Dosarul de ingrijire al unui pacient

cu insuficienta cardiaca

Date de identificare:
- nume: F
- prenume: A
- sex: feminin
- varsta: 5 ani
- religie: ortodoxa
- nationalitate: romana
- domiciliu: urban
- judet: Arges

Motivele internarii: Stare generala modificata, dispnee de efort/repaus,

tuse, hTA, tahicardie, oligurie, edeme, cianoza perioronazala,
anxietate, fatigabilitate

Diagnostic la internare: insuficienta cardiaca stanga

Antecedente:
Heredo-colaterale: tatal – cardiopatie ischemica; mama - hipertensiva

Personale: MCC-stenoza aortica

Extras din examenul medical la internare:

Pacienta F.A. in varsta de 5 ani, cunoscut cu antecedente cardiace, se
interneaza in sectia de cardiologie, impreuna cu mama sa, pentru: stare
generala modificata, dispnee atat la efort cat si in repaus, tuse, hTA,
tahicardie, oligurie, cianoza perioronazala, anxietate, fatigabilitate

Examinari:
- examenul radiologic - semne de hipertrofie ventriculară stângă şi de
stază pulmonară.
- Electrocardiograma - semne de suprasolicitare ventriculară stângă.

Regim: regim crdiovascular, hiposodat

Situatia la internare:
- inaltime: 114 cm
- greutate: 20 kg
- T.A.: 70/45 mmHg
- puls: 127 p/min
- respiratie: 33 r/min
- temperature: 36,6°C
- vaz si auz: fara probleme

Examen clinic pe aparate:

- stare generala: mediocra
- stare de nutritie: buna
- facies: asimetric
- tegumente: normale
- mucoase: normale
- sistem ganglionar: nu se palpeaza
- sistem muscular: normal reprezentat
- sistem osteo-articular: integru, mobil
- aparat respirator: torace mobil , fara raluri
- aparat cardiovascular: zgomote cardiac crescute , TA= 70/45 mmHg,
P=127 p/min, dispnee de efort/repaus insotita de hipotensiune
- aparat digestiv: abdomen suplu
- ficat, cai biliare, splina: relative normale
- aparat uro-genital: rinichi nepalpabili , urini normo-crome
- sistem nervos, endocrin, organe de simt: fara semne meningiene

Plan de ingrijire:
Nevoi Probleme Obiective Interventii autonome si Evaluare
afectate delegate
Nevoia - dispnee - pacientul - fac cunostinta cu pacientul - pacientul
de a de efort, sa poata - asigur un climat respira mai
respira si respectiv respira liber corespunzator in salonul in usor desi tot
a avea o repaus si fara care vas ta mai prezinta
buna - hTA dificultate - aerisesc salonul anumite
circulatie insotita de - diminua- - masor functiile vitale ale dificultati in
tahicardie rea hipo- pacientului respiratie
si tensiunii - ii asigur o pozitie confortabila - ameliorarea
anxietate arteriale si ain pat si care totodata sa ii hTA
anxietatii faciliteze respiratia - functii vitale
- pregatesc pacientul pentru normale
examinari
(electrocardiograma,
radiologie, ecografie) daca
este necesar
- administrez la indicatiile
medicului medicatia (perfuzie,
oxigenoterapie).
Nevoia - insomnia - pacientul - asigurarea unui climat - pacientul se
de a - dispnee sa se poata corespunzator in salon, poate odihni
dormi si de repaus odihni si sa reglarea temperaturii camerei cu usurinta
a se - anxietate prezinte un - aerisirea salonului - prezinta un
odihni - oboseala somn - discut cu pacientul factorii somn normal
suficient in care il nelinistesc si motivele si suficient in
timpul noptii pentru care este anxios timpul noptii
- incerc sa il linistesc - nu mai este
- ii ofer un pahar cu apa anxios si s-a
- asigur linistea in salon si ii linistit
sugerez o pozitie comoda considerabil
pacientului
Nevoia - alimen- - pacientul - asigurarea unui climat curat - pacientul
de a se tatie ina- sa primeasca si linistit este alimentat
alimenta decvata alimentatia - asigurarea unei temperaturi corespunzator
si - inape- corespunza- optime si aerisirea salonului si este
hidrata tenta toare - efectuarea raportului echilibrat
- pacientul ingesta-excreta hidroelectro-
sa fie - discut cu pacientul pentru a-i litic.
 echilibrat afla preferintele alimentare
hidroelectro - hidratez pacientul
--litic - supraveghez pacientul
- la indicatia medicului
administrez medicatia (perfuzii
cu ser fiziologic si vitamin)
Nevoia - durere - diminuarea - asigurarea unui salon curat, - ameliorarea
de a - edeme durerilor linistit, bine aerisit si cu o durerilor
evita - cianoza - tratarea temperatura corespunzatoare - cianoza
pericole- - jugulare edemelor si - asigurarea unei pozitii partial
le turgescen- a cianozei comode a pacientului prezenta
te - discut cu pacientul, il linistesc - edemele au
si il incurajez, atat pe el cat si fost tratate
apartinatorii acestuia corect
- masor functiile vitale si le - pacientul
notez in foaia de observatie prezinta
- administrez medicatia functii vitale
prescrisa de medic si il normalizate
informez cu privire la
rezultatele obtinute in urma
efectuarii ei.
- ii sugerez pacientului sa se
odihneasca si sa se linisteasca