Anatomia Corpului Omenesc

Sistem nervos vegetativ

 Sistemul Nervos Vegetativ (SNV) sau sistemul nervos autonom reglează activitatea organelor interne, (viscerelor) la
vertebrate. Denumirea de sistem nervos autonom provine de la psihologul britanic John Newport Langley și se datorează
faptului că nu poate fi controlat în mod conștient (voluntar) de un individ neantrenat. 
  
 Împreună cu sistemul nervos somatic, care cuprinde toate structurile nervoase dedicate interacțiunii cu mediul exterior,
asigură echilibrul organismului cu condițiile variabile de mediu și mobilitatea mușchilor, alcătuiește sistemul nervos. 
  
 Sistemul nervos vegetativ poate fi împărțit în: 
 Sistem nervos simpatic, antagonist sistemului parasimapatic, având centrul în maduva spinarii şi hipotalamus;
 Sistem nervos parasimpatic, sistem nervos ce favorizează regenerarea organismului după stres;
 Sistem nervos digestiv, cu nervul vag ce leagă maduva spinarii şi tractusul digestiv.

Acest sistem functionează relativ independent de sistemul nervos central (creier).

 Sistemul nervos vegetativ controlează funcțiile importante vieții organismului (funcțiile vitale), că de exemplu: activitatea
cardiaca, presiunea sanguină, procesul de digestie și procesul de schimburi între organism și mediu. De asemenea, acest
sistem nervos mai poate coordona alte organe că organele sexuale sau mușchii globului ocular. Sistemul nervos
vegetativ mai poate influența sistemul nervos central și sistemul nervos periferic. 
  
 Deși prezintă o anumită individualitate, sistemul nervos vegetativ are relații strânse cu sistemul nervos al vieții de relație,
atât la nivel central, cât și la nivel periferic. Sistemul nervos vegetativ este format dintr-o parte centrală (centrii nervoși
vegetativi) și o parte periferică (fibre nervoase și ganglioni vegetativi). După funcția pe care o îndeplinește, sistemul
nervos vegetativ se împarte în sistem nervos simpatic și sistem nervos parasimpatic, care acționează antagonic. 

 Sistemul Nervos Vegetativ (Sistemul Nervos Autonom). Acesta este reprezentat de inervațiile aferente și eferente a
organelor viscerale:
de culoare albastră - neuronii colinergici (mesager chimic acetilcolină);
de culoare roșie - neuronii adrenergici (mesager chimic epinefrină);
cu verde - neuroni aferenți;
cu linii solide sunt reprezentate fibre preganglionice eferente;
cu linii punctate sunt fibre postganglionare eferente.
(1) corpul ciliar și irisul;
(2) ganglionul ciliar;
(3) glandă lacrimala;
(4) ganglionul lui Meckel;
(5) glandă sublinguala;
(6) glandă submaxilara;
(7) ganglionul otic;
(8) glandă parotidă;
(9) inimă;
(10) trahee, bronhii, plămâni și vase pulmonare;
(11) ficat, căile biliare și pancreas;
(12) splina;
(13) ganglionul celiac (semilunar);
(14) marele nerv splahnic;
(15) micul nerv splahnic;
(16) medulosuprarenala;
(17) rinichi și uretere;  
(18) stomac;
(19) colonul distal;
(20) rect;
(21) ganglion mezenteric superior;
(22) vezica urinară;
(23) organe genitale externe;
(24) ganglion mezenteric inferior;
(25) ramuri ale vaselor sanguine și ai foliculilor pilări ai membrului inferior și eferente vezicii urinare;
(26) nuclei bulbari;
(27) măduva spinării la nivelul coloanei cervicale;  
(28) măduva spinării la nivelul toracelui;
(29) măduva spinării la nivelul coloanei lombare;
(30) măduva spinării la nivelul coloanei sacrale;
(31) ganglionul geniculat;
(32) urechea medie;
(33) ganglionul inferior pe care-l formează nervul glosofaringian (ganglion senzitiv sau parasimpatic);
(34) uvulă;
(35) amigdala palatină;
(36) limbă;
(37) ganglion nodular;
(38) trahee;
(39) plămân;
(40) nervul frenic;
(41) stomac;
(42) intestin;
(43) diafragma;
(44) uter;
(45) colon'
(46) sfincterele vezicii urinare;
(47) ovare;
(48) fibre aferente ale vezicii urinare și fibre segmentare postganglionare adrenergice și colinergice ce provin de la
ganglionii paravertebrali și îndreptate către vasele de sânge ale glandelor sudoripare și ale foliculilor firelor de păr prin
intermediul ramurilor gri și nervii spinali.
Nucleele  corespunzătoare:
(I) nervilor encefalici;
(II) nervul oculomotor;
(VII) nervul facial;
(IX) nervul glosofaringian;
(X)  nervul vag.
Sistemul nervos simpatic are rol în situații de stres cu toate aspectele unei secreții crescute de adrenalină (vasodilatație
periferică, mușchii scheletici sunt mai bine alimentați cu sânge în detrimentul organelor interne și digestiei, organismul
fiind într-o stare de alarmă, pupilă ochiului mărită - midriază); un rol antagonist de echilibrare a acestor procese îl are
sistemul nervos parasimpatic. De foarte multe ori, aceste două componente se întrepătrund. Majoritatea nervilor au o
componența somatică, dar și una vegetativă. De exemplu, nervul facial are o componența somatică, pentru că inervează
musculatura mimicii, dar are și o funcție vegetativă, prin controlul funcției glandei lacrimale și a glandelor salivare
sublinguala și submandibulară. 
Sistemul nervos simpatic
 Sistemul nervos simpatic este format dintr-o porțiune centrală și una periferică. Porțiunea centrală este alcătuită din
neuronii vegetativi ai coarnelor anterioare medulare toracolombare: C8-L3. 
  
 Acești neuroni formează centrii simpatici spinali, iar axonii lor constituie fibre preganglionare. Centrii simpatici medulari
au o dispoziție metamerică destul de precisă: centrul cilio-spinal (C8-T2); centrul cardioaccelerator în regiunile cervico-
dorsală și parțial lombara; centrul adrenalino-secretor (T5-L3); centrii genito-urinar și anorectal în regiunea lombara. O
localizare destul de exactă o au și centrii vasomotori, sudorali și pilomotori. 
  
 Dar, în afară de acești centrii nervoși simpatici medulari, substanța reticulată bulbară conține centrii integratori ai
vasomotricitatii, adrenalino-secretor și probabil, și ai pilomotricitatii și sudoratiei, al căror rol este de a regla și determina
activitatea homeostatică a aparatului circulator și termoreglator. Centrii bulbari acționează asupra celor medulari prin
fasciculele descendențe reticulospinale situate în profunzimea cordonului lateral al măduvei. 
  
 Porțiunea periferică a simpaticului este alcătuită din fibre aferente și ganglionii paravertebrali, previscerali, intramurali de
unde pleacă fibre nervoase preganglionare și postganglionare, ce constituie calea eferență. 
  
 Ganglionii paravertebrali sunt situați de o parte și de altă a coloanei vertebrale, formând cele două lațuri simpatice
laterovertebrale alcătuite din 22-24 ganglioni legați între ei prin fascicule interganglionare. De asemenea, fiecare ganglion
este unit de nervul rahidian mixt prin două ramuri: ramură comunicanta albă (cu fibre preganglionare mielinizate) și
ramură comunicanta cenușie (cu fibre postganglionare amielinice). 
  
 După segementele medulare cu care sunt în raport, ganglionii laterovertebrali se împart pe regiuni astfel: 3 perechi de
ganglioni cervicali, 10-12 perechi de ganglioni toracali, 4-5 perechi de ganglioni lombari, 4-5 perechi de ganglioni sacrali și
1 ganglion coccigian nepereche, unde se întâlnesc cele două lanțuri ganglionare. 
 portiunea cervicală  este formată din 3 perechi de ganglioni cervicali: superiori, medii și inferiori (stelați, fiind
constituiți din unirea ultimei perechi de neuroni cervicali cu prima pereche toracala). Fibrele postganglionare, ce
pleacă de la acești ganglioni, dau plexuri ce transmit impulsuri motoare la glandele sudoripare, vase și mușchii
firelor de păr din regiunea capului, a feței și a membrelor superioare. Mai formează plexuri pentru inimă,
glandele salivare, glandele lacrimale, glandele tiroidă și paratiroidă. 

 portiunea toracală  formată din 10-12 perechi de ganglioni, de la care pleacă fibre toracale și abdominale.
Fibrele preganglionare din T1-T5, părăsesc nervii intercostali respectivi prin ramurile comunicante albe și ajung
la ganglionii simpatici laterovertebrali corespunzători, unde sinapseaza. Fibrele postganglionare toracale
participă apoi la formarea plexurilor pulmonar, esofagian și cardiac (vezi figura). 

o  Fibrele preganglionare, ce pleacă din T5-T12, se desprind din nervii intercostali și ajung la ganglionii
paravertebrali corespunzători, nu sinapseaza și formează, apoi, ramurile abdominale. Fibrele
abdominale ce vin din T5-T9, dau naștere nervului splanhnic mare care, după ce străbate diafragmul,
merge la ganglionul celiac (semilunar). Ganglionii celiaci sunt doi ganglioni voluminoși (de unde și
numele de "creier abdominal"), de la care pleacă numeroase fibre postganglionare, ce vor formă cel
mai mare plex abdominal - plexul solar sau celiac. În acest plex își au originea o serie de fibre
nervoase ce merg în lungul arterelor și care formează plexuri secundare: gastric, splenic, hepatic,
suprarenal, renal, mezenteric superior. Fibrele abdominale ce vin din T10-T11 formează nervul micul
splanhnic, care merge la ganglionul aortico-renal. Vedem deci, că nervii splanhnici sunt formați din
fibre preganglionare, care nu sinapseaza în ganglionii laterovertebrali, ci în ganglionii previscerali. 

 portiunea lombară  este alcătuită din 4-5 perechi de ganglioni de la care pleacă fibre postganglionare ce
formează următoare plexuri: lombar, vascular, intermezenteric. 

 portiunea sacrală  cuprinde 4-5 perechi de ganglioni simpatici laterovertebrali, așezați de o parte și de alta a
rectului. Fibrele preganglionare din măduva lombară nu vin la acești ganglioni prin ramuri comunicante albe, ci
prin ramurile interganglionare. O parte din fibrele postganglionare trec prin ramurile comunicante cenușii în
nervii rahidieni sacrali, iar altele formează plexul hipogastric superior prin care sunt trimise impulsuri la colonul
sigmoid, rect și vezică urinară. Plexul hipogastric superior da naștere la două plexuri hipogastrice inferioare (de
o parte și de altă a rectului), de la care se formează apoi plexurile secundare: hemoroidal, vezical, uterin,
vaginal sau prostatic, care inervează viscerele pelvine. 
 Sistemul nervos vegetativ simpatic
  
 Ganglionii previscerali sunt situați în apropierea viscerelor. Cei mai importanți sunt: ganglionii celiaci (semilunari),
ganglionii mezenterici superiori și ganglionii mezenterici inferiori. Mai sunt și: ganglionii plexurilor carotidiene și cardiace,
ganglionii plexului renal, splenic, vezical, hemoroidal, uterin. 
  
