u

ză
Bu
CURS E. M. C.

R
SEMIOLOGIA SARCINII

AM
M
G
AM
LECTOR: Moasa principala licentiata in asistenta obstetricala Gheorghiu Maria
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
OBSTETRICA este ramura a medicinei (specialitate/entitate medicala)

Bu
care se ocupa cu studiul si managementul:
sarcinii

R
AM
nasterii

M
asistentei
G
la nastere (asistarea propriu-zisa a nasterii/expulzia fatului)
AM

perioadei
O

de lehuzie (lauzie).
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
 Obstetrica ramura medicala, stiinta care se ocupa cu

Bu
studiul sarcinii, nasterii, asistentei nasterii si lehuziei
deriva conform

R
AM
etimologiei: din latina obstetrix, -icis = moașă, de la ob =
în fața + stare = a sta; este si o subramura a specialitatii

M
obstetrica-ginecologie care se ocupa cu studiul si asistenta
G
AM
medicala specializata a femeii pe perioada sarcinii, nasterii
si lauziei. Specialistul in obstetrica este numit obstetrician.
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
SARCINA este:

Bu
R
starea fiziologica, particulara si speciala

AM
in care se gaseste femeia din momentul

M
conceptiei si pana la expulzia produsului de
G
conceptie si anexelor sale.
AM
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
Scopul cunoasterii simptomatologiei sarcinii

Bu
(semiologiei obstetricale) este de a orienta

R
examinatorul catre:

AM
M
determinarea unor indicii = semnele si simptomele de sarcina
G
AM
diagnosticul medical de sarcina
o anumita patologie obstetricala/medicala
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
Simptomatologia bazata pe manifestari subiective = simptome:

Bu
 are valoare anamnestica
 este completata de examenul clinic general obiectiv (semnele

R
ca si manifestari obiective decelate de catre examinator prin

AM
propriile simturi)

M
 este subliniata de examenul obstetrical efectuat de catre
medicul specialist OG
G
AM

 este certificata de examenele paraclinice (examene de

O

laborator si investigatii)
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
Bu
SCOPUL determinarii indiciilor de sarcina ca si
obiectiv indeplinit se face in cadrul examinarii

R
AM
pacientei/femeii gravide/parturientei si este in esenta
demersul diagnostic in care este nevoie de informatie

M
G
detaliata si de sinteza in acelasi timp, de rigoare si
AM

claritate, un rol decisiv revenindu-i si intuitiei antrenate.

O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
CLASIFICAREA SARCINII
Dupa locul in care se dezvolta, sarcina este:

Bu
 intrauterina – in cavitatea uterina

R
 extrauterina (ectopica)

AM
- in trompa uterina cel mai frecvent in treimea externa,
portiunea ampulara = sarcina extrauterina tubara

M
- la nivelul canalului cervical al colului uterin = sarcina cervicala
G
- la nivelul ovarului = sarcina ovariana
AM

si chiar
- in abdomen = sarcina abdominala
O
SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
SARCINA NORMALA

Bu
INTRAUTERINA

R
AM
M
G
AM
O
SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
Bu
R
AM
M
G
AM
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
CLASIFICAREA SARCINII

Bu
Dupa numarul fetilor, sarcina este:

R
 unica

AM
 multipla - (dubla/gemelara, tripla, cvadrupla)

M
Dupa evolutie (dupa modul de adaptare a organismului
G
femeii la noile conditii create de starea de gestatie):
AM
 fiziologica
 patologica.
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
Sarcina este la termen in preajma D.P.N.durata sarcinii
la specia umana fiind de 40-41saptamani,

Bu
(9 luni solare calendaristice) sau 270-280zile

R
AM
Sarcina urmata de o nastere inainte de 37 saptamani
este prematura

M
G
Sarcina este postmatura sau depasita cronologic daca
AM

nasterea se produce dupa 294 zile/42 saptamani.

O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
Bu
In functie de varsta sarcinii semnele clinice

R
de sarcina variaza tinand cont ca sarcina se

AM
imparte in 3 trimestre:
Totalitatea manifestarilor ce se regasesc in

M
evolutia sarcinii poarta denumirea de:
G
AM
 modificari generale si locale ale
organismului matern in timpul sarcinii
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
1. Modificari generale ale organismului matern in timpul sarcinii

Bu
Organismul matern este obligat sa se adapteze noii situatii create prin
fertilizarea si grefarea oului. Sarcina aduce stimuli noi: prezenta si

R
AM
dezvoltarea oului in cavitatea uterina, hormonii secretati de corpul gestativ
si placenta, produsul de conceptie care contine si elemente paterne (mici

M
emboli din sincitiu patrund in pulmonii materni) si metabolitii fetali care
G
sunt trecuti in circulatia materna.
AM

Se produc astfel modificari la nivelul aparatelor si sistemelor organismului.

O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
 Sistemul nervos este influentat de sarcina in sensul producerii unei

Bu
labilitati. Sarcina este dominata de actiunea progesteronului.In
primele saptamani apar modificari de gust, de miros, se modifica

R
psihicul, majoritatea femeilor prezentand dificultati de adaptare.

AM
Copilul reprezinta pentru femeie indeplinirea scopului existentei, iar

M
dorinta de a avea un copil este inradacinata in instinctul acesteia. Din
aceasta cauza pot apare reactii exagerate in cursul sarcinii, uneori
G
acte necugetate. Perioada de inceput a sarcinii este caracterizata de o
AM

crestere a tonusului parasimpatic, iar in ultimul trimestru s-a

constatat o predominenta simpatica.
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
 Sistemul endocrin sufera modificari deosebite in cursul sarcinii. La glandele
endocrine existente se mai adauga corpul gestativ si placenta care sintetizeaza cantitati

Bu
importante de hormoni.

 Hipofiza creste in volum in special lobul anterior care isi dubleaza sau tripleaza

R
volumul. Uneori poate sa reduca campul vizual prin compresiune pe chiasma optica.

AM
In sarcina creste si productia de TSH, MSH, STH, ACTH. FSH si LH se secreta o
cantitate foarte redusa. Suprarenalele nu se atrofiaza, aceasta denota ca placenta
secreta ACTH sau un hormon similar.

M
 Hipofiza posterioara creste usor, este locul de depozit a oxitocinei si vasopresinei,
G
hormon secretati de hipotalamus. In sarcina creste neurofizina (proteina trensportoare
AM
de oxitocina, si vasopresina de la hipotalamusul la hipofiza). Oxitocina stimuleaza
sinteza prostaglandinelor ce se produc in decidua. Prostaglandinele ar determina
O

travaliu.
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
 Tiroida creste in cursul sarcinii de la 15 gr la 40 gr. Uneori se poate
vedea si clinic cresterea in volum a acesteia. Metabolismul bazal este

Bu
crescut ajungand la + 25%. Desi hormonii tiroidieni cresc in sarcina
nu se produc fenomene de hipertiroidism. In sarcina creste secretia

R
renala de iod datorita cresterii filtrarii glomerulare. Acest fapt face ca

AM
uneori sa se suplimenteze alimentatia gravidei cu iod. Placenta are
proprietatea de a capta iodul si al transfera compartimentului fetal.

M
Atentie: medicatia din hipotiroidie (metil tiouracil etc) trece placenta
G
si afecteaza tiroida fetala. Nivelurile hormonale tiroidiene cresc si in
AM

lichidul amniotic. Tiroida fetala ar secreta hormoni din saptamana a

12-a de sarcina.
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
 Paratiroidele. Cresc si ele in dimensiuni. Dezvoltarea lor este in

Bu
functie de calcemie. Cand nivelul calciului ionizat se reduce
secretia de hormoni creste. Hiperparatiroidismul din cursul

R
sarcinii este necesar pentru mentinerea homeostaziei mamei si

AM
fatului. Nivelurile parathormonului (PTHI) sunt duble in sarcina
la termen fata de negravide. Nivelul calciului total seric desi

M
usor crescut la inceputul sarcinii scade la termen ajungand la
G
8,5 mg %. Calciul trece prin placenta printr-un mecanism activ
AM

si pasiv. Nivelurile si necesarul de vitamina D sunt crescute in

sarcina
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
Bu
 Suprarenalele sufera o usoara modificare morfologica
in cursul sarcinii. In cursul sarcinii se constata o

R
concentratie crescuta de cortizol si transcortina.

AM
 Pancreasul endocrin, in sarcina creste insulina

M
plasmatica sursa fiind materna. Sarcina are efecte
G
AM
diabetaogene prin urmatoarele mecanisme: placenta
degradeaza si blocheaza prin anticorpi insulina.
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
 Sistemul osteoarticular si muscular. Femeia gravida prezinta o lordoza care
va compensa pozitia anterioara a uterlui gravid, mentinand centrul de greutate

Bu
in spate deasupra membrelor inferioare. Aceasta se obtine prin cresterea
mobilitatii articulatiilor sacro-iliace, sacro-coccigiene si pubiana.

R
 O mobilitate exagerata a acestor articulatii determina durere. In general

AM
articulatiile bazinului sufar o relaxare al nivelului sinostozelor.

 Aceasta se datoreste modificarilor endocrine din cursul sarcinii si in special

M
relaxinei, hormon secretat de corpul gestativ si de endometru (decidua).


G
Oasele sufera un grad de decalcifiere in cursul sarcinii datorita nivelului
AM
calciului scazut care stimuleaza secretia de hormon paratiroidian.
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
 Musculatura abdominala in ultimele luni de sarcini devine mai

Bu
extensibila. La nulipare se produce o indepartare a muschilor drepti
abdominali aparand un hiatus pe linia mediana, nivel la care peretele

R
abdominal este format din piele aponevroza subtiata si peritoneu.

AM
 Pielea. Prezinta unele modificari particulare caracteristice sarcinii.

M
La nivelul abdomenului, sanilor si coapselor se produc vergeturi.
G
Acestea se datoreaza distantarii fibrelor elastice din tesutul cutanat
AM
lasand sa se vada prin transparenta epidermului tesutul subcutanat.
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
 Sistemul respirator. In cursul sarcinii se produce o

Bu
hiperventilatie. Se constata o crestere a volumului de aer curent
pe minut. Aceasta se datoreste cresterii consumului de O2 dar si

R
cresterii sensibilitatii centrului respirator la bioxid de carbon.

AM
Ascensionarea diafragmului in ultimele luni de sarcina
determina o descrestere a capacitatii functionale reziduale a

M
pulmonului. Cu toate aceste capacitatea vitala si capacitatea
G
respiratorie nu este modificata. In sarcina diafragmul
AM

ascensioneaza cu 4 cm.
O

 In sarcina consumul de oxigen creste cu 15 - 30 %.

