UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE

HIDALGO
INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD
ÁREA ACADÉNICA DE ODONTOLOGÍA

CLINICA DE ENDODONCIA

NOMBRE DEL ALUMNO ___________________________________SEMESTRE: 8° GRUPO ____

DATOS DEL PACIENTE

APELLIDO PATERNO ___________________ APELLIDO MATERNO _______________________

NOMBRE(s) ___________________________________________________________________
EDAD_________ SEXO________
DOMICILIO ________________________________COLONIA________________C.P._________
TELEFONO PARTICULAR________________ TELEFONO DEL TRABAJO _________________

HISTORIA MÉDICA

¿HA PADECIDO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES?

ENFERMEDAD SI NO OBSERVACIÓNES
ALERGIAS
INFARTO CARDIACO
SOPLO CARDIACO
FIEBRE REUMÁTICA
DIABETES
PROBLEMAS DE COAGULACIÓN
HEPATITIS
HIPERTENSIÓN
HIPOTENSIÓN
PROBLEMAS RESPIRATORIOS
DESMAYOS, MAREOS O CONVULSIONES
ESTA EMBARAZADA (MES)

FICHA ENDODÓNTICA

DOLOR PRESENTE FRIO CALOR PERCUSIÓN PALPACIÓN

INFLAMACIÓN PRESENTE BUCAL LINGUAL FACIAL NINGUNA
FISTULA BUCAL LINGUAL FACIAL NINGUNA
TRABAJO DENTAL RECIENTE SI NO
BRUXISMO SI NO
ENDODONCIA PREVIA SI NO
RESTAURACIÓN DEFECTUOSA SI NO
CARIES SI NO
FRACTURA SI NO

1
EVALUACIÓN CLÍNICA PRUEBAS DE VITALIDAD PULPAR

ESTIMULO TIEMPO DE DURACIÓN

FRIO SEG MIN HORAS
CALOR SEG MIN HORAS
VITALOMETRO SEG MIN HORAS
PALPACIÓN VEST. LINGUAL PALATINO
PERCUSIÓN HORIZONTAL VERTICAL
NO HAY DOLOR A NINGUN ESTIMULO

EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA

LESION EN FURCA SI NO
LESION LATERAL SI NO
LESION APICAL SI NO
ÁPICE ABIERTO SI NO
RAICES CURVAS SI NO
RAICES ENANAS SI NO
POSTE PRESENTE SI NO
ENDODONCIA PREVIA SI NO
LESION ENDO-PERIO SI NO
SIN SOPORTE OSEO SI NO
CALCIFICACIÓN TOTAL PARCIAL NOD. PULPAR AGUJA CALCICA
LIGAMENTO PERIODONTAL NORMAL ENSANCHADO
MOVILIDAD 1 2 3

DIAGNÓSTICO

PULPAR PERIAPICAL
VITAL NORMAL NORMAL
PULPITIS REVERSIBLE ABSCESO ALVEOLAR AGUDO
PULPITIS IRREVERSIBLE PERIODONTITIS APICAL AGUDA
NECROSIS ABSCESO FENIX
CEMENTOMA PERIODONTITIS APICAL CRONICA
OSTEITIS CONDENSANTE ABSCESO ALVEOLAR CRONICO
RESORCIÓN INTERNA GRANULOMA
RESORCIÓN EXTERNA QUISTE

TRATAMIENTO INDICADO

BIOPULPECTOMIA NECROPULPECTOMIA
RETRATAMIENTO APEXIFICACIÓN
PROTESICO APICECTOMIA
EXTRACCION BLANQUEAMIENTO

PRONÓSTICO

FAVORABLE RESERVADO

OBSERVACIONES

2
 Foto
digital
PROCEDIMIENTO OPERATORIO
del
alumno
DIENTE No. ________ GRAPA No. ________

CONDUCTO MEDIDA LIMAS A LIMAS EN GATES

APICE RETROCESO
UNICO
BUCAL
PALATINO

AUTORIZACIONES

HISTORIA CLÍNICA 1 PUNTO

INSTRUMENTAL 1 PUNTO

AISLAMIENTO 1 PUNTO

ACCESO 1 PUNTO

CONDUCTOMETRÍA (2) 1 PUNTO

TRABAJO BIOMECANICO 1 PUNTO

PRUEBA DE PUNTA (2) 1 PUNTO

CONDENSACIÓN MÁXIMA 1 PUNTO

OBTURACIÓN FINAL (2) 1 PUNTO

RADIOGRAFÍAS 1 PUNTO

*En la obturación final una de las firmas tendrá que ser la del titular de la clínica.
REGISTRO DE DATOS
FECHA DE INICIO: FECHA DE TERMINACIÓN:
No. DE DIENTE: No. DE CONDUCTOS:
DIAGNÓSTICO PULPAR: SEXO: EDAD:
No. RECIBO DE PAGO: No. EXP. DE DIAGNÓSTICO:
TOTAL DE PUNTOS: EXP. DIAGNÓSTICO REVISADO:

ACCIDENTES OPERATORIOS
(A LLENAR POR EL PROFESOR)

SOBREEXTENSIÓN INSTRUMENTO FRACTURADO

SOBREOBTURACIÓN SUBOBTURACIÓN
PERFORACIÓN SUBEXTENCIÓN
FRACTURA VERTICAL ESCALON
ESPACIOS AL CONDENSAR FALSA VIA

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 UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE HIDALGO
CLÍNICA DE ENDODONCIA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Con ésta fecha el personal (médico, odontológico, alumnos, etc.) de ésta

institución me realizaron una Historia Clínica en la cual respondí en forma
verídica y se me informó de los riesgos y complicaciones que los tratamientos
dentales conllevan y estoy consiente de:

1. Las condiciones físicas en las que me encuentro, entiendo todo el alcance y

consecuencias que llevan consigo los procedimientos dentales propuestos
para mi atención, así como los riesgos que implican reacciones alérgicas,
hemorragias, infecciones, reacciones secundarias al empleo de anestésicos y
medicamentos.

De igual forma me doy cuenta de que existen otros riesgos, asociados con los
procedimientos propuestos para mí y que éstos aumentan en casos de
enfermedades sistémicas, crónicas o en casos de traumatismos.

2. Entiendo que durante el diagnóstico o procedimiento propuesto pueden

presentarse condiciones imprevistas, que a su vez, requieran de procedimientos
adicionales; por lo que autorizo, en caso necesario, que se me realicen. Admito
que no se me han ofrecido promesas, ni garantías acerca de los resultados
esperados por el tratamiento a efectuarse.

Entiendo el alcance y consecuencias que llevan consigo los procedimientos o

tratamientos y una vez leída ésta forma AUTORIZO al personal (médico,
odontológico, alumno, etc.) a que realice los procedimientos necesarios para mi
atención odontológica.

Así mismo, me comprometo a seguir las instrucciones recomendadas por el

personal (médico, odontológico, alumno, etc.) durante el tratamiento,
entendiendo que de lo contrario será bajo mi responsabilidad.

Nombre y firma del paciente o tutor:

____________________________________________________________

Fecha: _____________________________________________________________