrate, pentru a nu mari pierderea de • sutura directa (rar)
substanta osoasa. In realitate, pastrarea • plastii musculare pediculate din vecinatate +
segmentelor nevascularizate, chiar mari, plastie piele libera despicata;
mareste riscul infectiei. Doppler-ul cu • plastii fascio-cutanate din vecinatate;
laser poate fi un ghid pentru a judeca • plastii facio-cutanate sau mio-fascio-cutanate
fluxul sangvin al eschilelor osoase. de la distanta, prin procedee de microchirurgie.
- Stabilizarea fracturii este indispensabila. Ea Metoda optima de acoperire depinde de un
reprezinta un factor important si in prevenirea numar de factori care includ localizarea defectului,
infectiei. Indicatia tipului de osteosinteza este marimea sa, leziunile asociate si caracteristicile
legata de gradul deschiderii cutanate. In fracturile pacientului precum cantitatea functiilor restante si
de gradul I (Gustillo si Anderson) se face nivelul functional dorit.

66
- Echilibrarea metabolica este irnportanta. Este inferior), consta 'in osteotomii de corectie, In felul
necesar un aport caloric suficient (40 Kcal sau 1 g acesta se previn si artrozele secundare.
de proteine pe kilogram corp si pe zi). Tratamentul Sindromului Durerii Regionale
Se pot asocia 0 serie de tratamente Complexe (SDRC) de tip I este dificil. El
complementare. Unii autori propun utilizarea cuprinde:
grefei osoase precoce (intre 2 si 12 saptamani de - Medicatie antalgica. Combaterea durerii este
la acoperirea fracturii), profilactice, care ar unul din scopurile principale ale tratamentului.
determina scurtarea timpului de consoli dare (in Sunt doua strategii in tratmentul antalgic. Cea mai
medie la 45,7 saptamani fata de 57,4 saptamani) frecvent folosita prevede inceperea tratamentului
[50, 51]. Studii aditionale sunt necesare pentru cu antalgice usoare, eliberate fara reteta medicala
recomandarea definitiva a utilizarii grefajului osos (over-the-counter) precum aspirina, AINS, si
precoce, profilactic [34]. S-a recomandat, de ajungand la opiacee, 'in functie de necesitati.
asemenea, implantarea locala, 'in focarul de Administrarea de opiacee trebuie utilizata 'in cure
fractura, a proteinei-2 osoase morfogenetice scurte pentru a preveni instalarea dependentei. A
umane, recombinate (rhBMP-2). Utilizarea doua maniera de administrare incepe cu antalgice
rhBMP-2 asigura 0 scadere a riscului de infectie puternice, pentru 0 scurta perioada de timp ~i
(21 % fata de 40%), a necesitatii procedurilor inlocuirea lor treptata cu antalgice mai usoare, pe
terapeutice secundare (9% fata de 28%), si a masura ce durerea diminua 'in intensitate. AINS au
grefarii osoase (2% comparat cu 20%), 0 avantajul actiunii antalgice ~i 'in acelasi timp
vindecare mai rapida a plagii (83% fata de 65% antiinflamatorii.
plagi vindecate la 6 saptamani) ~i 0 consolidare - Medicatia anticonvulsivanta si antidepresiva
mai rapida a fracturii (20 desaptamini fata de 52) s-a dovedit utila 'in combaterea durerii neurogene.
[52, 53]. Astfel se poate prescrie gabapentin sau pregabalin
In caz de calamitati naturale sau razboi, cand (anticonvulsivante) sau arnitriptilina (antidepresiv).
sunt multi pacienti cu fracturi deschise, se poate - Corticoterapia poate fi utila pentru reducerea
aplica "metoda spaniola" utilizata de Trueta 'in inflamatiei si consecutiv reduerea durerii si
cursu I Razboiului civil din Spania. Fracturile imbunatatirea mobilitatii,
deschise sunt debridate mecanic si chirurgical, - Din medicatia antirezorbtiva osoasa se
transformate din plagi contaminate 'in plagi curate. prefera calcitonina pentru efectul ei antalgic
Peste palga se aplica un pansament gras ~i un asociat. Se pot prescrie si bifosfonati.
ghips ocluziv, pacientul fiind transportat pentru - Este indicat blocajul nervos prin injectarea
tratamentul definitiv intr-un centru din spatele perinervoasa (a nervilor 'in teritoriul carora se
frontului, ce dispune de toate conditiile necesare. manifesta durerea) de sub stante anestezice locale.
Metoda spaniola a fost preluata de armata Diminuarea durerii ar persista si dupa trecerea
americana 'in timpul Razboiului din Vietnam. efectului anstezic. Nu exista pana In prezent
Tratamentul pseudartrozelor cauta sa creeze suficiente studii care sa ateste efectul benefic al
noi conditii locale, mecanice si biologice, care sa blocajului nervos.
asigure consolidarea. Pseudartrozele hipertrofice - - Blocurile intravenoase cu guanetidina sau
hipervasculare se datoreaza, de regula, un or rezerpina nu si-au dovedit eficacitatea [54]
conditii mecanice neadecvate (osteosinteza nu a - Kinetoterapia, fizioterapia (care cuprinde si
reusit sa asigure stabilitatea focarului). De obicei, stimularea electrica transcutana a nervilor), terapia
este suficienta 0 osteosinteza ferma, cu ocupationala, sunt procedee care nu trebuie sa
compactare, pentru a asigura consolidarea. in lipseasca din ingrijirea complexa a SDRC. Ele W
pseudartrozele atrofice - hipovasculare, pe langa propun sa imbunatateasca sau sa restaureze
osteosinteza ferrna, este necesar un aport biologic mobilitatea si functionalitatea regiunii afectate si
(autogrefa spongioasa sau corticospongiasa sau sa previna atrofia musculara, Kinetoterapia trebuie
factori de crestere) pentru a relansa procesul aplicata gradat si pacientul incurajat sa constate
consolidarii. progresele realizate. Pentru influentarea Sistemului
Tratametul calusului VICIOS cu dezaxare Nervos Central se poate recurge la "terapia cu
importanta, peste 10°, care tulbura functionalitatea oglinda" (mirror therapy) 'in care kinetoterapia se
articulatiilor subiacente (mai ales la membrul executa simetric, cu ambele membre, eel afectat

67
fiind ascuns, iar eel sanatos reprodus intr-o cazul unor deficite neurologice se vor utiliza atele
oglinda, astfel incat pacientul vede doua membre de imobilizare in pozitii fiziologice pentru a evita
care executa normal miscarile. in timpul terapiei instalarea contracturilor. Mobilizarea cat mai
durerea in regiunea afectata scade. Efectul s-ar precoce a pacientului este benefica. Cu cat un
datora plasticitatii sistemului nervos central [55]. pacient este mai in varsta cu atat trebuie mobilizat
- Simpatectomia chirurgicala, chimica sau prin mai repede. Incarcarea membrului inferior operat
radiofrecventa (intreruperea sistemului nervos va fi limitata si progresiva in functie de tipul si
simpatic in regiunea afectata), utilizata ca ultim stabilitatea osteosintezei ~i de stare a generala a
remediu in formele rebele la tratament, este rar pacientului.
utilizata si nu exista dovezi clinice suficiente ale Tratamentul de recuperare se amp lifica
eficacitatii ei [56]. progresiv, pe masura consolidarii fracturii, marind
- Administrarea unui anestezic de surra durata, gradat incarcarea membrului pelvin fracturat sau
asa cum este katamina, ar bloca receptorii utilizarea celui toracic. Se adauga procedee de
N-metil-D-aspartat (NMDA), care se gasesc si in kinetoterapie, hidroterapie (rniscare in piscina),
sistemul nervos central ~i in nervii periferici, si ar ergoterapie. Tratamentul de recuperare functionala
fi implicati in procesele de sensibilizare. Ketamina completeaza si desavarseste pe eel ortopedic-
se aministreaza in perfuzie, timp de 4 ore, in doze chirurgical, usurand recuperarea segrnentara si
subanestezice (40 - 80 mg), timp de 10 zile general a ca si reinsertia familiala si sociala a
consecutiv, sub supravegherea unui medic pacientului.
anestezist. Disparitia cornpleta a durerii apare la Tratamentul corect al fracturii trebuie sa duca
83% din pacientii tratati, iar restul au 0 ameliorare la consolidarea ei si la recuperarea functiei
semnificativa a ei [57]. segmentului traumatizat. .Esecurile - spunea Sir
- Ca terapie complernentara s-au propus Reginald Watson Jones - nu se datoreaza
psihoterapia, tehnici de relaxare sau hipnoza. osteoblastelor ci mai ales chirurgului".
Rezultate bune in tratamentul SDRC se pot
obtine cu conditia unui tratament instituit precoce,
ideal, in cursul prime lor 3 luni de la aparitia BIBLIOGRAFIE
simptomelor. Daca tratamentul este tarziu aplicat,
tulburarile pot cuprinde intreg membrul si I. Antonescu D., Barbu D., Niculescu D. L., Panait Gh.,
Popescu M., Purghel Fl., Stanculescu D., Stoica C.,
modificarile musculare, nervoase si osoase devin Cristea St., Elemente de Ortopedie si Traumatologie,
ireversibile. in aceste cazuri prognosticul nu mai Publistar, Bucuresti, 1999.
este favorabil. 2. Antonescu D., Fracturi generalitati, In Tratat de
Recuperarea functionald. Poate mai mult decat Patologie Chirurgicala, sub redactia N. Angelescu,
p. 2301 - 2325, Edit. Medicala, Bucuresti, 2001.
in orice alta specialitate chirurgicala, recuperarea
3. Antonescu D. Fracturi generalitati In Patologia
functionala are 0 importanta majora in Aparatului Locomotor, Vol I sub Redactia D. Antonescu,
traumtologia aparatului locomotor. Cea mai pg. 243 - 287, Editura Medicala. 2006.
corecta si stabila osteosinteza poate ramane rara 4. Dee R., Hurst L. C., Gruber M. A., Kottmeier S. A.,
rezultatul functional dorit, daca nu este urmata de Principles of Orthopaedic Practice, Second Edition,
McGraw-Hill, Health Professioin Division, 1997.
o corecta si atenta recuperare postoperatorie. 5. Ruedi T. P., Murphy W. M., AO Principles of Fracture
Indiferent de metoda ortopedica sau Management, Theme, Stuttgart - New York, 2000.
chirurgicala de tratament al fracturii, imediat dupa 6. Christian C. A., General Principles of Fracture
realizarea imobilizarii, trebuie sa inceapa Treatment, In, Campbell's Operative Orthopaedics edited
by S. Terry Canale, vol 3, p 1993 - 2041, Mosby - Year
tratamentul de recuperare functionala. EI se
Book, Inc. 1998.
realizeaza initial prin contractii izometrice ale 7. Paton D. F., Fractures and Orthopaedics, second Edition,
muschilor ce antreneaza articulatiile imobilizate in Churchill Livingstone, Edinburgh, London, 1992.
aparat ghipsat si prin contractii izotonice ale 8. Rockwood Ch. A. Jr., Green D. P., Bucholz R.W.,
muschilor ce misca articulatiile ramase neimo- Heckman J. D., Rockwood and Green's Fracture in
Adults, Vol I, 2, editia -l-a, Lippincott - Raven
bilizate. Cand nu a fost necesara imobilizarea Publishers, Philadelphia, New York, 1996.
ghipsata, sunt mobilizate activ si activ - asistat 9. Rockwood Ch. A. Jr., Wilkins K. E., Beaty J, H., Fractures
articulatiile adjacente focarului de fractura, pe in Children, Vol 3, editia a 4-a, Lippincot - Raven
masura ce vindecarea partilor moi 0 permite. in Publishers, 1996.

68
10. MUller M. E., Allgower M., Schneider R., Willeneger H., experimental model of calcaneal fracture. J Bome Joint
Manual of Internal Fixation, 3rd Editioin, Springer- Surg.2006, 88B. 1257-1263.
Verlag, Berlin, Heidelberg, 1992. 28. Wenda K. Runkel M., et al. Minimally invasive plate
11. Dandy D. J., Essential Orthopaedics and Trauma, second fixation in femoral shaft fractures. Injury. 1997,28,
Edition, Churchill Livingstone, Edinburgh, London, supp!. 1, 13-19.
1993. 29. Krettek C., Schandelmaier P., et al. Minimally invasive
12. Ochsner P.E., Osteosynthese et Osteogznese, In, percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO), using the
Conferences d'enseignement 1999, p. 1 - 18, Expansion DCS in proximal and distal femoral fractures. Injuy,
Scientifique Publications; Paris 1999. 1997,28, supp!. 1,20-30.
13. Ostrum R. F., Chao E. Y. S., Basset C. A., Brighton C. 30. Krettek c., Miclau T., et al. Transarticular approach and
T., Einhorn Th. A., Lucas T. S., Aro H. T., Spector M., retrograde plate osteosynthesis (T ARPO) for complex
Bone Injury, Regeneration and Repair, in, Orthopaedic distal intraarticular fractures. Techniques Orthop. 1999,
Basic Science edited by Sh. R. Simon, p. 277 - 324, 14,219-229.
American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1994. 31. Krettek c., Schandelmaier P., et al. Transarticular joint
14. MUller M. E., Nazarian S., Koch P., Classification AO reconstruction and indirect plate osteosynthesis for
des Fractures, Spriger- Verlag, Berlin, Heidelberg, New complex distal supracondylar femoral fractures. Injury,
York, London, Paris, Tokyo, 1987. 1997, 28, suppl.1, 31-41.
15. Bray T. J. Editor, Techniques in Fracture Fixation, 32. Brumback RJ., Jones AL. Interobserver agreement in the
Gower Medical Publishing, New York, London 1993. classificationof open fractures of the tibia. The results of
16. Meyrueis J. P., La fixation d'une fracture doit-elle etre a survey of two hundred and forty-five orthopaedic
stable ou instable, statique ou dynamique? Conferences surgeons, J Bone Joint Surg. 1994, 76Am, 1162-1166.
d'enseignement 2002, p. 113 - 124, Elsevier, Paris, 2002. 33. Horn BD., Rettig ME. Interobserver reliability in the
17. Kempf I., L'enclouage centro-medullaire it foyer ferme Gustillo and Anderson classification of open fractures.
selon Kuntscher, 'in, Enclouage Centro-medullaire, J Orthop Trauma. 1993. 7,357-360.
Cahiers d'enseignement de la SOFCOT 39, p. 5 - 14, 34. Okike K., Bhattacharyya T. Trends in the management
Expansion Scientifique Francaise, Paris, 1990. of open fractures - a critica analysis. J Bone Joint Surg.
18. Kempf I., Grosse A., Taglang G., L'enclouage centro- 2006, 88-A, 2739-2748.
medullaire verrouille, In Enclouage Centro-rnedullaire, 35. Bowen TR., Widmaier rc. Host classification predicts
Cahiers d'enseignement de la SOFCOT 39, p. 23 - 37, infection after open fractures. Clin Orthop Relat Res.
Expansion Scientifique Francaise, Paris, 1990. 2005,433, 205-211.
19. Kempf 1., Grosse A., Taglang G., Le clou Gamma, In, 36. Lee I. Efficacy of cultures in the mamagement of open
Enclouage Centro-medulaire, Cahiers d'enseignement de fractures. Clin Orthop Relat Res. 1997,339,71-75.
la SOFCOT 39, p. 47 - 54, Expansion Scientifique 37. Valenziano CP., Chattar-Cora D. et al. Efficacy of
Francaise, Paris, 1990. primary wound cultures in long bone open extremity
20. Firica A., L'osteosynthese stable elastique, Rev. Chir. fractures: are they any value? Acta Orthop Trauma Surg.
Orthop. 1981,67, supp!. 2, p. 82 - 92. 2002,122,259-261.
21. Jenny G, Jenny J-Y, Amarti K, Complications septiques 38. Carsenti-Etesse H., Doyon F.M et al. Epidemiology of
de I'enclouage centro-medullaire verouille en traumarologie bacterial infection during management of open fractures.
'in Cahiers d'enseignement de la SOFCOT 39, p. 81 - 90, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999;18:315-323.
Expansion Scientifique Francaise, Paris, 1990. 39. Patzakis MJ., Wilkins J. Factors influencing infection
22. Kempf I, Bitar S, Place et limites de la methode Ender rate in open fracture wounds.Clin Orthop Relat Res,
modifiee avec verouillage coulissant dans Ie traitement 1989;243 :36-40.
des fractures trochanterienne du femur In Cahiers 40. Zalavras CG., Patzakis MJ., et al. Management of open
d'enseignement de la SOFCOT 39, p. 38 - 46, Expansion fractures. Infect Dis Clin North Am.2006;19:915-929.
Scientifique Francaise, Paris, 1990. 41. Olson SA., Finkemeier CG., Moehring NO. Open
23. Metaizeau I.-P., Traitement des fractures diaphysaires de fractures. In Bucholtz RW., Heckman JD editors.
I'enfant par embrochage centro-medullaire elastique Rockwood and Greene's Fractures in adults. 5th ed.
stable, In, Enclouage Centro-medulaire, Cahiers Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2001.
d'enseignement de la SOFCOT, p. 67 - 80, Expansion p. 285-318.
Scientifique Francaise, Paris, 1990. 42. Benson DR., Riggins RS., et al. Treatment of open
24. Stanton-Hicks M, Janing W et al., Reflex sympathetic fractures: a prospective study. J Trauma. 1983;23:25-30.
dystrophy: changing concepts and taxonomy. Pain, 1995, 43. Patzakis MJ., Bains RS., et al. Prospective, randomized,
63, 127-133. double-blind study comparing single-agent antibiotic
25. Sirbu P, Mihaila R, Osteosinteza miniinvaziva cu placi therapy, cirofloxacin to combinationantibiotic therapy in
in fracturile oaselor lungi ale membrului inferior in open fracture wounds. J Orthop. Trauma 2000; 14:529-
Antonescu D (editor) Patologia Aparatului Locomotor, 533.
Vol II, Edit.Medicala, Bucuresti, 2010, 714 -734. 44. Dellinger EP., Caplan ES., et al. Duration on preventive
26. Frigg R. Appenzeller A. et al. The development of the antibiotic administration for open extremity fractures.
distal femur Less Invasive Stalilization System. Injury Arch Surg 1988;123: 333-339.
Tnt J Care Injured. 2001, 32, 24 - 31. 45. Ostermann PA., Seligson D., et al. Local antibiotic
27. Richter M. Droste P., et al., Polyaxially-locked plate therapy for severe open fractures. A review of 1085
screws increase stability of fracture fixation in an consecutive cases. J Bone Joint Surg. 1995; 77Br:93-97.

, 69
46. Lindsey RW., Probe R., et al. The effects of antibiotic- synthesis of 21 randomized cinical trials. J Pain
impregnated autogenic cancellous bone graft on bone Symptom Manage. 2001; 21 :511-526.
healing. Clin Orthop Relat Res. 1993;91 :303-312. 55. McCabe CS., Haigh RC. et ai. A controlled pilot study of
47. Beardmore AA .. Brooks DE., et ai. Effectivenes of local utility of mirror visual feedback in the treatment of clompex
antibiotic delivery with an osteoinductive and regional pain syndrome. Rheum. 2003; 42:97-101.
osteoconductive bone-graft substitute. J Bone Joint Surg. 56. Stanton-Hicks M., Baron R., et al. Complex Regional
2005; 87Am:l07-112. Pain Syndromes: guidelines for therapy. Clin J Pain.
48. Darouiche RO., Farmer 1., et ai. Anti-infective efficacy 1998; 14:155-166.
of antiseptic-coated intramedullary nails. J Bone Joint 57. Goldberg ME., Domsky R. et ai. Multi-day low dose
Surg.1998;80Am: 1336-1340. ketamine infusion for the treatment of complex regional
49. Hertel R., Lambert SM., et al. On the timing of soft- pain syndrome. Pain Physicians. 2005; 8: 175-179.
tissue reconstruction for open fractures of the lower leg. 58. Shuler MS. et al., Near-infrared spectroscopy in lower
Arch Orthop Trauma Surg. 1999; 119:7-12. extremity trauma. J Bone Joint Surg. 2009; 91-A: 1360-
50. Blick SS., Brumback R1., et al. Early prophylactic bone 1368.
grafting of high-energy tibial fractures. Clin Orthop 59. Shuler MS, et at. Correlation between mscle oxygenation
Relat Res. 1989;240:21-41. and compartment pressures in acute compartment syndrome
51. Trabulsy PP., Kerley SM., Hoffman WY. A prospective of the leg. J Bone Joint Surg. 2010; 92-A:863-970.
study of early soft tissue coverage of grade IlIB tibial 60. Odland RM., Schmidt AH. Comartment syndrome
fractures. J Trauma. 1994; 36:661-668. ultrafiltration catheters: report of a clinical pilot study of a
52. Govender S., Csimma C., et ai. Recombinant human novel method for managing patients at risk of compartment
bone morphogenetic protein-2 for treatment of open syndrome. J Orthop Trauma. 2011; 25:358-365.
tibial fractures: a prospective, controlled, randomized 61. Odland RM. et ai. Use of tissue ultrafiltration for
study of four hundred and fifty patients. J Bone Joint treatment of compartment syndrome: a pilot study using
Surg. 2002; 84-Am:2123-2134. porcine hindlimbs. J Orthop Trauma. 2005; 19:267-275.
53. Swiontkowski MF., Aro TH., et ai. Recombinant human 62. Shadgan B. et al. Diagnostic techniques in acute
bone morphogenetic protein-2 in open tibial fractures. A compartment syndrome of the leg. J Orthop Trauma.
subgroup analysis of data combined from two 2008; 22:581-587.
prospective randomized studies. 1 Bone Joint Surg.2006; 63. Wiemann 1M., et ai. Noninvasive measurements of
88-Am:1258-1266. muscular pressure using pulsed phase-locked loop
54. Perez RSGM., Kwakkel G., et ai. Treatment of Reflex ultrasound for detecting compartment syndromes: a
Sympathetic Dystrophy (CRPS type I): A research preliminary report. 1. Orthop. Trauma. 2006; 20:458-463.

70
B. FRACTURILE LA COPIL - GENERALITA.TI
,

ALEXANDRV uucr
PARTICULARITATILE admise chiar daca depasesc 112 din circumferinta
MORFO-FUNCTIONALE ALE osului.
APARA TULUI LOCOMOTOR LA COPIL Nu sunt insa admise sub nici 0 forma rotatiile in
ax ale fragmentelor (decalajele), intrucat acestea nu
in patologia traumatica a aparatului locomotor pot fi compensate, lasand 0 dam cu cresterea limitari
la copil se intalnesc 0 serie de particularitati care il de prono-supinatie sau rotatie externa,
deosebesc de adult, datorita unor caracteristici Cartilajele articulare, foarte groase la copii,
morfologice ~i functionale specifice varstei. constituie si ele un factor anatomic care elimina 0
Aceste caracteristici explica de ce este gresit sa fie buna parte din intensitatea socului traumatic.
considerat copilul ca un adult in miniatura. Frecventa mai redusa a fracturilor si a altor
Cea mai evidenta dintre particularitati este leziuni osteoarticulare in cazul copiilor, se
elasticitatea osului conferita de tesutul conjunctiv datoreaza si greutatii reduse a acestora si taliei mai
cu atat mai bine reprezentat, cu cat copilul este mici, ceea ce face ca impactul cu solul in urma
mai mic ca varsta. Elasticitatea oaselor face ca unui accident sa fie redus ca intensitate.
numarul de fracturi sa fie mult mai mic la copii Masa musculara slab reprezentata nu determina
decat la adulti, desi frecventa mare a traumatismelor contractii violente, contractii care la adult, combinate
este apanajul varstelor tinere. cu demineralizarea ~i elasticitatea scazuta a osului
o alta particularitate consta in prezenta pot genera fracturi. Astfel, fracturile produse prin
cartilajelor de crestere care sunt interpuse intre contractii izometrice se intalnesc exceptional de rar.
diafiza ~i epifize si care au un mare rol in Periostul la copil este gros, bine vascularizat si
amortizarea ~i atenuarea traumatismelor. Cartilajele are 0 rezistenta mecanica crescuta. Periostul asigura
de crestere contribuie, prin cresterea in lungime a cresterea In grosime a oaselor, dar prin bogata sa
oaselor lungi, la procesul de remodelare a unui vascularizatie favorizeaza si consolidarea rapida a
focar de fractura. Remodelarea este insa dependenta unei fracturi la copil ~i prin rezistenta sa rnecanica
si de actiunea fortelor musculare ce actioneaza favorizeaza aparitia unor fracturi particulare. in cazul
asupra unui os in crestere,
fracturilor subperiostale deplasarea fragmentelor
Gradul sporit de elasticitate ~i remodelare a unui
fracturare poate sa fie minima si chiar insesizabila
focar de fractura la copil, face ca in anumite situatii
datorita rezistentei mecanice crescute a periostului
sa admitem unele imperfectiuni in reducerea
care mentine cele doua fragmente intr-un contact
ortopedica.
intim.
Prin procesul de remodelare se pot corecta
in raport cu adultul, copilul prezinta un mare
angulatii cu 0 viteza de 10 grade pe an pana la varsta
de 8 ani la fetite si 10 ani la baieti sau 5 grade dupa avantaj legat de consolidarea mult mai rapida a
aceasta varsta pana la terminarea cresterii. unei fracturi, datorita proceselor metabolice mai
Astfel, se pot admite angulatii cuprinse intre intense, care Ii confera si 0 capacitate plastid de
20 - 30 grade, chiar mai mari in cazul fracturilor remodelare deosebita, Consolidarea unui focar de
obstetricale de clavicula, humerus sau femur, fractura este cu atat mai scurta ca timp, cu cat
deoarece osul tinde sa-si reia forma sa initiala prin copilul este mai mic ca varsta.
depunere de calus la nivelul concavitatii, Datorita particularitatilor morfo-functionale
Fracturile prin incalecare, cu scurtari de pana specifice varstei tinere, calusul este de cele mai
la 1-1,5 em, se pot compensa; de asemenea multe ori hipertrofic si numai cu totul exceptional se
deplasarile laterale sau anteroposterioare pot fi intalnesc intarzieri In consolidare sau pseudartroze.

71
FRACTURI PARTICULARE radiografica, In acest caz medicul se gaseste
ALE COPILULUI in situatia de a pune diagnosticul de fractura
retrospectiv la trei saptamani de la
producerea evenimentului traumatic cand
Datorita elasticitatii deosebite a osului, grosimii
apare calusul.
apreciabile a periostului ~i prezentei cartilajului de
crestere, la copil se intalnesc des fracturi pe care
Fractura prin tasare este tot 0 fractura
subperiostala in care exista 0 intrepatrundere
adultul nu le face:
de substanta osoasa observata pe radiografie
Fractura in " in lemn verde" destul de
frecventa, se produce printr-o flexiune prin turtirea metafizei. Mecanic este yorba de
exagerata la nivelul unui os lung, care se o telescopare a diafizei, caracterizata printr-o
indoaie asemenea unei ramuri verzi, rupandu- corticala densa, in metafiza, a carei structura
se la nivelul maximului de convexitate, spongioasa ii confera 0 rezistenta mai scazuta.
corticala de partea concavitatii ramanand Imaginea radiografica in caz de tasare este
integra (figura 1.68). tipica, Pe radiografia de fata apare imaginea
de .Imtoias" (figura 1.69), iar pe radiografia
de profil imaginea de "treapta de scara"
(figura 1.70).
Fracturile oblice asociate cu dezlipire
epifizara se produc la extremitatile unui os
lung, la care traiectul oblic al fracturii se
opreste net la nivelul cartilajului de crestere
pe care nu 11 poate traversa, dar violenta
traumatismului dezlipeste epifiza de
metafiza.
Fractura prin decolare este produsa ca
urmare a unui traumatism violent care face
ca epifiza sa alunece pe cartilajul de
crestere in raport cu metafiza (figura 1.71).
Din punct de vedere mecanic este de fapt
yorba de 0 alunecare a metafizei pe epifiza
la nivelul cartilajului de crestere, epifiza
fiind "prinsii" in angrenajul articular.
Prima clasificare a acestor fracturi a fost facuta
de Salter si Harris care au luat in studiu
extremitatea distala a femurului. Conform acestei
clasificari sunt descrise 5 tip uri de fracturi
decolare:
Figura 1.68. In cazul fracturilor "in lemn verde" 0 atentie
Tipul I: metafiza aluneca la nivelul
deosebita trebuie acordata deplasarilor fragmentelor. eel mai
frecvent se intalneste angulatia, dar nu de putine ori se cartilajului de crestere pe epifiza, in grade
asociaza si rotatia fragmentelor, ceea ce impune 0 reducere variate, dar nu asociaza nici un alt traiect de
minutioasa a acestor fracturi. fractura, nici metafizar si nici epifizar
(figura l.71);
Fractura subperiostald este 0 fractura Tipul II: alunecarea metafizei asociaza un
completa, in care fragmentele osoase stau traiect de fractura metafizar (figura 1.72);
cap la cap datorita periostului gros dar usor Tipul III: alunecarea metafizei asociaza un
detasabil in timpul traumatismului. Uneori, traiect de fractura epifizar (figura 1.73);
contactul dintre cele doua fragmente Tipul IV: se asociaza un traiect de fractura
fracturare este atiit de intim incat traiectul metafizo-epifizar (figura 1.74);
de fractura nu este vizibil pe imaginea

72
Figura 1.69. Imagine de "butuia~". Figura 1.70. Imagine de "treapta de scara".

III
I II

Figura 1.71. Fractura prin decolare Figura 1.72. Fractura prin decolare Figura 1.73. Fractura prin decolare
tipul I. tipul II. tipul III.

IV V VI
Figura 1.74. Fractura prin decolare Figura 1.75. Fractura prin decolare Figura 1.76. Fractura prin decolare
tipul IV. tipul V. tipul VI.

73
Tipul V: apare in preajma terminarii scaun transmitand la nivelul femurului 0 mare
cresterii, cand fiza tinde sa dispara, ceea ce parte din forta impactului.
face ca alunecarea metafizara sa nu mai fie
B. Dupa structura osului fracturat
posibila, dar se poate produce 0 tasare la
fracturi ale osului normal;
nivelul cartilajului de crestere (figura 1.75).
fracturi pe os patologic. Orice leziune care
Pentru completarea acestei clasificari in
determina scaderea rezistentei osoase poate
sensul aplicarii sale in toate cazurile de
determina aparitia unei fracturi, numita
decolare epifizara indiferent de osul lung
implicat in traumatism Mercer Rang si fractura pe os patologic deoarece trauma-
ulterior Oedgen au adaugat inca doua tipuri: tismul actioneaza asupra unui os in prealabil
Tipul VI: a fost adaugat de Mercer Rang ~i bolnav. Caracteristic pentru aceste fracturi
consta intr-o decolare a pericondrului este ca se produc, de obicei, in urma un or
(invelisul cartilajului de crestere) (figu- traumatisme de intensitate mica sau
ra 1.76); moderata, ceea ce va avea drept consecinta
Tipul VII: a fost adaugat de Oedgen si este directa 0 deplasare minima a fragmentelor
aplicabila pentru oasele cu stiloida, constand fracturare.
in asocierea oricarui tip descris anterior cu C. Dupa traiect
fractura stiloidei osului respectiv. • Fracturi incomplete
prin tasare
"in lemn verde"
CLASIFICAREA FRACTURILOR prin infundare
subperiostale.
Exista mai multe criterii de clasificare a • Fracturi complete:
fracturilor. Cel mai frecvent folosite ~i cele mai Transversale (figura 1.78)
utile sunt urmatoarele: Oblice (figura 1.79)
Spiroide (figura 1.80)
A. Dupd modul de producere Cominutive. Fracturile cominutive presupun
fracturi directe (prin mecanism direct), la care prezenta a eel putin doua traiecte de fractura ~i
focarul de fractura apare chiar la locul de a eel putin trei fragmente fracturare.
actiune al agentului vulnerant; Consolidarea unei fracturi cominutive este net
fracturi indirecte (prin mecanism indirect), la care mai rapida si de mai buna calitate decat con-
focarul de fractura apare la distanta de locul de
solidarea unei fracturi simple (figura 1.81).
actiune a agentului vulnerant. Cele mai frecvente
D. Dupd integritatea tegumentului
mecanisme indirecte sunt reprezentate de:
fracturi inchise
prin flexiune - agentul vulnerant actioneaza
fracturi deschise. in cazul patologiei
la capetele unui os lung exagerand curbura
traumatice osoase a copilului, spre
fiziologica a acestuia. Cand rezistenta
deosebire de adult se intalnesc doua tipuri
mecanica la incurbare este depasita se
produce fractura. mari de fracturi deschise:
prin torsiune - eel mai elocvent exemplu Fracturi deschise de la interior spre
este fractura spiro ida a tibiei ce apare in exterior, in cazul carora deschiderea
urma unui traumasm la schi. tegumentara este punctiforma si este
prin tractiune - se intalneste relativ rar, in prod usa de catre unul dintre fragmentele
unele cazuri de cadere de la inaltime cand fracturare. Acest tip de fractura deschisa
apare reflexul de prindere. ' va beneficia de acelasi tratament ca si 0
prin compresiune - este un mecanism fractura inchisa, dar va fi necesara
asemanator cu eel prin flexiune, dar in acest administrarea de antibiotice cu scop
caz forta agentului este foarte mare si nu se profilactic.
mai pune problema cresterii curburii Fracturi deschise de la exterior spre
fiziologice a osului respectiv care este practic interior, plaga tegumentara este anfractu-
zdrobit. Exemplul tipic este reprezentat de oasa, fiind produsa de agentul vulnerant.
fractura femurului la un pasager din drepta Acest tip de fractura este considerata de la
soferului in cazul unui accident de circulatie. inceput ca fiind contaminata si necesita
Coapsa accidentatului este prinsa intre bord si tratament chirurgical de urgenta,

74
Figura 1.78. Fractura transversal a Figura 1.79. Fractura oblica
a ambelor oase ale gambei. a diafizei femurale.

Figura 1.80. Fractura Figura 1.81. Fractura spiroida


spiroida a diafizei femurale. metafizo-diafizara distala humerala,
operata eu eerclaje, consolidata.

SIMPTOMATOLOGIE • crepitatii osoase. Se percep ca niste cracmente,


foarte asemanatoare semiologic cu crepitatiile
Diagnosticul clinic se pune pe baza unor sernne pulmonare percepute la auscultatie. Crepitatiile
de certitudine si a unor semne de probabilitate. osoase pot sa lipseasca daca fractura nu este
Sernnele de certitudine erau foarte importante In completa sau daca In cazul unei fracturi
perioada de dinaintea erei radiologiei, dar I~i complete intre fragmentele fracturare s-au
pastreaza utilitatea In conditii de urgenta, la locul interpus parti moi care impiedica contactul
accidentului, pana devine posibil un examen direct dintre fragmentele fracturare.
radiologic. Mentionam ca diagnosticul de certitudine • intreruperea continuitatii osoase
nu este posibil In afara examenului radiografic. netransrnisibilitatea miscarilor in segmentul
Sernnele de probabilitate sunt numite astfel distal.
deoarece ele se intalnesc si In alte afectiuni,
Semne de probabilitate
nefiind patognomonice pentru fracturi.
durere
Semne de certitudine • echirnoza
mobilitate anormala. Trebuie avut In vedere deformarea regiunii
faptul ca mobilitate normal a nu intalnim decat scurtarea membrului lezat
in cazul unei articulatii. impotenta functionala.

75
Diagnosticul de certitudine se pune pe baza B. Tardive
examenului radiologic care impune efectuarea de • Calusul vicios;
imagini radiografice din eel putin doua incidente • Retardul in consolidare;
(fata si profil), fiind obligatorie captarea pe acelasi • Pseudartroza;
film atat a articulatiei supraiacente fracturii cat si a • Redorile articulare.
articulatiei subiacente.
Complicatiile tardive sunt de cele mai multe
COMPLICATII ori consecinta unui tratament neadecvat, putand fi
incadrate de cele mai multe ori in categoria
Fracturile nu trebuie privite ca 0 afectiune iatrogeniilor. Dintre complicatiile tardive enumerate
izolata a osului deoarece frecvent apar complicatii cea mai grava este pseudartroza, deoarece aceasta
atat generale cat si locale. afectiune nu este compatibila cu functia, iar ultima
Complicatii generale. Complicatiile generale consecinta a esecului tratamentului acesteia este
ale fracturilor la copil apar rar. Cu toate acestea nu amputatia (figura 1.82).
este exclusa aparitia unei trombembolii pulmonare
sau a unei embolii grasoase.
Complicatiile locale. Complicatiile locale se
clasifica, dupa momentul instalarii lor, in
complicatii imediate si complicatii tardive.
A.Imediate
• Fractura deschisa. In patologia traumatica a
copilului se utilizeaza urmatoarea clasificare a
fracturilor deschise:
• Fracturi deschise dinspre interior spre
exterior, cu leziune cutanata punctiforma
produsa de catre unul dintre fragmentele
fracturare. Acestea sunt considerate ca fiind
aseptice si sunt tratate ca orice alta fractura
inchisa;
• Fracturi deschise dinspre exterior spre
interior, cu leziune cutanata anfractuoasa
produsa de catre agentul vulnerant. Aceste
fracturi deschise sunt considerate de la
inceput ca fiind infectate si necesita
tratament de urgenta.
• Leziuni nervoase. Cel mai frecvent afectati
nervi sunt nervul radialIa nivelul santului de Figura 1.82. Pseudartroza eu unghiularea fragmentelor
torsiune humeral, nervul median la nivelul a 113 inferioare a radiusului.
plicii cotului si nervul sciatic popliteu extern la
nivelul capului peroneului. TRATAMENTULFRACTURILOR
• Leziuni vasculare. Leziunile vasculare sunt LACOPIL
relativ rare, dar atunci cand se produc sunt cu
atat mai grave cu cat vasul lezat este de calibru Tratamentul fracturilor la copil este in primul
mal mare. rand ortopedic si consta in reducerea in focar
• Leziuni musculare. Leziunile pot fi de la inchis a fracturii urmata de stabilizarea reducerii
"simple" contuzii musculare pana la desirari si prin introducerea percutana de material de sinteza.
rupturi. Leziunile musculare se vindeca in final Materialul de sinteza folosit este reprezentat de
prin fibroza ce poate avea consecinta asupra tijele elastice pentru fracturile diafizare si de
mobilitatii articulatiilor pe care acestia Ie brosele Kirschner ~i de suruburile canelate pentru
deservesc. fracturile metafizare.

76
Tratamentul ortopedic este de ales in cazul BIBLIOGRAFIE
fracturilor copiilor datorita potentialului de
remodelare care permite chirurgului sa abdice de 1. Henri Carlioz, Remi Kohler, Orthopedie pediatrique -
la principiul reducerii anatomice cu orice pret. Nu Membre inferieure et bassin, Ed Masson, Paris, 2005.
trebuie uitat insa faptul ca rotatia fragmentelor 2. Mihai Jianu, Vademecum in Ortopedia Pediatrica,
trebuie redusa in totalitate, potentialul de Ed Tridona, 2007.
3. Jean Claude Pouliquen, La Consultation en Orthopedie
remodel are fiind ineficient in cazul acestei Pediatrique, Ed Arnette, 2004.
deplasari. 4. Lynn T. Staheli, Practice of Pediatric Orthopedics,
Exista si situatii in care se impune tratament Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
chirurgical in focar deschis: 5. Mihran O. Tachdjian, Clinical Pediatric Orthopedics,
Ed. Appleton & Lange, 1997.
a. fracturile deschise (dinspre exterior spre
6. Rockwood and Wilkins, Fractures in Children,
interior) cu potential septic iminent; Ed. Wolters Kluwer Healthl Lippincot Williams &
b. fracturile intraarticulare care necesita Wilkins, 2010.
reducere anatomica ce nu poate fi obtinuta
prin reducere in focar inchis;
c. fracturile cu afectare vasculonervoasa;
d. esecul tratamentului ortopedic impune
convertirea catre interventia chirurgicala,

77
C. POLIFRACTURI. POLITRAUMATISME
PRINCIPII TERAPEUTICE

OLIVERA LUPESCU, GHEORGHE ION POPESCU

Patologia traumatica actuala este dominata de Aceasta distinctie este important de facut
cresterea energiei agentilor traumatici, ceea ce se intrucat fiziopatologia celor doua entitati
reflecta in cresterea complexitatii traumatismelor, este diferita, ceea ce face ca si tratamentul
afectarea cu preponderenta a grupelor de viata si prognosticul lor sa fie diferite. Astfel,
active social ~i cresterea mortalitatii, traumatismele daca in cazul unei leziuni unice "life-
severe fiind, in ultimii ani, una dintre primele trei threatening", in situatia in care tratamentul
cauze majore de deces la persoanele sub 40 ani este eficient, probabilitatea cea mai mare
[1]. este ca prognosticul sa fie favorabil ~i
Unul dintre aspectele prin care se concretizeaza afectarea organica multipla este 0 exceptie,
cresterea complexitatii traumatismelor este in timp ce (asa acum se va descrie in
reprezentat de asocierea, la acelasi pacient, a mai sectiunea dedicata fiziopatologiei) in
multor leziuni, situatie care se poate prezenta sub situatia unui politraumatism, interactiunile
mai multe forme: intre diferitele lanturi fiziopatologice duc la
- Policontuzionat - atunci cand exista mai un prognostic incert, iar insuficienta
multe leziuni produse prin traumatism organica multipla (MSOF) este foarte
direct, fara fracturi frecventa.
Polifracturat - atunci cand exista mai multe Descrierea severitatii unui traumatism se
fracturi, in special ale oaselor lungi realizeaza prin scoruri traumatice, existand,
Politraumatizat, termen care reflecta 0 la ora actuala mai multe scoruri traumatice.
gravitate majora a traumei, ce poate duce Aceste scoruri evalueaza gravitatea unui
chiar la pierderea vietii pacientului. traumatism prin impactul sau local si
general si unele dintre ele au si valoare
prognostics. Faptul ca nu s-a realizat inca
DEFINITIA POLITRAUMATISMULUI un scor unic demonstreaza pe de 0 parte
complexitatea fenomenului traumatic, ce
Definitia cea mai des utilizata si acceptata ca afecteaza functionalitatea organismului nu
fiind de referinta in literatura de specialitate este numai prin efectul sau direct, dar si prin
cea stabilita de German Society of Trauma efectele la distanta, asupra altor organe si
Surgery, care descrie politraumatismul drept 0 sisteme, dar si existenta, inca, a numeroase
ASOCIERE de leziuni, din care eel putin dOUG aspecte neclare in ceea ce priveste
combinate au potential vital (2) SAU un ISS mai fiziopatologia politraumatismului.
mare sau egal cu 16 [3].
In ceea ce priveste aceasta definitie, trebuie SCORURILE TRAUMATICE
discutate urmatoarele:
Este yorba despre 0 asociere de leziuni, si
In evaluarea severitatii traumatismului se
nu despre 0 leziune unica cu potential vital,
folosesc urmatoarele scoruri:
chiar dad ambele pun viata pacientului in
peri col (de exemplu: 0 plaga cu afectare a. AIS (Abreviated Injury Scale) a fost
vasculara majora, cu sangerare incoercibila publicat pentru prima data in 1971, de catre
- pune viata pacientului in pericol prin Association for the Advancement of Automotive
exsanguinare, dar nu este un politraumatism). Medicine in Journal of the AMA, articolul

78
denumindu-se: "Rating the Severity of Tissue impartit in sase regiuni: cap si gat, fata (scheletul
Damage - The Abbreviated Injury Scale", cu fetei, nas, gura, ochi, urechi), torace (incluzand
scopul initial de a descrie leziunile consecutive coloana toracala si diafragmul), abdomenul
accidentelor rutiere [4]. Scorul a fost reactualizat (organele abdominale, inculsiv cele pelvine si
ulterior de mai multe ori (ultima data in 1990) si coloana lombara), extrernitatile si pelvisul osos si
descrie pe baza anatomica severitatea afectarii partile exteme ale corpului [8].
diferitelor parti ale corpului, organe si sisteme, pe Pentru a calcula ISS, se iau, asadar, valorile
o scala de la 1 la 6, dupa cum urmeaza: cele mai mari ale AIS in cele mai afectate (trei)
• 0 - Tara leziune regiuni ale corpului, asa cum au fost descrise
• 1 - leziune minora anterior, (A, B si C) si se calculeaza
• 2 - leziune moderata ISS = A2 + B2 + C2 Scorul AIS variaza de la 1 la
• 3 - leziune importanta ("serious") 75 (corespunzator valorii de 5 a AIS; daca pe una
• 4 - leziune severa dintre cele trei regiuni scorul AIS este de 6, atunci
ISS este automat stabilit ca fiind 75; din moment
• 5 - leziune critica
ce 0 leziune descrisa cu un AIS de 6 este
• 6 - gravitate maxima, potential letal (de
considerata de nesupravietuit, in aceasta situatie
nesupravietuit). Codul AIS de 9 semnifica un
este discutabila eficienta masurilor medicale de
traumatism despre care nu exista suficiente date
tratament ca si incercarea de a evalua severitatea
pentru a fi codificat, cum sunt leziunile prin
leziunilor asociate). ISS poate fi corelat
strivire ale capului. Este de subliniat faptul ca AIS
aproximativ liniar cu mortalitatea, morbiditatea,
nu descrie absolut severitatea traumatismului, ci
durata spitalizarii pacientului, dar are dezavantajul
mai degraba impactul acestuia asupra vietii
ca orice eroare In evaluare prin AIS se reflecta
pacientului, ~i din acest punct de vedere diferenta
asupra ISS; de asemenea, fiind un scor stabilire pe
dintre AIS 1 si AIS 2 este mult mai putin
baze anatomice, nu descrie afectarea globala a
alarmanta decat intre AIS 5 si AIS 6.
pacientului.
b. ISS (Injury Severity Score) reprezinta suma
c.RTS - Revised Trauma Score este un scor
patratelor celor mai ridicate valori ale AIS (1-3)
functional, cu valoare in stabilirea prognosticului
in cele mai afectate trei regiuni ale corpului [2, 6,
letal, si care se calculeaza functie de GCS
7] impreuna cu varsta pacientului, constituie un
(Glasgow Coma Scale), tensiunea sistolica (TAS)
bun indice de prognostic pentru mortalitatea post-
si alura respiratorie (AR).
traumatica. Pentru a calcula ISS, corpul este

Glasgow Coma Scale Tensiunea arteriala Alura respiratorie (AR) Valoarea codificata
(GCS) sistolica (TAS)
13-15 > 89 10-29 4
9-12 76-89 > 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0

Odata stabilita valoarea codificata pentru d. TRISS - reprezinta 0 metodologie de calcul


fiecare dintre acesti parametri, se calculeaza RTS a probabilitatii de supravietuire, pe baza
dupa cum urmeaza: urmatorilor parametri: RTS, ISS, varsta
pacientului si mecanismul de producere
RTS = 0,9368 GCS + 0,7326 SBP + 0,2908 RR dupa formula:
(valori intre 0 ~i 7,8408)
Ps = 1 / (1 + e-b),
Valoarea obtinuta poate reprezenta un prognostic unde b = bO + bl(RTS) + b2[ISS + b3(Age Index)].
bun pentru supravietuirea pacientului, cu cat RTS
Coeficientii bO-b3 au fost obtinuti pe criterii
este mai mare, probabilitatea de supravietuire este
statistice din baza de Major Trauma Outcome
mai mare [10]. Study (MTOS), [11, 12].