 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
 Sistemul cardio-vascular. Inima sufera modificari de statica datorita ridicarii
diafragmului gravidei. Este ascensionata si rotata spre stanga, suferind in acelasi timp

Bu
si o rotatie in jurul axului.

 Inima sufera o usoara hipertrofie si dilatatie datorita modificarilor endocrine iar si

R
cresterii volumului cardiac. Acesta creste cu aproximativ 75 ml. Sarcina nu produce

AM
modificari pe electrocardiograma.

 In sarcina creste debitul cardiac cu 30% atinge maximul in intervalul 24, 26 saptamani.
Uterul gravid in decubit dorsal poate exercita o presiune pe vene modificand

M
semnificativ intoarcerea venoasa astfel: debitul cardiac scade TA scade si apare
G
sincopa. Se corecteaza prin trecere in decubit lateral.
AM
 Presiunea venoasa este crescuta in membranele inferioare datorita compresiunii
uterului pe vena cava si venele pelvine favorizand aparitia varicelor la membranele
O

inferioare si la nivelul vulvei.

 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
 Volumul sanguin creste in cursul sarcinii. Cresterea volumului

Bu
sanguin in cursul sarcinii este necesar pentru a compensa
pierderile din cursul nasterii.

R
 Volumul hematiilor creste cu 30%.Leucocitele variaza intre

AM
5000-12 000.

M
 In timpul nasterii pot depasi 25 000/mm3.Coagularea sanguina
G
este modificata in cursul sarcinii.Creste sedimentarea sangelui
AM

(VSH) pe masura ce sarcina merge catre termen, de aceea in

O

sarcina nu are nici o semnificatie.

 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
 Sistemul digestiv. In ultimele luni de sarcina stomacul si intestinul sunt
deplasate in sus si la stanga prin compresiunea uterului gravid.

Bu
 Sistemul urinar. Filtrarea glomerulara si fluxul plasmatic urinar cresc in

R
sarcina incipienta, apoi scad catre termen. Fluxul renal este in functie de

AM
pozitia gravidei, scade daca aceasta este in ortostatism si creste in decubit.

 In timpul sarcinii apa totala creste cu maxim 7 litri. (volumul plasmatic creste

M
cu 30 - 50 %), restul apei se gaseste in fat, in lichidul amniotic, in spatiile
G
intercelulare. Glicozuria din timpul sarcinii nu este patologica, se datoreste
AM
cresterii filtratului glomerular.
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
 Modificari metabolice se produc in organismul matern ca
un raspuns la dezvoltarea rapida a fatului si placentei.

Bu
 Cresterea in greutate este cea mai importanta modificare

R
din organism. O parte din greutate se datoreste cresterii

AM
produsului de conceptie si alta hipertrofiei uterului.

M
Cresterea in greutate a unei gravide la termen este
G
considerata normala daca nu depaseste 11-12 kg. In primul
AM

trimestru o femeie gravida castiga in greutate 1 kg., iar in

urmatoarele cu 5,5 kg. pe fiecare trimestru.
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
 Metabolismul apei. Retentia de apa se datoreaza alterarii
metabolismului biochimic din sarcima. O retentie exagerata de apa

Bu
poate duce la complicatii severe (preeclampsie si eclampsie).

R
 O femeie gravida fara edeme are in organism apa retinuta,

AM
repartizata in spatiul extracelular astfel: plasma 1300 ml., fat +
placenta 2000 ml., uter + san 700 ml., lichidul extracelular 2500 ml.,

M
totalizand 6,5 litri. Gravida cu edeme are 7,2 litri apa. Aceasta
G
demonstreaza ca sarcina este insotita in mod normal de o hidratare a
AM

tesuturilor. Edemele de sarcina normale dispar noaptea, cand femeia

sta in repaus.
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
 La o femeie gravida sanatoasa eliminarea excesului de

Bu
apa se face prin rinichi. Exista insa o filtrare renala
scazuta daca femeia gravida sta in ortostatism prelungit,

R
AM
moment cand se produc sau se accentueaza edemele.

 In pozitia culcata functia renala revine la normal.

M
Metabolismul apei in sarcina are loc cu retentie de apa si
G
AM
cloruri. Hidrofilia tisulara exagerata se caracterizeaza
prin crestere ponderala, impastare tisulara si edeme.
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
 Echilibrul electrolitic. Sarurile minerale joaca un rol deosebit

Bu
in mentinerea echilibrului mediu intern. In cursul sarcinii se
produce o retentie marcata de Na.

R
 Potasiul este si el retinut in cursul sarcinii. Aceasta retentie de

AM
potasiu este necesara pentru formarea tesuturilor noi (uter, fat,

M
placenta).

G
Clorul este retinut in sarcina odata cu sodiul.
AM

 Fosforul scade cu 6% la inceputul sarcinii apoi creste inainte

de nastere.
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
 Calciul este retinut de fat in primul trimestru aproximativ 0,5 gr.

Bu
La o gravida normala s-a constatat o scadere a calciului seric
pana in luna a 8-a dupa care are loc o usoara crestere. Scaderea

R
lui in sarcina se datoreaza dietei deficitare cat si proteinelor

AM
plasmatice ce leaga calciu. Metabolismul calciului, eliminarile
de calciu mai reduse in ultimul trimestru de sarcina explica

M
retentia de calciu necesara formarii scheletului fetal, totodata
G
absenta lui duce la decalcifieri ale sistemului osteoarticular
AM

matern si fetal, apar crize de tetanie la gravida, din partea

fatului apare rahitismul nou-nascutului.
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
 Magneziul este de asemeni scazut datorita probabil reducerii
proteinelor plasmatice. Datorita raportului dintre magneziu si

Bu
calciu, organismul femeii apeleaza la rezerva de magneziu in cazul

R
unei hipocalcemii. Magneziul scazut duce la avort sau

AM
prematuritate.
 Fierul in cantitati mici se gaseste in plasma si in enzime. Gravida

M
are nevoie de o suplinire in cursul sarcinii.
G
 Metabolismul proteic. Produsul de conceptie, uterul si sangele
AM

matern sunt mai bogate in proteine decat in grasimi sau hidrati de

carbon.
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
 Metabolismul glucidelor, glicogenul scade ca rezultat al scaderii
glicogenezei lipatice, hiperglicemiei, al transformarii surplusului de

Bu
glucoza in grasimi, de depozit si transferul crescut al glucozei de la
mama la fat. Glicozuria oscileaza intre 10-15%, nu are o semnificatie

R
patologica, daca nu depaseste anumite limite.

AM
 Metabolismul lipidic. Lipidele plasmatice cresc in cursul sarcinii si

M
in special in a doua jumatate a ei. Aceasta crestere se face pe seama
lipidelor totale.
G
AM
 Dintre lipide colesterolul, lecitina si acizii grasi cresc cu sarcina.
 Lipidemia ajunge in timpul sarcinii pana la 1000-2000 mg.
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
 Metabolismul bazal creste in sarcina cu 10-20% , crestere ce se

Bu
datoreaza pe de o parte nevoilor crescande de oxigen ale
faptului si activitatii crescute a diferitelor organe. Valoarea

R
calorica la o gravida este de 30 de calorii pe 24 ore pe kg corp si

AM
60 de calorii la o gravida care lucreaza. In cursul sarcinii

M
rezerva alcalina scade, poate apare starea de acidoza
(compensata) 39-53%.
G
AM

 Aparitia corpilor cetonici plus o rezerva alcalina scazuta brusc

sub 25% indica un prognostic grav.
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
2. Generalitati privind modificarile locale ale organismului matern in timpul
sarcinii

Bu
 Uterul sufera modificari importante in cursul sarcinii atat in ceea ce priveste
morfologia, structura, rapoartele cat si proprietatile fiziologice.

R
AM
 Uterul creste progresiv in cursul sarcinii. Cresterea se datoreste hipertrofiei
elementelor musculare si distensiei peretilor uterini de catre produsul de
conceptie.

M
 In primele luni de sarcina se produce o ingrosare a peretelui uterin urmata apoi
G
de distensia lui in a doua jumatate a sarcinii. In primele luni uterul este
AM

globulos apoi devine ovoid cu extremitatea superioara mai voluminoasa.

O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
 In primele saptamani de sarcina, uterul are situatie pelvina,

Bu
depaseste simfiza pubiana la sfarsitul lunii a II-a, marginea lui
superioara ajunge la ombilic in luna a V-a, iar la termen se

R
apropie de apendicele xifoid.

AM
 Directia uterului gravid se pastreaza in primele luni ca si in

M
afara sarcinii adica se gaseste in ax pubococcigian.


G
Rapoartele uterului cu organele vecine se schimba pe masura ce
AM

sarcina se dezvolta, la termen uterul fiind organ abdominal.

O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
 Anterior vine in raport cu peretele abdominal, iar in partea inferioara

Bu
cu vezica urinara daca aceasta este plina.
 Posterior uterul este in raport cu coloana vertebrala flancata de vena

R
cava inferioara si de aorta, de muschiul psoas, uretere si ansele pe

AM
intestinului subtire.
 In sus, marginea superioara a uterului atinge colonul transvers,

M
stomacul, iar la dreapta vine in raport vine cu ficatul si vezica biliara.
G
 Marginea dreapta este in raport cu cecul si colonul ascendent, iar
AM

marginea stanga cu ansele subtiri si colonul descendent.

O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
 Structura: Cele trei straturi ale uterului se modifica in cursul
dezvoltarii sarcinii. Seroasa sau peritoneul se hipertrofiaza odata

Bu
cu dezvoltarea muschiului uterin. Stratul muscular sufera cele mai
mari modificari in cursul sarcinii. Aranjamentul fibrelor musculare

R
este cel din afara sarcinii dar straturile musculare sunt mult mai

AM
dezvoltate.

M
 Stratul extern longitudinal acopera in totalitate muschiul uterin.

G
Stratul intern este constituit din fibre musculare care sunt mai
AM

dezvoltate la nivelul trompelor si orificiului intern al colului uterin

constituind adevarate sfinctere.
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
 Stratul mijlociu care se gaseste intre fibrele musculare externe si interne este
alcatuit dintr-o retea de fibre musculare. Stratul extern, supravascular are fibre

Bu
longitudinale si transversale si acopera fundul uterin, ca un acoperis. Stratul
mijlociu, vascular are fibre musculare in benzi ce se intretaie in toate directiile,

R
avand o orientare aproape circulara la nivelul vaselor uterine ca prin contractie

AM
sa produca constrictia vaselor. Stratul intern, subvascular are benzi musculare
circulare.

M
 Fluxul sangvin creste considerabil in uterul la termen; se crede ca volumul
G
total de sange la o sarcina la termen variaza intre 500 si 700 ml pe minut.
AM
 Consumul de O2 creste pe masura ce sarcina avanseaza catre termen.

