Şefului ___________________________________

(subdiviziunea)
domnului_________________________________
(numele, prenumele)
CERERE

Subsemnatul(a) _______________________________________________
(Numele, prenumele)
născut(ă) la data de ______________, domiciliat(ă) în localitatea
___________________________ str. __________________________ bl.________,
raionul ________________________ , posesor al actului de identitate seria ________
nr. ___________, eliberat de ___________________________ la ______________,
număr de identificare (IDNP)│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│, solicit:
admiterea la examenul pentru obţinerea dreptului de conduce vehicule din
categoria/subcategoria _________________________________________.
Pregătirea necesară pentru susţinerea examenului am efectuat-o în cadrul
___________________________________________________________________
(instituţia de pregătire a conducătorilor de autovehicule absolvită, localitatea)
________________________________________________________________________________________________
(numărul fişei (fişelor) de şcolarizare deţinute)

preschimbarea permisului de conducere seria ________ nr. _________________

din__________________ valabil pentru categoriile/subcategoriile _______________
eliberat de ___________________________________________________________
(autoritatea emitentă)
pe motiv de___________________________________________________________
(deteriorare, schimb de date, altele)

restabilirea permisului de conducere seria _______ nr. ______________

din_____________valabil pentru categoriile/subcategoriile___________________
eliberat de ___________________________________________________________
(autoritatea emitentă)
pe motiv de___________________________________________________________
(pierdere, altele)

eliberarea permisului de conducere provizoriu

Îmi asum obligaţia pentru achitarea tarifului serviciului prestat

Declar pe propria răspundere că datele completate în cerere, precum şi cele ce se conţin în
documentele anexate la cerere, sunt veridice, iar documentele anexate sunt autentice, cunosc că declararea
necorespunzătoare a adevărului, includerea intenţionată a unor date incomplete sau false constituie
infracţiune şi se pedepseşte conform prevederilor Codului Penal al Republicii Moldova.
Am luat cunoştinţă de prevederile legislaţiei Republicii Moldova în domeniul protecţiei datelor cu
caracter personal şi sunt de acord cu prelucrarea datelor personale. Cunosc scopul, destinaţia, volumul
datelor prelucrate, condiţiile de acces la aceste date.
Data _______________ Semnătura _____________

Cererea şi actele au fost recepţionate de:_____________________________________

(N.P. funcţia şi semnătura angajatului)