79
Dezavantajele acestei metode sunt urmatoarele: Pentru a descrie elementele fiziopatologice de
nu se refera Ia Ieziuni multiple ale aceleiasi baza in cazul politraumei, vom analiza
regiuni; pacientii intubati nu pot fi evaluati (nu se urmatoarele:
pot codifica alura respiratorie si raspunsul verbal), A. Epidemiologia mortalitatii la politraumatizati
nu tine cont de patologia pre-existenta, iar unii (dat fiind faptul ca modalitatea evolutiva
autori au apreciat ca subevalueaza leziunile foarte cea mai severa in aceste cazuri este decesul)
grave [13]. B. Modalitatile de raspuns ale organismului
e. NISS si ASCOT - reprezinta imbunatatiri intr-o politrauma
ale scorurilor clasice, care tind sa C. Bazele fiziopatologice ale tratamentului
compenseze dezavantajele mentionate leziunilor osteo-articulare in politraumatisme.
anterior [14, 15].
In ceea ce priveste scorurile traumatice, se A. EPIDEMIOLOGIA MORTALITATII
poate concluziona faptul ca acestea trebuie sa LA POLITRAUMA TIZATI
constituie instrumente utile in urmatoarele directii:
1. Sa aiba caracter predictiv pentru evolutia Studiile publicate in literatura de specialitate au
pacientului, in special pentru mortalitate ararat ca decesul la politraumatizati survine in trei
2. Sa permita compararea diferitelor modalitati intervale de timp [17], cu cauze diferite:
terapeutice Decesul imediat, la locul accidentului
3. Sa reprezinte instrumente utile in triajul pre- ("immediate death"), datorat leziunilor
si intraspitalicesc al pacientilor extreme din momentul accidentului
4. Sa reprezinte instrumente pentru imbuna- Decesul precoce ("early death"), cu doua
tatirea calitatii si elaborarea masurilor de cauze majore: trauma cranio-cerebrala sau
preventie hipoxia/hipovolemia consecutive socului
5. Sa reprezinte instrumente utile in cercetare hemoragic.
[13]. Decesul tardiv (ce apare la zile - saptamani
Aceeasi preocupare pentru a realiza 0 reflectare post-traumatic), si este responsabil de pana
corecta a leziunilor pe care am remarcat-o in cazul la 45% din decesele post-traumatice [18];
scorurilor se regaseste si in multiplele incercari de survine in spital si este de obicei produs de
a realiaza 0 definitie exhaustiva a politrau- una din urmatoarele cauze:
matismului, existand incercari de a creste precizia Leziune cerebrala
definitiei - cum ar fi, definirea (propusa de Balogh Insuficienta respiratorie acuta pnn ARDS
si colab.) politraumatismului daca AIS este mai (Acute Respiratory Distress Syndrome),
mare decat 2 in eel putin doua regiuni ale corpului definita conform urmatoarelor criterii:
[16]. • Debut acut
• Factor predispozanti
• Aspect radiologic de infiltrat difuz
FIZIOPATOLOGIA
bilateral
POLITRAUMATISMULUI
• Hipoxemie refractara la tratament: raportul
Horowitz PaOiFi02 < 200 mmHg,
Fiziopatologia politraumatismului este deosebit independent de nivelul PEEP (daca
de complexa si dificil de sistematizat. Dat fiind raportul Horowitz este sub 300 vorbim
faptul ca in acest text ne vom referi in special la despre ALI =Acute Lung Injury)
tratamentul leziunilor scheletului la politraumatizat, • Absenta semnelor de insuficienta cardiaca;
nu vom face 0 prezentare exhaustiva a valoarea PCWP (pulmonary capillary
fiziopatologiei politraumatismelor, ci ne vorn wedge pressure) sub 18 mmHg [19].
referi la aspectele esentiale, care sa explice 0 Afectare organica multipla - descrisa clasic
anumita abordare terapeutica, pornind de la drept MSOF (Multi System Organ Failure)
premisa ca fiziopatologia reprezinta succesiunea sau multiple organ failure (MOF), termenul
fenomenelor patologice in desfasurarea lor in actualizat fiind Multiple organ dysfunction
absenta interventiei terapeutice. syndrome (MODS), este definita ca

80
alterarea functiei a doua sau mai multe B. MODALITATILE DE RASPUNS ALE
organe ale corpului la pacientii au afectiuni ORGANISMUU.Jr lNTR-O POLITRAUMA
acute ("acutely ill") astfel incat este
necesara 0 interventie teraputica pentru In cazul unui traumatism izolat, cum este 0
mentinertea homeostaziei. Cuantificarea fractura, exista un raspuns fiziologic, la locul
insuficientei organice multiple s-a realizat leziunii, con stand intr-o inflamatie acuta, care:
de asemenea prin scoruri: scorul MOF Limiteaza procesele patologice
(Goris) scorul MODS (Marshall) sau scorul - Actioneaza ca 0 bariera anti-infectioasa
SOFA (Sequential Organ Failure Assesment) Va initia fenomenele specifice vindecarii;
[20-23]. intr-o prima etapa domina fenomenele
Referindu-ne asadar la cele trei cauze de deces inflamatorii, dar ulterior, fenomenele
cu impact epidemiologic major, constatarn ca, anabolice, de vindecare, vor deveni
daca in ceea ce priveste leziunea cerebrala dominante.
lucrurile sunt oarecum mai clare, elementele Asadar evolutia locala este conditionata de
fiziopatologice in ARDS si MSOF au inca echilibrul intre fenomenele inflamatorii si cele
aspecte neclare. MODS a fost indus la animale de antagoniste acestora.
laborator prin injectarea de citokine pro- Intensitatea inflarnatiei depinde de severitatea
inflamatorii, iar la pacientii care au decedat prin leziunii; cand este yorba despre 0 trauma majora
ARDS, analiza microscopica a plamanului a ararat (fracturi de oase lungi, fracturi de bazin, leziune
cantitati foarte mari de PMNN (polimorfonucleare toracica grava, traumatism cranio-cerebral sever, si,
neutrofiIe) si alte celule inflamatorii in stare de mai ales, politraumatisme, cand se asociaza eel putin
activitate sechestrate in microcirculatia pulmonata doua dintre acestea), inflamatia nu mai ramane
localizata, ci este yorba despre 0 reactie sistemica la
[24]. Mai mult decat atat, inclusiv in hematomul
agresiune (Reactia Sistemica Post Agresiva -
fracturar, la pacientii politraumatizati, s-au izolat
RSPA), care are urmatoarele componente:
cantitati mari de mediatori pro-inflamatori (IL-8),
1. componenta hiper-inflamatorie, numita SIRS
ceea ce arata ca fenomenul aflat la baza ARDS ~i
(Systemic Inflammatory Response Syndrome) [25,
MODS este un sindrom inflamator. Teoria acceptata
26];
astazi este aceea potrivit careia succesiunea de baza
2. componenta anti-inflamatorie, numita CARS
a fenomenelor este urmatoarea:
(Compensatory Anti-inflammatory Response
Cresterea post-traumatica a secretiei de
Syndrome).
citokine si alti mediatori pro-inflamatori
initiaza chemotactismul pentru neutrofile 1. Reactia inflamatorie sistemlca (SIRS)
PMNN activate din circulatia sistemica se
leaga de receptorii specifici din celulele Factorii care influnteaza reactia inflamatorie
endoteliale LA DIST ANT A de organul post-traumatica sunt:
lezat initial, elibereaza enzime proteolitice - Traumatismul (intensitate)
si radicali liberi (din lizozomi), ceea ce duce - Factorii genetici
la alterarea endoteliului-tinta Starea pre-traumatica a organismului
Alterarea endoteliului duce la cresterea Caracteristicile antigenice (incarcarea anti-
permeabilitatii capilare si la infiltrarea genica)
parenchimului organului tinta cu lichid, In generarea SIRS sunt implicate urmatoarele
elemente plasmatice si mediatori pro- tipuri de celule: PMNN, monocitele, macrofagele
inflamatori, ceea ce duce la compromiterea tisulare, limfocitele si celulele parenchimatoase
[27].
organului respectiv; daca procesul se
Aceste celule sunt implicate in urmatoarele
petrece in mai multe organe, asistam la
lanturi fizio-patologice caracteristice SIRS:
afectarea multipla a organelor [4].
1a. Eliberarea de markeri (proteine) de faza
Din cele prezentate anterior, reiese ca
acuta (APP):
elementul fiziopatologic esential este un proces
a. LBP lipopolysaccharide-binding
inflamator sistemic, cu caracteristici particulare,
protein - corelatia sa cu sepsis-uI este
ce se declanseaza ca raspuns la trauma initiala.
discutabila [28]

81
b. CRP - Proteina C Reactiva - secretia Diagnosticul clinic de SIRS se pune atunci
sa hepatica este cytokine-dependenta; cand eel putin doi dintre urmatorii parametri sunt
nivelul sau seric nu are valoarea indepliniti:
prognostica pentru mortalitate, dar este 1. Tahicardie > 90/min
un foarte bun indicator al inflamatiei II. Tahipnee >20/min sau hiperventilatie, cu
[29, 30] scaderea PaC02 <32 mmHg
c. Procalcitonina - secretata de celulele C III. Temperatura cutanata >38 grd sau <36 grd
ale tiroidei, dar si de hepatocite si 0 IV. Modificarea nr. de leucocite: leucocitoza
serie de celule ale sistemului imun; 12 OOO/ml sau <4 OOO/ml sau > 10%
nivelele sale serice sunt corelate cu granulocite neutrofile tinere
severitatea sepsis-ului [24, 31] Diagnosticul de sepsis se pune astfel: doua
d. Fibrinogenul criterii de diagnostic al SIRS + bacteriemiel focar
e. Al-anti-tripsina, a2-macroglobulina, septic.
ceruloplasmina, protrombina.
1b. Secretia de cytokine: cytokinele au structura 2. Componenta anti-inflamatorie
polipeptidica si sunt responsabile de majoritatea
Numita CARS (Compensatory Anti-
fenomenelor caracteristice inflamatiei. Cele mai
inflammatory Response Syndrome) componenta
importante cytokine pro-inflamatorii sunt:
anti-inflamatorie consta In producerea, de catre
Cytokinele de faza hiper-acuta: TNFa
organism, a unor mediatori anti-inflamatori, dintre
(creste permeabilitatea celulelor
care cei mai importanti sunt: IL-4, IL-IO, IL-13,
endoteliale si adezivitatea celulara, dar
TGF-p, la care se adauga actiunea duala a IL-6
nu este specific si nu are utili tate
(pro- ~i anti-inflamatorie) [38, 39]. Este foarte
practica) [24] si interleukina IL-l ~
important ca intre SIRS si CARS sa existe un
(nivele crescute la pacientii cu SIRS)
echilibru, intrucat, daca procesele din CARS due
[32], care actioneaza 1-2 ore, si
la 0 stare de hipo-inflamatie, se ajunge la 0 imuno-
Cytokinele secundare-de faza subacuta:
supresie post-traurnatica, ce creste susceptibili-
• IL-6- este un marker foarte util tatea la infectii [40, 41].
intrucat nivelul sau seric poate fi Aceste fenomene intermediate de substantele
corelat cu severitatea traumatismului, anterior mentionate determina:
ISS, amploarea inflamatiei sistemice a. Activarea complementului seric [42, 43]
~i rata mortalitatii (33, 34). Nivelul b. Activarea sistemului Kalicrein-Kinine,
seric al IL-6 creste imediat post- bradikinina producand vasodilatatie, cresterea
traumatic, corelat cu ISS, si se permeabilitatii capilare si inhibarea
mentine crescut un interval de timp trombocitelor [44]
mai mare decat IL-l si TNFa [35] c. Activarea sistemului plasminogen-plasmina,
• IL-8 (peptidul activator al cu actiune fibrinolitica
neutrofilelor NAF) - corelat cu d. Activarea celor doua cai ale coagularii, atat
mortalitatea post-traumatica la copii calea directa, cat si cea indirecta; procesul
[36] se autointretine la nivelul microcirculatiei,
• Factorul de migrare a macrofagelor ajungandu-se la Coagularea Intravasculara
(MMF) Diseminata (CID) [45, 46] care agraveaza
• IL-12, II-18, y-interferon. leziunile orgaruce intrucat obstructia
1 c. Modificarea markerilor de activitate microcirculatiei agraveaza ischemia ~l
celulara, In special a sistemului HLA _DR II, care leziunile hipoxice ale celulelor. Intr-o
reprezinta un instrument util In monitorizarea prima faza creste generarea de trombina,
infectiei clinice si a mortalitatii la pacientii cu soc este inhibata fibrinoliza si se observa
septic [24], constituind, de asemenea, eel mai bun acumularea de trombi intra (dar si extra)
marker al imunitatii In trauma, corelat cu vasculari (intra-alveolari, in ARDS),
morbiditatea ~i mortalitatea post-traumatica; cu cat precum si cresterea interactiunilor intre
nivelul HLA-DR este mai mic, riscul de soc septic leucocite si celulele endoteliale. Aceasta
este mai mare [37]. stare de hipercoagulabilitate este urmata

82
de una de hipoeoagulabilitate, datorita Ulterior, 0 serie de factori endogeni sau
epuizarii stocurilor de factori de coagulare exogeni pot declansa, la randul lor, un raspuns
(prin incorporarea lor in trombi si inhibarea inflamator sistemic nefavorabil, ce creste
sintezei hepatice) [45, 46], ducand la 0 considerabil rata complicatiilor sistemice si a
eoagulopatie de eons urn, care, irnpreuna mortal itatii , fenomen descris sub numele de
cu anomaliile funtionale trombocitare, se "SECOND HIT", ce poate fi produs de:
soldeaza cu aparitia diatezei hemoragipare. Factori exogeni ("interventional load/
Mai mult decat atat, liza trombilor surgical load") [1]:
agraveaza deficitul de factori de coagulare • Interventii ehirurgicale laborioase, eu
e. Activarea proteazelor, cu liza celulara delabrari tisulare irnportante,
directa [48] sangerarl rnasive, hipoterrnie
f. Aparitia de radicali superoxid liberi • Interventii chirurgicale/ non-chirurgicale
(consecutiv activarii NADPH-oxidazei) de tardive dupa leziuni neglijate
catre citokynele pro-inflamatorii, care • Transfuzii masive [54-56]
produc peroxidarea lipidelor membranare, Factori endogeni ("antigenic load") [1]:
dezintegrarea membrane Ior celulare si
• Hipoxia prin episod de insuficienta
distrugerea ADN-ului celulelor endoteliale
respiratorie
si parenchimatoase [49, 50], interactioneaza
• Episoade repetate de instabilitate cardio-
cu oxidul nitric (NO) ~i produc
circulatorie
citotoxicitate ~i vasodilatatie paralitica,
reflectata clinic drept "capillary leakage • Leziuni de ischemie/reperfuzie
syndrome", cu edeme generalizate • Necrozarea un or tesuturi
g. Alterari ale microcirculatiei cu vasoconstrictie • Contaminarea unui cateter (sanguin,
simpato-adrenergica initiala, urmata de urinar etc.)
vasodilatatie ulterioara cytokine-NO mediata, • Infectii [57,58].
centralizarea circulatiei si excluderea Avand in vedere aceste aspecte, contributia
organelor de sacrificiu, sludge ~i tromboza ortopeduIui-traumatolog la stabilizarea hemodina-
capilara extensiva [51] mica a pacientului este reprezentata de stabilizarea
h. Alterari neuro-endocrine si metabolice - leziunilor osteo-articulare, dar in asa fel incat
cresterea nivelului catecolaminelor, INTERVENTIA CHIRURGICALA sA NU
hiperglicemia, alterarea metabolismului REPREZINTE UN "SECOND HIT"!
glucidic, acidoza lactica (deficitul de baze/ Din acest punct de vedere, trebuie respectate 0
nivelul lactatului seric reprezinta un marker serie de cerinte:
util pentru prognostic) [52, 53], faza initiala - Evaluarea pacientului politraumatizat se va
fiind evident catabolica; daca evolutia este face totdeauna in echipa pluridisciplinara
spre vindecare, vor deveni preponderente (anestezie-terapie intensiva, chirurgie
fenomenele anabolice, daca nu, se mentine generala, ortopedie, neurochirurgie, la care
catabolismul pana la epuizare metabolica, se pot adauga alte specialitati, functie de
leziunile asociate), intrucat parametrii care
BAZELE FIZIOPATOLOGICE trebuiesc avuti in vedere sunt localizati la
ALE TRA TAMENTULUI nivelul mai multor organe si sisteme
LEZIUNILOR OSTEO-ARTICULARE Abordarea pacientului politraumatizat se
iN POLITRAUMATISME face in conformitate cu ghidurile ATLS; se
va incepe cu evaluarea si stabilizarea
Tratamentul leziunilor osteo-articulare la primara, a carei priori tate este SAL VAREA
politraurnatizati prezinta 0 serie de particularitati VIETH PACIENTULUI, in care se vor
importante generate de eIementeIe fiziopatologice executa, pe langa manevrele clasice de
descrise anterior, ce descriu cascada de fenomene resuscitare (atunci cand este cazul) toate
generate de traumatism, ~i anume: "First hit" - interventiile necesare de tip "life-saving",
leziunile imediate post-traumatice, urmate de cum ar fi:
raspunsul inflamator local si activarea raspunsului • Decompresia unui pneumo-torax sau a
inflamator sistemic ("trauma load") [1]. unei tamponade cardiace

, 83
• Tratamentul unui hematom epidural C3. Aplicarea principiului tratamentului
• Controlul unei sangerari masive intra- secvential la tratamentul ortopedic, si anume
toracice sau intra-abdominale, inclusiv DAMAGE CONTROL ORTHOPAEDICS (DCO).
in contextul unei fracturi de bazin [59-
61], sau cu alta localizare (fractura de Evaluarea corecta
femur) interventii care limiteaza SIRS si a pacientului politraumatizat
scad mortalitatea precoce si tardiva,
Exista patru criterii pentru stabilirea starii unui
Dupa stabilizarea primara, pacientul va fi
pacient, criterii ce reflecta fenomenele ce
reevaluat in aceeasi echipa pluridisciplinara
influenteaza eel mai sever supravietuirea
si se va trece la adoptarea masurilor
pacientului: stabilitatea hemodinamica (semnele
necesare pentru a preveni leziunile carora se
datoreaza tablourile clinice descrise anterior de soc), coagularea, temperatura cutanata ~i
ca fiind responsabile de mortalitatea tardiva leziunile de parti moi, criterii prezentate in tabelul
a pacientului politraumatizat de mai jos [65].
Efectuarea uneia dintre aceste gesturi In functie de statusul pacientului, se va decide
terapeutice sa va face astfel incat / numai incadrarea acestuia in una din cele patru categorii:
daca manevra teraputica nu reprezinta un stabil (I), de granita (borderline) (II), instabil (III)
"SECOND HIT", adica se vor rezolva si in extremis (IV), pacientul fiind incadrat In una
leziunile in ordinea gravitatii lor ~i In dintre categorii daca indeplineste trei din cele
rnasura in care nu indue, la randul lor, patru criterii [66]
SIRS. Acest concept, de rezolvare Din punct de vedere practic, exista un "portret
secventiala a leziunilor, pentru a evita/limita robot" al pacientului "border-line", reprezentat de
aparitia unui "second hit" chirurgical se urmatoarele tipuri de politraume:
numeste DAMAGE CONTROL (term en ISS>40 fara trauma toracica
preluat din protocoalele US Navy, descriind ISS>20 in asociere cu trauma toracica cu
tehnicile de a mentine pe linia de plutire un AIS>2
vas avariat) ~i presupune efectuarea - Leziuni multiple in asociere cu trauma
interventiilor de salvare imediata cu minim abdorninala sau pelvina cu semne de soc
impact asupra organismului, pentru a hemoragic la prezentare (Tas < 90 mmHg)
asigura supravietuirea, urmand ca Fractura bilaterala de femur
rezolvarea definitiva a tuturor leziunilor sa - Semne radiologice de contuzie pulmonata
fie efectuata dupa stabilizare hemodinamica - Hipotermie ( ,35grd)
si imunologica [62-64]. - Traumatism cranio-cerebral cu AIS 2: 3
Adoptarea unui protocol de tip DAMAGE In afara acestora, exista 0 serie de parametri cu
CONTROL permite evitarea, TRIADEI valoare predictiva a riscului de aparitie a
LET ALE" pentru pacientul politraumatizat: complicatiilor post-operatorii si a MOD:
HIPOVOLEMIE, HIPOTERMIE,
• Trombocite< 90 OOOIlL
COAGULOPATIE, printr-o interventie
• Raport Input/Output > 51/6h imediat post-
chirurgicala adaptata starii pacientului
traumatic
In concluzie, revenind la patologia osteo-
articulara, pentru ca tratamentul leziunilor • Debit urinar <50 ml/h
scheletului la un politraumatizat sa respecte • Lactat >2,5 mmoliL
date le fiziopatologice unanim recunoscute • Exces de baze > 8 mmoliL
in acest moment, este necesar sa avem in • Temperatura < 33 grd
vedere urmatoarele aspecte: • Necesarul transfuzional >3 h/ora
C 1. Evaluarea corecta a pacientului politrau- • Pa02/Fi02 < 250
matizat • Varsta > 55 ani.
C2. Ierarhizarea leziunilor osteo-articulare din
punct de vedere al gravitatii acestora

84
Criterii utilizate pentru determinarea starii clinice
a pacientilor pelitraumatlzati ~i referiri la ghiduri de tratament

Criterii Parametrii Stabil Valori limlta lnstabil In extremis

Tensiune arteriala 2:100 80 - 100 ::;90 gO


(mmHg)
Unitati de sange 0-2 2-8 5 - 15 2:15
primite in 2 h
Soc
Nivelul acidului val. normals con- 2.5 >2.5 Acidoza severa
lactic (mg/dL) form laboratorului

Deficit de baze val. normal a con- Para date Fara date >6-8
(mmoIlL) form laboratorului

Clasif. ATLS I (fara soc) II- III (soc usor) III-IV (soc sever) IV (soc sever)

Nr. trombocite > 110 OOO/mmJ 90000-110000 <70 000-90 000 <70000/mmJ

Factorii II si V 90-100 70-89 50-70 <50


Coagulare (%)

Fibrinogen (giL) >1 ;::1 <1 Coag. intravasc.


Diseminata

D-dimeri (ug/ml, val. normala con- Anormal Anormal Coag. intravasc.


form laboratorului Diserninata

Temperatura -c ("F) <33 «91,4) 33-35 (91,4-95,0) 30-32 (86,0-89,6) ::;30 (::;86,0)

Functie pulm. 350-400 300-350 200-300 <200


(Pa02/Fi02)
(mm Hg)

Scoruri de trauma 1 sau 2 2:2 2:3 2:3


toracica (AIS) (exernplu (exemplu 2-3 (exemplu fracturi (exemplu torace
abraziune) fracturi cos- instabil)
costal e) tale seriate> 3)
Leziuni de parti
moi Scor de trauma o (contuzie) I-II (trauma tora- II-III (trauma to- IV (trauma to-
toracica (scor de cica usoara) racica rnoderata) racica severa)
severitate a trau-
mei toracice)

Traumatism ::;II (nu exista) ::;III (usor) III (moderat) >II1 (sever)
abdominal (cis.
Moore)

Traumatism A (nu exista) B sau C (user) C (moderat) C (stri v ire,


pelvian (cis. AO) rollover, abd.)

Extern AIS I-I! AIS II-III AIS III-IV Leziune prin


(exemplu abraziuni) (exemplu rupturi (exemplu arsuri strivire
mul- <30%) (exemplu arsuri
tip Ie >20 em) >30%)

Trei din patru criterii trebuie indeplinite pentru a se incadra intr-un anumit grad. Stare a se po ate schirnba In functie de resuscitare
sau sangerare aditionala: AIS - Abbreviated Injury Score, A TLS - Advanced Trauma Life Support.

85
Ierarhizarea leziunilor osteo-articulare In conformitate cu ghidul [2] traumatologilor
din punet de vedere al gravltatil aeestora germani, exista 0 serie de leziuni ale aparatului
locomotor a carer tratament este inclus in
Leziunile scheletice sunt frecvente la categoria interventiilor de tip "life saving":
politraumatizati, iar tratamentul optim al pacientului, • Leziunile instabile de pelvis
in final, presupune recuperarea functionala cat mai • Sindromul de eompartiment
apropiata de starea pre-traumatica, ceea ce • Leziunile seheletului asociate eu leziuni
presupune rezolvarea tuturor leziunilor. A vand in extensive de partl moi-fraeturile desehise
vedere cele descrise anterior, insa, este important sa severe (de grad inalt), fracturile/luxatiile
stabilim 0 ordine in care trebuiesc abordate aceste associate eu leziuni vaseulare
leziuni avand in vedere: • Fraeturile diafizei femurale
impactullor asupra supravietuirii pacientului, Din cele prezentate anterior, reiese ca:
capacitatea lor de a genera SIRS in absenta - tratamentul leziunilor din lista de mal sus
tratamentului reprezinta, la pacientul politraumatizat, 0 urgenta
- caracteristicile interventiei chirurgicale care vital a
este necesara pentru tratamentul lor - tratamentul afectiunilor aparatului locomotor
definitiv (sangerare, durata interventiei, care nu se incadreaza in lista de mai sus trebuie
riscuri majore) care 0 fac sa fie un potential efectuat in a doua etapa, dupa evaluarea
"second hit". secundara. [77]
Din aceste puncte de vedere, fracturile cu cea Odata stabilite acestea, trebuie discutate doua
mai mare mortalitate (10% chiar in conditiile probleme:
aplicarii metodelor modeme de tratament) sunt a. Care este modalitatea optima de stabilizare
cele de inel pelvin, in special cele de tip B si C in urgenta a fracturilor tip "life threatening"
(Tile) la care factorul letal este reprezentat de mentionate anterior?
hemoragie [67-69]. b. Care este momentul optim pentru a rezolva
Este cunoscut faptul ca sursa majora de leziunile aparatului locomotor in a doua
sangerare, intr-o fractura complexa de bazin, este etapa?
intr-o mica proportie a cazurilor, arterial a [70, 7 I];
in marea majoritate a cazurilor, sangerarea este fie Apliearea principiului tratamentului secvential
venoasa, provenind din plexurile venoase, in la tratamentul ortopedie, ~i anume
special cele posterioare, fie provenind din DAMAGE CONTROL ORTHOPAEDICS (DCO)
suprafetele osoase fracturate [72, 73].
Acest principiu, asa cum s-a mentionat
De asemenea, se cunoaste faptul ca sangerarea
anterior, reflecta necesitatea de a adapta
este cu atat mai importanta cu cat fractura este mai
tratamentul la severitatea leziunii si la statusul
instabila [74] ~i ca exista 0 serie de factori
pacientului politraumatizat, ceea ce presupune
favorizanti ai sangerarii:
alegerea metodei care nu reprezinta prin ea insa~i
- marirea volumului pelvisului, in special in
o sursa suplimentara de SIRS. Raportandu-ne la
fracturile tip "open book"
cele doua probleme enuntate anterior, vom
- existenta unor "spatii de rezerva" pentru
prezenta:
sangerare, cum sunt spatiile retro- si sub-
1. Tratamentul fracturii instabile de bazin la
peritoneal; astfel, studii pe cadavre (Grimm)
politraumatizat
au aratat ca, in timp ce la pelvisul normal,
2. Tratamentul fracturii de diafiza femurala la
infuzia de 8 I lichid intra-pelvin duce la
politraumatizat
cresterea presiunii la 50 mmHg, la bazinul
3. Tratamentul fracturilor/luxatiilor cu leziuni
fracturat aceasta valoare presionala nu se
extensive de parti moi.
atinge nici dupa 20 I [74].
Din aceste considerente, oprirea sangerarii intr- 1. Tratamentul fracturii instabile
o farctura cornplexa de bazin poate fi considerata de bazin fa politraumatizat
o masura de resuscitare ~i tratamentul fracturii
instabile de bazin face parte din categoria "life- Este de remarcat faptul ca in urgenta sunt
saving measures" [75, 76]. vizate fracturile instabile de bazin, intrucat rareori

86
cele stabile pot contribui intr-o masura Packing-ul, ce consta in hemostaza prin
semnificativa la afectarea homeostaziei pacientului. mesare a spatiului in care se produce 0
Daca, totusi, fractura de bazin este stabila, dar sangerare (eel mai frecvent spatiul
pacientul este instabil hemodinamic, sunt doua retroperitoneal unde are loc sangerarea din
variante [78]: plexurile venoase), DAR intotdeauna insotit
Exista 0 sursa majora de sangerare in afara de stabilizarea fracturii, intrucat, in absenta
bazinuiui, asceasta trebuie gasita si realizata unui pelvis stabil, mesarea nu poate fi
hemostaza, sau eficienta [60], [80]
Desi fractura este stabila, exista 0 sursa C-clamp-ul, pentru leziunile posterioare, si
majora de sangerare intra-pelvina (situatie cu atat mai mult daca leziunile sunt
mai putin probabila), caz in care urgenta bilaterale [81], [82]
este oprirea sangerarii (hemostaza directa, Fixatorul extern, util daca exista eel putin
packing, angiografie), stabilizarea fracturii un element anatomic ne-Iezat, de care sa il
fiind 0 proritate doar daca fragmenteie solidarizam pe eel mobil (fie leziune
fracturare pot compromite hemostaza unilaterala, cu un hemibazin integru, fie
realizata anterior. leziuni anterioare, cu inelul posterior
in ceea ce priveste tratamentui fracturii intact). Fisele se pot monta fie in creasta
instabile de bazin, tratamentul definitiv al leziunii iliaca, fie supra-acetabular (se considera
ar putea necesita doua tipuri de interventii: actual mente ca aceasta pozitionare este
Leziunea posterioara- stabilizarea definitiva tehnic mai dificil de realizat, dar confera 0
se poate face fie prin abord direct, cu mai buna stabilitate) [83], [84].
pacientui in decubit ventral, fie, daca se La acestea se pot adauga, doar in anumite
poate obtine reducerea cu focar inchis, circumstante:
stabilizarea in decubit dorsal, sub control Stabilizarea prin ORIP a simfizei pubiene
RxTv daca se efectueaza si 0 laparatomie, pacientul
Leziunea anterioara - stabilizarea definitiva este stabil hemodinamic ~i interventia nu
presupune un abord anterior (pe simfiza sau indeplineste conditiile necesare pentru a
ilio-inghinal, cel mai frecvent), reprezenta un "second hit", realizand astfel
Chiar daca pacientul se incadreaza in categoria rezolvarea tuturor factorilor de instabilitate
"stabil", exista 0 serie de elemente care limiteaza Stabilizarea cu focar inchis a leziunilor
stabilizarea definitiva per-primam: posterioare prin suruburi ilio-sacrate, daca
Imposibilitatea pozitionarii in decubit deplasarea este minimal se obtine 0
ventral pentru rezolvarea leziunilor reducere buna cu focar inchis si exista
posterioare. conditiile necesare pentru introducerea
Durata reducerii ~l stabilizarii cu focar suruburilor (imagine radiologica optima,
inchis a leziunilor posterioare se poate mas a radio-transparenta, pacient normo-
prelungi din motive logistice, iar calitatea ponderai).
reducerii poate avea de suferit datorita
dorintei de a micsora durata interventiei. 2. Tratamentul fracturii de diafiza femurald
Stabilizarea arcului anterior este 0
la politraumatizat
interventie labborioasa, care poate constitui
ea insasi un "second hit". Din punct de vedere istoric, tratamentul
Din aceste motive, in urgenta se vor efectua de fracturilor oaselor lungi, in special al fracturii de
rutina procedeele de tip Damage Control, si femur la politraumatizati a parcurs trei etape: in
anume: anii 1960, stabiiizarea imediata a fracturilor
Pelvic binder - pentru fracturile de tip oaselor lungi la politraumatizati era asociata cu 0
"open book" - indicatia de aplicare a rata foarte mare a mortalitatii (pana la 50%), prin
binder-ului este precoce, chiar in etapa pre- insuficienta respiratorie acuta secundara emboliei
spitaliceasca, sau in eel mai rau caz la UPU gazoase, motiv pentru care initial se instituia 0
cu conditia ca fractura sa nu fie produsa forma de imobilizare (atele, gipsuri sau extensie
prin compresie laterala, situatie in care continua), si, dupa 10-14 zile, se practica
binder-ul poate inrautati leziunile [79] stabilizarea definitiva [85].

87
In anii 1980, studii prospective (Bone) au modificare suplimentara la pacientii cu
demonstrat beneficiul terapeutic al stabilizarii leziuni multiple [89]
precoce a fracturii de femur (ETC = Early Total Nu exista date care sa evidentieze 0
Care); s-a redus perioada de extensie continua la incidenta crescuta a complicatiilor dupa
un interval de 2-9 zile si s-a trecut la tratamentul conversia de la fixatorul extern (FE) la
chirurgical in primele 24 ore al tuturor leziunilor stabilizarea centromedulara (IMN) [62]
osoase, obtinandu-se frecvent, prin cumularea Nivelul seric al IL-6 a crescut dupa
efectelor traumatizante ale chirurgiei cu efectele stabilizarea intramedulara per-primam, in
SIRS, rezultate negative, cu cresterea mortalitatii, timp ce dupa EF urmata de stabilizare
[86] centromedulara, IL-6 nu a crescut [90].
Ulterior, s-a adoptat 0 a treia conduita, cea care Daca se opteaza pentru stabilizarea
se foloseste si astazi, aceea de a adapta amploarea centromedulara, fie per primam, fie in timpul al
si momentul interventiei chirurgicale la statusul doilea, un alt element care trebuie precizat este
pacientului, adica cea de tip DAMAGE CONTROL introducerea tijelor cu alezaj sau lara. in ceea ce
ORTHOPAEDICS (DCO). Unul dintre promotorii priveste aceasta problema, urmatoarele date sunt
acestei metode, Pape, a subliniat 0 serie de precizate in literatura de specialitate:
elemente deosebit de importante pentru stabilirea - Stresul inflamator post-operator este mai
tratamentului fracturii de diafiza femurala la redus la tijele ne-alezate fata de cele alezate
politraumatizati: ]91], [92]
Fractura de diafiza femurala reprezinta 0 Embolizarea cu globule lipidice st
urgenta chirurgicala (si recomanda modificarile inflamatorii post-operaotrii
stabilizarea acesteia in primele 8 ore, prin sunt mai reduse la tijele nealezate [87]
termenul s de stabilizare intelengand fie Modificarile imunologice expresia
fix are interna, fie extema) antigenelor HLA-DR pe PMNN periferice
Vor fi tratate intai leziunile cu potential ~i eliberarea de IL-10 sunt mai reduse la
vital si imediat dupa aceea va fi efectuata tijele nealezate [93]
stabilizarea fracturii Nivelul elastazelor in fluxul venos central
Analiza pacientilor la care s-a practicat (care reflecta activitatea PMNN) creste
metoda secventiala de stabilizare a dupa alezaj [94], [95]
evidentiat un scor traumatic mai mare decat Sistemele de tip RIA (Reamer-Irrigator-
lotul de pacienti la care s-a efectuat ETC, si, Aspirator) au micsorat incidenta compli-
cu toate aceastea, proportia complicatiilor a catiilor [96].
fost aceeasi; acest lucru trebuie inteles In concluzie:
astfel: prezenta asocierilor lezionale - Tratamentul fracturii de diafiza femurala la
genereaza un rise crescut de complicatii, politraumatizati trebuie privit ca 0 masura
care poate fi redus (intr-o oarecare masura) de resuscitare si trebuie efectuat in urgenta
prin aplicarea metodelor tip DCO La pacientii poliutraumatizati stabili
Incidenta ARDS s-a redus la pacientii cu hemodinamic se poate discuta despre
traumatism toracic prin folosirea DCO fata stabilizare centromedulara, cu conditia ca
de ETC [87], [88] pacientul sa se mentina STABIL
Incidenta MOF si ARDS a fost constant mai HEMODINAMIC; metoda cu mai putine
mica la pacientii cu DCO fata de cei cu riscuri sistemice este stabilizare cu tije ne-
ETC alezate.
In alegerea tipului de stabilizare a fracturii de La pacientii politraumatizati la care este
diafiza femurala trebuiesc luate in considerare si asociata 0 trauma cerebrala, si mai ales toracica,
urmatoarele elemente evidentiate de studii de datele din literatura evidentiaza reducerea
specialitate: sernnificativa a riscurilor daca se foloseste
Modificarea markerilor pro-inflamatori DAMAGE CONTROL-UL, ADICA STABILI-
dupa stabilizarea centrornedulara este ZAREA INITIALA PRIN FIXARE EXTERNA,
cornparabila cu cea consecutiva unei URMATA DE STABILIZARE CENTROMEDU-
artroplastii totale de sold si exista 0 LARA [97].

88
3. Tratamentul Jracturilorlluxatiilor - tipul de rezolvare chirurgicala - va fi ale asa
cu leziuni extensive de pdrti moi modalitatea care ofera maximum de
stabilitate CORESPUNZA TOR starii
Este guvernat de aceleasi principii care
pacientului
urmaresc tratamentul leziunilor ce ameninta viata
- momentul celei de-a doua interventii care
p~cie?tului (prin afectarea stabilitatii hemodi~amic~)
trebuie ales astfel incat aceasta s~ nu se
~I micsorarea impactului negativ al interventiei
transforme intr-un "second hit".
chirurgicale asupra homeostaziei (si asa precare) a
Alegerea MOMENTULUI celei de-a doua
paciedntului. Din aceste motive, urmatoarele etape
interventii trebuie sa tina seama de urmatoarele:
trebuie atent efectuate in tratamentul leziunilor
- date clinice arata cresterea frecventei
sch~letului asociate cu leziuni extensive de parti
cornplicatiilor cand interventia s-a efect~at
mot:
intre zilele 2--4 [98]
- Hemostaza riguroasa
presiunea intra-craniana atinge valorile
Durata sub 2-3 ore a interventiei
maxime intre zilele 2-5 post-traumatic [99]
chirurgicale
in primele zile post-traumatic (modificarea
Reducerea sangerarii intra-operatorii
poate sa persiste pana in ziua a 5-a) se
- Excizia tesuturilor clar necrozate
produce cresterea permabilitatii capilare cu
Evitarea delabrarilor tisulare intinse
acumularea de lichid interstitial [100], [101]
suplimentare fata de cele produse d~
restabilirea balantei intra-extra-vascular nu
traumatism
se produce mai devreme de ziua a 6-a [100]
Reducerea luxatiilor si stabilizarea
faza initiala, de hiper-reactivitate imuna,
articulatiilor cu metodele cele mai putin
este urmata de 0 faza de anergie
invazive (de preferinta cu fixator extern) ,
imunologica, ceea ce predispune pacientul
Reducerea fracturilor si stabilizarea lor de
la complicatii [102], [103]
preferinta cu fixator extern; adaptat cazului,
- eliberarea de cytokine pro-inflamatorii (In
se pot folosi si alte modalitati de
special IL-6) este mai crescuta daca
osteosinteza, cu impact sistemic cat se' poate
stabilizarea unei fracturi cu impact major
de redus
s-a efectuat in zilele 2--4 fata de situatia cand
Antibioterapie cu caracter curativ ca doza si
aceasta s-a efectuat in zil~le 6-8 [104]';
durata de administrare.
Dat fiind faptul ca diferitele procese descrise
~in cele prezentate anterior, reiese ca, functie
anterior ocupa zilele 2-6, se poate concluziona ca
de impactul lor sistemic, leziunile aparatului
momentul celei de-a doua interventii trebuie sA
locomotor la politraumatizat, se pot imparti in
doua categorii:
NU FIE IN NICI UN CAZ pANA IN ZIUA a 6-a
POST-TRAUMATIC, ceea ce nu inseamna ca
Leziuni care influenteaza hotarator homeo-
timpul al doilea trebuie sa fie in ziua a 6-a ci
stazia, si deci viata pacientului, si care
DupA aceasta. Aceasta este 0 recomandare
necesita OBLIGATORIU tratament initial
orientativa, si se poate pune intrebarea care este
chirurgical in urgenta, de tip DAMAGE
ziua precisa recomandabila? Raspunsul corect nu
CONTROL, ~i
Leziuni care nu necesita tratament chirur- se refera la 0 zi anume (determinata numeric post-
gical in urgenta, si la care tratamentul se traumatic) ci alegerea momentului este guvernata
poate face ulterior etapei de stabilizare de evolutia pacientului.
primara, dupa evaluarea secundara. Cu alte cuvinte, nu se va efectua 0 interventie
Putem asadar vorbi despre timpul al doilea in chirurgicala de stabilizare in timpul al doilea da~a
rezolvarea leziunilor aparatului locomotor, in care exista unul dintre urmatoarele sernne de
trebuiesc efectuate: ALARMA: balanta de fluide pozitiva (input -
Rezolvarea definitiva a fracturilor de tip output lichide >500 ml/zi), care nu se regleaza
"life-threatening" - descrise anterior (C3. dupa 2-3 zile; presiunea in caile aeriene >30 cmHg
1,2,3) (a~umulare de fluid in interstitiul pulmonar),
- Rezolvarea fracturilor ~i luxatiilor care nu oxigenarea (Pa02/Fi02) este modificata iar
se incadreaza in prima categorie, elementele valorile trombocitelor nu reusesc sa creasca 'peste
care trebuiesc discutate fiind: 100 OOOIIlL (sau exista alte semne de coagulopatie).

89
A doua interventie (daca e yorba de fixarea interna efectele acestuia asupra organelor vitale se
primara) sau interventia de stabilizare va fi cu atenueaza evident, pentru ca interventia
certitudine un second hit daca aceste elemente nu chirurgicala sa nu reprezinte un "second
sunt in limite normale [66). hit" asupra hoemostaziei afectata primar de
Studiile efectuate [105) au ararat ca elementele traumatism.
care pot da un indiciu cu privire la incidenta 5. .Filozofia" Damage Control-ului presupune
complicatiilor post-operatorii pentru 0 inerventie evitarea morbiditatii suplimentare la
efectuata in timpul II sunt: pacientul traumatizat, produsa printr-un
Proteina-C-Reactiva tratament prea agresiv al traumei initiale,
N eutrofil-elastaza consecutiv evaluarii eronate a statusului
Nivelullactatuluilexcesul de baze pacientului.
Nr. Trombocitelor
Raportul PaOiFi02
In concluzie: BIBLIOGRAFIE
1. Fiziopatologia politraumatismului este
dominata de un raspuns inflamator 1. Keel M, Trentz O. Pathophysiology of polytrauma.
patologic din punct de vedere al intensitatii Injury 2005;36:691-709.
si generalizarii sale, care activeaza 2. AG Polytrauma der DGU and AG Unfallchirurgische
Leitlinien der DGU. Leitlinie Polytrauma 2002;
mecanisme ce due la insuficienta organica
http://www.dgu-online.de/de/leitlinienlpolytrauma.jsp.
multipla ce afecteaza organele cheie, la Accessed September IS, 2008.
distanta de loculleziunii 3. Baker SP, O'Neill B, Haddon Ir W, Long WB. The
2. Abordarea politraumatizatului presupune: injury severity score: a method for describing patients
with multiple injuries and evaluating emergency care.
evaluarea statusului pacientului si
Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care
incadrarea acestuia in una dintre 1974;14:187-96.
categoriile: stabil, borderline, instabil, si 4. "AAAM's Abbreviated Injury Scale". Association for the
in extremis Advancement of Automotive Medicine.
ierarhizarea gravitatii leziunilor prin http://www.aaaml.org/ais/. Retrieved 2011-01-23
5. Copes WS, Sacco WI, Champion HR, Bain LW,
prisma impactului asupra vietii "Progress in Characterising Anatomic Injury", In
pacientului si Proceedings of the 33rd Annual Meeting of the
aplicarea principiului Damage Control- Association for the Advancement of Automotive
ului: se efectueaza in urgenta Medicine, Baltimore, MA, USA 205-218
6. Tamim H, Al Hazzouri AZ, Mahfoud Z, Atoui M, EI-
interventiile de tip "life-saving" (cu scop
Chemaly S. The injury severity score or the new injury
de oprire a sangerarii), dupa care severity score for predicting mortality, intensive care unit
urmeaza etapa evaluarii ~i stabilizarii admission and length of hospital stay: experience from a
secundare (articolul 5) university hospital in a developing country. Injury
3. Fractura cornplexa instabila de bazin, 2008;39(1):115-20 [Epub 2007 Sep 18].
7. Harwood PI, Giannoudis PV, Probst C, Van Griensven
fractura de diafiza femurala si fracturile (in
M, Krettek C, Pape HC. Poly trauma study group of the
special ale oaselor lungi) cu leziuni german trauma society. Which AIS based scoring system
extensive de parti moi au impact sistemic, is the best predictor of outcome in orthopaedic blunt
necesitand tratament chirurgical in urgenta trauma patients? I Trauma 2006;60(2):334--40.
8. http://www.trauma.org/index.php/mainlarticle/383/
Daca pacientul este stabil hemodinamic
Retrieved 06.02.2012
si ramane astfel si intra-operator, se 9. Champion HR et al., "A Revision of the Trauma Score",
poate efectua de la inceput tratamentu 1 I Trauma 29:623-629,1989
definitiv al acestor leziuni 10. http://www .trauma.org/index. php/main/article/386/.
Daca pacientul este borderline sau Retrieved 06.02.2012
II. Boyd CR, Tolson MA, Copes WS: "Evaluating Trauma
instabil, se va efectua stabilizarea in
Care: The TRISS Method", I Trauma 27:370-378; 1987
urgenta pe principiul DCOS, cel mai 12. http://www .trauma.org/index.php/main/article/3 87/.
frecvent fixare externa Retrieved 06.02.2012
4. Tratamentul definitiv al acestor fracturi si 13. Chawda MN, Hildebrand F, Pape HC, Giannoudis PV.
Predicting outcome after multiple trauma: which scoring
tratamentul celorlalte leziuni ale aparatului
system? Injury 2004;35(4):347-58.
locomotor se efectueaza dupa ce SIRS si

90
14. Balogh Z, Offner PJ, Moore EE, Biffl WL. NISS 33. Gosling P, Dickson GR: Serum c-reactive protein in
predicts post injury multiple organ failure better than the patients with serious trauma. Injury 1992;23 :483-486.
ISS. J Trauma 2000;48(4):624-7. 34. Mimasaka S, Funayama M, Hashiyada M, Nata M,
15. Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, et al. Improved Tsunenari S: Significance of levels of IL-6 and IL-8 after
predictions from a severity characterization of trauma trauma: A study of 11 cytokines post-mortem using
(ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score multiplex immunoassay. Injury 2007;38: 1047-1051.
(TRISS): results of an independent evaluation. J Trauma 35. Hack CE, De Groot ER, Felt-Bersma RJ, et al.: Increased
1996;40(1): 42-8. levels of interleukin-6 in sepsis. Blood 1989;74: 1704-
16. Butcher N, Balogh ZJ. AIS>2 in at least two body 1710.
regions: a potential new anatomical definition of 36. Gebhard F, Pfetsch H, Steinbach G, Strecker W, Kinzl L,
poly trauma. Injury 2011;(July). Bruckner UB: Is interleukin 6 an early marker of injury
17. Sears B, Stover M , Callaci, J . Pathoanatomy and severity following major trauma in humans? Arch Surg
Clinical Correlates of the Immunoinflammatory 2000;135:291-295.
Response Following Orthopaedic Trauma J Am Acad 37. Ditschkowski M, Kreuzfelder E, Rebmann V, et al.: HLA-
Orthop Surg 2009; 17: 255-265 DR expression and soluble HLA-DR levels in septic
18. Baker CC, Oppenheimer L, Stephens B, Lewis FR, patients after trauma. Ann Surg 1999; 229:246-254.
Trunkey DD: Epidemiology of trauma deaths. Am J Surg 38. Hensler T, Sauerland S, Bouillon B, et al. Association
1980; 140: 144-150. between injury pattern of patients with multiple injuries
19. Neff MJ. The epidemiology and definition of the acute and circulating levels of soluble tumor necrosis factor
respiratory distress syndrome. Respir Care Clin N Am receptors, interleukin-6, and interleukin-IO and
2003;9:273-82. polymorphonuclear neutrophil elastase. J Trauma
20. Antonelli M, Moreno R Vincent JL, et at. Application of 2002;52: 962-70.
SOFA score to trauma patients. Sequential organ failure 39. Keel M, Bonaccio M, Steckholzer U, et at. Increased
assessment. Intensive Care Med 1999;25:389-94. plasma level of Type I (p55) and Type II (p75) TNF-
21. Ferreira FL, Bota DP, Bross A, et at. Serial evaluation of receptors following trauma. Swiss Surg 1995;5:241-4.
the SOFA score to predict outcome in critically ill 40. Bone RC, Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS, and CARS.
patients. JAMA 2001 ;286: 1754-8. Crit Care Med 1996;24:1125-8.
22. Goris RJ, te Boekhorst TP, Neytinck JK, Gimbreve JS. 41. Schroder 0, Laun RA, Held B, et at. Association of
Multiple organ failure-generalized autodestructive interleukin- 10 promoter polymorphism with the
inflammation? Arch Surg 1985;120:1109-15. incidence of multiple organ dysfunction following major
23. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, et at. Multiple trauma: results of a prospective pilot study. Shock
organ dysfunction score: a reliable descriptor of a 2004;21(4): 306-10.
complex clinical outcome. Crit Care Med 1995;23:1638- 42. Fosse E, Pillgram-Larsen J, Svennevig JL, et al.
52. Complement activation in injured patients occurs
24. Giannoudis PV: Current concepts of the inflammatory immediately and is dependent on the severity of the
response after major trauma: An update. Injury trauma. Injury 1998; 29:509-14.
2003;34:397- 404. 43. Mollnes TE, Fosse E. The complement system in
25. Ertel W, Keel M, Marty D, et at. Significance of traumarelated and ischemic tissue damage: a brief
systemic inflammation in 1278 trauma patients. review. Shock 1994;2:301-10.
Unfallchirurg 1998; I 01 :520-6. 44. Sugimoto K, Hirata M, Majima M, et at. Evidence for a
26. Giannoudis PV, Hildebrand F, Pape He. Inflammatory role of kallikrein-kinin system in patients with shock
serum markers in patients with multiple trauma. J Bone after blunt trauma. Am J Physiol 1998;274: 1556-60.
Joint Surg (Br) 2004;86-B:3 I 3-23 45. Gando S, Kameue T, Matsuda N, et at. Combined
27. Van Griensen M, Krettek C, Pape He. Immune reactions activation of coagulation and inflammation has an
after trauma. Eur J Trauma 2003;29: 181-92. important role in multiple organ dysfunction and poor
28. Rixen D, Siegel JH: Metabolic correlates of oxygen debt outcome after severe trauma. Thromb Haemost
predict posttrauma early acute respiratory distress 2002;88:943-9.
syndrome and the related cytokine response. J Trauma 46. Idell S. Coagulation, fibrinolysis, and fibrin deposition
2000;49:392-403. in acute lung injury. Crit Care Med 2003;3 I (Suppl. 4):
29. Giannoudis PV, Hildebrand F, Pape HC:Inflammatory 213-220.
serum markers in patients with multiple trauma: Can 47. Abraham E. Coagulation abnormalities in acute lung
they predict outcome? J Bone Joint Surg Br 2004;86: injury and sepsis. Am J Respir Cell Mol BioI
313-323. 2000;22:401-4.
30. Giannoudis PV, Smith MR, Evans RT, Bellamy MC, 48. Kazzaz JA, Xu J, Palaia TA, et at. Cellular oxygen
Guillou PJ: Serum CRP and IL-6 levels after trauma: Not toxicity.Oxidant injury without apoptosis. J BioI Chern
predictive of septic complications in 31 patients. Acta 1996; 271:15182-6.
Orthop Scand 1998;69: 184-188. 49. Kretzschmar M, Pfeiffer L, Schmidt C, Schirrmeister W.
31. Rankin JA: Biological mediators of acute inflammation. Plasma levels of glutathione, alpha-tocopherol and lipid
AACN Clin Issues 2004;15:3-17. peroxides in poly traumatized patients; evidence for a
32. Donnelly TJ, Meade P, Jagels M, et al. Cytokine, stimulating effect ofTNF alpha on glutathione synthesis.
complement, and endotoxin profiles associated with the Exp Toxicol Pathol 1998;50:477-83.
development of the adult respiratory distress syndrome 50. Shohami E, Beit-Yannai E, Horowitz M, Kohen R.
after severe injury. Crit Care Med 1994;22:768-76. Oxidative stress in closed-head injury: brain antioxidant

91
capacity as an indicator of functional outcome. J Cereb of conventional indicators in clinical decision making.
Blood Flow Metab 1997;17:1007-19. J Orthop Trauma 2005;19:551-562.
51. Bateman RM, Sharpe MD, Ellis CG. Bench-to-bedside 67. Dyer G, Vrahas M: Review of the pathophysiology and
review: microvascular dysfunction in sepsis- acute management of haemorrhage in pelvic fracture
hemodynamics, oxygen transport, and nitric oxide. Crit Injury, Int. J. Care Injured (2006) 37, 602-613.
Care Med 2003;7: 359-73. 68. Pohlmann T, Bosch U, Gensslen A, Tscherne H. The
52. Singer M, De Santis V, Vitale D, Jeffcoate W. Hannover experience in management of pelvic fractures.
Multiorgan failure is an adaptive, endocrine-mediate, Clin Ortho Rel Rsrch 1994;305:69-80.
metabolic response to overwhelming systemic 69. Tile M, Penna I GF. Pelvic disruption: principles of
inflammation. Lancet 2004;364:545-8. management. Clin Orthop ReI Res 1980; 151 :56-64.
53. Feldman Z, Contant CF, Pahwa R, et at. The relationship 70. Agolini SF, Shah K, Jaffe J, et al. Arterial embolisation
between hormonal mediators and systemic is a rapid and effective technique for controlling pelvic
hypermetabolism after severe head injury. J Trauma fracture haemorrhage. J Trauma I 997;43(September
1993;34:806-16. (3):395-9.
54. Dunham CM, Damiano AM, Wiles CE, Cushing BM. 71. Barlow B, Rottenberg RW, Santulli TV. Angiographic
Posttraumatic multiple organ dysfunction syndrome- diagnosis and treatment of bleeding by selective
infection is an uncommon antecedent risk factor. Injury embolisation following pelvic fracture in children.
1995;26: 373-8. J Pediatr Surg 1975;10(December (6):939-42.
55. Haga Y, Beppu T, Doi K, et al. Systemic inflammatory 72. Dalal SA, et al. Pelvic fracture in multiple trauma:
response syndrome and organ dysfunction following classification by mechanism is key to pattern of organ
gastrointestinal surgery. Crit Care Med 1997;25:1994- injury, resuscitative requirements, and outcome.
2000. J Trauma 1989;29(7): 981-1000.
56. Waydhas C, Nast-Kolb D, Trupka A, et at. Posttraumatic 73. Gordon RL, Fast A, Aner H, et al. Control of massive
inflammatory response, secondary operations, and late retroperitoneal bleeding associated with pelvic fractures
multiple organ failure. J Trauma 1996;40:624-30. by angiographic embolisation. Isr J Med Sci
57. Rotstein OD. Modeling the two-hit hypothesis for 1983;19(February (2:185-8.
evaluating strategies to prevent organ injury after 74. Burgess AR, et al. Pelvic ring disruptions: effective
shock/resuscitation. J Trauma 2003;54(Suppl. 5):203-6. classification system and treatment protocols. J Trauma
58. Ertel W, Friedl HP, Trentz O. Multiple organ 1990;30 (7):848-56.
dysfunction syndrome (MODS) following multiple 75. Ganz R, Krushell RJ, Jakob RP, Kuffer J. Anterior
trauma: rationale and concept of therapeutic approach. versus posterior provisional fixation in the unstable
Eur J Pediatric Surg 1994;4:243-8. pelvis. A biomechanical comparison. Clin Orthop
59. Collicott PE, Hughes I. Training in advanced trauma life I 995;(January (3l 0): 245-51.
support. JAMA 1980;243:1156-9. 76. Tscherne H, Regel G:Care of the polytraumatised
60. Ertel W, Keel M, Eid K, et al. Control of severe patient: JBJS:Vol. 78-B, NO.5, Sept 1996.
haemorrhage using C-clamp and pelvic packing in 77. Tscherne H, Regel G, Sturm JA, Friedl HP. Schweregrad
multiply injured patients with pelvic ring disruption. und prioritaten bei mehrfachverletzungen. Chirurg
J Orthop Trauma 2001 ;15:468-74. 1987;58:631-40.
61. Ertel W, Trentz O. Causes of shock in the severely 78. Giannoudis P.V, Pape H.C: Damage Control
traumatized patient: emergency treatment. In: Goris RJA, orthopaedics in unstable pelvic ring injuries Injury
Trentz 0, editors. The integrated approach to trauma (2004) 35, 671-677.
care. Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag; 79. Routt M, Falicov A, Woodhouse E, et al. Circumferential
1995. p. 78-87. pelvic antishock sheeting: a temporary resuscitation aid.
62. Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, Mitchell KA, Kramer J Orthop Trauma 2002;16:45-8.
80. Ertel W, Eid K, Keel M, et at. Therapeutical strategies and
ME, Pollak AN: External fixation as a bridge to
outcome of poly traumatized patients with pelvic injuries-a
intramedullary nailing for patients with multiple injuries
six-year experience. Eur J Trauma 2000;6: 14-7.
and with femur fractures: Damage control orthopedics.
81. Tscherne H, Pohlemann T, Gansslen A, et al. Crush
J Trauma 2000;48:613-621.
injuries of the pelvis. Eur J Surg 2001;166:276-82.
63. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, et al.:
82. Ganz R, Krushell R, Jakob R, et at. The antishock pelvic
'Damage control': An approach for improved survival in
clamp. Clin Orthop 1991;267:71-8.
exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma 83. Vrahas MS, Wilson SC, Cummings PD, et at.
1993;35:375-382. Comparison of fixation methods for preventing pelvic
64. Taeger G, Ruchholtz S, Waydhas C, Lewan U, Schmidt ring expansion. Orthopedics 1998;21 :285-9.
B, Nast-Kolb D: Damage control orthopedics in patients 84. Yang A, Iannacone W. External fixation for pelvic ring
with multiple injuries is effective, time saving, and safe. disruptions. Orthop Clin North Am 1997;28:331-44.
J Trauma 2005;59:409- 416. 85. Bradford DS, Foster RR, Nossel HL. Coagulation
65. Townsend RN, Lheureau T, Protech J, Riemer B, Simon alterations,hypoxemia, and fat embolism in fracture
D: Timing fracture repair in patients with severe brain patients. J Trauma 1970; 10:307-21.
injury (Glasgow Coma Scale score <9). J Trauma 86. Bone L, Johnson K, Weigelt J, Scheinberg R. Early
1998;44:977 -982. versus delayed stabilisation of femoral fractures. A
66. Pape HC, Giannoudis PV, Krettek C, Trentz 0: Timing prospective randomised study. J Bone Joint Surg Am
of fixation of major fractures in blunt poly trauma: Role 1989;71 :336-40.