 Ganglionii intramurali sunt situați în pereții viscerelor. Astfel, în pereții tubului digestiv (de la esofag și până la rect) se
găsesc 3 plexuri simpatice intramurale ce se anastomozează între ele: plexul subseros (plexul Vorobiov), plexul muscular
(plexul Auerbach), plexul submucos (plexul Meissner). Aceste plexuri conțin un mare număr de ganglioni mici sau de
celule nervoase izolate. Deoarece un neuron simaptic din coarnele laterale da naștere la 30 de ramificații preganglionare
scurte, în evantai, va inerva mai multe organe; de aici și răspunsul extins, generalizat, care se capătă în cazul
generalizării simpatice. 
  
 Prin descărcări adrenergice, sistemul nervos simpatic contribuie permanent la menținerea tonusului vascular. Se
consideră că rolul cel mai important constă în intervenția să în situații speciale, de pericol, când au loc descărcări masive,
pregătind organismul pentru "luptă sau fugă". 
 Reacția de fugă sau luptă mai este cunoscută și sub numele de "răspunsul simpato-adrenal". În cazul activării se secretă
acetilcolină care activează secreția de adrenalină (epinefrină) și noradrenalină (norepinefrina). Acestea sunt eliberate în
sânge. Sistemul nervos simpatic acționează autonom, fără control conștient, și pregătește corpul pentru acțiuni în situații
periculoase: 
  cresterea ritmului cardiac;
 constricţia vaselor sanguine;
 dilatarea pupilelor;
 piloerecţia (pielea gainii);
 dilatarea bronhiilor;
 scaderea motilităţii intestinului gros;
 creşterea transpiraţiei;
 creşterea presiunii sanguine.

 Astfel, activitatea cardiacă este intensificată, tensiunea arterială sporește, ceea ce determină o perfuzare mai bună cu
sânge a mușchilor și organelor vitale; glicemia crește, la fel și concentrația acizilor grași plasmatici, furnizând în felul
acesta o cantitate mai mare de energie; vasoconstricție cutanată, a cărei rezultat este redistribuirea sângelui pe teritoriul
coronarian și cerebral, iar sângerările la nivelul plăgilor diminuează; bronhiile se dilată, ceea ce permite pătrunderea mai
ușoară și în cantitate sporită a aerului în plămân și o hematoză mai bună; dilatație pupilară și pătrunderea în receptorul
vizual a unei cantități mai mari de lumină. 
  
 Extirparea totală a lanțului simpatic paravertebral permite animalului de experiență supraviețuirea, dar numai într-un
mediu cât mai constant posibil, el nerezistând la frig. Mușchii scheletici, pe lângă inervația lor somatică funcțională, au și o
inervație trofică ce influențează capacitatea lor de muncă; unele fibre postganglionare simpatice trec prin ramul
comunicant cenușiu, se alătură fibrelor somatice ale nervului rahidian și merg împreună cu acestea la mușchii scheletici. 
  
 Așa se explică creșterea amplitudinilor contractile, la un mușchi obosit cu putere de contracție scăzută, după aplicarea de
excitații pe fibrele lui simpatice; prin aceste excitații au fost stimulate procesele biochimice musculare eliberatoare de
energie. 
  
 Din cele relatate se poate constatat că sistemul simpatic îndeplinește funcții motorii, secretorii și trofice. Stimularea
simpaticului are că efect general o creștere a reacțiilor catabolice. Transmiterea impulsului nervos simpatic se face cu
ajutorul noradrenalinei. 
  
 Asupra modului de acțiune a catecolaminelor la nivelul țesuturilor, în prezent, este admisă explicația conform căreia, la
nivelul organelor, inervate de filete simpatice, ar există două tipuri de receptori celulari: alfa-receptori și beta-receptori. 

 Alfa-receptorii,  activați mai ales de noradrenalină, produc contracția mușchilor netezi, în special, acelea din
pereții arteriolelor. Același efect excitator, îl poate avea și adrenalină, dar numai în doze mari; 

 Beta-receptorii, 
  sensibili numai la adrenalină, produc efect inhibitor.

 Sistemul nervos vegetativ simpatic acționează prin mobilizarea mijloacelor de apărare a organismului contra factorilor de
mediu, având un puternic caracter energotrop (eliberator de energie), punând organismul într-o mai bună stare de luptă și
de rezistentă. Astfel, determină: 

 midriaza (marirea diametrului pupilar);

 hiposecreţie salivară;
 hipersecreţie tiroidiană;
 tahipnee şi bronhodilataţie;
 tahicardie;
 reducerea secreţiilor digestive;
 hiperglicemie;
 horipilatie;
 vasoconstricţie periferică;
 sudoraţie;
 accelerarea catabolismului.

Sistemul nervos parasimpatic

 Sistemul nervos parasimpatic face parte din sistemul nervos vegetativ împreună cu sistemul nervos simpatic. Se mai
numește și sistemul nervos pentru odihnă și digestie. Se poate spune, într-un mod foarte simplificat, că sistemul nervos
parasimpatic funcționează invers față de sistemul simpatic. Totuși, în unele țesuturi funcționează mai degrabă împreună. 

  Acţiuni:
 conservarea energiei
 încetinirea ritmului cardiac
 creşterea activităţii intestinale
 creşterea activităţii glandelor
 relaxarea muşchilor din tractul intestinal

Mediatori:

 Sistemul nervos parasimpatic folosește doar acetilcolină (Ach) că mediator. Ach acționează pe două tipuri de receptori:
muscarinici și nicotinici. Transmisia se face în două etape: 

  nervul preganglionar eliberează Ach pe formațiunile ganglionare, când sunt stimulate. Ach acționează pe
receptorii nicotinici ai nervului postganglionar 

  nervul postganglionar eliberează Ach care stimulează receptorii muscarinici ale organului efector 
  Cele trei tipuri de receptori muscarinici: 

 receptorul muscarinic M1
 receptorul muscarinic M2 , care se află în inima
 receptorul muscarinic M3, care se află  în mușchii netezi, vase sangvine, plămâni, glande. Aceștia determină
vasoconstricție și bronhiconstrictie. 

 Sistemul nervos parasimpatic, la fel că și cel simpatic, este format dintr-o porțiune centrală și altă periferică. 

Porţiunea centrală  cuprinde neuronii grupați în centrii vegetativi de la nivelul trunchiului cerebral (arasimpaticul cranian)
și de la nivelul măduvei sacrale (parasimpaticul sacral). 

 Parasimpaticul cranian este reprezentat printr-o serie de nuclei vegetativi parasimpatici de la care pleacă fibre ce se
atașează unor nervi cranieni (III, VII, IX, X), care sunt alcătuiți atât din fibre somatice, cât și vegetative. Dintre acești nuclei
poziția cea mai rostrală o are nucleul accesor al oculomotorului (Edinger-Westphal) din calota pedunculară
mezencefalica. De la neuronii acestui nucleu pleacă fibre preganglionare ce vor sinapsă cu celulele nervoase din
ganglionul ciliar, iar de aici, impulsul este transmis prin fibrele postganglionare, la mușchii intrinseci ai globului ocular. 
  
 În punte se găsesc nucleii lacrimal și salivator superior. De la nucleul lacrimal pleacă fibre parasimpatice secretoare și
vasodilatatoare, ce merg pe calea nervului VII la glandele mucoasei nazale, bucale și faringiene.  De la nucleul salivator
superior, fibrele parasimpatice preganglionare merg pe cale nervului intermediar Wrisberg (VII bis) și ajung la ganglionul
submandibular, de unde vor plecă fibre postganglionare la glandele salivare submandibulare și sublinguale. 
  
 În bulb se află nucleul salivator inferior de unde își au originea fibrele parasimpatice ale glosofaringianului (IX). Sub
planșeul ventriculului IV se află nucleul dorsal al vagului (cardio-pneumo-enteric), de la care pleacă fibre preganglionare
direct la: inimă, bronhii, plămâni, esofag, stomatc, ficat, pancreas, intestinul subțire, colonul ascendent și transvers, splină,
rinichi, glandele suprarenale. Nervul vag (pneumogastric), după ce formează nervul laringian inferior (recurent), rămâne
numai cu fibre vegetative. 
  
 Parasimpaticul sacrat cuprinde centrii preganglionari situați în coarnele laterale ale măduvei (S2-S4) sau în neuronii
periependimari. Aceste fibre parasimpatice părăsesc măduva împreună cu nervii sacrali II, III, IV. După ieșirea nervilor din
canalul rahidian, fibrele parasimpatice preganglionare se grupează și dau naștere nervilor pelvieni (drept și stâng), care
intră în constituția nervului hipogastric (pelvi-perineal), plex format dintr-o rețea de fibre simpatice și parasimpatice în
ochiurile căruia se află neuronii multipolari. Deși toate fibrele preganglionare parasimpatice pătrund în acest plex, numai o
mică parte sinapseza cu neuronii de aici, restul fibrelor străbat plexul hipogastric și vor sinapsă în ganglionii intramurali,
din pereții ureterelor, vezicii urinare, uretrei, prostatei, veziculei seminale, uterului, vaginului, rectului etc. (vezi figura). 
 Sistemul nervos vegetativ parasimpatic
Fibrele postganglionare, care inervează aceste organe, sunt scurte

Dintre centrii parasimpatici sacrali menționam: centrul micțiunii (vezicospinal sacral), centrul defecației (centrul anospinal
sacral), centrul erecției (centrul genitospinal sacral). 

Porţiunea periferică  cuprinde fibre senzitive, neuroni vegetativi grupați, sau nu, în ganglioni viscerali parasimpatici, fibre
nervoase motorii (preganglionare și postganglionare).

Ganglionii parasimpatici, spre deosebire de cei simpatici, au o poziție mult mai periferică, fiind situați în vecinătatea sau
chiar în peretele organelor pe care le inervează. În regiunea craniană găsim următorii ganglioni parasimpatici:
ganglionul ciliar,
ganglionul otic,
ganglionul submaxilar. 
Funcţiile sistemului parasimpatic
 Că și simpaticul, sistemul nervos parasimpatic are funcții motoare, secretoare și trofice. Parasimpaticul inervează
musculatura netedă, cardiacă și glandele. Acțiunea să este opusă celei simpatice. Produce, de obicei, vasodilatație la
nivelul organelor pe care le inervează, dar efectele vasodilatatorii și motoare sunt, de obicei, foarte localizate. 
  
 Acțiunile segmentului parasimpatic sunt mai discrete și mai difuze comparativ cu cele simpatice. Efectele parasimpatice
au un caracter mai localizat și de refacere. Așa de exemplu, asupra inimii are că efect scăderea frecvenței cardiace și a
puterei de refacere, protejând inimă de effort și de un consum prea mare de energie; constricția pupilei (mioză) protejează
ochiul de o lumină prea intensă, care ar fi dăunătoare. 
  
 Efectele generale ale parasimpaticului sunt de a favoriza digestia, asimilația, somnul. Datorită efectului excitator asupra
aparatului digestiv, prin stimularea secreției glandelor digestive și a intensificării motilității digestive, parasimpaticul este
socotit că fiind un sistem anabolic, în opoziție cu simpaticul care este predominant catabolic. 
  
