CAZ CLINIC NR.

1
Perioada 11.05.2015 – 15.05.2015

Prezentarea cazului:

- NUME: G. P.
- VÂRSTA: 30 ani
- SEX: Masculin
- STAREA CIVILĂ: căsătorit
- CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ:
- Locuieşte în apartament cu trei camere împreună cu soția.
- Este şomer.
- Bea şi fumează.
- RELIGIE: ortodox

Motivele internării:

Pacientul se internează pentru:

- Insuficiență respiratorie
- Tuse cu expectorație

Analize efectuate pe timpul internării:

VSH la 1 h - 15 mm (V.N. 5-8 mm)

Fibrinogen – 0.8g% (V.N. 0.2-0.4g%)
Acid uric –3 mg% (V.N. 2-4 mg%)
Creatina – 2mg% (V.N. 1-2 mg%)
Uree –24 mg% (V.N. 24mg%)
TP 85% (V.N. 85-100%)
Proteina C reactivă prezentă

Se stabilește tratament astfel:

AMPICILINĂ 500 mg 1 fl/6h

BROMEXIN 3 cp/zi
PARACETAMOL 3 cp/zi
ALGOCALMIN fiole i.m.

După administrarea de agocalmin pacientul prezintă semne de şoc anafilactic.

Se instalează șocul și se intervine urgent cu:

- HHC 8 fiole i.v.

- ROMERGAN 1 fiolă i.m.
- Perfuzie cu : Glucoza 5% 500 ml
Ser fiziologic 1 flacon
- Oxigenoterapie (O2 la o presiune de 1-3 atmosfere umidificat)

DIAGNOSTIC MEDICAL : PNEUMONIE INTERSTIŢIALĂ BILATERALĂ

Culegerea de date pe baza celor 14 nevoi fundamentale

1. Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație – Frecvența respiratorie

13a /min, respirație anevoioasă, timpul respirației – costal superior, puls
100 b/min, TA 60/40 mm Hg, tuse cu expectorație.

2. Nevoia de a bea și de a mânca – Bolnavul prezintă grețuri și vărsături.

Nevoia este alterată datorită grețurilor și vărsăturilor.

3. Nevoia de a elimina – Pacientul prezintă transpiraţii reci, vărsături, scaune

diareice de consistență moale.

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură. – Nevoia este alterată;

Pacientul prezintă dificultate în mișcare din cauza junghiului toracic
puternic.

5. Nevoia de a dormi și a se odihni – Nevoia nu este alterată; Pacientul

doarme 6-8 ore pe zi.

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca – Pacientul este independent, se

îmbracă și se dezbracă singur. Nevoia nu este alterată.

7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale –

Temperatura corpului pacientului este de 38 de grade celsius.

8. Nevoia de a-și păstra tegumentele curate și integre – Nevoia este

satisfăcută. Pacientul este independent; tegumentele sunt curate și integre.

9. Nevoia de a evita pericolele – Nevoia nu este alterată.

 10. Nevoia de a comunica – Bolnavul este o persoană comunicativă,
sociabilă, comunică cu personalul medical arătându-şi interes faţă de
boala sa.

11. Nevoia de a acționa conform propriilor credințe și valori – Nevoia este

satisfăcută; Pacientul este o fire credincioasă și participă la serviciul
religios.

12. Nevoia de a se recrea – Nevoia nu este alterată; Pacientul, în timpul liber,

citește, ascultă muzică și se recreează.

13.Nevoia de a se realiza – Nu există dificultate în satisfacerea nevoii.

14. Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea – Pacientul este conştient
de starea sa de sănătate, fiind cooperant cu personalul medical,
preocupându-se de starea de sănătate şi îngrijind-o.

