DOSARUL DE INGRIJIRE AL

UNUI PACIENT CU AVC

Date privind identitatea pacientului
Date relative stabile:
Nume: C
Prenume: V
Varsta: 68 ani
Sex: masculin
Religie ortodoxa
Nationalitate: romana
Stare civila: casatorit
Ocupatie: pensionar

Date variabile:
Domiciliul: mediul rural
Conditii de viata si munca: locuieste impreuna cu sotia int-o
casa cu cinci camere, incalzire cu lemne, conditii relative
igienice. Munceste in gospodarie si agricultura.
Mod de petrecere a timpului liber: sta cu nepotii, vizioneaza
meciuri de fotbal la televizor etc.
Date privind starea de sanatate anterioara
Date antropometrice:
Greutate: 76 kg
Talie: 1,66m
Grup sanguine: B III
Rh: -

Limite senzoriale:
Alergii: nu prezinta
Proteze: nu prezinta
Acuitate vizuala si auditiva: relativ bune
Somn: linistit
Mobilitate: diminuata
Alimentatie: in deficit
Eliminari: incontinenta urinara

Antecedente heredo-colaterale:
-neaga luesul , TBC-ul, infectia HIV in familie
Antecedente personale
Fiziologice: -
Patologice: - anumite boli ale copilariei fara sa poata preciza
care anume.

Informatii legate de boala

Motivele internarii:
- deficit motor hemicorp stang

Istoricul bolii:
Pacientul C V , in varsta de 68 ani care prezinta in cursul
diminetii de azi deficit motor total la nivelul hemicorpului stang
se interneaza de urgent pentru investigatii si tratament de
specialitate.

Diagnostic la internare:
- AVC hemoragic, hemiplegie stanga, HTA

Data internarii: 02.11.2020

Examen clinic pe aparate:
Stare generala: mediocra
Stare de nutritie: buna
Facies: asimetric
Tegumente: normale
Mucoase: normale
Sistem ganglionar: nu se palpeaza
Sistem muscular: normal reprezentat
Sistem osteo-articular: integru, mobil
Aparat respirator: torace mobil , fara raluri
Aparat cardiovascular: zgomote cardiac crescute , TA=190/90
mmHg, P=82/min
Aparat digestiv: abdomen suplu
Ficat, cai biliare, splina: relative normale
Aparat uro-genital: rinichi nepalpabili , urini normo-crome
Sistem nervos, endocrin, organe de simt: fara semne
meningiene, hemiplegie stanga , pareza faciala central stanga,
Babinski pozitiv ± membru stang
Analiza si interpretarea datelor
Probleme de dependenta
Probleme actuale:
- Alterarea circulatiei
- Alterarea mobilitatii
- Alimentative inadecvata
- Eliminare inadecvata
- Dificultate de a se imbraca si dezbraca
- Disconfort
- Incapacitatea de a-si efectua singura toaleta
- Perturbarea stimei de sine
- Anxietate
- Deficit de cunostinte

Probleme potentiale:
- Risc de complicatie: tromboembolitice, pneumonie
hipostatica, escare, atrofii, anchiloze, constipatie
Stabilirea gradului de dependenta:
Pacientul are nevoie de echipa de ingrijire in satisfacerea unor
nevoi fundamentale.
Nivelul II de dependenta moderata si temporara.