 Mucoasa uterina sufera de asemeni modificari importante in cursul sarcinii,

O

aceasta se transforma in caduca sau decidua.

 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
 Segmentul inferior, este partea situata intre corpul uterin si
colul uterin, el nu exista decat in cursl sarcinii si anume in

Bu
ultimele trei luni. Segmentul inferior se dezvolta pe seama

R
istmului uterin. Limita lui inferioara corespunde orificiului

AM
intern al colului. Limita superioara este marcata de ingrosarea
peretelui uterin de la nivelul corpului care este net diferita de

M
cea de la nivelul segmentului.

G
In cursul travaliului prin dilatatia colului, istmul (segmentul
AM

inferior) se continua cu acesta si formeaza canalul istmico-

cervical.
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
 Colul uterin, contrar corpului se modifica putin tin

Bu
cursul sarcinii atat in ceea ce priveste forma cat si
volumul, dar sufera modificari majore in substanta

R
fundamentala si vascularizatia lui; in cursul sarcinii apare

AM
o hipertrofie moderata si o imbibitie seroasa datorita

M
careia la palpare se simte moale, ramolit. Orificiile
G
colului raman inchise pana la inceputul travaliului la
AM
nulipare. La multipare orificiul extern este adesea
deschis, iar cel intern poate fi permeabil la index.
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
 Ovarele: ovulatia inceteaza in cursul sarcinii, iar maturarea

Bu
oricarui folicul ovarian este suspendata. De obicei se constata
un singur corp galben pe unul din ovare, a carui activitate si

R
utilitate este maxima in primele 4 saptamani de sarcina.

AM
Vascularizatia ovarului se dezvolta considerabil in cursul

M
sarcinii si in special cea venoasa.


G
Trompa uterina sufera putine modificari. Epiteliul este usor
AM

edematiat, musculatura se hipertrofiaza si hiperplaziaza putin.

O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
 Vaginul: vascularizatia creste, mucoasa devine violacee. Peretele vaginal se modifica
pregatindu-se pentru distensia ce se va produce in cursul nasterii.

Bu
 Perineul este bine vascularizat si mult imbogatit cu tesut conjunctiv. In ultimele luni
de sarcina sufera o imbibitie seroasa care va favoriza distensia acestuia in cursul

R
nasterii.

AM
 Sanii - in primele saptamani gravida simte o stare de tensiune mamara, apoi sanii cresc
in volum iar la sfarsitul sarcinii isi dubleaza volumul.

M
 Mamelonul creste in dimensiuni, este mai pigmentat si mai erectil. Areolele se
G
pigmenteaza, iar la periferia lor se constata tuberculii Montgomery. La nivelul sanilor
apar vergeturi rosii care la sarcinile urrnatore devin albe-sidefii. In a doua jumatate a
AM

sarcinii prin mamelon se elimina un lichid galben, dens, colostrul care este alcatuit din
apa, albumine, grasimi, glucide si celule rotunde sau ovoidale cu unul sau mai multi
O

nuclei.
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
Bu
Pentru a intelege mai bine semiologia sarcinii voi
descrie mai jos asa cum am mentionat la inceputul

R
AM
prezentarii Diagnosticul clinic de sarcina bazat pe
semnele si simptomele specifice celor 3 trimestre de

M
sarcina. G
AM
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
Diagnosticul clinic de sarcina in trimestrul I.

Bu
Diagnosticul pozitiv de sarcina se pune pe baza anamnezei,
examinarii clinice a pacientei (semne si simptome de probabilitate ce

R
sugereaza diagnosticul si de certitudine care confirma diagnosticul de

AM
sarcina) si al examenului ecografic. Exista si alte investigatii precum

M
ultrasonografia sau fonocardiografia, utilizate mai rar in prezent, care
G
ofera informatii utile pentru completarea diagnosticului de sarcina.
AM

 In primul trimestru al sarcinii diagnosticul de sarcina este un

diagnostic de probabilitate.
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
Anamneza releva prezenta urmatoarelor semne de sarcina:
1. Amenoreea este un semn de probabilitate crescuta la femeia sanatoasa cu cicluri

Bu
regulate, primul si principalul semn functional al instalarii gestatiei; are valoare de
semnal si importanta pentru diagnosticul de sarcina si stabilirea varstei gestationale; se

R
face diagnosticul diferential intre amenoreea fiziologica de sarcina si amenoreea

AM
patologica.
 Data ultimei menstruatii informeaza asupra debutului sarcinii, dar nu este relevanta

M
atunci cand sarcina apare inaintea menarhai sau dupa menopauza, in timpul amenoreei
G
de lactatie, imediat dupa oprirea contraceptivelor orale. La aproximativ 40 zile de la
AM
ultima menstruatie poate sa apara o mica sangerare de implantare .
 2. Modificarile sanilor apar in a patra saptamana si constau in marirea de volum, cu
senzatie de tensiune, usoara durere si secretie mamelonara.
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
3. Sindromul neurovegetativ de prim trimestru consta in modificari digestive, urinare si ale
sistemului nervos central – semne accesorii.

Bu
 Greturile si varsaturile matinale, fara efort, repetitive, pot jena alimentatia, dispar dupa luna a-IV-a,
persistenta lor fiind evocatoare pentru leziuni organice sau pentru o disgravidie; apar cu o frecventa de 1-2/24

R
ore, cu caracter alimentar, apos sau biliar si dispar spontan dupa primul trimestru. Se pot asocia cu pirozis,
sialoree, constipatie, modificari de gust, miros si apetit. Poate fi modificat apetitul normal, cantitativ (crestere

AM
sau scadere), calitativ (nevoia de a ingera un anumit aliment) sau apetit anormal pentru substante
necomestibile.

M
 Simptomele urinare constau in polakiurie si disurie care apar in primul trimestru datorita compresiunii
exercitate de uterul gravid asupra vezicii urinare si relaxarii musculaturii netede vezicale sub actiunea
G
progesteronului. Aceste simptome dispar in al doilea trimestru cand uterul ascensioneaza si reapar in al treilea
AM
trimestru prin compresiunea vezicii urinare de catre capul fetal.
 Modificarile sistemului nervos central constau in astenie, insomnie sau somnolenta, tulburari psiho-afective si
comportamentale (labilitate afectiva, nervozitate, emotivitate), prurit generalizat sau vulvar, usoara ascensiune
O

termica (37.1 - 37.5), senzatie de plenitudine in pelvis.

 SEMIOLOGIA SARCINII

u
 La inspectie se observa modificari ale tegumentelor, sanilor, abdomenului, organelor genitale externe si membrelor

ză
inferioare.
La nivelul tegumentelor apar hiperpigmentari ale fetei (cloasma gravidica), cicatricilor, ombilicului, liniei mediane (linea

Bu
nigra), vergeturi si edeme usoare generalizate.
Sanii sunt mariti de volum, cu reteaua venoasa Haller evidenta. Dupa a 8 a saptamana apar hiperpigmentarea areolei
primare, schita de areola secundara, edem subareolar in sticla de ceas si tuberculi Montgomery (glande sebacee

R
hipertrofiate care apar ca puncte albe proeminente pe areola hiperpigmentata).

AM
Dupa a 12 a saptamana la pacientele slabe se poate observa o usoara bombare in hipogastru.
Organele genitale externe sunt hiperpigmentate si usor edematiate. Mucoasa vaginala este hiperemica si violacee iar
colul uterin poate avea deciduoza (extensia mucoasei endocervicale pe exocol cu modificari de sarcina).
LINEA NIGRA

M
Membrele inferioare au circulatia venoasa superficiala evidenta. Se accentueaza varicele si hemoroizii preexistenti.
 La palpare apar modificari ale sanilor si abdomenului.
G
Sanii au consistenta glandulara, sunt usor sensibili la palpare si poate apare colostru la exprimarea mamelonului.
Dupa a 12 a saptamana in hipogastru se palpeaza uterul gravid. Inaltimea fundului uterin este 4 cm la 8 saptamani, 8 cm
AM
la 12 saptamani si creste apoi cu 4 cm / luna.
La femeile obeze la care uterul nu poate fi palpat transabdominal, percutia releva prezenta unei matitati cu convexitatea
in sus corespunzatoare uterului.
O
SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
Bu
R
AM
M
G
AM
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
Semnele sarcinii in trimestrul I.

Bu
R
AM
M
G
AM
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
 Examenul vaginal cu valvele se face pe masa ginecologica si precede obligator examenul vaginal digital.
Mucoasa vaginala si exocervicala este violacee, edematiata. Orificiul extern al colului este circular la nulipare

Bu
si in fanta transversala la multipare, in mod normal inchis. Leucoreea normala poate fi mai abundenta in
timpul sarcinii.
 Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominala se face pe masa ginecologica dupa golirea

R
vezicii urinare. Se constata: inmuierea colului uterin (de la consistenta piramidei nazale la consistenta

AM
lobulului urechii), care incepe in saptamana a 8- a in jurul orificiului extern si se extinde la tot colul pana in
saptamana a 12 -a. Din saptamana a 6 -a istmul se ramoleste complet, astfel incat corpul uterin pare separat de
col si degetele vaginale se intalnesc cu cele abdominale (semnul Hegar), iar corpul uterin poate fi balansat pe

M
col. Corpul uterin este globulos, contractil din saptamana a 14- a, nedureros, cu consistenta pastoasa de unt sau
G
smochina coapta. Uterul este mobil in toate planurile pana in saptamanile 14-16, cand nu mai are spatiu pentru
mobilizarea laterala. Marimea sa creste progresiv de la dimensiunile unei mandarine in saptamana a 4- a la
AM
dimensiunile unei portocale in saptamana a 8 a, ale unui grapefruit in saptamana a 12- a si ale unui cap de fat
in saptamana a 16- a. In primele 8 -saptamani, la nivelul unui ovar se poate palpa corpul gestativ. Dupa 16-20
O

saptamani se pot percepe balotarea vaginala a fatului si miscarile fetale.

 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
Bu
R
AM
M
G
AM

Aspectul normal al colului uterin, vizualizat cu ajutorul valvelor.

O

Mucoasa de culoare roz mai închis care căptuşeşte interiorul cervixului,

poate fi observată şi la nivelul orificiului extern al colului uterin.
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
 Diagnosticul paraclinic de sarcina se pune pe baza pozitivarii
testului imunologic de sarcina si a ecografiei pelvine.

Bu
 Testul imunologic de sarcina evidentiaza prezenta HCG in urina

R
materna. In cazurile suspecte de sarcina extrauterina, molara sau
oprita in evolutie , se poate recurge la dozarea mai specifica a βHCG

AM
in urina sau sange, eventual in dinamica.

