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Síndrome diarreico los causan diferentes agentes patógenos virales, bacterianos, parasitarios y
micoticos. Las bacterias no son la causa más común pero son los agentes mas estudiados. Los más
afectados son los menores de 5 años. En invierno predominan rotavirus y enterovirus. Bacterias virus
potrosos se transmiten vía oral fecal y rotavirus aereolisacion
BACTERIAS
Agentes defensivos específicos e inespecíficos frente a patógenos: leche materna, la acides gástrica
(PH<4), motilidad intestinal y flora local, inmunidad celular y humeral
Precesos implicados en la patogenia
Adhesión al epitelio intestinal y a veces su invasión, la proliferación in situ, la producción de toxinas,
el daño de células maduras, estimulación de procesos secretorios, interferencia con el transporte
normal de agua, electrolitos y nutrimentos, quimiotaxis de leucocitos y liberación de citocinas,
respuesta inflamatoria local y daño a red vascular con aparición de hemorragia y en algunos casos
colonización de órganos distantes.
Escherichia coli
Es un bacilo gramnegativo anaerobio facultativo, predominante en la biota fecal humana y que
coloniza el sistema gastrointestinal de los lactantes desde las primeras horas de vida. La clasificación
serológica se basa en la identificación de antígenos de superficie: el antígeno O del LPS y el antígeno
flagelar H; el primero define el serogrupo y el segundo el serotipo. En las bacterias que tiene cápsula,
también el antígeno capsular K se utiliza para la clasificación.2
Otro sistema es la virotipificacián, cinco categorías o grupos patogénicos de E. coli.
Tipos de E. Epidemiología Tipo de Mecanism clinica patogenia
coli diarrea o de
acción
Enteropató Diarrea aguda y Acuosa Producció Suele ser grave con -Adherencia no intima
gena crónica, endémica Abundante n, deshidratación a -Señales de transducción
y epidémica en s y sin alteración veces prolongada -Adherencia intima al
lactantes sangre superficial Casi exclusiva en enterocito
Mayor frecuencia de la menores de 2 años
en RN y lactantes mucosa y
borrado
de
citotoxina
Enterotoxíg Diarrea infantil en Acuosa Alteración presencia de Producto de dos toxinas
ena países en vías de Abundante superficial vómito, fiebre no termolábil (LT) y
desarrollo, y s y sin de la muy alta termoestable (ST)
diarrea del viajero sangre mucosa,
Mayor frecuencia borrado
en RN y lactantes
Enteroinva Diarrea con fiebre Sanguinole Alteración Incubación de 12 a Invasión de mucosas
siva en todas las nta o no superficial 36 hrs Penetración a la célula
edades sanguinole de la Fiebre mayor de epitelial intestinal
nta mucosa, 38.5 -Lisis de vacuola endocitica
producció Afeccion al estado -desplazamiento del
n de en general citoplasma a la célula
enterotoxi Casi indistinguible huésped
na de la disentería de -diseminación lateral a
shigella sp. célula adyacente
Suele ser acuosa
sin sangre
A menudo fiebre y
heces con
leucocitos
Enterohem Colitis Sanguinole Alteración Periodo de Triada de Síndrome
orrágica hemorrágica y nta o no superficial incubación 3 días, urémico
síndrome urémico sanguinole de la cólicos -anemia hemolítica
hemolítico en nta mucosa, abdominales y al microangiopatica
todas las edades invasión inicio no presenta -trombocitopenia
y púrpura de sangre -insuficiencia renal
trombocitopénica mucosa Dura de 4 a 10 días
trombótica en Puede haber daño
adultos renal
Enteroagre Diarrea crónica en Acuosa Adherenci
gante lactantes a
bacteria epidemiologia Tipo de Mecanismo Clínica patogenia
diarrea de acción
salmonella Fiebre Evacuacione Se debe Vomito síntoma Invade tejido linfoidedel
entérica(fiebre s diarreicas probablemen predominante intestino delgado y colon y
tifoidea), de gravedad te a la Cólico abdominal puede llegar a los ganglios
bacteriemia, variable invasión de fiebre mesentericos
sepsis, liquidas con mucosas generalmente
gastroenteritis mocoy con como a la entre 38 y 39
(salmonelosis) y sangre o sin producción Dolor en la
enterocolitis ella de toxinas corredera colica
Principalmente Dura aprox 5
lactantes dias
Incubación de de 8
a 24 hrs
shigella Menores de 5 años Sanginolenta Toxina Síndrome Invasión pared intestinal
guarderías o shigella urémico Se traslada al a través del
orfanatos etc. disentiforme (shiga) hemolítico epitelio y forma nidos en el
Climas templados (disentería citotoxica y Disentería bacilar interior de la pared
y durante lluvias bacilar o enterotoxica ulcerativa Avanza a la luz del
en tropicales shigelosis) circunscrita en intestino y desciende al
Mayor riesgo Puede colon, dolor colon
después del año producir abdominal, Hemorragia necrosis y
de edad cuadro Fiebre diarrea formación de ulceras
Incubación de 2 a enteral sin Pujo y tenesmo
4 dias característic Cuadro enteral
as entre 8 y 15 dias
determinada
s
acuosa de 1
a 3 días
seguido por
heces
frecuentes
escasas en
moco sangre
y pus
Sobre proliferación
bacteriana
DIAGNOSTICO
En todos los pacientes con diarrea se debe realizar sistemáticamente un examen macroscópico de
las heces. Las heces líquidas, sin moco ni sangre, por lo general se deben a microorganismos
productores de enterotoxinas o a virus. Las que contienen moco o sangre sugieren un proceso
mediado por citotoxinas o invasivo. La presencia de sangre en la superficie de las heces puede
orientar hacia Entamoeba hísiolytica. La fetidez es compatible con Salmonella sp, así como con
especies deGiardia y Cryptosporidium
.