 Acțiunea sistemului nervos parasimpatic asupra diferitelor organe a fost deja prezentată schematic anterior, în tabel,
împreună cu acțiunea simpaticului. Mediatorul chimic parasimpatic este acetilcolină, ce determină depolarizarea
membranelor organelor efectoare pentru care parasimpaticul are acțiune excitatoare și hiperpolarizarea membranelor
organelor efectoare, asupra cărora are un efect inhibitor. Efectul acetilcolinei este rapid, de scurtă durată, strict localizat,
deoarece ea este foarte repede descompusă de o enzimă - colinesterază. 

S-a stabilit ca există două tipuri de colinesteraze:

 pseudo-colinesterazele,  care pot descompune și alte substraturi (deci nu au acțiune specifică) și care se

găsesc în plasmă sângelui și în hematii; 

 acetilcolinesteraza 
  de la nivelul sinapselor sistemului nervos central și al plăcilor motorii (cu acțiune specifică). 
  Există unele substanțe parasimpaticomimetice care reproduc efectele parasimpaticului. Astfel, ezerină
acționează prin inhibarea colinesterazei, prelungind în felul acesta efectul acetilcolinei. Alte substanțe sunt
parasimpaticolitice a căror acțiune se manifestă la nivelul receptorilor acetilcolinici din membrană efectorilor,
împiedicând activitatea acetilcolinei (ex. atropina). Există și așa-numitele substanțe parasimpaticotrope (ex.
pilocarpină), care stimulează activitatea parasimpaticului. 

 Sistemul nervos vegetativ funcționează, că și sistemul nervos somatic, prin mecanisme complexe, având la bază actul și
arcul reflex vegetativ. S-a constatat însă, că unele activități vegetative (motilitatea intestinală, tonusul sfincterului anal) pot
avea loc și după extirparea măduvei. Aceasta este dată de sistemul nervos intramural format din plexuri și neuroni, ce
conferă unor organe o oarecare autonomie. 
  
 Organele care posedă o inervație dublă sunt în mod permanent sub influența acțiunilor antagoniste a celor două
componente vegetative. Aceste acțiuni, manifestate sub formă tonusului vegetativ, pot fi evidențiate prin îndepărtarea
unuia din cele două componente. 
  
 Rezultatul activității sistemului nervos vegetativ este menținerea constantelor funcționale ale organismului, a
homeostaziei. Mentinearea în limite fiziologice a constantelor lichidelor mediului intern, a temperaturii lor, se realizează
prin intermediul sistemului nervos vegetativ care acționează asupra circulației, respirației, aparatului glandular. De
exemplu, la menținerea unui anumit nivel a glicemiei intervine ficatul, pancreasul, medulosuprarenala, glande ce se
găsesc sub controlul sistemului nervos vegetativ. 
  
 Între sistemul nervos vegetativ și cel al vieții de relație există o strânsă interdependență anatomica și funcțională. Cele
două sisteme se influențează reciproc, contribuind în felul acesta, la realizarea adaptării funcțiilor organelor interne la
condițiile variabile ale mediului intern și extern. 
  
 Substanța reticulată a trunchiului cerebral, pe lângă funcțiile sale de reglare a sistemelor somatomotorii, mai îndeplinește
și importante funcții vegetative; aici sunt situați o serie de centri: respirator, al deglutiției, al masticației, al vomei, al
motricității vaselor sanguine etc. Toți acești centri integrează reacții foarte complexe somatice și vegetative. În
declanșarea acestor efecte somatice și vegetative, în urmă activării formației reticulate, un rol deosebit îl are secreția de
adrenalină al cărei efect este stimulativ asupra substanței reticulate.  
  
  
 Spre deosebire de simpatic, parasimpaticul are acțiuni de refacere și conservare a potențialului energetic al organismului,
determinând: 
  mioza (micşorareă diametrului pupilar);
 hipersalivaţie;
 hiposecreţie tiroidiana;
 bronhoconstrictie;
 bradicardie;
 intensifică secreţiile şi motricitatea tubului digestiv;
 hipoglicemie;
 vasodilataţie şi scaderea presiunii arteriale;
 inhibiţia horipilatiei şi sudoraţiei;
 intensifică anabolismul.

Caile sistemului nervos vegetativ

 Simpaticul își are căile lui proprii, reprezentate de lanțurile simpatice paravertebrale (latero-vertebrale). Parasimpaticul
cranian folosește calea unor nervi cranieni, III,VII, IX, X, iar parasimpaticul sacral pe cea a nervilor pelvici. 
  
 Lanțurile simpatice paravertebrale (latero-vertebrale) sunt două lanțuri de ganglioni situați de o parte și de altă a coloanei
vertebrale. 
  
 Ganglionii latero-vertebrali sunt legați și cu nervii spinali prin ramuri comunicante. Prin ramură comunicanta albă trece
fibră preganglionara, iar prin cea comunicanta cenușie, fibră postganglionara. La nivelul ganglionilor paravertebrali (latero-
vertebrali) are loc sinapsă între fibră simpatică preganglionara și cea postganglionara care ajunge la nivelul diferitelor
organe. 
  
 În cazul sistemului simpatic, sinapsă între fibrele pre- și postganglionara are loc în ganglionii latero-vertebrali, aparținând
lanțurilor paravertebrale. Deoarece acești ganglioni sunt foarte aproape de măduva, fibră preganglionara este scurtă, în
timp ce fibră postganglionara este lungă. 
  
 În cazul sistemului parasimpatic, sinapsă între fibră preganglionara și cea postganglionara se face în ganglionii juxta-
viscerali (aproape de viscer) sau intramurali (aflați chiar în peretele organului), cum sunt plexurile submucos și mienteric
din pereții tubului digestiv. În cazul parasimpaticului, fibra preganglionara este lungă, în timp ce fibră postganglionara este
scurtă, fiind foarte aproape de organul respectiv. 
  
 La ambele sisteme, între fibră preganglionara și cea postganglionara, se eliberează același mediator chimic: acetilcolină. 
  
 La sistemul simpatic, la capătul periferic al fibrei postganglionare, acolo unde această ia contact cu organul efector, se
eliberează noradrenalină, iar în cazul parasimpaticului, acetilcolină. Prin controlul asupra miocardului, musculaturii netede
și glandelor, SNV coordonează activitatea viscerelor și a vaselor sanguine. Este vorba, așadar despre efectori care nu
sunt, în mod obișnuit, sub control voluntar. 
  
 Arcul reflex vegetativ are aceleași componente cu cel somatic; diferență constă în modul în care este alcătuită calea
eferentă. Această cuprinde doi neuroni. Primul are corpul neuronal situat în substanța cenușie medulară sau cerebrală,
iar axonul sau face sinapsă cu cel de-al II-lea neuron într-un ganglion vegetativ. Primul neuron se numește preganglionar,
iar cel de-al II-lea postganglionar. Originea fibrelor preganglionare și localizarea ganglionilor vegetativi ajută la
diferențierea celor două componente SNV: simpatică și parasimpatică. 

 Componența simpatică activează organismul pentru luptă și apărare, mai ales prin eliberarea de noradrenalină din fibrele
postganglionare și de adrenalină din medulosuorarenala. Componența parasimpatica produce, cel mai adesea, efecte
antagoniste simpaticului, prin eliberarea din fibrele postganglionare a acetilcolinei. 
  
 Acțiunile celor două componente trebuie echilibrate pentru menținerea homeostaziei. Există și un număr foarte mic de
fibre postganglionare simpatice care eliberează acetilcolină (Ach). Există și fibre postganglionare care nu eliberează nici
Ach, nici noradrenalină; acestea au sinapse noncolinergice, nonadrenergice, eliberând alte substanțe, precum monoxidul
de carbon (CO). 
  
 Majoritatea viscerelor sunt prevăzute cu inervație dublă, simpatică și parasimpatica, situație în care cele două sisteme
pot acționă antagonist (de exemplu, reglarea diametrului pupilar), complementar (de exemplu, reglarea secreției salivare)
sau cooperant (de exemplu, la nivelul aparatului reproducător sau în micțiune). 
  
 Există și câteva organe care nu sunt prevăzute cu inervație parasimaptica: medulosuprarenalele, glandele sudoripare,
mușchii erectori ai firelor de păr sau majoritatea vaselor sanguine. În acest caz, reglarea activității se face prin creșterea
sau scăderea ariei de stimulare simpatică a structurii respective. 
  
 Sistemul simpatoadrenal intervine, de asemenea, și în termoreglare. 
Nervii spinali
Prin intermediul nervilor spinali sistemul nervos central primeste informatii de la trunchi si membre, controland in acelasi timp
diverse activitati efectuate de acestea.
Nervii spinali rezulta prin unirea radacinilor spinale ventrale si dorsale, legate in serie, lateral de coloana vertebrala, iar termenul
de “nerv spinal” ar trebui utilizat strict numai pentru segmentul scurt de la unirea radacinilor pana inainte ca ramificarea acestuia
sa aiba loc. Acest segment, nervul spinal propriu-zis, se descopera la nivelul foramenului intervertebral si este uneori denumit
“radacina nervului”.

Schema sistem nervos periferic si central

Exista 31 de perechi de nervi spinali (8 cervicali, 12 toracici, 5 lombari, 5 sacrati, 1 coccigian) ce contin atat fibre senzitive cat si
motorii. Fibrele au originea in maduva spinarii si reprezinta continuarea radacinilor nervoase ventrale si dorsale. Fibrele nervoase
aferente ajung prin intermediul radacinii dorsale in corpii neuronali localizati in ganglionii acestora (ganglionii spinali), in timp ce
din corpii neuronali localizati in materia cenusie spinala pleaca fibre eferente prin intermediul radacinilor ventrale.
Nervii spinali parasesc canalul ventral prin orificiile intervertebrale corespunzatoare, dupa care se divid si formeaza un ram
ventral (mai mare) si un ram dorsal. In general, ramurile ventrale inerveaza membrele, fibrele distribuindu-se acestora prin
intermediul plexurilor brahial si lombosacrat. De asemenea, fibre din ramuri ventrale ajung la pielea si muschii peretelui antero-
lateral al trunchiului. Ramurile dorsale servesc la inervatia muschilor si pielii spatelui.
 
In segmentele toracic, lombar, sacral si coccigian ale coloanei vertebrale, nervii spinali numerotati echivalent cu vertebrele
corespunzatoare parasesc canalul vertebral trecand inferior de pediculul vertebrei respective; de exemplu: nervul T11 iese prin
foramenul interverterbral dintre vertebrele T11 si T12. In regiunea cervicala, insa, nervii C1-7 trec superior de vertebra respectiva.
Nervul C1 paraseste canalul vertebral printre osul occipital si atlas fiind denumit si nervul suboccipital. Ultima pereche de nervi
cervicali nu au o vertebra corespunzatoare numeric si astfel nervul C8 trece printre vertebra C7 si T1.  
 
