Copyright © Editura Academiei Romane, 2012

Toate drepturile asupra acestei editii sunt rezervate editurii.

EDITURA ACADEMIEI ROMANE

Calea 13 Septembrie nr. 13, Sector 5
050711, Bucuresti, Romania,
Tel: 4021-318 8146,4021-3188106
Fax: 4021-318 2444
E-mail: edacad@ear.ro
Adresa web: www.ear.ro

Referenti stiintifici: Acad. Constantin POP A

Prof. univ. dr. Nicolae GORUN, membru titular al Academiei de Stiinte Medicale
si al Academiei Oamenilor de Stiin!a din Romania
Prof. dr. Silviu DIACONESCU, membru titular al Academiilor de Stiinte
Medicale Romana si Europeana

Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale a Romaniei

Descrierea CIP a Bibliotecii Natlonale a Romaniei
Tratat de chirurgie / sub red. lrinel Popescu, prof. dr. Constantin
Ciuce. - Ed. a 2-a. - Bucuresti : Editura Academiei Romane, 2012-
vol.
ISBN 978-973-27-2185-8
Vol. 2 : Ortopedie-traumatologie / coord.: Dinu M Antonescu. -
2012. - ISBN 978-973-27-2211-4

I. Popescu, Irinel (coord.)

II. Ciuce, Constantin (coord.)
III. Antonescu, Dinu (coord.)

616-089

Redactor: Doina ARGESANU

Tehnoredactor: Luiza STAN
Coperta: Mariana SERBANESCU
Grafica: Dan COJOCARU

Bun de tipar: 19.11.2012. Format: 8/61 x 86.

Coli de tipar: 120,5
C.Z. pentru biblioteci mari: 616-089(021)=59
C.Z. pentru biblioteci mici: 61
 AUTORI

Dinu M. Antonescu Marius Filip

Profesor universitar consultant, UMF "Carol Davila", Medic primar ortopedie-traumatolgie, Clinica de
doctor 'in stiinte medicale, FRCSEd., medic primar Ortopedie ~l Traumatologie Spitalul Universitar,
ortopedie-traumatologie, Clinica de Ortopedie si Bucuresti
Traumatologie, Spitalul Foisor, Bucuresti
Florin Groseanu
Adrian BadiHi
Asistent universitar, doctorand, medic specialist
Medic primar ortopedie-traumatologie, Clinica de ortopedie-traumatologie, Clinic de Ortopedie si
Ortopedie si Traumatologie Spitalul Universitar Bucuresti Traumatologie, Spitalul "Sfl'intul Pantelimon", Bucuresti

Razvan-Silviu Cismasiu Emil Haritinian

Asistent universitar, UMF "Carol Davila", doctorand, Asistent universitar, doctorand, medic specialist
medic specialist ortopedie-traumatologie, Clinica de ortopedie-traumatologie, Clinica de Ortopedie si
Ortopedie si Traumatologie, Spitalul Foisor, Bucuresti Traumatologie, Spitalul Foisor, Bucuresti

Catalin Cirstoiu Olivera Lupescu

Conferentiar, UMF "Carol Davila", doctor 'in stiinte,
Sef de lucrari, doctor 'in stiinte medicale, medic primar
medic primar ortopedie-traumatologie, Clinica de
ortopedie-traumatologie, Clinica de Ortopedie ~i
Ortopedie si Traumatologie, Spitalul Universitar,
Traumatologie, Spitalul de Urgenta Floreasca, Bucuresti
Bucuresti
Robert Manolescu
Stefan Cristea
Medic specialist ortopedie-traumatologie, Clinica de
Profesor universitar, UMF "Carol Davila", doctor In
Ortopedie si Traumatologie, Spitalul Universitar,
stiinte medica Ie, medic primar ortopedie-traumatologie,
Clinica de Ortopedie si Traumatologie Spitalul Sfantul Bucuresti
Pantelimon Bucuresti
Lucian Marinca
Oana Dima Asistent universitar, UMF "Carol Davila", doctor In
Medic specialist ortopedie-traumatologie, Munster, stiinte medica Ie, medic primar ortopedie-traumatologie,
Germania Spitalul Foisor, Bucuresti

Alexandru Dinu Nicolae Mihailide

Medic specialist ortopedie-traumatologie, Clinica de Doctor 'in stiinte medicale, medic primar ortopedie-
Chirurgie "Area Life", Bucuresti traumatologie, Clinica de Ortopedie si Traumatologie,
Spitalul Foisor, Bucuresti
Calin Dragosloveanu
Ana-Maria Munteanu
Doctor 'in stiinte medicale, medie primar ortopedie-
traumatologie, Clinica de Ortopedie si Traumatologie Doctor 'in stiinte medicale, medic primar anestezie
Spitalul Foisor, Buucresti Terapie intensiva, Clinica de Ortopedie si Traumatologie
Spitalul Foisor, Bucuresti
Razvan Ene
Cristian Nita
Asistent universitar, medic specialist ortopedie-
traumatologie, Clinica de Ortopedie ~i Traumatologie Medic specialist ortopedie-traumatologie, Clinica de
Spitalul Universitar, Bucuresti Chirurgie "Area Life", Bucuresti

5
Alexandru Nitulescu VI ad Predescu
Medic specialist ortopedie-traumatologie, Research Sef de lucrari, doctor in stiinte medicale, medic primar
Fellow, Centre for Spinal Studies and Surgery, Queen ortopedie-tramatologie, Clinica de Ortopedie si
Medical Centre, Nottingham University Hospital UK Traumatologie Spitalul "S:ffintulPantelimon", Bucuresti

Octavian Nutiu Radu Radulescu

Doctorand, medic primar ortopedie-traumatologie, Conferentiar universitar UMF "Carol Davila", doctor in
Clinica de Ortopedie si Traumatologie Spitalul stiinte m~dicale, medic primar ortopedie-traumatologie,
Universitar, Bucuresti. Clinica de Ortopedie si Traumatologie. Spitalul
Universitar, Bucuresti
Gheorghe Panait
Profesor universitar consultant, UMF "Carol Davila", Cristian loan Stoica
doctor in stiinte medicale, medic primar ortopedie- Conferentiar Universitar, UMF "Carol Davila", doctor
traumatologie, Clinica de Ortopedie si Traumatologie, in stiinte medicale, medic primar ortopedie-traumatologie,
Spitalul Sfantul Pantelimon, Bucuresti Clinica de Ortopedie si Traumatologie, Spitalul Foisor,
Bucuresti
Doina Mihaela Pop
Asistent universitar, UMF "Carol Davila", doctor in Dragos Schiopu
stiinte medicale, medic primar anatomie patologica, Medic specialist ortopedie-traumatologie, EuroSanity,
Clinica de Ortopedie si Traumatologie, Spitalul Foisor, Bucuresti
Bucuresti
Sorin Tudor
Dan Popescu
Medic specialist ortopedie-traumatologie, Sanatoriul
Medic specialist ortopedie-traumatologie, Clinica
Azuga
de Ortopedie si Traumatologie, Spitalul Universitar,
Bucuresti
Alexandru Ulici
Gheorghe Ion Popescu Sef de lucrari UMF "Carol Davila", doctor in stiinte
medicale, medic primar chirurgie si ortopedie-
Conferentiar, universitar, UMF "Carol Davila", doctor pediatrica, Clinica de Ortopedie si Traumatologie
in stiinte medicale, medic specialist ortopedie- Pediatrica, Spitalul "Grigore Alexandrescu", Bucuresti
traumatologie, Spitalul de Urgenta Floreasca, Bucuresti
Traian Ursu
Mihai Viorel Popescu
Sef de lucrari, UMF "Carol Davila", doctor in stiinte
Profesor universitar UMF "Carol Davila", doctor in medicale, Master of Science, University of Aberdeen
stiinte medicale, medic primar ortopedie-traumatologie, UK, medic primar medic primar ortopedie-traumatologie,
Clinica de Ortopedie si Traumatologie, Spitalul Foisor, Clinica de Ortopedie si Traumatologie, Spitalul Foisor,
Bucuresti Bucuresti

6
 CUV ANT -iNAINTE

Succesul editiei precedente (Irinel Popescu - sub redactia Tratat de Chirurgie, Editura Academiei
Romane 2007-2009) ne-a determinat sa reinnoim eforturile de a prezenta celor interesati ultimele noutati
in domeniul chirurgiei. Rezultatul este 0 noua editie, programata sa apara, la fel ca si cea precedenta, in
mai multe volume pe parcursul urmatorilor ani.
Intervalul de 5 ani scurs intre cele doua editii este in acord cu ritmul in care acumularea noutatilor
in medicina, obliga la un efort de sinteza.
Fata de editia precedenta, munca de coordonare a fost asumata de doi redactori, reprezentand
Centrele universitare din Bucuresti si Cluj-Napoca.
Au fost introduse doua volume noi, dedicate otorinolaringologiei si oftalmologiei, discipline
chirurgicale care au lipsit din editiile precedente. Includerea lor in actual a editie acopera un gol care era
resimtit.
Ca si in editiile precedente este sintetizata in primul rand experienta romaneasca, la care se adauga,
desigur, noutatile aparute pe plan international, unele deja aplicate si la noi in tara, altele in curs de a fi
introduse.
Intr-un domeniu dinamic ~i in permanenta schimbare, Tratatul se adreseaza medicilor rezidenti,
aflati in plin proces de formare profesionala si, in egala masura si tinerilor specialisti, care doresc sa-si
continue pregatirea din rezidentiat si sa ramana in contact cu ultimele noutati din domeniul disciplinei in
care Iucreaza. In plus, Tratatul de chirurgie va fi util tuturor colegilor care stiu ca in medicina trebuie sa
inveti toata viata si ca procesul de informare profesionala nu se opreste niciodata,
In efortul pe care I-am intreprins am avut alaturi de noi pe multi dintre cei care au participat, in
calitate de autori sau redactori de volum si la editia prececenta si carora Ie multumim pe aceasta cale.
Multurniri speciale se cuvin Editurii Academiei Romane si Domnului director general Dumitru
Radu Popescu, pentru suportul si intelegerea pe care, la fel ca si la editia precedenta, ni le-a oferit cu
multa generozitate. Doamnei Doina Argesanu, colectivului tehnoredactional, pentru abnegatia si
profesionaiismul desavarsit. Lui Dan Cojocaru, a carui participare a asigurat continuitatea aspectului
grafic.

Prof. dr. Irinel Popescu

Prof. dr. Constantin Ciuce

7
 ...,
PREFATA
,

Necesitatea aparitiei unei noi edith a " Tratatului de Chirurgie" publicat sub redactia Profesorului
Irinel Popescu, relativ curdnd dupd prima, nu poate sa fie decdt imbucurdtoare. Aceasta inseamnd ca
"Tratatul" a rdspuns unei necesitati reale, afost bine prim it de cititorii sdi si repede epuizat, impundndu-se,
in special pentru node serii de rezidenti, republicarea lui.
Cea de a doua editie a volumului de Ortopedie si Traumatologie respectd, in mare, alcdtuirea si
autorii primei versiuni. Adresdndu-se nu unui specialist ortoped ci unui rezident dintr-o specialitate
chirurgicald, volumul trateaza, ca si eel al primei editii, in special traumatologia, la care s-au aldturat
doua cap itole frecvente si importante pentru diagnostic si prim-ajutor, infectiile si tumorile aparatului
locomotor.
Fa/a de prima editie s-a accentuat, credndu-se cdte un subcapitol aparte, asupra traumatologiei
copilului si asupra polifracturilor si politraumatismelor, din ce in ce mai frecvente .Ji mai grave. in plus,
pentru a facilita optiunea terapeuticd, s-au subliniat rezultatele obtinute din experienta proprie sau din
datele din literatura in diversele traumatisme ale aparatului locomotor si s-au pus la dispozitia cititorului
cele mai frecvent utilizate scale pentru aprecierea cat mai obiectiva a aces tor rezultate. Capitolul
luxatiilor a fost completat cu instabilitatile articulare gleno-humerale, importante pentru diagnosticul si
tratamentul afectiunilor umdrului. Capitolul tumorilor osoase a fost completat cu ultimele noutati de
biologie moleculard, nu pentru "ali in pas cu moda ", ci pentru ca cercetarile ultimilor ani au adus noi
posibilitati de a intelege mai bine patologia tumorald si de a 0 diagnostica si trata. Un ultim capitol, care
a lipsit in editia precedenta, precizeaza particularitatile anesteziei si terapiei intensive in interventiile
ortopedice.
Toate aceste imbunatdtiri aduse editiei anterioare au fost facute de autori in speranta de a face
noul volum mai interesant si mai util celor care au imbratisat sau sunt decisi sa imbratiseze dificila,
solicitanta si plind de responsabilitate carierd chirurgicala.

Bucuresti, februarie 2012 Prof. Dr. Dinu M. Antonescu

9
I.
 CUPRINS

Cuvant-inainte.................................................................................................................................................... 7
Prefata................................................................................................................................................................. 9

Capitolull
FRACTURILE - GENERALIT ATI 15
A. Fracturile la adult (Dinu M Antonescu. Dragos Schiopu, Oana Dima) . 15
Etiopatogenie .. 15
Anatomie patologica . 20
Vindecarea fracturilor . 23
Simptomatologia fracturilor . 28
Imagistica fracturilor . 28
Clasificarea fracturilor . 29
Evolutia clinica si radiologies .. 32
Complicatiile fracturilor . 32
Tratamentul definitiv al fracturilor . 40
B. Fracturile la copil - Generalitati (Alexandru Ulici) .. 71
Particularitatile morfo-functionale ale aparatului locomotor la copil . 71
Fracturi particulare ale copilului . 72
Clasificarea fracturilor . 74
Simptomatologie 75
Complicatii.......................................................................................................................................... 76
Tratamentul fracturilor la copil 76
C. Polifracturi. Politraumatisme - Principii terapeutice (Olivera L.,upescu, Gheorghe Jon Popescu) 78
Definitia politraumatismului... 78
Scorurile traumatice 78
Fiziopatologia politraumatismului 80
Bazele fiziopatologice ale tratamentului leziunilor osteo-articulare in politraumatisme 83

Capitolul2
FRACTURILE MEMBRULUI SUPERIOR (Coordonator: Radu Radulescu) 95
A. Fracturile scapulei (Radu Radulescu, Cristian Nita).. 95
B. Fracturile claviculei (Radu Radulescu; Alexandru Dinu).................................................................... 114
C. Fracturile extremitatii proximale de humerus (Radu Radulescu)........................................................ 137
D. Fracturile diafizei humerale (Octavian Nutiu) 160
E. Fracturile cotului (Adrian Bddild) 180
F. Fracturile diafizare ale oaselor antebratului (Radu Rddulescu. Robert Manolescu) 213
G. Fracturile extremitatii distale ale radiusului si ulnei (Cdtdlin Cirstoiu, Razvan Ene) 232
H. Fracturile oaselor carpiene (Cdtdlin Cirstoiu, Dan Popescu) 246
I. Sindromul de compartiment al extrernitatii superioare. Sindromul Volkman (Marius Filip) 263

Capitolul3
TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE (Traian Ursu) 277
Anatomia functionala 277
Mecanisme de producere 279

11
 Examenul clinic 279
Investigatii imagistice............................................................................................................................... 282
Complicatii 283
Primul ajutor 283
Traumatismele coloanei cervicale 283
Traumatismele primelor doua vertebre cervicale 285
Instabilitati atlanto-axiale 287
Fracturile axisului 288
Spondilolistezisul traumatic al axisului 289
Fractura "in lacrima" . 290
Traumatismele coloanei cervicale inferioare 290
Traumatismele coloanei toracolombare.................................................................................................... 292

Capitolul4
FRACTURILE BAZINULUI (Lucian Marinca) 297
lntroducere. 297
Incidents 297
Elemente de anatomie............................................................................................................................... 298
Mecanismul de producere. Clasificare..... 301
Examenul clinic 305
Examenul imagistic al fracturilor de bazin 306
Leziuni asociate 309
Tratamentul fracturilor de bazin 314
Cornplicatii tardive. Prognostic 320

Capitolul5
FRACTURILE ACET ABULARE (Lucian Marinca) 323
Introducere................................................................................................................................................ 323
Elemente de anatomie.......................................... 323
Mecanismul de producere......................................................................................................................... 323
Clasificare................................................................................................................................................. 325
Examenul imagistic al fracturilor acetabulare 326
Leziuni asociate 333
Examenul clinic 334
Tratamentul fracturilor acetabulare 334

Capitolul6
FRACTURILE MEMBRULUIINFERIOR (Coordonator: Mihai Viorel Popescu) 341
A. Fracturile capului femural (Mihai Viorel Popescu, Oana Dima)...... 341
B. Fracturile de col femural (Mihai Viorel Popescu, Emil Haritinian) 349
C. Fracturile de masiv trohanterian (Mihai Viorel Popescu, Emil Haritinian) 364
D. Fracturile subtrohanteriene (Mihai Viorel Popescu, Razvan-Silviu Cismasiu) 375
E. Fracturile diafizare ale femurului (Mihai Viorel Popescu, Razvan-Silviu Ci~ma~iu).......................... 394
F. Fracturile de femur distal (Mihai Viorel Popescu, Dragos Schiopu) 415
G. Fracturile de rotula (Mihai Viorel Popescu, Rdzvan-Silviu Cismasiu) : 425
H. Fracturile platoului tibial (Mihai Viorel Popescu, Oana Dima).......................................................... 431
1. Fracturile diafizare ale tibiei si fibulei (Mihai Viorel Popescu, Alexandru Nitulescu, Rdzvan-Silviu
Cismasiu) 444
J. Fracturile articulare ale gleznei (Mihai Viorel Popescu, Dragos Schiopu, Razvan-Silviu Cismasiu) 459
K. Fracturile si luxatiile talusului (Mihai Viorel Popescu, Rdzvan-Silviu Cismasiu, Sorin Tudor,
Dragos Schiopu) 472
L. Fracturile calcaneului (Mihai Viorel Popescu Alexandru Nitulescu, Oana Dima, Rdzvan-Silviu
Cismasiu) 490
M. Fracturile medio- si antepiciorului (Mihai Viorel Popescu, Sorin Tudor) 506

12
Capitolul7
ENTORSELE (Cristian loan Stoica) 519
Etiologie .. 519
Anatomie patologidi................................................................................................................................. 519
Fiziopatologie '" 519
Examenul clinic.. 519
Tratamentul entorselor recente 520
Tratamentul entorselor vechi, cu instabilitate 520
Entorsa de glezna...................................................................................................................................... 520
Entorsa de genunchi.. 527
Capitolul8
LUXATIILE (Stefan Cristea, Vlad Predescu, Florin Groseanu, Gheorghe Panait) 539
Generalitati 539
Luxatia acrornio-claviculara 540
Luxatiile stemo-claviculare 543
Luxatiile scapulo-humerale 544
Instabilitatile articulare gleno-humerale 548
Luxatiile cotului........................................................................................................................................ 551
Luxatiile mainii 553
Luxatiile degetelor.................................................................................................................................... 555
Luxatiile traumatice ale soldului 556
Luxatiile genunchiului 560
Luxatiile piciorului 561

Capitolul9
INFECTIILE OSOASE (OSTEOARTICULARE) (Cristian loan Stoica) 565
Osteomielitele. Defini!ie........................................................................................................................... 565
Clasificare................................................................................................................................................. 565
Etiologie .. 567
Epidemiologie........................ 567
Patogenia infectiei 567
Anatomie patologica........................................... 568
Simptomatologie....................................................................................................................................... 570
Examene particulare 572
Tratament.................................................................................................................................................. 574

CapitolullO
TUBERCULOZA OSTEOARTICULARA (Cdlin Dragosloveanu, Nicolae Mihailide) 579
lntroducere...... 579
Etiopatogenie 579
Anatomie patologica................................................................................................................................. 579
Manifestari clinice 581
Diagnostic................................................................................................................................................. 582
Tratalnent.................................................................................................................................................. 587
Prognostic... 596
Localizari mai frecvente .. 599

Capitolul 11
TUMORlLE APARA TULUI LOCOMOTOR............................................................................................... 619
A. Tumorile aparatului locomotor (Dinu M A ntonescu, Oana Dima, Dragos Schiopu) 619
Incidenta.............................................................................................................................................. 619
Oncogeneza......................................................................................................................................... 619
Clasificarea tumorilor osoase.............................................................................................................. 620
Sistemul de stadializare.... 621

13
 DiagnosticuI tumorilor osoase 624
Tratamentul tumorilor benigne osoase................................................................................................ 627
Tratamentul tumorilor maligne 628
Tumorile osoase benigne .. 634
Tumorile maligne primitiv osoase 649
Metastazele osoase.............................................................................................................................. 664
B. Actualitati ill biologia tumorilor osoase cu implicatii diagnostice si terapeutice (Doina Mihaela Pop) 676

Capitolul12
PARTICULARIT ATI ALE ANESTEZIEI IN CHIRURGIA ORTOPEDICA (Ana-Maria Munteanu) 681
Caracteristicile pacientilor - Examenul preanestezic 681
Pozitia pacientului pe mas a de operatie 683
Anestezie generala versus regionala......................................................................................................... 683
Complicatii specifice .. 684
Cornplicatii comune - Particularitati in ortopedie 686
Metode de reducere a transfuziei alogene in ortopedie....................... 689

14
Capitolul!
FRACTURILE - GENERALITATI,
A. FRACTURILE LA ADULT
DINU M. ANTONESCU, DRAGOS SCHIOPU, IOANA DIMA
Fractura reprezinta 0 intrerupere sau 0
discontinuitate la nivelul unui os, ca urmare a unui
traumatism. Etimologic, cuvantul provine de la
latinescul .fractura''.
ETIOPATOGENIE
Pentru producerea unei fracturi este necesara
existenta unor factori extrinseci si a unor factori
intrinseci [1-5].
FACTORII EXTRINSECI
Fracturile sunt produse datorita actiunii unor
forte exterioare. Ca orice forta ~i cea care produce
o fractura, are 0 marime, 0 directie si determina
schimbarea starii de miscare sau de repaus a
osului asupra caruia actioneaza, sau Il deformeaza.
Pentru producerea unei fracturi este importanta
marimea, durata si directia fortelor care actioneaza
asupra osului ca ~i modul In care osul este
solicitat. Exista 0 serie de factori favorizanti:
- vdrsta la care apar eel mai frecvent fracturile
(figura 1.1) este intre 20 ~i 40 de ani, prin
activitatea lor oamenii fiind mai expusi in aceasta
perioada. A doua perioada cu incidenta crescuta
este cea a varstei a treia, datorita osteoporozei care
diminua rezistenta osoasa. Copiii, desi sunt mai
frecvent supusi traumatismelor, mai ales in
perioada jocurilor, fac mai rar fracturi datorita
elasticitatii mai mari a oaselor lor;
- 0 serie de regiuni anatomice sunt expuse mai
frecvent traumatismelor. Astfel, diafiza tibiala este
frecvent sediul fracturilor, adesea deschise, prod use
pietonilor de catre bara parasoc a autoturismelor, In
cadrul accidentelor rutiere (figura 1.2).
Epifiza distala a radiusului (figura 1.3) este un
sediu frecvent al fracturilor. In momentul unei
caderi, mainile sunt duse instinctiv In fata pentru a
proteja regiunea cefalica, La varstnici, In caderea
de la acelasi nivel, este frecventa fractura extremitatii
proximale femurale (fractura de col sau cea
pertrohanteriana) (figura 1.4).
Mecanismul de actiune al fortei exterioare
poate fi direct sau indirect [1-8].
Fracturile prin mecanism direct se produc In
urma socului direct al agentului contondent (al
fortei exterioare) asupra locului de impact
(figura 1.2). De cele mai multe ori, agentul
vulnerant determina leziuni ale tegumentului,
tesutului celular subcutanat, fasciei, muschilor si
In final a osului segmentului de membru asupra
caruie actioneaza, producand 0 fractura deschisa.
Atat importanta leziunilor partilor moi cat si tipul
de fractura depind de marimea energie corpului
con ton dent. In aceasta categorie intra fracturile
deschise prin accident rutier cat si cele prin arma
de foe (figura 1.5).
15
 '"'"
I I I I I II
0 - --- femei v
"
'"'" -
-- barbat i
/
._~ '" If
e if
...
0
~ I
::s
IJ
0
..
g r--....
\
/
"
0
0
0
0
0
(1J
.
g

<>
'"~
<>
/
II \
I

/
VI I
/
l1L
"
'"
~
'"~
~/\ V /
...'" " \ -, ........
'"
cr::
~ (/ ~ I
"
'"'" ..........
.......... " ~I
.
'""

Varsta

Figura 1.1. Incidenta fracturilor In functie de varsta ~i sex.

Figura 1.2. Fractura gamba. Figura 1.3. Fractura extremitate distala radius.

Figura 1.4. Fracturi ale extrernitatii proximale ale femurului: A. fractura de col femural, B. fractura pertrohanteriana.

16
 A B
Figura 1.5. Fracturi prin arma de foc: A. prin glont, B. prin alice.

Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai
frecvente. Forta aplicata asupra segmentului de
membru deterrnina 0 deformare a osului care se
fractureaza la distanta de locul de aplicare la
fortei. Dupa modul de actiune al acestor forte, se
pot descrie mai multe mecanisme indirecte de
producere a fracturilor:
- mecanismul de incovoiere (flexie, indoire),
Forta este aplicata asupra unei extremitati a
diafizei In timp ce extremitatea opusa ramane
fixata. In aceasta situatie, exista 0 tendinta de a
accentua sau dimpotriva de a redresa curburile
unui os lung. Fractura apare la locul de maxima
curbura prin aplicarea unui cuplu de forte de
compresiune (in concavitate) si tractiune (in
convexitate). Fractura are de obicei un traiect
oblic sau cu un al treilea fragment, sau chiar
cominutiv, dad extremitatile fragmentelor princi-
pale se fractureaza la randul lor. 0 astfel de
fractura apare, de exemplu, la nivelul diafizei
tibiale a unui schior al carui picior rarnane fix pe
schi (legatura nu se deschide automat) in timp ce
corpul cade inainte, sau la nivelul claviculei unui
biciclist care cade si se izbeste cu umarul de sol;
- mecanismul de torsiune. Forta, aplicata la
extremitatea unui os lung, determina 0 miscare de
rotatie in jurul axului longitudinal, in timp ce
extremitatea opusa ramane fixa sau dimpotriva se
rasuceste in sens contrar. La nivelul diafizei apare
o fractura spiroida mai scurta sau mai lunga, care
si ea se poate transforma intr-o fractura cu al
treilea fragment sau chiar cominutiva, daca
extremitatile . fragmentelor fracturare se rup la
randul lor. 0 rasucire brutal a a unui fotbalist pe
piciorul fixat la sol (cu crampoane) poate
determina 0 astfel de fractura spiroida a tibiei
(figura 1.7);

Figura 1.6. Fractura claviculei prin mecanism de incovoiere. Figura 1.7. Fractura spiroida a tibiei.

, 17
 - mecanismul de compresiune determina 0
fractura tasare sau 0 fractura cominutiva a unui os
scurt. De exemplu, 0 lovitura verticala la nivelul
capului, ca in cazul plonjarii intr-o apa insuficient
de adanca, poate produce 0 fractura corninutiva a
corpului unei vertebre cervicale (figura 1.8 A).
Caderea in sezut la 0 persoana cu un grad de
osteoporoza poate produce 0 fractura tasare a unui
corp vertebral toracal inferior sau lombar superior
(centrul traumatic) (figura 1.8 B). Caderea, in
picioare, de la inaltime, poate provoca 0 fractura
prin compresiune de calcaneu (figura 1.9);
- mecanismul de smulgere. 0 contractie
musculara violenta poate determina smulgerea
unui fragment osos cu insertia muschiului
respectiv. 0 contractie violenta a cvadricepsului
poate smulge spina iliaca antero-superioara cu
insertia dreptulsui anterior.
Mecanismul de actiune poate fi mixt, cand
combina un mecanism direct cu unul indirect. 0
fractura de rotula produsa prin cadere cu fata
A
Figura 1.8. Fracturi prin compresiune a corpilor vertebrali:
A. colana cervicala, B. coloana toracala, C. coloana lombara.
Figura 1.9. Fractura cominutiva calcaneu prin compresiune.
18
anterioara a genunchiului pe marginea trotuarului
(mecanism direct) este cornpletata si deplasata de
contractia violenta a cvadricepsului (mecanism
indirect) (figura 1.10).
Factorii intrinseci sunt importanti in
determinarea susceptibilitatii la fractura a corpului
uman. Din acesti factori fac parte:
- Cal!acitatea de absorbtie a energiei [8, 9, 4,
1, 2, 3]. In corpul uman, 0 parte a energiei aplicate
este absorbita de musculatura, (mai ales daca se
afla in stare de contractie) si de celelalte tesuturi
moi, protejand osul, S-a calculat experimental
(Frankel si Burstein) ca pentru producerea unei
fracturi de col femural este necesara 0 energie de
60 kg/cmp. In caderi, energia cinetica produsa este
cu mult mai mare ~i totusi colul femural nu se
fractureaza, datorita energiei absorbite de
musculatura contractata (in mod reflex) si a
deformarii partilor moi.
- Curba solicitare - deformare si modulul lui
Young.
Figura 1.10. Fractura rotula prin mecanism mixt.
 Solicitare

Deformare
o
Figura 1.11. Curba solicitare - deformare.

Orice corp supus unei solicitari se deformeaza.
Initial deformarea este proportionala cu solicitarea.
Aceasta relatie este valabila pana la 0 anumita
rnarime a solicitarii. Punctul A din grafic (figura
1.11), pana la care relatia de proportionalitate este
valabila, este numit limita de proportionalitate sau
limita de curgere. Intre punctele 0 si A (din grafic)
este situata zona de elastica, de proportionalitate, a
curbei solicitare - deformare, zona in care disparitia
solicitarii duce la disparitia deformarii. Modulul de
elasticitate sau modulul lui Young este raportul
dintre unitatea de solicitare si unitatea de deformare.
EI reprezinta 0 masura a rigiditatii materialelor. Osul
are ~i el 0 anumita rigiditate si 0 anumita limita de
deformare elastica. Aceasta este mai mare la copii, la
care osul este mai elastic si scade la adult. Peste
limita de proportionalitate, pentru 0 noua crestere a
solicitarii, apare 0 deformare mai importanta ~i
ireversibila, chiar daca inceteaza solicitarea. Este
zona de deformare plastica (intre punctele A si B in
figura 1.11). Punctul B reprezinta maximum de
solicitare pe care materialul 0 poate suporta (in cazul
nostru osul) inaintea rupturii.
- Rezistenta la oboseald sau la stres este un alt
factor intrinsec important. Cand un material este
supus la cicluri repetate de solicitare el se rupe la un
moment dat, chiar daca marimea fiecarui ciclu este
mult sub solicitarea de ruptura. Dupa fiecare repetare
a solicitarii se produce un efect cumulativ, care in
final va depasi rezistenta materialului, determinand
ruptura lui. S-au descris fracturi de oboseala (de
stres), in special la nivelul metafizelor distale ale
metatarsienelor II sau III, la recrutii supusi, lara
antrenament, unui mars indelungat (figura 1.12).

A
Figura 1.12. Calus dupa fractura de oboseala: A. a metatarsianului III,
B. a metatarsi an II (cea mai frecventa localizare).

19
 - Densitatea. Rezistenta unui material, deci si
a osului, este direct proportionala cu densitatea lui,
adica cu cantitatea de masa pe unitatea de volum.
Cand densitatea osoasa scade (prin osteoporoza la
varstnici), solicitarea necesara pentru producerea
unei fracturi este cu mult mai mica. Din acest
punct de vedere, fracturile se pot produce pe un os
normal (cu densitate mare) datorita unor forte
exterioare importante, sau pe un os patologic (cu
densitatea scazuta printr-un proces patologic ca
osteoporoza, formatiuni tumorale, infectii osoase
etc.) datorita unei forte exterioare de mica valoare
(fracturi spontane) (figura 1.13).
A
Figura 1.13. Fracturi pe os patologic: A. encondrom al primei
falange, B. osteoza hiperparatiroidiana Reklinghausen humerus.
ANATOMIA PATOLOGICA
LEZIUNILE OSOASE
Fracturile pot fi [8, 9]:
- incomplete. La adulti fisuri ce intereseaza 0
singura corticala osoasa, pastrand astfel
integritatea osului (figura 1.14); la copii, datorita
priostului gros apare 0 fractura a corticalei numai
de partea convexa a osului, cele doua fragmente
ramanand in contact (mentinute de periost),
realizand fractura "in lemn verde" (figura LISA).
In caderea pe mana, copilul poate face 0 fractura a
metafizei radiale distale care se manifecta doar
printr-o deformare a corticalei ("buckle" sau
"tarus fracture" a autorilor englezi) (figura 1.1SB);
20
- complete, cand traiectul de fractura intrerupe
complet corticalele osoase, permitand, de cele
mai multe ori, aparitia deplasari fragmentelor
(figura 1.16).
Figura 1.14. Fisura a calotei craniene.
Traiectul de fractura poate fi (figura 1.17):
- transversal (figura 1.17 Aa, 1.17 B);
- oblic scurt [ambele pot fi produse printr-un
mecanism direct, de un corp contondent de mica
energie sau de un mecanism indirect de
incovoiere, (figura 1.17 Ab, figura 1.6)] sau
transverso-oblic, cand dupa un traiect transversal
fractura se continua cu un scurt traiect oblic
(figura 1.16);
- oblic lung (produs prin incovoiere) (figura
1.17 Ac, figura 1.17 C);
- spiroid (produs printr-un mecanism indirect
de torsiune) (figura 1.7);
- fracturd cu 3 fragmente (daca unul din
fragmentele unei fracturi oblice lungi sau spiroide
se fractureaza la randul sau) (figura 1.17Ad);
- cominutiv (plurifragmentar) daca fractura are
mai mult de trei fragmente (figura 1.17Ae,
figura 1.5);
Fractura cominutiva poate apare prin mecanism
indirect (fractura secundara a extremitatilor unei
fracturi oblice sau spiro ide sau fracura prin
compresiune a unui os scurt) sau mai frecvent,
printr-un mecanism direct, determinata de un corp
contondent de mare energie.
- fracturd cu dublu eta} cand sunt doua fracturi
pe acelasi os, separand un fragment internmediar
(figura 1.17 Af, figura 1.17 D).
 Figura 1.15. Fracturi caracteristice copilului: A. fractura in .Jernn verde"
a antebratului, B. deformare metafizara.

Figura 1.16. Fractura cornpleta a ambelor oase ale gambei.

Intr-o fractura cu doua fragmente localizata - incdlecare, deplasare in axul lung al

metafizar se poate produce 0 telescopare a
fragmentului diafizar in eel metafizar, realizand 0
fractura angrenatd sau impactatd (figura 1.17Ag,
figura 1.17 E). Un astfel de tip de fractura este de
obicei stabil, nu se mai deplaseaza in continuare.
Deplasarea fragmentelor se produce initial sub
influenta agentului traumatizant ~i este completata
sub actiunea contractiei grupelor musculare.
Exista mai multe tipuri de deplasari (figura 1.18):
- translatie sau deplasare "ad latum", in care
unul din fragmente se deplaseaza antero-posterior
sau latero-medial fata de celalalt;
fragmentelor, deterrninand scurtarea segmentului
de membru;
- unghiularea fragmentelor in diferite planuri,
realizand deformarea regiunii si de asemenea 0
scurtare;
- rotatia, deplasarea unuia, sau a ambelor
fragmente in jurul axului lor longitudinal. Decalajul
reprezinta deplasarea in rotatie inversa a celor
doua fragmente;
- deplasari complexe, frecvente, realizate prin
asocierea mai multor deplasari singulare (incalecare,
unghiulare si decalaj, de exemplu).

. 21
 ---
l

~ Ii ~

a. b. c. d.
II e. f. g.

D E

Figura 1.17. Diferite tipuri de traecte de fractura: A - schema, a. fractura transversal a, b. fractura oblica scurta, c. fractura
spiroida, d. fractura cu 3 fragmente, e. fractura corninutiva, f. fractura In dublu etaj, g. fractura angrenata; B - fractura
transversal a, C - fractura oblica lunga, D - fractura In dublu etaj, E - fractura angrenata,

a. b. c. d.
Figura 1.18. Tipuri de deplasari ale fragmentelor unei fracturi - schema:
a. deplasare laterala; b. incalecare; c. unghiulare; d. decalaj.

22
 Leziunile partilor moi [10, 5].
Anatomia patologica a fracturilor trebuie sa
descrie nu numai leziunile osoase ci ~ipe acelea
ale partilor moi inconjuratoare,
In fractura deschisa, tegumentele prezinta solu-
tii de continuitate mai mult sau mai putin
importante, dar ele pot prezenta leziuni si in
fracturile inchise.
In fracturile inchise leziunile tegumentare pot
fi clasificate in 5 categorii (dupa Scoala elvetiana
AO):
1. fara leziuni cutanate;
2. contuzie tegumentara localizata;
3. decolate tegumentara circumscrisa;
4. decolare tegumentara intinsa;
5. necroza cutanata prin contuzie, cu rise de
deschidere secundara a focarului de fractura,
Si celelalte parti moi (muschi, vase, nervi) pot
suferi leziuni in cursu I unei fracturi inchise.
Tscheme a propus 0 clasificare a leziunilor partilor
moi ce survin in fracturile inchise, cu 0 mare
°
importanta prognostica. Gradul si 1 sunt produse
de corpi contondenti de energie mica sau moderata,
in care partile moi sunt putin traumatizate (de loc in
°
gradul si prezentand 0 abraziune superficiala sau
o contuzie superficiala in gradul 1). Gradele 2 si 3
sunt traume de mare energie, cu abraziune
tegumentara profunda, contaminata, contuzie
localizata tegumentra si musculara ce poate
determina un sindrom de compartiment (gradul 2),
sdrobire cutanata, leziuni musculare severe si
sindrom de compartiment (gradu13).
In fracturile deschise, aceiasi scoala AO,
clasifica leziunile cutanate in 4 categorii:
1. deschidere cutanata produsa dinauntru in
afara;
2. deschidere cutanata produsa din afara
inauntru, mai mica de 5 em, cu marguinile
contuze; ,
3. deschidere cutanata din afara inauntru, mai
mare de 5 em, cu contuzie importanta, cu
marginile devitalizate;
4. contuzie a intregii grosimi tegumentare,
abrazarea tegumentelor, decolare deschisa
extensiva, pierdere de substanta cutanata.
Museulatura din jurul focarului de fractura
poate suferii diverse leziuni, fie prin actiunea
agentului vulnerant (mai ales in fractura deschisa),
fie determinate de deplasarea fragmentelor
fracturii. Leziunile musculare pot fi clasificate,
dupa scoala AO, in 5 categorii:
1. fara leziuni musculare evidente clinic;
2. leziuni circumscrise la un singur grup
(compartiment) muscular;
3. leziuni extinse la doua compartimente
musculare;
4. defecte musculare, dilacerari tendinoase,
contuzie musculara extinsa;
5. sindrom de compartiment, sindrom de
zdrobire cu 0 larga zona traumatizata.
Muschii sunt continuti in compartimente
inconjurate (inchise) de fascii. Un traumatism
muscular, prin edemul pe care il produce, poate
determina cresterea presiunii in spatiul inchis la
compartimentului. Cand presiunea intracomparti-
mentala depaseste presiunea arteriolara, ea
determina comprimarea arteriolelor si secundar
aparrtia unui metabolism muscular anaerob.
Formarea de produsi intermediari de catabolism
determina vasodilatatie si cresterea permeabilitatii
vasculare, cu exudat intratisular si cresterea
presiunii In compartiment. Se instaleaza un cere
vicios care va duce la suferinta initial nervoasa, cu
paralizia grupului muscular inervat de nervul
ischemiat, apoi cu necroza musculara. Sindromul
de compartiment apare in special la nivelul
gambei si al antebratului.
Leziuni ale axelor vaseulare sau/si nervoase
principale pot fi de asemenea prezente in cadrul
fracturilor inchise sau deschise (leziunea nervului
radial intr-o fractura a diafizei humerale sau leziunea
arterei poplitee intr-o fractura supracondiliana
femurala, de exemplu). Ele pot cuprinde:
1. absenta leziunilor vasculo-nervoase;
2. leziuni nervoase izolate;
3. leziuni vas cuIare izolate;
4. leziuni vasulare segmentare intinse;
5. leziuni combinate, vasculo-nervoase, inclu-
zand amputatii traumatice subtotale sau
chiar totale (de obicei in fractura deschisa).
VINDECAREA FRACTURILOR
Aparitia unei fracturi initiaza 0 cascada de
procese inflamatorii, reparatorii si de remodelare
care poate duce la restaurarea osului traumatizat In
forma lui initiala [11, 12, 13, 4, 7, 8]. Brighton
(1984) sublinia ca vindecarea unui os fracturat nu
este 0 cicatrizare, dupa care ramane persistenta 0
cicatrice fermata de tesutul conjunctiv care
inlocuieste tesutul traumatizat, ci un proces de
23
 regenerare. In regenerare tesutul traumatizat este
inlocuit cu un tesut de acelasi fel, ne existand 0
cicatrice. Cand, dupa 0 fractura, procesele
reparative inceteaza, tesutul osos nou format
inlocuieste zona traumatizata, lara existenta unei
cicatrici, incat poate sa nu mai persiste nici 0 urma
a traumatismului initial.
Hunter a descris etapele clasice ale repararii
osoase: etapa inflamatorie, etapa calusului moale,
etapa calusului dur si etapa de remodelara a
calusului (etimologic calus provine de la cuvantul
latinesc callum care inseamna ingrosare, batatura).
Brighton adauga etapele de impact si inductie. In
realitate, aceasta impartire este mai mult didactica,
etapele suprapunandu-se si intricandu-se
Etapa de impact defineste intervalul scurs din
momentul aplicarii fortei exterioare asupra osului
(cu absorbtia energiei de catre os) ~i pana la
aparitia fracturii.
Etapa inflamatorie (denumita si etapa hemora-
gico-hiperemica sau a calusului fibrino-proteic)
este initiata de aparitia miscarilor anormale in
focarul de fractura. Aceste miscari reprezinta
stimulul care instiinteaza organismul despre
aparitia solutiei de continuitate osoasa si 11
deterrnina sa declanseze cascada reparatorie.
Aceasta etapa tine primele 7 zile, pana la aparitia
elementelor cartilaginoase.
Fractura deterrnina leziuni ale vaselor osului,
maduvei si periostului si ale vaselor tesuturilor
moi inconjuratoare, rezultand 0 extravazare
sanghina la nivelul fracturii si formarea unui
hematom. Organizarea acestui hematom, cu
formarea unei retele de fibrina, reprezinta primul
pas in repararea fracturii. Capetele fracturate,
lipsite de vascularizatia lor, devin necrotice.
Factori de crestere si alte proteine eliberate de
celulele traumatizate, moarte si de plachete in
hematomul fracturar, determina migrarea celulara
spre sediul fracturii. Celulele inflamatorii care
migreaza spre focarul de fractura cuprind
polinucleare, macrofage si limfocite. Aceste celule
de asemenea elibereaza citokine care pot stimula
angiogeneza. Volumul patului vascular creste
repede dupa fractura, datorita vasodilatatiei si a
angiogenezei. Factorul fibroblastic de crestere
pare de asemenea sa fie un mediator important al
angiogenezei.
Tesuturile necrotice sunt resorbite in aceasta
etapa. Celulele responsabile de rezorbtia osului
24
necrotic, osteoclastele, deriva din monocitete
circulante si din precursorii monocitelor din
maduva osoasa. Stimulii care determina rezorbtia
osoasa nu sunt inca complet identificati. Cercetarile
experimentale au demonstrat existenta in
concentratii crescute a prostaglandinelor in focarul
de fractura. Ele deterrnina cresterea activitatii
osteoclastelor ca ~i recrutarea de noi osteoclaste.
In aceasta perioada de organizare a
hematomului mediul in jurul focarului de fractura
este acid, ceea ce poate afecta comportamentul
celular in fazele precoce ale vindecarii. Pe masura
ce procesul reparator progreseaza pH-ul vireaza
progresiv spre neutralitate si apoi chiar spre valori
usor alcaline.
Etapa de inductie (a lui Brighton) incepe din
perioada de impact si din cea inflamatorie si
antreneaza formarea inductorilor si a factorilor
humorali care dirijeaza regenerarea osoasa.
Etapa calusului moale (sau a calusului fibro-
condroid) se intinde intre 6 - 17 zile si este
caracterizata prin cresterea vascularizatiei si a
celularitatii la nivelul focarului de fractura,
Celularitatea creste mai ales pe seama celulelor
mezenchimale tinere, pluripotente, provenite, pe
de 0 parte din tesuturile traumatizate, iar pe de alta
migrate spre sediul fracturii odata cu vasele
sanghine. Dupa OIlier si mai recent Tonna ~i
Cronike, celulele stratului pro fund periostal,
cambium, au un rol important in apanna
osteoblastelor cu formarea matricei osoase care
ulterior se mineralizeaza. Se pare ca celulele
periostale au un rol preponderent, mai ales in
vindecarea fracturilor la copii, la care periostul e
mai gros si mai bogat in celule. Cu cresterea in
etate, periostul devine mai subtire, contributia lui
la vindecarea fracturii fiind mai putin evidenta
(Macewen). Osteoblastele de pe fata endostala a
osului participa de asemenea la formarea osoasa.
Aceste celule mezenchimale pluripotente de la
nivelul focarului de fractura prolifereaza, se
diferentiaza si determina apantia calusului.
Diferentierea celulara depinde de 0 serie de factori
locali cum ar fi gradul de oxigenare sau variatii ale
stresului mecanic. In locurile cu 0 buna vascula-
rizatie, deci cu 0 buna oxigenare, diferentierea se
face spre linia osteoblastica, Dirnpotriva, acolo
unde persista un grad de hipoxie, cum ar fi intre
fragmentele fracturate, diferentierea se face spre
 condroblaste. In locurile in care predomina fortele
de presiune, diferentierea se face spre condroblaste,
iar acolo unde predomina tractiunea spre fibroblaste.
Osteoblastele nou formate vor secreta matricea
organica (substanta preosoasa) si fibrele colagene.
Intre fragmentele de fractura se formeaza un calus
fibros cu insule cartilagionase. 0 anumita
stabilitate a fracturii este prezenta la sfarsitul
acestei etape, fragmentele nu se mai misca liber,
scurtarea osului nu mai este posibila, persista
pericolul unghiularii.
Etapa calusului dur (calusul osos primitiv)
apare dupa 2-3 saptamani, cand calusul moale se
transforma in calus osos primitiv, rara structura
haversiana, Osul se formeaza atat prin osificare de
membrana (osificare intramernbranoasa), cat ~i
prin inlocuirea progresiva a tesutului cartilaginos
- osificare encondrala. Mineralizarea calusului
este rezultatul unei activitati celulare coordonate.
Celulele sintetizeaza 0 matrice cu 0 mare
concentratie de fibrile de colagen de tip 1, creand
conditiile necesare depunerii cristalelor de
hidroxiapatita in fibre le colagene. Dupa prepararea
matricei pentru mineralizare, condrocitele si apoi
osteoblastele elibereaza in matrice vezicule
provenite din membrana celulara. Aceste vezicule
transports proteaze neutre si enzime, precum
fosfataza alcalina, care degradeaza matricea
bogata in proteoglicani (care inhiba mineral izarea)
si hidrolizeaza ATP si alti esteri-fosfati de mare
energie pentru a asigura precipitarea ionilor de
fosfor si de calciu (initial un material mineral
amorf) si conversia lor in cristale de hidroxiapatita,
Trabeculele osoase, subtiri, dezordonat dispuse,
apar initial la periferie, la nivelul extremitatilor
fracturare (calus de ancorare, de fixare). Pe masura
ce mineralizarea continua calusul evolueaza spre
focarul de fractura, ingloband fragmentele intr-o
masa fuziforma, un calus unitiv, care cuprinde 0
cantitate din ce in ce mai mare de os nou format.
Cresterea continutului mineral este in stransa
corelatie cu cresterea rigiditatii calusului. Paralel cu
dezvoltarea calusului periferic se formeaza si un
calus medular, endosteal, de 0 importanta mai mica.
Clinic, sediul fracturii devine stabil si nedureros,
(vindecare clinica), iar radiografic trabecule sau os
cortical traverseaza focarul de fractura (vindecare
radiologica, care apare ceva mai tarziu decat cea
clinica). Totusi, chiar in acest stadiu vindecarea nu
este cornpleta, Calusul fracturar imatur este mai
putin rezistent decat osul normal, el castigandu-si
completa rezistenta in cursul remodelarii.
Etapa remodelarii (calusul osos definitiv) incepe
imediat ce este obtinuta consolidarea clinica si
radiologies si tine pe 0 perioada de cateva luni sau
chiar ani, pana osul redevine normal. Ea consta in
inlocuirea osului nou format cu os lamelar
haversian, resorbtia calusului in exces, nenecesar
si refacerea canalului medular. Calusul este
remodelat prin rezorbtia osteoclastica a trabeculelor
prost plasate, neregulate si formarea de lamele de
os haversian, dispuse dupa solicitarile mecanice la
care este supus osu1. Sub influenta factorilor
mecanici, osul isi recastiga, prin remodelare,
structura sa functionala,
Campurile electrice par sa influenteze remo-
delarea osoasa [4, 13]. Cand un os este supus
incarcarii, partea sa convex a devine electropozitiva,
iar cea concava electronegativa. Regiunile electro-
pozitive sunt asociate cu activitatea osteoclastica, iar
cele electronegative cu activitatea osteoblastica,
Schimbarile arhitecturii osoase sunt asociate cu
schimbari ale incarcarii (legea Wolff) ~i pot fi
explicate prin alterari ale campurilor electrice care
afecteaza comportamentul celular. Rezultatul final al
remodelarii este un os care, chiar daca nu si-a
recapatat forma absolut normala, poate indeplini
functiile care i se cer.
Analiza consolidarii fracturilor demonstreaza
ca ea depinde de reglarea expresiei genelor in
celulele reparatorii. Formarea calusului inter-
fragmentar, a calusului osos primitive ca si
remodelarea lui nu sunt posibile rara prezenta
celulelor precursoare osoase. In momentul
fracturarii, tesuturile locale au foarte putine celule,
nu contin nici un condroblast si doar putine
osteoblaste. Vindecarea fracturii reprezinta un
fenomen de activare celulara, S-a calculat ca,
folosind numai celulele existente in momentul
fracturarii, pentru a realiza consolidarea osoasa ar
fi necesari intre 200 si 2000 de ani. Dat fiindca
viata acestor celule este scurta, de 2 - 3 luni, se
impune multiplicarea numarului lor de mai multe
mii de ori, ca si inlocuirea lor in tot lungul proces
al consolidarii osoase. Incercari de a pune in
evidenta factorii capabili sa induca proliferarea si
diferentierea celulara, l-au condus pe Urist la
separaea unei proteine necolagenice denumita
BMP (Bone Morphogenetic Protein). Actualmente
25
 sunt cunoscuti 0 serie de factori de crestere,
citokine, elaborati de celulele osoase si neosoase
si care stirnuleaza proliferarea, diferentierea ~i
functia celulara:
- factorul II de crestere asemanator insulinei
(IGF-II, insulin-like growth factor II) stimuleaza
proliferarea celulelor osoase si producerea
matricei cartilaginoase, ca si sinteza colagenului
de tip I (colagenul predominant al tesutului osos);
- transforming growth factor-beta (TGF-beta)
apare in hematomul fracturar in primele 24 de ore.
El este prezent in trombocite, celulele mezen-
chimale, osteoblaste si in condrocitele tin ere si
adulte ale calusului. EI stimuleaza sinteza
colagenului de catre osteoblaste si pare sa regleze
formarea cartilaginoasa si osoasa in calus. Este de
asemenea un inhibitor al activitatii osteoclastelor.
In realitate TGF-beta este 0 suprafamilie de
peptide regulatorii ale cresterii, care contine 0
subfamilie de TGF-beta (betal, beta2, beta3,
beta4, betaS), 0 subfamilie de BMP (de la 2 la 10)
si 0 subfamilie "inhibin-activin" (alpha, betaA,
betaB, substanta inhibitorie Mulleriana);
- factorul de crestere fibroblastic (Fibroblast
Growth Factor - FGF) are de asemenea un rol
important in proliferarea precursorilor celulari
mezenchimali ai condroblastelor ~i osteoblastelor;
- factorul de crestere derivat din trombocite
(Platelet-Derived Growth Factor - PDGF) stimu-
leaza replicarea celulelor osoase ~i sinteza
colagenului 1. Functia lui principal a este chemo-
tactica - atrage celulele inflamatorii la nivelul
focarului de fractura si induce proliferarea celulor
mezenchimale;
- proteina morfogenetica osoasa (BMP - Bone
Morphogenetic Protein) cuprinde astazi 10 tipuri
din care tipurile 2 - 10 fac parte din suprafamilia
TGF-beta. Ea induce modificari fenotipice ale
celulelor mezenchimale locale in osteoblaste;
- interleukina 6 si interleukina 11(IL6 si ILl 1)
par a fi factori responsabili de cresterea recrutarii,
de proliferarea si diferentierea progenitorilor
osteoc1astelor, ceea ce conduce la cresterea rezorbtiei
osoase;
- interleukina 1 (lL 1) si factorul de necroza
tumorala alpha (TNF-alpha - Tumour Necrosis
Factor-alpha) maresc resorbtia osoasa osteoclastica
prin efectul lor asupra unor osteoblaste intermediare
sau a unor celule stromale derivate din maduva si nu
26
printr-un efect direct asupra osteoc1astelor sau a
precursorilor lor.
Toate aceste citokine declanseaza cascada de
evenimente locale care due la consolidarea fracturii.
Ele determina inflamatia locala, chemotaxia
celulelor mezenchimale pluripotente, proliferarea si
diferentierea celulara, cresterea celulelor cartilagi-
noase, invazia vasculara, formarea de os ~i de
maduva osoasa ca ~i remodelarea osului format.
Ele moduleaza de asemenea activitatea altor
factori de crestere si stimuleaza propria lor sinteza
(feed back pozitiv).
Lane and Danis au descris un tip particular de
vindecare osoasa, in care calusul periferic,
periostal, nu apare [4, 5, 12, 8]. Acest tip de
vindecare osoasa este proprie fracturilor osului
spongios (bine stabilizate), sau fracturilor osului
cortical, tara corninutie, reduse anatomic ~i stabil
fixate. Ei denumesc aceasta vindecare osoasa
.vindecare de prima intentie" sau "sudura
autogena". Ea a mai fost denumita "vindecare
osoasa primara", sau de catre Perren si
colaboratorii .vindecare osoasa directa". Schenk
si Willenegger (1963) au descris histologic aceasta
vindecare osoasa directa. Acolo unde exista un
contact direct si stabil intre corticalele
fragmentelor osoase, osul lamelar se formeaza
direct peste linia de fractura, paralel cu axul lung
al osului, prin extensia directa a osteonilor. Un
grup de osteoc1aste rezorb osul traversand linia de
fractura, osteoblastele care Ie urmeaza depun os
nou iar vasele sanghine urmeaza osteoblastelor.
Aceste formatiuni, osteoclaste, osteoblaste, vase
sanghine, care tree peste focarul de fractura forand
un nou osteon (osteon primar) au fost denumite
"con taietor" sau "cap taietor", Acest tip de
vindecare a mai fost denumit si "vindecare de
contact". Examinarea fracturilor osului cortical,
stabilizate prin intermediul unei placi cu
compactare, a demonstrat ca nu intreaga sectiune a
fracturii are un contact strans, existand zone in
care intre fragmentele osoase exista un interval
(spatiu) liber ("gap") de deverse manrm,
Mecanismul, structura si proportia osului nou
format depinde de marimea acestui interval ("gap
healing"). In intervalele de mici dimensiuni,
150 - 200 microni (aproximativ diametrul exterior
al unui osteon) celulele formeaza os lamelor
asezat in unghi drept pe axul osului. In spatiile
 mai largi, peste 200 microni si pana la 1 mm,
celulele umplu defectul cu os nou format, care
sufera ulterior 0 remodel are haversiana, pentru a
restabili structura normala a corticalei osoase.
Conurile taietoare, constand din osteoclaste, vase
sanghine si osteoblaste, traverseaza osul nou
format in spatiul interfragmentar, depunand os
lamelar.
Ilizarov a descris un alt tip de vindecare
osoasa, .Iiistogeneza prin distractie", In cercetari
experimentale si clinice, repararea osoasa este
indusa printr-o distractie progresiva, gradata, a
osteotomiei sau a fracturii, dupa un interval de
"inductie" de 5 - 7 zile. Pentru ca osteogeneza sa
apara, osteotomia sau fractura trebuie stabilizata,
pentru a evita existenta unor forte excesive de
forfecare sau distractie,
o serie de factori pot influenta vindecarea unei
fracturi [3,4, 8].
Dintre factorii generali, vdrsta, are 0 mica
influienta. Daca copilu! are 0 viteza mai mare a
consolidarii, ca si capacitatea de a corecta unele
imperfectiuni de reducere (unghiularea), la varsta
adulta conso!idarea nu este incetinita decat dupa
80 de ani.
o serie de boli generale (boli neuro!ogice,
hipotiroidismul, arterite, lues, diabet) au fost
incriminate in aparitia intarzierilor de consolidare.
Denutritia, un regim sarac in proteine si saruri
de calciu ar putea de asemenea influenta negativ
vindecarea unei fracturi.
Mult mal importanti in favorizarea sau
dimpotriva in impiedicarea sau intarzierea
consolidarii sunt factorii locali,
Tipul tesutului osos, cortical sau spongios,
determina viteza consolidarii. Vindecarea unei
fracturi in tesut spongios sau cortical este diferita,
probabil din cauza diferentelor de marime a
suprafetei, a celularitatii si a vascularizatiei
diferite. Fractura unui os spongios, mai ales cand
suprafetele sunt in contact stabil, se vindeca mai
rapid, fara calus extern vizibil, probabil datorita
marii suprafete de os spongios pe unitatea de
volum, cea ce creeaza mai multe puncte osoase de
contact, bogate in celule si bine vascularizate,
pre cum si datorita osteoblastelor care vor forma
osul nou direct pe trabeculele existente.
Severitatea traumatismului influenteaza, prin
leziunile anatomo-patologice pe care Ie produce,
viteza consolidarii, Traumatismele severe cu
deschidere si chiar pierdere cutanata, cu deplasari si
cominutie a fragmentelor osoase, cu pierdere de
tesut osos si cu descresterea vascularizatiei la
nivelul focarului de fractura intarzie consolidarea
prin extensia tesuturilor traumatizate, cresterea
volumului de tesut necrotic, impiedicarea migratiei
celulelor mezenchimale si a invaziei vasculare.
Fracturile transarticulare consolideaza mai
greu din cauza enzimelor lichidului sinovial care
degradeaza matricea calusului fracturar initial si
intarzie prima etrapa a vindecarii,
Fracturile segmentare ale oaselor lungi, prin
determinarea unei tulburari a vascularizatiei
intramedulare a segmentului intermediar ~i a celei
periostale in cazurile cu leziuni severe ale partilor
moi, sunt frecvent urmate de 0 intarziere sau
neconsolidare a fracturii proximale sau distale.
Un aport sanghin insujicient al focarului de
fracturd, prin leziuni intinse ale partilor moi sau prin
particularitati de vascularizatie osoasa locala (col
femural, scafoid carpian) poate in mod semnificativ
intarzia sau impiedica vindecarea fracturii.
Infectia, prin utilizarea unei parti din celulele
migrate in focar pentru eliminarea infectiei, prin
necroza, edemul tisular si trombozele vaselor
sanghine, retardeaza sau impiedica vindecarea.
Factorii terapeutici sunt deosebit de
importanti. Reducerea fragmentelor cu diminuarea
sau chiar disparitia spatiului interfragmentar
creeaza conditii favorabile consolidarii, Cu cat
spatiul interfragmentar e mai mic cu atat volumul
tesutui reparator care trebuie sa vindece 0
fractura este mai mic. Incarcarea si micro-
miscarile fovorizeaza consolidarea fracturii.
Stabilizarea fracturii (ghips, tractiune, fix are
externa sau interna) poate favoriza vindecarea
prevenind ruptura repetata a tesutului reparator
de la nivelul focarului. Campurile electrice,
ultrasunetele, grefele osoase, matricea osoasa
demineralizata, maduva osoasa autologa, factorii
de crestere pot stimula vindecarea unei intarzieri
In consolidare sau a unei pseudartroze.
Dimpotriva 0 imobilizare inadecvata, 0 distractie
excesiva (prin tractiune sau fixator extern),
manipulari repetate sau 0 intempestiva
mobilizare precoce a unei fracturi, ca ~i 0
deperiostare exagerata, 0 lezare importanta a
tesuturilor moi sau 0 stabilizare insuficienta In
cursul interventiei chirurgicale, pot interfera cu
consolidarea normal a a unei fracturi.
, 27
 SIMPTOMATOLOGIA FRACTURILOR
Existenta unei fracturi va determina aparitia
unor semne generale si locale.
Semnele generale apar mai frecvent in fracturile
membrului inferior, In fracturile deschise, In
polifracturi sau In politraumatisme (fracturi
insotite de leziuni viscerale, craniene, toracice
etc.) Ele se caracterizeaza prin agitatie, anxietate,
paloare, fenomene ce pot merge pana la 0 stare de
soc in accidentele grave.
Semnele locale sunt reprezentate de:
Semne locale subiective cuprind durerea si
impotenta functionala. In momentul producerii
fracturii pacientul resimte 0 durere locala violenta,
care ulterior diminua, persistand un fond dureros
care se exacerbeaza la orice incercare de mobilizare
a segmentului fracturat. Aceasta durere exacerbata
de mobilizare deterrnina tendinta de a mentine
imobilizat membrul interes at, deci impotenta
functionala.
La inspectie se poate constata tumefactia zonei
interesate ca ~i deformarea ei. Aparitia pozitiilor
vicioase se datoreaza deplasarii fragmentelor, care
deterrnina si scurtarea segmentului respectiv.
Tardiv, In ore sau zile, apare echimoza uneori
caracteristica (echimoza plantara numulara In
fracturile calcanelui, de exemplu).
La palpare se constata durere in punct fix,
circumferentiala. Pentru oasele situate subcutan
(ulna, tibie) se poate seziza intreruperea continuitatii
osului. Prin incercarea de mobilizare, in regiunea
fracturii, apare 0 mobilitate anormala, care se
insoteste ce crepitatii osoase, datorate frecarii
fragmentelor intre ele. Imprimarea unei miscari
fragmentului distal de fractura nu este urmata de
perceperea ei in segmentul proximal, din cauza
intreruperii continuitatii osoase. Acesta este semnul
netransmisibilitatii miscarii.
Radulescu imparte semnele locale ale unei
fracturi in semne de probabilitate ~i semne de
certitudine (siguranta). Semnele de probabilitate
sunt: durerea in punct fix, echimoza locala,
deformarea segmentului de membru ~i atitudinea
vicioasa, Aceste semne pot fi provocate si de alte
traumatisme lara fractura (contuzii, hematoame,
luxatii etc.) Semnele de certitudine atesta prezenta
unei fracturi. Ele sunt reprezentate de: mobilitatea
anormala, crepitatia osoasa, intreruperea continuitatii
28
osoase si netransmisibilitatea miscarilor. Semnele de
certitudine sunt prezente numai In fracturile
comptete cu deplasare. In fracturile incomplete ca
si in fracturile angrenate aceste semne de
certitudine lipsesc, fiind prezente numai semnele
de probabilitate.
IMAGISTICA FRACTURILOR
Examenul radiografic standard ~ fata si profil ~
este, in majoritatea cazurilor, criteriul absolut pentru
stabilirea existentei unei fracturi (figura 1.l9A). EI
pune in evidenta, pe langa prezenta fracturii, sediul
ei exact, forma traiectului de fractura, prezenta si
tipul deplasarilor. Radiografiile trebuie executate pe
filme mari, care sa cuprinda intreg segmentul de
membru, de fata si de profil, cu articulatiile supra si
subjacente (de multe ori, 0 fractura de col femural
asociata cu 0 fractura a diafizei femurale, poate trece
neobservata, dad filmul radiografic nu evidentiaza
si extremitatea superioara a femurului). In cazuri de
incertitudine se vor executa radiografii oblice sau
chiar tomografii plane.
Din cauza posibilitatii de a nu diagnostica 0
fractura a scheletului axial sau a bazinului, la
politraumatizati, mai ales la cei inconstienti,
efectuarea unei radiografii de coloana cervical a si
de bazin este obligatorie.
Tomografia computerizatd (figura 1.19B) are 0
valoare deosebita In diagnosticul fracturilor de
coloana vertebral a si de bazin, in special de coti!.
Ea poate aprecia complexitatea reala a unei
fracturi ca ~i existenta unor fragmente incarcerate
In articulatie, invizibile pe radiografia standard.
Reconstructia tridimensionala evidentiaza si mai
complet importanta deplasarilor unei fracturi.
Tomografia computerizata a fost extinsa si la
investigarea altor fracturi complexe, cum ar fi de
exemplu facturile calcaneului, ajutand la stabilirea
unui plan terapeutic.
Rezonanta magnetica este utila in diagnosticul
unei fracturi, numai pentru evidentierea unor
leziuni asociate ale sistemului nervos central (trau-
matisme craniene, fracturi de coloana vertebrala),
a unor leziuni ale partilor moi, sau in diagnosticarea
unei fracturi de oboseala (figura 1.19 C) invizibi Ie
pe radioagrafia standard.
Figura 1.19. Imagistica fracturilor; A - radiografie fata si profil a unei fracturi de glezna, B - tomografie cornputerizata a unei
fracturi a peretelui posterior a cotilului, C - rezonanta magnetica care evidentiaza 0 fractura de oboseala a colului femural.
CLASIFICAREA FRACTURILOR
Clasificarea unei fracturi, rezultat al unei
minutioase analize clinice ~i imagistice a focarului
de fractura si a tesuturilor inconjuratoare, trebuie
sa stabileasca marimea energiei traumatice care a
determinat intreruperea continuitatii osoase,
leziunile asociate ale partilor moi, stabilitatea
fracturii dupa reducere, si sa permita, in acelasi
timp, alegerea celui mai eficace tratament ca si
monitorizarea rezultatelor si compararea lor cu
cele ale altor statistici. Clasificarea se face dupa
mai multe criterii [3, 11, 4, 10, 8, 9].
In functie de lezarea invelisului cutanat:
- fracturi inchise - cu pastrarea integritatii
tegumentelor,
- fracturi deschise - cu intreruperea continuitatii
tegumentare.
Clasificarea prognostica este legata de
stabilitatea sau dirnpotriva, instabilitatea focarului
de fractura si aparitia unor complicatii, dupa
reducerea si imobilizare:
- fracturi stabile - sunt fracturile care dupa
reducere si imobilizare (sau numai dupa
imobilizare), prin aparate ghipsate sau ortopedice,
nu mai prezinta un rise de deplasare ulterioara.
Fracturile incomplete (fisuri, fracturi in lemn
verde la copii) sunt fracturi stabile. De asemenea,
fracturile transversale ale tibiei, odata reduse si
imobilizate, sunt stabile, caci forta musculara
deterrnina 0 compactare a focarului de fractura.
Fracturile angrenate sunt de asemenea fracturi
stabile;
- fracturi instabile - sunt acele fracturi care
prezinta un rise important de deplasare secundara
dupa reducerea si imobilizarea ghipsata. Este
necesara 0 manevra suplimentara, ortopedica sau
chirurgicala, care sa le asigure stabilitatea.
Fracturile oblice, spiroide, cominutive, reduse si
imobilizate in aparat ghipsat (sau ortopedic) se pot
29
 deplasa secundar sub ghips, datorita contractier
musculare, care face ca fragmentele fracturare sa
alunece intre ele. Pentru stabilizarea lor trebuie sa
se recurga la extensia continua trans-scheletica
(care contrabalanseaza contractia musculara) sau
la interventia chirurgicala (osteosinteza).
In functie de structura osului Jracturat:
- fractura pe os sanatos, produsa printr-un
traumatism violent asupra unui os cu 0 structura
normala;
- fractura pe os patologic. Orice proces pato-
logic care dirninua densitatea osoasa (osteoporoza)
sau inlocuieste masa osoasa (proces proliferativ
benign sau malign, proces septic) slabeste
rezistenta rnecanica a osului. La un traumatism
minim, un astfel de os cu 0 rezistenta mecanica
scazuta, se poate fractura (figura 1.13).
Toate aceste clasificari sunt generale, utilizate
indiferent de regiunea anatomica interesata de
traumatism. Ele nu descriu variantele posibile ale
traiectului de fractura si ale deplasarilor ce apar
'in fracturile unei anumite regiuni anatomice
(fracturi de col femural, fracturi pertrohanteriene
de exemplu. Exista pentru fractura aceleiasi
regiuni anatomice 0 multitudine de clasificari,
cea ce face extrem de dificila (daca nu
imposibila) compararea diferitelor studii ~I
rezuttate terapeutice.
Clasijicarea AD. Asociatia pentru studiul
osteosintezei de la Bema (Elvetia) a propus 0
clasificare codificata, care poate sistematiza
totalitatea fracturilor [14]. Codificarea, efectuata
dupa studiul alSO 000 de fracturi tratate prin
osteosinteza, usureaza crearea unui limbaj comun
pentru toate centrele de traumatologie ca si studiul
pe calculator al fracturilor. Desi nu este inca
unanim admisa, imputandu-i-se un grad de
artificialitate prin extinderea oarecum fortata la
toate localizarile, clasificarea AO a inceput sa se
impuna. Toate studiile actuale, eel putin pe langa
alte clasificari, 0 utilizeaza.
Clasificarea se bazeaza pe un cod de 5 simboluri.
Primele doua simboluri definesc localizarea
fracturii. Prima cifra reprezinta localizarea la
nivelul scheletului (figura 1.20). Fiecare segment
e definit de un numar. Astfel, bratul e codificat 1,
anrebratul 2, coapsa 3, gamba 4, coloana 5,
bazinul 6, mana 7, piciorul 8, centura scapulara 9.
30
A doua citra reprezinta localizarea la nivelul
osului (figura 1.21). Fiecare os lung a fost impartit
in trei segmente care au fost numerotate: epifiza
proximal a 1, diafiza 2, epifiza distala 3. Numai
oasele gambei au 4 segmente, epifiza proxirnala 1,
diafiza 2, epifiza distala 3 si regiunea maleolara 4.
De exemplu, 0 fractura codificata 32, reprezinta 0
fractura a femurului (3), localizata diafizar (2); 0
fractura codificata 4 4, defineste 0 fractura la
nivelul gambei (4), 'in regiunea maleolara (4).
Urmatoarele trei simboluri, definesc diagnosticul.
Primul simbol, 0 litera, defineste tipul de fractura
(figura 1.22), A - fractura cu 2 fragmente, B -
fractura cu 3 fragmente, C - fractura cominutiva.
Al doilea simbol, 0 cifra, defineste subdiviziunea
fiecaruia din cele 3 tip uri de fractura (figura 1.23).
De exemplu, Al este 0 fractura cu 2 fragmente
(A), spiroida, A2 0 fractura cu 2 fragmente oblica,
A3 0 fractura transversala. Exista si subgrupete B 1
(fractura cu 3 fragmente prin torsiune), B2
(fractura cu 3 fragmente prin incovoiere) si B3
(fractura cu at treilea fragment fragmentat) si C1
(fractura spiroida cominutiva), C2 (fractura
bifocal a, etajata) si C3 (fractura cornplexa
cominutiva.) nespiroida, Exista si 0 grupa D -
fractura neclasificabila 'in grupele anterioare.
Fiecare subgrupa (AI, A2, A3; Bl, B2, B3; C1,
C2, C3) poate fi subdivizata la randul ei 'in alte trei
categorii, 'in functie de tipul de fractura. Pentru
femur si humerus AI,l; A2,I; A3,I; si B1,I; B2,I;
B3,1; reprezinta 0 fractura (de tip AI, A2, A3, sau
BI, B2, B3) localizata proximal, AI,2 ... si B1,2 ...
o fractura localizata in zona medie iar AI,3 ... si
B 1,3... 0 fractura localizata distal. Pentru gamba
A I, 1... si B 1,1... reprezinta 0 fractura a tibiei (de
tip AI, A2, A3, sau B1, B2, B3) cu peroneu intact,
AI,2... si B 1,2... 0 fractura a tibiei cu fractura
fibulei la alt nivel, iar AI,3; A2,3; A3,3 si BI,3 ...
o fractura de tibie cu fractura fibulei la celasi
nivel. Clasificarea AO va fi amintita la studiul
individualizat al fracturilor.
La sfarsitul examenului clinic si imagistic
diagnosticul de fractura va trebui sa precizeze
daca este 0 fractura inchisa sau deschisa, sediul ei,
tipul traectului de fractura, deplasarile existente,
daca fractura este stabila sau instabila si
incadrarea intr-o clasificare (inclusiv cea AO).
 E2
,
(?
· .
. . · .,
,
, , ,
,
2

~---8 .:i. --,

.0-00.0
..!.~
:)
. -
,
.
.''

Figura 1.20. Codificarea regiunilor anatomice. Figura 1.21.Codificarea localizarii la nivelul osului.

al. a2. a3.

bl. b2. b3.

• -.0.0 cl. c2. c3.

Figura 1.22. Tipuri de fracturi diafizare. Figura 1.23. Detalierea tipurilor de fracturi diafizare.

(Dupa MUller, Nazarian, Koch Classification AO desfracturesy.

. 31
 EVOLUTIA CLINIC A ~I RADIOLOGIC..\.
Corect tratate, fracturile evolueaza spre conso-
lidare. Clinic, durerea si edemul dispar, deficitul
functional se reduce progresiv ~i la palpare, se poate
simti (pentru oasele situate subcutan) aparitia unui
manson unitiv (calusul) care uneste cele 2 capete ale
fragmentelor fracturate. In functie de osul fracturat si
de tipul de fractura, restabilirea integrala a activitatii
segmentului interesat are loc intre 4 si 12 saptamani.
Radiologic, dupa aproximativ 10 zile, traectul
fracturar se largeste si extremitatile fracturare se
estompeaza datorita rezorbtiei osoase (cea ce dupa
scoala AO nu se petrece in fracturile stabil
imobilizate). Dupa 3 - 4 saptamani, intre fragmente
apare un calus sub forma unui "nor". Densitatea
acestui calus creste treptat, formandu-se 0
opacitate fuziforma sau globulara, care inglobeaza
si uneste fragmentele fracturare. in timp, acest
calus se rernaniaza, refacand, total sau partial,
forma si structura initiala a osului.
COMPLICATIILE FRACTURILOR
In evolutia unei fracturi pot apare 0 serie de
cornplicatii immediate sau tardive, locale sau (si)
generale [3,11,4,7,8,9].
Complicatiile imediate generale sunt consecinta
traumatismului ~i depind de violenta acestuia si de
terenul accidentatului.
Embolia pulmonata grasoasa conduce la
hipoxie prin insuficienta respiratorie. Dona
mecanisme au fost suferate pentru explicarea ei.
Primul sustine embolizarea directa a globulelor de
grasime plecate de la nivelul focarului de fractura.
Al doilea mecanism incrimineaza aparitia unor
tulburari metabolice induse de traumatism, ceea ce
determina disocierea trigliceridelor circulante in
glicerol si grasime, generand multiple particole de
grasime circulanta, care provoaca embolizarea
pulmonara. Clinic apar semne de hipoxie cu
tahipnee, anxietate, somnolenta sau chiar pierderea
constientei. Uneori apar petesii, Investigatiile
releva 0 scadere a presiunii partiale a oxigenului,
scaderea numarului de trombocite, multiple mici
opacitati pulmonare radiografic, cresterea lipazei
serice, eventual globule de grasime in urina. Nu
exista posibilitati efective de profilaxie.
32
Bronhopneumonia se poate instala rapid dupa 0
fractura survenita la pacienti in etate, uneori
putand fi fatala,
Coagularea intravasculara diseminata poate
urma unui traumatism si se datoreaza tulburarilor
aparute In mecanismele coagularii.
Exacerbarea un or afectiuni preexistente da
diabet, afectiuni pulmonare, retentie urinara
(adenom de prostata la varstnici), infectie urinara,
insuficienta coronariana etc.
Complicatiile locale imediate pot fi:
- Articulare. Articulatia vecina unui focar de
fractura poate reactiona printr-o hidartroza datorata
edemului ce cuprinde intreg segmentul de membru
(de exemplu, 0 hidartroza a genunchiului intr-o
fractura diafizara femurala). Alteori, un fragment
ascutit poate intepa capsula articulara provacand 0
hemartroza (fundul de sac subcvadricipital poate fi
intepat de fragmentul proximal al unei fracturi
supracondiliene femurale). in alte cazuri, traectul de
fractura se poate prelungi pana in articulatie (fractura
articulara) sau se poate insoti de luxatia extremitatii
articulare (fractura - luxatie) (figura 1.25).
- Nervoase. Fragmentele fracturare pot trauma-
tiza sau chiar prinde intre ele un trunchi nervos din
vecinatate (de exemplu, leziunea nervului radial in
fracturile diafizei humerale). in functie de
intensitatea traumatismului, leziunile nervului pot
prezenta diferite aspecte anatomo-functionale
(Seddon, Sunderland).
Neurapraxia (etimologic nonactiune) a fost
definita de Seddon ca 0 pierdere ternporara a functiei
de conducere nervoasa, cu pastrarea intacta a
axonilor nervului traumatizat. Demielinizari locale
determinate de compresiune par sa reprezinte
cauza obisnuita,
Axonotmezis (Seddon) defineste intreruperea
axonilor ~i a tecii lor de mielina, dar cu pastrarea
tecii Schwarm, a endo-, peri- si epi- nervului, ceea ce
favorizeaza regenerarea axonilor. Sunderland
subdivide axonotmexisul in trei categorii. Tipul 2 de
leziune nervoasa (tipul 1 corespunzand neurapraxiei
lui Seddon) dupa Sunderland este caracterizat prin
intreruperea axonilor cu degenerescenta lor dar cu
pastrarea endo nervului. Tipul 3 (Sunderland) se
caracterizeaza prin lezarea axonilor ~i a endo
nervului, dar cu pastrarea perinervului. Tipul 4
(Sunderland) corespunde lezarii axonilor, a endo- ~i
peri- nervului cu pastrarea intacta a epi- nervului.
Tipul 2 de leziuni nervoase survine mai ales dupa
compresiuni severe, prelungite, iar tipurile 3 ~i 4
dupa traumatisme nervose cu corpuri contondente ne
ascutite sau pnn sectiuni nervoase incomplete.

Figura 1.24. Fraeturi luxatii: A - de glezna,
B - fraetura ulnei eu luxatia eapului radial (fraetura Monteggia).
Neurotmezis (Seddon) sau tipul 5 (Sunderland)
este caracterizat prin intreruperea completa a
continuitatii nervoase (axoni si teci). EI este
consecinta leziunilor nervoase prin dilacerare,
elongatie, zdrobire sau izbire.
- Vasculare. Complicatiile vasculare pot fi
produse prin traumatizarea arterei sauasi venei
principale de catre un fragment osos. Traumatismele
grave pot produce concomitent cu fractura
compresiunea, torsiunea sau elongatia axului
vascular.
Leziunile produse prin inteparea arterei (mai rar)
de catre un fragment osos sunt mai circumscrise ca
intindere. Ele se produc din exteriorul axului
vascular catre interior si au trei stadii:
stadiul I penetrarea incompleta
adventitiei, eventual mediei, cu fragilizarea
peretelui vascular;
stadiul II sectiunea incompleta cu
hemoragie importanta exteriorizata
inchistata;
A
stadiul III sectiunea completa cu
hemoragie exteriorizata sau inchistata ~i
sindrom de ischemie acuta periferica,
Traumatismele produse prin impact
contondent, torsiune sau elongatie, determina
leziuni ale peretelui vascular pe 0 intindere
importanta. Refacerea prin sutura sau anastomoza
simpla este imposibila, impunandu-se utilizarea
grefei pentru restabilirea continuitatii. Si aceste
leziuni au trei stadii de gravitate:
stadiul I - ruptura intimei, care variaza de la
o simpla desirare localizata ce se poate
cicatriza spontan, la 0 grava delabrare cu
trornboza locala si rise de embolizare;
stadiul II - asociaza la leziunea intimei si
ruptura mediei, cu retractia elementelor
a interne si medii ale peretelui arterial.
Aceasta ruptur. Subadventitiala evoluiaza
spre tromboza;
stadiul III - in traumatisme foarte violentese
sau realizeaza lezarea celor 3 tunici cu tromboza
sau hemoragie.
33
 Diagnosticul sindromului de ischemie acuta (1) vasoconstrictia activa a arteriolelor mici cand
periferica trebuie pus cat mai repede pentru a fi presiunea transparietala scade fie datorita caderii
urmat de refacerea axului vascular in timp util presiunii intravasculare fie datorita cresterii
(sub 6 ore) si salvarea membrului. Diagnosticul se presiunii tisulare ~i (2) colapsul pasiv al capilarelor
bazeaza pe: cand presiunea tisulara creste peste cea
absenta pulsului la periferie, intracapilara, Aceste mecanisme devin foarte
atingerea nervoasa (eel mai susceptibil la importante cand au loc intr-un compartiment inchis
ischemie este tesutul nervos) caracterizata de un tesut fascial inextensibil. Aceste doua
prin durere In sectorul ischemic, anestezie, mecanisme due la aparitia unei hipoxii musculare
paralizii; cu metabolism anaerob si eliberarea de substante
tensiune dureroasa a maselor musculare
asemanatoare histaminei care determina dilatarea
secundara ischemiei musculare;
patului capilar si marirea permeabilitati perietale cu
semnele cutanate, (tegumente reci, pal ide,
exudat intracompartimental, aglutinare eritrocitara
flictene, zone de necroza), sunt tardive ~i
si descresterea fluxului microcirculant. Edemul
denota existenta unui sindrom de ischemie
intracompartimental si intramuscular este progresiv
profunda, ireversibila.
Sindromul de compartiment reprezinta un conducand la instalarea unui cere vicios si in final
aspect paricular al leziunilor ischemice. El se la leziuni ischemice nervoase si la necroza
caracterizeaza prin cresterea presiunii intr-un musculara cu rabdomioliza, care determina
spatiu fascial inchis (compartiment), cu compro- insuficienta renala si instabilitate cardiaca.
miterea micro-circulatiei si cu ischemie tisulara. Simptomatologia clinica este neclara si poate
Aceasta determina necroza, rabdornioliza si preta la confuzii, intarziind stabilirea diagnosticului,
manifestari sistemice, daca este netratat. chiar atunci cand medicul este avizat asupra
Orice cauza care determina 0 crestere a semnelor (Pellegrini, Reid, Evarts, 1996). Clasic,
presiunii intracompartimentale poate determina semnele sindromului de compartiment sunt:
aparitia unui sindrom de compartiment. Matsen - durerea este semnul eel mai precoce ~i
sugereaza urmatoarea lista etiologica: constant. Ea este profunda, difuza, permanenta si
1. Descresterea marimii compartimentului disproportionat de intensa fata de severitatea
A. Inchiderea defectelor fasciale. traumatismului. La copii, durerea care persista
B. Bandaj compresiv dupa reducerea fracturii trebuie sa trezeasca
C. Presiune externa localizata. banuiala existentei unui sindrom de compartiment.
II. Cresterea continutului compartimentului Durerea este exagerata de intinderea pasiva a
A. Sangerare prin: 1. traume vasculare majore musculaturii din compartiment (de exemplu,
2. tulburari de coagulare. extensia degetelor in sindromul de compartiment
al antebratului);
B. Cresterea permeabilitatii capilare:
- paloarea sau/si cianoza nu sunt constante.
1. edem postischemic
Extremitatea poate apare cianotica sau marmorata
2. exercitii
precoce in evolutia sindromului, in timp ce paloarea
3. accident vascular cere-
apare tarziu, daca survine 0 ocluzie arteriala;
bral ~i eclampsie
- parestezia este un semn precoce, e localizata in
4. traumatisme (in afara
teritoriul nervilor periferici ce strabat comparti-
celor vasculare)
mentul interesat, e reversibila, Tulburarile senzitive
5. arsuri
Ie preced pe cele motorii, dar existenta unor zone de
6. medicamente admi-
hipoestezie sau anestezie fixe, este tardiva;
nistrate intraarterial - paralizia este semnul unui sindrom ischemic
7. chirurgie ortopedica deja instal at cu leziuni ireversibile.
C. Cresterea presiunii capilare: - pulsul periferic este deobicei prezent. Leziuni
1. exercitii ireversibile pot aparea in extremitati la care se
2. obstructie venoasa palpeaza pulsul.
D. Hipertrofie musculara - masurarea presiunii intracompartimentale
E. Sindrom nefrotic. este un element esential pentru diagnostic, dat
Ashton sustine ca eel putin doua mecanisme fiind dificultatea unui diagnostic clinic, precoce de
conduc la instalarea unui sindrom de compartiment: certitudine. Cercetarile experimentale si clinice au

34
 stabilit ca presiunea intr-un compartiment inchis
este sub 10 mmHg (5 - 8 mmHg) Cresterea
presiunii la 20 mmHg indica prezenta unei
perfuzii inadecvate si a unui grad de ischemie.
Valoarea absoluta a presiunii intracomparti-
mentale nu este un indicator fidel, deoarece
perfuzia tisulara intracornpartimentala este
asigurata de presiunea locala de perfuzie. Aceasta
se poate afla scazand din presiunea diastolica
presiunea intracompartimentala. Fasciotomia este
indicata a la 0 presiune de 40 - 45 mmHg, la un
pacient cu 0 presiune diastolica de 70 mmHg, sau
cand diferenta de presiune este mai mica de
30 mmHg (sunt autori care considera indicatia sub
20 mmHg).
Masurarii presiunii intracompartimentale i s-a
reprosat ca este 0 metoda invaziva, ca ar trebui
facuta 0 masurare continua, ca depinde pe pozitia
membrului afectat, ca are 0 curba de invatare si ca
nu reprezinta un criteriu "gold standard" de
diagnostic. Cresterea tranzitorie a presiunii
intracompartimentale poate duce sau nu poate
duce la ischemie tisulara. Ceea ce trebuie cu
adevarat prevenit este tocmai ischemia tisulara.
S-au propus 0 serie de alte metode de diagnostic:
• Spectroscopia in infrarosu mascara modificarile
in oxigenarea tisulara, prin variatia spectrului de
absorbtie al hemoglobinei in tesuturile oxigenate
si cele neoxigenate adecvat. Este 0 metoda de
investigare directa a ischemiei tisulare, este
neinvaziva, rezultatele se pot compara cu cele ale
regiunilor netraumatizate, ~i trebui sa tina cont ~i
de raspunsul hiperemic determinat de traumatism
[58, 59].
• Ultrafiltrarea tisulara consta in introducerea
unui cateter in spatiul inerstitial al compartimentului
suspectat si conectarea lui la un aspirator. Metoda
are un triplu avantaj: masurarea continua a
presiunii intracompartimentale, micsorarea volumu-
lui fluidului interstitial ducand la scaderea
presiunii intracompartimentale si testarea directa a
biomarkerilor tisulari [60].
• Testarea biomarkerilor. Traumatismul determi-
na cresterea biomarkerilor inflamatiei. Masurarea
nivelului lor sanghin ~i mai ales a celui
intracompartimental poate face diferenta intre un
traumatism minor si unul major, cu descresterea
perfuziei tesutului traumatizat. Desi actualmente
nu s-au descris biomarkeri specifici pentru
ischemia musculaturii scheletice, cercetarile ulte-
rioare pot aduce rezultate promitatoare [61, 62].
• Studiul undelor ultrasonice reflectate de
tesutul studiat (Ultrasonic Pulsed Phase-Locked
Loop - PPLL) a ararat ca se pot detecta undele
determinate de deplasarea fasciei corespunzator
pulsului arterial si ca se poate face diferenta dintre
presiunea intracornpartimentala normala si cea
crescuta [63].
- Interpozitia de parti moi, de obicei muschi,
intre fragmentele fracturii, este 0 alta complicatie
imediata posibila, E impiedecata reducerea
ortopedica a fracturii si impune interventia
chirurgicala.
- Fractura deschisa este cea mai grava
complicatie irnediata [2, 6, 20]. Ea este localizata
eel mai freevent la nivelul oaselor gambei (50%
din fracturile deschise). Mecanismul de producere
eel mai frecvent este eel direct, in care corpul
contondent distruge toate tesuturile din afara
inauntru, de la tegument la os. Mai rar
mecanismul de produeere este eel indirect,
deschiderea fiind deterrninata de Inteparea
tegumentului de catre un fragment osos fracturar.
Clasificarea moderna a fracturilor deschise
(Gustillo si Anderson) se face in functie de
manmea energrei absorbite de segmentul
traumatizat, de importanta deschiderii cutanate, de
severitatea leziunnii partilor moi si de gradul de
contaminare [2, 6, 20]. Se deseriu fraeturi deschise
de gradul I, II, III, aeest ultim grad fiind la randul
lui divizat in subgrupele A, B ~i C.
- Gradul I reprezinta 0 fractura deschisa
produsa de 0 forta de mica energie, care determina
o fractura oblica sau transversa, si 0 plaga cutanata
sub 2 cm, relativ putin poluata.
- Gradul II desemneaza 0 fractura deschisa
produsa de 0 forta de energie medie, determinand
o fractura cominutiva cu 0 plaga cutanata de peste
2 cm, cu contuzia tegumentelor si a musculaturii
vecine, cu 0 poluare mai accentuata.
- Gradul IlIA reprezinta 0 fractura deschisa
prod usa de 0 forta de mare energie, care determina
o fractura cu 0 cominutie importanta, cu piedere
cutanata (dilacerari tegumentare, lambouri
devitalizate) si devitalizare rnusculara cu 0 poluare
intensa,
- Gradul IIIB defineste 0 fractura deschisa
cominutiva, determinata de 0 forta de mare energie
(ca si in gradul lIlA), cu leziuni importante contuze
ale partilor moi, cu smulgerea periostului ~i
expunerea osului si cu 0 poluare importanta.
- Gradul I1IC este 0 fractura deschisa de gradul
III la care se asociaza leziuni ale axului vascular
principal care, pentru pastrarea membrului, impun
repararea chirurgicala.
35
 o serie de autori au modificat clasificarea
Gustillo si Anderson.
Grupul AO a propus 0 clasificare a fracturilor
deschise, gradand leziunile partilor moi si
utilizandu-o In cornbinatie cu sistemul propriu de
clasificare a leziunilor osoase. In leziunile partilor
moi sunt incluse, leziunile tegumentare, musculo-
tendinoase si vasculo-nervoase (vezi capito luI
anatomie patologica). Tscherne (Departamentul de
Traumatologie a Universitatii din Hanovra,
Germania) propune un scor al fracturilor deschise
care ia in considerare clasificarea AO a fracturilor,
pierderile de substanta osoasa, pierderile de
tesuturi moi (tegument si muschi), leziunile
vasculo-nervoase si prezenta sindromului de
compartiment, contaminarea cu corpi straini,
analiza bacteriologica si timpul scurs intre
producerea fracturii si inceputul tratamentului. Pe
baza punctelor acordate fiecarei leziuni se descriu
IV grade de fracturi deschise. Trafton utilizeaza 0
clasificare a fracturilor deschise de tibie care
combina elemente ale clasificarii Gustillo
Anderson si a celei propuse de Tscherne, definind
traumatisme minore, moderate si majore.
Alti autori au aratat ca stab iiirea tipurilor de
fractura deschisa dupa clasificarea Gustillo si
Anderson este dificil de facut si este diferita, In
aceleasi cazuri, intre diferiti observatori. Nivelul
de concordanta intre observatori este de 60%, ceea
ce este caracterizat ca fiind "mediocru spre rau",
ca valoare obiectiva [32, 33].
In pofida acestor limite, clasificarea Gustillo-
Anderson a ramas cea mai frecvent utilizata, tipul
de fractura corelandu-se bine cu riscul de infectie
si de aparitie a altor cornplicatii. Astfel, pentru
fracturile de tip I rata infectiei variaza intre 0% ~i
2%, pentru cele de tip II intre 2% si 5%, pentru
cele de tip IIIA intre 5% si 10%, pentru fraturile
IIIB intre I0% ~i 50%, iar pentru cele de tip IIIC
intre 25 si 50% [34]. Infectia poate compromite
procesul de consolidare al fracturii, prin mai multe
mecamsme. Toxinele microbiene lizeaza fibrina
care apare intre fragmentele fracturii pnn
organizarea hematomului initial. De asemenea
este impiedicata polimarizarea proteoglicanilor ~i
a fibrelor colagene. Infectia mentine in focarul de
fractura un pH acid care impiedica depunerea
sarurilor fosfo-calcice.
In 2006, Bowen si Widmaier au stabilit ca nu
numai tipurile de fractura deschisa ci si
comorbiditatile existente sunt factori predictivi
36
semnificativi pentru aparitia infectiei. Ei au stabilit
un numar de 14 factori, intre care varsta peste 80
de ani, fumatul, diabetul, neoplaziile maligne,
insuficienta pulmonara, imunodeficienta sistemica
etc. a carer prezenta este favorizanta pentru
aparitia sepsisului. In functie de absenta acestor
factori (Clasa A), de prezenta a unuia sau a doi
dintre ei (Clasa B), sau a trei sau mai multi factori
(Clasa C), incidenta infectiilor dupa fractura
deschisa creste, de la 4% (din 174 pacienti
studiati) pentru Clasa A, la 15% pentru clasa B si
la 31 % pentru classa C [35].
Complicatiile tardive generale sunt reprezentate
de litiaza renal a ~i de osteoporoza, care pot apare
la cei care au suferit 0 imobilizare prelungita.
Complicatiil tardive locale pot fi numeroase.
- Calusul vicios (figura 1.25) se datoreaza de
cele mai multe ori unei reduceri imperfecte. El
poate fi hipertrofic sau poate antrena existenta
unei unghiulari a fragmentelor, a unei scurtari (din
cauza incalecarii fragmentelor) sau a unei rotatii
(decaIaj).
Figura 1.25. Calus vicios dupa 0 fractura de diafiza fernurala.
Daca a survenit 0 infectie, dupa 0 fractura
deschisa sau dupa 0 fractura operata, calusul poate
prezenta, radiografic, zone de condensare ~i de
liza osoasa si fistule cutanate prin care se scurge
puroi (calus osteitic).
- Intarzierea de consolidare reprezinta 0
neconsolidare a fracturii In intervalul mediu de
timp in care ar fi trebuit sa se vindece. Ea se
manifesta clinic prin mobilitate anormala,
dureroasa si cal dura local a crescuta. Notiunea de
intarziere de consolodare include speranta ca
prelungirea imobilizarii poate duce la vindecarea In functie de mobilitate si distanta dintre
fracturii. fragmente, pseudartrozele pot fi:
- Pseudartroza (etimologic = falsa articulatie) - stranse (figura 1.26), cu mobilitate redusa ~i
reprezinta esuarea vindecarii (consolidarii) distanta mica intre fragmente;
fracturii. Ea se manifesta clinic prin mobilitate - laxe (figura 1.27) cu mobilitate importanta si
anormala, deobicei nedureroasa. chiar cu formarea unui tesut fibrosinovial
Cauzele neconsolidarii uner fracturi pot fi intre fragmentele mai distantate (pseudartroze
biologice sau mecanice. fibrosinoviale );
Cauzele biologice: - pierdere de substanta osoasa (figura 1.28),
-locale: cand fragmentele sunt separate de un interval
• infectia mare In care substanta osoasa este absenta,
• deteriorarea vascularizatiei de cauza In functie de situatia fragmentelor psudartrozele
chirurgicala, traumatica sau sistemica; pot fi:
- axate
- sistemice:
- dezaxate
• varsta
Dupa cum exista sau nu prezenta 0 suparatie,
• malnutritia
psudartrozele se impart In:
• diferite boli - diabet
- sup urate
• anemie cronica - inchise
• deficienta Vitaminei D In functie de vascularizatia fragmenteior,
• medicatie, in special steroizi, AINS, pseudartrozele pot fi:
• fumatul datorita multiplelor efecte ale - hipervasculare, hipertofice; In jurul fiecarui
nicotinei fragment exista 0 depunere irnportanta de
• medicatia antiacida - inhiba absorbtia Ca. calus, fara sa se realizeze un calus unitiv;
Cauzele mecanice: extrernitatile fragmentele sunt hipertrofiate,
• reducere imperfecta a fracturii, cauza de ca aspect de "laba de elefant" (figura 1.29)
instabilitate - hipovasculare, atrofice, cu fragmente subtiri,
• fixare insuficienta efilate, fara depuneri de calus (figura 1.30).
• fix are prea rigida - Redoarea articulatiilor vecine focarului de
• pozitia improprie a implantului. fractura (mai frecvent a articulatiilor subjacente)
Sunt descrise mai multe forme anatomo- se poate instala din cauza unei imobilizari
clinice. prelungite, cu intentie terapeutica, a fracturii.

Figura 1.26. Pseudartroza stransa, Figura 1.27. Pseudartroza laxa. Figura 1.28. Lipsa de substanta osoasa.

37
 Figura 1.29. Pseudartroza hipertrofica Figura 1.30. Pseudartroza atrofica
In "laba de elefant" a humerusului. a diafizei radiale.

- Necroza aseptica este urmarea lezarii, in presiunilor statice intermitente pe suprafata

momentul producerii fracturii, a unui pedicol articulata.
vascular care asigura irigatia unui fragment osos,
frecvent epifizar sau a unui os scurt. In timp, osul
necrozat se prabuseste si determina aparitia unei
incongruente cu durere ~i redoare articulata.
Simptomele necrozei aseptice apar in timp, la
distanta de fractura, dupa un interval liber (12 -
24 luni), In care rezultatul tratamentului parea
optim. Necroza aseptic a se dezvolta mai ales la
oasele (epifize, oase scurte) care au 0 irigatie
asigurata de un pedicol vascular distinct (sau de
mai multi pedicoli) si mai putin de periost si de
tesuturile inconjuratoare. Trei oase sunt in mod
particular susceptibile sa desvolte 0 necroza
osoasa:
- capul femural dupa 0 fractura de col (figu-
ra l.3l);
- scafoidul, la polul sau proximal
- corpul astragalului dupa 0 fractura a colului Figura 1.31. Necroza de cap femura!, consecutiva
care lezeaza concomitent arteriolele care Yin din unei fracturi de col femural operata (osteosinteza cu suruburi),

sinus tarsi.
- Artroza articulatiilor vecine focarului de - Sindromul Durerii Regionale Complexe
(SDRC) (distrofia simpatica reflexa posttraumatic a,
factura se poate datora:
sindromul algo-neuro-distrofic) poate apare ca 0
• unei fracturi care a interesat suprafetele
complicatie a unei fracturi sau numai a unui
articulare;
traumatism, dar si dupa interventii chirurgicale (ca
• unui calus vicios cu dezaxare, mai ales la
artroscopii), infectii sau tromboflebite ale
membrul pelvin, unde tulbura repartitia uniforma a
extremitatilor. 0 mare varietate de termeni a fost

38
 folosita pentru a descrie si defini acest sindrom:
cauzalgie (minora sau majora), osteoporoza
dureroasa post-traumatica, atrofie Sudeck,
sindrom umar-mana etc. Veldman si colaboratorii
(1993) intr-un studiu prospectiv pe 829 de cazuri
de distrofie simpatica reflexa, noteaza aparitia
sindromului in 65% din cazuri dupa traumatismre
(majoritatea fracturi), in 19% dupa operatii, in 2%
dupa un proces inflamator, in 4% dupa alti factori
(cum ar fi injectii intramusculare sau
intravenoase), iar in 10% din cazuri nu s-au putut
identifica factorii cauzali.
Numele de algodistrofie a fost introdus in 1916
de chirurgul francez Rene Leriche care a sugerat
drept cauza 0 crestere a activitatii sistemului
simpatico Livingston sustine ca incitatiile algogene
determinate de leziuni tegumentare sau ale
celorlaltor structuri prevazute cu nociceptori
(vase, muschi, tendoane, fascii) sunt transmise
prin trunchiurile nervoase somatice pana la
ganglionii spinali, de unde, prelungirea centripeta
a ganglionilor spinali patrunde in maduva prin
radacinile posterioare, apoi in comul posterior al
maduvei, unde excita neuronii intermediari
medulari cu inducerea unei activari crescande a
sistemului eferent simpatico Vasoconstrictia (care
rezulta) si ischemia secundara tisulara pot stimula
nociceptorii cu reexcitarea maduvei spmarn,
determinand instalarea unui cere vicios. Mai
recent a fost emisa teoria dupa care marirea
sensibilitatii receptorilor alfa-adrenergici pentru
catecolamine poate induce instalarea algodistrofiei.
Sudeck (1942) considera algodistrofia ca un
raspuns inflamator regional exagerat la un
traumatism sau la 0 interventie chirurgicala, Se
considera ca 0 serie de factori psihosociali
(instabilitate emotionala, depresie, anxietate) pot
favoriza aparitia algodistrofiei, fapt ce nu a putut
fi dovedit prin studiile efectuate (Bruehl si
Carlson, DeGood, Cundiff si Adams). Considerand
ca hiperactivitatea sistemului nervos simpatic este
la baza fiziopatologiei algodistrofiei, in ani 1940
s-a introdus termenul de distrofie simpatica
reflexa. In realitate, nici una din teoriile care au
incercat sa explice apatritia distrofiei simpatice
reflexe nu a putut fi dovedita. In 1993, cu ocazia
unei conferinte de consens, tinuta in Orlando,
Florida, pentru a nu evoca 0 anumita patogenie,
Asociatia Intemationala pentru Studiul Durerii a
redenumit algodistrofia, Sindromul Durerii
Regionale Complexe, caruia is-au descris doua
tipuri, in functie de prezenta unei leziuni nervoase,
ca urmare a traumatismului cauzator [24]. Tipul I,
in care nu exita 0 leziune nervoasa demonstrabila
si care se suprapune distrofiei simpatice reflexe si
tipul II, in care exista 0 leziune nervoasa evidenta,
si corespunde cauzalgiei.
S-au descris trei stadii de evolutie ale SDRC:
- Primul stadiu, precoce, apare in cadrul
prime lor trei luni de la traumatismul initial si se
manifesta prin durere, allodinie (durerea e
provocata de stimuli care in mod normal nu
determina durere) si hiperalgezie (durere dispro-
portionat de accentuta fata de intensitatea
stimului), care depasesc limite le zonei traurnatizate
si care sunt mult exagerate fata examenul obiectiv.
Durerea, sub forma de arsura la nivelul extre-
mitatii, este exagerata de 0 serie de stimuli
exteriori sau emotionali, Ea poate fi asociata de
tumefactia ~i diminuarea amplitudinii miscarii, la
nivelul extremitatii interesate. Hiperhidroza,
roseata, cal dura locala crescuta (uneori extremitate
mai rece) ~i turnefactia sunt frecvente in stadiul
precoce.
- Stadiu al doilea, distrofic, se desvolta dupa
3 luni si se extinde pana la un an de la debutul
simptomelor. Majoritatea pacientilor prezinta
extremitatea interesata rece, edernatoasa, cu pie lea
lucioasa si cu limitarea amplitudinii mobilitatii
articulare.
- Stadiul al treilea, atrofic, apare dupa 12 luni
si este caracterizat prin instal area progresiva a
unei atrofii a pielei (care e palida, subtire si
uscata), si a musculaturii, prin limitarea severa a
mobilitatii articulare din cauza fibrozei evolutive
si prin contracturi care pot fi ireversibile.
Astazi, se crede ca pacientii nu parcurg,
secvential, cele trei stadii ale SDRC de tip I, ci ca
sindromul se manifesta in una din aceste trei forme.
Modificarile radiografice incep cu osteoporoza
"patata" (descrisa de Sudeck) localizata la oasele
mici ale mainii sau piciorului si caracterizata prin
focare multiple de osteotransparenta diseminata
(figura 1.32A). Scintigrafic exista 0 hipercaptare a
trasorului radioactiv in intreaga zona interesata
(figura 1.32B).
39
 A B
Figura 1.32. A. Osteoporoza patata intr-o algodistrofie postraumatica.
TRATAMENTULFRACTURILOR
Tratamentul fracturilor poate fi irnpartit in trei
etape, primul ajutor (in urgenta, la locul producerii
fracturii), tratamentul definitiv in centrul specializat
de ortopedie si traumatologie si tratamentul de
recuperare
Primul ajutor consta, in principiu, in masuri
ce limiteaza durerea si previn aparitia unor leziuni
secundare, ulterioare aparitiei fracturii, produse de
mobilitatea excesiva a fragmentelor [3, 4, 6, 7]. 0
corecta imobilizare a segmentului fracturat are
scopul:
- de a preveni producerea unor leziuni ale
partilor moi, in special vasculare ~i nervoase ~i a
evita transformarea unei fracturi inchise in fractura
deschisa;
- de a suprima sau diminua durerea;
- de a scadea incidenta emboliei grasoase si a
socului;
- de a usura transportul pacientului.
Imobilizarea se poate realiza cu:
- mijloace improvizate; orice obiect rigid
(baston, umbrela, sipca de lemn, etc), bine invelit
intr-un material moale (pentru a nu produce
leziuni tegumentare) poate servi ca mijloc de
imobilizare a unei fracturi. Imobilizarea membrului
superior la torace cu 0 esarfa sau a celui inferior la
eel sanatos cu un bandaj (sau orice alt mijloc,
40
B. Scintigrafie.
fular, camase, pro sop etc.) pot de asemenea fi
eficace;
- mijloace conventionale: sunt in uz 0 serie de
atele standardizate. 0 atela ideala trebuie sa fie
usoara, aplicabila in orice regiune anatornica
careia sa-i asigure 0 imobilizare eficace, usor de
stocat si transportat, radiotransparenta pentru a
ingadui examenul radiografic fara a 0 indeparta, si
ieftina. S-au utilizat atelele Kramer (asemanatoare
unei scari din metal maleabil) care pot fi adaptate
cu usurinta regiunii anatomice si nu incurca foarte
mult examenul radiografic. Atela Thomas,
introdusa de Sir Robert Jones in timpul Primului
Razboi Mondial, a fost de asemenea mult utilizata,
mai ales in tarile de limba engleza. Atelele
gonflabile, cu avantajul de a se adapta usor, a fi
eficiente si confortabile, au neajunsul de a produce
o diminuare importanta a fluxului sanghin daca
sunt umflate la 40 mmHg (Ashton si colab. 1966).
Ceea ce li se reproseaza acestor atele este ca,
umflate sa fie eficiente devin periculoase pentru
circulatia sanghina, iar umflate mai putin devin
ineficiente (Harkess, Ramsey in Rockwood and
Green's Fractures in Adults, 1996). Scheinberg
(1974) propune niste atele din aluminiu maleabil
(SAM Structural Aluminium Malleable)
acoperite cu spuma de polietilen. Ele pot fi rulate
ca un bangaj in jurul membrului fracturat, pot fi
indoite longitudinal ca niste atele, pot fi adaptate
oricarei regiuni, sunt radiotransparente ~i se pot
utiliza de mai multe ori fara sa se deterioreze.
Aceste atele sunt folosite actualmente de armata
americana si de multe servicii de urgenta din
Statele Unite.
Odata imobilizat, pacientul trebuie transportat de
urgenta intr-un centru de ortopedie si traumatologie.
In cadrul fracturilor ce insotesc
politraumatismele, 0 serie de masuri trebuie sa
asigure supravietuirea victimei pana la sosirea in
centrul specializat:
- A (airways) - dezobstructia cailor respiratorii;
- B (breathing) - asigurarea ventilatiei, a
schimburilor gazoase, a transportului sangelui
la si de la tesuturi;
- C (circulation) - mentinerea circulatiei,
mentinerea functiei cardiopulmonare, controlul
hemoragiilor, combaterea socului;
- D (disability) - odata asigurate si monotorizate
functiile vitale, se va asigura imobilizarea
provizorie a fracturilor.
Transportul urgent, dar in bune conditii a acestor
politraumatizati la centrul specializat este un factor
important pentru supravietuirea lor. El este
dependent de organizarea serviciilor de urgenta.
Tratamentul definitiv al fracturilor
In cazul unui fracturat sau polifracturat trebuie
stiut ca 0 fractura a unui os lung, sau 0 fractura de
bazin, se poate insoti de 0 importanta pierdere
sanghina. Astfel, 0 fractura diafizara femurala se
poate insoti de 0 pierdere de 1 - 1,5 1 de sange. In
cazul polifracturilor se poate instala un soc
hipovolemic, la care se poate supraadauga un soc
neurogen determinat de durere. Astfel de cazuri
necesita urgent transfuzii de sange sau cu
inlocuitori de plasma (plasma volume expanders).
De asemenea, trebuie avuta in vedere administrarea
de analgezice (atunci cand nu sunt contraindicate).
Concomitent trebuie efectuat un examen clinic si
imagistic (radiografic si in anumite circumstante
tomografic computerizat sau cu rezonanta
magnetic a) atent pentru a stab iii diagnosticul exact
al fracturii - fracturilor si al eventualelor
cornplicatii.
In cazul politraumatismelor, primele ingrijiri
sunt asigurate de 0 echipa multidisciplinara
(reanimator, chirurg general, neurochirurg, ortoped,
dupa care se apeleaza dupa necesitati la alti
specialisti). Aceasta echipa va trebui sa recunoasca
leziunile ce pun in pericol viata si cele ce vor
prejudicia in viitor functionalitatea membrelor.
Tratamentul se va institui dupa aceiasi regula ca si
in cazul primului ajutor (A, B, C). Fractura -
fracturile vor fi tratate concomitent (de preferinta)
cu leziunile ce pun in peri col viata sau succesiv
(cand nu e altfel posibil).
Scopul tratamentului propriu-zis al fracturii
este de a realiza:
- reducerea fracturii, deci repunerea fragmente-
lor in pozitia lor anatornica;
- imobilizarea, care realizeaza mentinerea
fragmentelor in pozitie de reducere pana la
consolidare;
- restaurarea functiei,
Reducerea si imobilizarea fracturii se poate
realiza prin mijloace ortopedice sau chirurgicale,
in functie de particularitatile fracturii si ale
pacientului. Indiferent de tratamentul aplicat -
ortopedic sau chirurgical - el trebuie totdeauna
insotit de tratamentul de recuperare functionala
pentru asigurarea restabilirii functiei membrului
traumatizat.
Tratamentul ortopedic realizeaza reducerea ~i
imobilizarea fracturilor prin mijloace nesangerande
[2-4,6,8,9,15].
Reducerea este necesara ori de cate ori exista 0
deplasare a fragmentelor de fractura. In fracturile
cu 0 deplasare minima, atunci cand restabilirea
functiei este posibila fara 0 reducere anatomica
(fracturi extraarticulare) sau la copii care au 0
mare putere de remodelare si de corijare a
imperfectiunilor de reducere (cu exceptia
decalajului), mici deplasari pot fi acceptate.
Reducerea trebuie efectuata sub anestezie
(locala, regionala sau generala) pentru a suprima
durerea ~i a obtine 0 relaxare musculara, Ea poate
fi efectuata:
- manual, prin manipularea fragmetelor, realizata
de obicei prin tractiune extemporanee urmata de
imprimarea asupra fragmentului distal a unor depla-
sari inverse celor produse de fractura si eventual
urmarite pe ecranul de televiziune. Tractiunea
extemporanee (careia i se opune 0 contraextensie
realizata de un ajutor) trebuie sa fie progresiva, de
durata (cateva minute), urmarindu-se reducerea
fracturii dupa restabilirea normalitatii reperelor
anatomice (de exemplu, pentru fractura extremitatii
distale radiale se urmareste relatia reciproca dintre
apofiza stiloida radiala si cea ulnara);
- instrumental, cu ajutorul extensiei transsche-
letice.
41
 Extensia poate fi extemporanee (pe masa
ortopedica de exemplu, figura 33) urmata de
imobilizare (ghipsata) sau poate fi continua,
asigurand progresiv reducerea si in acelasi timp si
imobilizarea, pana la stabilizarea focarului de
fractura si inceputul formarii calusului unitiv
(figura 1.34 A,B).
Imobilizarea unei fracturi reduse ortopedic se
poate realiza prin multiple mijloace [3, 7, 8, 9,
11]. eel mai utilizat este aparatul ghipsat circular
(figura 1.35) sau atela ghipsata.

Figura 1.33. Extensie extemporanee pe masa ortopedica

pentru reducerea unei fracturi de gamba.