La diarrea mucosanguinolenta, escasa, sin fiebre, con buen estado general del paciente, pujo,
tenesmo, sugiere origen amibiano, de presentación rara en las regiones que cuentan con un
sistema adecuado de potabilización, por lo que para su diagnóstico requiere la demostración de
trofozoítos hematófagos en heces.
El paciente típico con cólera casi siempre es mayor de cinco años y presenta diarrea líquida
abundante, de inicio súbito, sin fiebre, con vómito, calambres y deshidratacón rápida que puede
ocasionar choque hipovolémico. Las evacuadones tienen aspecto de "agua de arroz" y no
presentan sangre.
Examen microscópico
establecer la presencia de leucocitos, por lo general polimorfonucleares, puede ser muy útil para
detectar un proceso inflamatorio producido por reacción a una bacteria que invada difusamente la
mucosa colónica, e indica que el paciente tiene colitis, y es probable que esté actuando un
organismo invasivo o productor de citotoxinas, como Shigella, Salmonella, Campylobacter , ECEI o
"Yersinia enterocolitica. Los agentes toxigénicos, los virus y Salmonella typhi suelen mostrar escasos
leucocitos y linfocitos en el frotis
Coprocultivo
Detección de parásitos
TRATAMIENTO
la mayoría de los cuadros gastroenterales curan por sí solos, por lo cual no deben usarse
antibióticos, si el paciente está deshidratado, será la corrección por vía oral del desequilibrio
hidroelectrolítico; sólo en pacientes que están en estado de choque, coma, ileo paralítico,
hipoglucemia, tetania hipocalcémica, hipomagnesemia, hipofosfatemia grave o intolerancia a los
azúcares, se utilizará la vía intravenosa. es importante el control alimentario.
Para prevenir la deshidratación y la desnutrición tres reglas siguientes: 1) alimentación continua, 2)
bebidas continuas y 3) consulta oportuna (el ABC de las diarreas).
La fiebre es aconsejable su control por medios físicos, si no logra controlarse la temperatura,
medicamentos como el paracetamol están bien indicados.
El subsalicilato de bismuto ha mostrado inhibir la secreción causada por ETEC, por lo que es útil en la
diarrea del viajero.
Evitar el uso de antibióticos en procesos infecciosos de vías digestivas:
• En general, la infección cura sola en tres a siete días sin que se administren antimicrobianos.
• En 30 a 40% de los casos no se logra aislar ningún agente bacteriano causal.
• En 10 a 22%, o más, los agentes causales son virales (rotavirus).
• En un porcentaje variable puede haber asociación bacteriana en la etiología de la diarrea.
• los antimicrobianos pueden causar alteración de la flora bacteriana> inducir la aparición de
resistencia o producir diarrea. Además, si está presente ECEH Q157, el uso de estos fármacos
empeorará el cuadro clínico y aumentará el riesgo de que se produzca síndrome hemolítico
urémico (SHU).
Otras enfermedades diarreicas pueden clasificarse en cuatro grupos con base en su respuesta a
antimicrobianos:
1. Pacientes que por alguna circunstancia no puedan tolerar el riesgo de bacteriemia o infección
metastática o con riesgo aumentado de enfermedad in-vasora:
2. Pacientes con colitis ulcerativa idiopática, que presentan mayor predisposición a infecciones
por Salmonella y a bacteriemia secundaria.