92
87. Pape HC, Hildebrand F, Pertschy S, Zelle B, Garapati R, function in patients in multiple trauma. J Trauma
Grimme K, et al. Changes in the management of femoral 1993;35:705-709.
shaft fractures in polytrauma patients: from early total 95. Dawar-Abbas, Faisal M, Butt MS. Unreamed femoral
care to damage control orthopedic surgery. J Trauma nailing. Injury 2000;31:711-7.
2002;53:452-61. 96. Giannoudis PV, Tan HB, Perry S, et al. The systemic
88. Pape HC, Auf'm Kolk M, Paffrath T, Regel G, Sturm inflammatory response following femoral canal reaming
JA, Tscheme H. Primary intramedullary femur fixation using the reamer-irrigator-aspirator (RJA) device. Injury
in multiple trauma patients with associated lung 20 10;41 (Supp!. 2):S57-61.
contusion:a cause of post-traumatic ARDS? J Trauma 97. Hildebrand F, Giannoudis P, Kretteck C, Pape HC.
1993;34:540-8. Damage control: extremities. Injury 2004;35:678-89.
89. Pape HC, Schmidt RE, Rice J, van Griensven M, das 98. Pape H-C, Stalp M, van Griensven M, et al. H. Tscherne
Gupta R, Krettek C, et al. Biochemical changes after Optimaler Zeitpunkt der Sekundaroperation bei.
trauma and skeletal surgery of the lower extremity: Poly trauma Der Chirurg. 1999;70- 11:1287-1293.
quantification of the operative burden. Crit Care Med 99. Giannoudis P, Veysi VT, Pape H-C, et al. When should
2000;28:3441-8. we operate on major fractures in patients with severe
head injuries? Am J Surg. 2002; 183 :261-267.
90. Pape HC, Grimme K, Van Griensven M, et al. Impact of
100. Lewis FR, Ellings VB, Sturm lA. Bedside measurement
intramedullary instrumentation versus damage control
of lung water. 1 Surg Res. 1979;27:250-253.
for femoral fractures on immunoinflammatory
101. Kreutzfelder K. Adult respiratory distress syndrome as a
parameters: prospective randomized analysis by the
manifestation of a general permeability defect. In: Sturm
EPOFF Study Group. 1 Trauma 2003;55:7-13.
lA, ed. Posttraumatic Respiratory Distress Syndrome.
91. Pape H-C, Krettek C, Maschek HJ, Regel G, Tscheme H.
Berlin Heidelberg: Springer-Verlag; 1991 :257.
Fatal Pulmonary embolization after reaming of the
102. Keel M, Schregenberger N, Steckholzer U, et al.
femoral medullary cavity in sclerosing osteomyelitis.
Endotoxin tolerance after severe injury and its regulatory
J Orth Trauma 1996;10:429-32. mechanisms. J Trauma. 1996;41 :430-438. 154.
92. Pape HC, Tscheme H. Early definitive fracture fixation, 103. Pape HC, Remmers D, Schedel I, et al. Levels of
pulmonary function and systemic effects. In: Baue AE, antibodies to endotoxin and cytokine release in patients
Faist E, Fry M, editors. Multiple organ failure. New with severe trauma. J Trauma. 1998;46: 907-913.
York: Springer; 2000. p. 279-90. 104. Giannoudis PV, Hildebrand F, Pape HC. Inflammatory
93. Smith RM, Giannoudis PV, Bellamy MC, Perry SL, serum markers in patients with multiple trauma: can they
Dickson RA, Guillou PJ. Interleukin-IO release and predict outcome? J Bone Joint Surg Br 2004;86:313-
monocyte human leukocyte antigen-DR expression 323.
during femoral nailing. Clin Orthop 2000;73:233-40. 105. Velmahos GC, Chan L, Chan M, et al. Is there a limit to
94. Pape H-C, Regel G, Dwenger A: Influences of different massive blood transfusion after severe trauma? Arch
methods of intramedullary femoral nailing on lung Surg. 1998; 133:947-952.

93
Capitolul2
FRACTURILE MEMBRULUI SUPERIOR

COORDONATOR: RADU RADULESCU

A. FRACTURILE SCAPULEI

RADU RADULESCU, CRISTIAN NITA

NOTIUNI DE ANATOMIE ca si pe crestele oblice, se insera muschiul


subscapular, iar pe marginea antero-laterala a fetei
Scapula este un os lat, de forma triunghiulara, se mai insera si muschiul dintat anterior.
situat la partea postero-superioara a toracelui. Pe Muschiul deltoid acopera 0 portiune a muschiului
schelet acest os se intinde intre primul spatiu infraspinos, posterior si lateral, 0 portiune a
intercostal si coasta VIII-a. Osul este aplicat pe muschiului subscapular anterior; originile sale
torace, pe care-l depaseste lateral, luand astfel sunt de la nivelul spinei scapulei, acromionului si
parte la formarea umarului si la delimitarea axilei. a fetei anterioare a claviculei.
Prezinta doua fete, trei margini si trei unghiuri. Pe marginea laterala a scapulei se insera
Fata posterioara. Priveste posterior si lateral; muschii rotund mare si rotund mic. Poate fi
de pe ea se desprinde transversal 0 puternica lama, palpata sub piele.
spina scapulei, care imparte fata dorsala intr-o Pe marginea mediala se insera rnuschii
fosa situata deasupra si alta situata dedesubtul ei. levator scapular si muschii romboizi, iar pe varful
Aceasta spina se continua in portiunea lateral a scapulei (unghiul inferior) se insera inconstant
cu 0 prelungire libera, neaderenta de fata dorsala a mu~chiullatissimus dorsi.
scapulei, numita acromion. Marginea superioara este subtire si prezinta
Spina scapulei are 0 forma triunghiulara intre acromion si col, incizura scapulei pe unde
prezentand 0 fata superioara si alta inferioara. Are tree nervul suprascapular si vasele spre muschiul
trei margini, una anterioara prin care adera de fata infraspinos. Medial de incizura se ins era muschiul
dorsala a scapulei; alta laterala concava ~i a treia omohioidian.
posterioara. Pe buza superioara a marginii Unghiul medial este usor rotunjit. Aici se
posterioare se insera muschiul trapez iar pe cea insera muschiul ridicator al scapulei.
inferioara muschiul deltoid. Unghiul lateral este eel mai voluminos si
Acromionul continua lateral spina scapulei. prezinta doua elemente: glena si procesul coracoid.
Prezinta 0 fata articulara pentru extremitatea Glena este legata de restul scapulei printr-o
Iaterala a claviculei cu care se articuleaza. La portiune mai ingusta numita colul scapulei. Cavitatea
unirea acromionului cu buza inferioara a spinei este putin profunda si se prezinta ca un oval. La cele
scapulei se formeaza unghiul acromionului. doua extremitati ale cavitatii se gasesc rugozitati:
Pe fata posterioara a scapulei se afla muschii inferioara este tuberculul infraglenoidian pentru
infra- ~i supraspinos in fosele omonime, iar muschiul insertia capului lung al muschiului triceps, iar cea
trapez se afla deasupra muschiului supraspinos si se superioara este tuberculul supraglenoidian pentru
insera pe coloana vertebrala si pe clavicula. insertia capului lung al muschiului biceps brahial.
Fata anterioara. Prezinta 0 concavitate, fosa Procesul coracoid. Este 0 prelungire
subscapulara, strabatuta de creste oblice. Pe fosa recurbata, a carei baza ocupa spatiul intre glena ~i

95
incizura scapulei. Se proiecteaza in sus, inainte si MECANISME DE PRODUCERE
lateral de la nivelul marginii superioare a scapulei.
Pe procesul coracoid se insera muschiul Unul dintre mecanismele intalnite in fracturile
pectoral mic, capul scurt al bicepsului si muschiul de scapula este eel indirect cu incarcare axiala a
coracobrahial; membrului in extensie maxima cand se produc
Plexul brahial si artera axilara merg posterior fracturi intraarticulare ale glenei prin impactul
de tendonul muschiului pectoral mic, care se capului humeral cu suprafata articulata. Mai rar se
insera pe fata medial a a bazei procesului coracoid. intalnesc fracturile produse prin mecanism direct
Medial de baza procesului coracoid se afla de mare energie prin explozie sau arma de foe, ce
incizura scapulara, acoperita de ligamentul transvers produc fractura de corp al scapulei, sau cadere pe
scapular. Nervul suprascapular trece prin incizura acromion sau proces coracoid, dar pot fi
scapulara pe sub ligamentul transvers, iar artera incriminate si alte mecanisme:
suprascapulara trece pe deasupra ligamentului. Contractia musculara violenta involuntara a unui
Nervul dorsal scapular ~i nervii accesori merg singur muschi sau a doi muschi antagonisti, fie in
impreuna cu ramurile profunde si superficiale ale urma unui soc electric (terapeutic sau accidental)
arterei cervicale transverse, respectiv, paralel si sau in urma unei crize de epilepsie.
medial de marginea vertebrala a scapulei. Avulsia unei insertii ligamentare.
Marea majoritate a functiilor umarului implica Fractura de oboseala dupa traumatisme osoase
miscari simultane ale humerusului si scapulei cu un repetate sau contracturi musculare iterative.
ritm definit. Scapula este congruenta fata de coaste si Leziunile asociate ale centurii scapulare, cutiei
stabilizeaza membrul superior pe torace. Scapula toracice si a partilor moi sunt foarte frecvente
face legatura intre membrul superior si scheletul datorita intensitatii traumatismului, si pot duce la
axial prin glena, articulatia acrornio-claviculara, intarzierea diagnosticului de fractura a scapulei.
clavicula si articulatia sterno-claviculara. Cele mai frevente cauze de producere a
fracturilor de scapula sunt in 50% din cazuri
accidentele auto [12, 19] si 11-25% accidentele de
INCIDENTA motocicleta, cu tablou lezional multiplu, de cele
mai multe ori.
Fracturile scapulei nu sunt foarte frecvente, ele
intalnindu-se in 3-5% din fracturile centurii
scapulare [23,32] si 0,25 pana la 1% din toate SEMNE CLINICE SI SIMPTOME
fracturile. Aceasta incidenta se datoreaza in mare
parte a trei caracteristici ale scapulei: Aceste fracturi afecteaza ambele sexe deopotriva,
1. este un os plat bine protejat atat de situarea sa iar varsta medie este intre 30-40 ani [1,30].
posterior de cutia toracica, caat si prin faptul ca In cadrul examenului clinic trebuie cantata
este acoperit de musculatura pe ambele fete; marca traumatica pentru a putea localiza directia
2. are margini groase; traumatismului.
3. mobilitatea pe planurile musculare combinata Pacientii prezinta durere pe fata anterolaterala
cu elasticitatea ajuta la amortizarea socului, a umarului, echimoza la radacina mebrului toracic
Fracturile scapulei sunt in general asociate ~i impotents functionala partiala, astfel ca
un or leziuni severe, ele facand parte din tabloul pacientul adopta clasica "pozltle umila",
unor politraume. De aceea tratamentul fracturilor caracteristica leziunilor membrului superior, cu
de scapula este in general ortopedic - conservator, bratul in adductie la piept si tinut nemiscat, In
celelate leziuni care pun in pericol viata cazurile de fracturi de col al scapulei sau fracturi
pacientului prim and din punct de vedere al de acromion, umarul apare turtit. In inspir fortat
tratamentului. Consolidarea fracturilor este in apare durerea in cazul fracturilor de proces
general rapida datorita vascularizatiei importante a coracoid prin actiunea muschiului pectoral mic, si
structurilor inconjuratoare. Evolutia postfractura in cazul fracturilor de corp al scapulei prin
este in general favorabila, repercusiunile functionale actiunea muschiului dintat anterior. Trebuie
sunt minime, cu exceptia fracturilor cominutive ale eliminate eventualele cornplicatii vasculonervoase
suprafetelor articulare sau fracturilor cu mare ~i pulmonare si aici amintim pneumotoraxul care
deplasare. poate aparea imediat sau tardiv.

96
Mobilitatea articulata se studiaza numai dupa combinata cu flexia gatului controlateral, ca si
efectuarea examenului radiologic. Clinic si mecanism de producere [22].
radiologic se cauta disjunctia acrornioclaviculara Dintre pacientii cu leziuni de plex brahial
la acest nivel. Fractura izolata de scapula poate fi asociate fracturilor de scapula 57% au de
diagnosticata 'inca de la prezentare, dar 'in cadrul asemenea leziuni arteriale la nivelul toracelui
politraumelor severe trebuie cantata suplimentar, superior ipsilateral [25,28].
deoarece este descrisa ca facand parte din bilantul Se mai intalnesc asocieri cu fracturi de craniu
lezional 'in 80-95% din cazuri. si TCC inchise si leziuni medulare, in special la
In fracturile de corp al scapulei este descris de nivelul coloanei toracice.
catre Neviaser [24] edemul pro fund al musculaturii In concluzie, prezenta unei fracturi de scapula
care este destul de dureros, producand pseudorupturi pe 0 radiografie de torace indica necesitatea unei
de coafa a rotatorilor. in acest sindrom exista 0 examinari amanuntite a toracelui si membrului
scadere a functiei coafei rotatorilor datorata inhibitiei superior de partea lezata.
contractiei musculare prin hemoragia intramuscu-
lara. Aceasta simptomatologie se amelioreaza 'in
cateva saptamani, Diagnosticul diferential intre cele DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
doua entitati se poate stabili prin obiectivarea
radiologies a fracturii scapulei si prin observarea Fracturile apofizei coracoide nu trebuie confun-
edemului, care este mai mare decat 'in leziunea date cu defectul de fuziune al epifizei coracoidiene.
coafei rotatorilor. Suplimentar se poate efectua RMN Osul acromial supranumerar poate fi considerat
pentru diagnosticul diferential. o fractura de acromion in jurul varstei de 25 ani,
aceasta fiind varsta de osificare completa a
centrelor de osificare ale acromionului. 0
LEZIUNI ASOCIATE radiografie controlaterala arata in 60% din cazuri
FRACTURILOR DE SCAPULA. prezenta bilaterala a anomaliei.

Leziunile asociate fracturilor de scapula sunt


des crise ca aparand intr-un procent de 35-98%, TRATAMENT
multe dintre acestea necesitand 0 atentie mai mare
decat fractura 'in sine, datorita lor [3,11]. Unii autori considera ca 90% din fracturile de
Unele studii [3,30] au demonstrat ca traumatis- scapula sunt tratate ortopedic, consolidand in
mul direct la nivelul scapulei si fractura general fara sechele functionale mario
consecutiva a corpului scapulei, ca rezultat al Pseudartroza este rar intalnita. Tratamentul
traumatismului, se asociaza intr-un numar mare de chirurgical este insa indicat in cazul leziunilor
cazuri cu leziuni ale toracelui ipsilateral. osoase sau de parti moi severe, care nu au
Contuziile pulmonare, care pot ameninta viata, prognostic bun pe termen lung. Prognosticul
sunt prezente 'in 11% pana la 54% din cazurile de fracturilor de scapula este bun, consolidarea
fracturi de scapula. Pot conduce la 0 scadere a obtinandu-se in 6 pana la 9 saptamani.
saturatiei de oxigen, necesitand intubarea Recuperarea functionala depinde de tipul de
pacientului si ventilatie asistata. fractura, in cazul fracturilor nonarticulare
Alte studii au aratat ca fracturile de scapula se rezultatul este bun, la fel si in cazul fracturilor
asociaza in 11-38 % din cazuri cu pneumotoraxul articulare rara deplasare secundara.
[1,3,21,30], dintre care 27% pana la 54% prezinta
fracturi costale ipsilaterale.
Fracturile de clavicula sunt frecvent asociate TRATAMENTUL
(23%-39%) fracturilor de glena sau col de scapula. CONSERV ATOR-ORTOPEDIC
Leziunile plexului brahial asociate fracturilor
de scapula sunt intalnite 'in 5-13% din cazuri Consta in imobilizare cat mai scurta pana la
[1,3,11,30] si de obicei este afectat fasciculul ameliorarea simptomelor (2 pana la 6 saptamani),
superior, cu prognostic prost. Aceste leziuni sunt intr-o esarfi, bandaj Desault sau aparat gipsat
posibile, se pare, datorita depresiunii umarului toraco-brahial in cazul fracturilor cominutive cu

97
subluxatia capului humeral. Dupa ameliorarea fie cat mai putin invaziva datorita insertiilor
simptomelor algice se initiaza kinetoterapia pas iva musculare de la acest nivel. Pastrarea tesuturilor
pentru recuperarea functiei articulare. Dupa moi constituie un suport pentru umar, ligamentele
consolidarea focarului de fractura se intensifica si coafa rotatorilor fiind necesare pentru
kinetoterapia pana la recuperarea completa a stabilizarea ulterioara a articulatiei ~i recuperare
functiei articulare. functionala.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL DIAGNOSTIC IMAGISTIC

Tratamentul chirurgical este rezervat fracturilor Fracturile scapulei necesita diagnostic radiologic,
articulare si fracturilor cu deplasare juxtaarticulare, dar obiectivarea lor pe 0 radiografie de torace AP
fracturilor complexe sau celor asociate cu leziuni (figura 2.1-Rx in incidenta AP a unei scapule
de parti moi. Restaurarea congruentei articulare si normal e) nu este intotdeauna usoara datorita
pastrarea capului humeral centrat in glena permit suprapunerii structurilor normale ale toracelui care
recuperarea precoce a pacientului si previn artroza pot ascunde detaliile structurale ale scapulei.
posttraumatica. Interventia chirurgicala trebuie sa

Figura 2.1. Radiografie de umar in incidenta AP a scapuJei.

Pot fi efectuate radiografii in diverse incidente coracoid sau 0 radiografie de fata cu tubul inclinat
care permit investigarea completa a fracturilor la 30-45°, care permite vizualizarea acromionului
scapulei. In urgenta, se efectueaza radiografii si a spinei scapulei.
standard de fata, profil tangential (figura 2.2) si de Este indicata realizarea unei radiografii
profil axilar (figura 2.3), care permit vizualizarea controlaterale pentru comparatie.
glenei, a spinei, acromionului si a procesului Suplimentar pentru fracturile cominutive ale
coracoidian. Cand nu se poate stabili cu glenei, a bazei procesului coracoid, se poate
certitudine diagnosticul de fractura a scapulei, se efectua un examen CT plan si cu reconstructie 3D.
pot efectua incidente suplimentare: 0 radiografie Se mai pot efectua radiografii in incarcare
cu bratul in abductie si rotatie externa care pentru fracturile procesului coracoid cat si pentru
vizualizeaza colul scapulei si baza procesului disjunctiile acromio-claviculare.

98
Figura 2.2. Radiografie de umar Figura 2.3. Radiografie de umar in incidenta axilara.
In incidenta laterala - scapula normala.

Aceste investigatii imagistice sunt insotite de 0 Fracturile eel mai greu de tratat sunt cele din
radiografie de torace AP, pentru a exclude leziunile tipul3.
pulmonare, fracturile costale ~i epansamentul Alti autori au conceput 0 alta clasificare [30]:
pleural. Tipul I: fracturile procesului coracoid, acromion
si fracturile mici ale corpului;
Tipul II: fracturile colului si ale glenei;
CLASIFICAREA Tipul III: fracturile mari ale corpului scapulei.
FRACTURILOR DE SCAPULA
FRACTURILE CAVITATII GLENOIDE
Cele mai frecvente fracturi ale scapulei intalnite
in practica sunt fracturile colului (10%-60%) si Acest tip de fractura reprezinta aproximativ
corpului scapulei (49%-89%) [1,II ,19,31]. 10% din fracturile scapulei. Apar consecutiv
Clasificarea lor este fie globala, fie specifica in impactului dintre capul humeral ~i glena. Ideberg
functie de localizarea anatornica. Cele din urma [9,10] a descris 5 tipuri de fracturi la acest nivella
sunt descrise mai frecvent si autorii insista asupra care Goss a adaugat tipul VI:
numeroaselor combinatii posibile. la. Fractura marginii anterioare a glenei
Unii autori impart fracturile de scapula in trei (figura 2.4);
tipuri [33]: lb. Fractura marginii posterioare a glenei (diferita
1. fracturile corpului scapulei de avulsiile aparute in cadrul luxatiei scapulo-
2. fracturile apofizelor incluzand procesul humerale);
coracoid si acromionul II. Fractura transversa sau oblica glenei cu un
3. fracturile unghiului laterosuperior ce includ fragment triunghiular inferior deplasat ~i asociata
colul scapulei si glena. cu subluxatia capului humeral (figura 2.5);

99
Figura 2.4. Clasificarea fracturilor glenei tip I.

Figura 2.5. Clasificarea fracturilor glenei tip II.

III. Fracturi oblice ale glenei ce se extind la V. Combinarea tipului IV cu 0 fractura cu


marginea superornediala a scapulei asociate sau nu separare a jumatatii inferioare a glenei (figura 2.8).
cu fracturi acromioclaviculare sau cu disjunctii VI. Fracturi cominutive ale glenei (figura 2.9).
acromioclaviculare (figura 2.6); Acesta clasificare omite fracturile osteocondrale,
IV. Fracturi orizontale care se exrind la dificil de diagnosticat.
marginea mediala a scapulei (figura 2.7);

100
Figura 2.6. Clasificarea fracturilor glenei tip III. Figura 2.7. Clasificarea fracturilor glenei tip IV.

Va Vb Vc

Figura 2.S. Clasificarea fracturilor glenei tip V.

. 101
Figura 2.9. Clasificarea fracturilor gJenei tip VI.

FRACTURILE ACROMIONULUI sau pectoralul mic. Mai poate aparea in cazul


disjunctiilor acromio-claviculare sau prin tractiunea
Intereseaza varful sau baza apofizei (figura 2.10) ligamentelor coracoclaviculare. In cazuri rare
produse printr-un mecanism direct lateral sau fractura procesului coracoid poate fi produsa prin
inferior prin contactul dintre capul humeral si fata traumatism direct al capului humeral in situatia unei
inferioara a acromionului. Aceste fracturi se luxatii scapulo-humerale anterointeme, sau ~i mai rar
asociaza cu ruptura coafei rotatorilor. Au fost printr-un traumatism direct la nivelul coracoidei. Se
raportate cazuri de fracturi ale acromionului prin asociaza cu disjunctie acromio-claviculara gradul II
contractia brusca a deltoidului. Clasificarea lor a Rockwood in care ligamentele coracoclaviculare
fost propusa de Kuhn [14]. sunt integre. In fracturile izolate ale procesului
Tipul I: Fracturi cu minima deplasare care pot coracoid deplasarea este minima prin integritatea
fi tratate ortopedic; ligamentelor coracoclaviculare. Eyres a descris
Tipul II: Fracturi cu deplasare, dar care nu 5 tipuri ale fracturii procesului coracoid: prime Ie trei
reduc spatial subacromial; tipuri sunt produse prin tractiuni ligamentare.
Tipul III: Fracturi cu reducerea spatiului - Tipul I: fractura varfului procesului coracoid
subacromial (cu deplasarea inferioara a acromionului - Tipul II: fractura corpului procesului coracoid
sau superioara a glenei), ce necesita in cele mai (figura 2.11)
multe cazuri interventie chirurgicala. - Tipul III: fractura bazei procesului coracoid
(figura 2.12).
FRACTURILE PROCESULUI CORACOID - Tipul IV: traiectul de fractura se intinde
pana la marginea superioara a scapulei.
Reprezinta intre 3-7% din fracturile scapulei. - Tipul V: traiectul de fractura se intinde pana
Este 0 fractura ce afecteaza varful si baza la glena si are ca echivalent tipul III al clasificarii
coracoidei asociata cu fracturi pluricostale. Aceste Ideberg. Tipurile IV si V antreneaza si articulatia
fracturi au ca mecanism contractia brutal a a acromioclaviculara si pot creea un conflict cu
tendonului coracobrahial/capatul scurt al bicepsului capul humeral.

102
Figura 2.10. CT torace cu reconstructie 3D - Fractura izolata de acronim.

Figura 2.11. Radiografie de umar in incidenta Stryker - Fractura proces coracoid tip II.

103
Figura 2.12. Radiografie de umar in incidenta Stryker - Fractura proces coracoid tip III.

Ogawa [26] a recomandat alta clasificare bazata asociere cu fracturi ale claviculei sau disjunctii
pe localizarea focarului de fractura in raport cu acromio-claviculare si fracturi ale colului
ligamentele coracoclaviculare: fracturi situate asociate cu fracturi ale claviculei sau disjunctii
proximal de ligamente si fracturi situate distal de acromio-claviculare.
ligamente. Pentru autorii francezi reprezinta in jur de
Fracturile situate proximal de ligamentele coraco- 25% din totalul fracturilor scapulei ~i
claviculare se asociaza de obicei cu disjunctia intereseaza colul anatomic si chirurgical (figu-
acromio-claviculara, fracturi ale claviculei ~i fracturi
ra2.16).
ale extremitatii superioare a scapulei sau ale
Fracturile colului chirurgical sunt situate la
glenei.
unghiul superoextem al scapulei care cuprinde
cavitatea glenoida si procesul coracoid.
FRACTURILE CORPULUI SCAPULEI
Traiectul se intinde de la incizura coracoidiana
Reprezinta majoritatea fracturilor scapulei. Sunt pana la tuberozitatea infraglenoidiana (figura
produse prin traumatism direct sau contractia 2.17). Unii autori considera aceasta ca si
violenta a muschilor antagonisti intalnte in socurile fractura articulata, deoarece modifica
electrice sau in crizele de epilepsie (figura 2.13). raporturile normale pe care Ie are cavitatea
Invelitul muscular al scapulei explica deplasarea glenoidiana cu capul humeral. Daca fractura
mica a traiectelor de fractura (figura 2.14). Traiectul este izolata deplasarea focarului este minima. in
poate fi transversal (figura 2.15) si intereseaza doar situatia in care fractura se asociaza cu fractura
fosele supra ~i infraspinoase sau poate fi vertical,
de clavicula cu sau rara leziunea ligamentelor
fractura fiind transspinoasa, Fractura izolata a spinei
coracoclaviculare, fragmentul lateral se
scapulei este rara.
"Burst fracture" (fractura exploziva) este 0 deplaseaza sub greutatea bratului realizand 0
varietate rara, in care marginea laterala a scapulei scapula flotanta, foarte instabila prin leziunea
foarte deplasata poate afecta articulatia scapulo- sistemului suspensor al scapulei (figura 2.18).
humerala, Fracturile de clavicula asociate sunt in 66% din
cazuri fracturi ale treimii medii. Fractura colului
FRACTURILE COLULUI SCAPULEI anatomic este rara si articulata. Cavitatea
glenoidiana este deplasata in jos de capul lung
Sunt clasificate generic de catre autori al tricepsului si de muschiul biceps brahial.
anglosaxoni [7] in fracturi ale colului rara

104
Figura 2.13. Radiografie de umar in incidenta AP - Fractura corpului scapulei.

Figura 2.14. Radiografie de umar in incidenta laterala Figura 2.15. Radiografie de umar in incidenta AP -
tangentiala - Fracturile corpului scapulei. Fractura de corp a scapulei.

105
Figura 2.16. Clasificarea fracturilor colului scapulei - Schema.

'v

Figura 2.17. Radiografie de umar In incidenta AP - Fractura de col a scapulei.

106
Lig. coracoacromiale

Lig. acromioclaviculare

Acromion
Clavicula

..
Procesul coracoid

Fosa glenoida
Lig. acromioclaviculare

Lig. coracoacromiale

Procesul coracoid

Figura 2.18. Complexul suspensor superior al umarului - Schema.

FRACTURILE-A VULSII ALE SCAPULEI - marginii laterale prin contractia brusca a


muschilor rotund mare si mic, In timp ce scapula
este fixata la cutia toracica prin muschiul dintat
Sunt rare si sunt produse prin tractiunea unei
anterior si muschii romboizi; ,
insertii musculare sau ligamentare. Pot aparea la
- fractura bazei acromionului prin contractia
nivelul:
brutal a a muschiul deltoid. In cazul deplasarii
- marginii superioare a scapulei si sunt
secundare exista riscul compromiterii functiei
produse prin contractia brusca a muschiului
coafei rotatorilor. Traiectul de fractura, 'de
omohioidian si unghiular al scapulei. Fractura
asemenea, se poate prelungi pana la nivelul
poate fi izolata sau asociata cu fractura procesului
suprafetei articulare a glenei;
coracoid;

107
- tubercululului infraglenoidian prin contractia Corpul si spina scapulei formeaza la nou-
capului lung al tricepsului brahial, cand bratul se nascut 0 masa compacta, osificata, in timp ce
gaseste in abductie; procesul coracoid, acromionul, glena si unghiul
- fractura - avulsie la nivelul spinei scapulei inferior al scapulei sunt cartilaginoase.
prin contractia fascicului superior al muschiului Intre 3 si 18 luni apare centrul de osificare al
trapez; procesului coracoid, care poate fi bipolar. Baza
- avulsia varfului scapulei prin contractia procesului coracoid impreuna cu 113 superioara a
muschiului dintat anterior; glenei se osifica treptat intre 7 si 10 ani si se
- fractura varfului procesului coracoid. alatura restului de coracoid pana la 16 ani.
Acromionul, la randul sau este format din
2-3 centri de osificare care fuzeaza in jurul varstei
GRE~ELI DE DIAGNOSTIC de 19 ani si se osifica pana la 25 ani. Persistenta
unui centru de osificare dupa 25 ani duce la
formarea asa numitului os acromiale.
Cea mai mare greseala este investigarea
Restul scapulei este format dintr-un centru
radiologica incompleta. Sunt necesare radiografii in
situat la varful inferior al scapulei care apare in jur
incidente AP, tangentiala scapulara, axilara ~i
de 15 ani ~i se osifica in jur de 20 ani ~i un centru
incidenta Stryker (prin incizura scapulara). Acestea
la marginea mediala a scapulei care apare in jur de
in unele cazuri trebuie insotite de examen CT.
16 ani si se osifica in jur de 25 ani.
Fracturile articulare se pot deplasa secundar si
reducerea inchisa prin manevre exteme este de
cele mai multe ori fara succes.
OS ACROMIALE
Tratamentul chirurgical poate fi intarziat
datorita leziunilor asociate.
Nu trebuie neglijate radiografiile in incarcare Este cunoscut ca un os separat, aparut prin
pentru obiectivarea articulatiilor acrormo- nefuzarea unui centru de osificare de la nivelul
claviculare. acromionului.
Radiologic apare ca un focar de fractura care
incepe de obicei de la nivelul articulatiei aero-
LINIILE EPIFIZARE mioclaviculare [2], are marginile rotunjite ~i
pastreaza un spatiu uniform intre fragmente (figura
2.19). Cand este prezent, in 60% din cazuri este
Pentru a face un diagnostic diferential cu
bilateral.
anomalii de dezvoltare a scapulei, trebuie inteles
Pentru stabilirea cu acuratete a diagnosticului este
procesul de dezvoltare al scapulei si de osificare al
necesara 0 radiografie in incidenta axilara laterala,
centrilor ei.

Figura 2.19. Radiografie de umar In incidents axilara - Os acromiale.

108
HIPOPLAZIA GLENEI colului scapulei. Focarul de fractura se
poate reduce si fixa cu suruburi cane late sau
placa mulata cu suruburi, Se reataseaza
Radiologic poate fi confundata cu fractura prin
muschiul deltoid prin sutura transosoasa la
impactare a suprafetei articulare. Poate fi asociata
spina scapulei.
cu deformari ale acromionului si ale capului
Abordul posterior Judet - prin dezinsertia
humeral, pre cum si 0 retroversie importanta a
musculaturii fosei infraspinoase atunci cand nu
suprafetei articulare.
este necesara osteosinteza extensiva.
Evolutia este benigna, de obicei fiind descoperita
intamplator. Simptomatologia este redusa,
exarcebandu-se la intensificarea efortului fizic. MODALITATI DE OSTEOSINTEZA
Tratamentul este functional prin gimnastica
medicala si recuperatorie. Osteosinteza se poate efectua cu placa si
suruburi, suruburi de spongie, corticala sau de
maleola sau suruburi canelate. Principal a
FORAMINASCAPULARA dificultate este calea de abord care sa asigure un
capital osos suficient pentru a realiza 0
osteosinteza ferma. Principalele regiuni cu capital
Rezulta din defectul de osificare dintre corp si
osos suficient sunt colul scapulei, apofiza
colul scapulei. Sunt de obicei de mici dimensiuni,
coracoida si baza spinei scapulei cat si marginea
benigne ~i bine delimitate.
laterala a corpului scapulei. Modalitatea de
osteosinteza depinde de tipul leziunii, de capitalul
osos si bineinteles de experienta chirurgului.
CAl DE ABORD
PENTRU FRACTURILE SCAPULEI
POSTOPERATOR
Scapula poate fi abordata prin:
Initierea mobilizarii depinde de stabilitatea
- Abord anterior cu pacientul in pozipe
montajului. In cazul montajelor stabile, este
semisezanda - prin santul deltopectoral; acest abord
suficienta imobilizarea in esarfa, iar mobilizarea
permite reducerea si fixarea fracturilor de la nivelul
pasiva ce altemeaza cu miscarile active asistate
marginii anterosuperioare a cavitatii glenoide,
sunt initiate precoce, astfel ca la 6 saptamani se
fracturile procesului coracoid ~i fracturile articulare;
incepe kinetoterapia activa. Daca montajul nu este
- Abord posterior cu pacientul in decubit
foarte stabil, se imobilizeaza p.o. intr-un bandaj
ventral, pentru fracturile marginii posteroinferioare a
Desault, iar kinetoterapia debuteaza la 2 saptamani,
glenei, fracturile colului scapulei. Acest abord poate
Ca si in cazul tratamentului conservator,
fi executat in doua modalitati:
recuperarea este de lunga durata, progresiva ~i
1. se practica 0 incizie verticala la nivelul
sustinuta pana la obtinerea unui rezultat ce permite
acromionului, dorsal pana la pliul axilar
desfasurarea unei activitati normale.
posterior, se detaseaza partial muschiul
deltoid, permitand astfel vizualizarea
articulatiei scapulo-humerale. Se patrunde in
TRA TAMENTUL
santul dintre muschiul infraspinos si muschiul
FRACTURILOR SCAPULEI
rotund mic prin dezinsertia partiala a
tendonului infraspinosului. Se practica
artrotomia la nivelul fetei posterioare a colului FRACTURILE CAVITATII GLENOIDE
scapulei pentru a permite vizualizarea
suprafetei articulare. Decizia tratamentului chirurgical se ia numai
2. Se practica incizie in "L" inversat si se dupa efectuarea unui examen CT (figura 2.20) si
dezinsera muschiul deltoid de la nivelul spinei se intervine chirurgical numai in cazul fracturilor
scapulei. Se continua cu 0 incizie verticala la cu deplasare mai mare de 5-10 mm, dad exista
nivelul portiunii tendinoase a muschiului un decalaj interfragmentar important, dad un
infraspinos care apoi se dezinsera si de la fragment articular este responsabil de instabilitate
nivelul fosei infraspinoase permitand astfel, articulara sau daca exista incongruenta articulata
vizualizarea marginii laterale a scapulei ~i a in cazul fracturilor marginii cavitatii glenoide.

109
Figura 2.20. Fractura cavitatii glenoide - CT.

In toate cazurile trebuie restabilita congruenta Aceste fracturi necesita reducere deschisa ~I
scapulohumerala pentru a evita instabilitatea osteosinteza cu suruburi.
cronica a articulatiei si artroza posttraumatica,
Tipul III
Tipul I
Aceste fracturi implica treimea superioara a
in cazul fracturilor marginii anterioare a glenei ~i procesul coracoid si se pot asocia cu
cavitatii glenoide, cu deplasare, tratate ortopedic, fracturile acromionului sau disjunctie acromio-
apare In timp instabilitate articulata. Totusi claviculara.
continuitatea dintre capsula, labrum si focarul de in cazul unei trepte mai mari de 5 mm la
fractura este pastrata. nivelul suprafetei articulare se recomanda
Se poate efectua un examen CT pentru evaluarea reducere deschisa ~i fixare.
marimii reale a fragmentului ~i stabilirea pozitiei Ligamentele glenohumerale, in unele cazuri,
capului humeral. mentin redus focarul de fractura iar initierea
, ,
Cand fragmentul reprezinta 0 patrime din glena recuperarii precoce are rezultate bune.
si fractura se asociaza cu instabilitate articulara,
in cazul fracturilor cu deplasare, reducerea
unii autori, recomanda reducere deschisa si fixare
focarului de fracturii este dificila, Se poate obtine
cu un surub. Altii recomanda tratamentul chirurgical
prin abordul anterior deltopectoral asociat cu
numai in cazul in care persists subluxatia capului
abordul prin portalul Neviaser catre articulatia
humeral dupa reducere inchisa.
acromio-claviculara, cu rezectia extremitatii
Trebuie totusi diferentiate fracturile tip I ale
laterale a claviculei, creand astfel spatiu pentru
glenei cu avulsiile de la nivelul marginilor glenei,
sau avulsia labrumului, care se intalnesc frecvent introducerea suruburilor.
in instabilitatea cronica a umarului si care nu au Suplimentar se practica retensionarea aparatului
indicatie de interventie chirurgicala de urgenta. ligamentar acromioclavicular.
Fracturile marginii posterioare sunt mult mai
rare ~i tratamentul este acelasi ca in cazul fracturii Tipul IV
marginii anterioare. Este 0 fractura cu un traiect orizontal ce se
extinde prin corpul scapulei catre marginea sa
Tipul II
mediala. In cazul aparitiei unei trepte la nivelul
Este 0 fractura transversa sau oblica cu suprafetei articulare prin deplasarea laterala a
separarea fragmentului inferior al glenei ~I fragmentului superior, este necesara reducerea
subluxatia capului humeral inferior. deschisa si fixarea.

110
Tipu) V FRACTURILE ACROMIONULUI

Este 0 fractura ce comb ina tipul II si tipul IV, Aceste fracturi sunt rare, mult mai frecvente
produsa de un traumatism violent. In cazulleziunilor fiind disjunctiile acromio-claviculare. Fracturile
asociate se amana tratamentul chirurgical. acromionului sunt in general lara deplasare, iar
Cand se poate intervini chirurgical se practica traiectul de fractura este lateral de articulatia
reducere deschisa si fixare cu suruburi. acromio-claviculara, creand confuzia cu os
Tratamentul conservator este indicat in cazul acromiale. In cele mai multe cazuri se trateaza
fracturilor in care capul humeral nu se mentine ortopedic prin repaus in esarfa pentru 3 saptamani,
centrat in cavitatea glenoida. iar recuperarea se initiaza precoce.
Tratamentul chirurgical este indicat in cazul
Tipul VI fracturilor cu deplasare, pentru a preveni patologia
Sunt fracturi cu cominutie foarte mare pentru secundara a coafei rotatorilor. Fracturile cu
care se recomanda tratamentul conservator prin deplasare necesita reducere si fixare prin metoda
instituirea precoce a miscarilor. hobanului sau cu suruburi (figura 2.21).

Figura 2.21. Modalitati de osteosinteza fracturilor acronimului.

111
Pentru fractura bazei acromionului cu deplasare este recomandat, a se reduce si fixa prima prin
trebuie intervenit chirurgical, pentru a preveni abord anterior transversal. Pentru fractura de col
pseudartroza. se va practica reducere ~i osteosinteza cu placa
in postoperator aceste fracturi trebuie imobilizate mulata prin abord posterior sau abord lateral.
in esarfa, relaxand astfel muschiul deltoid, care prin Fracturile nedeplasate sau cu deplasare minima se
contractiile [30, 32] sale poate deprima acromionul trateaza ortopedic.
si intarzia consolidarea focarului de fractura,
Fracturile acromionului pot fi fixate prin metoda
hobanului, cu suruburi Herbert's, iar in cazul BIBLIOGRAFIE
focarelor cu extensie spre spina scapulei se pot folosi
1. Armstrong CP,Vanderspuy J. The fractured scapula:
placi mulate ~i suruburi [22].
importance in management based on a series of
62 patiens. Injury 1984; 15: 324-329.
FRACTURILE PROCESULUl CORACOID 2. Beswick DR, Morse SD, Barnes AU. Bilateral scapular
fractures from low voltage electrical injury: a case
report. Ann Emerg Med 1982;11: 12-13.
Fracturile izolate ale procesului coracoid se 3. Fischer Rp, Flynn TC, Miller PW, et. al. Scapular
trateaza ortopedic. Cand se asociaza cu disjunctie fractures and associated major ipsilateral upper-torso
acromio-claviculara eel putin gradul II Rockwood, injuries. CUrTConcepts Trauma Care 1985; 1:14-16.
4. Folman Y, EI-Masri W, Gepstein R, et. al. Fractures of
se recomanda reducerea si fix area ambelor Ieziuni
the scapula associated with traumatic paralysis: a
transacromial. pathomacanical indicator. Injury 1993;24:306-308.
Alte indicatii de tratament chirurgicaI sunt: 5. Goss TP. Double disruption of the superior shoulder
lezarea plexului brachial (elongare/ compre- suspensory complex. J Orthop Trauma 1993;7:99-106.
6. Goss TP. Fractures of the glenoid cavity. J Bone Surg
sie);
Am 1992;74:299-305.
impiedicarea reducerii unei luxatii scapulo- 7. Goss TP. Fractures of the glenoid neck. Gen Shoulder
humerale anterioare; Elbow Surg 1994;3:42-51.
fracturi cu deplasare a procesului coracoid 8. Harris RD, Harris JH. The prevalence and sernnificance
cu implicarea cavitatii glenoide. of missed scapular fractures in blunt chest trauma. AJR
Am J RoentgenolI988;151:747-750.
9. IdebergR. Fractures of the scapula involving the glenoid
FRACTURILE-A VULSII ALE SCAPULEl fossa. In: Bateman JE, Welsh RP, eds. Surgery of the
shoulder. Toronto: BC Decker; 1984:63-66.
10. Ideberg R. Unusual glenoid fractures: a report on 92
Se trateaza ortopedic. cases. Acta Orthop Scand 1987;58:191-192.
11. Imatani RJ. Fractures of the scapula: a review of 53
fractures. J Trauma 1975;15:473-478.
FRACTURILE CORPULUl 12. Ishizuki M, Yamura I, Isobe Y, et. al. Avulsion fracture
SI SPINEl SCAPULEl of the superior border of the scapula: a report of five
cases. J Bone Joint Surg Am 1981 ;63 :820-822.
In principiu se trateaza ortopedic si se initiaza 13. Kohler A, Zimmer EA. Borderlands of the normal Early
Pathologic Scheletal Roentgenogram. NY: Grune&Stratton;
precoce gimnastica medicala, dar in cazul 1968.
fracturilor cu deplasare este indicata reducere si 14. Kuhn JE, Blasier RB, Carpenter JE. Fractures of the
osteosinteza. Pseudartroza este rara, Durerea acromion process: a proposed classification system.
persists pana la vindecarea completa a focarului J Orthop Trauma 1994;8:6-13.
15. Laing R, Dee R. Fracture symposium. Ortho Rev
de fractura. Rezultatul la distanta al acestor
1984; 13:717-720.
fracturi este satisfacator. 16. Landi A, Schoenhuber R, Funicello R, et. at.
Compartment syndrome of the scapula. Ann Hand Surg
1992; 11:383-388.
FRACTURILE COLULUl SCAPULEl 17. Mandhaven P, Buckingham R, Stableforth PG. Avulsion
injury of the SUbscapularis tendon associated with
Reducerea si osteosinteza este indicata daca fracture of the acromion. Injury 1994;25:271-272.
angularea suprafetei articulare este mai mare de 18. McAdams TR, Blevins FT,Martin TP,et. at. The role of
Plain Films and Computed Tomografy in the Evaluation of
40°, daca translarea mediala a gIenei este mai Scapular Neck Fractures.J Orthop Trauma 2002; 16:7-11.
mare de 1 em sau daca exista decalaj interfragmentar 19. McGahan JP,Rab GT. Fracture of the acromion
mai mare de 1 em. In cazul fracturilor de col care associated with axilary nerve deficit. Clin Orthop 1980;
asociaza si fracturi de clavicula, fractura claviculei 147:216-218.

112
20. McGinnis M, Denton JR. Fractures of the scapula: a 28. Stein RE, Bono J, Kom J, et. al. Axilary artery injury in
retrospective study of 40 fractured scapulae. J Trauma closed fracture of the neck of the scapula: a case report.
1989;29: 1488-1493. JTrauma 1971;11:528-53l.
2l. McLennen JG, Ungersma 1. Pneumotorax complicating 29. Tachdjian MO.Pediatric orthopedics. Philadelphia: WB
fractures of the scapula. J Bone Joint Surg Am Saunders; 1972:1553-1555.
1982;64:598-599. 30. Thompson DA, Flynn TC, Miller PW, et. al. The
22. Neer CS II. Fractures. In:RockwoodCA,Green DP, eds. significance of scapular fractures. J. Trauma 1985;
Fractures. Philadelphia: JB Lippincott; 1984:713-72l. 25:974-977.
23. Nevel! ED. Review of over 2000 fractures in the seven 31. Wilbur MC, Evans EB. Fractures of the Scapula: an
years. South Med J 1927; 20:644-648.
analysis of forty cases and review of literature. J Bone
24. Neviaser J. Traumatic lesions:injuries in and about
Joint Surg Am 1977;59:358-362.
shoulder joint. Instr. Course Lect 1956;13:187-216.
32. Wilson PD, ed. Experience in the Management of
25. Nunley RL, Bedini SJ. Paralysis of the shoulder
Frcatures and Dislocations (Based on an Anaisysof 4390
subseqentto cominuted fractures of the scapula: rationale
Cases )by Staff of the Frcatures Service MGH , Boston.
and treatment methods. Phys Ther Rev 1960;40:442-447.
26. Ogawa K, Yoshida A, Takahashi M, et. al. Fractures of the Philadelphia: JB Lippincott; I 938.
coraciod process. J Bone Joint Surg Br 1997;79:17-19. 33. Zdravkovic D, Damholt VV. Cominuted and severely
27. Ogden JA, Philips SB. Radiology of postnatal scheletal displaced fractures of the scapula.Acta Orthop
development. Scheletal radiology 1983;9:157-169. Scand1974; 45:60-65.

113
B. FRACTURILE CLA VICULEI

RADU RAnULESCU, ALEXANDRU DINU

Cu toate di fracturile de clavicula sunt asociate Recent, s-a demonstrat faptul ca partea
cel mai adesea cu fracturi simple, usor de tratat si posterioara a capsulei reprezinta cea mai importanta
cu prognostic favorabil, exista inca numeroase structura de rezistenta ce se opune translatiei
controverse cu privire la managementul aces tor anterioare si posterioare a articulatiei sternocla-
leziuni. viculare [18].

Ligamentul interclavicular
ANATOMIA CIDRURGICALA.
A CLA VICULEI Aceasta structura ligamentoasa puternica
prezinta un traiect ce porneste de la nivelul
extremitatii mediale a claviculei catre polul
Privita din plan frontal, clavicula este un os superior al stemului si sfarseste la nivelul
subtire, mai lat medial la nivelul articulatiei stemale claviculei contralaterale. Ligamentul se relaxeaza
~i mult mai ingust lateral la nivelul articulatiei cu la miscarile de ridicare ale umarului dar participa
scapula. In plan axial clavicula prezinta 0 ' forma la prevenirea deplasarii inferioare a extremitatii
asemanatoare literei "S", convexitatea anterioara laterale claviculare.
fiind prezenta spre capatul medial ~i cea posterioara
spre eel lateral unite printr-o arie tranzitionala de Ligamentul costoclavicular
forma cilindrica. Aceasta arie centrala reprezinta
practic veriga slaba din structura osului ~i astfel Acest putemic ligament se intinde de la nivelul
sediul predilect al fracturilor. in plan sagital se fetei superioare a primei coaste si fetei laterale
identifica foarte clar dispunerea dinspre sternale pana la nivelul fetei inferioare a claviculei.
anteromedial spre posterolateral a claviculei. Ocazional, la nivelul 113 mediale claviculare se
gaseste 0 depresiune cunoscuta sub denumirea de
fosa romboida ce serveste ca loc de insertie
ANATOMIA LIGAMENTELOR MEDIALE
ligamentara [43]. in cazul unei fracturi de clavicula,
fibrele anterioare respectiv posterioare ale liga-
Extremitatea mediala, ingrosata face parte din
mentului costoclavicular limiteaza rotatia superioara,
alcatuirea articulatiei stemoclaviculare, articulatie
respectiv inferioara a extremitatii mediale.
la care participa diverse ligamente, unele dintre
ele deosebit de importante in morfologia si
comportamentul fracturilor. ANATOMIA LIGAMENTELOR LATERALE

Ligamentele capsulare Ligamentele coracoclaviculare

Ingrosarile specifice ale capsulei sternoclavi-


culare la nivelul fetelor anterosuperioara si Atat ligamentul conoid cat si eel trapezoid
posterioara sunt cunoscute ~i sub denumirea de reprezinta ligamente bine dezvoltate, putemice, ce
ligamentele capsulare, ce reprezinta poate cea mai se intind de la nivelul procesului coracoid al
puternica structura dintre mijloacele de contentie ale scapulei la nivelul fetei inferioare a extremitatii
articulatiei, responsabile de limitarea deplasarii laterale a claviculei; ligamentul conoid aflat mai in
superioare a extremitatii mediale claviculare, sau, lateral inserandu-se la nivelul crestei osoase
indirect, de limitarea deplasarii inferioare a specifice in timp ce ligamentul trapezoid, aflat mai
extremitatii laterale a unei clavicule indemne. in medial, la nivelul tuberculului conoid. Aceste

114
ligamente detin un rol important in suspensia culari, ramuri ale plexului cervical ce isi au
centurii scapulare la clavicula. originea intr-un trunchi comun la nivelul marginii
posterioare a sternocleidomastoidianului. Acest
Ligamentele acromioclaviculare trunchi se divide in continuare in nervii anterior,
median si posterior, care apoi traverseaza
Capsula articulatiei acromioclaviculare formeaza suprafata claviculei prin grosimea muschiului
practic ligamentele acromioclaviculare, care la nivel platysma. 0 serie de autori au recomandat
posterosuperior limiteaza deplasarea anteroposte- localizarea ~i prezervarea acestor nervi in timpul
rioara a extremitatii laterale a claviculei, fapt interventiilor chirurgicale de la nivelul portiunii
demonstrat si de un studiu recent de biomecanica. mediane a claviculei [15].
Acest studiu a mai relevat si incarcarea diferentiata a Clavicula detine 0 functie importanta de
ligamentelor coracoclaviculare atunci cand cele protector osos al plexului brahial, vaselor jugulare
acromioclaviculare sunt compromise, in sensul ca si subclaviculare. Astfel suprafata superioara a
ligamentul conoid se va opune sarcinii anterioare si 113 medii claviculare formeaza marginea
superioare iar ligamentul trapezoid se va opune inferioara a trigonului scalenic ce cuprinde plexul
sarcinii posterioare [51]. brahial si artera subclaviculara. Fractura si
complicatiile chirurgicale de proximitate la acest
ANATOMIA MUSCULATURlI nivel sunt evidente.

o serie de muschi importanti i~i au originea BIOMECANICA


sau se ins era la nivelul claviculei. La nivel medial
isi au originea muschiul pectoral mare si Rolul functional al claviculei a fost mult timp
sternohioid. Partea superomediala a claviculei dezbatut existand numeroase argumente in
reprezinta si originea sternocleidomastoidianului, sprijinul teoriei functiei minimale. Copii cu
un muschi deosebit de important in fiziopatologia disostoza cleidocraniala (absenta congenital a a
fracturii. In cazul unei fracturi de 113 medie claviculei) deseori nu prezinta disfunctionalitati
aceasta origine este convertita intr-o insertie, [62,76]. De asemenea, pacientii cu fractura
sternocleidomastoidianul devenind un ridicator al
claviculara neconsolidata adesea nu prezinta
extremitatii mediale claviculare. Suprafata
simptome sau acestea sunt minime, la fel cum si
inferioara a claviculei serveste ca punct de insertie
excizia chirurgicala a claviculei poate prezenta
pentru muschiul subclavicular, in timp ce in partea
rezultate functionale foarte bune [35,65,66]. De
laterala fata anterioara a claviculei reprezinta locul
altfel, tehnici chirurgicale vasculare in prezent
de origine al deltoidului anterior, fata postero-
abandonate, recomandau osteotomia de excizie a
superioara a claviculei servind ca loc de insertie
claviculei in vederea abordarii vaselor subcla-
accesorie pentru trapez.
Un alt muschi important in anatomia viculare. Totusi exista unele functii biomecanice
claviculei este platysma. Localizat in tesutul importante ale claviulei in special din punctul de
subcutanat superficial fasciei cervicale muschiul vedere al morfologiei si fiziopatologiei fracturilor
i~i are originea deasupra deltoidului si mare lui survenite la acest nivel,
pectoral si traverseaza fata anterioara a claviculei
inainte de a se insera pe mandibula si la nivelul FUNCTIA SUPORTIV A
structurilor musculare si cutanate peri orale.
Datorita locatiei sale, sectionarea muschiului este Intocmai ca 0 proptea a unei copertine,
necesara in vederea interventiei chirurgicale la clavicula este responsabila pentru fixarea centurii
nivelul partii mediale a claviculei. scapulare si ancorarea ei de stern si cutia toracica.
Avand acest sprijin, umarul poate efectua miscari
ANATOMIA NEUROV ASCULARA de rotatie interna ~i adductie lara a colapsa medial.
De asemenea, aceasta functie permite si muschilor
Din punct de vedere chirurgical, relatiile toracohumerali sa-si mentina distanta optima de
importante ale claviculei cu pachetul lucru. Functia de sprijin participa si la postura
neurovascular pot fi impartite in doua planuri,
A centurii scapulare. In cazul unei fracturi la nivelul
anterior si posterior. In plan anterior, principalele 113medii aceasta functie este cornpromisa si poate
structuri sunt reprezentate de nervii suprac1avi- aparea scurtarea claviculei.