A B
Figura 1.34. Extensie continua transscheletica pentru reducerea si imobilizarea unei fracturi de femur:
A - schema, B - aspect radiografic initial si dupa obtinerea reducerii.

a. b.

c. d.
Figura 1.35. Aparat ghipsat brahio-palmar Figura 1.36. Posibilitati de imobilizare a membrului superior: a. si c. esarfe,
pentru imobilizarea unei fracturi de antebrat. b. imobilizare prin atarnare, d. pansament toraco-brahial.
(Dupa D. Dandy Essential Orthopaedics and Trauma)

42
 Ca principiu, aparatul ghipsat trebuie sa
imobilizeze articulatia supraiacenta si cea
subiacenta focarului de fractura, Materialele
moderne - rasinile si fibrele de sticla - nu au
inlocuit in totalitate aparatul ghipsat.
Imobilizarea se poate realiza cu ajutorul
diferitelor bandaje mai ales pentru membrul toracic
(de exemplu bandaj toraco-brahial) (figura 1.36).
Pentru a preveni instalarea redorilor articulare,
imobilizarea fracturilor se poate realiza cu ajutorul
aparatelor ghipsate sau ortopedice (Sarmiento)
bine adaptate pe zona fracturii, cuprinzand regiunile
supra- si subiacente fracturii, dar permitand
mobilizarea articulatiilor (gratie segmentelor mobile
articulare) si impiedicand in acelasi timp rotatia si
unghiularea la nivelul focarului de fractura
(figura 1.37).
Figura 1.37. Aparat gipsat femuro-gambier eu articulatie.
Imobilizarea mai poate fi asigurata, mai ales
pentru facturile membrului pelvin, prin tractiunea
(extensia) continua transscheletica, care realizeaza
concomitent si reducerea progresiva a deplasarilor
focarului de fractura (figura 1.34 A,B). La copii si
mult mai rar la adulti (si numai in fracturile
membrului superior) se poate utiliza tractiunea
cutanata. Dezavantajul tractiunii continue consta
in imobilizarea prelungita la pat a pacientilor
(4 pana la 6 saptamani), in necesitatea urmaririi
axului membrului, zilnic clinic si saptamanal
radiologic, cat si in posibilitatea unei consolidari
vicioase. Astazi metoda este utilizata la adult mai
ales ca 0 imobilizare temporara (de asteptare) pana
la interventia chirurgicala.
Tratamentul chirurgical este indicat in cazul
esecului tratamentului ortopedic ca si in acele
cazuri in care tratamentul ortopedic este incapabil
sa obtina reducerea sau sa 0 mentina (fracturile
colului femural cu deplasare, fracturile ambelor
oase ale antebratului la adult etc.)
Reducerea sdngerdndd (cu focar deschis)
are dezavantajul ca transforma 0 fractura inchisa
intr-una deschisa, deschizand uneori poarta
infectiei (in pofida masurilor de asepsie). In plus,
prin evidentierea fragmentelor fracturare, prin
deperiostarea lor, ea accentueaza devascularizarea
acestor fragmente, factor ce poate intarzia sau
chiar impiedeca consolidarea. Ea are insa
avantajul unei reduceri anatomice a fracturii.
In anumite fracturi (in special in cele diafizare
si metafizare), reducerea se poate efectua si
ortopedic (cu focar inchis) cu ajutorul tractiunii pe
masa ortopedica si urrnarirea sub ecranul de
televiziune, urmand sa fie incredintata metodelor
chirurgicale numai imobilizarea fragmentelor.
Imobilizarea chirurgicala a fragmentelor fracturii
- osteosinteza - se realizeaza cu ajutorul suruburilor,
a placilor, a sarmei, tijelor.. .. denumite materiale de
osteosinteza.
Un material de osteosinteza (ca orice implant de
altfel) trebuie sa indeplineasca 0 serie de conditii:
rezistenta la coroziune
proprietati mecanice suficiente
buna compatibilitate tisulara
rezistenta la abraziune si uzura
absenta modificarilor in cursul sterilizarii
usor de uzinat si ieftin.
Rezistenta fa coroziune. Mediul intern are
asupra implantelor acelasi efect ca apa marii
asupra metalului din care este construit un vapor.
Introducerea unui metal in organism poate
determina aparitia unor modificari electrochimice
care deterioreaza implantul si duce la instalarea
unor efecte toxice asupra tesuturilor inconjuratoare.
Coroziunea galvanica este cea mai frecventa si
se datoreste aparitiei unui potential de electrod. La
anod are loc 0 reactie de oxidare, un atom de fier
trece in solutie ~i abandoneaza 2 electroni,
devenind incarcat cu 2 sarcini pozitive. Cei
2 electroni produc un curent electric. Ei se
combina la catod cu oxigenul, determinand
aparitia a 2 radicali hidroxilici - reactie de
43
 reducere. Acesti 2 radicali OR se asociaza cu ionii
de fier determinand aparitia ruginei. Anodul este
totdeauna sediul coroziunii galvanice. Cantitatea
de metal eliberata prin coroziune este 'in relatie
directa cu diferenta de potential deterrninata de
deplasarea electronilor.
Metalele se corodeaza 'in mod inegal. Aurul ~i
platina elimina putini ioni, doar cand exista un
potential de electrod ridicat, ceea ce Ie face
rezistente la coroziune. Alte metale sau aJiaje sunt
mai corodabile. Se poate intari rezistenta la
coroziune prin fenomene de pasivare. Adaugarea
de crom la fier, antreneaza fonnarea unui strat
protector de oxid de crom. Pentru ca acest strat
protector sa fie suficient de omogen si
continuueste necesara 0 concentratie de crom de
minimum 12%. Metalele si aliajele se pot ordona
intr-o "serie galvanica", de la metale rezistente
spre cele corodabile:
1. Platina
2. Titan pasiv
3. Aur ...
7. Stelit
8. Inox 18/8 cu 3% Mo pasiv
9. Inox 18/8 pasiv
11. Aliaj 80 Ni, 20 Cr pasiv
17. Aliaj 80 Ni, 20 Cr activ
18. Titan activ
21. Plumb
25. Fe sau otel putin aliat
27. Zinc
18. Magneziu.
Doua meta Ie diferite puse in contact formeaza
o pila. Coroziunea va apare pe seama metalului eel
mai corodabil (mai putin nobil, intr-o pozitie
inferioara 'in seria galvanica), Importanta
coroziunii va fi ca atat mai mare cu cat distanta
dintre metale in seria galvanica e mai mare.
Comportarea otelurilor inoxidabile e diferita dupa
cum se gasesc 'in stare pasiva sau activa. Nu se vor
utiliza niciodata metale diferite 'in cadrul unei
osteosinteze. Accidental, utilizand 0 surubelnita de
otel si un surub de otel inoxidabil, poate avea loc
un transfer de particole mai putin nobile pe capul
surubului ceea ce va amorsa coroziunea.
Coroziunea prin lezarea filmului de pasivare se
poate produce prin loviri accidentale ale
materialului de osteosintaza sau printr-o polisare
proasta a implantului. Zona de leziune a filmului
de pasivare devine anodul corodabil. De obicei
44
filmul de pasivare se regenereaza spontan, cu atat
mai repede cu cat este mai gros si mai continuu.
Coroziunea prin aerare diferentiata, Prezenta
oxigenului la catod accelereaza procesul de
coroziune la anod. Ori de cate ori in cursul
osteosintezei accesul oxigenului e favorizat in
anumite locuri si diminuat in altele, zone le
deficiente 'in oxigen devin anod si vor fi supuse
coroziunn.
Coroziunea sub tensiune. La nivelul zone lor in
care suruburile sau placile sunt supuse un or
solicitari anormale de incovoiere (flexie) si/sau
torsiune, apare in timp 0 fisura care se propaga
dealungul structurii cristaline a aliajului. Zona
fisurii devine anod si coroziunea contribuie la
ruptura implantului.
Rezistenta mecanica. Testarea rezistentei meca-
nice a implantelor arata ca ele se cornporta
conform curbei de solicitare - deformare. Ruptura
apare cand limita de plasticitate este atinsa.
Incarcarea de ruptura este 0 caracteristica
irnportanta a unui implant. Un material (din care
este confectionat un implant) po ate fi casant,
ruptura apare imediat ce este atinsa limita de
elasticitate, plasticitatea lui fiind nula. Ductilitatea
sau maleabilitatea caracterizeaza un metal (aliaj)
capabil de deformare plastica.
Solicitarile la care este supus un implant in
cursu I consolidarii unei fracturi, nu trebuie sa
depaseasca limitele elasticitatii sale. Daca limita e
depasita implantul se deformeaza si se rupe.
Otelurile inoxidabile depasesc repede domeniul
elastic, dar au 0 mare rezerva de plasticitate, se
indoaie inainte de a se rupe. Aliajele pe baza de
crom - cobalt sunt mai dure ~i mai rezistente, au
un domeniu elastic intins, in schimb aptitudinea de
a se deforma plastic e mica, se rup odata atinsa
limita de elasticitate. Implantele din titanium sau
aliaje de titanium au, de asemenea, 0 ductilitate
mai mica decat a implantelor din otel inoxidabil.
Forma implantelor este de asemenea foarte
importanta, ea poate provoca concentrari, in
anumite locuri, a solicitarilor la care el este supus.
Reactia tisulard la implant. Implantarea unui
metal in organism deterrnina reactii locale ~i
generale (mai putin cunoscute).
Local apare 0 reactie de corp strain, 0
inflamatie electrolitica determinata de corozrune.
Inflarnatia aceasta sterila tinde sa izoleze
implantul, form and 0 membrana fibrosa, mai mult
 sau mai putin groasa. Un metal este considerat
compatibil daca reactia fibroasa are 0 grosime sub
0,03mm la 6 luni de la implantarea la iepure sau
caine. In acelasi timp apar si 0 serie de modificari
ale structurii osoase. Sub 0 placa osul haversian se
atrofiaza, corticalele se subtiaza, se spongializeaza
(Muller). Aceasta spongializare a fost pusa pe seama
scurtcircuitarii de catre placa a solicitarilor la care
este supus in mod normal osul, sau a necrozei
corticalei determinata de interceptarea circulatiei
periostale si endomedulare. Rezistenta mecanica a
osului scade, dupa scoaterea materialului de
osteosinteza putand apare 0 refracturare.
Reactia generala la implant poate fi de natura
alergica, mai ales la sarurile de nichel, mai rar la
crom sau cobalt. Subiectii expusi la aceste reactii
alergice pot fi depistati prin teste cutanate
(aplicarea unei placi sau a unui "timbru"
impregnat cu metal pe piele) sau prin testul de
transformare limfoblastica (limfocitele recoltate
de la pacient si cultivate in medii cu metale
elibereaza limfokine in caz de sensibilitate
alergica). Incidenta reactiilor alergice la nichel ar
fi de 1 - 2% (tara sa existe statistici precise).
Cromul, nichelul, cadmiul ar avea posibilitatea
de a induce aparitia unor sarcoame (evidentiate pe
experiente pe animale). Incidenta unor astfel de
tumori induse de un implant este extrem de joasa
la om, 0 dovada fiind numarul mare de implante
neextrase (milioane) tara a fi semnalata aparitia
unui sarcom.
Implantele utilizate astazi pentru osteosinteza
sunt bine standardizate si sunt fabricate din metale
sau aliaje de mai multe tipuri:
- oteluri inoxidabile austenitice, folosite din
1938. Ele contin in jur de 16 - 18% crom, 8 -10%
nichel, 2 - 3% molibden (Ie mareste rezistenta).
Prin ecruisaj (deformare plastica la rece) castiga
proprietati mecanice foarte bune;
- aliaje pe baza de cobalt sau stell it. Ele se
caracterizeaza printr-un conti nut bogat in crom si
cobalt, sunt rezistente la coroziune, dure, putin
deformabile si sunt fabricate prin tumare sau
forjare. Un astfel de aliaj turnat este Vitalium care
contine 60 - 70% cobalt, 21 - 30% crom si 0,3 -
0,4 carbon. Este rigid (nu e ductil). Aliajul
prelucrat are 0 ductilitate mai mare.
- titanium sau aliaje din titanium au 0 mare
rezistenta la corozi une (0 coroziune de 200 de ori
mai lenta decat a otelurilor), si au 0 densitate mica
(sunt usoare), de 2 ori mai mica decat a otelului.
Implantele din titanium pur au calitati mecanice
inferioare stellitului. Aliajele din titanium contin
6% aluminiu ~i 4% vanadiu, au bune proprietati
mecanice si omare rezistenta la coroziune.
Implantele din titanium sau aliaje de titanium sunt
din ce in ce mai mult folosite.
- implante biodegradabile. Necesitatea de 0
extrage materialul de osteosinteza metalic, printr-o
noua interventie chirurgicala cu riscurile ei
inerente ~i cu dezavantajele ei economice, a
condus la cautarea unor meteriale biodegradabile.
lmplantul biodegradabil trebuie sa asigure 0 fixare
stabila a fragmentelor de fractura pana la
consoli dare ~i sa se absoarba dupa aceea prin
procese biologice locale. In ultimii 30 de ani au
fost studiate implantele biodegradabile din acid
polilactic si acid poliglicolic. Rezistenta mecanica
redusa si timpul de rezorbtie variabil au facut ca
implantele biodegradabile sa fie utilizate numai
pentru fracturile maleolare, fracturile osteocondra-
Ie, fracturile capului radial si ale olecranului ca ~i
pentru diverse tip uri de fracturi la copii. Sunt
disponibile suruburi, tije, placi din materiale
biodegradabile. Postoperator este indicata
imobilizarea ghipsata si este interzis sprijinul (in
fracturile membrului inferior). S-au descris reactii
de intoleranta (sinovite dupa implantari de tije
pentru fracturi osteocondrale ale genunchiului). In
afara rezistente mecanice scazute, implantele
biodegradabile pun probleme dificile de fabricare,
de sterilizare si sunt mai greu manevrabile decat
implantele metalice.
Osteosinteza realizata cu ajutorul implantelor
poate fi rigida, ferma, suprimand orice miscare in
focarul de fractura ~i conducand la 0 consolidare
printr-un calus primar angiogen (de exemplu,
osteosinteza cu placa cu compactare), sau
dimpotriva poate fi elastica, permitand mici
miscari in focar, miscari tolerabile, care nu
impiedica formarea calusului (ci dimpotriva 0
stimuleaza) ~i care conduc la 0 consolidare prin
calus periostal cu osificare encondrala [16].
Osteosinteza cu suruburi si cu placa si suruburi
presupune reducerea chirurgicala (cu focar
deschis) a fracturii.
Suruburile (figura 1.38 A) sunt folosite pentru
mentinerea reducerii unor fragmente fracturare sau
pentru fixarea unor implante cum ar fi placile sau
tijele zavorate [2, 3, 6, 10, 5, 8].
45
 b.
c. .\\\1
d.
Figura 1.38 A. Diferite tipuri de suruburi: a - de cortical a, b - de spongie, c - pentru fracturile scafoidului, d - maleolar,
e - de corticala autotarodant; B. - osteosinteza unei fracturi de col femural, doua suruburi de spongie.
Ele sunt introduse in os, dupa forarea cu burghiul
a unui orificiu de dimensiuni adecvate, cu sau lara
realizarea unui filet prealabil. Suruburile
autotarodante au din constructie, la nivelul
varfului, 0 zona ce joaca rol de tarod si care taie
filetul in os, pe masura ce surubul inainteaza.
Suruburile neautotadodante necesita, inaintea
insurubarii, crearea unui filet in os, cu ajutorul
tarodului. Suruburile autotarodante au avantajul
unei manuiri mai simple si a unui timp mai redus
de implantare. Pentru zone corticale subtiri, cum
ar fi oasele fetii, cercetarile experimentale au
dovedit ca aceste suruburi autotarodante au 0 priza
mai buna, Necesitatea, uneori, a reinserarii unui
surub autotarodant strica filetul initial, surubul
taindu-si un nop filet, ceea ce-l diminua
stabilitatea. In plus, inserarea unui surub
autotarodant intr-un os cortical dens si gros
infunda partea taietoare scurta a surubului, cea ce
poate deteriora filetul osos si micsora stabilitatea
surubului.
In momentul implantarii unui surub iau nastere
doua forte, una axiala si cealalta in lungul
circumferintei filetului. Din cuplul de torsiune
aplicat in timpul insurubarii, 40% se transforms
intr-o forta axiala (In lungul axei surubului), 50%
este utilizata pentru a invinge frecarea la nivelul
interfetei capului surubului si 10% pentru a
invinge fracarea la nivelul filetului. Dat fiind ca in
momentul strangerii unui surub se produce 0
46
importanta forta axiala, nu este necesara 0
insurubare excesiva.
Suruburile au 0 constructie diferita, dupa cum
sunt utilizate pentru osteosinteza osului spogios
(suruburi de spongie) sau a celui cortical diafizar
(suruburi de corticala).
Suruburile de spongie au un diametru exterior
mai mare, un filet adanc si un pas larg pentru a
pride bine in traveele osului spongios. Tarodarea
prealabila se poate limita numai la zona apropiata
corticalei prin care se introduce surubul, tarodarea
cornpleta a traiectului fiind necesara numai la
tineri, care au un tesut osos spongios foarte dens.
Prinderea de catre surub si a corticalei opuse
mareste de 6 ori priza in os. Suruburile filetate
numai partial, in zona opusa capului (florii)
surubului, realizeaza 0 compactare interfragmentara
(cu conditia ca partea filetata sa fie plasata dincolo
de traiectul de fractura). Surubul trebuie plasat in
mijlocul fragmentului osos, echidistant fata de
marginile fragmentului si perpendicular pe planul
fracturii, altfel inducand 0 forta de forfecare care
poate prejudicia reducerea. Este mai usoara
utilizarea suruburilor cane late care permit
directionarea exacta a pozitiei, initial cu ajutorul
broselor, pe care apoi sunt introduse suruburile.
Compresiunea realizata de un surub intereseaza 0
mica suprafata in jurul florii surubului, ceea ce
explica de ce un singur surub nu e sufi cent pentru
a impiedica rotarea fragmentelor in jurul axei
surubului, Este necesara plasarea unui al doilea
surub, ceea ce realizeaza un mecanism de
compresiune care corespunde distantei dintre cele
doua suruburi plus de doua ori compresiunea
realizata de un singur surub (figura 1.38B).
Suruburile de corticala au un diametru exterior
mai mic, un filet mai putin adanc si un pas mai
ingust (asemanator unui surub pentru metal),
suficente pentru a se fixa in osul cortical diafizar
si sunt filetate pe toata lungimea lor (cu exceptia
suruburilor maleolare care sunt filetate numai
distal). Pentru a realiza 0 compactare
interfragmentara cu ajutorul unui surub de
corticala, corticala dinspre capul surubului trebuie
perforata cu un burghiu cu acelasi diametru ca si
eel exterior al surubului, pentru a realiza un
"orificiu de alunecare", corticala opusa fiind
perforata cu un burghiu de diametrul centrului
surubului si apoi taro data (inainte de insurubare).
Pentru osul diafizar, pentru a se realiza 0
imobilizare adecvata cu ajutorul suruburilor,
lungimea traectului de fractura trebuie sa fie de eel
putin doua ori diametrul osului la nivelul fracturii
si sa se utilizeze eel putin doua suruburi.
Suruburile trebuie sa genereze 0 compactare
optima si sa anihileze fortele care tind sa
determine deplasarea fragmentelor. Suruburile cu
compresiune au 0 eficacitate maxima cand sunt
plasate perpendicular pe suprafata focarului de
fractura (figura 1.39).

Figura 1.39. Utilizarea suruburilor in fracturile diafizare oblice.

in fractura spiroida suruburile vor trebui ideala a surubului este cam la jumatate intre
plasate urmarind planul spiral al traiectului de perpendiculara pe suprafata fracturii si
fractura, ceea ce are dezavantajul deperiostarii pe perpendiculara pe axullung al osului.
o suprafata mai intinsa ~i a interceptarii circulatiei Pentru ca suruburile sa aiba 0 buna stabiltate in
sanguine periostale. Pentru oasele incarcate axial tesutul osos, in timpul osteosintezei trebuie
apare si 0 forta de compresiune in lungul axei folosite burghie ~i taroduri perfect adaptate
lungi a osului, cea ce determina 0 forfecare a dimensiunilor surubului:
traiectului de fractura. In aceste cazuri inclinarea

Dimensiunea:
surubului, a burghiului, a tarodului, a orificiului de
alunecare
1,S mm 1,1 mm 1,S mm 1,Smm

2,Omm 1,S mm 2,Omm 2,Omm

2,7mm 2,Omm 2,7 mm 2,7mm
3,Smm 2,Smm 3,S/1,2S mm 3,S mm
4,Omm 2,S mm 3,S/1,7S mm - (surub maleolar)
4,Smm 3,2mm 4,Smm 4,Smm
6,Smm 3,2mm 6,S mm - (surub de spongie)

47
 Osteosinteza cu suruburi are dezavantajul ca nu chiar cu suruburi de compactare, si-a limitat astazi
permite 0 incarcare precoce, deoarece nu tolereaza mult indicatiile.
aparitia unor cresteri intermitente a solicitarilor la Pldcile utilizate pentru osteosinteza au mai
nivelul contactului os-surub, in momentul multe functii [3, 5, 8, 10]:
incarcarii membrului fracturat. Sub incarcare - protectia sau neutralizarea unei fracturi deja
filetul osos se deterioreaza ~i surubul i~i pierde imobilizate cu ajutorul suruburilor;
definitive posibilitatea de fixare. In plus, intr-o - sprijin al unei fracturi metafizo-epifizare
fractura diafizara oblica sau spiroida osteosinteza imobilizate cu suruburi de spongie;
cu suruburi nu e suficienta pentru a ne dispensa de - compresiune a focarului de fractura;
o imobilizare ghipsata (figura lAO). - hoban, asezate pe fata osului supusa fortelor
de tractiune (figura 1.41).
Placile de neutralizare se utilizeaza in fracturile
cu fragment intermediar triunghiular si in cele
spiroide, dupa ce au fost imobilizate prin
intermediul suruburilor de compactare. In
fracturile cu fragment intermediar triunghiular
suruburile de compactare pot fi introduse prin
orificile placii. Placa de neutralizare trebuie sa fie
adaptata perfect formei osului. Ea permite
mobilizarea precoce a mebrului traumatizat si
incarcarea lui partiala,
Placile de sustinere (consola, contrafort) sunt
utilizate in fracturile metafizare sau epifizare
(articulare) separare sau separare-infundare in care
fixarea cu suruburi de spongie (cu compactare)
poate sa nu fie suficienta pentru a permite
stabilitatea focarului si mobilizarea precoce.
Pentru a impiedeca alunecarea fragmentelor din
Figura 1.40. Fractura oblica lunga a diafizei femurale
focarul de fractura, in placile de sprijin cu orificii
irnobilizata prin osteosinteza cu suruburi.
ovale, surubul trebuie plasat in extremitatea
orificiului apropiata fracturii. Placile de sprijin au
Pentru aceasta este necesara adaugarea unei
forme adaptate regiunii in care sunt utilizate (placi
placi cu suruburi peste focarul de fractura - placa
in "T", "L", placi consola condilare etc.)
de neutralizare. Osteosinteza numai cu suruburi,

Figura 1.41. Asezarea placii in osteosintezele diafizare,

(Dupa Muller, Allgover, Schneider Willenegger Manual of Internal Fixation).

48

'"''''l
(')
~ dupa realizarea acesteia, placa este fixata si pe al
" "
I" ""
'" "
n linia de fractura si suprafata osului pe care e
'"
1.-1
Figura 1.42. Placi pentru regiunea epifizo-metafizara.
Placile care realizeaza compactarea (compre-
siunea) fragmentelor au fost introduse in practica
osteosintezei de scoala elvetiana AO. Compresiunea
interfragmentara se mentine mai multe saptamani,
nu mareste rezorbtia sau necroza osoasa ~i creste
stabilitatea cu ajutorul frecarii dintre fragrnnente fara
sa aiba 0 influenta directs asupra biologiei vindecarii
fracturii (B.Wittner si u. Holz). Placile cu compre-
siune realizeaza 0 fixare rigid a a fragmentelor
fracturii, cu suprimarea miscarilor in focar si cu 0
Figura 1.43. Compactare cu compactorul MUller.
(Dupa MUller, Allgower, Schneider, Willeneger Manual of Internal Fixation)
consolidare de tip primar (angiogen), rara faza
intermediara cartilaginoasa, Ele pot fi utilizate pentru
fracturile diafizare, transverse sau oblice scurte.
Compactarea poate fi realizata in mai multe moduri:
- cu ajutorul compactorului (Muller). Placa
este fixata initial cu suruburi pe unul din
fragmentele fracturii, la capatul opus al placii, pe
celalalt fragment, se fixeaza cu un surub (ce
strabate una sau ambele corticale in functie de
rezistenta osului) dispozitivul de compactare si
doilea fragment si compactorul indepartat (figura
1.43). In fracturile oblice, compactorul trebuie
plasat pe fragmentul care face un unghi oblic intre
asezata placa, altfel compresiunea va determina 0
deplasare, prin alunecarea fragmentelor (figura
1.44). Datorita pozitiei excentrice a placii, forta de
compactare este mai mare sub placa decat pe
corticala opusa, ceea ce poate determina aparitia,
in timpul compactarii, a unui spatiu
interfragmentar pe suprafata ososa opusa placii.
Pentru a preveni acest incident care poate micsora
stabilitatea montajului, placa trebuie pretensionata
(indo ita) pentru a realiza initial un contact al
corticalei opuse si in timpul compactarii a celei de
sub placa (figura 1.45);
Figura1.44. Utilizarea compactorului
MUller in fracturile oblice.
49

Figura 1.45. Realizarea unei eompresiuni uniforme.
- cu ajutorul placii pretensionate (indoite), lara
utilizarea compactorului. Placa pretensionata ia
contact cu osul numai la capetele ei si ramane usor
distantata la mijloc, la nivelul focarului de
fractura. Sunt insurubate initial doua suruburi, in
orificiile cele mai departate de focarul de fractura,
de la ambele capete ale placii, Prin introducerea
celorlaltor suruburi si apropierea pregresiva de
focarul de fractura, placa se aplica in final pe
suprafata corticalei si deterrnina 0 compresiune
interfragmentara (figura 1.46).
- cu ajutorul placii cu autocompactare (Dynamic
Compression Plate - OCP). Placa este astfel
construita incat introducerea si strangerea
suruburilor sa determine 0 compresiune axiala
interfragmentara (figura 1.47). Orificiile placii
sunt ovale si pot fi comparate cu 0 portiune a unui
cilindru oblic si unghiulat. Capul surubului
(introdus excentric) aluneca ca 0 bila pe partea
oblica a cilindrului. Practic, prin strangerea
surubului, apare 0 miscare a fragmentului osos
fata de placa (de ordinal a unui milimetru), ceea ce
determina compresiunea fracturii. 0 compresiune
suplimentara poate fi obtinuta cu ajutorul unui nou
surub introdus excentric (inainte de a strange
complet pe primul). Compresiunea obtinuta cu
placa cu autocompactare este mai mica decat cea
determinata de compactor. Placile cu auto-
compactare pot fi folosite ca placi de neutralizare,
de compresiune, cu rolul de hoban sau de consola
(sprijin).

! oojata(
I \
I \
I \

~
16L

I , :

I [i
I

I
( 11 <
I
"
I

I
)1161 I}
) 1liLfIT
Figura 1.46. Compaetare eu plaea pretensionata.
lOaOOD())
Figura 1.47. Plaea eu autoeompaetare.
(Dupa Manual of Internal Fixation).

50
 Placa poate actiona ca un hoban (figura 1.41)
(adica transforma fortele de tractiune in forte de
compresiune). Pentru ca placa sa indeplineasca
aceasta functie, trebuie intrunite patru criterii
(Wittner si Holz):
- osul fracturat trebuie sa fie incarcat excentric
(cum este femurul de exemplu);
- placa trebuie asezata pe corticala solicitata in
tractiune;
- placa trebuie sa reziste la fortele de tractiune;
- osul trebuie sa fie capabil sa reziste la fortele
de compresiune rezultate din trasformarea de
catre placa a fortelor de tractiune.
Pentru diafiza femurala, de exemplu, placa
trebuie plasata pe corticala externa (solicitata in
tractiune), iar cortexul medial trebuie sa fie intact
(pentru a rezista la fortele de compresiune).
Utilizarea placilor are 0 serie de dezavantaje.
Contactul intins intre suprafata placii si os (ca si
deperiostarea acestuia) conduce la 0 importanta
interferenta cu reteaua vasculara periostala, iar
strabaterea medularei diafizare de catre suruburile
care se fixeaza in cele doua corticale (cea de sub
placa si cea opus a) antameaza si circulatia
centromedulara. In fracturile plurifragmentare
reducerea anatomica este obtinuta cu pretul unui
traumatism tisular important. Adeseori ea nu se
poate obtine rara deperiostarea fragmentelor, care
devin adevarate sechestre. Dad aspectul
radiografic imediat este perfect, riscul aparitiei
unor complicatii datorate acestui traumatism
tisular gray, ca infectii, neconsolidare, ruptura
placii, este foarte ridicat (figura 1.48).
Figura 1.48. Ruptura placii de osteosinteza,
Chiar in fracturile cu traiect simplu aportul
vascular este influentat negativ de placa, Sub
placa si in imediata apropiere a fracturii, osul are 0
zona critica, in care consolidarea este incetinita si
slaba, din cauza interferentei cu reteaua vasculara.
Acesta este locul unde poate apare 0 refracturare a
osului dupa extragerea placii.
Muller a descris spongializarea corticalei sub
placa [10]. Multa vreme ea a fost atribuita scurt-
circuitarii solicitarii normale a osului de catre
placa. Osul nu mai suporta solicitarile normale si
se rarefiaza. Studii mai recente (Gautier ~i colab.,
1986) au ararat ca aceasta rarefiere osoasa apare
precoce postoperator (osteoporoza temporara
precoce), la 2 - 4 luni dupa osteosinteza cu placa,
~i nu este indusa de reducerea solicitarii osului. 0
rarefactie osoasa precoce, chiar mai intensa, este
observata si dupa utilizarea unor placi plastice,
suple. Rarefactia este legata de alterarea
vascularizatiei produse de aplicarea placii si de
prezenta implantului, ceea ce induce 0 zona de
necroza osoasa care este remaniata, determinand
aparitia osteoporozei. Daca in aceste conditii apare
o infectie, se va sechestra complet osul necrozat
de sub placa,
Folosirea unei placi eu 0 sectiune dreptunghiulara
determina formarea unor pereti ososi subtiri in
lungul placii. Aceste lame le osoase longitudinale
adauga 0 rezistenta suplimentara osului, dar ele
sunt partial deteriorate in cursul extragerii placii,
fragilizand osul si determinand formarea unor
zone de concentrare a tensiunilor.
Cercetarile ultimilor decenii, luand mai mult in
considerare aspectul biologic al consolidarii
osoase, au incercat sa remedieze neajunsurile
osteosintezei cu placa, propunand noi solutii.
Pentru fracturile cominutive diafizare s-a renuntat
la reducerea deschisa, anatomica, a multiplelor
fragmente, recurgandu-se la 0 reducere indirecta
urmata de solidarizarea numai la zone le intacte
asupra si subiacente focarului de fractura. Placa
trece ca 0 punte peste focarul fracturii cominutive
care nu mai este deperiostat - placa in punte
(Heitemeyer si Hierholzer, 1985). Placa poate sa
fie modelata in asa fel, incat sa prezinte 0 zona
mijlocie curba, care 0 departeaza de zona critica,
(focarul de fractura cominutiva), si care poate
permite si 0 eventual a osteoplastie cu autogrefe
spongioase - placa in val (Brunner si Weber,
1985) (figura 1.49) [10, 5].
51

a b
Figura 1.49. a. Placa in punte. b. Placa in val.
Analiza mecanica efectuata de Gasser si colab.
(1989) a demonstrat ca departarea placii de cortical a
osoasa ofera ~i un avantaj mecanic, marind bratul de
parghie dintre placa si os.
Placa cu compresiune dinamica ~i contact limitat
(Limited Contact Dymanic Compression Plate ~ LC-
DCP) a fost imaginata pentru a ameliora circulatia
periostala sub placa ca ~i fragilitatea osului dupa
extragerea placii [5, 10]. Suprafata de contact dintre
placa si os a fost mult redusa (prin prezenta unor
santuri transversale intre orificiile pentru suruburi),
orificiile pentru suruburi sunt repartizate uniform,
surubul poate fi inclinat in orice directie la 40 grade,
placa (datorita santurilor de pe suprafata ce vine in
contact cu osul) este mai maleabila ~ poate fi cu
usurinta mode lata. Imbunatatirea circulatiei
periostale este dovedita de osteoporoza (spongiali-
zarea) mult mai redusa, a corticalei de sub placa, in
osteosintezele efecutuate cu LC-DCP. in plus se
formeaza si un calus in punte. Cercetarile
experimentale pe oi si caine au demonstrat 0 crestere
a rezistentei zonei fracturate dupa consolidare. In
plus, sectiunea trapezoidala a placii face ca lamelele
osoase longitudinale sa fie mai groase si prin aceasta
mai putin vulnerabile in momentul extragerii placii.
Pentru a reduce si mai mult efectul nedorit al
contactului intim dintre placa si corticala osoasa,
scoala AO a imaginat un sistem care desi aplicat
intern, seamana mai mult cu fixatorul extern, a~a-
numitul .fixator cu contact punctiform" (Point
Contact Fixator= PC-Fix)(figura 1.50) [15, 19].
EI consta dintr-o placa subtire care vine in
contact cu corticala osoasa numai prin rnici puncte.
Suruburile, autotarodante, sunt unicorticale (nu
strabat medulara pentru a se fixa si in corticala
52
opusa) si au floarea (capul) astfel construita inca! se
blocheaza in orificiile placii cu ajutorul unui filet fin.
Acest fixatorul intern a fost initial folosit in peste
1000 de fracturi de antebrat cu rezultate
promitatoare. Utilizarea fixatorului intern s-a extins
ulterior la osteosinteza fracturilor de humerus ~i a
celor de extremitate proximala si distala de femur si
de tibie.
Dat fiind eficacitatea reducerii indirecte (prin
intermediul tractiunii partilor moi), a disparut
necesitatea unor incizii lungi, evitandu-se si mai
mult indepartarea partilor moi de planul osos. Placa
poate fi introdusa sub muschi, prin rnici incizii ~
osteosinteza percutana. A luat nastere sistemul mini-
invaziv de stabilizare a fracturilor (Less Invasive
Stabilization System ~ LISS) [26]. Initial sistemul
creat de scoala AO a fost destinat fracturilor
extremitatii distale femurale, apoi celor proximale
tibiale. Placile sunt confectionate dupa forma
anatomica a regiunii, existand implante pentru partea
dreapta sau stanga. Suruburile sunt autoblocabile (in
placa) si unicorticale. Placa se introduce printr-o
incizie minima, cu ajutorul unui conductor care
serveste si drept ghid pentru plasarea suruburilor prin
mici incizii aditionale [5, 25, 26]. Aceasta tehnica de
fixare cu placa imita osteosinteza centromedulara, cu
diferenta ca implantul are 0 pozitie extramedulara.
Astazi, conceptul osteosintezei plaseaza biologia
inaintea mecanicei, ceea ce determina un abord mai
flexibil si mai individualizat al fixarii interne, bazat
pe natura si pe severitatea fracturii, deci pe
personalitatea ei.
Scoala AO a diversificat placile, creand placi cu
orificii in care este posibila utilizarea suruburilor
clasice sau a celor autoblocante in placa (LCP ~
Locking Compression Plate), precum si placi blocate
poliaxial prin orificiile careia suruburile, care pot fi
trecute in pozitii ce deseneaza un con de 30° in toate
directiile fata de axa ortogonala a gaurii, se
blocheaza in placa cu ajutorul unor inele speciale sau
a unor piulite [27]. Tehnicile actuale de osteosinteza
cu placa dau preferinta metodelor mirnim invazive,
MIPO (Minimally Invasive Plate Osteosinthesis)
[28], MIPPO (Minimally Invasive Percutaneus Plate
Osteosinthesis) [29], TARPO (Transarticular
Approach and Retrograde Plate Osteosinthesis)
[30, 31]. Utilizata initial pentru fracturile complexe
extraarticulare ale femurului proximal cat si a celui
distal, tehnicile MlPO si MIPPO au fost astazi
extinse la toate fracturile complexe ale oaselor lungi
care nu se preteaza la ostosinteza centromedulara.
Tehnica TARPO este utilizata in tratamentul
fracturilor articulare ale femurului distal.
 Figura 1.50. Fixator intern cu contact punctiform - schema.
(Dupa Muller, Allgower, Schneider, Willeneger Manual of Internal Fixation).
Osteosinteza cu placa este indicata in fracturile
ambelor oase ale antebratului la adult (figura 1.51)
(pentru a asigura armonia de lungime ~i forma a
radiusului si a ulnei, necesare mentinerii
miscarilor de prono-supinatie), in fracturile
transversale sau obI ice scurte ale humerusului si in
fracturile epifizo-metafizo-diafizare ale oaselor
lungi. Placile au fost adaptate prin forma lor
pentru a putea fi utilizate in aceste regiuni (figura
1.42) sau modificate pentru a prinde in epifiza cu
ajutorul unei lame cu profil al literei H sau U sau
V (lama-placa) (figura 1.52 a) sau cu un surub.
Folosirea unui surub de spongie care aluneca intr-
un tub al placii (surub dinamic) se utilizeaza
pentru fracturile pertrohanteriene ~i pentru cele
supra- sau supra- si intercondiliene ale femurului
(figura 1.52B).
Astazi, datorita utilizarii placilor cu contact
limitat, cu forme adaptate regiunilor anatomice, cu
suruburi unicorticale, cu blocare poliaxiala ~i
implantate prin procedee mmim invazive,
indicatiile osteosintezei cu placa s-au largit la
Figura 1.51. Osteosinteza cu placa Figura 1.52. Osteosinteza unei fracturi pertrohanteriene
pentru fracturile radiusului si a ulnei.
toate fracturile complexe ale oaselor lungi care nu
se preteaza osteosintezei centromedulare.
Osteosinteza centromedulard utilizeaza tije
Kuntscher (cilindru incomplet cu sectiune in
forma de trefla) sau tije elastice Rush sau Ender,
care, introduse in canalul medular, realizeaza
alinierea fragmentelor si mentinerea lungimii
osului fracturat, rotatia fiind mai putin controlata
[3,4,5,8, 10, 17, 18, 19].
Kuntscher a utilizat, incepand din 1940,
osteosinteza centrornedulara a fracturilor stabile
femurale (fracturi transversale sau oblice scurte
din 1/3 medie) permitand incarcarea precoce si
realizand 0 compresiune interfragmentara in
timpul sprijinului. In 1950 el introduce alezajul
care irnbunatateste fixarea, in special in ceea ce
priveste rotatia, Alezajul s-a raspandit datorita
realizarii de catre Pohl a alezoarelor fiexibile
montate la un motor cu rotatie lenta. Tot
Kiintscher, in 1964, are ideea unui "detensor"
(detensionsnage/), un precursor al zavorarii,
cu:
A - lama placa, B - surub dinamic (DRS).
53
 Rush, Ender, Hakethal au avut ideea utilizarii
mai multor tije elastice sau brose Kirschner
(Hakethal) pentru fracturile diafizare (Rush) sau
pentru sedii particulare ale unor fracturi (fracturi
pertrohanteriene Ender sau fracturi diafizare
humerale HakethaI). A. Firica propune utilizarea
tijelor elastice "in arc secant" pentru osteosinteza
fracturilor diafizare [20].
Tija Kuntscher a fost initial introdusa prin
focarul de fractura (osteosinteza cu focar deschis)
Tija se introducea initial in fragmentul fracturar
superior, se exterioriza la capatul acestui
fragment, se reducea fractura si tija era batuta in
fragmentul inferior. Utilizarea mesei ortopedice si
a intaritorului de imagine (Roentgen-televizor) a
facut posibila osteosinteza centromedulara cu
focar inchis. Reducerea se face ortopedic, cu
ajutorul mesei, iar tija Kuntscher (sau tijele
elastice) se introduce printr-una din extremitatile
osului fracturat, sub controlul Rx-televizorului.
Pentru a realiza 0 imobilizare mai ferma ~i a
controla mai bine rotatia, pentru tijele Kilntscher,
se utilizeaza alezajul, care creeaza un canal
medular cu un diametru uniform pe 0 intindere cat
mai mare. Kuntscher recomanda implantarea unei
tije cu un diametru cu 1 mm inferior diametrului
ultimului alezor utilizat. Reducerea ortopedica a
fracturii nu este totdeauna anatomica, dar poate fi
totdeauna obtinuta cu focar inchis, cu 0 marja de
5 grade in toate planurile.
Indicatiile osteosintezei centromedulare:
- fracturele transversale sau oblice scurte din
1/3 medie diafizara femurala sau tibiala
(figura 1.53);
Figura 1.53. Fractura oblica scurta a diafizei femurale,
osteosinteza eu tija Kuntscher,
54
- intarzieri in consoli dare sau pseudartroze ale
acelorasi zone;
- fracturi diafizare humerale;
- fracturi diafizare de radius (mai rar) sau
ulna;
- fracturi deschise (grad I, II, IlIA mai rar
I1IB).
Contraindicatiile clasice ale ostosintezei
centromedulare:
- copii, dat fiindca distruge cartilajul de
crestere;
- infectii grave, patente;
- fracturile metafizo-diafizare;
- fracturile cominutive.
Zavorarea tijei Kuntscher, intrevazuta initial
chiar de creatorul ei, este pusa la punct de Klemm
si Schellmann (1970), perfectionata de Kempf si
Grosse (1974) si ulterior de scoala AO (1986) [17,
18, 19, 21, 22, 10, 5, 8]. Ea a permis extinderea
utilizarii tijei centromedulare in:
- fracturile metafizo-diafizare;
- in fracturile cominutive;
- in fracturile in dublu etaj.
Zavorarea poate realiza doua tip uri de montaje:
- montajul dinamic (figura 1.54a), in care
zavorarea intereseaza numai 0 singura extremitate
a osului fracturat, cea proximala sau cea distala,
extremitate care este mai apropiata de focarul de
fractura. Acest tip de montaj blocheaza rotatia
fragmentului zavorat care altfel era insuficient
controlata din cauza largimii canalului medular.
Zavorarea dinamica permite de obicei mobilizarea
si incarcarea imediata asigurand 0 compresiune
interfragmentara intermitenta, de unde atributul de
dinamica. Este indicata in fracturile transversale
sau obl ice scurte ale treimii proximale sau distale
(contraindicatii ale osteosintezei centromedulare
clasice) cat si in pseudartrozele sau osteotomiile
de la acelasi nivel, cu un bun contact osos;
- montajul static (figura 1.54b), in care zavorarea
este atat proximala cat si distala in raport cu focarul
de fractura, Acest tip de montaj neutralizeaza rotatia
si telescoparea fragmentelor (figura 1.55). EI permite
mobilizarea imediata dar nu si incarcarea completa,
Este indicat in fracturile oblice lungi, spiroide, cu trei
fragmente, sau cominutive, in pierderile de substanta
osoasa, in osteotomiile de alungire, in chirurgia
reconstructiva dupa exereza larga a tumorilor
diafizare.

a. b.
Figura 1.54. Tija centrornedulara zavorata:
a - dinamic, b - static.
B
Figura 1.55. Osteosinteza cu tija zavorata:
A - dinamic, B - static.
Montajul static poate fi "dinamizat" In cursul
evolutiei unei fracturi, prin suprimarea zavorarii
celei mai indepartate de focarul de fractura,
Dinamizarea, prin compresiunea intermitenta de la
nivelul focarului de fractura, ar trebui sa grabeasca
consolidarea si remodelarea calusului. Constatarile
clinice au demonstrat ca numeroase fracturi
nedinamizate au consolidat perfect. In plus,
anumite dinamizari intempestive au dus la 0
telescopare tardiva a fragmentelor cu scurtarea
membrului. Astazi, in clinica, dinamizarea nu mai
este indicata decat in fracturile in care persists un
diastazis interfragmentar, deci in toate cazurile in
care exista pericolul evolutiei spre 0 pseudartroza
(in aproximativ 2% din totalitatea fracturilor
femurale tratate prin osteosinteza cu tije
centrornedulara zavorata).
Avantajele osteosintezei centromedulare:
- diminuarea agresiunii chirurgicale si biologice
la nivelul focarului de fractura;
- respectul vascularizatiei periostale;
- respectul hematomului fracturar;
- consolidare prin intermediul unui calus
periostal asemanator cu eel din consolidarile
obtinute prin tratament ortopedic;
- evitarea unui traumatism suplimentar al
partilor moi de la nivelul focarului de
fractura care au fost deja agresate in cursul
traumatismului;
- scaderea incidentei infectiilor postoperatorii
care, in pofida tuturor masurilor de precautie
si a antibioterapiei profilactice, este mai
ridicata in fracturile tratate prin deschiderea
focarului.
Dezavantajele alezajului si ale osteosintezei
centromedulare:
- intreruperea masiva a aportului sanghin
intramedular; introducerea unei tije Tara alezaj
distruge vasele centromedulare dar lasa intacte
vase le corticalei (Rhinelander, 1967, 1973; Eitel,
1980; Klein, 1990);
- alezajul inlatura suprafata endosteala a
corticalei osoase, bulversand arhitectura ei; el
conduce la pierderea irnediata a aportului vascular
a unei parti a corticalei, ceea ce deterrnina aparitia
unei necroze osoase care afecteaza 72% din
grosimesa corticalei (Sturmer 1986);
- alezajul actioneaza ca un "piston hidraulic" si
determina 0 crestere importanta a presiunii
intramedulare. Inca Kiintscher, in 1962, mentiona ca
alezajul ar putea creste presiunea intramedulara,
mult peste presiunea diastolica, Tara sa dea valori.
Wehner ~i colab. (1966) gasesc valori de 160
mmHg, iar Danckwardt si Lilliestrom (1969)
cornunica cresteri de 10 ori ale presiunii intrame-
dulare (fata de valorile normale de 30 mmHg), la
iepuri, in cursul alezajului. Sturmer si Schuchar~t
(1979, 1980) publica valori de peste 1000 mmHg. In
plus alezajul creste si caldura locala (in jur d~ 40 -
47 grade) la valori care nu par responsabile de
producerea unei necroze osoase. Cavitatea medulara
a fost asimilata cu camasa unui piston in care
cresterea presiunii depinde de mai multi factori:
• cat de mult poate scapa din continutul
medular; dat fiindca in mod normal
cavitatea medulara este ovala, ea permite
55
 scaparea continutului medular intre alezor
~i cortex;
• presiunea cu care se executa alezajul; cu cat
alezajul se realizeaza cu 0 presiune mai
mare, cu atat creste presiunea intramedulara;
o crestere a fortei de compresiune in timpul
alezajului de 1,8 ori, determina cresterea
presiunii intramedulare de 4,7 ori;
• tipul alezorului; daca alezorul se umple cu
resturi osoase creste mult presiunea;
santuri adanci ale alezorului scad presiunea
intramedulara In timpul alezajului;
• vascozitatea continutului; la inceputul
alezajului e mai mare datorita grasimii
intramedulare;
• segmentul canalului medular; presiunea
este mai mica proximal de fractura si
creste distal datorita scaparii in timpul
alezajului a continutului medular prin
focarul de fractura;
- consecinte generale; In cursu I alezajului
continutul canalului medular intra in circulatie ~i
poate determina embolii grasoase. In plus se
elibereaza tromboxan, prostaglandine (In special
PG F2u) care determina bronhoconstrictie, agregare
trombocitara si vasoconstrictie pulmonata. In cursul
osteosintezei centromedulare, In special la
politraumatizati cu cornponenta pulmonara, poate
aparea un sindrom de insuficienta respiratorie,
plamanul de soc (ARDS - Adult Respiratory
Distress Syndrome).
Cresterea presiunii intramedulare poate fi
evitata, sau eel putin redusa, prin renuntarea la
alezaj (tije centromedulare pline, utilizate lara
Figura 1.56. Osteosinteza unei fracturi
de ambe oase antebrat eu tije Rush.
56
alezaj In fracturile gambei), sau prin realizarea
unui alezaj concomitant cu un sistem de irigare -
aspiratie centromedulara (Sturmer si Tammen,
1988). Presiunea negativa care se creeaza previne
infiltrarea resturilor de alezaj si a grasimii
prevenind aparitia complicatiilor pulmonare. In
plus exista si un efect de racire a corticalei.
Cercetarile experimentale au demonstrat ca exista
si 0 influenta asupra vascularizatiei corticalei
osoase care ramane irigata in proportie de 38,5%
fata de 27,6% cand se utilizeaza alezajul lara
irigatie.
In plus cercetarile clinice au demonstrat ca
inconvenientele alezajului sunt mai mult teoretice
decat practice (Kempf ~i Jenny, 1990). Distrugerea
completa a vascularizatiei centromedulare, inceputa
deja de tija lara alezaj, nu intarzie consolidarea si
nu are 0 consecinta necrotic a evidenta daca
osteosinteza este realizata cu focar inchis, cu
conservarea vascularizatiei periostale. De asemenea,
riscul septic nu a crescut daca se pastreaza focarul
inchis.
Exista mai multe tip uri de tije centromedulare,
In afara tijelor Kunscher clasice si a celor cu
zavorare (Grosse si Kempf) la care am facut in
special referire in randurile de mai sus.
Rush utilizeaza, pentru toate fracturile diafizare
(figura 1.56), tije de diametru mic In comparatie
cu largimea canalului medular, cu 0 curbura
uniforma si de diverse lungimi. Stabilitatea se
obtine utilizand proprietatile elastice ale tijelor
pentru a creea un mecanism asemanator unui arc
(spring-like mechanism).
Figura 1.57. Osteosinteza eu tije Ender
a unei fraeturi Pertrohanteriene.
 Tijele elastice Ender au fost imaginate de cominutive, daca nu i se adauga un mijloc
autorul vienez pentru fracturile trohanteriene, suplimentar de stabilizare (un fixator extern in
frecvente la varstnici (figura 1.57). De lungimi concepti a autorului).
diferite, curbe, ele se introduc din regiunea
condiliana interna, traverseaza canalul medular si
patrund in centrul capului femural, unde datorita
intretaierii eventaiului de tractiune cu eel de
compresiune densitatea osoasa este mai mare,
chiar si la varstnicii cu osteoporoza. Se introduc
trei tije care in capul femural trebuie sa fie
divergente, in evantai, pentru a avea un mai larg
punct de sprijin. Se considera ca tijele Ender au
trei puncte de sprijin, la nivelul orificiului de
intrare, pe corticala diafizara extern a si in centrul
capului femural. Se introduc cu focar inchis dupa
reducerea ortopedica a fracturii (cu ajutorul mesei
ortopedice) sub controlul intaritorului de imagine.
Daca exista un canal medular mai larg, se introduc
mai multe tije, pana se blocheaza in canalul
medular, chiar daca ultimele un ajung pana in
capul femural. Este permisa mobilizarea imediata
a pacientului. Osteosinteza cu tije Ender are toate
avantajele osteosintezei cu focar inchis, dar in
· . fracturile instabile (cum sunt majoritatea fractu-
rilor pertrohanteriene) fractura i~i gaseste in timpul
mersului, propria stabilitate, telescopandu-se. Figura 1.58. Osteosinteza cu tije Ender in arc secant.
Aceasta face ca tijele sa migreze de cele mai multe
ori inferior, prin orificiul de intrare, deranjand Cuiul Gama (Kempf. Grosse, Taglang) s-a nascut
pacientul ~i impiedicand miscarile genunchiului. din insuficientele osteosintezei cu tije Ender,
Daca perforeaza tegumentul poate duce la aparitia inspirandu-se din tija "in Y" imaginata de Kuntscher
unei infectii. lncercarile de a fixa tijele distal, la (figura 1.59). El se compune dintr-o tije
nivelul condilului femural, pentru a nu se centromedulara de diametru mare (12, 14, 16 mm),
exterioriza distal, a dus la migrarea lor superioara, usor evazata in palnie ~iunghiulata la extremitatea sa
perforand capul femural osteoporotic si intrand in superioara, prevazuta cu un orificiu oblic care
articulatie. Astazi, tijele Ender sunt utilizate din ce permite introducerea cu usurinta a unui surub
in ce mai rar, la marii varstnici cu fracturi cervical [19]. Datorita posibilitatii zavorarii distale se
pertrohanteriene stabile [3, 22]. poate realiza un montaj static sau dimanic. Este
Prof. A. Firica [20] a extins osteosinteza cu tije folosit in toate fracturile regiunii trohanteriene cat si
elastice la fracturile diafizare, propunand in fracturile subtrohanteriene instabile (figura 1.60).
realizarea unui montaj in arc secant (de exemplu, Fracturile diafizare ale copilului, in rarele
pentru fracturile diafizei femurale se folosesc doua cazuri in care trebuie operate, pot fi stabilizate cu
tije elastice care se introduc, una din condilul ajutorul broselor Kirschner introduse sub cartilajul
femural intern spre colul si capul femural iar de crestere, in arc secant sau paralele, realizand 0
cealalta din condilul femural extern spre marele osteosinteza elastica stabila (Metaizeau) [23].
trohanter; tijele se intersecteaza in diafiza Pornind de la principiul osteosintezei cu tije
femurala in 2 puncte (figura 1.58). Cercetarile de centromedulara Kuntscher si al tijei centromedulare
fotoelasticitate ale autorului au demonstrat ca, zavorate s-au realizat 0 multitudine de tip uri de tije
gratie acestui sistem de osteosinteza, se realizeaza centromedulare care au intrat in practica ortopedica
incarcarea cea mai apropiata de normal a osului curenta (tije Russel si Taylor, tije AO lara alezaj,
fracturat. Osteosinteza in arc secant este tije Seidel pentru humerus, tije Zickel, tije femurala
contraindicata in fracturile instabile si mai ales retrograda etc.).

, 57
 Figura 1.59. Cui Gama.
Dificultatea de a alege intre osteosinteza cu placa
(in varianta ei moderna) si cea centromedulara se
pune mai ales pentru fracturile periarticulare.
Pentru majoritatea aces tor fracturi, atat tija
centromedulara cat si placa (miniinvaziva, cu
suruburi blocante etc.) sunt rezonabile. Alegerea
trebuie facuta in functie de:
- abilitatea chirurgului de a le utiliza,
- existenta unei proteze articulare care impune
utilizarea placii cu suruburi unicorticale,
- scurtimea fragmentului articular in care
placa pare a fi mai eficienta,
- prezenta extensiei diafizare a fracturii In care
tija centromedulara pare preferabila,
- prezenta fracturilor segmentare (cu dublu
etaj) in care, de asemenea, tija centomedulara
ar fi mai eficienta,
- in fracturile deschise extensia leziunilor
partilor moi este cea care este determinanata:
• plaga existenta poate fi un portal pentru
placa (?)
• localizarea ~i extensia plagii poate determoina
un nsc prea mare pentru placa si tija
centrornedulara sau char fixatorul extern trebuie
luate in discutie.
Osteosinteza pe principiul hobanului
Dictionarul explicativ al limbii rornane
defineste hobanul ca 0 "coarda, de obicei din
sarma de otel, care serveste la legatura aripilor cu
fuselajul unui avion sau pentru sustinerea
58
Figura 1.60. Osteosinteza cu cui Gama
a unei fracturi pertrohanteriene.
catargelor". Din punct de vedere biomecanic, el
realizeaza transformarea fortelor de tractiune in
forte de compresiune [5, 10]. Frederic Pauwels a
fost primul care a descris conceptul biomecanic al
hobanului. EI a demonstrat, utilizand modele
fotoelastice, ca In diafiza femurala, din cauza
formei ei incurbate, sub incarcare axiala, apar
forte de compresiune In partea concava si de
tractiune In cea convexa. Adaugarea unui cablu de
otel (hoban) de partea convexa transforms fortele
de tractiune In forte de compresiune, in interiorul
diafizei existand numai forte de compresiune
favorabile consolidarii (figura 1.61). Cum
vindecarea unei fracturi necesita 0 stabilitate
mecanica si este negativ influentata de existenta
forte lor de tractiune, este imperios necesara
neutralizarea aces tor forte, pe toata durata
procesului de consoli dare. Aceasta stabilitate
mecanica este cu atat mai necesara in fracturile
articulare, care reclama 0 mobilizare precoce
pentru obtinerea unui bun rezultat functional.
Procedeul hobanului se utilizeaza In acele
fracturi In care exista forte puternice de tractiune
determinate de muschii care se insera pe unul din
fragmente. De exemplu, in fractura de rotula In
care contractia cvadricepsului determina
deplasarea fragmentelor (figura 1.62a,) sau in
fractura de olecran In care contractia tricepsului
brahial este cea care trebuie neutralizata
(figura 1.62b).
 SO Kg 50 Kg ~OKg

50 Kg

Figura 1.61. Principiul hobanului.

(Dupa Muller, Allgower, Schneider, Willeneger Manual of Internal Fixation).

a. b.

Figura 1.62. Osteosinteza dupa principiul hobanului, schema:

a - pentru 0 fractura de rotula, b - pentru 0 fractura de olecran.

Dupa reducerea fracturii si imobilizarea ei cu 2 tendonul muschiului in imediata vecinatate a

brose paralele (sau eventual cu un serclaj de sirma insertiei lui pe fragmentul osos) si se incruciseaza
in cazul rotulei), hobanul este alcatuit dintr-o in ,,8" pe fata externa a osului (figura 1.63).
sarma care trece pe sub capetele broselor (sau prin

A B
Figura 1.63. Osteosinteza pe principiul hobanului intr-o fractura de rotula:
A - fata, B - profil, C -i"ntr-o fractura de olecran.

59
 Similar, un fragment osos smuls de catre tendonul
sau ligamnetul care se insera pe el (marea
tuberozitate a humerusului smulsa de muschii ce
se insera pe ea, marele trochanter al femurului
smuls de fesierul mijlociu sau maleola interna
smulsa de ligamentul colateral intern al gleznei de
exemplu) poate fi ferm reatasat prin metoda
hobanului.
Daca intr-o fractura diafizara, placa este
asezata pe suprafata convexa a osului (unde exista
forte de tractiune) ea de asemenea actioneaza ca
un hoban (figura 1.41). Orice implant intern
(sarma, placa) sau extern (fixator extern) utilizat
pentru imobilizarea unei fracturi, poate fi aplicat
de partea fortelor de tractiune cu scopul de a le
neutraliza, indeplinind rolul unui hoban.
Pentru ca 0 osteosinteza dupa principiul
hobanului sa fie eficienta trebuie realizate mai
multe cerinte:
- osul sau/si configuratia fracturii sa fie
capabile sa suporte compresiunea,
- corticala opusa sediului hobanului sa poate fi
pusa in contact,
- sa se realizeze 0 fixare solida pentru a se
opune forte lor de tractiune,
- indeplinirea acestor cerinte conduce la
efectuarea unei osteosinteze in care sunt
eliminate fortele de incovoiere (indoire) care
pot determina ruptura rapida, prin oboseala,
a materialului de osteosinteza. ° sarma pusa
sub tensiune este foarte rezistenta, dimpotriva
se rupe usor la cicluri repetate de indoire.
In conceptia scolii AO, hobanul care realizeaza
compresiunea in momentul aplicarii lui, ea
ramanand constanta in cursul mobilizarii articulare
(de exemplu, la nivelul maleolei interne), este un
hoban static. Daca dimpotriva, fortele de
compresiune cresc in cursu 1 mobilizarii articulare
(rotula, olecran) hobanul este dinamic [5, 10, 15].
as teas inteza cu fixatar extern
Fixatorul extern este un dispozitiv, plasat in
afara tegumentului, care stabilizeaza fragmnetele
osoase prin intermediul unor fise sau a unor brose
care strabat pielea pentru a se fixa in os si care
sunt conectate la exterior, la una sau mai multe
bare sau cercuri.
Fixatorul extern este compus dintr-un sistem de
ancorare a osului sub forma de fise (cu sau lara
filet) sau brose (Kirschner simple, filetate sau cu
oliva), din diferite articulatii si din sistemeul de
60
ridigizare extern (tuburi, bare de carbon sau
cercuri) [3, 4, 7, 8,10, 15].
Dupa Behrens, diversele tip uri de fixatoare
externe pot fi impartite in doua mari grupe:
- fixatoare cu fise,
- fixatoare cu cercuri,
- fixatoare hibrid (cercuri + fise).
Fixatoarele cu fise, la randul lor sunt impartite in:
- fixatoare simple, care permit aplicarea
independenta a fiselor
- fixatoare cu clema de fixare, care impun
introducerea grupata a fiselor.
Exista doua dimensiuni ale fixatoarelor cu fise,
dimensiunea standard, utilizata pentru tratamentul
fracturilor oaselor lungi, pentru artrodeze, alungiri
sau transport osos si dimensiunea mica utilizata mai
ales pentru fracturile extremitatii distale radiale,
fracturile antebratului sau racturile copiilor.
Fixatoarele cu fise pot fi utilizate in 4 configuratii
de baza (figura 1.64):
- unilateral, uniplan (figura 1.64A), fisele find
solidarizate la unul sau doua tub uri (bare)
situate intr-un singur plan;
- unilateral, biplan (figura 1.64B), cand de
aceisi parte sunt introduse 2 randuri de fise,
fiecare rand in cate un plan si solidarizat la
cate 0 bara care la randul lor sunt conectate
transversal intre ele;
- bilateral, uniplan (figuar 1.64C), cand se
folosesc fise transfixiante care
solidarizate la fiecare din cele 2 capete la
sunt
cate un tub (bara);
- bilateral, biplan (figura 1.64D), cand la
sistemul transfixiant se adauga inca un rand
de fise solidarizate la un tub (bara), si
conectate transversalla sistemul transfixiant.
Fixatoarele cu cercuri sunt constituite din cercuri
complete sau partiale, conectate intre ele cu bare fixe
sau articulate. Cercurile sunt ancorate la os cu
ajutorul broselor de 1,5 - 2 mm, bine tensionate.
Ilizarov a dezvoltat tehnica utilizarii fixatorului
extern cu cercuri in multiple domenii ale ortopediei,
fracturi (chiar cele produse de cop contondent de
malta energie), pseudartroze inchise sau supurate,
pierderi de substanta osoasa (prin transport osos),
diformitati (unghiulare sau rotationale), inegalitati de
membre. Utilizarea precoce a membrului si chiar
sprijinul pe el sunt permise ~i incurajate, Ilizarov a
descris modaliatea de vindecare 0 osului sub
distractie (histogeneza de distractie - vezi capitolul
.Vindecarea fracturilor").
 clemele solidarizate la un tub (bara), Fixatorul lara
fise este insa mai putin stabil.
Combinarea fixdrii externe cu cea interna a
fost utilizata pentru a stabiliza fracturi cu 0
cominutie importanta, mai ales situate la nivelul
extremitatii proximale sau distale tibiale.
Fragmentele articulare sunt fixate cu suruburi si
apoi soIidarizate la diafiza, sarind peste zona
metafitara cu 0 cominutie importanta, prin
intermediuI fixatorului extern. Se realizeaza astfel
o fixare stabila cu 0 minima disectie a partilor moi
si lara utilizarea unor implante de mari dimensiuni
(placi) (figura 1.65).

Figura 1.65. Utilizarea fixatorului extern intr-o fractura

corninutiva inchisa.
(Dupa Muller, Allgower, Schneider, Willeneger Manual
of Internal Fixation).
Figura 1.64. Configuratii ale fixatoarelor externe cu fise.
(Modificat dupa Ruedi, Murphy AO Principles of Fracture Avantajele fixarii externe constau in:
Management). - minima alterare a vascularizatiei osoase,
- posibilitatea de a face manevre ulterioare
Fixatoarele hibrid combina fix area cu brose si (ameliorarea axarii, compresiune, distractie)
cu fise, Ele sunt uilizate mai ales in fracturile lara interventie chirurgicala,
extremitatii proximale sau distale ale tibiei, cu - posibilitatea de a mobiliza precoce articulatiile
extensie diafizara, cu cominutie articulara minima supra- si subjacente cat si pacientul,
si cu tesuturi moi compromise. Cercurile fixeaza - utilizabila in fracturi deschise cu alterare
regiunea epifizara sau metafizara, iar fisele sunt importanta a partilor moi si in politraumatisme,
fixate in diafiza. - posibilitatea de a urmari cu usurinta starea
Fixatoarele fora fise (care sa traverseze canalul membrului, evolutia plagii si de a realiza
medular) au fost imaginate pentru a preveni interventii de chirurgie plastica,
penetrarea canalului medular, reducand in mare - 0 alternativa mai sigura in cazul riscului de

masura posibilitatea aparitiei unei infectii profunde infectie,

[15, 19]. Fixatorul se fixeaza la os prin intermediul
unor cleme in forma de forceps de diferite tipuri si
dimensiuni (pentru a se adapta la variate le regiuni
anatomice). Forcepsul penetreaza numai superficial
cortexul osului. Dupa ce un numar de cleme sunt
fixate pe os (minimum patru) fractura este redusa ~i
- posibilitatea de a fi utilizata in infectiile
osoase (fracturi sau peudartroze infectate).
Dezavantajele fixarii externe sunt legate de:
- fisele sau brosele penetreza partile moi,
- insertie meticuloasa a fiselor (broselor) ~i
necesitatea unor ingrijiri atente la nivelul lor
pe toata perioada de mentinere a fixatorului,

'61
 - complicatii septice la nivelul fiselor sau
broselor mai ales cand e utilizat pentru 0
perioada mai indelungata,
- stabilitate limitata in anumite regiuru
(femur),
- posibilitatea aparitiei unei fracturi la nivelul
unei fise,
- posibilitatea de refracturare dupa extragere,
- posibilitatea aparitiei unei redori articulare,
- stangenitor, nu totdeauna bine tolerat.
Fixatorul extern are multiple indicatii:
- indicatia cea mai frecventa 0 constituie
fracturile deschise severe, de tip II si mai ales III
(figura 1.66) si a fracturilor asociate cu arsuri grave.
Figura 1.66. Fractura deschisa de gamba dupa asanare,
fixare eu fixator extern si grefare.
Fixatorul extern nu constitue unica posibilitate
de stabilizare a fracturilor deschise (exista astazi
tendinta de a fi utilizata din ce in ce mai larg
osteosinteza centromedulara) dar el permite
realizarea ei fara lezarea suplimentara a partilor
moi si a vascularizatiei osoase si asa antamate de
traumatism. Utilizat in urgenta, el trebuie aplicat
de asa rnaniera in eat sa asigure 0 stabilizare ferma
dar sa nu impiedece realizarea imediata, sau in
cele 1 - 3 zile urmatoare, a procedeelor de chirurgie
plastica necesare pentru acoperirea focarului de
fractura;
- imobilizarea in urgenta a multiplelor farcturi
(inchise sau/si deschise) in cazul polifracturatilor
sau a politraumatizatilor. Fixatorul extern poate
asigura 0 stabilizare mini-invaziva si rapida a
multiplelor fracturi, fara sa adauge 0 agresiune
chirurgicala majora la traumatisml deja existent,
permitand controlul durerii, al sangerarii si
usurand ingrijirile. Utilizarea in urgenta a unui
fixator extern special in fracturile cu deplasare ale
bazinului este unanim acceptata;
62
- tratamentul unor fracturi articulare cominutive
(de exemplu, a extremitatii distale radiale) in care
prin tractiune, prin intermediul capsulei si
ligamentelor (iigamentotaxis), se poate obtine
reducerea si in continuare imobilizarea focarului;
- in asociatie cu fixare interna (minima, cu
suruburi, a fragmentelor articulare) in fracturi
cominutive epifizo-metafizo-diafizare;
- solutie alternativa, in fracturile copiilor,
pentru a evita transfixierea cartilajului de crestere
de catre un implant centromedular;
- fracturile sau pseudartrozele infectate.
Fixatorul extern are 0 serie de indicatii care nu
sunt legate de traumatologie. El este utilizat in
imobilizarea cu compresiune a unor artrodeze
(genunchi, glezna), in alungirile de membre, in
corectia unor diformitati (asociate sau nu cu 0
inegalitate de membre) in transportul osos pentru
rezolvarea unei lipse de substansa osoasa (de
exemplu, rezectii tumorale).
Tehnica chirurgicala de insertie a fiselor sau/si
broselor trebuie sa fie foarte riguroasa. Exista
pentru fiecare segment de mernbru "zone de
siguranta" in care insertia nu risca sa produca
leziuni ale elementelor vasculo-nervoase principale.
Introducerea manuala sau cu motoare de joasa
viteza evita aparitia necrozei osoase, care poate fi
punctul de plecare a infectiei sau a mobilizarii
fiselor/broselor. In zona metafizara riscul de
producere a necrozei osoase prin arsura este mai
redus dedit in zona diafizara. In metafiza sunt
preferabile fisele autotarodante. In diafiza fisele
trebuie sa prinda corticala opusa fara sa 0
depaseasca prea mult.
Stabilitatea constructiei depinde rna! multi
factori:
- distanta fiselor/broselor:
• fata de focarul de fractura - cu cat sunt mai
apropiate stabilitatea e mai buna
• in fiecare fragment principal - fisele mai
distantate ofera 0 stabilitate mai buna
- distanta tubului (barei) conector fa~a de os -
cu cat e mai mica cu stabilitatea e mai mare
- numarul tuburilor (barelor) conectoare
doua ofera 0 stabilitate mai mare decat unul;
- tipul de configuratie - cea unilaterala, in
doua planuri, ofera 0 stabilitate mai mare decat
cea unilaerala, intr-un plan, de exemplu.
In fracturi, fixatorul poate fi aplicat dupa
reducerea deplasarilor existente ("reduction first"
dupa scoala AO) sau dimpotriva fixatorul este
utilizat pentru obtinerea reducerii ("fixator first"
dupa scoala AO). In acest ultim caz, se fixeaza cate 0
pereche de fise in fiecare fragment principal si se
solidarizeaza fiecare pereche cu cate un tub (bara)
scurt. Cu ajutorul tuburilor fragmentele sunt
manipulate (eventual sub ecranul intaritorului de
imagine) si in momentul obtinerii reducerii ele se
solidarizeaza cu un al treilea tub (prin intermediul
unor cleme), stabilizandu-se reducerea (figura 1.61).
Figura 1.67. Utilizarea fixatorului extern pentru obtinerea
reducerii unei fracturi.
(Dupa Muller, Allgower, Schneider, Willeneger Manual
of Internal Fixation).
Ingrijirile postoperatorii impun supravegherea
atenta a traectului cutanat a fiselor. Fixatorul
extern este un mijloc eficient de reducere ~i
imobilizare in urgenta a fracturilor deschise sau a
celor din cadrul politraumatismelor, dar
tratamentul definitiv cu acest dispozitiv este
grevat de serie de neajunsuri (volumul sau,
disconfortul pe care II produce, supravegherea
traectelor fiseor/broselor, redoarea articulata,
intarzierea in consolidare etc.) Este indicata
schimbarea fixatorului cu 0 imobilizare intema.
Osteosinteza centromedulara, de preferat fara
alezaj, este considerata metoda cea mai indicata
pentru fracturile diafizare. Daca schimbarea
fixatorului se realizeaza in primele 2 - 3
saptamani si daca nu exista semne de infectie la
nivelul fiselor, introducerea unei tije
centromedulare se poate efectua in aceiasi sedinta
operatorie cu extragerea. Utilizarea unei tije
centromedulare este si mai sigura daca fixatorul a
fost de tipul fara tije care traverseaza canalul
medular. Daca trecerea la 0 imobilizare interna se
realizeaza mai tarziu de 3 saptamani sau daca
exista semne de infectie la nivelul fiselor, este
indicata scoaterea fixatorului, imobilizare ghipsata
pana la stingerea semnelor inflamatorii si apoi
osteosinteza intern a (eel mai frecvent tije
centromedulara). Pentru a evita complicatiile
legate de supuratia la nivelul fiselor cu exteriorul,
supuratie ce poate interesa si canalul medular, s-au
imaginat fixatoare externe cu fixare nepenetranta
in canalul medular ("pinless"), conversia putandu-
se face cu fixatorul pe loc (nu se pierde
reducerea), dupa care acesta este inlaturat.
Cornplicatiile ce pot surveni in cursul aplicarii
sau utilizarii fixatorului extern sunt legate de:
leziunile vasculo-nervoase ce pot apare in
cursul insertiei fiselor/broselor; nervul
radial in treimea medie a bratului, ramura sa
motorie in treimea proximala a antebratului
si ramura sa sensitiva la nivelul purnnului
ca si artera tibiala anterioara ti nervul
peronier comun sunt eel mai des interesate;
infectiile la nivelul traectului cutanat al
fiselor sunt cel mai frecvent legate de
tensiunile tegumentare de la acest nivel sau
de necrozele osoase prin arsura produsa de
introducerea fiselor/broselor. Ele apar cu 0
incidents de 30% din cazuri si pot varia in
gravitate de la 0 inflamatie minora la 0
infectie superficiala sau chiar la 0
osteomielita;
transfixierea muschilor sau tendoanelor, cu
limitarea excursiei musculare, conducand la
limitarea miscarii articulare sau expunand la
rupturi musculare sau tendinoase;
aparitia unui sindrom de compartiment, mai
ales la nivelul gambei si in cazul utilizarii
de fise transfixiante;
intarzieri in consolidare ca urmare a unei
fixari prea rigide si a unei utilizari
indelungate a fixatorului (saptamani sau
luni); incidenta poate atinge 20, 30 sau chiar
80% din cazuri;
reaparitia unei fracturi, dupa inlaturarea
fixatorului, din cauza formarii preponde-
rente a calusului endosteal si in mult mai
mica masura a celui periostal.
Osteosinteza unei fracturi [3] trebuie sa
realizeze 0 reducere a fragmentelor, (anatomica
cand este yorba de suprafete articulare, pastrand
 axul, lungimea membrului si 0 rotatie corecta In
fracturile diafizare) si In acelasi timp sa menajeze
vascularizatia fragmentelor cat mai mult posibil.
Epifizele sunt bine vascularizate prin multiple
arteriole ce provin din cercul arterial articular.
Diafizele au 0 circulatie tributara a doua sisteme,
periostal si centromedular. Distrugerea si a
circulatiei periostale si a celei centromedulare
poate duce la intarzieri In consolidare sau chiar la
pseudartroze ~i poate favoriza aparitia infectiei.
Osteosinteza astazi trebuie sa fie .Iriologica", sa
respecte cat mai mult posibil vascularizatia
fragmentelor fracturare. Acolo unde este posibil se
prefera osteosinteza centrornedulara cu focar
inchis, simpla sau zavorata, in functie de tipul si
localizarea fracturii. Daca In fracturile diafizare
ale oaselor antebratului se impune reducerea
anatomica pentru a respecta armonia lor de
lungime ~i de forma care asigura functionalitatea
normala (prono-supinatia), pentru celelalte fracturi
diafizare trebuie respectate axul, lungimea si
rotatia, lara a fi necesara 0 reducere anatornica. In
fracturile cominutive epifizo-metafizare refacerea
suprafetei articulare ~i fix area cu suruburi de
spongie (percutan) trebuie sa realizeze 0 sanselor lui de reusita, Exista astazi numeroase scale
congruenta articulara perfecta (efectuata sub
control artroscopic), iar solidarizarea epifizei
refacute la restul diafizei se poate face cu ajutorul
unei placi (de preferinta prin tehnica mini
invaziva, pentru a evita leziuni ale partilor moi si
o deperiostare intinsa), sau cu un fixator extern cu
focar inchis, pentru a menaja circulatia multiplelor
fragmente ale fracturii.
Alegerea tratamentului unei fracturi, ortopedic
sau chirurgical, cat si modul de tratament chirurgical
indicat, trebuie sa tina cont de localizarea si tipul
fracturii, de importanta cominutiei si a deplasarilor,
de starea tegumentelor (chiar ~i intr-o fractura
.Leziuni osoase si de pdrti moi
Energie mica - fracturi simple, stabile,
Energie medie - fracturi deschise, cominutive
Energie inalta - leziuni prin impuscare la mica
distanta, strivire
Energie maxima - contaminare masiva,
pierdere de parti moi
• Ischemie extremitati
PuIs redus sau absent, dar cu perfuzie normala
64
inchisa) de varsta pacientului si de posibilitatile si
dorinta sa de cooperare.
Tratamentul complicatiilor. Cea mai grava
complicatie imediata a unei fracturi este fractura
deschisa. Adesea (in 17% din cazuri) se asociaza
~i leziuni care ameninta viata [8].
Primul ajutor specific pentru fractura deschisa
este acoperirea plagii cu un "pansament" cat mai
curat posibil.
In spital se va efectua:
- Resuscitarea si intretinerea functiilor vitale.
- Tratamentul impus de leziunile viscerale cu
rise vital
- Concomitent, de preferinta, sau succesiv, daca
nu e posibil concomitent, dupa rezolvarea leziunilor
cu progniostic vital, se va trece la tratamentul
fracturii deschise. Aceasta impune in primul rand
efectuarea unui diagnostic precis: tipul de fractura
deschisa, asocierea leziunilor vasculare (tip IIIC),
asocierea leziunilor nervoase (pentru gamba leziuni
ale nervului tibial posterior, nerecuoperabile, lasa un
picior lara sensibilitate plantara, expus sa faca "mal
perforant"). Aprecierea gravitatii fracturii este foarte
importanta pentru alegerea tratamentului si a
care incearca sa defineasca gravitatea lezionala si sa
stabileasca daca membrul poate fi pastrat sau daca
pastrarea lui este primejdioasa pentru organism sau
duce la un membru nefunctional, fiind preferabila
amputatia primara. Astfel, sunt PSI (Predictive
Salvage Index), LSI (Limb Salvage Index), NISSSA
(Nerve Injury, Ischaemia, Soft Tissue Injury, Skeletal
Injury, Schock, Age of Patient). Unul din scorurile
cele mai utilizate, care tine cont de aspectullezional,
prezenta sau absenta socului, a ischemiei cat si de
varsta pacientului si in acelasi timp este usor de pus
in practica, este MESS (Mangled Extremity Severity
Score).
Puncte
1
2
3
4
1
 Puls absent, parestezii, perfuzie capilara 2
ingreunata
Extremitate rece, paralizie, sensibilitate abolita 3

• (ioe

Presiune sistolica totdeauna peste 99 mmHg 0

Hipotensiune tranzitorie 1

Hipotensiune persistenta 2

• Vdrsta

< 30 ani 0

30 - 50 ani 1

> 50 ani 2

Un scor mai mare de 7 indica efectuarea unei negativi $i de stafilococi Gram pozitivi, de multe
amputatii primare. ori meticilino-rezistenti [38]. Sunt autori care nu
Clasic, tratamentul conservator, cu pastrarea mai recornanda recoltarile de rutina inainte $i dupa
membrului, al unei fracturi deschise va incepe debridare [34].
totdeauna cu recoltarea din plaga, pentru a Antibioterapia trebuie instituita cat mai
evidentia germenul de contaminare, dupa care se precoce posibil dupa fractura deschisa. Un studiu
va initia un tratament antibiotic cu spectru larg pe 1104 cazuri de fracturi deschise atesta ca rata
(beta-lactamina sernisintetica + un aminoglucozid infectiei a fost de 4,7% cand antibioticele au fost
sau cefalosporina + aminoglucozid). In zilele administrate in prime le 3 ore de la accident si de
urmatoare tratamentul antibiotic va fi ajustat dupa 7,4% cand administrarea s-a inceput mai tarziu de
indicatiile antibiogramei. Se va face, de asemenea, 3 ore de la fractura deschisa [39]. Conponentele
profilaxia antitetanica. antibioterapiei sunt disputate. Unii autori
Utilizarea antibioterapiei intr-o fractura deschisa recomanda 0 cornbinatie intre 0 cefalosporina de
reduce riscul infectiei cu 59% [34]. Utilitatea prima generatie si un aminoglucozid [40] in timp
culturilor obtinute inainte de debridarea plagi si ce altii sus tin utilizarea unei monoterapii cu
dupa debridare este astazi pusa la indoiala, din cefalosporina de prima generatie in fracturile
2 motive. Primul este redusa relevanta a acestor deschise de tip I si II, si asocierea aminoglucozidului
culturi. Din 226 de germeni crescuti in culturile numai in fracturile de tipIII [41]. Monoterapia cu
obtinute inainte de debridare, numai 18 germeni Clindamicina [42] sau Ciprofloxacina [43] ar avea
(8%) au determinat 0 infectie $i din 106 pacienti o eficacitate similara cu cea a cefalosporinei de
cu culturi negative, 7 (7%) s-au infectat [36]. prima generatie. Doar in fracturile de tip III sub
Culturile efectuate dupa debridare nu sunt nici ele tratamentul cu ciprofloxacina apar mai multe
mai semnificative. Doar 8 (25%) din 32 de infectii (31 %) decat sub adrninistrarea de
germeni ce au crescut in cultura au determinat cefalosporina si aminoglucizid (7,7%) [43]. Durata
eventual infectia $i 10 (12%) din 86 pacienti cu optima tratamentului este de asemenea contro-
culturi negative s-au infectat [37]. Al doilea motiv versata. Sunt autori care recornanda trei zile de
este reprezentat de constatarea ca majoritatea tratament initial, suplimentat inca trei zile cu
infectiilor dupa fracturi deschise sunt cauzate de ocazia oricarei noi proceduri terapeutice [40]. Pe
bacterii nosocomiale. Din 38 de pacienti cu baza unui studiu prospectiv, randomizat, dublu-
fracturi deschise infectate, in 35 (92%) infectia a orb, care arata ca 0 zi de tratament cu antibiotice
fost determinata de bacterii achizitionate in este la fel de eficace pentru prevenirea infectiilor,
perioada spitalizarii. Majoritatea infectiilor ca si un tratament de 5 zile, sunt autori care
fracturilor deschise sunt cauzate de bacili Gram recmanda 1 zi de antibioterapie [44]. Cea mal

'65
 rationala pare administrarea antibioticelor pana la
24 de ore dupa inchiderea plagii [34].
Terapia locala cu antibiotice poate asigura 0
concentratie ridicata la nivelul plagii, concomitent
cu 0 concentratie scazuta sistemica, ceea ce reduce
riscul efectelor secundare generale. Antibioticele
se pot administra local sub forma perlelor de
polimetilmetacrilat, ceea ce asigura 0 rata redusa a
infectiilor (31 cazuri de infectie din 845 tratati -
3,7%), fata de cei netratati local (29 infectii din
240 pacienti - 21,1%) [45]. Studii recente pe animal
propun introducerea in clinica a antibioterapiei
locale prin intermediul impregnarii cu antibiotice a
grefelor osoase sau a substituentilor de os [46, 47],
sau cu ajutorul tijelor centromedulare acoperite cu
antibiotice [48].
Tratamentul chirurgical propriu-zis va consta
din:
- Debridarea plagii cutanate, care cuprinde:
• debridarea mecanica - lavaj in jet cu
cantitati importante de ser fiziologic sau
solutie Ringer (solutiile iodate sau cu
detergenti este bine sa fie evitate din
cauza citotoxicitatii lor), indepartarea
corpilor straini din plaga. S-a preconizat
lavajul pulsatil, cu presiune joasa sau
inalta, fiecare cu avantajele si
dezavantajele lui; nu exista dovezi clinice
asupra superioritatii uneia din cele doua
metode [34];
• debridare chirurgicala - indepartarea tesutu-
rilor neviabile, tegumente, muschi
(identificati dupa culoare, necontracti-
bilitate la excitatii mecanice, consistenta
flasca, nesangerare), tesut fascial delabrat
(este prost vascularizat);
• debridare osoasa - este controversata;
clasic eschilele nuci fara insertii
musculare trebuie indepartate pe cand
cele mari, cu insertii musculare trebuie
pastrate, pentru a nu mari pierderea de
substanta osoasa. In realitate, pastrarea
segmentelor nevascularizate, chiar mari,
mareste riscul infectiei. Doppler-ul cu
laser poate fi un ghid pentru a judeca
fluxul sangvin al eschilelor osoase.
- Stabilizarea fracturii este indispensabila. Ea
reprezinta un factor important si in prevenirea
infectiei. Indicatia tipului de osteosinteza este
legata de gradul deschiderii cutanate. In fracturile
de gradul I (Gustillo si Anderson) se face
66
osteosinteza indicata de tipl de fractura (de obicei
tije centromedulara fara alezaj). In fracturile de
gradul III, in special B si C, este indicat fixatorul
extern (figura 1.43). EI asigura 0 reala stabilizare
osoasa. permite mobilizarea articulara, adauga un
minim traumatism partilor moi. Are dezavantajul
incomoditatii aparaturii exterioare si a iritatiilor
sau chiar infectiilor din jurul fiselor. In fracturile
de gradul II, scolile de traumatologie inclina fie
spre fixaztorul extern, fie mai recent spre
osteosinteza centrornedulara cu tije zavorate rara
alezaj sau chiar cu placa.
- Acoperirea focarului cat mai precoce posibil,
este dezideratul modem care reuseste sa previna
aparitia infectiei, In fracturile de gradul II si III
plaga cutanata, cel mai frecvent, nu se sutureaza,
Orice sutura sub tensiune duce la noi devitalizari
cutanate. La 24 - 48 de ore de la debridare pot
aparea noi zone de tegument sau muschi
devitalizati, care au trecut neobservate la prima
toaleta chirurgicala. Ele impun reluarea exciziei
(urgenta amanata). Acoperirea focarului trebuie
asigurata in maximum 3 zile. Amanarea acoperirii
peste aceasta perioada (clasic, ea se realiza in
decurs de 7 zile) creste considerabil riscul de
infectie si de neconsolidare. Actualmente exista
tendinta de a realiza 0 inchidere imediata (in
decurs de 24 de ore) a focarului de fractra. Un
studiu retrospectiv pe 29 de fracturi deschise de
tibie tip IlIA si IIIB demonstreaza ca acoperirea
imediata este asociata cu 0 rata scazuta a
infectiilor (0% fata de 27% in acoperirea tardiva),
o reducre a numarului de reoperatii (in medie 1,6
fata de 3,9) si 0 scadere a timpului de consolidare
a fracturii (in medie 5,6 luni in comparatie cu
11,6 luni) [49]. Astazi se considera ca acoperirea
precoce a plagii, ingrijit si atent debridate, este
sigura si poate imbunatatii rezultatele [34].
Acoperirea poate fi realizata, in functie de
situatia locala, cu:
• sutura directa (rar)
• plastii musculare pediculate din vecinatate +
plastie piele libera despicata;
• plastii fascio-cutanate din vecinatate;
• plastii facio-cutanate sau mio-fascio-cutanate
de la distanta, prin procedee de microchirurgie.
Metoda optima de acoperire depinde de un
numar de factori care includ localizarea defectului,
marimea sa, leziunile asociate si caracteristicile
pacientului precum cantitatea functiilor restante si
nivelul functional dorit.
 - Echilibrarea metabolica este irnportanta. Este
necesar un aport caloric suficient (40 Kcal sau 1 g
de proteine pe kilogram corp si pe zi).
Se pot asocia 0 serie de tratamente
complementare. Unii autori propun utilizarea
grefei osoase precoce (intre 2 si 12 saptamani de
la acoperirea fracturii), profilactice, care ar
determina scurtarea timpului de consoli dare (in
medie la 45,7 saptamani fata de 57,4 saptamani)
[50, 51]. Studii aditionale sunt necesare pentru
recomandarea definitiva a utilizarii grefajului osos
precoce, profilactic [34]. S-a recomandat, de
asemenea, implantarea locala, 'in focarul de
fractura, a proteinei-2 osoase morfogenetice
umane, recombinate (rhBMP-2). Utilizarea
rhBMP-2 asigura 0 scadere a riscului de infectie
(21 % fata de 40%), a necesitatii procedurilor
terapeutice secundare (9% fata de 28%), si a
grefarii osoase (2% comparat cu 20%), 0
vindecare mai rapida a plagii (83% fata de 65%
plagi vindecate la 6 saptamani) ~i 0 consolidare
mai rapida a fracturii (20 desaptamini fata de 52)
[52, 53].
In caz de calamitati naturale sau razboi, cand
sunt multi pacienti cu fracturi deschise, se poate
aplica "metoda spaniola" utilizata de Trueta 'in
cursu I Razboiului civil din Spania. Fracturile
deschise sunt debridate mecanic si chirurgical,
transformate din plagi contaminate 'in plagi curate.
Peste palga se aplica un pansament gras ~i un
ghips ocluziv, pacientul fiind transportat pentru
tratamentul definitiv intr-un centru din spatele
frontului, ce dispune de toate conditiile necesare.
Metoda spaniola a fost preluata de armata
americana 'in timpul Razboiului din Vietnam.
Tratamentul pseudartrozelor cauta sa creeze
noi conditii locale, mecanice si biologice, care sa
asigure consolidarea. Pseudartrozele hipertrofice -
hipervasculare se datoreaza, de regula, un or
conditii mecanice neadecvate (osteosinteza nu a
reusit sa asigure stabilitatea focarului). De obicei,
este suficienta 0 osteosinteza ferma, cu
compactare, pentru a asigura consolidarea. in
pseudartrozele atrofice - hipovasculare, pe langa
osteosinteza ferrna, este necesar un aport biologic
(autogrefa spongioasa sau corticospongiasa sau
factori de crestere) pentru a relansa procesul
consolidarii.
Tratametul calusului VICIOS cu dezaxare
importanta, peste 10°, care tulbura functionalitatea
articulatiilor subiacente (mai ales la membrul
inferior), consta 'in osteotomii de corectie, In felul
acesta se previn si artrozele secundare.
Tratamentul Sindromului Durerii Regionale
Complexe (SDRC) de tip I este dificil. El
cuprinde:
- Medicatie antalgica. Combaterea durerii este
unul din scopurile principale ale tratamentului.
Sunt doua strategii in tratmentul antalgic. Cea mai
frecvent folosita prevede inceperea tratamentului
cu antalgice usoare, eliberate fara reteta medicala
(over-the-counter) precum aspirina, AINS, si
ajungand la opiacee, 'in functie de necesitati.
Administrarea de opiacee trebuie utilizata 'in cure
scurte pentru a preveni instalarea dependentei. A
doua maniera de administrare incepe cu antalgice
puternice, pentru 0 scurta perioada de timp ~i
inlocuirea lor treptata cu antalgice mai usoare, pe
masura ce durerea diminua 'in intensitate. AINS au
avantajul actiunii antalgice ~i 'in acelasi timp
antiinflamatorii.
- Medicatia anticonvulsivanta si antidepresiva
s-a dovedit utila 'in combaterea durerii neurogene.
Astfel se poate prescrie gabapentin sau pregabalin
(anticonvulsivante) sau arnitriptilina (antidepresiv).
- Corticoterapia poate fi utila pentru reducerea
inflamatiei si consecutiv reduerea durerii si
imbunatatirea mobilitatii,
- Din medicatia antirezorbtiva osoasa se
prefera calcitonina pentru efectul ei antalgic
asociat. Se pot prescrie si bifosfonati.
- Este indicat blocajul nervos prin injectarea
perinervoasa (a nervilor 'in teritoriul carora se
manifesta durerea) de sub stante anestezice locale.
Diminuarea durerii ar persista si dupa trecerea
efectului anstezic. Nu exista pana In prezent
suficiente studii care sa ateste efectul benefic al
blocajului nervos.
- Blocurile intravenoase cu guanetidina sau
rezerpina nu si-au dovedit eficacitatea [54]
- Kinetoterapia, fizioterapia (care cuprinde si
stimularea electrica transcutana a nervilor), terapia
ocupationala, sunt procedee care nu trebuie sa
lipseasca din ingrijirea complexa a SDRC. Ele W
propun sa imbunatateasca sau sa restaureze
mobilitatea si functionalitatea regiunii afectate si
sa previna atrofia musculara, Kinetoterapia trebuie
aplicata gradat si pacientul incurajat sa constate
progresele realizate. Pentru influentarea Sistemului
Nervos Central se poate recurge la "terapia cu
oglinda" (mirror therapy) 'in care kinetoterapia se
executa simetric, cu ambele membre, eel afectat
67
 fiind ascuns, iar eel sanatos reprodus intr-o
oglinda, astfel incat pacientul vede doua membre
care executa normal miscarile. in timpul terapiei
durerea in regiunea afectata scade. Efectul s-ar
datora plasticitatii sistemului nervos central [55].
- Simpatectomia chirurgicala, chimica sau prin
radiofrecventa (intreruperea sistemului nervos
simpatic in regiunea afectata), utilizata ca ultim
remediu in formele rebele la tratament, este rar
utilizata si nu exista dovezi clinice suficiente ale
eficacitatii ei [56].
- Administrarea unui anestezic de surra durata,
asa cum este katamina, ar bloca receptorii
N-metil-D-aspartat (NMDA), care se gasesc si in
sistemul nervos central ~i in nervii periferici, si ar
fi implicati in procesele de sensibilizare. Ketamina
se aministreaza in perfuzie, timp de 4 ore, in doze
subanestezice (40 - 80 mg), timp de 10 zile
consecutiv, sub supravegherea unui medic
anestezist. Disparitia cornpleta a durerii apare la
83% din pacientii tratati, iar restul au 0 ameliorare
semnificativa a ei [57].
- Ca terapie complernentara s-au propus
psihoterapia, tehnici de relaxare sau hipnoza.
Rezultate bune in tratamentul SDRC se pot
obtine cu conditia unui tratament instituit precoce,
ideal, in cursul prime lor 3 luni de la aparitia
simptomelor. Daca tratamentul este tarziu aplicat,
tulburarile pot cuprinde intreg membrul si
modificarile musculare, nervoase si osoase devin
ireversibile. in aceste cazuri prognosticul nu mai
este favorabil.
Recuperarea functionald. Poate mai mult decat
in orice alta specialitate chirurgicala, recuperarea
functionala are 0 importanta majora in
traumtologia aparatului locomotor. Cea mai
corecta si stabila osteosinteza poate ramane rara
rezultatul functional dorit, daca nu este urmata de
o corecta si atenta recuperare postoperatorie.
Indiferent de metoda ortopedica sau
chirurgicala de tratament al fracturii, imediat dupa
realizarea imobilizarii, trebuie sa inceapa
tratamentul de recuperare functionala. EI se
realizeaza initial prin contractii izometrice ale
muschilor ce antreneaza articulatiile imobilizate in
aparat ghipsat si prin contractii izotonice ale
muschilor ce misca articulatiile ramase neimo-
bilizate. Cand nu a fost necesara imobilizarea
ghipsata, sunt mobilizate activ si activ - asistat
articulatiile adjacente focarului de fractura, pe
masura ce vindecarea partilor moi 0 permite. in
68
cazul unor deficite neurologice se vor utiliza atele
de imobilizare in pozitii fiziologice pentru a evita
instalarea contracturilor. Mobilizarea cat mai
precoce a pacientului este benefica. Cu cat un
pacient este mai in varsta cu atat trebuie mobilizat
mai repede. Incarcarea membrului inferior operat
va fi limitata si progresiva in functie de tipul si
stabilitatea osteosintezei ~i de stare a generala a
pacientului.
Tratamentul de recuperare se amp lifica
progresiv, pe masura consolidarii fracturii, marind
gradat incarcarea membrului pelvin fracturat sau
utilizarea celui toracic. Se adauga procedee de
kinetoterapie, hidroterapie (rniscare in piscina),
ergoterapie. Tratamentul de recuperare functionala
completeaza si desavarseste pe eel ortopedic-
chirurgical, usurand recuperarea segrnentara si
general a ca si reinsertia familiala si sociala a
pacientului.
Tratamentul corect al fracturii trebuie sa duca
la consolidarea ei si la recuperarea functiei
segmentului traumatizat. .Esecurile - spunea Sir
Reginald Watson Jones - nu se datoreaza
osteoblastelor ci mai ales chirurgului".
BIBLIOGRAFIE
I. Antonescu D., Barbu D., Niculescu D. L., Panait Gh.,
Popescu M., Purghel Fl., Stanculescu D., Stoica C.,
Cristea St., Elemente de Ortopedie si Traumatologie,
Publistar, Bucuresti, 1999.
2. Antonescu D., Fracturi generalitati, In Tratat de
Patologie Chirurgicala, sub redactia N. Angelescu,
p. 2301 - 2325, Edit. Medicala, Bucuresti, 2001.
3. Antonescu D. Fracturi generalitati In Patologia
Aparatului Locomotor, Vol I sub Redactia D. Antonescu,
pg. 243 - 287, Editura Medicala. 2006.
4. Dee R., Hurst L. C., Gruber M. A., Kottmeier S. A.,
Principles of Orthopaedic Practice, Second Edition,
McGraw-Hill, Health Professioin Division, 1997.
5. Ruedi T. P., Murphy W. M., AO Principles of Fracture
Management, Theme, Stuttgart - New York, 2000.
6. Christian C. A., General Principles of Fracture
Treatment, In, Campbell's Operative Orthopaedics edited
by S. Terry Canale, vol 3, p 1993 - 2041, Mosby - Year
Book, Inc. 1998.
7. Paton D. F., Fractures and Orthopaedics, second Edition,
Churchill Livingstone, Edinburgh, London, 1992.
8. Rockwood Ch. A. Jr., Green D. P., Bucholz R.W.,
Heckman J. D., Rockwood and Green's Fracture in
Adults, Vol I, 2, editia -l-a, Lippincott - Raven
Publishers, Philadelphia, New York, 1996.
9. Rockwood Ch. A. Jr., Wilkins K. E., Beaty J, H., Fractures
in Children, Vol 3, editia a 4-a, Lippincot - Raven
Publishers, 1996.
 10. MUller M. E., Allgower M., Schneider R., Willeneger H.,
Manual of Internal Fixation, 3rd Editioin, Springer-
Verlag, Berlin, Heidelberg, 1992.
11. Dandy D. J., Essential Orthopaedics and Trauma, second
Edition, Churchill Livingstone, Edinburgh, London,
1993.
12. Ochsner P.E., Osteosynthese et Osteogznese, In,
Conferences d'enseignement 1999, p. 1 - 18, Expansion
Scientifique Publications; Paris 1999.
13. Ostrum R. F., Chao E. Y. S., Basset C. A., Brighton C.
T., Einhorn Th. A., Lucas T. S., Aro H. T., Spector M.,
Bone Injury, Regeneration and Repair, in, Orthopaedic
Basic Science edited by Sh. R. Simon, p. 277 - 324,
American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1994.
14. MUller M. E., Nazarian S., Koch P., Classification AO
des Fractures, Spriger- Verlag, Berlin, Heidelberg, New
York, London, Paris, Tokyo, 1987.
15. Bray T. J. Editor, Techniques in Fracture Fixation,
Gower Medical Publishing, New York, London 1993.
16. Meyrueis J. P., La fixation d'une fracture doit-elle etre
stable ou instable, statique ou dynamique? Conferences
d'enseignement 2002, p. 113 - 124, Elsevier, Paris, 2002.
17. Kempf I., L'enclouage centro-medullaire it foyer ferme
selon Kuntscher, 'in, Enclouage Centro-medullaire,
Cahiers d'enseignement de la SOFCOT 39, p. 5 - 14,
Expansion Scientifique Francaise, Paris, 1990.
18. Kempf I., Grosse A., Taglang G., L'enclouage centro-
medullaire verrouille, In Enclouage Centro-rnedullaire,
Cahiers d'enseignement de la SOFCOT 39, p. 23 - 37,
Expansion Scientifique Francaise, Paris, 1990.
19. Kempf 1., Grosse A., Taglang G., Le clou Gamma, In,
Enclouage Centro-medulaire, Cahiers d'enseignement de
la SOFCOT 39, p. 47 - 54, Expansion Scientifique
Francaise, Paris, 1990.
20. Firica A., L'osteosynthese stable elastique, Rev. Chir.
Orthop. 1981,67, supp!. 2, p. 82 - 92.
21. Jenny G, Jenny J-Y, Amarti K, Complications septiques
de I'enclouage centro-medullaire verouille en traumarologie
'in Cahiers d'enseignement de la SOFCOT 39, p. 81 - 90,
Expansion Scientifique Francaise, Paris, 1990.
22. Kempf I, Bitar S, Place et limites de la methode Ender
modifiee avec verouillage coulissant dans Ie traitement
des fractures trochanterienne du femur In Cahiers
d'enseignement de la SOFCOT 39, p. 38 - 46, Expansion
Scientifique Francaise, Paris, 1990.
23. Metaizeau I.-P., Traitement des fractures diaphysaires de
I'enfant par embrochage centro-medullaire elastique
stable, In, Enclouage Centro-medulaire, Cahiers
d'enseignement de la SOFCOT, p. 67 - 80, Expansion
Scientifique Francaise, Paris, 1990.
24. Stanton-Hicks M, Janing W et al., Reflex sympathetic
dystrophy: changing concepts and taxonomy. Pain, 1995,
63, 127-133.
25. Sirbu P, Mihaila R, Osteosinteza miniinvaziva cu placi
in fracturile oaselor lungi ale membrului inferior in
Antonescu D (editor) Patologia Aparatului Locomotor,
Vol II, Edit.Medicala, Bucuresti, 2010, 714 -734.
26. Frigg R. Appenzeller A. et al. The development of the
distal femur Less Invasive Stalilization System. Injury
Tnt J Care Injured. 2001, 32, 24 - 31.
27. Richter M. Droste P., et al., Polyaxially-locked plate
screws increase stability of fracture fixation in an
experimental model of calcaneal fracture. J Bome Joint
Surg.2006, 88B. 1257-1263.
28. Wenda K. Runkel M., et al. Minimally invasive plate
fixation in femoral shaft fractures. Injury. 1997,28,
supp!. 1, 13-19.
29. Krettek C., Schandelmaier P., et al. Minimally invasive
percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO), using the
DCS in proximal and distal femoral fractures. Injuy,
1997,28, supp!. 1,20-30.
30. Krettek c., Miclau T., et al. Transarticular approach and
retrograde plate osteosynthesis (T ARPO) for complex
distal intraarticular fractures. Techniques Orthop. 1999,
14,219-229.
31. Krettek c., Schandelmaier P., et al. Transarticular joint
reconstruction and indirect plate osteosynthesis for
complex distal supracondylar femoral fractures. Injury,
1997, 28, suppl.1, 31-41.
32. Brumback RJ., Jones AL. Interobserver agreement in the
classificationof open fractures of the tibia. The results of
a survey of two hundred and forty-five orthopaedic
surgeons, J Bone Joint Surg. 1994, 76Am, 1162-1166.
33. Horn BD., Rettig ME. Interobserver reliability in the
Gustillo and Anderson classification of open fractures.
J Orthop Trauma. 1993. 7,357-360.
34. Okike K., Bhattacharyya T. Trends in the management
of open fractures - a critica analysis. J Bone Joint Surg.
2006, 88-A, 2739-2748.
35. Bowen TR., Widmaier rc. Host classification predicts
infection after open fractures. Clin Orthop Relat Res.
2005,433, 205-211.
36. Lee I. Efficacy of cultures in the mamagement of open
fractures. Clin Orthop Relat Res. 1997,339,71-75.
37. Valenziano CP., Chattar-Cora D. et al. Efficacy of
primary wound cultures in long bone open extremity
fractures: are they any value? Acta Orthop Trauma Surg.
2002,122,259-261.
38. Carsenti-Etesse H., Doyon F.M et al. Epidemiology of
bacterial infection during management of open fractures.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999;18:315-323.
39. Patzakis MJ., Wilkins J. Factors influencing infection
rate in open fracture wounds.Clin Orthop Relat Res,
1989;243 :36-40.
40. Zalavras CG., Patzakis MJ., et al. Management of open
fractures. Infect Dis Clin North Am.2006;19:915-929.
41. Olson SA., Finkemeier CG., Moehring NO. Open
fractures. In Bucholtz RW., Heckman JD editors.
Rockwood and Greene's Fractures in adults. 5th ed.
Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2001.
p. 285-318.
42. Benson DR., Riggins RS., et al. Treatment of open
fractures: a prospective study. J Trauma. 1983;23:25-30.
43. Patzakis MJ., Bains RS., et al. Prospective, randomized,
double-blind study comparing single-agent antibiotic
therapy, cirofloxacin to combinationantibiotic therapy in
open fracture wounds. J Orthop. Trauma 2000; 14:529-
533.
44. Dellinger EP., Caplan ES., et al. Duration on preventive
antibiotic administration for open extremity fractures.
Arch Surg 1988;123: 333-339.
45. Ostermann PA., Seligson D., et al. Local antibiotic
therapy for severe open fractures. A review of 1085
consecutive cases. J Bone Joint Surg. 1995; 77Br:93-97.
, 69
46. Lindsey RW., Probe R., et al. The effects of antibiotic-
impregnated autogenic cancellous bone graft on bone
healing. Clin Orthop Relat Res. 1993;91 :303-312.
47. Beardmore AA .. Brooks DE., et ai. Effectivenes of local
antibiotic delivery with an osteoinductive and
osteoconductive bone-graft substitute. J Bone Joint Surg.
2005; 87Am:l07-112.
48. Darouiche RO., Farmer 1., et ai. Anti-infective efficacy
of antiseptic-coated intramedullary nails. J Bone Joint
Surg.1998;80Am: 1336-1340.
49. Hertel R., Lambert SM., et al. On the timing of soft-
tissue reconstruction for open fractures of the lower leg.
Arch Orthop Trauma Surg. 1999; 119:7-12.
50. Blick SS., Brumback R1., et al. Early prophylactic bone
grafting of high-energy tibial fractures. Clin Orthop
Relat Res. 1989;240:21-41.
51. Trabulsy PP., Kerley SM., Hoffman WY. A prospective
study of early soft tissue coverage of grade IlIB tibial
fractures. J Trauma. 1994; 36:661-668.
52. Govender S., Csimma C., et ai. Recombinant human
bone morphogenetic protein-2 for treatment of open
tibial fractures: a prospective, controlled, randomized
study of four hundred and fifty patients. J Bone Joint
Surg. 2002; 84-Am:2123-2134.
53. Swiontkowski MF., Aro TH., et ai. Recombinant human
bone morphogenetic protein-2 in open tibial fractures. A
subgroup analysis of data combined from two
prospective randomized studies. 1 Bone Joint Surg.2006;
88-Am:1258-1266.
54. Perez RSGM., Kwakkel G., et ai. Treatment of Reflex
Sympathetic Dystrophy (CRPS type I): A research
70
synthesis of 21 randomized cinical trials. J Pain
Symptom Manage. 2001; 21 :511-526.
55. McCabe CS., Haigh RC. et ai. A controlled pilot study of
utility of mirror visual feedback in the treatment of clompex
regional pain syndrome. Rheum. 2003; 42:97-101.
56. Stanton-Hicks M., Baron R., et al. Complex Regional
Pain Syndromes: guidelines for therapy. Clin J Pain.
1998; 14:155-166.
57. Goldberg ME., Domsky R. et ai. Multi-day low dose
ketamine infusion for the treatment of complex regional
pain syndrome. Pain Physicians. 2005; 8: 175-179.
58. Shuler MS. et al., Near-infrared spectroscopy in lower
extremity trauma. J Bone Joint Surg. 2009; 91-A: 1360-
1368.
59. Shuler MS, et at. Correlation between mscle oxygenation
and compartment pressures in acute compartment syndrome
of the leg. J Bone Joint Surg. 2010; 92-A:863-970.
60. Odland RM., Schmidt AH. Comartment syndrome
ultrafiltration catheters: report of a clinical pilot study of a
novel method for managing patients at risk of compartment
syndrome. J Orthop Trauma. 2011; 25:358-365.
61. Odland RM. et ai. Use of tissue ultrafiltration for
treatment of compartment syndrome: a pilot study using
porcine hindlimbs. J Orthop Trauma. 2005; 19:267-275.
62. Shadgan B. et al. Diagnostic techniques in acute
compartment syndrome of the leg. J Orthop Trauma.
2008; 22:581-587.
63. Wiemann 1M., et ai. Noninvasive measurements of
muscular pressure using pulsed phase-locked loop
ultrasound for detecting compartment syndromes: a
preliminary report. 1. Orthop. Trauma. 2006; 20:458-463.
 B. FRACTURILE LA COPIL - GENERALITA.TI
,
ALEXANDRV
PARTICULARITATILE
MORFO-FUNCTIONALE ALE
APARA TULUI LOCOMOTOR LA COPIL
in patologia traumatica a aparatului locomotor
la copil se intalnesc 0 serie de particularitati care il
deosebesc de adult, datorita unor caracteristici
morfologice ~i functionale specifice varstei.
Aceste caracteristici explica de ce este gresit sa fie
considerat copilul ca un adult in miniatura.
Cea mai evidenta dintre particularitati este
elasticitatea osului conferita de tesutul conjunctiv
cu atat mai bine reprezentat, cu cat copilul este
mai mic ca varsta. Elasticitatea oaselor face ca
numarul de fracturi sa fie mult mai mic la copii
decat la adulti, desi frecventa mare a traumatismelor
este apanajul varstelor tinere.
o alta particularitate consta in prezenta
cartilajelor de crestere care sunt interpuse intre
diafiza ~i epifize si care au un mare rol in
amortizarea ~i atenuarea traumatismelor. Cartilajele
de crestere contribuie, prin cresterea in lungime a
oaselor lungi, la procesul de remodelare a unui
focar de fractura. Remodelarea este insa dependenta
si de actiunea fortelor musculare ce actioneaza
asupra unui os in crestere,
Gradul sporit de elasticitate ~i remodelare a unui
focar de fractura la copil, face ca in anumite situatii
sa admitem unele imperfectiuni in reducerea
ortopedica.
Prin procesul de remodelare se pot corecta
angulatii cu 0 viteza de 10 grade pe an pana la varsta
de 8 ani la fetite si 10 ani la baieti sau 5 grade dupa
aceasta varsta pana la terminarea cresterii.
Astfel, se pot admite angulatii cuprinse intre
20 - 30 grade, chiar mai mari in cazul fracturilor
obstetricale de clavicula, humerus sau femur,
deoarece osul tinde sa-si reia forma sa initiala prin
depunere de calus la nivelul concavitatii,
Fracturile prin incalecare, cu scurtari de pana
la 1-1,5 em, se pot compensa; de asemenea
deplasarile laterale sau anteroposterioare pot fi
uucr
admise chiar daca depasesc 112 din circumferinta
osului.
Nu sunt insa admise sub nici 0 forma rotatiile in
ax ale fragmentelor (decalajele), intrucat acestea nu
pot fi compensate, lasand 0 dam cu cresterea limitari
de prono-supinatie sau rotatie externa,
Cartilajele articulare, foarte groase la copii,
constituie si ele un factor anatomic care elimina 0
buna parte din intensitatea socului traumatic.
Frecventa mai redusa a fracturilor si a altor
leziuni osteoarticulare in cazul copiilor, se
datoreaza si greutatii reduse a acestora si taliei mai
mici, ceea ce face ca impactul cu solul in urma
unui accident sa fie redus ca intensitate.
Masa musculara slab reprezentata nu determina
contractii violente, contractii care la adult, combinate
cu demineralizarea ~i elasticitatea scazuta a osului
pot genera fracturi. Astfel, fracturile produse prin
contractii izometrice se intalnesc exceptional de rar.
Periostul la copil este gros, bine vascularizat si
are 0 rezistenta mecanica crescuta. Periostul asigura
cresterea In grosime a oaselor, dar prin bogata sa
vascularizatie favorizeaza si consolidarea rapida a
unei fracturi la copil ~i prin rezistenta sa rnecanica
favorizeaza aparitia unor fracturi particulare. in cazul
fracturilor subperiostale deplasarea fragmentelor
fracturare poate sa fie minima si chiar insesizabila
datorita rezistentei mecanice crescute a periostului
care mentine cele doua fragmente intr-un contact
intim.
in raport cu adultul, copilul prezinta un mare
avantaj legat de consolidarea mult mai rapida a
unei fracturi, datorita proceselor metabolice mai
intense, care Ii confera si 0 capacitate plastid de
remodelare deosebita, Consolidarea unui focar de
fractura este cu atat mai scurta ca timp, cu cat
copilul este mai mic ca varsta.
Datorita particularitatilor morfo-functionale
specifice varstei tinere, calusul este de cele mai
multe ori hipertrofic si numai cu totul exceptional se
intalnesc intarzieri In consolidare sau pseudartroze.
71
 FRACTURI PARTICULARE radiografica, In acest caz medicul se gaseste
ALE COPILULUI in situatia de a pune diagnosticul de fractura
retrospectiv la trei saptamani de la
producerea evenimentului traumatic cand
Datorita elasticitatii deosebite a osului, grosimii
apare calusul.
apreciabile a periostului ~i prezentei cartilajului de
crestere, la copil se intalnesc des fracturi pe care
Fractura prin tasare este tot 0 fractura
subperiostala in care exista 0 intrepatrundere
adultul nu le face:
de substanta osoasa observata pe radiografie
Fractura in " in lemn verde" destul de
frecventa, se produce printr-o flexiune prin turtirea metafizei. Mecanic este yorba de
exagerata la nivelul unui os lung, care se o telescopare a diafizei, caracterizata printr-o
indoaie asemenea unei ramuri verzi, rupandu- corticala densa, in metafiza, a carei structura
se la nivelul maximului de convexitate, spongioasa ii confera 0 rezistenta mai scazuta.
corticala de partea concavitatii ramanand Imaginea radiografica in caz de tasare este
integra (figura 1.68). tipica, Pe radiografia de fata apare imaginea
de .Imtoias" (figura 1.69), iar pe radiografia
de profil imaginea de "treapta de scara"
(figura 1.70).
Fracturile oblice asociate cu dezlipire
epifizara se produc la extremitatile unui os
lung, la care traiectul oblic al fracturii se
opreste net la nivelul cartilajului de crestere
pe care nu 11 poate traversa, dar violenta
traumatismului dezlipeste epifiza de
metafiza.
Fractura prin decolare este produsa ca
urmare a unui traumatism violent care face
ca epifiza sa alunece pe cartilajul de
crestere in raport cu metafiza (figura 1.71).
Din punct de vedere mecanic este de fapt
yorba de 0 alunecare a metafizei pe epifiza
la nivelul cartilajului de crestere, epifiza
fiind "prinsii" in angrenajul articular.
Prima clasificare a acestor fracturi a fost facuta
de Salter si Harris care au luat in studiu
extremitatea distala a femurului. Conform acestei
clasificari sunt descrise 5 tip uri de fracturi
decolare:
Figura 1.68. In cazul fracturilor "in lemn verde" 0 atentie
Tipul I: metafiza aluneca la nivelul
deosebita trebuie acordata deplasarilor fragmentelor. eel mai
frecvent se intalneste angulatia, dar nu de putine ori se cartilajului de crestere pe epifiza, in grade
asociaza si rotatia fragmentelor, ceea ce impune 0 reducere variate, dar nu asociaza nici un alt traiect de
minutioasa a acestor fracturi. fractura, nici metafizar si nici epifizar
(figura l.71);
Fractura subperiostald este 0 fractura Tipul II: alunecarea metafizei asociaza un
completa, in care fragmentele osoase stau traiect de fractura metafizar (figura 1.72);
cap la cap datorita periostului gros dar usor Tipul III: alunecarea metafizei asociaza un
detasabil in timpul traumatismului. Uneori, traiect de fractura epifizar (figura 1.73);
contactul dintre cele doua fragmente Tipul IV: se asociaza un traiect de fractura
fracturare este atiit de intim incat traiectul metafizo-epifizar (figura 1.74);
de fractura nu este vizibil pe imaginea

72
 Figura 1.69. Imagine de "butuia~". Figura 1.70. Imagine de "treapta de scara".

III
I II

Figura 1.71. Fractura prin decolare Figura 1.72. Fractura prin decolare Figura 1.73. Fractura prin decolare
tipul I. tipul II. tipul III.

IV V VI
Figura 1.74. Fractura prin decolare Figura 1.75. Fractura prin decolare Figura 1.76. Fractura prin decolare
tipul IV. tipul V. tipul VI.