M
 Echografia pelvina in primul trimestru al sarcinii se efectueaza cu
G
vezica urinara plina. La 4-5 saptamani se poate vizualiza prezenta
AM
sacului ovular intrauterin, la 6 saptamani - embrionul, iar la 7
saptamani – miscarile cordului fetal.
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
Dignosticul paraclinic: TIS (prezenta HCG in sange si urina) si ECHO
Echografia de prim trimestru aduce urmatoarele informatii:

Bu
- existenta, varsta si viabilitatea sarcinii
Din saptamana a IV-a se evidentiaza sacul ovular, din saptamana a VII-a se repereaza

R
ecoul embrionar si din saptamana a VIII-a se evidentiaza pulsatiile cardiace.
Varsta gestationala se stabileste prin:

AM
 D.U.M. + 10 zile si se raporteaza la data examinarii
 Examenul clinic genital ( T.V.)

M
G
AM

 Echografia (se masoara Ø sacului ovular/ lungimea embrionului – exista tabele)

Oprirea in evolutie a sarcinii se evidentiaza: clinic, imunologic si echografic
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
Modificări ale mucoasei vaginale

ză
La examinarea vaginului, medicul poate decela prezenta semnului clinic Chadwick-Jacqueimer,

Bu
caracterizat prin aparitia unei mucoase vaginale si vulvare congestionate, de culoare rosu- albastrui
inchis, fiind mult mai accentuata la nivelul orificiului vaginal si al peretelui anterior al vaginului.

R
Modificari ale mucoasei si a colului uterin

AM
Pe parcursul evolutiei sarcinii apar modificari de aspect ale uterului, acesta devenind globulos:
 uterul poate deveni asimetric atunci cand implantarea ovulului fecundat are loc la nivelul unuia

M
dintre coarnele uterine (semnul Piskacek pozitiv);

G
reducerea consistentei colului uterin (semnul Goodell) si a istmului uterin (semnul Hegar;
AM
 mobilitatea excesiva a colului in raport cu istmul uterin, care este fix (semnul McDonald
pozitiv).
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
Exista de asemenea cateva semne clinice de graviditate, observate de catre medicul examinator in timpul examinarii clinice
a pacientei, care sunt semne obiective de probabilitate si stau la baza diagnosticului de sarcina:

Bu
 semnul Tarnier: are loc modificarea consistentei colului uterin, acesta capatand o structura moale, catifelata;
 semnul Noble: prin cresterea in dimensiuni a uterului pe parcursul dezvoltarii fatului, are loc umplerea spatiului
existent la nivelul fundurilor de sac vaginale laterale;

R
 semnul Mc Donald: in a saptea si a opta saptamana de sarcina, corpul uterin devine flectat pe colul uterin;

AM
 semnul Piskacek sau semnul smochinului: in functie de localizarea ovulului fecundat la nivelul coarnelor uterine,
cornul la nivelul caruia se localizeaza ovulul creste in dimensiuni, uterul prezentand astfel o forma asimetrica,
neregulata;

M
 semnul van Fernwood: are loc cresterea in dimensiuni a fundului uterin la nivelul regiunii uterine unde este localizat
ovulul fecundat;

G
semnul Bonnaire: in timpul sarcinii are loc modificarea consistentei corpului uterin, acesta capatand o structura
AM
pastoasa, elastica; la palpare este posibila adancirea cu usurinta a degetului examinatorului in musculatura uterina;
 semnul Holzapfel: uterul femeii gravide prezinta consistenta pastoasa si o greutate crescuta; la examinarea clinica, la
palpare, uterul femeii insarcinate aluneca cu greu din mana examinatorului fata de uterul negravid, care prezinta o
O

alunecare usoara, asemenea unui sambure de cireasa.

 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
Diagnosticul clinic de sarcina in trimestrul II.
Diagnosticul presupune raportarea la varsta sarcinii de 20 saptamani:

Bu
a) 14 – 20 saptamani - diagnosticul sarcinii este similar trimestrului I.
b) dupa 20 saptamani si in general in a doua jumatate a sarcinii se bazeaza pe semne de

R
certitudine (fetale):

AM
 M.A.F. sunt percepute de primipare la 4 ½ luni si de multipare la 4 luni, se percep palpatoriu
sau auscultatoriu
 auscultatia permite perceperea BCF-urilor din luna a cincea cu stetoscopul obstetrical, cu

M
cardiotocograful decelate subombilical in plina masa uterina. BCF = 120-160 b/min

G
palparea de parti fetale prin balotare abdominala, vaginala sau combinata: din luna a VI-a se
AM
identifica cei doi poli fetali
 ecografia si auscultatia Doppler sunt examinari de electie pentru diagnosticul si stabilirea
O

evolutiei sarcinii
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
In trimestrul II, in afara datelor obtinute in primul trimestru, se vor urmari atent:

ză
 cresterea in greutate (gravida creste in greutate cu 500 grame) si valorile tensiunii arteriale
 examenul obstetrical va urmari inaltimea fundului uterin, circumferinta abdominala, prezenta batailor cordului
fetal (din luna a 5-a), eventualele modificari decelabile la examenul cu valve sau tuseul vaginal; prin balotare

Bu
abdominala sau combinata se pot percepe parti mici fetale
 este recomandata efectuarea unei ecografii morfologice (la 20 SA) pentru depistarea unor malformatii fetale
 se vor repeta examinarile curente de laborator

R
 Inspectia - Volumul abdomenului creste, intai subombilical, apoi in totalitate. Ombilicul este destins si uneori

AM
apare hernia ombilicala. Se pot observa deformari temporare determinate de miscarile fetale si bombari usoare
in timpul contractiilor Braxton-Hicks dupa a 28 a saptamana. Modificarile aparute in primul trimestru la nivelul
sanilor, tegumentelor si organelor genitale externe se accentueaza. Apar edeme la nivelul membrelor inferioare.

M
Coloana vertebrala capata o lordoza mai accentuata datorita careia se modifica si aspectul mersului.
 Palparea - In saptamanile 21-28 palparea abdomenului releva prezenta unei formatiuni globuloase, contractile
G
subombilical, renitenta, nedureroasa, care contine o formatiune dura balotanta. Balotarea abdominala se
percepe la palpare profunda bimanuala, cu mainile pe flancurile uterului, cand fatul impins cu o mana o loveste
AM
pe cea de partea opusa. Balotarea vaginala este acelasi semn constatat la examen vaginal digital combinat cu
palpare abdominala. Dupa saptamana a 20 a perceperea obiectiva a miscarilor fetale este un semn de
certitudine pentru diagnosticul de sarcina.
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
Semnele sarcinii in trimestrul II.

Bu
M.A.F.

R
AM
M
G
AM
O

B.C.F.
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
Diagnosticul clinic de sarcina in trimestrul III.

ză
Diagnosticul de sarcina bazat pe semne de certitudine (detectarea BCF, palparea MAF, echo) in trimestrul trei
cuprinde:

Bu
a) rangul de gestatie (numarul total al sarcinilor) si rangul de paritate (numarul nasterilor)
b) varsta gestationala, exprimata in saptamani de amenoree sau luni de gestatie se calculeaza:
- prin anamneza (DUM si PMAF)

R
- masurarea IFU dupa formula: IFU (cm.) +1
4

AM
- prin aprecierea IFU in laturi de degete in raport cu punctele de reper ale abdomenului
(simfiza pubiana, ombilic, apendicele xifoid); uterul creste cu ~ 4 cm/luna
c) diagnosticul de stare a fatului – viu/mort

M
d) prezentatia si pozitia: prin palpare abdominala, auscultatie obstetricala si T.V.
e) starea membranelor – intacte/rupte G
f) afectiuni care insotesc sarcina
AM
Investigatii paraclinice:
- ex. lab.(HLG, Gr.sg. Rh, RBW, glicemie, ex. urina)
- dozari hormonale
O

- investigatii ultrasonice (echo, amnioscopie si ex. LA)

 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
Examenul obstetrical in trimestrul III de sarcina
Obiectivele impun un examen obstetrical riguros in urma caruia se va

Bu
decide:
 intrarea direct in sala de nastere

R
 internarea in una din sectiile de obstetrica, in asteptarea travaliului

AM
 necesitatea unei interventii adecvate
 prognosticul desfasurarii nasterii

M
Componentele examenului obstetrical
 Anamneza G
 Examenul clinic general obiectiv pe aparate si sisteme
AM

 Examenul clinic obstetrical

 Examenul paraclinic
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
Anamneza – primul timp indiferent de varsta gestatiei, efectuat metodic permite stabilirea semnelor si
simptomelor de sarcina, a evolutiei, a patologiei generale si/sau obstetricale asociate. O anamneza corecta

Bu
Permite obtinerea urmatoarelor date: economico-sociale, varsta, ocupatie statut marital; antecedente
(AHC, APF, APP, APO, APG, APChi); istoricul sarcinii actuale (DUM, semne de sarcina, patologie de

R
gestatie)
Anamneza se bazeaza pe interviu, principalele elemente fiind:

AM
 Date generale privind parturienta: varsta, statusul marital, domiciliul, profesia, nivelul de instruire,
alergii

M
 Antecedente personale: AHC, APF, APP, APO, APG, APCHI
 Istoricul starii actuale: UM, DPN, modul de supraveghere a sarcinii, consultatii prenatale, investigatii,
G
tratamente, patologie asociata sarcinii actuale
AM
 Motivele internarii: CUD, LA, semne extra obstetricale
 Conditiile de viata si munca: fumatoare, mediu toxic
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
EXAMENUL CLINIC GENERAL AL MAMEI
 Teoretic bilantul general al starii de sanatate a mamei s-a facut in cursul supravegherii prenatale

Bu
 Practic la intrarea in sala de nasteri este necesara doar verificarea unei patologii cunoscute sau aparitia
unei afectiuni in sarcina (preeclampsie, infectie urinara, anemie)
 In principiu se va analiza sistematic:

R
- starea generala- facies, tegumente, mucoase, constante generale, greutate (sporul in greutate)

AM
- aparatul locomotor - se va insista pe afecţiuni ale coloanei vertebrale si traumatisme ale bazinului,
se va aprecia inaltimea femeii
- aparatul cardiovascular si pulmonar - pot exista in sarcina sufluri functionale- in caz de astm se va

M
preciza evolutia bolii si tratamentul; se vor cauta semne funcţionale ale HTA (cefalee, acufene), se

-
G
apreciaza edemele si starea sistemului venos al membrelor inferioare
aparatul renal- se vor cauta semne functionale urinare (polakiurie, disurie, hematurie), dureri
AM
lombare cu iradiere de tip urinar
- aparatul neurologic- nu trebuie uitat ca epilepsia este un element important de risc in sarcina, se va
O

insista pe tratamnetul urmat in sarcina si pe suplimentarile necesare (fenobarbital, finlepsin)