115
FUNCTIA SUSPENSORlE fortele implicate in deplasarea interfragmentara
sunt urmatoarele:
Centura scapulara este stabilizata irnpotriva 1. stabilizarea segmentului medial de catre
deplasarii inferioare de doua mecanisme, unul ligamentele stemoclaviculare;
dinamic ~i unul static, in posterior trapezul actionand 2. deplasarea in plan superior a segmentului
ca un ridicator dinamic al scapulei, iar in anterior medial pnn actiunea sternocleido-
fiind ancorata la clavicula prin intermediul liga- mastoidianului;
mentelor coracoclaviculare. Aceste ligamente solide 3. deplasarea in inferior ~l medial a
permit claviculei mentinerea pozitiei in fata sarcinii segmentului lateral prin intermediul
ce 0 tractioneaza in plan inferior. La fel ca in cazul muschiului pectoral mare;
functiei de sprijin, pierderea functiei de sustinere 4. deplasarea in inferior a segmentului lateral,
prezinta 0 importanta deosebita in eventualitatea datorita greutatii bratului ce actioneaza prin
unei fracturi. Ligamentele stemoclaviculare ~i intermediulligamentelor coracoclaviculare.
muschiul stemocleidomastoidian mentin segmentul Muschiul trapez reprezinta 0 forta stabilizatoare
medial intr-o pozitie superioara, in timp ce ce se opune deplasarii inferioare a segmentului
segmentul lateral se deplaseaza in plan inferior sub lateral.
greutatea bratului prin intermediul ligamentelor in cazul fracturilor extremitatii laterale fortele
coracoclaviculare. de deplasare sunt urmatoarele:
1. deplasarea in superior a segmentului medial
prin intermediul muschiului sternocleido-
BIOMECANlCA FRACTURlLOR
mastoidian si trapez;
DE CLA VICULA
2. deplasarea in medial al segmentului lateral
datorita tractiunii exercitate de muschii
Articulatiile ~i planurile musculare suporta
pectoral mare, pectoral mic si latissimus dorsi;
functiile normale ale claviculei, insa aceleasi
3. deplasarea in inferior a segmentului lateral
structuri reprezinta si fortele de deplasare in cazul
datorita greutatii bratului (figura 2.22).
unei fracturi. In cazul unei fracturi diafizare

M. stemocleidomastoidian

Greutatea
bratului

Figura 2.22. Fortele implicate in deplasarea fragmentelor in fractura de clavicula.

116
Muschiul trapez reprezinta principalul superioare la practicantii de snow board sau ski a
stabilizator al fracturilor de diafiza claviculara relevat faptul ca eel mai frecvent fracturat os al
contribuind la mentinerea unei functionalitati schiorilor este clavicula (32% din cazuri), in
rezonabile postcleidectomie, la fel cum comparatie cu fracturile articulatiei pumnului
exacerbarea functiilor acestuia poate reprezenta un prezente la practicantii de snowboard, (62% din
factor determinant in aparitia unei pseudartroze. cazuri) [67]. Aceasta diferenta a fost atribuita
La pacientii ce prezinta 0 functie compromisa a tendintei de cadere mai frecventa in directie
muschiului trapez, cum ar fi cei cu leziuni ale antero-posterioara a practicantilor de snowboard,
nervului accesor, pierderea stabilitatii claviculare ceea ce permite bratului aflat in abductie sa
in cazul unei fracturi este extrem de incapacitanta. absoarba mare parte parte din impact. Astfel,
studiul vine in sprijinul teoriei conform careia
fracturile de clavicula sunt mai frecvent rezultatul
MECANISMELE LEZIONALE
unui traumatism direct decat al precipitarii pe
bratul aflat in abdutie,
Traumatismul indirect

Mecanismul lezional eel mai frecvent descris FRACTURILE PATOLOGICE


in cazul fracturilor de clavicula este reprezentat de
caderea pe bratul aflat in hiperextensie si abductie Clavicula este vulnerabila fracturilor survenite
sau caderea pe umar sau mana. Studii recente insa pe os patologic din diverse cauze, ea putand fi
indica traumatismele directe ca fiind cauza sediul unei tumori primare sau unor al unor
predominanta, aproximativ la 87% din pacienti metastaze [3], dar mult mai frecvent datorita
regasindu-se ca mecanism precipitarea directa la
iradierii efectuate in scop terapeutic in cazul
nivelul umarului, la 7% lovitura directs la nivelul
carcinoamelor de gat sau san si la care scaderea
umarului si la numai 6% 0 cadere pe bratul aflat
rezistentei claviculei se produce datorita osteitei
in abductie [2]. Nu exista 0 corelatie intre sediul
postiradiere.
fracturii ~i mecanismullezional [7,30].
Mecanismul lezional principal implicat in
depasirea rezistentei osoase claviculei este FRACTURILE DE STRES
reprezentat de compresie [2,7,30], ce duce la
accentuarea curburilor fiziologice ale acesteia. In Desi fracturile de stres ale claviculei sunt
majoritatea leziunilor acesta se produce printr-o considerate 0 raritate, sunt consemnate diverse
cadere sau l~vitura directa la nivelul partii laterale cazuri prezente la subiecti ce desfasoara 0
a umarului. In cazul in care bratul nu se afla intr-o activitate fizica intensa ce implica miscari ale
abductie semnificativa in raport cu umarul, 0 extremitatii superioare si la care sediul de fractura
cadere pe brat ar avea ca rezultat 0 forta de este situat la nivelul 113 medii in vecinatatea
tensiune si nu de compresie. articulatiei sternoclaviculare [61,74].

Traumatismul direct
CLASIFICAREA FRACTURILOR
Datorita localizarii subcutanate a claviculei DE CLAVICULA
exista 0 susceptibilitate inerenta la traumatismele
directe, susceptibilitate similara tibiei sau ulnei. In prezent exista numeroase clasificari simple
Traumatismul direct, contuz sau penetrant, se sau complexe ale fracturilor de clavicula, care desi
produce independent de fortele musculare sau sunt utile in descrierea leziunii, prezinta un aport
pozitia bratului ~i astfel toate regiunile claviculei limitat la stabilirea solutiei optime de tratament.
sunt vulnerabile. Probabil cea mai folosita clasificare este cea a
Sporturile eel mai frecvent implicate in lui Allman [60], ce separa fracturile de clavicula
producerea traumatismelor directe ale claviculei in trei grupe:
sunt ciclismul si ski-ul, fapt confinnat de Grupa I: fracturile 113medii (figura 2.23);
numeroase studii [22]. Un stu diu recent al unui Grupa II: fracturile 113laterale (figura 2.24);
grup de cercetatori japonezi asupra unui lot de Grupa III: fracturile 113mediale.
3103 fracturi sau dislocari ale extremitatii

117
Figura 2.23. Fractura treime medie.

Figura 2.24. Fractura treime laterala.

118
Clasificarea este utila In localizarea leziunii, ligamentul trapezoid intact, atasat segmentului
insa nu descrie deplasarea, cominutia sau distal;
scurtarea, deosebit de importante in evaluarea Tipul III in care fractura este situata
prognosticului ~i tratamentului. intraarticular la nivelul articulatiei acromiocla-
Neer, observand comportamentul aparte al viculare.
fracturilor extremitatii laterale a claviculei [37,38], La randul sau, Rockwood a creat doua
a propus 0 clasificare separata pentru acest grup subdiviziuni distincte ale tipului II Neer
divizand grupul II al lui Allman in trei tipuri reprezentate de tipul II A in care atat ligamentul
distincte: conoid, cat si eel trapezoid raman atasate
Tipul I in care ligamentele coracoclaviculare segmentului distal (figura 2.26) si tipul II B
sunt intacte (figura 2.25); (figura 2.27) in care segmentul medial este instabil
Tipul II in care ligamentele coracoclaviculare datorita sectionarii ligamentului conoid [11].
sunt detasate de segmentul medial, dar cu

Figura 2.25. Tip I. Fractura 113externa a clavieulei eu ligamentele Figura 2.26. Tip II A. Fractura 1/3 externa a clavieulei
eoraeoclavieulare intaete. eu ligamentele eoraeoclavieulare atasate de fragmentul
distal.

Figura 2.27. Tip II B. Fractura 1/3 extern a a elavieulei eu ruptura ligamentului conoid
si eu stabiJitatea segmentului medial.

119
Craig propune 0 clasificare care combina includerii un or leziuni mai neobisnuite cum ar fi
clasificarile lui Allman ~i Neer realizand astfel un decolarile epifizare sau fracturile periosteale ("in
sistem care ofera mai multe informatii decat lernn verde") [53].
clasificarea lui Allman ~i prezinta avantajul

Clasificarea lui Craig a fracturilor de clavicula

Grupul I - fractura 113 medii;


Grupul II - fractura 113 laterale;
Tipul 1- cu minima deplasare si respectarea zonei de insertie ligamentara
Tipul II - cu deplasarea liniei de fractura inspre medial fata de ligamentele coracoclaviculare
Tipul II A cu ligamentele conoid si trapezoid atasate
Tipul II B cu avulsia ligamentului conoid, eel trapezoid ramanand atasat
Tipul III - fracturile suprafetei articulare;
Tipul IV - fracturile periosteale (fractura In lernn verde prezenta la copii);
Tipul V - fractura cominutiva cu ligamentele ramase neatasate proximal sau distal, ci unui fragment
inferior (asa numita "placa coracoidiana" descrisa de Latarjet);
Grupul III - fractura 113 mediale;
Tipul I - cu minima deplasare;
Tipul II - cu deplasare (cu ruptura ligamentara);
Tipul III - intraarticulara;
Tipul IV - decolarea epifizara (prezenta la copii si adolescenti);
Tipul V - cominutiva.

Robinson a propus propria sa clasificare include importante date utile prognosticului,


bazandu-se pe studiul a 1000 de cazuri [39] si care cum ar fi gradul de extindere intraarticulara,
prezinta cateva avantaje, cum ar fi: gradul de deplasare sau gradul de corninutie
men tine diviziunea claviculei In trei - este bazat pe un sistem numeric usor de
portiuni retinut

Clasificarea lui Robinson a fracturilor de clavicula

Tipul I - localizare mediala


A - fara deplasare
Al - extraarticulara
A2 - intraarticulara
B - cu deplasare
BI - extraarticulara
B2 - intraarticulara
Tipul II - localizare medians
A - aliniere corticala
Al - fara deplasare
A2 - cu angulare
B - cu deplasare
BI - deplasare simpla sau cu segment In fluture
B2 - cominutiva
Tipul III - localizare laterala
A - fara deplasare
Al - extraarticulara
A2 - intraarticulara
B - cu deplasare
BI - extraarticulara
B2 - intraarticulara

120
Clasificarea prezinta Insa si unele dezavantaje energie scazuta. De asemenea, fractura este mai
cum ar fi divizarea claviculei in cele trei frecventa la barbati decat la femei pana la varsta
segmente, dupa unii autori mai mult de de 50 de ani, dupa care raportul se echilibreaza
convenienta, dedit ca 0 reflectare a distributiei , [39,63].
sediilor de fractura, neincluderea fracturilor
periosteale si a decolarilor epifizare prezente In
clasificarea lui Craig ~i faptul ca schema numerica EXAMINAREA
nu corespunde schemei folosite de Allman, Craig
si Neer, tipul II de fractura devenind sinonim cu Fracturile de clavicula sunt usor de diagnosticat
fractura extremitatii laterale a claviculei. datorita localizarii subcutanate superficiale a
La final ar trebui amintita si calsificarea AO a osului, examinarea initials punand deseori
fracturilor diafizare, clasificare folosita destul de diagnosticul. Sediul aplicarii fortei traumatice este
frecvent In ultima perioada de timp, si care se marcat de escoriatii locale prezente la 10% din
bazeaza pe descrierea traiectului de fractura, care cazuri. Pozitia antalgica nespecifica, comuna
poate fi [41): majoritatii traumatismelor umarului (asa-zisa
simplu (A) "pozitie umila") este prezenta si In cazul
Al spiroid fracturilor de clavicula si defineste pacientul cu
Az oblic trunchiul aplecat inainte ~i de partea bolnava, cu
A3 transversal bratul lipit de torace si antebratul sustinut cu mana
cu fragment intermediar (B) sanatoasa. Echimoza si deformarea regiunii cu
Bl spiroid stergerea fosetelor supra si subclaviculare sunt des
- B2 cu angulare intalnite. Palparea poate decela prezenta durerii ~i
- B3 cominutiv mobilitatii anormale la nivelul focarului sau
complex (C) prezenta eventualelor crepitatii osoase la acest
C 1 prezentand cornponenta spiroida nivel. Torticolisul ipsilateral sau durerea strict
C2 bifocal localizata la partea intern a sugereaza 0 fractura a
C3 plurifocal. 1/3 mediale, In timp ce fracturile cu deplasare ale
In ce priveste incidenta fiecarui tip de fractura extrernitatii laterale pot evolua ca 0 disjunctie
proportia majoritara 0 detin fracturile diafizare ale acromioclaviculara cu simptomatologia caracteristi-
1/3 medii cu 0 incidenta de la 69,2% [39] In unele ca. Fracturile deschise de clavicula sunt extrem de
studii pana la 76,2 % [63] In altele, acestea fiind rare, Insa modificarile pigmentare ale pielii sunt
eel mai adesea cu deplasare sau cominutive. frecvente si trebuie identificate. Nu trebuie trecuta
Fracturile 1/3 laterale se intalnesc intr-o cu vederea examinarea leziunilor asociate, In
proportie de 21 % pana la 28%, In care raportul special in cazul traumatismelor cu energie mare,
celor fara deplasare se apropie de 3: 1, In timp ce putand astfel coexista fracturi ale scapulei
fracturile 1/3 mediale sunt extrem de rare (mai ipsilaterale sau ale coastelor superioare care
putin de 3% din cazuri) marea majoritate fiind fara explica necesitatea unei examinari Roentgenografice
deplasare [39,63]. a cutiei toracice.
Pneumotoraxul asociat fracturii de clavicula
apare intr-un procent de 3% din cazuri [47],
DIAGNOSTIC
decelarea unei fracturi de scapula sau coasta
ipsilaterala indicand efectuarea unei radiografii
Majoritatea pacientilor cu fractura de clavicula pulmonare si atragand atentia asupra necesitatii
~i In mod particular tinerii vor relata un episod de unei auscultatii pulmonare, de multe ori ignorata.
cadere directa pe umar, cadere de la inaltime, Acesta cornplicatie apare In cazul unei lezari a
traumatism sportiv sau accident de circulatie. In domului pleural de catre fragmentul clavicular
populatia adulta incidenta fracturilor de clavicula intern, lezare ce poate conduce si la aparitia unui
scade pe masura inaintarii In varsta, de la 20 spre emfizem subcutanat sau al unui hemotorax (1%
50 ani, insa sufera 0 noua crestere incepand cu din cazuri).
decada a saptea de viata [39]. La varste inaintate Leziunea plexului brahial asociata fracturii de
traumatismele sunt In marea lor majoritate de clavicula este de asemenea descrisa de numerosi

121
autori. Cu toate ca 0 fractura cu deplasare poate TRATAMENTULFRACTURlLOR
determina 0 atingere neurologica, leziunile DE CLAVICULA
plexurilor nervoase sunt mai frecvente in cazul
disociatiilor scapulotoracice [4,58]. La pacientul in trecut metoda recomandata de tratament
aflat in stare de constienta diagnosticul in acest consta in imobilizarea focarului de fractura, insa
caz este pus in urma unei examinari neurologice, in prezent cunoastern faptul ca nu toate fracturile
semnele radiologice ce indica 0 astfel de de clavicula se vindeca lara evenimente, iar
examinare fiind reprezentate de 0 fractura de tratamentul optim trebuie sa tina cont de
scapula cu deplasare sau 0 separare a capetelor potentialul evolutiv.
claviculare mai mare de 1 em [52].
Leziunile axului vascular sunt mai rare, insa
atunci cand exista ameninta integritatea membrului FRACTURILE EXTREMIT ATII MEDIALE
superior sau pot pune in pericol viata pacientului.
Un studiu efectuat pe un lot de 167 de pacienti cu Majoritatea autorilor descriu rezultate excelente
leziune de artera subclavie a relevat faptul ca to ate in urma tratamentului conservator, aceasta metoda
leziunile 113 medii arteriale au fost acompaniate fiind si cea recomandata in marea majoritate a
de fracturi de clavicula [16]. Mai frecvent insa fracturilor de clavicula, marea majoritate a acestor
fracturile se insotesc de 0 lezare a intimei arteriale fracturi evoluand lara deplasare datorita multiplelor
diagnosticul punandu-se in acest caz ca urmare a insertii musculoligamentare ce solidarizeaza
manifestarilor trombotice tardive [29,73]. Aceste clavicula la stem si prima coasta. Deplasarea
date demonstreaza necesitatea examinarii pulsului posterioara ce ameninta structurile neurovasculare
radial si a presiunii arteriale la nivelul membrului ar trebui tratata chirurgical [31 ,80] si orice
ipsi- ~i contralateral sau dupa caz, efectuarea unei suspiciune a unei astfel de deplasari recornanda un
examen CT. Segmentul medial al claviculei este, de
angiografii.
asemenea, ~i sediul eel mai frecvent al fracturilor
patologice ,datorita proximitatii lui in raport cu capul
si gatul. In cazul un or fracturi cu deplasare si
EXAMENUL RADIOLOGIC
interesare a nervului accesor trebuie luata in
considerare reducerea chirurgicala.
Diagnosticul fracturii de clavicula este de cele
mai multe ori stabilit in urma unei radiografii in
incidenta antero-posterioara, insa pentru vizualizarea FRACTURlLE DIAFIZARE
mai buna a traiectului de fractura ~i a gradului de
deplasare, 0 radiografie in incidenta oblic-apicala Fracturile segmentului median reprezinta tipul eel
este deosebit de utila [29,47,77]. Pentru obtinerea mai des intalnit si de-a lungul timpului s-au dezvoltat
acestei incidente este necesara plasarea unei peme numeroase tehnici conservatoare pentru obtinerea si
sub scapula controlaterala ceea ce va impinge mentinerea reducerii, dar si multiple indicatii pentru
scapula ipsilaterala spre caseta radiografica, iar interventii chirurgicale. Aceste tendinte contra-
fascicolul va fi inclinat la un unghi de 20 grade in dictorii demonstreaza faptul ca fractura la acest nivel
ramane oarecum problematica,
vederea indepartarii claviculei de cutia toracica, De
multe ori utila in vederea evaluarii gradului de
deplasare, incidenta cu pacientul aflat in ortostatism IMOBILIZAREA
si cu bratul lasat liber pe langa corp este dificil de
realizat in cazul traumelor majore.
In momentul de fata metoda cea mai des
De asemenea, examenul radiografic in incidenta
recomandata de tratament in cazul fracturilor
axilara se poate dovedi util in decelarea tipului III de
diafizare este reprezentata de cea nonchirurgicala,
fracturi intraarticulare si in planificarea interventiilor
conservatoare. Foarte multi autori declara chiar ca
chirurgicale la care pastrarea integritatii procesului in primele trei luni postfractura nu se justifica
coracoid reprezinta 0 conditie esentiala. interventia unui chirurg ortoped [14,71,83], dar si
Examenul computer tomograf (CT) este altii care descriu aceasta metoda ca avand
necesar in special in cazul fracturilor mediale sau rezultate excelente numai in cazul fracturilor
al celor cu localizare intraarticulara. survenite la copii.

122
Figura 2.28. Fractura 1/3 medii.

Majoritatea autorilor care au optat pentru imobilizarii in clasicul bandaj de forma cifrei 8,
tratamentul conservator au raportat 0 rata Watson-Jones [68]. Ca 0 concluzie, metoda
excelenta de consoli dare a fracturilor de clavicula, optima de imobilizare este cea care respecta eel
insa trebuie precizat ca datele contin si cazurile mai mult confortul pacientului si necesitatile sale
pediatrice. De asemenea, exista studii care functionale mai degraba decat aceea ce tine cont
demonstreaza faptul ca fracturile cominutive se de potentialul evolutiv.
comporta la fel ca cele simple, folosind aceeasi
metoda de tratament [81].
Cu toate acestea exista evidente ca nu toate
REDUCEREA EXTERNA (INCHISA)
fracturile diafizare evolueaza inevitabil catre 0
vindecare Tara evenimente, unele deceland un
pro cent de aparitie a pseudartrozei de pana la 27% Hippocrate descria pericolul alterarii permanente
[82] (figura 2.28). eel mai recent studiu efectuat a morfologiei focarului de fractura ce poate
pe un lot de aproximativ 500 de subiecti cu surveni la manipularea umarului, cu toate aceastea
fractura diafizara a identificat cativa factori recomandarea existand ~i in prezent. Exista doua
predictivi independenti care ar creste riscul de metode descrise dintre care una se refera la
aparitie al pseudartrozei, printre acestia aflandu-se situatia in care 0 perna este plasata intre scapulele
varsta inaintata, sexul feminin, prezenta unui pacientului, in timp ce umerii sunt deplasati in
diastazis interfragmentar semnificativ si cominutia lateral ~i superior si cealalta la situatia in care,
(figurile 2.27, 2.28) [79]. medicul, aflat in spatele bolnavului asezat pe un
Exista In prezent mai mult de 200 de metode scaun, trage de umeri in sus, inapoi si in afara,
diferite de imobilizare a claviculei, care apeleaza contraextensia facand-o prin plasarea genunchiului
insa toate la clasicul bandaj, gips, orteza sau sau in regiunea interscapulara a accidentatului. Nu
cornbinatii ale acestora, cum ar fi bandajul s-a demonstrat faptul ca aceste metode de reducere
Watson-Jones, bandajul Sayre, aparatul gipsat folosite inaintea imobilizarii ar contribui la
Desault-Gerdy, sau diverse alte metode de vindecarea fracturii.
contentie imaginate de Bohler, Parham sau Imobilizarea trebuie mentinuta 4 pana la
Velpeau. Exista insa si studii care reclama 6 saptamani, jar intoarcerea la activitatea normala
diferente intre metodele folosite, cum ar fi 0 rata se poate face la 12 saptamani de la traumatism, in
mai crescuta de tratament nesatisfacator In urma momentul definitivarii calusului.

123
Figura 2.29. Redueere si osteosinteza eu placa si suruburi a fraeturii.

FIXAREA EXTERNA lOO% In cazul metodelor chirurgicale [20,50).


Indicatiile utilizarii fixarii interne au fost
reprezentate de complicatiile neurovasculare cauzate
Rapoartele existente in literatura cu privire la
de deplasarea posterioara, angularea severa a
metodele de fixare externa folosite in tratamentul
fragrnentelor sau cominutia ori prezenta unei
fracturilor de diafiza claviculara cu deplasare sunt
patologii neurornusculare' preexistente' (boala
extrem de rare. Indicatia este reprezentata de catre
Parkinson sau epilepsie) ce contraindica mobilizarea.
fractura deschisa intens poluata, fractura cu
Rezultate exceptionale au fost obtinute si la
deplasare si rise crescut de necroza cutanata sau
cazurile ce prezentau 0 scurtare rnai mare de 2 em
pseudartroza infectata [19].
traume multiple, traurne asociate ale extremitatii
inferioare sau umar balant. Materialul de
REDUCEREA CHIRURGICALA. osteosinteza a fost extras la aproxirnativ 8 saptamani
(DESCHISA.) postoperator rara nici 0 complicatie infectioasa sau
aparitia unei fracturi iterative [46). Exista insa si
autori care, deceland 0 rata crescuta de complicatii in
In trecut exista teoria conform careia reducerea cazul fixarii centromedulare, 0 recomanda numai
si fixarea interna a fracturilor de diafiza claviculara pentru fracturile cu deplasare importanta [78].
reprezenta cea pai sigura cale spre dezvoltarea unei Avantajele fixarii cu placa ~i suruburi constau in
pseudartroze. In prezent insa, numerosi autori fixarea rigida, compresia corticala si control
recomanda reducerea si fixarea chirurgicala per
antirotational care ar prevala in ciuda decolarii
primam a acestor fracturi in anumite situatii
crescute ale tesuturilor moi si compromiterii
metodele de tratament divizandu-se in doua mari
circulatiei periosteale. De asemenea, fixarea este
grupe: fixare centromedulara si fixarea cu placa si
indeajuns de rigida pentru a permite pacientului sa
suruburi.
efectueze activitati usoare zilnice. Rata de
Avantajele fixarii centromedulare sunt repre-
neconsolidare ar fi dependents de numarul de
zentate de simplitatea procedurii, expunere limitata
corticale prinse in montaj de ambele parti ale
cu stres minim asupra tesuturilor moi adiacente si
rate satisfacatoare de vindecare, procedura putandu- focarului de fractura, existand autori care reclama
se executa si percutan. Diverse studii ce au analizat faptul ca daca sunt traversate mai putin de sase
avantajele fixarii centromedulare cu brose Kirschner corticale, 3 din 7 fracturi nu consolideaza [5] (figu-
sau cuie Knowles asupra tehnicilor conservatoare au ra 2.29). Daca insa sunt prinse in fixare mai mult de
demonstrat 0 rata de consoli dare situata intre 97% si sase corticale, rata de consolidare ajunge la 100%.

124
Pentru acest tip de fixare sunt disponibile 0 precoce Inca din timpul perioadei recomandate de
serie intreaga de dispozitive printre care am putea 14 zile de imobilizare, pacientul putand renunta la
aminti placile In forma literei S, pozitionate aceasta In vederea executarii unor miscari de
superior, ce urmaresc mult mai bine traiectul axial pendulare ale umarului si de mobilizare activa a
al claviculei. cotului, In vederea prevenirii riscului de aparitie al
Un avantaj deosebit al metodelor chirurgicale redorii articulare. Aceste rmscan vor fi
este reprezentat de posibilitatea unei mobilizari supravegheate pana In saptamana 6-8 postoperator.

Indicatiile pentru redueerea deschisa


~i fixarea intern a a fraeturilor de diafiza claviculara eu deplasare

Indicatii absolute
Scurtare ::::20 mm
Fractura deschisa
Amenintarea integritatii cutanate cu focar ireductibil ortopedic
Afectare vasculara
Afectare neurologica progresiva
Fractura de os patologic cu deplasare si paralizie de rnuschi trapez asociata
Disociatie scapulotoracica

Indicatii relative
Deplasare > 20 mm
Afectiuni neurologice preexistente
Boala Parkinson
Epilepsie
Traumatism cranian
Politraumatismele
Umarul balant
Intoleranta la imobilizare
Fracturi bilaterale
Fractura asociata a extremitatii superioare ipsilaterale
Perioada lunga de inactivitate
Aspectul cosmetic al regiunii

Fraeturile extremitatii latera Ie

TRATAMENTULCONSERVATOR extensii a traiectului de fractura In interiorul


articulatiei acromioclaviculare (tipul III) sau
datorita artrozei posttraumatice. Pe de alta parte,
Recomandarile din literatura cu privire la
tipul II de fractura reprezinta leziuni instabile,
metoda optima de tratament In cazul fracturii
instabilitate rezultata din actiunea a 4 forte:
extremitatii laterale contin ~i mai multe
I. greutatea bratului;
controverse decat In cazul fracturii diafizare. Neer
2. tractiunea exercitata de marele pectoral,
a descoperit faptul ca desi fracturile la acest nivel
micul pectoral si latissimus dorsi;
sunt rare, aproximativ jumatate din cazuri
3. rotatia scapulei ce afecteaza numai
evolueaza spre pseudartroza [25]. De asemenea,
fragmentul distal;
tipul J de fractura este de trei ori mai frecvent si
4. actiunea muschiului trapez ce exercita un
rezulta In urma unor traume mai putin severe cu
efect de deplasare spre posterior si superior
evolutie spre vindecare rapida. Aparitia unor
a segmentului medial.
simptome tardive este de obicei asociata unei

125
Neer a descoperit faptul ca aceste leziuni sunt coracoidei impreuna cu insertiile adiacente, la
rezultatul unor traume mai semnificative si se segmentul instabil [42]. Tipul II de fractura
asociaza frecvent cu leziuni ale coastelor prezinta rate crescute de consoli dare si in cazul
adiacente ~i coracoidei, 0 perioada lunga de folosirii unei tehnici de reducere a diastazisului
consolidare si 0 rata crescuta de pseudartroza. coracoclavicular folosind 0 banda de dacron
Exista insa si studii care contrazic observatiile trecuta in jurul bazei coracoidei si segmentului
lui Neer si in care toti pacientii au fost tratati prin medial clavicular combinate cu fixarea
imobilizare in bandaj Watson-Jones si care au fragmentului distalla eel proximal [13]. Alegerea
relevat faptul ca rata aparitiei pseudartrozei in tehnicii optime de reducere si fixare chirurgicala
cazul tipului II de fractura este de 22% rara insa ca variaza in functie de traiectul fracturii, calitatea
pacientul sa prezinte 0 compromitere importanta a capitalului osos ~i nivelul cerintelor pacientului.
functionalitatii umarului. La 8 din 10 pacienti Astfel, fixarea directa a focarului de fractura rara
pseudartroza a evoluat asimptomatic si desi stabilizarea coracoclaviculara este recomandata in
deformarea regiunii a fost prezenta in majoritatea cazul unei calitati bune a osului sau in cazul
cazurilor nu s-a decelat la examinare nici un sernn . fracturilor simple, in timp ce fixarea directa a
de instabilitate a focarului de fractura [76]. fracturilor cu stabilizare coracoclaviculara este
Singurul factor predictiv pentru apantia recomandata in fracturile extremitatii laterale
pseudartrozei in cazul tipului II de fractura a fost survenite la pacientii tineri sau in fracturile care
reprezentat de varsta inaintata a pacientului. intereseaza insertia claviculara a ligamentelor
Astfel, se poate spune ca rata de consoli dare coracoclaviculare. Stabilizarea coracoclaviculara
tardiva sau de dezvoltare a unui calus vicios, In cu sau fara excizia segmentului clavicular lateral
cazul tipului II de fractura claviculara este mai este indicata in cazul cominutiei, la pacientii in
crescuta in conditiile unui tratament conservator, varsta la care potentialul de vindecare a unui
insa pacientii raman asimptomatici si cu fragment de dimensiuni reduse este scazut sau la
functionalitatea umarului pastrata. subiectii cu artropatie coracoclaviculara
Tipul I si III de fractura beneficiaza exclusiv de preexistenta, De asemenea, tehnica se utilizeaza si
tratament conservator, iar metoda cea mai in cadrul fracturilor aflate lateral de originea
recomandata de contentie este 0 simpla esarfa de ligamentului trapezoid sau la cele care intereseaza
sustinere a bratului intrucat greutatea bratului originea ligamentului coracoclavicular.
reprezinta principala forta de deformare si sursa de Complicatiile prezente in cazul metodelor
disconfort. Bandajul se mentine pana la disparitia chirurgicale sunt reprezentate de migratia
simptomelor dureroase ~i a crepitatiilor de la materialului de osteosinteza, aparitia fenomenelor
nivelul focarului de fractura ce apar in timpul septice locale sau pseudartroza.
ridicarii si retractiei scapulei. Aceasta se produce
de obicei in 3 pana la 6 saptamani posttraumatic.
FRACTURILE ATIPICE

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
DECOLARILE EPIFIZARE

o serie intreaga de autori recornanda Datorita faptului ca osificarea cartilajului de


tratamentul chirurgical per primam in cazul tipului crestere de la nivel epifizar medial se poate
II de fractura cu deplasare. Tehnicile utilizate sunt produce pana la varsta de 25 de ani, fracturile
cuiul Knowles sau Steinmann transacromial, extremitatii mediale pot fi si de tipul decolarilor
metoda hobanului ( in care cerclajul se sprijina pe epifizare. Acest tip de fractura apartine tipului IV
2 brose trecute transacromioclavicular) sau fixarea din grupa III de fracturi conform clasificarii lui
intern a folosind cerclajul direct aplicat pe os. Craig. Astfel, diagnosticul de decolare epifizara
Au fost descrise si tehnici de reducere inchisa a trebuie luat In considerare atunci cand exista 0
focarului de fractura si plasarea unui surub lezare a extremitatii mediale la un pacient pana in
coracoclavicular, tehnica in care numai baza 25 de ani, iar un examen CT este extrem de util in
coracoidei este expusa, rara deschiderea focarului cuantificarea gradului de deplasare. Datorita
de fractura [40] sau tehnici de transfer ale varfului riscului deosebit de remodelare defectuoasa

126
prezent 'in astfel de leziuni, dar si datorita relatiei (figura 2.30). In cazul unei fracturi simple de col
de vecinatate cu mediastinul, tehnicile de reducere scapular, glena poate ramane in orientare
sangeranda a acestor fracturi sunt abandonate in fiziologica datorita actiunii ligamentelor
favoarea metodelor conservatoare. Indicatia coracoacromiale ~i coracoclaviculare atassate unei
chirurgicala se mentine numai 'in cazul clavicule indernne, orientare pierduta in cazul unei
complicatiilor vasculare sau laringeale datorita leziuni combinate [55].
deplasarii posterioare. Un studiu recent de biomecanica efectuat pe
De asemenea, trebuie luate in considerare si cadavre, asupra conceptului lansat de Goss, de
cazurile de coexistenta a unei fracturi diafizare complex superior de suspensie a umarului, a
medii cu 0 decolare epifizara, prezente la fumizat date importante in intelegerea
adolescenti, ceea ce impune 0 pal pare atenta atat a fiziopatologiei umarului balant. Acest complex,
intregii lungimi a claviculei cat si a articulatiilor alcatuit dintr-o parte osoasa si 0 parte ligamentara,
acromio- si strenoclaviculare 'in vederea excluderii reprezentate de glena, coracoida, ligamentele
leziunilor asociate [54]. coracoclaviculare, extremitatea laterala a
claviculei, articulatia acromioclaviculara ~l
FRACTURILE PERI OS TEALE acromion, devine instabil in prezenta unei separari
bifocale. Instabilitatea complexului, insemnand
Fracturile periosteale prezente la nivelul deplasarea glenei, nu se produce decat in cazul
etremitatii laterale a claviculei se mai numesc si sectionarii ambelor ligamente, coracoacromial si
.pseudodisl ocari" acromi oclaviculare, corespunza- coracoclavicular aparand astfel 0 separare a
toare tipului IV din grupa II de fracturi a tuturor conexiunilor osoase si ligamentare
clasificarii propuse de Craig, si pot fi intalnite existente intre glena cu articulatia glenohumerala
pana in a treia decada de via!a. Similar decolarilor
~i restul scapulei cu scheletul axial.
epifizare, tratamentul este 'in majoritatea cazurilor
Numeroasele studii efectuate asupra metodelor
ortopedic, dar exista si raportari de cazuri tratate
de tratament in cazul acestui tip de leziune nu
chirurgical, cu rezultate foarte bune, prin metode
de fixare centromedulara, la pacientii ce prezentau converg spre 0 concluzie clara in ceea ce priveste
o deplasare importanta a fragmentelor. metoda optima terapeutica, rezultate bune
obtinandu-se atat an cazul tratamentului ortopedic,
conservator, cat si in cazul reducerii chirurgicale.
FRACTURI DIAFIZARE Tratamentul chirurgical consta in tehnici care
CU DISJUNCTIE ACROMIOCLA VICULARA.
variaza de la reducerea si osteosinteza cu placa ~i
suruburi sau centromedulara, solitara a claviculei
Datorita frecventei reduse de aparitie a acestui
pana la reducerea si fixarea interna atat a
tip de leziune, tratamentul este individualizat,
conditia primordiala reprezentand-o recunoasterea claviculei cat ~i a scapulei, dubla osteosinteza
leziunii. Datorita severitatii acesteia, tratamentul fiind conform unor studii singura metoda care ar
chirurgical al uneia sau ambelor leziuni ar avea reconstitui anatomia si functia normal a a umarului.
prioritate asupra tratamentului conservator. Reducerea chirurgicala trebuie luata, in
De asemenea, au fost raportate cazuri de considerare atunci cand:
fractura de clavicula cu disjunctie acrornioclavi- exists 0 deplasare mediala a glenei mai
culara ~i dislocare stemoclaviculara, prezente la mare de 3 ern
copii sau adolescenti, numite si leziuni bipolare exista 0 deplasare a claviculei ce intruneste
care au beneficiat de tratament ortopedic, cu criteriile de reducere chirugicala
rezultate bune, constand 'in instituirea unei suport coexista traume multiple ce necesita 0
toracolombosacrat necesara sustinerii scapulare recuperare rapida a functionalitatii umarului
[24,45]. exista 0 rotatie a glenei mai mare de 40°.
Reducerea si fixarea interna poate fi adresata
UMA.RUL BALANT numai focarului clavicular, insa in cazul in care
colul scapular si orientarea glenei nu-si
Umarul balant este defmit prin coexistenta unei redobandesc pozitia anatomica, tehnica trebuie
fracturi claviculare cu 0 fractura de col scapular extinsa si asupra scapulei.

127
Figura 2.30. Fraetura 1/3 medii a clavieulei asociata eu fraetura eolului seapulei - umar balant.

COMPLICATIILE FRACTURILOR LEZIUNILE NEUROV ASCULARE


DE CLAVICULA.
Fracturile de clavicula sunt de cele mai multe
Complicatiile pot aparea atat ca rezultat al on rezultatul un or traumatisme de energie
fracturii in sine cat ~i ca urmare a tratamentului crescuta, similar leziunilor prin tractiune a
acesteia. plexului brahial. Astfel, cele doua leziuni se pot
Complicatiile secundare fracturii propriu-zise produce ~i separat [4], ins a datorita relatiei de
sunt reprezentate de leziunea cutanata, leziunile vecinatate a claviculei cu prima coasta, muschii
neurovasculare, fractura iterativa, artroza post- scaleni si apertura toracica, in foarte multe situatii
traurnatica, consolidarea vicioasa si pseudartroza in fractura acesteia reprezinta cauza lezionarii
timp ce complicatiile secundare tratamentului sunt plexului brahial.
reprezentate de migrarea materialului de osteo- Diagnosticul este confirmat de un examen
sinteza, sepsisul local, dehiscenta plagii chirurgicale, RMN si de electromiografie, imagistica punand in
cicatricea hipertrofica si fractura iterativa. evidenta fragmentul deplasat posterior.
Adesea insa leziunile plexului brahial apar
LEZIUNEA CUT ANA T A tardiv dupa fractura claviculei in principal datorita
formarii unui calus exuberant cu potential iritant.
Stratul de tesut moale adiacent sediului leziunii Sediul eel mai frecvent al leziunii se afla la nivelul
trebuie evaluat atent, observatie valabila in cazul fasciculelor posterior si medial, iar prognosticul
fracturilor de la orice nivel, intrucat atingerea dupa excizia chirurgicala a excesului de calus este
cutanata reprezinta 0 cornplicatie demna de luat in favorabila.
consideratie avand in vedere pericolul exteriorizarii Lezarea vaselor sangvine subclaviculare, si in
focarului. mod particular al componentei venoase ramane 0
Dupa cum a mai fost mentionat si anterior, complicatie rar intalnita.
escoriatiile prezente in cazul fracturilor de Leziunea arterial a se manifests rar prin aparitia
clavicula sunt decelate frecvent la fel ca si unui hematom local, semnul clinic eel mai fecvent
turnefactia sau hiperpigmentarea locala, Paloarea intalnit fiind reprezentat de abolirea pulsului radial
regiunii insa reprezinta un semn ce nu trebuie sa de partea afectata. Persistenta pulsului sau 0
scape examinarii initiale intrucat reprezinta un modificare minora a acestuia comparativ cu partea
semnal al iminentei leziunii cutanate. contralateral a nu conduce automat la infirmarea

128
diagnosticului de leziune vasculara datorita protejeaza practic articulatia acromioclaviculara
existentei unei bogate circulatii colaterale, [33]. Demonstratia este sustinuta de analiza unui
supleante, la acest nive!. Scaderea temperaturii lot de 300 de pacienti cu artroza la nivelul
cutanate si paloarea membrului superior de partea articulatiei acromioclaviculare din care numai
leziunii, precum ~i semnele deficitului senzitivo- 9 subiecti prezentau 0 fractura de clavicula
motor apar tardiv. Examenul eco- Doppler si vindecata, In antecedente. Nici unul dintre acestia
arteriografia efectuate In urgenta precizeaza cu msa, nu prezentau sernne de degenerare
exactitate sediul leziunii si pot ghida astfel acromioclaviculara de partea fracturii, cu toate ca
interventia de reconstructie a axului vascular. la nivelul articulatiei contralaterale existau
Sindromul de defileu cleidotoracic reprezinta 0 modificari legate de varsta,
alta complicatie a fracturii de clavicula, complicatie Injectarea local a de antiinflamatorii poate
rezultata In urma esecului reducerii si fixarii produce ameliorarea simptomatologiei, insa
chirurgicale, a formarii unui calus hipertrofic vicios tratamentul curativ consta in excizia extremitatii
sau a unor fragmente osoase libere. Simptomatologia laterale a claviculei.
este fie brutala, corespunzatoare unui accident
embolic, fie insidoasa, corespunzand unei asocieri in CALUSUL VICIOS
diverse grade a unor simptome neurologice (dureri,
parestezii, disfunctionalitati ale mainii), cu iradiere Daca in trecut obiectivul principal al
pe teritoriul cubital sau median si a unor simptome tratamentului consta in restabilirea conturului osos,
circulatorii arteriale (scaderea temperaturii cutanate calusul vicios fiind considerat 0 complicatie
si paloarea membrului superior In momentul ridicarii nesemnificativa, responsabila doar de apectul
acestuia) sau venoase (edeme si senzatie de greutate inestetic al regiunii ce se mentinea pana la momentul
in membru). Decompresia structurilor neuro- declansarii mecanismelor de remodelare osoasa, In
vasculare produce ameliorarea simptomatologiei. prezent s-a demonstrat faptul ca aceasta forma de
Diagnosti cui este confmnat de examenul electro- vindecare poate afecta negativ functionalitatea
miografic, teste de evaluare a vitezei de conducere umarului. Afirmatia este bazata pe observarea unor
nervoase si examinarea angiografica, decompresia loturi de pacienti ce au prezentat 0 functionalitate
realizandu-se prin rezectia fragmentului osos scazuta a umarului cu simptome dureroase la acest
neconsolidat, sau rezectia primei coaste conform nivel In urma scurtarii cu numai 2 em a claviculei,
procedeului Ross. postfractura [27].
Tratamentul efectuat in majoritatea cazurilor
de scurtare dureroasa, variind de la 0,9 la 2,2 em a
FRACTURA ITERATIV A fost reprezentat de osteotomia de extensie cu
interpozitia unei grefe prelevate din creasta iliaca,
Nu se cunoaste In prezent rata de producere a tratament cu rezultate excelente asupra
unei fracturi iterative survenite In urma unei functionalitatii umarului [23].
vindecari cu succes a unei fracturi de clavicula, Calusul vicios, ca si pesudartroza pot antrena
existand insa rapoarte ce se refera la riscul crescut leziuni vasculare reprezentate fie de stenoza
de pseudartroza in urma acestei complicatii subclaviculara si dilatatie consecutiva post-
[36,72]. stenotic a, fie de ulceratii intimale responsabile de
complicatii tromboemboloce grave.
ARTROZA POSTRAUMATICA Exista 0 relatie bine dernonstrata intre
consolidarea vicioasa si sindromul de defileu
Fracturile intraarticulare pot reprezenta teoretic cleidotoracic, rezolvarea chirurgicala a primei
cauza unei artroze posttraumatice fapt mai rar entitati ducand la ameliorarea simptomatologiei
intalnit in cazul fracturilor diafizare; aparitia insa a celei de-a doua.
unei astfel de simptomatologii la nivelul
articulatiilor acromioclaviculare sau sternoclavicu- PSEUDARTROZA
lare reprezinta in prezent un subiect controversat.
Un studiu relativ recent postuleaza chiar faptul ca Pseudartroza reprezinta absenta semnelor de
o scurtare asociata unei fracturi de clavicula vindecare a fracturii la 4 pan a la 6 saptarnani
reprezinta 0 "artroplastie fiziologica" ce posttraumatic (figura 2.31). Incidenta acestei

129
complicatii se situeaza intre 0, 13 si 15% in cazul totalul fracturilor tip II ce evolueaza spre
fracturilor diafizare ~i de pana la 30% in cazul pseudartroza prezinta simptome minime [63].
fracturilor tip II laterale [21,25,37,38,62,76].
Pseudartroza hipertrofica prezenta in cadrul GRADUL DE DEPLASARE
fracturilor de 1/3 medie pare a fi mai
simptornatica si cu un prognostic mai favorabil Scurtarea sau deplasarea fragmentelor cu mai
decat cea atrofica, ce prezinta numeroase mult de 2 em se insoteste frecvent de neconsolidare,
dificultati in tratament. o variabila importanta constituind-o si deplasarea si
Exista numeroase cauze dovedite sau ipotetice interpozitia tesuturilor moi [6,82].
asociate dezvoltarii pseudartrozei.
SEVERlT ATEA TRAUMEI
FRACTURA TIP II
Rata de aparitie a pseudartrozei este direct
Tipul II reprezinta un factor demonstrat
proportionala cu severitatea traumei initiale, greu
predispozant al aparitiei pseudartrozei. Desi
de cuantificat insa retrospectiv atunci cand
complicatia este evidentiata radiologic, in
majoritatea cazurilor insa, ramane asimptomatica, pacientul se prezinta in vederea rezolvarii
existand rapoarte conform carora pana la 80% din cornplicatiei [36].

Figura 2.31. Pseudartroza claviculara.

Factorii predispozanti evolutiei spre pseudartroza a fracturilor de clavicula

Tipul II de fractura
Scurtare 2: 20 mm;
Deplasarea fragmentelor > 20mm;
Vflrsta inaintata;
Trauma de severitate crescuta;
Fractura iteratlva
Reducerea chirurgicala?

130
FRACTURA ITERA TIV A tratament in cazul absentei simptomatologiei. In
prezent exista cateva optiuni de tratament fiecare
Pseudartrozele dezvoltate in urma fracturilor cu avantajele si dezavantajele sale.
iterative reprezinta un fapt demonstrat in diverse
studii. Timpul scurs de la producerea fracturii STIMULAREA ELECTRICA SI
initiale pana la producerea celei iterative nu ULTRASUNETELE SI INTENSITATE JOASA
reprezinta insa un factor cu potential predictiv [36].
Literatura contine putine referiri la folosirea
DURA TA IMOBILIZARII stimularii electrice in tratamentul pseudartrozei
claviculei. Datorita insa rezultatelor excelente
Durata imobilizarii a fost considerata a fi mult obtinute in urma tratamentului chirurgical, exista
timp un factor favorizant in aparitia neconsolidarii, putine indicatii in prezent pentru folosirea
multi autori recomandand mentinerea mijloacelor de stimularii electrice sau oricaror altor metode in
contentie mai mult de 4-6 saptamani. in prezent vederea obtinerii consolidarii. Aceste tehnici ar
insa, s-a demonstrat ca datorita dificultatii intalnite in trebui luate in considerare numai atunci cand
imobilizarea claviculei prin orice mijloc de interventia chirurgicala este imposibila [70,75].
contentie, durata si tipul imobilizarii nu reprezinta
factori sernnificativi in dezvoltarea acestei
complicatii.
GREF AREA OSOAsA SI IMOBILIZAREA

Exista putine rapoarte cu privire la grefarea


REDUCEREA ORTOPEDICA osoasa lara fixare. Datorita prezentei unor forte
importante implicate in aparitia unei neconsolidari,
Nu s-a demonstrat faptul ca 0 reducere aceasta tehnica nu poate fi insotita de un grad
ortopedica inaintea imobilizarii ar afecta semnificativ de succes.
vindecarea fracturilor diafizare, in ciuda faptului
ca unii clinicieni apeleaza la aceasta metoda in
speranta unei rate de vindecare mai bun a si mai GREF AREA OSOAsA SI FlXAREA CU SURUB
rapide data de indepartare a tesuturilor moi
interpuse [26,82]. Perfectionarea metodelor de fixare interna au
indepartat treptat aceasta tehnica, existand insa si
rapoarte favorabile recente cu privirea la folosirea
REDUCEREA CHIRURGICALA
surubului Herbert ~i interpozitia de greta osoasa
PERPRIMAM
[12,56].
Desi unii autori au postulat faptul ca reducerea
chirurgicala per primam ar reprezenta un factor GREF AREA OSOAsA SI FIXAREA
predispozant aparitiei pseudartrozei, apelarea la CU PLACA SI SURUBURI
tehnicile de reducere si fix are deschisa a focarului
de fractura in cazul deplasarilor importante In prezent, decorticarea urmata de grefarea
reprezinta 0 necesitate. Studii relativ recente osoasa si fixarea cu placa ~i suruburi, reprezinta
dernonstreaza insa faptul ca rata de neconsolidare metoda cea mai des folosita in tratamentul
este de numai 3% in cazul reducerilor pseudartrozelor (figurile 2.32, 2.33), metoda cu
chirurgicaIe, datorata in primul rand perfectionarii rezultate favorabile in 100% din cazuri, conform
mijloacelor de fixare [78]. unelor studii. Rata de insucces rnsa in cazul unei
fixari deficitare ajunge pana la 50% [44,49].
Astfel, folosirea unei placi cu 6 suruburi de
TRA TAMENTUL PSEUDARTROZEI corticala plasate corect si evitarea pontarii articulatiei
acromoiclaviculare ar asigura succesul interventiei.
Tratamentul pseudartrozei reprezinta 0 Exista numeroase studii cu privire la tipul de placa
necesitate in cazul existentei durerii si irnpotentei folosit si avantajele pe care Ie prezinta fiecare, din
functionale
, neexistand mCI 0 indicatie
, de care ar merita amintite ~i variante de placa inserata

131
anteroinferior ce nu ar necesita 0 reinterventie in de pseudartroza a fost de asemenea demonstrata,
vederea ablatiei [17] sau folosirea a doua placi in Avantajele acestei metode asupra tehnicilor de fixare
vederea unei fixari mai bune a grefei osoase. in centromedulara ar fi reprezentate de 0 stabilitate
primul caz placa ar reprezenta un sprijin ~i un antirotationala imbunatatita, abilitatea folosirii unei
contrafort la tendintele de mobilizare a focarului mai grefe interpuse ~i absenta riscului de migrare al
degraba decat un element tensional. Importanta grefonului.
neplasarii nici unui surub cortical la nivelul focarului

Figura 2.32. Pseudartroza de clavicula. Osteosinteza cu placa.

Figura 2.33. Pseudartroza operata. Greta si osteosinteza,

132
Scopul tehnicii este reprezentat pe lfmga majoritatea structurilor inconjuratoare. Astfel au
obtinerea unei consolidari fenne, corecte, $i de 0 fost descoperite brose migrate la nivelul aortei
recapatare a functionalitatii umarului, functionalitate [32,34], mediastinului [64], plamanului [57,59]
dependenta de lungimea claviculei [8,48). sau la nivelul canalului spinal existand si cazuri
rare cum ar fi exoftalmia produsa de migrarea unei
brose la nivelul orbitei contralaterale prin
GREF AREA OSOAsA
intermediul faringelui [9). Aparitia unor astfel de
~I FlXAREA CENTROMEDULARA
complicatii cu implicatii medico-legale au facut pe
o fixare buna urmata de 0 rata crescuta de unii autori sa contraindice folosirea broselor in
succese terapeutice este reprezentata si de fixarea fixarile centromedulare.
centromedulara.
Unii autori recomanda folosirea unei brose INFECTIA
Hagie modificata ca material de fixare al focarului
si al grefei costale, considerand-o 0 metoda Infectia aparuta in urma unui tratament
deosebit de avantajoasa datorita avantajelor chirurgical al unei fracturi sau al unei pseudartroze
reprezentate de disectia limitata a tesuturilor moi reprezinta 0 complicatie grava, Interventiile in
adiacente, un aspect cosmetic local imbunatatit vederea reconstructiei osoase ca urmare a unei
sau posibilitatea de excizie a materialului de infectii profunde sau osteomielite, in special
osteosinteza sub anestezie local a [1]. rezultate in urma unei interventii chirurgicale
Un studiu recent [10] compara ratele de succes avand ca scop cura pseudartrozei, si in care
terapeutic obtinute prin fixarea cu placa versus pierderea de capital osos este importanta, sunt
fixarea centrornedulara, cornunicand valori de extrem de dificile.
81,8% in cazul metodei de fixare cu placa si de Tratamentul unei astfel de complicatii consta in
88,9% in cazul fixarii centromedulare, autorii indepartarea oricarui material de fixare interna $i
recomandand a doua metoda ca fiind cea mai al grefei daca este cazul si instituirea unei antibio-
buna in cazul neconsolidarilor de fractura de terapii intravenoase pe 0 perioada de 6 saptamani.
clavicula. Trebuie mentionat insa si faptul ca la in momentul disparitiei oricarui semn clinic de
cazurile la care fixarea centromedulara nu a avut infectie, se poate reinterveni chirurgical in vederea
un rezultat favorabil, reinterventia si introducerea restabilirii lungimii osului, acoperirea cu tesuturi
unei placi cu suruburi a fumizat 0 consoli dare moi reprezentand 0 necesitate. In cazul unor
solida. pierderi masive de masa osoasa se poate tenta
La final, ar trebui mentionate si doua metode introducerea unei grefe vascularizate.
folosite indeosebi ca solutie de ultima intentie, in
cazul esecului tehnicilor prezentate mai sus, si
care sunt reprezentate de excizia partiala sau total a DEHISCENT A DE PLAGA
a claviculei, tehnica discutabila daca se line cont
de teoriile moderne cu privire la rolul biomecanic in ciuda pozitiei superficiale si astfel a
al acesteia sau folosirea unei grefe libere potentialului de vulnerabilitate crescut, compro-
vascularizate de la nivelul fibulei. miterea mas iva a partilor moi adiacente claviculei
este rara. in cazurile ce evolueaza cu dehiscenta de
plaga postoperatorie, tratamentul este reprezentat
COMPLICATIILE TRA TAMENTULUI de acoperirea defectului folosindu-se un flap local
FRACTURII DE CLAVICULA adipofascial sau 0 portiune din insertia trapezului,
ambele tehnici furnizand rezultate foarte bune.