3. Pacientes con datos de dificultad para crecer, después de un breve cuadro entera! y que
además están irritables, con poco aumento de peso o pérdida de éste, con evacuaciones de
consistencia alterada, con moco y que responden adecuadamente con cinco a siete días de
antibióticos.
4. Pacientes desnutridos.
Vibrio cholerae Una dosis única de 300 mg de doxicidina, o bien, 1 g de ciprofloxacina, dependiendo del patrón de
susceptibilidad del aislamiento; la furazolidona puede usarse en niños, pero la resistencia a este agente va en
aumento
Shigella sp Trimetoprim-sulfametoxazol, una cápsula dos veces al día por cinco días, o ampicilina, 500 mg dos veces al día
por cinco días, aún pueden ser eficaces en las naciones occidentales, pero en la mayor parte de los países en
desarrollo los altos índices de resistencia determinan que no sea recomendable el uso de estos agentes. La
ciprofioxadna en una dosis única de 1 g, o norfloxacina en una dosis única de 800 mg, son eficaces para tratar
infecciones causadas por espedes de Shigella, excepto de S. dysenteriae de tipo 1. La pivamdinocilina, agente
betalactámico no puesto a la venta en Estados Unidos, suele ser eficaz contra las cepas multirresisten-tes del
género Shigella
Salmonella typhi Cloranfenicol, trimetoprim-sulfametoxazol y ampicilina son eficaces en pacientes con cepas susceptibles, pero en
muchas regiones, en particular en Asia, las cepas aisladas son casi uniformemente resistentes a estos tres
fármacos. Las alternativas incluyen cefalosporinas de amplio espectro orales o parenterales, o quinolonas
recientes. El curso de la terapéutica debe ser de un mínimo de siete días; algunos expertos recomiendan 14
días
Entamoeba La resistencia antimicrobiana con este protozoario patógeno no ha sido problema. Gran variedad de fármacos
histolytica siguen siendo eficaces en el tratamiento de esta enfermedad, pero la mejor opción en el caso de enfermedad
intestinal y absceso hepático parece ser el metronidazol,/750 mg tres veces al día por 10 días. Al esquema con
rñetronidazol necesita seguir el tratamiento con un agente que elimine los quistes del intestino. El yodoquinol
es el fármaco de uso más frecuente con este propósito
Giardia lamblia Al igual que Entamoeba histolytica, este patógeno no plantea problemas de resistencia antimicrobiana. Entre las
opciones de tratamiento destacan: hidrocloruro de quinacrina, furazolidona y metronidazol. Puede usarse
paromomidna en embarazadas. Puede ocurrir fracaso terapéutico con cualquiera de estos agentes, lo que
obligará a retratamiento con el mismo agente o con uno distinto
Clostridium El tratamiento oral con metronidazol o vancomicina (mucho más cara, pero tal vez más eficaz que el
diffcile metronidazol) por 10 días, es el tratamiento preferente. Pueden ocurrir recidivas, pero el tratamiento suele ser
eficaz. La resistencia antimicrobiana no ha sido problema
Cuadro 10-7. INDICACIONES PARA LA TERAPÉUTICA ANTIMICROBIANA, POR AGENTE CAUSAL DE LA INFECCIÓN
Vibrio cholerae Shigellasp El tratamiento antimicrobiano puede reducir a la mitad la duración y el volumen de la diarrea cuando
La disentería suele resolverse dentro de las 48 h que siguen al tratamiento eficaz. En pacientes no tratados la disentería
Salmonella typhi puede continuar por siete días o más. El tratamiento antimicrobiano también reduce la incidencia de complicaciones
sistémicas y la mortalidad por casos más graves. En infecciones leves por S. sonnei, los síntomas pueden haber
Entamoeba histolytica Giardia disminuido para cuando los resultados de los cultivos estén disponibles
lamblia
El tratamiento reduce la duración de la enfermedad, el riesgo de complicaciones como la perforación, el riesgo de
Clostrídium diffiále recidiva y también la posibilidad de eliminación fecal prolongada del microorganismo
A g e n te ca u sal El tratamiento reduce los síntomas, aunque el índice de recidivas es de 10% o más y en sitios endémicos la reinfección es
común
Comentario
En casos no complicados no está indicado el tratamiento, porque no tiene efecto en la enfermedad clínica y
£ coli enterohemorrágica prolonga el estado de portador; el tratamiento está indicado en circunstancias especiales: en lactantes (< 3 meses),
en personas ¡nmunodeprimidas, en pacientes con hemoglobinopatías y en pacientes con bacteriemia constante
por Salmonell
Crytosporidium parvum