In acele segmente ale trunchiului, in care se pastreaza indeaproape o dispozitie metamerica a vertebelor, de exemplu regiunea
toracica, nervii spinali respecta acelasi plan de traiect si distributie. Ramul dorsal (epaxial) trece posterior, lateral de procesul
articular al vertebrelor toracice si se bifurca la randul sau intr-un ram medial si unul lateral, ce penetreaza muschii profunzi ai
spatelui, distribuind filete nervoase acestora si pielii dintre linia mediana posterioara si marginea laterala a scapulei. Ramul ventral
(hipaxial) este conectat la ganglionul simpatic corespunzator prin ramuri comunicante, albe si cenusii. Acesta da ramuri pentru
muschii prevertebrali, dupa care se incurbeaza catre anterior prin peretele lateral al trunchiului, inervand musculatura de la acest
nivel. Aproape de linia axilara mijlocie, emite un ram lateral, care perforeaza muschii si se bifurca la randul sau in ram cutanat
anterior si ram cutanant posterior. De la linia axilara mijlocie, traiectul nervului se continua in stratigrafia peretelui trunchiului,
avansand ventral, unde furnizeaza ramuri pentru muschii si pielea din aceasta regiune.

Radacinile spinale
Radacinile ventrale contin axonii neuronilor din coarnele anterioare si laterale ale materiei cenusii spinale, iar radacinile dorsale
sunt constituite din formatiunile care conduc raspunsul centripet, ale neuronilor situati in ganglionii spinali. Fiecare formatiune
consta din doua fascicule, medial si lateral, care vor aborda maduva spinarii la nivelul santurilor medulare posterolaterale.  
Dimensiunea si directia radacinilor nervilor spinali variaza. Primele patru radacini cervicale sunt mai mici comparativ cu ultimele
patru. Tot la nivel cervical, raportul de grosime intre radacinile dorsale si cele ventrale este de 3:1, mult crescut comparativ cu alte
regiuni. Radacina dorsala a primului nerv cervical reprezinta o exceptie, fiind mai mica decat cea ventrala sau ocazional absenta.
Radacinile primilor doi nervi spinali sunt scurte si au un traiect aproape orizontal, in timp ce de la nervul C3 la nervul C8,
radacinile spinale se orienteaza catre inferior, oblicitatea si lungimea acestora crescand succesiv. Unii autori considera ca primele
patru radacini spinale au un traiect descendent, radacinile nervului C5 sunt orizontale, cele corespunzatoare nervilor C6-8
ascensioneaza, T1 si T2 au radacini dispuse orizontal, urmatoarele trei radacini ascensioneaza, radacina nervului T6 este
orizontala, iar in rest au traiect descendent. Considerentul acestui desen se bazeaza pe faptul ca dintre segmentele maduvei
spinarii, cel cervicotoracic se dezvolta cel mai mult in lungime.  
Maduva spinarii se termina la nivelul marginii inferioare a primei vertebre lombare si astfel radacinile lombare, sacrale si
coccigiene descind catre orificiile lor de iesire, oblicitatea si lungimea acestora crescand succesiv. Formatiunea astfel formata in
canalul vertebral poarta denumirea de cauda equina sau coada de cal.

Ganglionii spinali
Sunt ganglionii radacinilor dorsale ale nervilor spinali, de forma ovalara si dimensiuni pe masura radacinii spinale
corespunzatoare. Medial, ganglionul este bifid, doua fascicule patrunzand din acesta in maduva spinarii. Primul ganglion cervical
se afla pe arcul vertebral al vertebrei atlas, cel de-al doilea se gaseste posterior de articulatia atlantoaxoidiana, ganglionii sacrati
in canalul vertebral, iar ganglionul coccigian se gaseste de obicei in dura mater. In rest, ganglionii spinali se gasesc la nivelul
foramenului intervertebral, imediat lateral de locul unde radacinile nervilor spinali perforeaza dura mater. Totusi, primul ganglion
spinal poate lipsi, iar uneori ganglioni aberanti de dimensiuni mici pot fi intalniti pe radacinile dorsale ale nervilor cervicali
superiori, intre ganglionul spinal propriu-zis si maduva spinarii.

Nervii spinali propriu-zisi

Imediat distal de ganglionul spinal, radacina ventrala si cea dorsala se unesc si formeaza nervul spinal, care dupa un scurt traiect
se divide in ram ventral si ram dorsal. Pana in regiunea sacrata, aceasta diviziune are loc in foramenul intervertebral, in timp ce
diviziunea nervilor spinali sacrati are loc in canalul vertebral sacral, iar ramurile ventrale si dorsale ies separat prin orificiile sacrale
anterioare si respectiv posterioare. Nervii spinali se trifurca la unele nivele cervicale si toracice, iar in aceasta situatie cel de-al
treilea ram poarta numele de ram intermediar. La nivelul originii sau distal de aceasta, fiecare ram ventral emite ramuri
meningeale recurente si primeste un ram comunicant cenusiu de la ganglionul simpatic corespondent. Ramurile ventrale ale
nervilor spinali toracici, precum si ale primilor doi nervi spinali lombari contribuie fiecare cu cate un ram comunicant alb la
ganglionul simpatic corespondent. De asemenea, nervii S2, S3 si S4 furnizeaza ramuri viscerale (neconectate la ganglionii
simpatici), prin intermediul carora un eflux parasimpatic ajunge direct la plexurile pelvice.
Nervii spinali cervicali cresc succesiv de la primul pana la al 6-lea, care este similar in dimensiuni cu nervii C7, C8 si T1. Restul de
nervi toracici sunt relativ mai mici, iar nervii spinali din regiunea lombara cresc, de asemenea, succesiv in dimensiuni de la L1 la
L5. Cel mai mare nerv spinal este S1, iar de la acesta si pana la nervul coccigian, nervii spinali se reduc in dimensiuni, ultimul
fiind si cel mai mic. Dimensiunea nervului spinal si a structurilor sale asociate in orificiul intervertebral nu este in relatie directa cu
marimea orificiului. Spre exemplu, la nivelul coloanei lombare, cel mai mare nerv este L5, iar foramenul intervertebral
corespunzator este mai mic comparativ cu cele ale nervilor L1-4, ceea ce face ca acest nerv sa fie mai predispus la compresie.
In traiectul sau, nervul spinal vine in raport cu artera vertebrala de la nivelul respectiv si ramura sa radiculara, precum si cu un mic
plex venos. La iesirea din orificiul intervertebral, nervul spinal se poate situa deasupra sau dedesubtul ligamentelor
transforaminale.
 
Nervi recurenti meningeali
Se intalnesc la toate nivelurile vertebrale. Nervii contin fibre senzitive si simpatice, organizate in numeroase filemente fine, printre
care se evidentiaza 1-4 trunchiuri mai mari. La nivel cervical, radacinile vegetative iau nastere din ramurile cenusii ce formeaza
nervul vertebral. La nivel toracic si lombar, fiecare nerv este format dintr-o radacina somatica din ramul ventral al nervului spinal si
dintr-o radacina vegetativa, ce provine din ramul comunicant cenusiu al segmentului respectiv. Fiecare nerv recurent trece prin
orificiul intervertebral, anterior de nervul spinal, in canalul vertebral, unde se imparte in ramuri ascendente, descendente si
transversale. Acestea comunica cu ramuri corespondente din segmentele suprajacente si subjacente, precum si din partea
opusa, formand arcade din care pleaca ramuri meningeale ce constiuie un plex pe fata anterioara a sactului dural. Din arcade se
desprind ramuri pentru ligamentul longitudinal posterior, periostul corpurilor vertebrale si pentru aspectele posterioare si
posterolaterale ale discurilor intervertebrale, iar ramurile vasculare insotesc arterele si venele canalului vertebral. Primii trei nervi
meningeali cervicali ascensioneaza prin gaura occipitala mare si ajung in fosa craniana posterioara, unde inerveaza dura mater
ce acopera clivusul. In traiectul lor inerveaza articulatia atlanto-axoidiana si ligamentele de la acest nivel.
 

Componentele functionale ale nervilor spinali

Nervul spinal clasic contine fibre eferente somatice si fibre aferente somatice si viscerale. Unii nervi spinali contin fibre vegetative
preganglionare.
Fibrele eferente somatice inerveaza muschii scheletici si reprezinta axonii alfa-, beta-, gama-neuronilor din coarnele ventrale ale
materiei cenusii. Fibrele aferente somatice constituie procesele periferice ale neuronilor unipolari din ganglionii spinali si transmit
impusurile catre sistemul nervos central de la receptorii de la nivelul pielii, tesutului subcutanat, muschilor, tendoanelor, fasciilor si
articulatiilor.
Fibrele simpatice eferente viscerale preganglionare reprezinta axonii neuronilor din coarnele intermedio-laterale ale materiei
cenusii de la nivelul segmentelor toracice si primelor doua sau trei segmente lombare. Aceste fibre se alatura trunchiului simpatic
prin intermediul ramurilor comunicante albe si fac sinpasa cu neuronii postganglionari, ai caror axoni se distribuie musculaturii
netede, miocardului si glandelor exocrine.  
Fibrele parasimpatice eferente viscerale preganglionare reprezinta axonii neuronilor din coarnele laterale ale materiei cenusii de
la nivelul segmentelor 2-4 sacrate. Acestea parasesc ramul ventral al nervului spinal corespunzator si fac sinapsa in ganglionii
pelvici. Axonii postganglionari sunt distribuiti in principal musculaturii netede sau glandelor din peretii viscerelor pelviene.
Corpii neuronali ai fibrelor aferente viscerale se gasesc in ganglionii spinali. Procesele lor periferice trec prin ramurile comunicante
albe si, fara sa faca sinapsa, prin unul sau mai multi ganglioni simpatici, terminandu-se in peretii viscerelor. Procesele centrale ale
neuronilor unipolari ganglionari patrund in maduva spinarii prin radacinile dorsale si fac sinapsa cu eferente somatice sau
simpatice, de obicei prin intermediul interneuronilor, completand caile reflexe. Alternativ, ele fac sinapsa cu alti neuroni din
materia cenusie a maduvei spinarii sau a trunchiului cerebral, dand nastere la o varietate de tracturi ascendente.
 

Ramurile nervilor spinali

In general, ramurile ventrale sunt mai mari decat cele dorsale, iar acestea se distribuie membrelor si aspectului antero-lateral al
trunchiului. Ramurile ventrale toracice respecta indeaproape o distributie segmentara, in timp ce ramurile ventrale ale nervilor
spinali cervicali, lombari si sacrati se organizeaza in plexuri, aproape de originea lor. Ramurile dorsale nu participa la formarea
acestor plexuri.
Ramurile dorsale ale nervilor spinali sunt de obicei mai mici decat cele ventrale si, cu exceptia ramurilor nervilor C1, S4 si S5 si a
nervului coccigian, toate se divid la randul lor in ramuri mediale si laterale care se distribuie muschilor si pielii regiunilor
posterioare ale gatului si trunchiului.
 

Ramurile dorsale cervicale

Fiecare ram dorsal ce apartine nervilor spinali cervicali, cu exceptia primului, se divide in ramuri mediale si laterale ce inerveaza
musculatura de la acest nivel. Doar ramurile mediale de la C2 la C4 si uneori C5, se distribuie pielii.
 