 SEMIOLOGIA SARCINII

u
EXAMENUL CLINIC OBSTETRICAL

ză
Se relizeaza utilizand metodele:

1. Inspectia - cuprinde intreg corpul gravidei axandu-se pe: morfotip (ginoid sau android), prezenta caracterelor

Bu
sexuale secundare, prezenta semnelor de sarcina, aspectul si dimensiunile abdomenului, prezenta eventualelor semne
de patologie asociata sarcinii (edeme, varice), depistarea unor bazine viciate (bazine de schiopatare)
Inspectia abdomenului pune in evidenta:

R
- prezenta vergeturilor, hiperpigmentatia liniei albe, aplatizarea cicatricii ombilicale

AM
- forma uterului: in mod normal vom observa o formatiune ovoidala cu axul mare longitudinal adesea usor deviat spre dreapta = asezare
longitudinala
! Daca axul lung al ovoidului este orizontal si ocupa fosele iliace, neurcand in abdomenul superior = asezare transversa

M
G
AM
2. Palparea obstetricala-permite obtinerea de date legate de sarcina ( varsta sarcinii, numarul fetilor, prezentatia, pozitia)
3. Auscultatia
4. Examinarea cu valve
O

5. Tuseul vaginal
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
2. Palparea obstetricala a abdomenului gravidei este o metoda
neinvaziva, se numeste Palpare Leopold si precizeaza:

Bu
 pozitia fatului: longitudinala, transversa
 prezentatia: craniana, pelviana, transversala

R
pozitia spatelui fetal: stanga, dreapta, supra/subombilical

AM


M
- G
volumul lichidului amniotic: prin balotarea fatului in uter
AM
- existenta CUD: ,,cu mana pe uter”, se surprinde intarirea muschiului
uterin ( contractia ) semn obiectiv mult mai relevant decat durerea
O

afirmata
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
Bu
R
AM
Varietati de przentatie
Varietati de pozitie

M
G
AM
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
Tehnica palparii obstetricale Leopold
Examinatorul se aseaza in dreapta femeii gravide asezata in decubit dorsal cu genunchii semiflectati

Bu
 Timpul I- acomodarea gravidei cu mana examinatorului- permite apreciarea consistentei peretelui
abdominal, cantitatii de LA, prezenta sau nu a CU
 Timpul II- delimitarea fundului uterin si aprecierea inaltimii acestuia raportand-o la punctele de reper

R
abdominale sau masurand IU cu centimetrul

AM
 Timpul III- palparea polului inferior al uterului precizandu-se ce formatiune ocupa segmentul inferior
(craniul/pelvisul/segment gol)
 Timpul IV- se palpeaza cu ambele maini FU delimitand formatiunea fetala care ocupa aceasta regiune

M
 Timpul V- palparea flancurilor uterului se executa tinand cu o mana una din parti palpand si balotand cu
G
cealata zona opusa: se delimiteaza un plan regulat, nedepresibil (spatele fetal) iar de cealalta parte o
formatiune neregulata, depresibila (parti mici fetale)- valabil pentru prezentatia longitudinala
AM
- in prezentatia transversala se va palpa intr-unul din flancuri o formatiune caracteristica capului fetal iar
de cealalta parte pelvisul
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
Dupa alti autori timpul 1 al palparii
este asimilat timpului 2 astfel ca

Bu
palparea Leopold se realizeaza prin
4 metode/manevre/timpi:

R
1. se va masura inaltimea fundului
uterin cu centimetrul de croitorie

AM
sau vom raporta FU in laturi de
degete la cele 3 repere abdominale;

M
se apreciaza si polul fetal superior
G
(se obtin date care pot fi utilizate
AM
pentru determinarea varstei
gestationale si/sau greutatea fatului)
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
2. cu ambele maini care aluneca de la fundul uterin pe flancuri se incearca sa se recunoasca:

ză
 spatele fetal - se gaseste de obicei in acea parte a uterului care este mai plata
 membrele - se palpeaza ca si formatiuni multiple, neregulate; sunt sediul miscarilor fetale

Bu
 in asezarea transversa se palpeaza capul si pelvisul
A treia manevra se face cu o singura mana: se prinde intre police si celelalte trei degete ale aceleiasi maini

R
polul fetal inferior (prezentatia) si determina partea prezentata a fatului si mobilitatea ei deasupra
stramtorii superioare:

AM
 formatiune mare, dura, regulata, nedepresibila = capul fetal
 formatiune moale, neregulata, compresibila = pelvisul fetal

M
Manevra a patra/timpul 4: se face in completarea timpului 3; se executa cu ambele maini examinatorul
stand cu spatele spre capul mamei; mainile se aplica simetric la dreapta si la stanga abdomenului inferior,
G
astfel incat:
AM
 varfurile degetelor sa fie indreptate spre stramtoarea superioara
 marginile cubitale ale mainilor sa fie paralele cu plicile inghinale
 varfurile degetelor sa patrunda progresiv unele spre altele pana cand ating partea fetala situata
O

intre ele
 u
ză
PALPAREA

Bu
2. Spatele fetal
OBSTETRICALA
LEOPOLD

R
AM
1. Aprecierea polului fetal superior
prin palpare

M
G
AM
O

4. Situatia
prezentatiei
3. Aprecierea tipului de prezentatie
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
Prin manevra a patra a palparii Leopold/timpul 4 se obtin informatii despre:
- tipul de prezentatie:

Bu
 transversa: nu se palpeaza nimic deasupra pubelui
 pelviana: masa moale neregulata, neseparata de corp
 craniana: masa dura, regulata, nedepresibila, separata de corp printr-un sant (gatul)

R
- situatia prezentatiei:

AM
a. mobila- prezentatia nu a luat contact cu planul stramtorii superioare: este inalta, usor de palpat,
deplasabila dinspre o mana spre cealalta (balotarea cefalica)
b. aplicata - prezentatia a luat contact cu planul stramtorii superioare, la palpare poate fi mobilizata

M
insa numai in plan transversal
G
c. fixata - circumferinta mare a prezentatei fetale se afla in planul stramtorii superioare si nu mai
poate fi mobilizata prin palpare
AM
d. angajata - circumferinta mare a prezentatiei a depasit planul stramtorii superioare; prin palparea
transabdominala nu se mai percep decat mastoidele fetale
O

e. coborata - prezentatia se afla la stramtoarea inferioara

 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
3. Auscultatia B. C. F. se efectueaza cu :
- stetoscop obstetrical

Bu
- doppler portabil
- cardiograf

R
- echograf
Auscultatia B. C. F. se efectueaza de partea abdominala a mamei in care se gaseste spatele fetal

AM
Focarul de intensitate maxima se apreciaza dupa tipul prezentatiei:

M
G
AM
O

Frecventa normala a ritmului cardiac fetal = 120- 160 b/min

 SEMIOLOGIA SARCINII

u
Auscultatia B. C. F.

ză
Bu
R
AM
M
G
AM
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
4. Examinarea cu valve:
 se va efectua dupa toaleta vulvara,cu valve ginecologice/obstetricale

Bu
 se va aprecia integritatea, coloratia, aspectul vaginului si continutului vaginal (se va
recolta, respectand regulile de asepsie si antisepsie secretie vaginala si culturi din col)

R
 se va examina colul uterin observand pozitia, forma, starea orificiului extern,

AM
elemente ce vor fi completate de tuseul vaginal
 permite evidentierea:

M
- epiteliului exocervical si mucoasei vaginale
G
- prezentei LA si a aspectului acestuia; a leucoreei
AM
- dilatatiei colului, prezentei/absentei membranelor
- aspectelor patologice ale colului si vaginului
O
 SEMIOLOGIA SARCINII
5. Tuseul vaginal (TV): furnizeaza date numeroase si esentiale pentru examenul obstetrical; este un examen bimanual; se realizeaza in conditii de asepsie,

u
cu blandete, cu gravida in pozitie ginecologica explorandu-se:

ză
 perineul, vaginul = culoare, suplete, permeabilitate
 colul=lungime, consistenta, situatie, permeabilitate OE; lung si inchis daca travaliul este la inceput si mai ales daca este vorba despre o multipara;

Bu
scurtat ce poate permite 1sau 2 degete; sters, mai mult sau mai putin dilatat
 membranele=intacte /rupte; daca membranele sunt rupte spontan, degetul care trece prin colul inmuiat ia contact direct cu prezentatia si in cursul
examinarii se scurge lichid amniotic la care ne intereseaza abundenta si mai ales culoarea; lichidul amniotic verzui ( meconiu in L.A.) si BCF

R
modificate sunt cele 2 semne importante ale suferintei fetale; daca membranele amniocoriale sunt intacte, degetul intalneste bombarea elastica a pungii
apelor care incepe sa se formeze si nu se scurge lichid amniotic

AM
 segmentul inferior=bine dezvoltat, larg/gros, subtire/rau format
 prezentatia=partea fetala (cap/pelvis/trunchi) care va lua prima contact cu stramtoare superioara a bazinului pentru a se angaja, cobora si degaja din
filiera pelvina=craniana/pelviana/transversa

M
 situatia prezentatiei (mobila, aplicata, fixata, angajata, coborata)
 G
pozitia=raportul ce exista intre un punct de reper al prezentatiei si jumatatea stanga sau dreapta a stramtorii superioare; punctele de reper ale
prezentatiei craniene sunt: occiputul=prezentatie craniana flectata; mentonul=prezentatie craniana facial; nasul=frontal; fruntea=bregmatica; punctul de
AM
reper al prezentatiei pelviene este sacrul; punctul de reper al prezentatiei transverse este umarul (acromionul)
 varietatea de pozitie=raportul dintre un punct de reper al prezentatiei si un punct de reper al jumatatii stangi sau drepte a stramtorii superioare; punctele
de reper ale stramtorii superioare sunt: anterior-eminenta ileopectinee stanga/dreapta; transvers-extremitatile diametrului transvers mediu; posterior-
O

extremitatile diametrelor oblice ale stramtorii superioare

 pelvimetria interna=aprecierea diametrelor micului bazin osos/obstetrical
SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
Bu
R
AM
M
G
AM
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
Pelvimetria interna se realizeaza cu scopul de a determina starea bazinului osos ca fiind eutocic sau distocic, daca

ză
permite trecerea sau nu a fatului prin filiera pelvigenitala
Cel ce apreciaza bazinul osos al gravidei in special la termen trebuie sa cunoasca anatomia bazinului atat a celui dur cat si

Bu
a bazinului moale astfel ca:
Filiera pelvi-genitala = ansamblul elementelor materne, strabatute de fat in momentul nasterii, alcatuita din:
parti osoase – bazinul osos este o centura pelvina format din unirea celor 2 oase coxale (ilion, ischion si pube) cu sacrul

