CERERE

pentru exercitarea dreptului de restricționare a prelucrării datelor cu caracter personal

Către __________________________________

___________________________________________________________________

Subsemnatul(a), ____________________________________, cu domiciliul/reşedinţa în ________________

str. ________________________ nr. ____ bl. ___ sc. ___ et. ___ ap. ___ sectorul/ județul ____ identificat(ă)
prin BI/CI seria _____ nr. _________ eliberat(ă) de _________ la data de _________, cod numeric personal
_________________________, telefon* _____________, adresa de e-mail* ________________________,
în temeiul art. 18 din Regulamentul (UE) 2016/679 al Parlamentului European şi al Consiliului din 27 aprilie
2016 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal şi
privind libera circulaţie a acestor date şi de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind
protecţia datelor),

vă rog să dispuneţi măsurile legale pentru ca datele cu caracter personal care mă privesc
 ___________________________________;

să fie restricționate, fiind aplicabil(e) următorul/următoarele motive:

□ contest exactitatea datelor, pentru o perioadă care vă permite să verificați exactitatea datelor;

□ datele cu caracter personal au fost prelucrate ilegal și mă opun ștergerii lor, solicitând în schimb
restricționarea utilizării lor;

□ operatorul nu mai are nevoie de datele mele în scopul prelucrării și le solicit pentru constatarea, exercitarea
sau apărarea unui drept în instanță;

□ m-am opus prelucrării, în conformitate cu art. 21 alineatul (1) din Regulamentul (UE) 2016/679 , pentru
intervalul de timp în care se verifică dacă drepturile legitime ale operatorului prevalează asupra drepturilor
mele.
Totodată, vă rog să fie notificaţi terţii cărora le-au fost dezvăluite datele cu caracter personal care mă privesc,
asupra operaţiunilor de restricționare efectuate (dacă este cazul).
Anexez în original/copie următoarele acte ce constituie temeiul cererii mele: _________________________.
Faţă de cele de mai sus, vă rog să dispuneţi ca informaţiile privind măsurile dispuse potrivit solicitării
formulate în baza Regulamentului (UE) 2016/679, să-mi fie comunicate în scris, în termenul stabilit prin
cadrul normativ în vigoare, în format electronic, la următoarea adresă de e-mail (opţional):
__________________________ sau prin poştă, la adresa:
_______________________________________________________.

Subsemnatul(a), ________________________________________, declar că sunt titularul prezentei cereri și

că datele cu caracter persosnal pentru care am solicitat restricționarea îmi aparțin.
 DECLARAŢIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

Confirm faptul că toate informaţiile furnizate de mine prin prezenta cerere sunt reale şi corecte.

Am luat la cunoştinţă faptul că aceste informaţii vor fi utilizate exclusiv în scopul soluţionării cererii mele de
acces la datele cu caracter personal.

Cunosc prevederile art.326 din Codul Penal Român, potrivit căruia declaraţia ce nu corespunde adevărului,
constituie infracţiune de fals în declarații, precum și ale art.327 din Codul Penal Român, potrivit căruia
prezentarea sub o identitate falsă sau atribuirea unei asemenea identități reprezintă fals privind identitatea, şi
declar pe proprie răspundere că nu am deţinut şi nu am folosit alte nume şi documente în afara celor
înscrise/anexate în/la prezenta cerere.

Înţeleg că Responsabilul cu Protecţia Datelor trebuie să confirme identitatea mea/a persoanei vizate şi că, în
scopul identificării datelor personale la care solicit accesul, ar putea fi necesar să furnizez ulterior informaţii
suplimentare.

Înţeleg că termenul de răspuns se va calcula din momentul în care vor fi îndeplinite condiţiile de mai sus.

Am luat la cunoştinţă faptul că lipsa/omisiunea furnizării de răspunsuri exacte la toate întrebările din
formularul de cerere sau necompletarea corectă a acestora atrage după sine imposibilitatea obţinerii
informaţiilor solicitate.

Cunosc faptul că modalitatea de comunicare prin intermediul poştei electronice, a informaţiilor solicitate, nu
este pe deplin sigură, iar prin alegerea acestei opţiuni, îmi asum riscurile legate de comunicarea pe cale
electronică a informaţiilor (interceptare, modificare, pierdere, distrugere, întârzieri în recepţionarea datelor
etc.).

Data Semnătura