73
 Tipul V: apare in preajma terminarii
cresterii, cand fiza tinde sa dispara, ceea ce
face ca alunecarea metafizara sa nu mai fie
posibila, dar se poate produce 0 tasare la
nivelul cartilajului de crestere (figura 1.75).
Pentru completarea acestei clasificari in
sensul aplicarii sale in toate cazurile de
decolare epifizara indiferent de osul lung
implicat in traumatism Mercer Rang si
ulterior Oedgen au adaugat inca doua tipuri:
Tipul VI: a fost adaugat de Mercer Rang ~i
consta intr-o decolare a pericondrului
(invelisul cartilajului de crestere) (figu-
ra 1.76);
Tipul VII: a fost adaugat de Oedgen si este
aplicabila pentru oasele cu stiloida, constand
in asocierea oricarui tip descris anterior cu
fractura stiloidei osului respectiv.
CLASIFICAREA FRACTURILOR
Exista mai multe criterii de clasificare a
fracturilor. Cel mai frecvent folosite ~i cele mai
utile sunt urmatoarele:
A. Dupd modul de producere
fracturi directe (prin mecanism direct), la care
focarul de fractura apare chiar la locul de
actiune al agentului vulnerant;
fracturi indirecte (prin mecanism indirect), la care
focarul de fractura apare la distanta de locul de
actiune a agentului vulnerant. Cele mai frecvente
mecanisme indirecte sunt reprezentate de:
prin flexiune - agentul vulnerant actioneaza
la capetele unui os lung exagerand curbura
fiziologica a acestuia. Cand rezistenta
mecanica la incurbare este depasita se
produce fractura.
prin torsiune - eel mai elocvent exemplu
este fractura spiro ida a tibiei ce apare in
urma unui traumasm la schi.
prin tractiune - se intalneste relativ rar, in
unele cazuri de cadere de la inaltime cand
apare reflexul de prindere. ' va beneficia de acelasi tratament ca si 0
prin compresiune - este un mecanism
asemanator cu eel prin flexiune, dar in acest
caz forta agentului este foarte mare si nu se
mai pune problema cresterii curburii
fiziologice a osului respectiv care este practic
zdrobit. Exemplul tipic este reprezentat de
fractura femurului la un pasager din drepta
soferului in cazul unui accident de circulatie.
Coapsa accidentatului este prinsa intre bord si
74
scaun transmitand la nivelul femurului 0 mare
parte din forta impactului.
B. Dupa structura osului fracturat
fracturi ale osului normal;
fracturi pe os patologic. Orice leziune care
determina scaderea rezistentei osoase poate
determina aparitia unei fracturi, numita
fractura pe os patologic deoarece trauma-
tismul actioneaza asupra unui os in prealabil
bolnav. Caracteristic pentru aceste fracturi
este ca se produc, de obicei, in urma un or
traumatisme de intensitate mica sau
moderata, ceea ce va avea drept consecinta
directa 0 deplasare minima a fragmentelor
fracturare.
C. Dupa traiect
• Fracturi incomplete
prin tasare
"in lemn verde"
prin infundare
subperiostale.
• Fracturi complete:
Transversale (figura 1.78)
Oblice (figura 1.79)
Spiroide (figura 1.80)
Cominutive. Fracturile cominutive presupun
prezenta a eel putin doua traiecte de fractura ~i
a eel putin trei fragmente fracturare.
Consolidarea unei fracturi cominutive este net
mai rapida si de mai buna calitate decat con-
solidarea unei fracturi simple (figura 1.81).
D. Dupd integritatea tegumentului
fracturi inchise
fracturi deschise. in cazul patologiei
traumatice osoase a copilului, spre
deosebire de adult se intalnesc doua tipuri
mari de fracturi deschise:
Fracturi deschise de la interior spre
exterior, in cazul carora deschiderea
tegumentara este punctiforma si este
prod usa de catre unul dintre fragmentele
fracturare. Acest tip de fractura deschisa
fractura inchisa, dar va fi necesara
administrarea de antibiotice cu scop
profilactic.
Fracturi deschise de la exterior spre
interior, plaga tegumentara este anfractu-
oasa, fiind produsa de agentul vulnerant.
Acest tip de fractura este considerata de la
inceput ca fiind contaminata si necesita
tratament chirurgical de urgenta,
 Figura 1.78. Fractura transversal a
a ambelor oase ale gambei.
Figura 1.80. Fractura
spiroida a diafizei femurale.
SIMPTOMATOLOGIE
Diagnosticul clinic se pune pe baza unor sernne
de certitudine si a unor semne de probabilitate.
Sernnele de certitudine erau foarte importante In
perioada de dinaintea erei radiologiei, dar I~i
pastreaza utilitatea In conditii de urgenta, la locul
accidentului, pana devine posibil un examen
radiologic. Mentionam ca diagnosticul de certitudine
nu este posibil In afara examenului radiografic.
Sernnele de probabilitate sunt numite astfel
deoarece ele se intalnesc si In alte afectiuni,
nefiind patognomonice pentru fracturi.
Semne de certitudine
mobilitate anormala. Trebuie avut In vedere
faptul ca mobilitate normal a nu intalnim decat
in cazul unei articulatii.
Figura 1.79. Fractura oblica
a diafizei femurale.
Figura 1.81. Fractura spiroida
metafizo-diafizara distala humerala,
operata eu eerclaje, consolidata.
• crepitatii osoase. Se percep ca niste cracmente,
foarte asemanatoare semiologic cu crepitatiile
pulmonare percepute la auscultatie. Crepitatiile
osoase pot sa lipseasca daca fractura nu este
completa sau daca In cazul unei fracturi
complete intre fragmentele fracturare s-au
interpus parti moi care impiedica contactul
direct dintre fragmentele fracturare.
• intreruperea continuitatii osoase
netransrnisibilitatea miscarilor in segmentul
distal.
Semne de probabilitate
durere
• echirnoza
deformarea regiunii
scurtarea membrului lezat
impotenta functionala.
75
 Diagnosticul de certitudine se pune pe baza B. Tardive
examenului radiologic care impune efectuarea de • Calusul vicios;
imagini radiografice din eel putin doua incidente • Retardul in consolidare;
(fata si profil), fiind obligatorie captarea pe acelasi • Pseudartroza;
film atat a articulatiei supraiacente fracturii cat si a • Redorile articulare.
articulatiei subiacente.
Complicatiile tardive sunt de cele mai multe
COMPLICATII ori consecinta unui tratament neadecvat, putand fi
incadrate de cele mai multe ori in categoria
Fracturile nu trebuie privite ca 0 afectiune iatrogeniilor. Dintre complicatiile tardive enumerate
izolata a osului deoarece frecvent apar complicatii cea mai grava este pseudartroza, deoarece aceasta
atat generale cat si locale. afectiune nu este compatibila cu functia, iar ultima
Complicatii generale. Complicatiile generale consecinta a esecului tratamentului acesteia este
ale fracturilor la copil apar rar. Cu toate acestea nu amputatia (figura 1.82).
este exclusa aparitia unei trombembolii pulmonare
sau a unei embolii grasoase.
Complicatiile locale. Complicatiile locale se
clasifica, dupa momentul instalarii lor, in
complicatii imediate si complicatii tardive.
A.Imediate
• Fractura deschisa. In patologia traumatica a
copilului se utilizeaza urmatoarea clasificare a
fracturilor deschise:
• Fracturi deschise dinspre interior spre
exterior, cu leziune cutanata punctiforma
produsa de catre unul dintre fragmentele
fracturare. Acestea sunt considerate ca fiind
aseptice si sunt tratate ca orice alta fractura
inchisa;
• Fracturi deschise dinspre exterior spre
interior, cu leziune cutanata anfractuoasa
produsa de catre agentul vulnerant. Aceste
fracturi deschise sunt considerate de la
inceput ca fiind infectate si necesita
tratament de urgenta.
• Leziuni nervoase. Cel mai frecvent afectati
nervi sunt nervul radialIa nivelul santului de Figura 1.82. Pseudartroza eu unghiularea fragmentelor
torsiune humeral, nervul median la nivelul a 113 inferioare a radiusului.
plicii cotului si nervul sciatic popliteu extern la
nivelul capului peroneului. TRATAMENTULFRACTURILOR
• Leziuni vasculare. Leziunile vasculare sunt LACOPIL
relativ rare, dar atunci cand se produc sunt cu
atat mai grave cu cat vasul lezat este de calibru Tratamentul fracturilor la copil este in primul
mal mare. rand ortopedic si consta in reducerea in focar
• Leziuni musculare. Leziunile pot fi de la inchis a fracturii urmata de stabilizarea reducerii
"simple" contuzii musculare pana la desirari si prin introducerea percutana de material de sinteza.
rupturi. Leziunile musculare se vindeca in final Materialul de sinteza folosit este reprezentat de
prin fibroza ce poate avea consecinta asupra tijele elastice pentru fracturile diafizare si de
mobilitatii articulatiilor pe care acestia Ie brosele Kirschner ~i de suruburile canelate pentru
deservesc. fracturile metafizare.

76
 Tratamentul ortopedic este de ales in cazul BIBLIOGRAFIE
fracturilor copiilor datorita potentialului de
remodelare care permite chirurgului sa abdice de 1. Henri Carlioz, Remi Kohler, Orthopedie pediatrique -
la principiul reducerii anatomice cu orice pret. Nu Membre inferieure et bassin, Ed Masson, Paris, 2005.
trebuie uitat insa faptul ca rotatia fragmentelor 2. Mihai Jianu, Vademecum in Ortopedia Pediatrica,
trebuie redusa in totalitate, potentialul de Ed Tridona, 2007.
3. Jean Claude Pouliquen, La Consultation en Orthopedie
remodel are fiind ineficient in cazul acestei Pediatrique, Ed Arnette, 2004.
deplasari. 4. Lynn T. Staheli, Practice of Pediatric Orthopedics,
Exista si situatii in care se impune tratament Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
chirurgical in focar deschis: 5. Mihran O. Tachdjian, Clinical Pediatric Orthopedics,
Ed. Appleton & Lange, 1997.
a. fracturile deschise (dinspre exterior spre
6. Rockwood and Wilkins, Fractures in Children,
interior) cu potential septic iminent; Ed. Wolters Kluwer Healthl Lippincot Williams &
b. fracturile intraarticulare care necesita Wilkins, 2010.
reducere anatomica ce nu poate fi obtinuta
prin reducere in focar inchis;
c. fracturile cu afectare vasculonervoasa;
d. esecul tratamentului ortopedic impune
convertirea catre interventia chirurgicala,

77
 C. POLIFRACTURI. POLITRAUMATISME
PRINCIPII TERAPEUTICE
OLIVERA LUPESCU, GHEORGHE ION POPESCU
Patologia traumatica actuala este dominata de
cresterea energiei agentilor traumatici, ceea ce se
reflecta in cresterea complexitatii traumatismelor,
afectarea cu preponderenta a grupelor de viata
active social ~i cresterea mortalitatii, traumatismele
severe fiind, in ultimii ani, una dintre primele trei
cauze majore de deces la persoanele sub 40 ani
[1].
Unul dintre aspectele prin care se concretizeaza
cresterea complexitatii traumatismelor este
reprezentat de asocierea, la acelasi pacient, a mai
multor leziuni, situatie care se poate prezenta sub
mai multe forme:
- Policontuzionat - atunci cand exista mai
multe leziuni produse prin traumatism
direct, fara fracturi
Polifracturat - atunci cand exista mai multe
fracturi, in special ale oaselor lungi
Politraumatizat, termen care reflecta 0
gravitate majora a traumei, ce poate duce
chiar la pierderea vietii pacientului.
DEFINITIA POLITRAUMATISMULUI
Definitia cea mai des utilizata si acceptata ca
fiind de referinta in literatura de specialitate este
cea stabilita de German Society of Trauma
Surgery, care descrie politraumatismul drept 0
ASOCIERE de leziuni, din care eel putin dOUG
combinate au potential vital (2) SAU un ISS mai
mare sau egal cu 16 [3].
In ceea ce priveste aceasta definitie, trebuie
discutate urmatoarele:
Este yorba despre 0 asociere de leziuni, si
nu despre 0 leziune unica cu potential vital,
chiar dad ambele pun viata pacientului in
peri col (de exemplu: 0 plaga cu afectare
vasculara majora, cu sangerare incoercibila
- pune viata pacientului in pericol prin
exsanguinare, dar nu este un politraumatism).
78
Aceasta distinctie este important de facut
intrucat fiziopatologia celor doua entitati
este diferita, ceea ce face ca si tratamentul
si prognosticul lor sa fie diferite. Astfel,
daca in cazul unei leziuni unice "life-
threatening", in situatia in care tratamentul
este eficient, probabilitatea cea mai mare
este ca prognosticul sa fie favorabil ~i
afectarea organica multipla este 0 exceptie,
in timp ce (asa acum se va descrie in
sectiunea dedicata fiziopatologiei) in
situatia unui politraumatism, interactiunile
intre diferitele lanturi fiziopatologice duc la
un prognostic incert, iar insuficienta
organica multipla (MSOF) este foarte
frecventa.
Descrierea severitatii unui traumatism se
realizeaza prin scoruri traumatice, existand,
la ora actuala mai multe scoruri traumatice.
Aceste scoruri evalueaza gravitatea unui
traumatism prin impactul sau local si
general si unele dintre ele au si valoare
prognostics. Faptul ca nu s-a realizat inca
un scor unic demonstreaza pe de 0 parte
complexitatea fenomenului traumatic, ce
afecteaza functionalitatea organismului nu
numai prin efectul sau direct, dar si prin
efectele la distanta, asupra altor organe si
sisteme, dar si existenta, inca, a numeroase
aspecte neclare in ceea ce priveste
fiziopatologia politraumatismului.
SCORURILE TRAUMATICE
In evaluarea severitatii traumatismului se
folosesc urmatoarele scoruri:
a. AIS (Abreviated Injury Scale) a fost
publicat pentru prima data in 1971, de catre
Association for the Advancement of Automotive
Medicine in Journal of the AMA, articolul
denumindu-se: "Rating the Severity of Tissue
Damage - The Abbreviated Injury Scale", cu
scopul initial de a descrie leziunile consecutive
accidentelor rutiere [4]. Scorul a fost reactualizat
ulterior de mai multe ori (ultima data in 1990) si
descrie pe baza anatomica severitatea afectarii
diferitelor parti ale corpului, organe si sisteme, pe
o scala de la 1 la 6, dupa cum urmeaza:
• 0 - Tara leziune
• 1 - leziune minora
• 2 - leziune moderata
• 3 - leziune importanta ("serious")
• 4 - leziune severa
• 5 - leziune critica
• 6 - gravitate maxima, potential letal (de
nesupravietuit). Codul AIS de 9 semnifica un
traumatism despre care nu exista suficiente date
pentru a fi codificat, cum sunt leziunile prin
strivire ale capului. Este de subliniat faptul ca AIS
nu descrie absolut severitatea traumatismului, ci
mai degraba impactul acestuia asupra vietii
pacientului, ~i din acest punct de vedere diferenta
dintre AIS 1 si AIS 2 este mult mai putin
alarmanta decat intre AIS 5 si AIS 6.
b. ISS (Injury Severity Score) reprezinta suma
patratelor celor mai ridicate valori ale AIS (1-3)
in cele mai afectate trei regiuni ale corpului [2, 6,
7] impreuna cu varsta pacientului, constituie un
bun indice de prognostic pentru mortalitatea post-
traumatica. Pentru a calcula ISS, corpul este
Glasgow Coma Scale Tensiunea arteriala
(GCS) sistolica (TAS)
13-15 > 89
9-12 76-89
6-8 50-75
4-5 1-49
3 0
Odata stabilita valoarea codificata pentru
fiecare dintre acesti parametri, se calculeaza RTS
dupa cum urmeaza:
RTS = 0,9368 GCS + 0,7326 SBP + 0,2908 RR
(valori intre 0 ~i 7,8408)
Valoarea obtinuta poate reprezenta un prognostic
bun pentru supravietuirea pacientului, cu cat RTS
este mai mare, probabilitatea de supravietuire este
mai mare [10].
impartit in sase regiuni: cap si gat, fata (scheletul
fetei, nas, gura, ochi, urechi), torace (incluzand
coloana toracala si diafragmul), abdomenul
(organele abdominale, inculsiv cele pelvine si
coloana lombara), extrernitatile si pelvisul osos si
partile exteme ale corpului [8].
Pentru a calcula ISS, se iau, asadar, valorile
cele mai mari ale AIS in cele mai afectate (trei)
regiuni ale corpului, asa cum au fost descrise
anterior, (A, B si C) si se calculeaza
ISS = A2 + B2 + C2 Scorul AIS variaza de la 1 la
75 (corespunzator valorii de 5 a AIS; daca pe una
dintre cele trei regiuni scorul AIS este de 6, atunci
ISS este automat stabilit ca fiind 75; din moment
ce 0 leziune descrisa cu un AIS de 6 este
considerata de nesupravietuit, in aceasta situatie
este discutabila eficienta masurilor medicale de
tratament ca si incercarea de a evalua severitatea
leziunilor asociate). ISS poate fi corelat
aproximativ liniar cu mortalitatea, morbiditatea,
durata spitalizarii pacientului, dar are dezavantajul
ca orice eroare In evaluare prin AIS se reflecta
asupra ISS; de asemenea, fiind un scor stabilire pe
baze anatomice, nu descrie afectarea globala a
pacientului.
c.RTS - Revised Trauma Score este un scor
functional, cu valoare in stabilirea prognosticului
letal, si care se calculeaza functie de GCS
(Glasgow Coma Scale), tensiunea sistolica (TAS)
si alura respiratorie (AR).
Alura respiratorie (AR) Valoarea codificata
10-29 4
> 29 3
6-9 2
1-5 1
0 0
d. TRISS - reprezinta 0 metodologie de calcul
a probabilitatii de supravietuire, pe baza
urmatorilor parametri: RTS, ISS, varsta
pacientului si mecanismul de producere
dupa formula:
Ps = 1 / (1 + e-b),
unde b = bO + bl(RTS) + b2[ISS + b3(Age Index)].
Coeficientii bO-b3 au fost obtinuti pe criterii
statistice din baza de Major Trauma Outcome
Study (MTOS), [11, 12].
79
 Dezavantajele acestei metode sunt urmatoarele:
nu se refera Ia Ieziuni multiple ale aceleiasi
regiuni; pacientii intubati nu pot fi evaluati (nu se
pot codifica alura respiratorie si raspunsul verbal),
nu tine cont de patologia pre-existenta, iar unii
autori au apreciat ca subevalueaza leziunile foarte
grave [13].
e. NISS si ASCOT - reprezinta imbunatatiri
ale scorurilor clasice, care tind sa
compenseze dezavantajele mentionate
anterior [14, 15].
In ceea ce priveste scorurile traumatice, se
poate concluziona faptul ca acestea trebuie sa
constituie instrumente utile in urmatoarele directii:
1. Sa aiba caracter predictiv pentru evolutia
pacientului, in special pentru mortalitate
2. Sa permita compararea diferitelor modalitati
terapeutice
3. Sa reprezinte instrumente utile in triajul pre-
si intraspitalicesc al pacientilor
4. Sa reprezinte instrumente pentru imbuna-
tatirea calitatii si elaborarea masurilor de
preventie
5. Sa reprezinte instrumente utile in cercetare
[13].
Aceeasi preocupare pentru a realiza 0 reflectare
corecta a leziunilor pe care am remarcat-o in cazul
scorurilor se regaseste si in multiplele incercari de
a realiaza 0 definitie exhaustiva a politrau-
matismului, existand incercari de a creste precizia
definitiei - cum ar fi, definirea (propusa de Balogh
si colab.) politraumatismului daca AIS este mai
mare decat 2 in eel putin doua regiuni ale corpului
[16].
FIZIOPATOLOGIA
POLITRAUMATISMULUI
Fiziopatologia politraumatismului este deosebit
de complexa si dificil de sistematizat. Dat fiind
faptul ca in acest text ne vom referi in special la
tratamentul leziunilor scheletului la politraumatizat,
nu vom face 0 prezentare exhaustiva a valoarea PCWP (pulmonary capillary
fiziopatologiei politraumatismelor, ci ne vorn
referi la aspectele esentiale, care sa explice 0
anumita abordare terapeutica, pornind de la
premisa ca fiziopatologia reprezinta succesiunea
fenomenelor patologice in desfasurarea lor in
absenta interventiei terapeutice.
80
Pentru a descrie elementele fiziopatologice de
baza in cazul politraumei, vom analiza
urmatoarele:
A. Epidemiologia mortalitatii la politraumatizati
(dat fiind faptul ca modalitatea evolutiva
cea mai severa in aceste cazuri este decesul)
B. Modalitatile de raspuns ale organismului
intr-o politrauma
C. Bazele fiziopatologice ale tratamentului
leziunilor osteo-articulare in politraumatisme.
A. EPIDEMIOLOGIA MORTALITATII
LA POLITRAUMA TIZATI
Studiile publicate in literatura de specialitate au
ararat ca decesul la politraumatizati survine in trei
intervale de timp [17], cu cauze diferite:
Decesul imediat, la locul accidentului
("immediate death"), datorat leziunilor
extreme din momentul accidentului
Decesul precoce ("early death"), cu doua
cauze majore: trauma cranio-cerebrala sau
hipoxia/hipovolemia consecutive socului
hemoragic.
Decesul tardiv (ce apare la zile - saptamani
post-traumatic), si este responsabil de pana
la 45% din decesele post-traumatice [18];
survine in spital si este de obicei produs de
una din urmatoarele cauze:
Leziune cerebrala
Insuficienta respiratorie acuta pnn ARDS
(Acute Respiratory Distress Syndrome),
definita conform urmatoarelor criterii:
• Debut acut
• Factor predispozanti
• Aspect radiologic de infiltrat difuz
bilateral
• Hipoxemie refractara la tratament: raportul
Horowitz PaOiFi02 < 200 mmHg,
independent de nivelul PEEP (daca
raportul Horowitz este sub 300 vorbim
despre ALI =Acute Lung Injury)
• Absenta semnelor de insuficienta cardiaca;
wedge pressure) sub 18 mmHg [19].
Afectare organica multipla - descrisa clasic
drept MSOF (Multi System Organ Failure)
sau multiple organ failure (MOF), termenul
actualizat fiind Multiple organ dysfunction
syndrome (MODS), este definita ca
 alterarea functiei a doua sau mai multe
organe ale corpului la pacientii au afectiuni
acute ("acutely ill") astfel incat este
necesara 0 interventie teraputica pentru
mentinertea homeostaziei. Cuantificarea
insuficientei organice multiple s-a realizat
de asemenea prin scoruri: scorul MOF
(Goris) scorul MODS (Marshall) sau scorul
SOFA (Sequential Organ Failure Assesment)
[20-23].
Referindu-ne asadar la cele trei cauze de deces
cu impact epidemiologic major, constatarn ca,
daca in ceea ce priveste leziunea cerebrala
lucrurile sunt oarecum mai clare, elementele
fiziopatologice in ARDS si MSOF au inca
aspecte neclare. MODS a fost indus la animale de
laborator prin injectarea de citokine pro-
inflamatorii, iar la pacientii care au decedat prin
ARDS, analiza microscopica a plamanului a ararat
cantitati foarte mari de PMNN (polimorfonucleare
neutrofiIe) si alte celule inflamatorii in stare de
activitate sechestrate in microcirculatia pulmonata
[24]. Mai mult decat atat, inclusiv in hematomul
fracturar, la pacientii politraumatizati, s-au izolat
cantitati mari de mediatori pro-inflamatori (IL-8),
ceea ce arata ca fenomenul aflat la baza ARDS ~i
MODS este un sindrom inflamator. Teoria acceptata
astazi este aceea potrivit careia succesiunea de baza
a fenomenelor este urmatoarea:
Cresterea post-traumatica a secretiei de
citokine si alti mediatori pro-inflamatori
initiaza chemotactismul pentru neutrofile
PMNN activate din circulatia sistemica se
leaga de receptorii specifici din celulele
endoteliale LA DIST ANT A de organul
lezat initial, elibereaza enzime proteolitice
si radicali liberi (din lizozomi), ceea ce duce
la alterarea endoteliului-tinta
Alterarea endoteliului duce la cresterea
permeabilitatii capilare si la infiltrarea
parenchimului organului tinta cu lichid,
elemente plasmatice si mediatori pro-
inflamatori, ceea ce duce la compromiterea
organului respectiv; daca procesul se
petrece in mai multe organe, asistam la
afectarea multipla a organelor [4].
Din cele prezentate anterior, reiese ca
elementul fiziopatologic esential este un proces
inflamator sistemic, cu caracteristici particulare,
ce se declanseaza ca raspuns la trauma initiala.
B. MODALITATILE DE RASPUNS ALE
ORGANISMUU.Jr lNTR-O POLITRAUMA
In cazul unui traumatism izolat, cum este 0
fractura, exista un raspuns fiziologic, la locul
leziunii, con stand intr-o inflamatie acuta, care:
Limiteaza procesele patologice
- Actioneaza ca 0 bariera anti-infectioasa
Va initia fenomenele specifice vindecarii;
intr-o prima etapa domina fenomenele
inflamatorii, dar ulterior, fenomenele
anabolice, de vindecare, vor deveni
dominante.
Asadar evolutia locala este conditionata de
echilibrul intre fenomenele inflamatorii si cele
antagoniste acestora.
Intensitatea inflarnatiei depinde de severitatea
leziunii; cand este yorba despre 0 trauma majora
(fracturi de oase lungi, fracturi de bazin, leziune
toracica grava, traumatism cranio-cerebral sever, si,
mai ales, politraumatisme, cand se asociaza eel putin
doua dintre acestea), inflamatia nu mai ramane
localizata, ci este yorba despre 0 reactie sistemica la
agresiune (Reactia Sistemica Post Agresiva -
RSPA), care are urmatoarele componente:
1. componenta hiper-inflamatorie, numita SIRS
(Systemic Inflammatory Response Syndrome) [25,
26];
2. componenta anti-inflamatorie, numita CARS
(Compensatory Anti-inflammatory Response
Syndrome).
1. Reactia inflamatorie sistemlca (SIRS)
Factorii care influnteaza reactia inflamatorie
post-traumatica sunt:
- Traumatismul (intensitate)
- Factorii genetici
Starea pre-traumatica a organismului
Caracteristicile antigenice (incarcarea anti-
genica)
In generarea SIRS sunt implicate urmatoarele
tipuri de celule: PMNN, monocitele, macrofagele
tisulare, limfocitele si celulele parenchimatoase
[27].
Aceste celule sunt implicate in urmatoarele
lanturi fizio-patologice caracteristice SIRS:
1a. Eliberarea de markeri (proteine) de faza
acuta (APP):
a. LBP lipopolysaccharide-binding
protein - corelatia sa cu sepsis-uI este
discutabila [28]
81
 b. CRP - Proteina C Reactiva - secretia
sa hepatica este cytokine-dependenta;
nivelul sau seric nu are valoarea
prognostica pentru mortalitate, dar este
un foarte bun indicator al inflamatiei
[29, 30]
c. Procalcitonina - secretata de celulele C
ale tiroidei, dar si de hepatocite si 0
serie de celule ale sistemului imun;
nivelele sale serice sunt corelate cu
severitatea sepsis-ului [24, 31]
d. Fibrinogenul
e. Al-anti-tripsina, a2-macroglobulina,
ceruloplasmina, protrombina.
1b. Secretia de cytokine: cytokinele au structura
polipeptidica si sunt responsabile de majoritatea
fenomenelor caracteristice inflamatiei. Cele mai
importante cytokine pro-inflamatorii sunt:
Cytokinele de faza hiper-acuta: TNFa
(creste permeabilitatea celulelor
endoteliale si adezivitatea celulara, dar
nu este specific si nu are utili tate
practica) [24] si interleukina IL-l ~
(nivele crescute la pacientii cu SIRS)
[32], care actioneaza 1-2 ore, si
Cytokinele secundare-de faza subacuta:
• IL-6- este un marker foarte util
intrucat nivelul sau seric poate fi
corelat cu severitatea traumatismului,
ISS, amploarea inflamatiei sistemice
~i rata mortalitatii (33, 34). Nivelul
seric al IL-6 creste imediat post-
traumatic, corelat cu ISS, si se
mentine crescut un interval de timp
mai mare decat IL-l si TNFa [35]
• IL-8 (peptidul activator al
neutrofilelor NAF) - corelat cu
mortalitatea post-traumatica la copii
[36]
• Factorul de migrare a macrofagelor
(MMF)
• IL-12, II-18, y-interferon.
1 c. Modificarea markerilor de activitate
celulara, In special a sistemului HLA _DR II, care
reprezinta un instrument util In monitorizarea
infectiei clinice si a mortalitatii la pacientii cu soc
septic [24], constituind, de asemenea, eel mai bun
marker al imunitatii In trauma, corelat cu
morbiditatea ~i mortalitatea post-traumatica; cu cat
nivelul HLA-DR este mai mic, riscul de soc septic
este mai mare [37].
82
Diagnosticul clinic de SIRS se pune atunci
cand eel putin doi dintre urmatorii parametri sunt
indepliniti:
1. Tahicardie > 90/min
II. Tahipnee >20/min sau hiperventilatie, cu
scaderea PaC02 <32 mmHg
III. Temperatura cutanata >38 grd sau <36 grd
IV. Modificarea nr. de leucocite: leucocitoza
12 OOO/ml sau <4 OOO/ml sau > 10%
granulocite neutrofile tinere
Diagnosticul de sepsis se pune astfel: doua
criterii de diagnostic al SIRS + bacteriemiel focar
septic.
2. Componenta anti-inflamatorie
Numita CARS (Compensatory Anti-
inflammatory Response Syndrome) componenta
anti-inflamatorie consta In producerea, de catre
organism, a unor mediatori anti-inflamatori, dintre
care cei mai importanti sunt: IL-4, IL-IO, IL-13,
TGF-p, la care se adauga actiunea duala a IL-6
(pro- ~i anti-inflamatorie) [38, 39]. Este foarte
important ca intre SIRS si CARS sa existe un
echilibru, intrucat, daca procesele din CARS due
la 0 stare de hipo-inflamatie, se ajunge la 0 imuno-
supresie post-traurnatica, ce creste susceptibili-
tatea la infectii [40, 41].
Aceste fenomene intermediate de substantele
anterior mentionate determina:
a. Activarea complementului seric [42, 43]
b. Activarea sistemului Kalicrein-Kinine,
bradikinina producand vasodilatatie, cresterea
permeabilitatii capilare si inhibarea
trombocitelor [44]
c. Activarea sistemului plasminogen-plasmina,
cu actiune fibrinolitica
d. Activarea celor doua cai ale coagularii, atat
calea directa, cat si cea indirecta; procesul
se autointretine la nivelul microcirculatiei,
ajungandu-se la Coagularea Intravasculara
Diseminata (CID) [45, 46] care agraveaza
leziunile orgaruce intrucat obstructia
microcirculatiei agraveaza ischemia ~l
leziunile hipoxice ale celulelor. Intr-o
prima faza creste generarea de trombina,
este inhibata fibrinoliza si se observa
acumularea de trombi intra (dar si extra)
vasculari (intra-alveolari, in ARDS),
precum si cresterea interactiunilor intre
leucocite si celulele endoteliale. Aceasta
stare de hipercoagulabilitate este urmata
 de una de hipoeoagulabilitate, datorita Ulterior, 0 serie de factori endogeni sau
epuizarii stocurilor de factori de coagulare exogeni pot declansa, la randul lor, un raspuns
(prin incorporarea lor in trombi si inhibarea inflamator sistemic nefavorabil, ce creste
sintezei hepatice) [45, 46], ducand la 0 considerabil rata complicatiilor sistemice si a
eoagulopatie de eons urn, care, irnpreuna mortal itatii , fenomen descris sub numele de
cu anomaliile funtionale trombocitare, se "SECOND HIT", ce poate fi produs de:
soldeaza cu aparitia diatezei hemoragipare. Factori exogeni ("interventional load/
Mai mult decat atat, liza trombilor surgical load") [1]:
agraveaza deficitul de factori de coagulare • Interventii ehirurgicale laborioase, eu
e. Activarea proteazelor, cu liza celulara delabrari tisulare irnportante,
directa [48] sangerarl rnasive, hipoterrnie
f. Aparitia de radicali superoxid liberi • Interventii chirurgicale/ non-chirurgicale
(consecutiv activarii NADPH-oxidazei) de tardive dupa leziuni neglijate
catre citokynele pro-inflamatorii, care • Transfuzii masive [54-56]
produc peroxidarea lipidelor membranare, Factori endogeni ("antigenic load") [1]:
dezintegrarea membrane Ior celulare si
• Hipoxia prin episod de insuficienta
distrugerea ADN-ului celulelor endoteliale
respiratorie
si parenchimatoase [49, 50], interactioneaza
• Episoade repetate de instabilitate cardio-
cu oxidul nitric (NO) ~i produc
circulatorie
citotoxicitate ~i vasodilatatie paralitica,
reflectata clinic drept "capillary leakage • Leziuni de ischemie/reperfuzie
syndrome", cu edeme generalizate • Necrozarea un or tesuturi
g. Alterari ale microcirculatiei cu vasoconstrictie • Contaminarea unui cateter (sanguin,
simpato-adrenergica initiala, urmata de urinar etc.)
vasodilatatie ulterioara cytokine-NO mediata, • Infectii [57,58].
centralizarea circulatiei si excluderea Avand in vedere aceste aspecte, contributia
organelor de sacrificiu, sludge ~i tromboza ortopeduIui-traumatolog la stabilizarea hemodina-
capilara extensiva [51] mica a pacientului este reprezentata de stabilizarea
h. Alterari neuro-endocrine si metabolice - leziunilor osteo-articulare, dar in asa fel incat
cresterea nivelului catecolaminelor, INTERVENTIA CHIRURGICALA sA NU
hiperglicemia, alterarea metabolismului REPREZINTE UN "SECOND HIT"!
glucidic, acidoza lactica (deficitul de baze/ Din acest punct de vedere, trebuie respectate 0
nivelul lactatului seric reprezinta un marker serie de cerinte:
util pentru prognostic) [52, 53], faza initiala - Evaluarea pacientului politraumatizat se va
fiind evident catabolica; daca evolutia este face totdeauna in echipa pluridisciplinara
spre vindecare, vor deveni preponderente (anestezie-terapie intensiva, chirurgie
fenomenele anabolice, daca nu, se mentine generala, ortopedie, neurochirurgie, la care
catabolismul pana la epuizare metabolica, se pot adauga alte specialitati, functie de
leziunile asociate), intrucat parametrii care
BAZELE FIZIOPATOLOGICE trebuiesc avuti in vedere sunt localizati la
ALE TRA TAMENTULUI nivelul mai multor organe si sisteme
LEZIUNILOR OSTEO-ARTICULARE Abordarea pacientului politraumatizat se
iN POLITRAUMATISME face in conformitate cu ghidurile ATLS; se
va incepe cu evaluarea si stabilizarea
Tratamentul leziunilor osteo-articulare la primara, a carei priori tate este SAL VAREA
politraurnatizati prezinta 0 serie de particularitati VIETH PACIENTULUI, in care se vor
importante generate de eIementeIe fiziopatologice executa, pe langa manevrele clasice de
descrise anterior, ce descriu cascada de fenomene resuscitare (atunci cand este cazul) toate
generate de traumatism, ~i anume: "First hit" - interventiile necesare de tip "life-saving",
leziunile imediate post-traumatice, urmate de cum ar fi:
raspunsul inflamator local si activarea raspunsului • Decompresia unui pneumo-torax sau a
inflamator sistemic ("trauma load") [1]. unei tamponade cardiace

, 83
 • Tratamentul unui hematom epidural
• Controlul unei sangerari masive intra-
toracice sau intra-abdominale, inclusiv
in contextul unei fracturi de bazin [59-
61], sau cu alta localizare (fractura de
femur) interventii care limiteaza SIRS si
scad mortalitatea precoce si tardiva,
Dupa stabilizarea primara, pacientul va fi
reevaluat in aceeasi echipa pluridisciplinara
si se va trece la adoptarea masurilor
necesare pentru a preveni leziunile carora se
datoreaza tablourile clinice descrise anterior
ca fiind responsabile de mortalitatea tardiva
a pacientului politraumatizat
Efectuarea uneia dintre aceste gesturi
terapeutice sa va face astfel incat / numai
daca manevra teraputica nu reprezinta un
"SECOND HIT", adica se vor rezolva
leziunile in ordinea gravitatii lor ~i In
rnasura in care nu indue, la randul lor,
SIRS. Acest concept, de rezolvare
secventiala a leziunilor, pentru a evita/limita
aparitia unui "second hit" chirurgical se
numeste DAMAGE CONTROL (term en
preluat din protocoalele US Navy, descriind
tehnicile de a mentine pe linia de plutire un
vas avariat) ~i presupune efectuarea
interventiilor de salvare imediata cu minim
impact asupra organismului, pentru a
asigura supravietuirea, urmand ca
rezolvarea definitiva a tuturor leziunilor sa
fie efectuata dupa stabilizare hemodinamica
si imunologica [62-64].
Adoptarea unui protocol de tip DAMAGE
CONTROL permite evitarea, TRIADEI
LET ALE" pentru pacientul politraumatizat:
HIPOVOLEMIE, HIPOTERMIE,
COAGULOPATIE, printr-o interventie
chirurgicala adaptata starii pacientului
In concluzie, revenind la patologia osteo-
articulara, pentru ca tratamentul leziunilor
scheletului la un politraumatizat sa respecte
date le fiziopatologice unanim recunoscute
in acest moment, este necesar sa avem in
vedere urmatoarele aspecte:
C 1. Evaluarea corecta a pacientului politrau-
matizat
C2. Ierarhizarea leziunilor osteo-articulare din
punct de vedere al gravitatii acestora
84
C3. Aplicarea principiului tratamentului
secvential la tratamentul ortopedic, si anume
DAMAGE CONTROL ORTHOPAEDICS (DCO).
Evaluarea corecta
a pacientului politraumatizat
Exista patru criterii pentru stabilirea starii unui
pacient, criterii ce reflecta fenomenele ce
influenteaza eel mai sever supravietuirea
pacientului: stabilitatea hemodinamica (semnele
de soc), coagularea, temperatura cutanata ~i
leziunile de parti moi, criterii prezentate in tabelul
de mai jos [65].
In functie de statusul pacientului, se va decide
incadrarea acestuia in una din cele patru categorii:
stabil (I), de granita (borderline) (II), instabil (III)
si in extremis (IV), pacientul fiind incadrat In una
dintre categorii daca indeplineste trei din cele
patru criterii [66]
Din punct de vedere practic, exista un "portret
robot" al pacientului "border-line", reprezentat de
urmatoarele tipuri de politraume:
ISS>40 fara trauma toracica
ISS>20 in asociere cu trauma toracica cu
AIS>2
- Leziuni multiple in asociere cu trauma
abdorninala sau pelvina cu semne de soc
hemoragic la prezentare (Tas < 90 mmHg)
Fractura bilaterala de femur
- Semne radiologice de contuzie pulmonata
- Hipotermie ( ,35grd)
- Traumatism cranio-cerebral cu AIS 2: 3
In afara acestora, exista 0 serie de parametri cu
valoare predictiva a riscului de aparitie a
complicatiilor post-operatorii si a MOD:
• Trombocite< 90 OOOIlL
• Raport Input/Output > 51/6h imediat post-
traumatic
• Debit urinar <50 ml/h
• Lactat >2,5 mmoliL
• Exces de baze > 8 mmoliL
• Temperatura < 33 grd
• Necesarul transfuzional >3 h/ora
• Pa02/Fi02 < 250
• Varsta > 55 ani.
 Criterii utilizate pentru determinarea starii clinice
a pacientilor pelitraumatlzati ~i referiri la ghiduri de tratament

Criterii Parametrii Stabil Valori limlta lnstabil In extremis

Tensiune arteriala 2:100 80 - 100 ::;90 gO

(mmHg)
Unitati de sange 0-2 2-8 5 - 15 2:15
primite in 2 h
Soc
Nivelul acidului val. normals con- 2.5 >2.5 Acidoza severa
lactic (mg/dL) form laboratorului

Deficit de baze val. normal a con- Para date Fara date >6-8
(mmoIlL) form laboratorului

Clasif. ATLS I (fara soc) II- III (soc usor) III-IV (soc sever) IV (soc sever)

Nr. trombocite > 110 OOO/mmJ 90000-110000 <70 000-90 000 <70000/mmJ

Factorii II si V 90-100 70-89 50-70 <50

Coagulare (%)

Fibrinogen (giL) >1 ;::1 <1 Coag. intravasc.

Diseminata

D-dimeri (ug/ml, val. normala con- Anormal Anormal Coag. intravasc.

form laboratorului Diserninata

Temperatura -c ("F) <33 «91,4) 33-35 (91,4-95,0) 30-32 (86,0-89,6) ::;30 (::;86,0)

Functie pulm. 350-400 300-350 200-300 <200

(Pa02/Fi02)
(mm Hg)

Scoruri de trauma 1 sau 2 2:2 2:3 2:3

toracica (AIS) (exernplu (exemplu 2-3 (exemplu fracturi (exemplu torace
abraziune) fracturi cos- instabil)
costal e) tale seriate> 3)
Leziuni de parti
moi Scor de trauma o (contuzie) I-II (trauma tora- II-III (trauma to- IV (trauma to-
toracica (scor de cica usoara) racica rnoderata) racica severa)
severitate a trau-
mei toracice)

Traumatism ::;II (nu exista) ::;III (usor) III (moderat) >II1 (sever)
abdominal (cis.
Moore)

Traumatism A (nu exista) B sau C (user) C (moderat) C (stri v ire,

pelvian (cis. AO) rollover, abd.)

Extern AIS I-I! AIS II-III AIS III-IV Leziune prin

(exemplu abraziuni) (exemplu rupturi (exemplu arsuri strivire
mul- <30%) (exemplu arsuri
tip Ie >20 em) >30%)

Trei din patru criterii trebuie indeplinite pentru a se incadra intr-un anumit grad. Stare a se po ate schirnba In functie de resuscitare
sau sangerare aditionala: AIS - Abbreviated Injury Score, A TLS - Advanced Trauma Life Support.

85
 Ierarhizarea leziunilor osteo-articulare
din punet de vedere al gravltatil aeestora
Leziunile scheletice sunt frecvente la
politraumatizati, iar tratamentul optim al pacientului,
in final, presupune recuperarea functionala cat mai
apropiata de starea pre-traumatica, ceea ce
presupune rezolvarea tuturor leziunilor. A vand in
vedere cele descrise anterior, insa, este important sa
stabilim 0 ordine in care trebuiesc abordate aceste
leziuni avand in vedere:
impactullor asupra supravietuirii pacientului,
capacitatea lor de a genera SIRS in absenta
tratamentului
- caracteristicile interventiei chirurgicale care
este necesara pentru tratamentul lor
definitiv (sangerare, durata interventiei,
riscuri majore) care 0 fac sa fie un potential
"second hit".
Din aceste puncte de vedere, fracturile cu cea
mai mare mortalitate (10% chiar in conditiile
aplicarii metodelor modeme de tratament) sunt
cele de inel pelvin, in special cele de tip B si C
(Tile) la care factorul letal este reprezentat de
hemoragie [67-69].
Este cunoscut faptul ca sursa majora de
sangerare, intr-o fractura complexa de bazin, este
intr-o mica proportie a cazurilor, arterial a [70, 7 I];
in marea majoritate a cazurilor, sangerarea este fie
venoasa, provenind din plexurile venoase, in
special cele posterioare, fie provenind din
suprafetele osoase fracturate [72, 73].
De asemenea, se cunoaste faptul ca sangerarea
este cu atat mai importanta cu cat fractura este mai
instabila [74] ~i ca exista 0 serie de factori
favorizanti ai sangerarii:
- marirea volumului pelvisului, in special in
fracturile tip "open book"
- existenta unor "spatii de rezerva" pentru
sangerare, cum sunt spatiile retro- si sub-
peritoneal; astfel, studii pe cadavre (Grimm)
au aratat ca, in timp ce la pelvisul normal,
infuzia de 8 I lichid intra-pelvin duce la
cresterea presiunii la 50 mmHg, la bazinul
fracturat aceasta valoare presionala nu se
atinge nici dupa 20 I [74].
Din aceste considerente, oprirea sangerarii intr-
o farctura cornplexa de bazin poate fi considerata
o masura de resuscitare ~i tratamentul fracturii
instabile de bazin face parte din categoria "life-
saving measures" [75, 76].
86
In conformitate cu ghidul [2] traumatologilor
germani, exista 0 serie de leziuni ale aparatului
locomotor a carer tratament este inclus in
categoria interventiilor de tip "life saving":
• Leziunile instabile de pelvis
• Sindromul de eompartiment
• Leziunile seheletului asociate eu leziuni
extensive de partl moi-fraeturile desehise
severe (de grad inalt), fracturile/luxatiile
associate eu leziuni vaseulare
• Fraeturile diafizei femurale
Din cele prezentate anterior, reiese ca:
- tratamentul leziunilor din lista de mal sus
reprezinta, la pacientul politraumatizat, 0 urgenta
vital a
- tratamentul afectiunilor aparatului locomotor
care nu se incadreaza in lista de mai sus trebuie
efectuat in a doua etapa, dupa evaluarea
secundara. [77]
Odata stabilite acestea, trebuie discutate doua
probleme:
a. Care este modalitatea optima de stabilizare
in urgenta a fracturilor tip "life threatening"
mentionate anterior?
b. Care este momentul optim pentru a rezolva
leziunile aparatului locomotor in a doua
etapa?
Apliearea principiului tratamentului secvential
la tratamentul ortopedie, ~i anume
DAMAGE CONTROL ORTHOPAEDICS (DCO)
Acest principiu, asa cum s-a mentionat
anterior, reflecta necesitatea de a adapta
tratamentul la severitatea leziunii si la statusul
pacientului politraumatizat, ceea ce presupune
alegerea metodei care nu reprezinta prin ea insa~i
o sursa suplimentara de SIRS. Raportandu-ne la
cele doua probleme enuntate anterior, vom
prezenta:
1. Tratamentul fracturii instabile de bazin la
politraumatizat
2. Tratamentul fracturii de diafiza femurala la
politraumatizat
3. Tratamentul fracturilor/luxatiilor cu leziuni
extensive de parti moi.
1. Tratamentul fracturii instabile
de bazin fa politraumatizat
Este de remarcat faptul ca in urgenta sunt
vizate fracturile instabile de bazin, intrucat rareori
 cele stabile pot contribui intr-o masura
semnificativa la afectarea homeostaziei pacientului.
Daca, totusi, fractura de bazin este stabila, dar
pacientul este instabil hemodinamic, sunt doua
variante [78]:
Exista 0 sursa majora de sangerare in afara
bazinuiui, asceasta trebuie gasita si realizata
hemostaza, sau
Desi fractura este stabila, exista 0 sursa
majora de sangerare intra-pelvina (situatie
mai putin probabila), caz in care urgenta
este oprirea sangerarii (hemostaza directa,
packing, angiografie), stabilizarea fracturii
fiind 0 proritate doar daca fragmenteie
fracturare pot compromite hemostaza
realizata anterior.
in ceea ce priveste tratamentui fracturii
instabile de bazin, tratamentul definitiv al leziunii
ar putea necesita doua tipuri de interventii:
Leziunea posterioara- stabilizarea definitiva
se poate face fie prin abord direct, cu
pacientui in decubit ventral, fie, daca se
poate obtine reducerea cu focar inchis,
stabilizarea in decubit dorsal, sub control
RxTv
Leziunea anterioara - stabilizarea definitiva
presupune un abord anterior (pe simfiza sau
ilio-inghinal, cel mai frecvent),
Chiar daca pacientul se incadreaza in categoria
"stabil", exista 0 serie de elemente care limiteaza
stabilizarea definitiva per-primam:
Imposibilitatea pozitionarii in decubit
ventral pentru rezolvarea leziunilor
posterioare.
Durata reducerii ~l stabilizarii cu focar
inchis a leziunilor posterioare se poate
prelungi din motive logistice, iar calitatea
reducerii poate avea de suferit datorita
dorintei de a micsora durata interventiei.
Stabilizarea arcului anterior este 0
interventie labborioasa, care poate constitui
ea insasi un "second hit".
Din aceste motive, in urgenta se vor efectua de
rutina procedeele de tip Damage Control, si
anume:
Pelvic binder - pentru fracturile de tip
"open book" - indicatia de aplicare a
binder-ului este precoce, chiar in etapa pre-
spitaliceasca, sau in eel mai rau caz la UPU
cu conditia ca fractura sa nu fie produsa
prin compresie laterala, situatie in care
binder-ul poate inrautati leziunile [79]
Packing-ul, ce consta in hemostaza prin
mesare a spatiului in care se produce 0
sangerare (eel mai frecvent spatiul
retroperitoneal unde are loc sangerarea din
plexurile venoase), DAR intotdeauna insotit
de stabilizarea fracturii, intrucat, in absenta
unui pelvis stabil, mesarea nu poate fi
eficienta [60], [80]
C-clamp-ul, pentru leziunile posterioare, si
cu atat mai mult daca leziunile sunt
bilaterale [81], [82]
Fixatorul extern, util daca exista eel putin
un element anatomic ne-Iezat, de care sa il
solidarizam pe eel mobil (fie leziune
unilaterala, cu un hemibazin integru, fie
leziuni anterioare, cu inelul posterior
intact). Fisele se pot monta fie in creasta
iliaca, fie supra-acetabular (se considera
actual mente ca aceasta pozitionare este
tehnic mai dificil de realizat, dar confera 0
mai buna stabilitate) [83], [84].
La acestea se pot adauga, doar in anumite
circumstante:
Stabilizarea prin ORIP a simfizei pubiene
daca se efectueaza si 0 laparatomie, pacientul
este stabil hemodinamic ~i interventia nu
indeplineste conditiile necesare pentru a
reprezenta un "second hit", realizand astfel
rezolvarea tuturor factorilor de instabilitate
Stabilizarea cu focar inchis a leziunilor
posterioare prin suruburi ilio-sacrate, daca
deplasarea este minimal se obtine 0
reducere buna cu focar inchis si exista
conditiile necesare pentru introducerea
suruburilor (imagine radiologica optima,
mas a radio-transparenta, pacient normo-
ponderai).
2. Tratamentul fracturii de diafiza femurald
la politraumatizat
Din punct de vedere istoric, tratamentul
fracturilor oaselor lungi, in special al fracturii de
femur la politraumatizati a parcurs trei etape: in
anii 1960, stabiiizarea imediata a fracturilor
oaselor lungi la politraumatizati era asociata cu 0
rata foarte mare a mortalitatii (pana la 50%), prin
insuficienta respiratorie acuta secundara emboliei
gazoase, motiv pentru care initial se instituia 0
forma de imobilizare (atele, gipsuri sau extensie
continua), si, dupa 10-14 zile, se practica
stabilizarea definitiva [85].
87
 In anii 1980, studii prospective (Bone) au modificare suplimentara la pacientii cu
demonstrat beneficiul terapeutic al stabilizarii leziuni multiple [89]
precoce a fracturii de femur (ETC = Early Total Nu exista date care sa evidentieze 0
Care); s-a redus perioada de extensie continua la incidenta crescuta a complicatiilor dupa
un interval de 2-9 zile si s-a trecut la tratamentul conversia de la fixatorul extern (FE) la
chirurgical in primele 24 ore al tuturor leziunilor stabilizarea centromedulara (IMN) [62]
osoase, obtinandu-se frecvent, prin cumularea Nivelul seric al IL-6 a crescut dupa
efectelor traumatizante ale chirurgiei cu efectele stabilizarea intramedulara per-primam, in
SIRS, rezultate negative, cu cresterea mortalitatii, timp ce dupa EF urmata de stabilizare
[86] centromedulara, IL-6 nu a crescut [90].
Ulterior, s-a adoptat 0 a treia conduita, cea care Daca se opteaza pentru stabilizarea
se foloseste si astazi, aceea de a adapta amploarea centromedulara, fie per primam, fie in timpul al
si momentul interventiei chirurgicale la statusul doilea, un alt element care trebuie precizat este
pacientului, adica cea de tip DAMAGE CONTROL introducerea tijelor cu alezaj sau lara. in ceea ce
ORTHOPAEDICS (DCO). Unul dintre promotorii priveste aceasta problema, urmatoarele date sunt
acestei metode, Pape, a subliniat 0 serie de precizate in literatura de specialitate:
elemente deosebit de importante pentru stabilirea - Stresul inflamator post-operator este mai
tratamentului fracturii de diafiza femurala la redus la tijele ne-alezate fata de cele alezate
politraumatizati: ]91], [92]
Fractura de diafiza femurala reprezinta 0 Embolizarea cu globule lipidice st
urgenta chirurgicala (si recomanda modificarile inflamatorii post-operaotrii
stabilizarea acesteia in primele 8 ore, prin sunt mai reduse la tijele nealezate [87]
termenul s de stabilizare intelengand fie Modificarile imunologice expresia
fix are interna, fie extema) antigenelor HLA-DR pe PMNN periferice
Vor fi tratate intai leziunile cu potential ~i eliberarea de IL-10 sunt mai reduse la
vital si imediat dupa aceea va fi efectuata tijele nealezate [93]
stabilizarea fracturii Nivelul elastazelor in fluxul venos central
Analiza pacientilor la care s-a practicat (care reflecta activitatea PMNN) creste
metoda secventiala de stabilizare a dupa alezaj [94], [95]
evidentiat un scor traumatic mai mare decat Sistemele de tip RIA (Reamer-Irrigator-
lotul de pacienti la care s-a efectuat ETC, si, Aspirator) au micsorat incidenta compli-
cu toate aceastea, proportia complicatiilor a catiilor [96].
fost aceeasi; acest lucru trebuie inteles In concluzie:
astfel: prezenta asocierilor lezionale - Tratamentul fracturii de diafiza femurala la
genereaza un rise crescut de complicatii, politraumatizati trebuie privit ca 0 masura
care poate fi redus (intr-o oarecare masura) de resuscitare si trebuie efectuat in urgenta
prin aplicarea metodelor tip DCO La pacientii poliutraumatizati stabili
Incidenta ARDS s-a redus la pacientii cu hemodinamic se poate discuta despre
traumatism toracic prin folosirea DCO fata stabilizare centromedulara, cu conditia ca
de ETC [87], [88] pacientul sa se mentina STABIL
Incidenta MOF si ARDS a fost constant mai HEMODINAMIC; metoda cu mai putine
mica la pacientii cu DCO fata de cei cu riscuri sistemice este stabilizare cu tije ne-
ETC alezate.
In alegerea tipului de stabilizare a fracturii de La pacientii politraumatizati la care este
diafiza femurala trebuiesc luate in considerare si asociata 0 trauma cerebrala, si mai ales toracica,
urmatoarele elemente evidentiate de studii de datele din literatura evidentiaza reducerea
specialitate: sernnificativa a riscurilor daca se foloseste
Modificarea markerilor pro-inflamatori DAMAGE CONTROL-UL, ADICA STABILI-
dupa stabilizarea centrornedulara este ZAREA INITIALA PRIN FIXARE EXTERNA,
cornparabila cu cea consecutiva unei URMATA DE STABILIZARE CENTROMEDU-
artroplastii totale de sold si exista 0 LARA [97].

88
 3. Tratamentul Jracturilorlluxatiilor
cu leziuni extensive de pdrti moi
Este guvernat de aceleasi principii care
urmaresc tratamentul leziunilor ce ameninta viata
p~cie?tului (prin afectarea stabilitatii hemodi~amic~)
~I micsorarea impactului negativ al interventiei
chirurgicale asupra homeostaziei (si asa precare) a
paciedntului. Din aceste motive, urmatoarele etape
trebuie atent efectuate in tratamentul leziunilor
sch~letului asociate cu leziuni extensive de parti
mot:
- Hemostaza riguroasa
Durata sub 2-3 ore a interventiei
chirurgicale
Reducerea sangerarii intra-operatorii
- Excizia tesuturilor clar necrozate
Evitarea delabrarilor tisulare
suplimentare fata de cele produse d~
traumatism
Reducerea luxatiilor si stabilizarea
articulatiilor cu metodele cele mai putin
invazive (de preferinta cu fixator extern) ,
Reducerea fracturilor si stabilizarea lor de
preferinta cu fixator extern; adaptat cazului,
se pot folosi si alte modalitati
osteosinteza, cu impact sistemic cat se' poate
de redus
Antibioterapie cu caracter curativ ca doza si
durata de administrare.
~in cele prezentate anterior, reiese ca, functie
de impactul lor sistemic, leziunile aparatului
locomotor la politraumatizat, se pot imparti in
doua categorii:
Leziuni care influenteaza hotarator homeo-
stazia, si deci viata pacientului, si care
necesita OBLIGATORIU tratament initial
chirurgical in urgenta, de tip DAMAGE
CONTROL, ~i
Leziuni care nu necesita tratament chirur-
gical in urgenta, si la care tratamentul se
poate face ulterior etapei de stabilizare
primara, dupa evaluarea secundara.
Putem asadar vorbi despre timpul al doilea in
rezolvarea leziunilor aparatului locomotor, in care
trebuiesc efectuate:
Rezolvarea definitiva a fracturilor de tip
"life-threatening" - descrise anterior (C3.
1,2,3)
- Rezolvarea fracturilor ~i luxatiilor care nu
se incadreaza in prima categorie, elementele
care trebuiesc discutate fiind:
- tipul de rezolvare chirurgicala - va fi ale asa
modalitatea care ofera maximum de
stabilitate CORESPUNZA TOR starii
pacientului
- momentul celei de-a doua interventii care
trebuie ales astfel incat aceasta s~ nu se
transforme intr-un "second hit".
Alegerea MOMENTULUI celei de-a doua
interventii trebuie sa tina seama de urmatoarele:
- date clinice arata cresterea frecventei
cornplicatiilor cand interventia s-a efect~at
intre zilele 2--4 [98]
presiunea intra-craniana atinge valorile
maxime intre zilele 2-5 post-traumatic [99]
in primele zile post-traumatic (modificarea
poate sa persiste pana in ziua a 5-a) se
produce cresterea permabilitatii capilare cu
intinse
acumularea de lichid interstitial [100], [101]
restabilirea balantei intra-extra-vascular nu
se produce mai devreme de ziua a 6-a [100]
faza initiala, de hiper-reactivitate imuna,
este urmata de 0 faza de anergie
imunologica, ceea ce predispune pacientul
la complicatii [102], [103]
- eliberarea de cytokine pro-inflamatorii (In
de
special IL-6) este mai crescuta daca
stabilizarea unei fracturi cu impact major
s-a efectuat in zilele 2--4 fata de situatia cand
aceasta s-a efectuat in zil~le 6-8 [104]';
Dat fiind faptul ca diferitele procese descrise
anterior ocupa zilele 2-6, se poate concluziona ca
momentul celei de-a doua interventii trebuie sA
NU FIE IN NICI UN CAZ pANA IN ZIUA a 6-a
POST-TRAUMATIC, ceea ce nu inseamna ca
timpul al doilea trebuie sa fie in ziua a 6-a ci
DupA aceasta. Aceasta este 0 recomandare
orientativa, si se poate pune intrebarea care este
ziua precisa recomandabila? Raspunsul corect nu
se refera la 0 zi anume (determinata numeric post-
traumatic) ci alegerea momentului este guvernata
de evolutia pacientului.
Cu alte cuvinte, nu se va efectua 0 interventie
chirurgicala de stabilizare in timpul al doilea da~a
exista unul dintre urmatoarele sernne de
ALARMA: balanta de fluide pozitiva (input -
output lichide >500 ml/zi), care nu se regleaza
dupa 2-3 zile; presiunea in caile aeriene >30 cmHg
(a~umulare de fluid in interstitiul pulmonar),
oxigenarea (Pa02/Fi02) este modificata iar
valorile trombocitelor nu reusesc sa creasca 'peste
100 OOOIIlL (sau exista alte semne de coagulopatie).
89
A doua interventie (daca e yorba de fixarea interna
primara) sau interventia de stabilizare va fi cu
certitudine un second hit daca aceste elemente nu
sunt in limite normale [66).
Studiile efectuate [105) au ararat ca elementele
care pot da un indiciu cu privire la incidenta
complicatiilor post-operatorii pentru 0 inerventie
efectuata in timpul II sunt:
Proteina-C-Reactiva
N eutrofil-elastaza
Nivelullactatuluilexcesul de baze
Nr. Trombocitelor
Raportul PaOiFi02
In concluzie:
1. Fiziopatologia politraumatismului
dominata de un raspuns inflamator
patologic din punct de vedere al intensitatii
si generalizarii sale, care activeaza
mecanisme ce due la insuficienta organica
multipla ce afecteaza organele cheie, la
distanta de loculleziunii
2. Abordarea politraumatizatului presupune:
evaluarea statusului pacientului
incadrarea acestuia in una dintre
categoriile: stabil, borderline, instabil, si
in extremis
ierarhizarea gravitatii leziunilor prin
prisma impactului asupra
pacientului si
aplicarea principiului Damage Control-
ului: se efectueaza in urgenta
interventiile de tip "life-saving" (cu scop
de oprire a sangerarii), dupa care
urmeaza etapa evaluarii ~i stabilizarii
secundare (articolul 5)
3. Fractura cornplexa instabila de bazin,
fractura de diafiza femurala si fracturile (in
special ale oaselor lungi) cu leziuni
extensive de parti moi au impact sistemic,
necesitand tratament chirurgical in urgenta
Daca pacientul este stabil hemodinamic
si ramane astfel si intra-operator, se
poate efectua de la inceput tratamentu 1
definitiv al acestor leziuni
Daca pacientul este borderline sau
instabil, se va efectua stabilizarea in
urgenta pe principiul DCOS, cel mai
frecvent fixare externa
4. Tratamentul definitiv al acestor fracturi si
tratamentul celorlalte leziuni ale aparatului
locomotor se efectueaza dupa ce SIRS si
90
efectele acestuia asupra organelor vitale se
atenueaza evident, pentru ca interventia
chirurgicala sa nu reprezinte un "second
hit" asupra hoemostaziei afectata primar de
traumatism.
5. .Filozofia" Damage Control-ului presupune
evitarea morbiditatii suplimentare la
pacientul traumatizat, produsa printr-un
tratament prea agresiv al traumei initiale,
consecutiv evaluarii eronate a statusului
pacientului.
BIBLIOGRAFIE
este
1. Keel M, Trentz O. Pathophysiology of polytrauma.
Injury 2005;36:691-709.
2. AG Polytrauma der DGU and AG Unfallchirurgische
Leitlinien der DGU. Leitlinie Polytrauma 2002;
http://www.dgu-online.de/de/leitlinienlpolytrauma.jsp.
Accessed September IS, 2008.
3. Baker SP, O'Neill B, Haddon Ir W, Long WB. The
injury severity score: a method for describing patients
with multiple injuries and evaluating emergency care.
si
Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care
1974;14:187-96.
4. "AAAM's Abbreviated Injury Scale". Association for the
Advancement of Automotive Medicine.
http://www.aaaml.org/ais/. Retrieved 2011-01-23
5. Copes WS, Sacco WI, Champion HR, Bain LW,
vietii "Progress in Characterising Anatomic Injury", In
Proceedings of the 33rd Annual Meeting of the
Association for the Advancement of Automotive
Medicine, Baltimore, MA, USA 205-218
6. Tamim H, Al Hazzouri AZ, Mahfoud Z, Atoui M, EI-
Chemaly S. The injury severity score or the new injury
severity score for predicting mortality, intensive care unit
admission and length of hospital stay: experience from a
university hospital in a developing country. Injury
2008;39(1):115-20 [Epub 2007 Sep 18].
7. Harwood PI, Giannoudis PV, Probst C, Van Griensven
M, Krettek C, Pape HC. Poly trauma study group of the
german trauma society. Which AIS based scoring system
is the best predictor of outcome in orthopaedic blunt
trauma patients? I Trauma 2006;60(2):334--40.
8. http://www.trauma.org/index.php/mainlarticle/383/
Retrieved 06.02.2012
9. Champion HR et al., "A Revision of the Trauma Score",
I Trauma 29:623-629,1989
10. http://www .trauma.org/index. php/main/article/386/.
Retrieved 06.02.2012
II. Boyd CR, Tolson MA, Copes WS: "Evaluating Trauma
Care: The TRISS Method", I Trauma 27:370-378; 1987
12. http://www .trauma.org/index.php/main/article/3 87/.
Retrieved 06.02.2012
13. Chawda MN, Hildebrand F, Pape HC, Giannoudis PV.
Predicting outcome after multiple trauma: which scoring
system? Injury 2004;35(4):347-58.
 14. Balogh Z, Offner PJ, Moore EE, Biffl WL. NISS
predicts post injury multiple organ failure better than the
ISS. J Trauma 2000;48(4):624-7.
15. Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, et al. Improved
predictions from a severity characterization of trauma
(ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score
(TRISS): results of an independent evaluation. J Trauma
1996;40(1): 42-8.
16. Butcher N, Balogh ZJ. AIS>2 in at least two body
regions: a potential new anatomical definition of
poly trauma. Injury 2011;(July).
17. Sears B, Stover M , Callaci, J . Pathoanatomy and
Clinical Correlates of the Immunoinflammatory
Response Following Orthopaedic Trauma J Am Acad
Orthop Surg 2009; 17: 255-265
18. Baker CC, Oppenheimer L, Stephens B, Lewis FR,
Trunkey DD: Epidemiology of trauma deaths. Am J Surg
1980; 140: 144-150.
19. Neff MJ. The epidemiology and definition of the acute
respiratory distress syndrome. Respir Care Clin N Am
2003;9:273-82.
20. Antonelli M, Moreno R Vincent JL, et at. Application of
SOFA score to trauma patients. Sequential organ failure
assessment. Intensive Care Med 1999;25:389-94.
21. Ferreira FL, Bota DP, Bross A, et at. Serial evaluation of
the SOFA score to predict outcome in critically ill
patients. JAMA 2001 ;286: 1754-8.
22. Goris RJ, te Boekhorst TP, Neytinck JK, Gimbreve JS.
Multiple organ failure-generalized autodestructive
inflammation? Arch Surg 1985;120:1109-15.
23. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, et at. Multiple
organ dysfunction score: a reliable descriptor of a
complex clinical outcome. Crit Care Med 1995;23:1638-
52.
24. Giannoudis PV: Current concepts of the inflammatory
response after major trauma: An update. Injury
2003;34:397- 404.
25. Ertel W, Keel M, Marty D, et at. Significance of
systemic inflammation in 1278 trauma patients.
Unfallchirurg 1998; I 01 :520-6.
26. Giannoudis PV, Hildebrand F, Pape He. Inflammatory
serum markers in patients with multiple trauma. J Bone
Joint Surg (Br) 2004;86-B:3 I 3-23
27. Van Griensen M, Krettek C, Pape He. Immune reactions
after trauma. Eur J Trauma 2003;29: 181-92.
28. Rixen D, Siegel JH: Metabolic correlates of oxygen debt
predict posttrauma early acute respiratory distress
syndrome and the related cytokine response. J Trauma
2000;49:392-403.
29. Giannoudis PV, Hildebrand F, Pape HC:Inflammatory
serum markers in patients with multiple trauma: Can
they predict outcome? J Bone Joint Surg Br 2004;86:
313-323.
30. Giannoudis PV, Smith MR, Evans RT, Bellamy MC,
Guillou PJ: Serum CRP and IL-6 levels after trauma: Not
predictive of septic complications in 31 patients. Acta
Orthop Scand 1998;69: 184-188.
31. Rankin JA: Biological mediators of acute inflammation.
AACN Clin Issues 2004;15:3-17.
32. Donnelly TJ, Meade P, Jagels M, et al. Cytokine,
complement, and endotoxin profiles associated with the
development of the adult respiratory distress syndrome
after severe injury. Crit Care Med 1994;22:768-76.
33. Gosling P, Dickson GR: Serum c-reactive protein in
patients with serious trauma. Injury 1992;23 :483-486.
34. Mimasaka S, Funayama M, Hashiyada M, Nata M,
Tsunenari S: Significance of levels of IL-6 and IL-8 after
trauma: A study of 11 cytokines post-mortem using
multiplex immunoassay. Injury 2007;38: 1047-1051.
35. Hack CE, De Groot ER, Felt-Bersma RJ, et al.: Increased
levels of interleukin-6 in sepsis. Blood 1989;74: 1704-
1710.
36. Gebhard F, Pfetsch H, Steinbach G, Strecker W, Kinzl L,
Bruckner UB: Is interleukin 6 an early marker of injury
severity following major trauma in humans? Arch Surg
2000;135:291-295.
37. Ditschkowski M, Kreuzfelder E, Rebmann V, et al.: HLA-
DR expression and soluble HLA-DR levels in septic
patients after trauma. Ann Surg 1999; 229:246-254.
38. Hensler T, Sauerland S, Bouillon B, et al. Association
between injury pattern of patients with multiple injuries
and circulating levels of soluble tumor necrosis factor
receptors, interleukin-6, and interleukin-IO and
polymorphonuclear neutrophil elastase. J Trauma
2002;52: 962-70.
39. Keel M, Bonaccio M, Steckholzer U, et at. Increased
plasma level of Type I (p55) and Type II (p75) TNF-
receptors following trauma. Swiss Surg 1995;5:241-4.
40. Bone RC, Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS, and CARS.
Crit Care Med 1996;24:1125-8.
41. Schroder 0, Laun RA, Held B, et at. Association of
interleukin- 10 promoter polymorphism with the
incidence of multiple organ dysfunction following major
trauma: results of a prospective pilot study. Shock
2004;21(4): 306-10.
42. Fosse E, Pillgram-Larsen J, Svennevig JL, et al.
Complement activation in injured patients occurs
immediately and is dependent on the severity of the
trauma. Injury 1998; 29:509-14.
43. Mollnes TE, Fosse E. The complement system in
traumarelated and ischemic tissue damage: a brief
review. Shock 1994;2:301-10.
44. Sugimoto K, Hirata M, Majima M, et at. Evidence for a
role of kallikrein-kinin system in patients with shock
after blunt trauma. Am J Physiol 1998;274: 1556-60.
45. Gando S, Kameue T, Matsuda N, et at. Combined
activation of coagulation and inflammation has an
important role in multiple organ dysfunction and poor
outcome after severe trauma. Thromb Haemost
2002;88:943-9.
46. Idell S. Coagulation, fibrinolysis, and fibrin deposition
in acute lung injury. Crit Care Med 2003;3 I (Suppl. 4):
213-220.
47. Abraham E. Coagulation abnormalities in acute lung
injury and sepsis. Am J Respir Cell Mol BioI
2000;22:401-4.
48. Kazzaz JA, Xu J, Palaia TA, et at. Cellular oxygen
toxicity.Oxidant injury without apoptosis. J BioI Chern
1996; 271:15182-6.
49. Kretzschmar M, Pfeiffer L, Schmidt C, Schirrmeister W.
Plasma levels of glutathione, alpha-tocopherol and lipid
peroxides in poly traumatized patients; evidence for a
stimulating effect ofTNF alpha on glutathione synthesis.
Exp Toxicol Pathol 1998;50:477-83.
50. Shohami E, Beit-Yannai E, Horowitz M, Kohen R.
Oxidative stress in closed-head injury: brain antioxidant
91
 capacity as an indicator of functional outcome. J Cereb of conventional indicators in clinical decision making.
Blood Flow Metab 1997;17:1007-19. J Orthop Trauma 2005;19:551-562.
51. Bateman RM, Sharpe MD, Ellis CG. Bench-to-bedside 67. Dyer G, Vrahas M: Review of the pathophysiology and
review: microvascular dysfunction in sepsis- acute management of haemorrhage in pelvic fracture
hemodynamics, oxygen transport, and nitric oxide. Crit Injury, Int. J. Care Injured (2006) 37, 602-613.
Care Med 2003;7: 359-73. 68. Pohlmann T, Bosch U, Gensslen A, Tscherne H. The
52. Singer M, De Santis V, Vitale D, Jeffcoate W. Hannover experience in management of pelvic fractures.
Multiorgan failure is an adaptive, endocrine-mediate, Clin Ortho Rel Rsrch 1994;305:69-80.
metabolic response to overwhelming systemic 69. Tile M, Penna I GF. Pelvic disruption: principles of
inflammation. Lancet 2004;364:545-8. management. Clin Orthop ReI Res 1980; 151 :56-64.
53. Feldman Z, Contant CF, Pahwa R, et at. The relationship 70. Agolini SF, Shah K, Jaffe J, et al. Arterial embolisation
between hormonal mediators and systemic is a rapid and effective technique for controlling pelvic
hypermetabolism after severe head injury. J Trauma fracture haemorrhage. J Trauma I 997;43(September
1993;34:806-16. (3):395-9.
54. Dunham CM, Damiano AM, Wiles CE, Cushing BM. 71. Barlow B, Rottenberg RW, Santulli TV. Angiographic
Posttraumatic multiple organ dysfunction syndrome- diagnosis and treatment of bleeding by selective
infection is an uncommon antecedent risk factor. Injury embolisation following pelvic fracture in children.
1995;26: 373-8. J Pediatr Surg 1975;10(December (6):939-42.
55. Haga Y, Beppu T, Doi K, et al. Systemic inflammatory 72. Dalal SA, et al. Pelvic fracture in multiple trauma:
response syndrome and organ dysfunction following classification by mechanism is key to pattern of organ
gastrointestinal surgery. Crit Care Med 1997;25:1994- injury, resuscitative requirements, and outcome.
2000. J Trauma 1989;29(7): 981-1000.
56. Waydhas C, Nast-Kolb D, Trupka A, et at. Posttraumatic 73. Gordon RL, Fast A, Aner H, et al. Control of massive
inflammatory response, secondary operations, and late retroperitoneal bleeding associated with pelvic fractures
multiple organ failure. J Trauma 1996;40:624-30. by angiographic embolisation. Isr J Med Sci
57. Rotstein OD. Modeling the two-hit hypothesis for 1983;19(February (2:185-8.
evaluating strategies to prevent organ injury after 74. Burgess AR, et al. Pelvic ring disruptions: effective
shock/resuscitation. J Trauma 2003;54(Suppl. 5):203-6. classification system and treatment protocols. J Trauma
58. Ertel W, Friedl HP, Trentz O. Multiple organ 1990;30 (7):848-56.
dysfunction syndrome (MODS) following multiple 75. Ganz R, Krushell RJ, Jakob RP, Kuffer J. Anterior
trauma: rationale and concept of therapeutic approach. versus posterior provisional fixation in the unstable
Eur J Pediatric Surg 1994;4:243-8. pelvis. A biomechanical comparison. Clin Orthop
59. Collicott PE, Hughes I. Training in advanced trauma life I 995;(January (3l 0): 245-51.
support. JAMA 1980;243:1156-9. 76. Tscherne H, Regel G:Care of the polytraumatised
60. Ertel W, Keel M, Eid K, et al. Control of severe patient: JBJS:Vol. 78-B, NO.5, Sept 1996.
haemorrhage using C-clamp and pelvic packing in 77. Tscherne H, Regel G, Sturm JA, Friedl HP. Schweregrad
multiply injured patients with pelvic ring disruption. und prioritaten bei mehrfachverletzungen. Chirurg
J Orthop Trauma 2001 ;15:468-74. 1987;58:631-40.
61. Ertel W, Trentz O. Causes of shock in the severely 78. Giannoudis P.V, Pape H.C: Damage Control
traumatized patient: emergency treatment. In: Goris RJA, orthopaedics in unstable pelvic ring injuries Injury
Trentz 0, editors. The integrated approach to trauma (2004) 35, 671-677.
care. Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag; 79. Routt M, Falicov A, Woodhouse E, et al. Circumferential
1995. p. 78-87. pelvic antishock sheeting: a temporary resuscitation aid.
62. Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, Mitchell KA, Kramer J Orthop Trauma 2002;16:45-8.
80. Ertel W, Eid K, Keel M, et at. Therapeutical strategies and
ME, Pollak AN: External fixation as a bridge to
outcome of poly traumatized patients with pelvic injuries-a
intramedullary nailing for patients with multiple injuries
six-year experience. Eur J Trauma 2000;6: 14-7.
and with femur fractures: Damage control orthopedics.
81. Tscherne H, Pohlemann T, Gansslen A, et al. Crush
J Trauma 2000;48:613-621.
injuries of the pelvis. Eur J Surg 2001;166:276-82.
63. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, et al.:
82. Ganz R, Krushell R, Jakob R, et at. The antishock pelvic
'Damage control': An approach for improved survival in
clamp. Clin Orthop 1991;267:71-8.
exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma 83. Vrahas MS, Wilson SC, Cummings PD, et at.
1993;35:375-382. Comparison of fixation methods for preventing pelvic
64. Taeger G, Ruchholtz S, Waydhas C, Lewan U, Schmidt ring expansion. Orthopedics 1998;21 :285-9.
B, Nast-Kolb D: Damage control orthopedics in patients 84. Yang A, Iannacone W. External fixation for pelvic ring
with multiple injuries is effective, time saving, and safe. disruptions. Orthop Clin North Am 1997;28:331-44.
J Trauma 2005;59:409- 416. 85. Bradford DS, Foster RR, Nossel HL. Coagulation
65. Townsend RN, Lheureau T, Protech J, Riemer B, Simon alterations,hypoxemia, and fat embolism in fracture
D: Timing fracture repair in patients with severe brain patients. J Trauma 1970; 10:307-21.
injury (Glasgow Coma Scale score <9). J Trauma 86. Bone L, Johnson K, Weigelt J, Scheinberg R. Early
1998;44:977 -982. versus delayed stabilisation of femoral fractures. A
66. Pape HC, Giannoudis PV, Krettek C, Trentz 0: Timing prospective randomised study. J Bone Joint Surg Am
of fixation of major fractures in blunt poly trauma: Role 1989;71 :336-40.

92
87. Pape HC, Hildebrand F, Pertschy S, Zelle B, Garapati R,
Grimme K, et al. Changes in the management of femoral
shaft fractures in polytrauma patients: from early total
care to damage control orthopedic surgery. J Trauma
2002;53:452-61.
88. Pape HC, Auf'm Kolk M, Paffrath T, Regel G, Sturm
JA, Tscheme H. Primary intramedullary femur fixation
in multiple trauma patients with associated lung
contusion:a cause of post-traumatic ARDS? J Trauma
1993;34:540-8.
89. Pape HC, Schmidt RE, Rice J, van Griensven M, das
Gupta R, Krettek C, et al. Biochemical changes after
trauma and skeletal surgery of the lower extremity:
quantification of the operative burden. Crit Care Med
2000;28:3441-8.
90. Pape HC, Grimme K, Van Griensven M, et al. Impact of
intramedullary instrumentation versus damage control
for femoral fractures on immunoinflammatory
parameters: prospective randomized analysis by the
EPOFF Study Group. 1 Trauma 2003;55:7-13.
91. Pape H-C, Krettek C, Maschek HJ, Regel G, Tscheme H.
Fatal Pulmonary embolization after reaming of the
femoral medullary cavity in sclerosing osteomyelitis.
J Orth Trauma 1996;10:429-32.
92. Pape HC, Tscheme H. Early definitive fracture fixation,
pulmonary function and systemic effects. In: Baue AE,
Faist E, Fry M, editors. Multiple organ failure. New
York: Springer; 2000. p. 279-90.
93. Smith RM, Giannoudis PV, Bellamy MC, Perry SL,
Dickson RA, Guillou PJ. Interleukin-IO release and
monocyte human leukocyte antigen-DR expression
during femoral nailing. Clin Orthop 2000;73:233-40.
94. Pape H-C, Regel G, Dwenger A: Influences of different
methods of intramedullary femoral nailing on lung
function in patients in multiple trauma. J Trauma
1993;35:705-709.
95. Dawar-Abbas, Faisal M, Butt MS. Unreamed femoral
nailing. Injury 2000;31:711-7.
96. Giannoudis PV, Tan HB, Perry S, et al. The systemic
inflammatory response following femoral canal reaming
using the reamer-irrigator-aspirator (RJA) device. Injury
20 10;41 (Supp!. 2):S57-61.
97. Hildebrand F, Giannoudis P, Kretteck C, Pape HC.
Damage control: extremities. Injury 2004;35:678-89.
98. Pape H-C, Stalp M, van Griensven M, et al. H. Tscherne
Optimaler Zeitpunkt der Sekundaroperation bei.
Poly trauma Der Chirurg. 1999;70- 11:1287-1293.
99. Giannoudis P, Veysi VT, Pape H-C, et al. When should
we operate on major fractures in patients with severe
head injuries? Am J Surg. 2002; 183 :261-267.
100. Lewis FR, Ellings VB, Sturm lA. Bedside measurement
of lung water. 1 Surg Res. 1979;27:250-253.
101. Kreutzfelder K. Adult respiratory distress syndrome as a
manifestation of a general permeability defect. In: Sturm
lA, ed. Posttraumatic Respiratory Distress Syndrome.
Berlin Heidelberg: Springer-Verlag; 1991 :257.
102. Keel M, Schregenberger N, Steckholzer U, et al.
Endotoxin tolerance after severe injury and its regulatory
mechanisms. J Trauma. 1996;41 :430-438. 154.
103. Pape HC, Remmers D, Schedel I, et al. Levels of
antibodies to endotoxin and cytokine release in patients
with severe trauma. J Trauma. 1998;46: 907-913.
104. Giannoudis PV, Hildebrand F, Pape HC. Inflammatory
serum markers in patients with multiple trauma: can they
predict outcome? J Bone Joint Surg Br 2004;86:313-
323.
105. Velmahos GC, Chan L, Chan M, et al. Is there a limit to
massive blood transfusion after severe trauma? Arch
Surg. 1998; 133:947-952.
93
Capitolul2
FRACTURILE MEMBRULUI SUPERIOR
COORDONATOR: RADU RADULESCU
A. FRACTURILE SCAPULEI
RADU RADULESCU, CRISTIAN NITA
NOTIUNI DE ANATOMIE
Scapula este un os lat, de forma triunghiulara,
situat la partea postero-superioara a toracelui. Pe
schelet acest os se intinde intre primul spatiu
intercostal si coasta VIII-a. Osul este aplicat pe
torace, pe care-l depaseste lateral, luand astfel
parte la formarea umarului si la delimitarea axilei.
Prezinta doua fete, trei margini si trei unghiuri.
Fata posterioara. Priveste posterior si lateral;
de pe ea se desprinde transversal 0 puternica lama,
spina scapulei, care imparte fata dorsala intr-o
fosa situata deasupra si alta situata dedesubtul ei.
Aceasta spina se continua in portiunea lateral a
cu 0 prelungire libera, neaderenta de fata dorsala a
scapulei, numita acromion.
Spina scapulei are 0 forma triunghiulara
prezentand 0 fata superioara si alta inferioara. Are
trei margini, una anterioara prin care adera de fata
dorsala a scapulei; alta laterala concava ~i a treia
posterioara. Pe buza superioara a marginii
posterioare se insera muschiul trapez iar pe cea
inferioara muschiul deltoid.
Acromionul continua lateral spina scapulei.
Prezinta 0 fata articulara pentru extremitatea
Iaterala a claviculei cu care se articuleaza. La
unirea acromionului cu buza inferioara a spinei
scapulei se formeaza unghiul acromionului.
Pe fata posterioara a scapulei se afla muschii
infra- ~i supraspinos in fosele omonime, iar muschiul
trapez se afla deasupra muschiului supraspinos si se
insera pe coloana vertebrala si pe clavicula.
Fata anterioara. Prezinta 0 concavitate, fosa
subscapulara, strabatuta de creste oblice. Pe fosa
ca si pe crestele oblice, se insera muschiul
subscapular, iar pe marginea antero-laterala a fetei
se mai insera si muschiul dintat anterior.
Muschiul deltoid acopera 0 portiune a muschiului
infraspinos, posterior si lateral, 0 portiune a
muschiului subscapular anterior; originile sale
sunt de la nivelul spinei scapulei, acromionului si
a fetei anterioare a claviculei.
Pe marginea laterala a scapulei se insera
muschii rotund mare si rotund mic. Poate fi
palpata sub piele.
Pe marginea mediala se insera rnuschii
levator scapular si muschii romboizi, iar pe varful
scapulei (unghiul inferior) se insera inconstant
mu~chiullatissimus dorsi.
Marginea superioara este subtire si prezinta
intre acromion si col, incizura scapulei pe unde
tree nervul suprascapular si vasele spre muschiul
infraspinos. Medial de incizura se ins era muschiul
omohioidian.
Unghiul medial este usor rotunjit. Aici se
insera muschiul ridicator al scapulei.
Unghiul lateral este eel mai voluminos si
prezinta doua elemente: glena si procesul coracoid.
Glena este legata de restul scapulei printr-o
portiune mai ingusta numita colul scapulei. Cavitatea
este putin profunda si se prezinta ca un oval. La cele
doua extremitati ale cavitatii se gasesc rugozitati:
inferioara este tuberculul infraglenoidian pentru
insertia capului lung al muschiului triceps, iar cea
superioara este tuberculul supraglenoidian pentru
insertia capului lung al muschiului biceps brahial.
Procesul coracoid. Este 0 prelungire
recurbata, a carei baza ocupa spatiul intre glena ~i
95
incizura scapulei. Se proiecteaza in sus, inainte si
lateral de la nivelul marginii superioare a scapulei.
Pe procesul coracoid se insera muschiul
pectoral mic, capul scurt al bicepsului si muschiul
coracobrahial;
Plexul brahial si artera axilara merg posterior
de tendonul muschiului pectoral mic, care se
insera pe fata medial a a bazei procesului coracoid.
Medial de baza procesului coracoid se afla
incizura scapulara, acoperita de ligamentul transvers
scapular. Nervul suprascapular trece prin incizura
scapulara pe sub ligamentul transvers, iar artera
suprascapulara trece pe deasupra ligamentului.
Nervul dorsal scapular ~i nervii accesori merg
impreuna cu ramurile profunde si superficiale ale
arterei cervicale transverse, respectiv, paralel si
medial de marginea vertebrala a scapulei.
Marea majoritate a functiilor umarului implica
miscari simultane ale humerusului si scapulei cu un
ritm definit. Scapula este congruenta fata de coaste si
stabilizeaza membrul superior pe torace. Scapula
face legatura intre membrul superior si scheletul
axial prin glena, articulatia acrornio-claviculara,
clavicula si articulatia sterno-claviculara.
INCIDENTA
Fracturile scapulei nu sunt foarte frecvente, ele
intalnindu-se in 3-5% din fracturile centurii
scapulare [23,32] si 0,25 pana la 1% din toate
fracturile. Aceasta incidenta se datoreaza in mare
parte a trei caracteristici ale scapulei:
1. este un os plat bine protejat atat de situarea sa
posterior de cutia toracica, caat si prin faptul ca
este acoperit de musculatura pe ambele fete;
2. are margini groase;
3. mobilitatea pe planurile musculare combinata
cu elasticitatea ajuta la amortizarea socului,
Fracturile scapulei sunt in general asociate
un or leziuni severe, ele facand parte din tabloul
unor politraume. De aceea tratamentul fracturilor
de scapula este in general ortopedic - conservator,
celelate leziuni care pun in pericol viata
pacientului prim and din punct de vedere al
tratamentului. Consolidarea fracturilor este in
general rapida datorita vascularizatiei importante a
structurilor inconjuratoare. Evolutia postfractura
este in general favorabila, repercusiunile functionale
sunt minime, cu exceptia fracturilor cominutive ale
suprafetelor articulare sau fracturilor cu mare
deplasare.
96
MECANISME DE PRODUCERE
Unul dintre mecanismele intalnite in fracturile
de scapula este eel indirect cu incarcare axiala a
membrului in extensie maxima cand se produc
fracturi intraarticulare ale glenei prin impactul
capului humeral cu suprafata articulata. Mai rar se
intalnesc fracturile produse prin mecanism direct
de mare energie prin explozie sau arma de foe, ce
produc fractura de corp al scapulei, sau cadere pe
acromion sau proces coracoid, dar pot fi
incriminate si alte mecanisme:
Contractia musculara violenta involuntara a unui
singur muschi sau a doi muschi antagonisti, fie in
urma unui soc electric (terapeutic sau accidental)
sau in urma unei crize de epilepsie.
Avulsia unei insertii ligamentare.
Fractura de oboseala dupa traumatisme osoase
repetate sau contracturi musculare iterative.
Leziunile asociate ale centurii scapulare, cutiei
toracice si a partilor moi sunt foarte frecvente
datorita intensitatii traumatismului, si pot duce la
intarzierea diagnosticului de fractura a scapulei.
Cele mai frevente cauze de producere a
fracturilor de scapula sunt in 50% din cazuri
accidentele auto [12, 19] si 11-25% accidentele de
motocicleta, cu tablou lezional multiplu, de cele
mai multe ori.
SEMNE CLINICE SI SIMPTOME
Aceste fracturi afecteaza ambele sexe deopotriva,
iar varsta medie este intre 30-40 ani [1,30].
In cadrul examenului clinic trebuie cantata
marca traumatica pentru a putea localiza directia
traumatismului.
Pacientii prezinta durere pe fata anterolaterala
a umarului, echimoza la radacina mebrului toracic
~i impotents functionala partiala, astfel ca
pacientul adopta clasica "pozltle umila",
caracteristica leziunilor membrului superior, cu
bratul in adductie la piept si tinut nemiscat, In
cazurile de fracturi de col al scapulei sau fracturi
de acromion, umarul apare turtit. In inspir fortat
apare durerea in cazul fracturilor de proces
coracoid prin actiunea muschiului pectoral mic, si
in cazul fracturilor de corp al scapulei prin
actiunea muschiului dintat anterior. Trebuie
eliminate eventualele cornplicatii vasculonervoase
~i pulmonare si aici amintim pneumotoraxul care
poate aparea imediat sau tardiv.
 Mobilitatea articulata se studiaza numai dupa
efectuarea examenului radiologic. Clinic si
radiologic se cauta disjunctia acrornioclaviculara
la acest nivel. Fractura izolata de scapula poate fi
diagnosticata 'inca de la prezentare, dar 'in cadrul
politraumelor severe trebuie cantata suplimentar,
deoarece este descrisa ca facand parte din bilantul
lezional 'in 80-95% din cazuri.
In fracturile de corp al scapulei este descris de
catre Neviaser [24] edemul pro fund al musculaturii
care este destul de dureros, producand pseudorupturi
de coafa a rotatorilor. in acest sindrom exista 0
scadere a functiei coafei rotatorilor datorata inhibitiei
contractiei musculare prin hemoragia intramuscu-
lara. Aceasta simptomatologie se amelioreaza 'in
cateva saptamani, Diagnosticul diferential intre cele
doua entitati se poate stabili prin obiectivarea
radiologies a fracturii scapulei si prin observarea
edemului, care este mai mare decat 'in leziunea
coafei rotatorilor. Suplimentar se poate efectua RMN
pentru diagnosticul diferential.
LEZIUNI ASOCIATE
FRACTURILOR DE SCAPULA.
Leziunile asociate fracturilor de scapula sunt
des crise ca aparand intr-un procent de 35-98%,
multe dintre acestea necesitand 0 atentie mai mare
decat fractura 'in sine, datorita lor [3,11].
Unele studii [3,30] au demonstrat ca traumatis-
mul direct la nivelul scapulei si fractura
consecutiva a corpului scapulei, ca rezultat al
traumatismului, se asociaza intr-un numar mare de
cazuri cu leziuni ale toracelui ipsilateral.
Contuziile pulmonare, care pot ameninta viata,
sunt prezente 'in 11% pana la 54% din cazurile de
fracturi de scapula. Pot conduce la 0 scadere a
saturatiei de oxigen, necesitand intubarea
pacientului si ventilatie asistata.
Alte studii au aratat ca fracturile de scapula se
asociaza in 11-38 % din cazuri cu pneumotoraxul
[1,3,21,30], dintre care 27% pana la 54% prezinta
fracturi costale ipsilaterale.
Fracturile de clavicula sunt frecvent asociate
(23%-39%) fracturilor de glena sau col de scapula.
Leziunile plexului brahial asociate fracturilor
de scapula sunt intalnite 'in 5-13% din cazuri
[1,3,11,30] si de obicei este afectat fasciculul
superior, cu prognostic prost. Aceste leziuni sunt
posibile, se pare, datorita depresiunii umarului
combinata cu flexia gatului controlateral, ca si
mecanism de producere [22].
Dintre pacientii cu leziuni de plex brahial
asociate fracturilor de scapula 57% au de
asemenea leziuni arteriale la nivelul toracelui
superior ipsilateral [25,28].
Se mai intalnesc asocieri cu fracturi de craniu
si TCC inchise si leziuni medulare, in special la
nivelul coloanei toracice.
In concluzie, prezenta unei fracturi de scapula
pe 0 radiografie de torace indica necesitatea unei
examinari amanuntite a toracelui si membrului
superior de partea lezata.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Fracturile apofizei coracoide nu trebuie confun-
date cu defectul de fuziune al epifizei coracoidiene.
Osul acromial supranumerar poate fi considerat
o fractura de acromion in jurul varstei de 25 ani,
aceasta fiind varsta de osificare completa a
centrelor de osificare ale acromionului. 0
radiografie controlaterala arata in 60% din cazuri
prezenta bilaterala a anomaliei.
TRATAMENT
Unii autori considera ca 90% din fracturile de
scapula sunt tratate ortopedic, consolidand in
general fara sechele functionale mario
Pseudartroza este rar intalnita. Tratamentul
chirurgical este insa indicat in cazul leziunilor
osoase sau de parti moi severe, care nu au
prognostic bun pe termen lung. Prognosticul
fracturilor de scapula este bun, consolidarea
obtinandu-se in 6 pana la 9 saptamani.
Recuperarea functionala depinde de tipul de
fractura, in cazul fracturilor nonarticulare
rezultatul este bun, la fel si in cazul fracturilor
articulare rara deplasare secundara.
TRATAMENTUL
CONSERV ATOR-ORTOPEDIC
Consta in imobilizare cat mai scurta pana la
ameliorarea simptomelor (2 pana la 6 saptamani),
intr-o esarfi, bandaj Desault sau aparat gipsat
toraco-brahial in cazul fracturilor cominutive cu
97
subluxatia capului humeral. Dupa ameliorarea
simptomelor algice se initiaza kinetoterapia pas iva
pentru recuperarea functiei articulare. Dupa
consolidarea focarului de fractura se intensifica
kinetoterapia pana la recuperarea completa a
functiei articulare.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical este rezervat fracturilor
articulare si fracturilor cu deplasare juxtaarticulare,
fracturilor complexe sau celor asociate cu leziuni
de parti moi. Restaurarea congruentei articulare si
pastrarea capului humeral centrat in glena permit
recuperarea precoce a pacientului si previn artroza
posttraumatica. Interventia chirurgicala trebuie sa
Figura 2.1. Radiografie de umar in incidenta AP a scapuJei.
Pot fi efectuate radiografii in diverse incidente
care permit investigarea completa a fracturilor
scapulei. In urgenta, se efectueaza radiografii
standard de fata, profil tangential (figura 2.2) si de
profil axilar (figura 2.3), care permit vizualizarea
glenei, a spinei, acromionului si a procesului
coracoidian. Cand nu se poate stabili cu
certitudine diagnosticul de fractura a scapulei, se
pot efectua incidente suplimentare: 0 radiografie
cu bratul in abductie si rotatie externa care
vizualizeaza colul scapulei si baza procesului
98
fie cat mai putin invaziva datorita insertiilor
musculare de la acest nivel. Pastrarea tesuturilor
moi constituie un suport pentru umar, ligamentele
si coafa rotatorilor fiind necesare pentru
stabilizarea ulterioara a articulatiei ~i recuperare
functionala.
DIAGNOSTIC IMAGISTIC
Fracturile scapulei necesita diagnostic radiologic,
dar obiectivarea lor pe 0 radiografie de torace AP
(figura 2.1-Rx in incidenta AP a unei scapule
normal e) nu este intotdeauna usoara datorita
suprapunerii structurilor normale ale toracelui care
pot ascunde detaliile structurale ale scapulei.
coracoid sau 0 radiografie de fata cu tubul inclinat
la 30-45°, care permite vizualizarea acromionului
si a spinei scapulei.
Este indicata realizarea unei radiografii
controlaterale pentru comparatie.
Suplimentar pentru fracturile cominutive ale
glenei, a bazei procesului coracoid, se poate
efectua un examen CT plan si cu reconstructie 3D.
Se mai pot efectua radiografii in incarcare
pentru fracturile procesului coracoid cat si pentru
disjunctiile acromio-claviculare.
 Figura 2.2. Radiografie de umar
In incidenta laterala - scapula normala.
Aceste investigatii imagistice sunt insotite de 0
radiografie de torace AP, pentru a exclude leziunile
pulmonare, fracturile costale ~i epansamentul
pleural.
CLASIFICAREA
FRACTURILOR DE SCAPULA
Cele mai frecvente fracturi ale scapulei intalnite
in practica sunt fracturile colului (10%-60%) si
corpului scapulei (49%-89%) [1,II ,19,31].
Clasificarea lor este fie globala, fie specifica in
functie de localizarea anatornica. Cele din urma
sunt descrise mai frecvent si autorii insista asupra
numeroaselor combinatii posibile.
Unii autori impart fracturile de scapula in trei
tipuri [33]:
1. fracturile corpului scapulei
2. fracturile apofizelor incluzand procesul
coracoid si acromionul
3. fracturile unghiului laterosuperior ce includ
colul scapulei si glena.
Figura 2.3. Radiografie de umar in incidenta axilara.
Fracturile eel mai greu de tratat sunt cele din
tipul3.
Alti autori au conceput 0 alta clasificare [30]:
Tipul I: fracturile procesului coracoid, acromion
si fracturile mici ale corpului;
Tipul II: fracturile colului si ale glenei;
Tipul III: fracturile mari ale corpului scapulei.
FRACTURILE CAVITATII GLENOIDE
Acest tip de fractura reprezinta aproximativ
10% din fracturile scapulei. Apar consecutiv
impactului dintre capul humeral ~i glena. Ideberg
[9,10] a descris 5 tipuri de fracturi la acest nivella
care Goss a adaugat tipul VI:
la. Fractura marginii anterioare a glenei
(figura 2.4);
lb. Fractura marginii posterioare a glenei (diferita
de avulsiile aparute in cadrul luxatiei scapulo-
humerale);
II. Fractura transversa sau oblica glenei cu un
fragment triunghiular inferior deplasat ~i asociata
cu subluxatia capului humeral (figura 2.5);
99
 Figura 2.4. Clasificarea fracturilor glenei tip I.

Figura 2.5. Clasificarea fracturilor glenei tip II.

III. Fracturi oblice ale glenei ce se extind la V. Combinarea tipului IV cu 0 fractura cu

marginea superornediala a scapulei asociate sau nu
cu fracturi acromioclaviculare sau cu disjunctii
acromioclaviculare (figura 2.6);
IV. Fracturi orizontale care se exrind la
marginea mediala a scapulei (figura 2.7);
separare a jumatatii inferioare a glenei (figura 2.8).
VI. Fracturi cominutive ale glenei (figura 2.9).
Acesta clasificare omite fracturile osteocondrale,
dificil de diagnosticat.

100
Figura 2.6. Clasificarea fracturilor glenei tip III. Figura 2.7. Clasificarea fracturilor glenei tip IV.

Va Vb Vc

Figura 2.S. Clasificarea fracturilor glenei tip V.

. 101

FRACTURILE ACROMIONULUI
Intereseaza varful sau baza apofizei (figura 2.10)
produse printr-un mecanism direct lateral sau
inferior prin contactul dintre capul humeral si fata
inferioara a acromionului. Aceste fracturi se
asociaza cu ruptura coafei rotatorilor. Au fost
raportate cazuri de fracturi ale acromionului prin
contractia brusca a deltoidului. Clasificarea lor a
fost propusa de Kuhn [14].
Tipul I: Fracturi cu minima deplasare care pot
fi tratate ortopedic;
Tipul II: Fracturi cu deplasare, dar care nu
reduc spatial subacromial;
Tipul III: Fracturi cu reducerea spatiului
subacromial (cu deplasarea inferioara a acromionului
sau superioara a glenei), ce necesita in cele mai
multe cazuri interventie chirurgicala.
FRACTURILE PROCESULUI CORACOID
Reprezinta intre 3-7% din fracturile scapulei.
Este 0 fractura ce afecteaza varful si baza
coracoidei asociata cu fracturi pluricostale. Aceste
fracturi au ca mecanism contractia brutal a a
tendonului coracobrahial/capatul scurt al bicepsului
102
Figura 2.9. Clasificarea fracturilor gJenei tip VI.
sau pectoralul mic. Mai poate aparea in cazul
disjunctiilor acromio-claviculare sau prin tractiunea
ligamentelor coracoclaviculare. In cazuri rare
fractura procesului coracoid poate fi produsa prin
traumatism direct al capului humeral in situatia unei
luxatii scapulo-humerale anterointeme, sau ~i mai rar
printr-un traumatism direct la nivelul coracoidei. Se
asociaza cu disjunctie acromio-claviculara gradul II
Rockwood in care ligamentele coracoclaviculare
sunt integre. In fracturile izolate ale procesului
coracoid deplasarea este minima prin integritatea
ligamentelor coracoclaviculare. Eyres a descris
5 tipuri ale fracturii procesului coracoid: prime Ie trei
tipuri sunt produse prin tractiuni ligamentare.
- Tipul I: fractura varfului procesului coracoid
- Tipul II: fractura corpului procesului coracoid
(figura 2.11)
- Tipul III: fractura bazei procesului coracoid
(figura 2.12).
- Tipul IV: traiectul de fractura se intinde
pana la marginea superioara a scapulei.
- Tipul V: traiectul de fractura se intinde pana
la glena si are ca echivalent tipul III al clasificarii
Ideberg. Tipurile IV si V antreneaza si articulatia
acromioclaviculara si pot creea un conflict cu
capul humeral.
 Figura 2.10. CT torace cu reconstructie 3D - Fractura izolata de acronim.

Figura 2.11. Radiografie de umar in incidenta Stryker - Fractura proces coracoid tip II.

103
 Figura 2.12. Radiografie de umar in incidenta Stryker - Fractura proces coracoid tip III.

Ogawa [26] a recomandat alta clasificare bazata asociere cu fracturi ale claviculei sau disjunctii
pe localizarea focarului de fractura in raport cu acromio-claviculare si fracturi ale colului
ligamentele coracoclaviculare: fracturi situate asociate cu fracturi ale claviculei sau disjunctii
proximal de ligamente si fracturi situate distal de acromio-claviculare.
ligamente. Pentru autorii francezi reprezinta in jur de
Fracturile situate proximal de ligamentele coraco- 25% din totalul fracturilor scapulei ~i
claviculare se asociaza de obicei cu disjunctia intereseaza colul anatomic si chirurgical (figu-
acromio-claviculara, fracturi ale claviculei ~i fracturi
ra2.16).
ale extremitatii superioare a scapulei sau ale
Fracturile colului chirurgical sunt situate la
glenei.
unghiul superoextem al scapulei care cuprinde
cavitatea glenoida si procesul coracoid.
FRACTURILE CORPULUI SCAPULEI
Traiectul se intinde de la incizura coracoidiana
Reprezinta majoritatea fracturilor scapulei. Sunt pana la tuberozitatea infraglenoidiana (figura
produse prin traumatism direct sau contractia 2.17). Unii autori considera aceasta ca si
violenta a muschilor antagonisti intalnte in socurile fractura articulata, deoarece modifica
electrice sau in crizele de epilepsie (figura 2.13). raporturile normale pe care Ie are cavitatea
Invelitul muscular al scapulei explica deplasarea glenoidiana cu capul humeral. Daca fractura
mica a traiectelor de fractura (figura 2.14). Traiectul este izolata deplasarea focarului este minima. in
poate fi transversal (figura 2.15) si intereseaza doar situatia in care fractura se asociaza cu fractura
fosele supra ~i infraspinoase sau poate fi vertical,
de clavicula cu sau rara leziunea ligamentelor
fractura fiind transspinoasa, Fractura izolata a spinei
coracoclaviculare, fragmentul lateral se
scapulei este rara.
"Burst fracture" (fractura exploziva) este 0 deplaseaza sub greutatea bratului realizand 0
varietate rara, in care marginea laterala a scapulei scapula flotanta, foarte instabila prin leziunea
foarte deplasata poate afecta articulatia scapulo- sistemului suspensor al scapulei (figura 2.18).
humerala, Fracturile de clavicula asociate sunt in 66% din
cazuri fracturi ale treimii medii. Fractura colului
FRACTURILE COLULUI SCAPULEI anatomic este rara si articulata. Cavitatea
glenoidiana este deplasata in jos de capul lung
Sunt clasificate generic de catre autori al tricepsului si de muschiul biceps brahial.
anglosaxoni [7] in fracturi ale colului rara

104
 Figura 2.13. Radiografie de umar in incidenta AP - Fractura corpului scapulei.

Figura 2.14. Radiografie de umar in incidenta laterala Figura 2.15. Radiografie de umar in incidenta AP -
tangentiala - Fracturile corpului scapulei. Fractura de corp a scapulei.

105
 Figura 2.16. Clasificarea fracturilor colului scapulei - Schema.

'v

Figura 2.17. Radiografie de umar In incidenta AP - Fractura de col a scapulei.

106
 Lig. coracoacromiale

Lig. acromioclaviculare

Acromion
Clavicula

..
Procesul coracoid

Fosa glenoida
Lig. acromioclaviculare

Lig. coracoacromiale

Procesul coracoid

Figura 2.18. Complexul suspensor superior al umarului - Schema.

FRACTURILE-A VULSII ALE SCAPULEI - marginii laterale prin contractia brusca a

muschilor rotund mare si mic, In timp ce scapula
este fixata la cutia toracica prin muschiul dintat
Sunt rare si sunt produse prin tractiunea unei
anterior si muschii romboizi; ,
insertii musculare sau ligamentare. Pot aparea la
- fractura bazei acromionului prin contractia
nivelul:
brutal a a muschiul deltoid. In cazul deplasarii
- marginii superioare a scapulei si sunt
secundare exista riscul compromiterii functiei
produse prin contractia brusca a muschiului
coafei rotatorilor. Traiectul de fractura, 'de
omohioidian si unghiular al scapulei. Fractura
asemenea, se poate prelungi pana la nivelul
poate fi izolata sau asociata cu fractura procesului
suprafetei articulare a glenei;
coracoid;

107
 - tubercululului infraglenoidian prin contractia
capului lung al tricepsului brahial, cand bratul se
gaseste in abductie;
- fractura - avulsie la nivelul spinei scapulei
prin contractia fascicului superior al muschiului
trapez;
- avulsia varfului scapulei prin contractia
muschiului dintat anterior;
- fractura varfului procesului coracoid.
GRE~ELI DE DIAGNOSTIC
Cea mai mare greseala este investigarea
radiologica incompleta. Sunt necesare radiografii in
incidente AP, tangentiala scapulara, axilara ~i
incidenta Stryker (prin incizura scapulara). Acestea
in unele cazuri trebuie insotite de examen CT.
Fracturile articulare se pot deplasa secundar si
reducerea inchisa prin manevre exteme este de
cele mai multe ori fara succes.
Tratamentul chirurgical poate fi intarziat
datorita leziunilor asociate.
Nu trebuie neglijate radiografiile in incarcare
pentru obiectivarea articulatiilor acrormo-
claviculare.
LINIILE EPIFIZARE
Pentru a face un diagnostic diferential cu
anomalii de dezvoltare a scapulei, trebuie inteles
procesul de dezvoltare al scapulei si de osificare al
centrilor ei.
Figura 2.19. Radiografie de umar In incidents axilara - Os acromiale.
108
Corpul si spina scapulei formeaza la nou-
nascut 0 masa compacta, osificata, in timp ce
procesul coracoid, acromionul, glena si unghiul
inferior al scapulei sunt cartilaginoase.
Intre 3 si 18 luni apare centrul de osificare al
procesului coracoid, care poate fi bipolar. Baza
procesului coracoid impreuna cu 113 superioara a
glenei se osifica treptat intre 7 si 10 ani si se
alatura restului de coracoid pana la 16 ani.
Acromionul, la randul sau este format din
2-3 centri de osificare care fuzeaza in jurul varstei
de 19 ani si se osifica pana la 25 ani. Persistenta
unui centru de osificare dupa 25 ani duce la
formarea asa numitului os acromiale.
Restul scapulei este format dintr-un centru
situat la varful inferior al scapulei care apare in jur
de 15 ani ~i se osifica in jur de 20 ani ~i un centru
la marginea mediala a scapulei care apare in jur de
16 ani si se osifica in jur de 25 ani.
OS ACROMIALE
Este cunoscut ca un os separat, aparut prin
nefuzarea unui centru de osificare de la nivelul
acromionului.
Radiologic apare ca un focar de fractura care
incepe de obicei de la nivelul articulatiei aero-
mioclaviculare [2], are marginile rotunjite ~i
pastreaza un spatiu uniform intre fragmente (figura
2.19). Cand este prezent, in 60% din cazuri este
bilateral.
Pentru stabilirea cu acuratete a diagnosticului este
necesara 0 radiografie in incidenta axilara laterala,
 HIPOPLAZIA GLENEI colului scapulei. Focarul de fractura se
poate reduce si fixa cu suruburi cane late sau
placa mulata cu suruburi, Se reataseaza
Radiologic poate fi confundata cu fractura prin
muschiul deltoid prin sutura transosoasa la
impactare a suprafetei articulare. Poate fi asociata
spina scapulei.
cu deformari ale acromionului si ale capului
Abordul posterior Judet - prin dezinsertia
humeral, pre cum si 0 retroversie importanta a
musculaturii fosei infraspinoase atunci cand nu
suprafetei articulare.
este necesara osteosinteza extensiva.
Evolutia este benigna, de obicei fiind descoperita
intamplator. Simptomatologia este redusa,
exarcebandu-se la intensificarea efortului fizic. MODALITATI DE OSTEOSINTEZA
Tratamentul este functional prin gimnastica
medicala si recuperatorie. Osteosinteza se poate efectua cu placa si
suruburi, suruburi de spongie, corticala sau de
maleola sau suruburi canelate. Principal a
FORAMINASCAPULARA dificultate este calea de abord care sa asigure un
capital osos suficient pentru a realiza 0
osteosinteza ferma. Principalele regiuni cu capital
Rezulta din defectul de osificare dintre corp si
osos suficient sunt colul scapulei, apofiza
colul scapulei. Sunt de obicei de mici dimensiuni,
coracoida si baza spinei scapulei cat si marginea
benigne ~i bine delimitate.
laterala a corpului scapulei. Modalitatea de
osteosinteza depinde de tipul leziunii, de capitalul
osos si bineinteles de experienta chirurgului.
CAl DE ABORD
PENTRU FRACTURILE SCAPULEI
POSTOPERATOR
Scapula poate fi abordata prin:
Initierea mobilizarii depinde de stabilitatea
- Abord anterior cu pacientul in pozipe
montajului. In cazul montajelor stabile, este
semisezanda - prin santul deltopectoral; acest abord
suficienta imobilizarea in esarfa, iar mobilizarea
permite reducerea si fixarea fracturilor de la nivelul
pasiva ce altemeaza cu miscarile active asistate
marginii anterosuperioare a cavitatii glenoide,
sunt initiate precoce, astfel ca la 6 saptamani se
fracturile procesului coracoid ~i fracturile articulare;
incepe kinetoterapia activa. Daca montajul nu este
- Abord posterior cu pacientul in decubit
foarte stabil, se imobilizeaza p.o. intr-un bandaj
ventral, pentru fracturile marginii posteroinferioare a
Desault, iar kinetoterapia debuteaza la 2 saptamani,
glenei, fracturile colului scapulei. Acest abord poate
Ca si in cazul tratamentului conservator,
fi executat in doua modalitati:
recuperarea este de lunga durata, progresiva ~i
1. se practica 0 incizie verticala la nivelul
sustinuta pana la obtinerea unui rezultat ce permite
acromionului, dorsal pana la pliul axilar
desfasurarea unei activitati normale.
posterior, se detaseaza partial muschiul
deltoid, permitand astfel vizualizarea
articulatiei scapulo-humerale. Se patrunde in
TRA TAMENTUL
santul dintre muschiul infraspinos si muschiul
FRACTURILOR SCAPULEI
rotund mic prin dezinsertia partiala a
tendonului infraspinosului. Se practica
artrotomia la nivelul fetei posterioare a colului FRACTURILE CAVITATII GLENOIDE
scapulei pentru a permite vizualizarea
suprafetei articulare. Decizia tratamentului chirurgical se ia numai
2. Se practica incizie in "L" inversat si se dupa efectuarea unui examen CT (figura 2.20) si
dezinsera muschiul deltoid de la nivelul spinei se intervine chirurgical numai in cazul fracturilor
scapulei. Se continua cu 0 incizie verticala la cu deplasare mai mare de 5-10 mm, dad exista
nivelul portiunii tendinoase a muschiului un decalaj interfragmentar important, dad un
infraspinos care apoi se dezinsera si de la fragment articular este responsabil de instabilitate
nivelul fosei infraspinoase permitand astfel, articulara sau daca exista incongruenta articulata
vizualizarea marginii laterale a scapulei ~i a in cazul fracturilor marginii cavitatii glenoide.