MIGRAREA MA TERIALULUI
DE OSTEOSINTEZA CICATRICEA HIPERTROFICA

Migrarea materialului de osteosinteza reprezentat Datorita localizarii la vedere a portiunii


in special de brose sau alte materiale folosite in mediale a claviculei, cicatricile hipertrofice de
cadrul fixarii centromedulare se poate produce in aspect cosmetic precar reprezinta 0 complicatie ce

133
trebuie evitata, in special atunci cand se planuieste fracture-dislocation of the sternoclavicular joint. Clin
Orthop 1982.
o reducere si fixare interna cu placa si suruburi.
5. Boehme D, Curtis RJ Jr, DeHaan JT, et al. The treatment
Tratamentul este reprezentat de excizia of nonunion fractures of the mid - shaft of the clavicle
cicatricii la momentul reinterventiei efectuate in with an intramedullary Hagie pin and autogenous bone
vederea ablatiei materialului de osteosinteza. graft. Instr Courese Lect 1993.
6. Bosch U, Skutek M, Peters G, et af. Extension osteotomy in
malunited clavicular fractures. J Shoulder Elbow Surg 1998.
FRACTURAITERATrvA 7. Bottiglieri G, Zorzi R, Brocchetta F, et al. [Blodless
treatment of the fractures of the clavicle using 0 -
Fractura iterativa se poate produce la shaped soft bandages]. Chir Ita] 1982
8. Brighton CT, Pollick SR. Treatment of recalcitrant non-
indepartarea mijloacelor de fixare atat centrome-
union with a capacitively coupled electrical field: a
dulare cat si cele reprezentate de placa cu suruburi, preliminary report. J Bone Joint Surg Am 1987.
recornandarile cele mai bune in vederea evitarii 9. Brooks AL, Henning GD. Injury to the proximal
unei astfel de complicatii fiind mentinerea pe loc a clavicular epiphysis. J Bone Joint Surg Am 1972.
materialului de osteosinteza pe 0 perioada de pana 10. Cave AJE. The nature and morphology of the
costoclavicular ligament. J Anat 1961.
la 18 luni si contraindicarea practicarii sporturilor
11. Copeland SM. Total resection of the clavicle. Am J Surg
de contact pe 0 perioada de pana la 2-3 luni dupa 1946.
indepartarea acestuia. 12. Costa MC, Robbs JV. Nonpenetrating subclavian artery
trauma. J Vase Surg 1988.
13. Craig EV. Fractures of the clavicle. In: Rockwood CA
CONCLUZII and Matsen FA, eds. The shoulder. Philadelphia: WB
Saunders, 1990.
14. Day L. Electrical stimulation in the treatment of ununited
Fracturile de clavicula se vindeca in fractures. Clin Orthop 1981.
majoritatea cazurilor lara evenimente, chiar si in 15. Debski RE, Parsons 1M, Woo SL, et al. Effect of
capsular injury on acromioclavicular joint mechanics,
cazul pacientilor necooperanti. Un aspect deosebit
J Bone Joint Surg Am 2001.
de important este reprezentat de informarea 16. DePalma A. Surgery of the shoulder. Philadelphia:
pacientului asupra riscurilor ~i beneficiilor fiecarei Lipincott,1983.
metode de tratament in parte. 17. Ebraheim NA, Mekhail AO, Darwich M. Open reduction
Exista insa si fracturi de clavicula cum ar fi cele and internal fixation with bone grafting of clavicular
nonunion. J Trauma 1997.
diafizare cu deplasare sau scurtare importanta sau
18. Edelson JG. Clavicular fractures and ipsilateral
tipul II laterala, care necesita 0 atentie deosebita. acromioclavicular arthrosis. J Shoulder Elbow Surg 1996.
Atunci cand este considerat necesar, tratamentul 19. Eiff MP, Saultz JW. Fracture care by family phiysicians .
chirurgical trebuie sa ofere un sprijin serios ce se J Am Board Fam Pract 1993.
opune fortelor de deformare, reprezentate in special 20. Eiff MP. Management of clavicle fractures. Am Fam
Physician 1997.
de greutatea bratului, iar in cazul dezvoltarii 21. Fowler A W. Treatment of fractured clavicle. Lancet
pseudartrozei, grefarea osoasa si fixarea cu placa 1968.
reprezinta metoda optima de tratament. 22. Goldberg JA, Bruce WJ, Sonnabend DH, et al. Type II
fractures of the distal clavicle: a new sugical technique.
J Shoulder Elbow Surg 1997.
23. Hatch RL, Rosenbaum CI. Fracture care by family
BIBLIOGRAFIE
physicians. A review of295 cases. J Fam Pract 1994.
24. Hill 1M, McGuire MH, Crosby LA. Closed treatment of
1. Allman FL Jr. Fractures and ligamentous injuries of the displaced middle - third fractures of the clavicle gives
clavicle and its articulation. J Bone Joint Surg (Am) poor results. J Bone Joint Surg Br 1997.
1967. 25. Hill JM. Closed treatment of displaced middle - third
2. Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Treatment of fractures of the clavicle gives poor results. J Bone Joint
clavicular fractures. Figure - of - eight bandage versus a Surg Br 1998.
simple sling. Acta Orthop Scand 1987. 26. Jubel A, Andermahr J, Schiffer G, et al. Elastic stable
3. Ballmer FT, Gerber C. Coracoclavicular screw fixation intramedullary nailin of mid - clavicular fractures with a
for unstable fractures of the distal clavicle. A report of titanium nail. Clin Orthop Relat Res 2003.
five cases. 1 Bone Joint surg Br 1991. 27. Jupiter JB, Leffert RD. Non - union of the clavicle.
4. Bernard RN Jr, Haddad RJ Jr. and chondroma of the Associated complications and surgical management.
proximal clavicle. An unusual cause of pathologic 1 Bone Joint Surg Am 1987.

134
28. Jupiter JB, Ring D. Fractures of the clavicle. In: Iannotti 50. Nordqvist A, Petersson C. The incidence of fractures of
JP, Williams GR, eds. Disorders of the shoulder: the clavicle. Clin Orthop 1994.
diagnosis and management. Philadelphia; Lipincott 51. Nordqvist A, Petersson CJ, Redlund-Johnell 1. Mid -
Williams & Wilkins, 1999. clavicle fractures in adults: end result study after
29. Katznelson A, Nerubay J, Oliver S. Dynamic fixation of conservative treatment. J Orthop Trauma 1998.
the avulsed clavicle. J Trauma 1976. 52. Nowak J, Holgersson M, Larsson S. Can we predict
30. Kaye JJ Nance EP, Green NE. Fatigue fracture of the long - term sequelae after fractures of the clavicle based
medial aspect of the clavicle: an academic rather than on initial findings? A prospective study with nine to ten
athletic injury. Radiology 1982. years of follow-up. J Shoulder Elbow Surg 2004.
31. Kempf FI<, Schultze R. [Functional treatment of fractures of 53. Nowak J, Mallmin H, Larson S The aetiology and
the shoulder girdle]. Arch Orthop unfallchir 1968. epidemiology of clavicular fractures. A prospective study
32. Kloen P, Sorkin AT, Rubel IF, et al. Anteroinferior during two-year period in Uppsala, Sweden. Injury 2000.
plating of midshaft clavicular nonunions. J Orthop 54. O'Neill PJ, Cosgarea AJ, McFarland EG. Unusual
Trauma 2002. double clavicle fracture in a lacrosse palyer. Clin J Sport
33. Lange RH, Noel SH. Traumatic lateral scapular Med 2000.
displacement: an expanded spectrum of associated 55. Orthopaedic Trauma Association. Fracture and
neurovascular injury. J Orthop Trauma 1993. dislocation compendum. J Orthop Trauma 1996.
34. Lazarus MD, Seon C. Fractures of the clavicle. Fractures 56. Paffen PJ, Jansen EW. Surgical treatment of clavicular
in adults, sixth edition. Philadelphia: Lippincott fractures with Kirschner wires: A comparative study.
Arch Chir Neerl 1978.
Williams & Wilkins 2006.
57. Pang KP, Yung SW, Lee TS, et al. Bipolar clavicular
35. Leese G, Belch JJ, Rickhuss P., et al. Post - traumatic
injury. Med J Malaysia 2003.
axillary artery thrombosis dissolution with low - dose
58. Pedersen M, Poulsen KA, Thomsen F, et al. Operative
intra - arterial streptokinase. Injury 1993.
treatment of clavicular nonunion. Acta Orthop Belg 1994.
36. Leppilahti J, Jalovaara P. Migration of Kirschner wires
59. Prime HT, Doig SG, Hooper JC. Retrosternal dislocation
following fixation of the clavicle - report of two cases.
of the clavicle. A case report. Am J Sports Med 1991.
Acta Orthop Scand 1999.
60. Quesada F. Technique for the roentgen diagnosis of
37. Lyons FA, Rockwood CA JI. Migration of pins used in
fractures of the clavicle. Surg Gynecol Obstet 1926.
operations on the shoulder. J Bone Joint Surg Am 1990.
61. Reichenbacher D, Siebler G. [Early secondary lesions of
38. Manske DJ, Szabo RM. The operative treatment of mid -
the brachial plexus - a rare complication following
shaft clavicular non - unions. J Bone Joint Surg Am
clavicular fracture). Unfallchirurgie 1987.
1985.
62. Robinson CM. Fractures of the clavicle in the adult.
39. Matsumoto K, Miyamoto K, Sumi H, et. al. Upper Epidemiology and classification. J Bone Joint Surg Br 1998.
extremity injuries in snowbording and skiing: a 63. Rockwood CA. Fractures of the outer clavicle in children
comparative study. Clin J Sport Med 2002. and adults. J Bone Joint Surg Br 1982.
40. Mazet R Jr. Migration of a Kirschner wire from the 64. Rokito AS, Asenberg DP, Gallagher MA, et al. A
shoulder region into the lung: report of two cases. J Bone Comparison of Nonoperative and operative treatment of
Joint Surg Am 1943. type II distal clavicle fractures. Bull Host Joint Dis 2003.
41. McCaughan JS, Miller PRo Migration of Steinmann pin 65. Rowe CR. An atlas of anatomoy and treatment of
from shoulder to lung. JAMA 1969. midclavicular fractures. Clin Orthop 1968.
42. Naidoo P. Migration of a Kirschner Wire from the clavicle 66. Rumball KM, Da Silva VF, Preston DN, et at. Brachial-
into the abdominal aorta. Arch Emerg Med 1991. plexus injury after clavicular fracture: case report and
43. Naidu SH, Heppenstall RB, Brighton CT, et al. Clavicle literature review. Can J Surg 1991.
non - union; results of treatment with electridity, AO 67. Sadiq S, Waseem M, Peravalli B, et al. Single or double
dynamic compression plating and autogenous bone plating for nonunion of the clavicle. Acta Orthop Belg 2001.
grafting, and excision of the non - union in 43 patients. 68. Sakellarides H. Pseudarthrosis of the clavicle. A report
Orthop Trans 1994. of twenty cases. 1 Bone Joint Surg Am 1961.
44. Neer CS. Fractures of the distal clavicle weith 69. Sankarancutty M, Turner BW. Fractures of the clavicle.
detachment of the coraco clavicular ligaments in adults. Injury 1975.
J Trauma 1963. 70. Scapinelli R. Bipolar dislocation of the clavicle: 3D CT
45. Neer CS. Fractures of the distal theird of the clavicle. - imaging and delayed surgical correction of a case.
Clin Orthop 1968. Arch Orthop Trauma Surg 2004.
46. Neer CS. Nonunion of the clavicle. JAMA 1960. 71. Schuind F, Pay-Pay E, Andrianne Y, et al. External
47. Neviaser RJ, Neviaser JS, Neviaser TJ. A simple fixation of the clavicle for fracture in non-union in
technique for internal fixation of the clavicle. A long adults. J Bone Joint Surg Am 1988.
term evaluation. Clin Orthop 1975. 72. Scwarz N, Hocker K. Osteosynthesis of ireductible
48. Nordback I, Markkula H. Migration of Kirschner from fractures of the clavicle with 2.7 mm ASIF plates.
clavicle into ascending aorta. Acta Chir Scand 1985. .J Trauma 1992.
49. Nordqvist A, Petersson C, Redlund-Johnell I. The 73. Shell haas JS, Glaser DL, Dresner lA. Distal clavicular
natural course oflateral clavicle fracture. 15 year follow- stress fracture in a female weight lifter: case report. Am 1
up of 110 cases. Acta Orthop Scand 1993. Sports Med 2004.

135
74. Shen WJ, Liu TJ, Shen YS. Plate fixation of fresh 79. Weinberg B, Seife B, Alonso P. The apical oblique view
displaced rnidshaft clavicle fractures. Injury 1999. of the clavicle: its usefulness in neonatal and childhood
75. Spar 1. Total Claviculectomy for pathological fractures. trauma. Skeletal Radiol 1991.
Clin Orthop 1977. 80. Wick M, Muller EJ, Kollig E, et al. Midshaft fractures of
76. Spencer EE, Kuhn JE. Biomechanical analysis of the clavicle with a shortening of more then 2 em
reconstruction for sternoclavicular joint instability. predispose to nonunion. Arch Orthop Trauma Surg 2001.
J Bone Joint Surg Am 2004. 81. Wilkins RM, Johnston RM. Un united fractures of the
77. Stanley D, Trowbridge EA, Norris SH. The mechanism clavicle. J Bone Joint Surg Am 1983.
of clavicular fractures. A clinical and biomechanical 82. Williams GR, Naranja J, Klimkiewicz J, et al. The floating
analysis. J Bone Joint Surg Br 1988. shoulder: a biomechanical basis for classification and
78. Tse DH, Slabaugh PB, Carlson PA. Injury t the axillary management. J Bone Joint Surg Am 2001.
artery by a closed fracture of the clavi cIa. A case report. 83. Wood YE. The results of total claviculectomy. Clim
J Bone Joint Surg Am 1980. Orthop 1986.

136
C. FRACTURILE EXTREMITATII
, PROXIMALE DE HUMERUS

RADU RADULESCU

EPIDEMIOLOGIE in aceasta articulatie este deficitara. Capsula


. articulara, la randul ei, este subtire si laxa si
contribuie foarte putin la stabilitate, permitand In
Incidenta fracturilor de extremitate proximala
schimb 0 mare mobilitate articulara. Articulatia
de humerus este strans legata de factorul varsta.
umarului are un manson muscular foarte bine
Cu cat varsta este mai inaintata cu atat gradul de
reprezentat ~i este ceea ce se chearna 0 articulatie
osteoporoza al scheletului este mai mare si
cu "conducere musculara" in care amplitudinea
predispozitia la acest tip de fracturi este crescuta.
maxima a miscarilor articulare este limitata de
Pacientii tineri (sub 50 de ani) sufera cu
intinderea grupelor musculare antagoniste.
preponderenta fracturi de diafiza humeral a sau de
Extremitatea proximal a a humerusului este
extremitate distala de humerus, urmare a unui
traumatism mai violent. Cei varstnici sufera, de fermata din capul humeral, tuberculul mare
obicei, 0 simpla cadere de la acelasi nivel pe umar (trohiter), tuberculul mic (trohin) si, intre ei, santul
sau mana cu cotul in extensie. Dintre toti pacientii bicipital. La baza capului humeral, unde suprafata
cu fracturi ale extremitatii proximale de humerus, articulara se termina (deasupra clor doi tuberculi)
aproximativ 3/4 au varsta de peste 60 de ani. se constituie colul anatomic. Locul in care diafiza
Incidenta este mult crescuta la femei fata de se continua cu epifiza proximala a humerusului
barbati datorita osteoporozei care apare mai (sub cei doi tuberculi) poarta numele de col
frecvent si mai precoce (aproximativ 3/4 din chirurgical.
fracturi se produc la sexul feminin) [17]. Pe de Capul humeral are forma unei treimi dintr-o
alta parte, cresterea duratei medii de viata a dus la sfera cu raza de aproximativ 23 mm (cu limite
cresterea numarului de astfel de fracturi cu un varf intre 19 si 30 mm). Aceasta sfericitate este
in jurul varstei de 80 de ani. La aceasta varsta, imperfects si se regaseste numai in zona centrala a
repartitia pe sexe este de aproximativ 2: 1 in capului, el fiind usor turtit anteroposterior cu
favoarea femeilor. Din fericire peste 80% din aproximativ 2-4 mm astfel incat la periferie,
aceste fracturi sunt fara deplasare sau cu mica forma suprafetei articulare este eliptica, Capul
deplasare si pot fi tratate ortopedic. Intr-ur; humeral este inclinat spre medial realizand
studiu multicentric efectuat in Statele Unite s-a
unghiul cervicodiafizar, dintre longitudinala
constatat ca incidenta acestor fracturi este de 73 la
diafizei si axa suprafetei articulare, de aproximativ
100000 de locuitori, intr-un an [2,13].
1300 (cu limite intre 125 si 140 de grade). De
asemenea, este rotat spre posterior sub un unghi de
ANATOMIE retroversie, dintre linia biepicondiliana si axa
suprafetei articulare, de aproximativ 20 (cu limite
0

intre 10 grade de anteversie si 60 de grade de


Articulatia umarului, din care extremitatea
retroversie) (figura 2.34).
proximala a humerusului face parte, este 0
Tuberculul mare este 0 proeminenta osoasa
articulatie sferoidala, cu cel mai mare grad de
care se gaseste in partea superioara si posterioara a
mobilitate global. Ea se realizeaza intre capul
humeral mare si cavitatea glenoida a scapulei, epifizei humerale proximale si serveste ca insertie
disproportionat de mica astfel incat suprafata muschilor supraspinos, infraspinos si rotund mic.
articulata glenoidiana este de aproximativ 1/3 EI se gaseste intotdeauna distal de extremitatea
pana la 1/4 din suprafata articulara capului superioara a capului humeral cu aproximativ
humeral [19]. Din aceasta cauza contentia osoasa 8 mm (cu limite intre 3 si 20 mm).

137
,,
,,

,
,,

,
,,
.> 20"-30" retroversie ,
" 5° retroversie
;..,_.,;r',
I ,
I
I

,
,,

Figura 2.34. Anatomia humerusului proximal.

Tuberculul mic se gaseste pe fata anterioara a tendonul bicepsuJui in timpul miscarilor de flexie-
epifizei, este mai mic dedit tuberculul mare si este extensie [7,8]. Uneori, in fracturile epifizei
locul de insertie a muschiului subscapular. proximaJe de humerus, acest tendon se poate
Santul bicipital se gaseste tot pe fata anterioara inclava in focarul de fractura si sa faca imposibila
a epifizei, intre cei doi tuberculi si adaposteste reducerea prin manevre exteme.
tendonul lung al bicepsului brahial. Este variabil Musculatura umarului este bine reprezentata si
ca adancime si lungime si, impreuna cu ligamentul formeaza un manson muscular periarticular [19].
tranvers dintre cele doua tuberozitati realizeaza un Stabilitatea si dinamica articulatiei scapulohumerale
tuneJ osteofibros (culisa bicipitala) in care aluneca depind de echilibrul dintre muscuJatura abductorie

138
~l cea rotatorie. Musculatura rotatorie, cunoscuta forma de evantai cu ongmea pe clavicula si
~i sub denumirea de .coafa rotatorilor" (rotator coastele superioare ~i insertia pe buza laterala a
cu./f) este reprezentata de supraspinos, infraspinos, santului bicipital. Are asupra humerusului actiune
rotund mic ~i subscapular. Primii trei se insera in de adductie si rotatie interna si este raspunzator de
ordine de sus in jos la nivelul tuberculului mare si deplasarea mediala a diafizei humerale an
actioneaza, In principal, ca rotatori extemi asupra fracturile de col chirurgical de humerus.
humerusului. Subscapularul se insera la nivelul Vascularizatia extremitatii proximale a
tuberculului mic si este, in principal, rotator intern humerusului este asigurata in principal din doua
al epifizei humerale proximale. Acest complex surse: a. circumflexa humeral a anterioara si a.
rotator asigura stabilizarea capului humeral in circumflexa humeral a posterioara. A.circumflexa
dreptul cavitatii glenoide ~i faciliteaza actiunea humeral a anterioara se desprinde din a.axilara la
celorlalti muschi, mai ales in timpul abductiei. Alti marginea inferioara a m.subscapular, inconjoara
doi muschi importanti la nivelul extrernitatii diafiza humeral a pe la partea ei anterioara si se
proximale a humerusului sunt deltoidul si anastomozeaza cu a.circumflexa humeral a
pectoralul mare. Muschiul deltoid este principalul posterioara, ramura tot din artera axilara, care
abductor al umarului, El i~i are originea la nivelul ajunge la humerus impreuna cu n.axilar prin
extrernitatii laterale a claviculei, acromionului si spatiul patrulater humero-birondo-tricipital [12].
extremitatii laterale a spinei scapulei si insertia la Din a.circumflexa humeral a anterioara se
nivelul tuberozitatii corespunzatoare de pe fata desprinde 0 ramura ascendenta care calatoreste de-
laterala a diafizei humerale. Sub el se gaseste a lungul buzei laterale a santului bicipital si, sub
bursa subdeltoidiana care se continua si sub numele de a.arcuata, patrunde In interiorul capului
acromion sub numele de bursa subacromiala. femural, imediat la margine a suprafetei articulare.
Aceasta bursa seroasa (sinoviala) de mari Studiile efectuate pe cadavre ca si arteriografiile
dimensiuni are tavanul aderent la fata inferioara a practicate in unele cazuri de fracturi au aratat ca
acromionului, ligamentul coracoacromial si integritatea acestui ram vascular este esentiala
muschiul deltoid, iar podeaua este asezata pe pentru viabilitatea capului humeral [1]. Fracturile
coafa rotatorilor extemi si tuberculul mare. de col anatomic, cu traiectul de fractura situat
Aceasta formatiune poate fi lezata cu ocazia
proximal de locul de patrundere intraosoasa a
fracturilor extremitatii proximale de humerus si
a.arcuate, predispun la necroza avasculara a
poate suferi 0 hipertrofie generatoare de conflict
capului humeral (figura 2.35).
acromiohumeral. Muschiul pectoral mare are

~~r4fhWJ~j-.r..-_ Artera Circumflexa


Humerala Anterioara

Nervul Median

Figura 2.35. Plexul brahial si artera axilara (relatii de vecinatate cu capu! humeral).

139
lnervatia umarului este asigurata de ramuri ale victima un or traumatisme cu energie in alta
plexului brahial cu fibre nervoase provenite de la (accidente de circulatie sau accidente sportive) ~i
nivel C5-Tl. in fracturile de extremitate proximala sufera fracturi cominutive, deseori asociate cu
de humerus cu deplasare pot apare leziuni ale luxatia capului humeral si leziuni importante ale
structurilor nervoase din vecinatate. N.axilar este pe partilor moi. La vastnici, eel mai frecvent,
departe cel mai frecvent intersat in traumatismele de traumatismul este minor (cadere de la acelasi nivel
acest nivel. EI se desprinde din ramura posterioara a pe mana sau 0 rotatie extern a fortata a bratului) si
plexului brahial si, dupa ce trece pe sub m. fractura se produce datorita prezentei osteoporozei
subscapular si capsula artic.scapulohumerale, se senile. in politraumatisme sau polifracturi, fracturile
angajeaza in spatiul patrulater humero-birondo- de extremitate proximala de humerus, chiar daca
tricipital pe care-l traverseaza [3]. La iesirea din sunt diagnosticate la prezentare, sunt tratate tardiv,
acest spatiu se divide intr -0 ramura posterioara care acordandu-se prioritate altor leziuni viscerale sau
se distribuie partii posterioare a m.deltoid si 0 osoase cu prognostic mai gray. Tumorile primare sau
ramura anterioara care inerveaza motor partea mai ales metastatice de la nivelul extremitatii
anteromijlocie a muschiului. Acest nerv realizeaza proxirnale de humerus pot produce fracturi lara
ca 0 coarda intre doua puncte relativ fixate (originea traumatism sau printr-un traumatism mmim
de la nivelul plexului brahial si distributia pe fata determinand asa numitele fracturi pe "os patologic".
profunda a muschiul deltoid). De aceea, orice De asemenea, electrocutia sau crizele de epilepsie,
deplasari semnificative ale diafizei humerale prin contractiile musculare violente pe care Ie
superioare sau capului humeral catre inferior (luxatii genereaza pot produce fracturi-luxatii la acest nivel.
scapulohumerale) pot duce la elongatia acestui nerv.
Rezultatul este instalarea unei impotente functionale
de abductie a bratului (muschiul deltoid) si aparitia CLASIFICARE
unei zone de hipoestezie cutanata in regiunea
deltoidiana. in situatii mult mai rare pot apare leziuni De-a lungul timpului au fost propuse 0 serie
si la nivelul n.suprascapular, cu interesarea functiei intreaga de clasificari ale fracturilor extremitatii
mm.supraspinos si infraspinos sau la nivelul proximale de humerus, avand la baza diferite
n.musculocutan cu perturb area fortei de contractie a criterii: sediul fracturii, mecanismul de producere,
mm. coracobrahial si biceps brahial. gradul de deplasare al fragmentelor, prognosticul
vascular al capului humeral etc. [15]. Prima
clasificare a fost imaginata de Kocher in 1896 si
MECANISM DE PRODUCERE avea la baza criteriul anatomic (sediul fracturii)
[11]. Astfel, fracturile puteau fi de col anatomic,
Mecanismul de producere poate fi direct sau epifizare si de col chirurgical. Prin prizma
indirect. Mecanismul direct se traduce printr-o necesitatilor de ordin prognostic si terapeutic din
lovitura directa la nivelul umarului (de obicei momentul de fata, aceasta clasificare este foarte
dinspre lateral) sau prin caderea de la acelasi nivel simplista deoarece nu face diferenta intre
pe umar. Mecanismul indirect eel mai frecvent fracturile cu deplasare si cele fara deplasare si nu
este de cad ere de la acelasi nivel pe mana cu cotul face nici 0 referire la fracturile cu traiecte multiple
in extensie [3]. Socul se transmite axial prin (cu mai multe fragmente). Alta clasificare
scheletul membrului superior pana la nivelul (Watson-Jones) imparte fracturile dupa mecanismul
extremitatii proximale a humerusului. Aici se de producere; fracturi prin abductie in care
produce impactul intre capul humeral ~i acromion fragmentele cervicocefalie ~i diafizar sunt angulate
sau/si marginea cavitatii glenoide. Aspectul dupa un unghi obtuz deschis lateral si fracturi prin
traiectului de fractura rezultat depinde de adductie in care se formeaza aceeasi angulatie dar
predorninenta unuia sau altuia dintre mecanisme, eu deschidere mediala [21]. Studii ulterioare au
de pozitia de rotatie in ere este surprins capul ararat ca aceasta clasificare ridica 0 falsa problema
humeral, precum si de varsta pacientului (gradul deoarece toate fracturile de la acest nivel au 0
de osteoporoza). Pacientii tineri sunt de obicei angulatie cu unghiul deschis spre anterior si

140
incadrarea lor in categoria pnn abductie sau raspunde acestui deziderat. Clasificarea Neer
adductie depinde numai de pozitia de rotatie diferentiaza fracturile tara deplasare de cele cu
externa sau respectiv interna in care se aseaza deplasare pe criterii clare: fractura deplasata este
articulatia umarului in momentul examenului aceea in care distanta dintre fragmente este mai
radiologic. in 1934, Codman face un salt calitativ mare de I ern sau/si angulatia dintre fragmente
substantial propunand 0 noua clasificare care este mai mare de 45°. Astfel, intr-o fractura, chiar
recunoaste existenta a 4 posibile fragmente daca avem mai multe traiecte de fractura, numai
(figura 2.36) [5]. Pomind de la studiul nucleilor de cele care depasesc criteriile enuntate mai sus sunt
osificare care formeaza epifiza proximal a a considerate traiecte majore si sunt luate in
humerusului, Codman a descris 4 fragmente ce pot considerare la stabilirea numarului de fragmente.
rezulta in urma fracturii, delimitate de liniile de Dupa Neer, fracturile pot fi cu "un singur
confluenta ale acestor nuclei: capul humeral, fragment" (tara deplasare), cu doua fragmente (un
tuberculul mare, tuberculul mic si diafiza singur fragment este deplasat fata de celelalte
humerala. Conform acestui concept orice fractura trei), cu trei fragmente (doua fragmente sunt
la acest nivel nu poate fi decat 0 combinatie intre deplasate unul fata de celalalt si fata de celelalte
aceste posibile fragmente. Aceasta clasificare a doua) si cu patru fragmente (to ate cele patru
stat la baza clasificarii modeme enuntate de Neer fragmente sunt deplasate unul fata de celalalt). in
(1970) (figura 2.37) care preia conceptul celor fractura cu 4 fragmente se accentueaza asupra
4 fragmente dar stabileste ~i inter-relatia dintre ele prognosticului vascular nefast al capului humeral
[16]. Neer stabileste legaturile dintre fortele care este fracturat la nivelul colului anatomic. Si
musculare care actioneaza asupra fragmentelor, mai mult, clasificarea ia in discutie si posibilitatea
prognosticul fracturii (vascular si functional) si Iuxatiei capului humeral fata de glena (fractura-
standardizeaza indicatia de tratament. Aceasta luxatie anterioara sau posterioara). In sfarsit, un
clasificare este cea mai folosita la ora actual a ultim criteriu luat in seama este asocierea cu
pentru evaluarea fracturilor extrernitatii proximale fractura capului humeral; aceasta se cuantifica in
de humerus. Acuratetea clasificarii depinde de functie de procentul din suprafata articulara
identificarea Co recta a numarului de fragmente si a implicat in fractura. Este cu siguranta cea mai
deplasarii acestora, Examenul radiologic din eel utilizata clasificare atilt in practica curenta cat ~i in
putin doua incidente si, deseori, TC-ul pot studiile de evaluare a acestor fracturi [20].

,.,.
~

/'\

.,
1 2
IT 4 5

6 711
Figura 2.36. Tipuri de fractura a humerusului proximal (clasificarea Codman).

141
1 fragment 2 (ragmeDte 3 fragmente 4 fragmente

Fracturi iDtra-articulan

Figura 2.37. Clasificarea Neer a fracturilor de extremitate proximala de humerus.

Ultima c1asificare care mai trebuie arnintita de a face cu 0 fractura cu 3 fragmente, partial
este c1asificarea AO (asociatiei de osteosinteza) intra-articulata dar cu prognostic vascular in
[10]. Ea reprezinta 0 extrapolare a clasificarii continuare bun. Fracturile de tip C sunt cu
generale AO pentru fracturile oaseJor lungi, la 4 fragmente, intracapsulare, cu rise major de
fractura de epifiza proximala de humerus. necroza avasculara. Conform clasificarii AO,
Conform acestei clasificari exista trei tipuri fiecare tip are subcategorii numerotate, in functie
de fracturi: Tipul A delimiteaza fracturile aspectul traiectelor de fractura. Este 0 clasificare
extracapsulare, cu doua fragmente, cu prognostic greoaie care, desi se doreste foarte riguroasa, nu a
vascular bun al capului humeral. In tipuJ B avem intrat in uzul curent.

142
EXAMEN CLINIC sensibilitate si motilitate periferica, Cel mai
frecvent lezat este n. axilar si deficitul sau poate
ramane nediagnosticat la inceput datorita
Tabloul clinic este dominat de durere ~l
impotentei functionale antalgice. Leziunea acstui
impotents functionala la nivelul umarului. Durerea
nerv se caracterizeaza prin hipoestezie cutanata in
este localizata mai ales in zona tuberculului mare
regiunea deltoidiana si imposibilitatea abductiei
dar poate iradia de-a lungul membrului toracic sau
bratului. Destul de frecvent, in zilele urmatoare
spre regiunea cervicala. Durerea este accentuata
fracturii, decelam 0 subluxatie inferioara a capului
de tentativa de mobilizare a umarului. Din acest
humeral (aspectul de "umar cazut") datorat unei
motiv pacientul are tendinta de a-si autoimobiliza
atonii a m.deltoid. Dad aceasta persista dupa
fractura sustinandu-si antebratul cu mana
4 saptamani de la fractura trebuie sa luam in
controlaterala abordand atitudinea "umila"
considerare 0 paralizie a n.axilar. in cazuri rare, la
caracteristica in traumatismele de la nivelul
pacientii politraumatizati, care au suferit un
umarului. Bratul este tinut departat de torace (in
traumatism de energie in alta, se poate produce
usoara abductie) dar poate fi apropiat de trunchi
chiar un pneumotorax datorita patrunderii diafizei
tara tendinta de a reveni in abductie (diagnostic
humerale in cavitatea toracica.
diferential cu luxatia scapulohumerala anterioara.
Impotenta functionala este variabila (depinde de
tipul de fractura si de gradul de perceptie a durerii)
EXAMEN IMAGISTIC
si poate varia de la imposibilitatea oricarei miscari
la nivelul membrului superior respectiv pana la
simpla limitare a abductiei active a bratului. Examenul radiologic este obligatoriu pentru
Umarul este de obicei marit de vol urn si se pot diagnosticul fracturilor de extremitate proximala
percepe crepitatii osoase la tentativa de de humerus. Pentru a pune un diagnostic de
mobilizare, daca fragmentele fracturare sunt in acuratete in ce priveste numarul si pozitia
contact. Mansonul muscular foarte bogat al fragmentelor implicate in fractura sunt necesare
umarului face greu accesibile palparii fracturile de radiografii din eel putin trei incidente: antero-
la acest nivel. Cand exista 0 fractura-luxatie posterioara, laterala si axilara, in pozitionarea
anterioara se observa ~i palpeaza 0 proeminenta pe pacientului trebuie sa tin em cont ca scapula este
fata anterioara a articulatiei umarului in timp ce asezata oblic pe peretele toracic si ca suprafata
partea posterioara este aplatizata ~i invers cand cavitatii glenoide este inclinata anterior cu
luxatia asociata fracturii este posterioara. La aproximativ 35-40°; prin urmare, umarul este
aproximativ 24-48 de ore, pe fata lateral a a asezat oblic fala de toate cele 3 planuri (sagital,
toracelui si fata mediala a bratului se constituie 0 tranversal si frontal). Pentru incidenta antero-
echimoza caracteristica (descrisa de Hennequin) posterioara, (figura 2.38) fata posterioara a
ce poate dura pana la 3 saptamani de la umarului afectat se aseaza pe placa radiologies, iar
traumatism. La persoanele in varsta, cu celalalt umar se inclina spre anterior cu
osteoporoza senila, la care fractura a survenit in aproximativ 40°. Radiografia din aceasta incidenta
urma unui traumatism minim, aceasta echimoza, are avantajul ca poate fi efectuata in ortostatism,
prin intinderea ei, este simptomul dominant care ii in sezut sau in clinostatism, tara a fi nevoie sa
indruma la medic. Atunci cand aceasta echimoza desfacem bratul din imobilizare. Radiografia de
se constituie imediat dupa traumatism, ea poate fi profil in plan scapular se executa cu placa
semnul unei leziuni vasculare majore. De 0 radiologica asezata pe fata anterioara a umarului
importanta majora este examenul vasculo-nervos afectat, iar celalalt umar este inclinat 40° spre
al membrului superior respectiv. Vasele axilare anterior (figura 2.39). Tubul radiologic se aseaza
pot fi lezate mai ales de fragmentul diafizar, oblic, dinspre posterior, cu directia raze lor de-a
ascutit, atunci cand este tras spre medial (axila) de lungul spinei scapulei. Incidenta axilara este foarte
m.pectoral mare. Din acest motiv este obligatorie importanta in fracturile insotite de luxatia capului
palparea pulsului la a.radiala, comparativ cu humeral (pentru a vedea in ce directie s-a luxat
partea controlaterala. Leziunile nervoase pot capul) sau in fracturile tuberculului mare, mai ales
interesa plexul brahial [20]. Examenul neurologic cand fragmentele se ascund in spatele capului
al membrului superior poate decela modificari de humeral. Pacientul se aseaza in decubit dorsal si

143
bratul se departeaza usor de trunchi la aproximativ vertical a dar dinspre superior spre inferior. in
30°. Placa radiologica se aplica pe fata superioara ultimii ani, in fracturile cu mare cominutie, in
a urnarului si tubul se introduce de jos spre axila, locul incidentelor radiologice multiple se prefers
razele avand 0 directie vertical a dinspre inferior TC-ul care poate sa realizeze ~i 0 reconstructie
spre superior. Atunci cand fractura nu pennite tridimensionala a extremitatii proximale humerale
aceasta usoara abductie, se poate recurge la [20]. In situatii rare, mai ales in cele in care fractura
varianta Velpeau, (figura 2.40) in care bratul se se insoteste de complicatii vasculonervoase, RM-ul
pastreaza in bandaj, pacientul in ortostatism sau se poate dovedi de 0 mare utilitate pentru a vedea
asezat isi inclina trunchiul spre posterior cu raporturile fragmentelor fracturate cu partile moi
aproximativ 45°. Placa radiologica se aseaza incon juratoare.
inferior si tubul superior, razele avand tot directie

II
i"

1'1

Figura 2.38. Radiografia de incidents AP. Figura 2.39. Radiografia de incidents laterala,

Figura 2.40. Incidents axilara (Velpeau).

144
este obligatoriu in cazul esecului tratamentului
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
ortopedic.
Tratamentul functional este indicat in
Diagnosticul diferential al fracturilor de majoritatea fracturilor de humerus proximal
extremitate proximala de humerus se poate face cu deoarece, din fericire, majoritatea lor sunt fara
alte fracturi de la nivelul umarului, cu alte deplasare (nu intrunesc criteriile lui Neer de a
afectiuni traumatice de patti moi de la acelasi avea 0 distants interfragmentara mai mare de 1 em
nivel si cu unele afectiuni netraumatice. Alte sau/si 0 angulare interfragmentara mai mare de
fracturi cum ar fi fractura de acromion, de 45°) [3]. 0 alta conditie a reusitei tratamentului
coracoida sau mai ales de unghi superolateral al ortopedic este stabilitatea fracturii (fracturile
scapulei (glena) pot prezenta 0 simptomatologie angrenate). Capsula articulatiei umarului, laxa,
asemanatoare. Luxatiile de umar se insotesc de 0 permite recuperarea unei mobilitati articulare
deformare caracteristica a regiunii si pot fi satisfacatoare chiar in coditiile unei reduceri
diagnosticate in cea mai mare parte a cazurilor, pe aproximative a fracturii. Persoanele in varsta, cu
criterii clinice [1]. Examenul radiologic corect osteoporoza ~i cu tare biologice care cresc
transeaza de obicei diagnosticul. In unele afectiuni considerabil riscul chirurgical pot beneficia de
traumatice, cu simptomatologie asemanatoare unei tratament ortopedic chiar in fracturile cu
fracturi examenul radiologic este negativ. Aici ne deplasare. Tratamentul consta in imobilizarea
putem gasi in fata unei bursite acute hemoragice umarului intr-un bandaj toracobrahial (Des sault,
subacromiale, a unei rupturi acute a coafei Velpeau) pentru 7-14 zile, dupa care se incepe
rotatorilor sau a unei tendinite calcificate vechi reeducarea functionala. Miscarile mainii si ale
care a fost activata de traumatism. in aceste articulatiei pumnului se reiau imediat dupa
situatii examenul RM este obligatoriu pentru imobilizare pentru a impiedica redorile articulare
stabilirea diagnosticului. Fracturile pe os patologic, si edemul periferic datorita proastei intoarceri
aparute in absenta unui traumatism evident, pot venoase. Dupa suprimarea imobilizarii se incep
mima afectiuni inflamatorii ~i pot fi indrumate rniscarile de pendulare ale umarului care, daca
catre tratamente gresite (medicina fizica ~i fragmentele fracturare sunt in contact si se misca
recuperare medicala), Examenul radiologic, care "in bloc", trebuie sa fie indolore. Daca dupa
poate pune diagnosticul pozitiv, este obligatoriu si tentativa de mobilizare a umarului se detecteaza
in aceasta eventualitate. mobilitate la nivelul focarului de fractura (clinic
sau radiologic) se continua imobilizarea pentru
inca 2 saptamani si apoi se reiau miscarile. Dupa 0
TRATAMENT reevaluare clinica si radiologies efectuata la
6 saptamani de la fractura care sa ne certifice
stabilizarea focarului de fractura (formarea calusu-
Tratamentul fracturilor de extremitate proximala
lui provizoriu), se incepe kinetoterapia activa.
de humerus poate fi ortopedic sau chirurgical.
Gimnastica de tonifiere a musculaturii si abductia
Tocmai datorita imperfectiunii acestor metode de
activa a umarului pot incepe dupa 8-10 saptamani
tratament, de-a lungul timpului au fost imaginate
de la fractura. Rezultatele functionale ale acestui
altele noi, in ideea de a Ie optimiza [3]. tip de tratament sunt foarte bune si contrasteaza de
Tratamentul are etape diferite adaptate fiecarui tip multe ori cu imaginea radiologies a fracturii (calus
de fractura: reducere ortopedica, imobilizare in vicios), dupa consoli dare.
aparate gipsate, bandaje, orteze, fixare percutana Reducerea ortopedica, inchisa, prin manevre
cu brose K (procedeu miniminvaziv), reducere exteme, a fost multa vreme singura metoda de
deschisa si osteosinteza interna rigida sau inlocuirea tratament a acestor fracturi cu deplasare
protetica a capului humeral cu proteza metalica, (tratamentul chirurgical era practic inexistent)
Decizia in ce priveste alegerea tratamentului orto- [20]. Dupa aparitia clasificarii Neer si a criteriilor
pedic sau chirurgical trebuie particularizata pentru de prognostic ale acesteia, este foarte important sa
fiecare caz, in functie de varsta si tipul de fractura cunoastem care fracturi se preteaza la tratament
(dupa Neer). De asemenea, tratamentul chirurgical ortopedic si care trebuie tratate chirurgical de la

145
inceput. Manevre intempestive de reducere inchisa functionala precoce. in fracturile neangrenate
In fracturi nepotrivite acestei metode, pot duce la capul humeral este liber in articulatia umarului
cresterea gradului de cominutie, la cresterea lara nici un atas muscular, ligamentar sau capsular
deplasarilor, compromiterea vascularizatiei capului ~i nu poate fi actionat prin manevre exteme.
humeral ~i la aparitia de complicatii vasculo- Uneori el se rastoarna in articulatie si priveste cu
nervoase de vecinatate. Clasic, fractura "prin partea nearticulara spre cavitatea glenoida. In
abductie" se reduce a printr-o rnanevra de adductie ambele situatii, prognosticul vascular al capului
a bratului dupa asezarea unei pelote in axila, iar humeral este rezervat si necesita eel mai frecvent
cea "prin adductie" se reducea prin manevra inlocuirea lui protetica [20].
inversa, imprimandu-se bratului 0 rniscare de Fractura de col chirurgical cu doua fragmente
abductie. Asa cum am aratat ~i la clasificarea
este 0 fractura extraarticulara in care cei doi
fracturilor, aceasta impartire practic nu exista,
tuberculi raman atasati la capul humeral si prin
toate avand 0 angulatie anterioara, Este obligatoriu
insertiile musculare pe care Ie prezinta impiedica
ca dupa manevrele de reducere fractura sa fie
deplasarea mare a fragmentului proximal.
stabila (miscare "in bloc"), altfel fiind necesar
Fragmentul diafizar este deplasat medial datorita
tratamentul chirurgical (reducere deschisa si fixare
tractiunii m. pectoral mare. Fractura poate fi
interna). Verificarea stabilitatii fracturii se face
angrenata ~i prezinta 0 deplasare angulara cu
efectuand miscari sub control Rx-TV la sfirsitul
sinusul deschis anterior. Daca aceasta angulare
reducerii. In fracturile cu deplasare ~i instabile, in
care reducerea extemporanee are sanse mici de este mai mare de 45°, ea va duce la formarea unui
reusita, s-a propus reducerea lenta, progresiva cu calus vicios care va limita nepermis de mult flexia
ajutorul unei tractiuni continui transolecraniene bratului. In aceasta situatie trebuie practicata 0
sau a unui gips de atarnare (Caldwell) [15]. reducere inchisa constand din dezangrenarea
Tractiunea scheletica transolecraniana presupune diafizei din fragmentul proximal, reducerea
imobilizarea pacientului la pat intr-o postura angulatiei si reimpactarea fracturii in noua pozitie,
incomoda pentru aproximativ 2-3 saptamani, Pentru aceasta, dupa 0 prealabila anestezie
motiv pentru care a fost practic abandonata. general a sau locoregionala, se practica 0 tractiune
Gipsul de atarnare are si el inconvenientul in axul bratului urmata de 0 usoara miscare de
necesitatii mentinerii cvasipermanente a adductie sau extensie (dupa caz). La sfarsitul
ortostatismului si a pozitiei in semisezut chiar si in reducerii se veri fica radiologic ameliorarea
timpul somnului, lucru care necesita 0 cooperare deplasarii angulare si reangrenarea fracturii. Daca
chinuitoare din partea pacientului. De asemenea, reducerea prin manevre exteme nu este posibila,
controlul reducerii este greu de realizat eel mai probabil, avem de a face cu 0 interpozitie
ajungandu-se de multe ori la angularea de ,parti moi (muschi, capsula articulara sau
fragmentelor sau la constituirea unui diastazis tendonul capului lung al bicepsului). Aceasta
interfragmentar. Aceasta metoda, tot mai rar interpozitie este de obicei insurmontabila si
folosita in ziua de azi, a dimas cu unele indicatii necesita reducere deschisa si fixare interna [3].
limitate in fracturile de diafiza humerala, Fractura izolata de tubercul mare (trohiter) este
Vom analiza in continuare conform clasificarii tot 0 fractura cu doua fragmente si se asociaza
Neer, care sunt posibilitatile de tratament ortopedic frecvent cu luxatia scapulohumerala anterioara
in diferitele tipuri de fracturi. (5-15%) (figura 2.41) [6]. Fragmentul tubercular
Fractura de col anatomic cu doua fragmente se deplaseaza posterior si superior fiind actionat
beneficiaza de tratament ortopedic numai atunci de muschii rotatori extemi (supraspinos,
cand este angrenata. Este 0 fractura intra-articulata infraspinos si rotund mic) care-si au insertia la
in care cei doi tuberculi raman atasati la nivelul lui. In cazurile asociate cu luxatie
fragmentul diafizar si, in bloc, se impacteaza in scapulohumerala, reducerea luxatiei poate duce si
spongia fragmentului cefalic. In aceasta situatie se la reducerea fracturii de tubercul mare. Reducerea
irnobilizeaza umarul intr-un bandaj pentru acestei fracturi dupa luxatie este obligatorie pentru
7-14 zile dupa care se incepe reeducarea a asigura stabilitatea viitoare a umarului ~i a

]46
reduce incidenta recidivelor. Alteori fragmentul Fractura izolata de tubercul mic (trohin) este
tubercular se interpune intre glena si capul humeral tot 0 fractura cu doua fragmente dar mult mai rara
luxat facand imposibila reducerea luxatiei [20]. decat precedenta si consta in desprinderea insertiei
Indiferent de situatie, este obligatorie reducerea m. subscapular, uneori impreuna si cu 0 mica
fragmentului tubercular deoarece consolidarea portiune din suprafata articulata. Sub actiunea
fracturii cu tuberculul mare ascensionat sau/si m. subscapular, fragmentul se deplaseaza spre
deplasat posterior va duce la un conflict medial si destabilizeaza culisa bicipitala la
subacromial care va limita abductia si rotatia marginea ei medial a, facand posibila luxatia
extema a umarului. In fracturile rara deplasare tendonului capului lung al bicepsului. Frecvent
(figura 2.42) se imobilizeaza umarul intr-o esarfa acest tip de fractura se asociaza cu luxatia
timp 14-21 de zile dupa care se incepe scapulohumerala posterioara ~i fragmentul se
kinetoterapia, cu evitarea miscarilor active de poate interpune intre capul humeral si glena
rotatie externa ~i abductie pentru eel putin facand imposibila reducerea inchisa a luxatiei, In
6 saptamani, In fracturile cu deplasare se obisnuia aceste situatii, trebuie dezinclavat chirurgical,
imobilizarea membrului toracic pe un aparat de redusa luxatia ~i apoi fixat la locul lui cu ajutorul
abductie timp de 3 saptamani pentru a aduce unui surub. In celelalte cazuri reducerea luxatiei
humerusul in dreptul fragmentului tubercular reduce si fragmentul tubercular si tratamentul se
deplasat posterosuperior. Acest tratament ortopedic a continua ortopedic prin imobilizarea umarului
fost practic abandonat in favoarea tratamentului intr-un bandaj toracobrahial pentru 3 saptam ani
chirurgical, datorita discomfortului major pe care-l [20]. Dupa aceasta perioada se incepe kinetoterapia
de recuperare functionala cu evitarea rotatiei
creeaza pacientului pe parcursul duratei de
exteme a umarului pentru eel putin 6 saptamani.
imobilizare.

Figura 2.41. Luxatie scapulohumerala anterioara Figura 2.42. Fractura rara depJasare
asociata eu fraetura tuberculului mare aJ humerusuJui. a tubereuJuJui mare aJ humerusului.

147
Fracturile cu 3 fragmente constau intr-o acestea se adauga deplasarea mediala a diafizei
fractura de col chirurgical la care se asociaza humerale sub actiunea m. pectora) mare ~i posibila
desprinderea tuberculului mare sau a tuberculului interpozitie a tendonului capului lung al m.biceps
mic. Cand se fractureaza tuberculul mare (situatia In focarul de fractura (figura 2.44). Toate acestea
cea mai frecventa), sub actiunea m. subscapular a fac reducerea fracturii prin manevre externe foarte
carui insertie a ramas intacta, fragmentul cefalic se dificila si extrem de instabila [3]. Pacientul nu
aseaza 'in rotatie interna (suprafata articulata trebuie supus la reduceri iterative deoarece acestea
priveste spre posterior) (figura 2.43). In situatia de pot creste gradul de cominutie mai ales la
fractura a tuberculului mic (mult mai rara), persoanele In varsta cu osteoporoza senila. In
actiunea rotatorilor externi inserati la nivelul varianta tratamentului ortopedic, vindecarea se
tuberculului mare nu mai este antagonizata si produce eel mai frecvent printr-un cal us vicios
capul humeral se aseaza 'in rotatie externa care poate fi acceptat numai la persoanele 'in
(suprafata articulata priveste spre anterior). La varsta cu necesitati functionale reduse.

Figura 2.43. Fractura de extremitate proximala de humerus


cu ,,3 fragmente" (col chirurgical si tuberculul mare).

Figura 2.44. Capul lung al bicepsului interpus la nivelul focarului de fractura.

148
Fracturile cu 4 fragmente (figura 2.45), tratate humerale. Dupa introducere, toate brosele sunt
ortopedic, ofera rezultate si mai proaste decat cele sectionate si indoite subcutan pentru a fi usor
din grupul anterior. Riscul de pseudartroza, accesibile extragerii. Umarul se imobilizeaza intr-
necroza avasculara a capului humeral si artroza un bandaj Dessault pentru 3 saptamani dupa care
secundara de umar este foarte mare [6]. se incepe reeducarea functionala. Brosele de fixare
Asa cum am putut observa din cele enuntate se men tin pana la stabilizarea suficienta a fracturii
mai sus, tratamentul ortopedic-functional este (8-12 saptamani, in functie de gradul de
insuficient intr-o buna parte a fracturilor de cominutie al fracturii si de calitatea reducerii),
extremitate proximal a de humerus. In virtutea care sa perrnita 0 kinetoterapie activa. Aceasta
acestui fapt si a tendintei generale de chirurgicalizare metoda este destul de greu de realizat tehnic,
a fracturilor, vom discuta in continuare care sunt presupune un grad ridicat de iradiere (toate
posibilitatile de tratament chirurgical ale fracturilor manevrele se fac sub control Rx-Tv) dar are un
din aceasta regiune. De-a lungul timpului s-au procent mare de rezultate bune datorita impactului
imaginat mijloace de fixare (osteosinteza) din ce minim asupra tesuturilor moi din jurul fracturii.
in ce mai sofisticate, care sa respecte anatomia Reducerea deschisa ~i osteosinteza intern a pot
osoasa locala si sa asigure 0 fixare cat mai ferma a fi realizate, in majoritatea cazurilor, folosind
focarului de fractura, in ideea unei recuperari doua aborduri chirurgicale: transdeltoidian si
functionale precoce. In momentul de fata, odata cu deltopectoral [4].
raspandirea conceptului de chirurgie minim- Abordul transdeltoidian presupune 0 incizie
invaziva, tendinta este de a realiza 0 osteosinteza cutanata care porneste de la fata anterolateral a a
suficient de stabila cu aborduri chirurgicale acromionului si coboara aproximativ 4-5 cm in
mini me (cu 0 disectie cat mai limitata a partilor portiunea mijlocie a m.deltoid, inspre distal.
moi) si cu folosirea un or implanturi de dimensiuni Imediat subcutan se descopera m.deltoid ale carui
cat mai reduse. fibre se disociaza si se descopera tuberculul mare
Reducerea inchisa si fixarea percutana reprezinta si coafa rotatorilor externi. in functie de miscarile
un procedeu din categoria minim invaziva ~i poate de rotatie care se irnprima bratului se pot aduce in
fi considerata 0 metoda intermediara intre plaga diferite portiuni ale extremitatii proximale
tratamentul ortopedic ~i eel chirurgical [3]. humerale. Abordul are avantajul ca nu sectioneaza
Aceasta metoda presupune reducerea fracturii prin si nici nu dezinsera fibrele m.deltoid de la nivelul
manevre exteme ~i fixarea cu brose Kirschner insertiei claviculare, lucru care s-ar rasfrange
introduse percutan prin focarele de fractura, totul negativ asupra recuperarii functionale postoperatorii.
sub control Rx-Tv (figura 2.46). Initial tehnica a Este un abord oarecum limitat datorita interdictiei
fost folosita in fracturile instabile de col de a fi prelungit distal peste 5 em din cauza
posibilitatii lezarii n.axilar la intrarea sa in
chirurgical de humerus dar ulterior a fost extinsa
m. deltoid. Poate fi folosit pentru reducerea ~i
si in fracturile cu 3 si 4 fragmente. Atunci cand
fixarea fracturilor de tubercul mare sau ca si cale
reducerea prin manevre externe a unor fragmente
de introducere a tijelor centromedulare la nivelul
nu este posibila se pot folosi brose Kirschner mai
humerusului.
groase sau cuie Steinman, introduse tot percutan,
Abordul deltopectoral se practica incepand de la
drept .Jeviere" sau "impingatoare". Dupa 0
extremitatea laterala a claviculei, urmeaza santul
reducere satisfacatoare se fixeaza fractura de col
deltopectoral ~i se prelungeste (dupa nevoie) pana
chirurgical sau antomic la diafiza humerala cu
spre insertia humerala a m.deltoid [3]. Dupa
ajutorul a 2-3 brose Kirschner de 2-2,5 rom,
sectiunea tegumentului se descopera si ecarteaza
introduse percutan, oblic ascendent dinspre medial sau lateral (dupa caz) v.cefalica. Se patrunde
tuberculul deltoidian al humerusului spre centrul in spatiul deltopectoral, se descopera procesul
capului humeral. Daca si tuberculul mic e coracoid cu insertiile adiacente si extremitatea
desprins, se introduce inca 0 brosa K dinspre proximala a humerusului. Daca abordul trebuie
corticala anterioara spre capul humeral. Si, In extins 111aidistal spre diafiza humerala, se poate
sfarsit, daca tuberculul mare este si el detasat practica sectiunea partii superioare a tendonului
(fractura cu 4 fragmente) acesta se fixeaza cu alte m.pectoral rnare. Si acest abord are avantajul ca nu
doua brose K introduse oblic descendent dinspre intercepteaza fibrele musculare ale 111.deltoidsau
tuberculul mare spre corticala mediala a diafizei insertiile lor osoase [3].