Diagnostic de nursing:
1. Alterarea circulatiei din cauza alterarii muschiului cardiac
manifestat prin HTA, fibriatia atriala.
2. Alterarea mobilitatii fizice din cauza deficitului motor si
senzorial manifestat prin hemiplegie stanga.
3. Alimentatie necorespunzatoare din cauza alterarii centrului
nervos manifestat prin dificultate de a inghiti
4. Eliminare inadecvata manifestata prin incontinenta urinara
5. Somn perturbat din cauza disconfortului manifestat din
senzatie de neplacere fizica si psihica.
6. Dificultate de a se imbraca si dezbraca din cauza alterarii
centrului nervos manifestat prin hemiplegie.
7. Carente de igiena din cauza prezentei edemului cerebral
manifestat prin par murder si gras, in dezordine, miros
dezagreabil.
8. Perturbarea stimei de sine din cauza lipsei de control a
sfincterului urinar manifestat prin neliniste.
 Plan de ingrijire:
Nevoi Probleme Obiective Interventii autonome si Evaluare
afectate delegate
Nevoia de - alterarea - pacientul sa - Asez pacientul in o pozitie TA=150/80
a respira si circulatiei din prezinte functii adecvata starii lui. mmHg
a avea o cauza alterarii vitale in limite - Masor TA, P, R, T si le AV=82
buna muschiului fiziologice in notez in foaia de p/min
circulatie cardiac, termen de temperatura
manifestata prin aproxim ativ 3- - Recoltez sange pentru
HTA, fibriatia 4 zile. VSH, HLG, proteine, glucide,
atriala. urobilogen, bilirubina,
cholesterol, trigliceride,
fibrinogen, timp HOWEL.
- Administrez medicatia
prescrisa.
- Urmaresc efectul
medicatiei.
Nevoia de Incontinenta Pacientul: - Ii explic pacientului care - Pacientul
a elimina urinara legata de - sa prezinte este cauza incontinentei si suporta
perturbarea diminuarea ca este o situatie sonda.
sfincteriana episoadelor de remediabila. - Dupa
(lipsa controlului incontinent; - Ii explic necesitatea scoaterea
nervos) - sa sondajului vezical. sondei
manifestata prin redobandeasca - Pregatesc materialul si episoadele
emisie partial instrumentalul necesar si in de
involuntara de continenta stare de functionare incontinent
urina. urinara in - Efectuez sondajul medical a sunt mai
decurs de 7-10 la indicatia medicului in rare.
zile. conditii de asepsie atat a - Pacienta
pacientei si instrumentelor respecta
cat si a mainilor asistentei programul
medicale. stabilit.
- Dupa scoaterea sondei
stabilesc cu pacienta un
program de eliminare din 2
 in 2 ore cu cresteri
progressive a intervalelor.
- Urmaresc diureza zilnica.
Nevoia de Somn perturbat - Pacientul sa - Favorizez odihna Pacientul
a dormi si a din cauza beneficieze de pacientului prin suprimarea nu mai
se odihni disconfortului confort fizic si surselor care ii pot prezinta
manifestat din psihic pe determina disconfortul si discomfort
senzatie de durata iritabilitatea. fizic si
neplacere fizica spitalizarii. - Observ si notez calitatea, psihic,
si psihica. orarul somnului reuseste sa
- Discut cu pacientul doarma 7
cauzele disconfortului. ore pe
- Aplic tehnici de ingrijire noapte.
curenta necesare obtinerii
starii de satisfactie.
- Creez acestuia senzatia de
bine prin discutiile purtate
- Facilitez contactul cu
membrii familiei
- Observ si notez
schimbarile.
Nevoia de - Alimentatie Pacientul: - Evaluez in permanenta - pacientul
a te necorespunzato - sa-si mentina capacitatea de deglutitie nu prezinta
alimenta si are din cauza starea de - Incerc administrarea semne de
hidrata. alterarii nutritie orala de lichide (lapte , deshidratar
centrului nervos prezenta , sa ceai ), alimente semisolide e.
manifestata prin fie alimentat (piureuri , legume pasate ), - Pacientul
dificultate de a si hidratat prin administrarea de bea din
inghitii; corespunzator cantitati mici la interval cana cu
- Risc de alterare cantitativ si mici de timp. cioc si cu
a nutritiei prin calitativ pe - Manifest rabdare in paiul. Se
deficit legat de toata durata alimentarea pacientului pot
tulburarile de spitalizarii. - Institui la indicatia administra
deglutitie. madicului perfuzii zilnice , pe cale
supraveghez perfuzia orala
instituita, ii explic alimente
pacientului ca este lichide in
 necesara avand in vedere cantitate
aportul alimentar mic pe de 1500 ml
cale orala. pe zi si
semisolide.
- Pacientul
este
hidratat
corespunza
tor.
Nevoia de Perturbarea Pacientul sa-si - Discut cu pacientul Pacientul
a se stimei de sine accepte cauzele disconfortului. nu mai
realiza, a fi din cauza modificarea - Ajut pacientul in prezinta
util hemiplegiei imaginii cunoasterea si reevaluarea discomfort
manifestata prin corporale capacitatilor sale. fizic si
neliniste, tranzitorie, sa - Orientez pacientul spre psihic,
agitatie, isi recapete alte activitati decat cele prezinta
anxietate, increderea si anterioare. buna
dezinteres. stima de sine. - Aplic tehnici de ingrijire dispozitie.
curenta necesare obtinerii
starii de satisfactie.
- Observ si notez
schimbarile.