109
 Figura 2.20. Fractura cavitatii glenoide - CT.
In toate cazurile trebuie restabilita congruenta
scapulohumerala pentru a evita instabilitatea
cronica a articulatiei si artroza posttraumatica,
Tipul I
in cazul fracturilor marginii anterioare a
cavitatii glenoide, cu deplasare, tratate ortopedic,
apare In timp instabilitate articulata. Totusi
continuitatea dintre capsula, labrum si focarul de
fractura este pastrata.
Se poate efectua un examen CT pentru evaluarea
marimii reale a fragmentului ~i stabilirea pozitiei
capului humeral.
Cand fragmentul reprezinta 0 patrime din glena
si fractura se asociaza cu instabilitate articulara,
unii autori, recomanda reducere deschisa si fixare
cu un surub. Altii recomanda tratamentul chirurgical
numai in cazul in care persists subluxatia capului
humeral dupa reducere inchisa.
Trebuie totusi diferentiate fracturile tip I ale
glenei cu avulsiile de la nivelul marginilor glenei,
sau avulsia labrumului, care se intalnesc frecvent
in instabilitatea cronica a umarului si care nu au
indicatie de interventie chirurgicala de urgenta.
Fracturile marginii posterioare sunt mult mai
rare ~i tratamentul este acelasi ca in cazul fracturii
marginii anterioare.
Tipul II
Este 0 fractura transversa sau oblica cu
separarea fragmentului inferior al glenei ~I
subluxatia capului humeral inferior.
110
Aceste fracturi necesita reducere deschisa ~I
osteosinteza cu suruburi.
Tipul III
Aceste fracturi implica treimea superioara a
glenei ~i procesul coracoid si se pot asocia cu
fracturile acromionului sau disjunctie acromio-
claviculara.
in cazul unei trepte mai mari de 5 mm la
nivelul suprafetei articulare se recomanda
reducere deschisa ~i fixare.
Ligamentele glenohumerale, in unele cazuri,
mentin redus focarul de fractura iar initierea
, ,
recuperarii precoce are rezultate bune.
in cazul fracturilor cu deplasare, reducerea
focarului de fracturii este dificila, Se poate obtine
prin abordul anterior deltopectoral asociat cu
abordul prin portalul Neviaser catre articulatia
acromio-claviculara, cu rezectia extremitatii
laterale a claviculei, creand astfel spatiu pentru
introducerea suruburilor.
Suplimentar se practica retensionarea aparatului
ligamentar acromioclavicular.
Tipul IV
Este 0 fractura cu un traiect orizontal ce se
extinde prin corpul scapulei catre marginea sa
mediala. In cazul aparitiei unei trepte la nivelul
suprafetei articulare prin deplasarea laterala a
fragmentului superior, este necesara reducerea
deschisa si fixarea.
 Tipu) V
Este 0 fractura ce comb ina tipul II si tipul IV,
produsa de un traumatism violent. In cazulleziunilor
asociate se amana tratamentul chirurgical.
Cand se poate intervini chirurgical se practica
reducere deschisa si fixare cu suruburi.
Tratamentul conservator este indicat in cazul
fracturilor in care capul humeral nu se mentine
centrat in cavitatea glenoida.
Tipul VI
Sunt fracturi cu cominutie foarte mare pentru
care se recomanda tratamentul conservator prin
instituirea precoce a miscarilor.
Figura 2.21. Modalitati de osteosinteza fracturilor acronimului.
FRACTURILE ACROMIONULUI
Aceste fracturi sunt rare, mult mai frecvente
fiind disjunctiile acromio-claviculare. Fracturile
acromionului sunt in general lara deplasare, iar
traiectul de fractura este lateral de articulatia
acromio-claviculara, creand confuzia cu os
acromiale. In cele mai multe cazuri se trateaza
ortopedic prin repaus in esarfa pentru 3 saptamani,
iar recuperarea se initiaza precoce.
Tratamentul chirurgical este indicat in cazul
fracturilor cu deplasare, pentru a preveni patologia
secundara a coafei rotatorilor. Fracturile cu
deplasare necesita reducere si fixare prin metoda
hobanului sau cu suruburi (figura 2.21).
111
 Pentru fractura bazei acromionului cu deplasare
trebuie intervenit chirurgical, pentru a preveni
pseudartroza.
in postoperator aceste fracturi trebuie imobilizate
in esarfa, relaxand astfel muschiul deltoid, care prin
contractiile [30, 32] sale poate deprima acromionul
si intarzia consolidarea focarului de fractura,
Fracturile acromionului pot fi fixate prin metoda
hobanului, cu suruburi Herbert's, iar in cazul
focarelor cu extensie spre spina scapulei se pot folosi
placi mulate ~i suruburi [22].
FRACTURILE PROCESULUl CORACOID
Fracturile izolate ale procesului coracoid se
trateaza ortopedic. Cand se asociaza cu disjunctie
acromio-claviculara eel putin gradul II Rockwood,
se recomanda reducerea si fix area ambelor Ieziuni
transacromial.
Alte indicatii de tratament chirurgicaI sunt:
lezarea plexului brachial (elongare/ compre-
sie);
impiedicarea reducerii unei luxatii scapulo-
humerale anterioare;
fracturi cu deplasare a procesului coracoid
cu implicarea cavitatii glenoide.
FRACTURILE-A VULSII ALE SCAPULEl
Se trateaza ortopedic.
FRACTURILE CORPULUl
SI SPINEl SCAPULEl
In principiu se trateaza ortopedic si se initiaza
precoce gimnastica medicala, dar in cazul
fracturilor cu deplasare este indicata reducere si
osteosinteza. Pseudartroza este rara, Durerea
persists pana la vindecarea completa a focarului
de fractura. Rezultatul la distanta al acestor
fracturi este satisfacator.
FRACTURILE COLULUl SCAPULEl
Reducerea si osteosinteza este indicata daca
angularea suprafetei articulare este mai mare de
40°, daca translarea mediala a gIenei este mai
mare de 1 em sau daca exista decalaj interfragmentar
mai mare de 1 em. In cazul fracturilor de col care
asociaza si fracturi de clavicula, fractura claviculei
112
este recomandat, a se reduce si fixa prima prin
abord anterior transversal. Pentru fractura de col
se va practica reducere ~i osteosinteza cu placa
mulata prin abord posterior sau abord lateral.
Fracturile nedeplasate sau cu deplasare minima se
trateaza ortopedic.
BIBLIOGRAFIE
1. Armstrong CP,Vanderspuy J. The fractured scapula:
importance in management based on a series of
62 patiens. Injury 1984; 15: 324-329.
2. Beswick DR, Morse SD, Barnes AU. Bilateral scapular
fractures from low voltage electrical injury: a case
report. Ann Emerg Med 1982;11: 12-13.
3. Fischer Rp, Flynn TC, Miller PW, et. al. Scapular
fractures and associated major ipsilateral upper-torso
injuries. CUrTConcepts Trauma Care 1985; 1:14-16.
4. Folman Y, EI-Masri W, Gepstein R, et. al. Fractures of
the scapula associated with traumatic paralysis: a
pathomacanical indicator. Injury 1993;24:306-308.
5. Goss TP. Double disruption of the superior shoulder
suspensory complex. J Orthop Trauma 1993;7:99-106.
6. Goss TP. Fractures of the glenoid cavity. J Bone Surg
Am 1992;74:299-305.
7. Goss TP. Fractures of the glenoid neck. Gen Shoulder
Elbow Surg 1994;3:42-51.
8. Harris RD, Harris JH. The prevalence and sernnificance
of missed scapular fractures in blunt chest trauma. AJR
Am J RoentgenolI988;151:747-750.
9. IdebergR. Fractures of the scapula involving the glenoid
fossa. In: Bateman JE, Welsh RP, eds. Surgery of the
shoulder. Toronto: BC Decker; 1984:63-66.
10. Ideberg R. Unusual glenoid fractures: a report on 92
cases. Acta Orthop Scand 1987;58:191-192.
11. Imatani RJ. Fractures of the scapula: a review of 53
fractures. J Trauma 1975;15:473-478.
12. Ishizuki M, Yamura I, Isobe Y, et. al. Avulsion fracture
of the superior border of the scapula: a report of five
cases. J Bone Joint Surg Am 1981 ;63 :820-822.
13. Kohler A, Zimmer EA. Borderlands of the normal Early
Pathologic Scheletal Roentgenogram. NY: Grune&Stratton;
1968.
14. Kuhn JE, Blasier RB, Carpenter JE. Fractures of the
acromion process: a proposed classification system.
J Orthop Trauma 1994;8:6-13.
15. Laing R, Dee R. Fracture symposium. Ortho Rev
1984; 13:717-720.
16. Landi A, Schoenhuber R, Funicello R, et. at.
Compartment syndrome of the scapula. Ann Hand Surg
1992; 11:383-388.
17. Mandhaven P, Buckingham R, Stableforth PG. Avulsion
injury of the SUbscapularis tendon associated with
fracture of the acromion. Injury 1994;25:271-272.
18. McAdams TR, Blevins FT,Martin TP,et. at. The role of
Plain Films and Computed Tomografy in the Evaluation of
Scapular Neck Fractures.J Orthop Trauma 2002; 16:7-11.
19. McGahan JP,Rab GT. Fracture of the acromion
associated with axilary nerve deficit. Clin Orthop 1980;
147:216-218.
20. McGinnis M, Denton JR. Fractures of the scapula: a
retrospective study of 40 fractured scapulae. J Trauma
1989;29: 1488-1493.
2l. McLennen JG, Ungersma 1. Pneumotorax complicating
fractures of the scapula. J Bone Joint Surg Am
1982;64:598-599.
22. Neer CS II. Fractures. In:RockwoodCA,Green DP, eds.
Fractures. Philadelphia: JB Lippincott; 1984:713-72l.
23. Nevel! ED. Review of over 2000 fractures in the seven
years. South Med J 1927; 20:644-648.
24. Neviaser J. Traumatic lesions:injuries in and about
shoulder joint. Instr. Course Lect 1956;13:187-216.
25. Nunley RL, Bedini SJ. Paralysis of the shoulder
subseqentto cominuted fractures of the scapula: rationale
and treatment methods. Phys Ther Rev 1960;40:442-447.
26. Ogawa K, Yoshida A, Takahashi M, et. al. Fractures of the
coraciod process. J Bone Joint Surg Br 1997;79:17-19.
27. Ogden JA, Philips SB. Radiology of postnatal scheletal
development. Scheletal radiology 1983;9:157-169.
28. Stein RE, Bono J, Kom J, et. al. Axilary artery injury in
closed fracture of the neck of the scapula: a case report.
JTrauma 1971;11:528-53l.
29. Tachdjian MO.Pediatric orthopedics. Philadelphia: WB
Saunders; 1972:1553-1555.
30. Thompson DA, Flynn TC, Miller PW, et. al. The
significance of scapular fractures. J. Trauma 1985;
25:974-977.
31. Wilbur MC, Evans EB. Fractures of the Scapula: an
analysis of forty cases and review of literature. J Bone
Joint Surg Am 1977;59:358-362.
32. Wilson PD, ed. Experience in the Management of
Frcatures and Dislocations (Based on an Anaisysof 4390
Cases )by Staff of the Frcatures Service MGH , Boston.
Philadelphia: JB Lippincott; I 938.
33. Zdravkovic D, Damholt VV. Cominuted and severely
displaced fractures of the scapula.Acta Orthop
Scand1974; 45:60-65.
113
 B. FRACTURILE CLA VICULEI
RADU RAnULESCU,
Cu toate di fracturile de clavicula sunt asociate
cel mai adesea cu fracturi simple, usor de tratat si
cu prognostic favorabil, exista inca numeroase
controverse cu privire la managementul aces tor
leziuni.
ANATOMIA CIDRURGICALA.
A CLA VICULEI
Privita din plan frontal, clavicula este un os
subtire, mai lat medial la nivelul articulatiei stemale
~i mult mai ingust lateral la nivelul articulatiei cu
scapula. In plan axial clavicula prezinta 0 ' forma
asemanatoare literei "S", convexitatea anterioara
fiind prezenta spre capatul medial ~i cea posterioara
spre eel lateral unite printr-o arie tranzitionala de
forma cilindrica. Aceasta arie centrala reprezinta
practic veriga slaba din structura osului ~i astfel
sediul predilect al fracturilor. in plan sagital se
identifica foarte clar dispunerea dinspre
anteromedial spre posterolateral a claviculei.
ANATOMIA LIGAMENTELOR MEDIALE
Extremitatea mediala, ingrosata face parte din
alcatuirea articulatiei stemoclaviculare, articulatie
la care participa diverse ligamente, unele dintre
ele deosebit de importante in morfologia si
comportamentul fracturilor.
Ligamentele capsulare
Ingrosarile specifice ale capsulei sternoclavi-
culare la nivelul fetelor anterosuperioara si
posterioara sunt cunoscute ~i sub denumirea de
ligamentele capsulare, ce reprezinta poate cea mai
puternica structura dintre mijloacele de contentie ale
articulatiei, responsabile de limitarea deplasarii
superioare a extremitatii mediale claviculare, sau,
indirect, de limitarea deplasarii inferioare a
extremitatii laterale a unei clavicule indemne.
114
ALEXANDRU DINU
Recent, s-a demonstrat faptul ca partea
posterioara a capsulei reprezinta cea mai importanta
structura de rezistenta ce se opune translatiei
anterioare si posterioare a articulatiei sternocla-
viculare [18].
Ligamentul interclavicular
Aceasta structura ligamentoasa puternica
prezinta un traiect ce porneste de la nivelul
extremitatii mediale a claviculei catre polul
superior al stemului si sfarseste la nivelul
claviculei contralaterale. Ligamentul se relaxeaza
la miscarile de ridicare ale umarului dar participa
la prevenirea deplasarii inferioare a extremitatii
laterale claviculare.
Ligamentul costoclavicular
Acest putemic ligament se intinde de la nivelul
fetei superioare a primei coaste si fetei laterale
sternale pana la nivelul fetei inferioare a claviculei.
Ocazional, la nivelul 113 mediale claviculare se
gaseste 0 depresiune cunoscuta sub denumirea de
fosa romboida ce serveste ca loc de insertie
ligamentara [43]. in cazul unei fracturi de clavicula,
fibrele anterioare respectiv posterioare ale liga-
mentului costoclavicular limiteaza rotatia superioara,
respectiv inferioara a extremitatii mediale.
ANATOMIA LIGAMENTELOR LATERALE
Ligamentele coracoclaviculare
Atat ligamentul conoid cat si eel trapezoid
reprezinta ligamente bine dezvoltate, putemice, ce
se intind de la nivelul procesului coracoid al
scapulei la nivelul fetei inferioare a extremitatii
laterale a claviculei; ligamentul conoid aflat mai in
lateral inserandu-se la nivelul crestei osoase
specifice in timp ce ligamentul trapezoid, aflat mai
in medial, la nivelul tuberculului conoid. Aceste
ligamente detin un rol important in suspensia
centurii scapulare la clavicula.
Ligamentele acromioclaviculare
Capsula articulatiei acromioclaviculare formeaza
practic ligamentele acromioclaviculare, care la nivel
posterosuperior limiteaza deplasarea anteroposte-
rioara a extremitatii laterale a claviculei, fapt
demonstrat si de un studiu recent de biomecanica.
Acest studiu a mai relevat si incarcarea diferentiata a
ligamentelor coracoclaviculare atunci cand cele
acromioclaviculare sunt compromise, in sensul ca
ligamentul conoid se va opune sarcinii anterioare si
superioare iar ligamentul trapezoid se va opune
sarcinii posterioare [51].
ANATOMIA MUSCULATURlI
o serie de muschi importanti i~i au originea
sau se ins era la nivelul claviculei. La nivel medial
isi au originea muschiul pectoral mare si
sternohioid. Partea superomediala a claviculei
reprezinta si originea sternocleidomastoidianului,
un muschi deosebit de important in fiziopatologia
fracturii. In cazul unei fracturi de 113 medie
aceasta origine este convertita intr-o insertie,
sternocleidomastoidianul devenind un ridicator al
extremitatii mediale claviculare. Suprafata
inferioara a claviculei serveste ca punct de insertie
pentru muschiul subclavicular, in timp ce in partea
laterala fata anterioara a claviculei reprezinta locul
de origine al deltoidului anterior, fata postero-
superioara a claviculei servind ca loc de insertie
accesorie pentru trapez.
Un alt muschi important in anatomia
claviculei este platysma. Localizat in tesutul
subcutanat superficial fasciei cervicale muschiul
i~i are originea deasupra deltoidului si mare lui
pectoral si traverseaza fata anterioara a claviculei
inainte de a se insera pe mandibula si la nivelul
structurilor musculare si cutanate peri orale.
Datorita locatiei sale, sectionarea muschiului este
necesara in vederea interventiei chirurgicale la
nivelul partii mediale a claviculei.
ANATOMIA NEUROV ASCULARA
Din punct de vedere chirurgical, relatiile
importante ale claviculei cu pachetul
neurovascular pot fi impartite in doua planuri,
A centurii scapulare. In cazul unei fracturi la nivelul
anterior si posterior. In plan anterior, principalele
structuri sunt reprezentate de nervii suprac1avi-
culari, ramuri ale plexului cervical ce isi au
originea intr-un trunchi comun la nivelul marginii
posterioare a sternocleidomastoidianului. Acest
trunchi se divide in continuare in nervii anterior,
median si posterior, care apoi traverseaza
suprafata claviculei prin grosimea muschiului
platysma. 0 serie de autori au recomandat
localizarea ~i prezervarea acestor nervi in timpul
interventiilor chirurgicale de la nivelul portiunii
mediane a claviculei [15].
Clavicula detine 0 functie importanta de
protector osos al plexului brahial, vaselor jugulare
si subclaviculare. Astfel suprafata superioara a
113 medii claviculare formeaza marginea
inferioara a trigonului scalenic ce cuprinde plexul
brahial si artera subclaviculara. Fractura si
complicatiile chirurgicale de proximitate la acest
nivel sunt evidente.
BIOMECANICA
Rolul functional al claviculei a fost mult timp
dezbatut existand numeroase argumente in
sprijinul teoriei functiei minimale. Copii cu
disostoza cleidocraniala (absenta congenital a a
claviculei) deseori nu prezinta disfunctionalitati
[62,76]. De asemenea, pacientii cu fractura
claviculara neconsolidata adesea nu prezinta
simptome sau acestea sunt minime, la fel cum si
excizia chirurgicala a claviculei poate prezenta
rezultate functionale foarte bune [35,65,66]. De
altfel, tehnici chirurgicale vasculare in prezent
abandonate, recomandau osteotomia de excizie a
claviculei in vederea abordarii vaselor subcla-
viculare. Totusi exista unele functii biomecanice
importante ale claviulei in special din punctul de
vedere al morfologiei si fiziopatologiei fracturilor
survenite la acest nivel,
FUNCTIA SUPORTIV A
Intocmai ca 0 proptea a unei copertine,
clavicula este responsabila pentru fixarea centurii
scapulare si ancorarea ei de stern si cutia toracica.
Avand acest sprijin, umarul poate efectua miscari
de rotatie interna ~i adductie lara a colapsa medial.
De asemenea, aceasta functie permite si muschilor
toracohumerali sa-si mentina distanta optima de
lucru. Functia de sprijin participa si la postura
113medii aceasta functie este cornpromisa si poate
aparea scurtarea claviculei.
115
 FUNCTIA SUSPENSORlE fortele implicate in deplasarea interfragmentara
sunt urmatoarele:
Centura scapulara este stabilizata irnpotriva 1. stabilizarea segmentului medial de catre
deplasarii inferioare de doua mecanisme, unul ligamentele stemoclaviculare;
dinamic ~i unul static, in posterior trapezul actionand 2. deplasarea in plan superior a segmentului
ca un ridicator dinamic al scapulei, iar in anterior medial pnn actiunea sternocleido-
fiind ancorata la clavicula prin intermediul liga- mastoidianului;
mentelor coracoclaviculare. Aceste ligamente solide 3. deplasarea in inferior ~l medial a
permit claviculei mentinerea pozitiei in fata sarcinii segmentului lateral prin intermediul
ce 0 tractioneaza in plan inferior. La fel ca in cazul muschiului pectoral mare;
functiei de sprijin, pierderea functiei de sustinere 4. deplasarea in inferior a segmentului lateral,
prezinta 0 importanta deosebita in eventualitatea datorita greutatii bratului ce actioneaza prin
unei fracturi. Ligamentele stemoclaviculare ~i intermediulligamentelor coracoclaviculare.
muschiul stemocleidomastoidian mentin segmentul Muschiul trapez reprezinta 0 forta stabilizatoare
medial intr-o pozitie superioara, in timp ce ce se opune deplasarii inferioare a segmentului
segmentul lateral se deplaseaza in plan inferior sub lateral.
greutatea bratului prin intermediul ligamentelor in cazul fracturilor extremitatii laterale fortele
coracoclaviculare. de deplasare sunt urmatoarele:
1. deplasarea in superior a segmentului medial
prin intermediul muschiului sternocleido-
BIOMECANlCA FRACTURlLOR
mastoidian si trapez;
DE CLA VICULA
2. deplasarea in medial al segmentului lateral
datorita tractiunii exercitate de muschii
Articulatiile ~i planurile musculare suporta
pectoral mare, pectoral mic si latissimus dorsi;
functiile normale ale claviculei, insa aceleasi
3. deplasarea in inferior a segmentului lateral
structuri reprezinta si fortele de deplasare in cazul
datorita greutatii bratului (figura 2.22).
unei fracturi. In cazul unei fracturi diafizare

M. stemocleidomastoidian

Greutatea
bratului

Figura 2.22. Fortele implicate in deplasarea fragmentelor in fractura de clavicula.

116
 Muschiul trapez reprezinta principalul
stabilizator al fracturilor de diafiza claviculara
contribuind la mentinerea unei functionalitati
rezonabile postcleidectomie, la fel cum
exacerbarea functiilor acestuia poate reprezenta un
factor determinant in aparitia unei pseudartroze.
La pacientii ce prezinta 0 functie compromisa a
muschiului trapez, cum ar fi cei cu leziuni ale
nervului accesor, pierderea stabilitatii claviculare
in cazul unei fracturi este extrem de incapacitanta.
MECANISMELE LEZIONALE
Traumatismul indirect
Mecanismul lezional eel mai frecvent descris
in cazul fracturilor de clavicula este reprezentat de
caderea pe bratul aflat in hiperextensie si abductie
sau caderea pe umar sau mana. Studii recente insa
indica traumatismele directe ca fiind cauza
predominanta, aproximativ la 87% din pacienti
regasindu-se ca mecanism precipitarea directa la
nivelul umarului, la 7% lovitura directs la nivelul
umarului si la numai 6% 0 cadere pe bratul aflat
in abductie [2]. Nu exista 0 corelatie intre sediul
fracturii ~i mecanismullezional [7,30].
Mecanismul lezional principal implicat in
depasirea rezistentei osoase claviculei este
reprezentat de compresie [2,7,30], ce duce la
accentuarea curburilor fiziologice ale acesteia. In
majoritatea leziunilor acesta se produce printr-o
cadere sau l~vitura directa la nivelul partii laterale
a umarului. In cazul in care bratul nu se afla intr-o
abductie semnificativa in raport cu umarul, 0
cadere pe brat ar avea ca rezultat 0 forta de
tensiune si nu de compresie.
Traumatismul direct
Datorita localizarii subcutanate a claviculei
exista 0 susceptibilitate inerenta la traumatismele
directe, susceptibilitate similara tibiei sau ulnei.
Traumatismul direct, contuz sau penetrant, se
produce independent de fortele musculare sau
pozitia bratului ~i astfel toate regiunile claviculei
sunt vulnerabile.
Sporturile eel mai frecvent implicate in
producerea traumatismelor directe ale claviculei
sunt ciclismul si ski-ul, fapt confinnat de
numeroase studii [22]. Un stu diu recent al unui
grup de cercetatori japonezi asupra unui lot de
3103 fracturi sau dislocari ale extremitatii
superioare la practicantii de snow board sau ski a
relevat faptul ca eel mai frecvent fracturat os al
schiorilor este clavicula (32% din cazuri), in
comparatie cu fracturile articulatiei pumnului
prezente la practicantii de snowboard, (62% din
cazuri) [67]. Aceasta diferenta a fost atribuita
tendintei de cadere mai frecventa in directie
antero-posterioara a practicantilor de snowboard,
ceea ce permite bratului aflat in abductie sa
absoarba mare parte parte din impact. Astfel,
studiul vine in sprijinul teoriei conform careia
fracturile de clavicula sunt mai frecvent rezultatul
unui traumatism direct decat al precipitarii pe
bratul aflat in abdutie,
FRACTURILE PATOLOGICE
Clavicula este vulnerabila fracturilor survenite
pe os patologic din diverse cauze, ea putand fi
sediul unei tumori primare sau unor al unor
metastaze [3], dar mult mai frecvent datorita
iradierii efectuate in scop terapeutic in cazul
carcinoamelor de gat sau san si la care scaderea
rezistentei claviculei se produce datorita osteitei
postiradiere.
FRACTURILE DE STRES
Desi fracturile de stres ale claviculei sunt
considerate 0 raritate, sunt consemnate diverse
cazuri prezente la subiecti ce desfasoara 0
activitate fizica intensa ce implica miscari ale
extremitatii superioare si la care sediul de fractura
este situat la nivelul 113 medii in vecinatatea
articulatiei sternoclaviculare [61,74].
CLASIFICAREA FRACTURILOR
DE CLAVICULA
In prezent exista numeroase clasificari simple
sau complexe ale fracturilor de clavicula, care desi
sunt utile in descrierea leziunii, prezinta un aport
limitat la stabilirea solutiei optime de tratament.
Probabil cea mai folosita clasificare este cea a
lui Allman [60], ce separa fracturile de clavicula
in trei grupe:
Grupa I: fracturile 113medii (figura 2.23);
Grupa II: fracturile 113laterale (figura 2.24);
Grupa III: fracturile 113mediale.
117
 Figura 2.23. Fractura treime medie.

Figura 2.24. Fractura treime laterala.

118
 Clasificarea este utila In localizarea leziunii,
insa nu descrie deplasarea, cominutia sau
scurtarea, deosebit de importante in evaluarea
prognosticului ~i tratamentului.
Neer, observand comportamentul aparte al
fracturilor extremitatii laterale a claviculei [37,38],
a propus 0 clasificare separata pentru acest grup
divizand grupul II al lui Allman in trei tipuri
distincte:
Tipul I in care ligamentele coracoclaviculare
sunt intacte (figura 2.25);
Tipul II in care ligamentele coracoclaviculare
sunt detasate de segmentul medial, dar cu
ligamentul trapezoid intact, atasat segmentului
distal;
Tipul III in care fractura este situata
intraarticular la nivelul articulatiei acromiocla-
viculare.
La randul sau, Rockwood a creat doua
subdiviziuni distincte ale tipului II Neer
reprezentate de tipul II A in care atat ligamentul
conoid, cat si eel trapezoid raman atasate
segmentului distal (figura 2.26) si tipul II B
(figura 2.27) in care segmentul medial este instabil
datorita sectionarii ligamentului conoid [11].

Figura 2.25. Tip I. Fractura 113externa a clavieulei eu ligamentele Figura 2.26. Tip II A. Fractura 1/3 externa a clavieulei
eoraeoclavieulare intaete. eu ligamentele eoraeoclavieulare atasate de fragmentul
distal.

Figura 2.27. Tip II B. Fractura 1/3 extern a a elavieulei eu ruptura ligamentului conoid
si eu stabiJitatea segmentului medial.

119
 Craig propune 0 clasificare care combina includerii un or leziuni mai neobisnuite cum ar fi
clasificarile lui Allman ~i Neer realizand astfel un decolarile epifizare sau fracturile periosteale ("in
sistem care ofera mai multe informatii decat lernn verde") [53].
clasificarea lui Allman ~i prezinta avantajul

Clasificarea lui Craig a fracturilor de clavicula

Grupul I - fractura 113 medii;

Grupul II - fractura 113 laterale;
Tipul 1- cu minima deplasare si respectarea zonei de insertie ligamentara
Tipul II - cu deplasarea liniei de fractura inspre medial fata de ligamentele coracoclaviculare
Tipul II A cu ligamentele conoid si trapezoid atasate
Tipul II B cu avulsia ligamentului conoid, eel trapezoid ramanand atasat
Tipul III - fracturile suprafetei articulare;
Tipul IV - fracturile periosteale (fractura In lernn verde prezenta la copii);
Tipul V - fractura cominutiva cu ligamentele ramase neatasate proximal sau distal, ci unui fragment
inferior (asa numita "placa coracoidiana" descrisa de Latarjet);
Grupul III - fractura 113 mediale;
Tipul I - cu minima deplasare;
Tipul II - cu deplasare (cu ruptura ligamentara);
Tipul III - intraarticulara;
Tipul IV - decolarea epifizara (prezenta la copii si adolescenti);
Tipul V - cominutiva.

Robinson a propus propria sa clasificare include importante date utile prognosticului,

bazandu-se pe studiul a 1000 de cazuri [39] si care cum ar fi gradul de extindere intraarticulara,
prezinta cateva avantaje, cum ar fi: gradul de deplasare sau gradul de corninutie
men tine diviziunea claviculei In trei - este bazat pe un sistem numeric usor de
portiuni retinut

Clasificarea lui Robinson a fracturilor de clavicula

Tipul I - localizare mediala

A - fara deplasare
Al - extraarticulara
A2 - intraarticulara
B - cu deplasare
BI - extraarticulara
B2 - intraarticulara
Tipul II - localizare medians
A - aliniere corticala
Al - fara deplasare
A2 - cu angulare
B - cu deplasare
BI - deplasare simpla sau cu segment In fluture
B2 - cominutiva
Tipul III - localizare laterala
A - fara deplasare
Al - extraarticulara
A2 - intraarticulara
B - cu deplasare
BI - extraarticulara
B2 - intraarticulara

120
 Clasificarea prezinta Insa si unele dezavantaje
cum ar fi divizarea claviculei in cele trei
segmente, dupa unii autori mai mult de
convenienta, dedit ca 0 reflectare a distributiei
sediilor de fractura, neincluderea fracturilor
periosteale si a decolarilor epifizare prezente In
clasificarea lui Craig ~i faptul ca schema numerica
nu corespunde schemei folosite de Allman, Craig
si Neer, tipul II de fractura devenind sinonim cu
fractura extremitatii laterale a claviculei.
La final ar trebui amintita si calsificarea AO a
fracturilor diafizare, clasificare folosita destul de
frecvent In ultima perioada de timp, si care se
bazeaza pe descrierea traiectului de fractura, care
poate fi [41):
simplu (A)
Al spiroid
Az oblic
A3 transversal
cu fragment intermediar (B)
Bl spiroid
- B2 cu angulare
- B3 cominutiv
complex (C)
C 1 prezentand cornponenta spiroida
C2 bifocal
C3 plurifocal.
In ce priveste incidenta fiecarui tip de fractura
proportia majoritara 0 detin fracturile diafizare ale
1/3 medii cu 0 incidenta de la 69,2% [39] In unele
studii pana la 76,2 % [63] In altele, acestea fiind
eel mai adesea cu deplasare sau cominutive.
Fracturile 1/3 laterale se intalnesc intr-o
proportie de 21 % pana la 28%, In care raportul
celor fara deplasare se apropie de 3: 1, In timp ce
fracturile 1/3 mediale sunt extrem de rare (mai
putin de 3% din cazuri) marea majoritate fiind fara
deplasare [39,63].
DIAGNOSTIC
Majoritatea pacientilor cu fractura de clavicula
~i In mod particular tinerii vor relata un episod de
cadere directa pe umar, cadere de la inaltime,
traumatism sportiv sau accident de circulatie. In
populatia adulta incidenta fracturilor de clavicula
scade pe masura inaintarii In varsta, de la 20 spre
50 ani, insa sufera 0 noua crestere incepand cu
decada a saptea de viata [39]. La varste inaintate
traumatismele sunt In marea lor majoritate de
energie scazuta. De asemenea, fractura este mai
frecventa la barbati decat la femei pana la varsta
de 50 de ani, dupa care raportul se echilibreaza
, [39,63].
EXAMINAREA
Fracturile de clavicula sunt usor de diagnosticat
datorita localizarii subcutanate superficiale a
osului, examinarea initials punand deseori
diagnosticul. Sediul aplicarii fortei traumatice este
marcat de escoriatii locale prezente la 10% din
cazuri. Pozitia antalgica nespecifica, comuna
majoritatii traumatismelor umarului (asa-zisa
"pozitie umila") este prezenta si In cazul
fracturilor de clavicula si defineste pacientul cu
trunchiul aplecat inainte ~i de partea bolnava, cu
bratul lipit de torace si antebratul sustinut cu mana
sanatoasa. Echimoza si deformarea regiunii cu
stergerea fosetelor supra si subclaviculare sunt des
intalnite. Palparea poate decela prezenta durerii ~i
mobilitatii anormale la nivelul focarului sau
prezenta eventualelor crepitatii osoase la acest
nivel. Torticolisul ipsilateral sau durerea strict
localizata la partea intern a sugereaza 0 fractura a
1/3 mediale, In timp ce fracturile cu deplasare ale
extrernitatii laterale pot evolua ca 0 disjunctie
acromioclaviculara cu simptomatologia caracteristi-
ca. Fracturile deschise de clavicula sunt extrem de
rare, Insa modificarile pigmentare ale pielii sunt
frecvente si trebuie identificate. Nu trebuie trecuta
cu vederea examinarea leziunilor asociate, In
special in cazul traumatismelor cu energie mare,
putand astfel coexista fracturi ale scapulei
ipsilaterale sau ale coastelor superioare care
explica necesitatea unei examinari Roentgenografice
a cutiei toracice.
Pneumotoraxul asociat fracturii de clavicula
apare intr-un procent de 3% din cazuri [47],
decelarea unei fracturi de scapula sau coasta
ipsilaterala indicand efectuarea unei radiografii
pulmonare si atragand atentia asupra necesitatii
unei auscultatii pulmonare, de multe ori ignorata.
Acesta cornplicatie apare In cazul unei lezari a
domului pleural de catre fragmentul clavicular
intern, lezare ce poate conduce si la aparitia unui
emfizem subcutanat sau al unui hemotorax (1%
din cazuri).
Leziunea plexului brahial asociata fracturii de
clavicula este de asemenea descrisa de numerosi
121
 autori. Cu toate ca 0 fractura cu deplasare poate TRATAMENTULFRACTURlLOR
determina 0 atingere neurologica, leziunile DE CLAVICULA
plexurilor nervoase sunt mai frecvente in cazul
disociatiilor scapulotoracice [4,58]. La pacientul in trecut metoda recomandata de tratament
aflat in stare de constienta diagnosticul in acest consta in imobilizarea focarului de fractura, insa
caz este pus in urma unei examinari neurologice, in prezent cunoastern faptul ca nu toate fracturile
semnele radiologice ce indica 0 astfel de de clavicula se vindeca lara evenimente, iar
examinare fiind reprezentate de 0 fractura de tratamentul optim trebuie sa tina cont de
scapula cu deplasare sau 0 separare a capetelor potentialul evolutiv.
claviculare mai mare de 1 em [52].
Leziunile axului vascular sunt mai rare, insa
atunci cand exista ameninta integritatea membrului FRACTURILE EXTREMIT ATII MEDIALE
superior sau pot pune in pericol viata pacientului.
Un studiu efectuat pe un lot de 167 de pacienti cu Majoritatea autorilor descriu rezultate excelente
leziune de artera subclavie a relevat faptul ca to ate in urma tratamentului conservator, aceasta metoda
leziunile 113 medii arteriale au fost acompaniate fiind si cea recomandata in marea majoritate a
de fracturi de clavicula [16]. Mai frecvent insa fracturilor de clavicula, marea majoritate a acestor
fracturile se insotesc de 0 lezare a intimei arteriale fracturi evoluand lara deplasare datorita multiplelor
diagnosticul punandu-se in acest caz ca urmare a insertii musculoligamentare ce solidarizeaza
manifestarilor trombotice tardive [29,73]. Aceste clavicula la stem si prima coasta. Deplasarea
date demonstreaza necesitatea examinarii pulsului posterioara ce ameninta structurile neurovasculare
radial si a presiunii arteriale la nivelul membrului ar trebui tratata chirurgical [31 ,80] si orice
ipsi- ~i contralateral sau dupa caz, efectuarea unei suspiciune a unei astfel de deplasari recornanda un
examen CT. Segmentul medial al claviculei este, de
angiografii.
asemenea, ~i sediul eel mai frecvent al fracturilor
patologice ,datorita proximitatii lui in raport cu capul
si gatul. In cazul un or fracturi cu deplasare si
EXAMENUL RADIOLOGIC
interesare a nervului accesor trebuie luata in
considerare reducerea chirurgicala.
Diagnosticul fracturii de clavicula este de cele
mai multe ori stabilit in urma unei radiografii in
incidenta antero-posterioara, insa pentru vizualizarea FRACTURlLE DIAFIZARE
mai buna a traiectului de fractura ~i a gradului de
deplasare, 0 radiografie in incidenta oblic-apicala Fracturile segmentului median reprezinta tipul eel
este deosebit de utila [29,47,77]. Pentru obtinerea mai des intalnit si de-a lungul timpului s-au dezvoltat
acestei incidente este necesara plasarea unei peme numeroase tehnici conservatoare pentru obtinerea si
sub scapula controlaterala ceea ce va impinge mentinerea reducerii, dar si multiple indicatii pentru
scapula ipsilaterala spre caseta radiografica, iar interventii chirurgicale. Aceste tendinte contra-
fascicolul va fi inclinat la un unghi de 20 grade in dictorii demonstreaza faptul ca fractura la acest nivel
ramane oarecum problematica,
vederea indepartarii claviculei de cutia toracica, De
multe ori utila in vederea evaluarii gradului de
deplasare, incidenta cu pacientul aflat in ortostatism IMOBILIZAREA
si cu bratul lasat liber pe langa corp este dificil de
realizat in cazul traumelor majore.
In momentul de fata metoda cea mai des
De asemenea, examenul radiografic in incidenta
recomandata de tratament in cazul fracturilor
axilara se poate dovedi util in decelarea tipului III de
diafizare este reprezentata de cea nonchirurgicala,
fracturi intraarticulare si in planificarea interventiilor
conservatoare. Foarte multi autori declara chiar ca
chirurgicale la care pastrarea integritatii procesului in primele trei luni postfractura nu se justifica
coracoid reprezinta 0 conditie esentiala. interventia unui chirurg ortoped [14,71,83], dar si
Examenul computer tomograf (CT) este altii care descriu aceasta metoda ca avand
necesar in special in cazul fracturilor mediale sau rezultate excelente numai in cazul fracturilor
al celor cu localizare intraarticulara. survenite la copii.

122
 Figura 2.28. Fractura 1/3 medii.
Majoritatea autorilor care au optat pentru
tratamentul conservator au raportat 0 rata
excelenta de consoli dare a fracturilor de clavicula,
insa trebuie precizat ca datele contin si cazurile
pediatrice. De asemenea, exista studii care
demonstreaza faptul ca fracturile cominutive se
comporta la fel ca cele simple, folosind aceeasi
metoda de tratament [81].
Cu toate acestea exista evidente ca nu toate
fracturile diafizare evolueaza inevitabil catre 0
vindecare Tara evenimente, unele deceland un
pro cent de aparitie a pseudartrozei de pana la 27%
[82] (figura 2.28). eel mai recent studiu efectuat
pe un lot de aproximativ 500 de subiecti cu
fractura diafizara a identificat cativa factori
predictivi independenti care ar creste riscul de
aparitie al pseudartrozei, printre acestia aflandu-se
varsta inaintata, sexul feminin, prezenta unui
diastazis interfragmentar semnificativ si cominutia
(figurile 2.27, 2.28) [79].
Exista In prezent mai mult de 200 de metode
diferite de imobilizare a claviculei, care apeleaza
insa toate la clasicul bandaj, gips, orteza sau
cornbinatii ale acestora, cum ar fi bandajul
Watson-Jones, bandajul Sayre, aparatul gipsat
Desault-Gerdy, sau diverse alte metode de
contentie imaginate de Bohler, Parham sau
Velpeau. Exista insa si studii care reclama
diferente intre metodele folosite, cum ar fi 0 rata
mai crescuta de tratament nesatisfacator In urma
imobilizarii in clasicul bandaj de forma cifrei 8,
Watson-Jones [68]. Ca 0 concluzie, metoda
optima de imobilizare este cea care respecta eel
mai mult confortul pacientului si necesitatile sale
functionale mai degraba decat aceea ce tine cont
de potentialul evolutiv.
REDUCEREA EXTERNA (INCHISA)
Hippocrate descria pericolul alterarii permanente
a morfologiei focarului de fractura ce poate
surveni la manipularea umarului, cu toate aceastea
recomandarea existand ~i in prezent. Exista doua
metode descrise dintre care una se refera la
situatia in care 0 perna este plasata intre scapulele
pacientului, in timp ce umerii sunt deplasati in
lateral ~i superior si cealalta la situatia in care,
medicul, aflat in spatele bolnavului asezat pe un
scaun, trage de umeri in sus, inapoi si in afara,
contraextensia facand-o prin plasarea genunchiului
sau in regiunea interscapulara a accidentatului. Nu
s-a demonstrat faptul ca aceste metode de reducere
folosite inaintea imobilizarii ar contribui la
vindecarea fracturii.
Imobilizarea trebuie mentinuta 4 pana la
6 saptamani, jar intoarcerea la activitatea normala
se poate face la 12 saptamani de la traumatism, in
momentul definitivarii calusului.
123
 Figura 2.29. Redueere si osteosinteza eu placa si suruburi a fraeturii.
FIXAREA EXTERNA
Rapoartele existente in literatura cu privire la
metodele de fixare externa folosite in tratamentul
fracturilor de diafiza claviculara cu deplasare sunt
extrem de rare. Indicatia este reprezentata de catre
fractura deschisa intens poluata, fractura cu
deplasare si rise crescut de necroza cutanata sau
pseudartroza infectata [19].
REDUCEREA CHIRURGICALA.
(DESCHISA.)
In trecut exista teoria conform careia reducerea
si fixarea interna a fracturilor de diafiza claviculara
reprezenta cea pai sigura cale spre dezvoltarea unei
pseudartroze. In prezent insa, numerosi autori
recomanda reducerea si fixarea chirurgicala per
primam a acestor fracturi in anumite situatii
metodele de tratament divizandu-se in doua mari
grupe: fixare centromedulara si fixarea cu placa si
suruburi.
Avantajele fixarii centromedulare sunt repre-
zentate de simplitatea procedurii, expunere limitata
cu stres minim asupra tesuturilor moi adiacente si
rate satisfacatoare de vindecare, procedura putandu-
se executa si percutan. Diverse studii ce au analizat
avantajele fixarii centromedulare cu brose Kirschner
sau cuie Knowles asupra tehnicilor conservatoare au
demonstrat 0 rata de consoli dare situata intre 97% si
124
lOO% In cazul metodelor chirurgicale [20,50).
Indicatiile utilizarii fixarii interne au fost
reprezentate de complicatiile neurovasculare cauzate
de deplasarea posterioara, angularea severa a
fragrnentelor sau cominutia ori prezenta unei
patologii neurornusculare' preexistente' (boala
Parkinson sau epilepsie) ce contraindica mobilizarea.
Rezultate exceptionale au fost obtinute si la
cazurile ce prezentau 0 scurtare rnai mare de 2 em
traume multiple, traurne asociate ale extremitatii
inferioare sau umar balant. Materialul de
osteosinteza a fost extras la aproxirnativ 8 saptamani
postoperator rara nici 0 complicatie infectioasa sau
aparitia unei fracturi iterative [46). Exista insa si
autori care, deceland 0 rata crescuta de complicatii in
cazul fixarii centromedulare, 0 recomanda numai
pentru fracturile cu deplasare importanta [78].
Avantajele fixarii cu placa ~i suruburi constau in
fixarea rigida, compresia corticala si control
antirotational care ar prevala in ciuda decolarii
crescute ale tesuturilor moi si compromiterii
circulatiei periosteale. De asemenea, fixarea este
indeajuns de rigida pentru a permite pacientului sa
efectueze activitati usoare zilnice. Rata de
neconsolidare ar fi dependents de numarul de
corticale prinse in montaj de ambele parti ale
focarului de fractura, existand autori care reclama
faptul ca daca sunt traversate mai putin de sase
corticale, 3 din 7 fracturi nu consolideaza [5] (figu-
ra 2.29). Daca insa sunt prinse in fixare mai mult de
sase corticale, rata de consolidare ajunge la 100%.
 Pentru acest tip de fixare sunt disponibile 0
serie intreaga de dispozitive printre care am putea
aminti placile In forma literei S, pozitionate
superior, ce urmaresc mult mai bine traiectul axial
al claviculei.
Un avantaj deosebit al metodelor chirurgicale
este reprezentat de posibilitatea unei mobilizari
precoce Inca din timpul perioadei recomandate de
14 zile de imobilizare, pacientul putand renunta la
aceasta In vederea executarii unor miscari de
pendulare ale umarului si de mobilizare activa a
cotului, In vederea prevenirii riscului de aparitie al
redorii articulare. Aceste rmscan vor fi
supravegheate pana In saptamana 6-8 postoperator.

Indicatiile pentru redueerea deschisa

~i fixarea intern a a fraeturilor de diafiza claviculara eu deplasare

Indicatii absolute
Scurtare ::::20 mm
Fractura deschisa
Amenintarea integritatii cutanate cu focar ireductibil ortopedic
Afectare vasculara
Afectare neurologica progresiva
Fractura de os patologic cu deplasare si paralizie de rnuschi trapez asociata
Disociatie scapulotoracica

Indicatii relative
Deplasare > 20 mm
Afectiuni neurologice preexistente
Boala Parkinson
Epilepsie
Traumatism cranian
Politraumatismele
Umarul balant
Intoleranta la imobilizare
Fracturi bilaterale
Fractura asociata a extremitatii superioare ipsilaterale
Perioada lunga de inactivitate
Aspectul cosmetic al regiunii

Fraeturile extremitatii latera Ie

TRATAMENTULCONSERVATOR extensii a traiectului de fractura In interiorul

articulatiei acromioclaviculare (tipul III) sau
datorita artrozei posttraumatice. Pe de alta parte,
Recomandarile din literatura cu privire la
tipul II de fractura reprezinta leziuni instabile,
metoda optima de tratament In cazul fracturii
instabilitate rezultata din actiunea a 4 forte:
extremitatii laterale contin ~i mai multe
I. greutatea bratului;
controverse decat In cazul fracturii diafizare. Neer
2. tractiunea exercitata de marele pectoral,
a descoperit faptul ca desi fracturile la acest nivel
micul pectoral si latissimus dorsi;
sunt rare, aproximativ jumatate din cazuri
3. rotatia scapulei ce afecteaza numai
evolueaza spre pseudartroza [25]. De asemenea,
fragmentul distal;
tipul J de fractura este de trei ori mai frecvent si
4. actiunea muschiului trapez ce exercita un
rezulta In urma unor traume mai putin severe cu
efect de deplasare spre posterior si superior
evolutie spre vindecare rapida. Aparitia unor
a segmentului medial.
simptome tardive este de obicei asociata unei

125
 Neer a descoperit faptul ca aceste leziuni sunt
rezultatul unor traume mai semnificative si se
asociaza frecvent cu leziuni ale coastelor
adiacente ~i coracoidei, 0 perioada lunga de
consolidare si 0 rata crescuta de pseudartroza.
Exista insa si studii care contrazic observatiile
lui Neer si in care toti pacientii au fost tratati prin
imobilizare in bandaj Watson-Jones si care au
relevat faptul ca rata aparitiei pseudartrozei in
cazul tipului II de fractura este de 22% rara insa ca
pacientul sa prezinte 0 compromitere importanta a
functionalitatii umarului. La 8 din 10 pacienti
pseudartroza a evoluat asimptomatic si desi
deformarea regiunii a fost prezenta in majoritatea
cazurilor nu s-a decelat la examinare nici un sernn
de instabilitate a focarului de fractura [76].
Singurul factor predictiv pentru apantia
pseudartrozei in cazul tipului II de fractura a fost
reprezentat de varsta inaintata a pacientului.
Astfel, se poate spune ca rata de consoli dare
tardiva sau de dezvoltare a unui calus vicios, In
cazul tipului II de fractura claviculara este mai
crescuta in conditiile unui tratament conservator,
insa pacientii raman asimptomatici si cu
functionalitatea umarului pastrata.
Tipul I si III de fractura beneficiaza exclusiv de
tratament conservator, iar metoda cea mai
recomandata de contentie este 0 simpla esarfa de
sustinere a bratului intrucat greutatea bratului
reprezinta principala forta de deformare si sursa de
disconfort. Bandajul se mentine pana la disparitia
simptomelor dureroase ~i a crepitatiilor de la
nivelul focarului de fractura ce apar in timpul
ridicarii si retractiei scapulei. Aceasta se produce
de obicei in 3 pana la 6 saptamani posttraumatic.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
o serie intreaga de autori recornanda
tratamentul chirurgical per primam in cazul tipului
II de fractura cu deplasare. Tehnicile utilizate sunt
cuiul Knowles sau Steinmann transacromial,
metoda hobanului ( in care cerclajul se sprijina pe
2 brose trecute transacromioclavicular) sau fixarea
intern a folosind cerclajul direct aplicat pe os.
Au fost descrise si tehnici de reducere inchisa a
focarului de fractura si plasarea unui surub
coracoclavicular, tehnica in care numai baza
coracoidei este expusa, rara deschiderea focarului
de fractura [40] sau tehnici de transfer ale varfului
126
coracoidei impreuna cu insertiile adiacente, la
segmentul instabil [42]. Tipul II de fractura
prezinta rate crescute de consoli dare si in cazul
folosirii unei tehnici de reducere a diastazisului
coracoclavicular folosind 0 banda de dacron
trecuta in jurul bazei coracoidei si segmentului
medial clavicular combinate cu fixarea
fragmentului distalla eel proximal [13]. Alegerea
tehnicii optime de reducere si fixare chirurgicala
variaza in functie de traiectul fracturii, calitatea
capitalului osos ~i nivelul cerintelor pacientului.
Astfel, fixarea directa a focarului de fractura rara
stabilizarea coracoclaviculara este recomandata in
cazul unei calitati bune a osului sau in cazul
. fracturilor simple, in timp ce fixarea directa a
fracturilor cu stabilizare coracoclaviculara este
recomandata in fracturile extremitatii laterale
survenite la pacientii tineri sau in fracturile care
intereseaza insertia claviculara a ligamentelor
coracoclaviculare. Stabilizarea coracoclaviculara
cu sau fara excizia segmentului clavicular lateral
este indicata in cazul cominutiei, la pacientii in
varsta la care potentialul de vindecare a unui
fragment de dimensiuni reduse este scazut sau la
subiectii cu artropatie coracoclaviculara
preexistenta, De asemenea, tehnica se utilizeaza si
in cadrul fracturilor aflate lateral de originea
ligamentului trapezoid sau la cele care intereseaza
originea ligamentului coracoclavicular.
Complicatiile prezente in cazul metodelor
chirurgicale sunt reprezentate de migratia
materialului de osteosinteza, aparitia fenomenelor
septice locale sau pseudartroza.
FRACTURILE ATIPICE
DECOLARILE EPIFIZARE
Datorita faptului ca osificarea cartilajului de
crestere de la nivel epifizar medial se poate
produce pana la varsta de 25 de ani, fracturile
extremitatii mediale pot fi si de tipul decolarilor
epifizare. Acest tip de fractura apartine tipului IV
din grupa III de fracturi conform clasificarii lui
Craig. Astfel, diagnosticul de decolare epifizara
trebuie luat In considerare atunci cand exista 0
lezare a extremitatii mediale la un pacient pana in
25 de ani, iar un examen CT este extrem de util in
cuantificarea gradului de deplasare. Datorita
riscului deosebit de remodelare defectuoasa
prezent 'in astfel de leziuni, dar si datorita relatiei (figura 2.30). In cazul unei fracturi simple de col
de vecinatate cu mediastinul, tehnicile de reducere scapular, glena poate ramane in orientare
sangeranda a acestor fracturi sunt abandonate in fiziologica datorita actiunii ligamentelor
favoarea metodelor conservatoare. Indicatia coracoacromiale ~i coracoclaviculare atassate unei
chirurgicala se mentine numai 'in cazul clavicule indernne, orientare pierduta in cazul unei
complicatiilor vasculare sau laringeale datorita leziuni combinate [55].
deplasarii posterioare. Un studiu recent de biomecanica efectuat pe
De asemenea, trebuie luate in considerare si cadavre, asupra conceptului lansat de Goss, de
cazurile de coexistenta a unei fracturi diafizare complex superior de suspensie a umarului, a
medii cu 0 decolare epifizara, prezente la fumizat date importante in intelegerea
adolescenti, ceea ce impune 0 pal pare atenta atat a fiziopatologiei umarului balant. Acest complex,
intregii lungimi a claviculei cat si a articulatiilor alcatuit dintr-o parte osoasa si 0 parte ligamentara,
acromio- si strenoclaviculare 'in vederea excluderii reprezentate de glena, coracoida, ligamentele
leziunilor asociate [54]. coracoclaviculare, extremitatea laterala a
claviculei, articulatia acromioclaviculara ~l
FRACTURILE PERI OS TEALE acromion, devine instabil in prezenta unei separari
bifocale. Instabilitatea complexului, insemnand
Fracturile periosteale prezente la nivelul deplasarea glenei, nu se produce decat in cazul
etremitatii laterale a claviculei se mai numesc si sectionarii ambelor ligamente, coracoacromial si
.pseudodisl ocari" acromi oclaviculare, corespunza- coracoclavicular aparand astfel 0 separare a
toare tipului IV din grupa II de fracturi a tuturor conexiunilor osoase si ligamentare
clasificarii propuse de Craig, si pot fi intalnite existente intre glena cu articulatia glenohumerala
pana in a treia decada de via!a. Similar decolarilor
~i restul scapulei cu scheletul axial.
epifizare, tratamentul este 'in majoritatea cazurilor
Numeroasele studii efectuate asupra metodelor
ortopedic, dar exista si raportari de cazuri tratate
de tratament in cazul acestui tip de leziune nu
chirurgical, cu rezultate foarte bune, prin metode
de fixare centromedulara, la pacientii ce prezentau converg spre 0 concluzie clara in ceea ce priveste
o deplasare importanta a fragmentelor. metoda optima terapeutica, rezultate bune
obtinandu-se atat an cazul tratamentului ortopedic,
conservator, cat si in cazul reducerii chirurgicale.
FRACTURI DIAFIZARE Tratamentul chirurgical consta in tehnici care
CU DISJUNCTIE ACROMIOCLA VICULARA.
variaza de la reducerea si osteosinteza cu placa ~i
suruburi sau centromedulara, solitara a claviculei
Datorita frecventei reduse de aparitie a acestui
pana la reducerea si fixarea interna atat a
tip de leziune, tratamentul este individualizat,
conditia primordiala reprezentand-o recunoasterea claviculei cat ~i a scapulei, dubla osteosinteza
leziunii. Datorita severitatii acesteia, tratamentul fiind conform unor studii singura metoda care ar
chirurgical al uneia sau ambelor leziuni ar avea reconstitui anatomia si functia normal a a umarului.
prioritate asupra tratamentului conservator. Reducerea chirurgicala trebuie luata, in
De asemenea, au fost raportate cazuri de considerare atunci cand:
fractura de clavicula cu disjunctie acrornioclavi- exists 0 deplasare mediala a glenei mai
culara ~i dislocare stemoclaviculara, prezente la mare de 3 ern
copii sau adolescenti, numite si leziuni bipolare exista 0 deplasare a claviculei ce intruneste
care au beneficiat de tratament ortopedic, cu criteriile de reducere chirugicala
rezultate bune, constand 'in instituirea unei suport coexista traume multiple ce necesita 0
toracolombosacrat necesara sustinerii scapulare recuperare rapida a functionalitatii umarului
[24,45]. exista 0 rotatie a glenei mai mare de 40°.
Reducerea si fixarea interna poate fi adresata
UMA.RUL BALANT numai focarului clavicular, insa in cazul in care
colul scapular si orientarea glenei nu-si
Umarul balant este defmit prin coexistenta unei redobandesc pozitia anatomica, tehnica trebuie
fracturi claviculare cu 0 fractura de col scapular extinsa si asupra scapulei.

127
 Figura 2.30. Fraetura 1/3 medii a clavieulei asociata eu fraetura eolului seapulei - umar balant.
COMPLICATIILE FRACTURILOR
DE CLAVICULA.
Complicatiile pot aparea atat ca rezultat al
fracturii in sine cat ~i ca urmare a tratamentului
acesteia.
Complicatiile secundare fracturii propriu-zise
sunt reprezentate de leziunea cutanata, leziunile
neurovasculare, fractura iterativa, artroza post-
traurnatica, consolidarea vicioasa si pseudartroza in
timp ce complicatiile secundare tratamentului sunt
reprezentate de migrarea materialului de osteo-
sinteza, sepsisul local, dehiscenta plagii chirurgicale,
cicatricea hipertrofica si fractura iterativa.
LEZIUNEA CUT ANA T A
Stratul de tesut moale adiacent sediului leziunii
trebuie evaluat atent, observatie valabila in cazul
fracturilor de la orice nivel, intrucat atingerea
cutanata reprezinta 0 cornplicatie demna de luat in
consideratie avand in vedere pericolul exteriorizarii
focarului.
Dupa cum a mai fost mentionat si anterior,
escoriatiile prezente in cazul fracturilor de
clavicula sunt decelate frecvent la fel ca si
turnefactia sau hiperpigmentarea locala, Paloarea
regiunii insa reprezinta un semn ce nu trebuie sa
scape examinarii initiale intrucat reprezinta un
semnal al iminentei leziunii cutanate.
128
LEZIUNILE NEUROV ASCULARE
Fracturile de clavicula sunt de cele mai multe
on rezultatul un or traumatisme de energie
crescuta, similar leziunilor prin tractiune a
plexului brahial. Astfel, cele doua leziuni se pot
produce ~i separat [4], ins a datorita relatiei de
vecinatate a claviculei cu prima coasta, muschii
scaleni si apertura toracica, in foarte multe situatii
fractura acesteia reprezinta cauza lezionarii
plexului brahial.
Diagnosticul este confirmat de un examen
RMN si de electromiografie, imagistica punand in
evidenta fragmentul deplasat posterior.
Adesea insa leziunile plexului brahial apar
tardiv dupa fractura claviculei in principal datorita
formarii unui calus exuberant cu potential iritant.
Sediul eel mai frecvent al leziunii se afla la nivelul
fasciculelor posterior si medial, iar prognosticul
dupa excizia chirurgicala a excesului de calus este
favorabila.
Lezarea vaselor sangvine subclaviculare, si in
mod particular al componentei venoase ramane 0
complicatie rar intalnita.
Leziunea arterial a se manifests rar prin aparitia
unui hematom local, semnul clinic eel mai fecvent
intalnit fiind reprezentat de abolirea pulsului radial
de partea afectata. Persistenta pulsului sau 0
modificare minora a acestuia comparativ cu partea
contralateral a nu conduce automat la infirmarea
diagnosticului de leziune vasculara datorita
existentei unei bogate circulatii colaterale,
supleante, la acest nive!. Scaderea temperaturii
cutanate si paloarea membrului superior de partea
leziunii, precum ~i semnele deficitului senzitivo-
motor apar tardiv. Examenul eco- Doppler si
arteriografia efectuate In urgenta precizeaza cu
exactitate sediul leziunii si pot ghida astfel
interventia de reconstructie a axului vascular.
Sindromul de defileu cleidotoracic reprezinta 0
alta complicatie a fracturii de clavicula, complicatie
rezultata In urma esecului reducerii si fixarii
chirurgicale, a formarii unui calus hipertrofic vicios
sau a unor fragmente osoase libere. Simptomatologia
este fie brutala, corespunzatoare unui accident
embolic, fie insidoasa, corespunzand unei asocieri in
diverse grade a unor simptome neurologice (dureri,
parestezii, disfunctionalitati ale mainii), cu iradiere
pe teritoriul cubital sau median si a unor simptome
circulatorii arteriale (scaderea temperaturii cutanate
si paloarea membrului superior In momentul ridicarii
acestuia) sau venoase (edeme si senzatie de greutate
in membru). Decompresia structurilor neuro-
vasculare produce ameliorarea simptomatologiei.
Diagnosti cui este confmnat de examenul electro-
miografic, teste de evaluare a vitezei de conducere
nervoase si examinarea angiografica, decompresia
realizandu-se prin rezectia fragmentului osos
neconsolidat, sau rezectia primei coaste conform
procedeului Ross.
FRACTURA ITERATIV A
Nu se cunoaste In prezent rata de producere a
unei fracturi iterative survenite In urma unei
vindecari cu succes a unei fracturi de clavicula,
existand insa rapoarte ce se refera la riscul crescut
de pseudartroza in urma acestei complicatii
[36,72].
ARTROZA POSTRAUMATICA
Fracturile intraarticulare pot reprezenta teoretic
cauza unei artroze posttraumatice fapt mai rar
intalnit in cazul fracturilor diafizare; aparitia insa a
unei astfel de simptomatologii la nivelul
articulatiilor acromioclaviculare sau sternoclavicu-
lare reprezinta in prezent un subiect controversat.
Un studiu relativ recent postuleaza chiar faptul ca
o scurtare asociata unei fracturi de clavicula
reprezinta 0 "artroplastie fiziologica" ce
protejeaza practic articulatia acromioclaviculara
[33]. Demonstratia este sustinuta de analiza unui
lot de 300 de pacienti cu artroza la nivelul
articulatiei acromioclaviculare din care numai
9 subiecti prezentau 0 fractura de clavicula
vindecata, In antecedente. Nici unul dintre acestia
msa, nu prezentau sernne de degenerare
acromioclaviculara de partea fracturii, cu toate ca
la nivelul articulatiei contralaterale existau
modificari legate de varsta,
Injectarea local a de antiinflamatorii poate
produce ameliorarea simptomatologiei, insa
tratamentul curativ consta in excizia extremitatii
laterale a claviculei.
CALUSUL VICIOS
Daca in trecut obiectivul principal al
tratamentului consta in restabilirea conturului osos,
calusul vicios fiind considerat 0 complicatie
nesemnificativa, responsabila doar de apectul
inestetic al regiunii ce se mentinea pana la momentul
declansarii mecanismelor de remodelare osoasa, In
prezent s-a demonstrat faptul ca aceasta forma de
vindecare poate afecta negativ functionalitatea
umarului. Afirmatia este bazata pe observarea unor
loturi de pacienti ce au prezentat 0 functionalitate
scazuta a umarului cu simptome dureroase la acest
nivel In urma scurtarii cu numai 2 em a claviculei,
postfractura [27].
Tratamentul efectuat in majoritatea cazurilor
de scurtare dureroasa, variind de la 0,9 la 2,2 em a
fost reprezentat de osteotomia de extensie cu
interpozitia unei grefe prelevate din creasta iliaca,
tratament cu rezultate excelente asupra
functionalitatii umarului [23].
Calusul vicios, ca si pesudartroza pot antrena
leziuni vasculare reprezentate fie de stenoza
subclaviculara si dilatatie consecutiva post-
stenotic a, fie de ulceratii intimale responsabile de
complicatii tromboemboloce grave.
Exista 0 relatie bine dernonstrata intre
consolidarea vicioasa si sindromul de defileu
cleidotoracic, rezolvarea chirurgicala a primei
entitati ducand la ameliorarea simptomatologiei
celei de-a doua.
PSEUDARTROZA
Pseudartroza reprezinta absenta semnelor de
vindecare a fracturii la 4 pan a la 6 saptarnani
posttraumatic (figura 2.31). Incidenta acestei
129
complicatii se situeaza intre 0, 13 si 15% in cazul
fracturilor diafizare ~i de pana la 30% in cazul
fracturilor tip II laterale [21,25,37,38,62,76].
Pseudartroza hipertrofica prezenta in cadrul
fracturilor de 1/3 medie pare a fi mai
simptornatica si cu un prognostic mai favorabil
decat cea atrofica, ce prezinta numeroase
dificultati in tratament.
Exista numeroase cauze dovedite sau ipotetice
asociate dezvoltarii pseudartrozei.
FRACTURA TIP II
Tipul II reprezinta un factor demonstrat
predispozant al aparitiei pseudartrozei. Desi
complicatia este evidentiata radiologic, in
majoritatea cazurilor insa, ramane asimptomatica,
existand rapoarte conform carora pana la 80% din
totalul fracturilor tip II ce evolueaza spre
pseudartroza prezinta simptome minime [63].
GRADUL DE DEPLASARE
Scurtarea sau deplasarea fragmentelor cu mai
mult de 2 em se insoteste frecvent de neconsolidare,
o variabila importanta constituind-o si deplasarea si
interpozitia tesuturilor moi [6,82].
SEVERlT ATEA TRAUMEI
Rata de aparitie a pseudartrozei este direct
proportionala cu severitatea traumei initiale, greu
de cuantificat insa retrospectiv atunci cand
pacientul se prezinta in vederea rezolvarii
cornplicatiei [36].

Figura 2.31. Pseudartroza claviculara.

Factorii predispozanti evolutiei spre pseudartroza a fracturilor de clavicula

Tipul II de fractura
Scurtare 2: 20 mm;
Deplasarea fragmentelor > 20mm;
Vflrsta inaintata;
Trauma de severitate crescuta;
Fractura iteratlva
Reducerea chirurgicala?

130
 FRACTURA ITERA TIV A
Pseudartrozele dezvoltate in urma fracturilor
iterative reprezinta un fapt demonstrat in diverse
studii. Timpul scurs de la producerea fracturii
initiale pana la producerea celei iterative nu
reprezinta insa un factor cu potential predictiv [36].
DURA TA IMOBILIZARII
Durata imobilizarii a fost considerata a fi mult
timp un factor favorizant in aparitia neconsolidarii,
multi autori recomandand mentinerea mijloacelor de
contentie mai mult de 4-6 saptamani. in prezent
insa, s-a demonstrat ca datorita dificultatii intalnite in
imobilizarea claviculei prin orice mijloc de
contentie, durata si tipul imobilizarii nu reprezinta
factori sernnificativi in dezvoltarea acestei
complicatii.
tratament in cazul absentei simptomatologiei. In
prezent exista cateva optiuni de tratament fiecare
cu avantajele si dezavantajele sale.
STIMULAREA ELECTRICA SI
ULTRASUNETELE SI INTENSITATE JOASA
Literatura contine putine referiri la folosirea
stimularii electrice in tratamentul pseudartrozei
claviculei. Datorita insa rezultatelor excelente
obtinute in urma tratamentului chirurgical, exista
putine indicatii in prezent pentru folosirea
stimularii electrice sau oricaror altor metode in
vederea obtinerii consolidarii. Aceste tehnici ar
trebui luate in considerare numai atunci cand
interventia chirurgicala este imposibila [70,75].
GREF AREA OSOAsA SI IMOBILIZAREA

Exista putine rapoarte cu privire la grefarea

REDUCEREA ORTOPEDICA osoasa lara fixare. Datorita prezentei unor forte
importante implicate in aparitia unei neconsolidari,
Nu s-a demonstrat faptul ca 0 reducere aceasta tehnica nu poate fi insotita de un grad
ortopedica inaintea imobilizarii ar afecta semnificativ de succes.
vindecarea fracturilor diafizare, in ciuda faptului
ca unii clinicieni apeleaza la aceasta metoda in
speranta unei rate de vindecare mai bun a si mai GREF AREA OSOAsA SI FlXAREA CU SURUB
rapide data de indepartare a tesuturilor moi
interpuse [26,82]. Perfectionarea metodelor de fixare interna au
indepartat treptat aceasta tehnica, existand insa si
rapoarte favorabile recente cu privirea la folosirea
REDUCEREA CHIRURGICALA
surubului Herbert ~i interpozitia de greta osoasa
PERPRIMAM
[12,56].
Desi unii autori au postulat faptul ca reducerea
chirurgicala per primam ar reprezenta un factor GREF AREA OSOAsA SI FIXAREA
predispozant aparitiei pseudartrozei, apelarea la CU PLACA SI SURUBURI
tehnicile de reducere si fix are deschisa a focarului
de fractura in cazul deplasarilor importante In prezent, decorticarea urmata de grefarea
reprezinta 0 necesitate. Studii relativ recente osoasa si fixarea cu placa ~i suruburi, reprezinta
dernonstreaza insa faptul ca rata de neconsolidare metoda cea mai des folosita in tratamentul
este de numai 3% in cazul reducerilor pseudartrozelor (figurile 2.32, 2.33), metoda cu
chirurgicaIe, datorata in primul rand perfectionarii rezultate favorabile in 100% din cazuri, conform
mijloacelor de fixare [78]. unelor studii. Rata de insucces rnsa in cazul unei
fixari deficitare ajunge pana la 50% [44,49].
Astfel, folosirea unei placi cu 6 suruburi de
TRA TAMENTUL PSEUDARTROZEI corticala plasate corect si evitarea pontarii articulatiei
acromoiclaviculare ar asigura succesul interventiei.
Tratamentul pseudartrozei reprezinta 0 Exista numeroase studii cu privire la tipul de placa
necesitate in cazul existentei durerii si irnpotentei folosit si avantajele pe care Ie prezinta fiecare, din
functionale
, neexistand mCI 0 indicatie
, de care ar merita amintite ~i variante de placa inserata

131
anteroinferior ce nu ar necesita 0 reinterventie in
vederea ablatiei [17] sau folosirea a doua placi in
vederea unei fixari mai bune a grefei osoase. in
primul caz placa ar reprezenta un sprijin ~i un
contrafort la tendintele de mobilizare a focarului mai
degraba decat un element tensional. Importanta
neplasarii nici unui surub cortical la nivelul focarului
de pseudartroza a fost de asemenea demonstrata,
Avantajele acestei metode asupra tehnicilor de fixare
centromedulara ar fi reprezentate de 0 stabilitate
antirotationala imbunatatita, abilitatea folosirii unei
grefe interpuse ~i absenta riscului de migrare al
grefonului.

Figura 2.32. Pseudartroza de clavicula. Osteosinteza cu placa.

Figura 2.33. Pseudartroza operata. Greta si osteosinteza,

132
 Scopul tehnicii este reprezentat pe lfmga
obtinerea unei consolidari fenne, corecte, $i de 0
recapatare a functionalitatii umarului, functionalitate
dependenta de lungimea claviculei [8,48).
GREF AREA OSOAsA
~I FlXAREA CENTROMEDULARA
o fixare buna urmata de 0 rata crescuta de
succese terapeutice este reprezentata si de fixarea
centromedulara.
Unii autori recomanda folosirea unei brose
Hagie modificata ca material de fixare al focarului
si al grefei costale, considerand-o 0 metoda
deosebit de avantajoasa datorita avantajelor
reprezentate de disectia limitata a tesuturilor moi
adiacente, un aspect cosmetic local imbunatatit
sau posibilitatea de excizie a materialului de
osteosinteza sub anestezie local a [1].
Un studiu recent [10] compara ratele de succes
terapeutic obtinute prin fixarea cu placa versus
fixarea centrornedulara, cornunicand valori de
81,8% in cazul metodei de fixare cu placa si de
88,9% in cazul fixarii centromedulare, autorii
recomandand a doua metoda ca fiind cea mai
buna in cazul neconsolidarilor de fractura de
clavicula. Trebuie mentionat insa si faptul ca la
cazurile la care fixarea centromedulara nu a avut
un rezultat favorabil, reinterventia si introducerea
unei placi cu suruburi a fumizat 0 consoli dare
solida.
La final, ar trebui mentionate si doua metode
folosite indeosebi ca solutie de ultima intentie, in
cazul esecului tehnicilor prezentate mai sus, si
care sunt reprezentate de excizia partiala sau total a
a claviculei, tehnica discutabila daca se line cont
de teoriile moderne cu privire la rolul biomecanic
al acesteia sau folosirea unei grefe libere
vascularizate de la nivelul fibulei.
COMPLICATIILE TRA TAMENTULUI
FRACTURII DE CLAVICULA
MIGRAREA MA TERIALULUI
DE OSTEOSINTEZA
Migrarea materialului de osteosinteza reprezentat
in special de brose sau alte materiale folosite in
cadrul fixarii centromedulare se poate produce in
majoritatea structurilor inconjuratoare. Astfel au
fost descoperite brose migrate la nivelul aortei
[32,34], mediastinului [64], plamanului [57,59]
sau la nivelul canalului spinal existand si cazuri
rare cum ar fi exoftalmia produsa de migrarea unei
brose la nivelul orbitei contralaterale prin
intermediul faringelui [9). Aparitia unor astfel de
complicatii cu implicatii medico-legale au facut pe
unii autori sa contraindice folosirea broselor in
fixarile centromedulare.
INFECTIA
Infectia aparuta in urma unui tratament
chirurgical al unei fracturi sau al unei pseudartroze
reprezinta 0 complicatie grava, Interventiile in
vederea reconstructiei osoase ca urmare a unei
infectii profunde sau osteomielite, in special
rezultate in urma unei interventii chirurgicale
avand ca scop cura pseudartrozei, si in care
pierderea de capital osos este importanta, sunt
extrem de dificile.
Tratamentul unei astfel de complicatii consta in
indepartarea oricarui material de fixare interna $i
al grefei daca este cazul si instituirea unei antibio-
terapii intravenoase pe 0 perioada de 6 saptamani.
in momentul disparitiei oricarui semn clinic de
infectie, se poate reinterveni chirurgical in vederea
restabilirii lungimii osului, acoperirea cu tesuturi
moi reprezentand 0 necesitate. In cazul unor
pierderi masive de masa osoasa se poate tenta
introducerea unei grefe vascularizate.
DEHISCENT A DE PLAGA
in ciuda pozitiei superficiale si astfel a
potentialului de vulnerabilitate crescut, compro-
miterea mas iva a partilor moi adiacente claviculei
este rara. in cazurile ce evolueaza cu dehiscenta de
plaga postoperatorie, tratamentul este reprezentat
de acoperirea defectului folosindu-se un flap local
adipofascial sau 0 portiune din insertia trapezului,
ambele tehnici furnizand rezultate foarte bune.
CICATRICEA HIPERTROFICA
Datorita localizarii la vedere a portiunii
mediale a claviculei, cicatricile hipertrofice de
aspect cosmetic precar reprezinta 0 complicatie ce
133
trebuie evitata, in special atunci cand se planuieste fracture-dislocation of the sternoclavicular joint. Clin
Orthop 1982.
o reducere si fixare interna cu placa si suruburi.
5. Boehme D, Curtis RJ Jr, DeHaan JT, et al. The treatment
Tratamentul este reprezentat de excizia of nonunion fractures of the mid - shaft of the clavicle
cicatricii la momentul reinterventiei efectuate in with an intramedullary Hagie pin and autogenous bone
vederea ablatiei materialului de osteosinteza. graft. Instr Courese Lect 1993.
6. Bosch U, Skutek M, Peters G, et af. Extension osteotomy in
malunited clavicular fractures. J Shoulder Elbow Surg 1998.
FRACTURAITERATrvA 7. Bottiglieri G, Zorzi R, Brocchetta F, et al. [Blodless
treatment of the fractures of the clavicle using 0 -
Fractura iterativa se poate produce la shaped soft bandages]. Chir Ita] 1982
8. Brighton CT, Pollick SR. Treatment of recalcitrant non-
indepartarea mijloacelor de fixare atat centrome-
union with a capacitively coupled electrical field: a
dulare cat si cele reprezentate de placa cu suruburi, preliminary report. J Bone Joint Surg Am 1987.
recornandarile cele mai bune in vederea evitarii 9. Brooks AL, Henning GD. Injury to the proximal
unei astfel de complicatii fiind mentinerea pe loc a clavicular epiphysis. J Bone Joint Surg Am 1972.
materialului de osteosinteza pe 0 perioada de pana 10. Cave AJE. The nature and morphology of the
costoclavicular ligament. J Anat 1961.
la 18 luni si contraindicarea practicarii sporturilor
11. Copeland SM. Total resection of the clavicle. Am J Surg
de contact pe 0 perioada de pana la 2-3 luni dupa 1946.
indepartarea acestuia. 12. Costa MC, Robbs JV. Nonpenetrating subclavian artery
trauma. J Vase Surg 1988.
13. Craig EV. Fractures of the clavicle. In: Rockwood CA
CONCLUZII and Matsen FA, eds. The shoulder. Philadelphia: WB
Saunders, 1990.
14. Day L. Electrical stimulation in the treatment of ununited
Fracturile de clavicula se vindeca in fractures. Clin Orthop 1981.
majoritatea cazurilor lara evenimente, chiar si in 15. Debski RE, Parsons 1M, Woo SL, et al. Effect of
capsular injury on acromioclavicular joint mechanics,
cazul pacientilor necooperanti. Un aspect deosebit
J Bone Joint Surg Am 2001.
de important este reprezentat de informarea 16. DePalma A. Surgery of the shoulder. Philadelphia:
pacientului asupra riscurilor ~i beneficiilor fiecarei Lipincott,1983.
metode de tratament in parte. 17. Ebraheim NA, Mekhail AO, Darwich M. Open reduction
Exista insa si fracturi de clavicula cum ar fi cele and internal fixation with bone grafting of clavicular
nonunion. J Trauma 1997.
diafizare cu deplasare sau scurtare importanta sau
18. Edelson JG. Clavicular fractures and ipsilateral
tipul II laterala, care necesita 0 atentie deosebita. acromioclavicular arthrosis. J Shoulder Elbow Surg 1996.
Atunci cand este considerat necesar, tratamentul 19. Eiff MP, Saultz JW. Fracture care by family phiysicians .
chirurgical trebuie sa ofere un sprijin serios ce se J Am Board Fam Pract 1993.
opune fortelor de deformare, reprezentate in special 20. Eiff MP. Management of clavicle fractures. Am Fam
Physician 1997.
de greutatea bratului, iar in cazul dezvoltarii 21. Fowler A W. Treatment of fractured clavicle. Lancet
pseudartrozei, grefarea osoasa si fixarea cu placa 1968.
reprezinta metoda optima de tratament. 22. Goldberg JA, Bruce WJ, Sonnabend DH, et al. Type II
fractures of the distal clavicle: a new sugical technique.
J Shoulder Elbow Surg 1997.
23. Hatch RL, Rosenbaum CI. Fracture care by family
BIBLIOGRAFIE
physicians. A review of295 cases. J Fam Pract 1994.
24. Hill 1M, McGuire MH, Crosby LA. Closed treatment of
1. Allman FL Jr. Fractures and ligamentous injuries of the displaced middle - third fractures of the clavicle gives
clavicle and its articulation. J Bone Joint Surg (Am) poor results. J Bone Joint Surg Br 1997.
1967. 25. Hill JM. Closed treatment of displaced middle - third
2. Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Treatment of fractures of the clavicle gives poor results. J Bone Joint
clavicular fractures. Figure - of - eight bandage versus a Surg Br 1998.
simple sling. Acta Orthop Scand 1987. 26. Jubel A, Andermahr J, Schiffer G, et al. Elastic stable
3. Ballmer FT, Gerber C. Coracoclavicular screw fixation intramedullary nailin of mid - clavicular fractures with a
for unstable fractures of the distal clavicle. A report of titanium nail. Clin Orthop Relat Res 2003.
five cases. 1 Bone Joint surg Br 1991. 27. Jupiter JB, Leffert RD. Non - union of the clavicle.
4. Bernard RN Jr, Haddad RJ Jr. and chondroma of the Associated complications and surgical management.
proximal clavicle. An unusual cause of pathologic 1 Bone Joint Surg Am 1987.

134
28. Jupiter JB, Ring D. Fractures of the clavicle. In: Iannotti
JP, Williams GR, eds. Disorders of the shoulder:
diagnosis and management. Philadelphia; Lipincott
Williams & Wilkins, 1999.
29. Katznelson A, Nerubay J, Oliver S. Dynamic fixation of
the avulsed clavicle. J Trauma 1976.
30. Kaye JJ Nance EP, Green NE. Fatigue fracture of the
medial aspect of the clavicle: an academic rather than
athletic injury. Radiology 1982.
31. Kempf FI<, Schultze R. [Functional treatment of fractures of
the shoulder girdle]. Arch Orthop unfallchir 1968.
32. Kloen P, Sorkin AT, Rubel IF, et al. Anteroinferior
plating of midshaft clavicular nonunions. J Orthop
Trauma 2002.
33. Lange RH, Noel SH. Traumatic lateral scapular
displacement: an expanded spectrum of associated
neurovascular injury. J Orthop Trauma 1993.
34. Lazarus MD, Seon C. Fractures of the clavicle. Fractures
in adults, sixth edition. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins 2006.
35. Leese G, Belch JJ, Rickhuss P., et al. Post - traumatic
axillary artery thrombosis dissolution with low - dose
intra - arterial streptokinase. Injury 1993.
36. Leppilahti J, Jalovaara P. Migration of Kirschner wires
following fixation of the clavicle - report of two cases.
Acta Orthop Scand 1999.
37. Lyons FA, Rockwood CA JI. Migration of pins used in
operations on the shoulder. J Bone Joint Surg Am 1990.
38. Manske DJ, Szabo RM. The operative treatment of mid -
shaft clavicular non - unions. J Bone Joint Surg Am
1985.
39. Matsumoto K, Miyamoto K, Sumi H, et. al. Upper
extremity injuries in snowbording and skiing: a
comparative study. Clin J Sport Med 2002.
40. Mazet R Jr. Migration of a Kirschner wire from the
shoulder region into the lung: report of two cases. J Bone
Joint Surg Am 1943.
41. McCaughan JS, Miller PRo Migration of Steinmann pin
from shoulder to lung. JAMA 1969.
42. Naidoo P. Migration of a Kirschner Wire from the clavicle
into the abdominal aorta. Arch Emerg Med 1991.
43. Naidu SH, Heppenstall RB, Brighton CT, et al. Clavicle
non - union; results of treatment with electridity, AO
dynamic compression plating and autogenous bone
grafting, and excision of the non - union in 43 patients.
Orthop Trans 1994.
44. Neer CS. Fractures of the distal clavicle weith
detachment of the coraco clavicular ligaments in adults.
J Trauma 1963.
45. Neer CS. Fractures of the distal theird of the clavicle.
Clin Orthop 1968.
46. Neer CS. Nonunion of the clavicle. JAMA 1960.
47. Neviaser RJ, Neviaser JS, Neviaser TJ. A simple
technique for internal fixation of the clavicle. A long
term evaluation. Clin Orthop 1975.
48. Nordback I, Markkula H. Migration of Kirschner from
clavicle into ascending aorta. Acta Chir Scand 1985.
49. Nordqvist A, Petersson C, Redlund-Johnell I. The
natural course oflateral clavicle fracture. 15 year follow-
up of 110 cases. Acta Orthop Scand 1993.
50. Nordqvist A, Petersson C. The incidence of fractures of
the clavicle. Clin Orthop 1994.
51. Nordqvist A, Petersson CJ, Redlund-Johnell 1. Mid -
clavicle fractures in adults: end result study after
conservative treatment. J Orthop Trauma 1998.
52. Nowak J, Holgersson M, Larsson S. Can we predict
long - term sequelae after fractures of the clavicle based
on initial findings? A prospective study with nine to ten
years of follow-up. J Shoulder Elbow Surg 2004.
53. Nowak J, Mallmin H, Larson S The aetiology and
epidemiology of clavicular fractures. A prospective study
during two-year period in Uppsala, Sweden. Injury 2000.
54. O'Neill PJ, Cosgarea AJ, McFarland EG. Unusual
double clavicle fracture in a lacrosse palyer. Clin J Sport
Med 2000.
55. Orthopaedic Trauma Association. Fracture and
dislocation compendum. J Orthop Trauma 1996.
56. Paffen PJ, Jansen EW. Surgical treatment of clavicular
fractures with Kirschner wires: A comparative study.
Arch Chir Neerl 1978.
57. Pang KP, Yung SW, Lee TS, et al. Bipolar clavicular
injury. Med J Malaysia 2003.
58. Pedersen M, Poulsen KA, Thomsen F, et al. Operative
treatment of clavicular nonunion. Acta Orthop Belg 1994.
59. Prime HT, Doig SG, Hooper JC. Retrosternal dislocation
of the clavicle. A case report. Am J Sports Med 1991.
60. Quesada F. Technique for the roentgen diagnosis of
fractures of the clavicle. Surg Gynecol Obstet 1926.
61. Reichenbacher D, Siebler G. [Early secondary lesions of
the brachial plexus - a rare complication following
clavicular fracture). Unfallchirurgie 1987.
62. Robinson CM. Fractures of the clavicle in the adult.
Epidemiology and classification. J Bone Joint Surg Br 1998.
63. Rockwood CA. Fractures of the outer clavicle in children
and adults. J Bone Joint Surg Br 1982.
64. Rokito AS, Asenberg DP, Gallagher MA, et al. A
Comparison of Nonoperative and operative treatment of
type II distal clavicle fractures. Bull Host Joint Dis 2003.
65. Rowe CR. An atlas of anatomoy and treatment of
midclavicular fractures. Clin Orthop 1968.
66. Rumball KM, Da Silva VF, Preston DN, et at. Brachial-
plexus injury after clavicular fracture: case report and
literature review. Can J Surg 1991.
67. Sadiq S, Waseem M, Peravalli B, et al. Single or double
plating for nonunion of the clavicle. Acta Orthop Belg 2001.
68. Sakellarides H. Pseudarthrosis of the clavicle. A report
of twenty cases. 1 Bone Joint Surg Am 1961.
69. Sankarancutty M, Turner BW. Fractures of the clavicle.
Injury 1975.
70. Scapinelli R. Bipolar dislocation of the clavicle: 3D CT
- imaging and delayed surgical correction of a case.
Arch Orthop Trauma Surg 2004.
71. Schuind F, Pay-Pay E, Andrianne Y, et al. External
fixation of the clavicle for fracture in non-union in
adults. J Bone Joint Surg Am 1988.
72. Scwarz N, Hocker K. Osteosynthesis of ireductible
fractures of the clavicle with 2.7 mm ASIF plates.
.J Trauma 1992.
73. Shell haas JS, Glaser DL, Dresner lA. Distal clavicular
stress fracture in a female weight lifter: case report. Am 1
Sports Med 2004.
135
74. Shen WJ, Liu TJ, Shen YS. Plate fixation of fresh
displaced rnidshaft clavicle fractures. Injury 1999.
75. Spar 1. Total Claviculectomy for pathological fractures.
Clin Orthop 1977.
76. Spencer EE, Kuhn JE. Biomechanical analysis of
reconstruction for sternoclavicular joint instability.
J Bone Joint Surg Am 2004.
77. Stanley D, Trowbridge EA, Norris SH. The mechanism
of clavicular fractures. A clinical and biomechanical
analysis. J Bone Joint Surg Br 1988.
78. Tse DH, Slabaugh PB, Carlson PA. Injury t the axillary
artery by a closed fracture of the clavi cIa. A case report.
J Bone Joint Surg Am 1980.
136
79. Weinberg B, Seife B, Alonso P. The apical oblique view
of the clavicle: its usefulness in neonatal and childhood
trauma. Skeletal Radiol 1991.
80. Wick M, Muller EJ, Kollig E, et al. Midshaft fractures of
the clavicle with a shortening of more then 2 em
predispose to nonunion. Arch Orthop Trauma Surg 2001.
81. Wilkins RM, Johnston RM. Un united fractures of the
clavicle. J Bone Joint Surg Am 1983.
82. Williams GR, Naranja J, Klimkiewicz J, et al. The floating
shoulder: a biomechanical basis for classification and
management. J Bone Joint Surg Am 2001.
83. Wood YE. The results of total claviculectomy. Clim
Orthop 1986.
 C. FRACTURILE EXTREMITATII
, PROXIMALE DE HUMERUS
RADU RADULESCU
EPIDEMIOLOGIE
. articulara, la randul ei, este subtire si laxa si
Incidenta fracturilor de extremitate proximala
de humerus este strans legata de factorul varsta.
Cu cat varsta este mai inaintata cu atat gradul de
osteoporoza al scheletului este mai mare si
predispozitia la acest tip de fracturi este crescuta.
Pacientii tineri (sub 50 de ani) sufera cu
preponderenta fracturi de diafiza humeral a sau de
extremitate distala de humerus, urmare a unui
traumatism mai violent. Cei varstnici sufera, de
obicei, 0 simpla cadere de la acelasi nivel pe umar
sau mana cu cotul in extensie. Dintre toti pacientii
cu fracturi ale extremitatii proximale de humerus,
aproximativ 3/4 au varsta de peste 60 de ani.
Incidenta este mult crescuta la femei fata de
barbati datorita osteoporozei care apare mai
frecvent si mai precoce (aproximativ 3/4 din
fracturi se produc la sexul feminin) [17]. Pe de
alta parte, cresterea duratei medii de viata a dus la
cresterea numarului de astfel de fracturi cu un varf
in jurul varstei de 80 de ani. La aceasta varsta,
repartitia pe sexe este de aproximativ 2: 1 in
favoarea femeilor. Din fericire peste 80% din
aceste fracturi sunt fara deplasare sau cu mica
deplasare si pot fi tratate ortopedic. Intr-ur;
studiu multicentric efectuat in Statele Unite s-a
constatat ca incidenta acestor fracturi este de 73 la
100000 de locuitori, intr-un an [2,13].
ANATOMIE
Articulatia umarului, din care extremitatea
proximala a humerusului face parte, este 0
articulatie sferoidala, cu cel mai mare grad de
mobilitate global. Ea se realizeaza intre capul
humeral mare si cavitatea glenoida a scapulei,
disproportionat de mica astfel incat suprafata
articulata glenoidiana este de aproximativ 1/3
pana la 1/4 din suprafata articulara capului
humeral [19]. Din aceasta cauza contentia osoasa
in aceasta articulatie este deficitara. Capsula
contribuie foarte putin la stabilitate, permitand In
schimb 0 mare mobilitate articulara. Articulatia
umarului are un manson muscular foarte bine
reprezentat ~i este ceea ce se chearna 0 articulatie
cu "conducere musculara" in care amplitudinea
maxima a miscarilor articulare este limitata de
intinderea grupelor musculare antagoniste.
Extremitatea proximal a a humerusului este
fermata din capul humeral, tuberculul mare
(trohiter), tuberculul mic (trohin) si, intre ei, santul
bicipital. La baza capului humeral, unde suprafata
articulara se termina (deasupra clor doi tuberculi)
se constituie colul anatomic. Locul in care diafiza
se continua cu epifiza proximala a humerusului
(sub cei doi tuberculi) poarta numele de col
chirurgical.
Capul humeral are forma unei treimi dintr-o
sfera cu raza de aproximativ 23 mm (cu limite
intre 19 si 30 mm). Aceasta sfericitate este
imperfects si se regaseste numai in zona centrala a
capului, el fiind usor turtit anteroposterior cu
aproximativ 2-4 mm astfel incat la periferie,
forma suprafetei articulare este eliptica, Capul
humeral este inclinat spre medial realizand
unghiul cervicodiafizar, dintre longitudinala
diafizei si axa suprafetei articulare, de aproximativ
1300 (cu limite intre 125 si 140 de grade). De
asemenea, este rotat spre posterior sub un unghi de
retroversie, dintre linia biepicondiliana si axa
suprafetei articulare, de aproximativ 20 (cu limite
0
intre 10 grade de anteversie si 60 de grade de
retroversie) (figura 2.34).
Tuberculul mare este 0 proeminenta osoasa
care se gaseste in partea superioara si posterioara a
epifizei humerale proximale si serveste ca insertie
muschilor supraspinos, infraspinos si rotund mic.
EI se gaseste intotdeauna distal de extremitatea
superioara a capului humeral cu aproximativ
8 mm (cu limite intre 3 si 20 mm).
137
 ,,
,,

,
,,

,
,,
.> 20"-30" retroversie ,
" 5° retroversie
;..,_.,;r',
I ,
I
I

,
,,

Figura 2.34. Anatomia humerusului proximal.

Tuberculul mic se gaseste pe fata anterioara a
epifizei, este mai mic dedit tuberculul mare si este
locul de insertie a muschiului subscapular.
Santul bicipital se gaseste tot pe fata anterioara
a epifizei, intre cei doi tuberculi si adaposteste
tendonul lung al bicepsului brahial. Este variabil
ca adancime si lungime si, impreuna cu ligamentul
tranvers dintre cele doua tuberozitati realizeaza un
tuneJ osteofibros (culisa bicipitala) in care aluneca
tendonul bicepsuJui in timpul miscarilor de flexie-
extensie [7,8]. Uneori, in fracturile epifizei
proximaJe de humerus, acest tendon se poate
inclava in focarul de fractura si sa faca imposibila
reducerea prin manevre exteme.
Musculatura umarului este bine reprezentata si
formeaza un manson muscular periarticular [19].
Stabilitatea si dinamica articulatiei scapulohumerale
depind de echilibrul dintre muscuJatura abductorie

138
~l cea rotatorie. Musculatura rotatorie, cunoscuta
~i sub denumirea de .coafa rotatorilor" (rotator
cu./f) este reprezentata de supraspinos, infraspinos,
rotund mic ~i subscapular. Primii trei se insera in
ordine de sus in jos la nivelul tuberculului mare si
actioneaza, In principal, ca rotatori extemi asupra
humerusului. Subscapularul se insera la nivelul
tuberculului mic si este, in principal, rotator intern
al epifizei humerale proximale. Acest complex
rotator asigura stabilizarea capului humeral in
dreptul cavitatii glenoide ~i faciliteaza actiunea
celorlalti muschi, mai ales in timpul abductiei. Alti
doi muschi importanti la nivelul extrernitatii
proximale a humerusului sunt deltoidul si
pectoralul mare. Muschiul deltoid este principalul
abductor al umarului, El i~i are originea la nivelul
extrernitatii laterale a claviculei, acromionului si
extremitatii laterale a spinei scapulei si insertia la
nivelul tuberozitatii corespunzatoare de pe fata
laterala a diafizei humerale. Sub el se gaseste
bursa subdeltoidiana care se continua si sub
acromion sub numele de bursa subacromiala.
Aceasta bursa seroasa (sinoviala) de mari
dimensiuni are tavanul aderent la fata inferioara a
acromionului, ligamentul coracoacromial si
muschiul deltoid, iar podeaua este asezata pe
coafa rotatorilor extemi si tuberculul mare.
Aceasta formatiune poate fi lezata cu ocazia
fracturilor extremitatii proximale de humerus si
poate suferi 0 hipertrofie generatoare de conflict
acromiohumeral. Muschiul pectoral mare are
~~r4fhWJ~j-.r..-_
Figura 2.35. Plexul brahial si artera axilara (relatii de vecinatate cu capu! humeral).
forma de evantai cu ongmea pe clavicula si
coastele superioare ~i insertia pe buza laterala a
santului bicipital. Are asupra humerusului actiune
de adductie si rotatie interna si este raspunzator de
deplasarea mediala a diafizei humerale an
fracturile de col chirurgical de humerus.
Vascularizatia extremitatii proximale a
humerusului este asigurata in principal din doua
surse: a. circumflexa humeral a anterioara si a.
circumflexa humeral a posterioara. A.circumflexa
humeral a anterioara se desprinde din a.axilara la
marginea inferioara a m.subscapular, inconjoara
diafiza humeral a pe la partea ei anterioara si se
anastomozeaza cu a.circumflexa humeral a
posterioara, ramura tot din artera axilara, care
ajunge la humerus impreuna cu n.axilar prin
spatiul patrulater humero-birondo-tricipital [12].
Din a.circumflexa humeral a anterioara se
desprinde 0 ramura ascendenta care calatoreste de-
a lungul buzei laterale a santului bicipital si, sub
numele de a.arcuata, patrunde In interiorul capului
femural, imediat la margine a suprafetei articulare.
Studiile efectuate pe cadavre ca si arteriografiile
practicate in unele cazuri de fracturi au aratat ca
integritatea acestui ram vascular este esentiala
pentru viabilitatea capului humeral [1]. Fracturile
de col anatomic, cu traiectul de fractura situat
proximal de locul de patrundere intraosoasa a
a.arcuate, predispun la necroza avasculara a
capului humeral (figura 2.35).
Artera Circumflexa
Humerala Anterioara
Nervul Median
139
 lnervatia umarului este asigurata de ramuri ale
plexului brahial cu fibre nervoase provenite de la
nivel C5-Tl. in fracturile de extremitate proximala
de humerus cu deplasare pot apare leziuni ale
structurilor nervoase din vecinatate. N.axilar este pe
departe cel mai frecvent intersat in traumatismele de
acest nivel. EI se desprinde din ramura posterioara a
plexului brahial si, dupa ce trece pe sub m.
subscapular si capsula artic.scapulohumerale, se
angajeaza in spatiul patrulater humero-birondo-
tricipital pe care-l traverseaza [3]. La iesirea din
acest spatiu se divide intr -0 ramura posterioara care
se distribuie partii posterioare a m.deltoid si 0
ramura anterioara care inerveaza motor partea
anteromijlocie a muschiului. Acest nerv realizeaza
ca 0 coarda intre doua puncte relativ fixate (originea
de la nivelul plexului brahial si distributia pe fata
profunda a muschiul deltoid). De aceea, orice
deplasari semnificative ale diafizei humerale
superioare sau capului humeral catre inferior (luxatii
scapulohumerale) pot duce la elongatia acestui nerv.
Rezultatul este instalarea unei impotente functionale
de abductie a bratului (muschiul deltoid) si aparitia
unei zone de hipoestezie cutanata in regiunea
deltoidiana. in situatii mult mai rare pot apare leziuni
si la nivelul n.suprascapular, cu interesarea functiei
mm.supraspinos si infraspinos sau la nivelul
n.musculocutan cu perturb area fortei de contractie a
mm. coracobrahial si biceps brahial.
MECANISM DE PRODUCERE
Mecanismul de producere poate fi direct sau
indirect. Mecanismul direct se traduce printr-o
lovitura directa la nivelul umarului (de obicei
dinspre lateral) sau prin caderea de la acelasi nivel
pe umar. Mecanismul indirect eel mai frecvent
este de cad ere de la acelasi nivel pe mana cu cotul
in extensie [3]. Socul se transmite axial prin
scheletul membrului superior pana la nivelul
extremitatii proximale a humerusului. Aici se
produce impactul intre capul humeral ~i acromion
sau/si marginea cavitatii glenoide. Aspectul
traiectului de fractura rezultat depinde de
predorninenta unuia sau altuia dintre mecanisme,
de pozitia de rotatie in ere este surprins capul
humeral, precum si de varsta pacientului (gradul
de osteoporoza). Pacientii tineri sunt de obicei
140
victima un or traumatisme cu energie in alta
(accidente de circulatie sau accidente sportive) ~i
sufera fracturi cominutive, deseori asociate cu
luxatia capului humeral si leziuni importante ale
partilor moi. La vastnici, eel mai frecvent,
traumatismul este minor (cadere de la acelasi nivel
pe mana sau 0 rotatie extern a fortata a bratului) si
fractura se produce datorita prezentei osteoporozei
senile. in politraumatisme sau polifracturi, fracturile
de extremitate proximala de humerus, chiar daca
sunt diagnosticate la prezentare, sunt tratate tardiv,
acordandu-se prioritate altor leziuni viscerale sau
osoase cu prognostic mai gray. Tumorile primare sau
mai ales metastatice de la nivelul extremitatii
proxirnale de humerus pot produce fracturi lara
traumatism sau printr-un traumatism mmim
determinand asa numitele fracturi pe "os patologic".
De asemenea, electrocutia sau crizele de epilepsie,
prin contractiile musculare violente pe care Ie
genereaza pot produce fracturi-luxatii la acest nivel.
CLASIFICARE
De-a lungul timpului au fost propuse 0 serie
intreaga de clasificari ale fracturilor extremitatii
proximale de humerus, avand la baza diferite
criterii: sediul fracturii, mecanismul de producere,
gradul de deplasare al fragmentelor, prognosticul
vascular al capului humeral etc. [15]. Prima
clasificare a fost imaginata de Kocher in 1896 si
avea la baza criteriul anatomic (sediul fracturii)
[11]. Astfel, fracturile puteau fi de col anatomic,
epifizare si de col chirurgical. Prin prizma
necesitatilor de ordin prognostic si terapeutic din
momentul de fata, aceasta clasificare este foarte
simplista deoarece nu face diferenta intre
fracturile cu deplasare si cele fara deplasare si nu
face nici 0 referire la fracturile cu traiecte multiple
(cu mai multe fragmente). Alta clasificare
(Watson-Jones) imparte fracturile dupa mecanismul
de producere; fracturi prin abductie in care
fragmentele cervicocefalie ~i diafizar sunt angulate
dupa un unghi obtuz deschis lateral si fracturi prin
adductie in care se formeaza aceeasi angulatie dar
eu deschidere mediala [21]. Studii ulterioare au
ararat ca aceasta clasificare ridica 0 falsa problema
deoarece toate fracturile de la acest nivel au 0
angulatie cu unghiul deschis spre anterior si
incadrarea lor in categoria pnn abductie sau
adductie depinde numai de pozitia de rotatie
externa sau respectiv interna in care se aseaza
articulatia umarului in momentul examenului
radiologic. in 1934, Codman face un salt calitativ
substantial propunand 0 noua clasificare care
recunoaste existenta a 4 posibile fragmente
(figura 2.36) [5]. Pomind de la studiul nucleilor de
osificare care formeaza epifiza proximal a a
humerusului, Codman a descris 4 fragmente ce pot
rezulta in urma fracturii, delimitate de liniile de
confluenta ale acestor nuclei: capul humeral,
tuberculul mare, tuberculul mic si diafiza
humerala. Conform acestui concept orice fractura
la acest nivel nu poate fi decat 0 combinatie intre
aceste posibile fragmente. Aceasta clasificare a
stat la baza clasificarii modeme enuntate de Neer
(1970) (figura 2.37) care preia conceptul celor
4 fragmente dar stabileste ~i inter-relatia dintre ele
[16]. Neer stabileste legaturile dintre fortele
musculare care actioneaza asupra fragmentelor,
prognosticul fracturii (vascular si functional) si
standardizeaza indicatia de tratament. Aceasta
clasificare este cea mai folosita la ora actual a
pentru evaluarea fracturilor extrernitatii proximale
de humerus. Acuratetea clasificarii depinde de
identificarea Co recta a numarului de fragmente si a
deplasarii acestora, Examenul radiologic din eel
putin doua incidente si, deseori, TC-ul pot
,.,.
~
/'\
.,
1 2
IT
6 711
Figura 2.36. Tipuri de fractura a humerusului proximal (clasificarea Codman).
raspunde acestui deziderat. Clasificarea Neer
diferentiaza fracturile tara deplasare de cele cu
deplasare pe criterii clare: fractura deplasata este
aceea in care distanta dintre fragmente este mai
mare de I ern sau/si angulatia dintre fragmente
este mai mare de 45°. Astfel, intr-o fractura, chiar
daca avem mai multe traiecte de fractura, numai
cele care depasesc criteriile enuntate mai sus sunt
considerate traiecte majore si sunt luate in
considerare la stabilirea numarului de fragmente.
Dupa Neer, fracturile pot fi cu "un singur
fragment" (tara deplasare), cu doua fragmente (un
singur fragment este deplasat fata de celelalte
trei), cu trei fragmente (doua fragmente sunt
deplasate unul fata de celalalt si fata de celelalte
doua) si cu patru fragmente (to ate cele patru
fragmente sunt deplasate unul fata de celalalt). in
fractura cu 4 fragmente se accentueaza asupra
prognosticului vascular nefast al capului humeral
care este fracturat la nivelul colului anatomic. Si
mai mult, clasificarea ia in discutie si posibilitatea
Iuxatiei capului humeral fata de glena (fractura-
luxatie anterioara sau posterioara). In sfarsit, un
ultim criteriu luat in seama este asocierea cu
fractura capului humeral; aceasta se cuantifica in
functie de procentul din suprafata articulara
implicat in fractura. Este cu siguranta cea mai
utilizata clasificare atilt in practica curenta cat ~i in
studiile de evaluare a acestor fracturi [20].
4 5
141
 1 fragment 2 (ragmeDte 3 fragmente 4 fragmente

Fracturi iDtra-articulan

Figura 2.37. Clasificarea Neer a fracturilor de extremitate proximala de humerus.

Ultima c1asificare care mai trebuie arnintita
este c1asificarea AO (asociatiei de osteosinteza)
[10]. Ea reprezinta 0 extrapolare a clasificarii
generale AO pentru fracturile oaseJor lungi, la
fractura de epifiza proximala de humerus.
Conform acestei clasificari exista trei tipuri
de fracturi: Tipul A delimiteaza fracturile
extracapsulare, cu doua fragmente, cu prognostic
vascular bun al capului humeral. In tipuJ B avem
de a face cu 0 fractura cu 3 fragmente, partial
intra-articulata dar cu prognostic vascular in
continuare bun. Fracturile de tip C sunt cu
4 fragmente, intracapsulare, cu rise major de
necroza avasculara. Conform clasificarii AO,
fiecare tip are subcategorii numerotate, in functie
aspectul traiectelor de fractura. Este 0 clasificare
greoaie care, desi se doreste foarte riguroasa, nu a
intrat in uzul curent.

142
 EXAMEN CLINIC sensibilitate si motilitate periferica, Cel mai
frecvent lezat este n. axilar si deficitul sau poate
ramane nediagnosticat la inceput datorita
Tabloul clinic este dominat de durere ~l
impotentei functionale antalgice. Leziunea acstui
impotents functionala la nivelul umarului. Durerea
nerv se caracterizeaza prin hipoestezie cutanata in
este localizata mai ales in zona tuberculului mare
regiunea deltoidiana si imposibilitatea abductiei
dar poate iradia de-a lungul membrului toracic sau
bratului. Destul de frecvent, in zilele urmatoare
spre regiunea cervicala. Durerea este accentuata
fracturii, decelam 0 subluxatie inferioara a capului
de tentativa de mobilizare a umarului. Din acest
humeral (aspectul de "umar cazut") datorat unei
motiv pacientul are tendinta de a-si autoimobiliza
atonii a m.deltoid. Dad aceasta persista dupa
fractura sustinandu-si antebratul cu mana
4 saptamani de la fractura trebuie sa luam in
controlaterala abordand atitudinea "umila"
considerare 0 paralizie a n.axilar. in cazuri rare, la
caracteristica in traumatismele de la nivelul
pacientii politraumatizati, care au suferit un
umarului. Bratul este tinut departat de torace (in
traumatism de energie in alta, se poate produce
usoara abductie) dar poate fi apropiat de trunchi
chiar un pneumotorax datorita patrunderii diafizei
tara tendinta de a reveni in abductie (diagnostic
humerale in cavitatea toracica.
diferential cu luxatia scapulohumerala anterioara.
Impotenta functionala este variabila (depinde de
tipul de fractura si de gradul de perceptie a durerii)
EXAMEN IMAGISTIC
si poate varia de la imposibilitatea oricarei miscari
la nivelul membrului superior respectiv pana la
simpla limitare a abductiei active a bratului. Examenul radiologic este obligatoriu pentru
Umarul este de obicei marit de vol urn si se pot diagnosticul fracturilor de extremitate proximala
percepe crepitatii osoase la tentativa de de humerus. Pentru a pune un diagnostic de
mobilizare, daca fragmentele fracturare sunt in acuratete in ce priveste numarul si pozitia
contact. Mansonul muscular foarte bogat al fragmentelor implicate in fractura sunt necesare
umarului face greu accesibile palparii fracturile de radiografii din eel putin trei incidente: antero-
la acest nivel. Cand exista 0 fractura-luxatie posterioara, laterala si axilara, in pozitionarea
anterioara se observa ~i palpeaza 0 proeminenta pe pacientului trebuie sa tin em cont ca scapula este
fata anterioara a articulatiei umarului in timp ce asezata oblic pe peretele toracic si ca suprafata
partea posterioara este aplatizata ~i invers cand cavitatii glenoide este inclinata anterior cu
luxatia asociata fracturii este posterioara. La aproximativ 35-40°; prin urmare, umarul este
aproximativ 24-48 de ore, pe fata lateral a a asezat oblic fala de toate cele 3 planuri (sagital,
toracelui si fata mediala a bratului se constituie 0 tranversal si frontal). Pentru incidenta antero-
echimoza caracteristica (descrisa de Hennequin) posterioara, (figura 2.38) fata posterioara a
ce poate dura pana la 3 saptamani de la umarului afectat se aseaza pe placa radiologies, iar
traumatism. La persoanele in varsta, cu celalalt umar se inclina spre anterior cu
osteoporoza senila, la care fractura a survenit in aproximativ 40°. Radiografia din aceasta incidenta
urma unui traumatism minim, aceasta echimoza, are avantajul ca poate fi efectuata in ortostatism,
prin intinderea ei, este simptomul dominant care ii in sezut sau in clinostatism, tara a fi nevoie sa
indruma la medic. Atunci cand aceasta echimoza desfacem bratul din imobilizare. Radiografia de
se constituie imediat dupa traumatism, ea poate fi profil in plan scapular se executa cu placa
semnul unei leziuni vasculare majore. De 0 radiologica asezata pe fata anterioara a umarului
importanta majora este examenul vasculo-nervos afectat, iar celalalt umar este inclinat 40° spre
al membrului superior respectiv. Vasele axilare anterior (figura 2.39). Tubul radiologic se aseaza
pot fi lezate mai ales de fragmentul diafizar, oblic, dinspre posterior, cu directia raze lor de-a
ascutit, atunci cand este tras spre medial (axila) de lungul spinei scapulei. Incidenta axilara este foarte
m.pectoral mare. Din acest motiv este obligatorie importanta in fracturile insotite de luxatia capului
palparea pulsului la a.radiala, comparativ cu humeral (pentru a vedea in ce directie s-a luxat
partea controlaterala. Leziunile nervoase pot capul) sau in fracturile tuberculului mare, mai ales
interesa plexul brahial [20]. Examenul neurologic cand fragmentele se ascund in spatele capului
al membrului superior poate decela modificari de humeral. Pacientul se aseaza in decubit dorsal si

143
 bratul se departeaza usor de trunchi la aproximativ
30°. Placa radiologica se aplica pe fata superioara
a urnarului si tubul se introduce de jos spre axila,
razele avand 0 directie vertical a dinspre inferior
spre superior. Atunci cand fractura nu pennite
aceasta usoara abductie, se poate recurge la
varianta Velpeau, (figura 2.40) in care bratul se
pastreaza in bandaj, pacientul in ortostatism sau
asezat isi inclina trunchiul spre posterior cu
aproximativ 45°. Placa radiologica se aseaza
inferior si tubul superior, razele avand tot directie
II
i"
1'1
Figura 2.38. Radiografia de incidents AP.
Figura 2.40. Incidents axilara (Velpeau).
144
vertical a dar dinspre superior spre inferior. in
ultimii ani, in fracturile cu mare cominutie, in
locul incidentelor radiologice multiple se prefers
TC-ul care poate sa realizeze ~i 0 reconstructie
tridimensionala a extremitatii proximale humerale
[20]. In situatii rare, mai ales in cele in care fractura
se insoteste de complicatii vasculonervoase, RM-ul
se poate dovedi de 0 mare utilitate pentru a vedea
raporturile fragmentelor fracturate cu partile moi
incon juratoare.
Figura 2.39. Radiografia de incidents laterala,

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferential al fracturilor de
extremitate proximala de humerus se poate face cu
alte fracturi de la nivelul umarului, cu alte
afectiuni traumatice de patti moi de la acelasi
nivel si cu unele afectiuni netraumatice. Alte
fracturi cum ar fi fractura de acromion, de
coracoida sau mai ales de unghi superolateral al
scapulei (glena) pot prezenta 0 simptomatologie
asemanatoare. Luxatiile de umar se insotesc de 0
deformare caracteristica a regiunii si pot fi
diagnosticate in cea mai mare parte a cazurilor, pe
criterii clinice [1]. Examenul radiologic corect
transeaza de obicei diagnosticul. In unele afectiuni
traumatice, cu simptomatologie asemanatoare unei
fracturi examenul radiologic este negativ. Aici ne
putem gasi in fata unei bursite acute hemoragice
subacromiale, a unei rupturi acute a coafei
rotatorilor sau a unei tendinite calcificate vechi
care a fost activata de traumatism. in aceste
situatii examenul RM este obligatoriu pentru
stabilirea diagnosticului. Fracturile pe os patologic,
aparute in absenta unui traumatism evident, pot
mima afectiuni inflamatorii ~i pot fi indrumate
catre tratamente gresite (medicina fizica ~i
recuperare medicala), Examenul radiologic, care
poate pune diagnosticul pozitiv, este obligatoriu si
in aceasta eventualitate.
TRATAMENT
Tratamentul fracturilor de extremitate proximala
de humerus poate fi ortopedic sau chirurgical.
Tocmai datorita imperfectiunii acestor metode de
tratament, de-a lungul timpului au fost imaginate
altele noi, in ideea de a Ie optimiza [3].
Tratamentul are etape diferite adaptate fiecarui tip
de fractura: reducere ortopedica, imobilizare in
aparate gipsate, bandaje, orteze, fixare percutana
cu brose K (procedeu miniminvaziv), reducere
deschisa si osteosinteza interna rigida sau inlocuirea
protetica a capului humeral cu proteza metalica,
Decizia in ce priveste alegerea tratamentului orto-
pedic sau chirurgical trebuie particularizata pentru
fiecare caz, in functie de varsta si tipul de fractura
(dupa Neer). De asemenea, tratamentul chirurgical
este obligatoriu in cazul esecului tratamentului
ortopedic.
Tratamentul functional este indicat in
majoritatea fracturilor de humerus proximal
deoarece, din fericire, majoritatea lor sunt fara
deplasare (nu intrunesc criteriile lui Neer de a
avea 0 distants interfragmentara mai mare de 1 em
sau/si 0 angulare interfragmentara mai mare de
45°) [3]. 0 alta conditie a reusitei tratamentului
ortopedic este stabilitatea fracturii (fracturile
angrenate). Capsula articulatiei umarului, laxa,
permite recuperarea unei mobilitati articulare
satisfacatoare chiar in coditiile unei reduceri
aproximative a fracturii. Persoanele in varsta, cu
osteoporoza ~i cu tare biologice care cresc
considerabil riscul chirurgical pot beneficia de
tratament ortopedic chiar in fracturile cu
deplasare. Tratamentul consta in imobilizarea
umarului intr-un bandaj toracobrahial (Des sault,
Velpeau) pentru 7-14 zile, dupa care se incepe
reeducarea functionala. Miscarile mainii si ale
articulatiei pumnului se reiau imediat dupa
imobilizare pentru a impiedica redorile articulare
si edemul periferic datorita proastei intoarceri
venoase. Dupa suprimarea imobilizarii se incep
rniscarile de pendulare ale umarului care, daca
fragmentele fracturare sunt in contact si se misca
"in bloc", trebuie sa fie indolore. Daca dupa
tentativa de mobilizare a umarului se detecteaza
mobilitate la nivelul focarului de fractura (clinic
sau radiologic) se continua imobilizarea pentru
inca 2 saptamani si apoi se reiau miscarile. Dupa 0
reevaluare clinica si radiologies efectuata la
6 saptamani de la fractura care sa ne certifice
stabilizarea focarului de fractura (formarea calusu-
lui provizoriu), se incepe kinetoterapia activa.
Gimnastica de tonifiere a musculaturii si abductia
activa a umarului pot incepe dupa 8-10 saptamani
de la fractura. Rezultatele functionale ale acestui
tip de tratament sunt foarte bune si contrasteaza de
multe ori cu imaginea radiologies a fracturii (calus
vicios), dupa consoli dare.
Reducerea ortopedica, inchisa, prin manevre
exteme, a fost multa vreme singura metoda de
tratament a acestor fracturi cu deplasare
(tratamentul chirurgical era practic inexistent)
[20]. Dupa aparitia clasificarii Neer si a criteriilor
de prognostic ale acesteia, este foarte important sa
cunoastem care fracturi se preteaza la tratament
ortopedic si care trebuie tratate chirurgical de la
145
 inceput. Manevre intempestive de reducere inchisa
In fracturi nepotrivite acestei metode, pot duce la
cresterea gradului de cominutie, la cresterea
deplasarilor, compromiterea vascularizatiei capului
humeral ~i la aparitia de complicatii vasculo-
nervoase de vecinatate. Clasic, fractura "prin
abductie" se reduce a printr-o rnanevra de adductie
a bratului dupa asezarea unei pelote in axila, iar
cea "prin adductie" se reducea prin manevra
inversa, imprimandu-se bratului 0 rniscare de
abductie. Asa cum am aratat ~i la clasificarea
fracturilor, aceasta impartire practic nu exista,
toate avand 0 angulatie anterioara, Este obligatoriu
ca dupa manevrele de reducere fractura sa fie
stabila (miscare "in bloc"), altfel fiind necesar
tratamentul chirurgical (reducere deschisa si fixare
interna). Verificarea stabilitatii fracturii se face
efectuand miscari sub control Rx-TV la sfirsitul
reducerii. In fracturile cu deplasare ~i instabile, in
care reducerea extemporanee are sanse mici de
reusita, s-a propus reducerea lenta, progresiva cu
ajutorul unei tractiuni continui transolecraniene
sau a unui gips de atarnare (Caldwell) [15].
Tractiunea scheletica transolecraniana presupune
imobilizarea pacientului la pat intr-o postura
incomoda pentru aproximativ 2-3 saptamani,
motiv pentru care a fost practic abandonata.
Gipsul de atarnare are si el inconvenientul
necesitatii mentinerii cvasipermanente
ortostatismului si a pozitiei in semisezut chiar si in
timpul somnului, lucru care necesita 0 cooperare
chinuitoare din partea pacientului. De asemenea,
controlul reducerii este greu de realizat
ajungandu-se de multe ori la angularea
fragmentelor sau la constituirea unui diastazis
interfragmentar. Aceasta metoda, tot mai rar
folosita in ziua de azi, a dimas cu unele indicatii
limitate in fracturile de diafiza humerala,
Vom analiza in continuare conform clasificarii
Neer, care sunt posibilitatile de tratament ortopedic
in diferitele tipuri de fracturi.
Fractura de col anatomic cu doua fragmente
beneficiaza de tratament ortopedic numai atunci
cand este angrenata. Este 0 fractura intra-articulata
in care cei doi tuberculi raman atasati la
fragmentul diafizar si, in bloc, se impacteaza in
spongia fragmentului cefalic. In aceasta situatie se
irnobilizeaza umarul intr-un bandaj pentru
7-14 zile dupa care se incepe reeducarea
]46
functionala precoce. in fracturile neangrenate
capul humeral este liber in articulatia umarului
lara nici un atas muscular, ligamentar sau capsular
~i nu poate fi actionat prin manevre exteme.
Uneori el se rastoarna in articulatie si priveste cu
partea nearticulara spre cavitatea glenoida. In
ambele situatii, prognosticul vascular al capului
humeral este rezervat si necesita eel mai frecvent
inlocuirea lui protetica [20].
Fractura de col chirurgical cu doua fragmente
este 0 fractura extraarticulara in care cei doi
tuberculi raman atasati la capul humeral si prin
insertiile musculare pe care Ie prezinta impiedica
deplasarea mare a fragmentului proximal.
Fragmentul diafizar este deplasat medial datorita
tractiunii m. pectoral mare. Fractura poate fi
angrenata ~i prezinta 0 deplasare angulara cu
sinusul deschis anterior. Daca aceasta angulare
este mai mare de 45°, ea va duce la formarea unui
calus vicios care va limita nepermis de mult flexia
bratului. In aceasta situatie trebuie practicata 0
reducere inchisa constand din dezangrenarea
diafizei din fragmentul proximal, reducerea
angulatiei si reimpactarea fracturii in noua pozitie,
Pentru aceasta, dupa 0 prealabila anestezie
general a sau locoregionala, se practica 0 tractiune
in axul bratului urmata de 0 usoara miscare de
a adductie sau extensie (dupa caz). La sfarsitul
reducerii se veri fica radiologic ameliorarea
deplasarii angulare si reangrenarea fracturii. Daca
reducerea prin manevre exteme nu este posibila,
eel mai probabil, avem de a face cu 0 interpozitie
de ,parti moi (muschi, capsula articulara sau
tendonul capului lung al bicepsului). Aceasta
interpozitie este de obicei insurmontabila si
necesita reducere deschisa si fixare interna [3].
Fractura izolata de tubercul mare (trohiter) este
tot 0 fractura cu doua fragmente si se asociaza
frecvent cu luxatia scapulohumerala anterioara
(5-15%) (figura 2.41) [6]. Fragmentul tubercular
se deplaseaza posterior si superior fiind actionat
de muschii rotatori extemi (supraspinos,
infraspinos si rotund mic) care-si au insertia la
nivelul lui. In cazurile asociate cu luxatie
scapulohumerala, reducerea luxatiei poate duce si
la reducerea fracturii de tubercul mare. Reducerea
acestei fracturi dupa luxatie este obligatorie pentru
a asigura stabilitatea viitoare a umarului ~i a
reduce incidenta recidivelor. Alteori fragmentul
tubercular se interpune intre glena si capul humeral
luxat facand imposibila reducerea luxatiei [20].
Indiferent de situatie, este obligatorie reducerea
fragmentului tubercular deoarece consolidarea
fracturii cu tuberculul mare ascensionat sau/si
deplasat posterior va duce la un conflict
subacromial care va limita abductia si rotatia
extema a umarului. In fracturile rara deplasare
(figura 2.42) se imobilizeaza umarul intr-o esarfa
timp 14-21 de zile dupa care se incepe
kinetoterapia, cu evitarea miscarilor active de
rotatie externa ~i abductie pentru eel putin
6 saptamani, In fracturile cu deplasare se obisnuia
imobilizarea membrului toracic pe un aparat de
abductie timp de 3 saptamani pentru a aduce
humerusul in dreptul fragmentului tubercular
deplasat posterosuperior. Acest tratament ortopedic a
fost practic abandonat in favoarea tratamentului
chirurgical, datorita discomfortului major pe care-l
creeaza pacientului pe parcursul duratei de
imobilizare.
Figura 2.41. Luxatie scapulohumerala anterioara
asociata eu fraetura tuberculului mare aJ humerusuJui.
Fractura izolata de tubercul mic (trohin) este
tot 0 fractura cu doua fragmente dar mult mai rara
decat precedenta si consta in desprinderea insertiei
m. subscapular, uneori impreuna si cu 0 mica
portiune din suprafata articulata. Sub actiunea
m. subscapular, fragmentul se deplaseaza spre
medial si destabilizeaza culisa bicipitala la
marginea ei medial a, facand posibila luxatia
tendonului capului lung al bicepsului. Frecvent
acest tip de fractura se asociaza cu luxatia
scapulohumerala posterioara ~i fragmentul se
poate interpune intre capul humeral si glena
facand imposibila reducerea inchisa a luxatiei, In
aceste situatii, trebuie dezinclavat chirurgical,
redusa luxatia ~i apoi fixat la locul lui cu ajutorul
unui surub. In celelalte cazuri reducerea luxatiei
reduce si fragmentul tubercular si tratamentul se
continua ortopedic prin imobilizarea umarului
intr-un bandaj toracobrahial pentru 3 saptam ani
[20]. Dupa aceasta perioada se incepe kinetoterapia
de recuperare functionala cu evitarea rotatiei
exteme a umarului pentru eel putin 6 saptamani.
Figura 2.42. Fractura rara depJasare
a tubereuJuJui mare aJ humerusului.
147
 Fracturile cu 3 fragmente constau intr-o
fractura de col chirurgical la care se asociaza
desprinderea tuberculului mare sau a tuberculului
mic. Cand se fractureaza tuberculul mare (situatia
cea mai frecventa), sub actiunea m. subscapular a
carui insertie a ramas intacta, fragmentul cefalic se
aseaza 'in rotatie interna (suprafata articulata
priveste spre posterior) (figura 2.43). In situatia de
fractura a tuberculului mic (mult mai rara),
actiunea rotatorilor externi inserati la nivelul
tuberculului mare nu mai este antagonizata si
capul humeral se aseaza 'in rotatie externa
(suprafata articulata priveste spre anterior). La
acestea se adauga deplasarea mediala a diafizei
humerale sub actiunea m. pectora) mare ~i posibila
interpozitie a tendonului capului lung al m.biceps
In focarul de fractura (figura 2.44). Toate acestea
fac reducerea fracturii prin manevre externe foarte
dificila si extrem de instabila [3]. Pacientul nu
trebuie supus la reduceri iterative deoarece acestea
pot creste gradul de cominutie mai ales la
persoanele In varsta cu osteoporoza senila. In
varianta tratamentului ortopedic, vindecarea se
produce eel mai frecvent printr-un cal us vicios
care poate fi acceptat numai la persoanele 'in
varsta cu necesitati functionale reduse.