149
Figura 2.45. Fractura de extremitate proximala Figura 2.46. Osteosinteza percutana cu brose Kirschner.
de humerus cu ,,4 fragmente",

La fel ca pentru tratamentul ortopedic, vom lua (figura 2.47). Atunci cand reducerea inchisa nu
In discutie metodele de tratament chirurgical ale este posibila (exista 0 mare instabilitate a
diferitelor tip uri de fracturi de la nivelul focarului, interpozitie de parti moi), fractura are
extremitatii proximale a humerusului. un traiect situat foarte proximal sau deplasarea
Fractura de col anatomic cu doua fragmente fragmentelor este completa (nu se mai gasesc In
este 0 fractura destul de rara si atunci cand este cu contact) este necesara reducerea deschisa si
deplasare si neangrenata (nu beneficiaza de osteosinteza cu placi cu suruburi (figura 2.48) [3].
tratament ortopedic) se poate tenta reducere ~i Ca mijloc de fixare se poate folosi lama-placa tip
osteosinteza [20]. Oricum prognosticul vascular al AO sau, mai modem, placile modelate, adaptate
capului humeral este rezervat si de aceea la extremitatii proximale de humerus. Aceste placi
persoanele In varsta se prefera hemiartroplastia au forma de "L" inversat, "T" sau sunt latite la
umarului cu proteza cefalica Neer, de la inceput. partea superioara permitand introducerea unui
numar variabil de suruburi in capul humeral, In
La tineri, inlocuirea protetica nu este oportuna si,
functie de aspectul fracturii ~i anatomia osoasa
de aceea, trebuie tentata reducerea ortopedica si
locala, pentru a obtine 0 fixare ferma. Alta
fixarea cu brose K introduse percutan (aceasta
varianta de osteosinteza este cea centromedulara
metoda nu agraveaza prognosticul vascular al
cu ajutorul tijelor Ender (figura 2.49). Kuntcher
capului humeral) sau, daca reducerea prin sau Sedel (tija cu aripioare distale), introduse pe la
manevre exteme esueaza, reducere deschisa si nivelul tuberculului mare (abord transdeltoidian).
osteosinteza interna. Avantajul acestei metode este deschiderea minima
Fractura de col chirurgical cu doua fragmente a focarului de fractura si astfel menajarea partilor
se insoteste foarte frecvent de 0 deplasare angulara moi periosoase. Dezavantajul consta in perforarea
intre fragmentul proximal si diafiza humerala, tuberculului mare si a coafei rotatorilor extemi ca
Cum aratam si mai sus (vezi tratamentul si cale de abord pentru introducerea tijelor si
ortopedic) calusul vicios este bine tolerat insuficienta blocare a miscarilor de rotatie In
functional dar dezideratul tratamentului (mai ales focarul de fractura. Pentru a contracara acest ultim
la tineri) este acela de a realiza 0 reducere si dezavantaj, osteosinteza centromedulara poate fi
mentinere convenabila a fracturii. Metoda de dublata de un cerclaj de sarma, in forma cifrei 8,
preferat este aceea a reducerii inchise (prin plasat intre tuberculul mare si corticala externa a
manevre exteme) si fixare percutana cu brose K fragmentului diafizar. La persoanele In varsta cu

150
osteoporoza marcata, atat brosele K cat si placile rezistente decat tuberculul mare, iar distal se
cu suruburi nu au priza osoasa suficienta pentru 0 ancoreaza de corticala externa a fragmentului
buna fixare, fiind de preferat 0 sutura osoasa cu diafizar printr-un orificiu transosos. In momentul
fire groase, nerezorbabile. Proximal, firul de tensionarii suturii diafiza humeral a se impacteaza
sutura se trece pe sub tendoanele rotatorilor In spongia fragmentului proximal si fractura se
externi (supraspinos, infraspinos) care sunt mai stabilizeaza, cu pretul unei reduceri aproximative.

Figura 2.47. Redueere eu foear inchis Figura 2.48. Redueere eu foear desehis
si osteosinteza eu brose Kirsehner. si osteosinteza eu placa eu suruburi,

Figura 2.49. Fractura eu 2 fragmente


a eolului ehirurgieal de humerus (tehniea Ender modificata).

151
Fractura tuberculului mare (fractura cu doua culisa bicipitala, eventual practicandu-se 0
fragmente) (figura 2.50) cu deplasare trebuie tenodeza. Dupa interventie se imobilizeaza umarul
redusa si fixata pentru a nu altera forta coafei intr-o esarfa pentru 3 saptamani, nefiind permise
rotatorilor externi ~i a nu ingusta defileul decat miscarile gravitationale. Urrneaza apoi
subacromial. In general, 0 deplasare de peste mobilizarea pasiva a umarului pentru a evita
10 mm a fragmentului tubercular nu este tolerabila redoarea. Abductia si rotatia intern a activa a
si trebuie redusa chirurgical [6]. Printr-o cale de umarului nu sunt permise decat dupa 3 luni de la
abord transdeltoidiana se reduce fractura si, daca operatie.
fragmentul este suficient de mare si pacientul nu Fractura tuberculului mic (fractura cu doua
prezinta osteoporoza, se fixeaza la humerus cu fragmente) cu deplasare se abordeaza prin santul
unul sau preferabil cu doua suruburi (figura 2.51). deltopectoral. Ca si in cazul tuberculului mare,
Daca fragmentul este mic sau osul este daca fragmentul este suficient de mare, se fixeaza
osteoporotic se prefera sutura cu fir nerezorbabil cu doua suruburi, iar daca este mic, se extirpa si
de maniera prezentata mai sus. Atunci cand este se reataseaza tendonul m.subscapular la locul
cazul, tendo nul capului lung al bicepsului trebuie de unde s-a des prins cu fire transosoase
dezinclavat din focarul de fractura si repus In nerezorbabile.

Figura 2.50. Fracura tuberculului mare (reducere si fixare deschisa).

152
Figura 2.51. Redueerea si osteosinteza eu surub, Figura 2.52. Reducere inchisa si fix are cu brose Kirschner
a unei fraeturi de tubereul mare eu deplasare. percutane intr-o fractura eu ,,3 fragmente" la varstnici,

Fracturile cu 3 fragmente beneficiaza aproape Fracturile cu 4 fragmente se abordeaza de 0


intotdeauna de tratament chirurgical. Metoda de rnaniera asemanatoare cu cele cu 3 fragmente.
electie este reducerea deschisa si fixarea interna Gradul de instabilitate si mai ales riscul de
[3]. Chiar daca fractura principala are loc la necroza a capului humeral este ~i mai mare.
nivelul colului chirurgical au fost raportate Reducerea deschisa si osteosinteza interna cu placi
aproximativ 12-2S% necroze de cap femural ofera un procentaj mare de necroza si pseudartroza
consecutive acestui tip de tratament. Deschiderea [3]. Studiile efectuate pe loturi de pacienti supusi
focarului in sine si disectia partilor moi reprezinta la diferite metode de tratament recomanda
un factor agravant pentru ischemia capului reducerea deschisa si osteosinteza minima cu
humeral. De aceea la pacientii in varsta si cu nevoi multiple brose K scurtate ~i ramase subcutan
function ale reduse se poate practica 0
(figura 2.S3). Prioritar se reduce fragmentul
hemiartroplastie cu proteza Neer de la inceput. La cefalic la eel diafizar, se impacteaza si se fixeaza
cu 2-3 brose K dupa care se aplica cei doi
ceilalti, se prefera reducerea si osteosinteza
tuberculi cu insertiile adiacente sub fragmentul.
deoarece numai in felul acesta se poate restabili 0
cefalic si se fixeaza cu alte brose introduse de
relatie biomecanica normal a a fragmentului
aceeasi maniera. Brosele se pastreaza aproximativ
cephal ic la diafiza si mai ales la cei doi tuberculi
6 saptamani pana la formarea unui calus
~i insertiile lor musculare. Abordul deltopectoral
provizoriu care sa stabilizeze fractura dupa care se
ofera 0 lumina bun a asupra acestui tip de fracture.
extrag [10]. Datorita riscului crescut de necroza,
Dupa reducerea deschisa, tipul de osteosinteza hemiartroplastia cu proteza Neer are 0 indicatie ~i
depinde de calitatea osului ~i varsta pacientului. mai larga ca in categoria anterioara de fracturi.
La tineri se prefera osteosinteza ferma cu placi cu Hemiartroplastia cu proteza Neer reprezinta
suruburi, in timp ce la varstnici putem asocia inlocuirea capului femoral cu 0 proteza rnetalica de
osteosinteza centromedulara unei suture aceeasi dimensiune cu capul humeral extras
transosoase a tuberculului mare sau mic [S]. (figura 2.S4). Indicatia de electie se adreseaza
Uneori se poate practica pentru fixare si fracturilor cu rise mare de necroza (fracturile cu 3 si
osteosinteza minima cu brose K, in ideea unei 4 fragmente), cu mare cominutie sau la pacientii
interceptari rmrume a vascularizatiei capului varstnici cu osteoporoza importanta unde osteo-
humeral (figura 2.S2). sinteza nu este posibila [4].

153
a
b

Figura 2.53. Fixarea eu brose pereutane. Figura 2.54. Hemiartroplastie de umar


eu proteza cefalica tip "Neer".

Rezultatele postoperatorii sunt bune In ceea ce (antebratul este indoit pe brat la unghi drept si
priveste durerea, dar modeste In ce priveste priveste spre anterior. Dupa cimentarea protezei
recuperarea functional a a umarului, Acest trebuie reatasati cei doi tuberculi la diafiza
inconvenient se datoreaza dificultatii de reatasare humerala, la colul protezei si intre ei. Fixarea se
a musculaturii rotatorii a umarului si frecventei face cu firele de asteptare introduse initial,
malpozitionarii capului protetic datorita preferabil trecute In jurul colului protezei decat
corninutiei fracturii si lipsei reperelor anatomice. prin orificiile cu care este prevazuta proteza.
Capul humeral protetic poate fi asezat prea jos, Foarte importanta este plasarea tuberculului mare
prea sus sau intr-o retroversie exagerata. Conditia la inaltimea potrivita, In dreptul centrului de
esentiala a succesului acestei interventii este rotatie al capului humeral. Postoperator se
corecta pozitionare a tuberculului mare si imobilizeaza umarul timp de 4-6 saptamani
musculaturii adiacente precum si consolidarea intr-un bandaj Dessault sau pe un aparat de
acestora la diafiza humerala. Deplasarea abductie (daca fixarea tuberculului mare pare
secundara a tuberculului mare face imposibila precara), dupa care se incepe mobilizarea pasiva
recuperarea abductiei umarului si favorizeaza pana la aproximativ 3 luni de la operatie cand ne
chiar subluxatia inferioara a capului humeral. asteptam la consolidarea tuberculului mare. Dupa
Implantarea protezei se face printr-un abord acest moment poate incepe kinetoterapia activa cu
deltopectoral extins. Tendonul capului lung al reeducarea abductiei umarului,
bicepsului reprezinta reperul de dernarcatie intre
cei doi tuberculi. Prin insertiile musculare ale
celor doi tuberculi sunt plasate fire groase COMPLICATII
nerezorbabile de asteptare. Capul humeral
fracturat este extras ~i masurat. Pozitionarea Cornplicatiile vasculare se refera la leziuni ale
protezei se face in functie de cateva repere: intre a. axilare. Aceasta poate fi lezata mai ales in
marginea superioara a insertiei m. pectoral mare ~i fracturile cu deplasare mare cauzate de
apexul capului humeral trebuie sa fie aproximativ traumatisme cu energie inalta. La varstnici,
5-6 em, retroversia protezei trebuie sa fie de datorita aterosclerozei ~i pierderii consecutive a
aproximativ 20° cu bratul in rotatie neutra elasticitatii peretelui vascular, aceste leziuni pot

154
apare chiar si in urma unor traumatisme rrumme Subluxatia inferioara a capului humeral care
sau chiar fracturi lara deplasare. Leziunea apare apare dupa fracturile de extremitate proximala de
eel mai frecvent proximal de emergenta humerus se datoreaza hemartrozei, atoniei de
a. circumflexe humerale anterioare. Examinarea m. deltoid sau disfunctiilor de la nivelul coafei
pulsului radial comparativ cu partea controlaterala rotatorilor. In marea majoritate a cazurilor
devine obligatorie; cu toate acestea un puis radial problema este ternporara si se datoreaza unui
normal nu exclude leziunea vasculara deoarece el
fenomen de "stupoare" la nivelul n. axilar. Daca
se poate transmite printr-o circulatie colaterala.
aceasta subluxatie persista dupa 6 saptamani de la
Hipoestezia la nivelul membrului implicat in
fractura trebuie sa suspicionam 0 pareza sau
traumatism poate fi un semn valoros de diagnostic
precoce. Este 0 complicatie grava deoarece intarzie- paralizie a acestui nerv. De asemenea, dupa
rea diagnosticului $i mai ales a tratamentului poate hemiartroplastia de umar se poate constata 0
duce la compromiterea intregului membru toracic. pozitie joasa a capului humeral protetic fata de
Diagnosticul de certitudine se pune pe baza glena, fie datorita unei pozitionari defectuoase
examenului ecografic Doppler sau arteriografiei (prea jos) a protezei, fie unei reinsertii esuate a
(figura 2.55). Dezobstructia sau grefa arterial a tuberculului mare.
trebuie practicate imediat dupa stabilirea Necroza avasculara a capului humeral apare
diagnosticului pentru restabilirea aportului sanguin mai ales dupa fracturile colului anatomic, fie ca
la nivelul membrului respectiv. fractura cu doua fragmente (rar) fie dupa fracturile
Complicatiile nervoase reprezinta leziunile cu 4 sau chiar cu 3 fragmente [20] (figura 2.56).
plexului brahial. Teoretic oricare din trunchiurile sau Procentul de necroza avasculara dupa aceste tipuri
ramurile plexului brahial pot fi lezate in cursuI de fracturi variaza intre 5 si 30%. Necroza poate
fracturii [20]. Totusi, cel mai frecvent este implicat duce la randul ei la instalarea pseudartrozei sau/si
n. axilar cu rasunet la nivelul functiei m. deltoid si a artrozei post-traumatice de umar. Din fericire 0
miscarii de abductie a umarului. Daca deficitul mare parte a cazurilor cu necroza patents de cap
neurologic persists peste 8-12 saptamani de la humeral sunt asimptomatice sau paucisimptomatice
traumatism trebuie practicata explorarea chirurgicala
si nu necesita sanctiune terapeutica, mai ales daca
a nervului. Mult mai rar pot fi lezati n. suprascapular
cei doi tuberculi si musculatura adiacenta se
si n. musculocutan. De aceea inainte de orice
gasesc in pozitie corecta $i umarul este echilibrat
manevra terapeutica trebuie efectuat un examen
din punct de vedere dinamic. Atunci cand artroza
neurologic periferic pentru a diferentia un deficit
este invalidanta, artoplastia totala de umar se
neurologic post-traumatic de unul iatrogen (cu
impune ca sanctiune terapeutica.
importante implicatii medico-legale).

Figura 2.55. Arteriografie la nivelul arterei humerale care Figura 2.56. Necroza de cap humeral, eu deformare secundara,
arata 0 intrerupere a continuitatii axului vascular. dupa 0 fractura de eol anatomic de humerus.

155
Redoarea de umar este de cele mai multe ori Calusul VIClOS este 0 complicatie foarte
consecinta unei recuperari functionale frecventa. Din fericire exista 0 mare
insuficiente. Primul pas In tratamentul acestei neconcordanta intre imaginea radiologica si
cornplicatii este relansarea unui program de functia umarului, In sensul ca majoritatea
kinetoterapie sustinut si corect condus. Daca calusurilor vicioase sunt compatibile cu 0 functie
acesta nu da rezultate trebuie practicata 0 eliberare buna, cu conditia pastrarii supletii formatiunilor
chirurgicala ("release") a formatiunilor moi periarticulare. Calusul vicios al tuberculului
capsuloligamentare periarticulare. Manipularea mare duce la "impingement" la nivelul
prin manevre exteme sub anestezie nu este acromionului daca deplasarea este superioara sau
recomandabila, mai ales la persoanele cu la nivel glenoidian dad deplasarea este
osteoporoza deoarece poate duce la fracturi posterioara [20]. In aceste situatii, trebuie
iterative sau de vecinatate. De asemenea, redoarea practicata osteotomia tuberculului mare, repunerea
articulara poate fi provocata de materiale de si fixarea lui in pozitia corecta la care se poate
osteosinteza supradimensionate sau defectuos asocia si acromioplastie. Vindecarea cu angulare
plasate care fac "impingement" pe formatiunile anterioara mare la nivelul colului chirurgical va
anatomice de vecinatate. Daca fractura este duce la limitarea flexiei bratului pe umar. In
consolidata, acestea trebuie extrase.
conditii de capital osos bun, trebuie practicata
Pseudartroza nu este 0 complicatie foarte
osteotomia ealusului, reducere si osteosinteza
frecventa In cadrul fracturilor de extremitate
ferma cu placa cu suruburi. Daca calusul vicios se
proximala de humerus. Este 0 fractura care se
asociaza si cu necroza capului humeral, insotite de
produce in os spongios cu 0 buna vascularizatie si
dureri si limitarea functiei articulare, trebuie
cu potential regenerativ bun. Cu toate acestea
practicata hemiartroplastia eu proteza Neer sau
exista un procent de cazuri care evolueaza catre
chiar cu proteza totala de urnar daca exista si
pseudartroza, aici fiind mentionate mai ales
leziuni secundare la nivelul glenei. Rezultatele
fracturile cu 3 si 4 fragmente ~i cu cominutie si
posoperatorii ale aeestor artroplastii sunt
deplasare mare [6]. Pseudartroza dupa tratamentul
inferioare celor practicate imediat dupa fractura,
ortopedic recunoaste drept cauze favorizante:
datorita tesuturilor cicatriciale, retractiei
folosirea gipsului de atarnare In scop de reducere
musculaturii adiacente tuberculilor, factori care
care poate duce la instalarea unui diastazis
limiteaza recuperarea mobilitatii umarului.
interfragmentar, interpozitia de parti moi cum ar fi
capsula articulatiei umarului, m. deltoid, tendonul
capului lung al m. biceps, redoarea de umar
SCORURI
preexistenta fracturii, 0 kinetoterapie prea
timpurie si agresiva, Dupa tratamentul chirurgical
(reducere deschisa si fixare interna) lipsa de SCORUL CONSTANT
consolidare este favorizata de osteoporoza
humerusului cu imposibilitatea uner fixari in ultimele 4 saptamani
adecvate a fracturii, infectia iatrogena.
Durerea
Tratamentul chirurgical al pseudartrozei trebuie
practicat numai cand pacientul prezinta dureri Severa 0
sau/si limitarea importanta a functiei umarului. Moderata 5
Atunci cand calitatea osului este buna metoda de Usoara 10
electie este cura chirurgicala a pseudartrozei, aport Absenta 15
de autogrefa corticospongioasa de la nivelul
crestei iliace si osteosinteza ferma cu placa cu Nivelul de activitate
suruburi. Daca osul este osteoporotic se prefera 0 Somnul nu este Da = 2 Nu = 0
osteosinteza centrornedulara dub lata de un cerclaj afeetat
cu sarma la nivelul tubercului mare. Atunci cand Activitate Da = 4 Nu = 0
fragmentul cefalic prezinta si semne de necroza recreativa sau
sau pseudartroza are traiect intra-articular, se sportiva
practica ablatia capului ~i hemiartroplastie cu Munca fara Da = 4 Nu = 0
proteza N eer. restrictii

156
Pozitionarea bratului Rotatie intern a
Pana la talie 2 Mana in lateralul 0
Pana la xifoid 4 coapsei
Pana la gat 6 Mana pe fesa 2
Pana la vertex 8 Mana pe articulatia 4
Deasupra capului 10 sacro- femurala
Mana la talie 6
Forta abductiei (kg) Mana pe vertebra TI2 8
0 0 Mana interscapular (T7) 10
O,S-I,S 2
2-3 S Se scade scorul umarului lezat din scorul
3,S-4,S 8 umarului indernn. In functie de diferenta intre cele
S-6 11 2 scoruri, rezultatul poate fi slab (>30 puncte),
6,S-7,S 14 satisfacator (21-30), bun (11-20) sau excelent
7,S-9 17 «11).
9,S-10,S 20
11-12 23 SCORUL OXFORD
>12 2S (OXFORD SHOULDER SCORE)

Mobilitatea umarului In ultimele 4 saptamani

Flexie 1. Cum ati descrie cea mai intensa durere de la


31-60 grade 2 nivelul umarului?
61-90 grade 4
Absenta 4
91-120 grade 6
Durere usoara 3
121-lS0 grade 8
Durere moderata 2
ISI-180 grade 10
Durere severa 1
Abductie
Durere insuportabila 0
31-60 grade 2
61-90 grade 4
2. Aveti dificultati in a va imbraca, datorita
91-120 grade 6
patologiei articulare a cotului?
121-lS0 grade 8
ISI-180 grade 10 Nicio dificultate 4
Dificultati minime 3
Dificultati moderate 2
Rotatie extern a Dificultati extreme I
Mana in spatele 2 lmposibilitate 0
capului, cotul in fata
Mana in spatele 4 3. A veti dificultati in a va urea in sau cobori din
capului, cotul in spate masina sau din mijloacele de transport?
Mana pe varful capului, 6 Nicio dificultate 4
cotul in fata Dificultati minime 3
Mana pe varful capului, 8 Dificultati moderate 2
cotul in spate Dificultati extreme 1
Rotatie completa 10 Imposibilitate 0

157
4. Puteti sa folositi cutitul ~I furculita in acelasi 10. Puteti sa va spalati si stergeti in ambele axile?
timp? 4
Da, usor
Da, usor 4 Cu minima dificultate 3
Cu minima dificultate 3 Cu rnoderata dificultate 2
Cu moderata dificultate 2 Cu extrema dificultate 1
Cu extrema dificultate 1 Nu, imposibil 0
Nu, imposibil 0
11. eat de frecvent a interferat patologia de la
nivelul cotului cu activitatile zilnice (inclusiv
5. Puteti face singur cumparaturile pentru casa?
activitatile casnice)?
Da, usor 4
Deloc 4
Cu minima dificultate 3
Putin 3
Cu moderata dificultate 2
Moderat 2
Cu extrema dificultate 1
Intens 1
Nu, imposibil 0
Total 0

6. Puteti cara 0 tava cu 0 farfurie de mancare? 12. V -a deranjat cotul noaptea?


Da, usor 4 Nu, deloc 4
Cu minima dificultate 3 1 sau 2 nopti 3
Cu rnoderata dificultate 2 In unele nopti 2
Cu extrema dificultate 1 Majoritatea noptilor 1
Nu, imposibil 0 In fiecare noapte 0

7. Va puteti pieptana cu membrul afectat?


Da, usor 4 BIBLIOGRAFIE
Cu minima dificultate 3
1. Baciu C. Aparatul locomotor (anatornie functionala,
Cu moderata dificultate 2 biomecanica, serniologie clinica, diagnostic diferential),
Cu extrema dificultate 1 Ed. Medicala, Bucuresti; 1981: 571-585.
2. Bengner, U., Johnell, 0., and Redlund-Johnell, 1.: Changes
Nu, imposibil 0
in the Incidence of Fracture of the Upper End of the
Humerus During a 3-Year Period: A Study of 2125
8. Cum ati descrie durerea "obi~nuita" de Ia nivelul Fractures. Clin. Orthop., 231: 179-182, 1988.
3. Bigliani L.U., Flatow E.L., Pollok R.G .. Fractures of the
cotuIui?
proximal humerus. in: Rockwood CA, Green DP,
Absenta 4 Bucholz RW, Heckman JD, eds. Rockwood and Green's
fractures in adults. 4th ed Philadelphia: Lippincott-
Durere usoara 3
Raven, 1996:929-1024.
Durere moderata 2 4. Chapman MW. Fractures and Dislocations of the
Durere severa 1 Glenohumeral Complex. In: Chapman's Orthopaedics
Surgery. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams &
Durere insuportabila 0
Wilkins, 2001:203-221.
5. Codman, E.A. The Shoulder: Rupture of the Supraspinatus
9. Puteti sa va agatati hainele in garderoba/sifonier Tendon and Other Lesions in or About the Subacromial
cu membrul afectat? Bursa, pp. 262-293. Boston, Thomas Todd, 1934.
6. Denischi A. Fracturile extrernitatii proximale a humerusului
Da, usor 4 in Tratat de Patologie Chirurgicala Vol III - Ortopedia.
Cu minima dificultate 3 Bucuresti: Ed. Medicala; 1988: 332-338.
7. DePalma, A.F.: Surgery of the Shoulder, 3rd ed.,
Cu moderata dificultate 2 pp. 372-403. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1983.
Cu extrema dificultate 1 8. Hollingshead, W.H.: Anatomy for Surgeons, Vol. 3. In
Nu, imposibil 0 The Back and Limbs, 3rd ed. Philadelphia, Harper &
Row, 1982.

158
9. Hoppenfeld S, DeBoer P. Surgical exposures in 15. Muller ME, Nazarian S, Koch P et al. TIle Comprehensive
orthopaedics. The anatomic approach. 3rd ed. Classification of Fractures of Long Bones. Berlin,
Philadelphia; 2003. Heidelberg, New York: Springer Verlag; 1990.
10. Jakob, R.P., Kristiansen, T., Mayo, K., Ganz, R., and 16. Neer, C.S. Displaced Proximal Humeral Fractures: J.
Mhller, M.E.: Classification and Aspects of Treatment of Classification and Evaluation. J. Bone Joint Surg.,
Fractures of the Proximal Humerus. In Batemen, lE., 52A:1077-1089,1970.
and Welsh, R.P. (eds.): Surgery of the Shoulder. 17. Rose, S.H., Melton, L.J., Morrey, B.F., Jlstrup, D.M.,
and Riggs, L.B. Epidemiologic Features of Humeral
Philadelphia, B.C. Decker, 1984.
Fractures. Clin. Orthop., 168:24-30, 1982.
II. Kocher, T. Beitrage zur Kenntnis Einiger Praktisch
18. Ruedi TP, Murphy WM, et ai. AO Principles of Fracture
Wichtiger Fracturenformen. Basel, Carl Sallman Verlag,
Management. Davos: AO Publishing & Stuttgart, New
1896. York, Georg Thieme Verlag; 2000.
12. Kristiansen, B., and Christensen, S.W. Proximal Humeral 19. Sine1nikov RD. Atlas of Human Anatomy Vol I.
Fractures. Acta Orthop. Scand., 58:124-127,1987. Moscow, Mir Publishers; 1988.
13. Lind, T., Kroner, T.K., and Jensen, J. The Epidemiology 20. Warner J.P. Fractures of the proximal humerus. In:
of Fractures of the Proximal Humerus. Arch. Orthop. Bucholz RW, Heckman JD, Brown CC, eds. Rockwood
Trauma Surg., 108:285-287, 1989. and Green's fractures in adults. 6th ed. Philadelphia:
14. Muller ME, Allgower M, Schneider R e/ al. Manual of Lippincott, Williams & Wilkins, 2001:1161-1209.
Internal Fixation. 3rd ed. Berlin, Heidelberg, New York: 21. Watson-Jones, R. Fractures and Joint Injuries, 3rd ed.,
Springer Verlag; 1991. pp. 46~61. Baltimore, Williams & Wilkins, 1943.

159
D. FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE

OCT AVIAN NUTIU

INTRODUCERE [41,4 3]. In secti une transversal a, diafiza humerala


este cilindrica proximal, devenind triunghiulara
Fractura diafizei humerale se intalneste in distal pe masura ce se apropie de creasta
practica ortopedica relativ frecvent, insumand intercondiliana [20,41]. Scaderea diametrului
aproximativ 3% din totalul fracturilor [10]. anteroposterior al diafizei humerale in zona distala
Incidenta acestui tip de fractura in populatia duce la ingustarea progresiva a canalului medular
general a este de 15 la 100 000 in decursul unui an si chiar la disparitia acestuia la nivelul
din care un pro cent de 2-10% il reprezinta metafizei distale humerale; aceasta particularitate
fracturile deschise. In procent de 60% fracturile anatornica are irnplicatii practice in osteo-
diafizei humerale sunt localizate la nivelul 1/3 sinteza centromedulara pentru fracturile diafizei
medii diafizare, 30% intereseaza 1/3 proximal a si humerale.
10% se regasesc la nivelul 1/3 distale. Muschiul deltoid se insera la nivelul
Mecanismul de producere al fracturii diafizare tuberozitatii deltoidiene, localizata antero-lateral
humerale prezinta 0 mare variabilitate in raport cu in partea proximala a diafizei humerale. Suprafata
varsta si sexul pacientilor, dar cu toate acestea s-a posterioara este acoperita de m. triceps humeral si
constatat 0 distributie bimodal a functie serveste ca origine pentru capetele medial,
, , de varsta
cu un varf al incidentei fracturii in a treia decada respectiv lateral ale acestuia, care impreuna
de viata la barbati ca rezultat al traumatismelor delimiteaza santul nervului radial. La nivelul
violente, de inalta energie, si un alt varf de santului radial se regasesc nervul radial impreuna
incidenta localizat in a saptea decada, unde 75% cu artera profunda brahiala. Septurile
din fracturi se intalnesc la femei ca rezultat al unei intermusculare medial, respectiv lateral sunt doua
simple caderi de la propria inaltime, fiind atribuite formatiuni fibroase dure ce impart bratul in doua
osteoporozei. Majoritatea acestor fracturi se compartimente: anterior ~i posterior.
vindeca in urma instituirii unui tratament Compartimentul anterior contine trei muschi (m.
conservator adecvat, desi nu purine sunt situatiile coracobrahial, m.biceps brahial, m.brahial), artera
in care tratamentul chirurgical reprezinta solutia brahiala, nervul median, nervul musculocutan,
optima. Decizia corecta cu privire la tratamentul toate aceste formatiuni ramanand in
optim (chirurgical sau ortopedic/conservator) compartimentul anterior pe intregul lor traseu, in
poate fi luata doar cunoscand amanuntit anatomia timp ce nervul ulnar se regaseste initial in
regionala, tipul fracturii si clasificar~a acesteia, compartimentul anterior si dupa ce penetreaza
indicatiile chirurgicale, tehnicile si implanturile ce septul intermuscular medial se pozitioneaza in
pot fi folosite precum si nivelul de activitate al compartimentul posterior la nivelul cotului. Pe de
pacientului si asteptarile acestuia. alta parte nervul radial se gaseste initial la nivelul
compartimentului posterior si patrunde distal in
compartimentul anterior dupa ce perforeaza septul
ANATOMIA intermuscular lateral [20] (figura 2.57).
Apo rtu I sanguin la nivelul diafizei humerale se
realizeaza prin ramuri cu originea in artera
Diafiza hurnerala se intinde de la marginea
brahiala. Artera nutritiva patrunde pe fata mediala
superioara a insertiei m.pectoral mare in proximal
a diafizei distal del 13 medie a acesteia [29].
pana la creasta supracondiliana humeral a distal

160
/#1'--- trunchiul posterior
nervul ulnar
///,1'-4--- nervul radial

Vlt-I-f+1,-- nervul musculocutan


fascia
compartimentului +-+--- nervul median
posterior ----.~'A1

septul
intermuscular
lateral---~ fascia compartimentului anterior
tlfJ!Wff+-- artera brahiala
"HI-+lil.f-- septul intermuscular medial
muschiul brahioradial-~~~~~yt-- rnuschiul brahial

rnuschiul biceps
~...;;:;;.....;,_;;",;;;.""'/~4--

---/-- fascia compartimentului anterior


nervul cutanat nervul median
antebrahial
artera brahiala
lateral ----!J.+++,L-~
epicondilul medial
nervuI radiaI --i!-HhiI.---i-..L-1
rnuschiui brahial _--f,'-!-H nervul ulnar

tendonul bicepsului
Figura 2.57. Elemente de anatomie vasculo-nervoasa a bratului,

Fortele musculare care actioneaza la nivelul MECANISM DE PRODUCERE


diafizei produc deplasari caracteristice in functie
de localizarea focarului de fractura, dupa cum
1. Direct: forta cauzatoare se exercita direct la
urmeaza: 0 fractura situata proximal de insertia
nivelul bratului ca urrnare a unei lovituri sau unui
m.pectoral mare determina deplasarea in abductie
accident rutier ~i deterrnina 0 fractura transversals
si rotatie interna a fragmentului proximal ca
sau cominutiva.
urmare a tractiunii exercitate de mm.coafei
2. Indirect (eel mai frecvent): caderea de la
rotatorilor, in timp ce fragmentul distal este
propria inaltirne, avand cotul in extensie si care
deplasat medial de catre m.pectoral mare; daca
asociaza 0 components rotationala, determina de
focarul de fractura se situeaza intre insertiile
regula 0 fractura spiroida sau oblica in special la
m.deltoid ~i m.pectoral mare fragmentul distal este
varstnici. S-au raportat (cu frecventa redusa)
deplasat lateral sub actiunea m.deltoid In timp ce
fracturi de diafiza humerala rezultate in urma
fragmentul proximal este tractionat medial de
contracturii musculare violente (efortul de
catre m.mare pectoral, latissim~s dorsi si rotund
mare; daca focarul de fractura este localizat distal aruncare a unei greutati, skandenberg etc.).
de insertia m.deltoid, fragmentul proximal se 3. Tipul fracturii este in relatie directa cu
pozitioneaza In flexie si abductie In timp ce tipul fortei apJicate: '
fragmentul distal sufera 0 deplasare In sens Compresiune axiala: fracturi proximale sau
proximal. distale de humerus

161
Arcuire: fracture transversals sau oblica scurta ipsilateral, sindrom de compartiment si leziuni
a diafizei humerale neurovasculare la pacientii politraumatizati [4,6].
Torsiune: fractura spiroida a diafizei humerale Obiectivul imediat al examenului clinic 'in cazul
Torsiune ~i arcuire: fractura cu traiect oblic unui pacient politraumatizat este de a identifica
acompaniata adesea de prezenta unui fragment leziunile arnenintatoare de viata (rupturi arteriale,
intermediar. hemo/pneumo-torax, luxatia scapulo-toracica) si
abia dupa resuscitarea si stabilizarea pacientului
atentia este indreptata asupra membrului afectat.
METODE DE DIAGNOSTIC o atentie deosebita trebuie acordata pentru
decelarea eventualelor leziuni neurovasculare 'in
1. ISTORICIANAMNEZA special la pacientii politraumatizati care adesea
sunt confuzi/obnubilati sau chiar comatosi. Daca
Cel mai frecvent, fractura diafizei humerale este se suspicioneaza 0 leziune vasculara sau
cauzata de 0 simpla cadere sau un traumatism prin constituirea unui sindrom de compartiment se
torsiune la varstnici sau printr-un mecanism de inalta recornanda efectuarea Eco-Doppler ~i masurarea
energie (accidente auto, caderi de la inaltime, leziuni presiunii intracompartimentale.
produse de arme de foe) la tineri [15]. Documentarea prezentei sau absentei oricarei
o fractura de humerus prod usa ca urmare a leziuni nervoase (in special leziunea de nerv
unui traumatism minor la 0 persoana In varsta radial) este extrem de importanta inainte de a
trebuie sa ridice suspiciunea unei fracturi pe os efectua orice interventie. Din punct de vedere
patologic si sa determine 0 anamneza amanuntita medico-legal se considera ca nervii sunt intacti
In vederea depistarii unui eventual cancer sau boli ?aca nu exists nici 0 specificatie in sens contrar.
sistemice. In cazul in care clinic nu poate fi examinata
Mecanismul de producere al fracturii trebuie sa functia nervului (leziuni craniene, coma) este
fie in concordanta cu aspectul radiologic al necesara precizarea explicita a faptului ca
focarului de fractura; este greu de crezut ca 0 integritatea nervoasa nu poate fi determinata,
fractura spiro ida de humerus ar putea fi cauzata de De asemenea este foarte importanta identificarea
un banal traumatism casnic, fiind mai degraba prezentei plagilor la nivelul bratului intrucat
marca violentei casnice In special 'in contextul stabilirea diagnosticului de fractura deschisa
abuzului de alcool si droguri. Alcoolismul, modi fica mult algoritmul terapeutic. Examinarea
fumatul, consumul de droguri, constituie factori de articulatiilor umarului ~i cotului este obligatorie
rise pentru evolutia favorabila a fracturii atat din pentru identificarea eventualelor leziuni asociate sau
perspectiva tarelor sistemice pe care le indue cat ~i conditii patologice preexistente traumatismului [40].
datorita compliantei scazute a acestor pacienti.
3. IMAGISTICA
2. EXAMEN CLINIC
Examenul radiologic standard pentru fractura
Pacientii cu fracturi diafizare de humerus diafizei humerale consta 'in obtinerea a doua
prezinta tipic durere la nivelul bratului, tumefactie incidente: antero-posterioara si de profil care
~i deformarea regiunii afectate; bratul este scurtat trebuie sa includa obligatoriu articulatiile umarului
in comparatie cu membrul contralateral si prezinta si cotului; In acest fel putindu-se evidentia
mobilitate anormala insotita de crepitatii osoase la traiectele de fractura cu extensie intraarticulara ce
o manipulare atenta. In cazul unei fracturi lara ar putea sa interfere cu osteosinteza
deplasare toate aceste semne clinice devin mult centromedulara. Se recomanda ca cele doua
mai subtile [1,12]. incidente sa se obtina mal degraba prin
Dupa cum s-a vazut multe din fracturile de repozitionarea pacientului decat prin rotatia in
humerus In special la pacientii tineri sunt produse jurul axului a membrului lezat. In fractura tipica a
ca unnare a unor traumatisme de energie inalta diafizei humerale rareori este necesara obtinerea
fapt ce trebuie sa avertizeze medicul asupra unei alte incidente radiologice, exceptie facand
posibilitatii existentei de leziuni asociate: plagi situatia in care se constata prezenta unui decalaj
deschise, fracturi la diferite niveluri ale membrului important la nivelul focarului de fractura.

162
Tomografia computerizata este rareori indicata divizat mai apoi in proximal (1.1), diafizar (1.2) si
gasindu-si utilitatea in special in cazul fracturilor distal (1.3).
pe teren patologic, in aceasta situatie alaturi de Traiectul de fractura este la randul sau
alte metode de investigatie paraclinica (RMN, subampartit in trei tipuri:
scintigrafie osoasa), determinand extensia proce- "A" - 0 fractura simpla cu doua mari
sului tumoral. fragmente: proximal si distal
In tarile dezvoltate in ultimii ani se foloseste pe "B" - fractura cu un fragment intermediar
scara tot mai larga ultrasonografia in diagnosticul (fragment in fluture/wedgeJractures) la
fracturilor de humerus, avand dupa unele studii 0 care dupa reducere cele doua fragmente
specificitate foarte ridicata (chiar 100%) [24]. principale proximal si distal se afla in
contact
"C" - fracturi complexe, cominutive, cu unul
CLASIFICARE sau mai multe fragmente intermediare
un de dupa reducere cele doua mari
Pana in momentul de fata nu a fost elaborat un fragmente (proximal si distal) nu se afla
sistem de clasificare unanim acceptat pentru in contact.
fracturile diafizei humerale. Clasic fracturile Aceste tipuri principale sunt subimpartite in
diafizei humerale au fost clasificate pe baza mai grupuri in functie de pattern-ul fracturii (spiroida,
multor factori care au influentat tratamentul [13]: oblica, transversa) ~i in subgrupuri in functie de
1. Localizarea anatornica a focarului de fractura localizarea la nivelul diafizei (proximal, medio-
- proximala diafizar, distal). Astfel, 0 fractura spiroida a 1/3
- medio-diafizara medii diafiza humeral a va fi clasificata conform
- distala OTA dupa cum urmeaza: 1.2-A1.2.
2. Directia si tipul focarului de fractura:
- transversa: cauzata de obicei de traumatisme
de energie joasa, consolidarea se obtine cu ABORDURI CHIRURGICALE
dificultate, evolueaza frecvent' spre
pseudartroza
ABORDUL ANTERO-LATERAL (figura 2.59)
- oblica: suprafata mare de contact intre
cele doua fragmente asigura de
Este indicat in majoritatea fracturilor 113
- spiroida regula consolidarea Tara a fi nece-
proximale si medii ale diafizei humerale care
sara interventia chirurgicala
necesita osteosinteza cu placa. Pacientul este
- segmentara: dificil de redus si mai 'ales de
pozitionat pe masa chirurgicala in decubit dorsal
mentinut corect aliniate, tratamentul ortope-
cu bratul asezat pe un suport in abductie de
die fiind urmat adesea de pseudartroza la
aproximativ 60 grade (23). Incizia cutanata este
nivelul unuia sau chiar ambelor focare de
centrata pe focarul de fractura si se prelungeste
fractura
proximal si distal de acesta paralel cu marginea
-cominutive: ridica reale probleme in
lateral a a m. biceps brahial. Reperul proximal al
privinta tratamentului, atat ortopedic cat si
chirurgical inciziei este constituit de procesul coracoid, iar
3. Asocierea altor tipuri de leziuni: distal incizia se inchieie anterior de creasta
a. lezarea tesuturilor moi - fractura inchisa/ supracondiliana laterals. In continuare disectia
deschisa avanseaza prin tesutul subcutanat ~i intereseaza
b. leziuni peri/intra-articulare planul fascial. Proximal se patrunde in santul
c. leziuni vasculo-nervoase deltopectoral la nivelul caruia se identifica ~i se
4. Aspectul intrinsec al osului fracturat: protejeaza vena cefalica. In regiunea medio-
-normal diafizara se patrunde intre m. biceps si triceps
- osteopenic brahial evidentiindu-se m. brahial care prezinta un
- patologic adevarat plan intemervos la partea sa antero-
o clasificare populara ~i frecvent folosita este laterala (n. radial lateral/n. musculocutan medial)
OTA (Orthopaedic Trauma Association), [35] la nivelul caruia este splitat longitudinal in lungul
(figurile 2.58a, 2.58b) si deriva din clasificarea fibrelor. Distal disectia continua de-a lungul fetei
AO/ ASIF [34] avand la baza un sistem alfa- anterioare a crestei supracondiliene laterale intre
numeric. Humerusului i se atribuie cifra 1. fiind m. brahial situat medial si m. brahioradial lateral.

163
Frartura diarlZJlf8 humerus. fratlura di.'lzant humc<ru!lo .'raC1ura diafiurB bumerus
simpls (ll-"\') cu fnemtnl intcrmed;ar(I2.-8) ("om,deu (12-C,

I. spin .. (l2-C1)

.r-.
I. 'piral. 112-A II

r i
\

2. oblicn (> 30 ~r.d(') 2. sub forma de pana 2. segmentara


I12-A2) tl2-B2) (12-<:2)

·,
3. IfaOS\'C'Na (<30 l,...d~) 3. eu rra2mt'nl infermrdi.r 3. eu C'ominulic impurtant"
(Il-AJ) fr.clural (12-83) tl2-CJ)
Osul: humerus (I) Segmentul : diafiza (12)

Tirul

I I
WI I
.:
i \

-simpla B-cu al 3-lea fragment C-cominutiva


(12-A) (12-C)
(fluturel
(12-11)

Figura 2.58a. Clasificarea OTA Figura 2.58b. Clasificarea OTA


a fracturilor de diafiza humerala, a fracturilor de diafiza humerala,

164
Figura 2.59. Abordul chirurgical antero-lateral pentru diafiza humerala.

In acest punct al disectiei n. radial se afla eel ABORDUL POSTERIOR


mai aproape in zona abordului, la emergenta sa
din septul intermuscular lateral [9] fiind in peri col Abordul posterior este indicat in fracturile care
de incarcerare sub capatul distal al placii. intereseaza 113 distala a humerusului, mai ales
Avantajele abordului constau in pozitionarea daca prezinta 0 extensie intraarticulara la nivelul
favorabila a pacientului pe mas a de operatic, cotului ~i in majoritatea cazurilor in care exista 0
precum si a chirurgului fata de pacient, leziune a nervului radial [28,37]. Pacientul poate fi
posibilitatea de a extinde proximal incizia ~i a pozitionat pe masa de operatie in doua feluri: in
aborda traumatismele umarului si diafizei decubit lateral cu membrul afectat ridicat sau In
proximale [2]. Dezavantajele abordului rezida in decubit ventral cu bratul in abductie de 90 grade
dificultatea tehnica de a aplica 0 placa de-a lungul sprijinit pe un suport cu cotul flectat la 90 grade la
crestei supracondiliene laterale, dificultatea marginea mesei chirurgicale. Incizia cutanata se
abordarii coloanei mediale humerale si nu In practica pe linia medians a fetei posterioare a
ultimul rand In aparitia unei cicatrici voluminoase. bratului incepand la 8 ern distal de acromion si

165
sfarsindu-se in dreptul fosetei olecraniene [23] chiar de nervul radial care intersecteaza calea de
(figura 2.60a). abord ~i forteza chirurgul sa fixeze placa sub nerv
Dupa disectia tesutului cutanat si a fasciei (figura 2.61) avand ca rezultat situatia nedorita in
superficiale se identifica proximal spatiul dintre care nervul radial repauzeaza direct pe placa, Alte
capatul lung al tricepsului situat medial si capatul limitari ale abordului constau in dificultatea si
lateral al tricepsului situat lateral, spatiu in care se lipsa sigurantei abordarii humerusului proximal si
patrunde prin disectie boanta; distal tricepsul va fi pozitionarii nefavorabile pentru anestezierea
incizat in lungul inciziei cutanate. Prin retractia pacientului politraumatizat.
celor doua capete superficiale ale tricepsului se
patrunde in planul pro fund format din capatul
medial al tricepsului, proximal si lateral de care se ABORDUL LATERAL
afla nervul radial impreuna cu artera brahiala
profunda care se identifica si se izoleaza [29] Abordul lateral extins consta in abordul lateral
(figura 2.60b). al cotului prelungit proximal de-a lungul diafizei
Principalele avantaje ale abordului posterior humerale [33]. Confera 0 expunere foarte buna a
constau in posibilitatea evidentierii ambelor humerusului distal ~i a nervului radial in portiunea
coloane (figurile 2.60a - 2.60d) humerale, supra- sa distala. Incizia cutanata incepe proximal in
fata posterioara plata a humerusului, ideal a pentru dreptul tuberozitatii deltoidiene si se termina distal
aplicarea unei placi, usurinta osteosintezarii unei in dreptul epicondilului lateral. Indicatia ideala 0
fracturi diafizare cu extensie intraarticulara ~i constituie fractura distala a diafizei humerale
posibilitatea evidentierii ~i izolarii n.radial. In mod asociata cu leziunea nervului radial (fractura de tip
paradoxal principalul dezavantaj este constituit Holstein-Lewis) [2]].

Figura 2.60a. Abordul posterior Figura 2.60b. Abordul posterior pentru fractura
pentru fractura diafizei humerale (planul superficial). diafizei humerale (expunerea focarului de fractura).

166
Figura 2.60c. Abordul posterior pentru fraetura diafizei Figura 2.60d. Abordul posterior pentru fraetura diafizei
humerale (osteosinteza eu placa si suruburi), humerale (sutura In planuri anatomiee).

Figura 2.61. Raporturile nervului radial eu diafiza humerala,

167
ABORDUL ANTERO-MEDIAL urnarului si cotului. Dispozitivul functioneaza
principiul corectiei decaJajului ~i angularii
Constituie 0 cale de abord extrem de rar folosita nivelul focarului de fractura prin contrac
in chirurgia ortopedica fiind indicata doar In musculara activa coroborata cu alinierea realiz,
cazurile in care 0 fractura de diafiza humerala prin compresia de catre tesuturilor moi si s
asociaza 0 leziune de artera brahiala, nerv ulnar sau actiunea gravitatiei.
nerv median [11,27,32]. Incizia cutanata incepe la
nivelul condilului medial si se prelungeste proximal
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
de-a lungul marginii mediale a muschiului biceps.
Principalul avantaj al abordului consta in expunerea
Indicatia chirurgicaHi
excelenta a structurilor vasculo-nervoase mediale
(a. brahiala, n. median, n. ulnar). Dezavantajul In marea lor majoritate fracturile simp
abordului rezida din faptul ca intersecteaza izolate, neinsotite de complicatii pot fi tratate I

numeroase structuri vasculo-nervoase, acest lucru succes de maniera conservatoare. Indica:


facand foarte probabila lezarea lor accidentala. chirurgicala se stabileste in situatii specifice
functie de factori care tin de tipul fracturii, leziu
asociate, particularitati individuale.
METODEDE TRATAMENT I. Indicatie dictata de tipul de fractura:
imposibilitatea obtinerii unei reduce
TRATAMENTUL ORTOPEDIC I adecvate cu focar inchis (scurtare >3 cr
CONSERVATOR decalaj >30 grade, angulatie In foe
>20 grade)
Tratamentul ortopedic al fracturilor de diafiza - fracturile segmentare deplasate
humerala a fost incununat de succes, de-a lungul - fracturile pe os patologic
timpului numerosi au tori raportand consolidarea - fracturile cu extensie intraarticulara
fracturilor intr-un procent important (-90%), nivelul cotului sau umarului.
folosind variate metode de imobilizare (atele, 2. Leziuni asociate ce reclama tratramenn
aparate gipsate,orteze) [7, 10, 24, 39]. Rezultatele chirurgical
excelente obtinute prin tratamentul ortopedic aJ - leziuni vascuJare
fracturilor de diafiza humerala se datoreaza mai - leziunea de plex brahial
multor factori: toleranta functionala mare la
- fractura deschisa
consolidare vicioasa axiala, angulara sau
- fractura ipsilateral a la nivelul antebratului
rotationala (mobilitate mare la nivelul cotului si
- fractura bilaterala de humerus
umarului), musculatura bine reprezentata cu aport
arsuri sau excoriatii/dermoabraziuni extinse
sanguin crescut, regimul de lucru lara incarcare si
- redori preexistente la nivelul cotulu
usurinta in aplicarea dispozitivelor de imobilizare.
umarului.
Intre cele mai utilizate tehnici folosite in
3. Indicatii chirurgicale ce tin de particularitatil
tratamentul conservator se regasesc ghipsul de
pacientului:
atarnare [7,8], aparatul gipsat brahio-antebrahial
- politraumatizati (leziuni cranine, toracice)
cu epolet, aparatul gipsat toraco-brahial In
abductie [19, 24], esarfe si hamuri, tractiunea - pacienti necooperanti vis-a-vis de rigoril
continua transolecraniana. impuse de tratamentul ortopedic
o rnentiune aparte trebuie facuta pentru - pacienti obezi.
imobilzarea functionala In orteza de tip Sarmiento Cu exceptia leziunilor vasculare si a fracturi
[38, 39], care si In momentul de fata reprezinta deschise, care constituie indicatii chirurgicah
standardul de aur in tratamentul ortopedic al absolute, restul factorilor enurnerati constitui.
fracturilor de diafiza humerala. Metoda a fost indicatii chirurgicale relative.
propusa de catre Sarmiento in anul 1977 si consta Gradul de corninutie la nivelul focarului d:
'in imobilizarea fracturii pentru 0 perioada medie fractura nu constituie 0 indicatie chirurgicala pe:
de 10 saptamani intr-o orteza manufacturata, se, exceptand situatiile in care asociaza ~i alte
circumferentiala, ajustabi la ce pennite mobilizarea leziuni.