Primul ram dorsal cervical, nervul suboccipital, este mai mare decat cel ventral. De la origine, superior de arcul posterior al
atlasului si inferior de artera vertebrala, patrunde in triunghiul suboccipital si distribuie filete nervoase muschilor drepti posteriori ai
capului, mare si mic, muschilor oblici, superior si inferior, ai capului si muschiului semispinal al capului. Un filament din ramura
care ajunge la oblicul inferior se alatura ramului dorsal al celui de-al doilea nerv spinal cervical. Ocazional, nervul suboccipital
emite un ram cutanat ce acompaniaza artera occipitala catre scalp, realizand conexiuni cu nervii occipitali mare si mic.
 
Ramul dorsal al celui de-al doilea nerv spinal cervical este usor mai mare decat cel ventral al aceluiasi nerv si comparativ cu
ramurile dorsale ale celorlalti nervi spinali cervicali. De la origine, se angajeaza printre axis si muschiul oblic inferior, dedesubtul
caruia se divide intr-un ram medial (mai voluminos) si un ram lateral. Ramul dorsal sau ramura mediala de bifurcatie primeste
ramuri comunicante de la primul ram dorsal cervical si impreuna cu acesta trec prin si in jurul oblicului inferior. De asemenea,
ramul dorsal emite un ram comunicant descendent catre ramul dorsal al celui de-al treilea nerv spinal cervical.  
Ramura mediala de bifurcatie poarta numele de nerv occipital mare si traverseaza oblicul inferior catre muschiul semispinal al
capului, pe care il inerveaza. Aproape de originea muschiului oblic inferior se orienteaza catre superior si merge in lungul
muschiului mare drept posterior al capului, primind un ram comunicant de la cel de-al treilea nerv occipital, inainte sa se incurbeze
catre posterior si sa perforeze muschiul semispinal al capului. Trece pe deasupra formatiunii aponevrotice dintre muschii trapez si
sternocleidomastoidian, in apropierea insertiilor acestora pe occipital si ascensioneaza alaturi de artera occipitala, distribuindu-se
fetei posterioare a pavilionului urechii si scalpului din regiunea posterioara a capului.  
Ramura laterala de bifurcatie inerveaza muschiul lung al capului, muschiul semispinal al capului si muschiul splenius al capului si
trimite un ram comunicant catre ramura laterala de bifurcatie a ramului dorsal al celui de-al treilea nerv spinal cervical.
 
Ramul dorsal al celui de-al treilea nerv spinal cervical trece in posterior in jurul pilonului articular al vertebrei C3, medial de
muschiul intertransversar posterior si se bifurca intr-un ram medial si unul lateral.
Ramul lateral se orienteaza dorsal inervand muschii semispinal al capului, lung al capului si spinal al capului. Primeste un ram
comunicant de la ramura laterala de bifurcatie a celui de-al doilea ram dorsal cervical si trimite un ram similar catre ramura
laterala de bifurcatie a celui de-al patrulea ram dorsal cervical.  
Ramul medial profund se termina in muschiul multifidus, dupa ce trimite un ram articular catre articulatia C3-4, precum si un ram
pentru muschiul semispinal al capului. Ramul medial superficial, cunoscut sub denumirea de al treilea nerv occipital,  se
incurbeaza in jurul suprafetelor laterale si dorsale ale articulatiei C2-3, pe care o inerveaza. Traiecul sau continua profund de
muschiul semispinal al capului, pe care de asemenea il inerveaza, si trimite ulterior un ram comunicant catre nervul occipital
mare. Imediat deasupra procesului spinos al vertebrei C2, cel de-al treilea nerv occipital perforeaza muschiul semispinal al
capului, muschiul splenius al capului si muschiul trapez devenind cutanat pentru o mica suprafata situata imediat inferior de linia
nucala superioara.
 
Ramurile dorsale ale ultimilor 5 nervi cervicali se orienteaza catre posterior, inconjurand pilonii articulari vertebrali si se divid la
randul lor in ramuri laterale si mediale.
Ramurile laterale inerveaza muschii lung cervical, splenius cervical si iliocostal cervical. Ramurile mediale se distribuie muschiul
semispinal al capului, dau ramuri articulare si patrund in multifidus. Ramurile terminale ajung in muschii interspinali. Ramuri
cutanate se formeaza din toate ramurile dorsale, de obicei cu exceptia ramului dorsal al nervului C7. Aceste ramuri strabat
multifidus sau trec prin semispinalul cervical, se orienteaza dorsal in jurul marginii mediale a muschiului semispinal al capului,
perforand ulterior spleniusul cervical si trapezul pentru a aborda in final stratul cutanat.

Ramurile dorsale toracice

La fiecare nivel de segment toracic, ramul dorsal al nervului spinal corespunzator trece in posterior printr-o apertura delimitata
superior si inferior de procesele transverse ale vertebrelor respective, medial de articulatiile dintre apofizele articulare vertebrale si
lateral de ligamentul costotransvers superior. Ulterior, fiecare ram dorsal urmeaza un traiect printre lamela anterioara a
ligamentului costotransvers superior (situata anterior) si ligamentul costolamelar si lamela posterioara a ligamentului
costotransvers superior (situati posterior). In acest spatiu ingust ramul dorsal se divide in ramuri laterale si mediale.  
Ramurile laterale continua lateral atat cat se intinde articulatia costotransversara, superior de care se orienteaza catre posterior
si inferior inervand muschii ridicatori ai coastelor, dupa care patrund in muschii lung al toracelui si iliocostal. Ramurile laterale de
bifurcatie ale primelor 6 ramuri dosale toracice raman intramusculare, restul emerg din muschiul iliocostal lombar si perforeaza
dintatul postero-inferior si marele dorsal in linie cu unghiurile costale, devenind astfel superficiale.  
Fiecare ram medial trece posterior in jurul marginii laterale a lamelei posterioare a ligamentului costotransvers superior, aflandu-
se la o distanta variabila deasupra varfului procesului transvers. La nivelul segmentelor T1-4 si T9-10, ramura mediala, dupa ce
trece superior de varful procesului transvers, se incurbeaza catre inferior si medial pe suprafata posterioara a procesului
transvers, situandu-se intre locurile de insertie a muschilor multifidus (in partea mediala) si semispinal (in partea laterala). La
nivelul segmentelor T5-8, ramurile mediale urmeaza un traiect paralel cu traiectul ramurilor mediale din celelalte nivele, dar nu
ajung la procesul transvers, ci trec in schimb superior si dorsal de planul proceselor transverse. La nivelul segmentelor T11-12
procesele transverse ale vertebrelor sunt relativ scurte, iar ramurile mediale trec aproape de procesele articulare superioare.
Fiecare ram medial da ramuri articulare, iar ramuri cutanante se formeaza constant din ramurile mediale de bifurcatie ale primelor
6 ramuri dorsale toracice. Acestea perforeaza trapezul si muschii romboizi, inervand pielea din apropierea proceselor spinoase.  
 

Ramurile dorsale lombare

De la origine, fiecare din ramurile dorsale ale nervilor spinali L1-4 trec printr-o apertura formata in ligamentul intertransversar,
imediat deasupra procesului transvers. Fiecare ram dorsal inerveaza muschiul intertransversar medial corespunzator, inainte sa
se divida in ramuri laterale si mediale.
Ramurile laterale distribuie filete nervoase pentru erectorul coloanei lombare. La nivelul primelor trei ramuri dorsale, ramurile
laterale ies din marginea laterala a muschiului iliocostal lombar si perforeaza aponevroza marelui dorsal pentru a deveni ramuri
cutanate, care se distribuie pielii din regiunea gluteala, unele ajungand si pana la nivelul marelui trohanter.
Ramurile mediale traverseaza jonctiunea dintre procesul articular superior si procesul transversar, incurbandu-se apoi medial
intre procesele mamilar si accesor, ajungand profund de ligamentul mamilo-accesor. Medial de ligament, fiecare ram medial
trimite ramuri articulare, dupa care patrund in muschiul multifidus pe care il inerveaza. La fiecare nivel, ramurile
terminale abordeaza muschiul interspinal.
 
Ultimul ram dorsal lombar are un traiect mai lung comparativ cu celelalte ramuri dorsale. Se arcuieste peste aripioara sacrata,
situandu-se la nivelul radacinii primului proces articular superior sacral. La baza articulatiei lombosacrate trimite un ram pentru
fibrele inferioare ale muschiului lung toracic si un ram comunicant pentru ramul dorsal al primului nerv spinal sacral, inainte de a
se termina ca ram medial, ce inconjoara articulatia lombosacrata si se termina in muschiul multifidus.
 

Ramurile dorsale sacrale

Sunt scurte, se reduc in dimensiuni progresiv catre inferior, iar toate cu exceptia ramului dorsal al nervului S5, ies prin orificiile
sacrale dorsale. La iesire, primele trei ramuri dorsale sunt acoperite de multifidus si se divid la randul lor in ramuri mediale si
laterale.  
Ramurile mediale sunt scurte si se termina in multifidus.
Ramurile laterale se unesc si formeaza impreuna cu ramuri din ultimul lombar si S4 arcade nervoase posterior de sacrum. Din
aceste arcade se desprind ramuri care merg catre ligamentul sacrotuberal si formeaza o serie de arcade secundare profund de
muschiul gluteu mare. Din aceste arcade, doua sau trei ramuri perforeaza muschiul gluteu mare, in lungul unei linii care se intinde
de la spina iliaca posterosuperioara la varful coccisului, distribuindu-se si pielii de la acest nivel.  
Ramurile dorsale ale nervilor S4 si S5 se gasesc caudal de multifidus. Acestea se unesc intre ele si cu ramul dorsal coccigian
formand arcadele nervoase din care filemente nervoase se distribuie tegumentului pielii regiunii de deasupra coccisului.
 

Ramul dorsal coccigian

Nu se divide in ramuri mediale si laterale. Comunica cu ramurile dorsale ale nervilor S4 si S5 pentru a furniza filete nervoase pielii
din regiunea de deasupra coccisului.
Ramurile ventrale cervicale

Cu exceptia primului, toate ramurile ventrale cervicale se insinueaza printre muschii intertransversari anterior si posterior. Primele
patru formeaza plexul cervical, iar ultimele patru alaturi de cea mai mare parte a fibrelor ramului ventral al nervului T1
formeaza plexul brahial. Fiecare ram ventral primeste cel putin un ram comunicant alb, primii patru formeaza ganglionul
simpatic cervical superior, urmatorii doi ganglionul mijlociu, iar ultimii doi constituie ganglionul cervicotoracic.
Primul ram ventral cervical, nervul suboccipital, iese superior de arcul posterior al atlasului, avanseaza lateral de masa laterala a
acestuia si medial de artera vertebrala. Inerveaza muschiul drept lateral al capului, dupa care trece medial de acesta si descinde
anterior de procesul transvers al atlasului si posterior de vena jugulara interna, alaturandu-se ramului ascendent al celui de-al
doilea ram ventral cervical.
Al doilea ram ventral cervical se distinge intre arcurile vertebrale ale atlasului si axisului. Ascensioneaza intre procesele lor
transverse, trece anterior de primul muschi intertransversar posterior si se plaseaza lateral de artera vertebrala, intre muschiul
lung al capului si ridicator al scapulei. Acest ram se divide la randul sau in ram ascendent care se alatura primului ram ventral
cervical si un ram descendent care se alatura ramului ascendent al celui de-al treilea ram ventral cervical.
Cel de-al treilea ram ventral cervical se angajeaza printre muschii lung al gatului si scalen mijlociu, iar ramul ventral al nervului C4
iese printre muschii scalen anterior si scalen mijlociu.