Figura 2.43. Fractura de extremitate proximala de humerus

cu ,,3 fragmente" (col chirurgical si tuberculul mare).

Figura 2.44. Capul lung al bicepsului interpus la nivelul focarului de fractura.

148
 Fracturile cu 4 fragmente (figura 2.45), tratate
ortopedic, ofera rezultate si mai proaste decat cele
din grupul anterior. Riscul de pseudartroza,
necroza avasculara a capului humeral si artroza
secundara de umar este foarte mare [6].
Asa cum am putut observa din cele enuntate
mai sus, tratamentul ortopedic-functional este
insuficient intr-o buna parte a fracturilor de
extremitate proximal a de humerus. In virtutea
acestui fapt si a tendintei generale de chirurgicalizare
a fracturilor, vom discuta in continuare care sunt
posibilitatile de tratament chirurgical ale fracturilor
din aceasta regiune. De-a lungul timpului s-au
imaginat mijloace de fixare (osteosinteza) din ce
in ce mai sofisticate, care sa respecte anatomia
osoasa locala si sa asigure 0 fixare cat mai ferma a
focarului de fractura, in ideea unei recuperari
functionale precoce. In momentul de fata, odata cu
raspandirea conceptului de chirurgie minim-
invaziva, tendinta este de a realiza 0 osteosinteza
suficient de stabila cu aborduri chirurgicale
mini me (cu 0 disectie cat mai limitata a partilor
moi) si cu folosirea un or implanturi de dimensiuni
cat mai reduse.
Reducerea inchisa si fixarea percutana reprezinta
un procedeu din categoria minim invaziva ~i poate
fi considerata 0 metoda intermediara intre
tratamentul ortopedic ~i eel chirurgical [3].
Aceasta metoda presupune reducerea fracturii prin
manevre exteme ~i fixarea cu brose Kirschner
introduse percutan prin focarele de fractura, totul
sub control Rx-Tv (figura 2.46). Initial tehnica a
fost folosita in fracturile instabile de col
chirurgical de humerus dar ulterior a fost extinsa
si in fracturile cu 3 si 4 fragmente. Atunci cand
reducerea prin manevre externe a unor fragmente
nu este posibila se pot folosi brose Kirschner mai
groase sau cuie Steinman, introduse tot percutan,
drept .Jeviere" sau "impingatoare". Dupa 0
reducere satisfacatoare se fixeaza fractura de col
chirurgical sau antomic la diafiza humerala cu
ajutorul a 2-3 brose Kirschner de 2-2,5 rom,
introduse percutan, oblic ascendent dinspre
tuberculul deltoidian al humerusului spre centrul
capului humeral. Daca si tuberculul mic e
desprins, se introduce inca 0 brosa K dinspre
corticala anterioara spre capul humeral. Si, In
sfarsit, daca tuberculul mare este si el detasat
(fractura cu 4 fragmente) acesta se fixeaza cu alte
doua brose K introduse oblic descendent dinspre
tuberculul mare spre corticala mediala a diafizei
humerale. Dupa introducere, toate brosele sunt
sectionate si indoite subcutan pentru a fi usor
accesibile extragerii. Umarul se imobilizeaza intr-
un bandaj Dessault pentru 3 saptamani dupa care
se incepe reeducarea functionala. Brosele de fixare
se men tin pana la stabilizarea suficienta a fracturii
(8-12 saptamani, in functie de gradul de
cominutie al fracturii si de calitatea reducerii),
care sa perrnita 0 kinetoterapie activa. Aceasta
metoda este destul de greu de realizat tehnic,
presupune un grad ridicat de iradiere (toate
manevrele se fac sub control Rx-Tv) dar are un
procent mare de rezultate bune datorita impactului
minim asupra tesuturilor moi din jurul fracturii.
Reducerea deschisa ~i osteosinteza intern a pot
fi realizate, in majoritatea cazurilor, folosind
doua aborduri chirurgicale: transdeltoidian si
deltopectoral [4].
Abordul transdeltoidian presupune 0 incizie
cutanata care porneste de la fata anterolateral a a
acromionului si coboara aproximativ 4-5 cm in
portiunea mijlocie a m.deltoid, inspre distal.
Imediat subcutan se descopera m.deltoid ale carui
fibre se disociaza si se descopera tuberculul mare
si coafa rotatorilor externi. in functie de miscarile
de rotatie care se irnprima bratului se pot aduce in
plaga diferite portiuni ale extremitatii proximale
humerale. Abordul are avantajul ca nu sectioneaza
si nici nu dezinsera fibrele m.deltoid de la nivelul
insertiei claviculare, lucru care s-ar rasfrange
negativ asupra recuperarii functionale postoperatorii.
Este un abord oarecum limitat datorita interdictiei
de a fi prelungit distal peste 5 em din cauza
posibilitatii lezarii n.axilar la intrarea sa in
m. deltoid. Poate fi folosit pentru reducerea ~i
fixarea fracturilor de tubercul mare sau ca si cale
de introducere a tijelor centromedulare la nivelul
humerusului.
Abordul deltopectoral se practica incepand de la
extremitatea laterala a claviculei, urmeaza santul
deltopectoral ~i se prelungeste (dupa nevoie) pana
spre insertia humerala a m.deltoid [3]. Dupa
sectiunea tegumentului se descopera si ecarteaza
medial sau lateral (dupa caz) v.cefalica. Se patrunde
in spatiul deltopectoral, se descopera procesul
coracoid cu insertiile adiacente si extremitatea
proximala a humerusului. Daca abordul trebuie
extins 111aidistal spre diafiza humerala, se poate
practica sectiunea partii superioare a tendonului
m.pectoral rnare. Si acest abord are avantajul ca nu
intercepteaza fibrele musculare ale 111.deltoidsau
insertiile lor osoase [3].
149
 Figura 2.45. Fractura de extremitate proximala
de humerus cu ,,4 fragmente",
La fel ca pentru tratamentul ortopedic, vom lua
In discutie metodele de tratament chirurgical ale
diferitelor tip uri de fracturi de la nivelul
extremitatii proximale a humerusului.
Fractura de col anatomic cu doua fragmente
este 0 fractura destul de rara si atunci cand este cu
deplasare si neangrenata (nu beneficiaza de
tratament ortopedic) se poate tenta reducere ~i
osteosinteza [20]. Oricum prognosticul vascular al
capului humeral este rezervat si de aceea la
persoanele In varsta se prefera hemiartroplastia
umarului cu proteza cefalica Neer, de la inceput.
La tineri, inlocuirea protetica nu este oportuna si,
de aceea, trebuie tentata reducerea ortopedica si
fixarea cu brose K introduse percutan (aceasta
metoda nu agraveaza prognosticul vascular al
capului humeral) sau, daca reducerea prin
manevre exteme esueaza, reducere deschisa si
osteosinteza interna.
Fractura de col chirurgical cu doua fragmente
se insoteste foarte frecvent de 0 deplasare angulara
intre fragmentul proximal si diafiza humerala,
Cum aratam si mai sus (vezi tratamentul
ortopedic) calusul vicios este bine tolerat
functional dar dezideratul tratamentului (mai ales
la tineri) este acela de a realiza 0 reducere si
mentinere convenabila a fracturii. Metoda de
preferat este aceea a reducerii inchise (prin
manevre exteme) si fixare percutana cu brose K
150
Figura 2.46. Osteosinteza percutana cu brose Kirschner.
(figura 2.47). Atunci cand reducerea inchisa nu
este posibila (exista 0 mare instabilitate a
focarului, interpozitie de parti moi), fractura are
un traiect situat foarte proximal sau deplasarea
fragmentelor este completa (nu se mai gasesc In
contact) este necesara reducerea deschisa si
osteosinteza cu placi cu suruburi (figura 2.48) [3].
Ca mijloc de fixare se poate folosi lama-placa tip
AO sau, mai modem, placile modelate, adaptate
extremitatii proximale de humerus. Aceste placi
au forma de "L" inversat, "T" sau sunt latite la
partea superioara permitand introducerea unui
numar variabil de suruburi in capul humeral, In
functie de aspectul fracturii ~i anatomia osoasa
locala, pentru a obtine 0 fixare ferma. Alta
varianta de osteosinteza este cea centromedulara
cu ajutorul tijelor Ender (figura 2.49). Kuntcher
sau Sedel (tija cu aripioare distale), introduse pe la
nivelul tuberculului mare (abord transdeltoidian).
Avantajul acestei metode este deschiderea minima
a focarului de fractura si astfel menajarea partilor
moi periosoase. Dezavantajul consta in perforarea
tuberculului mare si a coafei rotatorilor extemi ca
si cale de abord pentru introducerea tijelor si
insuficienta blocare a miscarilor de rotatie In
focarul de fractura. Pentru a contracara acest ultim
dezavantaj, osteosinteza centromedulara poate fi
dublata de un cerclaj de sarma, in forma cifrei 8,
plasat intre tuberculul mare si corticala externa a
fragmentului diafizar. La persoanele In varsta cu
osteoporoza marcata, atat brosele K cat si placile
cu suruburi nu au priza osoasa suficienta pentru 0
buna fixare, fiind de preferat 0 sutura osoasa cu
fire groase, nerezorbabile. Proximal, firul de
sutura se trece pe sub tendoanele rotatorilor
externi (supraspinos, infraspinos) care sunt mai
rezistente decat tuberculul mare, iar distal se
ancoreaza de corticala externa a fragmentului
diafizar printr-un orificiu transosos. In momentul
tensionarii suturii diafiza humeral a se impacteaza
In spongia fragmentului proximal si fractura se
stabilizeaza, cu pretul unei reduceri aproximative.

Figura 2.47. Redueere eu foear inchis Figura 2.48. Redueere eu foear desehis
si osteosinteza eu brose Kirsehner. si osteosinteza eu placa eu suruburi,

Figura 2.49. Fractura eu 2 fragmente

a eolului ehirurgieal de humerus (tehniea Ender modificata).

151
 Fractura tuberculului mare (fractura cu doua
fragmente) (figura 2.50) cu deplasare trebuie
redusa si fixata pentru a nu altera forta coafei
rotatorilor externi ~i a nu ingusta defileul
subacromial. In general, 0 deplasare de peste
10 mm a fragmentului tubercular nu este tolerabila
si trebuie redusa chirurgical [6]. Printr-o cale de
abord transdeltoidiana se reduce fractura si, daca
fragmentul este suficient de mare si pacientul nu
prezinta osteoporoza, se fixeaza la humerus cu
unul sau preferabil cu doua suruburi (figura 2.51).
Daca fragmentul este mic sau osul este
osteoporotic se prefera sutura cu fir nerezorbabil
de maniera prezentata mai sus. Atunci cand este
cazul, tendo nul capului lung al bicepsului trebuie
dezinclavat din focarul de fractura si repus In
Figura 2.50. Fracura tuberculului mare (reducere si fixare deschisa).
152
culisa bicipitala, eventual practicandu-se 0
tenodeza. Dupa interventie se imobilizeaza umarul
intr-o esarfa pentru 3 saptamani, nefiind permise
decat miscarile gravitationale. Urrneaza apoi
mobilizarea pasiva a umarului pentru a evita
redoarea. Abductia si rotatia intern a activa a
umarului nu sunt permise decat dupa 3 luni de la
operatie.
Fractura tuberculului mic (fractura cu doua
fragmente) cu deplasare se abordeaza prin santul
deltopectoral. Ca si in cazul tuberculului mare,
daca fragmentul este suficient de mare, se fixeaza
cu doua suruburi, iar daca este mic, se extirpa si
se reataseaza tendonul m.subscapular la locul
de unde s-a des prins cu fire transosoase
nerezorbabile.
 Figura 2.51. Redueerea si osteosinteza eu surub,
a unei fraeturi de tubereul mare eu deplasare.
Fracturile cu 3 fragmente beneficiaza aproape
intotdeauna de tratament chirurgical. Metoda de
electie este reducerea deschisa si fixarea interna
[3]. Chiar daca fractura principala are loc la
nivelul colului chirurgical au fost raportate
aproximativ 12-2S% necroze de cap femural
consecutive acestui tip de tratament. Deschiderea
focarului in sine si disectia partilor moi reprezinta
un factor agravant pentru ischemia capului
humeral. De aceea la pacientii in varsta si cu nevoi
function ale reduse se poate practica 0
hemiartroplastie cu proteza Neer de la inceput. La
ceilalti, se prefera reducerea si osteosinteza
deoarece numai in felul acesta se poate restabili 0
relatie biomecanica normal a a fragmentului
cephal ic la diafiza si mai ales la cei doi tuberculi
~i insertiile lor musculare. Abordul deltopectoral
ofera 0 lumina bun a asupra acestui tip de fracture.
Dupa reducerea deschisa, tipul de osteosinteza
depinde de calitatea osului ~i varsta pacientului.
La tineri se prefera osteosinteza ferma cu placi cu
suruburi, in timp ce la varstnici putem asocia
osteosinteza centromedulara unei suture
transosoase a tuberculului mare sau mic [S].
Uneori se poate practica pentru fixare si
osteosinteza minima cu brose K, in ideea unei
interceptari rmrume a vascularizatiei capului
humeral (figura 2.S2).
Figura 2.52. Reducere inchisa si fix are cu brose Kirschner
percutane intr-o fractura eu ,,3 fragmente" la varstnici,
Fracturile cu 4 fragmente se abordeaza de 0
rnaniera asemanatoare cu cele cu 3 fragmente.
Gradul de instabilitate si mai ales riscul de
necroza a capului humeral este ~i mai mare.
Reducerea deschisa si osteosinteza interna cu placi
ofera un procentaj mare de necroza si pseudartroza
[3]. Studiile efectuate pe loturi de pacienti supusi
la diferite metode de tratament recomanda
reducerea deschisa si osteosinteza minima cu
multiple brose K scurtate ~i ramase subcutan
(figura 2.S3). Prioritar se reduce fragmentul
cefalic la eel diafizar, se impacteaza si se fixeaza
cu 2-3 brose K dupa care se aplica cei doi
tuberculi cu insertiile adiacente sub fragmentul.
cefalic si se fixeaza cu alte brose introduse de
aceeasi maniera. Brosele se pastreaza aproximativ
6 saptamani pana la formarea unui calus
provizoriu care sa stabilizeze fractura dupa care se
extrag [10]. Datorita riscului crescut de necroza,
hemiartroplastia cu proteza Neer are 0 indicatie ~i
mai larga ca in categoria anterioara de fracturi.
Hemiartroplastia cu proteza Neer reprezinta
inlocuirea capului femoral cu 0 proteza rnetalica de
aceeasi dimensiune cu capul humeral extras
(figura 2.S4). Indicatia de electie se adreseaza
fracturilor cu rise mare de necroza (fracturile cu 3 si
4 fragmente), cu mare cominutie sau la pacientii
varstnici cu osteoporoza importanta unde osteo-
sinteza nu este posibila [4].
153
 a
b
Figura 2.53. Fixarea eu brose pereutane.
Rezultatele postoperatorii sunt bune In ceea ce
priveste durerea, dar modeste In ce priveste
recuperarea functional a a umarului, Acest
inconvenient se datoreaza dificultatii de reatasare
a musculaturii rotatorii a umarului si frecventei
malpozitionarii capului protetic datorita
corninutiei fracturii si lipsei reperelor anatomice.
Capul humeral protetic poate fi asezat prea jos,
prea sus sau intr-o retroversie exagerata. Conditia
esentiala a succesului acestei interventii este
corecta pozitionare a tuberculului mare si
musculaturii adiacente precum si consolidarea
acestora la diafiza humerala. Deplasarea
secundara a tuberculului mare face imposibila
recuperarea abductiei umarului si favorizeaza
chiar subluxatia inferioara a capului humeral.
Implantarea protezei se face printr-un abord
deltopectoral extins. Tendonul capului lung al
bicepsului reprezinta reperul de dernarcatie intre
cei doi tuberculi. Prin insertiile musculare ale
celor doi tuberculi sunt plasate fire groase
nerezorbabile de asteptare. Capul humeral
fracturat este extras ~i masurat. Pozitionarea
protezei se face in functie de cateva repere: intre
marginea superioara a insertiei m. pectoral mare ~i
apexul capului humeral trebuie sa fie aproximativ
5-6 em, retroversia protezei trebuie sa fie de
aproximativ 20° cu bratul in rotatie neutra
154
Figura 2.54. Hemiartroplastie de umar
eu proteza cefalica tip "Neer".
(antebratul este indoit pe brat la unghi drept si
priveste spre anterior. Dupa cimentarea protezei
trebuie reatasati cei doi tuberculi la diafiza
humerala, la colul protezei si intre ei. Fixarea se
face cu firele de asteptare introduse initial,
preferabil trecute In jurul colului protezei decat
prin orificiile cu care este prevazuta proteza.
Foarte importanta este plasarea tuberculului mare
la inaltimea potrivita, In dreptul centrului de
rotatie al capului humeral. Postoperator se
imobilizeaza umarul timp de 4-6 saptamani
intr-un bandaj Dessault sau pe un aparat de
abductie (daca fixarea tuberculului mare pare
precara), dupa care se incepe mobilizarea pasiva
pana la aproximativ 3 luni de la operatie cand ne
asteptam la consolidarea tuberculului mare. Dupa
acest moment poate incepe kinetoterapia activa cu
reeducarea abductiei umarului,
COMPLICATII
Cornplicatiile vasculare se refera la leziuni ale
a. axilare. Aceasta poate fi lezata mai ales in
fracturile cu deplasare mare cauzate de
traumatisme cu energie inalta. La varstnici,
datorita aterosclerozei ~i pierderii consecutive a
elasticitatii peretelui vascular, aceste leziuni pot
apare chiar si in urma unor traumatisme rrumme
sau chiar fracturi lara deplasare. Leziunea apare
eel mai frecvent proximal de emergenta
a. circumflexe humerale anterioare. Examinarea
pulsului radial comparativ cu partea controlaterala
devine obligatorie; cu toate acestea un puis radial
normal nu exclude leziunea vasculara deoarece el
se poate transmite printr-o circulatie colaterala.
Hipoestezia la nivelul membrului implicat in
traumatism poate fi un semn valoros de diagnostic
precoce. Este 0 complicatie grava deoarece intarzie-
rea diagnosticului $i mai ales a tratamentului poate
duce la compromiterea intregului membru toracic.
Diagnosticul de certitudine se pune pe baza
examenului ecografic Doppler sau arteriografiei
(figura 2.55). Dezobstructia sau grefa arterial a
trebuie practicate imediat dupa stabilirea
diagnosticului pentru restabilirea aportului sanguin
la nivelul membrului respectiv.
Complicatiile nervoase reprezinta leziunile
plexului brahial. Teoretic oricare din trunchiurile sau
ramurile plexului brahial pot fi lezate in cursuI
fracturii [20]. Totusi, cel mai frecvent este implicat
n. axilar cu rasunet la nivelul functiei m. deltoid si
miscarii de abductie a umarului. Daca deficitul
neurologic persists peste 8-12 saptamani de la
traumatism trebuie practicata explorarea chirurgicala
a nervului. Mult mai rar pot fi lezati n. suprascapular
si n. musculocutan. De aceea inainte de orice
manevra terapeutica trebuie efectuat un examen
neurologic periferic pentru a diferentia un deficit
neurologic post-traumatic de unul iatrogen (cu
importante implicatii medico-legale).
Figura 2.55. Arteriografie la nivelul arterei humerale care
arata 0 intrerupere a continuitatii axului vascular.
Subluxatia inferioara a capului humeral care
apare dupa fracturile de extremitate proximala de
humerus se datoreaza hemartrozei, atoniei de
m. deltoid sau disfunctiilor de la nivelul coafei
rotatorilor. In marea majoritate a cazurilor
problema este ternporara si se datoreaza unui
fenomen de "stupoare" la nivelul n. axilar. Daca
aceasta subluxatie persista dupa 6 saptamani de la
fractura trebuie sa suspicionam 0 pareza sau
paralizie a acestui nerv. De asemenea, dupa
hemiartroplastia de umar se poate constata 0
pozitie joasa a capului humeral protetic fata de
glena, fie datorita unei pozitionari defectuoase
(prea jos) a protezei, fie unei reinsertii esuate a
tuberculului mare.
Necroza avasculara a capului humeral apare
mai ales dupa fracturile colului anatomic, fie ca
fractura cu doua fragmente (rar) fie dupa fracturile
cu 4 sau chiar cu 3 fragmente [20] (figura 2.56).
Procentul de necroza avasculara dupa aceste tipuri
de fracturi variaza intre 5 si 30%. Necroza poate
duce la randul ei la instalarea pseudartrozei sau/si
a artrozei post-traumatice de umar. Din fericire 0
mare parte a cazurilor cu necroza patents de cap
humeral sunt asimptomatice sau paucisimptomatice
si nu necesita sanctiune terapeutica, mai ales daca
cei doi tuberculi si musculatura adiacenta se
gasesc in pozitie corecta $i umarul este echilibrat
din punct de vedere dinamic. Atunci cand artroza
este invalidanta, artoplastia totala de umar se
impune ca sanctiune terapeutica.
Figura 2.56. Necroza de cap humeral, eu deformare secundara,
dupa 0 fractura de eol anatomic de humerus.
155
 Redoarea de umar este de cele mai multe ori Calusul VIClOS este 0 complicatie foarte
consecinta unei recuperari functionale frecventa. Din fericire exista 0 mare
insuficiente. Primul pas In tratamentul acestei neconcordanta intre imaginea radiologica si
cornplicatii este relansarea unui program de functia umarului, In sensul ca majoritatea
kinetoterapie sustinut si corect condus. Daca calusurilor vicioase sunt compatibile cu 0 functie
acesta nu da rezultate trebuie practicata 0 eliberare buna, cu conditia pastrarii supletii formatiunilor
chirurgicala ("release") a formatiunilor moi periarticulare. Calusul vicios al tuberculului
capsuloligamentare periarticulare. Manipularea mare duce la "impingement" la nivelul
prin manevre exteme sub anestezie nu este acromionului daca deplasarea este superioara sau
recomandabila, mai ales la persoanele cu la nivel glenoidian dad deplasarea este
osteoporoza deoarece poate duce la fracturi posterioara [20]. In aceste situatii, trebuie
iterative sau de vecinatate. De asemenea, redoarea practicata osteotomia tuberculului mare, repunerea
articulara poate fi provocata de materiale de si fixarea lui in pozitia corecta la care se poate
osteosinteza supradimensionate sau defectuos asocia si acromioplastie. Vindecarea cu angulare
plasate care fac "impingement" pe formatiunile anterioara mare la nivelul colului chirurgical va
anatomice de vecinatate. Daca fractura este duce la limitarea flexiei bratului pe umar. In
consolidata, acestea trebuie extrase.
conditii de capital osos bun, trebuie practicata
Pseudartroza nu este 0 complicatie foarte
osteotomia ealusului, reducere si osteosinteza
frecventa In cadrul fracturilor de extremitate
ferma cu placa cu suruburi. Daca calusul vicios se
proximala de humerus. Este 0 fractura care se
asociaza si cu necroza capului humeral, insotite de
produce in os spongios cu 0 buna vascularizatie si
dureri si limitarea functiei articulare, trebuie
cu potential regenerativ bun. Cu toate acestea
practicata hemiartroplastia eu proteza Neer sau
exista un procent de cazuri care evolueaza catre
chiar cu proteza totala de urnar daca exista si
pseudartroza, aici fiind mentionate mai ales
leziuni secundare la nivelul glenei. Rezultatele
fracturile cu 3 si 4 fragmente ~i cu cominutie si
posoperatorii ale aeestor artroplastii sunt
deplasare mare [6]. Pseudartroza dupa tratamentul
inferioare celor practicate imediat dupa fractura,
ortopedic recunoaste drept cauze favorizante:
datorita tesuturilor cicatriciale, retractiei
folosirea gipsului de atarnare In scop de reducere
musculaturii adiacente tuberculilor, factori care
care poate duce la instalarea unui diastazis
limiteaza recuperarea mobilitatii umarului.
interfragmentar, interpozitia de parti moi cum ar fi
capsula articulatiei umarului, m. deltoid, tendonul
capului lung al m. biceps, redoarea de umar
SCORURI
preexistenta fracturii, 0 kinetoterapie prea
timpurie si agresiva, Dupa tratamentul chirurgical
(reducere deschisa si fixare interna) lipsa de SCORUL CONSTANT
consolidare este favorizata de osteoporoza
humerusului cu imposibilitatea uner fixari in ultimele 4 saptamani
adecvate a fracturii, infectia iatrogena.
Durerea
Tratamentul chirurgical al pseudartrozei trebuie
practicat numai cand pacientul prezinta dureri Severa 0
sau/si limitarea importanta a functiei umarului. Moderata 5
Atunci cand calitatea osului este buna metoda de Usoara 10
electie este cura chirurgicala a pseudartrozei, aport Absenta 15
de autogrefa corticospongioasa de la nivelul
crestei iliace si osteosinteza ferma cu placa cu Nivelul de activitate
suruburi. Daca osul este osteoporotic se prefera 0 Somnul nu este Da = 2 Nu = 0
osteosinteza centrornedulara dub lata de un cerclaj afeetat
cu sarma la nivelul tubercului mare. Atunci cand Activitate Da = 4 Nu = 0
fragmentul cefalic prezinta si semne de necroza recreativa sau
sau pseudartroza are traiect intra-articular, se sportiva
practica ablatia capului ~i hemiartroplastie cu Munca fara Da = 4 Nu = 0
proteza N eer. restrictii

156
 Pozitionarea bratului Rotatie intern a
Pana la talie 2 Mana in lateralul 0
Pana la xifoid 4 coapsei
Pana la gat 6 Mana pe fesa 2
Pana la vertex 8 Mana pe articulatia 4
Deasupra capului 10 sacro- femurala
Mana la talie 6
Forta abductiei (kg) Mana pe vertebra TI2 8
0 0 Mana interscapular (T7) 10
O,S-I,S 2
2-3 S Se scade scorul umarului lezat din scorul
3,S-4,S 8 umarului indernn. In functie de diferenta intre cele
S-6 11 2 scoruri, rezultatul poate fi slab (>30 puncte),
6,S-7,S 14 satisfacator (21-30), bun (11-20) sau excelent
7,S-9 17 «11).
9,S-10,S 20
11-12 23 SCORUL OXFORD
>12 2S (OXFORD SHOULDER SCORE)

Mobilitatea umarului In ultimele 4 saptamani

Flexie 1. Cum ati descrie cea mai intensa durere de la

31-60 grade 2 nivelul umarului?
61-90 grade 4
Absenta 4
91-120 grade 6
Durere usoara 3
121-lS0 grade 8
Durere moderata 2
ISI-180 grade 10
Durere severa 1
Abductie
Durere insuportabila 0
31-60 grade 2
61-90 grade 4
2. Aveti dificultati in a va imbraca, datorita
91-120 grade 6
patologiei articulare a cotului?
121-lS0 grade 8
ISI-180 grade 10 Nicio dificultate 4
Dificultati minime 3
Dificultati moderate 2
Rotatie extern a Dificultati extreme I
Mana in spatele 2 lmposibilitate 0
capului, cotul in fata
Mana in spatele 4 3. A veti dificultati in a va urea in sau cobori din
capului, cotul in spate masina sau din mijloacele de transport?
Mana pe varful capului, 6 Nicio dificultate 4
cotul in fata Dificultati minime 3
Mana pe varful capului, 8 Dificultati moderate 2
cotul in spate Dificultati extreme 1
Rotatie completa 10 Imposibilitate 0

157
4. Puteti sa folositi cutitul ~I furculita in acelasi 10. Puteti sa va spalati si stergeti in ambele axile?
timp? 4
Da, usor
Da, usor 4 Cu minima dificultate 3
Cu minima dificultate 3 Cu rnoderata dificultate 2
Cu moderata dificultate 2 Cu extrema dificultate 1
Cu extrema dificultate 1 Nu, imposibil 0
Nu, imposibil 0
11. eat de frecvent a interferat patologia de la
nivelul cotului cu activitatile zilnice (inclusiv
5. Puteti face singur cumparaturile pentru casa?
activitatile casnice)?
Da, usor 4
Deloc 4
Cu minima dificultate 3
Putin 3
Cu moderata dificultate 2
Moderat 2
Cu extrema dificultate 1
Intens 1
Nu, imposibil 0
Total 0

6. Puteti cara 0 tava cu 0 farfurie de mancare? 12. V -a deranjat cotul noaptea?

Da, usor 4 Nu, deloc 4
Cu minima dificultate 3 1 sau 2 nopti 3
Cu rnoderata dificultate 2 In unele nopti 2
Cu extrema dificultate 1 Majoritatea noptilor 1
Nu, imposibil 0 In fiecare noapte 0

7. Va puteti pieptana cu membrul afectat?

Da, usor 4 BIBLIOGRAFIE
Cu minima dificultate 3
1. Baciu C. Aparatul locomotor (anatornie functionala,
Cu moderata dificultate 2 biomecanica, serniologie clinica, diagnostic diferential),
Cu extrema dificultate 1 Ed. Medicala, Bucuresti; 1981: 571-585.
2. Bengner, U., Johnell, 0., and Redlund-Johnell, 1.: Changes
Nu, imposibil 0
in the Incidence of Fracture of the Upper End of the
Humerus During a 3-Year Period: A Study of 2125
8. Cum ati descrie durerea "obi~nuita" de Ia nivelul Fractures. Clin. Orthop., 231: 179-182, 1988.
3. Bigliani L.U., Flatow E.L., Pollok R.G .. Fractures of the
cotuIui?
proximal humerus. in: Rockwood CA, Green DP,
Absenta 4 Bucholz RW, Heckman JD, eds. Rockwood and Green's
fractures in adults. 4th ed Philadelphia: Lippincott-
Durere usoara 3
Raven, 1996:929-1024.
Durere moderata 2 4. Chapman MW. Fractures and Dislocations of the
Durere severa 1 Glenohumeral Complex. In: Chapman's Orthopaedics
Surgery. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams &
Durere insuportabila 0
Wilkins, 2001:203-221.
5. Codman, E.A. The Shoulder: Rupture of the Supraspinatus
9. Puteti sa va agatati hainele in garderoba/sifonier Tendon and Other Lesions in or About the Subacromial
cu membrul afectat? Bursa, pp. 262-293. Boston, Thomas Todd, 1934.
6. Denischi A. Fracturile extrernitatii proximale a humerusului
Da, usor 4 in Tratat de Patologie Chirurgicala Vol III - Ortopedia.
Cu minima dificultate 3 Bucuresti: Ed. Medicala; 1988: 332-338.
7. DePalma, A.F.: Surgery of the Shoulder, 3rd ed.,
Cu moderata dificultate 2 pp. 372-403. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1983.
Cu extrema dificultate 1 8. Hollingshead, W.H.: Anatomy for Surgeons, Vol. 3. In
Nu, imposibil 0 The Back and Limbs, 3rd ed. Philadelphia, Harper &
Row, 1982.

158
9. Hoppenfeld S, DeBoer P. Surgical exposures in 15. Muller ME, Nazarian S, Koch P et al. TIle Comprehensive
orthopaedics. The anatomic approach. 3rd ed. Classification of Fractures of Long Bones. Berlin,
Philadelphia; 2003. Heidelberg, New York: Springer Verlag; 1990.
10. Jakob, R.P., Kristiansen, T., Mayo, K., Ganz, R., and 16. Neer, C.S. Displaced Proximal Humeral Fractures: J.
Mhller, M.E.: Classification and Aspects of Treatment of Classification and Evaluation. J. Bone Joint Surg.,
Fractures of the Proximal Humerus. In Batemen, lE., 52A:1077-1089,1970.
and Welsh, R.P. (eds.): Surgery of the Shoulder. 17. Rose, S.H., Melton, L.J., Morrey, B.F., Jlstrup, D.M.,
and Riggs, L.B. Epidemiologic Features of Humeral
Philadelphia, B.C. Decker, 1984.
Fractures. Clin. Orthop., 168:24-30, 1982.
II. Kocher, T. Beitrage zur Kenntnis Einiger Praktisch
18. Ruedi TP, Murphy WM, et ai. AO Principles of Fracture
Wichtiger Fracturenformen. Basel, Carl Sallman Verlag,
Management. Davos: AO Publishing & Stuttgart, New
1896. York, Georg Thieme Verlag; 2000.
12. Kristiansen, B., and Christensen, S.W. Proximal Humeral 19. Sine1nikov RD. Atlas of Human Anatomy Vol I.
Fractures. Acta Orthop. Scand., 58:124-127,1987. Moscow, Mir Publishers; 1988.
13. Lind, T., Kroner, T.K., and Jensen, J. The Epidemiology 20. Warner J.P. Fractures of the proximal humerus. In:
of Fractures of the Proximal Humerus. Arch. Orthop. Bucholz RW, Heckman JD, Brown CC, eds. Rockwood
Trauma Surg., 108:285-287, 1989. and Green's fractures in adults. 6th ed. Philadelphia:
14. Muller ME, Allgower M, Schneider R e/ al. Manual of Lippincott, Williams & Wilkins, 2001:1161-1209.
Internal Fixation. 3rd ed. Berlin, Heidelberg, New York: 21. Watson-Jones, R. Fractures and Joint Injuries, 3rd ed.,
Springer Verlag; 1991. pp. 46~61. Baltimore, Williams & Wilkins, 1943.

159
 D. FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE
OCT AVIAN NUTIU
INTRODUCERE
Fractura diafizei humerale se intalneste in
practica ortopedica relativ frecvent, insumand
aproximativ 3% din totalul fracturilor [10].
Incidenta acestui tip de fractura in populatia
general a este de 15 la 100 000 in decursul unui an
din care un pro cent de 2-10% il reprezinta
fracturile deschise. In procent de 60% fracturile
diafizei humerale sunt localizate la nivelul 1/3
medii diafizare, 30% intereseaza 1/3 proximal a si
10% se regasesc la nivelul 1/3 distale.
Mecanismul de producere al fracturii diafizare
humerale prezinta 0 mare variabilitate in raport cu
varsta si sexul pacientilor, dar cu toate acestea s-a
constatat 0 distributie bimodal a functie
, , de varsta
cu un varf al incidentei fracturii in a treia decada
de viata la barbati ca rezultat al traumatismelor
violente, de inalta energie, si un alt varf de
incidenta localizat in a saptea decada, unde 75%
din fracturi se intalnesc la femei ca rezultat al unei
simple caderi de la propria inaltime, fiind atribuite
osteoporozei. Majoritatea acestor fracturi se
vindeca in urma instituirii unui tratament
conservator adecvat, desi nu purine sunt situatiile
in care tratamentul chirurgical reprezinta solutia
optima. Decizia corecta cu privire la tratamentul
optim (chirurgical sau ortopedic/conservator)
poate fi luata doar cunoscand amanuntit anatomia
regionala, tipul fracturii si clasificar~a acesteia,
indicatiile chirurgicale, tehnicile si implanturile ce
pot fi folosite precum si nivelul de activitate al
pacientului si asteptarile acestuia.
ANATOMIA
Diafiza hurnerala se intinde de la marginea
superioara a insertiei m.pectoral mare in proximal
pana la creasta supracondiliana humeral a distal
160
[41,4 3]. In secti une transversal a, diafiza humerala
este cilindrica proximal, devenind triunghiulara
distal pe masura ce se apropie de creasta
intercondiliana [20,41]. Scaderea diametrului
anteroposterior al diafizei humerale in zona distala
duce la ingustarea progresiva a canalului medular
si chiar la disparitia acestuia la nivelul
metafizei distale humerale; aceasta particularitate
anatornica are irnplicatii practice in osteo-
sinteza centromedulara pentru fracturile diafizei
humerale.
Muschiul deltoid se insera la nivelul
tuberozitatii deltoidiene, localizata antero-lateral
in partea proximala a diafizei humerale. Suprafata
posterioara este acoperita de m. triceps humeral si
serveste ca origine pentru capetele medial,
respectiv lateral ale acestuia, care impreuna
delimiteaza santul nervului radial. La nivelul
santului radial se regasesc nervul radial impreuna
cu artera profunda brahiala. Septurile
intermusculare medial, respectiv lateral sunt doua
formatiuni fibroase dure ce impart bratul in doua
compartimente: anterior ~i posterior.
Compartimentul anterior contine trei muschi (m.
coracobrahial, m.biceps brahial, m.brahial), artera
brahiala, nervul median, nervul musculocutan,
toate aceste formatiuni ramanand in
compartimentul anterior pe intregul lor traseu, in
timp ce nervul ulnar se regaseste initial in
compartimentul anterior si dupa ce penetreaza
septul intermuscular medial se pozitioneaza in
compartimentul posterior la nivelul cotului. Pe de
alta parte nervul radial se gaseste initial la nivelul
compartimentului posterior si patrunde distal in
compartimentul anterior dupa ce perforeaza septul
intermuscular lateral [20] (figura 2.57).
Apo rtu I sanguin la nivelul diafizei humerale se
realizeaza prin ramuri cu originea in artera
brahiala. Artera nutritiva patrunde pe fata mediala
a diafizei distal del 13 medie a acesteia [29].
 /#1'--- trunchiul posterior
nervul ulnar
///,1'-4--- nervul radial

Vlt-I-f+1,-- nervul musculocutan

fascia
compartimentului +-+--- nervul median
posterior ----.~'A1

septul
intermuscular
lateral---~ fascia compartimentului anterior
tlfJ!Wff+-- artera brahiala
"HI-+lil.f-- septul intermuscular medial
muschiul brahioradial-~~~~~yt-- rnuschiul brahial

rnuschiul biceps
~...;;:;;.....;,_;;",;;;.""'/~4--

---/-- fascia compartimentului anterior

nervul cutanat nervul median
antebrahial
artera brahiala
lateral ----!J.+++,L-~
epicondilul medial
nervuI radiaI --i!-HhiI.---i-..L-1
rnuschiui brahial _--f,'-!-H nervul ulnar

tendonul bicepsului
Figura 2.57. Elemente de anatomie vasculo-nervoasa a bratului,

Fortele musculare care actioneaza la nivelul MECANISM DE PRODUCERE

diafizei produc deplasari caracteristice in functie
de localizarea focarului de fractura, dupa cum
1. Direct: forta cauzatoare se exercita direct la
urmeaza: 0 fractura situata proximal de insertia
nivelul bratului ca urrnare a unei lovituri sau unui
m.pectoral mare determina deplasarea in abductie
accident rutier ~i deterrnina 0 fractura transversals
si rotatie interna a fragmentului proximal ca
sau cominutiva.
urmare a tractiunii exercitate de mm.coafei
2. Indirect (eel mai frecvent): caderea de la
rotatorilor, in timp ce fragmentul distal este
propria inaltirne, avand cotul in extensie si care
deplasat medial de catre m.pectoral mare; daca
asociaza 0 components rotationala, determina de
focarul de fractura se situeaza intre insertiile
regula 0 fractura spiroida sau oblica in special la
m.deltoid ~i m.pectoral mare fragmentul distal este
varstnici. S-au raportat (cu frecventa redusa)
deplasat lateral sub actiunea m.deltoid In timp ce
fracturi de diafiza humerala rezultate in urma
fragmentul proximal este tractionat medial de
contracturii musculare violente (efortul de
catre m.mare pectoral, latissim~s dorsi si rotund
mare; daca focarul de fractura este localizat distal aruncare a unei greutati, skandenberg etc.).
de insertia m.deltoid, fragmentul proximal se 3. Tipul fracturii este in relatie directa cu
pozitioneaza In flexie si abductie In timp ce tipul fortei apJicate: '
fragmentul distal sufera 0 deplasare In sens Compresiune axiala: fracturi proximale sau
proximal. distale de humerus

161
 Arcuire: fracture transversals sau oblica scurta ipsilateral, sindrom de compartiment si leziuni
a diafizei humerale neurovasculare la pacientii politraumatizati [4,6].
Torsiune: fractura spiroida a diafizei humerale Obiectivul imediat al examenului clinic 'in cazul
Torsiune ~i arcuire: fractura cu traiect oblic unui pacient politraumatizat este de a identifica
acompaniata adesea de prezenta unui fragment leziunile arnenintatoare de viata (rupturi arteriale,
intermediar. hemo/pneumo-torax, luxatia scapulo-toracica) si
abia dupa resuscitarea si stabilizarea pacientului
atentia este indreptata asupra membrului afectat.
METODE DE DIAGNOSTIC o atentie deosebita trebuie acordata pentru
decelarea eventualelor leziuni neurovasculare 'in
1. ISTORICIANAMNEZA special la pacientii politraumatizati care adesea
sunt confuzi/obnubilati sau chiar comatosi. Daca
Cel mai frecvent, fractura diafizei humerale este se suspicioneaza 0 leziune vasculara sau
cauzata de 0 simpla cadere sau un traumatism prin constituirea unui sindrom de compartiment se
torsiune la varstnici sau printr-un mecanism de inalta recornanda efectuarea Eco-Doppler ~i masurarea
energie (accidente auto, caderi de la inaltime, leziuni presiunii intracompartimentale.
produse de arme de foe) la tineri [15]. Documentarea prezentei sau absentei oricarei
o fractura de humerus prod usa ca urmare a leziuni nervoase (in special leziunea de nerv
unui traumatism minor la 0 persoana In varsta radial) este extrem de importanta inainte de a
trebuie sa ridice suspiciunea unei fracturi pe os efectua orice interventie. Din punct de vedere
patologic si sa determine 0 anamneza amanuntita medico-legal se considera ca nervii sunt intacti
In vederea depistarii unui eventual cancer sau boli ?aca nu exists nici 0 specificatie in sens contrar.
sistemice. In cazul in care clinic nu poate fi examinata
Mecanismul de producere al fracturii trebuie sa functia nervului (leziuni craniene, coma) este
fie in concordanta cu aspectul radiologic al necesara precizarea explicita a faptului ca
focarului de fractura; este greu de crezut ca 0 integritatea nervoasa nu poate fi determinata,
fractura spiro ida de humerus ar putea fi cauzata de De asemenea este foarte importanta identificarea
un banal traumatism casnic, fiind mai degraba prezentei plagilor la nivelul bratului intrucat
marca violentei casnice In special 'in contextul stabilirea diagnosticului de fractura deschisa
abuzului de alcool si droguri. Alcoolismul, modi fica mult algoritmul terapeutic. Examinarea
fumatul, consumul de droguri, constituie factori de articulatiilor umarului ~i cotului este obligatorie
rise pentru evolutia favorabila a fracturii atat din pentru identificarea eventualelor leziuni asociate sau
perspectiva tarelor sistemice pe care le indue cat ~i conditii patologice preexistente traumatismului [40].
datorita compliantei scazute a acestor pacienti.
3. IMAGISTICA
2. EXAMEN CLINIC
Examenul radiologic standard pentru fractura
Pacientii cu fracturi diafizare de humerus diafizei humerale consta 'in obtinerea a doua
prezinta tipic durere la nivelul bratului, tumefactie incidente: antero-posterioara si de profil care
~i deformarea regiunii afectate; bratul este scurtat trebuie sa includa obligatoriu articulatiile umarului
in comparatie cu membrul contralateral si prezinta si cotului; In acest fel putindu-se evidentia
mobilitate anormala insotita de crepitatii osoase la traiectele de fractura cu extensie intraarticulara ce
o manipulare atenta. In cazul unei fracturi lara ar putea sa interfere cu osteosinteza
deplasare toate aceste semne clinice devin mult centromedulara. Se recomanda ca cele doua
mai subtile [1,12]. incidente sa se obtina mal degraba prin
Dupa cum s-a vazut multe din fracturile de repozitionarea pacientului decat prin rotatia in
humerus In special la pacientii tineri sunt produse jurul axului a membrului lezat. In fractura tipica a
ca unnare a unor traumatisme de energie inalta diafizei humerale rareori este necesara obtinerea
fapt ce trebuie sa avertizeze medicul asupra unei alte incidente radiologice, exceptie facand
posibilitatii existentei de leziuni asociate: plagi situatia in care se constata prezenta unui decalaj
deschise, fracturi la diferite niveluri ale membrului important la nivelul focarului de fractura.

162
 Tomografia computerizata este rareori indicata
gasindu-si utilitatea in special in cazul fracturilor
pe teren patologic, in aceasta situatie alaturi de
alte metode de investigatie paraclinica (RMN,
scintigrafie osoasa), determinand extensia proce-
sului tumoral.
In tarile dezvoltate in ultimii ani se foloseste pe
scara tot mai larga ultrasonografia in diagnosticul
fracturilor de humerus, avand dupa unele studii 0
specificitate foarte ridicata (chiar 100%) [24].
CLASIFICARE
Pana in momentul de fata nu a fost elaborat un
sistem de clasificare unanim acceptat pentru
fracturile diafizei humerale. Clasic fracturile
diafizei humerale au fost clasificate pe baza mai
multor factori care au influentat tratamentul [13]:
1. Localizarea anatornica a focarului de fractura
- proximala
- medio-diafizara
- distala
2. Directia si tipul focarului de fractura:
- transversa: cauzata de obicei de traumatisme
de energie joasa, consolidarea se obtine cu
dificultate, evolueaza frecvent' spre
pseudartroza
- oblica: suprafata mare de contact intre
cele doua fragmente asigura de
- spiroida regula consolidarea Tara a fi nece-
sara interventia chirurgicala
- segmentara: dificil de redus si mai 'ales de
mentinut corect aliniate, tratamentul ortope-
die fiind urmat adesea de pseudartroza la
nivelul unuia sau chiar ambelor focare de
fractura
-cominutive: ridica reale probleme in
privinta tratamentului, atat ortopedic cat si
chirurgical
3. Asocierea altor tipuri de leziuni:
a. lezarea tesuturilor moi - fractura inchisa/
deschisa
b. leziuni peri/intra-articulare
c. leziuni vasculo-nervoase
4. Aspectul intrinsec al osului fracturat:
-normal
- osteopenic
- patologic
o clasificare populara ~i frecvent folosita este
OTA (Orthopaedic Trauma Association), [35]
(figurile 2.58a, 2.58b) si deriva din clasificarea
AO/ ASIF [34] avand la baza un sistem alfa-
numeric. Humerusului i se atribuie cifra 1. fiind
divizat mai apoi in proximal (1.1), diafizar (1.2) si
distal (1.3).
Traiectul de fractura este la randul sau
subampartit in trei tipuri:
"A" - 0 fractura simpla cu doua mari
fragmente: proximal si distal
"B" - fractura cu un fragment intermediar
(fragment in fluture/wedgeJractures) la
care dupa reducere cele doua fragmente
principale proximal si distal se afla in
contact
"C" - fracturi complexe, cominutive, cu unul
sau mai multe fragmente intermediare
un de dupa reducere cele doua mari
fragmente (proximal si distal) nu se afla
in contact.
Aceste tipuri principale sunt subimpartite in
grupuri in functie de pattern-ul fracturii (spiroida,
oblica, transversa) ~i in subgrupuri in functie de
localizarea la nivelul diafizei (proximal, medio-
diafizar, distal). Astfel, 0 fractura spiroida a 1/3
medii diafiza humeral a va fi clasificata conform
OTA dupa cum urmeaza: 1.2-A1.2.
ABORDURI CHIRURGICALE
ABORDUL ANTERO-LATERAL (figura 2.59)
Este indicat in majoritatea fracturilor 113
proximale si medii ale diafizei humerale care
necesita osteosinteza cu placa. Pacientul este
pozitionat pe masa chirurgicala in decubit dorsal
cu bratul asezat pe un suport in abductie de
aproximativ 60 grade (23). Incizia cutanata este
centrata pe focarul de fractura si se prelungeste
proximal si distal de acesta paralel cu marginea
lateral a a m. biceps brahial. Reperul proximal al
inciziei este constituit de procesul coracoid, iar
distal incizia se inchieie anterior de creasta
supracondiliana laterals. In continuare disectia
avanseaza prin tesutul subcutanat ~i intereseaza
planul fascial. Proximal se patrunde in santul
deltopectoral la nivelul caruia se identifica ~i se
protejeaza vena cefalica. In regiunea medio-
diafizara se patrunde intre m. biceps si triceps
brahial evidentiindu-se m. brahial care prezinta un
adevarat plan intemervos la partea sa antero-
laterala (n. radial lateral/n. musculocutan medial)
la nivelul caruia este splitat longitudinal in lungul
fibrelor. Distal disectia continua de-a lungul fetei
anterioare a crestei supracondiliene laterale intre
m. brahial situat medial si m. brahioradial lateral.
163
 Frartura diarlZJlf8 humerus. fratlura di.'lzant humc<ru!lo .'raC1ura diafiurB bumerus
simpls (ll-"\') cu fnemtnl intcrmed;ar(I2.-8) ("om,deu (12-C,

I. spin .. (l2-C1)

.r-.
I. 'piral. 112-A II

r i
\

2. oblicn (> 30 ~r.d(') 2. sub forma de pana 2. segmentara

I12-A2) tl2-B2) (12-<:2)

·,
3. IfaOS\'C'Na (<30 l,...d~) 3. eu rra2mt'nl infermrdi.r 3. eu C'ominulic impurtant"
(Il-AJ) fr.clural (12-83) tl2-CJ)
Osul: humerus (I) Segmentul : diafiza (12)

Tirul

I I
WI I
.:
i \

-simpla B-cu al 3-lea fragment C-cominutiva

(12-A) (12-C)
(fluturel
(12-11)

Figura 2.58a. Clasificarea OTA Figura 2.58b. Clasificarea OTA

a fracturilor de diafiza humerala, a fracturilor de diafiza humerala,

164
 Figura 2.59. Abordul chirurgical antero-lateral pentru diafiza humerala.
In acest punct al disectiei n. radial se afla eel
mai aproape in zona abordului, la emergenta sa
din septul intermuscular lateral [9] fiind in peri col
de incarcerare sub capatul distal al placii.
Avantajele abordului constau in pozitionarea
favorabila a pacientului pe mas a de operatic,
precum si a chirurgului fata de pacient,
posibilitatea de a extinde proximal incizia ~i a
aborda traumatismele umarului si diafizei
proximale [2]. Dezavantajele abordului rezida in
dificultatea tehnica de a aplica 0 placa de-a lungul
crestei supracondiliene laterale, dificultatea
abordarii coloanei mediale humerale si nu In
ultimul rand In aparitia unei cicatrici voluminoase.
ABORDUL POSTERIOR
Abordul posterior este indicat in fracturile care
intereseaza 113 distala a humerusului, mai ales
daca prezinta 0 extensie intraarticulara la nivelul
cotului ~i in majoritatea cazurilor in care exista 0
leziune a nervului radial [28,37]. Pacientul poate fi
pozitionat pe masa de operatie in doua feluri: in
decubit lateral cu membrul afectat ridicat sau In
decubit ventral cu bratul in abductie de 90 grade
sprijinit pe un suport cu cotul flectat la 90 grade la
marginea mesei chirurgicale. Incizia cutanata se
practica pe linia medians a fetei posterioare a
bratului incepand la 8 ern distal de acromion si
165
 sfarsindu-se in dreptul fosetei olecraniene [23]
(figura 2.60a).
Dupa disectia tesutului cutanat si a fasciei
superficiale se identifica proximal spatiul dintre
capatul lung al tricepsului situat medial si capatul
lateral al tricepsului situat lateral, spatiu in care se
patrunde prin disectie boanta; distal tricepsul va fi
incizat in lungul inciziei cutanate. Prin retractia
celor doua capete superficiale ale tricepsului se
patrunde in planul pro fund format din capatul
medial al tricepsului, proximal si lateral de care se
afla nervul radial impreuna cu artera brahiala
profunda care se identifica si se izoleaza [29]
(figura 2.60b).
Principalele avantaje ale abordului posterior
constau in posibilitatea evidentierii ambelor
coloane (figurile 2.60a - 2.60d) humerale, supra-
fata posterioara plata a humerusului, ideal a pentru
aplicarea unei placi, usurinta osteosintezarii unei
fracturi diafizare cu extensie intraarticulara ~i
posibilitatea evidentierii ~i izolarii n.radial. In mod
paradoxal principalul dezavantaj este constituit
Figura 2.60a. Abordul posterior
pentru fractura diafizei humerale (planul superficial).
166
chiar de nervul radial care intersecteaza calea de
abord ~i forteza chirurgul sa fixeze placa sub nerv
(figura 2.61) avand ca rezultat situatia nedorita in
care nervul radial repauzeaza direct pe placa, Alte
limitari ale abordului constau in dificultatea si
lipsa sigurantei abordarii humerusului proximal si
pozitionarii nefavorabile pentru anestezierea
pacientului politraumatizat.
ABORDUL LATERAL
Abordul lateral extins consta in abordul lateral
al cotului prelungit proximal de-a lungul diafizei
humerale [33]. Confera 0 expunere foarte buna a
humerusului distal ~i a nervului radial in portiunea
sa distala. Incizia cutanata incepe proximal in
dreptul tuberozitatii deltoidiene si se termina distal
in dreptul epicondilului lateral. Indicatia ideala 0
constituie fractura distala a diafizei humerale
asociata cu leziunea nervului radial (fractura de tip
Holstein-Lewis) [2]].
Figura 2.60b. Abordul posterior pentru fractura
diafizei humerale (expunerea focarului de fractura).
Figura 2.60c. Abordul posterior pentru fraetura diafizei Figura 2.60d. Abordul posterior pentru fraetura diafizei
humerale (osteosinteza eu placa si suruburi), humerale (sutura In planuri anatomiee).

Figura 2.61. Raporturile nervului radial eu diafiza humerala,

167
 ABORDUL ANTERO-MEDIAL urnarului si cotului. Dispozitivul functioneaza
principiul corectiei decaJajului ~i angularii
Constituie 0 cale de abord extrem de rar folosita nivelul focarului de fractura prin contrac
in chirurgia ortopedica fiind indicata doar In musculara activa coroborata cu alinierea realiz,
cazurile in care 0 fractura de diafiza humerala prin compresia de catre tesuturilor moi si s
asociaza 0 leziune de artera brahiala, nerv ulnar sau actiunea gravitatiei.
nerv median [11,27,32]. Incizia cutanata incepe la
nivelul condilului medial si se prelungeste proximal
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
de-a lungul marginii mediale a muschiului biceps.
Principalul avantaj al abordului consta in expunerea
Indicatia chirurgicaHi
excelenta a structurilor vasculo-nervoase mediale
(a. brahiala, n. median, n. ulnar). Dezavantajul In marea lor majoritate fracturile simp
abordului rezida din faptul ca intersecteaza izolate, neinsotite de complicatii pot fi tratate I

numeroase structuri vasculo-nervoase, acest lucru succes de maniera conservatoare. Indica:

facand foarte probabila lezarea lor accidentala. chirurgicala se stabileste in situatii specifice
functie de factori care tin de tipul fracturii, leziu
asociate, particularitati individuale.
METODEDE TRATAMENT I. Indicatie dictata de tipul de fractura:
imposibilitatea obtinerii unei reduce
TRATAMENTUL ORTOPEDIC I adecvate cu focar inchis (scurtare >3 cr
CONSERVATOR decalaj >30 grade, angulatie In foe
>20 grade)
Tratamentul ortopedic al fracturilor de diafiza - fracturile segmentare deplasate
humerala a fost incununat de succes, de-a lungul - fracturile pe os patologic
timpului numerosi au tori raportand consolidarea - fracturile cu extensie intraarticulara
fracturilor intr-un procent important (-90%), nivelul cotului sau umarului.
folosind variate metode de imobilizare (atele, 2. Leziuni asociate ce reclama tratramenn
aparate gipsate,orteze) [7, 10, 24, 39]. Rezultatele chirurgical
excelente obtinute prin tratamentul ortopedic aJ - leziuni vascuJare
fracturilor de diafiza humerala se datoreaza mai - leziunea de plex brahial
multor factori: toleranta functionala mare la
- fractura deschisa
consolidare vicioasa axiala, angulara sau
- fractura ipsilateral a la nivelul antebratului
rotationala (mobilitate mare la nivelul cotului si
- fractura bilaterala de humerus
umarului), musculatura bine reprezentata cu aport
arsuri sau excoriatii/dermoabraziuni extinse
sanguin crescut, regimul de lucru lara incarcare si
- redori preexistente la nivelul cotulu
usurinta in aplicarea dispozitivelor de imobilizare.
umarului.
Intre cele mai utilizate tehnici folosite in
3. Indicatii chirurgicale ce tin de particularitatil
tratamentul conservator se regasesc ghipsul de
pacientului:
atarnare [7,8], aparatul gipsat brahio-antebrahial
- politraumatizati (leziuni cranine, toracice)
cu epolet, aparatul gipsat toraco-brahial In
abductie [19, 24], esarfe si hamuri, tractiunea - pacienti necooperanti vis-a-vis de rigoril
continua transolecraniana. impuse de tratamentul ortopedic
o rnentiune aparte trebuie facuta pentru - pacienti obezi.
imobilzarea functionala In orteza de tip Sarmiento Cu exceptia leziunilor vasculare si a fracturi
[38, 39], care si In momentul de fata reprezinta deschise, care constituie indicatii chirurgicah
standardul de aur in tratamentul ortopedic al absolute, restul factorilor enurnerati constitui.
fracturilor de diafiza humerala. Metoda a fost indicatii chirurgicale relative.
propusa de catre Sarmiento in anul 1977 si consta Gradul de corninutie la nivelul focarului d:
'in imobilizarea fracturii pentru 0 perioada medie fractura nu constituie 0 indicatie chirurgicala pe:
de 10 saptamani intr-o orteza manufacturata, se, exceptand situatiile in care asociaza ~i alte
circumferentiala, ajustabi la ce pennite mobilizarea leziuni.

] 68
 Mijloace de osteosinteza
• Osteosinteza cu placa ~i suruburi
In ultimii ani s-a reconsiderat atitudinea fata de
acest mijloc de osteosinteza, numerosi autori
considerandu-l la momentul actual standardul de
aur in osteosinteza fracturilor diafizei humerale [3,
4, 17, 30, 40]. Rezultatele obtinute sunt considerate
excelente: consoJidarea se obtine in procentaj
foarte ridicat (>90%), asociaza un numar scazut de
cornplicatii, permite reluarea precoce a functiei
membrului superior (caz 1). Fracturile localizate
in 1/3 proximala si 1/3 medie a diafizei humerale
sunt eel mai bine abordate folosind 0 incizie
antero-laterala; fracturile 1/3 distale diafizare
beneficiaza de un abord posterior.
Se pot folosi tipuri de placi variate, dar cea mai
constant utilizata este placa de 4,5 mm cu
Figura]. Fractura treime distala diafiza humerala (fata).
CAZ 1
autocompactare [40]. Se recornanda fixare
a placii la diafiza folosindu-se minim 4 :
(strabat 8 corticale) atat la nivelul fragr
proximal cat si distal. In situatia in care e
fragment intermediar, acesta se va fixa
dintre fragmentele principale de fraci
suruburi interfragmentare, fapt ce va ere:
soliditatea motajului (caz 2). Rezultate e
(consolidarea fracturii in procent de pesi
s-au obtinut folosind placi cu contact
diafizar (LCD plate) [25, 31] Sal
autoblocante (locking plate).
Scopul folosirii acestei tehnici co
obtinerea unui montaj suficient de stabil .
permite mobiJizarea precoce a umarului si
Figura 2. Fractura treime distala diafiza hurnerala
 Figura 3. Osteosinteza eli placa si suruburi eli eompaetare.
CAZI
• Osteosinteza centrornedulara
De-a lungul timpului s-au folosit numeroase
mijloee de osteosinteza centromedulara la nivelul
diafizei humerale incepand eu tijele flexibile
(Ender, Rush; eaz 3), continuand eu eele rigide, eu
posibilitati de zavorare atat proximal cat si distal
(Russel- Taylor, Biomet), pentru eli in prezent sa
fie folosite tije de ultima generatie, expandabile la
capatul distal (Seidel; figura 2.62). Asteptarile
legate de aeest tip de osteosinteza au fost foarte
mari mai ales din perspeetiva rezultatelor
exeelente obtinute in osteosinteza centromedulara
a diafizei tibiale sau femurale. Desi rapoartele
initiale au fost favorabile s-a dovedit ulterior ca
rezultatele cliniee sunt net inferioare eelor
obtinute in osteosinteza centrornedulara tibiala sau
femurala, aeest fapt datorandu-se patologiei
induse In loeul de insertie, fracturarii iatrogene a
diafizei sau pseudartrozei (figurile 2.63, 2.64)
[14].
170
Figura 4. Fraetura este consolidata la 3 luni postoperator.
Principal a critica adusa osteosintezei eentro-
medulare (in special eelei de tip elastic) 0
constituie instabilitatea rotationala la nivelul
focarului de fractura fiind necesara post-operator
imobilizarea in aparate gipsate pe termen
indelungat eu rasunet negativ asupra reluarii
mobilitatii umarului si cotului.
Tinand cont de morbiditatea destul de ridicata
asociata acestui tip de osteosinteza la nivelul
diafizei humerale recomandam utilizarea tijelor
centromedulare doar in anumite situatii cum ar fi:
fraetura pe os patologic (figura 2.65), fractura
survenita la pacientii obezi, fraeturile eominutive
sau segmentare deplasate (figura 2.66), leziuni
cutanate in dreptul foearului de fractura ce
contraindica incizia la aeest nivel (arsuri,
dermoabraziuni).
Insertia tijelor eentromedulare se face pe doua
cai: anterograda respeetiv retrograda.
Figura 1. Fraetura medio-diafizara ell fragment intermediar. Figura 2. Rezultat postoperator, osteosinteza ell placa si suruburi.
Fragmentul intermediar fixat ell doua suruburi.

CAZ2

171
 Figura 1. Fractura treime medie diafiza humerala, Figura 2. Osteosinteza centrornedulara eu tije elastice.

CAZ3

Figura 2.62. Osteosinteza centromedulara Figura 2.63. lntarziere de consolidare (3 luni postoperator).
eu tija expandabila distal tip Seidel. Fraetura consolidata.

172
 Figura 2.64. Osteosinteza centrornedulara. Figura 2.65. Fraetura pe os patologie.
Diastazis la nivelul foearului de fractura, Osteosinteza centromedulara eu tija Ender.

i
I
I \
) \)
1/
\~

Figura 2.66. Fraetura corninutiva treime medie diafiza Figura 2.67. Distractie la nivelul foearului de fractura produsa
humerala. la nivelul implantarii tijei eentromedulare.

173
Figura 1. Fractura transversala treime medie diafiza humerala. Figura 2. Impingement subacromial ~i diastazis
la nivelul focarului de fractura secundare folosirii un

CAZ4

Tehnica anterograda (caz 4). Studiile biomecanice au demonstrat

Se practica 0 incizie cutanata de ~2 cm imediat superioritatea tijelor zavorite static; zavorarea se
inferior de coltul antero-1atera1 a1 acromionului. Se face folosind un dispozitiv de ochire proximal ~i
patrunde transdeltoidian in lungul fibrelor in maniera "free hand" distal.
musculare, se incizeaza bursa subacromial a ~i se
identifica tendonul m. supraspinos care este splitat Tehnica retrograda
de asemenea in lungul fibrelor sale. Cu ajutorul Pacientul este pozitionat in decubit ventral sau
unei tepuse se practica un orificiu la nivelul marii lateral. Se foloseste un abord posterior lung de
tuberozitati humerale (imediat lateral fata de 5 em proximal de varful olecranului pe 1inia
suprafata articulata); daca orificiul de intrare este mediana, Se incizeaza m.triceps in lungul fibrelor
situat prea lateral exista un rise crescut de si se patrunde pana la nivelu1 osului subiacent
fracturare a corticalei proximale laterale la insertia
unde se evidentiaza foseta olecraniana. Punctul de
tijei. Prin orificiul creat se introduce un ghid
intrare se situeaza in mod clasic la 2 em proximal
metalic de-a lungul canalului medular dupa
de foseta olecraniana pe linia mediana; mai recent
reducerea prealabila a focaru1ui de fractura sub
s-a folosit un alt punct de intrre situat chiar la
control fluoroscopic. Se alezeaza cu precautie
marginea superioara a fosetei olecraniene ceea ce
cana1ul medular si se introduce tija
permite 0 mai buna aliniere a tijei in canalul
centromedulara cu 1mm mai subtire fata de
dimensiunea ultimului alezor folosit. Se alege cu centromedular si creste bratul fortei in fragmentul
mare atentie lungimea tijei intrucat implantarea distal. In continuare se Un11areSC aceeasi timpi
unei tije prea lungi poate sa duca la distractie in opera tori ca si la tehnica anterograda. Se
focar (figura 2.67) (foarte prost tolerata la nivelul recomanda zavorarea tijei pentru a preveni
humerusului) sau la 'impingement sub acromial migrarea distala a acesteia cu limitarea

174
consecutiva a extensiei la nivelul cotului.
Mobilizarea cotului trebuie inceputa precoce
pentru a preveni instalarea redorii de cot
(complicatie cornuna a acestei tehnici).
• Osteosinteza cu fixator extern
Constituie modalitatea de fixare cea mal
precara insotita de 0 rata mare de complicatii,
fiind indicata in prezent doar ca mijloc de fixare
provizorie in situatiile care prezinta
contraindicatie absoluta pentru osteosinteza cu
placa sau tija centromedulara: fracturile deschise
de grad crescut (I1IB, Ill'C), in c1asificarea
Gustillo-Anderson, intens poluate sau chiar
infectate, in managementul lezional al pacientului
politraumatizat cand este necesara 0 fixare rapids
a focarului de fractura. Cornplicatiile sunt
frecvente mergand de la infectia tractului pinilor,
leziuni neuro-vasculare iatrogene, intarzieri de
consolidare si pseudartroze sau chiar fracturi
iterative dupa inlaturarea fixatorului.
COMPLICATII
Pentru cornplicatiile generale ~i locale comune
tuturor fracturilor a se vedea capitolul "Fracturile.
Generalitati". In capitolul de fata ne propunem
discutarea complicatiilor particulare legate de
fractura diafizei humerale.
1. LEZIUNEA NERVULUI RADIAL
Leziunea nervului radial se asociaza cu fractura
diafizei humerale in ~ 18% din cazuri [36,37]
intalnindu-se eel mai frecvent in fractura 113medii
a diafizei humerale [28], urmata de fractura oblica
a 113 distale (fractura Holstein-Lewis; caz 5) [21].
Frecventa aparitiei leziunii de nerv radial creste
direct proportional a cu energia traumatismului.
Din fericire majoritatea leziunilor sunt de tip
neuropraxie si remisiunea se produce spontan
[18,28]. Tinand cont de numarul mare al situatiilor
in care functia nervului radial lezat posttraumatic
se reia in mod spontan, prezenta unei leziuni
izolate de nerv radial asociate fracturii diafizei
bumerale IlU constituie 0 indicatie chirurgicala
prin ea insasi. Recornandam instituirea
tratamentului ortopedic in prezenta unei leziuni
izolate de nerv radial; in situatia in care functia
nervului radial nu se reia la 3-4 luni de la
traumatism se recomanda explorarea chirurgicala
a acestuia. Avantajele atitudinii conservatoare
constau in faptul ca perioada de timp scursa de la
traumatism permite recuperarea dupa neuropraxie,
fractura poate fi consolidata si tehnicile de
chirurgie reparatorie secundare adresate nervului
radial par sa fie superioare celor practicate in
episodul acut.
Exista cateva indicatii de explorare precoce a
nervului radial in prezenta unei leziuni la nivelul
acestuia: fractura deschisa a diafizei humerale, 0
alta leziune ipsilateral a (leziuni vasculare, fractura
oaselor antebratului) sau de fiecare data cand
paralizia nervului radial se instaleaza in urma
tentativelor de reducere cu focar inchis sau
tratamentului chirurgical.
2. LEZIUNILE VASCULARE
Desi constituie 0 complicatie putin frecventa,
leziunea arterei brahiale se poate asocia cu
fractura diafizei humerale mai ales in 1/3
proximala si distala a acesteia. Cel mai frecvent,
leziunea vasculara recunoaste ca si mecanism de
producere sectionarea vasului de catre
extrernitatile taioase ale fragmentelor fracturare,
plagile impuscate/penetrante, ocluzia secundara
edemului in cadrul unui sindrom de compartiment.
In majoritatea cazurilor (>50%) examinarea
clinica atenta stabileste corect diagnosticul de
leziune vasculara, multi autori considerand ca
efectuarea unei arteriografii constituie 0 pierdere
de timp in contextul urgentei imediate pe care 0
reprezinta leziunea vasculara,
Fracturile complicate de 0 leziune vasculara
constituie 0 urgenta ortopedica; daca viabilitatea
membrului nu constituie un motiv de ingrijorare
(timpul de ischemie <6 ore) se recornanda
stabilizarea focarului de fractura ca gest
preliminar interventiei reparatorii adresate leziunii
vasculare; in situatia in care timpul scurs de la
producerea leziunii vasculare este mai mare de
6 ore sau viabilitatea membrului constituie un
motiv de ingrijorare se recornanda instituirea unui
sunt intraluminal provizoriu [26], stabilizarea
focarului de fractura printr-un mijloc de
osteosinteza, urmata de refacerea axului vascular
folosind 0 metoda adaptata tipului de leziune
vasculara.
175
 Figura 1. Fractura Hollstein-Lewis, Figura 2. Controlul postopertor, imediat
la un pacient in varstii de 29 de ani care asociaza 0 leziune de nerv. (leziunea nervoasa de tip neuropraxie).

Figura 3. Controlulla 3 luni postoperator. Figura 4. 6 luni postoperator.

Fractura este In curs de consolidare ell remiterea cornpleta. Fractura complet consolidata.

CAZS

176
 greta (caz 6) autologa sau osteosinteza centrome-
3. PSEUDARTOZA
dulara cu tija rigida eu alezaj.
in esenta 0 tehnica chirurgicala corecta trebuie
Se considera ca 0 perioada de 4 luni este
sa respecte urmatorii timpi: inlaturarea oricarui
suficienta pentru consolidarea fracturii diafizei
implant preexistent, excizia zonei de fibroza din
humerale [37,38,39] ea atare absenta consolidarii
focar, debridarea osoasa pfma in tesut sanatos,
focarului de fractura dupa aceasta perioada
sangerand (ehiar daca presupune 0 rezectie de
stabileste diagnostieul de pseudartroza. Fracturile
pana la 3 ern), repermeabilizarea eanalului medular,
diafizei humerale evolueaza spre pseudartroza In
realiniere prin corectarea diformitatilor, fixare
2-14% din cazuri [5]. Factorii favorizanti In
ferrna cu cornpresie, grefa osoasa (de preferat
aparitia pseudartrozei sunt:
autologa).
- loealizarea: mai freevente in 1/3 proximal a si
distala a diafizei humerale
- fraetura eu traiect transversal
CONCLUZII
- distractia la nivelul focarului de fractura
- interpozitia tesuturilor moi la nivelul
focarului Cea mai mare parte a fraeturilor diafizei
- redoarea de umar (creste stresul adresat humerale beneficiaza de tratamentul ortopedic
focarului de fractura) insotit de rezultate bune si foarte bune.
- imobilizarea necorespunzatoare. Tratamentul ehirurgieal instituit in urma unei
Tratamentul pseudartrozei are drept scop indicatii eorecte eonstituie solutia ideala In cazuri
obtinera consolidarii, alinierea corecta a membrului, selectionate.
reluarea functiei si eliminarea sepsisului atunci Reducerea deschisa si osteosinteza eu placa eu
cand este prezent. compactare are 0 rata mare de succes in tennenii
S-au propus nenumarate solutii de tratarnent, obtinerii consolidarii, numarului scazut de
dar singurele care s-au impus in practica au fost complicatii si reluarii functiei membrului superior
osteosinteza cu placa cu compactare si aport de In cornparatie cu alte metode.

Figura 1. Pseudartroza treirne distala diafiza humerala Figura 2. Acelasi caz. Osteosinteza robusta
ca rezultat al unei osteosinleze insuficiente. cu placa cu cornpactare ~i autogrefa osoasa intercalara.

CAZ6

177
 Osteosinteza cu tija centromedulara zavorata
constituie 0 solutie utila pentru anumite tipuri de
fractura sau situatii clinice selectionate.
BIBLIOGRAFIE
I. Baciu CC. Aparatul locomotor (anatomie functionala,
biomecanica, semiologie clinica, diagnostic diferential).
Ed. Medicala, Bucuresti; 198 I.
2. Baker, D.M.: Fractures of the Humeral Shaft Associated
With Ipsilateral Fracture Dislocation of the Shoulder:
Report of a Case. J. Trauma, 11:532-534, 1971.
3. Bell, M.J., Beauchamp, C.G., Kellam, J.K., and
McMurtry, R.Y.: The Results of Plating Humeral Shaft
Fractures in Patients with Multiple Injuries: The
Sunnybrook Experience. J. Bone Joint Surg., 67B:293-
296,1985.
4. Bone, L.B.: Fractures of the Shaft of the Humerus. In
Chapman, M.W., and Madison, M. (eds.): Operative
Orthopaedics, vol. 1, pp. 221-234. Philadelphia, J.B.
Lippincott, 1988.
5. Boyd, H.B., Lipinski, S.W., and Wiley, 1.H.:
Observations on Non-union of the Shafts of the Long
Bones, With a Statistical Analysis of 842 Patients. J.
Bone Joint Surg., 43A:159, 1962.
6. Brumback, R.J., Bosse, M.J., Commander, Bosse, M.J.,
Poka, A., and Burgess, A.R. Intramedullary Stabilization
of Humeral Shaft Fractures in Patients with Multiple
Trauma. 1. Bone Joint Surg., 68A:960-969, 1986.
7. Caldwell, J.A.: Treatment of Fractures in the Cincinnati
General Hospital. Ann. Surg., 97:161-176,1933.
8. Caldwell, 1.A.: Treatment of Fractures of the Shaft of the
Humerus by Hanging Cast. Surg. Gynecol. Obstet.,
70:421-425, 1940.
9. Chesser TJ, Leslie I1.Radial nerv entrapment by the lateral
intermuscular septum in trauma.J Orthop Trauma 2000.
10. Christensen, S.: Humeral Shaft Fractures: Operative and
Conservative Treatment. Acta Chir. Scand., 133:455, 1967.
II. Connolly, 1.: Management of Fractures Associated with
Arterial Injuries. Am. 1. Surg., 120:331, 1970.
12. Denischi A. Fracturile extremitatii distale a humerusului
In Tratat de Patologie Chirurgicala Vol III - Ortopedia.
Bucuresti: Ed. Medicala; 1988.
13. Epps, C.H., Jr., and Grant, R.E.: Fractures of the Shaft of
the Humerus. In Rockwood, c.A., Green, D.P., and
Bucholz, R.W. (eds.): Fractures in Adults, 3rd ed., pp.
843-869. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1991.
14. Farragos AF, McKee MD. Coomplications of
intramedullary nailing for fractures of the humeral shaft.
J Orthop Trauma 1999.
15. Fenyo, G.: On Fractures of the Shaft of the Humerus.
Acta Chir. Scand., 137:221-226, 1971.
16. Foster, R.J., Dixon, G.L., Bach, A.W., Appleyard, R.W.,
and Green, T.M.: Internal Fixation of Fractures and Non-
Unions of the Humeral Shaft: Indications and Results in
a Multi-Center Study. J. Bone Joint Surg., 67A:857-864,
1985.
17. Foster, R.J., Swiontkowski, M.F., Bach, A.W., and Sack,
1.T.: Radial Nerve Palsy Caused by Open Humeral Shaft
Fractures. J. Hand Surg. [Am.), 18:121-124, 1993.
178
18. Garcia, A., Jr., and Maeck, B.H.: Radial Nerve Injuries
in Fractures of the Shaft of the Humerus. Am. 1. Surg.,
99:625-627, 1960.
19. Gilchrist, D.K.: A Stockinette- Velpeau for
Immobilization of the Shoulder Girdle. 1. Bone Joint
Surg., 49A:750-751, 1967.
20. Hollinshead, W.H.: Anatomy for Surgeons, vol. 3. New
York, Hoeber-Harper, 1958.
21. Holm, CiL: Management of Humeral Shaft Fractures:
Fundamentals of Nonoperative Techniques. Clin.
Orthop., 71:132-139,1970.
22. Holstein, A., and Lewis, G. B.: Fractures of the Humerus
with Radial-Nerve Paralysis. J. Bone Joint Surg.,
45A: 1382-1388, 1963.
23. Hoppenfeld S, DeBoer P. Surgical exposures 111
orthopaedics. The anatomic approach. 3rd ed.
Philadelphia; 2003.
24. Hubner U, Schlicht W, Outzen S, et al. Ultrasound in the
diagnosis of fractures in children.JBJS Br 2000.
25. Jain R, Podworthy N, Hupel TM . Influence of plate
design on cortical bone perfusion and fracture healing in
segmental tibia fracture. J Orthop Trauma 1999.
26. Johansen, K., Bandyk, D., Thiele, B., Hansen, S.T.:
Temporary Intraluminal Shunts: Resolution of a
Management Dilemma in Complex Vascular Injuries.
1. Trauma, 22:395-402, 1982.
27. Jupiter, J.B.: Complex Non-Union of the Humeral
Diaphysis: Treatment With Medial Approach, an
Anterior Plate and a Vascularized Fibular Graft. 1. Bone
Joint Surg., 72A:701-707, 1990.
28. Kettlekamp, D.B., and Alexander, H.: Clinical Review of
Radial Nerve Injury. J. Trauma, 7:424-432, 1967.
29. Laing, P: The Arterial Supply of the Adult Humerus.
1. Bone Joint Surg., 38A: 1105, 1956.
30. Mast, 1.W., Spiegel, P.G., and Harvey, J.P.: Fractures of
the Humeral Shaft: A Retrospective Study of 240 Adult
Fractures. Clin. Orthop., 112:254-262, 1975.
31. McKee MD, Seiler J, the application of the limited
contact dynamic compression plate in the upper
extremity: an analysis of 114 cases. Injury 1995
32. McNamara, J.J., Brief, D.K., Stremple, J.F., and Wright,
J.K.: Management of Fractures with Associated Arterial
Injury in Combat Casualties. J. Trauma, 13:17-19, 1973.
33. Mills WJ, Hanel DP, Smith DG. Lateral approach to the
humeral shaft:An alternative approach for fracture
treatment. J Orthop Trauma 1996.
34. Muller, M.E., Nazarian, S., Koch, P., and Schatzker, 1.:
The Comprehensive Classification of Fractures of Long
Bones. Berlin, Springer-Verlag, 1990.
35. Orthopaedic trauma Association Committee for coding
and Classification.Fracture and dislocation compendium.
J Orthop Trauma 1996.
36. Parkes, A.R.: A Report on Traumatic Ischaemia of
Peripheral Nerves with Some Observations on
Volkmann's Ischaemic Contracture. Br. J. Surg., 32:403,
1945.
37. Pollock, F.H., Drake, D., Bovill, E.G., Day, L., and
Trafton, P.G.: Treatment of Radial Neuropathy Associated
with Fractures of the Humerus. J. Bone Joint Surg.,
63A:239-243, 1981.
38. Sarmiento, A., Horowitch, A., Aboulafia, A., and
Vangsness, C.']", Jr.: Functional Bracing for Comminuted
Extra-articular Fractures of the Distal Third of the
Humerus. J. Bone Joint Surg., 72B:283-287, 1990.
39. Sarmiento, A., Kinman, P.B., Galvin, E.G., Schmitt,
R.H., and Phillips, J.G.: Functional Bracing of Fractures
of the Shaft of the Humerus. J. Bone Joint Surg.,
59A:596-601,1977.
40. Schatzker, J.: Fractures of the Humerus. In Schatzker, 1.
and Tile, M.: The Rationale of Operative Fracture Care,
pp. 61-70. New York, Springer-Verlag, 1987.
41. Sinelnikov RD. Atlas of Human Anatomy Vol 1.
Moscow, Mir Publishers; 1988.
42. Stewart, M.J.: Fractures of the Humeral Shaft. In Adams,
J.P. (ed.): Current Practice in Orthopaedic Surgery. St.
Louis, C.V. Mosby, 1964.
43. Williams, P.L., Warwick, R., Dyson, M., and Bannister,
L.H. (eds.): Gray's Anatomy, 37th ed. New York,
Churchill Livingstone, 1989.
44. Zuckerman, J.D., Giordano, C., and Rosen, H.: Humeral
Shaft Nonunions. In Bigliani, L.U. (ed.): Complications
of Shoulder Surgery, pp. 173-189. Baltimore, Williams
& Wilkins, 1993.
179
 E. FRACTURILE COTULUI
ADRIAN BADILA
ANATOMIE
Cotul este 0 articulatie neportanta avand trei
componente:
- articulatia humero-ulnara (gynglimus - arti-
culatie in balama) intre trohleea humeral a si
incizura trohleara a ulnei
- articulatia radioulnara proximala (trohoidala)
intre circumferinta articulara a capului radial
si incizura radiala a epifizei ulnare proximale
- articulatia humero-radiala (sferoidala) intre
capitulum si fovea capului radial.
Toate aceste articulatii au capsula si sinoviala
cornuna.
CAPSULA
Aceasta se insera pe marginile suprafetelor
articulare, ingloband in cavitatea articulara fosetele
olecraniana, coronoidiana si radiala, In timp ce
epicondilii humerali raman extraarticulari.
LIGAMENTELE
Ligamentele articulatie cotului sunt:
ligamentul colateral medial se insera pe
epicondilul humeral medial si pe marginea
incizurii trohleare a ulnei. I se descriu trei
fascicule:
• anterior - intre epicondil si marginea
mediala a apofizei coronoide (tensionat in
extensie, relaxat in flexie)
• posterior - intre epicondil si marginea
mediala a olecranului (relaxat In extensie,
tensionat in flexie)
• transvers - intre olecran ~I apofiza
coronoida
Iigamentul colateral lateral se insera
proximal pe baza epicondilului humeral
lateral, iar distal se indreapta catre suprafata
laterala a capului radial ~i se scindeaza In
]80
doua fascicule ce au traiect orizontal ~i
Inconjoara prin anterior ~i posterior capul
radial pentru a se insera pe marginile
incizurii radiale ale ulnei. Fibrele superficiale
se intrepatrund cu originile flexorilor In timp
ce cele profunde fuzioneaza cu ligamentul
inelar al capului radial.
- ligamentul inelar al radiusului se ins era pe
marginile incizurii radiale ale ulnei si
inconjoara circumferinta articulara a capului
radial.
EXTREMIT ATEA DIST ALA
A HUMERUSULUI
Este aplatizata in sens antero-posterior si
prezinta in lateral 0 erninenta sferica nurnita
capitulum ce se articuleaza cu fovea capului
radial, iar in medial trohleea humeral a ce se
articuleaza cu incizura trohleara a ulnei. Pe
suprafata anterioara a paletei humerale se observa
foseta coronoida situata deasupra trohleei si foseta
radiala deasupra capitulumului (in care patrund
apofiza coronoida si, respectiv, capul radial in
timpul flexiei). Pe suprafata posterioara exista
foseta olecraniana (pentru olecran in momentul
extensiei). Epifiza distala humeral a prezinta in
medial epicondilul medial (numit ~i epitrohlee), pe
care se insera muschii flexori si supinatori si pe a
carui fata posterioara se gaseste santul nervului
ulnar, iar in lateral epicondilul lateral, pe care se
insera muschii extensori si supinatori.
Structural epifiza distala a humerusului
prezinta doua coloane osoase formate din os
compact - una mediala si una laterala, intre care
se afla 0 zona centrala in care osul este mult
subtiat datorita prezentei fosetelor coronoida,
radials si olecraniana la acest nivel. Aceasta zona
centrala fragila este cea mai susceptibila de a ceda
la traumatisme ~i in consecinta va constitui sediul
predilect al traiectelor de fractura, iar pe de alta
parte, ea face vulnerabil si complexul trohleo-
condilian articular subiacent. Rezistenta coloanelor
laterala ~i mediala face ca acestea sa asigure priza
necesara pentru mijloacele de osteosinteza,
EXTREMIT ATEA PROXIMALA
A RADIUSULUI
incizura radiala ce se articuleaza cu circurnferinta
articulara a capului radial.
Epicondilii humerali si olecranul formeaza In
flexie un triunghi isoscel - triunghiul Nelaton [3],
in timp ce in extensie aceste trei rep ere osoase
sunt coliniare formand linia Hunter.

Este reprezentata de capul radial. Acesta MUSCHII

prezinta 0 suprafata proximala articulara concava
- fovea capului radial ce se articuleaza cu
capitulumul humeral si 0 suprafata articulara
circumferentiala ce se articuleaza cu incizura
radiala a ulnei. Colul radial este zona usor mai
ingustata situata intre capul radial si tuberoizitatea
radiusului pe care se insera bicep sul brahial.
EXTREMITATEA PROXIMALA A ULNEI
Este compusa din olecran si apofiza coronoida
intre care se delimiteaza incizura trohleara ce se
articuleaza cu trohleea humerala, Pe fata sa
anterioara se gaseste tuberozitatea ulnara, locul
insertiei muschiului brahiaI. In lateral, se observa
La nivelul cotului exista 4 grupe musculare:
- anterior - flexorii cotului
- posterior - extensorii cotului
- medial - flexorii carpului si degetelor ~l
pronatorii antebratului
- lateral - extensorii carpului ~l degetelor si
supinatorii antebratului.
Grupul anterior este format din:
- bicepsul brahial care se insera pe tuberozitatea
bicipital a a radiusului (n.musculocutan)
- brahialul, ce se insera pe coronoida
(n.musculocutan)
In paranteza este indicata sursa inervatiei.
Grupul posterior (figura 2.68) are drept unic
component tricepsul brahial inervat de nervul radial.

Proximal

M. triceps hruhial

brahial

N. cutanat antehrahlal posterior

M. lung extensor radlal al carpului

Medial Lateral

M. scurt extensor' radial al carpulul

Cap ulnar m.flexor

ulnar al carpulul

extensor comun al Ilt-getclor

M. extensor ---'lir-\. .\,~=,~"'_- M. extensor de~,'t y

ub ... r al carpului

DlSlul

Figura 2.68. Musculatura cotului - vedere posterioara.

181
 Grupul medial este format din: superficial, ce coboara pe fata profunda a
rotundul pronator (n. median) brahioradialului si nervul intersosos posterior, ce
flexorul radial al carpului (n. median) patrunde In mas a nervului supinator.
flexorul superficial al degetelor (n. median) Nervul ulnar se gaseste in canalul omonim de
palmarullung (n. median) pe fata posterioara a condilului humeral medial. EI
flexorul ulnar al carpului (n. ulnar). trece printre cele doua capete ale flexorului ulnar
Toti I~i au originea pe epicondilul humeral al carpului si patrunde In compartimentul anterior
medial. al antebratului, unde este situat pe fata anterioara a
Grupullateral este compus din: flexorului profund al degetelor.
brahioradial (n. radial)
lung extensor radial al carpului (n. radial)
scurt extensor radial al carpului (n. radial) VASELE
extensorul comun al degetelor (n. radial)
extensorul degetului V (n. radial) Artera brahiala este situata anterior de
extensorul ulnar al carpului (n. radial) muschiul brahial si lateral de nervul median.
anconeul (n. radial). Artera brahiala, vena brahiala si nervul median
Ultimii patru au 0 ongine cornuna pe patrund sub aponevroza bicipitala (vena eel mai
epicondilul lateral. Muschii inervati de nervul lateral, artera in mijloc si nervul eel mai medial -
interosos posterior (ram al nervului radial) - de formula rnnemotehnica VAN). Toate tree medial
exemplu, extensorul ulnar al carpului - au fost de tendonul bicepsului. Superficial de aponevroza
considerati ca fiind inervati de nervul radial. bicipitala raman vena medio-cefalica, vena
Fosa cubitala este de forma triunghiulara cu bazilica si nervul medial cutanat al antebratului.
baza proximal ~i este delimitata de rotundul Artera brahiala se divide in artera radiala (se
pronator medial, de brahioradial lateral ~i de linia aseaza intre brahioradial situat anterior ~i
ce uneste epicondilii humerali in proximal. supinator ~i insertia rotundului pronator situate
posterior) si artera ulnara (paraseste fosa cubitala
NERVII trecand sub capul pro fund al rotundului pronator).
In fosa cubitala, artera ulnara emite doua
Nervul median (figura 2.69) trece anterior de colaterale: artera interosoasa comuna, ce se divide
articulatia cotului In partea sa medial a, patrunde intre In artera interosoasa anterioara si artera
cele 2 capete ale rotundului pronator si se aseaza pe interosoasa posterioara, si artera recurenta ulnara,
fata profunda a flexorului superficial al degetelor. ce participa la formarea retelei articulare a cotului.
Nervul radial trece anterior de articulatia Tot in fosa cubital a se afla si emergenta arterei
cotului In intervalul dintre brahial si brahioradial recurente radiale, care are 0 destinatie similara
si se divide in fosa cubitala In nervul radial celei ulnare.

M. nt·xOl·

brahial
Dista! PIT)XJma/

Septul

1\1. trtceps brnhlal

Jntt'rstitiu mtn' eupetele
humeral si 0111111'111 m.flexur ulnar al curpulul
Posterior

Figura 2.69. MuscuJatura cotuJui - vedere rnediala.

182
 Proximal
Cllnalli>nll 1'""'lItt"IOIOmip
1'1. o8lf05inlrl3 co surub
!'i.u
Medial
M. Oe:l:ortdnar al clII'PuJul
\
Figura 2.70. Abord posterior transolecranian,
ABORDURI
ABORD POSTERIOR
Permite abordarea extremitatii distale a
humerusului (of era lumina optima asupra paletei
humerale ~i suprafetei articulare humerale).
Pacientul este pozitionat in decubit ventral, iar
bratul in abductie de 90° este sprijinit pe 0 masa
de mana, cu cotul flectat si antebratul lasat sa
atarne peste marginea mesei.
Abordul (figura 2.70) este longitudinal medi-
an - se va incurba usor astfel incat sa ocoleasca
varful olecranului. Se identifica ~i se izoleaza
nervul ulnar. Se practica 0 osteotomie in V a
olecranului cu varful orientat distal. Se foloseste
motorul oscilant pentru cea mai mare parte a
osteotomiei, iar pentru partea profunda restanta se
foloseste osteotomul astfel incat suprafetele sa fie
usor neregulate, ceea ce va facilita reducerea si
fixarea in pozitie corecta a osteotomiei. Varful
olecranului este rabatat proximal cu decolarea
tricepsului brahial de pe humerus. Aproximativ 0
patrime din humerus este astfel abordabila.
Disectia mai proximala poate leza nervul radial.
, . triceps bmhlal
Lateral
Orlginca coruuna
a m.extensori
Pistol
ABORD MEDIAL
Permite abordarea condilului si epicondilului
medial ~i a apofizei coronoide.
Pacientul este pozitionat in decubit dorsal, cu
bratul in anteductie de 90-110°, cotul flectat la 90°
~i antebratul sprijinit pe 0 masa de mana situata
anterior de capul bolnavului. Alta pozitionare
posibila este cu bratul in abductie de 90° si cotul
flectat la 90° cu membrul superior sprijinit pe 0
masa de mana situata lateral de mas a operatorie.
Abordul este medial (figura 2.71), centrat pe
epicondilul medial ~i este usor incurbat. Se identifica
si se izoleaza nervul radial. Se patrunde in spatiul
dintre rotundul pronator (se retracta medial) si
brahial (se retracta lateral). Nervul median trece
printre capetele rotundului pronator, deci tractiunea
asupra acestuia din unna trebuie sa nu fie brutala,
Nervul ulnar este rabatat distal. Se practica 0
osteotomie a epicondilului medial ~i acesta este
tractionat distal impreuna cu insertiile proximale.
Tractiunea excesiva poate leza nervul median sau
nervul interosos anterior. Proximal se dezvolta
intervalul dintre brahial (retractat anterior) si triceps
(retractat posterior). Profund sunt vizibile capsula
articulata si ligamentul colateral medial. Incizia
capsulei permite abordarea articulatiei.
183
 Anterior
Epicondilul medial usteotomizat
Posterior
Figura 2.71. Abord medial cu osteotomia epicondilului medial.
Lateral
Dis/al
Medial
Figura 2.72. Abord antero-lateral.
ABORD ANTERO-LATERAL
Permite abordarea condilului humeral lateral si
extremitatii proximale a radiusului. Poate fi
prelungit cu abordul antero-lateral al bratului ~i cu
abordul anterior al antebratului.
Pacientul este pozitionat in decubit dorsal cu
membrul superior In abductie pe 0 masa de mana
situata lateral de mas a operatorie.
Abordul (figura 2.72) incepe pe marginea
laterals a bicepsului (la 5 ern deasupra plicii de
flexie), se incurbeaza usor spre medial (pentru a
nu intersecta la 90° plica de flexie a cotului) si
apoi urmeaza marginea mediala a brahioradialului.
Se identifica nervul cutanat lateral al antebratului
(ramura senzitiva a nervului musculo-cutan) ce
perforeaza fascia putin proximal de plica de flexie
si lateral de tendonul bicepsului, devenind
superficial. Este retractat medial. Se patrunde in
spatiul dintre brahioradial si brahial. in acest spatiu
] 84
M. biceps brahial
N. ulnar
Proxima}.
M. brahial
.--
este identificat nervul radial. Acesta se divide distal
in trei ramuri: nervul interosos posterior, ce patrunde
in muschiul supinator, ramura senzitiva, ce merge
sub brahioradial si ramura motorie, ce se distribuie
scurtului extensor radial al carpului. Nervul este
rabatat lateral. Se patrunde intre brahioradial lateral
si rotundul pronator medial. Se ligatureaza ramurile
recurente ale arterei radiale si aceasta este rabatata
medial (este situata pe suprafata anterioara a
rotundului pronator).
Capsula anterioara este vizibila si este incizata
longitudinal. Muschiul supinator poate fi incizat
lateral de tendonul bicepsului.
ABORDUL POSTERO-LATERAL
Permite abordarea capului radial.
Pacientul este in decubit dorsal cu antebratul
flectat la 90° si pronat asezat pe abdomen.
 Anterior
Proximal
Posterior
Figura 2.73. Abord postero-Iateral.
Incizia uneste epicondilul humeral lateral cu un
punct situat pe creasta posterioara a ulnei la
aproximativ 6 ern de varful olecranului. Se
dezvolta spatiul dintre extensorul ulnar al carpului
(mai anterior, inervat de nervul interosos
posterior) si anconeu (mai posterior, inervat de
nervul radial) (figura 2.73). Acest interval este mai
usor identificabil in portiunea sa distala. Incizia
capsulei permite vizualizarea capului radial,
capitulumului si a ligamentului inelar. 0 incizie
capsulara pre a anterioara poate leza nervul radial.
o incizie care depaseste distal ligamentul inelar
poate leza nervul interosos posterior, aflat la acest
nivel in mas a muschiului supinator. Pronatia
antebratului indeparteaza acest nerv de incizie.
ABORDUL ANTERIOR
AL FOSEI CUBIT ALE
Permite abordarea structurilor vasculonervoase:
nervii median ~i radial, artera brahiala. Este cel
mai rar folosit dintre abordurile de la nivelul
cotului.
Pacientul este pozitionat in decubit dorsal, cu
bratul in usoara abductie si antebratul in supinatie
pe 0 masa de mana.
Incizia porneste de pe marginea mediala a
bicepsului brahial la aproximativ 5 em deasupra
plicii de flexie; la nivelul acesteia din urma este
incurbata lateral (astfel incat incizia sa nu fie
perpendiculara pe plica de flexie) si apoi urmeaza
marginea mediala a brahioradialului (figura 2.74).
Se ligatureaza numeroasele vene superficiale. Se
identifica nervul cutanat lateral al antebratului In
spatiul dintre tendonul bicepsului si brahial (el
_..,-------
M. extensor ulnar al carpului
Distal
perforeaza fascia si se indreapta superficial de
aceasta spre partea laterala a antebratului). Se
incizeaza fascia si aponevroza bicipitala (structura
fibroasa transversala cu originea pe tendonul
bicepsului). Incizia celei din urma se practica cat
mai aproape de tendon; imediat profund de ea se
gaseste artera brahiala. Artera brahiala se divide in
artera radiala, ce se indreapta spre fata profunda a
brahioradialului ~i artera ulnara, ce trece pro fund
de rotundul pronator. Nervul median este situat
medial de artera brahiala. Nervul ulnar se gaseste
in intervalul dintre brahioradial si brahial. Daca se
doreste si abordarea articulatiei, se incizeaza
originea supinatorului de pe fata anterioara a
radiusului, bratul fiind in supinatie. Nervul
interosos posterior se gaseste in grosimea
muschiului supinator si ocoleste colul radiusului
prin posterior.
BIOMECANICA
Cotul este 0 articulatie neportanta de tip
trohogynglimus. Miscarile posibile in articulatia
cotului sunt flexie - extensie (0 - 140 prono-
0
),
supinatie (0 - 800) si abductie - adductie (0 - 50).
Articulatia este structurata astfel incat sa favorizeze
miscarea de flexie - extensie: extremitatea distala a
humerusului este angulata anterior la 20 - 30 fata 0
de diafiza, iar fosetele paletei humerale maximizeaza
flexia si extensia.
Trohleea humerala este oblica si spiralata astfel
incat flexia se realizeaza nu in jurul unei singure
axe, ci In jurul unui complex de axe. Cotul
prezinta un valgus fiziologic de aproximativ 10 0
.
185
 Proximal Figura 2.74. Abordul anterior al fosei cubitale.

\
M. biceps.brahial
I brahiala

v brahlale
. \11\1. brahial
., \
l '
Lateral
I'
!
(;
).)
\\ Medial
M. brahioradial------,:f---' l!!
i'

t! \

{
l \

't

Distal

FRACTURILE PALETEI HUMERALE EXAMEN CLINIC

Pacientul prezinta dureri exacerbate de

EPIDEMIOLOGIE
mobilizarea activa sau pasiva, impotenta functional a,
limitarea mobilitatii cotului sau, dimpotriva
Fracturile humerusului distal reprezinta 2% din
mobilitate anormala a acestuia. La inspectie cotul
total fracturilor In populatia adulta. Sunt mai este tumefiat, regiunea poate fi deformata si poate
frecvente in intervalul 12-18 ani pentru sexul prezenta echimoze si uneori plagi, La palpare se
masculin, in timp ce la femei 0 incidents mai mare observa intreruperea continuitatii osoase si disparitia
se inregistreaza dupa 40 de ani. raporturilor normale intre reperele osoase (triunghi
Nelaton, linia Hunter - vezi mai sus [3]), precum si
crepitatii osoase si mobilitate anormala. Deformatia
MECANISM
cotului se reduce, dar revine imediat ce tractiunile
inceteaza (sernnul Cooper [3]). Kirmisson [3] a
Caderea din ortostatism pe mana reprezinta
descris 0 echimoza liniara transversal a pe fata
mecanismul eel mai frecvent intalnit. Accidentele anterioara a cotului, ce se coreleaza sugestiv cu
rutiere due frecvent la fracturi ale paletei fracturile paletei humerale.
humerale, existand chiar 0 entitate clinica numita Examinarea teri tori ilor vasculare ~i nervoase
"cotul de portiera". Caderile de la inaltime se pot (sensibilitate si motilitate), precum si a articulatiilor
solda si ele cu astfel de fracturi, in timp ce umarului si cotului sunt obligatorii. Nervul ulnar este
traumatismele directe - lovire cu un corp eel mai frecvent lezat in fracturile paletei humerale,
contondent sau prin proiectil - sunt mai rar datorita traiectului sau in santul epicondilului
implicate. medial.

186
 EXAMEN PARA CLINIC C2 - articulara simp la, metafizara cominutiva
C3 - articulara cominutiva.
Diagnosticul de certitudine este eel radiologic. Inaintea acestora trebuie adaugate cifrele ce
Incidentele de fata ~i de profil evidentiaza indica osul si segmentul acestuia. in Clasificarea
traiectele de fractura, numarul, dimensiunile si AO, humerusului ii corespunde cifra 1, iar
deplasarea fragmentelor si eventualele luxatii extremitatii sale distale cifra 3, asadar 0 fractura
asociate. In general, corninutia descoperita supra- ~i intercondiliana cu corninutie metafizara si
intraoperator este notabil superioara celei estimate traiect articular simplu va fi clasificata ca 1 3 C 2.
pe baza examenului radiologic si, de aceea, este Jupiter si Mehne [8] clasifica fracturile
indicat examenul CT. Sectiunile si reconstructia extrernitatii distale a humerusului 'in:
3D descriu fractura mult mai fidel dedit examenul
1. Fracturi intraarticulare
radiologic standard.
A. Monocolumnare
Rezonanta magnetica este foarte rar utilizata,
1. Mediala
fiind utila pentru evaluarea leziunilor partilor moi
a. Inalta
sau pentru identificarea unor fracturi tasari
b. Joasa
minime. Arteriografia poate fi utila 'in urgenta
2. Laterala
atunci cand se suspicioneaza leziuni arteriale.
a. lnalta
Electromiografia este utilizata pentru diagnosticul
b. Joasa
si urmarirea leziunilor neurologice, ea putand
B. Bicolumnare
aduce argumente 'in favoarea anumitor gesturi
1. In T
chirurgicale - explorarea traiectelor nervoase,
eliberarea si transpozitia nervului ulnar etc. a.Inalta
b. Joasa
2.InH
CLASIFICARI 3. In lambda (A.)
a. Mediala
Fracturile paletei humerale pot fi impartite 'in:
b. Laterala
-- fracturi supracondiliene
C. Capitelare
- fracturi supra si intercondiliene
D. Trohleare
- fracturi ale condilului medial
2. Fracturi extraarticulare intracapsulare
- fracturi ale condilului lateral
A. Transcolumnare
fracturi ale capitulumului
3.Inalte
fracturi diacondiliene.
a. In extensie
Asociatia pentru Studiul Fixarii Interne (AO-
b. In flexie
ASIF) [4-7] (figura 2.75) divide fracturile
extremitatii distale humerale 'in: c. In abductie
Tip A - fracturi extraarticulare d. in aductie
A I - avulsii epicondiliene 4. Joase
A2 - fi·acturi metafizare simple (supracondi- a. In extensie
liene) b. in flexie.
A3 - fracturi metafizare corninutive (supra- 5. Fracturi extracapsulare
condiliene cominutive) A. Ale epicondilului medial
Tip B - fracturi partial articulare (unicondiliene) B. Ale epicondilului lateral.
B 1 - fracturi ale condilului lateral 'in plan Riseborough ~i Radin [9] clasifica fracturile
sagital supra- si intercondiliene 'in:
B2 - fracturi ale condilului medial in plan tip I- fracturi rara deplasare
sagital tip II- fracturi deplasate, dar fara decalaj al
B3 - fracturi 'in plan frontal ale unuia dintre fragmentelor
condili tip III - fracturi deplasate cu decalaj al
Tip C - fracturi complet articulare (supra- ~I fragmentelor
intercondiliene) tip IV - fracturi intens cominutive cu
Cl - articulata simpla, metafizara simpla distructie intercondiliana irnportanta.

187
 13 - A fracturi extraarticulare

) J
/ / I
/ ' ~
\ r---~' ~ r- 7"
J
"J' _,--- '-../~-- ..J
A3 - metaflzara
Al - avulsie apofizara A2 - metafizara simpJa
eominutiva

13 - B fracturi partial artieulare (unicondiliene)

I I
}
I \

,
/1 ("
( r--:'-
,,
(' __/, __.- - _) 7'
,
1_J
Bl - sagitala B2 - sagitala B3 - frontala
condil lateral condil medial

13 - C fracturi articulare complete (bicondiliene)

I
I
I
'
I ,

l,

GE
metafizara simpla
.

_l''''
CI - articulara simpla C2 - articulara simpla C3 - articulara cominutiva
metatizara cominutiva metaflzara commutiva

Figura 2.75. Clasificarea AO a fracturilor extremitatii distale a humerusului.

Mehne ~i Matta [10] impart fracturile supra ~i - fracturi tip II Milch - traiectul porneste din
intercondiliene in: marginea laterals a metafizei si trece prin
fracturi in T inalt trohlee.
fracturi in T jos Fracturile capitulumului pot fi clasificate in:
fracturi in Y fracturi tip I (Kocher - Lorenz [12])
fracturi in H
fractura detaseaza suprafata articulata
fracturi in lambda medial
impreuna cu un strat subtire de tesut osos
- fracturi in lambda lateral.
fractura tip II (Hahn - Steinthal [12]) (figu-
Fracturile condilului medial [11] (figura 2,76)
se impart in: ra 2.78) - suprafata articulata este detasata
fracturi tip I Milch - traiectul porneste din impreuna cu un strat important de tesut
marginea mediala a metafizei si trece prin osos.
trohlee Fracturile epitrohleei se divid in:
fracturi tip II Milch - traiectul porneste din grad 1 - Tara sau cu minima deplasare
marginea mediala a metafizei si trece prin grad II - deplasare la nivelul interliniului
santul capitulo-trohlean. humero-cubital
Tot clasificarea Milch [J 1] (figura 2.77) este grad III - deplasarea intraarticulara a
utilizata si pentru fracturile condilului lateral:
fragmentului desprins
fracturi tip I Milch - traiectul porneste din
- grad IV - asocierea luxatiei postero-externe
marginea laterals a metafizei si trece prin
a cotului.
santu] capitulo-trohlean

188
 Clasificarea Milch a fracturitor condilului medial Clasificarea Milch a fracturilor condilului lateral

) ~
, i

Ir
./
\
'i
,
i'
'\

\7'
,
\
",
\
)
'\
'1
\ \,
~_.....--.,
~
\

'7
,
" \
)
1
\ I

~, .J .__..;--_)
Fractura Milch lip I Fracturn Milch tip" Fractura Milch lip J Fractura Milch tip"

Figura 2.76. Clasificarea Milch a fracturilor condilului medial. Figura 2.77. Clasificarea Milch a fracturilor condilului lateral.

Figura 2.78. Reducere si osteosinteza cu suruburi a unei fracturi tip Hahn - Steinthal a capitulumului.

TRATAMENT fragmentelor, leziuni asociate (deschiderea focarului

de fractura, leziuni neurologice, leziuni vasculare,
Stabilirea indicatiei terapeutice se face in functie luxatii cot, fracturi etajate), varsta, niveI de
de 0 serie de factori: tipuI de fractura, deplasarea activitate, stare de sanatate, calitatea osului etc.

189
 Tratamentul ortopedic intr-o esarfa. Brown [16] obtine prin aceasta
metoda 0 flexie medie de aproximativ ] 00°,
Este indicat in fracturile tara deplasare sau in
asociata unui deficit de extensie de 10--45°.
fracturile extraarticulare cu minima deplasare.
Consta in imobilizarea cotului In atela ghipsata, Tratamentul chirurgical
aparat ghipsat circular sau orteza pentru 21 de zile.
Acest interval poate fi prelungit pana la 30 de zile, Scopul tratamentului chirurgical este de a
dar riscul de redoare de cot creste exponential. obtine 0 reducere anatomica a suprafetei articulare
Atunci cand fractura este nedeplasata, redo area ~i 0 osteosinteza ferma, care sa permita
este consecinta ingrosarii ~i retractiei capsulei, mobilizarea precoee, evitand astfel aparitia redorii
umplerii cu tesut fibros a fosetelor si calcificarilor de cot. Pentru a men tine mobilitatea cotului
periarticulare. Imobilizarea este de tip brahio- trebuie refacuta ~i angularea anterioara a paletei
palmar inalt. Unii autori sus tin ~i imobilizarea humerale fata de diafiza, iar anatomia fosetelor
umarului conform principiului de a imobiliza 0 trebuie restabilita (se va evita blocarea fosetelor cu
articulatie deasupra si una dedesubtul focarului de vreun mijloe de osteosinteza).
fractura. Se indica radiografii de control la 3 zile
~i apoi saptamanal. Aborduri
Daca fractura este cu deplasare, iar interventia Abordul median posterior cu osteotomia
chirurgicala este contraindicata, se poate incerca 0 olecranului (figura 2.70) este cel mai frecvent
reducere ortopedica prin tractiune asupra bratului utilizat. Alternativele sunt: splitarea tricepsului si
flectat la 90° si manipularea manuala a fragmentelor. dezinsertia partiala a acestuia de pe olecran -
Anestezia permite 0 reducere de mai buna calitate, abordul Campbell [18], elevarea tricepsului de pe
cea mai putin traumatizanta pentru pacient fiind un humerus si olecran - abordul Bryan - Morrey
bloc interscalenic sau mediobrahial. 0 brosa [19], ridicarea unui pedicul format din triceps si
transolecraniana poate facilita tractiunea. Imobili- anconeu - abordul TRAP (Triceps Reflecting
zarea si controlul mentinerii reducerii sunt similare Anconeus Pedicle) [20] sau un abord lateral
cu cele de mai sus. extins. Robinson [21] considers ca abordul TRAP
Tractiunea continua transolecraniana este foarte este standardul de aur ("gold standard") In
putin utilizata actualmente, numerosi autori chirurgia fracturilor supra- ~i intercondiliene.
Watson Jones (14), Merle d' Aubigne [15] - McKee [22] afirma ca forta extensiei dupa abordul
contraindicand metoda. Pierderea de viteza a de tip Campbell este similara celei post-
acestei metode se datoreaza rezultatelor submediocre osteotomie a olecranului, In timp ce alte studii
si disconfortului la care este supus pacientul, [23] au aratat ea decolarea si splitarea tricepsului
acesta fiind uneori atat de intens incat pacientul scad forta extensiei.
cere abandonarea tractiunii. Tractiunea se face fie
la zen it, fie la planul patului, membrul superior Reducere
fiind sustinut de variate tipuri de atele ~i chingi.
Este mentinuta pentru aproximativ 21 de zile cu Initial se practica reducerea epifizei, cu
controale radiologice la 3 zile initial si apoi refacerea anatomiei suprafetei articulare, iar
saptamanal. ulterior se va fixa epifiza astfel refacuta la diafiza.
Tratamentul functional este indicat la pacientii Repunerea tuturor fragmentelor la locul lor
varstnici, cu necesitati functionale reduse in ceea pennite verificarea calitatii reducerii, dar uneori
ce priveste membrul superior, cu patologie fragmentele mici, mobile, greu de fixat sunt
asociata ce contraindica interventia chirurgicala eliminate. Unii autori [17] sustin eliminarea
sau osteoporoza face improbabila 0 osteosinteza cominutiei metafizare (asa-numita osteotomie
de cali tate. Consta in imobilizarea pentru cateva intrafracturara de seurtare) pentru a obtine 0 fixare
zile a cotului in atela ghipsata pentru retragerea de mai bun a calitate. Acest lucru se obtine eu
edemelor si ameliorarea simptomatologiei algice, pretul limitarii mobilitatii cotului, pentru ca, desi
dupa care se incepe reeducarea progresiva a se poate incerca remodelarea fosetelor In osul
cotului sub tratament antialgic, intre sedintele de restant, acestea nu suplinesc pe deplin fosetele
kinetoterapie membrul superior fiind sprijinit anatomice.