] 68
Mijloace de osteosinteza autocompactare [40]. Se recornanda fixare
a placii la diafiza folosindu-se minim 4 :
• Osteosinteza cu placa ~i suruburi (strabat 8 corticale) atat la nivelul fragr
In ultimii ani s-a reconsiderat atitudinea fata de proximal cat si distal. In situatia in care e
acest mijloc de osteosinteza, numerosi autori fragment intermediar, acesta se va fixa
considerandu-l la momentul actual standardul de dintre fragmentele principale de fraci
aur in osteosinteza fracturilor diafizei humerale [3, suruburi interfragmentare, fapt ce va ere:
4, 17, 30, 40]. Rezultatele obtinute sunt considerate soliditatea motajului (caz 2). Rezultate e
excelente: consoJidarea se obtine in procentaj (consolidarea fracturii in procent de pesi
foarte ridicat (>90%), asociaza un numar scazut de s-au obtinut folosind placi cu contact
cornplicatii, permite reluarea precoce a functiei diafizar (LCD plate) [25, 31] Sal
membrului superior (caz 1). Fracturile localizate autoblocante (locking plate).
in 1/3 proximala si 1/3 medie a diafizei humerale Scopul folosirii acestei tehnici co
sunt eel mai bine abordate folosind 0 incizie obtinerea unui montaj suficient de stabil .
antero-laterala; fracturile 1/3 distale diafizare permite mobiJizarea precoce a umarului si
beneficiaza de un abord posterior.
Se pot folosi tipuri de placi variate, dar cea mai
constant utilizata este placa de 4,5 mm cu

Figura]. Fractura treime distala diafiza humerala (fata). Figura 2. Fractura treime distala diafiza hurnerala

CAZ 1
Figura 3. Osteosinteza eli placa si suruburi eli eompaetare. Figura 4. Fraetura este consolidata la 3 luni postoperator.

CAZI

• Osteosinteza centrornedulara Principal a critica adusa osteosintezei eentro-


De-a lungul timpului s-au folosit numeroase medulare (in special eelei de tip elastic) 0
mijloee de osteosinteza centromedulara la nivelul constituie instabilitatea rotationala la nivelul
diafizei humerale incepand eu tijele flexibile focarului de fractura fiind necesara post-operator
(Ender, Rush; eaz 3), continuand eu eele rigide, eu imobilizarea in aparate gipsate pe termen
posibilitati de zavorare atat proximal cat si distal indelungat eu rasunet negativ asupra reluarii
(Russel- Taylor, Biomet), pentru eli in prezent sa mobilitatii umarului si cotului.
fie folosite tije de ultima generatie, expandabile la Tinand cont de morbiditatea destul de ridicata
capatul distal (Seidel; figura 2.62). Asteptarile asociata acestui tip de osteosinteza la nivelul
legate de aeest tip de osteosinteza au fost foarte diafizei humerale recomandam utilizarea tijelor
mari mai ales din perspeetiva rezultatelor centromedulare doar in anumite situatii cum ar fi:
exeelente obtinute in osteosinteza centromedulara fraetura pe os patologic (figura 2.65), fractura
a diafizei tibiale sau femurale. Desi rapoartele survenita la pacientii obezi, fraeturile eominutive
initiale au fost favorabile s-a dovedit ulterior ca sau segmentare deplasate (figura 2.66), leziuni
rezultatele cliniee sunt net inferioare eelor cutanate in dreptul foearului de fractura ce
obtinute in osteosinteza centrornedulara tibiala sau contraindica incizia la aeest nivel (arsuri,
femurala, aeest fapt datorandu-se patologiei dermoabraziuni).
induse In loeul de insertie, fracturarii iatrogene a Insertia tijelor eentromedulare se face pe doua
diafizei sau pseudartrozei (figurile 2.63, 2.64) cai: anterograda respeetiv retrograda.
[14].

170
Figura 1. Fraetura medio-diafizara ell fragment intermediar. Figura 2. Rezultat postoperator, osteosinteza ell placa si suruburi.
Fragmentul intermediar fixat ell doua suruburi.

CAZ2

171
Figura 1. Fractura treime medie diafiza humerala, Figura 2. Osteosinteza centrornedulara eu tije elastice.

CAZ3

Figura 2.62. Osteosinteza centromedulara Figura 2.63. lntarziere de consolidare (3 luni postoperator).
eu tija expandabila distal tip Seidel. Fraetura consolidata.

172
Figura 2.64. Osteosinteza centrornedulara. Figura 2.65. Fraetura pe os patologie.
Diastazis la nivelul foearului de fractura, Osteosinteza centromedulara eu tija Ender.

i
I
I \
) \)
1/
\~

Figura 2.66. Fraetura corninutiva treime medie diafiza Figura 2.67. Distractie la nivelul foearului de fractura produsa
humerala. la nivelul implantarii tijei eentromedulare.

173
Figura 1. Fractura transversala treime medie diafiza humerala. Figura 2. Impingement subacromial ~i diastazis
la nivelul focarului de fractura secundare folosirii un

CAZ4

Tehnica anterograda (caz 4). Studiile biomecanice au demonstrat


Se practica 0 incizie cutanata de ~2 cm imediat superioritatea tijelor zavorite static; zavorarea se
inferior de coltul antero-1atera1 a1 acromionului. Se face folosind un dispozitiv de ochire proximal ~i
patrunde transdeltoidian in lungul fibrelor in maniera "free hand" distal.
musculare, se incizeaza bursa subacromial a ~i se
identifica tendonul m. supraspinos care este splitat Tehnica retrograda
de asemenea in lungul fibrelor sale. Cu ajutorul Pacientul este pozitionat in decubit ventral sau
unei tepuse se practica un orificiu la nivelul marii lateral. Se foloseste un abord posterior lung de
tuberozitati humerale (imediat lateral fata de 5 em proximal de varful olecranului pe 1inia
suprafata articulata); daca orificiul de intrare este mediana, Se incizeaza m.triceps in lungul fibrelor
situat prea lateral exista un rise crescut de si se patrunde pana la nivelu1 osului subiacent
fracturare a corticalei proximale laterale la insertia
unde se evidentiaza foseta olecraniana. Punctul de
tijei. Prin orificiul creat se introduce un ghid
intrare se situeaza in mod clasic la 2 em proximal
metalic de-a lungul canalului medular dupa
de foseta olecraniana pe linia mediana; mai recent
reducerea prealabila a focaru1ui de fractura sub
s-a folosit un alt punct de intrre situat chiar la
control fluoroscopic. Se alezeaza cu precautie
marginea superioara a fosetei olecraniene ceea ce
cana1ul medular si se introduce tija
permite 0 mai buna aliniere a tijei in canalul
centromedulara cu 1mm mai subtire fata de
dimensiunea ultimului alezor folosit. Se alege cu centromedular si creste bratul fortei in fragmentul
mare atentie lungimea tijei intrucat implantarea distal. In continuare se Un11areSC aceeasi timpi
unei tije prea lungi poate sa duca la distractie in opera tori ca si la tehnica anterograda. Se
focar (figura 2.67) (foarte prost tolerata la nivelul recomanda zavorarea tijei pentru a preveni
humerusului) sau la 'impingement sub acromial migrarea distala a acesteia cu limitarea

174
consecutiva a extensiei la nivelul cotului. izolate de nerv radial; in situatia in care functia
Mobilizarea cotului trebuie inceputa precoce nervului radial nu se reia la 3-4 luni de la
pentru a preveni instalarea redorii de cot traumatism se recomanda explorarea chirurgicala
(complicatie cornuna a acestei tehnici). a acestuia. Avantajele atitudinii conservatoare
constau in faptul ca perioada de timp scursa de la
• Osteosinteza cu fixator extern traumatism permite recuperarea dupa neuropraxie,
Constituie modalitatea de fixare cea mal fractura poate fi consolidata si tehnicile de
precara insotita de 0 rata mare de complicatii, chirurgie reparatorie secundare adresate nervului
fiind indicata in prezent doar ca mijloc de fixare radial par sa fie superioare celor practicate in
provizorie in situatiile care prezinta episodul acut.
contraindicatie absoluta pentru osteosinteza cu Exista cateva indicatii de explorare precoce a
placa sau tija centromedulara: fracturile deschise nervului radial in prezenta unei leziuni la nivelul
de grad crescut (I1IB, Ill'C), in c1asificarea acestuia: fractura deschisa a diafizei humerale, 0
alta leziune ipsilateral a (leziuni vasculare, fractura
Gustillo-Anderson, intens poluate sau chiar
oaselor antebratului) sau de fiecare data cand
infectate, in managementul lezional al pacientului
paralizia nervului radial se instaleaza in urma
politraumatizat cand este necesara 0 fixare rapids
tentativelor de reducere cu focar inchis sau
a focarului de fractura. Cornplicatiile sunt
tratamentului chirurgical.
frecvente mergand de la infectia tractului pinilor,
leziuni neuro-vasculare iatrogene, intarzieri de
consolidare si pseudartroze sau chiar fracturi 2. LEZIUNILE VASCULARE
iterative dupa inlaturarea fixatorului.
Desi constituie 0 complicatie putin frecventa,
leziunea arterei brahiale se poate asocia cu
fractura diafizei humerale mai ales in 1/3
COMPLICATII
proximala si distala a acesteia. Cel mai frecvent,
leziunea vasculara recunoaste ca si mecanism de
Pentru cornplicatiile generale ~i locale comune producere sectionarea vasului de catre
tuturor fracturilor a se vedea capitolul "Fracturile. extrernitatile taioase ale fragmentelor fracturare,
Generalitati". In capitolul de fata ne propunem plagile impuscate/penetrante, ocluzia secundara
discutarea complicatiilor particulare legate de edemului in cadrul unui sindrom de compartiment.
fractura diafizei humerale. In majoritatea cazurilor (>50%) examinarea
clinica atenta stabileste corect diagnosticul de
leziune vasculara, multi autori considerand ca
1. LEZIUNEA NERVULUI RADIAL
efectuarea unei arteriografii constituie 0 pierdere
de timp in contextul urgentei imediate pe care 0
Leziunea nervului radial se asociaza cu fractura
reprezinta leziunea vasculara,
diafizei humerale in ~ 18% din cazuri [36,37]
Fracturile complicate de 0 leziune vasculara
intalnindu-se eel mai frecvent in fractura 113medii
constituie 0 urgenta ortopedica; daca viabilitatea
a diafizei humerale [28], urmata de fractura oblica
membrului nu constituie un motiv de ingrijorare
a 113 distale (fractura Holstein-Lewis; caz 5) [21].
(timpul de ischemie <6 ore) se recornanda
Frecventa aparitiei leziunii de nerv radial creste
stabilizarea focarului de fractura ca gest
direct proportional a cu energia traumatismului.
preliminar interventiei reparatorii adresate leziunii
Din fericire majoritatea leziunilor sunt de tip vasculare; in situatia in care timpul scurs de la
neuropraxie si remisiunea se produce spontan producerea leziunii vasculare este mai mare de
[18,28]. Tinand cont de numarul mare al situatiilor 6 ore sau viabilitatea membrului constituie un
in care functia nervului radial lezat posttraumatic motiv de ingrijorare se recornanda instituirea unui
se reia in mod spontan, prezenta unei leziuni sunt intraluminal provizoriu [26], stabilizarea
izolate de nerv radial asociate fracturii diafizei focarului de fractura printr-un mijloc de
bumerale IlU constituie 0 indicatie chirurgicala osteosinteza, urmata de refacerea axului vascular
prin ea insasi. Recornandam instituirea folosind 0 metoda adaptata tipului de leziune
tratamentului ortopedic in prezenta unei leziuni vasculara.

175
Figura 1. Fractura Hollstein-Lewis, Figura 2. Controlul postopertor, imediat
la un pacient in varstii de 29 de ani care asociaza 0 leziune de nerv. (leziunea nervoasa de tip neuropraxie).

Figura 3. Controlulla 3 luni postoperator. Figura 4. 6 luni postoperator.


Fractura este In curs de consolidare ell remiterea cornpleta. Fractura complet consolidata.

CAZS

176
greta (caz 6) autologa sau osteosinteza centrome-
3. PSEUDARTOZA
dulara cu tija rigida eu alezaj.
in esenta 0 tehnica chirurgicala corecta trebuie
Se considera ca 0 perioada de 4 luni este
sa respecte urmatorii timpi: inlaturarea oricarui
suficienta pentru consolidarea fracturii diafizei
implant preexistent, excizia zonei de fibroza din
humerale [37,38,39] ea atare absenta consolidarii
focar, debridarea osoasa pfma in tesut sanatos,
focarului de fractura dupa aceasta perioada
sangerand (ehiar daca presupune 0 rezectie de
stabileste diagnostieul de pseudartroza. Fracturile
pana la 3 ern), repermeabilizarea eanalului medular,
diafizei humerale evolueaza spre pseudartroza In
realiniere prin corectarea diformitatilor, fixare
2-14% din cazuri [5]. Factorii favorizanti In
ferrna cu cornpresie, grefa osoasa (de preferat
aparitia pseudartrozei sunt:
autologa).
- loealizarea: mai freevente in 1/3 proximal a si
distala a diafizei humerale
- fraetura eu traiect transversal
CONCLUZII
- distractia la nivelul focarului de fractura
- interpozitia tesuturilor moi la nivelul
focarului Cea mai mare parte a fraeturilor diafizei
- redoarea de umar (creste stresul adresat humerale beneficiaza de tratamentul ortopedic
focarului de fractura) insotit de rezultate bune si foarte bune.
- imobilizarea necorespunzatoare. Tratamentul ehirurgieal instituit in urma unei
Tratamentul pseudartrozei are drept scop indicatii eorecte eonstituie solutia ideala In cazuri
obtinera consolidarii, alinierea corecta a membrului, selectionate.
reluarea functiei si eliminarea sepsisului atunci Reducerea deschisa si osteosinteza eu placa eu
cand este prezent. compactare are 0 rata mare de succes in tennenii
S-au propus nenumarate solutii de tratarnent, obtinerii consolidarii, numarului scazut de
dar singurele care s-au impus in practica au fost complicatii si reluarii functiei membrului superior
osteosinteza cu placa cu compactare si aport de In cornparatie cu alte metode.

Figura 1. Pseudartroza treirne distala diafiza humerala Figura 2. Acelasi caz. Osteosinteza robusta
ca rezultat al unei osteosinleze insuficiente. cu placa cu cornpactare ~i autogrefa osoasa intercalara.

CAZ6

177
Osteosinteza cu tija centromedulara zavorata 18. Garcia, A., Jr., and Maeck, B.H.: Radial Nerve Injuries
in Fractures of the Shaft of the Humerus. Am. 1. Surg.,
constituie 0 solutie utila pentru anumite tipuri de
99:625-627, 1960.
fractura sau situatii clinice selectionate. 19. Gilchrist, D.K.: A Stockinette- Velpeau for
Immobilization of the Shoulder Girdle. 1. Bone Joint
Surg., 49A:750-751, 1967.
BIBLIOGRAFIE 20. Hollinshead, W.H.: Anatomy for Surgeons, vol. 3. New
York, Hoeber-Harper, 1958.
21. Holm, CiL: Management of Humeral Shaft Fractures:
I. Baciu CC. Aparatul locomotor (anatomie functionala, Fundamentals of Nonoperative Techniques. Clin.
biomecanica, semiologie clinica, diagnostic diferential). Orthop., 71:132-139,1970.
Ed. Medicala, Bucuresti; 198 I. 22. Holstein, A., and Lewis, G. B.: Fractures of the Humerus
2. Baker, D.M.: Fractures of the Humeral Shaft Associated with Radial-Nerve Paralysis. J. Bone Joint Surg.,
With Ipsilateral Fracture Dislocation of the Shoulder: 45A: 1382-1388, 1963.
Report of a Case. J. Trauma, 11:532-534, 1971. 23. Hoppenfeld S, DeBoer P. Surgical exposures 111
3. Bell, M.J., Beauchamp, C.G., Kellam, J.K., and orthopaedics. The anatomic approach. 3rd ed.
McMurtry, R.Y.: The Results of Plating Humeral Shaft Philadelphia; 2003.
Fractures in Patients with Multiple Injuries: The 24. Hubner U, Schlicht W, Outzen S, et al. Ultrasound in the
Sunnybrook Experience. J. Bone Joint Surg., 67B:293- diagnosis of fractures in children.JBJS Br 2000.
296,1985. 25. Jain R, Podworthy N, Hupel TM . Influence of plate
4. Bone, L.B.: Fractures of the Shaft of the Humerus. In design on cortical bone perfusion and fracture healing in
Chapman, M.W., and Madison, M. (eds.): Operative segmental tibia fracture. J Orthop Trauma 1999.
26. Johansen, K., Bandyk, D., Thiele, B., Hansen, S.T.:
Orthopaedics, vol. 1, pp. 221-234. Philadelphia, J.B.
Lippincott, 1988. Temporary Intraluminal Shunts: Resolution of a
Management Dilemma in Complex Vascular Injuries.
5. Boyd, H.B., Lipinski, S.W., and Wiley, 1.H.:
1. Trauma, 22:395-402, 1982.
Observations on Non-union of the Shafts of the Long
27. Jupiter, J.B.: Complex Non-Union of the Humeral
Bones, With a Statistical Analysis of 842 Patients. J.
Diaphysis: Treatment With Medial Approach, an
Bone Joint Surg., 43A:159, 1962.
Anterior Plate and a Vascularized Fibular Graft. 1. Bone
6. Brumback, R.J., Bosse, M.J., Commander, Bosse, M.J.,
Joint Surg., 72A:701-707, 1990.
Poka, A., and Burgess, A.R. Intramedullary Stabilization
28. Kettlekamp, D.B., and Alexander, H.: Clinical Review of
of Humeral Shaft Fractures in Patients with Multiple
Radial Nerve Injury. J. Trauma, 7:424-432, 1967.
Trauma. 1. Bone Joint Surg., 68A:960-969, 1986.
29. Laing, P: The Arterial Supply of the Adult Humerus.
7. Caldwell, J.A.: Treatment of Fractures in the Cincinnati
1. Bone Joint Surg., 38A: 1105, 1956.
General Hospital. Ann. Surg., 97:161-176,1933. 30. Mast, 1.W., Spiegel, P.G., and Harvey, J.P.: Fractures of
8. Caldwell, 1.A.: Treatment of Fractures of the Shaft of the the Humeral Shaft: A Retrospective Study of 240 Adult
Humerus by Hanging Cast. Surg. Gynecol. Obstet., Fractures. Clin. Orthop., 112:254-262, 1975.
70:421-425, 1940. 31. McKee MD, Seiler J, the application of the limited
9. Chesser TJ, Leslie I1.Radial nerv entrapment by the lateral contact dynamic compression plate in the upper
intermuscular septum in trauma.J Orthop Trauma 2000. extremity: an analysis of 114 cases. Injury 1995
10. Christensen, S.: Humeral Shaft Fractures: Operative and 32. McNamara, J.J., Brief, D.K., Stremple, J.F., and Wright,
Conservative Treatment. Acta Chir. Scand., 133:455, 1967. J.K.: Management of Fractures with Associated Arterial
II. Connolly, 1.: Management of Fractures Associated with Injury in Combat Casualties. J. Trauma, 13:17-19, 1973.
Arterial Injuries. Am. 1. Surg., 120:331, 1970. 33. Mills WJ, Hanel DP, Smith DG. Lateral approach to the
12. Denischi A. Fracturile extremitatii distale a humerusului humeral shaft:An alternative approach for fracture
In Tratat de Patologie Chirurgicala Vol III - Ortopedia. treatment. J Orthop Trauma 1996.
Bucuresti: Ed. Medicala; 1988. 34. Muller, M.E., Nazarian, S., Koch, P., and Schatzker, 1.:
13. Epps, C.H., Jr., and Grant, R.E.: Fractures of the Shaft of The Comprehensive Classification of Fractures of Long
the Humerus. In Rockwood, c.A., Green, D.P., and Bones. Berlin, Springer-Verlag, 1990.
Bucholz, R.W. (eds.): Fractures in Adults, 3rd ed., pp. 35. Orthopaedic trauma Association Committee for coding
843-869. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1991. and Classification.Fracture and dislocation compendium.
14. Farragos AF, McKee MD. Coomplications of J Orthop Trauma 1996.
intramedullary nailing for fractures of the humeral shaft. 36. Parkes, A.R.: A Report on Traumatic Ischaemia of
J Orthop Trauma 1999. Peripheral Nerves with Some Observations on
15. Fenyo, G.: On Fractures of the Shaft of the Humerus. Volkmann's Ischaemic Contracture. Br. J. Surg., 32:403,
Acta Chir. Scand., 137:221-226, 1971. 1945.
16. Foster, R.J., Dixon, G.L., Bach, A.W., Appleyard, R.W., 37. Pollock, F.H., Drake, D., Bovill, E.G., Day, L., and
and Green, T.M.: Internal Fixation of Fractures and Non- Trafton, P.G.: Treatment of Radial Neuropathy Associated
Unions of the Humeral Shaft: Indications and Results in with Fractures of the Humerus. J. Bone Joint Surg.,
a Multi-Center Study. J. Bone Joint Surg., 67A:857-864, 63A:239-243, 1981.
1985. 38. Sarmiento, A., Horowitch, A., Aboulafia, A., and
17. Foster, R.J., Swiontkowski, M.F., Bach, A.W., and Sack, Vangsness, C.']", Jr.: Functional Bracing for Comminuted
1.T.: Radial Nerve Palsy Caused by Open Humeral Shaft Extra-articular Fractures of the Distal Third of the
Fractures. J. Hand Surg. [Am.), 18:121-124, 1993. Humerus. J. Bone Joint Surg., 72B:283-287, 1990.

178
39. Sarmiento, A., Kinman, P.B., Galvin, E.G., Schmitt, 42. Stewart, M.J.: Fractures of the Humeral Shaft. In Adams,
R.H., and Phillips, J.G.: Functional Bracing of Fractures J.P. (ed.): Current Practice in Orthopaedic Surgery. St.
of the Shaft of the Humerus. J. Bone Joint Surg., Louis, C.V. Mosby, 1964.
59A:596-601,1977. 43. Williams, P.L., Warwick, R., Dyson, M., and Bannister,
40. Schatzker, J.: Fractures of the Humerus. In Schatzker, 1. L.H. (eds.): Gray's Anatomy, 37th ed. New York,
Churchill Livingstone, 1989.
and Tile, M.: The Rationale of Operative Fracture Care,
44. Zuckerman, J.D., Giordano, C., and Rosen, H.: Humeral
pp. 61-70. New York, Springer-Verlag, 1987.
Shaft Nonunions. In Bigliani, L.U. (ed.): Complications
41. Sinelnikov RD. Atlas of Human Anatomy Vol 1.
of Shoulder Surgery, pp. 173-189. Baltimore, Williams
Moscow, Mir Publishers; 1988. & Wilkins, 1993.

179
E. FRACTURILE COTULUI

ADRIAN BADILA

ANATOMIE doua fascicule ce au traiect orizontal ~i


Inconjoara prin anterior ~i posterior capul
radial pentru a se insera pe marginile
Cotul este 0 articulatie neportanta avand trei
incizurii radiale ale ulnei. Fibrele superficiale
componente:
se intrepatrund cu originile flexorilor In timp
- articulatia humero-ulnara (gynglimus - arti-
ce cele profunde fuzioneaza cu ligamentul
culatie in balama) intre trohleea humeral a si
inelar al capului radial.
incizura trohleara a ulnei
- ligamentul inelar al radiusului se ins era pe
- articulatia radioulnara proximala (trohoidala)
marginile incizurii radiale ale ulnei si
intre circumferinta articulara a capului radial
inconjoara circumferinta articulara a capului
si incizura radiala a epifizei ulnare proximale
radial.
- articulatia humero-radiala (sferoidala) intre
capitulum si fovea capului radial.
Toate aceste articulatii au capsula si sinoviala EXTREMIT ATEA DIST ALA
cornuna. A HUMERUSULUI

Este aplatizata in sens antero-posterior si


CAPSULA
prezinta in lateral 0 erninenta sferica nurnita
capitulum ce se articuleaza cu fovea capului
Aceasta se insera pe marginile suprafetelor
radial, iar in medial trohleea humeral a ce se
articulare, ingloband in cavitatea articulara fosetele
articuleaza cu incizura trohleara a ulnei. Pe
olecraniana, coronoidiana si radiala, In timp ce
suprafata anterioara a paletei humerale se observa
epicondilii humerali raman extraarticulari.
foseta coronoida situata deasupra trohleei si foseta
radiala deasupra capitulumului (in care patrund
LIGAMENTELE apofiza coronoida si, respectiv, capul radial in
timpul flexiei). Pe suprafata posterioara exista
Ligamentele articulatie cotului sunt: foseta olecraniana (pentru olecran in momentul
ligamentul colateral medial se insera pe extensiei). Epifiza distala humeral a prezinta in
epicondilul humeral medial si pe marginea medial epicondilul medial (numit ~i epitrohlee), pe
incizurii trohleare a ulnei. I se descriu trei care se insera muschii flexori si supinatori si pe a
fascicule: carui fata posterioara se gaseste santul nervului
• anterior - intre epicondil si marginea ulnar, iar in lateral epicondilul lateral, pe care se
mediala a apofizei coronoide (tensionat in insera muschii extensori si supinatori.
extensie, relaxat in flexie) Structural epifiza distala a humerusului
• posterior - intre epicondil si marginea prezinta doua coloane osoase formate din os
mediala a olecranului (relaxat In extensie, compact - una mediala si una laterala, intre care
tensionat in flexie) se afla 0 zona centrala in care osul este mult
• transvers - intre olecran ~I apofiza subtiat datorita prezentei fosetelor coronoida,
coronoida radials si olecraniana la acest nivel. Aceasta zona
Iigamentul colateral lateral se insera centrala fragila este cea mai susceptibila de a ceda
proximal pe baza epicondilului humeral la traumatisme ~i in consecinta va constitui sediul
lateral, iar distal se indreapta catre suprafata predilect al traiectelor de fractura, iar pe de alta
laterala a capului radial ~i se scindeaza In parte, ea face vulnerabil si complexul trohleo-

]80
condilian articular subiacent. Rezistenta coloanelor incizura radiala ce se articuleaza cu circurnferinta
laterala ~i mediala face ca acestea sa asigure priza articulara a capului radial.
necesara pentru mijloacele de osteosinteza, Epicondilii humerali si olecranul formeaza In
flexie un triunghi isoscel - triunghiul Nelaton [3],
in timp ce in extensie aceste trei rep ere osoase
EXTREMIT ATEA PROXIMALA
sunt coliniare formand linia Hunter.
A RADIUSULUI

Este reprezentata de capul radial. Acesta MUSCHII


prezinta 0 suprafata proximala articulara concava
- fovea capului radial ce se articuleaza cu La nivelul cotului exista 4 grupe musculare:
capitulumul humeral si 0 suprafata articulara - anterior - flexorii cotului
circumferentiala ce se articuleaza cu incizura - posterior - extensorii cotului
radiala a ulnei. Colul radial este zona usor mai - medial - flexorii carpului si degetelor ~l
ingustata situata intre capul radial si tuberoizitatea pronatorii antebratului
radiusului pe care se insera bicep sul brahial. - lateral - extensorii carpului ~l degetelor si
supinatorii antebratului.
Grupul anterior este format din:
EXTREMITATEA PROXIMALA A ULNEI - bicepsul brahial care se insera pe tuberozitatea
bicipital a a radiusului (n.musculocutan)
Este compusa din olecran si apofiza coronoida - brahialul, ce se insera pe coronoida
intre care se delimiteaza incizura trohleara ce se (n.musculocutan)
articuleaza cu trohleea humerala, Pe fata sa In paranteza este indicata sursa inervatiei.
anterioara se gaseste tuberozitatea ulnara, locul Grupul posterior (figura 2.68) are drept unic
insertiei muschiului brahiaI. In lateral, se observa component tricepsul brahial inervat de nervul radial.

Proximal

M. triceps hruhial

brahial

N. cutanat antehrahlal posterior

M. lung extensor radlal al carpului


Medial Lateral

M. scurt extensor' radial al carpulul

Cap ulnar m.flexor


ulnar al carpulul

extensor comun al Ilt-getclor

M. extensor ---'lir-\. .\,~=,~"'_- M. extensor de~,'t y


ub ... r al carpului

DlSlul

Figura 2.68. Musculatura cotului - vedere posterioara.

181
Grupul medial este format din: superficial, ce coboara pe fata profunda a
rotundul pronator (n. median) brahioradialului si nervul intersosos posterior, ce
flexorul radial al carpului (n. median) patrunde In mas a nervului supinator.
flexorul superficial al degetelor (n. median) Nervul ulnar se gaseste in canalul omonim de
palmarullung (n. median) pe fata posterioara a condilului humeral medial. EI
flexorul ulnar al carpului (n. ulnar). trece printre cele doua capete ale flexorului ulnar
Toti I~i au originea pe epicondilul humeral al carpului si patrunde In compartimentul anterior
medial. al antebratului, unde este situat pe fata anterioara a
Grupullateral este compus din: flexorului profund al degetelor.
brahioradial (n. radial)
lung extensor radial al carpului (n. radial)
scurt extensor radial al carpului (n. radial) VASELE
extensorul comun al degetelor (n. radial)
extensorul degetului V (n. radial) Artera brahiala este situata anterior de
extensorul ulnar al carpului (n. radial) muschiul brahial si lateral de nervul median.
anconeul (n. radial). Artera brahiala, vena brahiala si nervul median
Ultimii patru au 0 ongine cornuna pe patrund sub aponevroza bicipitala (vena eel mai
epicondilul lateral. Muschii inervati de nervul lateral, artera in mijloc si nervul eel mai medial -
interosos posterior (ram al nervului radial) - de formula rnnemotehnica VAN). Toate tree medial
exemplu, extensorul ulnar al carpului - au fost de tendonul bicepsului. Superficial de aponevroza
considerati ca fiind inervati de nervul radial. bicipitala raman vena medio-cefalica, vena
Fosa cubitala este de forma triunghiulara cu bazilica si nervul medial cutanat al antebratului.
baza proximal ~i este delimitata de rotundul Artera brahiala se divide in artera radiala (se
pronator medial, de brahioradial lateral ~i de linia aseaza intre brahioradial situat anterior ~i
ce uneste epicondilii humerali in proximal. supinator ~i insertia rotundului pronator situate
posterior) si artera ulnara (paraseste fosa cubitala
NERVII trecand sub capul pro fund al rotundului pronator).
In fosa cubitala, artera ulnara emite doua
Nervul median (figura 2.69) trece anterior de colaterale: artera interosoasa comuna, ce se divide
articulatia cotului In partea sa medial a, patrunde intre In artera interosoasa anterioara si artera
cele 2 capete ale rotundului pronator si se aseaza pe interosoasa posterioara, si artera recurenta ulnara,
fata profunda a flexorului superficial al degetelor. ce participa la formarea retelei articulare a cotului.
Nervul radial trece anterior de articulatia Tot in fosa cubital a se afla si emergenta arterei
cotului In intervalul dintre brahial si brahioradial recurente radiale, care are 0 destinatie similara
si se divide in fosa cubitala In nervul radial celei ulnare.

M. nt·xOl·

brahial
Dista! PIT)XJma/

Septul

1\1. trtceps brnhlal


Jntt'rstitiu mtn' eupetele
humeral si 0111111'111 m.flexur ulnar al curpulul
Posterior

Figura 2.69. MuscuJatura cotuJui - vedere rnediala.

182
Proximal

Cllnalli>nll 1'""'lItt"IOIOmip
1'1. o8lf05inlrl3 co surub

, . triceps bmhlal

!'i.u Lateral
Medial

Orlginca coruuna
a m.extensori

M. Oe:l:ortdnar al clII'PuJul

\
Pistol

Figura 2.70. Abord posterior transolecranian,

ABORDURI ABORD MEDIAL

Permite abordarea condilului si epicondilului


ABORD POSTERIOR
medial ~i a apofizei coronoide.
Pacientul este pozitionat in decubit dorsal, cu
Permite abordarea extremitatii distale a
bratul in anteductie de 90-110°, cotul flectat la 90°
humerusului (of era lumina optima asupra paletei ~i antebratul sprijinit pe 0 masa de mana situata
humerale ~i suprafetei articulare humerale). anterior de capul bolnavului. Alta pozitionare
Pacientul este pozitionat in decubit ventral, iar posibila este cu bratul in abductie de 90° si cotul
bratul in abductie de 90° este sprijinit pe 0 masa flectat la 90° cu membrul superior sprijinit pe 0
de mana, cu cotul flectat si antebratul lasat sa masa de mana situata lateral de mas a operatorie.
atarne peste marginea mesei. Abordul este medial (figura 2.71), centrat pe
Abordul (figura 2.70) este longitudinal medi- epicondilul medial ~i este usor incurbat. Se identifica
an - se va incurba usor astfel incat sa ocoleasca si se izoleaza nervul radial. Se patrunde in spatiul
varful olecranului. Se identifica ~i se izoleaza dintre rotundul pronator (se retracta medial) si
nervul ulnar. Se practica 0 osteotomie in V a brahial (se retracta lateral). Nervul median trece
olecranului cu varful orientat distal. Se foloseste printre capetele rotundului pronator, deci tractiunea
asupra acestuia din unna trebuie sa nu fie brutala,
motorul oscilant pentru cea mai mare parte a
Nervul ulnar este rabatat distal. Se practica 0
osteotomiei, iar pentru partea profunda restanta se
osteotomie a epicondilului medial ~i acesta este
foloseste osteotomul astfel incat suprafetele sa fie
tractionat distal impreuna cu insertiile proximale.
usor neregulate, ceea ce va facilita reducerea si Tractiunea excesiva poate leza nervul median sau
fixarea in pozitie corecta a osteotomiei. Varful nervul interosos anterior. Proximal se dezvolta
olecranului este rabatat proximal cu decolarea intervalul dintre brahial (retractat anterior) si triceps
tricepsului brahial de pe humerus. Aproximativ 0 (retractat posterior). Profund sunt vizibile capsula
patrime din humerus este astfel abordabila. articulata si ligamentul colateral medial. Incizia
Disectia mai proximala poate leza nervul radial. capsulei permite abordarea articulatiei.

183
Anterior
Epicondilul medial usteotomizat M. biceps brahial

Posterior N. ulnar

Figura 2.71. Abord medial cu osteotomia epicondilului medial.

Lateral

Proxima}.
Dis/al

M. brahial

.--
Medial

Figura 2.72. Abord antero-lateral.

ABORD ANTERO-LATERAL este identificat nervul radial. Acesta se divide distal


in trei ramuri: nervul interosos posterior, ce patrunde
Permite abordarea condilului humeral lateral si in muschiul supinator, ramura senzitiva, ce merge
extremitatii proximale a radiusului. Poate fi sub brahioradial si ramura motorie, ce se distribuie
prelungit cu abordul antero-lateral al bratului ~i cu scurtului extensor radial al carpului. Nervul este
abordul anterior al antebratului. rabatat lateral. Se patrunde intre brahioradial lateral
Pacientul este pozitionat in decubit dorsal cu si rotundul pronator medial. Se ligatureaza ramurile
membrul superior In abductie pe 0 masa de mana recurente ale arterei radiale si aceasta este rabatata
situata lateral de mas a operatorie. medial (este situata pe suprafata anterioara a
Abordul (figura 2.72) incepe pe marginea rotundului pronator).
laterals a bicepsului (la 5 ern deasupra plicii de Capsula anterioara este vizibila si este incizata
flexie), se incurbeaza usor spre medial (pentru a longitudinal. Muschiul supinator poate fi incizat
nu intersecta la 90° plica de flexie a cotului) si lateral de tendonul bicepsului.
apoi urmeaza marginea mediala a brahioradialului.
Se identifica nervul cutanat lateral al antebratului
ABORDUL POSTERO-LATERAL
(ramura senzitiva a nervului musculo-cutan) ce
perforeaza fascia putin proximal de plica de flexie
Permite abordarea capului radial.
si lateral de tendonul bicepsului, devenind
Pacientul este in decubit dorsal cu antebratul
superficial. Este retractat medial. Se patrunde in
flectat la 90° si pronat asezat pe abdomen.
spatiul dintre brahioradial si brahial. in acest spatiu

] 84
Anterior
_..,-------
M. extensor ulnar al carpului

Proximal Distal

Posterior

Figura 2.73. Abord postero-Iateral.

Incizia uneste epicondilul humeral lateral cu un perforeaza fascia si se indreapta superficial de


punct situat pe creasta posterioara a ulnei la aceasta spre partea laterala a antebratului). Se
aproximativ 6 ern de varful olecranului. Se incizeaza fascia si aponevroza bicipitala (structura
dezvolta spatiul dintre extensorul ulnar al carpului fibroasa transversala cu originea pe tendonul
(mai anterior, inervat de nervul interosos bicepsului). Incizia celei din urma se practica cat
posterior) si anconeu (mai posterior, inervat de mai aproape de tendon; imediat profund de ea se
nervul radial) (figura 2.73). Acest interval este mai gaseste artera brahiala. Artera brahiala se divide in
usor identificabil in portiunea sa distala. Incizia artera radiala, ce se indreapta spre fata profunda a
capsulei permite vizualizarea capului radial, brahioradialului ~i artera ulnara, ce trece pro fund
capitulumului si a ligamentului inelar. 0 incizie de rotundul pronator. Nervul median este situat
capsulara pre a anterioara poate leza nervul radial. medial de artera brahiala. Nervul ulnar se gaseste
o incizie care depaseste distal ligamentul inelar in intervalul dintre brahioradial si brahial. Daca se
poate leza nervul interosos posterior, aflat la acest doreste si abordarea articulatiei, se incizeaza
nivel in mas a muschiului supinator. Pronatia originea supinatorului de pe fata anterioara a
antebratului indeparteaza acest nerv de incizie. radiusului, bratul fiind in supinatie. Nervul
interosos posterior se gaseste in grosimea
muschiului supinator si ocoleste colul radiusului
ABORDUL ANTERIOR
prin posterior.
AL FOSEI CUBIT ALE

Permite abordarea structurilor vasculonervoase:


BIOMECANICA
nervii median ~i radial, artera brahiala. Este cel
mai rar folosit dintre abordurile de la nivelul
cotului. Cotul este 0 articulatie neportanta de tip
Pacientul este pozitionat in decubit dorsal, cu trohogynglimus. Miscarile posibile in articulatia
bratul in usoara abductie si antebratul in supinatie cotului sunt flexie - extensie (0 - 140 prono-
0
),

pe 0 masa de mana. supinatie (0 - 800) si abductie - adductie (0 - 50).


Incizia porneste de pe marginea mediala a Articulatia este structurata astfel incat sa favorizeze
bicepsului brahial la aproximativ 5 em deasupra miscarea de flexie - extensie: extremitatea distala a
plicii de flexie; la nivelul acesteia din urma este humerusului este angulata anterior la 20 - 30 fata 0

incurbata lateral (astfel incat incizia sa nu fie de diafiza, iar fosetele paletei humerale maximizeaza
perpendiculara pe plica de flexie) si apoi urmeaza flexia si extensia.
marginea mediala a brahioradialului (figura 2.74). Trohleea humerala este oblica si spiralata astfel
Se ligatureaza numeroasele vene superficiale. Se incat flexia se realizeaza nu in jurul unei singure
identifica nervul cutanat lateral al antebratului In axe, ci In jurul unui complex de axe. Cotul
spatiul dintre tendonul bicepsului si brahial (el prezinta un valgus fiziologic de aproximativ 10 0
.

185
Proximal Figura 2.74. Abordul anterior al fosei cubitale.

\
M. biceps.brahial
I brahiala

v brahlale
. \11\1. brahial
., \
l '
Lateral
I'
!
(;
).)
\\ Medial
M. brahioradial------,:f---' l!!
i'

t! \

{
l \

't

Distal

FRACTURILE PALETEI HUMERALE EXAMEN CLINIC

Pacientul prezinta dureri exacerbate de


EPIDEMIOLOGIE
mobilizarea activa sau pasiva, impotenta functional a,
limitarea mobilitatii cotului sau, dimpotriva
Fracturile humerusului distal reprezinta 2% din
mobilitate anormala a acestuia. La inspectie cotul
total fracturilor In populatia adulta. Sunt mai este tumefiat, regiunea poate fi deformata si poate
frecvente in intervalul 12-18 ani pentru sexul prezenta echimoze si uneori plagi, La palpare se
masculin, in timp ce la femei 0 incidents mai mare observa intreruperea continuitatii osoase si disparitia
se inregistreaza dupa 40 de ani. raporturilor normale intre reperele osoase (triunghi
Nelaton, linia Hunter - vezi mai sus [3]), precum si
crepitatii osoase si mobilitate anormala. Deformatia
MECANISM
cotului se reduce, dar revine imediat ce tractiunile
inceteaza (sernnul Cooper [3]). Kirmisson [3] a
Caderea din ortostatism pe mana reprezinta
descris 0 echimoza liniara transversal a pe fata
mecanismul eel mai frecvent intalnit. Accidentele anterioara a cotului, ce se coreleaza sugestiv cu
rutiere due frecvent la fracturi ale paletei fracturile paletei humerale.
humerale, existand chiar 0 entitate clinica numita Examinarea teri tori ilor vasculare ~i nervoase
"cotul de portiera". Caderile de la inaltime se pot (sensibilitate si motilitate), precum si a articulatiilor
solda si ele cu astfel de fracturi, in timp ce umarului si cotului sunt obligatorii. Nervul ulnar este
traumatismele directe - lovire cu un corp eel mai frecvent lezat in fracturile paletei humerale,
contondent sau prin proiectil - sunt mai rar datorita traiectului sau in santul epicondilului
implicate. medial.

186
EXAMEN PARA CLINIC C2 - articulara simp la, metafizara cominutiva
C3 - articulara cominutiva.
Diagnosticul de certitudine este eel radiologic. Inaintea acestora trebuie adaugate cifrele ce
Incidentele de fata ~i de profil evidentiaza indica osul si segmentul acestuia. in Clasificarea
traiectele de fractura, numarul, dimensiunile si AO, humerusului ii corespunde cifra 1, iar
deplasarea fragmentelor si eventualele luxatii extremitatii sale distale cifra 3, asadar 0 fractura
asociate. In general, corninutia descoperita supra- ~i intercondiliana cu corninutie metafizara si
intraoperator este notabil superioara celei estimate traiect articular simplu va fi clasificata ca 1 3 C 2.
pe baza examenului radiologic si, de aceea, este Jupiter si Mehne [8] clasifica fracturile
indicat examenul CT. Sectiunile si reconstructia extrernitatii distale a humerusului 'in:
3D descriu fractura mult mai fidel dedit examenul
1. Fracturi intraarticulare
radiologic standard.
A. Monocolumnare
Rezonanta magnetica este foarte rar utilizata,
1. Mediala
fiind utila pentru evaluarea leziunilor partilor moi
a. Inalta
sau pentru identificarea unor fracturi tasari
b. Joasa
minime. Arteriografia poate fi utila 'in urgenta
2. Laterala
atunci cand se suspicioneaza leziuni arteriale.
a. lnalta
Electromiografia este utilizata pentru diagnosticul
b. Joasa
si urmarirea leziunilor neurologice, ea putand
B. Bicolumnare
aduce argumente 'in favoarea anumitor gesturi
1. In T
chirurgicale - explorarea traiectelor nervoase,
eliberarea si transpozitia nervului ulnar etc. a.Inalta
b. Joasa
2.InH
CLASIFICARI 3. In lambda (A.)
a. Mediala
Fracturile paletei humerale pot fi impartite 'in:
b. Laterala
-- fracturi supracondiliene
C. Capitelare
- fracturi supra si intercondiliene
D. Trohleare
- fracturi ale condilului medial
2. Fracturi extraarticulare intracapsulare
- fracturi ale condilului lateral
A. Transcolumnare
fracturi ale capitulumului
3.Inalte
fracturi diacondiliene.
a. In extensie
Asociatia pentru Studiul Fixarii Interne (AO-
b. In flexie
ASIF) [4-7] (figura 2.75) divide fracturile
extremitatii distale humerale 'in: c. In abductie
Tip A - fracturi extraarticulare d. in aductie
A I - avulsii epicondiliene 4. Joase
A2 - fi·acturi metafizare simple (supracondi- a. In extensie
liene) b. in flexie.
A3 - fracturi metafizare corninutive (supra- 5. Fracturi extracapsulare
condiliene cominutive) A. Ale epicondilului medial
Tip B - fracturi partial articulare (unicondiliene) B. Ale epicondilului lateral.
B 1 - fracturi ale condilului lateral 'in plan Riseborough ~i Radin [9] clasifica fracturile
sagital supra- si intercondiliene 'in:
B2 - fracturi ale condilului medial in plan tip I- fracturi rara deplasare
sagital tip II- fracturi deplasate, dar fara decalaj al
B3 - fracturi 'in plan frontal ale unuia dintre fragmentelor
condili tip III - fracturi deplasate cu decalaj al
Tip C - fracturi complet articulare (supra- ~I fragmentelor
intercondiliene) tip IV - fracturi intens cominutive cu
Cl - articulata simpla, metafizara simpla distructie intercondiliana irnportanta.

187
13 - A fracturi extraarticulare

) J
/ / I
/ ' ~
\ r---~' ~ r- 7"
J
"J' _,--- '-../~-- ..J
A3 - metaflzara
Al - avulsie apofizara A2 - metafizara simpJa
eominutiva

13 - B fracturi partial artieulare (unicondiliene)

I I
}
I \

,
/1 ("
( r--:'-
,,
(' __/, __.- - _) 7'
,
1_J
Bl - sagitala B2 - sagitala B3 - frontala
condil lateral condil medial

13 - C fracturi articulare complete (bicondiliene)

I
I
I
'
I ,

l,

GE
metafizara simpla
.

_l''''
CI - articulara simpla C2 - articulara simpla C3 - articulara cominutiva
metatizara cominutiva metaflzara commutiva

Figura 2.75. Clasificarea AO a fracturilor extremitatii distale a humerusului.

Mehne ~i Matta [10] impart fracturile supra ~i - fracturi tip II Milch - traiectul porneste din
intercondiliene in: marginea laterals a metafizei si trece prin
fracturi in T inalt trohlee.
fracturi in T jos Fracturile capitulumului pot fi clasificate in:
fracturi in Y fracturi tip I (Kocher - Lorenz [12])
fracturi in H
fractura detaseaza suprafata articulata
fracturi in lambda medial
impreuna cu un strat subtire de tesut osos
- fracturi in lambda lateral.
fractura tip II (Hahn - Steinthal [12]) (figu-
Fracturile condilului medial [11] (figura 2,76)
se impart in: ra 2.78) - suprafata articulata este detasata
fracturi tip I Milch - traiectul porneste din impreuna cu un strat important de tesut
marginea mediala a metafizei si trece prin osos.
trohlee Fracturile epitrohleei se divid in:
fracturi tip II Milch - traiectul porneste din grad 1 - Tara sau cu minima deplasare
marginea mediala a metafizei si trece prin grad II - deplasare la nivelul interliniului
santul capitulo-trohlean. humero-cubital
Tot clasificarea Milch [J 1] (figura 2.77) este grad III - deplasarea intraarticulara a
utilizata si pentru fracturile condilului lateral:
fragmentului desprins
fracturi tip I Milch - traiectul porneste din
- grad IV - asocierea luxatiei postero-externe
marginea laterals a metafizei si trece prin
a cotului.
santu] capitulo-trohlean

188
Clasificarea Milch a fracturitor condilului medial Clasificarea Milch a fracturilor condilului lateral

) ~
, i

Ir
./
\
'i
,
i'
'\

\7'
,
\
",
\
)
'\
'1
\ \,
~_.....--.,
~
\

'7
,
" \
)
1
\ I

~, .J .__..;--_)
Fractura Milch lip I Fracturn Milch tip" Fractura Milch lip J Fractura Milch tip"

Figura 2.76. Clasificarea Milch a fracturilor condilului medial. Figura 2.77. Clasificarea Milch a fracturilor condilului lateral.

Figura 2.78. Reducere si osteosinteza cu suruburi a unei fracturi tip Hahn - Steinthal a capitulumului.

TRATAMENT fragmentelor, leziuni asociate (deschiderea focarului


de fractura, leziuni neurologice, leziuni vasculare,
Stabilirea indicatiei terapeutice se face in functie luxatii cot, fracturi etajate), varsta, niveI de
de 0 serie de factori: tipuI de fractura, deplasarea activitate, stare de sanatate, calitatea osului etc.

189
Tratamentul ortopedic intr-o esarfa. Brown [16] obtine prin aceasta
metoda 0 flexie medie de aproximativ ] 00°,
Este indicat in fracturile tara deplasare sau in
asociata unui deficit de extensie de 10--45°.
fracturile extraarticulare cu minima deplasare.
Consta in imobilizarea cotului In atela ghipsata, Tratamentul chirurgical
aparat ghipsat circular sau orteza pentru 21 de zile.
Acest interval poate fi prelungit pana la 30 de zile, Scopul tratamentului chirurgical este de a
dar riscul de redoare de cot creste exponential. obtine 0 reducere anatomica a suprafetei articulare
Atunci cand fractura este nedeplasata, redo area ~i 0 osteosinteza ferma, care sa permita
este consecinta ingrosarii ~i retractiei capsulei, mobilizarea precoee, evitand astfel aparitia redorii
umplerii cu tesut fibros a fosetelor si calcificarilor de cot. Pentru a men tine mobilitatea cotului
periarticulare. Imobilizarea este de tip brahio- trebuie refacuta ~i angularea anterioara a paletei
palmar inalt. Unii autori sus tin ~i imobilizarea humerale fata de diafiza, iar anatomia fosetelor
umarului conform principiului de a imobiliza 0 trebuie restabilita (se va evita blocarea fosetelor cu
articulatie deasupra si una dedesubtul focarului de vreun mijloe de osteosinteza).
fractura. Se indica radiografii de control la 3 zile
~i apoi saptamanal. Aborduri
Daca fractura este cu deplasare, iar interventia Abordul median posterior cu osteotomia
chirurgicala este contraindicata, se poate incerca 0 olecranului (figura 2.70) este cel mai frecvent
reducere ortopedica prin tractiune asupra bratului utilizat. Alternativele sunt: splitarea tricepsului si
flectat la 90° si manipularea manuala a fragmentelor. dezinsertia partiala a acestuia de pe olecran -
Anestezia permite 0 reducere de mai buna calitate, abordul Campbell [18], elevarea tricepsului de pe
cea mai putin traumatizanta pentru pacient fiind un humerus si olecran - abordul Bryan - Morrey
bloc interscalenic sau mediobrahial. 0 brosa [19], ridicarea unui pedicul format din triceps si
transolecraniana poate facilita tractiunea. Imobili- anconeu - abordul TRAP (Triceps Reflecting
zarea si controlul mentinerii reducerii sunt similare Anconeus Pedicle) [20] sau un abord lateral
cu cele de mai sus. extins. Robinson [21] considers ca abordul TRAP
Tractiunea continua transolecraniana este foarte este standardul de aur ("gold standard") In
putin utilizata actualmente, numerosi autori chirurgia fracturilor supra- ~i intercondiliene.
Watson Jones (14), Merle d' Aubigne [15] - McKee [22] afirma ca forta extensiei dupa abordul
contraindicand metoda. Pierderea de viteza a de tip Campbell este similara celei post-
acestei metode se datoreaza rezultatelor submediocre osteotomie a olecranului, In timp ce alte studii
si disconfortului la care este supus pacientul, [23] au aratat ea decolarea si splitarea tricepsului
acesta fiind uneori atat de intens incat pacientul scad forta extensiei.
cere abandonarea tractiunii. Tractiunea se face fie
la zen it, fie la planul patului, membrul superior Reducere
fiind sustinut de variate tipuri de atele ~i chingi.
Este mentinuta pentru aproximativ 21 de zile cu Initial se practica reducerea epifizei, cu
controale radiologice la 3 zile initial si apoi refacerea anatomiei suprafetei articulare, iar
saptamanal. ulterior se va fixa epifiza astfel refacuta la diafiza.
Tratamentul functional este indicat la pacientii Repunerea tuturor fragmentelor la locul lor
varstnici, cu necesitati functionale reduse in ceea pennite verificarea calitatii reducerii, dar uneori
ce priveste membrul superior, cu patologie fragmentele mici, mobile, greu de fixat sunt
asociata ce contraindica interventia chirurgicala eliminate. Unii autori [17] sustin eliminarea
sau osteoporoza face improbabila 0 osteosinteza cominutiei metafizare (asa-numita osteotomie
de cali tate. Consta in imobilizarea pentru cateva intrafracturara de seurtare) pentru a obtine 0 fixare
zile a cotului in atela ghipsata pentru retragerea de mai bun a calitate. Acest lucru se obtine eu
edemelor si ameliorarea simptomatologiei algice, pretul limitarii mobilitatii cotului, pentru ca, desi
dupa care se incepe reeducarea progresiva a se poate incerca remodelarea fosetelor In osul
cotului sub tratament antialgic, intre sedintele de restant, acestea nu suplinesc pe deplin fosetele
kinetoterapie membrul superior fiind sprijinit anatomice.