R
si coccisul; oasele sunt unite intre ele prin articulatii si simfize; bazinul osos are forma de palnie/trunchi de con cu
baza mare in sus, fata endopelvina a bazinului fiind impartita de liniile nenumite in doua portiuni: in sus bazinul

AM
mare sau pelvisul fals evazat intre aripile iliace, format de fosele iliace interne de pe fata interna a celor doua oase
coxale si nu are interes obstetrical, sustine organele abdominale si dirijeaza fatul spre micul bazin; in jos bazinul mic,
obstetrical (pelvis sau escavatia pelvina)

M
 parti moi – bazinul moale; canalul osos pelvin este captusit de o palnie moale, care, desi ii micsoreaza dimensiunile
il face sa devina functional in cadrul mecanismului nasterii; partile moi sunt reprezentate de muschi situati in 2
G
planuri si aponevroze; muschii intinsi transversal sunt ca un hamac inchizand in jos escavatia si sustinand organele
AM
pelvine; ridicatorii anali constituie planul profund - in numar de 2, unul la dreapta si altul la stanga, aplatizati, largi,
oblici in jos si inauntru, marginile lor interne, libere lasa o fanta prelungita de sus in jos prin care trece cele trei
hiatusuri uretra, vaginul si rectul; muschii perineali formeaza planul superficial - intinsi transversal intre cele doua
O

tuberozitati ischiatice, se reunesc pe linia mediana formand o zona fibroasa, inelul fibros central al perineului; acest
al doilea plan muscular trece transversal intre vagin anterior si rect posterior, separand aceste organe.
 SEMIOLOGIA SARCINII
Micul bazin sau pelvisul=bazinul obstetrical este despartit de marele bazin de un orificiu osos numit stramtoarea superioara este apoi alcatuit din escavatie insasi si in

u
jos un orificiu de iesire – stramtoarea inferioara, intre cele 2 stramtori aflandu-se stramtoarea medie/mijlocie.

ză
Stramtoarea superioara-parte esentiala a bazinului d.p.d.v. obstetrical, este un contur (inel) osos continu delimitat de: promontoriu (proeminenta ososa ce rezulta din
unirea ultimei vertebre lombare L5 cu prima vertebra sacrata S1) posterior, lateral de liniile nenumite (linia curba pe fata interna a osului iliac), eminentele ileo-
pectinee, si anterior de marginea superioara a pubelului; are forma unei ,,inimi de carte de joc”; prezinta urmatoarele diametrele cu importanta in mecanismul nasterii

Bu
pe cale vaginala, stramtoarea superioara fiind regiunea anatomica a bazinului osos de angajare a prezentatiei fatului:
A) Ø transverse - transvers maxim 13-13,5cm, uneste punctele cele mai indepartate ale liniilor nenumite, mai apropiat de simfiza decat de promontoriu, deci este situat
mai anterior, nu este utilizat de prezentatie datorita proeminentei promontoriului. si transvers mediu (obstetrical) 12-12,8cm. situat la egala distanta intre simfiza si

R
promontoriu, unind cele doua puncte de pe liniile nenumite, imparte stramtoarea superioara in doua arcuri egale-arcul anterior trece prin exremitatile diametrului
transvers median si simfiza pubiana si are raza de 6,5 cm, arcul posterior, aflat in spatele diametrului transvers este impartit de promontoriu in doua elipse secundare

AM
ce reprezinta ariile de angajare, axul acestor elipse se intinde de la nivelul eminentei ileo-pectinee si articulatia sacro-iliaca reprezintand diametrele oblice
B) Ø oblice –stang si drept–unesc eminenta ilio-pectinei (stg. / dr.) cu articulatia sacro iliaca opusa (dr. / stg.) si masoara 12-12,5cm, diametrul oblic stang (12,5cm) fiind
cel mai des utilizat de prezentatie sa se angajeze in primul timp al nasterii numit angajare
C) Ø antero-posterioare - Diametrul promonto-suprapubian se intinde de la promontoriu la marginea superioara a simfizei pubiene, sau conjugata anatomica delimitata

M
de promontoriu si marginea superioara a simfizei pubiene avand o lungime de 11 -11,5 cm; diametrul promonto-subpubian: numit si conjugata diagonalis este
delimitat de promontoriu si marginea inferioara a simfizei pubiene masurand 12 cm.; (conjugata vera) sau diametrul util este diametrul promonto-retropubian,
G
diametrul util al lui Pinard si uneste promontoriul cu mijlocul fetei posterioare a simfizei pubiene la nivelul tuberculului retropubian a lui Crouzat, masoara (10,5 -
11cm)- micsorarea lui patologica devine o piedica importanta in mecanismul nasterii; diametrul antero-posterior „adevarat” a fost descris de Caldwell si Moloy,
AM
situat in planul liniilor nenumite, plan la care stramtoarea superioara formeaza un cerc osos complet. Determinarea dimensiunilor acestui diametru nu poate fi
realizata clinic, doar radiologic si are o medie de 12 cm. Acest diametru este delimitat de liniile ce prelungesc anterior si posterior liniile nenumite si ajung anterior la
nivelul fetei posterioare a simfizei pubiene, iar posterior la nivelul fetei anterioare a vertebrei sacrate S1. Aceste diametre antero-posterioare pot suferi modificari in
O

functie de situatia celor doua extremitati ale sale. In regiunea posterioara pot aparea modificari reprezentate de sacralizare sau lomarizare completa sau incompleta,
iar in portiunea anterioara pot fi modificate de gradul de inclinare a simfizei pubiene.
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
Escavatia si stramtoarea mijlocie
 escavatia se defineste a fi spatiul cuprins intre stramtoarea superioara si inferioara delimitarea ei fiind superior-stramtoarea superioara,

ză
inferior-stramtoarea inferioara, posterior-un perete inalt de 12 cm, anterior-un perete de 4-5 cm, lateral-peretii laterali ai pelvisului ce scad
in inaltime dinapoi inainte; escavatia are rol in mecanismul nasterii; in sectiune, escavatia are forma regulata, cu diametrul de 12 cm,
compatibila cu dimensiunile capului fetal usor flectat. (din aceasta cauza deflectarea se produce frecvent in acest spatiu); din punct de
vedere anatomic peretele posterior este format din fata anterioara a sacrului si a coccisului, de forma concava in sens vertical dar si antero-

Bu
posterior; fata anterioara a sacrului are raport important cu plexul sacrat, fapt care explica durerile exagerate din timpul coborarii
prezentatiilor posterioare, apasarea exercitata de prezentatia posterioara pe plexul sacrat fiind mai mare decat apasarea exercitata de
prezentatia anterioara; peretele anterior este format din fata posterioara a simfizei pubiene si de unghiul pubisului; inaltimea este de 3,5-5
cm iar grosimea de 1,5 cm; orientarea simfizei este de sus in jos si dinainte inapoi si face cu verticala un unghi de 50° deschis inferior; pe
fata sa posterioara, simfiza pubiana prezinta o proeminenta denumita tuberculul lui Crouzat si reprezinta asa cum am spus anterior

R
extremitatea anterioara a diametrului antero-posterior promonto-retropubian, de la acest tubercul pana la marginea inferioara a simfizei
exista o portiune de 1,3 cm. Grosimea maxima a simfizei este de 12 mm, limita de: 5-22 mm (necesar deasemenea pentru calcularea
diametrelor utile); simfiza pubiana poate fi orientata normal, redresata sau mult inclinata inainte, asociindu-se cu modificari de inclinare a

AM
pelvisului; peretii laterali sunt delimitati superior de linia nenumita iar inferior de stramtoarea inferioara, inaltimea lor scazand dinspre
posterior unde ating 12 cm spre simfiza pubiana unde masoara 4-5 cm.; peretii sunt formati de fata interna a coxalului, situata sub liniile
nenumite, care corespunde fundului cavitatiii cotiloide, spinele sciatice si corpul ischionului; escavatia poate fi asemanata cu un cilindru,
initial rectiliniu, care se curbeaza anterior, deschizandu-se apoi la nivelul stramtorii inferioare; Diametrele escavatiei: la nivelul
segmentului superior al excavatiei, diametrele antero-posterioare, oblice si transverse sunt aproape egale si masoara 12,5 cm. Escavatia are

M
forma unui cilindroid neregulat, care este curbat anterior si taiat superior de sus in jos si dinapoi inainte, iar inferior este taiat invers; este
format prin suprapunerea mai multor segmente, axa escavatiei rezultand din unirea succesiva a tuturor centrelor ariilor sau planurilor ce
constituie escavatia si reprezinta axul obstetrical curbat ventral, paralel cu concavitatea sacro-coccigiana.

G
stramtorii mijlocii i se descriu diametrele sagitale, oblice si transverse; i se da definitia ce spune ca este portiunea ingustata a escavatiei
situata la nivelul spinelor sciatice, neavand puncte sigure de reper; clasic delimitarea stramtorii mijlocii este data de: marginea inferioara a
simfizei pubiene, spinele sciatice, marginea inferioara a micilor ligamente sacro-sciatice si varful sacrului, repere aflate pe planuri diferite;
AM
stramtoarea mijlocie este delimitata de proeminenta spinelor sciatice, planul stramtori mijlocii ne fiind paralel cu stramtoarea superioara
fiind mai putin inclinat pe orizontala.; diametrele sagitale ale stramtorii mijlocii: subsacro-subpubian: 11-11,5 cm.; antero-posterior al lui
Brindeau ajunge posterior mai sus de varful sacrumului si masoara 11,8 cm.; sagital anterior-de la simfiza pubiana la spina sciatica: 8,5-9,6
cm; sagital posterior-de la diametrul bisciatic la varful sacrumului: 5-5,5 cm; sagital integral- format din diametrul sagital anterior si
diametrul sagital posterior si masoara 11,4 cm; diametrele transversale ale stramtorii mijlocii: diametrul bispinos: 10-11 cm.; diametrul
O

bispinos luat la baza spinelor sciatice: 10,2 cm.; diametrul transvers maxim situat inaintea diametrului bispinos: 11-12 cm; diametrele
oblice: 11-11, 5cm.
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
Stramtoarea inferioara - este orificiul inferior de iesire din bazinul osos sau orificiul de degajare a fatului; este

ză
delimitata anterior de marginea inferioara a simfizei pubiene, posterior de varful coccisului, lateral de marginea inferioara a
marilor ligamente sacro-sciatice si a ramurilor ischio-pubiene, reperele ce o delimiteaza nefiind situate in acelasi plan;