190
 Osteas inteza
Fixarea initials a reducerii se face cu brose, iar
cea definitiva cu suruburi si placi cu suruburi.
Osteosinteza trebuie sa fie suficient de ferma,
astfel incat sa permita mobilizarea precoce a
cotului, riscul de redoare fiind important.
I. Fracturile unicondiliene se fixeaza temporar
cu brose si ulterior cu suruburi (ideal cu suruburi
canelate pe brosele deja introduse - avantajele ar
fi ca se stie deja traiectoria surubului si ca nu
trebuie cautat un loc de insertie a suruburilor pe
langa brose), Pentru a asigura si stabilitatea
rotationala a fixarii, se va incerca, daca fragmentul
este suficient de mare, osteosinteza cu 2 suruburi,
Suruburile vor fi de tip interfragmentar (numite de
obicei "de maleola") pentru a asigura 0 buna
compactare a focarului. Ele pot fi metalice sau din
materiale bioresorbabile.
Fracturile unicondiliene pot fi osteosintezate si
dupa metoda hobanului, mai ales daca osteoporoza
face ca priza suruburilor sa fie precara.
Fracturile cu mimma deplasare pot fi
osteosintezate cu suruburi introduse percutan sub
control RxTv.
2. Fracturile capitulumului vor fi fixate de
preferat cu brose sau suruburi la marginea
suprafetei articulare, daca fragmentul are suficienta
masa osoasa extracartilaginoasa (figura 2.78).
Daca acest lucru nu este posibil vor fi folosite
brose filetate sau suruburi rara floare ce vor fi
.Jngropate" in cartilajul articular. Brosele nefiletate
au tendinta de a migra si de aceea nu sunt indicate.
Suruburile de tip Herbert (dublu filet, fara floare)
asigura 0 buna compactare a fragmentelor. Pentru
a evita 0 a doua interventie chirurgicala pot fi
utilizate brose si suruburi din materiale bioresorba-
bile.
In fracturile cominutive se poate practica
ablatia fragmentelor.
3. Fracturile diacondiliene pun probleme
similare celor ale capitulumului, iar modul de
rezolvare este cvasiidentic: fixare cu brose sau
suruburi inserate la marginea suprafetei articulare,
daca acest lucru este posibil, iar daca nu - brose
filetate, suruburi :fara floare, suruburi de tip
Herbert "ingropate" in cartilaj. Minim 2 brose sau
2 suruburi (eventual 1 brosa + 1 surub) sunt
necesare pentru 0 fixare de cali tate a focarului.
Ablatia fragmentelor trebuie evitata, dar 0
cominutie exploziva 0 poate indica.
4. Fracturile supracondiliene
o placa mulata pe versantul extern al paletei
humerale este osteosinteza utilizata in marea
majoritate a cazurilor. Exista placi premulate
pentru coloana extern a sau interna a paletei
humerale. Ideal ar fi ca in fragmentul distal sa fie
introduse 2 suruburi, iar in eel diafizar minim 3.
Bineinteles ca numarul de suruburi din fragmentul
distal este conditionat de dimensiunile acestuia.
Fixarea cu 2 suruburi in X este considerata
insuficienta. Osteosinteza cu placa posterioara in
Y necesita un set complet de astfel de placi,
gasirea unei placi de dimensiuni adecvate putand
fi 0 problema.
5. Fracturile supra- si intercondiliene
Primul gest il constituie reducerea anatomica a
suprafetei articulare si fixarea fragmentelor de la
acest nivel cu 1 - 2 brose, Daca spatiul 0 permite,
solidarizarea fragmentelor epifizare se va face cu
un surub interfragmentar, iar placa se va aseza
liinga acesta, cu eel putin un surub situat epifizar.
in majoritatea cazurilor, 0 placa mulata aplicata
extern este mijlocul de osteosinteza preferat. in
general, exista 2 fragmente distale mai mari,
reprezentate de condilii humerali medial si lateral.
Surubul distal (ideal ar fi sa fie 2) de pe placa
trebuie sa aiba priza ferma in aceste 2 fragmente.
o alta tactica de abordare a reducerii (mai
putin utilizata) este refacerea unei coloane si
fixarea celorlalte fragmente la aceasta.
Daca exista 0 cominutie importanta sau daca se
considers ca osteosinteza cu 0 singura placa cu
suruburi este insuficienta, se poate adauga 0 a
doua placa situata intern (figura 2.79). Grupul AO
- ASIF [5], precum si scoala anglo-saxona, sustin,
pe baza un or studii biomecanice [24, 25],
utilizarea a 2 placi perpendiculare una pe alta -
ortogonale (una situata postero-lateral si cealalta
direct medial sau una situata postero-medial si
cealalta direct lateral), in timp ce scoala franceza
prefera 2 placi paralele, una laterala si una
mediala. Coloana lateral a este incurbata anterior,
in timp ce coloana mediala este dreapta si de acest
lucru trebuie tinut seama la mularea placilor.
La aplicarea placii latera Ie, se va proteja nervul
radial, care intersecteaza marginea lateral a a
humerusului la unirea treimii medii cu cea distala,
trecand din posterior spre anterior. Pe versantul
medial, va trebui protejat nervul ulnar, de multe
ori fiind utila transpozitia anterioara a acestuia.
191
 Figura 2.79. Redueere si osteosinteza eu 2 placi si suruburi
a unei fraeturi supra- si intereondiliene de pal eta hurnerala prin abord transoleeranian.

Se va verifica pozitionarea suruburilor, astfel cap filetat In gaurile filetate, acestea se

incat niciunul sa nu proemine in fosetele paletei autoblocheaza In placa, iar placa poate ramane la 0
humerale, ceea ce ar limita mobilitatea cotului. oarecare distanta de os si suruburile pot fi
Placile utilizate pot fi placi standard, placi unicorticale (rigiditatea montajului este data de
autocompactante (DCP - dynamic compression fixarea suruburilor atat In placa cat si intr-o
plate si LC - DCP - limited contact dynamic singura cortical a). Placa nu trebuie mulata foarte
compression plate) sau placi autoblocante exact, iar faptul ca rarnane la distanta de os
autocompactante (LCP - locking compression prezerva circulatia periosteala. Pot fi introduse
plate). In cazul primelor doua tipuri de placi, pnn tehnica MIPO Minimal Invasive
acestea trebuie mulate, astfel incat sa corespunda Percutaneous Osteosynthesis.
conturului osos al segmentului respectiv. Minifixatoarele interne (PC-Fix Point
Strangerea suruburilor face ca placa sa fie strict contact fixator si LISS Less invasive
aplicata pe suprafata osoasa, iar stabilitatea stabilization system) au la baza acelasi principiu -
montajului este determinata de forta de frecare blocarea suruburilor in placa.
dintre placa si os. Suruburile trebuie sa fie o alta osteosinteza aplicabila In cazul
bicorticale. fracturilor supra- si intercondiliene este cea a
Placile autoblocante autocompactante [49] au suruburilor in triangulatie (3 suruburi ce formeaza
gauri combinate: 0 jurnatate a gaurii este un triunghi cu baza distal), dar aceasta nu este atat
autocompactanta On ea se introduc suruburi de ferma ca cea cu placa ~i suruburi (figura 2.80).
standard) si cealalta jumatate este filetata (in o a treia alternativa in ceea ce priveste
aceasta se introduc suruburi cu cap filetat). Aceste osteosinteza este placa in Y inversat aplicata
placi pot fi utilizate fie ca placi autocompactante, posterior, fiecare dintre cele 2 brate inferioare
fie ca minifixatoare interne, fie ca 0 cornbinatie a asigurand fixarea condilului humeral respectiv
acestor doua tehnici. Daca se introduc suruburi cu (figura 2.81).

192
 Figura 2.80. Reducere si osteosinteza cu suruburi In triangulatie
a unei fracturi supra- si intercondiliene de paleta hurnerala prin abord transolecranian.

Figura 2.81. Reducere si osteosinteza cu placa In Y

a unei fracturi supra- ~i intercondiliene de pal eta humerala prin abord transolecranian.

Alte optiuni chirurgicale interval. Dad evolutia plagilor este favorabila

Osteosinteza cu fixator extern
Este indicata in fracturile deschise tip III ale
paletei humerale. Fragmentele distale nu sunt
suficient de mari pentru a permite inserarea fiselor
fixatorului si, de aceea, acesta ponteaza cotul
fixandu-se in ulna proximala. Fixatorul este,
indeobste, monocadru, monoplan. El este mentinut
intre 4 si 6 saptarnani. Riscul de redoare de cot
fiind important, se va scurta pe cat posibil acest
dupa toaleta chirurgicala si tratamentul antibiotic,
se poate decide convertirea lui in osteosinteza
interna dupa un interval de timp, dar decizia
trebuie luata cu mult discernamant, in functie de
particularitatile fiecarui caz, pentru a nu precipita
o infectie.
Fixatorul extern poate fi utilizat si ca parte
components a osteosintezei mixte, in care el este
asociat cu osteosinteza interna minima (brose sau
suruburi introduse percutan) a focarului de fractura,

193
 Re z e c t ia a r t r o p l a s t i c a - lezarea nervului radial - se produce indeobste
atunci cand exista un traiect de fractura cu
Este extrem de rar indicata in episodul
traiect ascendent pe versantul lateral al
traumatic acut (teoretic In fracturile cominutive
treimii distale a humerusului (necesita
aflate dincolo de orice posibilitate de osteosinte-
explorarea traiectului nervului ~i neuroliza;
zare - lucru intalnit rarisim In practica), fiind
daca exista 0 leziune completa se va practica
rezervata tratamentului redorilor de cot de cauza
sutura acestuia de catre chirurgia plastica sub
osoasa (chiar ~i aceasta indicatie si-o pierde In fata
microscop sau grefarea ulterioara a acestuia;
artroplastiei). Consta In modelarea unor suprafete
daca acestea esueaza, se pot practica
aproximativ congruente la nivelul paletei humerale
transpozitii musculare)
si epifizei proximale a ulnei. Se desfiinteaza - lezarea nervului median este foarte rara,
incizura trohleara a ulnei, iar la nivelul paletei acesta fiind bine protejat de structurile
humerale se modeleaza 0 suprafata cu concavitatea adiacente
distal. Acest procedeu asigura mobilitatea cotului, - leziuni vasculare
dar nu si stabilitatea acestuia. in privinta interpozitiei - lezarea arterei brahiale este rareori intalnita;
de capsula, aceasta are sustinatori si adversari. constituie 0 urgenta imediata si necesita
Artroplastia total a de cot sutura bresei (daca leziunea nu este
completa), anastomoza termino-terminala
Este foarte rar indicata per primam, fiind mai (in leziunile complete, in care capetele Yin
degraba utilizata In tratamentul complicatiilor cap la cap lara sa se tensioneze) sau grefa
(redo are de cauza osoasa, ankiloza, artroza etc.). vasculara (daca un segment arterial este
Autorii americani [26, 27] sunt promotorii acestei compromis sau daca capetele nu pot fi
abordari, indicatia constituind-o pacientii varstnici, aduse cap la cap)
cu cerinte functionale reduse pentru membrul - tromboza venoasa este rara - necesita
superior, cu patologie preexistenta la nivelul tratament anticoagulant; poate evolua catre
cotului (poliartrita reumatoida, artroza etc.) si, in sindrom postrombotic. Trombembolia cu
general, cu speranta de viata mai mica decat cea punct de plecare in venele membrului
estimata a protezei. superior este exception ala.
embolia grasoasa este 0 eventualitate mai
mult teoretica in fracturile membrului superior
COMPLICA TIl - asocierea altor leziuni osteoarticulare (fracturi
de cap radial, fracturi ale extremitatii proximale a
ulnei, fracturi etajate ale humerusului, luxatii de
Complicatiile imediate constau In: cot etc.) este frecventa
- deschiderea focarului de fractura - se - sindromul de compartiment nu este
produce mai ales pe versantele medial si lateral ale determinat de fractura paletei humerale, ci de
paletei humerale, unde relieful osos este acoperit traumatismul care a provocat-o. Diagnosticul de
doar de tegument ~i tesut celular subcutanat certitudine se pune prin masurarea presiunii
(necesita toaleta chirurgicala si chimica minutioasa a intracompartimentaJe. Cand apare simptomatologia
focarului de fractura, osteosinteza cu fixator extern neurologica (prima apare suferinta senzitiva si
In functie de tipul de fractura, antibioprofilaxie apoi cea motorie - fibreJe motorii fiind mai
prelungita cu spectru larg, profilaxie antitetanica, rezistente la ischemie), 0 parte din leziuni sunt
urmarire atenta a evolutiei plagii etc.) ireversibile. Necesita fasciotomii cu deschiderea
- leziuni neurologice tuturor compartimentelor de la nivelul respectiv.
- lezarea nervului ulnar - datorita traiectului Cornplicatiile tardive sunt:
sau in santul paletei humerale, unde se afla - caJusuJ vicios se datoreaza unei reduceri
in contact intim cu osul (necesita explorarea imperfecte sau unei osteosinteze insuficiente, care
traiectuJui nervului, neuroliza si transpozitia a permis migrarea secundara a fragmentelor. Poate
sa anterioara; daca exista 0 leziune determina 0 redoare de cot de cauza osoasa si
cornpleta se va practica sutura acestuia de evolutia catre artroza. Posibilitatile terapeutice
catre chirurgia plastics sub microscop sau merg de la simpla modelare a caJusului pan a la
grefarea ulterioara a acestuia) rezectia artroplastica si artroplastia totala de cot.

194
 - pseudartroza - este rara, zona metafizara posibilele avantaje sau prin tratament antinflamator
fiind bine vascularizata. Cauzele posibile sunt nesteroidian [29] - Indometacin.
cominutia masiva, reducerea imperfecta, osteosinte- Daca determina 0 redoare de cot, pot fi
za fragila, mobilizarea intempestiva sepsisul etc. excizate, profilaxia recidivelor practicandu-se prin
Faptul ca articulatia cotului este predispusa la metodele mai sus mentionate.
, Interventiile
,
redoare, poate favoriza aparitia unei pseudartroze, chirurgicale repetate la nivelul cotului cresc riscul
pentru ca blocarea articulatiei face ca fortele sa se de aparitie a osificarilor,
concentreze in focarul de fractura. Necesita avivarea - neuropatia nervului ulnar este consecinta
fragmentelor, aportul de greta osoasa autologa, comprimarii nervului de catre tesutul cicatricial
osteosinteza ferma cu compactare. fibros, retractia tesuturilor adiacente, osificarilor
- redoarea de cot este cea mai frecventa heterotopice, artrozei - osteofite etc. Pentru a evita
complicatie. Limitarea extensiei este mai des aceste probleme, unii chirurgi prefera transpozitia
intalnita. Cauzele sunt multiple: reducerea neana- anterioara de rutina a nervului ulnar. Aceasta
tornica, materialele de osteosinteza ce blocheaza neuropatie determina 0 simptomatologie motorie
fosetele paletei, osificarile heterotopice, imobilizarea si senzitiva In teritoriul nervului ulnar, dar poate
pre lung ita a cotului, kinetoterapia prost condusa, contribui si la accentuarea acuzelor algice la
artroza secundara.etc, Cotul este predispus la nivelul cotului si la agravarea redorii. Daca
redoare, simpla imobilizare prelungita determinand simptomatologia este zgomotoasa sau daca se
retractia si ingrosarea capsulei si umplerea agraveaza progresiv, se ia In considerare
fosetelor cu material fibros. Cand este cauzata de oportunitatea unei transpozitii anterioare a
partile moi, se poate indica kinetoterapie sub nervului ulnar. Neuropatia poate fi cauzata ~i de
supravegherea unui specialist de medicina fizica si traumatizarea nervului In momentul producerii
recuperare sau se poate practica mobilizare fracturii; daca nervul este intact In urma explorarii
sangeranda si apoi posturi alternative In flexie si sale, evolutia sa va fi urmarita prin consulturi
extensie si kinetoterapie pasiva (aparat de tip CPM neurologice periodice si electromiografii. Uneori,
- continuous passive motion) si activa. Manipularea remiterea simptomelor poate dura mai mult de un
sub anestezie este contraindicata, riscurile fiind an. Evolutia nefavorabila poate necesita 0 noua
aparitia de osificari heterotopice In partite moi explorare a nervului, neuroliza si transpozitia sa
traumatizate prin manipulare, inhibarea consolidarii anterioara.
~i fractura iterativa. Daca este de cauza osoasa, - instabilitatea - se poate datora unei reduceri
indicatia se pune In functie de necesitatile imperfecte, pierderii de masa osoasa, pseudartrozei,
pacientului: daca acesta efectueaza 0 activitate dezalinierii sau incongruentei articulare, dar mai
fizica de forta, se prefera un cot mai putin mobil, ales asocierilor lezionale: fractura paletei
dar stabil (pacientul este .Jasat" cu redo are de humerale, fractura coronoidei si/sau capului radial,
cot); daca pacientul are nevoie de mobilitate, fie se leziuni ale ligamentelor colaterale. Tratamentul se
va sacrifica partial stabilitatea In favoarea adreseaza In general refacerii pe cat posibil a
mobilitatii printr-o rezectie artroplastica, fie se va elementelor stabilizatoare ale cotului: apofiza
practica 0 artroplastie totala de cot, care asigura un coronoida, capul radial, ligamentele colaterale ~i
se asociaza 0 osteosinteza externa cu fixator cu
cot In acelasi timp stabil ~i mobil, dar care face
balama, ce asigura stabilitatea dar si mobilitatea In
necesara 0 limitare a activitatii fizice.
flexie-extensie. Instabilitatea duce In timp la
- artroza de cot - cotul este 0 articulatie ce
compromiterea articulatiei; daca acest lucru s-a
functioneaza In distractie, ca mai toate articulatiile
produs, se poate practica 0 artroplastie cu proteza
membrului superior, si riscul de artroza este mai
total a de cot stabilizata.
redus. Se datoreaza reducerii imperfecte sau
- sindromul Volkmann de retractie ischernica a
leziuni lor cartilaginoase traumatice. Tratamentul
musculaturii flexoare de la nivelul antebratului
artrozei simptomatice consta In artroplastie totala
poate fi consecinta unei leziuni sau compresiuni
de cot.
arteriale, a unui sindrom de compartiment sau al
- osificarile heterotopice sunt rare. Exista chiar
unui aparat ghipsat compresiv.
o entitate clinica numita "osteomul brahial", care
- infectia este rara si este, de obicei, consecinta
este de fapt 0 osificare in rnuschiul brahial.
deschiderii focarului de fractura, sau, si mai rar 0
Aparitia lor poate fi inhibata printr-o singura doza
complicatie a tratamentului chirurgical. Este
de radioterapie [28] - dar riscurile depasesc

195
 asociata traumatismelor de mare energie ce
deschid focarul, devitalizeaza si contamineaya
microbian fragmentele. Este mai frecventa la
pacientii imunodeprimati. Tratamentul consta in
asanare, eventual repetata si antibioterapie. in
majoritatea cazurilor, se poate lasa implantul pe
loc pana la consolidarea fracturii, dar asanarea
cornpleta este obtinuta numai odata cu ablatia
materialului de osteosinteza. Sepsisul extins poate
necesita ablatia precoce a implantelor si montarea
unui fixator extern.
- necrozele plagii operatorii sunt rare, datorita
vascularizatiei abundente. Pot fi rezolvate prin
epitelizare spontana (asepsia local a este mentinuta
prin pansamente sterile repetate), grefe cu piele
libera despicata sau lambouri: lambouri locale
rotationale, lambouri pediculate de vecinatate
sau lambouri microvascularizate cu anastomoze
arteriale.
- dehiscenta plagii este rara, avivarea marginilor
si resuturarea lor fiind suficienta, rareori fiind
necesare tehnicile de chirurgie plastica mai sus
mentionate,
- hematoamele sunt si ele foarte rare, neexistand
cavitati sau spatii mari de clivaj care sa favorizeze
aparitia acestora. Daca nu se resorb progresiv, pot
fi drenate.
FRACTURILE CAPULUI RADIAL
EPIDEMIOLOGIE
Sunt cele mai frecvente fracturi ale cotului la
adult (la copii cea mai frecventa este fractura
supracondiliana), Reprezinta 56% din fracturile
antebratului proximal si 20% din fracturile cotului.
in 50% din cazuri se asociaza cu alte leziuni
articulare. Sunt rare la copii, unde capul radial este
predominant cartilaginos.
MECANISM
Mecanismul de producere a fracturii consta in
incarcarea axiala a radiusului, cand capul radial
percuta capitulumul. Extensia ~i valgusul
favorizeaza producerea fracturii. Traumatismul se
produce prin caderea pe mana, cotul fiind in
extensie. Mecanismul direct, in care agentul
traumatic actioneaza asupra capului radial este
mult mai rar intalnit,
196
EXAMEN CLINIC
Pacientul descrie dureri in zona de proiectie a
capului radial (mijlocul distantei intre epicondilul
lateral si un punct situat pe creasta posterioara a
ulnei la 6 cm de varful olecranului) si irnpotenta
functionala partiala cot. Mobilitatea in flexie-
extensie si prono-supinatie este limitata, Cotul este
tumefiat si poate prezenta echimoze de dimensiuni
variabile. Palparea capului radial este dureroasa,
ca ~i incercarea de a realiza flexia sau prono-
supinatia pasiva (aceste manevre pot produce
crepitatii osoase). Fractura izolata a capului radial
nu destabilizeaza cotul, dar asocierea altor leziuni
(fracturi paleta humerala, apofiza coronoida sau
olecran, leziuni ligamente colaterale) indue 0
instabilitate a cotului.
o fractura rara deplasare poate determina
acuze algice intense, datorita distensiei capsulei
articulare prin hemartroza.
Examenul clinic nu face decat sa ne orienteze
asupra zonei de interes, diagnosticul de certitudine
fiind eel radiologic.
EXAMENUL PARACLINIC
Examenul radiologic (doua incidente - fata si
profil corect executate) este suficient pentru a
diagnostica si clasifica fractura. Uneori sunt
necesare si alte incidente, care sa desfasoare
intreaga circumferinta a capului radial si sa
evidentieze fracturi parcelare si/sau nedeplasate ce
nu sunt vizibile pe radiografiile standard:
radiografii de fata si profil cu cotul in diferite
grade de pronosupinatie, radiografie de fata cu
cotul in usoara flexie sau incidents Greenspan et
Norman [30] (radiografie de profil, cu tubul
radiologic inclinat la 45 de grade catre exterior).
Pal eta humeral a si diafizele radiusului si ulnei,
precum si articulatia radio-ulnara distala (ultima
pentru leziuni Essex Lopresti [31]) trebuie
vizualizate radiologic pentru a identifica
eventualele asocieri lezionale.
CLASIFICARE
Cea mai cunoscuta si utilizata clasificare este
cea a lui Mason [32] (figura 2.82):
Tip I - fractura fara deplasare
Tip II - fractura deplasata cu 2 fragmente
Tip III - fractura corninutiva deplasata
Tip IV - fractura asociata cu 0 luxatie a cotului.
 Tip I - fractura fara Tip II - fractura deplasata
dcplasare cu 2 fragmente
Figura 2.82. Clasificarea Mason a fracturilor capului radial.
Clasificarea propusa initial de Mason includea
primele 3 tipuri, mai multi autori [33, 34]
sustinand adaugarea tipului IV. Gerard [35] a
modificat si el clasificarea lui Mason,
subimpartind tipul II in IIA, in care fragmentul
separat este unic si lIB, in care fragmentul separat
este cominutiv si adaugand un tip V, definit ca 0
combinatie intre 0 fractura tip IV cu tip II sau III.
Radin [36] propune subimpartirea tipurilor I ~i II
Mason in functie de marimea fragmentului: 0
treime, jumatate sau doua treimi din capul radial.
Duparc [37] a propus 0 alta clasificare:
Tip I - fractura nedeplasata
Tip II- fractura separare cu 2 (tip IIA) sau mai
multe fragmente (tip lIB)
Tip III - fractura tasare angrenata (tip IlIA) sau
dezangrenata (tip IIIB)
Tip IV - fractura separare - tasare cu 3 sau mai
multe fragmente angrenata (tip IVA) sau
dezangrenata (tip IVB)
Tip V - fractura intens cominutiva a capului
radial
Clasificarea lui Hotchkiss [38] imparte
fracturile de cap radial in trei tipuri, fiecaruia
corespunzandu-i 0 anumita indicatie terapeutica:
Tip I - fracturi cu minima deplasare - tratament
ortopedic
Tip II - fracturi partiale ale capului radial cu
deplasare, ce blocheaza mobilitatea cotului si
fracturi ale intregului cap radial, ce sunt
reparabile - reducere si osteosinteza
Tip III - fracturi ale intregului cap radial, care
sunt ireparabile - ablatia capului cu sau tara
protezare.
Problema acestei clasificari este definirea vaga
a criteriilor ce diferentiaza fracturile reparabile de
ceJe ireparabile.
Clasificarea AO [4-6] (figurile 2.83, 2.84)
divide fracturile extrernitatilor proximale ale
oaseJor antebratului in:
A - fracturi extraarticulare
Al - ulna fracturata, radiusul intact
Tip III - fractura cominutiva Tip IV - fractura asociatn
eu deplasare cu 0 luxatie a eotului
A2 - radiusul fracturat, ulna intacta
A3 - ambele oase fracturate
B - fracturi articulare (ale unui singur os)
B 1 - ulna fracturata, radiusul intact
B2 - radiusul fracturat, ulna intacta
B3 - unul fracturat intraarticular, celalalt
fracturat extraarticular
C - fracturi intraarticulare ale ambelor oase
Cl - fracturi simple
C2 - unul cu fractura simpla, celalalt cu
fractura cominutiva
C3 - fracturi cominutive.
Inaintea acestora trebuie adaugate cifrele 21 (in
clasificarea AO, antebratului Ii corespunde cifra 2,
iar extremitatii sale proximale cifra 1).
TRATAMENT
Tratamentul ortopedic
Este indicat in fracturile tip I Mason. Cotul este
imobilizat intr-o atela ghipsata sau intr-o orteza
pentru 2-3 saptamani, apoi se incepe mobilizarea
progresiva, cu evitarea eforturilor fizice cu
membrul superior respectiv pana la consolidarea
fracturii - 10-12 saptamani.
In fracturile tip II Mason la pacientii varstnici,
daca fragmentul deplasat nu limiteaza mobilitatea
se indica tratamentul ortopedic. Herbertson si
colaboratorii [39] afirma ca mai mult de 74%
dintre pacientii cu fracturi ale capului radial cu
fragmente mai mari de 30% din cap si deplasate
mai mult de 2 mm au avut rezultate foarte bune la
peste 10 ani de la episodul traumatic.
Tratamentul functional
Consta in mobilizarea progresiva a cotului sub
tratament antalgic si este indicat pacientilor cu
fracturi tip II sau III Mason, a carer patologie
asociata contraindica tratamentul chirurgicaJ.
197
 21 • A fracturi exrraartleelare
FI
r ~\'.e:;::-_'I\
'. (
T Itv'
;('
AI-I'rocturll uillo A2 - Irnetura rlldiu~ AJ - fraclllri ambe uase
radius inlllrl ulna illtocta

21 - B rracturs artlculara II unul os

~.
L-:. I 1
I

rrn
_ll
tF,t;:J
i ,"V]
I \ i I

8J - frllclllrn IIlnH
rlldiu~ illluel
83 - fraClIIra nrticulara
82 - rracturn radius
II un III OS+
1111111III"INII
fruetur» cxtraarlicllinra
R c"lullllll

21 - C frocturi articulare ale ambelor Gillie

t:::.)

(;1 - fraclurl.hnllic
ffi
(;2 - () frllclllrA slmplll +
o I'rllclurd t:ollllnull\'l1
CJ -lIl11hcle fracturl
cominunve
Figura 2.83. Clasificarea AO a fracturilor extrernitatilor proximale ale oaselor antebratului,

Figura 2.84. Reducere si osteosinteza a unei fracturi de cap radial.

198
 Tratamentul chirurgical
Reducere si osteosinteza
Este indicata In fracturile tip II si uneori in cele
tip III Mason. In fracturile tip II este indicata
atunci cand fragmentul deplasat blocheaza prono-
supinatia sau flexia sau cand deplasarea risca sa
duca in timp la artroza. Consta in reducere si
osteosinteza cu 1-2 minisuruburi. Fragmentul este
de obieei impaetat, iar ideal ar fi ea reducerea sa
fie practicata lara ea fragmentul sa fie complet
dezimpactat, astfel incat sa se profite de
stabilitatea angrenarii. Capul radial este acoperit
aproape in intregime de cartilaj articular si, de
aceea, gasirea unei zone de aplicare a implantului
este dificila. Zona sigura este un arc de cere de
90 de grade ce priveste lateral eu antebratul in
pozitie neutra sau un arc de cere de 90 de grade ce
priveste posterior eu antebratul in supinatie
completa, Prin utilizarea suruburilor resorbabile se
va evita 0 a doua interventie pentru ablatia
materialului de osteosinteza,
In fracturile tip III, osteosinteza este practicata
atunci cand fixarea obtinuta este ferma (situatia
ideala = 3 fragmente mari, lara tasari), Deeizia
osteosinteza versus ablatie se ia in functie de mai
multi parametri: numarul si dimensiunea fragmen-
telor, pierderea un or fragmente, existenta tasarilor,
ealitatea osului, existenta unor fragmente cu
componenta osoasa foarte redusa, cominutia
eolului, asoeierea altor leziuni (Iuxatii cot,
leziunea ligamentului eolateral medial, fracturi
apofiza coronoida sau paleta humerala, fractura tip
Essex-Lopresti etc.), varsta paeientului etc. Daca
asoeierile lezionale fac cotul instabil se va incerca
pe cat posibil reducerea si osteosinteza capului
radial. Reducerea fiind dificila, uneori se extrag
toate fragmentele, iar reconstituirea eapului radial
se face pe masa operatorie. Reducerea astfel
obtinuta este fixata eu minisuruburi sau brose
resorbabile si intreg capul astfel reeonstruit este
reatasat la col cu ajutorul unei miniplaci eu
suruburi. Dezavantajele extragerii pe masa a
fragmentelor (devascularizare si un grad de
instabilitate prin sectionarea tuturor atasurilor
capsulare) sunt compensate de obtinerea unei
reduceri anatomiee si de osteosinteza ferma ce
poate fi astfel obtinuta,
Postoperator se va incepe mobilizarea progresiva
sau se va imobiliza eotul intr-o atela pentru 2-3
saptamani in functie de ealitatea osteosintezei.
Rezectia
In fracturile tip II Mason cu fragment deplasat
~i pre a mic pentru a permite refixarea lui, se va
practica ablatia aeestuia. In majoritatea fracturilor
tip III, se practica ablatia intregului cap radial (se
va reconstitui capul radial pe masa de instrumente
pentru a fi siguri ca nu a ramas vreun fragment
neextras) (figura 2.85). Postoperator cotul va fi
mobilizat precoce.
A rtrop las tia
Este indicata atunci cand dupa rezectia eapului
radial, datorita altor leziuni asoeiate, eotul este
instabil. Capul poate fi inlocuit fie cu 0 proteza de
silicon (rezultatele slabe pe termen lung, fac ca
acestea sa fie In pierdere de viteza), fie eu 0
proteza metalica. Acestea din urma pot fi
cimentate sau neeimentate. Unele un cap mobil.
Rolullor este de a stabiliza cotul.
FRACTURILE EXTREMIT AlII
PROXIMALE A ULNEI
FRACTURILE OLECRANULUI
Epidemiologie
Fracturile olecranului reprezinta aproximativ
20% din fracturile antebratului proximal
Sunt mai freevente la barbati pana in decada a 5-a
de viatil ~ila femeile varstnice. Incidenta la copii este
mai redusa decat la adulti, pentru ca forta ce ar putea
determina 0 fractura de olecran, produce mai
degraba 0 fractura supracondiliana la copii.
Mecanism
Fraeturile produse prin mecanism indirect pot
fi:
- fraeturi prin flexie fortata - in caderea pe
mana cu cotul in flexie, contractia tricepsului
brahial se opune flexiei fortate a cotului
- fraeturi prin hiperextensie - in caderea pe
mana cu cotul in extensie, varful olecranului este
blocat in foseta olecraniana, iar forta ce se
transmite olecranului 11 poate fraetura. Daca
energia traumatica nu s-a consumat ea poate
determina in continuare fractura coronoidei si/sau
luxatia cotului.
- contractia violenta a tricepsului brahial poate
fractura varful olecranului.
199
 Figura 2.85. Ablatia capului radial.
Daca fractura este completa, dar aripioare1e
olecraniene sunt indemne, fragmentul proximal nu
se deplaseaza. Daca traumatismul a dus si la
desirarea acestor aripioare, fragmentul proximal
ascensioneaza sub tractiunea muschiului triceps
brahial.
Olecranul este situat superficial si astfel este
vulnerabil la socurile directe - caderi pe cot cu
acesta in flexie sau lovirea cu un corp contondent.
in aceste cazuri fractura este separare - infundare
- osul tasandu-se in zona de contact.
Examen clinic
Pacientul se prezinta cu dureri in zona olecra-
nu1ui, tumefactie, echimoza sau hematom,
impotents functionala partiala cu imposibilitatea
extensiei active a cotului (in fracturile rara
deplasare extensia activa este posibila, dar
dureroasa). Olecranul este dureros la palpare, iar
mobi1izarea pasiva a cotului in flexie-extensie
este, de asemenea, dureroasa. Tot la palpare se
observa discontinuitatea reliefului osos (este
200
descris un sernn al creionului similar celui pentru
rotula - la trecerea in sens longitudinal a varfului
creionu1ui peste olecran, acesta "scapa" in santul
interfragmentar). Trebuie testata stabilitatea
cotu1ui in toate planurile pentru a identifica
eventua1ele leziuni asociate ce pot modifica planul
terapeutic ~i prognosticul.
Examenul paraclinic
Doua incidente radiografice (fata si profil) sunt
suficiente pentru diagnosticarea fracturii ~i
incadrarea ei in diversele clasificari. Computer
tomografia este indicata atunci cand exista si alte
1eziuni asociate - fracturi ale paletei humerale sau
ale apofizei coronoide. Exista programe
performante pentru CT, care permit reconstructia
tridirnensionala a extrernitatii proximale a ulnei,
cu eliminarea digitala a paletei humeraie. Astfel
fracturile epifizei ulnare proxima1e pot fi analizate
in cel mal mic detaliu. Uneori este utila
reexaminarea fracturii sub RxTV in sala, cu
pacientul anesteziat, inainte de incizie.
 Clasificari ghipsata sau in ortez a cu cotulla 90° de flexie
(vechea atitudine de a imobiliza cotul in usoara
Clasificarea AO [4-6] (figura 2.83) este comuns extensie pentru a relaxa tricepsul nu mai este de
pentru extremitatile proximale ale celor doua oase actualitate) pentru 3 - 4 saptarnani, apoi se incepe
ale antebratului si a fost descrisa mai sus, la kinetoterapia progresiva, evitandu-se eforturile
clasificarile fracturilor capului radial. fizice cu membrul superior respectiv pentru 10 -
Clasificarea Mayo [40] este utilizata in orientarea 12 saptamani.
indicatiei ~i clasifica fracturile olecranului In functie
de 3 parametri - deplasarea fragrnentelor, cominutia Tratamentul chirurgical
si instabilitatea ulno-humerala: In fracturile varfului olecranului se practica
Tip I - fracturi nedeplasate sau cu minima reinsertia tricepsului brahial pe olecran. Micul
deplasare (tratament ortopedic) fragment poate fi excizat (se insera un siret pe
I A - simpla (necominutiva) extremitatea distala a tricepsului si acesta este
I B - cominutiva trecut printr-un canal transosos si suturat) sau, de
Tip II- deplasarea fragmentului proximal rara cele mai multe ori este folosit pentru a ranforsa
instabilitatea cotului reinsertia (fie printr-un siret, fie printr-un minihoban
I A - simpla (necominutiva) (hobanaj) ce reins era fragmentul osos). Daca tricepsul este
I B - cominutiva (placa cu suruburi sau pre a retractat si nu poate fi reinserat se va practica
eventual hobanaj) o tenoplastie (cu lambou inversat sau in V - Y) sau
Tip III - deplasarea fragmentului proximal o avansare a tricepsului.
asociata cu instabilitatea cotului (tratament In fracturile simple sau cu cominutie redusa, se
chirurgical complex cu repararea variatelor va practica reducere si osteosinteza dupa metoda
leziuni asociate) hobanului (figura 2.86). Abordul este posterior
I A - simpla (necominutiva) median (unii autori prefera sa incurbeze usor
incizia astfel incat aceasta sa nu se suprapuna
I B - cominutiva.
exact pe creasta posterioara a ulnei ~i favorizeze
Merle d'Aubigne [41] imparte fracturile olecra-
cicatrizarea, dar incizia medians are avantajul de a
nului in:
sectiona un minim de fibre nervoase). Reducerea
fracturi ale varfului
obtinuta este mentinuta cu un departator
fracturi ale partii medii
Volkmann cu 2 dinti. Se introduc 2 brose prin
fracturi ale bazei
fragmentul proximal, astfel incat sa penetreze
fracturi etajate corticala anterioara a ulnei imediat distal de
fracturi olecrano-coronoidiene. apofiza coronoida. Se foreaza un tunel transversal
Duparc [42] le divide In: in creasta posterioara a ulnei si prin acesta si in
tip 1- fractura separare cu traiect transver- jurul broselor se introduce 0 sarma in forma cifrei
sal sau oblic scurt 8, ce se tensioneaza, Brosele sunt taiate, indoite,
tip II - fractura separare - infundare in rotite si impactate in corticala. Noi folosim nodul
care exista un fragment intermediar tasat pentru a tensiona prin rasucire sarma, dar alti
tip III - fractura cominutiva cu numeroase autori folosesc 2 puncte de torsionare a sarrnei
fragmente, unele tasate. pentru tensionarea acesteia, unul situat medial si
altullateral. Unii autori utilizeaza 2 sarme, fiecare
Tratament trecuta printr-un tunel transversal separat.
Hobanul are avantajul de a transforma fortele
Cheia de bolta a tratamentului este refacerea de tensiune in forte de compresiune la nivelul
incizurii trohleare a ulnei. Leziunile asociate ce focarului si de a permite 0 mobilizare precoce a
determina instabilitatea cotului vor fi tratate ~i ele - cotului. Un montaj corect nu necesita imobilizare
sutura sau reinsertia ligamentelor colaterale, postoperatorie. Unii chirurgi prefers 0
osteosinteza sau protezarea capului radial, reducerea imobilizarea postoperatorie miruma atela
si osteosinteza fracturii paletei humerale. ghipsata pentru 2-3 zile in vederea remiterii
edemului, diminuarea simptornatologiei aigice si
Tratamentul ortopedic initierea cicatrizarii plagii. Kinetoterapia va fi
Este indicat in fracturile nedeplasate sau cu inceputa imediat, iar eforturile fizice vor fi evitate
minima deplasare. Consta in imobilizarea in atela pentru 6 saptamani.

201
 Figura 2.86. Reducere si osteosinteza - hobanaj - a fracturii de olecran si ablatia capului radial.

In tehnica hobanului brosele pot fi inlocuite de postero-mediala sau postero-laterala a ulnei

un surub centromedular. Uneori osteosinteza poate proximale este mai putin utilizata.
consta intr-un singur surub de tip Venables Se introduc eat mai multe suruburi in
introdus in axul ulnei. fragmentul proximal si minim 3 in fragmentul
In fracturile cominutive se prefera osteosinteza cu diafizar. 0 placa mulata pe conturul osos spre
placa (figurile 2.87, 2.88). Intraoperator cominutia 0 varful olecranului permite introducerea mai multor
depaseste pe cea estimata pe baza examenului suruburi In directii diferite in fragmentul proximal
radiologic. Placa poate fi sirnpla, mulata pe conturul - cele proximale putand fi chiar perpendiculare pe
olecranului (astfel incat sa permita introducerea de cele distale. Prin placa mulata se poate introduce
suruburi ~i pe directia proximal - distal) sau tip un surub lung in axul diafizei, ce trece de focarul
Maquet (cele 2 crosete proximale sunt folosite de fractura - ideal ar fi ca acesta sa prinda ~i 0 a
pentru a prinde fragmentul proximal si a compacta doua cortical a - cea anterioara a ulnei. Acest
focarul de fractura). Abordul este median posterior. surub este primul introdus, pentru ca introducerea
Reducerea este fixata temporar cu brose (introduse celorlalte ii poate bloca traiectul.
astfel incat sa nu jeneze aplicarea placii sau Daca se asociaza 0 fractura a apofizei
introducerea suruburilor). Scopul reducerii este de a coronoide (asa-numita fractura olecrano-
reface raporturile intre olecran si apofiza coronoida, coronoidiana), aceasta poate fi abordata fie prin
cu reconstructia incizurii trohleene a ulnei. focarul de fractura olecraniana, fie se decoleaza
Cominutia intermediara va fi pontata de placa, tesuturile moi pe versantul medial al ulnei. Se
reducerea tuturor micilor fragmente nefiind strict practica reducerea si se mentine cu 0 pensa de os.
necesara. Fixarea se face cu un surub sau un cerclaj.
Se aplica placa - portiunea proximala a ulnei Rareori, cand cotul este instabil, se poate
este plata posterior, dar aceasta suprafata se introduce 0 brosa transolecranohumerala pentru
transforms spre distal in creasta posterioara a stabilizare temporara. La 3-4 saptamani se va
ulnei, ceea ce face necesara uneori mularea placii practica ablatia acestei brose.
pentru 0 mai bun a aplicare a ei pe fata postero- Perioada de imobilizare postoperatorie ramane
laterala sau pe cea posteromediala, Unii chirurgi la latitudinea chirurgului, in functie de cominutia
prefera sa pozitioneze placa chiar pe creasta - In fracturii si, mai ales, de calitatea osteosintezei - de
aceasta eventualitate, decolarile musculare si la 0 la 30 de zile. Asocierea fractura de olecran -
periosteale sunt mini me, dar teoretic pot aparea fractura apofiza coronoida face cotul instabil, iar
probleme de acoperire a implantului (in practica , fixarea coronoidei nu este foarte ferma, de aceea
acoperirea acestuia nu este, de cele mai multe ori, in aceste cazuri se va prefera 0 imobilizare de
o problema). Aplicarea placii direct pe fetele 3 saptamani sau mai mult.

202
 Figura 2.87. Reducere si osteosinteza eu placa + brosa pentru fractura corninutiva
a extrernitatii proximale a ulnei + ablatie cap radial.

Figura 2.88. Redueere si osteosinteza eu placa + surub pentru fractura cominutiva

a extrernitatii proximale a ulnei + ablatie cap radial.

Complicatii particularitatile fiecarui caz, tratamentul consta In

kinetoterapie, mobilizare sangeranda + kinetotera-
Complicatiile imediate sunt deschiderea focarului
pie, rezectia artroplastica (ultima este indicata in
de fractura (datorita pozitiei superficiale a
cazurile de redoare severa, cand pacientul prefera
olecranului), luxatia cotului ~i lezarea nervului ulnar
un cot mobil cu pretul unei oarecare instabilitati)
(foarte rara). Se poate asocia cu fracturi ale
sau, ca alternativa la ultima, artroplastia total a de
coronoidei, fracturi ale capului radial, fracturi ale
cot.
paletei humerale, leziuni ale ligamentelor colaterale.
- pseudartroza este rara, zona fiind bine vascu-
Complicatiile tardive sunt:
larizata. Se poate datora reducerii defectuoase
- redoarea de cot este consecinta reducerii
degradarii montajului sau inceperii precoce a
incorecte, calusului vicios, imobilizari'i prelungite
eforturilor fizice mario Se rezolva prin avivare,
sau kinetoterapiei insuficiente. In functie de

203
 aport de grefa autologa ~I osteosinteza cu
compactare.
- calusul VICIOS este consecinta reducerii
aproximative sau degradarii montajului. Poate
determina redoare de cauza osoasa. Este dificil de
tratat, osteotomiile de olecran fiind rare.
- instabilitatea ulno-humerala este secundara
unui calus vicios, unei pseudartroze sau tratarii
incorecte a leziunilor asociate (fracturi paleta
humerala, coronoida, cap radial sau leziuni
ligamentare). Tratamentul se adreseaza cauzei.
Asocierea unei osteosinteze externe cu fixator
articulat poate fi utila in anumite cazuri.
- artroza de cot poate avea multe cauze:
reducerea imperfecta a suprafetelor articulare,
calusul vicios, instabilitatea de cot etc. Este rara ~i
bine suportata, cotul functionand in distractie.
Daca tratamentele simptomatice nu au efectul
scontat, la pacientii varstnici se poate practica 0
artroplastie total a de cot.
- osificarile periarticulare
- sinostoza radio-ulnara - poate apare atunci
cand fracturile ambelor oase ale antebratului sunt la
acelasi nivel, iar hematoamele perifracturare
comunica, mai ales daca se opteaza pentru
osteosinteza cu placi a ambelor fracturi. Profilaxia
acestei complicatii consta in disectia operatorie
limitata (astfel incat cele doua focare sa nu
comunice), evitarea punerii de grefe osoase in
spatiul interosos ~i mobilizarea rapida a
antebratului (prono-supinatie cat mai precoce).
- complicatiile tratamentului chirurgical: necroze
~i dehiscente ale plagii, hematoame, infectii,
degradari ale montajului etc.
FRACTURILE CORONOIDEI
Fracturile izolate ale apofizei coronoide sunt
exceptionale, acestea facand parte in majoritatea
cazurilor din diverse asocieri lezionale: fracturi
luxatii ale cotului, teribila triada (fractura
coronoida, fractura cap radial si luxatie cot),
fracturi olecrano-coronoidiene etc.
MECANISM
Prin caderea pe mana, pal eta hurnerala percuta
si fractureaza coronoida. Tipul de fractura este
partial determinat de unghiul de flexie al cotului in
momentul traumatismului: cotul in extensie -
fractura a varfului coronoidei, cotul in flexie de
204
45° - fractura a intregii coronoide, cotul in flexie
de 90° - fractura olecrano-coronoidiana.
Capsula anterioara poate smulge varful
coronoidei, atunci cand cotul este fortat in
hiperextensie, iar contractia muschiului brahial
poate smulge insertia sa distala impreuna cu
apofiza coronoida.
EXAMEN CLINIC
Semnele care ne orienteaza asupra unei posibile
fracturi a coronoidei sunt: dureri la palparea
regiunii, instabilitate in plan sagital sau existenta
unei luxatii de cot. In enorma majoritate a
cazurilor, fractura coronoidei face parte dintr-un
complex lezional si multitudinea de semne si
simptome prezente si intricarea lor, face ca doar
examenul radiologic sa poate diagnostica corect
fracturile si tipul acestora.
EXAMENUL PARA CLINIC
Radiografiile de fala si profil pun diagnosticul
de certitudine. Incidentele oblice pot fi utile.
Examenul CT este util in fracturile complexe
pentru a identifica toate traiectele de fractura ~i
pentru planificarea tratamentului.
CLASIFICARE
Regan si Morrey [43] clasifica fracturile
apofizei coronoide in:
Tip 1- fractura varfului coronoidei
Tip II - fractura detaseaza mai putin de jumatate
din apofiza
Tip III - fractura detaseaza mai mult de jumatate
din apofiza.
Aceste 3 tipuri sunt subdivizate in A - lara
luxatie cot si B - cu luxatie de cot asociata.
Exista ~i 0 clasificare anatornica in:
fracturi ale varfului coronoidei
fracturi ale bazei coronoidei
fracturi olecrano-coronoidiene
TRATAMENT
In fracturile tip I, cotul este stabil, iar tratamentul
este ortopedic: imobilizare pentru cateva zile
pentru remiterea simptomatologiei algice, urmata
de mobilizare progresiva a cotului.
 in fracturile tip II se practica reducere ~i produce fractura ulnei ~l in continuare luxeaza
osteosinteza. Reducerea nu trebuie sa fie neaparat anterior capul radial.
perfecta - rostul ei este de a reinsera capsula
anterioara si de a reface bute-ul anterior pentru a
EXAMEN CLINIC
obtine un cot stabil. Abordul poate fi medial,
posterior median cu decolarea unui lambou medial Pacientul se prezinta cu dureri si impotenta
(cand este fracturat ~i olecranul si abordul permite functionala completa cot. Acesta este tumefiat, iar
abordarea ambelor fracturi), postero-Iateral sau flexia-extensia si pronosupinatia sunt blocate.
lateral (cand este fracturat si capul radial si Capul radial poate fi palpat in plica cotului in
abordarea coronoidei se face prin focarul fracturii varietatea anterioara sau posterior in cea
radiale). In fracturile olecrano-coronoidiene, posterioara. Palparea marginii posterioare ulnare
apofiza coronoida poate fi abordata prin focarul de
evidentiaza discontinuitatea acesteia, dureri la
fractura olecranian.
palpare in punct fix si crepitatii osoase.
Fixarea se face cu suruburi interfragmentare,
cerclaj sau sutura neresorbabila (aceasta va fi
trecuta transosos prin fragmentul coronoidian, EXAMENUL P ARACLINIC
daca acest lucru este posibil sau prin tesuturile
moi atasate de acesta, daca exista 0 cominutie Radiografiile in doua incidente (fata ~i profil)
irnportanta). pun diagnosticul.
Daca exists 0 corninutie importanta, ce nu
permite osteosintezarea, se poate monta un fixator CLASIFICARI
extern articulat, care sa permita mobilizarea
concentrica a articulatiei. Fixatorul poate fi Cea mai cunoscuta si utilizata clasificare este
monocadru monoplan, monocadru transfixiant cea a lui Bado [44] in functie de directia luxatiei
(mai greu de suportat pentru pacient) sau 0 capului radial:
varianta articulata a fixatorului Ilizarov si este Tip 1 -Tuxatie anterioara
rnentinut pentru 4 saptamani. Tip 2 - luxatie posterioara
In unele cazuri, atunci cand cotul este stabil, se Tip 3 -Tuxatie laterala
poate opta pentru tratament ortopedic constand in Tip 4 - luxatie in orice directie asociata cu
imobilizare in atela ghipsata sau orteza pentru 21 fractura diafizara a radiusului.
de zile. Tipul 2 a fost subimpartit in functie de
Fracturile tip III beneficiaza de tratament localizarea focarului ulnar de fractura:
chirurgical. Problemele legate de abord si Tip A - fractura la nivelul incizurii trohleare
osteosinteza sunt similare celor de mai sus. Tip B - fractura rnetafizara imediat distal de
incizura trohleara
Tip C - fractura diafizara
FRACTURILE MONTEGGIA Tip D - fractura cominutiva, care intereseaza
mai mult de 0 regiune Trillat [45] clasifica
Sunt fracturi ale ulnei proximale asociate cu fracturile tip Monteggia in functie de sediul
dislocarea articulatiei radio-ulnare proximale. Au fracturii cubitale:
fost descrise pentru prima data de Monteggia in Tip I - fractura a diafizei ulnare asociata cu
1814. luxatia capului radial indiferent de sensul
acesteia
MECANISM Tip II - fractura epifizo-metafizara ulnara
asociata cu luxatia capului radial indiferent
Mecanismul clasic al producerii leziunii de sensul acesteia
Monteggia anterioare consta in actiunea agentului Tip III - leziune de tip I sau II asociata cu 0
vulnerant asupra marginii posterioare a ulnei (fie fractura de: col radius, diafiza radiala,
lovirea cu un obiect contondent, fie caderea cu treimea inferioara a radiusului sau extremitate
aceasta margine pe 0 muchie). Energia traurnatica distala humerus (4 subgrupuri).

205
 TRA TAM ENT
Asocierile intalnite mai frecvent sunt fractura
diafizara ulnara - luxatie anterioara sau laterala a
capului radial si fractura metafizara proximal a
uln~ra -Tuxatie posterioara cap radial.
In fractura diafizara, se practica reducerea
acesteia si osteosinteza cu placa si suruburi
(3 suruburi in fragmentul proximal si 3 in eel
distal). Abordul este median posterior. Daca este
necesara si abordarea luxatiei capului radial se va
decola un lambou lateral. Reducerea fracturii
asigura de obicei si reducerea luxatiei. Se testeaza
intraoperator stabilitatea reducerii celei din urma.
Daca este stabila, este imobilizat cotul intr-o atela
ghipsata sau orteza pentru 2-3 saptamani. Daca
este instabila, fie se abordeaza chirurgical zona ~i
se sutureaza ligamentul inelar, fie se fixeaza capul
radial in pozitie redusa cu 0 brosa transhume-
roradiala, ce se mentine pentru 3 saptamani.
Daca odata cu reducerea fracturii nu se produce
si reducerea luxatiei, se va verifica, in primul rand,
daca nu exista un eventual viciu de aliniere a
fracturii. Daca reducerea fracturii este corecta se va
aborda chirurgical si luxatia capului radial (de obicei
ligamentul anular este rupt si se interpune sau,
dimpotriva, este integru si se opune reducerii).
In fractura metafizara, se practica reducere si
osteosinteza fie cu 0 placa mulata pe conturul osos
al olecranului (pentru a putea introduce mai multe
suruburi in fragmentul proximal), fie cu 0 placa tip
Maquet. Luxatia posterioara a capului radial este
insotita frecvent de fracturi ale capului radial si
leziuni ale ligamentului colaterallateral, leziuni ce
trebuie tratate chirurgical.
COMPLICATII
Mai frecvente sunt luxatia sau subluxatia
reziduala a capului radial (dad este identificata
precoce - sub 3 saptamani se poate reduce si fixa In
pozitie redusa cu 0 brosa; daca este observata tardiv
solutia este ablatia capului radial +/- protezare) ~i
redo area de cot (tratamentul consta In kinetoterapie
sau mobilizare sangeranda si kinetoterapie).
AL TE EN TIT A TI CLINICE
Instabilitatea rotationala posteromediala 'in
varus ("varus postero-medial rotational instability"
206
in Iiteratura anglo-saxona [46]) se datoreaza unei
fracturi a fatetei antero-mediale a apofizei coronoide,
careia i se asociaza fie 0 leziune a ligamentului
coIateral lateral, fie fractura olecranului.
Fractura luxatie anterioara a olecranului [47]
(denumirea "clasica" - fractura luxatie transole-
craniana) consta in luxatia anterioara a celor 2 oase
ale antebratului (raporturile dintre acestea fiind
pastrate) ~i fractura ulnei proximale (aceasta poate
varia de la 0 fractura sirnpla a olecranului la
fracturi cominutive ale acestuia, cu extindere spre
diafiza ulnara, si fractura apofizei coronoide).
Fractura capului radial si leziunile ligamentului
colaterallateral sunt rareori intalnite,
in fractura luxatie posterioara a olecranului, ce
poate fi considerata 0 leziune de tip Monteggia
posterioara, fracturii de olecran i se asociaza
luxatia posterioara a capului radial. In fata unei
astfel de asocieri trebuie cautate trei elemente:
fractura capului radial, fractura coronoidei si
leziuni ale ligamentului colateral lateral al cotului,
toate 3 fiind frecvent prezente 'in cadrul acestei
entitati.
.Teribila triada a cotului" (Hotchkiss [48])
consta In asocierea fractura de cap radial -
fractura coronoida - luxatie de cot.
Tratamentul acestor entitati se adreseaza
fiecarei componente in parte. De exemplu in
teribila triada a cotului se va practica reducerea si
osteosinteza capului radial sau inlocuirea protetica
a acestuia (simpla ablatie duce la un cot instabil),
reducerea ~i osteosinteza coronoidei, refacerea
ligamentului colateral lateral al cotului. La acestea
se poate asocia, In functie de particularitatile
fiecarui caz, refacerea ligamentului colateral
medial, fixarea temporara a articulatiei instabile a
cotului cu 1-2 brose transolecranohumerale sau
montarea unui fixator extern articulat.
"Floating elbow" al autorilor anglo-saxoni [50]
este caracterizat de asocierea fracturii de paleta
humerala cu fracturi ale extrernitatilor proxima Ie
ale ambelor oase ale antebratului. Este consecinta
unor traumatisme de energie inalta, iar leziuniIe
tesuturilor moi sunt si ele importante, fracturile
fiind adesea deschise. Tratamentul chirurgical se
adreseaza fiecarei leziuni In parte, conform
principii lor mai sus-enumerate.
 SCORURI DE EV ALUARE A COTULUI 2. A yeti dificultati In a cara cumparaturile datorita
patologiei articulare de la nivelul cotului?
SCORULMAYO Nicio dificultate 4
(MA YO ELBOW PERFORMANCE SCORE) Dificultati mini me 3
Dificultati moderate 2
Este completat de clinician. Dificultati extreme 1
Imposibilitate 0
Sectiunea 1 - Intensitatea durerii
Absents 45
3. Aveti dificultati In a va asigura igiena corporala,
Usoara 30
datorita patologiei articulare de la nivelul cotului?
Moderata 15
Severa 0 Nicio dificultate 4
Dificultati minime 3
Sectiunea 2 - Mobilitate Dificultati moderate 2
Mobilitate> 100 grade 20 Dificultati extreme 1
Mobilitate 50-100 grade 15 Imposibilitate 0
Mobilitate < 50 grade 5
4. Aveti dificultati in a va imbraca, datorita patolo-
Sectiunea 3 - Stabilitate giei articulare a cotului?
Stabil 10 Nicio dificultate 4
Instabilitate moderata 5
Dificultati minime 3
Instabilitate severs 0
Dificultati moderate 2
Dificultati extreme 1
Sectiunea 4 - Functie - primeste
Imposibilitate 0
5 puncte pentru fiecare actiune
pe care 0 poate practica
Se poate pieptana 5
5. Aveti impresia ca problema cotului va .xxmtro-
leaza viata"?
Poate manca 5
Se poate spala 5 Nu, deloc 4
Poate imbraca camasa 5 Ocazional 3
Se poate incalta 5 In unele zile 2
Majoritatea zilelor 1
Maxim - 100 puncte Zilnic 0
> 90 puncte - excelent, 75-89 bun, 60-74
satisfacator, < 60 - slab 6. Cat de prezenta este problema cotului in mintea
dumneavoastra?
SCORUL OXFORD Deloc 4
(OXFORD ELBOW SCORE) Rareori 3
Parte din timp 2
Este completat de pacient.
Majoritatea timpului 1
1. A veti dificultati in a ridica obiecte acasa (de Tot timpul 0
exemplu a arunca gunoiul) datorita patologiei
articulare a cotului? 7. V-a deranjat cotul noaptea?

Nicio dificultate 4 Nu, deloc 4

Dificultati minime 3 1 sau 2 nopti 3
Dificultati moderate 2 In unele nopti 2
Dificultati extreme 1 Majoritatea noptilor 1
Imposibilitate 0 In fiecare noapte 0

207
8. Cat de frecvent a interferat durerea de la nivelul 8. Durerea ce interfera cu somnul
cotului cu somnul? 11. Cea mai severa durere
Deloc 4 12. Durerea "obi~nuita"
Ocazional 3 Scorul maxim posibil al domeniului: 4 x 4 = 16
in unele zile 2
Maioritatea zilelor 1 Functia cotului - intrebarile:
Zilnic 0 1. Dificultatea de a ridica obiecte
2. Dificultatea de a cara obiecte
9. Cat de frecvent a interferat patologia de la 3. Dificultatea de a-si asigura igiena corporal a
nivelul cotului cu activitatea profesionala sau cu 4. Dificultatea de a se imbraca
activitatile zilnice? Scorul maxim posibil al domeniului: 4 x 4 = 16

Deloc 4
Domeniul psiho-social - intrebarile:
Putin 3
5. Problema cotului "controleaza viata" pacientului
Moderat 2
6. Prezenta problemei cotului "in mintea pacientu-
Intens 1
lui"
Total 0
9. Interferenta cu activitatea profesionala / acti-
vitatile zilnice
10. Patologia de
la nivelul cotului a limitat
10. Limitarea activitatilor recreative
activitatile d-voastra recreative?
Scorul maxim posibil al domeniului: 4 x 4 = 16
Nu, deloc 4
Ocazional 3 Scorurile pentru fiecare domeniu se calculeaza ca
in unele zile 2 raport intre scorul obtinut de pacient in respectivul
Maioritatea zilelor 1
domeniu inmultit cu 100 ~i scorul maxim posibil al
Tot timpul 0 domeniului respectiv (16 in toate cazurile).
ExempIu: pacientul a obtinut 12 puncte la intrebarile
II. Cum ali descrie cea mai severs durere de la
din domeniul psiho-social- 12 x 100 = 1200 care se
nivelul cotului?
imparte la 16 = 75.
Absenta 4
Durere usoara 3
SCORUL DASH (THE DISABILITIES OF THE
Durere moderata 2
ARM, SHOULDER AND HAND SCORE)
Durere severa I
Durere insuportabila 0
Este completat de pacient [52].

12. Cum ati descrie durerea "obi~nuita" de la nivelul

1. A yeti dificultati in a deschide capacul unui
cotului?
borcan?
Absents 4
Nicio dificultate
Durere usoara 3
Dificultati minime
Durere moderata 2
Dificultati moderate
Durere seven'! 1
Durere insuportabila Dificultati extreme
0
Imposibilitate
Scorul Oxford contine 12 intrebari, fiecare cu
5 raspunsuri posibile cotate cu punctaje de la 0 2. Aveti dificultati la scris?
(eel mai defavorabil) la 4 (eel mai favorabil raspuns) Nicio dificultate
[51 ]. Dificultati minime
Intrebarile sunt grupate in 3 domenii: Dificultati moderate
Durerea la nivelul cotului - intrebarile: Dificultati extreme
7. Durerea nocturna lmposibilitate

208
3. Aveti dificultati in a rasuci 0 cheie? 9. A Yeti dificuItati in a face patul?
Nicio dificultate Nicio dificultate
Dificultati minime Dificultati minime
Dificultati moderate Dificultati moderate
Dificultati extreme Dificultati extreme
Imposibilitate Imposibilitate

4. A yeti dificultati in a pregati masa? 10. Aveti dificultati in a cara 0 sacosa sau 0

Nicio dificultate servieta?

Dificultati minime Nicio dificultate

Dificultati moderate Dificultati minime
Dificultati extreme Dificultati moderate
Imposibilitate Dificultati extreme
lmposibilitate
5. Aveti dificultati In a deschide 0 u~a grea?
Nicio dificultate 11. A yeti dificultati in a cara obiecte grele (peste 5
kg)?
Dificultati minime
Dificultati moderate Nicio dificultate
Dificultati extreme Dificultati minime
Imposibilitate Dificultati moderate
Dificultati extreme
6. A yeti dificultati In a aseza un obiect pe un raft lmposibilitate
situat deasupra nivelului capului?

Nicio dificultate 12. Aveti dificultati in a inlocui un bee situat

deasupra capului?
Dificultati mini me
Dificultati moderate Nicio dificultate
Dificultati extreme Dificultati minime
Imposibilitate Dificultati moderate
Dificultati extreme
7. Aveti dificultati in a desfasura activitati casnice Imposibilitate
sustinute (de exemplu, a spala pereti, podele)?

Nicio dificultate 13. Aveti dificultati in a va spala sau usca parul?

Dificultati minime Nicio dificultate

Dificultati moderate Dificultati minime
Dificultati extreme Dificultati moderate
Imposibilitate Dificultati extreme
Imposibilitate
8. A yeti dificultati in a desfasura activitati in curte
sau gradina? 14. A yeti dificultati in a va spala spatele?
Nicio dificultate Nicio dificultate
Dificultati minime Dificultati minime
Dificultati moderate Dificultati moderate
Dificultati extreme Dificultati extreme
lmposibilitate lmposibilitate

209
15. A veti dificultati In a imbraca un pulover? 21. A Yeti dificultati in a desfasura activitati
Nicio dificultate sexuale?
Dificultati mini me Nicio dificultate
Dificultati moderate Dificultati minime
Dificultati extreme
Dificultati moderate
Imposibilitate
Dificultati extreme
Imposibilitate
16. Aveti, dificultati , In a folosi cutitulla
, masa?
Nicio dificultate
22. in ce masura problema umarului, a cotului sau
Dificultati minime
a mainii dumneavoastra v-a afectat viata sociala in
Dificultati moderate
cursu Iultimei saptamani ?
Dificultati extreme
Imposibilitate Deloc
Usor
17. A veti dificultati in desfasurarea activitatilor Moderat
recreationale usoare (de exemplu: a juca carti, a Mult
tricota)?
Extrem
Nicio dificultate
Dificultati minime 23. in ce rnasura problema umarului, a cotului sau
Dificultati moderate a rnainii dumneavoastra v-a afectat munca sau
Dificultati extreme
activitati1e cotidiene in cursul ultimei saptamani ?
Imposibilitate
Deloc
18. A veti dificultati In desfasurarea activitatilor Usor
recreationale care implica 0 solicitare medie a Moderat
umarului, bratului sau mainii (exemplu, golf, Mult
tenis)?
Extrem
Nicio dificultate
Dificultati minime 24. Cat de severe au fost durerile localizate la
Dificultati moderate nivelul umarului/bratului/mainii dumneavoastra in
Dificultati extreme ultima saptamana ?
Imposibilitate
Absente
19. A yeti dificultati in desfasurarea activitatilor Usoare
recreationale care irnplica 0 miscare libera a Moderate
bratului (exemplu, frisbee, badminton)? Severe
Nicio dificultate Extreme
Dificultati minime
Dificultati moderate 25. Cat de severe au fost durerile localizate la
Dificultati extreme nivelul umarului/bratului/mainii dumneavoastra in
Imposibilitate desfasurarea activitatilor specifice in cursul
ultimei saptamani?
20. Aveti dificultati in a va deplasa?
Absente
Nicio dificultate
Usoare
Dificultati minime
Moderate
Dificultati moderate
Severe
Dificultati extreme
Imposibilitate Extreme

210
26. Ati simtit amorteli Ia niveIul umarului, bratului 3. Baciu Cc. Aparatul locomotor (anatomie functionala,
sau mainii in cursul ultimei sapllimani? biomecanica, semiologie clinica, diagnostic diferential),
Ed. Medicala, Bucuresti; 1981: 571-585.
Deloc 4. Muller ME, Nazarian S, Koch P et al. The Comprehensive
U~oare Classification of Fractures of Long Bones. Berlin,
Heidelberg, New York: Springer Verlag; 1990.
Moderate
5. Muller ME, Allgower M, Schneider R et al. Manual of
Severe Internal Fixation. 3rd ed. Berlin, Heidelberg, New York:
Extreme Springer Verlag; 1991.
6. Ruedi TP, Murphy WM, et al. AO Principles of Fracture
Management. Davos: AO Publishing & Sruttgart, New
27. Ati simtit slabiciune Ia nivelul umarului, bratului
York: Georg Thieme Verlag; 2000.
sau mainii in cursul ultimei sapllimani? 7. Bernstein 1, Monaghan BA, Silber IS, et al. Taxonomy and
Deloc treatement - a classification of fracture classifications. 1
Bone loint Surg (Br) 1997; 79 (5): 706-709.
Usoara
8. lupiter JB, Mehne DK. Fracrures of the Distal Humerus.
Moderata Orthopaedics 1992; 15:826.
Severa 9. Riseborough El, Radin EL. Intercondylar T fractures of
Extrema the humerus in the adult. 1 Bone Joint Surg 1969;
51A:130-141.
10. Mehne DK, Jupiter JB. Fractures of the distal humerus.
28. Ati simtit redoare (rigiditate) la nivelul umarului, In: Browner B, Jupiter JB, Levine A, Trafton P. Skeletal
bratu1ui sau mainii in cursul ultimei saptamani? Trauma. Philadelphia: WB Saunders; 1991 :1146-1176.
11. Milch H. Fractures and fractures dislocation of humeral
Deloc
condyles. J Trauma 1964; 4, 592 - 607.
Usoara 12. Denischi A. Fracturile extremitatii distale a humerusului
Moderata in Tratat de Patologie Chirurgicala Vol III - Ortopedia.
Severa Bucuresti: Ed. Medicala; 1988: 332-338.
13. Ring D. Fractures and dislocations of the elbow in:
Extrema
Bucholz RW, Heckman JD, Brown CC, eds. Rockwood
and Green's fractures in adults. 6th ed. Philadelphia:
29. Cat de mult v-a fost influentat sornnul de catre Lippincott, Williams & Wilkins, 2001.
durerile de la nivelul umarului, bratului sau mainii 14. Watson Jones R. Fractures et lisieres articulaires
durnneavoastra in cursu I ultimei saptamani? traumatiques. Neuchatel, Paris: Edit Delachaux et
Niestle; 1957.
Deloc 15. Merle d'Aubigne R, Meary R, Carlioz J. Fractures sus et
U~or inter-condyliennes recentes de I'adulte. Rev Chir Orthop
1964 ;50, W3, 279-288.
Moderat
16. Brown RF, Morgan RG - Intercondylar T-shaped
Sever fraxctures of the humerus. Results in ten cases treated by
Extrem early mobilisation. J Bone Joint Surg 1971, 53B, N°3,
425-426.
30. Va simtiti incapabil, neincrezator sau mai putin 17. O'DriscoII SW, Jupiter JB, Cohen M et al. Difficult
Elbow Fractures: Pearls and Pitfalls. Instructional Course
util din cauza problemei umarului, bratului sau
Lectures 2003; 52:113-134.
mainii dumneavoastra? 18. Mckee MD, Wilson TL, Winston L et al. Functional
Deloc outcome following surgical treatment of intraarticular
distal humerus fractures through a posterior approach. J
Usor Bone Joint Surg 2000; 82A: 1701-1707.
Moderat 19. Bryan RS, Morrey BF. Extensive posterior exposure of
Sever the elbow: a triceps sparing approach. Clin Orthop 1982;
Extrem 166:188-193.
20. O'DriscoII SW. The triceps-reflecting anconeus pedicle
(TRAP) approach for distal humerus fractures and
nonunions. Orthop Clin N Amer 2000; 31(1):91-101.
BIBLIOGRAFIE 21. Robinson CM - Fractures of the distal humerus in:
Bucholz RW, Heckman JD, Brown CC, eds. Rockwood
and Green's fractures in adults. 6th ed. Philadelphia:
1. Sinelnikov RD. Atlas of Human Anatomy Vol 1. Lippincott, Williams & Wilkins, 2001 :1083.
Moscow, Mir Publishers; 1988. 22. McKee MD, Kim J, Kebaish K et al. Functional outcome
2. Hoppenfeld S, DeBoer P. Surgical exposures 111 after open supracondylar fractures of the humerus. The
orthopaedics. The anatomic approach. 3rd ed. Philadelphia; effect of the surgical approach. J Bone Joint Surg 2000;
2003. 82B:646-651.

211
 23. Pierce TD, Herndon ]H. The triceps preserving approach to
total elbow arthroplasty. Clin Orthop 1998; 354: I44- 152.
24. Kirk P, Goulet lA, Freiberg et al. A biomechanical
evaluation of fixation methods for fractures of the distal
humerus. Orthop Trans 1990; 14:674.
25. Schemitsch EH, Tencer AF, Henley MB. Biomechanical
evaluation of methods of internal fixation of the distal
humersu. Jorthop Trauma 1994; 8:468-475.
26. Cobb TK, Morrey BF. Total elbow arthroplasty as
primary treatment for distal humersu fractures in elderly
patients. ] Bone Joint Surg 1997; 79A:826-832.
27. Ray PS, Kakarlapudi K, Rajsekhar C et al. Total elbow
arthroplasty as primary treatment for distal humeral
fractures in elderly patients. Injury 2000; 31 :687-692.
28. McAuliffe JA, Wolfson AH. Early excision of
heterotopic ossification about the elbow followed by
radiation therapy. Orthop Trans 1995; 19:827.
29. Viola RW, Hanel DP. Early "simple" release of
postraumatic elbow contracture associated with heterotopic
ossification J Hand Surg 1999; 24:370-380.
30. Greenspan A., Norman A. The radial head, capitellum
view : useful technique in elbow trauma. AJR, 1982,
138, 1186-1188.
3 I. Edwards G.S., Jupiter ].B. Radial head fractures with
acute distal radio-ulnar dislocation. Essex-Lopresti
revisited. Clin. Orthop., 1988,234,61 -69.
32. Mason ML. Some observations on fractures of the head
of the radius with a review of one hundred cases. Br ]
Surg 1959; 42:123-132.
33. Morrey BF. Radial head fractures - Morrey BF ed. The
Elbow and its disorders. Philadelphia: WB Saunders,
1985:355.
34. Johnston GW. A follow-up of one hundred cases of
fracture of the head of the radius. Ulster Med ] 1952;
3 1:5 I-56.
35. Gerard Y, Schernberg F, Nerot C. Etude anatomo-
pathologique et therapeutique des fractures de la tete
radiale chez l'adulte - Rev Chir Orthop 1983; 69:657-
658.
36. Radin EL, Riseborough E]. Fractures of the radial head.
] Bone Joint Surg, 1966,48 A, 6, 1055-1064.
37. Hutten D, Duparc 1. Fractures de l'extremite superieure
des deux os de l'avant-bras chez l'adulte. I Radius.
Encycl Med Chi (Appareil Locomoteur), 14043, A I0, 5,
1990, 12p.
38. Hotchkiss RN. Fractures and dislocations of the elbow.
In: Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, Heckman
JD, eds. Rockwood and Green's fractures in adults. 4th
ed Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996:929- 1024.
212
39. Herbertsson P, Josefsson PO, Hasserius R et al.
Uncomplicated Mason type II and III fractures of the
radial head and neck in adults. A long term follow-up
study. ] Bone Joint Surg 2004;86A:569-574.
40. Morrey BF Current concepts in the treatment of fractures
of the radial head, the olecranon and the coronoid.
J Bone Joint Surg 1995; 77A:316-327.
41. Merle d'Aubigne R. Affections traumatiques. Paris,
Ed. Flammarion, 1957.
42. Hutten D, Duparc 1. Fractures de I'extremite superieure
des deux os de l'avant-bras chez I'adulte. II Cubitus.
Encycl Med Chi (Appareil Locomoteur), 14043, B I 0, 5,
1990,8p.
43. Regan W, Morrey BF. Fractures of the coronoid process
of the ulna. J Bone Joint Surg 1990; 71: 1348-1354.
44. Bado JL. The Monteggia lesion. Clin Orthop 1967;
50:71-76.
45. Trillat A., Marsan C., Lapeyre B. Classification et
traitement des fractures de Monteggia. A propos de 36
observations. Rev. Chir. Orthop., 1969, 55, 7, 639-658.
46. Ring D. Fractures and dislocations of the elbow. in:
Bucholz RW, Heckman ]D, Brown CC, eds. Rockwood
and Green's fractures in adults. 6th ed. Philadelphia:
Lippincott, Williams & Wilkins, 2001: 1036-1 039.
47. Ring D. Fractures and dislocations of the elbow. In:
Bucholz RW, Heckman JD, Brown CC, eds. Rockwood
and Green's fractures in adults. 6th ed. Philadelphia:
Lippincott, Williams & Wilkins, 2001:1041-1045.
48. Hotchkiss RN. Fractures and dislocations of the elbow.
In: Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, Heckman
JD, eds. Rockwood and Green's fractures in adults. 4th
ed Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996:929-1024.
49. Injury, Volume 34, Supplement 2, Pages 1-106
(November 2003) Locking Compression Plate - LCP - A
New AO Principle.
50. Chapman MW. Fractures and dislocations of the elbow
and forearm. in: Chapman's Orthopaedics Surgery. 3rd
ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins,
2001:521-522.
51. Dawson, r, Doll, H., Boller, 1., Fitzpatrick, R. The
development and validation of a patient-reported
questionnaire to assess outcomes of elbow surgery.
] Bone Joint Surg Br. 2008 Apr; 90-B: 466 - 473.
52. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of
an upper extremity outcome measure: the DASH
(disabilities of the arm, shoulder and hand) [corrected].
The Upper Extremity Collaborative Group (UECG) Am
] Ind Med. 1996 Jun;29(6):602-8. Erratum in: Am ] Ind
Med 1996 Sep;30(3):372.
 F. FRACTURILE DIAFIZARE
ALE OASELOR ANTEBRA TULUI
,

RADU RADULESCU, ROBERT MANOLESCU

Antebratul este regiunea membrului superior
cuprinsa intre articulatia cotului si cea a purnnului
(articulatia radio-carpiana distala), Are un rol
important In asigurarea mobilitatii mainii prin
miscarile de prono-supinatie de la acest nivel ~i in
orientarea acesteia in spatiu (figura 2.89a, 2.89b).
Capito lui de fata trateaza fracturile diafizare
ale ambelor oase ale antebratului la adult,
fracturile izolate ale radiusului sau ulnei
neasociate altor leziuni capsulo-ligamentare, plus
fracturile izolate ale radiusului asociate un or
leziuni ale articulatiei radio-ulnare distale (fractura
Galeazzi) ~i fracturile diafizei ulnare asociate un or
leziuni ale articulatie radio-ulnare proximale
(fractura Monteggia) (figura 2.90a, 2.90b).

ANATOMIE APLICATA.

a Scheletul antebratului este alcatuit din doua

b posterioara a antebratului, cele doua oase fiind unite
Figura 2.89a, b. Fractura diafiza ambe oase antebrat.
oase - radiusul ~i ulna - care vin In contact la
extremitatile lor formand articulatiile radio-ulnare
proximala si distala [17]. Rolul articulatiilor radio-
ulnare este extrem de important In realizarea
functiei normale a antebratului, complexele fibro-
cartilaginoase de la aceste niveluri reusind sa
asigure 0 bun a stabilitate a acestor articulatii in
contextul asigurarii unei mobilitati corespunzatoare.
Articulatia radio-ulnara proximala este
stabilizata predominant. de ligamentul inelar al
capului radial iar cea radio-ulnara distala de
ligamentele radio-ulnare palmar si dorsal, pre cum
si de complexul fibrocartilaginos triunghiular
(discul articular). Lezarea acestor complexe fibro-
articulare duce la cresterea instabilitatii. Intre cele
doua oase se descrie membrana interosoasa, suport
pentru insertia muschilor profunzi ai antebratului,
dar si important stabilizator al arhitecturii osoase a
antebratului [6].
Membrana interosoasa este complet relaxata in
pronatie/supinatie maxima si tensionata atunci
cand mana se afla intre pronatie si supinatie, In
pozitie neutra.
Regiunea diafizara a oaselor antebratului si
membrana interosoasa serveste ca punct de insertie
pentru muschii profunzi ai lojelor anterioara si
direct prin intermediul a trei dintre acesti muschi, cu

213
 insertia pe unul dintre oase ~i originea pe celalalt -
muschiul rotund pronator, muschiul patrat pronator
si muschiul supinator. Actiunea acestor muschi este
implicata in mecanismele patologice care apar in
cazul producerii fracturilor, in sensul deplasarii si
apropierii celor doua oase ale antebratului prin
contractia lor; scazand astfel spatiul interosos si
amplitudinea arcului radial lateral.
Efectul contractiei acestor grupe musculare
este opus, ducand la aparitia celor trei tipuri de
deplasari: decalajul rotational, deplasarea
longitudinala ~i angularea fragmentelor. Actiunea
muschilor antebratului este dublata de cea a
bicepsului brahial, putemic supinator al radiusului,
care explica predominanta fortelor de supinatie-
rotatie externa la nivelul fragmentului proximal al
radiusului. Corectarea rotationala si a deplasarilor
axiale in tratamentul fracturilor radiusului devine
astfel un imperativ, fiind insuficienta doar
refacerea lungimii antebratului.
DIGNOSTIC
MECANISME DE PRODUCERE
Fracturile ambelor oase ale antebratului sunt
frecvente atat la adulti cat si la copii [17], ocupand
b
Figura 2.90a, b. Fractura diafizei ulnare asociate unei fracturi a olecranului,
214
locul doi dupa fracturile diafizare ale gambei intre
fracturile diafizare ale oaselor lungi.
Mecanismele de producere sunt variate, eel
mai frecvent implicat fiind mecanismul direct
(forta cauzanta actionand direct asupra
antebratului), favorizat de dispozitia relativ
superficial a a celor doua oase, fie prin mecanism
indirect, caz in care forta actioneaza prin
intermediul articulatiilor invecinate,
Printre cauzele cele mai frecvente se
evidentiaza accidentele rutiere in care probabil ca
mecanismul de producere este unul direct, prin
impactul cu suprafetele dure; lovirea cu obiecte
contondente cand se produc fracturile asa-zise "de
aparare" - se descrie mai ales fractura izolata a
ulnei, cu sau lara implicarea articulatiei radio-
ulnare proximale; caderile de la acelasi nivel sau
de la alt nivel (precipitarile) - in care mecanismul
este predominant indirect; exagerarea fortata a
miscarilor de prono-supinatie in care se produc
mai ales fracturi de tip spiroid.
Cauze mai putin frecvente includ plagile prin
impuscare, fracturile pe os patologic - destul de
rare la acest nivel, leziunile produse prin folosirea
necorespunzatoare a diverselor utilaje si masini
(flex, topor, malaxor), in care fracturile asociaza
importante leziuni ale partilor moi si ale
elementelor vasculo-nervoase ale antebratului.
 EV ALUAREA FRACTURlLOR
OASELOR ANTEBRA TULUI
iN CAMERA DE GARDA [17]
TESUTURILE MOl
EV ALUAREA NERVILOR PERIFERlCI
Strangerea pumnului (nervul median ~iulnar)
Extensia degetului mare ~i dorsiflexia (nervul
radial)
Abductia degetelor in extensie (nervul ulnar)
Extensialflexia falangei distale a degetului
mare (nervii interososi posterior/anterior).
VASCULARIZA TIA
LEZIUNILE
CAPSULO-LIGAMENTARE ASOCIATE
Ligamentului colateral medial/lateral al
cotului
- Articulatia radio-ulnara proximala/distala
- Evidentierea luxatiilor asociate
- Evaluarea ligamentului anular al capului
radial
- Membrana interosoasa.
LEZIUNILE OSOASE
Semne ~i simptome
Fracturile diafizare ale oaselor antebratului sunt
rareori rara deplasare, de obicei forta care produce
fractura actioneaza un timp si cu 0 intensitate
suficient de mare pentru a deplasa fragmentele
fracturare. Pe de alta parte se adauga fortele
exercitate de grupele musculare de la acest nivel.
Ca atare simptomatologia este de obicei
zgomotoasa, facand diagnosticul evident inca din
stadiul clinic, si include durerea, exacerbata de
tentative le de mobilizare a antebratului si a mainii,
atitudinea umild a pacientului care sustine
membrullezat cu eel de pe partea sanatoasa (semn
necaracteristic, intalnit in majoritatea traumatismelor
membrului superior), impotenta functionald total a
cu imposibilitatea executarii miscarilor de prono-
supinatie, deformarea caracteristica a regiunii.
In fracturile :tara deplasare simptomatologia
clinica este diminuata, pacientul putand de
exemplu sa execute miscari de prono-supinatie.
Examenul clinic evidentiaza semnele de
probabilitate sau/si de certitudine a fracturilor
[17], cu decelarea la palpare a fntreruperii
continuittuii osoase, mult mai evidenta in cazul
ulnei situata superficial, cracmente osoase - care
nu trebuie cautate in mod special, producand
pacientului un mare disconfort, grade diferite de
tumefactie a antebratului. Trebuie acordata 0 mare
importanta diagnosticului precoce al unui eventual
sindrom de compartiment, de multe ori tumefactia
importanta la acest nivel impietand asupra
statusului vascular al antebratului, Un antebrat
tensionat, tumefiat trebuie sa ne ridice intotdeauna
suspiciunea unui sindrom de compartiment. In
acest sens, unul dintre cele mai importante sernne
clinice care sugereaza cu mare probabilitate
diagnosticul se refera la prezenta durerii la nivelul
ant~bratului indusa de extensia pas iva a degetelor.
In fine, evaluarea neurologies a functiilor
senzitive si motorii ale nervilor median, radial si
ulnar este obligatorie, cu toate ca incidenta
complicatiilor nervoase in fracturile inchise
diafizare la acest nivel este mica.
Imagistica (figura 2.91a, b)
Diagnosticul de certitudine este eel imagistic,
radiografia conventionala in minim doua incidente
(antero-posterioara si laterala) fiind de obicei
suficienta pentru stabilirea diagnosticului. Radio-
grafia trebuie sa includa obligatoriu articulatia
cotului si a pumnului, in vederea diagnosticarii
eventualelor asociatii lezionale radio-ulnare
proximale si distale.
Traumatismele de joasa si medie energie
produc de obicei fracturi transverse sau oblice
scurte, cele de inalta energie producand fracturi
cominutive, polietajate, de multe ori asociate
instabilitatilor radio-ulnare.
In general diagnosticul radiologic este evident,
totusi in unele cazuri sunt necesare incidente
suplimentare oblice ale articulatiilor radio-ulnare
proximale si distale pentru diagnosticarea
subluxatiilor sau a luxatiilor, Prelungirea unei linii
care trece prin centrul diafizei radiale, col ~i capul
radial trebuie sa intersecteze in orice incidenta
cantrul capitulum-ului humeral.
Folosirea incidentelor particulare este indicata
si in determinarea aliniamentului rotational al
oaselor fracturate, in acest sens 0 incidenta care sa
evidentieze tuberozitatea radial a a insertiei
bicepsului (tubul in rotatie ulnara de 20 fiind0
)
extrem de utila in aprecierea decalajului rotational
al fragmentului distal.
215
 a b
Figura 2.91 a, b. Fractura ambe oase antebrat,

Computer tomografia [22] poate fi de absenta cominutiei sau a lipsei de substanta

asemenea folosita in diagnosticarea subluxatiilor osoasa; daca sunt inchise sau deschise ~i daca sunt
radio-ulnare proximale si distale la care imagistica deplasate sau nu.
conventionala nu poate preciza sau doar Deplasarea fragmentelor fracturate se poate
suspicioneaza diagnosticul. Sunt descrise diverse face in sensul angularii fragmentelor, caz in care
metode de diagnosticare a instabilitatilor radio- poate fi divergenta sau convergenta, in sensul
ulnare, in care investigatia TC se efectueaza in decalajului (deplasarea de tip rotational) si in
conditii "de stres", cu antebratul rotat, caz in care sensul .Jncalecarii" fragmentelor - deplasare de
gradul de subluxatie este maxim. tip axial, longitudinala.
Ecografia antebratului se utilizeaza rar, in Este obligatorie precizarea diagnostics a
vizualizarea membranei interosoase. coexistentei leziunilor asociate radio-ulnare
proximale sau distale, abordarea terapeutica
schimbandu-se in acest caz.
CLASIFICARE Clasificarea AO [15] este printre putinele care
face referire la fracturile diafizare ale ambelor
Fracturile diafizare ale oaselor antebratului se oase ale antebratului, irnportanta ei fiind destul de
clasifica dupa nivelul focarului de fractura (diafiza redusa, limitata la studii ~i cercetare.
se subimparte in trei segmente - proximal, medial Clasificarea AO subimparte fracturile diafizare
si distal); dupa tipul de fractura (transversa, oblica ale antebratului in trei tipuri (figurile 2.92, 2.93):
lunga sau scurta, spiroida); dupa prezenta sau - tipul A - fracturi diafizare simple, cu traiect
unic de fractura

216
 .' ~2 ~ , .J.-
1'1'
1\ i\ ,:./.1:
j
I
i
I !\'
!)

,!'\,),
~ ';
J(
I"'~
I Hi _.,
\),
'r-:
,I

if
I '~ I r:
1-:<:\\ ~'~
i \' ; \I
\i Ii
I l.....
i I

, I
I,
~
I'
1 'I'
I
''I'
\,
II
! I
:
I, ,
1 ,if
~ I
'\ I
) Vi
) I . II
I
i "
, ~,
Y \ I
, I
j \

n
J
I r
ill
I I', ~\
\ I~
; )\ I,
I
1,1

AU A1.2 Al.3 B1.1 B1.2 B1.3 C1.1 C1.2 C1.3

,
> ' ,.. ) ,
f
) 1(, .
. ,"
l'
)1'
'1 \
"

r
I't : ) I, I II )1: ii,
1 !
~\' ~;' I , ),,\ ~rj
) \ ... ~
"" \! \\.,
~I !, !' II ..... \1
~J
~!;
, Ii , I,Ii
C _j

ri'
11 j
i 111
I'
III
I' , ',J) ,1'1:
J"
.- i -' \ i ].'
'!i

A2.1 A2.2 A2.3 B2.1 B2..2 B2.3 C2.1 C2.2 C2,3

)'
'\
'"
\
1 !
!.,:. 11 ;i
~\,
I I
/lj
i ),r ~f. "t st
,), j! i'
, t! .II, ,,'t,
I n
A3.1 A3.2 B3.1 B3.2 B3.3 C3.1 C3.2 C3.3

Figura 2.92. Clasificarea AO a fracturilor antebratului,

- tipul B - cu 3 fragmente (asa-zisele fracturi frecvente la copii, In care diagnosticul se

in "aripa de fluture") realizeaza clinic si radiologic comparativ cu bratul
- tipul C - fracturile cu mai mult de trei controlateral. Tratamentul chirurgical este indicat
fragmente, cominutive. in cazul unei malrotatii sau angulatii mai mari de
Fiecaruia dintre aceste trei tipuri 1 se descriu 200, altfel reducerea sub anestezie ~i imobilizarea
trei grupuri in functie de implicarea unuia sau a ghipsata fiind suficiente.
ambelor oase ale antebratului, trei subgrupuri si Fracturile pe os patologic sunt rare, de obicei
trei clase in functie de tipul de fractura si de tumori benigne (chisturi osoase) sau metastaze
implicarea articulatiilor radio-ulnare proximale ~i maligne. Tratamentul este de regula chirurgical,
distale. paleativ sau curativ.

TIPURI PARTICULARE DE FRACTURA

BIOMECANICA
Fracturile pe os patologic, fracturile
periprotetice, cele adiacente unei artrodeze de cot Conformatia naturala a celor doua oase ale
sau de pumn pre cum ~i deformarile plastice si antebratului, integritatea articulatiilor radio-ulnare
.fracturile in os verde" reprezinta tipuri proximale si distale precum ~i existenta
particulare de fractura, destul de rar intalnite in membranei inter-osoase conditioneaza biomecanica
practica ortopedica uzuala. miscarilor de prono-supinatie la nivelul
Deformarile plastice se refera la acel tip de antebratului, orice modificare in anatornia acestui
patologie in care nu exista semne radiologice de complex osteo-articular ducand la alterarea
fractura, cu corticalele osoase integre, mal functionalitatii.

217

a.
Figura 2.93. Fracturile treimii proximale
ale ambelor oase ale antebratului, asociate luxatiilor.
Ulna este un os relativ drept, pe cand radiusul
are 0 forma mult mai complexa, avand doua arce,
unul posterior proximal si altul lateral, distal.
Importanta refacerii anatomice a radiusului deriva
din rolul pe care 11 are acesta in miscarile de
prono-supinatie ale antebratului, radiusul luand ca
punct fix ulna ~i parcurgand astfel 0 miscare de
rotatie in jurul unui ax ce trece prin epifiza distala
a ulnei si prin capul radial. Rolul arcului distal al
radiusului (arcul lateral) este foarte important [0],
nerefacerea acestuia ducand la grave disfuncti-
218
onalitati in biomecanica antebratului cu limitarea
drastica a miscarilor. '
Membrana interosoasa joaca si ea un rol deloc
de neglijat in stabilitatea complexului osteo-fibros
al antebratului. Se descrie 0 bandeleta centrala a
membranei interosoase, lata de aproximativ
3,5 em, cu originea pe partea proximal a a
radiusului si insertie pe cea distala a ulnei, mai
ingrosata decat restul membranei interosoase, cu
rol major in asigurarea stabilitatii,
Masurarea miscarilor de prono-supinatie se
realizeaza cu cotul in flexie de 90°, pozitia neutra
fiind definita de dispunerea verticala a mainii;
pornind de la aceasta pozitie gradele de libertate
sun! de 90° pentru supinatie si 85° pentru pronatie.
Intelegerea mecanismelor intime implicate in
desfasurarea biomecanicii antebratului are 0 mare
importanta in tratamentul fracturilor diafizare ale
radiusului si ulnei, refacerea anatomica fiind
esentiala in pastrarea unei functii cvasi-normale.
Se impune astfel din start un management agresiv
al tratamentului acestor fracturi, care sa satisfaca
principiile de baza ale pronosupinatiei [17]:
- cele doua articulatii radio-ulnare sa fie mobile
- spatiul interosos trebuie sa fie liber
- nu trebuie sa existe decalaj intre fragmente
- curbura pronatorie a radiusului (arcul lateral)
sa fie restabilita
- trebuie restabilita lungimea celor doua oase.
Se prefigureaza astfel tratamentul fracturilor
diafizare ale radiusului si ulnei, atingerea obiecti-
velor primare ale tratamentului nefiind posibila in
cea mai mare parte a cazurilor prin adoptarea unui
tratament conservator, ortopedic.
TRATAMENT
Tratamentul poate fi ortopedic sau chirurgical,
medicul ortoped avand la indemana 0 gama
variata de metode de stabilizare a focarului de
fractura - imobilizarea gipasata, placi cu suruburi,
osteosinteza centromedulara, fixatorul extern.
Alegerea metodei optime de tratament este
conditionata de 0 serie de factori care tin atat de
status~l biologic al pacientului cat si de tipul de
fractura.
In conditiile unui pacient rara patologie majora
asociata care sa contraindice interventia chirurgicala
standardul de aur in tratarea fracturil~r diafizarea ale
antebratului este osteosinteza cu placd si suruburi
(figura 2.94) [1], urmata de mobilizare precoce.
 Figura 2.94. Osteosinteza eu placi si suruburi pentru fraeturile ambelor oase ale antebratului.

TRA T AMENTUL CHIRURGICAL VERSUS libera. Gipsul va fi bine capitonat si va avea un

TRATAMENTUL ORTOPEDIC carlig de agatare, situat proximal de focarul de
fractura pentru prevenirea angularii.
Tratamentul chirurgical reprezinta asadar Imobilizarea trebuie men tin uta pentru apro-
alegerea de prima intentie in fracturile diafizare ximativ 4-6 saptamani, controlul radiologic
ale oaselor antebratului [17], tratametul ortopedic saptarnanal fiind obligatoriu pentru depistarea
putand fi luat in considerare in putine dintre deplasarilor secundare. In acest caz, fractura se va
cazun. trata ca 0 fractura deplasata inca de la inceput.
Ca si tip de fractura, fracturile lara deplasare
(foarte rare dealtfel la adult) ar trebui sa fie
REDUCEREA iNCHISA
singurele tip uri de fractura care sa beneficieze de
CU IMOBILIZARE GHIPSATA
pe urma tratamentului ortopedic, toate celelalte
fiind candidate la 0 forma sau alta de osteosinteza.
Reducerea inchisa cu imobilizarea ghipsata nu
Reducerea deschisa cu fixarea interna, din
este recomandata ca metoda de tratament [17],
motivele de anatomie si biomecanica discutate
diversele studii retrospective aratand 0 rata de
mai sus reprezinta tratamentul de electie [3].
rezulatate nesatisfactoare la aproximativ 3/4 dintre
Indicatii pentru reducerea deschisa:
pacienti.
- fracturile deplasate ale radiusului si ulnei la
Dificultatea obtinerii si mentinerii unei
adult
reduceri satisfacatoare prin metode inchise
- fracturile deplasate ale radiusului (figura 2.95a,
constituie 0 contraindicatie a acestui tip de
2.95b)
tratament, care trebuie luat in considerare doar In
- fracturile ulnei cu 0 angulatie mai mare de 100
cazul contraindicatiilor tratamentului chirurgical.
- fracturile Monteggia si Galeazzi
Rezultate mai bune ale metodei inchise de
- fracturile deschise
reducere au fost obtinute in fracturile treimii
- fracturile asociate sindromului de compartiment '.
distale ale oaselor antebratului.
- fracturile pe os patologic.
Dezavantajele tratamentului ortopedic cu
reducerea inchisa a fracturii constau in perioada
IMOBILIZAREA GHIPSAT A mare de imobilizare, slabele rezultate functionale
obtinute (0 malrotatie mai mare de 100, ducand la
Fracturile nedeplasate diafizare ale oaselor grave tulburari ale biomecanicii cu limitarea
antebratului, rare dealtfel, pot fi tratate prin miscarilor de prono-supinatie), 0 rata mare a
imobilizare ghipsata brahio-antebrahio-palmara cu cornplicatiilor (dintre care redo area articulata a
cotul in flexie la 900 ~i mana in pozitie neutra de cotului, calusul vicios si pseudartroza ocupa
pronosupinatie. Miscarea degetelor trebuie sa fie primele locuri).

219
 a b
Figura 2.95a, b. Fractura izolata a radiusului.

TEHNICA REDUCERII iNCHISE tumefactiei antebratului. Tratamentul anti-

Reducerea inchisa se practica sub anestezie, de
obicei anestezie generala care asigura si 0 buna
relaxare si sub control RxTV. Se practica
tractiunea pe degetele I-III cu cotul in pozitie de
90° de flexie si antebratul in supinatie. Reducerea
ulnei se verifica palpator, radiusul insa nu este
accesibil palparii mai ales in 1/3 proximala.
Reducerea anatomica este singura acceptata. Se
imobilizeaza in ghips sau ra~ina sintetica. Se
practica radiografii antero-posterioare ~i laterale in
vederea evaluarii reducerii.
inflamator si pozitia procliva a membrului la care
se adauga reluarea precoce a mobilizarii degetelor
sunt esentiale. Pacientul va fi urmarit radiologic
saptamanal, la fiecare control se vor compara
radiografiile obtinute cu setul initial de radiografii.
lmobilizarea poate dura pana la 6-8 saptamani, 0
schimbare a ghipsului putandu-se practica la
4 saptamani.
REDUCEREA DESCHISA.
CU FIXAREA INTERN A.

SUPRA VEGHEREA PACIENTULUI FIXAREA CU PLACA $1 $URUBURI

Supravegherea pe toata durata imobilizarii este Reprezinta standardul in tratamenul actual al

extrem de irnportanta si se adreseaza reducerii fracturilor inchise ale fracturilor diafizare ale

220
antebratului, fiind imaginate diverse metode de
osteosinteza, dintre care de-a lungul timpului
osteosinteza cu placa ~i suruburi (in diversele ei
variante) s-a impus categoric datorita avantajelor
sale, purine alte oase beneficiind atat de mult de
acest tip de osteosinteza (figura 2.96a, 2.96b).
Evolutia placilor de-a lungul timpului a
cunoscut diverse variante pomind de la primele
placi semitubulare, trecand prin placile cu
compresie dinamica si ajungand la placile
modeme cu compresie ~i contact limitat[7], la fel
si evolutia materialelor din care sunt confectionate
aceste placi.
Avantajele acestui tip de osteosinteza constau in
reducerea anatomica a focarului de fractura, in
compresia asigurata la nivelul focarului de
fractura care asigura vindecarea fracturii per
a b
Figura 2.96a, b. Osteosinteza eu placa pentru factura izolata a radiusului.
primam lara formarea unui calus osos adiacent,
fenomen denumit vindecare primard afracturii.
FlXAREA CU TuA
CENTROMEDULARA (figura 2.97)
Diverse tipuri de fixare intramedulara a
fracturilor diafizare ale antebratului au fost
folosite cu rezultate slabe insa, care deriva din
dificultatea reducerii si mentinerii In pozitie
anatornica a fragmentelor fracturare.
Aceasta atitudine s-a modificat intrucatva in
momentul introducerii la sfarsitul anilor '50 a tijei
centromedulare tip Sage [16], al carei design se
adreseaza anatomiei radiusului, fiind 0 tija cu
sectiune triunghiulara care impiedica deplasarea
rotationala a fragmentelor.
221
 Figura 2.97. Osteosinteza
ell tije centromedulare.

1//11

lit! I
, /11

A vantajele teoretice ale acestui tip de COMPLICA TIlLE SI DEZA V ANTAJELE

osteosinteza includ 0 plaga mai mica operatorie, TIlEI CENTROMEDULARE
absents decolarii periostale.
Folosirea totusi a acestui tip de ostesinteza este Majoritatea complicatiilor rezulta din alegera
destul de limitata la adult, indicatiile fiind gresita a dimensiunilor tijei centromedulare, atat
restranse, chirurgia pediatrics fiind cea care din punct al grosimii acesteia cat si al lungimii.
beneficiaza cu predominanta, Folosirea implantelor zavorate asigura un control
Indicatiile osteosintezei centromedulare: propriu al rotatiei fragmentelor, dar au deza-
- fracturile segmentare vantajul insertiei suruburilor in vecinatatea
- fracturile deschise cu lipsa tesuturilor mor structurilor nervoase.
sau cu lipsa osoasa
Un alt dezavantaj al osteosintezei centromedulare
- fracturile pe os patologic
este obligativitatea prezentei unui intensificator de
- politraumatisme
imagine.
- esecul osteosintezei cu placa.

222
 GREFA OSOAsA
Datele actuale sugereaza ca folosirea grefelor
osoase nu este recomandata in tratamentul de prima
intentie al fracturilor cominutive ale antebratului,
rezulatatele postoperatorii fiind identice.
Grefarea cu autogrefa din creasta iliaca se
adreseaza in special complicatiilor - pseudartroza -
si fracturilor pe os patologic cu defecte osoase
consecutive.
TEHNICI CHIRURGICALE
PLACA CU COMPRESIE
Capitolul de fata face referire la tehnica
chirurgicala utilizata in tratamentul cu placa ~i
suruburi al fracturilor diafizare ale oaselor
antebratului,
Pozitia pacientului pe masa chirurgicala este in
decubit dorsal cu bratul In abductie la 90° pe 0
masa de mana. Banda hemostatica se va utiliza ori
de cate ori este posibil.
Abordul
Timpul operator trebuie efectuat precoce, de
regula in primele 24-48 de ore.
Se practica doua incizii separate, pentru radius
si pentru ulna. Abordul radiusului este recomandat
rnuschiul brahioradial
rnuschiul flexor superficial al degetelor
muschiul flexor lung al policelui
artera radiala
Figura 2.98. Abord anterior antebrat (plan superficial).
sa fie facut printr-o incizie anterioara (figurile 2.98,
2.99, 2.100) tip Henry [8], abordul posterior de tip
Thomson frecvent folosit in trecut mai ales pentru
fracturile treimii distale fiind abandonat treptat
[19] (figurile 2.101, 2.l02).
Acoperirea cu tesuturi moi pe fata volara este
mai buna, forma osului este mai plata pe de 0
parte, iar pe de alta parte in abordul posterior
exista rise de lezare a nervului interosos posterior
atat pe parcursul osteosintezei cat mai ales la
ablatia placii.
Pentru fracturile ulnei, abordul postero-medial
la marginea lib era a acesteia permite fixarea cu
placa fie anterior fie posterior, in functie de
preferintele chirurgului si de existenta fragmente-
lor intermediare.
Reducerea ~ifixarea fracturii
Expunerea fracturii se va face subperiostal,
expunerea extraperiostala prezentand dezavanta-
jele unei reduceri mai aproximative. Se vor
expune numai focarul de fractura ~i suprafata pe
care trebuie aplicata placa.
in fracturile ambelor oase se vor expune
amandoua focarele de fractura si se va realiza
initial 0 reducere si 0 fix are temporara prin diverse
metode, ulterior acestui timp radiusul avand
priori tate in osteosinteza,
ramura superficiala a nervului radial
rnuschiul rotund pronator
223
 muschiul brahioradial rfi . I~
ramura supe icra a a
rnuschlul flexor superficial al degetelor nervului radial
muschiul supinator detasat de pe
rnuschiul flexor lung al policelui lui radiala

periostul acoperind radiusul

artera radiala
rnuschiul rotund pronator

Figura 2.99. Abord anterior antebrat (plan interrnediar).

muschiul brahioradial rnuschiul supinator

periostul acoperind radiusul

rnuschiul rotund pronator (rasfrant)

muschiul flexor superficial
al degetelor

Figura 2.] 00. Abord anterior antebrat (plan profund).

224
 muschiul scurt extensor
radial al carpului

muschiul abductor lung

rnuschiul lung extensor
al policelui
radial al carpului

rnuschiul extensor
com un al degetelor

Figura 2.101. Abord posterior antebra] (plan superficial).

insertia muschiutu!
rotund pronator

rnuschiul lunq
abductor al policelui

muschiul scurt
extensor al policelui

muscruul supinator

periostul acoperind radiusul

Figura 2.102. Abord posterior antebra] (plan profund).

225
 Este recomandata folosirea unei placi cu
compresie dinamica (eventual cu contact limitat)
de 3,5 mm cu 6 preferabil 8 gauri in fracturile
transverse [22], si a unor placi lungi in fracturile
cominutive ori oblice lungi. Folosirea placilor
semitubulare nu este recornandata decat poate in
fracturile ulnei.
b
Figura 2.103a, b. Fraetura ambe oase antebrat operata ell placi eu suruburi.
226
Fragmentele intermediare se vor fixa ori de
cate ori este posibil cu suruburi interfragmentare.
Mularea placii radiale previne pierderea
iatrogenica a arcului radial si este individualizata
fiecarui caz in parte, functie de conformatia
anatomies si de nivelul fracturii (figura 2.103a,
2.103b).
 Sutura
Se vor sutura numai tesutul subcutanat ~l
pielea, fascia profunaa a antebratului fiind 0
structura foarte densa a carei sutura creeaza un
compartiment inchis care favorizeaza aparitia unui
sindrom ischemic sau a unei contracturi ischemice
tardive - Sindromul Volkmann [10].
Se recornanda folosirea unui sistem aspirativ
atunci cand conditiile locale 0 permit.
Ingrijirea postoperatorie
Este adaptata fiecarui pacient, imobilizarea
post-operatorie nefiind necesara la pacientii
complianti. Mobilizarea precoce a mamn,
pumnului si a cotului este avizata; In mod normal
b
Figura 2.] 04a, b. Fractura ambe oase antebrat operata, consolidate.
la 7-10 zile postoperator pacientul trebuie sa isi
recapete mobilitatea initiala,
Ingrijiri speciale se vor acorda fracturilor
deschise, sau celor cominutive stabilizate cu
fixatoare exteme.
Rezultate
Rezultatele osteosintezei cu placa si suruburi
sunt mult superioare oricarei alte metode de
tratament [2], vindecarea cu "restitutio ad
integrum" intalnindu-se per primam In peste 90%
din cazuri (figura 2.104a, 2.104b). Rezultatele
depind mult de leziunile asociate ale partilor moi,
de varsta crescuta a pacientului, de deschiderea
fracturii, de momentul tratamentului si de
complicatiile survenite, fiecare dintre acesti factori
influentand in sens negativ vindecarea.
227
 COMPLICATIILE
FRACTURlLOR DIAFIZARE
ALE OASELOR ANTEBRA TULUI
INFECTIA
in ciuda tuturor masurilor luate pentru a
preveni aceasta de temut complicatie, unele dintre
fracturile deschise si cateva dintre cele inchise
tratate prin reducere deschisa si fixare interna se
infecteaza, Procentul este cuprins intre 2 si 3%.
Rata mai mare apare la pacientii cu fracturi
deschise, cu leziuni importante ale partilor moi.
Trebuie facuta diferentierea intre aparitia precoce
a infectiei, la cateva zile postoperator si infectia
tardiva, in vederea atitudinii terapeutice de unnat.
In eventualiatea infectiei constituite, tratamentul
presupune drenajul chirurgical al plagii, cu
debridare si lavaj abundent. Cultura cu antibiograma
de la nivelul plagii este obligatorie, in vederea
instituirii tratamentlui antibiotic tintit.
In infectiile recente, ultimele studii arata ca
tratamentul infectiei se poate face cu materialul de
oseosinteza pe loc, debridare chirurgicala drenaj si
antibioterapie.
In infectiile vechi, cu degradarea materialului
de osteosinteza, ablatia ~i substituirea acestuia cu
un fixator extern se impune [9]. Aparitia pseud-
artrozei septice impune un management agresiv,
cu inlaturarea completa a osului necrotic ~i
infectat, debridarea tesuturilor moi, drenaje
aspirative, instituirea sistemelor de instilatie si
chiar lasarea deschisa a plagii. Principiul de baza
al tratamentului acestor infectii se refera la
obtinerea consolidarii, chiar in prezenta infectiei.
Defectele segmentare care pot rezulta se trateaza
prin grefare osoasa, cu autogrefa din creasta iliaca,
numai dupa ce infectia a fost eradicata.
LEZIUNILE VASCULO-NERVOASE
Sunt rare in fracturile inchise ale antebratului
sau In cele deschise cu plagi minore [17], si mult
mai frecvente in fracturile cu afectarea extensiva a
partilor moi, in plagile zdrobite cu distrugerea
masiva a tesuturilor moi sau in plagile impuscate.
in cazul lezarii doar a unuia din cele doua
trunchiuri vasculare, celalalt fiind indemn ligatura
primara este regula, trunchiul vascular restant
reusind fara probleme sa asigure prin circulatia
228
colaterala si prin arcadele palmare vascularizarea
intregului antebrat. Lezarea bilaterala se intalneste
In traumatisme majore cu zdrobirea masiva a
partilor moi, ~i care asociaza leziuni cutanate,
musculo-tendinoase, si osoase importante. Daca
reconstructia vasculara cu reimplantare nu este
posibila, amputatia este singura alternativa.
Managementul leziunilor nervoase include
sutura per prim am atunci cand capetele lezate sunt
drepte, neanfractuoase, ori doar 0 sutura de
apropiere care sa previna retractia si sa faciliteze
sutura ulterioara, Explorarea chirurgicala trebuie
sa fie precoce.
SINDROMUL DE COMPAR TIMENT
Poate sa apara in fracturile antebratului fie
post-trauma, fie postoperator.
Simptomatologia precoce include pierderea
sensibilitatii distal de nivelul focarului de fractura,
extensia pas iva a degetelor insotita de durere,
functia alterata a musculaturii antebratului insotita
de durere profunda [13]. Prezenta pulsului la
artera radial a nu exclude diagnosticul.
Masurarea presiunilor intracopartimentale
stabileste diagnosticul de certitudine si ar trebui sa
fie rutina.
Tratamentul este chirurgical si presupune incizii
largi, decompresive (fasciotomii) de la plica
cotului si pana la pumn. Sutura se realizeaza la
cateva zile si necesita uzual grefe de piele.
Sindromul de compartiment postoperator are
ca ~i cauza sutura fasciei profunde si 0 proasta
hemostaza. Poate fi prevenit printr-o hemostaza
atenta, prin sutura doar a tesutului subcutan si a
pielii si prin asigurarea unui sistem de drenaj.
SINOSTOZA RADIO-ULNARA
Este 0 complicatie destul de rara.
Rise mai mare de aparitie in fracturile angulate
convergent tratate ortopedic in care scade spatiul
interosos sau in cele tratate chirurgical in care
lungimea suruburilor este prea mare. Apare cu 0
frecventa mai mare la pacientii care au suferit
traumatisme putemice, prin zdrobire si la pacientii
traumatizati cranio-cerebral [4].
Lungimea prea mare a suruburilor folosite In
osteosinteza cu placa poate favoriza de asemenea
aparitia osificarilor heterotopice.
 Tratamentul este chirurgical, cu rezultate destul REDORILE ARTICULARE
de slabe, fiind necesara osteotomia sinostozei, SI CONTRACTURA pARTILOR MOl
asigurarea unui sistem bun de drenaj, reluarea
precoce a miscarilor posoperator. Aplicarea unor Limitarea miscarilor articulare (redoarea articu-
materiale de interpozitie pentru prevenirea lara) este regula in tratamentul ortopedic al
reformarii sinostozei ca si iradierea postoperatorie fracturilor antebratului datorita imobilizarii prelun-
sunt discutabile. gite. Tratamentul consta in kinetoterapie precoee.
Contracturile partilor moi, ale membranei
interosoase, ale articulatiilor radio-ulnare se traduc
FRACTURA ITERA TIV A
prin deficite rotationale, tratamentul fiind de
regula chirurgical (release).
Poate sa apara in fracturile tratate ortopedic,
dupa suprimarea imobilizarii, in fracturile tratate
prin osteositeza cu placa cu compresie si suruburi
FRACTURA DESCHISA
atunci cand ablatia materialului de osteosinteza a
fost facuta pre a devreme [5]; de asemenea, se
poate produce fracturarea la marginile placii in Inciderua: se situeaza pe locul doi intre fracturile
urma unui traumatism aditional, deschise dupa cele de tibie.
Ideal ablatia placii ar trebui sa fie facuta la 18 Diagnosticul este evident clinic si se completeaza
luni postoperator, extragerea materialului de de eel radiologic. Uneori pot fi trecute cu vederea,
osteosinteza mai devreme de aceasta data prezentand mai ales in fracturile deschise punctiform si in cele
rise de refracturare. Ca alternativa poate fi utilizarea imobilizate la locul traumatismului. De aceea trebuie
placilor din materiale bioresorbabile. acordata importanta crescuta examenului clinic.

ADERENTELE MUSCULARE CLASIFICARE [13]

Pot apare subsecvent tratamentului ortopedica Se foloseste clasificarea propusa de Gustilo si

sau chirurgical si se traduc prin limitarea Anderson ~i anume:
miscarilor la nivelul antebratului ~i mainii. tip 1- plaga sub 1 em cu poluare minima
Tratamentul presupune lizarea acestor aderente ~i tip II - plaga mai mare de 1 em, lara
alungirile musculare. distrugeri extensive ale tesuturilor moi
tip III - plaga mai mare de 1 ern cu
expunerea osului si/sau distrugeri extensive
CALUSUL VICIOS
ale tesuturilor moi.
Tipul III se subimparte in:
Apare mai frecvent dupa tratamentul ortopedic
IlIA - pattern-ul fracturii permite sutura
decat dupa cel chirurgical si se traduce clinic prin
per primam
deficitele rotationale prono-supinatorii la nivelul
IIIB - fracturi masiv poluate, eu expunerea
antebratului [II]. Tratamenul este chirurgical si
periostului, care nu permit 0 acoperire
presupune osteotomii de corectie aplieate precoce,
adecvata cu tesuturi moi
nu mai tarziu de 6-12 Iuni de la producerea fracturii.
IIIC - orice fractura deschisa care implica
lezarea axului vascular principal al membrului
PSEUDARTROZA respectiv si care necesita reconstructie.

Mai frecventa in tratamentul ortopedic, atunci

TRATAMENT
cand 0 reducere si 0 stabilizare adecvata nu sunt
obtinute, poate fi intalnita si pe parcursul
Prineipiile tratamentului chirurgical sunt aceleasi
tratamentului chirurgical mai ales in asociere cu
ca in cazul tuturor fracturilor desehise, la care se
infectia sau cand fix area dupa fracturile deschise
adauga cateva particularitati. Atitudinea general a
este insuficienta.
se axeaza pe toaleta extensiva a plagii, debridare
Metodele de tratament includ osteosinteza
atenta chirurgicala, lavaj abundent (10 L de solutii
ferma cu aport de grefon osos.