Pe baza culegerii de date din cele 14 nevoi fundamentale, se constituie

următoatele probleme ale pacientului:

1. Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație

2. Nevoia de bea și de a mânca
3. Nevoia de a elimina
4. Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură
5. Nevoia de a avea a-și menține temperatura corpului în limite normale
Plan de îngrijire

PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE

PACIENTULUI NURSING AUTONOME DELEGATE

Respiraţie dificilă cu Pacientul să aibă o Asistentul va asigura o cameră - La indicația medicului,

scăderea frecvenţei respiraţie adecvată. luminoasă, cu umiditate asistentul administrează - În urma
respiratorii; - Să prezinte căile constantă şi temperatura pacientului: injectării cu
Dispnee cu respiratorii cuprinsă între 18-20 grade C - Ampicilină (500 mg, Algocalmin
bradipnee, tahicardie, permeabile şi o – Aerisirea și curățarea 1fl/ 6h). pacientul prezintă
hipotensiune bună respiraţie. salonului. - Bromhexin semne de şoc
arterială. - Să prezinte o - Asistentul învaţă bolnavul (3cp / zi). anafilactic. În
Tuse cu expectoraţie. circulaţie adecvată tehnici de relaxare. - Paracetamol (3cp / zi). urma
- Favorizează circulaţia prin - Algocalmin (fiole i.m). tratamentului
exerciţii active şi pasive. instituit
simptomele de şoc
Nevoia este afectată Pacientul să aibă o Asistentul va ajuta bolnavul în La indicația medicului se remit.
datorită greţurilor şi stare de bine fără timpul vărsăturilor administrez
vărsăturilor. greţuri şi vărsături sprijinindu-l şi spunându-i să Romergan 1 fiolă i.m
Vărsături cu conţinut - Să fie echilibrat respire profund. - Bolnavul
alimentar. psihic - Alimentele vor fi servite la urmează în
ore regulate la temperatură continoare
moderată şi prezentate tratamentul cu
atrăgător. antibiotice,
antialergice.
Eliminarea Pacientul să aibă Asistentul urmăreşte şi - Administrez medicația În urma acestuia
inadecvată a materiei un tranzit intestinalnotează în foaia de observaţie prescrisă, respectând starea generală se
fecale. Scaunele sunt în limite numărul şi aspectul scaunelor. orarul și dozele indicate. Îmbunătăţeşte.
de consistenţă moale. fiziologice. În caz de diaree serveşte - Observ eventualele
- Să aibă mucoase bolnavului ceai de mentă uşor efecte secundare.
perinale curate şi îndulcit, supă de morcov, de - Pacientul se
integre. orez, pâine prăjită. externează în stare
- Să fie echilibrat - Protejează patul cu muşama ameliorată cu
hidroelectrolitic sau aleză. recomandările:
- Curăţă şi usucă regiunea
anală după fiecare scaun - reducerea sau
- Aplică creme protectoare. oprirea fumatului
Dificultate în Pacientul să-şi Pentru o bună postură,
mişcare din cauza menţină asistentul planifică exerciţii - control peste 10
junghiului toracic integritatea active şi pasive. zile
puternic. tegumentelor şi - Schimbă poziţia bolnavului
activitatea - Masează şi pudrează zonele
articulară expuse escarelor.
Sindromul febril cu Pacientul să-şi Asistentul aeriseşte salonul, - Asistentul
cefalee, tahicardie, menţină îcălzeşte bolnavul în caz de administează medicația
sete din cauza temperatura frisoane, măsoară dimineaţa şi prescrisă de medic:
pneumoniei. corpului în limite seara temperatura şi o notează antibiotice, antitermice.
constante, normale. în F.O. - Paracetamol 2 cp / zi
- Să fie echilibrat - Se face toaleta zilnică pe
hidroelectrolitic. regiuni şi se schimbă lenjeria
de pat dacă este umedă.
- Se efectuează bilanţul
ingesta-excreta / 24 ore.
Epicriza

Pacientul în vârstă de 30 de ani, domiciliat în Cluj-Napoca, s-a internat la

data de 11.05.2015 la Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie "Leon Daniello" din
Cluj – Napoca acuzând insuficiență respiratorie și tuse cu expectorație.

Pacientul se externează după 5 zile în stare ameliorată, în tot acest timp

pacientul a respectat regimul alimentar și medicamentos prescris de medic.

Asistentul și medicul instruiesc bolnavul asupra modului de viață la

externare și recomandă:

- Reducerea sau oprirea fumatului.

- Să evite pe cât posibil stresul, efortul.
- Control peste 10 zile.