Bu
diametrele stramtorii inferioare sunt:
a) diametrele sagitale: diametrul cocci-subpubian: de la marginea inferioara a simfizei pubiene pana la nivelul varfului
coccisului, masoara 9,5 cm si poate ajunge la 12,5 cm dupa retropulsia coccisului; diametrul sagital posterior uneste linia

R
intertuberozitara cu varful sacrumului si masoara 8,5 cm; atunci cand unghiul subpubian este inchis, importanta diametrului
sagital posterior creste, pentru ca prezentatia sa poate fi impinsa indarat de convergenta ramurilor ischiopubiene; diametrul

AM
sagital anterior: uneste marginea inferioara a simfizei pubiene cu linia
intertuberozitara
b) diametrele transverse: diametrul biischiatic sau intertuberozitar masoara 11-12,5 cm si este foarte dificil de determinat

M
cu exactitate deoarece punctele de reper nu sunt precise si pentru ca intervine eroarea indusa de partile moi; diametrul
„interpubic” sau biischiatic anterior uneste punctele cele mai indepartate de pe concavitatea ramurilor ischiopubiene
G
c) diametrele oblice masoara 11-12 cm. Planul si axa stramtorii inferioare - orientarea stramtorii inferioare: planul cocci-
AM
subpubian face cu orizotala un unghi de 10° deschis spre posterior; axul acestui plan trece pe la nivelul promontoriului, iar in
jos pe la nivelul anusului. Forma stramtorii inferioare este romboidala cu axul mare transversal si variatii individuale legate
in special de marimea ogivei pubiene ( regiunea delimitata de marginea inferioara a pubelui si de ramurile ischiopubiene
O

cu forma unui triunghi cu marginile rotunjite; este locul in care se situeaza craniul fatal in momentul nasterii) cu mentiunea
ca nu are asa mare importanta forma ogivei pubiene daca diametrul subsacro-subpubian este mai mare de 11,5 cm.
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
Este necesar ca bazinul sa aiba o conformatie si dimensiuni normale si ca fatul sa se adapteze
formei si dimensiunilor bazinului.

Bu
R
AM
M
G
AM

Stramtoarea Stramtoarea
superioara inferioara
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
Tehnica de explorare clinica a bazinului
Explorarea clinica va fi efectuata in acelasi timp cu examinarea coloanei vertebrale si a soldului, deoarece aceste trei segmente se

Bu
pot influenta reciproc.
1. Anamneza/Interogatoriu: se vor cauta antecedentele medicale si chirurgicale; importante sunt: numarul de nasteri,
modalitatea nasterii, prezentatia, greutatea fetilor, interventiile obstetricale.

R
2. Inspectia: va fi efectuata din fata si din profil. Prognosticul poate fi evaluat si in functie de talie, mai ales in cazul gravidelor
cu talia sub 1,50 m. Se va inspecta si anomaliile coloanei vertebrale, anaomaliile soldurilor, iar la final se va inspecta mersul

AM
gravidei pentru a observa eventualele anomalii (scurtarea membrelor, schiopatarea - claudicatia).
3. Palparea: permite aprecierea tonusului muscular, rapoartele dintre diferitele puncte osoase, locul durerilor provocate, prezenta
impastarii sau fluctuentei si temperatura cutanata, apoi se va verifica forma si simetria bazinului.

M
Se identifica mai intai principalele repere osoase: anterior, la nivelul liniei mediane se palpeaza simfiza pubiana, creasta
G
pubisului, lateral de acesta, tuberculul sau spina pubisului; inferior de simfiza pubiana se palpeaza arcul pubian ce se continua cu
ramura descendenta a pubisului; superior de pliul inghinal se palpeaza cu usurinta spina iliaca antero-superioara inclinata in jos,
AM
formand cu orizontala un unghi de 15°, unghi care creste in caz de bazin mare si scade in bazin mic; pe fata posterioara a
bazinului se palpeaza creasta sacrata, tuberozitatile ischiatice, ramul inferior al ischionului; lateral si posterior se palpeaza
crestele iliace, marele trohanter, spinele iliace postero-superioare, varful apofizei spinoase a vertebrei lombare L5, varful plicii
O

interfesiere corespunzatoare varfului sacrumului si tuberozitatea ischiatica.

 SEMIOLOGIA SARCINII

u
Rombul lui Michaelis va fi delimitat prin patru puncte: superior-apofiza spinoasa a vertebrei lombara L5, inferior-varful sacrului,

ză
lateral dreapta si stanga-spinele iliace postero-superioare; are o importanta dosebita la femei, pe cand la barbati este lipsit de
importanta; diagonala verticala a acestui romb este in mod normal de 11-12 cm, iar diagonala orizontala este de 10 cm si imparte
diagonala verticala in doua segmente: unul superior de 5 cm corespunzator proiectiei tegumentare a sacrului, diminuarea acestuia

Bu
arata gradul e inclinare anterioara a sacrumului si unul inferior de 7 cm; cele doua segmente ale diagonalei orizontale sunt sensibil
egale ca si ariile tringhiurilor laterale corespunzatoare; acest romb poate fi modificat in bazinele asimetrice, leziuni ale coloanei
vertebrale sau ale soldului

R
4. Pelvimetria externa: va fi efectuata cu ajutorul compasului Baudloque si cu banda metrica; totusi aceste masuratori nu pot evalua
exact dimensiunile stramtorii superioare sau a escavatiei, doar in caz de distocie severa. Se apreciaza: diametrul antero-posterior

AM
extern: intre apofiza lombara L5 si marginea superioara a simfizei pubiene: masoara 20 cm; diametrul bispinos: intre spinele iliace
antero-superioare: 24 cm; diametrul bicret: situat intre punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace: masoara 28 cm; diametrul
bitrohanterian: situat intre fetele externe ale celor doi trohanteri: drept si stang si masoara: 32 cm; diametrul biischiatic: intre fetele

M
interne ale celor doua ischioane: 11 cm. Acest diametru a lui Tarnier se masoara la gravida in pozitie ginecologica, masurand distanta
dintre cele doua tuberozitati ischiatice; distanta dintre cele doua pliuri inghinale masora diametrul prepubian la marginea superioara a
G
simfizei pubiene si este de 12 cm; acest diametrul constituie baza triunghiului prepubian a lui Trillat, triunghi isoscel in mod normal;
AM
acest diametrul prepubian masoara indirect diametrul transvers al stramtorii superioare; pentru a aprecia forma si gradul de inclinare a
sacrumului se evalueaza rombul lui Michaelis, delimitat de apofiza spinoasa a vertebrei lombare L5, marginea superioara a pliului
interfesier si doua fosete laterale corespunzatoare spinelor iliace postero-superioare; acest romb in situatii normale este simetric, cu
O

diagonala mare de 11-12 cm, iar cea mica de 10 cm; daca triunghiul superior isi reduce inaltimea sub 4,5 bazinul este fie turtit
transversal, fie stramtat, iar daca este asimetric, desemneaza un bazin asimetric.
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
5. Pelvimetrie interna, examen intern al bazinului osos va fi efectuat sistematic in cursul examinarilor prenatale, important a
se realiza in ultimul trimestru de sarcina, atunci cand partile moi devin mai suple datorita imbibitiei gravidice, permitand astfel

ză
o buna apreciere a proprtiei/disproportiei cefalopelvice; se va efectua prin tuseu vaginal la gravida in pozitia ginecologica si se
vor obtine informatii despre: promontoriu, diametrele antero-posterioare ale bazinului, diametrul promonto-subpubian,

Bu
diametrele transverse, curbura arcului anterior, precum si dispozitia sacrumului; la primipare, in primele doua trimestre de
sarcina se efectueaza mai greu, dar spre sfarsitul trimestrului trei de gestatie se practica in conditii bune.
 Evaluarea promontoriului : obstetricianul se va pozitiona cu cotul pe planul patului, iar prin tuseu vaginal, va dirija cele

R
doua degete inspre stramtoarea superioara cautand sa atinga promontoriu, evitand confuzia cu fata anterioara a sacrumului;
se va repera pana la ce nivel a patruns indexul in vagin, iar dupa extragerea degetelor se va masura distanta de la acest

AM
nivel la varful mediusului, afland in acest mod lungimea diametrului promonto- subpubian de 12 cm; scazand din aceasta
valoare grosimea simfizei pubiene, adica 1,5 cm, se va obtine marimea diametrului util a lui Pinard (promonto-
retropubian) de 10,5 cm; promontoriul nu este abordabil in bazinele aplatizate; cand acesta este abordabil se palpeaza pe

M
linia mediana sub forma unei proeminente transverse de forma variabila: ascutit deasupra escavatie, fie putin proeminent,
G
dificil de deosebit de proeminentele vertebrelor sacrate; este necesar a se deosebi falsul promontoriu de adevaratul
promontoriu; in cazul adevaratului promontoriu, sub acesta, de fiecare parte, se palpeaza aripioarele sacrumului ce se
AM
continua lateral cu liniile nenumite si cu conturul stramtorii superioare; in cazul falselor promontorii, lateral de acesta se
gasesc gaurile sacrate anterioare la nivelul carora presiunea digitala este dureroasa, deoarece de la acest nivel ies din
canalul sacrat ramurile anterioare ale nervilor sacrati.
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
 Evaluarea diametrului promonto-retropubian minim: masurarea diametrului promonto-subpubian descris anterior este
importanta pentru ca ajuta la determinarea diametrului promonto-retropubian minim, util/adevarat; determinarea se realizeaza

ză
prin scaderea din diametrul promoto-subpubian a 1,5 cm corespunzatori culmenului retropubian; in cazul in care bazinul este
viciat din punct de vedere al formei sau inclinatiei sale, atunci valoarea coeficientului de reductie variaza in functie de:

Bu
inaltimea promontoriului-daca este foarte ridicat, coeficientul de reductie este de 2-2,5; daca este normal, coeficientul de
reductie este 1,5; iar daca este coborat, coeficientul de reductie este 1 cm sau chiar mai putin; inaltimea simfizei pubiene-daca
simfiza este inalta, diametrul promonto-subpubian creste, iar conjugata adevarata ramane fixa; cand inclinarea excesiva a axei

R
simfizei se apropie de orizontala, cele doua diametre adevarat si conjugata diagonala, tind sa fie egale; grosimea simfizei

AM
pubiene: va fi apreciata aproximativ cu ajutorul indexului, intors in ,,croset,,
 Aprecierea formei si curburii stramtorii superioare-aprecierea diametrelor transverse: pentru masurarea diametrelor
transverse nu exista procedee directe, in acest scop se folosesc procedee indirecte prin aprecierea arcului anterior, necesitand

M
abilitate si experienta; fiecare din jumatatile bazinului va fi explorata de mana corespunzatoare: astfel jumatatea stanga va fi
explorata de mana stanga, iar jumatatea dreapta de catre mana dreapta; pentru explorarea arcului anterior, cu indexul si medisul
G
se patrunde in caile genitale, se parcurge fata posterioara a simfizei pubiene, apreciindu-se bureletul posterior si se determina
AM
aproximativ inaltimea si inclinatia acesteia; apoi se aluneca usor pe rebordul superior al escavatiei, explorand creasta
pectineala, emineta ileopectinee, linia nenumita careia i se va aprecia inclinatia; pentru evaluarea razei de curbura a arcului
anterior este necesara o mare abilitate; astfel, in bazinul normal degetele examinatoare vor gasi la dreapta si la stanga simfizei
O

o suprafata plana de aproximativ 3-4 cm.