229
saline), urmata de reducerea deschisa si fixarea Tip 2. Luxatia este reductibila dar instabila -
prin mijloace interne sau externe, totul sub se cauta pozitia in care art. radio-ulnara
protectie antibiotica timp de 7-10 zile In absenta distala devine stabila (de obicei in
infectiei, supinatie maxima) ~i se imobilizeaza
In general [9, 15] se accepta ca sutura plagii si gipsat 4 saptamani sau daca stabilitatea
imobilizarea provizorie urmata de osteosinteza nu se poate obtine se fixeaza chirurgical
intern a cu placa si suruburi in absenta oricaror cu 0 brosa sau surub de diastazis, care
sernne de infectie la nivelul plagii constituie se extrag la 3 saptamani.
standardul. Tip 3. Luxatia este ireductibila - caz extrem de
in cazul fracturilor cu distrugeri extensive ale rar, ireductibilitatea este data de
partilor moi, in tens poluate, atitudinea de prima interpozitii tendoniere nediagnosticate.
intentie 0 constituie fixatorul extern. Prognosticul acestor fracturi este bun in cazul
reducerilor anatomice, in cazul reducerilor imper-
Indicatiile fixatorului extern fecte pot apare complicatii si sechele functionale,
Tratamenul ortopedic da rezultate slabe intotdeauna.
- Fractura deschisa cu pierdere de tesuturi moi
- Fractura deschisa cu pierdere de substanta
osoasa FRACTURA MONTEGGIA
- Plagi intens contaminate
- Fracturi metafizo-diafizare cu extensie intra-
Fractura asociata a diafizei ulnare si luxatia
arti cui ara
capului radial este rara, aproximativ 5% din
- Pseudartroza septica,
fracturile oaselor antebratului [17].
Diagnosticul este clinic (durere, crepitatii,
edem) si radiologic. Este importanta examinarea
FRACTURA GALEAZZI
articulatiilor supra- ~i subiacente la orice fractura
de ante brat.
Este un tip particular de fractura de diafiza
radiala asociata unei luxatii radio-ulnare distale.
CLASIFICAREA BADO
Mecanismul eel mai probabil de producere este
prin cadere cu mana in extensie asociata cu 0
Tipul I - fractura ulnei la orice nivel, ~i luxatia
pronatie maxima a antebratului.
anterioara a capului radial
Simptomatologia variaza in functie de tipul
Tipul II - fractura ulnei cu luxatie posterioara a
fracturii si de deplasarea acesteia si de gradul
capului radial
luxatiei, in genereal apare scurtarea radiusului si Tipul III - fractura metafizei ulnare cu luxatia
angulare postero-Iaterala. (Subjluxatia se manifesta (antero jlaterala a capului radial
la nivelul articulatiei radio-ulnare distale prin Tipul IV - fractura 1/3 proximale a radiusului
proeminenta capului ulnei. si ulnei cu luxatia capului radial.
Diagnosticul este clinic si radiologic, fractura Complicatiile precoce numara: fractura
radiusului fiind de regula in 113 distala sau medie si deschisa, leziunea nervului radial (In special
numai in cazuri exceptionale in treimea proximala. nervul interosos posterior, mai ales in tipul II si III
Tratamentul este chirurgical [13] si consta in Bado), ireductibilitatea capului radial, sindromul
tratarea ambelor leziuni. de compartiment, leziunile vasculare, iar printre
A. Fractura radiusului este tratata prin reducere cele tardive: infectia, sinostoza radio-ulnara,
deschisa si fixare interna cu placa si suruburi calusul vicios, pseudartroza, contractura partilor
B. Dislocatia radio-ulnara distala se trateaza in moi, fractura iterativa, sindromul Volkman.
functie de stabilitatea articulatiei dupa fix area Tratamentul este chirurgical, rezultate bune se
fracturii radiusului. Putem avea trei situatii: obtin prin osteosinteza cu placa dupa reducerea
Tip 1. Luxatia este redusa si stabila - eel mai de~chisa. in cazurile in care este posibil se prefera
frecvent caz. Se trateaza la fel ca 0 reducerea inchisa inca din Camera de Garda a
fractura izolate de radius. luxatiei.

230
 BIBLJOGRAFIE
I. Adams BD. Effects of radial deformity on distal radioulnar
joint mechanics. J Hand Surg 1993; 18A:492-498.
2. Anderson LD, Bacastow DW. Treatment of forearm
shaft fractures with compression plates. Con temp Orthop
1984;8(6): 17.
3. Anderson LD. Compression plate fixation and the effect
of different types of internal fixation on fracture healing.
J Bone Joint Surg 1965;47 A: 191-208.
4. Anderson LD, Sisk TD, Tooms RE, et al. Compression-
plate fixation in acute diaphyseal fractures of the radius
and ulna. J Bone Joint Surg 1975; 57A:287-297.
5. Bauer G, Arand M, Mutschler W. Post-traumatic radioulnar
synostosis after forearm fracture osteosynthesis. Arch
Orthop Trauma Surg 1991;110:142-145.
6. Beaupre GS, Csongradi ]J. Refracture risk after plate
removal in the forearm. J Orthop Trauma 1996;10:87-92.
7. Bowers WHo The distal radioulnar joint. In: Green DP,
ed. Operative hand surgery, 2nd ed. New York:
Churchill-Livingstone, 1988:939-989.
8. Chapman MW, Gordon JE, Zissimos AG. Compression-
plate fixation of acute fractures of the diaphyses of the
radius and ulna. J Bone Joint Surg 1989;7IA:159-169.
9. Crenshaw AH. Surgical approaches. In: Crenshaw AH,
ed. Campbell's operative orthopaedics, 7th ed, vol 3. St.
Louis: CV Mosby, 1987:23-107.
10. DeLee Jc. External fixation of the forearm and wrist.
Orthop Rev 1981 ;6:43-48.
II. Eaton RG, Green WT. Volkmann's ischemia: a volar
compartment syndrome of the forearm. Clin Orthop
1975;113:58-64.
12. Evans EM. Rotational deformity in the treatment of
fractures of both bones of the forearm. J Bone Joint Surg
1945;27:373-379.
13. Gustilo RB. Current concepts in the management of open
fractures. Instr Course Lect 1987;36:359--366.
14. Matsen FA. Compartmental syndromes. New York:
Grune & Stratton, 1980.
15. MiiAiiller ME, Allg5Aiiwer M, Schneider R, et al.
Manual of internal fixation, 3rd ed. Berlin: Springer-
Verlag, 1991 :VII.
16. Orthopaedic Trauma Association, Committee for Coding
and Classification. Fracture and dislocation compendium.
J Orthop Trauma 1996;10(suppl 1):21-25.
17. Rockwood and Green's Fractures in Adults - 6th.
Edition 2001, Robert W. Bucholz. let al.], Lippincott
Williams and Wilkins, 965-988.
18. Sage FP. Medullary fixation of fractures of the forearm: a
study of the medullary canal of the radius and a report of
fifty fractures of the radius treated with a prebent triangular
nail.J Bone Joint Surg 1959;4IA: 1489-1516, 1525.
19. Semiologie Ortopedica, Mihai Nicolescu. Ed. Universitara
Carol Davila, Bucuresti-2003, p.18-95, 149-160.
20. Smith H, Sage FP. Medullary fixation of forearm
fractures. J Bone Joint Surg 1957; 39A:91-98, 188.
21. Stern PJ, Drury WJ. Complications of plate fixation of
forearm fractures. Clin Orthop 1983;175:25-29.
22. Thompson JE. Anatomical methods of approach m
operations on the long bones of the extremities. Ann
Surg 1918;68:309-329.
231
 G. FRACTURILE EXTREMITATII
, DISTALE
ALE RADIUSULUI SI ULNEI

CATALIN CIRSTOIU, RAZVAN ENE

EPIDEMIOLOGIE diagnosticul: deformarea in .rlos de furculita' a

articulatiei in cazul deplasarilor dorsale ~i
deformarea spre anterior in cazul deplasarii
Fracturile distale de radius reprezinta aproximativ
anterioare. Uneori se poate observa devierea
20% din totalul fracturilor tratate la camera de
radiala sau proeminenta dorsala a extremitatii
garda, cu 0 incidenta crescuta la copiii intre 5 si
distale radiale, descrisa de Dupuytren sau un
14 ani, barbatii pana la 50 ani si, mai ales, femeile
hematom la nivelul focarului de fractura, In cazul
peste 50 de ani, legat de caracterul traumatic al
fracturilor cu minima deplasare sau fara deplasare
fracturii la barbatii tineri si de osteopenia sau
se constata 0 articulatie tumefiata, dureroasa la
osteoporoza de involutie sau de menopauza.
tentativa de miscare a degetelor. Se poate observa
La pacientii varstnici sunt intalnite frecvent
inegalitatea de lungime intre radiusul fracturat si
fracturi cu traiect extra-articular, in timp ce se
ulna, fiindu-se cunoscut faptul ca leziunile
remarca 0 mare incidenta a fracturilor intra-arti-
ligamentului radio-ulnar distal indue scurtarea
culare la tineri. Exista, de asemenea, 0 diferenta
radiusului cu peste 5 mm fata de ulna intacta.
intre mecanismele lezionale la tineri si la varstnici:
Importante sunt si leziunile asociate: cutanate,
fracturile osteoporotice pot fi rezultatul unei
osoase, nervoase sau vasculare. Angularea dorsala ~i
simple caderi de la propria inaltime, la tineri fiind
rezultatul unor accidente traumatice cu energie proeminenta palmara a fragmentului proximal se pot
cinetica importanta. asocia cu elongatia nervului median, care, in
prezenta hematomului din canalul carpian, poate
genera simptomele unui sindrom de canal carpian,
MECANISM DE PRODUCERE complicatia cea mai importanta, care va impune 0
decompresiune nervoasa in urgenta, Leziunile
nervului median pot fi acute sau cronice. Obiectiv,
Tasarea osului spongios metafizar este
sensibilitatea si motilitatea in teritoriul inervat de
dependents de pozitia pumnului In momentul
median vor fi urmarite inainte ~i dupa reducere si
traumatismului si de gradul de osteopenie/ osteo-
poroza, recunoscand trei mecanisme principale: imobilizarea gipsata. Afectarea nervului median
1. Compresiune: Osul spongios este supus unor poate fi si secundara: contuzia directa, elongatia,
forte convergente care genereaza fenomenele de compresiunea in canalul carpian.
tasare si cominutie in focar. Un examen riguros presupune si investigarea
2. Avulsia: Este rezultatul unor tractiuni cotului, umarului sau carpului ipsilateral, putandu-se
ligamentare care pot produce fracturi parcelare, asocia fracturi ale capului radial, ale extremitatii
marginale anterioare sau posterioare. distale a humerusului sau fractura scafoidului.
3. inclinarea mdinii: Fortele se exercita In o atentie deosebita trebuie acordata si partilor
tractiune la nivelul focarului, determinand in general moi. Scurtarea radiusului comparativ cu ulna se
fracturi extra-articulare si cu mica cominutie, poate insoti de 0 plaga la nivelul fetei palmare a
marginii ulnare, acolo unde ulna bombeaza sub
piele. Un caz particular il reprezinta leziunea
DIAGNOSTIC tendonului lung al policelui produsa in momentul
traumatismului sau mai tarziu, spontan.
Anamneza fumizeaza elemente semiologice
importante: tipul, viteza si forta traumatismului, Examen radiologic. Se indica in momentul
pozitia pumnului in momentul producerii fracturii. suspiciunii unei fracturi a extrernitatii distale de
Inspectia este suficienta pentru a sugera radius sau ulna si presupune 0 serie de incidente:

232
antero-posterioara, profil sau oblica, precum ~I - spatiul intre scafoid si fateta semi lunate
incidente speciale. - intreruperea liniei carpienelor.
Anteroposterior: Profil:
Fracturi extra-articulare: Fracturi extra-articulare:
- scurtarea sau cominutia la nivelul radiusului - inclinarea epifizei distale (figura 2.106)
(figura 2.105)
- extensia cominutiei metafizare
- fractura stiloidei ulnare
- deplasarea corticalei volare
Fracturi intra-articulare:
- infundare la nivelul fatetei semi lunate - unghiul scafo-Iunar.
(figura 2.109)

Figura 2.105. FEDR ell deplasare.

Figura 2.106. FEDR ell deplasare.

233
 Fracturi intra-articulare: - cu deplasare postero-externa
- infundarea fatetei palmare a semilunarului - cu tasare axiala
- infundarea fragmentului central - Fracturi cu fragment postero-medial:
- spatiul intre fragmentele dorsal si volar. - cu deplasare
Oblic: Pune in evidenta cominutia radiala sau - rara deplasare
separarea si infundarea stiloidei radiale. - Fracturi complexe:
in cazul fracturilor cominutive cu modificari - in "T" sagital
severe ale liniei bistiloidiene, inainte de abordarea - cu componenta radiala
terapeutica, se recomanda efectuarea incidentelor de - cu components ulnara
fata si profil la nivelul articulatiei radio-carpiene =marginala postero-radiala
controlaterale pentru aprecierea unghiurilor normale. - in "T" frontal
- in "cruce"
Examen radiologic in tractiune. Este relativ - Fracturi fara deplasare
simplu, tractiunea efectuandu-se in axul antebratului Fracturi prin compresiune-flexie:
la nivelul degetelor doi, trei. Dupa cateva minute de - fractura Goyrand-Smith
tractiune, rara a incerca manevre de reducere fortata, - marginala anterioara simpla
se efectueaza 0 radiografie de fata si profil. Aceasta - marginala anterioara complexa,
evidentiaza in special traiectele de fractura
Gartland ~i Werley propun 0 clasificare ce are
intrarticulare, radio-carpiene sau radio-ulnare distale,
in vedere cele trei componente importante ale
cominutia anterioara sau posterioara in functie de
acestui tip de fractura:
deplasare, reducerea obtinuta prin simpla tractiune si
- cominutia metafizara
refacerea lungimii radiusului.
- extensia intra-articulara
- deplasarea fragmentelor.
Examen CT. In tentativa de a imbunatati
Grup I: fracturi simple fara implicarea suprafetei
masurarea congruentei articulare, unii clinicieni au
articulare
propus utilizarea CT - scan-ului pentru a pune in
Grup II: fracturi cominutive cu extensie articulara
evidenta fracturile cu traiect intra-articular, gradul
rara deplasare
de tasare metafizara ca si cel al cominutiei.
Grup III: fracturi cominutive cu traiect articular
Aceasta metoda s-a dovedit net superioara
cu deplasare
examenului radiologic clasic constituind un reper
Grup IV: fracturi extra-articulare nedeplasate.
important in luarea unei decizii terapeutice. Este
insa 0 metoda putin utila in urgenta, inaintea unui Frykman stabileste 0 clasificare ce irnplica
gest chirurgical. Permite aprecierea imediata a articulatiile radio-carpi ana si radio-ulnara.
calitatii reducerii mai ales daca exista si 0 Tip I: fracturi extra-articulare.
corninutie intra-articulara. De asemenea, se poate Tip II: fracturi extra-articulare cu fracturarea
folosi pentru reconstructia tridimensional a articulara stiloidei ulnare
fara insa 0 importanta practica deosebita prin Tip III: fracturi ce implica articulatia radio-
comparatie cu fracturile de bazin. carpiana
Tip IV: III + fractura stiloidei ulnare
Artrografia. Esta 0 metoda putin folosita, a Tip V: afectarea jonctiunii radio-ulnare
carei sensibilitate este greu de apreciat. Substanta Tip III: fracturi ce implica articulatia radio-
de contrast se introduce medio-carpian, difuzia carpiana
fiind urmarita scopic. Astfel se pot pune in Tip IV: III + fractura stiloidei ulnare
evidenta leziuni ale ligamentelor scafo-lunar, Tip V: afectarea jonctiunii radio-ulnare
pirarnido-Iunar si a complexului triunghiular. Tip VI: V + fractura stiloidei ulnare
Tip VII: interesare radio-carpiana si radio-
ulnara
CLASIFICARE Tip VIII: VII + fractura stiloidei ulnare.

Clasificarea AO pune accent pe severitatea

Castaing. Fracturi prin compresiune-extensie leziunilor osoase:
- Fracturi supra-articulare (Pouteau-Colles): Tip A: fracturi extra-articulare. Subgrupele se
- cu deplasare posterioara (figura 2.106) bazeaza pe angulatie ~icorninutie

234
 Tip B: fracturi partial articulare. Subgrupele se determina 0 deplasare dorsala a zonei de maxima
realizeaza in functie de prezenta fragmentelor incarcare a radiusului, insotita de 0 tensionare a
laterale, palmare sau dorsale. ligamentelor radio-ulnare.
Tip C: fracturi cu traiect complet articular.
Subgrupele se realizeaza in functie de gradul de
LUNGIMEA RADIUSULUI
cominutie metafizara.
Clasificarile prezentate anterior pun accent pe Se observa 0 importanta corelatie intre
nivelul la care s-a produs fractura, deplasarea scurtarea radiusului (figura 2.1 05) si pierderea
fragmentului distal, gradul de afectare articulata, fortei. Scurtari de 2-4 mm sunt semnificative in
precum ~i prezenta sau absenta fracturii stiloidei acest caz.
ulnare.

INCLINAREA RADIALA
INDICATII DE TRATAMENT
In timp ce radiusul se scurteaza cu 0 aparenta
pierdere a inclinarii palmare se constata si 0
Scopul tratamentului consta in reluarea normala a
componenta rotational a, greu de evidentiat, dar cu
miscarilor articulatiei pumnului, rara durere sau
ecou asupra functionalitatii ulterioare.
sechele functionale la distanta.
Este dificil de precizat indicatia terapeutica mai
ales ca posibilitatile de tratament sunt numeroase DEZAXAREA CARPIENELOR
iar alegerea lor depinde de foarte multi factori,
dificil de ierarhizat. Varsta pacientului, caracte- Afectarea ligamentara in cadrul acestor fracturi
risticile anatomice ale fracturii, calitatea osului, are implicatii asupra evolutiei, Cateva grade de
co-morbiditatile, activitatea cotidiana a pacientu- deschidere laterala a unghiului scafo-semilunar
lui, dar si viziunea chirurgului, reprezinta doar 0 datorata flexiei palmare a scafoidului pot fi
parte din acestea. acceptate.
Exista 0 serie de parametrii ce trebuie urmariti
pentru aplicarea unui tratament eficient in cadrul
fracturilor extremitatii distale a antebratului: ANATOMIA REGIUNII

PIERDEREA CONGRUENTEI ARTICULARE Portiunea distala a radiusului consta in:

- metafiza
Congruenta articulara ramane eel mai important - fateta scafoidiana
parametru radiologic privind functionalitatea dar - fateta semilunara
~i leziunile degenerative ce pot surveni ulterior, la - notch-ul sigmoid.
nivelul articulatiei, Un grad mare de incongruenta Zona metafizara este acoperita cu cortical a
articulata se insoteste frecvent de fenomene dorsal si palmar.
radiologice de artroza. In marea majoritate a cazurilor (fracturile
Pouteau-Colles) (figura 2.106) se constata colapsul
cortical dorso-radial. Cea mai mare densitate
INCLINAREA PALMARA trabeculara se observa la nivelul corticalei anterioare
a ulnei. Distal, radiusul are un profil trapezoidal, in
S-a constatat ca pierderea celor 11-12 grade de
timp ce stiloida radials se roteste palmar cu 15 grade
inclinare palmara (figura 2.106) compromite
fata de axul radiusului, ingreunand astfel abordul
rezultatul functional, iar inclinarea reziduala
dorsal asupra acestei zone.
dorsala II influenteaza mai mult decat devierea
Radiologic, in incidenta antero-posterioara
radiala, scurtarea radiala, sau afectarea radio-
tesutul osos cu cea mai mare densitate se afla sub
ulnara distala. Motivul malfunctionalitatii este
fateta
, semilunara a radiusului. Linia de forta, trece
1nsa multifactorial. Schimbarea inclinarii palmare
prin axul degetului III spre articulatia capito-
modifica mecanica radio-carpiana dar si pe cea
sernilunara interesand radiusul la acest nivel. 0
radio-ulnara. Chiar si un deficit de 10 grade
zona cheie la nivelul epifizei distale a radiusului 0

235
reprezinta fata antero-ulnara unde se insera TRATAMENT
ligamentul radio-ulnar anterior distal. Deplasarea
acestui fragment se asociaza cu deplasarea
TRA T AMENT FUNCTIONAL
palmara a carpului dar si cu pierderea rotatiei
antebratului. Consta intr-o imobilizare gipsata de 10-15 zile,
Topografic se poate imparti jonctiunea radio-
urmata de mobilizare precoce sub tratament
ulnara distala In trei coloane:
antialgic. Are indicatii rare, la pacientii In varsta care
- coloana radiala alcatuita din fosa scafoidiana
nu suporta anestezia sau imobilizarea indelungata,
si stiloida radiala; datorita inclinarii de 22 de
putand fi responsabil de aparitia calusurilor vicioase.
grade la impact, scafoidul percuta, impingand
lateral corticala radiala.
- coloana intermediara formam din foseta TRATAMENT ORTOPEDIC
semilunara si notch-ul sigmoidian; este 0 zona critica
deoarece fracturile la acest nivel modifica atat Se realizeza dupa reducerea fracturii si consta
congruenta articulara ciit si functia radio-ulnara. in imobilizare gipsata sau in orteza, in functie de
- coloana ulnara reprezentata de stiloida ulnara. varsta sau tipul fracturii (figurile 2.107, 2.108).

Figura 2.107. FEDR eu deplasare redusa ortopedie.

Figura 2.108. FEDR eu deplasare redusa ortopedie.

236
 Aceasta metoda de tratament este indicata in comparate cu rezultatul dupa reducere pentru a
doua situatii: depista 0 eventuala deplasare sub aparat gipsat.
- fracturile stabile Acest tratament presupune 0 imobilizare de 21
- pacientii varstnici la care beneficiul operator de zile In aparat gipsat brahio-palmar, apoi inca 21
nu este evident. de zile in aparat antebrahio-palmar.
o fractura care se insoteste de leziuni ligamentare
este considerata instabila. Se descriu 0 serie de
METODA SARMIENTO
factori ce favorizeaza deplasarea secundara sub
aparat gipsat:
Aceasta metoda revine asupra ideii de
- deplasarea mare, initiala
compresie a unui focar de fractura prin miscari
- varsta pacientilor; fracturile pe oase osteope-
axiale asupra tendoanelor adiacente, ~i cresterea
nice tind sa se deplaseze dupa imobilizare.
maselor musculare pe baza contractiei lor.
- extensia cominutiei metafizare.
Principiul aplicat fracturilor de epifiza distala de
radius se bazeaza pe un aparat ce imobilizeaza
TEHNICA REDUCERII pumnul in supinatie perrnitand 0 ~erie de miscari
ce asigura reducerea deplasarii. Insa, efectuarea
o reducere corecta a fracturii necesita in unui astfel de aparat gipsat este dificila si, pentru a
primul rand 0 calmare a durerii pentru a invinge fi eficient, trebuie realizat de 0 persoana cu
spasmul muscular. Aceasta se poate realiza prin experienta.
anestezie locala, in focarul de fractura sau prin
sedare suplimentara intravenoasa.
Manevra de reducere incepe prin tractiune TRA TAMENT CHIRURGICAL
longitudinala in axul antebratului urrnata de
presiune exercitata cu ajutorul policelor asupra
INmCATIILE TRATAMENTULUI
fragmentului metafizar radial deplasat. Trebuie
CHIRURGICAL
evitata lezarea tegumentului mai ales la pacientii
varstnici cu tulburari vasculare sau metabolice
- Fracturile intra-articulare cominutive cu
importante. Ulterior reducerea va fi con fir-
deplasare (figurile 2.109,2.110)
mata prin examen radiologic sau sonografic
- Fracturile deschise
(figurile 2.107, 2.108).
- Fracturi asociate ale oaselor carpului
Pozitia de imobilizare a radiusului este critica
- Leziuni vasculare asociate
dupa reducere. Aparatul gipsat trebuie pus in asa
- Leziuni nervoase asociate
fel incat sa evite 0 revenire dorsala a zonei
- Esecul tratamentului conservator
metafizare prin colapsul corticalei dorsale. De
- Fracturi bilaterale
asemenea, se va evita 0 flexie palmara exagerata
- Absenta extremitatii contro-laterale.
care ar putea genera 0 presiune crescuta la nivelul
Tratamenul chirurgical presupune mai multe
canalului carpian. Cand se asociaza si un edem
tehnici, dintre care enumerarn:
masiv la nivelul focarului de fractura creste
semnificativ riscul de aparitie a sindromului de
Fixarea cu brose (Pinning)
canal carpian.
Pozitia optima de imobilizare a articulatiei Introducerea percutana a broselor asigura
radio-ulnare este un subiect controversat. Odata ce mentinerea stabilitatii. Se realizeaza mini-invaziv
corticala palmara este refacuta, antebratul se si se bazeaza pe capacitatea de a reduce
fixeaza In 30 de grade de supinatie. Aceasta fragrnentul distal si de a 0 mentine ulterior, prin
pozitie previne subluxarea dorsals a segmentului folosirea broselor Kirschner (figurile 2.111,
distal al ulnei fata de radius. In acelasi timp, 0 2.112). Stiloida radiala este fixata prima, realizand
supinatie completa se insoteste de subluxatie concomitent refacerea corticalei laterale. Coloana
palrnara a radiusului. Scurtarea radiusului fata de intermediara este fixata din portiunea, dorsala
ulna apare cand se produce lezarea ligamentelor ulnara spre portiunea radiala proximala. In final,
radio-ulnare distale. fragmentul tasat se poate fixa utilizand 0 brosa
Dupa reducere si imobilizare, controlate prin transversala. Rezultatele acestei tehnici pentru
examen radiologic, pacientul va fi reinvestigat fracturile extra-articulare sau articulare cu traiect
radiologic la 48 ore, 7, 14, 21 zile, imaginile fiind simplu sunt foarte bune.

237
 Figura 2.109. FEDR cominutiva. Figura 2.110. FEDR cominutiva.

Figura 2.111. FEDR operata (osteosinteza eu brose). Figura 2.112. FEDR operata (osteosinteza eu brose).

238
 Dezavantajul acestei tehnici este necesitatea
asociern unui gips de imobilizare care sa
neutralizeze miscarile de flexie-extensie ale
pumnului, fixarea cu brose fiind insuficienta
pentru a preveni deplasarea secundara.
Tehnica Kapandji (Pinning intra-focal)
Kapandji descrie 0 tehnica de fixare a
fragmentului distal prin introducerea broselor
direct 'in focarul de fractura, dorso-radial. Brosele
apoi sunt ridicate si directionate spre corticala
proximala de partea opusa (figura 2.113). Astfel
fragmentul distal este blocat si nu se mai poate
deplasa dorsal. Un dezavantaj este tendinta de
hipercorectie a pozitiei fragmentului distal prin
deplasarea lui palmara,
Fixarea extern a materiale cu rol deopotriva osteo-inductiv si
Cu toate ca pinning-ui percutan, imobilizarea
gipsata, si pinning-vii Kapandji raman tehnicile
utilizate in tratamentul fracturilor extra-articulare,
ele nu sunt capabile sa neutralizeze fortele axiale
datorate tensiunilor fiziologice ale flexorilor si
extensorilor. Fixarea extern a permite distractia la
nivelul articulatiei radio-carpiene anuland complet
tensiunea axiala (figura 2.114). Exista studii care
Figura 2.113. FEDR operata
(osteosinteza cu brose tip Kapandji).
demonstreaza superioritatea rezultatelor obtinute
prin reducere si fixare extern a fata de imobilizarea
gipsata. De asemenea, exista studii care sugereaza
ca fixarea extema, singura, nu ar fi suficienta
pentru mentinerea inclinatiei palmare a epifizei
distale si ca, fixarea interna ar fi mult mai stabila.
Utilizarea autogrefei
In efortul de a permite 0 ablatie rapida a
fixatorului extern fara a compromite corticala
dorsala s-a incercat utilizarea unei autogrefe
spongioase suplimentare. Astfel, dupa ablatia
fixatorului la 3 saptamani, doar la un numar foarte
mis_de pacienti apare deplasarea secundara.
In felul acesta se dernonstreaza eficienta
utilizarii autogrefei spongioase, 'in special ia
varstnici. Ca alternative, au mai fost folosite si alte
osteo-conductiv: ciment sau substrat lichid.
Augmentarea jixatorului extern prin pinning
Utilizarea pinning-ului percutan alaturi de
fixatorul extern s-a demonstrat a fi extrem de
eficienta in stabilizarea montajului extern (figu-
ra 2.115). Ca 0 complicatie se constata leziuni
iatrogene ale nervului radial superficial.
Figura 2.114. FEDR operata
(fixator extern).
239
 Figura z.ns. FEDR operata
(osteosinteza mixta).

Aprecierea rezultatului functional dupa trata- 3b - amplitudinea miscarilor articulare ale pumnului
mentul fracturii de epifiza distala radiala scorul traumatizat:
international folosit este scorul Mayo. - Mai mare decat 120 de grade
Scorul Mayo: - 90-120 de grade
Sectiunea 1- intensitatea durerii: - 60-90 de grade
Nici 0 durere - 30-60 de grade
Usoara, ocazionala - Mai putin de 30 de grade.
Moderata, tolerabila
- Severa pana la intolerabila. Sectiunea 4 - forta de prehensiune (% din normal):
- 100%
75-99%
Sectiunea 2 - stare functionala:
50-74%
- A revenit la ocuparea fortei de munca
- 25-49%
regulat
- 0-24%.
Restrictionarea fortei de munca
Abilitate de a lucra dar somer
In incapacitate de munca din cauza durerii. COMPLICATII

Sectiunea 3 - alege 3a sau 3b Diastazisul in focarul de fractura

3a - amplitudinea miscarilor articulare (% din nor- Acesta a fost implicat in tulburari de miscare
mal): ale degetelor, rezultate functionale slabe, sechele
100% dureroase. Daca se insoteste de flexie palmara,
- 75-99% determina 0 scurtare relativa a tendoanelor
- 50-74% extensoare si poate impiedica miscarea completa,
25-49% activa si pas Iva a degetelor. 0 pierdere
- 0-24%. indelungata a flexiei cornbinata cu edemul

240
pumnului dupa fractura poate genera blocarea fatetei semilunare. Se practica 0 incizie de 5 ern.
completa a miscarilor metacarpo-falangiene. Se izoleaza tendoanele flexoare, ~i se expune
Aceasta complicatie survine mai ales atunci cand coloana intermediara, Fateta sernilunara este
nu se iau in calcul limitele fixatorului extern in ridicata si se fixeaza cu 0 placa cu suruburi,
fracturile cu cominutie importanta. Nici chiar in
fracturile extra-articulare fixatorul extern nu
REDUCERE ARTROSCOPICA
restabileste complet cele 12 grade de inclinare
$1 FIXARE EXTERNA A FRACTURILOR
palmara, Studiile clinice indica faptul ca pierderea
INTRA-ARTICULARE
inclinatiei palmare este egala dupa utilizarea
fixatorului extern Tara grefaj, sau pinning. Artroscopia este utila in vizualizarea unor
trepte de 1 mm sau peste, la nivelul suprafetei
Leziuni ale nervilor cutanati articulare, ce nu pot fi evidentiate radiologic, dar
Leziuni ale nervului radial superficial apar si a unei mari varietati de leziuni subcondrale,
leziuni ale ligamentelor interosoase sau avulsii ale
dupa pinning percutan sau deschis. acestea tind sa
fibrocartilajului triunghiular.
se vindece dupa un interval de 6 saptamani, dar
Studiile arata rezultate radiologice si functionale
pot si sa determine un sindrom dureros local.
net superioare dupa reducere artroscopica ~i fixare
Pentru a evita aceste leziuni este recomandabila
externa comparative cu reducerea deschisa si fixare
introducerea pinilor cat mai dorsal la nivelul
intema, In general se cosidera ca fracturile cu
radiusului.
cominutii metafizare extinse sau fracturile stiloidei
ulnare cu instabilitate radio-ulnara au indicatie de
Infectii pe traiectul pinilor
reducere deschisa ~i fixare interna. De tratament
Sunt reduse ca incidents si pot vana de la artroscopic beneficiaza fracturile articulare complexe
simple celulite la infectii profunde cu sau Tara Tara cominutie metafizara, in special cele cu tasarea
afectare osoasa. suprafetei articulare sau cele cu leziuni ligamentare
importante.
Momentul optim pentru interventia artroscopica
FIXAREA INTERNA $1 EXTERNA. este intre 5 si 15 zile pentru a evita extravazarea
lichidului de irigatie in partile moi.
S-a demonstrat un beneficiu evident asupra
reducerii si mentinerii sale prin introducerea
pinilor in fragmentul metafizar distal si montarea REDUCEREA DESCHISA
lor la fixatorul extern. Astfel, prin control direct CU FIXARE INTERNA.
asupra fragmentului distal se evita pierderea
reducerii. Sunt numeroase avantaje ale fixarii interne ale
fracturilor periarticulare incluzand fixarea directs
a fragmentelor articulare, mobilizarea timpurie
REDUCEREA DESCHISA aarticulatiei, evitand gipsurile constrictive.
CU FIXARE INTERNA $1 EXTERN A
Osteosinteza cu placa ~i suruburi
Aceasta tehnica se considera a fi eficienta cand aplicate dorsal (figura 2.116)
fragmentele articulare sunt mici si prea numeroase
pentru a fi fixate cu placa si suruburi. A fost Are 0 serie de avantaje:
utilizata in special pentru fracturile cu cominutii - este 0 tehnica facila cunoscuta de
importante dorsale si palmare. Tehnica permite majoritatea chirurgilor
initial fixarea interna a fragmentelor palmare abordul evita structurile neurovasculare de
cominutive, apoi montarea fixatorului extern pe pe fata anterioara
partea opus a placii. - placa se monteaza pe fata de compresiune
evitand tasarea.
Tehnica chirurgicala Cu cat placa este montara mai distal pe fata
dorsala a pumnului, cu atat suruburile distale
Este folosita mai ales cand s-a montat fixatorul trebuie orientate oblic spre proximal pentru a evita
extern si inca persista incongruenta la nivelul penetrarea in articulatie.

241
 Figura 2.116. FEDR operata (placa eu suruburi).
Tehnica operatorie
Se practica 0 incizie centrata pe focarul de
fractura, Se sectioneaza retinaculul extensorilor cu
luxarea extensorului lung al policelui. Trebuie
I'
I
pastrate toate fragmentele dorsale pentru refacerea
lungimii radiusului. In cazul unei incongruente
articulare reziduale se extinde disectia periostala
distal, evitand lezarea ligamentului scafo-semilunar,
In general este importanta refacerea suprafetei
articulare tasate utilizand grefe osoase. Se
urmareste si refacerea corticalei palmare fara a se
deplasa anterior sub placa. Cand exista 0
cominutie palmara severa poate fi necesara 0
fixare suplimentara cu brose sau surub prin
stiloida radiala la corticala proximal a a radiusului.
Osteosinteza eu placa ~i suruburi aplieate
pe fata anterioara
Este dificil de efectuat fata de cea care'
presupune fixarea placii dorsal tocmai prin faptul
ca incizia trece prin vecinatatea flexorului radial al
carpului, arterei radiale, insa, este preferabila ca
abord si fixare in fracturile cu deplasare dorsala,
cu cominutie dorsala sau 0 parte din fracturile cu
traiect articular.
FRACTURl CU DEPLASARE MET AFIZARA
Sunt fracturi produse de energii mici de obicei
putand fi stabile, rara cominutie palmara sau
242
instabile, cu scurtarea radiusului si pierderea
inclinarii palmare. Fracturile instabile se trateaza
prin reducere deschisa si fixare interna de obicei
cu placa si suruburi,
FRACTURl CU lNFUNDAREA
SUPRAFETEI ARTICULARE
Punctul critic in tratarea acestor fracturi consta
in cunoasterea mecanismului de producere ~i
recunoasterea fragmentelor fracturare. Odata
identificate fragmentele, decizia trebuie luata asfel
incat sa stabilizam fragmentele deplasate in
functie de marimea lor si de gradul de deplasare.
Ca metode de tratament se pot utiliza reducerea si
fixarea cu fixator extern, sau reducerea ~i fixarea
interna cu brose in cazul fragmentelor mici; cu
placa in cazul fragmentelor cu extensie proximala.
Folosirea grefelor in fixarea externa a fracturilor
prin compresiune este importanta. Se redreseaza
portiunea tasata, apoi se introduce grefa de obicei
dinspre palmar spre dorsal.
FRACTURl CU TRAIECT
INTRA-ARTICULAR
Pot fi:
- cu doud parti: corticala radiala se reduce prin
tractiune longitudinal a si usoara deviere ulnara;
corticala radiala odata refacuta se fixeaza cu doua
brose percutan, cea de-a treia fiind introdusa
transversal subcondral pentru a fixa fragmentele.
- cu trei parti: coloana radiala se reduce prima;
daca fateta semilunara se reduce prin tractiune se
introduc brose transversale care sa 0 sustina;
- cu patru parti: este 0 situatie ce necesita
sustinerea suprafetei articulare cu grefe osoase sau
substitute de grefa osoasa; fixarea si in acest caz
se face cu placa si suruburi, sau brose.
LEZIUNI ASOCIATE
FRACTURA STILOIDEI RADIALE
Se asociaza cu 0 mare incidents a leziunilor de
ligamente scafo-semilunare. Un surub canelat sau 0
brosa Kirschner se folosesc pentru fixarea acestei
fracturi.
FRACTURA MARGINALA.. ANTERIOARA
Atitudinea in fata acestei fracturi depinde de
marimea fragmentului fracturat in comparatie cu
portiunea ramasa din fateta semilunara. Fragmentele
mari determina instabilitate radio-ulnara si sunt greu
de redus, fiind fixate de preferat cu placi cu suruburi.
Fragmentele mici pot fi suturate la radius.
FRACTURA MARGINALA. POSTERIOARA
Avulsia acestei porituni sugereaza mai degraba
leziuni ale ligamentelor inter-carpiene decat 0
instabilitate radio-ulnara. Se utilizeaza fixatorul
extern pentru a stabiliza articulatia radio-carpi ana
si brosaj percutan pentru reducerea instabilitatii
inter-carpiene.
FRACTURA STILOIDEI ULNARE
Apare in 60-70% din totalul fracturilor distale de
radius. S-a constatat ca 0 deplasare de peste 5 mID a
radiusului fata de ulna se datoreaza unei fracturi de
stiloida ulnara sau unei leziuni ligamentare
importante radio-ulnare. In prezent 0 fractura a bazei
stiloidei ulnare cu deplasare importanta a radiusului
fata de ulna necesita tratament (figura 2.105).
Tehnica: se practica 0 incizie longitudinala in
zona extensorului ulnar al carpului; ramurile
transversale ale nervului ulnar se pastreaza;
deseori extensorul ulnar ramane atasat de
fragment ; acesta se fixeaza la ulna cu un surub
canelat rara cap, daca fragmentul este mare sau cu
brose k, daca fragmentul fracturat este mic.
Ca altemativa ar fi imobilizarea gipsata cu
purnnul in supinatie. Fracturile in zona metafizara
distala a ulnei sunt foarte rare si pot fi tratate
ortopedic.
COMPLICATII
FRACTURA DESCHISA.
Este rar intalnita, in afara cazurilor in care
fractura este produsa prin energii foarte mari
ALGONEURODISTROFIA
Este probabil complicatia cea mai redutabila
dupa acest tip de fractura, agravand pognosticul
fracturii. Aparuta la un sfert din pacienti, se insoteste
de probleme vasomotorii, edeme trenante, durere la
nivelul degetelor si focarului fracturar, redoare
articulata.
Diagnosticul sugerat de cortegiul de sernne
clinice este completat de examinarea radiologica,
COMPLICATII NERVOASE
Pot fi clasificate in complicatii ce apar odata cu
fractura si complicatii ce apar la distanta ca
urmare a edemului, a deformarilor castigate.
Nervul median: tardiv, pe un calus vicios,
apare sindromul de canal carpian al carui tablou
clinic este caracteristic, cu parestezii nocturne ~i
cateodata diurne ce pot evolua chiar spre deficite
senzitive si motorii, ce pot fi tratate medical sau
chirurgical.
Nervul ulnar: aceste complicatii apar mult mai
rar. Leziunile acute se observa in deplasari ale fatetei
semilunare sau in dislocatia radio-ulnara distala.
LEZIUNI TENDINOASE
Ruptura se produce frecvent la nivelul
extensorului lung al policelui unde, studiile
anatomice descriu 0 zona hipovasculara la nivelul
tuberculului Lister. Interesant este faptul ca de
243
 obicei aceste leziuni apar in fracturi cu minima SINDROMUL DE COMPARTIMENT
,I " deplasare tratate ortopedic.
Este foarte rar, reprezentand sub 1 % din totalul
I complicatiilor.
BOALA DUPUYTREN

Imobilizarea prelungita se presupune ca ar fi ARTROZA POST-TRUMATICA

trigger-ul pentru aceasta afectiune.
PSEUDARTROZA
Este relativ rara iar diagnosticul
radiologic sau computer-tomografic.
CALUSUL VICIOS
Aparitia acestei artroze se datoreaza persistentei
calusului vicios intra-articular, dar si unei trepte
mai mari de 2 mrn la nivelul focarului de fractura.
Corninutia intra-articulata si distructia cartilaginoasa
poate fi pus
sunt alti factori determinanti ai artrozei care se
poate manifesta atat la nivel radio-carpian cat si
radio-ulnar distal.

AFECTAREA RADIO-ULNARA DIST ALA

Rezultatul unei consolidari intr-o pozitie vicioasa,
poate fi articular sau extra-articular. Primul este
Este secundara implicarii directe articulare, prin
responsabil de conflictul radio-ulnar distal ~i de 0
traiectul de fractura, si incongruentei reziduale dupa
modificare compensatorie a pozitiei carpienelor
consolidare. Poate aparea la cateva luni de la
generand astfel 0 incongruenta radio-carpiana.
momentul producerii fracturii, pacientii acuzand jena
Calusul vicios extra-articular datorat deplasarii
dureroasa In special pe marginea ulnara, instabilitate,
postero-rnediale a fragmentului distal determina
limitarea miscarii si fortei de prono-supinatie,
modificarea fortelor presionale locale, cu uzura
precoce a suprafetelor articulare. Aparitia calusului
vicios se insoteste de aspectul inestetic al
BIBLIOGRAFIE
purnnului, de 0 patologie nervoasa secundara si de
leziuni tendinoase.
Tratamentul specific al calusului vicios consta 1. Abbott LC, Saunders JBdCM. Injuries of the median
nerve in fractures of the lower end of the radius. Surg
in osteotomia de corectie, ale carei indicatii se
Gynecol Obstet 1933.
bazeaza pe: 2. Adolfsson L, Jorgsholm P. Arthroscopically-assisted
varsta pacientului reduction of intra-articular fractures of the distal radius.
deformarea dorsala sau palmara si gradul ei J Hand Surg 1998.
limitarea functiei 3. Agee 1M, Szabo RM, Chidgey LK, e/ al. Treatment of
comminuted distal radius fractures: an approach based
durerea. on pathomechanics. Orthopedics 1994.
Deformarea distala a radiusului are trei compo- 4, Anderson R, O'Neil G. Comminuted fractures of the
nente: distal end of the radius. Surg Gynecol Obstet 1944.
pierderea inclinarii radiale 5. Atkins RM, Duckworth T, Kanis JA, Algodystrophy
following Colles' fracture. J Hand Surg 1989.
- pierderea inclinarii palmare
6. Bass RL, Blair WF, Hubbard PP. Results of combined
- pronatia fragmentului fracturat. internal and external fixation for the treatment of severe
in functie de acestea se ia decizia asupra tipului AO-C3 fractures of the distal radius. J Hand Surg 1995.
de osteotomie practicat. 7. Batillas J, Vasilas A, Pizzi WF, et al. Bone scanning in
the detection of occult fractures, J Trauma 1981.
8. Bohler L Treatment of fractures, 4th ed. Baltimore:
SINOSTOZA RADIO-ULNARA DISTALA William Wood, 1929.
9. Bradway JK, Amadio PC, Cooney Wl', Open reduction
and internal fixation of displaced, comminuted intra-
Survine de obicei dupa montarea unui fixator articular fractures of the distal end of the radius, J Bone
extern, fiind favorizata de introducerea unor brose Joint Surg 1989,
prea lungi. Este indolora, Insa, blocheaza complet 10, Bronstein AJ, Trumble TE, Tencer AF. The effects of
prono-supinatia. Cura sa este chirurgicala, prin distal radius fracture malaJignment on forearm rotation: a
cadaveric study. J Hand Surg 1997.
rezectia sinostozei, urmata de 0 reeducare intensa
1I. Chapman DR, Bennett JB, Bryan WJ, et af. Complications
a miscarilor ~i terapie cu indometacin. Cateodata of distal radius fractures: pins and plaster treatment
poate recidiva. J Hand Surg 1982.

244
12. Christensen OM, Christiansen TG, Krasheninnikoff
M, et at. Length of immobilisation after fractures of the
distal radius. lnt Orthop 1995.
13. Clancey GJ. Percutaneous Kirschner-wire fixation of
Colles' fractures . .I Bone .Ioint Surg 1984.
14. Cole JM, Obletz BE. Comminuted fractures of the distal
end of the radius treated by skeletal transfixion in plaster
cast. An end-result study of thirty-three cases. J Bone
Joint Surg 1966.
15. Cooney WP, Berger RA. Treatment of complex fractures of
the distal radius. Combined use of internal and external
fixation and arthroscopic reduction. Hand Clin 1993.
16. Cooney WP, Dobyns JH, Linscheid RL. Complications
of Co lies' fractures. J Bone Joint Surg 1980.
17. Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH. External pin
fixation for unstable Colles' fractures. J Bone Joint Surg
1979.
18. Dias JJ, Wray CC, Jones JM, et al. The value of early
mobilization in the treatment of Colles' fractures. J Bone
Joint Surg 1987.
19. Fernandez DL. Fractures of the distal radius: operative
treatment. lnstr Course Lect 1993.
20. Frykman GK, Peckham RH, Willard K, et al. External
fixators for treatment of unstable wrist fractures. A
biomechanical, design feature, and cost comparison.
Hand Clin 1993.
21. Gardner DC, Goodwill CJ, Bridges PK. Absence from work
after a fracture of the wrist and hand. J Occup Med 1968.
22. Gesensway D, Putnam MD, Nelson EW, e/ al.
Biomechanics of dorsal plating of the distal radius.
Orthop Trans 1996.
23. Green DP. Pins and plaster treatment of comminuted
fractures of the distal end of the radius. J Bone Joint
Surg 1975.
24. Herndon JH. Distal radius fractures: nonsurgical treatment
options. lnstr Course Lect 1993
25. Hoppenfeld S. Surgical exposures 1ll orthopaedics: the
anatomic approach, 2nd ed. Philadelphia: JB Lippincott,
1994.
26. Huch K, Hunerbein M, Meeder P,l. External fixation of
intra-articular fracture of the distal radius in young and
old adults. Arch Orthop Trauma Surg 1996.
27. Keating JF, Court-Brown CM, McQueen MM. Internal
fixation of volar-displaced distal radial fractures. J Bone
Joint Surg 1994.
28. Knirk JL, Jupiter JB. Intra-articular fractures of the distal
end of the radius in young adults. J Bone Joint Surg 1986.
29. Leung KS, Shen WY, Tsang HK, et at. An effective
treatment of comminuted fractures of the distal radius.
J Hand Surg 1990.
30. McClain EJ, Wissinger HA. The acute carpal tunnel
syndrome: Nine case reports. J Trauma 1976.
31. Melone CP J. Articular fractures of the distal radius.
Orthop Clin North Am 1984.
32. Naidu SH, Capo JT, Moulton M, et al. Percutaneous
pinning of distal radius fractures: a biomechanical study.
J Hand Surg 1997.
33. Pennig D, Gausepohl T. External fixation of the wrist.
Injury 1996.
34. Putnam MD. Radial styloid fractures. In: Blair WF ed.
Techniques 111 hand surgery. Baltimore: Williams &
Wilkins, 1996.
35. Putnam MD, Walsh TM. External fixation for open
fractures of the upper extremity. Hand Clin 1993.
36. Rikli DA, Regazzoni P. Fractures of the distal end of the
radius treated by internal fixation and early function. A
preliminary report of 20 cases. J Bone Joint Surg 1996.
37. Sanders RA, Keppel FL, Waldrop J1. External fixation of
distal radius fractures. Results and complications. J Hand
Surg 1991.
38. Stoffel en DV, Broos PL. Kapandji pinning or closed
reduction for extra-articular distal radius fractures. J Trauma
1998.
39. Trumble TE, Wagner W, Hanel DP, et al. lntrafocal
(Kapandji) pinning of distal radius fractures with and
without external fixation. J Hand Surg 1998.
245
 H. FRACTURILE OASELOR CARPIENE

CATALIN CIRSTOIU, DAN POPESCU

Carpul este un segment anatomic complex format este fermata de tuberculul scafoidului ~i tuberculul
din opt oase si articulatiile dintre ele ce transmit trapezului, iar cea mediala din pisiform si carligul
miscarile initiate de brat si antebrat catre mana. osului cu carlig.
impreuna cu articulatia radioulnara distala, acesta
permite miscari combinate de flexie-extensie si
LIGAMENTELE PUMNULUI
deviatie radioulnara care determina 0 rotatie a mainii
in jurul axului longitudinal al antebratului. Cele opt oase ale carpului sunt legate intre ele
si de celelalte oase prin ligamente intrinseci si
respectiv extrinseci. Ligamentele intrinseci sunt
ANATOMIE GENERAL~.
alcatuite din fibre scurte ce leaga intre ele oasele
carpului unul de altul, dar ~i randul proximal de
OASELE SI ARTICULATIILE eel distal. 0 importanta deosebita in stabilitatea
carpului 0 are ligamentul interosos scafolunat, prin
Carpul este format din opt oase dispuse pe doua cele trei componente ale sale: palmar, central si
randuri. in randul proximal, incepand de la police dorsal. Ligamentele extrinseci leaga oasele
spre degetul mic se gasesc patru oase: scafoiodul, carpului de radius, ulna si metacarpiene.
semilunarul, piramidalul ~i pisiformul. Pe randul Ligamentul transvers al carpului, care se intinde
distal se afla alte patru oase: trapezul, trapezoidul, pe fata palmara de la tuberozitatea scafoidului si
capitatul si osul cu carlig, Aceste oase se articuleaza marginea trapezului, pana la capitat ~i osul cu
intre ele, avand un rol important in miscarile carlig, este considerat de asemenea un ligament
pumnului. Ele au 0 forma cuboidala, fiecare cu cate extrinsec, acesta adapostind tendoanele flexorilor.
o fata superioara si una inferioara; 0 fa!ii anterioara
(palmara) si una posterioara (dorsala); si 0 fa!ii V ASCULARIZA TIE
laterala si una mediala. Primele trei oase ale randului
proximal nu au insertii tendinoase, ele avand rolul de Aportul sangvin catre oasele carpului este
a transmite direct miscarile din articulatia pumnului asigurat de ramuri din arterele radiala, ulnara,
catre randul doi. Scafoidul si semilunarul se interosoasa anterioara si arcul palmar profund.
articuleaza cu epifiza distala a radiusului, fiind Prin intreruperea traumatica a acestora poate apare
nevoite sa-si adapteze pozitia la miscarile transmise una din complicatiile cele mai severe din cadrul
de aceasta. in ceea ce priveste pisiformul, acesta este fracturilor carpului: osteonecroza. Datorita
un os sesamoid, care nu apartine direct primului rand dispunerii acestor vase, aportul de sange este
de oase carpiene. Pe el se insera tendonul flexorului diferit de la un os la altul. Astfel, scafoidul,
ulnar al carpului. capitatul si aproximativ 20% din semilunar
Randul doi de oase carpiene este mai stabil, primesc 0 singura sursa sangvina, riscul de
miscandu-se ca un totunitar, formand un arc rigid osteonecroza fiind foarte ridicat; in timp ce
pe care se articuleaza cele cinci metacarpiene. trapezul, piramidalul, pisiformul si 80% din
CarpuJ prezinta doua fete: una dorsala, acoperita semilunar primesc aport nutritiv prin doua
de muschii extensori ai mainii si degetelor si una suprafete nonarticulare si au numeroase
anterioara (palmara), care formeaza santul carpuJui. anastomoze interosoase, osteonecroza aparand
Prin acesta din urma tree tendoanele muschilor foarte rar; in cazul fracturilor trapezoidului si
flexori ai mainii si degetelor. Santul carpului are de osului cu carlig pot apare uneori fragmente
o parte si de alta a sa doua eminente: cea laterala devascularizate.

246
 MECANISMELE DE PRODUCERE
A FRACTURILOR
Principalele doua mecanisme de producere a
fracturilor oaselor carpului sunt cele de
hiperextensie si hiperflexie a articulatiei
radiocarpiene. Cea mai frecventa situatie este
aceea In care pacientul se sprijina in mana In
timpul caderii, intreaga greutate a corpului fiind
suportata de articulatia radiocarpiana
hiperextensie. In acest caz, eel mai des se
factureaza scafoidul. La 0 dorsiflexie de peste
95 de grade, combinata cu 0 deviatie radiala de
10 grade, polul superior al scafoidului este fixat
de catre radius impreuna cu ligamentul
radioscafocapitat, in timp ce polul inferior este
translat dorsal de catre complexul trapezocapitat si
astfel se produce fracturarea acestuia [12].
IMAGISTIcA
EXAMINAREA RADIOGRAFICA
In cadrul traumatismelor carpului in care
suspicionarn existenta unei fracturi, este obligatoriu
examenul radiologic. De asemenea, din punct de
vedere clinic, este dificil de apreciat daca leziunea
este localizata la nivelul carpului sau la nivelul
articulatiei radiocarpiene. Astfel, pentru a stabili un
diagnostic corect, sunt necesare eel putin doua
incidente: anteroposterioara ~i lateral a, care sa
cuprinda atat oasele carpului cat ~i epifizele distale
ale radiusului si ulnei. Pe langa aceste doua
incidente principale, atunci cand suspicionam 0
fractura de scafoid, trebuiesc efectuate si incidente
oblica radiala si oblica ulnara,
AL TE TEHNICI IMAGISTICE
Artrografia, artroscopia, scintigrafia, CT -ul si
RMN-ul ne pot fi de folos atunci cand examenul
radiologic nu poate stabili diagnosticul cu
certitudine. CT-ul poate fi folosit pentru a evalua 0
posibila intarziere de consoli dare sau 0
pseudartroza; cat si pentru 0 reconstructie
tridimensionala. Examenul RMN poate evidentia
osteonecroza sau rupturi ale ligamentului
scafolunat [13].
FRACTURlLE SCAFOIDULUI
EPIDEMIOLOGIE
Intre fracturile membrului superior, fractura
scafoidului este a doua ca frecventa dupa fracturile
de epifiza distala de radius. Ea a fost descrisa
pentu prima oara in 1889 de catre Cousin ~i
Destot. Se intalneste predominant la persoanele
in tinere, active, cu un varf al incidentei in decadele a
doua si a treia de varsta. Dintre fracturile oaselor
carpului, fracturile de scafoid reprezinta aproximativ
doua treimi. Frecventa crescuta a acesteia se
datoreaza pozitiei particulare a scafoidului in
cadrul articulatiei pumnului.
ANATOMIE
Scafoidul este un os mic, sub forma de litera
"S" sau de luntre (denumirea sa deriva din
cuvantul grecesc skaphos, care insearnna barca),
local izat eel mai lateral in primul rand de oase
carpiene. Se articuleaza proximal cu radiusul,
distal cu trapezul si trapezoidul si medial cu
semilunarul si osul capitat. Deoarece peste 80%
din suprafata sa este acoperita de cartilaj articular,
capacitatea de vascularizatie periostala este scazuta,
ceea ce conduce la 0 rata crescuta a complicatiilor
de tipul pseudartrozei si osteonecrozei. Scafoidul
are 0 forma neregulata, cu 0 concavitate pe
suprafata sa ulnara, unde se articuleaza cu osul
capitat si 0 suprafata convex a in treimea
proximal a a fetei radiale, unde se articuleaza cu
radiusul. De asemenea, la polul sau distal, pe fata
palmara, exista 0 proeminenta ce poarta denumirea
de tuberculul scafoidului (tuberculum ossis
scaphoideum). Scafoidul este dispus intr-un plan
de 45% fata de axele orizontale si longitudinale
ale pumnului.
Scafoidul se poate palpa pe fata palmara,
deasupra regiunii tenare, anteromedial de procesul
stiloidian al radiusului, cu mana in hiperextensie.
BJOMECANICA
Prin localizarea sa scafoidul reprezinta 0 punte
de legatura intre epifiza distala a radiusului si cele
doua randuri de oase carpiene. In cazul fracturarii
acestuia, intrega arhitectura a carpului este
afectata. 0 fractura instabila a scafoidului duce la
247
1
I'
o disociere intre cele doua randuri de oase ale MECANISMELE DE PRODUCERE
carpului ~i 0 instabilitate a acestuia. AFRACTURIJ

V ASCULARIZA TIE Fractura de scafoid se produce cel mai frecvent

prin cadere cu mana in hiperextensie, cand stiloida
Aportul sangvin catre scofoid provine din doua radiala exercita 0 presiune crescuta asupra
surse principale: un pedicul vascular din ramura acestuia. Daca epifiza distala a radiusului rezista
palmara a arterei radiale ce patrunde in os la traumatismului ~i nu se fractureaza, ea loveste
nivelul tuberculului si vascularizeaza treimea scafoidul ~i-I fractureaza eel mai frecvent in
distala a scafoidului (reprezintand 20-30% din regiunea mijlocie sau in cea superioara, acolo
sangele pe care il primeste scafoidul) ~i un pedicul unde acesta este mai prost vascularizat (vezi
vascular din ramura dorsal a a arterei radiale ce figura 2.218).
patrunde prin mai multe orificii rruci si In functie de forta traumatismului se pot
vascularizeaza polul proximal al scafoidului. produce fracturi simple, stabile, lara deplasare, sau
Acesta din urrna aduce apoximativ 70-80% din fracturi cominutive, cu deplasare. De asemenea,
aportul sangvin catre scafoid si explica riscul mare mai pot apare fracturi izolate ale tuberculului sau
de osteonecroza a polului proximal daca reducerea mici fracturi ale polului proximal prin avulsia
si stabilizarea fracturii nu este corecta ~i cat mai insertiilor ligamentare. Alte mecanisme descrise
rapida (vezi figura 2.117). Vascularizatia scafoidului mai sunt cele de dorsiflexie ~i deviatie radials.
este mai slaba in zona mijlocie si cea superioara si Uneori, fractura de scafoid se poate asocia cu
mai buna la baza sa si la nivelul tuberculului. fractura epifizei distale a radiusului. La copii,
Datorita acestor particularitati, riscul de pseudartroza fracturile de scafoid apar rar, deoarece in timpul
~i osteonecroza a scafoidului este mai crescut traumatismului prima care cedeaza este epifiza
decat in cazul altor oase, el fiind cu atat mai mare distala radiala.
cu cat sediul fracturii este mai proximal [41].
SEMNE CLINICE

De obicei, pacientul acuza dureri in regiunea

articulatiei radiocarpiene, dupa un traumatism prin
cadere cu mana in hiperextensie. Alte semne
clinice mai sunt: edemul, tumefierea regiunii si
cogestia calda in jurul tabacherei anatomice.
Aceste semne sunt comune tuturor afectiunilor
traumatice ale carpului. Specific in fracturile
scafoidului este durerea vie la palparea tabacherei
anatomice si a tuberculului. Uneori aceste
simptome pot fi rmrnme la inceput, ele
accentuandu-se dupa 24 de ore de la producerea
traumatismului.
Exista cazuri in care semnele clinice sunt de
intensitate mica sau moderata, pacientul
neprezentandu-se la medic, fractura ramanand
nediagnosticata. Este importanta diagnosticarea
corecta a acesteia, pentru a evita riscul aparitiei
un or complicatii tardive ca pseudartroza si artoza
degenerativa.
Figura 2.117. Vascularizatia scafoidului.

248
 Figura 2.118. Meeanismul de produeere a fraeturii prin cadere eu mana in hiperextensie.

EXAMENUL RADIOLOGIC inclinatie cubitala si cu degetele semiflectate, ca si

Datorita semnelor clinice putin sugestive,
diagnosticul fracturilor de scafoid se pune prin
examen radiologic (vezi figura 2.119). Este
necesara efectuarea de radiografii in patru
incidente: anteroposterioara, lateral a, oblica
radiala si oblica ulnara. Uneori, sunt necesare
efectuarea de radiografii comparative la nivelul
articulatiei radiocarpiene controlaterale, sanatoase.
Incidents de electie, care pune in evidenta eel mai
bine intreg corpul scafoidului, este cea "in pozitie
de scris" (cu mana in usoara flexie dorsala si
cum ar tine un obiect de scris).
Daca exista suspiciunea clinica a unei fracturi
de scafoid, iar examenul radiologic este negativ,
se indica imobilizarea pe 0 atela gipsata provizorie
si repetarea radiografiilor dupa 10 zile. Este
specific scafoidului existenta unor fracturi oculte,
vizibile radiologic dupa 0 perioada de 7-10 zile.
In diagnosticarea fracturilor de scafoid mai pot
f folosite examinarea RMN sau CT cu technetiu
99 m [47].

Figura 2.119. Fractura de seafoid pe radiografia standard de fa\a.

249
I'
I
I
I Este irnportanta deasemenea diferentierea Tipul B3: Fracturi ale polului proximal
radiologica intre 0 fractura recenta si 0
Tipul B4: Fracturi-dislocatii transscafo-perilu-
pseudartroza de scafoid. Se poate intampla ca un
nate
pacient cu 0 pseudartroza veche de scafoid,
nediagnosticata, sa sufere un traumatism acut la Tipul B5: Fracturi cominutive.
nivelul articulatiei radiocarpiene. Diferentierea
radiologica intre 0 fractura recenta si 0 Tipul C: intiirzierea de consolidare
pseudartroza consta in faptul ca in cazul unei Caracteristici:
fracturi acute, pe imaginea radiologies apare 0 - marirea spatiului intre fragmente la nivelul
singura linie de fractura ce traverseaza osul, cu focarului de fractura
intreruperea corticalei; In timp ce in cazul - dezvoltarea de chiste adiacente focarului de
pseudartrozei, apare resorbtie In dreptul focarului fractura
de fractura, scleroza subcondrala si 0 scurtare a - osteocondensare a polului proximal
lungimii scafoidului [63].
Tipul D: Lipsa consolidiirii

CLASIFICARE
Tipul D 1: Unirea celor doua fragmente printr-
Dupa localizarea focarului de fractura: un tesut de fibroza (pseudartroza fibroasd)
In 80% din cazuri scafoidul se fractureaza la Caracteristi ci :
baza - apare frecvent dupa tratamentul conservativ
- in 15% din cazuri se fractureaza po lui - este relativ stabila
proximal - deform are locala minima sau absenta
in 4% din cazuri se fractureaza tuberculul - de obicei evolueaza in timp spre pseudartroza
in 1% din cazuri apar fracturi articulare - necesita tratament chirurgical.
I'
distale.
Tipul D2: Pseudartroza
Herbert si Fisher propun 0 clasificare a Caracteristici:
fracturilor de scafoid ce poate ajuta in alegerea - de obicei instabila
tipului de tratament ce urmeaza a fi aplicat. Astfel, - deformare regionala progresiva
ei clasifica fracturile de scafoid in: - dezvolta artroza in articulatia radiocarpiana
- necesita tratament chirurgical.
Tipul A: Fracturi stabile
Caracteristici:
- fracturi incomplete (este intrerupta 0 singura EVOLUTIE
corticala)
- consoli dare corecta si rapida Datorita particularitatilor vascularizatiei scafoi-
- necesita tratament minimal dului, evolutia ulterioara a fracturii este in stransa
corelatie cu sediul acesteia. Astfel, dupa
Tipul A 1: Fracturile tuberculului tratamentul corect al acesteia, sansele ca aceasta
Tipul A2: Fracturi incomplete ale bazei sa evolueze catre 0 vindecare bun a sunt de 100%
scofoidului in cazul fracturilor tuberculului ~i a treimii distale
a scafoidului; 80-90% in cazul fracturilor bazei si
Tipul B: Fracturi instabile doar 60-70% in fracturile de pol proximal.
Caracteristici:
Si timpul necesar vindecarii difera in functie de
- necesita imobilizare gipsata
sediul fracturii. Astfel sunt necesare 4 pana la
- pot beneficia de tratament chirurgical (fixare
6 saptamani pentru fracturile de tubercul;
interna)
6-8 saptamani pentru fracturile oculte si pentru
- intarzierea consolidarii este frecvent intalnita
fracturile stabile; 10-12 saptamani pentru
Tipul Bl: Fracturi oblice distale fracturile de baza de scafoid si de treime distala; si
Tipul B2: Fracturi complete ale bazei, cu chiar 12 pana la 20 de saptamani pentru fracturile
deplasare cominutive ~i cele de pol proximal.

250
 FRACTURILE OCULTE
Pana la 30% din fracturile de scafoid lara
deplasare pot ramane nediagnosticate dupa 0
prima examinare radiologica. Aceste fracturi
devin vizibile radiologic abia dupa 10 zile de la
momentul traumatismului. Atitudinea terapeutica
corecta este de imobilizare gipsata provizorie si
repetare a examenului radiologic dupa 10 zile. Un
diagnostic de certitudine imediat se poate pune
doar pe un examen RMN.
TRATAMENT
In functie de tipul de fractura, exista mai muJte
modalitati de tratament, atat ortopedic cat si
chirurgical.
FRACTURILE OCULTE
La pacientii cu suspiciunea de fractura de
scafoid, la care controlul radiologic dupa 10-
14 zile de la traumatism este negativ, se suprima
imobilizarea gipsata. Pacientii la care se confirma
existenta unei fracturi prin examen RMN,
beneficiaza de imobilizare in aparat gipsat
antebrahiopalmar pentru 4-6 saptamani. Se vor
efectua controale radiologice periodice, iar daca la
examenul radiologic la 45 de zile, inainte de
indepartarea gipsului, se observa inca un traiect de
fractura, se poate prelungi perioada de imobilizare
cu inca 2 saptamani.
FRACTURILE TUBERCULULUI
SCAFOIDULUI (TIPUL AI)
Sunt fracturi stabile ce reprezinta de fapt mai
mult 0 avulsie a partilor moi. De aceea se
considera ca 0 imobilizare intr-un aparat gipsat
antebrahiopalmar pentru 4 saptarnani este
suficienta in acest tip de fracturi.
FRACTURILE F ARA DEPLASARE (TIPUL A2)
Pentru acest tip de fracturi exista posibilitatea
atat a tratamentului ortopedic cat ~i a tratamentului
chirurgicaJ.
Majoritatea autorilor opteaza pentru 0 imobilizare
in aparat gipsat brahioantebrahiopalmar ce cuprinde
si prima falanga a policelui, cu articulatia
radiocarpiana in pozitie neutra si policele in
abductie, pentru 0 perioada de 8-12 saptamani,
Rolul imobilizarii deasupra cotului este acela de a
impiedica miscarile de pronatie-supinatie ale
antebratului si pumnului. Se vor efectua controale
radiologice periodice si se va scurta gipsul sub cot
la 4 saptamani. Sunt autori care contesta eficienta
imobilizarii peste cot si a primei falange a
policelui.
Unii autori prefera tratamentul chirurgical, mai
ales in cazul persoanelor tinere, active. Se practica
o fixare percutana cu un surub canulat, cu
compresie interfragmentara. Aceasta modalitate de
tratament permite 0 recuperare mai usoara ~i mai
rapida; si scurteaza perioada de timp dupa care
pacientul poate relua munca si activitatea sportiva.
FRACTURILE INSTABILE,
CU DEPLASARE (TIPUL B2)
o fractura cu deplasare este prin definitie 0
fractura cu 0 distanta intre cele doua fragmente de
eel putin 1 mm cu 0 angulatie scafolunata mai
mare de 60 de grade sau 0 angulatie lunatocapitata
mai mare de 15 grade, la examenul Rx sau CT.
Tratamentul corect al unei fracturi cu deplasare
este eel chirurgical.
Tratamentul ortopedic are indicatii limitate,
cum ar fi: pacientii care refuza tratamentul
chirurgical; cei necomplianti; pacientii cu 0
patologie asociata severa sau cei cu boli
metabolice. In aceste cazuri se practica 0 reducere
ortopedica si imobilizare in aparat gipsat. Pentru a
reduce angulatia dorsolunata, se apasa palmar
tuberculul scafoidului combinat cu 0 presiune
dorsala asupra osului capitat si 0 stiloidei radiale.
Se incearca astfel 0 apropiere a celor doua
fragmente la mai putin de 1 mm si obtinerea unui
unghi scofolunat mai mic de 60 de grade.
Rezultatele obtinute prin acest tip de tratament
sunt modeste, procentul de pseudartroza fiind
foarte mare.
Tratamentul chirurgical consta in reducerea
percutana sau deschisa a focarului de fractura si
fixare interna cu un surub cu compresie (surub
Herbert) (vezi figurile 2.120, 2.121) [44].
Postoperator se imobilizeaza intr-un aparat gipsat
antebrahiopalmar pentru 4 saptamani.
251
 i I

Figurile 2.120, 2.121. Fractura de seafoid operata eu surub Herbert.

FRACTURILE POLULUI PROXIMAL consolideze. Acesta este momentul in care

'I
(TIPUL B3) tratamentul chirurgical devine singura optiune,
" 'I Se practica deschiderea focarului de fractura,
Tratamentul de electie este eel ortopedic. Se indepartarea tesutului de fibroza si introducerea de
practica reducerea deschisa sau percutana a greta spongioasa recoltata de la nivelul epifizei
focarului de fractura si fixare cu surub cu distale a radiusului. Cele doua fragmente se
compresie. Pot apare dificultati intraoperatorii fixeaza cu un surub cu compresie.
daca fragmentul din polul proximal este foarte
mic. Daca in timpul interventiei chirurgicale se
UPSA CONSOLIDARII (TIPUL D 1)
observa un inceput de osteonecroza a polului
proximal, se poate folosi 0 grefa osoasa.
Este important de a face diferenta intre 0
pseudartroza stabila si una instabila. Pseudartroza
INTARZIEREA DE CONSOLIDARE (TIPUL C) stabia este caracterizata de existenta unui tesut
fibros intre cele doua fragmente, 0
La 0 parte dintre pacientii cu fracturi de scafoid simptomatologie minora si pastrarea formei
tratati ortopedic, la controlul radiologic la anatomice a scafoidului; riscul de artroza este
8 saptamani, se observa 0 intarziere de consolidare scazut si este bine suportata de catre pacient (vezi
la nivelul focarului de fractura. Medicul este figura 2.122). Obtiunea pentru tratamentul
obligat sa explice pacientului avantajele si chirurgical apartine de multe ori pacientului.
dezavantajele continuarii tratamentului ortopedic Tratamentul chirurgical consta in indepartarea
fata de eel chirurgical. Daca pacientul opteaza tesutului de fibroza, introducerea de gre:fa
pentru continuarea tratamentului ortopedic, se spongioasa de la nivelul epifizei distale a radiusului
prelungeste imobilizarea gipsata cu inca (pentru defectele mici) sau de la nivelul crestei iliace
4 saptamani. Daca si la 12 saptamani intarzierea (preferabila datorita capacitatii sale osteogenice
de consolidare persista, se mai poate prelungi superioare) si fixare cu un surub .Postoperator se
imobilizarea cu inca 4 saptamani. Daca la imobilizeaza intr-un aparat gipsat antebrahiopalmar
16 saptamani, fractura este In continuare timp de 6 saptamani. Tratamentul chirurgical da in
neconsolidata, este putin probabil sa mal majoritatea cazurilor rezultate bune.

252
 Figura 2.122. Pseudartroza stransa de scafoid.
PSEUDARTROZA INST ABILA
(TIPUL D 2)
Pseudartroza instabila conduce la 0 instabilitate
a intregului carp, cu co1aps progresiv si deformare
regionala. De asemenea apare un conflict intre
polu1 distal a1 scafoidului si stiloida radiala ~i
acesta duce 1a aparitia artrozei. Spre deosebire de
pseudartroza stabila, cea instabila este greu de
suportat de catre pacient si singura optiune rarnane
tratamentul chirurgical.
Cura pseudartrozei consta in avivarea celor
doua fragmente, folosirea unei grefe corti co-
spongioase de la nivelul crestei iliace sau a unei
grefe vascularizate de 1a nive1ul epifizei distale a
radiusului sau a ulnei si fixarea cu un surub cu
compactare. Daca artroza radiocarpiana este
prezenta, uneori se practica si stiloidectomie
radiala partiala.
Este importanta 0 refacere cat mai anatornica a
formei scafoidului pentru evitarea aparitiei
artrozei in articulatia pumnu1ui.
Rezultatele postoperatorii sunt net inferioare
celor din pseudartroza stabila.
ALTE TEHNICI OPERA TORII
- Excizia unei portiuni a scafoidului (atunci
cand fragmentul fracturat este foarte mic si fixarea
acestuia este irnposibila)
- Excizia intregului scafoid (in cazul unor
fracturi cominutive)
- Proteza de scafoid
- Artrodeza de pumn (in artrozele severe
radiocarpiene si mediocarpiene dupa 0 pseudartroza
instabila netratata, cu dureri mari si limitarea
severa a mobilitatii articulare). Artrodeza de purnn
duce 1a instabilitate si deforrnare regionala a
purnnului si afecteaza semnificativ buna
functionare a mainii, dar rezultatul pozitiv este
disparitia durerii.
- Carpectomia partiala a primului rand de oase
(unii autori 0 prefera artrodezei de pumn) [56].
COMPLICA TIlLE
FRACTURILOR DE SCAFOID
Cea mai frecventa si cea mai severs dintre
complicatii este pseudartroza de scafoid.
o alta complicatie frecventa este osteonecroza
scafoidului (Boala Preiser). Ea reprezinta 0
cornplicatie tardiva a fracturii de scafoid, in
special a polului proximal. Rar ea poate aparea ~i
in lipsa fracturii, prin 1ezarea ligamentului
scofolunat sau de cauza idiopatica (cunoscuta sub
numele de Boala Preiser) [5]. Simptomele tipice
sunt durerea ~i impotenta functionala la nivelul
articulatiei pumnului. Diagnosticul pozitiv se
stabileste pe baza examenului radiologic. Cand
253
 acesta este neconcludent, se poate folosi examenul articuleaza cu semilunarul pe 0 suprafata vaiabila.
RMN. Tratamentul este initial conservativ, cu In timpul miscarii, datorita acestei devieri ulnare
antiinflamatorii si fizioterapie; apoi se poate suprafata de contact dintre cele doua oase creste.
practica un tratament minim-invaziv, cu debridare
artroscopica si foraje; urmand ca In cazul In care
VASCULARIZA TIE
acestea nu dau rezultatul scontat sa se foloseasca 0
grefa vasculara [30].
Aportul sangvin catre semilunar este asigurat
Calusul vicios este intalnit in cazul fracturilor
de cele doua arcade palmara ~i dorsala ce iriga
consolidate lara 0 reducere corecta a celor doua
carpul. 0 mare parte din semilunar primeste insa
fragmente. Fragmentul proximal are tendinta de
aport vascular dintr-o singura sursa. De aceea, in
deviere radials si supinatie fata de fragmentul distal.
cazul unui traumatism ce afecteaza acest vas,
in acest caz creste riscul aparitiei artrozei la nivelul
riscul de osteonecroza este foarte mare.
articulatiei pumnului [49]. Astfel se poate lua In
consideratie tratamentul chirurgical (osteotomii de
corectie) pentru restabilirea formei anatomice a MECANISMELE DE PRODUCERE
scafoidului si evitarea aparitiei artrozei. AFRACTURII

Cel mal frecvent mecanism este cel de

FRACTURILE SEMILUNARULUI hiperextensie, atunci cand in timpul caderii
pacientul se sprijina in mana. Semilunarul este
ii,
EPIDEMIOLOGIE prins intre polul superior al osului capitat si radius
si imp ins ulnar catre piramidal. Daca fortele care
Dintre fracturile oaselor carpului, fracturile actioneaza sunt mari, se poate produce 0 fractura
semilunarului ocupa locul al patrulea ca frecventa transversal a In plan sagital.
dupa fracturile scafoidului, piramidalului si Un alt mecanism este acela de avulsie a polului
trapezului. De multe on, acestea raman dorsal al semilunarului de catre ligamentul
nediagnosticate, deoarece sunt greu vizibile la scafolunat in timpul unei dislocatii periscafolunate.
examenul radiologic.
Unii autori au asociat fracturile nediagnosticate EXAMENUL RADIOLOGIC
de semilunar cu boala Kienbock's (0 necroza
avasculara idiopatica a semilunarului) [3]. Fracturile semilunarului sunt greu vizibile
Osteonecroza semilunarului apare frecvent in radiologic. Pe incidenta antero-posterioara, linia
dislocatiile periscafolunate, cand este afectata corticalei palmare a stiloidei radiale intersecteaza
vascularizatia acestuia. corpul semilunarului in zona in care se produc eel
mai frecvent fracturile transversale. Pe incidenta
ANATOMIE de profil, se suprapun pisiformul si 0 parte din
scafoid. Mai usor de evidentiat sunt pe incidentele
Este localizat in primul rand de oase carpiene, oblice.
fiind al doilea os dinspre radius. El se articuleza Atat fracturile, cat ~i osteonecroza pot fi usor
proximal cu epifiza distala a radiusului, lateral cu evidentiate la examenul CT cu tehnetiu 99 sau la
scafoidul, medial cu piramidalul ~i distal cu osul examenul RMN.
capitat ~i osul cu carlig. Se afla localizat in fosa
lunata a radiusului si este bine ancorat de 0 parte CLASIFICARE
si de alta de scafoid ~i piramidal de catre
ligamentele interosoase. Fracturile semilunarului se pot imparti in cinci
grupe:
B]OMECANICA - fracturi in plan frontal ale polului palmar cu
interesarea arterelor nutritive palmare
In timpul miscarii, In articulatia radiocarpiana, - fracturi osteocondrale ale suprafetei articulare
semilunarul este prins intre radius ~i osul capitat ~i proximale lara afectarea importanta a vaselor
deviat ulnar. Capul proximal al osului cu carlig se nutritive

254
 - fracturi in plan frontal ale polului dorsal
- fracturi transverse ale corpului
- fracturi 'in plan frontal ale corpului cu
interesare articulata.
TRATAMENT
Marea majoritate a fracturilor de semilunar
beneficiaza de tratament ortopedic. Se practica 0
imobilizare 'in aparat gipsat antebrahiopalmar
pentru patru saptamani. Tratamentul chirurgical
este rar folosit, fiind dificila 0 reducere corecta si
fixarea interna.
Fracturile fara deplasare si fracturile prin
avulsia polului dorsal sau palmar au 0 evolutie
favorabila; 'in timp ce fracturile cu deplasare pot
evolua catre osteonecroza sau pseudoartroza.
Cura pseudartrozei necesita grefe osoase si
fixare interna.
COMPLICATII
Cele mai frecvente complicatii sunt: osteonecro-
za, pseudartroza, instabilitatea carpului si artroza de
pumn.
FRACTURILE
ALTOR OASE ALE CARPULUI
PIRAMIDALUL
Epidemiologie
Este eel mal frecvent intalnita fractura dupa
cea de scafoid.
Anatomie
Este eel de-al treilea os din primul rand de
carpiene. EI se articuleaza proximal cu capul ulnei
prin intermediul unui disc articular, distal cu osul
cu carlig, lateral cu semilunarul ~i prezinta 0 fateta
articulata pe fata anterioara pentru pisiform.
Mecanismele de producere a fracturii
Majoritatea fracturilor de piramidal sunt
fracturi prin avulsie, deobicei asociate cu leziuni
ligamentare. Mecanismul cel mai intalnit este eel
de hiperextensie asociata cu deviatie ulnara, cand
varful stiloidei radiale loveste portiunea dorsala a
piramidalului. Un alt mecanism este acela de
dorsiflexie combinata cu deviatie ulnara, cand osul
cu carlig loveste zona posteroradiala a
piramidalului. Dislocatia piramidalului este rara,
datorita insertiilor ligamentare putemice.
Diagnostic
Diagnosticul se pune pe semnele si simptomele
clinice (durere si tumefactie regionala), dar mai
ales imagistic. Fracturile transversale ale corpului
piramidalului se evidentiaza usor pe radiografia de
incidenta anteroposterioara, pentru celelalte tipuri
de fracturi fiind adeseori nevoie de incidente
oblice sau chiar de exam en CT sau RMN [8].
Tratament
Tratamentul este de cele mai multe on
ortopedic. Acesta consta in imobilizare in aparat
gipsat antebrahiopalmar pentru 4 saptamani,
Tratamentul chirurgical cu fixare intema cu brose
Kirschner sau suruburi este rar folosit.
PISIFORMUL
Epidemiologie
Fracturile de pisiform sunt rare. Ele apar in
general in cursul desfasurarii unei activitati sportive,
prin cadere pe mana in pozitie de dorsiflexie.
Anatomie
Este un os mic, situat pe fata anterioara a
piramidalului, cu care se articuleaza. Se palpeaza
usor, palmar, deasupra regiunii hipotenare. Pe el
se ins era tendonul flexorului ulnar al carpului.
Mecanismele de producere a fracturii
Mecanismul principal este eel de cad ere cu
mana in dorsiflexie. Pisiformul se poate fractura ~i
prin traumatism direct, prin cadere cu mana in
hiperextensie, cand se loveste de piramidal. De
cele mai multe ori se produc avulsii sau fracturi
osteocartilaginoase la jonctiunea dintre cele doua
oase printr-un mecanism de compresie.
Diagnostic
Clinic, sunt prezente durerea si tumefactia in
regiunea pisiformului; uneori aparand parestezii
255
sau modificari de sensibilitate in teritoriul distal al Diagnostic
nervului ulnar. Acesta se imparte in ram uri
Diagnosticul se pune in urma examenului
terminale chiar in apropierea pisiformului.
clinic si radiologic. De obicei sunt suficiente
Din punct de vedere imagistic sunt necesare
incidentele pentru scafoid. Pentru vizualizarea
incidente speciale: 0 incidenta de profil a
fracturii tuberozitatii trapezului se foloseste
articulatiei pumnului cu antebratul in supinatie de incideta axiala de tunel carpian.
20--45 de grade sau 0 incidents axiala de tune I
carpian. Tratament
Tratamentul este ortopedic si consta in
Tratament
imobilizare gipsata pentu 4 saptamani.
in fracturile rara deplasare se indica imobilizare
gipsata pentru 4 saptamani. TRAPEZOIDUL
in fracturile cu deplasare se poate practica
excizia pisiformului, pentru evitarea incongruentei Epidemiologie
in articulatia pisopiramidala, Absenta lui insa Fracturile izolate de trapezoid sunt extreme de
conduce la expunerea arterei si nervului ulnar, rare, datorita localizarii sale ferite intre bazele
astfel incat, la un nou traumatism pot apare leziuni primelor doua raze.
ale acestora. De aceea este de preferat pentru
inceput un tratament conservativ ~i numai daca Anatomie
apare pseudartroza sau incongruenta severa se Este al doilea os din randul doi de carpiene,
continua cu excizia acestuia. Are 0 forma foarte neregulata, Se articuleza
proximal cu scafoidul, distal cu metacarpianul II,
TRAPEZUL medial cu osul capitat ~i lateral cu trapezul.

Mecanismele de producere a fracturii

Epidemiologie
Fracturile trapezoidului apar de obicei asociate
Fracturile trapezului sunt rare, ele intalnindu-se
cu traumatisme ale metacarpului II. Uneori apar ca
intr-un pro cent de pana la 5% din totalul leziuni osteocondrale in articulatia dintre cele
fracturilor de oase carpiene. doua oase.

Anatomie Diagnostic

Trapezul este primul os din eel de-al doilea Fracturile trapezoidului se observa user pe
rand de carpiene. El se articuleaza proximal cu incidenta anteroposterioara. Fractura-dislocatie
scafoidul, distal cu metacarpianul I si medial cu apare ca 0 pierdere a contactului dintre baza
metacarpianului II si trapezoid, acesta din urma
trapezoidul. Pe fata lui anterioara se gaseste un
suprapunandu-se peste trapez sau capitat.
sant si tuberculul trapezului (tuberculum ossis
Incidentele oblice sau examenul CT poate fi
trapezii); iar fata sa inferioara are forma de sa si
uneori folositor.
irnprirna anumite caracteristici miscarilor meta-
carpianului I si policelui. Tratament
Trapezul se poate palpa 'in fundul tabacherei
Tratamentul este ortopedic sau chirurgical (in
anatomice.
cazul fracturilor-dislocatii).

Mecanismele de producere a fracturii

OSUL CAPITA T
Majoritatea sunt fracturi prin avulsie, dar pot
apare si prin traumatism direct. Uneori fracturile Epidemiologie
tuberozitatii trapezului sunt insotite si de fractura
Fracturile de os capitat sunt rar intalnite; multe
carligului osului hamat, deoarece retinaculul dintre ele putand fi diagnosticate numai in urma
flexorilor este fixat pe marginea celor doua oase. unui examen RMN.

256
 Anatomie
Capitatul (sau osul mare) este eel mai mare
dintre oasele earpului, el prezentand un corp, un
col si un cap. Se articuleaza proximal eu
semilunarul, distal eu metaearpienele II, III si IV,
lateral eu seafoidul si medial eu osul eu carlig,
Mecanisme de producere a fracturii
Se deseriu trei mecanisme de produeere a
aces tor fraeturi:
- Printr-un meeanism direct, 0 lovitura asupra
mainii, in aeest eaz fraetura de eapitat se insoteste
de obieei si de fraeturile altor oase earpiene sau
metaearpiene.
- Sindromul seafoeapitat, In care In urma
unui traumatism direct asupra stiloidei radiale se
fractureza intai seafoidul, apoi ~i eapitatul, fara a
se produce niei 0 dislocatie. in aeest eaz se produe
de eele mai multe ori fraeturi eu deplasare ee
necesita redueere si fixare interna, rara de care va
aparea osteoneeroza.
- Cadere eu mana ill dorsiflexie, cand marginea
posterioara a radiusului loveste osul eapitat.
Diagnostic
De obieei diagnostieul se pune pe radiografia
de pumn de incidents oblica (pentru seafoiod). Pe
aeeasta se observa usor fraeturile de la nivelul
gatului eapitatului si fraeturile eu deplasare.
Pentru fraeturile rara deplasare sunt neeesare
uneori examen CT sau RMN.
Tratament
Tratamentul este ortopedie (imobilizare gipsata
pentru 4 saptamani) in eazul fraeturilor rara
deplasare si ehirurgieal in eazul eelor eu deplasare
sau eu dislocatie. Este importanta 0 redueere
corecta a fraeturilor artieulare, pentru evitarea
aparitiei artrozei earpo-metaearpiene. Osteoneero-
za este freevent intalnita si necesita tratament
ehirurgieal [2].
OSUL CU CARLIG
Epidemiologie
Fraeturile osului eu carlig sunt relative rare. EI
se fractureaza eel mal freevent la nivelul
carligului. Alte sedii ale foearului de fractura mai
pot fi la nivelul polului proximal, eorpului sau
suprafetei artieulare distale.
Anatomie
Osul eu carlig are 0 forma piramidala, pe a
carei fata palmara se afla un carlig (hamulus ossis
hamati). EI se articuleaza proximal eu
semilunarul, distal eu metaearpienele IV si V,
medial eu piramidalul si lateral eu osul eapitat.
Carligul osului se poate palpa eu oareeere
difieultate sub pisiform.
Mecanisme de producere a fracturii
Cel mai freevent apar in timpul desfasurarii
unei activitati sportive, prin cadere pe mana in
care paeientul tine strans eehipamente sportive ea
raeheta de tenis sau bata de baseball. Sediul
fraeturii este de obieei la nivelul bazei carligului.
Ele se produe prin meeanism direct sau prin
avulsie.
Unele fraeturi se asociaza eu fraeturi ale
metaearpienelor IV sau V; sau eu leziuni ale
tendonului flexorului degetului V.
Diagnostic
Semnele eliniee eele mai freevent intalnite sunt
durerea ~I tumefactia in reginea carligului
hamatului, dar si parestezii prin afeetarea
ramurilor senzitive profunde ale nervului ulnar.
Diagnostieul se stabileste pe radiografiile standard
in incidenta pentru seafoid (vezi figura 2.123).
Pentru evidentierea fraeturilor carligului se
foloseste incidenta de tunel earpian. CT -ul sau
RMN-ul pot fi de folos pentru a eonfirma prezenta
unor fraeturi rara deplasare.
Uneori carligul hamatului se poate dezvolta
separat fata de eorpul sau, eeea ee poate fi
interpretat gresit ea 0 fractura.
Tratament
Tratamentul este de obieei ortopedie
(imobilizare in aparat gipsat pentru 4 saptamani),
dar poate fi si ehirurgieal in eazul pseudartrozei
sau a afectarii nervului ulnar (deeompresia
eanalului Guyon) [24].
257
 Figura 2.123. Fractura de os hamal.
I" ,
II

II

I,

Modem, pe plan international, In ultima 2. Cat de bine va miscati degetele ?

perioada, s-a impus scorul Michigan de urmarire - foarte bine
a evolutiei locale In timp din punct de vedere al - bine
durerii si al functionalitatii dupa fracturile satisfacator
carpului. Acesta este alcatuit din 37 de intrebari, la - slab
care pacientul trebuie sa aleaga una din cele cinci - foarte slab
variante de raspuns. Se recomanda utilizarea lui 3. Cat de bine va miscati articulatia
in timpul controalelor periodice la 6 saptamani, 3, pumnului?
6, 12 ~i 18 luni postoperator. - foarte bine
- bine
- satisfacator
SCORUL MICHIGAN - slab
- foarte slab
1. Cat de bine va puteti folosi mana? 4. Cata forta simtiti ca aveti In mana?
- foarte bine - foarte bine
- bine - bine
satisfacator - satisfacator
slab - slab
foarte slab - foarte slab

258
5. Cat de buna este sensibilitatea mainii oarecum dificil
dumneavoastra ? - moderat dificil
- foarte bine - foarte dificil
- bine 13. Cat de dificil este sa utilizati in timpul
- satisfacator mesei cutitul si furculita ?
slab - deloc dificil
foarte slab - putin dificil
6. Cat de dificil este sa folositi olanta de la oarecum dificil
u~a? - moderat dificil
deloc dificil - foarte dificil
- putin dificil 14. Cat de dificil este sa carati 0 piasa de
- oarecum dificil cumparaturi ?
moderat dificil - deloc dificil
foarte dificil - putin dificil
7. Cat de dificil este sa apucati 0 moneda ? - oarecum dificil
deloc dificil - moderat dificil
putin dificil - foarte dificil
- oarecum dificil 15. Cat de dificil este sa spalati vase le ?
moderat dificil - deloc dificil
foarte dificil - putin dificil
8. Cat de dificil este sa tineti un pahar cu apa - oarecum dificil
in mana? - moderat dificil
- foarte dificil
- deloc dificil
16. Cat de dificil este sa va spalati pe cap?
- putin dificil
- deloc dificil
- oarecum dificil
- putin dificil
- moderat dificil
- oarecum dificil
- foarte dificil
- moderat dificil
9. Cat de dificil este sa rasuciti 0 cheie intr-o
foarte dificil
incuietoare ?
17. Cat de dificil este sa va legati sireturile la
- deloc dificil
pantofi ?
- putin dificil
- deloc dificil
- oarecum dificil
putin dificil
- moderat dificil
oarecum dificil
- foarte dificil moderat dificil
10. Cat de dificil este sa tineti 0 tigaie in - foarte dificil
mana? 18. Cat de frecvent nu va puteti face treaba
- deloc dificil datorita problemelor cauzate de mana sau
- putin dificil de articulatia purnnului ?
- oarecum dificil intotdeauna
- moderat dificil frecvent
- foarte dificil cateodata
11. Cat de dificil este sa deschideti un borcan? - rareon
- deloc dificil niciodata
- putin dificil 19. Cat de frecvent trebuie sa va scurtati ziua
- oarecum dificil de lucru datorita problemelor cauzate de
- moderat dificil mana?
- foarte dificil - intotdeauna
12. Cat de dificil este sa va inchideti la frecvent
camasa sau la bluza ? - cateodata
deloc dificil - rare on
- putin dificil - niciodata

259
 20. Cat de frecvent trebuie sa 0 lasati mai usor 27. Cat de frecvent durerea resimtita In mana
cu munca datorita problemelor cauzate de sau pumn va fac nefericit?
mana sau pumn ? intotdeauna
intotdeauna frecvent
frecvent cateodata
cateodata rare on
rareon niciodata
niciodata 28. Sunt satisfacut cu aspectul exterior al
21. Cat de frecvent nu va duceti munca la bun mainii mele.
sfarsit datorita problemelor cauzate de total de acord
mana sau pumn ? partial de acord
intotdeauna neutru (nici acord, nici dezacord)
frecvent partial dezacord
total dezacord
cateodata
29. Aspectul exterior al rnainii mele rna face
- rareOf)
sa rna simt necomfortabil in public.
niciodata
total de acord
22. Cat de frecvent se intampla sa dureze mai
partial de acord
mult pana va indepliniti munca datorita
neutru (nici acord, nici dezacord)
problemelor cauzate de mana sau pumn ?
partial dezacord
intotdeauna
total dezacord
frecvent
30. Aspectul exterior al mainii mele rna
cateodata deprima.
rareon total de acord
- niciodata partial de acord
23. Cat de des aveti dureri la nivelul mainii neutru (nici acord, nici dezacord)
sau pumnului ? partial dezacord
intotdeauna total dezacord
frecvent 31. Aspectul exterior al rnainii mele interfera
cateodata cu activitatile sociale normale ale mele.
rareon total de acord
- niciodata partial de acord
24. Va rugam descrieti intensitatea durerii pe neutru (nici acord, nici dezacord)
care 0 simtiti In mana sau pumn. partial dezacord
foarte usoara total dezacord
usoara 32. Sunteti satisfacut cu functionalitatea
moderata mainii dumneavoastra ?
severa foarte satisfacut
foarte severa partial satisfacut
25. Cat de frecvent durerea resirntita In mana neutru (nici satisfacut, nici nesatisfacut)
partial nesatisfacut
sau pumn interfera cu somnul ?
foarte nesatisfacut
intotdeauna
33. Sunteti satisfacut cu miscarea degetelor
frecvent
mainii dumneavoastra ?
cateodata
foarte satisfacut
rareon partial satisfacut
niciodata neutru (nici satisfacut, nici nesatisfacut)
26. Cat de frecvent durerea resimtita In mana partial nesatisfacut
sau pumn interfera cu activitatile zilnice ? - foarte nesatisfacut
intotdeauna 34. Sunteti satisfacut cu miscarile pe care Ie
frecvent aveti In articulatia pumnului ?
cateodata foarte satisfacut
rareon partial satisfacut
niciodata neutru (nici satisfacut, nici nesatisfacut)

260
 - partial nesatisfacut 12. Berger RA. Anatomy and basic biomechanics of the
wrist. In: American Society for Surgery of the Hand, ed.
- foarte nesatisfacut
Hand surgery update. Rose- mont, IL: American
35. Sunteti satisfacut cu nivelul de putere pe Academy of Orthopaedic Surgeons, 1996.
care il aveti in mana? 13. Binkovitz LA, Ehman RL, Cahill DR, et al. Magnetic
foarte satisfacut resonance imaging of the wrist. Radiographies, 1988.
partial satisfacut 14. Biondetti PR, Vannier MW, Gilula LA, et al. Wrist:
coronal and transaxial scanners. Radiology, 1989.
neutru (nici satisfacut, nici nesatisfacut)
15. Bishop AT, Beckenbaugh RD. Fracture of the hamate
partial nesatisfacut hook. J Hand Surg, 1988.
foarte nesatisfacut 16. Bizarro AH. Traumatology of the carpus. Surg Gynecol
36. Sunteti satisfacut cu nivelul de durere pe Obstet, 1922.
care il resimtiti in mana? 17. Botte MJ, Gelberman RH. Modified technique for
Herbert screw insertion in fractures of the scaphoid.
foarte satisfacut
J Hand Surg, J 987.
partial satisfacut 18. Boulas HJ, Milek MA. Hook of hamate fractures: diagnosis
neutru (nici satisfacut, nici nesatisfacut) treatment, and complications. Orthop Rev, 1990.
partial nesatisfacut J 9. Breitenseher MJ, Gaebler C. Trauma of the wrist. Eur J
foarte nesatisfacut Radiol,1997.
20. Bryan RS, Dobyns JH. Fractures of the carpal bones
37. Sunteti satisfacut cu nivelul de other than lunate and navicular. Clin Orthop, 1980.
sensibilitate pe care il aveti la mana? 21. Bunker TD, McNamee PB, Scott TD. The Herbert screw
foarte satisfacut for scaphoid fractures. J Bone Joint Surg, 1987.
partial satisfacut 22. Buterbaugh GA, Palmer AK. Fractures and dislocations
of the distal radioulnar joint. Hand Clin, 1988.
neutru (nici satisfacut, nici nesatisfacut)
23. Cain JE Jr, Shepler TR, Wilson MR. Hamatometacarpal
partial nesatisfacut fracture-dislocation: classification and treatment. .I Hand
foarte nesatisfacut. Surg,1987. .
Acest chestionar poate fi completat si online pe 24. Carroll RE, Lakin JF. Fracture of the hook of the hamate:
site-ul www.orthopaedicscores.com acute treatment. J Trauma, 1993.
25. Carter PR, Eaton RG, Littler lW. Ununited fracture of
the hook of the hamate. J Bone Joint Surg, 1977.
26. Carter PR, Malinin TI, Abbey PA, et al. The scaphoid
BIBLIOGRAFIE allograft: a new operation for treatment of the very
proximal scaphoid nonunion or for the necrotic,
fragmented scaphoid proximal pole. J Hand Surg, 1989.
I. Adams BD, Blair WF, Reagan DS, et al. Technical 27. Cohen MS. Fractures of the carpal bones. Hand Clin, 1997.
factors related to Herbert screw fixation. J Hand Surg, 28. Compson JP, Heatly FW. Imaging the position of a
1988. screw within the scaphoid: a clinical anatomical and
2. Adler JM, Shaftan GW. Fractures of the capitate. J Bone radiological study. J Hand Surg, 1993.
.Ioint Surg, 1962. 29. Cooney WP. Herbert screw fixation of scaphoid
3. Alexander AH, Lichtman DM. Kienbock's disease.
fractures. J Bone Joint Surg, 1998.
Orthop Clin North Am, 1986.
30. Cooney WP, Dobyns JH, Linscheid RL. Nonunion of the
4. Alexander VA, Seitz WH Jr. Current trends and uses of
scaphoid: analysis of the results from bone grafting.
external fixation in the hand and carpus. Curr Opin
J Hand Surg, 1980.
Orthop, 1997.
3 J. De Beer J De V, Hudson DA. Fractures of the triquetrum.
5. Allen PRo Idiopathic avascular necrosis of the scaphoid:
J Hand Surg, 1987. .
Report of two cases. J Bone Joint Surg, 1983.
32. Destot EAJ. Injuries of the wrist: a radiologic study.
6. Amadio PC, Hanssen AD, Berquist TH. The genesis of
Atkins FRB, trans. New York: Paul B. Hoeber, 1926.
Kienbock's disease: evaluation of a case by magnetic
33. Dobyns TH, Linscheid RL, Cooney WP. Fractures and
resonance imaging.
dislocations of the wrist and hand. Then and now.
7. Amadio PC, Taleisnik J. Fractures of the carpal bones.
J Hand Surg, 1983.
In: Green DP, ed. Operative hand surgery. New York:
34. Doffner RN, Emmerlung EW, Buterbaugb GA. Proximal
Churchill Livingstone.
and distal oblique radiography of the wrist: value in
8. Bartone NF, Grieco RV. Fractures of the triquetrum.
occult injuries . .I Hand Surg, 1992.
J Bone Joint Surg, 1956.
35. Duppe H, Jobnell 0, Lundborg G, et al. Long term
9. Bastillas J, Vasilas A, Pizzi WF, et al. Bone scanning in
results of fracture of the scaphoid: a follow-up study of
the detection of occult fractures.
more tban 30 years. J Bone Joint Surg, 1994.
10. Belsole RJ, Eikman EA, Muroff LR. Bone scintigraphy
36. Fernandez DL. Technique and results of external fixation
in trauma of the hand and wrist.
of complex carpal injuries. Hand Clin, 1993.
II. Belsole RJ, Hilbelink DR, Llewallyn .lA, et al.
37. Filan SL, Herbert TJ. Herbert screw fixation of scaphoid
Computed analysis of pathomechanics of scaphoid waist
fractures. J Bone Joint Surg, 1996.
fracture.

261
 38. Flatt AE. Biomechanics of the hand and wrist. In: Evarts
CM, ed. Surgery of the musculoskeletal system. New
York: Churchill Livingstone, 1990.
39. Foucher G, Schuind F, Merle M, et al. Fractures of the
hook of the hamate. J Hand Surg, 1985.
40. Geissler WB, Freeland AE, Weiss PC, et al. Techniques
of wrist arthroscopy. J Bone Joint Surg, 1999.
4l. Gelberman RH, Menon J. The vascularity of scaphoid
bone. J Hand Surg, 1980
42. Haddad FS, Goddard NJ. Acute percutaneous scaphoid
fixation: a pilot study. J Bone Joint Surg 1998.
44. Herbert TJ. Internal fixation of the carpus with the
Herbert bone screw system. J Hand Surg, 1989.
45. lmaeda T, Nakamura R, Miura T, et al. Magnetic resonance
imaging in scaphoid fracture. J Hand Surg, 1992.
46. Jones RS, Kutty S. Intraarticular fractures of the hamate.
Injury, 1993.
47. Jonsson K, Jonsson A, Sloth M, et al. Computed
tomography of the wrist in suspected scaphoid fracture.
Acta Radiol, 1992.
48. Larsen CF, Matheisen FK, Lindequist S. Measurement
of carpal bone angles on lateral wrist radiographs.
J Hand Surg, 1991.
49. Lindstrom G, Nystrom A. Incidence of post-traumatic
arthrosis after primary healing of scaphoid fractures: a
clinical and radiological study. J Hand Surg, 1990.
50. Linscheid RL. Kinematic considerations of the wrist.
Clin Orthop, 1986.
51. Linscheid RL, Dobyns JH. Physical examination of the
wrist. In: Post J, ed. Physical examination of the
musculoskeletal system. Chicago: Year Book Medical,
1987.
52. Linscheid RL, Dobyns JH, Younge DK. Trispiral
tomography in the evaluation of wrist injury. Bull Hosp
Joint Dis Orthop Inst, 1984.
54. Milch H. Fracture of the hamate bone. J Bone Joint Surg,
1934.
262
55. Nakamura R, Horii E, Watanabe K, et al. Scaphoid
nonunion: factors affecting the functional outcome of
open reduction and wedge grafting with Herbert screw
fixation. J Hand Surg, 1993.
56. Neviaser RJ. Proximal row carpectomy for posttraumatic
disorders of the carpus. ] Hand Surg, 1983
57. Nicholson CB. Fracture dislocation of the os magnum.
J R Naval Med Serv, 1940.
58. Ogunro O. Fracture of the body of the hamate bone.
J Hand Surg, 1983.
59. Olsen N, Schousen P, Dirksen H, et al. Regional scintimetry
in scaphoid fractures. Acta Orthop Scand, 1983.
60. Parvizi J, Wayman J, Kelly P, et al. Combining the
clinical signs improves diagnosis of scaphoid fractures.
A prospective study with follow-up. J Hand Surg, 1998.
61. Patel N, Collier BD, Carrera GF, et al. High-resolution bone
scintigraphy of the adult wrist. C1in Nucl Med, 1992.
62. Prosser AJ, Brenkel IJ, Irvine GB. Articular fractures of
the distal scaphoid. J Hand Surg, 1988.
63. Rafert JA, Long BW. Technique for diagnosis of
scaphoid fracture. Radiol Tech, 1991.
64. Smith K, Helm R, Tonkin MA. The Herbert screw for
treatment of scaphoid fracture. Ann Chir Main Membre
Superieur, 1991.
65. Smith P, Wright TW, Wallace PF, et al. Excision of the
hook of the hamate: a retrospective survey and review of
the literature. J Hand Surg, 1988.
66. Viegas SF, Patterson RM, Holkanson JA, et al. Wrist
anatomy: incidence distribution and correlation of anatomy
variations, tears and arthrosis. J Hand Surg, 1993.
67. Watson HK, Ashmead D 4th, Makhlouf MV.
Examination of the scaphoid. J Hand Surg, 1988.
68. Weeks PM, Vannier MW, Stevens WG, et al. Three
dimensional imaging of the wrist. J Hand Surg, 1985.
69. Wozasek GE, Maser KD. Percutaneous screw fixation
for fractures of the scaphoid. J Bone Joint Surg, 1991.
70. Youm Y, Flatt AE. Kinematics of the wrist. Clin Orthop,
1980.
 I. SINDROMUL DE COMPARTIMENT AL EXTREMITATII
SUPERIOARE. SINDROMUL VOLKMANN '

MARIUS FILIP

DEFINJTIE in urmi de catre Richard von Volkmann [40].

Acesta a publicat in 1881, in Germania, un articol,
ulterior a fost tradus in engleza cu titlul "Ischemic
Sindromul de compartiment cu faza sa sechelara
Muscle Paralysis and Contractures" ("Paraliziile si
de retractie ischemica - sindromul Volkmann, este 0
c?ntracturile ischemice musculare" - trad. autor)
sufe~nta segmentara de parti moi (muschi in
~l care facea, pentru prima oara, legatura intre
special), consecutiva unui deficit de perfuzie
ischemia musculara si conditiile predispozant-
sanguina ~i a unei hipoxi tisulare.
cauzatoare generate de trauma, fractura, modalitate
P~ate .ap~re ~tat la pacienti tratati ambulator cat si
de imobilizare si efectele locale consecutive.
la cei spitalizati. 0 atentie rnarita trebuie acordata
Richard von Volkmann a evidentiat pentru prima
pacientilor tratati in ambulator la care monitorizarea
oara originea sindromului in factori legati de
segmentului imobilizat este mai dificila,
musculatura si nu de nervi, cum se presupunea
Sindromul se poate dezvolta, in special, dupa
pana atunci; a facut a legatura directa, insistand
traume, cu fracturi sau/si zdrobiri, ale extremitatilor.
asupra acestui lucru, intre bandajarea (imobilizarea)
Retractia ischemica Volkmann este 0 complicatie
strinsa si insuficienta arteriala a segmentului
de maxima gravitate, cu deficit functio~al
afectat, ca elemente definitorii ale contracturii
sernnificativ al segmentului afectat si de cele mai
consecutive.
multe ori permanent.
Edmund Leser [21], contemporan cu Richard
De aceea trebuie evitata cu orice pre], fiind
von Volkmann, descrie un model de laborator care
necesar sa se sublinieze medici lor probabilitatea
sa explice entitatea clinica descrisa de Volkmann.
deloc neglijabila, in managementul de zi cu zi al
Face propriile sale studii de ischemie pe animale
pacientului traumatizat, ca un sindrom
in 1884, descriind aspectele histopatologice ale
compartimental, respectiv un sindorm Volkmann
~ontra~turii musculare. Presupune ca hipoxia si nu
se poate instal a pe neasteptate.
insuficienta arteriala (cum afirma Volkmann) ar fi
Sindromul Volkmann se defineste a fi 0
la originea sindromului.
scleroza progresiva a musculaturii cu retractie
Ca atare de-a lungui timpului s-au conturat
c.onsecutiva, fapt care duce la 0 p~zitie vicio~sa
urmatoarele teorii: (1) teoria vasculara si (2) teoria
tJpi~a de flexie a cotuiui, pronatie a antebratului,
nervoasa (1888, Petersen) [35]. In realitate
flexie a pumnului, adductie a policelui cu extensie
mecanismul de producere a sindromului
a articulatiilor metacarpofalangiene si flexie a
compartimental este unul combinat - vascularo-
articulatiilor interfalagiene.
nervos, complex, variat si cu particularitati pentru
Buna pregatire a medicului, monitorizarea atenta
fiecare caz in parte. lnsuficienta perfuzare sau
fermitatea in luarea deciziilor chirurgicale dar ~;
compresiunea mecanica pe care 0 exercita edemul
compieta si corecta informare a pacientului pot salva
care suprirna intoarcerea venoasa, poate gener~
segmentul afectat de la sechelele grave, soldate cu
reflexe de origine arteriala sau venoasa care produc
handicap major, specifice sindromului Volkmann.
tulburari capilare ce initiaza sindromul de
compartiment. Pe de alta parte reflexe nocive pot fi
generate ~i de nervii traumatizati care, prin fibrele
INTRODUCERE
simpatice pe care le contin, pot fi transmise tesutului
vas.cular. La antebra] medianul si cubitalul contin cea
Definirea entitatii clinice de "sindrom de rna! mare parte din fibrele simpatice ale membrului
compartiment" s-a facut cu mai mult de un secol superior.

263
, ,,
FIZIOPATOLOGIE / Micsorarea spatiului poate fi cauzata de 0 (2a)
ANA TOMOPA TOLOGIE imobilizare circulara rigida prea stransa, (2b) pansa-
,I
! ment circular constrictiv, (2c) pantaloni pneumatici
I I' antisoc si (2d) inchiderea defectelor fasciale.
I,
i I Factorii care stau la baza producerii sindromului
Cresterea presiunii locale depaseste presiunea
de compartiment se Impart In doua grupe: (1) factorii
"arteriolara musculara ceeace face ca fluxul
predispozanti si (2) factorii declansatori, care la
sanguin In anastomozele capilare sa scada ~i
randul lor pot fi de natura externa sau interna.
acesta sa fie suntat In compartiment. Ca urmare
Factorii predispozanti sunt:
scade perfuzarea capilara; persistenta acestui
- trauma segmentului - fracturile, leziunile
fen omen un timp suficient produce ischemia
acute arteriale sau de tesuturi moi;
microcirculatorie si neeroza tisulara In
- leziunile cronice tisulare sau vasculare
compartiment, cu aeumulare intracelulara de
periferice - diabet, neuropatii, infectii;
calciu si un flux de lichide inspre tesutul muscular,
- antecedente de trauma la segmentul
fapt care cornplica situatia existenta.
incriminat;
Situatia devine grava daca nu se iau masuri
- durata prelungita si pozitionare vicioasa a
prompte pentru stoparea cresterii presiunii
membrului la care se practica interventia
intracompartimentale.
chirugicala;
In sindromul de compartiment leziunile tisulare
- supradozajul medieamentos;
se produc la nivelul tesutului muscular, vascular si
- compresia externa a segmentului - imobilizarea
nervos.
circulara rigida prea stransa, pansamentul circular
Leziunile tesutului vascular - se stadializeaza
! , constrictiv, pantaloni pneumatici antisoc, banda
incepand cu 'simple contuzii, cu spasm arterial
elastica compresiva, manson compresiv tourniquet;
prelungit, pana la tromboze si rupturi partiale sau
- tractiunea excesiva;
totale artreriale. Experimental, prin obliterarea
- arsurile;
venoasa s-au provocat infarcte hemoragice
- hemofilia, In special tipul "A"; musculare, cu necroza a fibrelor musculare si
- obezitate;
scleroza consecutiva.
- congenital; Pe masura ce presiunea interstitiala persists la
- inchiderea defectelor fasciale. valori ridicate se instaleaza distrugeri ale celulelor
Factorii declansatori sunt: endoteliale fapt care creste permeabilitatea
- hemoragia; peretelui vascular. Plasma trece In interstitiu si
- edemul post-ischemic sau post-infectios acut; accentueaza presiunea intracompartimentala ~i
- reactie tisulara post muscaturi insecte, oncotica deja crescuta, fapt care face sa stimuleze
acarieni etc.; si mai mult extravazarea fluidelor. Se poate
- reperfuzarea; produce secundar si 0 crestere a vascozitatii
- prezenta unei fistule arterio-venoase; sanguine cu staza capilara [6]. Leziunile tesutului
- Iichide infiltrate perivenos. vascular potenteaza cresterea presiunii interstitiale
Mecanismul de producere a sindromului de si inrautatesc gradul de hipoxie tisulara.
compartiment este urmatorul - scaderea perfuziei Leziunile tesutului muscular - se pot etapiza
capilare sanguine, sub nivelul necesar supra- astfel:
vietuirii tisulare prin cresterea presiunii intr-un (1) faza initiala - se produce 0 infiltratie
spatiu osteo-fascial etans datorita unei acumulari echimotica care in jurul vaselor mici are
progresive de lichide. aspect histopatologic de extravazare
Sindromul se poate dezvolta, de la declansarea hemoleucocitara; tesutul muscular are un
traumei, intr-un interval de 30 minute pana la aspect mixt - numeroase focare cu leziuni
1-2 ore. Se poate dezvolta postoperator sau dupa de necroza aseptica care alterneaza cu
reducerea fracturii chiar si dupa 5-6 zile. tesut normal sau putin modificat;
Aceasta situatie apare datorita (1) cresterii (2) faza evolutiva - rnodificarile tisulare
volumului intr-un spatiu etans sau prin (2) necrotice devin preponderente si fibrele
micsorarea acestui spatiu. musculare incep sa se sclerozeze. Se
Cresterea volumului este datorata (1 a) instaleaza rabdomioliza eu eliberare de
hemoragiei, (1 b) edemului post-ischemic, (1 c) rnioglobina care poate duce la disfunctii
reperfuzarii sau unei (1 d) fistule arterio-venoase. renale acute (bloeaj);

264
 Fiziopatologia sindromului de compartiment

Trauma

Afectarea vasculara
(Congestia microvasculara si venoasa - scaderea perfuziei capilare)

Hipoxia

Moartea celulara si eliberarea proteinelor

Edemul

Cresterea presiunii intra-compartmentale

Afectarea celulara In progresie

Necroza musculaturii / nervilor

Deces Amputatie Handicap permanent

(3) faza retractila - tesutul muscular se
transforms In tesut fibros si apare retractia
ireversibila a muschilor afectati.
Leziunile tesutului nervos apar pe
trunchiurile nervoase principale (de exemplu pe
median, cubital si radial) care sunt palide si au
aspect edematiat; in stadiile mai tarzii,
apar subtiati, de culoare cenusie sau rosiatica.
Leriche a promovat teza reflexelor sirnpatice
vasoconstrictoare cu punct de plecare chiar in
artera -Iezata, traumatizata si a propus interventii
precoce de tip simpatectomie periarteriala sau
arteriectornie.
Afectarea tisulara si functionala a muschilor si
nervi lor este progresiva pe masura ce tamponada
continua 4, 8 si 12 ore (Rorabeck and Clarke)
[36]. In extremitatile unde s-a instalat ischemia,
nervii periferici mai conduc impulsuri inca 1 ora ~i
supravietuiesc pan a la 4 ore cu efect tranzitoriu,
reversibil; musculatura mai raspunde la stimuli
electrici inca 3 ore si e viabila, rara urmari
ireversibile, pana la 4 ore. Conducerea nervoasa
poate fi modificata la 0 presiune
intracompartimentala de 30 mmHg pe 0 durata de
6-8 ore. Dupa 8 ore de ischemie totala apar
leziuni ireversibile atat nervoase (axonotmesis) cat
~i musculare (Hargens si colaboratorii) [4, 7, 13].
Celulele moarte elibereaza prostaglandine si
leukotrine care initiaza cascada procesului
inflamator; se produc radicali superoxizi ce

265
 genereaza agregarea neutrofilelor, constnctie Evolutia spre Perioada sechelara - sindromul
I

! I.
vasculara si tromboza (Hofmeister, 1998). Volkmann caracterizata de fixarea segmentului ~i
Astfel se creeaza un cere vicios din care se poate a extremitatilor in pozitie vicioasa, se face relativ
I
1
iesi numai printr-o actiune ferma - fascotomia, care rapid, pe parcursul a catorva luni; retractia scleroasa
! 1
a muschilor duce la deformare si impotenta
scade presiunea intracompartimentala si
reechilibreaza fiziologia locala. functionala cornpleta.
Tesuturile traumatizate sau cu afectiuni
cronice, preexistente sunt ~i mai sensibile la MOMENTUL APARITIEI
ischemie.
Pomind de la acest aspect s-au facut studii care Acut
sa defineasca exact timpul maxim posibil de
mentinere a mansonului tourniquet la interventiile Forma frecventa la copii, la pacientii cu
care-l impun [J 5, 16, 37]. S-a demonstrat si este fracturi supracondiliare de humerus sau in cazul
de luat in considerare ca standard de practica afectari arterei brahiale.
(SdP) ca aplicarea mansonului tourniquet nu
trebuie sa depaseasca 1'l2 ora. Dupa decompresie Subacut sau intarziat (paralitic)
si permiterea vascularizarii segmentului pentru
Aceasta forma se poate intinde de la 3 la 6 luni
5-7 minute, mansonul tourniquet poate fi reumflat
atunci cand nu mai poate fi yorba de recuperarea
pentru inca 11/2 ora. spontana a muschilor si nervilor. Pacientul
prezinta edem ~i indurare a antebratului si a mainii
sau parestezie sau anestezie a mainii si degetelor.
TIPURI DE SIND ROM Pot fi prezente modificari trofice. Paralizia
COMPARTIMENT AL grupelor musculare este evidenta si apare 0
deformare progresiva.
i;, Sindromul de compartiment poate fi descris in
II
ill functie de: LOCALIZARE
"

La membrul superior s-au descris forme in

DESF A~URAREAI PROGRESIA
zona (1) umarului [J 9], in zona (2) proximala a
AFECTIUNII
bratului [3], la (3) antebrat si (4) mana [1, 6, 8,9,
10, 11,34,39].
Perioada de instalare, de "alarma", poate
debuta imediat dupa traumatism, fractura sau dupa
CAuzA
efectuarea de manevre ortopedice de reducere si
imobilizare, in special circulara a segmentului.
I Tipul I este cauzat de 0 leziune proximala a
I Durerea progresiva, neexplicabila mai ales ca
arterei ce conduce la un sindrom de reperfuzare.
trauma a incetat ~i segmentul a fost imobilizat,
Tipul II este secundar unei traume directe si
este elementul de maxima suspiciune in instal area
consecutiv unei presiuni crescute.
unui sindrom compartimental. Celelalte sernne,
lipsa pulsului, paloarea, edemul, tulburarile
ORIGINE
nervoase periferice - parestezii, senzatii de arsura,
hipotermia extremitatilor Yin sa confirme posibila
Traumatica
prezenta a unei presiuni ridicate compartimentale.
Perioada de evolutie, de stare, continua cu Congenitald / Neonatala
aceleasi manifestari - edem, hipotermia segmentului
Contractura ischemica congenitala Volkmann,
si a extremitatilor, cianoza, dar mai accentuate;
cunoscuta si ca sindromul compartimental neonatal
pulsul este diminuat sau chiar disparut.
este caracterizata de leziuni cutanate, contractura si
Aceasta etapa apare la un interval variabil de la
neuropatie a membrului superior la nou-nascut, ce se
debut, timp in care leziunile circulatorii si poate lesne confunda cu alte entitati patologice
nervoase progreseaza la fel ca si efectele ischemiei precum fasceita necrozanta, gangrena neo-natala,
musculare, fapt care genereaza instal area unei varicela congenitala, necroza tesutului subcutanat
atitudini vicioase a extremitatilor, a degetelor. grasos si epidermoliza buloasa.