190
Osteas inteza 4. Fracturile supracondiliene
Fixarea initials a reducerii se face cu brose, iar
o placa mulata pe versantul extern al paletei
humerale este osteosinteza utilizata in marea
cea definitiva cu suruburi si placi cu suruburi.
majoritate a cazurilor. Exista placi premulate
Osteosinteza trebuie sa fie suficient de ferma,
astfel incat sa permita mobilizarea precoce a pentru coloana extern a sau interna a paletei
cotului, riscul de redoare fiind important. humerale. Ideal ar fi ca in fragmentul distal sa fie
introduse 2 suruburi, iar in eel diafizar minim 3.
I. Fracturile unicondiliene se fixeaza temporar Bineinteles ca numarul de suruburi din fragmentul
cu brose si ulterior cu suruburi (ideal cu suruburi distal este conditionat de dimensiunile acestuia.
canelate pe brosele deja introduse - avantajele ar Fixarea cu 2 suruburi in X este considerata
fi ca se stie deja traiectoria surubului si ca nu insuficienta. Osteosinteza cu placa posterioara in
trebuie cautat un loc de insertie a suruburilor pe Y necesita un set complet de astfel de placi,
langa brose), Pentru a asigura si stabilitatea gasirea unei placi de dimensiuni adecvate putand
rotationala a fixarii, se va incerca, daca fragmentul fi 0 problema.
este suficient de mare, osteosinteza cu 2 suruburi,
Suruburile vor fi de tip interfragmentar (numite de 5. Fracturile supra- si intercondiliene
obicei "de maleola") pentru a asigura 0 buna Primul gest il constituie reducerea anatomica a
compactare a focarului. Ele pot fi metalice sau din suprafetei articulare si fixarea fragmentelor de la
materiale bioresorbabile. acest nivel cu 1 - 2 brose, Daca spatiul 0 permite,
Fracturile unicondiliene pot fi osteosintezate si solidarizarea fragmentelor epifizare se va face cu
dupa metoda hobanului, mai ales daca osteoporoza un surub interfragmentar, iar placa se va aseza
face ca priza suruburilor sa fie precara. liinga acesta, cu eel putin un surub situat epifizar.
Fracturile cu mimma deplasare pot fi in majoritatea cazurilor, 0 placa mulata aplicata
osteosintezate cu suruburi introduse percutan sub extern este mijlocul de osteosinteza preferat. in
control RxTv. general, exista 2 fragmente distale mai mari,
2. Fracturile capitulumului vor fi fixate de reprezentate de condilii humerali medial si lateral.
preferat cu brose sau suruburi la marginea Surubul distal (ideal ar fi sa fie 2) de pe placa
suprafetei articulare, daca fragmentul are suficienta trebuie sa aiba priza ferma in aceste 2 fragmente.
masa osoasa extracartilaginoasa (figura 2.78). o alta tactica de abordare a reducerii (mai
Daca acest lucru nu este posibil vor fi folosite putin utilizata) este refacerea unei coloane si
brose filetate sau suruburi rara floare ce vor fi fixarea celorlalte fragmente la aceasta.
.Jngropate" in cartilajul articular. Brosele nefiletate Daca exista 0 cominutie importanta sau daca se
au tendinta de a migra si de aceea nu sunt indicate. considers ca osteosinteza cu 0 singura placa cu
Suruburile de tip Herbert (dublu filet, fara floare) suruburi este insuficienta, se poate adauga 0 a
asigura 0 buna compactare a fragmentelor. Pentru doua placa situata intern (figura 2.79). Grupul AO
a evita 0 a doua interventie chirurgicala pot fi - ASIF [5], precum si scoala anglo-saxona, sustin,
utilizate brose si suruburi din materiale bioresorba- pe baza un or studii biomecanice [24, 25],
bile. utilizarea a 2 placi perpendiculare una pe alta -
In fracturile cominutive se poate practica ortogonale (una situata postero-lateral si cealalta
ablatia fragmentelor. direct medial sau una situata postero-medial si
3. Fracturile diacondiliene pun probleme cealalta direct lateral), in timp ce scoala franceza
similare celor ale capitulumului, iar modul de prefera 2 placi paralele, una laterala si una
rezolvare este cvasiidentic: fixare cu brose sau mediala. Coloana lateral a este incurbata anterior,
suruburi inserate la marginea suprafetei articulare, in timp ce coloana mediala este dreapta si de acest
daca acest lucru este posibil, iar daca nu - brose lucru trebuie tinut seama la mularea placilor.
filetate, suruburi :fara floare, suruburi de tip La aplicarea placii latera Ie, se va proteja nervul
Herbert "ingropate" in cartilaj. Minim 2 brose sau radial, care intersecteaza marginea lateral a a
2 suruburi (eventual 1 brosa + 1 surub) sunt humerusului la unirea treimii medii cu cea distala,
necesare pentru 0 fixare de cali tate a focarului. trecand din posterior spre anterior. Pe versantul
Ablatia fragmentelor trebuie evitata, dar 0 medial, va trebui protejat nervul ulnar, de multe
cominutie exploziva 0 poate indica. ori fiind utila transpozitia anterioara a acestuia.

191
Figura 2.79. Redueere si osteosinteza eu 2 placi si suruburi
a unei fraeturi supra- si intereondiliene de pal eta hurnerala prin abord transoleeranian.

Se va verifica pozitionarea suruburilor, astfel cap filetat In gaurile filetate, acestea se


incat niciunul sa nu proemine in fosetele paletei autoblocheaza In placa, iar placa poate ramane la 0
humerale, ceea ce ar limita mobilitatea cotului. oarecare distanta de os si suruburile pot fi
Placile utilizate pot fi placi standard, placi unicorticale (rigiditatea montajului este data de
autocompactante (DCP - dynamic compression fixarea suruburilor atat In placa cat si intr-o
plate si LC - DCP - limited contact dynamic singura cortical a). Placa nu trebuie mulata foarte
compression plate) sau placi autoblocante exact, iar faptul ca rarnane la distanta de os
autocompactante (LCP - locking compression prezerva circulatia periosteala. Pot fi introduse
plate). In cazul primelor doua tipuri de placi, pnn tehnica MIPO Minimal Invasive
acestea trebuie mulate, astfel incat sa corespunda Percutaneous Osteosynthesis.
conturului osos al segmentului respectiv. Minifixatoarele interne (PC-Fix Point
Strangerea suruburilor face ca placa sa fie strict contact fixator si LISS Less invasive
aplicata pe suprafata osoasa, iar stabilitatea stabilization system) au la baza acelasi principiu -
montajului este determinata de forta de frecare blocarea suruburilor in placa.
dintre placa si os. Suruburile trebuie sa fie o alta osteosinteza aplicabila In cazul
bicorticale. fracturilor supra- si intercondiliene este cea a
Placile autoblocante autocompactante [49] au suruburilor in triangulatie (3 suruburi ce formeaza
gauri combinate: 0 jurnatate a gaurii este un triunghi cu baza distal), dar aceasta nu este atat
autocompactanta On ea se introduc suruburi de ferma ca cea cu placa ~i suruburi (figura 2.80).
standard) si cealalta jumatate este filetata (in o a treia alternativa in ceea ce priveste
aceasta se introduc suruburi cu cap filetat). Aceste osteosinteza este placa in Y inversat aplicata
placi pot fi utilizate fie ca placi autocompactante, posterior, fiecare dintre cele 2 brate inferioare
fie ca minifixatoare interne, fie ca 0 cornbinatie a asigurand fixarea condilului humeral respectiv
acestor doua tehnici. Daca se introduc suruburi cu (figura 2.81).

192
Figura 2.80. Reducere si osteosinteza cu suruburi In triangulatie
a unei fracturi supra- si intercondiliene de paleta hurnerala prin abord transolecranian.

Figura 2.81. Reducere si osteosinteza cu placa In Y


a unei fracturi supra- ~i intercondiliene de pal eta humerala prin abord transolecranian.

Alte optiuni chirurgicale interval. Dad evolutia plagilor este favorabila


dupa toaleta chirurgicala si tratamentul antibiotic,
Osteosinteza cu fixator extern
se poate decide convertirea lui in osteosinteza
Este indicata in fracturile deschise tip III ale interna dupa un interval de timp, dar decizia
paletei humerale. Fragmentele distale nu sunt trebuie luata cu mult discernamant, in functie de
suficient de mari pentru a permite inserarea fiselor particularitatile fiecarui caz, pentru a nu precipita
fixatorului si, de aceea, acesta ponteaza cotul o infectie.
fixandu-se in ulna proximala. Fixatorul este, Fixatorul extern poate fi utilizat si ca parte
indeobste, monocadru, monoplan. El este mentinut components a osteosintezei mixte, in care el este
intre 4 si 6 saptarnani. Riscul de redoare de cot asociat cu osteosinteza interna minima (brose sau
fiind important, se va scurta pe cat posibil acest suruburi introduse percutan) a focarului de fractura,

193
Re z e c t ia a r t r o p l a s t i c a - lezarea nervului radial - se produce indeobste
atunci cand exista un traiect de fractura cu
Este extrem de rar indicata in episodul
traiect ascendent pe versantul lateral al
traumatic acut (teoretic In fracturile cominutive
treimii distale a humerusului (necesita
aflate dincolo de orice posibilitate de osteosinte-
explorarea traiectului nervului ~i neuroliza;
zare - lucru intalnit rarisim In practica), fiind
daca exista 0 leziune completa se va practica
rezervata tratamentului redorilor de cot de cauza
sutura acestuia de catre chirurgia plastica sub
osoasa (chiar ~i aceasta indicatie si-o pierde In fata
microscop sau grefarea ulterioara a acestuia;
artroplastiei). Consta In modelarea unor suprafete
daca acestea esueaza, se pot practica
aproximativ congruente la nivelul paletei humerale
transpozitii musculare)
si epifizei proximale a ulnei. Se desfiinteaza - lezarea nervului median este foarte rara,
incizura trohleara a ulnei, iar la nivelul paletei acesta fiind bine protejat de structurile
humerale se modeleaza 0 suprafata cu concavitatea adiacente
distal. Acest procedeu asigura mobilitatea cotului, - leziuni vasculare
dar nu si stabilitatea acestuia. in privinta interpozitiei - lezarea arterei brahiale este rareori intalnita;
de capsula, aceasta are sustinatori si adversari. constituie 0 urgenta imediata si necesita
Artroplastia total a de cot sutura bresei (daca leziunea nu este
completa), anastomoza termino-terminala
Este foarte rar indicata per primam, fiind mai (in leziunile complete, in care capetele Yin
degraba utilizata In tratamentul complicatiilor cap la cap lara sa se tensioneze) sau grefa
(redo are de cauza osoasa, ankiloza, artroza etc.). vasculara (daca un segment arterial este
Autorii americani [26, 27] sunt promotorii acestei compromis sau daca capetele nu pot fi
abordari, indicatia constituind-o pacientii varstnici, aduse cap la cap)
cu cerinte functionale reduse pentru membrul - tromboza venoasa este rara - necesita
superior, cu patologie preexistenta la nivelul tratament anticoagulant; poate evolua catre
cotului (poliartrita reumatoida, artroza etc.) si, in sindrom postrombotic. Trombembolia cu
general, cu speranta de viata mai mica decat cea punct de plecare in venele membrului
estimata a protezei. superior este exception ala.
embolia grasoasa este 0 eventualitate mai
mult teoretica in fracturile membrului superior
COMPLICA TIl - asocierea altor leziuni osteoarticulare (fracturi
de cap radial, fracturi ale extremitatii proximale a
ulnei, fracturi etajate ale humerusului, luxatii de
Complicatiile imediate constau In: cot etc.) este frecventa
- deschiderea focarului de fractura - se - sindromul de compartiment nu este
produce mai ales pe versantele medial si lateral ale determinat de fractura paletei humerale, ci de
paletei humerale, unde relieful osos este acoperit traumatismul care a provocat-o. Diagnosticul de
doar de tegument ~i tesut celular subcutanat certitudine se pune prin masurarea presiunii
(necesita toaleta chirurgicala si chimica minutioasa a intracompartimentaJe. Cand apare simptomatologia
focarului de fractura, osteosinteza cu fixator extern neurologica (prima apare suferinta senzitiva si
In functie de tipul de fractura, antibioprofilaxie apoi cea motorie - fibreJe motorii fiind mai
prelungita cu spectru larg, profilaxie antitetanica, rezistente la ischemie), 0 parte din leziuni sunt
urmarire atenta a evolutiei plagii etc.) ireversibile. Necesita fasciotomii cu deschiderea
- leziuni neurologice tuturor compartimentelor de la nivelul respectiv.
- lezarea nervului ulnar - datorita traiectului Cornplicatiile tardive sunt:
sau in santul paletei humerale, unde se afla - caJusuJ vicios se datoreaza unei reduceri
in contact intim cu osul (necesita explorarea imperfecte sau unei osteosinteze insuficiente, care
traiectuJui nervului, neuroliza si transpozitia a permis migrarea secundara a fragmentelor. Poate
sa anterioara; daca exista 0 leziune determina 0 redoare de cot de cauza osoasa si
cornpleta se va practica sutura acestuia de evolutia catre artroza. Posibilitatile terapeutice
catre chirurgia plastics sub microscop sau merg de la simpla modelare a caJusului pan a la
grefarea ulterioara a acestuia) rezectia artroplastica si artroplastia totala de cot.

194
- pseudartroza - este rara, zona metafizara posibilele avantaje sau prin tratament antinflamator
fiind bine vascularizata. Cauzele posibile sunt nesteroidian [29] - Indometacin.
cominutia masiva, reducerea imperfecta, osteosinte- Daca determina 0 redoare de cot, pot fi
za fragila, mobilizarea intempestiva sepsisul etc. excizate, profilaxia recidivelor practicandu-se prin
Faptul ca articulatia cotului este predispusa la metodele mai sus mentionate.
, Interventiile
,
redoare, poate favoriza aparitia unei pseudartroze, chirurgicale repetate la nivelul cotului cresc riscul
pentru ca blocarea articulatiei face ca fortele sa se de aparitie a osificarilor,
concentreze in focarul de fractura. Necesita avivarea - neuropatia nervului ulnar este consecinta
fragmentelor, aportul de greta osoasa autologa, comprimarii nervului de catre tesutul cicatricial
osteosinteza ferma cu compactare. fibros, retractia tesuturilor adiacente, osificarilor
- redoarea de cot este cea mai frecventa heterotopice, artrozei - osteofite etc. Pentru a evita
complicatie. Limitarea extensiei este mai des aceste probleme, unii chirurgi prefera transpozitia
intalnita. Cauzele sunt multiple: reducerea neana- anterioara de rutina a nervului ulnar. Aceasta
tornica, materialele de osteosinteza ce blocheaza neuropatie determina 0 simptomatologie motorie
fosetele paletei, osificarile heterotopice, imobilizarea si senzitiva In teritoriul nervului ulnar, dar poate
pre lung ita a cotului, kinetoterapia prost condusa, contribui si la accentuarea acuzelor algice la
artroza secundara.etc, Cotul este predispus la nivelul cotului si la agravarea redorii. Daca
redoare, simpla imobilizare prelungita determinand simptomatologia este zgomotoasa sau daca se
retractia si ingrosarea capsulei si umplerea agraveaza progresiv, se ia In considerare
fosetelor cu material fibros. Cand este cauzata de oportunitatea unei transpozitii anterioare a
partile moi, se poate indica kinetoterapie sub nervului ulnar. Neuropatia poate fi cauzata ~i de
supravegherea unui specialist de medicina fizica si traumatizarea nervului In momentul producerii
recuperare sau se poate practica mobilizare fracturii; daca nervul este intact In urma explorarii
sangeranda si apoi posturi alternative In flexie si sale, evolutia sa va fi urmarita prin consulturi
extensie si kinetoterapie pasiva (aparat de tip CPM neurologice periodice si electromiografii. Uneori,
- continuous passive motion) si activa. Manipularea remiterea simptomelor poate dura mai mult de un
sub anestezie este contraindicata, riscurile fiind an. Evolutia nefavorabila poate necesita 0 noua
aparitia de osificari heterotopice In partite moi explorare a nervului, neuroliza si transpozitia sa
traumatizate prin manipulare, inhibarea consolidarii anterioara.
~i fractura iterativa. Daca este de cauza osoasa, - instabilitatea - se poate datora unei reduceri
indicatia se pune In functie de necesitatile imperfecte, pierderii de masa osoasa, pseudartrozei,
pacientului: daca acesta efectueaza 0 activitate dezalinierii sau incongruentei articulare, dar mai
fizica de forta, se prefera un cot mai putin mobil, ales asocierilor lezionale: fractura paletei
dar stabil (pacientul este .Jasat" cu redo are de humerale, fractura coronoidei si/sau capului radial,
cot); daca pacientul are nevoie de mobilitate, fie se leziuni ale ligamentelor colaterale. Tratamentul se
va sacrifica partial stabilitatea In favoarea adreseaza In general refacerii pe cat posibil a
mobilitatii printr-o rezectie artroplastica, fie se va elementelor stabilizatoare ale cotului: apofiza
practica 0 artroplastie totala de cot, care asigura un coronoida, capul radial, ligamentele colaterale ~i
se asociaza 0 osteosinteza externa cu fixator cu
cot In acelasi timp stabil ~i mobil, dar care face
balama, ce asigura stabilitatea dar si mobilitatea In
necesara 0 limitare a activitatii fizice.
flexie-extensie. Instabilitatea duce In timp la
- artroza de cot - cotul este 0 articulatie ce
compromiterea articulatiei; daca acest lucru s-a
functioneaza In distractie, ca mai toate articulatiile
produs, se poate practica 0 artroplastie cu proteza
membrului superior, si riscul de artroza este mai
total a de cot stabilizata.
redus. Se datoreaza reducerii imperfecte sau
- sindromul Volkmann de retractie ischernica a
leziuni lor cartilaginoase traumatice. Tratamentul
musculaturii flexoare de la nivelul antebratului
artrozei simptomatice consta In artroplastie totala
poate fi consecinta unei leziuni sau compresiuni
de cot.
arteriale, a unui sindrom de compartiment sau al
- osificarile heterotopice sunt rare. Exista chiar
unui aparat ghipsat compresiv.
o entitate clinica numita "osteomul brahial", care
- infectia este rara si este, de obicei, consecinta
este de fapt 0 osificare in rnuschiul brahial.
deschiderii focarului de fractura, sau, si mai rar 0
Aparitia lor poate fi inhibata printr-o singura doza
complicatie a tratamentului chirurgical. Este
de radioterapie [28] - dar riscurile depasesc

195
asociata traumatismelor de mare energie ce EXAMEN CLINIC
deschid focarul, devitalizeaza si contamineaya
microbian fragmentele. Este mai frecventa la Pacientul descrie dureri in zona de proiectie a
pacientii imunodeprimati. Tratamentul consta in capului radial (mijlocul distantei intre epicondilul
asanare, eventual repetata si antibioterapie. in lateral si un punct situat pe creasta posterioara a
majoritatea cazurilor, se poate lasa implantul pe ulnei la 6 cm de varful olecranului) si irnpotenta
loc pana la consolidarea fracturii, dar asanarea functionala partiala cot. Mobilitatea in flexie-
cornpleta este obtinuta numai odata cu ablatia extensie si prono-supinatie este limitata, Cotul este
materialului de osteosinteza. Sepsisul extins poate tumefiat si poate prezenta echimoze de dimensiuni
necesita ablatia precoce a implantelor si montarea variabile. Palparea capului radial este dureroasa,
unui fixator extern. ca ~i incercarea de a realiza flexia sau prono-
- necrozele plagii operatorii sunt rare, datorita supinatia pasiva (aceste manevre pot produce
vascularizatiei abundente. Pot fi rezolvate prin crepitatii osoase). Fractura izolata a capului radial
epitelizare spontana (asepsia local a este mentinuta nu destabilizeaza cotul, dar asocierea altor leziuni
prin pansamente sterile repetate), grefe cu piele (fracturi paleta humerala, apofiza coronoida sau
libera despicata sau lambouri: lambouri locale olecran, leziuni ligamente colaterale) indue 0
rotationale, lambouri pediculate de vecinatate instabilitate a cotului.
sau lambouri microvascularizate cu anastomoze o fractura rara deplasare poate determina
arteriale. acuze algice intense, datorita distensiei capsulei
- dehiscenta plagii este rara, avivarea marginilor articulare prin hemartroza.
Examenul clinic nu face decat sa ne orienteze
si resuturarea lor fiind suficienta, rareori fiind
asupra zonei de interes, diagnosticul de certitudine
necesare tehnicile de chirurgie plastica mai sus
fiind eel radiologic.
mentionate,
- hematoamele sunt si ele foarte rare, neexistand
cavitati sau spatii mari de clivaj care sa favorizeze EXAMENUL PARACLINIC
aparitia acestora. Daca nu se resorb progresiv, pot
fi drenate. Examenul radiologic (doua incidente - fata si
profil corect executate) este suficient pentru a
diagnostica si clasifica fractura. Uneori sunt
FRACTURILE CAPULUI RADIAL necesare si alte incidente, care sa desfasoare
intreaga circumferinta a capului radial si sa
evidentieze fracturi parcelare si/sau nedeplasate ce
EPIDEMIOLOGIE nu sunt vizibile pe radiografiile standard:
radiografii de fata si profil cu cotul in diferite
Sunt cele mai frecvente fracturi ale cotului la grade de pronosupinatie, radiografie de fata cu
adult (la copii cea mai frecventa este fractura cotul in usoara flexie sau incidents Greenspan et
supracondiliana), Reprezinta 56% din fracturile Norman [30] (radiografie de profil, cu tubul
antebratului proximal si 20% din fracturile cotului. radiologic inclinat la 45 de grade catre exterior).
in 50% din cazuri se asociaza cu alte leziuni Pal eta humeral a si diafizele radiusului si ulnei,
articulare. Sunt rare la copii, unde capul radial este precum si articulatia radio-ulnara distala (ultima
predominant cartilaginos. pentru leziuni Essex Lopresti [31]) trebuie
vizualizate radiologic pentru a identifica
MECANISM eventualele asocieri lezionale.

Mecanismul de producere a fracturii consta in CLASIFICARE


incarcarea axiala a radiusului, cand capul radial
percuta capitulumul. Extensia ~i valgusul Cea mai cunoscuta si utilizata clasificare este
favorizeaza producerea fracturii. Traumatismul se cea a lui Mason [32] (figura 2.82):
produce prin caderea pe mana, cotul fiind in Tip I - fractura fara deplasare
extensie. Mecanismul direct, in care agentul Tip II - fractura deplasata cu 2 fragmente
traumatic actioneaza asupra capului radial este Tip III - fractura corninutiva deplasata
mult mai rar intalnit, Tip IV - fractura asociata cu 0 luxatie a cotului.

196
Tip I - fractura fara Tip II - fractura deplasata Tip III - fractura cominutiva Tip IV - fractura asociatn
dcplasare cu 2 fragmente eu deplasare cu 0 luxatie a eotului
Figura 2.82. Clasificarea Mason a fracturilor capului radial.

Clasificarea propusa initial de Mason includea A2 - radiusul fracturat, ulna intacta


primele 3 tipuri, mai multi autori [33, 34] A3 - ambele oase fracturate
sustinand adaugarea tipului IV. Gerard [35] a B - fracturi articulare (ale unui singur os)
modificat si el clasificarea lui Mason, B 1 - ulna fracturata, radiusul intact
subimpartind tipul II in IIA, in care fragmentul B2 - radiusul fracturat, ulna intacta
separat este unic si lIB, in care fragmentul separat B3 - unul fracturat intraarticular, celalalt
este cominutiv si adaugand un tip V, definit ca 0 fracturat extraarticular
combinatie intre 0 fractura tip IV cu tip II sau III. C - fracturi intraarticulare ale ambelor oase
Radin [36] propune subimpartirea tipurilor I ~i II Cl - fracturi simple
Mason in functie de marimea fragmentului: 0 C2 - unul cu fractura simpla, celalalt cu
treime, jumatate sau doua treimi din capul radial. fractura cominutiva
Duparc [37] a propus 0 alta clasificare: C3 - fracturi cominutive.
Tip I - fractura nedeplasata Inaintea acestora trebuie adaugate cifrele 21 (in
Tip II- fractura separare cu 2 (tip IIA) sau mai clasificarea AO, antebratului Ii corespunde cifra 2,
multe fragmente (tip lIB) iar extremitatii sale proximale cifra 1).
Tip III - fractura tasare angrenata (tip IlIA) sau
dezangrenata (tip IIIB)
Tip IV - fractura separare - tasare cu 3 sau mai TRATAMENT
multe fragmente angrenata (tip IVA) sau
dezangrenata (tip IVB) Tratamentul ortopedic
Tip V - fractura intens cominutiva a capului
Este indicat in fracturile tip I Mason. Cotul este
radial
Clasificarea lui Hotchkiss [38] imparte imobilizat intr-o atela ghipsata sau intr-o orteza
fracturile de cap radial in trei tipuri, fiecaruia pentru 2-3 saptamani, apoi se incepe mobilizarea
corespunzandu-i 0 anumita indicatie terapeutica: progresiva, cu evitarea eforturilor fizice cu
Tip I - fracturi cu minima deplasare - tratament membrul superior respectiv pana la consolidarea
ortopedic fracturii - 10-12 saptamani.
Tip II - fracturi partiale ale capului radial cu In fracturile tip II Mason la pacientii varstnici,
deplasare, ce blocheaza mobilitatea cotului si daca fragmentul deplasat nu limiteaza mobilitatea
fracturi ale intregului cap radial, ce sunt se indica tratamentul ortopedic. Herbertson si
reparabile - reducere si osteosinteza colaboratorii [39] afirma ca mai mult de 74%
Tip III - fracturi ale intregului cap radial, care dintre pacientii cu fracturi ale capului radial cu
sunt ireparabile - ablatia capului cu sau tara fragmente mai mari de 30% din cap si deplasate
protezare. mai mult de 2 mm au avut rezultate foarte bune la
Problema acestei clasificari este definirea vaga peste 10 ani de la episodul traumatic.
a criteriilor ce diferentiaza fracturile reparabile de
ceJe ireparabile. Tratamentul functional
Clasificarea AO [4-6] (figurile 2.83, 2.84)
divide fracturile extrernitatilor proximale ale Consta in mobilizarea progresiva a cotului sub
oaseJor antebratului in: tratament antalgic si este indicat pacientilor cu
A - fracturi extraarticulare fracturi tip II sau III Mason, a carer patologie
Al - ulna fracturata, radiusul intact asociata contraindica tratamentul chirurgicaJ.

197
21 • A fracturi exrraartleelare
FI
r ~\'.e:;::-_'I\
'. (
T Itv'
;('
AI-I'rocturll uillo A2 - Irnetura rlldiu~ AJ - fraclllri ambe uase
radius inlllrl ulna illtocta

21 - B rracturs artlculara II unul os


~.
L-:. I 1
I

rrn
_ll
tF,t;:J
i ,"V]
I \ i I

83 - fraClIIra nrticulara
8J - frllclllrn IIlnH 82 - rracturn radius
II un III OS+
rlldiu~ illluel 1111111III"INII
fruetur» cxtraarlicllinra
R c"lullllll

21 - C frocturi articulare ale ambelor Gillie

t:::.)

(;1 - fraclurl.hnllic
ffi
(;2 - () frllclllrA slmplll +
o I'rllclurd t:ollllnull\'l1
CJ -lIl11hcle fracturl
cominunve
Figura 2.83. Clasificarea AO a fracturilor extrernitatilor proximale ale oaselor antebratului,

Figura 2.84. Reducere si osteosinteza a unei fracturi de cap radial.

198
Tratamentul chirurgical Rezectia

Reducere si osteosinteza In fracturile tip II Mason cu fragment deplasat


~i pre a mic pentru a permite refixarea lui, se va
Este indicata In fracturile tip II si uneori in cele practica ablatia aeestuia. In majoritatea fracturilor
tip III Mason. In fracturile tip II este indicata tip III, se practica ablatia intregului cap radial (se
atunci cand fragmentul deplasat blocheaza prono- va reconstitui capul radial pe masa de instrumente
supinatia sau flexia sau cand deplasarea risca sa pentru a fi siguri ca nu a ramas vreun fragment
duca in timp la artroza. Consta in reducere si neextras) (figura 2.85). Postoperator cotul va fi
osteosinteza cu 1-2 minisuruburi. Fragmentul este mobilizat precoce.
de obieei impaetat, iar ideal ar fi ea reducerea sa
fie practicata lara ea fragmentul sa fie complet A rtrop las tia
dezimpactat, astfel incat sa se profite de Este indicata atunci cand dupa rezectia eapului
stabilitatea angrenarii. Capul radial este acoperit radial, datorita altor leziuni asoeiate, eotul este
aproape in intregime de cartilaj articular si, de instabil. Capul poate fi inlocuit fie cu 0 proteza de
aceea, gasirea unei zone de aplicare a implantului silicon (rezultatele slabe pe termen lung, fac ca
este dificila. Zona sigura este un arc de cere de acestea sa fie In pierdere de viteza), fie eu 0
90 de grade ce priveste lateral eu antebratul in proteza metalica. Acestea din urma pot fi
pozitie neutra sau un arc de cere de 90 de grade ce cimentate sau neeimentate. Unele un cap mobil.
priveste posterior eu antebratul in supinatie Rolullor este de a stabiliza cotul.
completa, Prin utilizarea suruburilor resorbabile se
va evita 0 a doua interventie pentru ablatia
materialului de osteosinteza, FRACTURILE EXTREMIT AlII
In fracturile tip III, osteosinteza este practicata PROXIMALE A ULNEI
atunci cand fixarea obtinuta este ferma (situatia
ideala = 3 fragmente mari, lara tasari), Deeizia FRACTURILE OLECRANULUI
osteosinteza versus ablatie se ia in functie de mai
multi parametri: numarul si dimensiunea fragmen- Epidemiologie
telor, pierderea un or fragmente, existenta tasarilor,
ealitatea osului, existenta unor fragmente cu Fracturile olecranului reprezinta aproximativ
componenta osoasa foarte redusa, cominutia 20% din fracturile antebratului proximal
eolului, asoeierea altor leziuni (Iuxatii cot, Sunt mai freevente la barbati pana in decada a 5-a
leziunea ligamentului eolateral medial, fracturi de viatil ~ila femeile varstnice. Incidenta la copii este
apofiza coronoida sau paleta humerala, fractura tip mai redusa decat la adulti, pentru ca forta ce ar putea
Essex-Lopresti etc.), varsta paeientului etc. Daca determina 0 fractura de olecran, produce mai
asoeierile lezionale fac cotul instabil se va incerca degraba 0 fractura supracondiliana la copii.
pe cat posibil reducerea si osteosinteza capului
radial. Reducerea fiind dificila, uneori se extrag Mecanism
toate fragmentele, iar reconstituirea eapului radial Fraeturile produse prin mecanism indirect pot
se face pe masa operatorie. Reducerea astfel fi:
obtinuta este fixata eu minisuruburi sau brose - fraeturi prin flexie fortata - in caderea pe
resorbabile si intreg capul astfel reeonstruit este mana cu cotul in flexie, contractia tricepsului
reatasat la col cu ajutorul unei miniplaci eu brahial se opune flexiei fortate a cotului
suruburi. Dezavantajele extragerii pe masa a - fraeturi prin hiperextensie - in caderea pe
fragmentelor (devascularizare si un grad de mana cu cotul in extensie, varful olecranului este
instabilitate prin sectionarea tuturor atasurilor blocat in foseta olecraniana, iar forta ce se
capsulare) sunt compensate de obtinerea unei transmite olecranului 11 poate fraetura. Daca
reduceri anatomiee si de osteosinteza ferma ce energia traumatica nu s-a consumat ea poate
poate fi astfel obtinuta, determina in continuare fractura coronoidei si/sau
Postoperator se va incepe mobilizarea progresiva luxatia cotului.
sau se va imobiliza eotul intr-o atela pentru 2-3 - contractia violenta a tricepsului brahial poate
saptamani in functie de ealitatea osteosintezei. fractura varful olecranului.

199
Figura 2.85. Ablatia capului radial.

Daca fractura este completa, dar aripioare1e descris un sernn al creionului similar celui pentru
olecraniene sunt indemne, fragmentul proximal nu rotula - la trecerea in sens longitudinal a varfului
se deplaseaza. Daca traumatismul a dus si la creionu1ui peste olecran, acesta "scapa" in santul
desirarea acestor aripioare, fragmentul proximal interfragmentar). Trebuie testata stabilitatea
ascensioneaza sub tractiunea muschiului triceps cotu1ui in toate planurile pentru a identifica
brahial. eventua1ele leziuni asociate ce pot modifica planul
Olecranul este situat superficial si astfel este terapeutic ~i prognosticul.
vulnerabil la socurile directe - caderi pe cot cu
acesta in flexie sau lovirea cu un corp contondent. Examenul paraclinic
in aceste cazuri fractura este separare - infundare
Doua incidente radiografice (fata si profil) sunt
- osul tasandu-se in zona de contact.
suficiente pentru diagnosticarea fracturii ~i
Examen clinic incadrarea ei in diversele clasificari. Computer
tomografia este indicata atunci cand exista si alte
Pacientul se prezinta cu dureri in zona olecra- 1eziuni asociate - fracturi ale paletei humerale sau
nu1ui, tumefactie, echimoza sau hematom, ale apofizei coronoide. Exista programe
impotents functionala partiala cu imposibilitatea performante pentru CT, care permit reconstructia
extensiei active a cotului (in fracturile rara tridirnensionala a extrernitatii proximale a ulnei,
deplasare extensia activa este posibila, dar cu eliminarea digitala a paletei humeraie. Astfel
dureroasa). Olecranul este dureros la palpare, iar fracturile epifizei ulnare proxima1e pot fi analizate
mobi1izarea pasiva a cotului in flexie-extensie in cel mal mic detaliu. Uneori este utila
este, de asemenea, dureroasa. Tot la palpare se reexaminarea fracturii sub RxTV in sala, cu
observa discontinuitatea reliefului osos (este pacientul anesteziat, inainte de incizie.

200
Clasificari ghipsata sau in ortez a cu cotulla 90° de flexie
(vechea atitudine de a imobiliza cotul in usoara
Clasificarea AO [4-6] (figura 2.83) este comuns extensie pentru a relaxa tricepsul nu mai este de
pentru extremitatile proximale ale celor doua oase actualitate) pentru 3 - 4 saptarnani, apoi se incepe
ale antebratului si a fost descrisa mai sus, la kinetoterapia progresiva, evitandu-se eforturile
clasificarile fracturilor capului radial. fizice cu membrul superior respectiv pentru 10 -
Clasificarea Mayo [40] este utilizata in orientarea 12 saptamani.
indicatiei ~i clasifica fracturile olecranului In functie
de 3 parametri - deplasarea fragrnentelor, cominutia Tratamentul chirurgical
si instabilitatea ulno-humerala: In fracturile varfului olecranului se practica
Tip I - fracturi nedeplasate sau cu minima reinsertia tricepsului brahial pe olecran. Micul
deplasare (tratament ortopedic) fragment poate fi excizat (se insera un siret pe
I A - simpla (necominutiva) extremitatea distala a tricepsului si acesta este
I B - cominutiva trecut printr-un canal transosos si suturat) sau, de
Tip II- deplasarea fragmentului proximal rara cele mai multe ori este folosit pentru a ranforsa
instabilitatea cotului reinsertia (fie printr-un siret, fie printr-un minihoban
I A - simpla (necominutiva) (hobanaj) ce reins era fragmentul osos). Daca tricepsul este
I B - cominutiva (placa cu suruburi sau pre a retractat si nu poate fi reinserat se va practica
eventual hobanaj) o tenoplastie (cu lambou inversat sau in V - Y) sau
Tip III - deplasarea fragmentului proximal o avansare a tricepsului.
asociata cu instabilitatea cotului (tratament In fracturile simple sau cu cominutie redusa, se
chirurgical complex cu repararea variatelor va practica reducere si osteosinteza dupa metoda
leziuni asociate) hobanului (figura 2.86). Abordul este posterior
I A - simpla (necominutiva) median (unii autori prefera sa incurbeze usor
incizia astfel incat aceasta sa nu se suprapuna
I B - cominutiva.
exact pe creasta posterioara a ulnei ~i favorizeze
Merle d'Aubigne [41] imparte fracturile olecra-
cicatrizarea, dar incizia medians are avantajul de a
nului in:
sectiona un minim de fibre nervoase). Reducerea
fracturi ale varfului
obtinuta este mentinuta cu un departator
fracturi ale partii medii
Volkmann cu 2 dinti. Se introduc 2 brose prin
fracturi ale bazei
fragmentul proximal, astfel incat sa penetreze
fracturi etajate corticala anterioara a ulnei imediat distal de
fracturi olecrano-coronoidiene. apofiza coronoida. Se foreaza un tunel transversal
Duparc [42] le divide In: in creasta posterioara a ulnei si prin acesta si in
tip 1- fractura separare cu traiect transver- jurul broselor se introduce 0 sarma in forma cifrei
sal sau oblic scurt 8, ce se tensioneaza, Brosele sunt taiate, indoite,
tip II - fractura separare - infundare in rotite si impactate in corticala. Noi folosim nodul
care exista un fragment intermediar tasat pentru a tensiona prin rasucire sarma, dar alti
tip III - fractura cominutiva cu numeroase autori folosesc 2 puncte de torsionare a sarrnei
fragmente, unele tasate. pentru tensionarea acesteia, unul situat medial si
altullateral. Unii autori utilizeaza 2 sarme, fiecare
Tratament trecuta printr-un tunel transversal separat.
Hobanul are avantajul de a transforma fortele
Cheia de bolta a tratamentului este refacerea de tensiune in forte de compresiune la nivelul
incizurii trohleare a ulnei. Leziunile asociate ce focarului si de a permite 0 mobilizare precoce a
determina instabilitatea cotului vor fi tratate ~i ele - cotului. Un montaj corect nu necesita imobilizare
sutura sau reinsertia ligamentelor colaterale, postoperatorie. Unii chirurgi prefers 0
osteosinteza sau protezarea capului radial, reducerea imobilizarea postoperatorie miruma atela
si osteosinteza fracturii paletei humerale. ghipsata pentru 2-3 zile in vederea remiterii
edemului, diminuarea simptornatologiei aigice si
Tratamentul ortopedic initierea cicatrizarii plagii. Kinetoterapia va fi
Este indicat in fracturile nedeplasate sau cu inceputa imediat, iar eforturile fizice vor fi evitate
minima deplasare. Consta in imobilizarea in atela pentru 6 saptamani.

201
Figura 2.86. Reducere si osteosinteza - hobanaj - a fracturii de olecran si ablatia capului radial.

In tehnica hobanului brosele pot fi inlocuite de postero-mediala sau postero-laterala a ulnei


un surub centromedular. Uneori osteosinteza poate proximale este mai putin utilizata.
consta intr-un singur surub de tip Venables Se introduc eat mai multe suruburi in
introdus in axul ulnei. fragmentul proximal si minim 3 in fragmentul
In fracturile cominutive se prefera osteosinteza cu diafizar. 0 placa mulata pe conturul osos spre
placa (figurile 2.87, 2.88). Intraoperator cominutia 0 varful olecranului permite introducerea mai multor
depaseste pe cea estimata pe baza examenului suruburi In directii diferite in fragmentul proximal
radiologic. Placa poate fi sirnpla, mulata pe conturul - cele proximale putand fi chiar perpendiculare pe
olecranului (astfel incat sa permita introducerea de cele distale. Prin placa mulata se poate introduce
suruburi ~i pe directia proximal - distal) sau tip un surub lung in axul diafizei, ce trece de focarul
Maquet (cele 2 crosete proximale sunt folosite de fractura - ideal ar fi ca acesta sa prinda ~i 0 a
pentru a prinde fragmentul proximal si a compacta doua cortical a - cea anterioara a ulnei. Acest
focarul de fractura). Abordul este median posterior. surub este primul introdus, pentru ca introducerea
Reducerea este fixata temporar cu brose (introduse celorlalte ii poate bloca traiectul.
astfel incat sa nu jeneze aplicarea placii sau Daca se asociaza 0 fractura a apofizei
introducerea suruburilor). Scopul reducerii este de a coronoide (asa-numita fractura olecrano-
reface raporturile intre olecran si apofiza coronoida, coronoidiana), aceasta poate fi abordata fie prin
cu reconstructia incizurii trohleene a ulnei. focarul de fractura olecraniana, fie se decoleaza
Cominutia intermediara va fi pontata de placa, tesuturile moi pe versantul medial al ulnei. Se
reducerea tuturor micilor fragmente nefiind strict practica reducerea si se mentine cu 0 pensa de os.
necesara. Fixarea se face cu un surub sau un cerclaj.
Se aplica placa - portiunea proximala a ulnei Rareori, cand cotul este instabil, se poate
este plata posterior, dar aceasta suprafata se introduce 0 brosa transolecranohumerala pentru
transforms spre distal in creasta posterioara a stabilizare temporara. La 3-4 saptamani se va
ulnei, ceea ce face necesara uneori mularea placii practica ablatia acestei brose.
pentru 0 mai bun a aplicare a ei pe fata postero- Perioada de imobilizare postoperatorie ramane
laterala sau pe cea posteromediala, Unii chirurgi la latitudinea chirurgului, in functie de cominutia
prefera sa pozitioneze placa chiar pe creasta - In fracturii si, mai ales, de calitatea osteosintezei - de
aceasta eventualitate, decolarile musculare si la 0 la 30 de zile. Asocierea fractura de olecran -
periosteale sunt mini me, dar teoretic pot aparea fractura apofiza coronoida face cotul instabil, iar
probleme de acoperire a implantului (in practica , fixarea coronoidei nu este foarte ferma, de aceea
acoperirea acestuia nu este, de cele mai multe ori, in aceste cazuri se va prefera 0 imobilizare de
o problema). Aplicarea placii direct pe fetele 3 saptamani sau mai mult.

202
Figura 2.87. Reducere si osteosinteza eu placa + brosa pentru fractura corninutiva
a extrernitatii proximale a ulnei + ablatie cap radial.

Figura 2.88. Redueere si osteosinteza eu placa + surub pentru fractura cominutiva


a extrernitatii proximale a ulnei + ablatie cap radial.

Complicatii particularitatile fiecarui caz, tratamentul consta In


kinetoterapie, mobilizare sangeranda + kinetotera-
Complicatiile imediate sunt deschiderea focarului
pie, rezectia artroplastica (ultima este indicata in
de fractura (datorita pozitiei superficiale a
cazurile de redoare severa, cand pacientul prefera
olecranului), luxatia cotului ~i lezarea nervului ulnar
un cot mobil cu pretul unei oarecare instabilitati)
(foarte rara). Se poate asocia cu fracturi ale
sau, ca alternativa la ultima, artroplastia total a de
coronoidei, fracturi ale capului radial, fracturi ale
cot.
paletei humerale, leziuni ale ligamentelor colaterale.
- pseudartroza este rara, zona fiind bine vascu-
Complicatiile tardive sunt:
larizata. Se poate datora reducerii defectuoase
- redoarea de cot este consecinta reducerii
degradarii montajului sau inceperii precoce a
incorecte, calusului vicios, imobilizari'i prelungite
eforturilor fizice mario Se rezolva prin avivare,
sau kinetoterapiei insuficiente. In functie de

203
aport de grefa autologa ~I osteosinteza cu 45° - fractura a intregii coronoide, cotul in flexie
compactare. de 90° - fractura olecrano-coronoidiana.
- calusul VICIOS este consecinta reducerii Capsula anterioara poate smulge varful
aproximative sau degradarii montajului. Poate coronoidei, atunci cand cotul este fortat in
determina redoare de cauza osoasa. Este dificil de hiperextensie, iar contractia muschiului brahial
tratat, osteotomiile de olecran fiind rare. poate smulge insertia sa distala impreuna cu
- instabilitatea ulno-humerala este secundara apofiza coronoida.
unui calus vicios, unei pseudartroze sau tratarii
incorecte a leziunilor asociate (fracturi paleta
humerala, coronoida, cap radial sau leziuni EXAMEN CLINIC
ligamentare). Tratamentul se adreseaza cauzei.
Semnele care ne orienteaza asupra unei posibile
Asocierea unei osteosinteze externe cu fixator
articulat poate fi utila in anumite cazuri. fracturi a coronoidei sunt: dureri la palparea
- artroza de cot poate avea multe cauze: regiunii, instabilitate in plan sagital sau existenta
reducerea imperfecta a suprafetelor articulare, unei luxatii de cot. In enorma majoritate a
calusul vicios, instabilitatea de cot etc. Este rara ~i cazurilor, fractura coronoidei face parte dintr-un
bine suportata, cotul functionand in distractie. complex lezional si multitudinea de semne si
Daca tratamentele simptomatice nu au efectul simptome prezente si intricarea lor, face ca doar
scontat, la pacientii varstnici se poate practica 0 examenul radiologic sa poate diagnostica corect
artroplastie total a de cot. fracturile si tipul acestora.
- osificarile periarticulare
- sinostoza radio-ulnara - poate apare atunci EXAMENUL PARA CLINIC
cand fracturile ambelor oase ale antebratului sunt la
acelasi nivel, iar hematoamele perifracturare Radiografiile de fala si profil pun diagnosticul
comunica, mai ales daca se opteaza pentru de certitudine. Incidentele oblice pot fi utile.
osteosinteza cu placi a ambelor fracturi. Profilaxia Examenul CT este util in fracturile complexe
acestei complicatii consta in disectia operatorie
pentru a identifica toate traiectele de fractura ~i
limitata (astfel incat cele doua focare sa nu
pentru planificarea tratamentului.
comunice), evitarea punerii de grefe osoase in
spatiul interosos ~i mobilizarea rapida a
antebratului (prono-supinatie cat mai precoce). CLASIFICARE
- complicatiile tratamentului chirurgical: necroze
~i dehiscente ale plagii, hematoame, infectii, Regan si Morrey [43] clasifica fracturile
degradari ale montajului etc. apofizei coronoide in:
Tip 1- fractura varfului coronoidei
Tip II - fractura detaseaza mai putin de jumatate
FRACTURILE CORONOIDEI din apofiza
Tip III - fractura detaseaza mai mult de jumatate
Fracturile izolate ale apofizei coronoide sunt din apofiza.
exceptionale, acestea facand parte in majoritatea Aceste 3 tipuri sunt subdivizate in A - lara
cazurilor din diverse asocieri lezionale: fracturi luxatie cot si B - cu luxatie de cot asociata.
luxatii ale cotului, teribila triada (fractura Exista ~i 0 clasificare anatornica in:
coronoida, fractura cap radial si luxatie cot), fracturi ale varfului coronoidei
fracturi olecrano-coronoidiene etc. fracturi ale bazei coronoidei
fracturi olecrano-coronoidiene
MECANISM
TRATAMENT
Prin caderea pe mana, pal eta hurnerala percuta
si fractureaza coronoida. Tipul de fractura este In fracturile tip I, cotul este stabil, iar tratamentul
partial determinat de unghiul de flexie al cotului in este ortopedic: imobilizare pentru cateva zile
momentul traumatismului: cotul in extensie - pentru remiterea simptomatologiei algice, urmata
fractura a varfului coronoidei, cotul in flexie de de mobilizare progresiva a cotului.

204
in fracturile tip II se practica reducere ~i produce fractura ulnei ~l in continuare luxeaza
osteosinteza. Reducerea nu trebuie sa fie neaparat anterior capul radial.
perfecta - rostul ei este de a reinsera capsula
anterioara si de a reface bute-ul anterior pentru a
EXAMEN CLINIC
obtine un cot stabil. Abordul poate fi medial,
posterior median cu decolarea unui lambou medial Pacientul se prezinta cu dureri si impotenta
(cand este fracturat ~i olecranul si abordul permite functionala completa cot. Acesta este tumefiat, iar
abordarea ambelor fracturi), postero-Iateral sau flexia-extensia si pronosupinatia sunt blocate.
lateral (cand este fracturat si capul radial si Capul radial poate fi palpat in plica cotului in
abordarea coronoidei se face prin focarul fracturii varietatea anterioara sau posterior in cea
radiale). In fracturile olecrano-coronoidiene, posterioara. Palparea marginii posterioare ulnare
apofiza coronoida poate fi abordata prin focarul de
evidentiaza discontinuitatea acesteia, dureri la
fractura olecranian.
palpare in punct fix si crepitatii osoase.
Fixarea se face cu suruburi interfragmentare,
cerclaj sau sutura neresorbabila (aceasta va fi
trecuta transosos prin fragmentul coronoidian, EXAMENUL P ARACLINIC
daca acest lucru este posibil sau prin tesuturile
moi atasate de acesta, daca exista 0 cominutie Radiografiile in doua incidente (fata ~i profil)
irnportanta). pun diagnosticul.
Daca exists 0 corninutie importanta, ce nu
permite osteosintezarea, se poate monta un fixator CLASIFICARI
extern articulat, care sa permita mobilizarea
concentrica a articulatiei. Fixatorul poate fi Cea mai cunoscuta si utilizata clasificare este
monocadru monoplan, monocadru transfixiant cea a lui Bado [44] in functie de directia luxatiei
(mai greu de suportat pentru pacient) sau 0 capului radial:
varianta articulata a fixatorului Ilizarov si este Tip 1 -Tuxatie anterioara
rnentinut pentru 4 saptamani. Tip 2 - luxatie posterioara
In unele cazuri, atunci cand cotul este stabil, se Tip 3 -Tuxatie laterala
poate opta pentru tratament ortopedic constand in Tip 4 - luxatie in orice directie asociata cu
imobilizare in atela ghipsata sau orteza pentru 21 fractura diafizara a radiusului.
de zile. Tipul 2 a fost subimpartit in functie de
Fracturile tip III beneficiaza de tratament localizarea focarului ulnar de fractura:
chirurgical. Problemele legate de abord si Tip A - fractura la nivelul incizurii trohleare
osteosinteza sunt similare celor de mai sus. Tip B - fractura rnetafizara imediat distal de
incizura trohleara
Tip C - fractura diafizara
FRACTURILE MONTEGGIA Tip D - fractura cominutiva, care intereseaza
mai mult de 0 regiune Trillat [45] clasifica
Sunt fracturi ale ulnei proximale asociate cu fracturile tip Monteggia in functie de sediul
dislocarea articulatiei radio-ulnare proximale. Au fracturii cubitale:
fost descrise pentru prima data de Monteggia in Tip I - fractura a diafizei ulnare asociata cu
1814. luxatia capului radial indiferent de sensul
acesteia
MECANISM Tip II - fractura epifizo-metafizara ulnara
asociata cu luxatia capului radial indiferent
Mecanismul clasic al producerii leziunii de sensul acesteia
Monteggia anterioare consta in actiunea agentului Tip III - leziune de tip I sau II asociata cu 0
vulnerant asupra marginii posterioare a ulnei (fie fractura de: col radius, diafiza radiala,
lovirea cu un obiect contondent, fie caderea cu treimea inferioara a radiusului sau extremitate
aceasta margine pe 0 muchie). Energia traurnatica distala humerus (4 subgrupuri).

205
TRA TAM ENT in Iiteratura anglo-saxona [46]) se datoreaza unei
fracturi a fatetei antero-mediale a apofizei coronoide,
Asocierile intalnite mai frecvent sunt fractura careia i se asociaza fie 0 leziune a ligamentului
diafizara ulnara - luxatie anterioara sau laterala a coIateral lateral, fie fractura olecranului.
capului radial si fractura metafizara proximal a Fractura luxatie anterioara a olecranului [47]
uln~ra -Tuxatie posterioara cap radial. (denumirea "clasica" - fractura luxatie transole-
In fractura diafizara, se practica reducerea craniana) consta in luxatia anterioara a celor 2 oase
acesteia si osteosinteza cu placa si suruburi ale antebratului (raporturile dintre acestea fiind
(3 suruburi in fragmentul proximal si 3 in eel
pastrate) ~i fractura ulnei proximale (aceasta poate
distal). Abordul este median posterior. Daca este
varia de la 0 fractura sirnpla a olecranului la
necesara si abordarea luxatiei capului radial se va
decola un lambou lateral. Reducerea fracturii fracturi cominutive ale acestuia, cu extindere spre
asigura de obicei si reducerea luxatiei. Se testeaza diafiza ulnara, si fractura apofizei coronoide).
intraoperator stabilitatea reducerii celei din urma. Fractura capului radial si leziunile ligamentului
Daca este stabila, este imobilizat cotul intr-o atela colaterallateral sunt rareori intalnite,
ghipsata sau orteza pentru 2-3 saptamani. Daca in fractura luxatie posterioara a olecranului, ce
este instabila, fie se abordeaza chirurgical zona ~i poate fi considerata 0 leziune de tip Monteggia
se sutureaza ligamentul inelar, fie se fixeaza capul posterioara, fracturii de olecran i se asociaza
radial in pozitie redusa cu 0 brosa transhume- luxatia posterioara a capului radial. In fata unei
roradiala, ce se mentine pentru 3 saptamani.
astfel de asocieri trebuie cautate trei elemente:
Daca odata cu reducerea fracturii nu se produce
fractura capului radial, fractura coronoidei si
si reducerea luxatiei, se va verifica, in primul rand,
daca nu exista un eventual viciu de aliniere a leziuni ale ligamentului colateral lateral al cotului,
fracturii. Daca reducerea fracturii este corecta se va toate 3 fiind frecvent prezente 'in cadrul acestei
aborda chirurgical si luxatia capului radial (de obicei entitati.
ligamentul anular este rupt si se interpune sau, .Teribila triada a cotului" (Hotchkiss [48])
dimpotriva, este integru si se opune reducerii). consta In asocierea fractura de cap radial -
In fractura metafizara, se practica reducere si fractura coronoida - luxatie de cot.
osteosinteza fie cu 0 placa mulata pe conturul osos Tratamentul acestor entitat