Ramurile ventrale toracice

Sunt 12 perechi de ramuri ventrale toracice. Primele 11 se gasesc intre coaste, sub forma nervilor intercostali, iar ultima
pereche se afla dedesubtul ultimei coaste, sub forma nervului subcostal. Fiecare este conectat cu ganglionul adiacent al lantului
simpatic toracic prin ramuri comunicante cenusii si albe; ramul cenusiu se alatura nervului proximal de locul unde ramul alb il
paraseste. Primii doi nervi distribuie fibre membrului superior in plus fata de ramurile lor toracice, urmatorii patru dau ramuri numai
pentru peretele toracic, iar ultimii cinci inerveaza atat peretele toracic cat si cel abdominal. Nervul subcostal se distribuie peretelui
abdominal si pielii din regiunea gluteala. Ramuri comunicante leaga nervii intercostali intre ei, posterior in spatiile intercostale.

Ramurile ventrale lombare

Coboara catre lateral prin muschiul psoas mare si cresc in dimensiuni succesiv de la L1 la L5. Primele trei si cea mai mare parte
din al 4-lea ram ventral formeaza plexul lombar, restul participa la constituirea trunchiului lombosacrat din plexul sacrat. Ramul
al 4-lea este frecvent denumit nervul furcalis, datorita faptului ca se divide intre doua plexuri. Ocazional, al treilea ram este
nervul furcalis sau ambele ramuri, 3 si 4, pot fi nervi furcali, situatie in care se vorbeste despre un plex lombar prefixat. Mai
frecvent insa, ramul ventral 5 este nervul furcalis, situatie in care se vorbeste despre un plex lombar postfixat. Aceste variatii au
repercusiuni asupra modului de constituire a plexului sacrat.
Primele doua ramuri ventrale lombare, uneori si al treilea, sunt fiecare conectate cu lantul simpatic lombar prin cate un ram
comunicant alb. Tuturor ramurilor ventrale lombare li se alatura aproape de originea lor cate un lung si subtire ram comunicant
cenusiu provenit de la ganglionii simpatici lombari. Ramurile comunicante acompaniaza arterele lombare pe partile laterale ale
corpurilor vertebrale, posterior de muschiul psoas mare. Aranjamentul lor este neregulat: un ganglion poate da ramuri comunicate
pentru doua ramuri ventrale lombare, un ram ventral lombar poate primi ramuri comunicante de la doi ganglioni sau, mai frecvent,
ramurile cenusii pleaca din trunchiul simpatic dintre ganglioni.

Ramurile ventrale sacrale si coccigiene

Formeaza plexurile sacrat si coccigian. Primele patru ramuri ventrale sacrale patrund in pelvis prin orificiile sacrale anterioare, al
cincilea patrunde printre sacrum si coccis, iar ramul ventral al nervului coccigian se incurbeaza catre anterior pe sub procesul
transvers rudimentar al primului segment coccigian. Primele doua ramuri ventrale sunt mai voluminoase, urmatorele se
diminueaza progresiv, iar cel coccigian este cel mai mic. Fiecare primeste un ram comunicant cenusiu de la ganglionul simpatic
corespondent. Ramuri eferente viscerale parasesc ramurile ventrale ale nervilor S2-4 sub forma nervilor splanchnici
pelvieni. Acestia conduc fibre parasimpatice catre ganglionii din peretii viscerelor pelvine.

Schema/clasificarea nervilor spinali:

PLEXUL CERVICAL ---Nervul calcaneal medial

---Nervul occipital mic NERVII TORACICI ---Nervul plantar medial
---Nervul auricular mare - Nervii intercostali ---Nervul plantar lateral
---Nervul cutanat cervical transvers - Nervul subcostal ---Nervul peronier comun
---Nervii supraclaviculari ---Nervul peronier superficial
---Nervul frenic PLEXUL LOMBAR ---Nervul peronier profund
---Nervul frenic accesor ---Nervul iliohipogastric ---Nervii gluteali
---Nervul ilioinghinal ---Nervul pudental
PLEXUL BRAHIAL ---Nervul genitofemural ---Nervul rectal inferior
---Nervul pectoral lateral ---Nervul femural ---Nervul perineal
---Nervul pectoral medial ---Nervul cutanat medial al coapsei ---Nervul dorsal al penisului sau
---Nervul subscapular superior ---Nervul cutanat intermediar al clitorisului
---Nervul subscapular inferior coapsei ---Nervul cutanat perforant
---Nervul toracodorsal ---Nervul safen ---Nervul pentru patratul femural si
---Nervul axilar ---Nervul cutanat femural lateral gemenul inferior
---Nervul musculocutanat ---Nervul obturator ---Nervul pentru obturatorul intern si
---Nervul antebrahial cutanat lateral gemenul superior
---Nervul brahial cutanat medial PLEXUL SACRAT ---Nervii pentru ridicatorul anal si
---Nervul antebrahial cutanat medial ---Nervul sciatic sfincterul anal extern
---Nervul median ---Nervul tibial ---Nervul cutanat posterior al
---Nervul ulnar(cubital) ---Nervul sural (cutanat sural coapsei
---Nervul radial medial) ---Nervul pentru piriform
 PLEXUL COCCIGIAN

Plexul cervical

Plexul cervical
Ramurile ventrale ale primilor patru nervi cervicali constituie plexul cervical, ce asigura inervatia musculaturii gatului si a pielii de
la acest nivel, dar si a unor teritorii cutanate de la nivelul capului si regiunii toracice. Plexul cervical este localizat profund de vena
jugulara interna, fascia cervicala profunda si muschiul sternocleidomastoidian, si anterior de scalenul mijlociu si muschiul ridicator
al scapulei. Fiecare ram, cu exceptia primului se divide la randul sau in ram ascendent si ram descendent care se unesc formand
buclele nervoase corespunzatoare sub forma de arcade.

Din prima arcada (C2-3), ramuri superficiale sunt furnizate capului si gatului, iar nervi cutananti pentru umar si torace pornesc din
cea de-a doua arcada (C3-4). Din aceeasi nervi se desprind ramuri musculare si comunicante, superficiale si profunde. Ramurile
superficiale perforeaza fascia cervicala si se distribuie stratului cutanat, in timp ce ramurile profunde sunt furnizate, de regula,
muschilor. Ramurile superficiale fie ascensioneaza (nervii occipital mic, auricular mare si transvers cutanat) sau urmeaza un
traiect descendent (nervul supraclavicular). Ramurile profunde se grupeaza in doua serii, mediala si laterala.
 

Plexul cervical
Ramurile profunde – seria mediala
 
Ramuri comunicante pleaca din bucla nervoasa formata intre primele doua ramuri cervicale si ajung atat la nervii vagi si hipoglosi
cat si la trunchiul simpatic. Ramul hipoglos paraseste ulterior nervul hipoglos prin intermediul mai multor ramuri, si anume
meningeala, radacina superioara a ansei cervicale, nervi pentru tirohioid si geniohioid. De asemenea, exista un ram comunicant
intre ramurile C4 si C5. Fiecare din primele patru ramuri ventrale cervicale primeste un ram comunicant cenusiu de la ganglionul
simpatic cervical superior.  
Radacina superioara a ansei cervicale paraseste nervul hipoglos la nivelul triunghiului carotidian, inconjoara artera occipitala si
descinde apoi anterior de sau prin teaca carotidiana. Contine si fibre care provin din primul nerv spinal cervical. Dupa ce emite un
ram pentru burta superioara a muschiului omohioidian, i se alatura radacina inferioara a ansei cervicale, cu originea in nervii C2-3.
Cele doua radacini formeaza ansa cervicala, din care pleaca ramuri pentru sternohioidian, sternotiroidian si burta inferioara a
muschiului omohioidian. Se descrie si un ram care descinde anterior de pachetul vascular al gatului in torace si se va alatura
nervilor cardiaci si frenici.
 
Ramurile musculare ajung la dreptul lateral al capului (C1), dreptul anterior al capului (C1-2), lung al capului (C1-3) si lung al
gatului (C2-4). De asemenea, cu ramuri musculare contribuie radacina inferioara a ansei cervicale si nervul frenic.
Radacina inferioara a ansei cervicale se formeaza prin unirea a doua ramuri ce provin din C2 si respectiv C3. Aceasta descinde
lateral de vena jugulara interna, o incruciseaza putin inferior de mijlocul gatului si se continua inainte alaturandu-se radacinii
superioare anterior de artera carotida comuna, formand ansa cervicala, din care pleaca ramuri pentru toti muschii infrahioidieni
cu exceptia tirohioidianului. In 75% din cazuri radacina inferioara se formeaza din ramurile ventrale ale nervilor C2 si C3, in 15%
din C2-4 si numai din C3 in 5% din cazuri.

 
Ramuri profunde – seria laterala
 
Ramuri comunicante
Ramurile profunde laterale ale plexului cervical (C2-4) pot realiza conexiuni cu nervul accesor spinal (XI) in
sternocleidomastoidian, triunghiul posterior al gatului sau sub trapez.
 

Ramuri musculare
Sunt distribuite sternocleidomastoidianului (C2-4), trapezului (C2 si posibil C3), levatorului scapular (C3-4) si scalenului mijlociu
(C3-4). Ramuri pentru trapez strabat triunghiul posterior al gatului oblic mai inferior de nervul accesor spinal (XI).
 Nervul occipital mic
 Nervul auricular mare
 Nervul cutanat cervical transvers
 Nervul frenic

Nervul occipital mic

Deriva din nervul C2, dar si fibre din nervul C3 pot contribui uneori la constituirea sa. Intial trece anterior de planului nervului
accesor spinal (XI), dupa care ascensioneaza in lungul marginii posterioare a muschiului sternocleidomastoidian. Aproape de
cutia craniana perforeaza fascia cervicala profunda si merge in sus pe scalp, posterior de pavilionul urechii, distribuindu-se pielii
de la acest nivel, prin intermediul ramului auricular. Acesta inerveaza pielea 1/3 superioare a aspectului medial al auriculului si se
conecteaza cu ramul posterior al nervului auricular mare. Ocazional acest ram auricular deriva din nervul occipital mare.
In traiectul sau, nervul occipital mic realizeaza conexiuni cu nervul occipital mare si cu ramul auricular al nervului facial.

Nervul auricular mare

Este cel mai mare ram ascendent al plexului cervical. Fibrele constituiente provin din C2 si C3. De la origine, inconjoara marginea
posterioara a muschiului sternocleidomastoidian, perforeaza fascia cervicala profunda si ascensioneaza pe sub platysma alaturi
de vena jugulara interna. Cand ajunge la nivelul glandei parotide, nervul auricular mare se bifurca intr-un ram anterior si unul
posterior.
 
Ramul anterior se distribuie tegumentului situat peste glanda parotida, iar intraglandular stabileste o conexiune cu nervul
facial. Intersectia dintre fibrele senzoriale somatice (auricular mare) si fibrele secretomotorii parasimpatice de la nivelul glandei
parotide este considerata a fi o parte din baza anatomica a fenomenului de transpiratie intalnit in sindromul Frey sau dupa
chirurgia pe glanda parotida, cand nervul prezinta un risc crescut de a fi lezat.
 