 SEMIOLOGIA SARCINII

u
 Aprecierea escavatiei pelvine: peretii laterali sunt usor de explorat; se va urmari gradul de convergenta spre inferior,

ză
posibilitatea existentei unei proeminnte a endocotilului in aria escavatiei si marimea scobiturilor sciatice-scobiturile sunt mari
cand se poate introduce in spatiu dintre spiinele sciatice si sacrum, trei degete, iar cand se pot introduce doar 2 degete

Bu
exploratoare se poate spune ca sunt ingustate; distanta dintre cele doua spine sciatice nu poate fi apreciata prin tuseu dar poate fi
apreciata gradul de proeminenta in aria escavatiei, precum si inclinarea lor; peretele posterior este constituit din fata anterioara a
sacrumului si in mod normal acesta descrie o curba cu concavitatea spre anterior; pentru explorarea curburii verticale a

R
sacrumului, degetele exploratoare vor fi dirijate dinspre superior spre inferior.
 Aprecierea stramtorii inferioare: explorarea interna a bazinului se finalizeaza cu aprecierea stramtorii inferioare, caz in care

AM
se masoara: diametrul subsacro-subpubian: prin depistarea varfului sacrumului, apoi se procedeaza in acelasi mod ca la
determinarea diametrului promonto-retropubian; diametrul cocci-subpubian: se va proceda in acelasi mod, doar ca reperul va fi
varful coccigelui, marimea obtinuta nu prezinta nici-o valoare datorita faptului ca in timpul expulziei fatului, coccisul este

M
mobil, se produce retropulsia coccisului-miscarea de nutatie; se va verifica gradul de deschidere al unghiului subpubian, unghi
divergent posterior, format de cele doua ramuri ischiopubiene care in mod normal masoara 80-90°, un arc inchis sugereaza ca
G
poate fi o distocie, fapt care impune o examinare mult mai amanuntita a bazinului; determinarea diametrului biischiatic cuprins
AM
intre cele doua tuberozitati ischiatice se face cu ajutorul bandei metrice: iar la valoarea obtinuta se adauga 1,5 cm corespunzatori
grosimii partilor moi, incercandu-se astfel deducerea diametrului real biischiatic
 In concluzie, pelvimetria interna are in final o valoare relativa pentru aprecierea marimii diferitelor diametre ale bazinului la fel
O

ca si cea externa, este o modalitate de depistare a anomaliilor, iar pentru acuratete in diagnostic vor fi intotdeauna precizate
radiologic, de regula la inceputul lunii a 9-a pentru ca diminua riscul iradierii fetale.
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
Bu
R
AM
M
G
AM
O
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
Din definitia sarcinii cat si din elementele ce descriu modificarile
organismului matern reiese ca ,,pionul,, principal al starii in care se afla

Bu
femeia pe parcursul celor 9 luni de sarcina este fatul.

R
In incheierea acestui curs voi prezenta cateva date esentiale despre

AM
fatul/mobilul fetal la termen.

M
G
AM
O
 SEMIOLOGIA SARCINII
Definiţie: Nou-nascutul la termen are varsta gestationala (VG) cuprinsa intre 37 si 42 saptamani (260 – 293 zile) si greutatea la nastere (Gn) de

u
aproximativ 3200-3500g. Varsta gestationala se stabileste prin metode de determinare ca: criterii temporale, anamnestice (data ultimei menstruatii);

ză
curbele de crestere intrauterine; criterii neurologice (cresterea tonusului muscular, dezvoltarea reflexelor in relatie cu VG); criterii morfologice, aspectul
clinic al nou-nascutului; ecografia – ecourile provenite de la vibratiile fatului dupa proiectia unui fascicul de unde ultrascurte prin peretele uterin
(parametri: VG, diametrul biparieral, toracic, circumferinta abdominala, lungimea femurului )

Bu
Tabloul clinic al nou-nascutului la termen: masa corporala medie (G): 3200g (2800-4050g); lungimea la naştere (L): 50cm (48-54cm); perimetrul
cranian (PC): 34-35cm; capul- ¼ din L; pavilioanele urechilor – normal situate, conformate normal; abdomenul globulos, ombilicul sub ½ distantei
xifopubiene; organe genitale externe: la baieti tegumentul scrotal prezinta pliuri transversale, testiculi in scrot, la fete labiile mari acopera labiile mici,

R
vulva este situata anterior; tegumentele incomplet dezvoltate anatomic si functional, epidermul subtire cu permeabilitate mare, dermul cu structura
conjunctivo elastica slab dezvoltata, celulele cromatofore in numar redus, determina urmatoarele caracteristici: eritemul fiziologic- epidermul subtire

AM
permite vizualizarea vascularizatiei dermului, lipsa pigmentilor; vernix cazeoza- invelis cremos alb galbui, secretat de glandele sebacee, abundent la
plici ce contine colesterol, glicogen, acizi grasi, celule descuamate din stratul cornos cu rol protector, emolient, bactericid; nevi materni: dilatatii
capilare tranzitorii la nivelul pleoapei, buzei superioare, regiunii occipital; lanugo- par fin, matasos pe frunte, umeri, brate, torace; milium facial-puncte

M
alb galbui la nivelul nasului prin retenţie de sebum; glandele sebacee sunt bine dezvoltate la nastere; glandele sudoripare sunt slab dezvoltate, secretia
sudorala incepe la 2 luni; Ph-ul pielii este neutru; la nivelul regiunii sacrale, fesiere sunt prezente petele mongoliene, albastre-violacee stigmat rasial;
G
tesutul celular subcutanat este prezent la fata, slab reprezentat pe membre, trunchi, bogat in acid stearic si palmitic ofera consistenta crescuta, grasimi
brune interscapular, axilar, mediastinal, perirenal, cu rol in termogeneza; sistemul osos prezinta diafizele osificate, cutia craniană incomplet osificata cu
AM
fontanele deschise, coloana vertebrala rectilinie, toracele cilindric, coastele orizontale, membrele egale; sistemul muscular prezinta in primele ore dupa
nastere tonus scazut, apoi hipertonie musculara generalizata cu hipotonia musculaturii cefei; parul este bine dezvoltat; unghiile ajung pana la varful
degetelor; mobilitatea si flexibilitatea gatului asigura miscarile de orientare a capului in cursul nasterii; dimensiunile trunchiul sunt date de Ø
biacromial=12cm si Ø bitrohanterian=7cm; membrele sunt repliate in fata trunchiului si reprezinta sediul miscarilor active fetale; respiraţia are o
O

frecvenţă de 40-60/minut; frecventa cardiaca este de 100-160 batai/minut; sistemul nervos al nou nascutului sanatos este linistit, cu miscari active
spontane ale membrelor prezente, cu activitate reflexa bulbo-spinala fara inhibitie corticala.
 SEMIOLOGIA SARCINII

u
Capul fatului reprezinta volumul cel mai mare care trebuie sa strabata filiera pelvina dar prin dimensiunile absolute, craniul fetal nu este totusi cea mai

ză
voluminoasa parte a fatului, fiind considerat asa datorita faptului ca este putin deformabil si reductibil; capul fatului prezinta doua componente: craniul si
masivul facial ce este constituit din portiunea inferioara a oaselor frontale, orbite, nas, os malar si maxilare; baza craniului formeaza un masiv osos solid;

Bu
bolta craniana este formata din oase inca nesudate intre ele ce se pot modela usor pentru a strabate bazinul osos; bolta craniana cuprinde in fata frontalul, in
spate occipitalul, lateral cele doua parietale si cele doua temporale; oasele boltii sunt separate de spatii liniare ce contin tesut fibros elastic numite suturi si
acolo unde mai multe oase sunt in contact, suturile se largescformand spatii membranoase numite fontanele;
Suturile cu importanta obstetricala si accesibile la examenul vaginal sunt: sutura sagitala: are dispozitie liniara si se intinde de la nivelul radacinii nasului

R
pana la nivelul occiputului; portiunea anterioara a acestei suturi poarta denumirea de sutura metopica si separa cele doua oase frontale, pe cand portiunea

AM
posterioara, denumita si sutura sagitala propriu-zisa, desparte oasele parietale, cu punctul cel mai posterior numit vertex sau sinciput; sutura coronara: este
perpendiculara pe prima si se gaseste intre oasele frontale si parietale; sutura lambdoida desparte oasele parietale de occiput
Fontanelele sunt repere foarte importante si pot fi palpate in timpul nasterii, oferind date privind orientarea craniului fetal; acestea sunt: fontanela
anterioara denumita si bregma sau marea fontanela are forma rombica cu diametrul antero-posterior de 2-4 cm, iar cel transversal de 1-2 cm, este delimitata

M
de oasele frontale si parietale si delimitata de sutura sagitala propiu-zisa, metopica si coronara; fontanela posterioara numita si lambdoida sau mica
fontanela, are forma triunghiulara si este un reper deosebit de important in timpul mecanismului nasterii, delimitata de oasele parietale si occiput, este
G
formata la unirea suturii sagitale propiu-zise (portiunea posterioara a suturii sagitale) si a suturii lambdoide
Diametrele extremitatii cefalice a fatului: diametrul antero-posterior (fronto-occipital): 12 cm; diametre transversale: biparietal-9,5 cm, bitemporal-8,5 cm.
AM
Capul fetal este mobil in raport cu coloana vertebrala, iar aceasta permite o buna adaptare, astfel ca dimensiunile capului fetal sunt modificate prin miscarile
de flexie ale acestuia determinand o reducere a diametrelor de angajare; diametrele de angajare rezultate dupa miscarile de flexie ale capului fetal
sunt: suboccipito-bregmatic: 9,5 cm; submento-bregmatic: 9,5 cm; sinciputo-mentonier: 13,5 cm.
O
SEMIOLOGIA SARCINII

u
ză
Bu
La finalul celor 9 luni de

R
sarcina femeia este
pregatita pentru cel mai

AM
frumos moment din viata ei
pe care mie imi place sa il
descriu din propria-mi
experienta ca fiind

M
misterul vietii pe pamant,
G nasterea.
AM
O

Va multumesc !