266
Stadii ale sindromului de compartiment (S.c.)
Stadii S.c. Caracteristici
A. S.C. incipient Edem incipient al segmentului cu posibila dezvoltare a unui S.C.
Presiune excesiva a compartimentuluicare declanseaza in cascada ischemia,
Bl. S.C. faza
edemul, si anoxia celulara cu moartea lor.
incipenta a formei
Necroza tisulara (muschi, nervi) inca nu este prezenta.
acute
Perioada de evolutie < 8 ore de la declansare.
Necroza tisulara extinsa.
B2. S.C. faza tarzie
Incepe porcesul de inlocuire fibroasa a tesuturilor afectate.
a formei acute
Perioada de evolutie > 8 ore de la declansare.
C. Sindromul Finalul S.C.
ischemic Tesutul
, muscular necrozat este inlocuit de tesut
, fibros.
Volkmann Se instaleaza contractura progresiva si pierderea functiei.
D. S.C. cronic, Forma ce apare preponderent la sportivi in timpul exercitiilor fizice prelungite
recurent si/sau excesive.
Presiune crescuta interstitiala in timpul exercitiilor, pierderea puterii sau a
sensibilitatii cu disparitia acuzelor la repaus.
Mai frecvent la membrul inferior.

Infectioasa DIAGNOSTIC

Hematologica
Hematoamele intramusculare, manifestari free-
vente in special in hemofilia A, pot determina
compresiune arteriala cu ischemia si chiar gangrena
teritoriilor irigate sau compresiuni nervoase cu
leziuni ale nervilor periferici, in variate teritorii.
Contractura ischemica a musculaturii antebratului
sau gambei constitute sechele frecvente ale
hematoamelor de la acest nivel (contractura
Volkmann). Hemoragia in jurul sau In profunzimea
muschiului ileopsoas comprima nervul femural
producand dureri cu iradiere la nivelul coapsei.
Miscarea de extensie in articulatia coxofemurala este
dificila, insa rotatia externa si interna poate fi
executata normal.
Iatrogena
S-au inregistrat cazuri dupa anestezie regionala
intravenoasa. Nu se cunoaste precis mecanismul -
lezare directa a vasului, vasospasm, crestere a
presiunii osmotice tisulare; se poate incrimina fie
plasarea accidentala a acului, cateterului sau
branulei, in afara axului vascular, fie 0 extravazare
a solutiei perfuzate (exemplu: sange, manitol,
diazepam) [20], fie 0 reactie la aceasta. lnclusiv
injectare intra-arterial a de fenobarbital a declansat
un sindrom compartimental [22, 23, 31].
Griffiths (1940) [12], care considera ca
ischemia post-trauma este generata printr-un
spasm arterial, a stabilit clasicele 4 simptome
specifice sindromului de compartiment - lipsa
pulsului, paloarea, parestezia si durerea, la care
ulterior s-au mai adaugat si alte semne.
Ele sunt, 'in fapt, definitorii pentru sindromul
de compartiment deja instalat, 'in dezvoltare, 'in
evolutie [32] ceea ce face ca masurile terapeutice
sa fie intarziate si cu rezultate nemutumitoare.
Pulsul poate fi prezent chiar si 'in perioada de
instalare-evolutie a sindromului; explicatia este
data de faptul ca instal area sindromului este
dependenta de gradientii de perfuzie tisulara
arteriolari ~i capilari. Aceasta face ca pulsul sa
poata fi prezent concomitent cu instalarea unui
sindrom de compartiment. Lipsa pulsului denota 0
diminuare semnificativa a gradientilor de perfuzie
tisulara, inclusiv a musculaturii.
Deci, medicul exam inator trebuie sa retina ca
prezenta pulsului nu inseamna lipsa
sindromului de compartiment.
Paloarea este un alt semn relativ, atata timp
cat mai exista perfuzie tisulara distala. Nici
reumplerea capilara nu se schimba semnificativ
cat timp segmentul mai este hranit vascular; In
schimb suferinta musculaturii este progresiv-
agravanta prin hipoxie.

267
 Parestezia, intr-un mod similar nu este Examinarea segmentului eliberat de constrictie
semnificativa atata timp cat alimentarea cu sange a evidentiaza edemul acestuia, prezenta flictenelor,
segmentului nu este cornpromisa total, chiar daca cu posibila aparitie a unor zone de escare.
tesutul nervos este mai sensibilIa hipoxie decit eel Palparea segmentului este esentiala chiar ~i
I, muscular (tesutul nervos periferic este compromis atunci cand doar suspicionam dezvoltarea unui
I
dupa un interval de 2 ore de ischemie totala). sindrom; poate pune in evidenta un segment
Parestezia poate fi considerata un simptom al tensionat, impastat, marit de volum, cu puIs
progresiei patologiei ischemice deoarece se diminuat sau absent si extremitati reci.
dezvolta progresiv odata cu evolutia sindromului. Se recomanda, ca in orice examinare clinica
Se recornanda examinarea neurologies a corecta, a se palpa comparativ segmentul opus, in
segmentului, cu depistarea zonelor de hipoestezie cazul ca acesta nu a fost si el afectat de trauma.
sau parestezie. Sindromul de compartiment poate apare ~i in
Paralizia se instaleaza odata cu afectarea grava lipsa unei compresii exteme a segmentului (aparat
gipsat circular, fasa circulara etc.):
a musculaturii; gradul de mobilitate pe grupe
- atunci cand exista 0 plaga deschisa asociata
musculare este un semn de evolutie a sindromului.
cu 0 fractura. Fracturile deschise se pot asocia in
Limitarea progresiva a miscarilor active este in
6-9% din cazuri (Blick si colab.lDeLee si Stiehl)
concordanta cu agravarea si extinderea hipoxiei.
[2,5] cu un sindrom compartimental, incidenta
Durerea, in schimb, este simptomul relevant,
acestei asocieri fiind direct proportional a cu
eel mai "sensibil", "de alarma". Este generata
severitatea afectarii tesuturilor mot tesut
I" chiar de valori relativ mici ale tensiunilor
"I
subcutanat, muschi etc.
mecanice ce se dezvolta in musculatura afectata
Mai exista si alte semne sau date demne de luat
chiar de la instal area ~i primele faze ale dezvoltarii
ill
I
unui sindrom de compartiment. Ea este mai mare
in seama, care pot veni in completarea celor de
I
mal sus:
decat ne-am astepta daca luam in considerare 1. Flictene;
gravitatea traumei suferite de segment. 2. Investigatiile de laborator
Durerea nu dirninua semnificativ dupa imobi- a. un numar crescut de celule albe si 0 rata
lizare, dimpotriva creste in intensitate, devine vie, crescuta de sedimentare eritrocitara
genereaza 0 senzatie de constrictie a segmentului, indica 0 reactie inflamatoare severa;
de arsura; nici medicatia sau relax area si chiar b. valori crescute ale Potasiului datorate
inlaturarea bandajului sau a imobilizarii circulare, distructiei celulare;
atunci cand acestea exista nu reduce acuzele. c. valori scazute ale pH-ului datorate
acidozei;
DE RETINUT! Sindromul de compartiment se
3. Temperatura crescuta a pacientului dar si
II poate dezvolta fn prezenta chiar si a unei tractiuni
I locala (nu extremitati) - semn posibil de
In ax neadecvate.
I infectie post ischemie, necroza;
Alt motiv de alerta este cresterea intensitatii 4. Durere intensa la mobilizarea extremitatilor,
durerii pe parcursul scurgerii timpului dar si faptul chiar si la mobilizare pas iva a degetelor.
durerea este generata chiar la minime mobilizari
ale segmentului. Rareori pacientul simte numai
furnicaturi si parestezii ale degetelor. PROGNOSTIC
Zone Ie neacoperite de aparatul gipsat se
edernatiaza progresiv si se insotesc constant de Prognosticul este rnai bun atunci cand
cianoza ~ide hipotermie locala. sindromul de compartiment nu se insoteste de
inlaturarea compresiunii externe este leziuni nervoase.
obligatorie; orice bandaj circular (fasa simpla sau Evolutia poate fi favorabila la cazuri la care
fasa cu vata) sau imobilizare gipsata circulara depistarea instalarii sindromului s-a facut la timp,
trebuie indepartata (fie se despica aparatul gipsat iar masurile luate au fost prompte si eficiente
pe toata lungimea sa, inclusiv stratul moale ce (inlaturarea constrictiei, tratament eficient care
intra in contact cu tegumentul, fie imobilizarea reechilibreaza motricitatea, monitorizare evolutie,
este inlocuita cu 0 atela cu pat de vata suficient). sanctiune chirurgicala decompresiva).

268
 Exista insa ~i situatii in care in ciuda eforturilor Putern evidentia 0 diminuare a fortei in mana ~i
facute evolutia este progresiva, severa, cu retractii pumn deoarece radialul, medianul si ulnarul
marcate si paralizii extinse. traverseaza acest compartiment (Leguit, 1982).
Daca compartimentul posterior este afectat mai
mult parestezia si hipoestezia poate exista in zona
DIAGNOSTIC DIFERENTJAL dorsala a mainii si antebratului, in zona de
acoperire a nervului radial. Flexia pasiva a cotului
este mai dureroasa decat extensia.
Se va face cu:
Extensia pumnului, adductia-abductia-extensia
- evolutia unei leziuni arteriale asociata unei
degetelor pot slabite.
fracturi, in cadrul unui traumatism inchis. Sunt
Daca este afectat ~i muschiul deltoid atunci
vizate de exemplu, artera sublcavie, artera
abductia activa a umarului este limitata, iar
brahiala, femurala pe intregul ei parcurs, artera
adductia pasiva este extrern de dureroasa.
poplitee etc. Sindromul de artera humerala descris
Hipoestezia poate apare pe fata lateral a a
de Leveuf este un caz particular produs de
membrului superior, corespunzator distributiei
afectarea directa (contuzie, ruptura partials sau
nervului axilar.
cornpleta) a arterei humerale prin fragmentul
diafizar al fracturii supracondiliene. Interventia
chirurgicala permite obtinerea de rezultate bune, ANTEBRATUL
cu conditia sa se faca imediat dupa aparitia
primelor simptome; Sindromul de compartiment la antebrat este
- modificarile tisulare ireversibile ale flexorilor insotit frecvent de durere neproportionala cu
dupa supuratii, miozite cicatriceale posttraumatice trauma si In special la mobilizarea pas iva a
dupa distrugeri musculare, soldate prin retractii; degetelor si pumnului. Umplerea capilara este
- contracturile post paralizii centrale; buna, in general si pulsul prezent la radiala.
- contracturile din boala Little (se insotesc de Daca compartimentul volar este implicat pot
exagerarea reflexelor, ceea ce in cazul muschilor exista parestezii si 0 alterare a sensibilitatii in zona
necrozati nu este cazul); palmei si pe fata palmara a policelui, indexului, a
- paraliziile simple de cubital sau median, cu degetului mijlociu si a inelarului. Degetul mic este
grifa, cu fenomene predominant paralitice si cu eel mai putin afectat deoarece nervul ulnar este
posibilitatea corectarii pasive a atitudinii vicioase. mai putin afectat comparativ cu nervul median.
Degetele sunt tinute frecvent in flexie. Flexia-
extensia cotului sunt dureroase, dar mai bine
EXAMINAREA PE SEGMENTE tolerate decat mobilizarea degetelor si a pumnului.
Cand compartimentul dorsal este imp Iicat,
sensibilitatea degetelor si a mainii este aproape
BRATUL
normala (Doyle, 1998) deoarece nervii interososi
posteriori nu au componenta senzoriala. Frecvent
Sindromul compartimental al bratului este mai
putin intalnit comparativ cu eel al antebratului, se noteaza 0 dirninuare a extensiei policelui,
deoarece volumul ce ar declansa 0 presiune
degetelor si pumnului. Mana si pumnul sunt in
crescuta este mai mare. general mentinute in extensie.
Particular se inregistreaza durere la mobilizarea Flectarea degetelor provoaca dureri atroce.
umarului, la flexia-extensia cotului, tensiune in brat Cand exista implicare compartirnentului
la palpare si scadere a fortei musculare. lateral, "mobile wad" (literatura anglo-saxona),
sensibilitatea fetei dorsale a mainii este afectata,
Umplerea capilara distala este bun a si pulsul la
radiala este prezent. Poate apare dar nu este Extensia pumnului dirninua, flexia cotului si a
obligatoriu instalarea paraliziei in brat si mana. pumnului este foarte dureroasa, Flexia degetelor
este mai bine tolerata decat a cotului si pumnului.
Sunt trei sabloane clinice in functie de ce
cornpartiment este implicat.
Daca compartimentul anterior este implicat MANA
preponderent parestezia si hipoestezia poate apare
pe intreg membrul superior si mana. Extensia Sindromul de compartiment la mana se
pasiva a cotului este mai dureroasa decat flexia. prezinta cu tumefire, tensiune la pal pare, dureri la

269
miscari pasive a degetelor, diminuare a fortei
motrice a degetelor. 0 forma concava a palmei
poate fi asociata cu sindromul de compartiment.
Presiunea intracompartimentala este greu de
masurat la nivelul degetelor asa ca decizia de
fasciotomie digital a este numai clinics (Naidu,
1994). Se recomanda totusi masurarea presiunilor
in zona de maxima tumefiere, in zona tenara,
hipotenara, in zona interososilor dorsali 1 ~i 3 si in
canalul carpial.
INVESTIGA TIl
1. Masurarea directa a presiunii intracomparti-
mentale.
2. Radiografii pentru a pune in evidenta
fracturile sau dislocarile articulare sau osoase.
3. Angiografia:
- in faza acuta se justifica daca se
suspicioneaza leziuni de vase mari (rise
posibil - accentuarea presiunii intra-
compartimentale );
in faza instalata este utila pentru
planificarea transferurilor musculare.
4. C.T. cu substanta de contrast este 0
investigatie esentiala in stabilirea extinderii si
severitatii afectarii grupelor musculare si, implicit,
in planificarea interventiilor viitoare si a
prognosticului evolutiv (este un test complementar
clasificarii Tsuge) [19]. C.T.-ul cu substanta de
contrast poate inlocui 0 angiografie.
5. R.M.N. are 0 rezolutie imagistica superioara
si nu necesita substanta de contrast.
Este, in mod particular utila pentru determinarea
traseului si a compresiunilor nervoase.
6. Stimularea nervoasa directa este utila in
timpul interventiei chirugicale pentru a confirma
starea nervului investigat. Ajuta in alegerea
indicatiei optime intre neuroliza si grefa nervoasa.
7. Monitorizarea parametrilor de reperfuzie -
prezenta mioglobinei in urina dupa 0 fasciotomie
intarziata pune 'in evidenta doua aspecte: (1)
muschiul deja a suferit schimbari ischemice
ireversibile si (2) este necesar sa se ia masuri
pentru a preveni 0 deteriorare sistemica prin
sindromul de reperfuzie.
MA.SURAREA PRESIUNII
COMPARTIMENT ALE
Masurarea presiunii In compartiment nu este
esentiala in mod obisnuit; este doar 0 metoda care
270
vine sa puna in evidenta, sa sublinieze simptomele
descoperite de medic. Se poate dovedi importanta
In monitorizarea evolutiei sindromului dar devine
esentiala atunci cand avem de a face cu un pacient
care nu raspunde la durere (in caz de trauma
craniana), care este sedat terapeutic (in politraume)
sau asistat (in come).
Mai relevanta decat valoarea presiunii
compartimentale in sine este raportul dintre
aceasta si tensiunea arteriala, in fapt valoarea
sumata a presiunii diastolice cu 113 din valoarea
sistolica.
S-a definit indexul Delta-P (DP), de perfuzie
musculara neta, dat de urmatoarea formula:
DP =(T.A. diastolica - T.A. sistolica) -
- Tensiunea Compartimentala
In esenta un index DP scazut inseamna 0
perfuzare musculara redusa [14-16, 18] si un
procent mai mare de complicatii sechelare chiar
dupa fasciotomie. Mentinerea valorilor tensiunii
arteriale in limite normale este extrem de
importanta; perioade de hipotensiune pot induce
modificari tisulare musculare chiar ~i la valori mai
mici ale presiunii intracompartimentale. Concluzia
este ca valori mai mari ale T.A. ar avea efect
benefic, protectiv (Whitesides si colab.) [42-44],
(Matsen ~i colab.), [23,25-29].
Studii electrono-microscopice au evidetiat
modificari celulare ireversibile la valori ale
indexului DP de 20 mmHg, presiunea comparti-
mentala reducand perfuzia tisulara si oxigenarea la
un grad care compromite metabolismul normal
aerobic celular. De aceea s-a definit ca sub valori
ale DP de 40 mmHg decompresia chirurgicala sa
fie considerata standard terapeutic (SdT),
asigurand-se astfel 0 marja de siguranta si pentru
cazurile cu trauma tisulara modesta. In cazurile cu
segment putemic traumatizat ~i in cele cu
simptomatologie clara de sindrom de comparti-
ment fasciotomia se justifica indiferent de valorile
presiunii compartimentale sau ale indexului DP.
Nu exista un acord privind presiunea
intracompartimentala exacta la care ar fi indicata
santiunea terapeutica chirurgicala (fasciotomia).
Se poate considera ca valoare normal a a presiunii
intracompartimentale <10 mmHg iar presiuni de
30-40 mmHg, presiuni "de alerts", la care dupa
unii ortopezi indicatia de fasciotomie ar fi optima.
Totusi studii cu serii largi de pacienti au evidentiat
ca presiuni de pan a la 45 mmHg nu genereaza
obligatoriu un sindrom de compartiment, dar ce
trece peste aceasta valoare dezvolta acest sindrom.
Ca atare se recomanda 0 monitorizare atenta a
evolutiei clinice si a presiuni compartimentale la
valori ce depasesc 10 mmHg. La 0 diferenta de
20-30 mmHg dintre valoarea presiunii arteriale
diastolice si valoarea presiunii intracomparti-
mentale fasciotomia trebuie efectuata, ca metoda
unica de decompresiune a compartimentului.
Cu toate acestea, esentiala este examinarea ~i
monitorizarea clinica iar daca sernnele 0 indica,
fasciotomia este sanctiunea obligatorie, indiferent
daca presiunea a fost masurata sau nu, sau daca
corespunde sau nu valorilor recomandate mai sus.
Sechelele unui sindrom de compartiment sunt
devastatoare si de aceea, in acest caz, 0 atitudine
poate aparent prea agresiva (fasciotomia) este
providentiala pentru salvarea segmentului.
TEHNICI DE MASURARE TISULARA
in principiu sunt folosite 4 tehnici de masu-
rare - tehnica de infuzie Whitesides [30, 42],
tehnica Stic [14, 41], cateterul Wick [45,46] si
tehnica de cateterizare Slit [39].
Cele mai utilizate in practica ortopedica
internationala sunt tehnica Whitesides ~i Stic.
Tehnica de infuzie Whitesides, simpla si practic
la indema oricarui medic, provine dintr-o metoda
propusa inca din 1880 de Landerer [30]. French ~i
Price folosesc si dezvolta aceasta tehnica in
diagnosticul sindromului cronic de compartiment.
Avantajul tehnicii Whitesides este ca foloseste
materiale ce se gasesc uzual in orice sectie de
spital, camera de garda, departament sau serviciu
de urgenta. Astfel sunt necesare: un manometru cu
mercur sau un tensiometru electronic cu
transductori specifici, doua tuburi de plastic de
perfuzie, doua ace de seringa de 18 Gauge, 0
seringa de 20ml, un robinet de perfuzie cu trei cai
~i un flacon de ser fiziologic.
Zona de masurat se sterilizeaza corespunzator.
Se asp ira in seringa ser fiziologic si se ataseaza
la capat robinetul de perfuzie cu trei cai, La acesta
se fixeaza cele doua tub uri de perfuzie, cea de-a
treia cale raman and libera si inchisa (figu-
ra2.124).
Acul de 18 Gauge aflat in prelungirea unui tub
perfuzor se introduce in flaconul cu ser fiziologic;
se aspira din flacon ser fiziologic astfel incat sa se
umple aproximativ jumatate din tubul de perfuzie
la care acul de seringa este atasat. Se roteste
robinetul pana la blocarea tubului de perfuzor
umplut cu ser.
Al doilea tub de perfuzie se ataseaza la
manometrul cu mercur. Se elimina serul din
seringa si se asp ira 15 ml de aer.
Se introduce acul de seringa in compartimentul
de masurat si se deschide robinetul astfel incat
cele doua tuburi de perfuzor ~i seringa sa
comunice liber (figura 2.125). Astfel, aerul din
seringa intra liber atat spre manometru cat si spre
segmentul investigat.
Dad nu se exercita nici 0 presiune pe pistonul
seringii capatul coloanei de ser fiziologic din tub
va bomba inspre coloana de aer; daca se impinge
pistonul seringii si se creste presiunea coloanei de
aer, capatul coloanei de ser incepe sa devina
concav. Nu trebuie marita exagerat presiunea
aerului in seringa deoarece introducere de ser
fiziologic in compartiment este daunatoare ! Se va
cauta 0 pozitie de echilibru a coloanei de aer in
asa fel incat capatul coloanei de ser sa fie 0
suprafata plata. Se citeste valoarea indicata de
manometru care este valoarea presium
intracompartimentale.
Sistemul Stic (producator Stryker) este de
volum mic, portabil, usor manevrabil, facil de
echilibrat ~i masuratorile se fac direct de pe scala
sa. Se poate atasa la segmentul de masurat
permitand 0 monitorizare facila a presium
intracompartimentale (figura 2.126).
MAsURA TORI SI LOCALIZARE.
UNDE ESTE OPTIMA
PLASAREA SONDEI DE MAsURARE ?
Cele mai ridicate valori ale presiunii intra-
compartimentale se pot masura in apropierea
focarului de fractura ~i pe 0 raza de 5 ern in jur;
valorile scad atat proximal cat si distal de focar.
Dupa determinarea presiunii se face referire la
T.A. si se stabileste incadrarea in conditiile de
indicatie chirurgicala sau nu, tinand cont de
evidentele clinice mentionate mai sus.
TRATAMENT
Tratamentul se diferentiaza in functie de etapa
de evolutie a sindromului.
271
 Figura 2.124. Pregatirea masurarii presiunii Figura 2.125. Masurarea presiunii intracompartimentale.
intracompartimentale.

;' I

Figura 2.126. Aparat Stryker pentru

masurarea presiunii.

Trebuie instituit cu maxima promptitudine si rara Se va avea atentie maxima si se va evita, pe cat
ezitare, de cele mai multe ori ori avand succes dar posibil, imobilizarea circulara, la pacientii cu
acest lucru nu exonereaza medicul curant de suferinte vasculare periferice cunoscute sau cu alte
cunoasterea si aplicarea masurilor ce prevm episoade de hiperpresiune compartimentala in
instal area sindromului compartimental ~l a antecedente.
complicatiilor acestuia. Pacientul trebuie informat complet, corect si In
Tratamentul prevenitiv-profllactic cuprinde termeni c1ari, pe intelesul sau pentru a putea seziza
mai mult metode de prevenire a posibilei instalari a prompt posibila instal are a sindromului de
compresiei unui segment si a suferintei sale tisulare. compartiment.
Trebuie evitate manevrele de reducere ,3n forta" Tratamentul in perioada de instalare se face
~i in cazul fracturilor greu reductibile e preferabil prompt si complet. Imobilizarile circulare, moi sau
tratamentul chirurgical in locul celui ortopedic, care rigide, vor fi inlaturate complet, membrul afectat
poate deveni daunator pentru pacient. fiind lasat liber, in repaus pe atela, procliv.
Se interzic imobilizarile gipsate aplicate direct pe Se continua monitorizarea segmentului si daca
tegument. acuzele algice si paloarea persista iar temperatura
Imobilizarile circulare vor fi monitorizate atent si periferica nu revine la normal se trece la aplicarea:
permanent, atilt in unitatile sanitare cat si in regim blocadei anestezice cervico-brahiale repetata,
ambulator, mai ales cele care necesita imobilizare la inceput zilnic, apoi la 2-3 zile, cu
articulata in flexie sub 90 grd. rezultate bune atunci cand tulburarile sunt
Se recomanda pozitionarea procliva a membrelor numai de origine vasculara;
imobilizate si exercitii musculare, pentru a ajuta operatii vasculare - indicate in lezarea,
circulatia venoasa, izometrice In zona de sub ruptura sau perforarea arterelor si constau
aparatul gipsat ~i active la nivelul degetelor. in: (1) degajarea arterei cu simpatectomie

272
 periarteriala, daca vasul nu l~i reia calibrul (Momsen, Mascabucau, Guibal, Martin etc.) sau
si bataile, (2) reconstructie vasculara (tot cu un aparat improvizat dintr-un gips brahi-
mai sustinuta in prezent) si (3) ligatura- antebrahio-palmar de care se prind dorsal si
rezectie arteriala, in caz de trornboza. palmar benzile de extensie si contraextensie.
Trebuie sa se tina cont si de circulatia Atentie marita si urmarire atenta a degetelor la
colaterala si de eventualul rise de producere locul un de se aplica benzile de extensie caci pot
a cangrener; apare leziuni de tip ischemic. Tractiunea continua
aponevrotomia anterioara de antebrat, propusa este utila si dupa interventia chirurgicala, in
de Jorge, in ,,zig-zag", inlesneste circulatia si completarea careia vine.
permite evacuarea eventualului hematom Cand sindromul se instaleaza in cazul fracturilor
(figura 2.127). Se efectueaza in urgenta, cand incomplet reduse atunci se indica tratamentul
primele semne cIinice (edemul, bombarea chirurgical, reducerea sangeranda si controlul
aponevrozei, tulburararile circulatorii) arata leziunilor vasculo-nervoase. Efectul benefic al
instalarea hematomului antebrahial. interventiei reiese atilt din inlaturarea reliefului osos
care poate fi cauza traumatizarii pachetului vasculo-
nervos cat si din decomprimarea compartimentului
prin abordul chirurgical practicat.
Daca sindromul de artera humerala este la
originea tulburarilor vasculo-nervoase atunci, tin and
cont de gravitatea leziunilor depistate, se practica
simpatectomia periarteriala sau arteriectomia.
Seddon recomanda extirparea noduli lor museu-
lari necrozati pentru cazurile ce depasesc faza
tratamentului conservator.
Tratamentul in perioada sechelara are ca rol
restabilirea, in masura posibiliului a functionalitatii
segmentului afectat, prin recrearea unui echilibru
intre muschii retractati ~i parghia osoasa (aparent
Figura 2.127. Fasciotomia antebratului "in zig-zag".
prea lunga).
S-au efectuat, fara rezultate multumitoare,
Sunt autori care insista in efectuarea alungiri tendinoase; blocurile cicatriceale care se
fasciotomiei cat mai precoce garantandu-se formeaza scad mult rezultatul operatiilor.
scaderea prompta a presiunii interstitiale, Reducerea parghiei osoase prin rezectia diafizelor
refacerea vascularizatiei locale, eliminarea permite 0 functionalitate mai buna a segmentului.
metabolitilor produsi in perioada hipoxica, prin Rezectia efectuata (2-3 em) trebuie sa perrnita
cicIul anaerob si refacerea celulelor afectate in extensia articulatiilor periferice, de exemplu extensia
aproximativ 0 saptamana (Whitesides, 1977; concornitenta a pumnului ~i degetelor.
Gelberman, 1981, Matsen, 1980, Halpern, 1979, Tehnica de coborare a capetelor proximale
Hargens, 1979, McQueen, 1996, Ouellette, 1996, musculare prin dezinsertia larga a muschilor flexori,
Rorabeck, 1978, Sheridan, 1976, Happenstall, operatia Scaglietti-Gosset, aduce 0 ameliorare
1988) [17]. functionala, Postoperator se imobilizeaza segmentul
Tratamentul in perioada de evolutie se operat, inclusiv degetele aduse in extensie, pentru
aplica in functie de gravitatea tulburarilor 14 zile, dupa care se demareaza un program de
constatate si poate fi: (I) ortopedic sau (2) recuperare functionala sustinuta,
chirugical.
In cazurile simple, cu leziuni vasculo-nervoase
TEHNICI CHIRURGICALE
moderate, se va incerca un tratament ortopedic, cu
corectare a pozitiilor vicioase prin aplicarea de
tractiuni continue progresive la nivelul Decompresia, consecinta fasciotomiei, este meto-
extremitatilor. Tractiunea aplicata este de durata si da chirurgicala de electie ce se aplica indiferent de
se poate face cu ajutorul un or dispozitive speciale localizarea sindromului compartimental.

273
 Grupele musculare sunt invelite de fascia. COMPLICA TIl
Fibrele de colagen din care este constituita fascia,
prin natura si arhitectonica lor, creaza 0 structura SINDROMUL VOLKMANN
neelastica.
Aceasta face ca la membru1 superior sindromul Este 0 consecinta a ischemiei tisulare ireversi-
de compartiment sa se dezvolte in urmatoarele bile, datorata:
zone (1) deltoid, (2) brat, (3) antebrat si (4) mana. - unor tehnici improprii de imobilizare;
Unii autori sugereaza ca ~i grupe muscu1are - nemonitorizarii segmentului post-imobilizare;
izolate pot dezvolta acest sindrom - muschiul pacientului nu i se dau indicatiile necesare;
anconeu, patrat pronator. pacientul ignora indicatiile primite;
cadrele medicale nu urmaresc evolutia
BRATUL segmentului predispus;
- nedepistarii la timp a sindromului de
Are trei compartimente anatomice: (1) anterior, compartiment;
(2) posterior si (3) deltoid. Compartimentul anterior - ignorarea acuzelor pacientului;
este delimitat posterior de humerus, lateral si - examinare clinica superficiala;
medial de un sept intermuscular si anterior de - atitudine incorecta medico-chirurgicala cu
fascia brahiala, intarziere a fasicotomiei (atunci cand este
cazul) sau cu efectuarea unei fascotomii
incomplete.
ANTEBRAT Sindromul Volkmann apare datorita cresterii
presiuni in compartiment si mentinerii ei pentru 0
Fascia antebrahiala imbraca muschii antebra- perioada suficienta de timp; ireversibil, anoxia si
tului, circular la exterior si-i desparte individual respectiv necroza tisulara se instaleaza. Muschii se
prin septuri care ajung pana la os. Fascia se retracta si genereaza 0 contractura ce se manifesta
ataseaza la olecran ~i la marginea posterioara a pentru mai multe saptarnani.
ulnei. Portiunea transversa separa muschii Pentru antebrat contractura se manifesta prin
profunzi de cei superficiali si este mai groasa flexie a cotului, pronatie a antebratului, flexie
posterior si in zona distala a antebratului. radio-cubitala, adductie a pumnului, extensie
o sectiune transversal a prin ante brat metacarpo-falangiana ~i flexie a falangelor (figu-
evidentiaza trei compartimente - dorsal, palmar ~i ra2.128).
lateral, "mobile wad" (literatura anglo-saxona),
format din brahio-radial, lung si scurt extensor
radial al carpului. Aceste compartimente sunt
interconectate (spre de deosebire de gamba un de
nu comunica), ceea ce este un avantaj -
fasciotomia unui compartiment (palmar) poate
decomprima ~i pe celelalte. Cu to ate acestea este
mai bine ca fasciotomia sa se faca si pentru
compartimentul pro fund si nu numai pentru eel
superficial (However, Allen si colaboratorii) [1].
Se va decomprima astfel atat compartimentul
flexorilor superficiali cat si cel profund cu flexor
al degetelor profund, flexor lung al policelui ~i
patrat pronator. Decompresia compartimentului
profund se va face daca presiunea se men tine
Figura 2.128. Contractura Volkmann.
ridicata in acesta zona si dupa decompresia volara;
ea scade intotdeauna presiunea si in comparti- Contractura poate fi mai rigida sau mal
mentullateral (figura 2.127). elastica.

274
 In cazul unei rigiditati accentuate este de BIBLIOGRAFIE
retinut sanctiunea chirurgicala.
Cand contractura este elastica, recuperarea 1. Allen Ml, Steingold RF, Kotecha M, et al. The
fizica si fizioterapia sunt solutii optime. importance of the deep volar compartment in crush
In cazul unei contracturi limitate la 1-2 degete, injuries of the forearm. Injury 1985;16:173-175.
2. Blick SS, Brumback RJ, Poka A, et al. Compartment
se pun in evidenta corzile tendinoase contractate syndrome in open tibial fractures. 1 Bone Joint Surg
care se diseca sau sectioneaza; alungirea tendoanelor 1986;68A: 1348-1353.
flexorilor poate completa interventia initiala. 3. Brumback RJ. Compartment syndrome complicating
avulsion of the origin of the triceps muscle: a case report.
Utilizarea tehnicii de alunecare musculara este
1 Bone Joint Surg 1987;69A:1445-1447.
indicata in cazul unei degenerari mai severe, a 4. Cheng SL, Rosati C, Waddell JP. Fatal hemorrhage
unei contracturi ce prinde 3--4 degete. In cazurile caused by vascular injury associated with an acetabular
cu urmari limitate, tehnica alunecarii musculare se fracture. J Trauma 1995;38:208-209.
5. DeLee rc, Stiehl IB. Open tibial fractures with
poate reduce doar la detasarea insertiei musculare
compartment syndrome. Clin Orthop 1981 ;160: 175-184.
de pe epicondilul medial. Pentru cele mai putin 6. Eaton RG, Green WT. Volkmann's ischemia: a volar
severe, cu 0 contractura moderata este frecvent compartment syndrome of the forearm. Clin Orthop
necesara frecvent detasarea insertiei radiale a 1975;113:58-64.
7. Feliciano DV. Use of prosthetic vascular grafts in civilian
flexorilor antebratului. 0 alta varianta este ~i
vascular trauma. In: Flanigan DP, ed. Civilian vascular
excizia musculaturii necrozate ~i transferurile trauma. Philadelphia: Lea & Febiger, 1992:364-372.
tendinoase, la care se adauga, in cazurile severe ~i 8. Garber IN. Volkmann's contracture of fractures of the
transferurile musculare (muschiul gracilis este forearm and elbow. J Bone Joint Surg 1939;21: 154.
9. Geary N. Late surgical decompression for compartment
preferat frecvent in reconstructia antebratului). syndrome of the forearm. J Bone Joint Surg
I 984;66B:745-748.
10. Gelberman RH, Garfin SR, Hergenroeder PT, et al.
CLASIFICARI
Compartment syndrome of the forearm: diagnosis and
treatment. Clin Orthop 1981;16:252-261.
Seddon [33] clasifica ischemia in trei tipuri II. Gelberman RH, Zakaib GS, Mubarak SJ, et al.
dupa severitatea ei: Decompression of forearm compartment syndromes.
Clin Orthop 1978;134:225-229.
Grad I: Ischemie
12. Griffiths D. Volkmann's ischemic contracture. Br 1 Surg
Grad II: Contractura ischemica 1940;28:239.
Grad III: Contractura ischemica cu implicare 13. Hargens AR, Romine IS, Sipe JC, et al. Peripheral
nervoasa. nerve-conduction block by high muscle-compartment
pressure. J Bone Joint Surg 1979;6IA: I 92.
14. Heppenstall RB. Compartment syndrome:
Zan colli [38] propune patru grupuri in functie pathophysiology, diagnosis, and treatment. Tech Orthop
de structurile implicate: 1997;12:92-108.
Tip I: Contractura muschilor antebratului cu 15. Heppenstall RB, Balderston R, Goodwin C.
Pathophysiologic effects distal to a tourniquet in the dog.
tesut muscular normal
J Trauma 1979;19:234-238.
Tip II: Contractura muschilor antebratului cu 16. Heppenstall RB, Sapega AA, Izant T, et al.
tesut muscular paralizat Compartment syndrome: a quantitative study of high-
Tip III: Contractura muschilor antebratului cu energy phosphorus compounds using P-magnetic
resonance spectroscopy. J Trauma 1989;29: 1113-1119.
tesut muscular contractat 17. Heppenstall RB, Sapega AA, Scott R, et al. The
Tip IV: Tipuri combinate. compartment syndrome. An experimental and clinical
study of muscular energy metabolism using phosphorus
nuclear magnetic resonance spectroscopy. Clin Ortbop
Tsuge [45] clasifica contractura ischemica in
1988;226: 138-155.
trei categorii in functie de extindere, grupele 18. Heppenstall RB, Scott R, Sapega AA, et al. A
musculare implicate si aspect: comparative study of the tolerance of skeletal muscle to
Tl minora ischemia. J Bone Joint Surg 1986;68A:820-828.
19. Jftikhar TB, Kaminski RS, Silva I JI. Neurovascular
T2 rnoderata
complications of the modified Bristow procedure: a case
T3 severa. report. 1 Bone Joint Surg 1984;66A:951-952.

275
 20. Johnathan J. Edwards, MD, David Samuels, MD, and
Eugene S. Fu, MD Department of Anesthesiology,
University of South Florida College of Medicine,
Tampa, Florida
21. Leser E. Untersuchungen uber ischamische
Muskellahmungen und Muskelkontrakturen. Samml Klin
Vortrage 1884;249.
22. Mabee IR, Bostwick TL, Burke MK. Iatrogenic
compartment syndrome from hypertonic saline injection
in bier block. J Emerg Med 1994; 12: 473-6.
23. Maor P, Levy M, Lotem M, Fried A.Iatrogenic
Volkmann's ischemia - a result of pressure-transfusion.
Int Surg 1972; 57: 415-6.
24. Matsen FA III. Compartment syndrome: a unified
concept. Clin Orthopl975; 113:8-14.
25. Matsen FA III. A practical approach to compartment
syndromes: part I, definition, theory and pathogenesis.
Instr Course Lect 1983;32:88-92.
26. Matsen FA III, Krugmire RB Jr. Compartment
syndromes. Surg Gynecol Obstet 1979;147:943-949.
27. Matsen FA III, Mayo KA, Krugmire RB Ir, et al. A
model compartment syndrome in man with particular
reference to the quantification of nerve function. J Bone
Joint Surg 1977;59A:648-653.
28. Matsen FA III, Mayo KA, Sheridan GW, et al.
Monitoring of intramuscular pressure. Surgery
1976;79:702-709.
29. Matsen FA III, Winquist RA, Krugmire RB. Diagnosis
and management of compartment syndromes. I Bone
Joint Surg I 980;62A:286-291.
30. Matsen FA III, Wyss CR, Krugmire RB Jr, et al. The
effects of limb elevation and dependency on local
arteriovenous gradients in normal human limbs with
particular reference to limbs with increased tissue
pressure. Clin Orthop 1980;150:187.
31. Mubarak SJ, Carroll NC. Volkmann's contracture in
children: aetiology and prevention. J Bone Joint Surg
1979; 6IB: 285-93.
276
32. Mubarak SJ, Hargens AR. Compartment syndromes and
Volkmann's contracture. Philadelphia: WB Saunders,
1981 :113.
33. Mubarak SJ, Hargens AR, Owen CA, et al. The wick
catheter technique for measurement of intramuscular
pressure. A new research and clinical tool. J Bone Joint
Surg 1976;58A:l016.
34. Naidu SH, Heppenstall RB. Compartment syndrome of
the forearm and hand. Hand Clin 1994; 10: 13-28.
35. Petersen F. Ueber ischamische Muskellahmungen. Arch
Klin Chir 1888;37:675.
36. Rorabeck CH, Clarke KM. The pathophysiology of the
anterior tibial compartment syndrome: an experimental
investigation. J Trauma 1978; 18:299.
37. Sapega AA, Heppenstall RB, Sokolow DP, et al. The
bioenergetics of preservation of limbs before
replantation. J Bone Joint Surg 1988;70A:1500-1513.
38. Seddon HS. Volkmann's ischemia. Br Med
1964;1:1587-92.
39. Sundararaj JGD, Mani K. Management of Volkmann's
ischemic contracture of the upper limb. J Hand Surg
1985;10B:401-403.
40. Volkmann R. Die ischaemischen muskellahmungen und
kontrak-turen. Zentralbl Chir 1881 ;8:801.
41. Whitesides TE Jr, Haney TC, Hirada H, et al. A simple
method for tissue pressure determination. Arch Surg
1975;110:1311.
42. Whitesides TE Jr, Haney TC, Morimoto K, Hirada H.
Tissue pressure measurements as a determinant for the
need of fasciotomy. Clin Orthop 1975;113:43-51.
43. Whitesides TE Jr, Heckman MM. Acute compartment
syndrome: update on diagnosis and treatment. J Am
Acad Orthop Surg 1996;4:209-218.
44. Whitesides TE Jr, Hirada H, Morimoto K. Compartment
syndrome and the role of fasciotomy: its parameters and
techniques. Instr Course Lect 1977;26: 179-196.
45. Zancolli E. Classification of Established Volkmann's
ischemic Centratue and the program for its treatment. In:
Structural and Dynamic Basis of Hand Surgery. 2nd ed.
JB Lippincott: Philadephia; 1979. p. 314-24.
Capitolul3
TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE

TRAIANURSU

Traumatismele coloanei vertebrale asociaza de gravitatie ~i de inertie si protejarea continutului

frecvent fracturi, leziuni discale si ligamentare. canalului rahidian.
Leziunile neurologice sunt prezente la 40% din
pacientii cu fracturi cervicale si 15-20% dintre cei
cu fracturi ale coloanei toracolombare. Cele mai
frecvente cauze ale traumatismelor coloanei
vertebrale sunt reprezentate de: accidente rutiere
45%, accidente de munca 20%, accidente de sport
15%, arme de foe 15%. Pentru pacientii de peste
75 ani cauza cea mai frecventa a traumatismelor
coloanei vertebrale 0 reprezinta cad ere a de la
acelasi nivel in conditiile prezentei osteoporozei
(asa-numitele fracturi de fragilitate). 5 pana la
] 0% din totalitatea fracturilor cu sau fara rasunet
neurologic sunt situate in aceasta categorie. Aici
se incadreaza si afectiunile primare infectioase sau
tumorale ce se pot localiza secundar la nivelul
coloanei vertebrale unde ca urmare a unui
traumatism minor sau chiar rara, produc asa-
numitele fracturi pe os patologic. Marea majoritate
a acestor leziuni sunt localizate la nivelul corpului
vertebral. Exista de asemenea 0 mica categorie de
factori predispozanti sau mai de graba agravanti
pentru traumatism ~i acestia sunt diferitele stari de
instabilitate pre-existents sau anumite malformatii Figura 3.1. Coloana vertebrala eu eele patru eurburi.
congenitale [1-3].
Functiile fiecarui partener in cadrul segmentului
motor:
ANATOMIA FUNCPONALA Corpul vertebral - asigura functia statica de
transmitere a sarcinilor spre etajele inferioare. Prin
Coloana vertebral a este alcatuita dintr-o geometria si dimensiunile corpului vertebral se
succesiune de 33-35 unitati rigide, vertebrele si influenteaza directia si amplitudinea de miscare a
23 unitati deformabile discurile intervertebrale segmentului.
formand segmente de miscare. Coloana vertebral a Discul intervertebral - reprezinta elementul
prezinta 4 curburi fiziologice in plan sagital care determinant al capacitatii de miscare a segmentului.
au rolul de a creste rezistenta coloanei de pana la Acesta controleaza spatiul intervertebral cu impli-
10 ori comparativ cu 0 coloana rectilinie (figu- catii asupra mobilitatii segmentului ~i tensiunii
ra 3.1). Functiile coloanei vertebrale constau in: ligamentare necesara stabilitatii segmentului, alini-
sustinerea corpului in spatiu, rezistenta la fortele erii articulatiilor zygapofizare, diametrul orificiului

277
 intervertebral. Raspunde la solicitari axiale, de
incovoiere ~i de torsiune.
Articulatiile zygapojizare - definesc axe de
miscare si asigura producerea miscarilor in directii
,',
preferen!iale, diferite de la un segment la altu!.
I
i Impreuna cu discul intervertebral contribuie la
transmiterea fortelor de la un segment la altu!.
"1,I
Sistemul ligamentar - reprezinta aparatul pasiv
de sustinere si de stabilizare a segmentului motor.
Spatiul dintre procesele spinoase si transverse
deterrnina si limiteaza diferitele tipuri de miscare
in functie de particularitatile regionale;
Nervii spinali - tree prin orificiile intervertebrale
impreuna cu arterele segmentare; constituind
suportul arcului reflex, prin care controleaza
gradul de contractie musculara;
Muschii care deservesc un segment - sunt
muschii autohtoni scurti ai schemei lui Braus
inserati pe doua vertebre adiacente: intertransversari,
interspinosi, rotatori, multifizi.
In 1950, Junghans a introdus notiunea de
segment de miscare ceea ce a permis 0 abordare
rna! functionala a structurii complexe a coloanei
vertebrale. Un segment de miscare este format de
discul intervertebral cu ligamentele longitudinale,
articulatiile zygapofizare cu ligamentele aferente
metamerului medular cu perechea de nervi spinali
ce tree prin orificiile intervertebrale, spatiul dintre
procesele spinoase si transverse. Notiunea a fost
imbunatatita de Schmorl, Schenk si Roaf ce
adauga structurile vertebro-costale, musculare si
vasculo-nervoase ce deservesc segmental ~i care
- devine segment motor. Segmentul motor are doua
roluri: static, antigravitational si dinamic, de
mobilitate (figura 3.2).
Cu exceptia C2 ~1 S 1 fiecare vertebra
deserveste doua segmente motorii successive
reconstituind unitatea coloanei vertebrale ca organ
axial, prin suprapunere de 23 de ori.
Aspectul anatomic specific fiecarei regiuni
vertebrale face ca traumatismele caracteristice
fiecarei zone sa fie discutate separat ~i
deasemenea corelate cu structurile anatomice de
vecinatate ce pot fi implicate in procesul traumatic
[1,4,5].

'Wi--1i--- Cartitajut articular

~--- UgamenlUlI radial

J~-I.~ __ ----+-- lIgamontullnter-lransvers If---- Capsula artteulara
Ligamentullntra-articular

Llgilmcntul costo 1mn~vcr~

~~~~---::-t-- superior

Ugamontul radral

Figura 3.2. Structura anatornica a unui segment motor.

278
 MECANISME DE PRODUCERE
Traumatismele coloanei vertebrale se produc
eel mai frecvent prin mecanism indirect 93% din
cazuri, directia si sensul fortei agresoare putand fi
deduse prin interpretarea imaginilor radiologice.
Majoritatea traumatismelor sunt produse de un
cumul de forte. Gravitatea leziunilor este
determinata in primul rand de cornbinatia fortelor
si in mai mica masura de ordinul de marime al
unei singure forte.
Hiperflexia solicita prin flexie-compresiune
coloana corpurilor ~i a discurilor intervertebrale ~i
determina fractura prin tasare cu diferite grade de
cuneiformizare anterioara a corpului vertebral
(figura 3.3).
Figura 3.3. Mecanismele de flexie si extensie
si tipul de leziuni vertebrale produse.
Hiperextensia este un mecanism caracteristic
de producere a leziunilor coloanei cervicale.
Hiperextensia solicita coloana arcurilor vertebrale
si produce fracturi uni- sau bilaterale ale
elementelor osoase ale arcului.
Compresia solicita in ax vertical elementele
coloanei anterioare si produce fractura la nivelul
centrului corpului vertebral cu deplasarea
centrifuga a fragmentelor.
Hiperflexia laterals produce leziuni prin
compresie in jumatatea concava a coloanei si
leziuni ligamentare prin tractiune in jumatatea
convexa ce pot merge pana la dislocarea
articulatiei zygapofizare.
Forfecarea este rezultatul unui mecanism de
translatie ce deplaseaza in planuri paralele 0 vertebra
peste alta, distrugand unitatea segmentului. Apare
de obicei in accidentele rutiere care deterrnina
miscari de hiperextensie urmate rapid de hiperflexie.
Poate determina forfecarea continutului canalului
medular.
Torsiunea produce rotatia segmentului motor
~i determina fractura "in felie" a corpului vertebral
asociata cu dislocatii ale articulatiilor vertebrale,
leziuni medulare si radiculare.
Indiferent de mecanismul de producere este
important de apreciat gradul de stab iiitate al
fracturii. Notiunea de stabilitate in traumatologia
vertebrala a fost introdusa de Nicoll in 1962 si
extinsa si popularizata de Holdsworth in 1970.
Elementul principal care determina stabilitatea
unei fracturi sau luxatii vertebrale este integritatea
sistemului ligamentar posterior. Dupa Bedbrook
fracturile prin compresie, care determina 0 tasare
mai mica de 113 din inaltimea corpului vertebral
sunt considerate leziuni stabile; notiune folosita
inca oarecum speculativ pe radiografiile de profil
deoarece complexitatea leziunilor poate fi cu mult
mai grava. Dupa Guy - leziunile ligamentare in
care se pastreaza integritatea ligamentului
longitudinal posterior sunt considerate stabile.
Fracturile cominutive cu deplasari mari ~i
fracturile-dislocatie sunt considerate instabile si
necesita stabilizare chirurgicala [1, 6, 7].
EXAMENUL CLINIC
Evaluarea pacientilor cu traumatisme ale
coloanei vertebrale incepe obligatoriu cu un istoric
amanuntit al accidentului care ofera informatii
despre mecanismul lezional. De multe ori insa
aceste date nu sunt disponibile. Este important de
stiut daca: pacientul este pieton, pasager, sofer,
este yorba de 0 cadere de la inaltime sau 0 strivire,
a fost aruncat, a lovit solul cu capul, deficitul
neurologic s-a instalat imediat sau nu, a fost
constient sau inconstient imediat dupa producerea
traumatismului.
Examenul clinic se face simultan cu initierea
procedurilor de resuscitare dupa protocoalele
AILS (Advanced Trauma Life Suport). La inspectia
simpla se pot observa: escoriatii la nivelul fetei,
scalpului, gatului si pozitia capului: torticolis sau
fixat cu ajutorul mainilor, pozitia inerta a
membrelor toracice si/sau inferioare. Incontinenta
sfincteriana sugereaza 0 leziune medulara grava,
Aplatizarea maxilarului, fractura de piramida
279
 I
, '

nazala indica actiunea unui mecanism de Examenul sensibilitatii apreciaza sensibilitatea

hiperextensie. Otoragia, liquoreea asociate cu subiectiva, spontana de tip durere sau parestezie,
hematomul mono sau binocular ascund 0 fractura hipoestezie, anestezie cat ~i cea provocata, epicritica
de baza de craniu. Echimoza peretelui posterior al ~iprotopatica.
faringelui este insotita de obicei de fractura
primelor doua vertebre cervicale. Prezenta Tabelul3.2
semnelor unui traumatism toracic sau abdominal - Examenul motricitatii
durere la compresiune, hematom alaturi de marca
Forta
centurii de siguranta poate sugera si prezenta unui musculara
traumatism al coloanei toracolombare. MO Paralizie totala
Triada: hipotensiune, hipotermie, bradicardie -
MI Schita de contractie
sugereaza un traumatism al coloanei superioare cu
leziune medulara deasupra lui T6. M2 Miscare posibila prin eliminarea
Dupa imobilizarea coloanei cervicale, paci- gravitatiei
M3 Miscare posibila irnpotriva gravitatiei
entul este intors In bloc in decubit lateral. Se cauta
nu irnpotriva unei forte opozante
prezenta de deformari, echimoze, escoriatii. Se M4 Miscare posibila dar forta opozanta 0
palpeaza si se percuta to ate procesele spinoase contracareaza
notandu-se fiecare treapta, dezaliniere sau largire a M5 Forta normala
spatiului interspinos. Pacientul constient, stabil
hemodinamic poate indica localizarea durerii
Examenul motricitatii sau scala MRC (Medical
spontane sau provocate si modificarile de sensi-
Research Council) controleaza succesiv motilitatea
bilitate.
voluntara cat si forta rnusculara. Forta musculara
I', se apreciaza pe 0 scara de la I la 5 - considerand I
Tabelul3.1
absenta oricarei miscari ~i 5 - forta musculara
1'1
Glasgow Coma Scale (GCS) normala.
III:
I
Deschiderea ochilor Similar cu aprecierea fortei musculare se face
II
Spontan 4 apoi aprecierea gradului de sensibilitate tot dupa
La voce 3 scala MRC de sensibilitate de data aceasta care are
La durere 2 4 grade (de fapt 5 cu un 3+) dupa cum urmeaza:
Non raspuns I
- SO - absenta oricarei sensibilitati in aria
Raspuns verbal
nervoasa afectata;
Orientat 5
Confuz 4 - S I- recuperarea senzatiei de durere profunda;
Cuvinte inexistente 3 - S2 - recuperarea senzatiilor de protectie
Sunete 2 (atungere, durere superficiala si termica);
Non raspuns I - S3 - recuperarea senzatiilor de protectie cu
Raspuns motor localizare precisa. Sensibilitatea la rece de regula
Asculta comenzile 6
(sau hipersensibilitate);
Miscare intentionata 5
Retrage la durere 4
- S3+ - recuperarea abilitatii de a recunoste
Flexie la durere 3 prin palpare obiecte sau texturi; orice sensibilitate
Extensie la durere 2 sau hipersensibilitate la rece minima. In cazul mainii
Non raspuns I recuperarea discriminarii a doua puncte aflate la mai
Scor posibil 3-15 putin de 8 mrn;
- S4 - sensibilitate normala.
Examenul neurologic (tabelul 3.1) in cepe cu Examenul functiei reflexe incheie examenul
evaluarea starii de constienta utilizand GCS - neurologic. Pacientul in soc spinal prezinta absenta
Glasgow Coma Scale si continua cu aprecierea oricaror reflexe pentru 24 ore, dupa care apar
sensibilitatii, motricitatii si a reflexelor. GCS este spasticitatea, clonusul si reflexele patologice.
unul dintre indicatorii importanti in masurarea, socul spinal este un deficit functional lara substrat
evaluarea general a a traumatismului. Descrisa in anatomic; este considerat rezolvat in momentul In
1974 de Teasdale si Jennett are inca valoare care reflexele situate sub nivelul traumatismului
practica, reincep sa functioneze (exemplu reflexul bulbo-

280
cavemos). Prezenta reflexului bulbo-cavernos la aceleasi conditii presupune 0 leziune de neuron
un pacient care nu prezinta activitate motorie si motor periferic.
reflexa exclude prezenta socului spinal si indica Reflexele patologice sunt:
prezenta unei leziuni medulare. Reflexul bulbo- Babinski: prin atingerea cu acul a marginii
cavemos se evalueaza la pacientul sondat prin exteme plantare in mod normal produce
tractiune pe sonda Foley obtinandu-se astfel flexia halucelui, patologic produce extensia
contractia muschilor sfincterului anal (se apreciaza si rasfirarea degetelor - indica leziune
prin tuseu rectal). Cand reflaxul apare la un piramidala. Este un reflex nociceptiv in
pacient cu soc spinal inseamna ca ne apropiem de cadrul reflexului de tripla flexiune, apare
rezolvarea socului iar cand este prezent imediat prin eliberarea maduvei de influenta
dupa traumatism ne indica prezenta de leziune
piramidalului. Pana la 3 ani apare normal.
medulara.
Oppenheim: extensia halucelui dupa
Un alt indicator valoros pentru evaluarea unui
apasarea crestei tibiale, iar reactia apare la
pacient cu traumatism vertebro-medular inclus in
fel ca la Babinski.
asa-numitele scari de evaluare a severitatii
Tripla retractie: apare in leziunile de neuron
traumatismelor medulare este clasificarea Frankel
motor central, prin ciupirea pielii piciorului
H.L. descrisa in 1969 (scara) de evaluare a
sau flexia ultimelor patru degete ale piciorului
deficitului neurologic si care poate fi:
apare flexia piciorului pe gamba, a gambei pe
- A. paralizie cornpleta;
coapsa si a coapsei pe abdomen.
- B. numai functie senzoriala sub nivelul
Clonusul: rotulei sau piciorului unde
leziunii;
raspunsul normal este 0 singura contractie
- C. functie motorie incompleta sub nivelul
iar patologic mai multe sau inepuizabil in
leziunii;
functie de gravitatea sindromului piramidal.
- D. functie motorie acceptabila, bun a sub
in cadrul patologiei traumatismelor coloanei
nivelulleziunii;
pot apare 0 multitudine de grade si tipuri de
- E. functie normala.
leziuni care se organizeaza in doua mari
Din aceasta scara de evaluare clasica a derivat
sindroame post-traurnatice medulare cu deficit
scorul ASIA (American Spinal Injury Association
motor complet si cu deficit motor incomplet. in
score) care prezinta urmatoarele clase:
faza initials ambele se pot manifesta sub forma
- A. Cornpleta - lara functie motorie ~i
socului spinal [1, 8, 9].
senzitiva prezervata in segmentele sacrate S4-S5;
- B. Incompleta - paralizie motorie completa Sacul spinal este pierderea reversibila a tuturor
dar cu prezenta unei oarecare sensibilitati mini me functiilor maduvei spmarn. Este un deficit
distal de nivelul leziunii si care include sacral functional lara substrat anatomic obligatoriu cu
segmentele S4-S5; durata medie de 24 ore. Este considerat rezolvat
- C. Incompleta - functie motorie prezervata cand apar reflexele situate sub nivelul traumatis-
sub nivelulleziunii dar forta musculara este sub 3; mului - reflexul bulbo-cavernos.
- D. Incornpleta - functie motorie prezervata Tabloul clinic imbraca urmatoarele aspecte:
sub nivelulleziunii si forta musculara de peste 3; paralizie total a a muschilor cu hipotonie
- E. Normal - activitate motorie si senzitiva accentuata;
normala, abolirea reflexelor cutanate si osteotendi-
Tabloul clinic variaza de la absenta sirnpto- noase;
mel or, la dureri la baza gatului mergand pana la anestezie pentru to ate tipurile de sensibilitate;
paralizii/ plegii flasce sau spastice, anestezie atonie vezicala si rectala;
pentru toate tipurile de sensibilitate, atonie tulburari neurovegetative: staza bronhopulmo-
vezicala si rectala, tulburari neurovegetative - nara, ileus paralitic, disparitia secretiei sudora-
staza bronhopulmonara, ileus paralitic, hiposudo- Ie;
ratie, tulburari trofice cu aparitie de escare. tulburari trofice manifestate prin aparitia
Prezenta reflexelor patologice la un pacient precoce a escarelor.
rara activitate motorie voluntara presupune 0 (socul neurogen are parametri cardiovasculari
leziune de neuron motor central, iar absenta lor in si apare cand exista 0 leziune medulara),

281
 Sindromul de leziune medulard completa este - S. de compresie medulard anterioard - se
I,
reprezentat de absenta functiilor motorii voluntare caracterizeaza prin pierderea completa a functiei
, i'
I
,I si a celor senzitive distal de nivelul injuriei, in motorii, sensibilitatii termo-algice sub nivelul
I prezeta reflexului bulbo-cavernos. Atata vreme cat leziunii. Prognostic de recuperare slab.
:!
acest reflex este absent nu se poate face - S. de compresie medulard posterioard -
diagnosticul diferential intre socul spinal si sindrom rar ce apare prin pierderea sensibilitatii
transectiunea medulara ca entitate anatomo- proprioceptive constiente, vibratorii, tactile
patologica. Evolutia este lenta si infausta. epicritica prin lezarea cordoanelor posterioare.
Prognosticul de recuperare este nul. Dupa 0 - S. Brown-Sequard - apare ca urmare a unei
perioada variabila a fazei I acute, se instaleaza leziuni laterale si se caracterizeaza prin deficit
faza II de automatism medular cand centrii motor de partea leziunii si pierderea sensibilitatii
sublezionali functioneaza autonom, apar reflexele
si termosensibilitatii contralateral.
patologice, in aceasta faza bolnavul tinde sa se
- S. de con medular - apare prin lezarea
reabiliteze, iar durata de extindere a acestei faze
segmentului terminal al maduvei spinarii, si se
depinde de nursingul foarte riguros. Apoi urmeaza
caracterizeaza prin areflexie a aparatului urinar si
faza a III-a sau terminal a, cand incep sa dispara
digestiv si motorie a membrelor pel vine.
progresiv reflexele automate, cornplicatiile
- S. radicular - pune problema recunoasterii
evolueaza rapid. Exista actualmente stimulatori
mecanismului de actiune si al leziunii, discala etc
implantabili care sa mentina stare a de activitate a
(paralizie izolata in sindromul de coada de cal) [I,
I, centrilor de automatism medular.
r 3, 10].
Sindromul de leziune medulara incomplete se
defineste prin persistenta unui grad functional mai
mare sau mai mic distal de nivelul injuriei. 90% INVESTIGATII IMAGISTICE
din leziunile incomplete se incadreaza intr-unul
din sindroamele de mai jos in ordinea frecventei:
Examenul radiologic este investigatia de rutina
- S. de supresie medulard (Schneider) - apare
in cazul traumatismelor coloanei vertebrale. El
prin lezarea zonei centrale a cordoanelor medulare
incluzand substanta alba si cenusie. in general precizeaza sediul leziunii si of era informatii
pacientii au cvadriplegie cu membrele superioare asupra gradului de instabilitate al coloanei. Pentru
mai afectate decat cele inferioare. Senzitiv variaza coloana cervicala se in cepe cu 0 incidents de
extinderea leziunilor, treptat recupereaza functiile profil, realizata cu bolnavul in decubit dorsal,
de control sfincterian si chiar ambulatia (mai mult aceasta avand avantajul ca evidentiaza majoritatea
de 50%) leziunilor traumatice.

Figura 3.4. Radiografie intr-un traumatism.

282
 Dupa analiza radiografiei de profil se poate lua
sau nu decizia continuarii investigatiilor cu
incidente antero-posterioara, transorala pentru
vertebrele C l-C2, pozitia "inotatorului" pentru
jonctiunea C7-TI. In cazul in care imaginile
radiologice ridica suspiciunea de leziuni instabile
se continua investigatiile cu CT si eventual RMN.
Criterii de instabilitate sunt considerate: angularea
corpului vertebral peste 11 fata de cele adiacente,
0
translatie anterioara sau posterioara peste 3,5 mm,
imagine largita a procesului spinos, imagine
largita a fatetelor, lipsa de aliniere a proceselor
spinoase, rotatia fatetelor, deplasarea laterala a
corpului vertebral. Prezenta unui criteriu de
instabilitate obliga efectuarea unui examen CT al
zonei respective. Examenul CT permite aprecierea
gradului de migrare a fragmentelor osoase in
canalul medular. Pe examenul CT exista cateva
rep ere care trebuiesc evaluate pentru 0 apreciere
corecta a gradului leziunii: raportul Power este
raportul intre distanta de la apexul clivusului la
arcul posterior CI si distanta de la marginea
posterioara a foramen magnum la arcul anterior
CI - in mod normal este sub 1 ern, distanta de la
apexul clivusului la procesul odontoid - normal
sub 1,2 em, linia Wachenheim, distanta atlas -
proces odontoid - normal nu trebuie sa depaseasca
3-5 mm. De asemenea, exista cateva situatii care
pot ascunde leziuni severe desi nu sunt prezente
criterii de instabilitate: cresterea spatiului
retrofaringian peste 3 mm in dreptul lui C3 si
peste 8-10 mm in dreptul lui C4, fracturi prin
compresie ale corpilor vertebrali, avulsii, fracturi
lara deplasare a corpului vertebral sau ale
elementelor posterioare. Pentru regiunea toraco-
lornbara sunt necesare radiografii in incidentele
antero-posterioara si laterala.
Mielografia este indicata in cazul pacientilor
care prezinta leziuni neurologice inexplicabile
dupa efecturea examenului radiologic si CT [1].
COMPLICATII
Complicatiile imediate sunt intalnite in general in
leziunile instabile. Sunt reprezentate de deficintele
neurologice aparute ca urmare a afectarii canalului
medular. Acestea pot fi insotite de leziuni viscerale
(faringiene, laringiene, esofagiene, splenice, intes-
tinale), leziuni ale vaselor prevertebrale, hematom
retroperitoneal cu ileus paralitic.
Cornplicatiile tardive sunt consecinta fie a
consolidarilor vicioase fie a leziunilor neurologice
initiale. Cel mai frecvent cifoscolioza traumatica
care este incadrata la notiunea de calus vicios, care
apare in special in cazurile tratate conservator si
intr-o masura mai mica sub forma unei pierderi de
corectie secundara in cazurile operate.
PRIMUL AJUTOR
Cel mai important in cazul unui traumatism al
coloanei vertebrale este evitarea producerii de noi
leziuni. Aceasta presupune imobilizarea coloanei
vertebrale atat in timpul transportului cat ~i in
timpul evaluarii pacientului. lmobilizarea
pacientului incepe de la locul accidentului,
folosindu-se guler cervical si 0 planseta lunga
posteriora. Capul pacientului trebuie fixat cu 0
banda frontala la plansa doarece orteza cervicala
singura nu asigura stabilizarea leziunilor pe durata
transportului [1,4, 11].
TRAUMA TISMELE
COLOANEICERVICALE
Coloana cervicala reprezinta segementul eel
mai mobil al coloanei vertebrale. Mobilitatea
acestei zone este obtinuta insa cu pretul scaderii
sigurantei mecanice, de aceea coloana cervical a
este segmental eel mai vulnerabil in cazul
traumatismelor.
Exista doua zone frecvent implicate in
traumatisme: C I-C2 si C5-C7 corespunzand celor
doua zone de tranzitie de la acest nivel. In 40%
din cazuri apar si leziuni neurologice iar in 10%
din cazuri leziunile sunt omise dupa investigatia
radiologies. Mecanismele cele mai frecvent impli-
cate sunt: flexia ce produce leziuni ale complexu-
lui ligamentar posterior, dislocatia unilaterala,
fractura-dislocatie sau dislocatia bilateral a, com-
presia-produce cuneiformizarea corpului vertebral
sau fractura prin explozie a corpului vertebral,
extensia ce produce fractura arcului vertebral.
Din punct de vedere al incadrarii fracturilor
cervicale au existat de-a lungul timpului mai multe
clasificari dintre care amintim clasificarea
anatomies a lui Bohler:
fracturi ale arcului anterior (corpului);
fracturi ale arcului posterior si proceselor;
283
 luxati antero-posterioare si laterale; conduitei terapeutice. Practic se incearca stabili
I' luxatii-fracturi; prin metode imagistice cat mai exact
leziuni ale partilor moi. amplitudinii leziunilor si a elementelor anatom
o alta clasificare ce incearca sa lege elementele lezate [1,3, 7].
I! anatomice de mecanismul de producere este a lui
,: I Argenson (1997) si anume urmatoarea: APRECIEREA GRADULUI
I, A. Traumatisme prin compresie: DE INST ABILIT ATE iN LEZIUNILE
1. Compresie anterioara;
COLOANEI CERVICALE
, " II. Fracturi cominutive;
III. Fracturi in picatura. Instabilitarea reprezinta incapacitatea coloan
B. Traumatisme prin flexie-extensie distractie: de a mentine raporturile intervertebrale normale
I. Entorse moderate - prin forfecare; solicitari fiziologice, ceea ce determina aparit
II. Entorse severe durerilor, deformarilor sau complicatiih
III. Fracturi-dislocatie bilaterale. neurologice. La nivelul coloanei cervicale au fo.
C. Traumatisme prin rotatie: definite doua coloane de stabilizare (figura 3.5):
I. Fracturi unifatetare; 1. anterioara - fermata din corpuri vertebral,
II. Fracturi-separare a masivului articular; discuri intervertebrale, ligamente longitudinal
III. Luxatii unilaterale. anterior si posterior.
Totusi cea mai eficienta clasificare astazi se 2. posterioara - ligament galben, comple:
bazeaza pe recunoasterea gradului de instabilitate capsulo-ligamentar posterior ~i ligament nucal.
a leziunii si in functie de acesta stabilirea
','
J

F
"

Anterior Posterior

Ligamentul
intertransvers
'+ Ligamentul
Ligamentul capsular
longitudinal
anterior _
Jumatalea
posterioara
a iinelului fibros __ .......1---1-

antertoara
a iinelului fibros

L'gamentul
longitudinal
posterior

Figura 3.5. Coloanele coloanei cervicale,

284
 Tabelul3.3
Tabel pentru stabilirea instabilitatii cervicale

Element clinic Punctaj

Elemente anterioare distruse sau care nu pot functiona normal 2
Elemente posterioare distruse sau care nu pot functiona normal 2
Translatie relativa sagitala pe radiografie > 3,5 mm 2
Rotatie relativa a planului sagital > 110 2
Semn clinic de elonzare pozitiv 2
Deficit medular 2
Deficit radicular 1
lnaltime discala anormala I
Incarcare discala periculoasa anticipata 1

White si Panjabi au demonstrat ca daca sunt Clasificare

rupte toate elementele de legatura dintr-o coloana
cu exceptia unuia singur, atunci elementele celei
de a doua coloane impreuna cu eel restant asigura
stabilitatea segmentului.
Pentru aceasta evaluare este necesar efectuarea
cat mai frecvent a rezonantei magnetice la
pacientii cu traumatisme cervicale la care poate ca
numai se suspicioneaza 0 leziune instabila la acest
nivel. Exista totusi si 0 evaluare clinica descrisa
tot de White ~i Panjabi care spune ca atunci cand
scorul obtinut este de 5 sau mai mare putem
considera ca avem de a face. cu 0 leziune instabila
(tabeluI3.3).
TRAUMA TISMELE PRIMELOR DOHA
VERTEBRE CERVICALE
FRACTURILE ATLASULUI
Sunt rezultatul unei solicitari axiale combinata
cu mecanism de flexie sau extensie in cadrul unor
traumatisme de malta energie. In 25% din cazuri
fracturile atlasului sunt insotite de fracturi la alt
nivel al coloanei cervicale; in general nu
determina leziuni neurologice.
Se pot intalni 4 tipuri de discontinuitate la nivelul
atlasului: tip I - fractura de arc posterior - eel mai
frecvent intalnita; tip II - fractura masei laterale al
carei traiect trece prin suprafata articulara, anterior
sau posterior de ea (poate asocia fractura arcului
posterior de partea opusa), tip III - fractura
cominutiva prin explozie - Jefferson - cu patru
fragmente delimitate prin doua traiecte de fractura in
arcul anterior si doua in arcul posterior (figura 3.7),
tip IV -smulgerea inelului anterior.
Diagnostic
Radiografia (figura 3.6) in incidenta lateral a
poate pune in evidenta fracturile de arc posterior
in timp ce incidenta transorala permite aprecierea
raporturilor maselor laterale fata de suprafetele
articulare C2. Translatia maselor laterale peste 6,9
mm semnifica leziunea ligamentului transvers si
impune efecturea unui examen computer
tomograf. Tomografia computerizata mai permite
explorarea inelului vertebral si vizualizarea
eventualelor leziuni de artera vertebral a mai ales
in fracturile de la nivelul santului arterei,
considerat un punct slab in structura vertebrei.

Figura 3.6. Radiografia unei fracturi de atlas, la care pe fata se observa asimetria
maselor laterale, iar pe profil semne indirecte de suferinta cervicala,

285
 A B
Figura 3.7. Cele doua aspecte ale fracturii tip Jefferson.

Tratament necesara testarea stabilitatii C l-C2 prin radiografii

in dinamica.
Fractura de arc posterior este considerata 0
fractura stabila ~i se va trata prin imobilizare
intr-un guler cervical timp de 6-12 saptamani
I, (figura 3.8). Pseudartroza este foarte rara in acest
i,I, tip de fractura. Fractura Jefferson si fractura de
masa lateral a lara deplasare sunt considerate
leziuni stabile si se trateaza cu imobilizare in
orteza cervicala sau halo-vesta, dar riscul de
pseudartroza este mai mare decat in cazul
fracturilor tip I (figurile 3.9, 3.] 0). Fracturile cu
deplasare, instabile necesita tractiune craniana in
Figura 3.8. Reducerea si mentinerea unei fracturi cervicale
vederea reducerii timp de 6 saptamani, urmata de inalte cu ajutorul potcoavei Crutchfield.
imobilizare in halo-vesta pentru alte 6 saptamani
sau tractiune si fixare transarticulara C l-C2 tip Daca aceasta nu s-a obtinut se recurge la fixare
Magerl. Daca s-a optat pentru tratamentul
transarticulara CI-C2 Magerl (figura 3.ll).
conservator, dupa obtinerea vindecarii osoase este

Figura 3.9. Diferite tipuri de mentinerea Figura 3.10. Diferite tipuri de imobilizari
reducerii la pat sau In dispozitiv halo-vesta. In tratament conservator.

Figura 3.11. Tehnica lui Mager! de fixare transarticulara,

286
 Figura 3.12. Tehnica lui Gallie de artrodeza CI-C2.

Fracturile prin smulgerea inelului anterior se INSTABILIT ATI ATLANTO-AXIALE

imobilizeaza in guler cervical pana la disparitia
durerilor 6-12 saptamani, Daca este asociata si 0 Stabilitatea articulatiei atlanto-axiale este
fractura a procesului odontoid se practica asigurata de ligamentul transvers si secundar de
artrodeza CI-C2 ~i fixare proces odontoid cu un ligamentele: apical, alare si accesorii. Se descriu
surub anterior. doua tipuri de instabilitate la acest nivel: in flexie -
In 80% din cazuri pacientii cu fracturi de C I apare prin leziunea ligamentelor transvers, apicale,
prezinta dureri reziduale [1, 7, 8]. alare si accesorii si instabilitatea rotationala care
asociaza pe langa leziuni ligamentare si pe cele
RUPTURA IZOLAT A osoase. Instabilitatea atlanto-axiala in flexie poate
A LIGAMENTULUI TRANSVERS fi asimptomatica sau poate determina durere la
nivelul gatului mergand pana la tetrapJegie sau
Leziune destul de rara dar foarte grava prin sindrom Brown-Sequard. Diagnosticul pozitiv are
instabilitatea rezultata si posibilitatea cornprimarii la baza investigatiile imagistice: radiografii de
continutului medular intre dens si arcul posterior coloana cervicala de fata si de pro fil, in flexie ~i
Cl. extensie numai dad pacientul nu prezinta deficit
Se produce printr-o cadere pe spate cu 0 neurologic si examen RMN. Examenul RMN
lovitura puternica in occiput. Spatiul normal intre permite aprecierea integritatii ligamentului
dinte si arcul anterior este de 3 mm pe transvers: 0 translatie sub 3 mm presupune un
radiografia de profil, iar dad ligamentul se rupe ligament transvers integru in timp ce 0 translatie
apare 0 subluxatie anterioara ~i intervalul creste peste 3-5 mm este sugestiva pentru 0 leziune a
la 5 si apoi la 10-12 mm ceea ce dovedeste 0 ligamentului transvers.
instabilitate grava a aparatului ligamentar Ca tratament se practica artrodeza C I-C2 tip
adiacent. Daca dintele este atrofic sau se Gallie sau Brooks.
fractureaza (fractura salvatoare) riscul de Instabilitatea atlanto-axiala rotationala se
compresiune devine mai mic. manifesta cu torticolis, durere, asimetrie faciala ~i
prezenta unei curburi compensatorii cervicala
Diagnosticul joasa sau atlanto-occipitala, Este important de
stiut ca aceasta instabilitate poate aparea la copii si
Analiza mecanismului de producere, echimoza adultii tineri in urma unui proces inflamator in
peretelui anterior al faringelui si radiografia regiunea faringiana. Radiografia in incidenta
permit orientarea cat mai precisa a diagnosticului lateral a arata orientare oblica a arcului posterior
catre leziune. Imaginea radiologies ce arata un CI si cresterea distantei atlas-proces odontoid. Pe
spatiu mai mare de 5 mm pe profil sugereaza 0 radiografia transorala se observa disparitia
instabilitate grava ce se reduce prin extensie. spatiului articular C l-C2 si una din masele laterale
Tratament - ca toate leziunile ligamentare are pare mai mare si mai spre medial, iar pe
evolutie imprevizibila ~i atunci data fiind radiografia de fata procesul spinos este rotat
instabilitatea creata de regula se opereaza dupa inapoia masei laterale Cl - sernn Sudek [6, 10,
tehnica lui Gallie (figura 3.12) [1, 8, 12]. 12].

287
 '{I:'.'·."
, ,.,' ,

) :.....
;~ -; •. "'__'" I _'.,

(~
: , '

'-...

I, " I
II III IV

Figura 3.13. Diferitele tipuri de subluxatie rotatorie.

in functie de integritatea ligamentului transvers determina 0 instabilitate locala acuta insotita

instabilitatea atlanto-axiala rotational a poate fi d~ leziuni neurologice. Aparitia fracturii perrr
patru tipuri dupa Fielding si Hawkins luxatia atlasului fata de axis.
I - cu ligament transvers intact,
II- cu ligament transvers insuficient - distanta
CLASIFICAREA
atlas proces odontoid - 3-5 mm '
. III - cu Iigamente transverse si alare rupte, Clasificarea (figura 3.14) cea mai utilizata
distanta atlas-proces odontoid > 5 mm, ambele
practica este Anderson si D'Alonzo care imp
mase laterale sunt spre anterior, una apare in fata
fracturile de axis in trei tipuri in functie
celeilalte, '
localizarea traiectului de fractura: '
IV - cu subluxatie posterioara a uneia sau
• tip I - fractura oblica a varfului dinetel
ambelor mase laterale (figura 3.13).
produsa prin smulgerea insertiil
Ca tratament se practica tractiunea pe halou -
Iigamentelor alare. Destul de rara iar
6 sa~tamani pentru copii, 8 saptamani pentru
urma traumatismului nu rezulta instabilita
adulti urmata de imobilizare cu guler moale in
cervical a;
tipuI.l, rigid in tipuI II si pe halo-vesta in tipurile
• tipul II - este eel mai frecvent intaln
III ~l IV. Daca pacientul prezinta de la debut
traiectul de fractura fiind la jonctiune
deficit neurologic, nu men tine reducerea sau
dintre procesul odontoid ~i corpul axisulu
simptomatologia persista in ciuda tratamentului
Este cea mai frecventa forma intalnita cu
corect se practica fuziune CI-C2 sau decompresia
rata de pseudartroza de 36% la ambel
arcului posterior C2 si fuziune occipito-cervicala.
tipuri de fracturi cu sau fara deplasare;
La terminarea tratamentului se vor efectua
• tipul III - este fractura bazei dintelui cu u
obligatoriu radiografii in flexie-extensie pentru
fragment spongios din corpul axisului, est
verificarea stabilitatii [1].
tipul care se vindeca fara interventi
chirurgicala in 90% din pacienti.
FRACTURILE AXISULUI
DIAGNOSTIC
Reprezinta 15% din totalul fracturilor cervicale
Pacientul prezinta durere occipitala S31
~i in 25% din cazuri determina leziuni
suboccipitala, nu poate efectua miscari ample Cl
neurologice. Mecanismul raspunzator este
capul si i~i sustine capul cu ambele maini. L
incarcarea axiala la care se poate asocia
exa~enul neurologic prezinta parestezii ~J
hiperflexie determinand si 0 subluxatie anteriora
dirninuarea fortei musculare la nivelul membreloi
sau hiperextensie ceea ce determinii subluxatia
superioare si hiperereflectivitate la nivelul
posterioara. '
membrelor inferioare. Examenul radiologic (figura
Procesul odontoid impreuna cu ligamentul
3. I 5) in incidente antero-posterioara, laterals si
transvers al atlasului, ligamentele alare si
transorala arata traiectul de fractura, gradul de
ligamentul apical sunt principalii stabilizatori ai
deplasare sau de angulare a fragmentelor si pozitia
articulatiei atlanto-axiale. Fractura procesului
dintelui fata de masele laterale. '
odontoid ca si ruptura ligamentului transvers

288
 Figura 3.14. Clasificarea fracturilor
axisului Anderson si D'Alonzo.
TRATAMENT
Pentru fracturile tip I si III care sunt
considerate fracturi stabile se aplica tratament
conservator cu imobilizare in orteza cervicala
pentru 6-8 saptamani; daca mecanismul de
producere a fost tractiunea se practica de la
inceput artrodeza C l-C2. In fracturile tip II cu
deplasare peste 5 mm datorita riscului mare de
pseudartroza, se prefera tratamentul chirurgical,
respectiv artrodeza C l-C2 tip Gallie sau Brooks.
Acelasi tip se poate trata prin osteosinteza cu
surub printr-o tehnica cu abord transbucal (figura
3.16). Daca este asociata si 0 fractura a arcului
posterior C 1 se practica somatodeza anterioara
CI-C2 sau fixare transarticulara CI-C2 tip Magerl
[1, 10, 11].
Figura 3.16. Osteosinteza axisului. Cu surub.
Figura 3.15. Exemplu de fractura tip II.
SPONDILOLISTEZISUL TRAUMATIC
AL AXISULUI
Este produs in urma unui traumatism care
determina un traiect de fractura la jonctiunea pars
articularis - parte posterioara corp vertebral. De
obicei nu este insotit de deficit neurologic
deoarece in urma leziunii se mareste diametrul
canalului medular. Diagnosticul se pune pe baza
examenului radiologic: radiografii cu pacientul In
decubit lateral pentru ca in decubit dorsal
spondilolistezisul se poate reduce si radiografii de
profil in flexie/extensie doar daca pacientul este
constient, cooperant, nu prezinta deficit neurologic
~i poate executa voluntar flexia capului. Examenul
CT cu reconstructie permite 0 vizualizare mai
buna a fatetelor articulare ~i este util mai ales In
tipurile IIA si III.
Din punct de vedere al clasificarii se descriu
urmatoarele tipuri dupa Levine si Edwards:
- Tipul I presupune existenta unui traiect de
fractura la jonctiunea corp-pedicul ca unnare a
unui mecanism de incarcare axiala asociat cu
hiperextensie; fractura nu este insotita de
deplasarea sau angularea fragmentelor.
- Tipul II asociaza angularea fragmentelor
fracturate si translatie minima C2-C3. In acest tip
de spondilolistezis nu se aplica tractiune In scopul
reducerii pentru ca riscul de leziuni neurologice
este crescut.
289
 II lIA III

,, ,
Lr Wc? °fk
~
\ 17'~

~
C0
1,.1

~ ~
Figura 3.17. Fraeturile de pedieul al C2.

- Subtipul ITA- fractura spanzuratilor - asociaza
traiecte de fractura la nivelul corpului si pediculului,
cu spargerea zidului posterior care ramane atasat la
pedicul determinand compresie medulara intre zidul
posterior si inelul C I; poate fi insotit de leziuni ale
arterelor vertebrale daca traiectul de fractura
intereseaza foramen vertebrale.
- TipullII asociaza C2-C3 uni- sau bilaterala si
este produs printr-un mecanism combinat:
flexie/distractie care determina luxatia ~i extensia
"Ii
" care determ ina listezisul; este insotit de leziuni
neurologice (figura 3.17).
I tipul III se obtine vindecarea
Iii
,I
deplasarea este mai mare de 6-7 mm se aplic
tractiune 6 saptamani si halo-vesta pentru alt
6 saptamani. in tipul III este recomandat de I
inceput tratamentul chirurgical, reducerea fiin.
dificila si riscanta prin metode ortopedice; se practi
ca stabilizare cu placuta si suruburi transpedicular
C2-C3 (figura 3.l8) urmata de imobilizare cu gule
pentru 6-8 saptamani, Preoperator este recomanada
evaluarea discului C2-C3 prin examen RMN.
In tipul I vindecarea se obtine in 98% dii
cazuri cu conditia sa nu asocieze fracturi de proce
odontoid sau d~ arc posterior. In 10% din cazuri Sl
observa tardiv leziuni degenerative la nivelu
discului C2-C3. in tipul II riscul de pseuartroz
este mai mare ~i de aceea este indicat daci
deplasrea fragmentelor este peste 5 mm sa SI
practice de la inceput fuziune anterioara C2-C3. II
locala da:
prognosticul depinde de leziunile neurologic,
initiale [1,3,11].

FRACTURA "iN LACRIMA"

Presupune un traiect de fractura in arcu

posterior al atlasului si spondiloilstezis axis
produs prin flexie in coloana cervicala joasa sat
estensie in coloana cervical a inalta,
Examenul radiologic arata pe radiografia de
profil pastrarea pozitiei corpului vertebral C2 fali
de C3 cu rotatia anterioara a fragmentulu
fracturat; este 0 fractura stabila, lara deficii
neurologic care necesita imobilizare in gulei
pentru 8 saptamani [1].

Figura 3.18. Osteosinteza C2-C3 eu suruburi pedieulare.

TRAUMATISMELE COLOANEI
Principii de tratament: in tipul I - se practica CERVICALE INFERIOARE
imobilizarea cu guler 6-12 saptamani. in tipul II lara
deplasare se practica reducerea prin tractiune si Recunosc trei cauze majore: accidente rutiere,
imobilizarea cu halo-vesta 12 saptamani, iar daca cadere de la inaltime si accidente de sport. Tabloul

290
lezional este foarte variat de la leziuni ligamentare 2 -luxa!ia unilaterala a fatetelor,
pure prin mecanism de hiperextensie - whipl~sh ~~ 3 -Iuxatia bilaterala a fatetelor,
pana la fracturi - disloc~!ii grave cu ~~mphca!l1 4 - luxatia anterioara a corpului vertebral.
neurologice majore. Chela succsesului III aceste Toate cele mentionate mai sus sunt leziuni
leziuni este diagnosticul precoce urmat de masuri instabile care necesita tratament chirurgical.
de stabilizare a coloanei cervicale cu scopul de a Traumatismele prin cornpresie-extensie
prezerva sau recupera functiile medulare. prezinta 5 grade de gravitate:
Sunt 6 mecanisme majore implicate in acest tip
1 - fractura de arc vertebral unilateral cu sau
de traumatisme: flexie/compresie, flexie/distractie,
fara deplasare,
extensie/compresie, compresie vertical a, flexie
2 - fractura de arc vertebral bilateral,
laterala ~i extensie/distractie. Aceste mecanisme
3 , 4 - fractura corninutiva a lamelor vertebrale
sunt de altfel incluse in clasificarea lui Allen si
cu deplasare si
Ferguson din 1982 dupa cum urmeaza:
5 - luxatia anterioara completa a corpului
- flexie - compresie;
vertebral.
- compresie verticala;
Tipurile 1 si 2 sunt stabile si necesita tratament
- flexie - distractie;
conservator in timp ce tipurile 3, 4 ~i 5 sunt
- compresie - extensie;
instabile si presupun tratament chrirurgical pentru
- flexie laterala.
stabilizare.
Traumatismele prin flexie/compresie pot
Mecanismul de distractie-extensie produce
produce 5 tipuri de leziuni:
(figura 3.19):
1 - fractura corpului vertebral in suprafata
1 - fractura transversa a corpului vertebral si
antero-superi oara, sau leziunea ligamentului longitudinal posterior;
2 - fractura corpului vertebral fara afectarea
2 - leziune de ligament longitudinal posterior
ligamentului longitudinal posterior,
cu protruzia corpului vertebral in canalul medular.
3 - fractura corpului vertebral cu traiect care
Prin mecanism de flexie laterals se pot
strabate ambele platouri vertebrale dar rara depla-
produce doua tipuri de leziuni:
sare,
1 - fractura de corp si arc vertebral rara
4 - fractura cu deplasarea in canal a fragrnentului
deplasare si
posterior, mai mica de 3 mm,
2 - cu deplasare.
5 - fractura cu deplasare in canal peste 3 mm
insotita de leziunea ligamentului longitudinal
posterior si subluxatia fatetelor articulare.
Tipurile 1 si 2 sunt considerate stabile.
Compresia verticala determina trei tipuri de
leziuni:
1 - fractura la nivelul unui singur platou
vertebral, de obicei eel superior,
2 - fractura in ambele platouri vertebrale fara
deplasre sau cu deplasare minima si
3 - fractura In ambele platouri vertebrale cu
deplasare si leziunea ligamentului longitudinal
posterior.
Tipul 3 necesita interventie chirurgicala cu
decompresie si stabilizare, in timp ce in tipurile 1
si 2 este recomandat tratamentul conservator.
in cazul traumatismelor prin flexie-distractie
vectorul de forta actioneaza dinspre anterior
asupra coloanei' cervi~ale aflata in pozitie de
flexie. Se pot produce 4 tipuri de leziuni:
1 leziunea ligamentului longitudinal
posterior, subluxatia fatetelor articulare, cresterea
distantei interspinoase, Figura 3.19. Diferite tipuri de fracturi cervicale joase.

291
 Indiferent de mecanismul lezional este • vasculare - tromboflebite, tromembolism
important de stabilit gradul de instabilitate al pulmonar - folosirea profilactica a anticoa-

il coloanei lezate. White ~i Panjabi

instabilitatea ca fiind pierderea capacitatii coloanei
definesc
•
gulantelor este controversata,
gastro-intestinale de tip hemoragii digestive
li!1 vertebrale de a-si mentine raporturile normale mai ales in zilele 10-14 post-trauma si mai
intre vertebre ceea ce poate determina leziuni ales la pacientii care au primit preparate
medulare, diformitati sau durere. Pentru stabilirea cortizonice.
'I'
II gradului de instabilitate se acorda cate 2 puncte
pentru: angulare fragmente mai mare de 11 grade,
translare sagitala peste 3,5 mm, test de elongare a
nervului pozitiv sau prezenta de leziuni medulare
si cate 1 punct in caz de leziuni radiculare
prezente sau cresterea spatiului intervertebral pe
imaginile radiologice; daca suma elementelor
mentionate depaseste 5 puncte coloana este
considerata instabila.
Tratamentul ortopedic se aplica pacientilor
care nu prezinta semne de instabilitate sau deficit
neurologic si consta in imobilizare in orteza
cervicala timp de 6-12 saptamani. in aceasta Figura 3.20. Artrodeza anterioara eu placa si greta osoasa,
categorie se incadreaza fracturile prin compresie si
fracturile izolate ale elementelor posterioare. Ca si complicatii postoperatorii se pot inregistra
Tratamentul chirurgical are ca scop infectii - osteita, meningita, leziuni de esofag
prezervarea sau recuperarea functiilor medulare ~i (fistule, infectii, disfagie), leziuni de artera carotida-
stabilizarea coloanei. In afara de evaluarea mai ales in cazul abordului anterolateral.
instabilitatii, urmatoarele au indicatie chirurgicala: Complicatiile de imobilizare de tip escare sunt
deficitul neurologic progresiv, bloc complet pe si ele redutabile ~i pot compromite rezultatul final
mielografie prin hematom, fragmente discale sau [1,3,7].
osoase la nivelul canalului medular si in scopul
stabilizarii pentru a facilita tratamentul leziunilor
asociate. Nu este indicat in cazul pacientilor care TRAUMATISMELE
prezinta de la inceput deficit neurologic complet. COLOANEITORACOLOMBARE
Tehnica folosita depinde de tipul leziunii ~i de
experienta chirurgului. Se va face abord
Datorita particularitatilor anatomice si biomeca-
anterolateral tip Robinson pentru leziunile
ligamentului longitudinal anterior, corpului sau nice ale acestei zone, patologia traumatica a coloanei
discului intervertebral ~i posterior pentru leziunile toraco-lombare este diferita fata de cea cervicala.
elementelor posterioare si ale ligamentului Coloana toracala prezinta 0 cifoza relativ rigida de
longitudinal posterior sau combinate. 10-40 de grade in timp ce regiunea lombara are 0
Se poate folosi fix area cu placute si suruburi tip conformatie lordotica, mai mobila de aproximativ 60
Roy-Camille sau Mager! (figura 3.20), fixare la de grade. Anatomic si biomecanic se definesc trei
nivelul fatetelor articulare tip Callahan, fixare la regiuni: toracala Tl -Tl 0, jonctiunea toracolombara
nivelul spinoaselor tip Roger sau In cazul In care T1 l-Ll si lombara.
sunt asociate si leziuni ale coloanei toracolombare Datorita trecerii de la 0 regiune fixa la una
fixare cu suruburi transpediculare. Este important de mobila, jonctiunea toracolombara este regiunea cu
mentionat ca in cazul leziunilor instabile la care nu eel mai crescut rise traumatic asa numitul centru
se realizeaza fixarea leziunii cu implante metalice, traumatic; de la acest nivel frecventa scade in
ambele directii, regiunile eel mai putin implicate
riscul de pierdere a corectiei este de 64%.
Complicatiile posibile in aceste leziuni sunt: fiind toracala superioara si lombara inferioara.
Cauzele cele mai frecvente implicate in
• pulmonare - cu pareze de muschi intercostali
producerea acestor leziuni sunt: accidentele ruti-
~i diafragm - hipoxie, atelectazie, pneumo-
me, ere - 45%, caderile de la inaltime - 45%, accidentele

292
sportive - 10%. Mecanismele de producere galben, ligamente supra- ~i infra-spinos - suporta
actioneaza direct sau indirect - rotational sau eel 30% din greutatea corpului.
mai frecvent combinat. Denis a dezvoltat conceptul eel or trei coloane
Prima incercare de clasificare a acestor fracturi (figura 3.21) in leziunile de coloana toracolombara
folosita multi ani la rand, a fost facuta de Nicoll si folosind peste 400 de tomografii computerizate.
a fost in fracturi stabile si instabile. Coloana anterioara contine ligamentul anterior
Holdsworth a preluat ~i extins clasificarea lui longitudinal, jumatatea anterioara a corpului
Nicoll tinand cont de mecanismul de producere: vertebral ~i portiunea anterioara a inelului fibros.
1. flexie pura: ce determina cuneiformizarea Coloana mijlocie cuprinde jumatatea
anterioara si 0 fractura stabila; posterioara a inelului fibros si a corpului vertebral
2. prin flexie si rotatie: ce produce 0 fractura ~i ligamentul longitudinal posterior.
luxatie instabila cu ruperea complexului Coloana posterioara contine arcul neural,
ligamentar posterior, separarea procesului ligamentul galben, capsulele articulare si
spinos, fractura parcelara a platoului superior ligamentele interspinoase. Denis a remarcat ca de
al vertebrei inferioare ~i luxatia articulatiilor regula pentru a stabili ca avem 0 fractura instabila
inferioare ale vertebrei superioare; eel putin 0 coloana trebuie sa fie afectata.
3. extensia: ce produce eel mai frecvent ruperea Este important de apreciat daca traumatismul a
discului intervertebral si a ligamentului produs instabilitatea coloanei toracolombare; in
longitudinal anterior cu smulgerea unui mic caz de instabilitate, forte normal tolerate anterior
fragment osos din marginea anterioara a pot determina miscari anormale. Daca
vertebrei luxate; de regula se reduc spontan ~i instabilitatea este de cauza osoasa sansele de
sunt stabile in flexie; vindecare si respeetiv de refacere a stabilitatii sunt
4. prin compresie verticald: ce produce 0 crescute; daca instabilitatea este de cauza
fractura a platourilor vertebrale, fragmentele ligamentara riscul de evolutie spre instabiliate
osoase deplasandu-se centrifug, iar cronica sunt crescute.
ligamentele raman de regula intacte; din cauza Se considera ca 0 pierdere de peste 50% din
cominutiei acest tip de fractura este instabil; inaltimea corpului vertebral sau 0 angulatie a
5. prin forfecare: ce duce la 0 fractura instabila regiunii toraco-lombare mai mare de 15-20 de grade
duce la destabilizare sub actiunea greutatii corpului.
prin fracturarea proceselor articulare sau a
Evaluarea instabilitatii coloanei toracolombare
pediculilor.
rezulta din sinteza examenului clinic ~1 a
Stabilitatea coloanei toraco-Iombare dupa Kelly
investigatiilor imagistice.
~i Whitesides se realizeaza prin doua coloane de
Date despre tipul accidentului se pot obtine de la
rezistenta in plan sagital: coloana anterioara care
pacient daca este constient sau de la apartinatori.
actioneaza in compresie, fermata din corpn
Inspectia pacientului in deeubit lateral cu coloana
vertebrali, discuri intervertebrale, ligamente
cervicala imobilizata poate evidentia zone de
longitudinale anterior si posterior - suporta 70% din
echimoze, edem, escoriatii, denivelari in treapta pe
greutatea corpului si coloana posterioara care
linia proceselor spinoase sau marirea spatiului
actioneaza ca 0 banda de tensiune, fermata din arcuri interspinos. Pacientul constient poate da informatii
vertebrale, articulatii intervertebrale, ligament asupra caracterului si sediului durerii.

Anterioara Mijlocie Posterioara

Figura 3.21. Cele trei coloane ale lui Denis.

293
 Examenul motricitatii si al sensibilitatii este Tipul A cuprinde leziunile coloanei anterioare
important atat pentru localizarea leziunii prin mecanism de compresie; sunt leziuni relativ
neurologice cat si pentru monitorizarea evolutiei stabile datorita pastrarii integritatii elementeloi
acesteia. Examenul functiei reflexe (cremasterian posterioare (figura 3.22). Prezinta trei subtipuri
- T12-Ll, anal - S2-S4, bulbo-cavernos - S3-S4) principale:
si a reflexelor patologice (Babinski sau • Al - leziune prin compresie a corpului
echivalente) orienteaza asupra existentei unui vertebral,
sindrom de neuron motor central sau periferic. • A2 - leziune coronara a corpului vertebral
Deficitul neurologic este cel mai frecvent cu protruzia discului intervertebral,
I' consecinta compresiei canalului medular prin • A3 - fractura explozie a corpului vertebral.
i'"
"
fragmente osoase protruzionate din zidul posterior; Leziunile de tip B sunt leziuni care afecteaza
i.' mai rar sunt implicate edemul, ischemia, leziunea de ambele coloane de rezistenta. Tipurile B 1 si B2
artera spinal a anterioara sau de sistem venos sunt produse prin hiperflexie:
epidural. • B 1 - sunt leziuni care afecteaza coloana
Investigatia radiologica incepe dupa imobilizarea anterioara ~i ligamentele coloanei posterioare;
coloanei cervicale sau dupa excluderea unei leziuni • B2 - sunt leziuni care afecteaza coloana
cervicale cu imagini antero-posterioare si laterale; anterioara si elementele osoase ale coloanei
este important de urmarit modificarile la nivelul posterioare - arc, procese articulare, pediculi.
mediastinului care pot sugera leziuni de vase mari
• B3 - sunt leziuni produse prin hiperextensie si
asociate cu fractura-dislocatie la nivelul coloanei
afecteaza discurile intervertebrale din coloana
toracale.
anterioara si elementele osoase si ligamentare
Cornputer-tomografia vizualizeaza mai bine
din coloana posterioara (figura 3.23).
arcurile vertebrale, articulatiile zygapofizare si Tipul C cuprinde leziuni ale ambelor coloane
canalul vertebral. Indicatia pentru investigatia CT
de rezistenta, produse prin mechanism combinat
este reprezentata de: leziunile coloanei posterioare si
dar obligatoriu insotite de rotatie:
deficitul neurologic Tara leziuni osoase decelabile pe
• flexie cu rotatie - C 1,
radiografia standard.
• extensie cu rotatie - C2
RMN-ul permite vizualizarea edemului, hemato-
• flexie sau extensie cu translare rotatie - C3.
mului sau a chisturilor intramedulare ~i permite
Sunt leziuni instabile.
emiterea unui prognostic realist fa!i'i de recuperarea
Principala critica adusa acestei clasificari este
leziunilor medulare.
legata de faptul ca tipul A3 cuprinde diferite grade
La ora actual a cea mai utilizata clasificare in
de cominutie si in functie de gradul de cominutie
traumatologia spinal a, toraco-Iombara este cea
se aleg tratamente diferite; din acest motiv in tipul
conceputa de Mager! care in 1994 a luat ~i
A3 se foloseste clasificarea McCormack care are
denumirea de clasificarea AO, bazata pe notiunea
la baza examenul CT ~i in functie de numarul de
celor doua coloane de rezistenta la nivelul
fragmente fracturate din corpul vertebral se acorda
coloanei vertebrale. Avantajul principal al acestei
un numar de puncte - dad pacientul intruneste
clasificari este faptul ca permite 0 apreciere
peste 7 puncte se recomanda reconstructia
corecta a severitatii leziunii si a terapiei
coloanei anterioare.
corespunzatoare,

c~
.,-.~. s
\_ .... __ I
.
.r'. ~
(' ->

\~

Figura 3.22. Fracturi tipul A Mager].

294
 /

Figura 3.23. Tipuri B de fracturi Mager!.

TRATAMENT

Este indicat tratamentul conservator in

fracturile Al si po sibil A2, A3 si B2. Pentru
fracturile B 1, B3 ~i C este indicat de la inceput
tratamentul chirurgical. In tipurile AI, A2 fara
Figura 3.24. Metoda lui Bohler.
dislocare si A3 cu reducerea inaltimii corpului
vertebral de eel mult 1/3 din inaltime se Tehnica chirurgicala folosita depinde de tipul
recomanda repaus la pat, antialgice, fizioterapie leziunii: in fracturile B si C se va folosi un abord
pentru musculatura membrelor si cea abdominala posterior pe care se va face decompresie si
si mobilizare rapida dupa ameliorarea durerii. stabilizare posterioara cu instrumentatie
In tipul A3 se recomanda reducere prin segmentara; in fracturile de tip A este totusi dificil
hiperextensie si imobilizare in corset cu 3 puncte de excJus 0 eventuala leziune de elemente
de sprijin pentru 3 luni (metoda Bohler) (figura posterioare si se va practica refacerea corpului
3.24). Reducerea se va face sub anestezie vertebral cu sau rara implant metalic si stabilizare
generala; corsetul va avea puncte de sprijin la posterioara cu instrumentatie segmentara (figu-
nivelul stemului, simfizei pubiene ~i vertebral; ra 3.25); structura corpului vertebral poate fi
acest tratament este indicat mai ales pentru refacuta si prin abord posterior cu grefa osoasa
fracturile A3 cu localizare T9- L3; pe toata introdusa transpedicular-dupa tehnica lui Daniaux.
perioada imobilizarii se recomanda fizioterapie si Complicatiile cele mai frecvente sunt hemo-
gimnastica respiratorie. Principala complicatie a ragiile masive in momentul decompresiei,
acestui tip de tratament este ileusul paralitic prin
pozitionarile gresite ale suruburilor transpediculare
5-24% din cazuri (spre lateral - montajul va fi
compresia duodenului sau arterei mezenterice
instabil, spre medial - leziuni ale continutului
superioare; se practica pozitionarea pacientului in
canalului medular, spre caudal - leziuni radicu-
decubit lateral stang si insertia de SNG; daca
lare), efractii durale - necesita sutura ~i
ileusul nu se remite dupa aceste manevre este
antibioterapie, infectii.
necesara indepartarea corsetului.
Este important ca mobilizarea pacientilor sa
Tratamentul chirurgical are ca scopuri:
inceapa din a doua zi postoperator, sa se practice
decompresia medulara, reducerea fracturii, stabi- profilaxia complicatiilor trombembolice si a
lizarea ei si obtinerea fuziunii in zona afectata. infectiilor urinare.
In cazul in care exists afectare medulara se va Pentru pacientii cu deficit neurologic restant
administra 30 mg/kgc metilprednisolon in bolus si mobilizarea pas iva va incepe tot in a doua zi
apoi 5 mg/kgc In urmatoarele 23 ore de la postoperator pentru a preveni spasticitatea [1, 7, 8,
traumatism, ca ~iprotocol de trauma. 10,11,13].

295
 , .

Iii
I
, ,

i
I

Figura 3.25. Exemplu de tratament chirurgical.

i'!
BIBLIOGRAFIE 7. Magerl F., Seemann P.S., Stable Posterior Fusion of the
Atlas and Axis by Transarticular Screw Fixation.
8. McAfee P.C., Weiland D.1., Carlow J.1., Surviverships
1. Chapman M.W., Szabo M.R., Marder R., Vince Kelly, Analysis of Pedicle Spinal Instrumentation.
Mann A.R., Lane I.M., McLain R.F., Rab G., Chapman' 9. Bohlmann H.H., Treatment of Fractures and Dislocations
Orthopaedic Surgery, 3'd edition. oftheTthoracic and Lumbar Spine.
2. Gallie W., Fractures and Dislocations of the Cervical 10. Grob D., Dvorak 1., Panjabi M.M. et al., The Role of
Spine. Plate and Screw Fixation in Occipito- Cervical Fusion in
3. Levine A.M., Edwards C.C., Fractures of the Atlas. Rheumatoid Arthritis.
4. Aebi M., Etter C., Cosica M., Fractures of the Dens: 11. Grob D., Dvorak 1., Panjabi M.M. et al., Posterior
Treatment with Anterior Screw Fixation. Occipitocervical Fusion-Preliminary Report of a
5. Anderson L.D., D' Alonzo R.T., Fractures of the NewTechnique.
Odontoid Process of the Axis. 12. Traynelis V.C., Marano G.D., Dunker R.O. et aI.,
6. Denis F., Armstrong G.W.D., Searls K., Matta L., Acute Traumatic Atlanto-Occipital Dislocation.
Thoracolumbar Burst Fractures in the Absense of the 13. Weinstein J.N., Collalto P., Lehmann T.R.,
Neurological Deficit-a Comparison Betweenn Operative Thoracolumbar Burst Fractures Treated Conservatively:
and Non-Operative Treatment. A Long-Term Follow-Up.

296
Capitolul4
FRACTURILE BAZINULUI
LUCIAN MARINCA
INTRODUCERE
La nivelul bazinului intalnim doua tipuri de
fraeturi si anume:
Fracturile bazinului, ce nu intereseaza
articulatia coxofemurala, rezulta de obieei in urma
unor traumatisme de mare energie, sunt asociate
cu hemoragii masive si mortalitate ridicata;
Fracturi acetabulare, care intereseaza compo-
nenta acetabulara a articulatiei coxo- femurale,
prognosticul acestora fiind in primul rand prog-
nosticul articular.
Aceasta terminologie este discutabila, acetabulul
facand parte integranta din bazin ~i existand si
posibilitatea ca cele doua tipuri de fracturi sa se
asoeieze in cazul leziunilor grave.
Ea s-a incetatenit insa in limbajul ortopedie
datorita diferentelor existente intre cele doua tipuri
de fracturi din punct de vedere al mecanismului de
produeere, evolutiei, cornplicatiilor, prognosticului si
tratamentului, diferente ce ne determina sa Ie
tratam separat.
INCIDENTA.
Fracturile de bazin sunt un apanaj al timpurilor
moderne, al motorizarii si vitezei excesive. Pentru
a sublinia aceasta idee putem am inti ca in secolul
nouasprezece, Malgaigne [1] (figura 4.1), un
chirurg eelebru al acelor timpuri, a tratat la Spitalul
Hotel Dieu din Paris (figura 4.2) 10 fracturi de bazin
in decurs de 11 ani.
Cu toate ca prin masurile de prevenire a
accidentelor rutiere incidenta Jor a scazut in
ultimii ani (In tarile in care aceste masuri au fost
aplicate), fracturile de bazin reprezinta astazi intre
0,3 si 6% din totalul fracturilor si apar cu 0
incidenta de 20% In cazul politraumatismelor.
Fracturile de bazin produse la tineri eu 0 structura
osoasa normala sunt rezultatul unor traumatisme
de mare energie, potential letale si de aeeea ele
trebuie privite in contextul posibilei asocieri cu
alte leziuni osoase sau viscerale din cadrul
politraumatismelor. In asemenea cazuri, fractura
de bazin este un marker al violentei
traumatismului suferit de pacient si al leziunilor
partilor moi. Prima cauza a fraeturilor de bazin 0
eonstituie in continuare aeeidentele de circulatie,
fie ea este yorba de ocupanti ai vehicolului sau de
pietoni. Mai sunt implicate leziunile prin zdrobire,
caderi de la inaltime, aeeidente industriale etc.
Fracturile de bazin afecteaza cu precadere
barbatii adulti tineri, cu doua varfuri de frecventa
primul intre 15 si 30 de ani si un al doilea varf
intre 50 si 70 de ani. Copiii prezinta 0 oarecare
elasticitate a bazinului, in timp ce femeile si
batranii, prin stilul lor de viata sunt mai putin
expusi traumatismelor de mare energie.
Fracturile de bazin euprind un speetru larg de
gravitate, de la avulsionari benigne apofizare, la
fraeturi luxatii majore echivalente ale unei
hemipelvectomii interne si desigur ca mortalitatea
este in functie de
prevalenta fracturilor grave, instabile in seria
analizata si de. performanta serviciului de
traumatologie in care este tratat bolnavul. Pentru
fracturile de bazin instabile, mortalitatea in secolul
treeut era de 86% [2] si chiar si astazi ea atinge
10-20% In centre de traumatoJogie ee dispun de
dotarea tehnica si umaria necesara [3]. 0 gravitate
deosebita 0 prezinta fracturile deschise extern
tegumentar sau intern prin perforarea unor organe
cavitare din bazin - asa-zisele fracturi deschise
oculte, a caror mortalitate ajunge la 50%.
297
ill!l
i!lii
III/' ,
I.!
I'
II
~
1,1:
II
II,I
i
[I
, II
i"1
/11
i'
I'"
III
Figura 4.1. Joseph Francois Malgaigne
1806-1865.
ELEMENTE DE ANATOMIE
Bazinul este alcatuit din cele doua oase
nenumite, unite anterior prin intermediul simfizei
pubiene si posterior cu sacrul, la nivelul celor
doua articulatii sacro-iliace, Miscarile fiziologice
din articulatia sacroiliaca sunt reduse, fiind sub
~ mm de translatie ~i sub 6 grade de rotatie in
timpul mersului. Rezistenta articulatiei este
deosebita, ea suportand tara' sa cedeze' forte de
5800N la cadavrul intact. ' sacro-spinale si sacro-tuberozitare
Stabilizarea dintre oasele care alcatuiesc bazinul
este in primul rand ligamentara, intr -0 midi masura
musculara, cele trei oase neavand suprafetele aflate
in apozitie, fiind conformate astfel incat sa asigure 0
stabilitate osoasa intrinseca.
Elementul stabilizator ligamentar principal este
complexul sacro-iliac posterior (figura 4.3) care
este cel mai puternic sistem ligamentar al corpului
uman. Principala contributie 0 au ligamentul
interosos posterosuperior ~i ligamentul sacroiliac
posterior, aducandu-si contributia si ligamentele
lombosacral, iliolombar si sacroiliac anterior.
Anterior, simfiza pubiana este alcatuita din cartilaj
hialin si fibrocartilaj, inconjurate intr-un manson
gros de tesut fibros. Ligamentul arcuat ~i atasele
musculare inferioare, stabilizeaza suplimentar
simfiza. Cu toate ca sectionarea simfizei pubiene
determina un grad mic de instabilitate a bazinului
studii experimentale considera contributia l~
stabilitatea globala ca fiind reprezentata de simfiza
pubiana 40% si de elementele posterioare 60%.
298
Figura 4.2. Hotel Dieu pe la 1860.
Simfiza pubiana se opune rotatiei externe in
sprijinul bipodal si rezista fortelor compresive in
sprijinul unipodal. Dintre structurile posterioare,
ligamentele sacroiliace anterioare se opun rotatiei
exteme in timp ce ligamentele interosoase si
sacroiliace posterioare, augumentate de cele
iliolombare realizeaza 0 hobana ce se opune
rotatiei interne.
Planseul pelvin, impreuna cu ligamentele
pe care Ie
inglobeaza, i~i aduce si el contributia la
stabilizarea bazinului. '
Ligamentul sacrotuberozitar este situat inapoia
celui sacrospinal, are 0 directie verticala si se
opune forfecarii si flexiei din articulatia
sacroiliaca. Ligamentul sacrospinal porneste de ~e
fata anterioara a sacrului si are un traiect orizontal
spre spina ischiatica; se opune in principal rotatiei
externe.
Sprijinul unipodal genereaza forte de tensiune
si de forfecare posterior si forte de compresiune la
nivelul simfizei, de aceea sprijinul unipodal va
deplasa 0 fractura cu rotatie intern a a bazinului in
timp ce sprijinul bipodal si sezutul vor genera
forte de tensiune la nivelul simfizei si forte de
compresiune posterioare si in consecinta vor
deplasa 0 fractura cu rotatie externa. '
Pe langa functia de sprijin si de transmitere a
greutatii corpului, bazinul este si un continator al
viscerelor precum si un loc prin care tree
importante structuri vasculo-nervoase (figura 4.4).
 ligamentul ilio Iombar ligamenlul ilio lombar

ligamentul secro spinal lendonul capatului lung

ligamentul sacro tuberozitar al bicepsului

Figura 4.3. Elemente stabilizatoare ligamentare ale articulatiei sacroiliace.

Figura 4.4. Structuri vasculo-nervoase d~ la nivelul bazinului.

Datorita contactului intim pe care il realizeaza
cu oasele bazinului, virtual orice parte a plexurilor
nervoase lombosacral si sacral, precum si vasele
de sange, atat arteriale cat si venoase, pot fi lezate
cu ocazia unei fracturi de bazin.
Elementele tractului urinar inferior sunt
deosebit de susceptibile la leziuni in cadrul
fracturilor de bazin. Vezica urinara este un organ
atat intra- cat ~i extra-peritoneal, putand fi lezata
in oricare din aceste portiuni.
Structura bazinului. In plan frontal structura
bazinului a fost asemanata cu un arc gotic [4]
(figura 4.5), la care cheia de bolta este sacrul,
aceasta structura prezentand 0 rezistenta intrinseca
fata de sustinerea greutatii necesara mersului.
Privite 'in plan transversal, structurile posterioare,
care sunt elementul stabilizator principal au fost
asemuite cu un pod suspendat [8] (figura 4.6),
ligamentele sacroiliace posterioare jucand rolul
cablurilor de sustinere ale podului.

299