Ramul posterior inerveaza pielea de deasupra procesului mastoid si de pe fata posterioara a pavilionului, cu exceptia celei din
partea superioara a acestuia. Un filament ajunge la nivelul aspectului lateral, distribuindu-se lobului urechii si concai. Ramul
posterior comunica cu nervul occipial mic, ramul auricular al nervului vag si ramul auricular posterior al nervului facial.

Nervul cutanat cervical transvers

Se formeaza din ramurile ventrale ale nervilor C2 si C3. Se incurbeaza in jurul marginii posterioare a muschiului
sternocleidomastoidian, aproape de mijlocul acesteia si se indreapta oblic inainte, profund de vena jugulara externa catre
marginea anterioara a muschiului. Perforeaza apoi fascia cervicala profunda si se divide sub muschiul platysma in ramuri
ascendente si descendente care se distribuie fetei anterolaterale a gatului.
 
Ramurile ascendente ajung in regiunea submandibulara formand sub muschiul platysma un mic plex impreuna cu ramura
cervicala a nervului facial. Unele ramuri perforeaza platysma si se distribuie tegumentului partii superioare a fetei anterioare a
gatului.
Ramurile descendente perforeaza platysma si se distribuie tegumentului fetei anterolaterale a gatului.

Nervul frenic
Se formeaza in principal din cel de-al patrulea ram ventral cervical, insa primeste fibre si din C3 si C5. De la origine, din partea
superioara a marginii laterale a scalenului anterior, descinde aproape vertical anterior de muschiul scalen anterior si posterior de
fascia prevertebrala. Coboara posterior de sternocleidomastoidian, burta inferioara a muschiului omohioidian, vena jugulara
interna, arterele cervicala transversa si suprascapulara si ductul toracic, situat la stanga. Nervul frenic patrunde in torace trecand
medial peste artera toracica interna. In torace, nervul frenic descinde anterior de hilul pulmonar, intre pericardul fibros si pleura
mediastinala, catre diafragm, acompaniat de vasele pericardofrenice. In traiectul sau toracic, fiecare nerv frenic emite ramuri
senzoriale pentru pleura mediastinala, pericardul fibros si foita parietala a pericardului seros.  

Nervul frenic drept este mai scurt si are un traiect mai vertical decat cel stang. La baza gatului este separat de a doua portiune a
arterei subclaviculare drepte prin muschiul scalen anterior. Coboara lateral de vena brahiocefalica dreapta, vena cava superioara
si pericardul fibros ce acopera suprafata dreapta a atriului drept si vena cava inferioara. Se ramifica inainte de a se distribui
diafragmului sau la nivelul acestuia.
La nivelul radacinii gatului, nervul frenic stang este anterior de prima portiune a arterei subclaviculare stangi si posterior de
ductul toracic. Uneori, nervii frenici drept si stang au un traiect identic la nivelul aperturii superioare a toracelui si astfel nervul
frenic stang trece anterior de portiunea a doua a arterei subclaviculare stangi, fata de care este separat prin scalenul anterior.
Ulterior, nervul frenic stang trece anterior de artera toracica interna stanga, coboara medial de varful plamanului stang si pleura
sa, patrunzand intre arterele carotida comuna stanga si subclavie stanga. Trece anteromedial, superficial de nervul vag stang,
imediat deasupra arcului aortic, si posterior de vena brahiocefalica stanga, dupa care se afla superficial de arcul aortic si vena
intercostala superioara stanga, anterior de hilul pulmonar stang, intre pericardul fibros, ce acopera ventriculul stang, si pleura
mediastinala.
 
Leziunile nervului frenic
O apreciere cat mai exacta a localizarii si implicit a topografiei trunchiurilor principale ale nervilor frenici este importanta pentru a
evita leziunile chirurgicale iatrogene. Incizia radiala in portiunea de diafragm dintre rebordul costal si hiatusul esofagian conduce
la paralizia diafragmatica, in timp ce incizia toracoabdominala efectuata circumferential in regiunea periferica a diafragmului nu
implica ramuri cu adevarat semnificative ale nervilor frenici si astfel functia diafragmului este pastrata. De asemenea, inciziile
centrului tendinos nu afecteaza functia diafragmului.
Sectionarea nervului frenic la nivelul gatului paralizeaza complet jumatatea corespunzatoare de diafragm, ce va atrofia. Daca un
nerv frenic accesor exista, sectionarea nervului principal care se afla pe scalenul anterior nu va produce paralizie completa. De
asemenea, nervul frenic poate fi implicat in leziuni traumatice impreuna cu partea superioara a plexului brahial, iar chirurgia
cardiaca reprezinta una din cele mai frecvente cauze medicale ale lezarii nervului frenic, in special in urma instilarii de solutie
salina pentru conservarea miocardului. Alti factori care pot determina leziuni la nivelul nervului frenic sunt formatiunile tumorale
pulmonare sau mediastinale sau infectii precum poliomielita, iar deficienta musculaturii respiratorii cu debut rapid este o
caracteristica a sindromului Guillain-Barre.  
Deteriorarea nervului frenic duce la miscarea paradoxala a diafragmului, care este cel mai bine observata fluoroscopic, initial cu
pacientul stand in pozitie verticala (diafragm descarcat) si apoi in decubit dorsal cu o mica greutate pe abdomen (diafragm
incarcat). Paralizia diafragmatica poate fi evaluata si prin examinare cu ultrasunete.
Nervul frenic accesor
Fibrele care constituie nervul frenic accesor au originea in ramul ventral al nervului C5. De multe reprezinta un ram al nervului
frenic pentru muschiul subclavicular. Se gaseste lateral de nervul frenic si coboara posterior sau, ocazional, anterior de vena
subclaviculara. De regula se alatura nervului frenic la nivelul primei coaste, iar in cazuri mai rare in apropierea hilului sau
dedesubtul acestuia.

Plexul brahial

Plexul brahial
Plexul brahial este format prin impletirea ramurilor ventrale ale ultimilor patru nervi cervicali si a celei mai mari parti a primului ram
ventral toracic (apartinand bineinteles primului nerv spinal toracic). De asemenea, la constituirea plexului brahial pot contribui si
nervii C4 sau T2. Din plex se desprind ramuri care vor inerva articulatiile, musculatura si pielea membrului superior. La origine
plexul brahial se afla in triunghiul posterior al gatului, in unghiul dintre clavicula si partea inferioara a marginii posterioare a
sternocleidomastoidianului. Iese printre scalenii anterior si mijlociu, superior de cea de-a treia parte a arterei subclaviculare si este
acoperit de platysma, fascia profunda si piele. Este incrucisat de nervii supraclaviculari, nervul pentru muschiul subclavicular,
burta inferioara a omohioidianului, vena jugulara externa si ramul superficial al arterei cervicale transverse. Plexul se intinde
posterior de cele 2/3 mediale ale claviculei, muschiului subclavicular si vasele subclaviculare si se pozitioneaza pe prima digitatie
a muschiului dintat aterior si pe subscapular.
 Ramurile ventrale ale nervilor mentionati anterior constituie radacinile plexului. Acestea sunt aproximativ identice in dimensiuni,
dar variabile in ceea ce priveste modul in care jonctioneaza. Contributiile nervilor C4 si T2 sunt inconstante. Cand ramul provenit
de la C4 este mare, frecvent cel provenit de la T2 este absent, ramul de la T1 este redus in dimensiuni, iar in situatia de fata se
vorbeste despre un plex brahial prefixat. Daca ramul de la C4 este mic sau absent, contributia de la C5 este diminuata, ramul
provenit de la T1 este mai voluminos si exista intotdeauna o contribuie de la T2, se vorbeste despre un plex brahial postfixat.
Ramurile ventrale ale nervilor C5 si C6 primesc, aproape de iesirea lor din orificiile intervertebrale corespunzatoare, ramuri
comunicante cenusii de la ganglionul simpatic cervical mijlociu, iar ramurile ventrale ale nervilor C7 si C8 primesc de la ganglionul
cervicotoracic.
Cel mai frecvent aranjament al plexului brahial este urmatorul: ramurile C5 si 6 se unesc la marginea laterala a scalenului mijlociu
constituiund trunchiul superior; ramurile C8 si T1 se unesc posterior de scalenul anterior si formeaza trunchiul inferior; ramul
C7 devine trunchiul mijlociu. Cele trei trunchiuri se inclina catre lateral si deasupra sau posterior de clavicula, iar fiecare se
bifurca in cate o diviziune anterioara si una posterioara. Diviziunile anterioare ale trunchiurilor superior si mijlociu formeaza
un fascicul lateral care se pozitioneaza lateral de artera axilara. Diviziunea anterioara a trunchiului inferior coboara initial
posterior si apoi medial de artera axilara constituind fasciculul medial, primind de obicei si o ramura de la ramul C7. Diviziunile
posterioare ale celor trei trunchiuri formeaza fasciculul posterior, care se gaseste initial deasupra si apoi posterior de artera
axilara.
In axila, fasciculele lateral si posterior ale plexului brahial se situeaza lateral de prima portiune a arterei axilare, iar fasciculul
medial se gaseste posterior. Ulterior, fasciculele se dispun in jurul arterei, numele lor indicand pozitia fata de aceasta. In partea
inferioara a axilei, fasciculele se divid in nervii care se distribuie membrului superior. Cu exceptia radacinii mediale a nervului
median, acesti nervi se gasesc fata de portiunea a treia a arterei axilare la fel cum fasciculele din care provin se gasesc fata de
portiunea a doua a arterei axilare. Astfel, ramurile fasciculului lateral sunt lateral de artera, ramurile fasciculului medial sunt
medial, iar ramurile fasciculului posterior se gasesc posterior de artera axilara.  Ramurile plexului brahial pot fi grupate in
supraclaviculare si infraclaviculare.  

Leziunile plexului brahial

Intereseaza frecvent partea superioara a plexului, radacinile C5 si C6 si trunchiul superior, sau partea inferioara a plexului,
radacinile C8 si T1 si trunchiul inferior. Leziunile care afecteaza partea superioara sunt deseori traumatice, iar cele care afecteaza
partea inferioara pot fi cauzate de traume, dar si de invazii maligne sau sindromul de apertura toracica. Traume severe pot afecta
 plexul brahial in totalitate.  
Sindromul de apertura toracica (sat) se datoreaza unui exces de presiune exercitata la nivelul aperturii toracice superioare
asupra unui pachet neurovascular care trece printre scalenii anterior si mijlociu. Poate afecta unul sau mai multi nervi ce
inerveaza membrul superior (plexul brahial) si/sau vasele de sange (artera subclaviculara) in traiectul lor din torace in membrul
superior.
SAT poate fi cauzat de o compresiune anormala din partea claviculei sau a intregii centuri scapulare asupra bratului aflat in
miscare. De asemenea, spasmul diferitilor muschi care vin in raport cu arterele, venele si plexul brahial poate crea simptome de
SAT, la fel si o tumora Pancoast (forma rara de cancer ce afecteaza apexul pulmonar) poate duce la manifestarea SAT in unele
din stadiile evolutive ale bolii. Cu toate acestea, cele mai frecvente cauze de SAT includ traumatisme fizice prin accidente rutiere
si sportive sau defecte anatomice (coaste supranumerare).

Sindromul de apertura toracica

 Patogenie si cauze
 Semne si simptome
 Diagnostic
 Tratament

Sindromul de apertura toracica consta dintr-un grup de conditii diferite, implicind 

compresia aperturii toracice superioare care afecteaza plexul brahial (nervii care trec din git in brat) si
artera subclaviculara sau vena (vase de singe care trec din git in membrul superior).

Compresia poate fi pozitionala (cauzata de miscarea claviculei si a bratului) sau statica (cauzata de anomaliile sau largirea
diferitilor muschi care inconjoara arterele, venele si plexul brahial).

Sindromul afecteaza membrele superioare mai ales bratele si palmele. Durerea in brate este aproape intodeauna prezenta.
Durerea poate fi ascutita, arzatoare sau sub forma de crampe. Durerea poate implica doar o parte a miinii (degetul 4 si 5) sau
toata mina. Durerea se poate localiza la git, zona pectoral sub clavicula, zona axilara si spatele superior in zona trapexului si a
romboidului. Decolorarea miinilor este de asemenea un simptom posibil, iar o mina rece si una calda este de asemenea frecvent.
Slabiciunea miinii si a muschilor bratului sunt comune. Furnicaturile in brat pot fi prezente.

Forma neurogenica a sindromului numara peste 95% dintre cazuri. Se cunoaste din studiile pe cadavre sau chirurgicale pe
pacientii afectati ca exista numeroase anomalii ale muschilor scalenici si altor muschi care inconjoara arterele, venele si
plexul brahial. Sindromul poate rezulta prin aceste anomalii sau prin hipertrofia muschilor scaleni. O cauza comuna
de hipertrofie este trauma care poate apare in coliziunile rutiere.

Cele doua grupuri de persoane care sunt predispuse la a dezvolta acest sindrom sunt cei care sufera de leziuni ale gitului
traumatice sau care folosesc computerele in pozitii non-ergonomice pentru perioade lungi de timp. Alte grupuri care pot
dezvolta sindromul mai rar sunt atletii care ridica frecvent bratele deasupra capului si unii muzicieni.

Semnul Adson si menevra costoclaviculara sunt imprecise si nu conduc singure la identificarea sindromului.

Nu exista nici un semn clinic care face diagnosticul. 
Arteriografia poate fi folosita daca se planifica interventia chirurgicala pentru a corecta un sindrom de apertura arterial.
Manevrele aditionale care pot fi anormale cuprind ridicarea miinii (mentinerea ambelor miinii deasupra capului, mina afectata va
deveni mai palida decit cea neafectata datorita compromiterii aportului de singe) si testul compresiei (presiunea dintre clavicula
si capul humeral medial determina iradierea durerii/ parestezii in membrul afectat).

Fizioterapia, acupunctura sau masajul pot fi suficiente in tratarea sindromului.

Totusi procesul de recuperare este de durata iar citeva zile in care pacientul adopta o pozitie deficitara readuc simptomele.
Aproximativ 10% dintre pacienti sufera decompresie chirurgicala dupa o terapie conservatoare nereusita, testata de obicei intre
6 si 12 saptamini.
Tratamentul chirurgical poate cuprinde inlaturarea muschilor anormali, inlaturarea muschilor scaleni, a aprimei coaste sau
daca este prezenta a unei coaste cervicale sau neuroliza (inlaturarea tesutului fibros de pe plexul brahial).

Patogenie si cauze
Trunchiul plexului brachial si vasele subclaviculare sunt subiectul compresiei sau iritatiei pe masura ce traverseaza trei zone
inguste de la baza gitului spre axila si bratul proximal. Cea mai importanta dintre acestea este triunghiul intescalenic care este si
cel mai proximal. Acest triunghi este marginit de muschiul scalen anterior anterior, muschiul scalen mijlociu posterior si fata
mediana a primei coaste inferior. Aceasta zona poate fi ingusta in repaus si devine si mai ingusta in anumite manevre de
provocare. Structurile anormale precum benzile fibroase, coastele cervicale si muschii anormali pot micsora acest triunghi.
Trauma repetitiva a elementelor plexului, mai ales trunchiul inferior si nervii spinali C8-T1 joaca un rol important in patogeneza
sindromului de apertura toracica superioara.
Cea dea doua zona de ingustare este triunghiul costoclavicular care este marginit anterior de treimea mijlocie a claviculei,
posteromedial de prima coasta si posterolateral de marginea superioara a scapulei.
Cea din urma zona de ingustare traversata este spatiul subcoracoid inferior de procesul coracoid profund de tendonul muschiului
pectoral mic.

Cauze si factori de risc

Cauzele sindromului pot fi impartite in osoase si factori ai tesuturilor moi. Factorii ososi cuprind anomalii cum este coasta
cervicala, prima coasta hipoplazica si exostozele primei coaste sau ale claviculei. Frecventa coastei cervicale este de 0,74% in
populatia generala si a coastei rudimentare de 0,76%.
Factorii tesuturilor moi cuprind anomalii congenitale cum sunt benzile fibroase musculare linga plexul brachial si muschii
hipertrofici la atleti si cei care ridica greutati. Leziunile care ocupa spatiu (tumorile, chisturile si procesele inflamatorii ale tesuturilor
moi).
Trauma sau stresul mecanic al gitului, umerilor si membrelor superioare pot conduce la acest sindrom. De fapt o combinatie dintre
trauma gitului si predispozitia anatomica este considerata etiologia principala a sindromului. Conditiile posttraumatice precum
hematomul, miozita ossificans si formarea de cicatrice pot fi variabile importante, precum si umarul cazut secundar slabiciunii
trapezului. Sindromul poate fi secundar maluniunii unei fracturi de clavicula.

Tipuri de sindrom de aperturta toracica superioara in functie de cauza simptomelor:

- neurogenic produs de compresia componentelor plexului brahial
- arterial cauzat de compresia arterei subclaviculare
- venos cauzat de compresia venei subclaviculare.
Forma neurogenica numara 95% dintre cazuri.

Semne si simptome
Simptomele neurologice apar la 95% dintre cazurile de sindrom de apertura toracica. Radacinile nervoase inferioare ale plexului
brachial, C8 si T1 sunt cel mai adesea implicate, producind durere si parestezii in distributia nervului ulnar. Cel de-al doilea model
anatomic comun implica primele trei radacini nervoase ale plexului brachial, C5, C6 si C7 cu simptome pentru git, ureche, toracele
superior si spatele superior, bratul in distributia nervului radial.

Neurologic - simptomele sunt cel mai adesea cele de iritatie nervoasa:

- durere, mai ales pe fata medial a bratului, antebratului si degetelor
- parestezii frecvent nocturne trezind pacientul cu durere si furnicaturi; cel mai adesea implica toate cele cinci degete dar mai
notabila la degetul 4 si 5 si antebratul ulnar
- slabiciune
- intoleranta la frig
- durere la git, muschiul trapez, peretele anterior al toracelui si cefalee occipitala
- fenomen Raynaud, mina rece si modificari de culoare datorita unui sistem simpatic nervos hiperactiv opus ischemiei
- cei mai multi au istoric de trauma la git care precede simptomele, prin accidente auto si stres repetitiv la munca.

Venoase - simptomele sunt cele ale unei vene blocate:

- tumefierea bratului, cianoza
- parestezii in mina si degete secundare tumefierii si compresiei nervoase
- durere mai ales la barbatii tineri precedata de activitate fizica excesiva a bratelor.

Arterial - simptomele sunt cele ale ischemiei digitale:

- durere, paloare, raceala, parestezii
- frecvent la adultii tineri cu istoric de activitate viguroasa a bratelor
- simptomele se dezvolta de obicei spontan prin embolie arteriala.
Examen fizic:
In cele mai multe cazuri examenul fizic in sindromul de apertura toracica este complet normal. Alte ori examenul este dificil
deoarece pacientul poate proteja bratul afectat. Examenul senzitiv este frecvent de neincredere.

Testele de provocare cum este Adson, costoclavicular si manevrele de hiperabductie nu sunt de incredere. Aproximativ 92%
dintre pacientii asimptomatici prezinta variatii ale pulsului radial in timpul modificarilor de pozitie.
Testul de stress al bratului ridicat este de utilitate inca controversata dar poate fi folosit drept test de screening. Evalueaza
toate cele trei tipuri de sindrom de apertura toracica. Pentru a efectua acest test pacientul sta cu bratul in abductie la 90 de grade
fata de torace si coatele flexate 90 de grade. Apoi deschide si inchide mina pentru trei minute. Pacientii afectati nu pot continua
acest test pentru trei minute datorita reproducerii simptomelor. Pacientii cu sindrom de tunel carpian acuza diestezii ale degetelor
dar fara durere in umar sau brat.
Testul Elvey de tensiune in membrul superior poate fi de ajutor. Acest test pune tensiune in plexul brahial similar cu ridicarea
piciorului dreapta.

Neurologic:
Pacientul tipic este tinar, o femeie slaba si inalta, cu git lung si umeri cazuti. Testul membrului superior ridicat este pozitiv iar
alaturi de prezenta pulsului radial constituie indicatori importanti ai afectarii neurologice a plexului brachial. Sensibilitatea
supraclaviculara poate fi prezenta. De obicei nu exista date asupra atrofiei musculare desi elemental clasic descoperit este
cunoscut drept mina Gilliatt-Sumner, cu atrofie dramatica in abductorul policelui cu implicare diminuata a muschilor interososi si
hipotenari. Paresteziile si pierderea sensibilitatii sunt restrictionate la fata ulnara a miinii si antebratului. Slabiciunea membrului
afectat poate fi notata.

Venos:
Se noteaza edemul extremitatii superioare, cianoza si distensia venelor umarului si toracice.

Arterial:
Se observa paloarea, absenta pulsului, raceala membrului superior afectat, presiunea scazuta a singelui. Rar se pot produce
infarcte mici multiple in degete-embolizari.
Manevre de provocare efectuate (numeroase teste sunt folosite de catre medici pentru a evalua sindromul; sensibilitatea si
specificitatea acestor manevre este raportata a fi mica):
Manevra Ross: cind in pozitie de plecaciune pacientul raporteaza rparestezii si furnicaturi in extremitati la un minut; aceasta
manevra determina de obicei simptome in distributia maduvei laterale.
Manevra Wright: aceasta manevra cere pacientului sa tina bratele linga urechi; paresteziile apar pe marginea mediana scapulara
si in distributia inferioara a trunchiului.
Testul Adson: in timp ce pacientul se afla in pozitie sezind acesta va inspira profund, isi va tine respiratia si va extinde gitul; apoi
usor capul va fi intors cit mai departe posibil in lateral, blocarea pulsului radial si scaderea presiunii singelui in brat este
considerata test pozitiv.
Manevra militara: aceasta manevra provoaca simptome cind pacientul ridica barbia si pune umarul sub ea intr-o pozitie de
atentie extrema.

Diagnostic
Radiografia toracica si de coloana poate identifica anomaliile osoase cogenitale sau castigate (coaste cervicale, fracturi
vindicate). Este importanta daca alta imagistica nu este disponibila. Poate fi identificata o tumora Pancoast a plaminului. Are totusi
o sensibilitate mica fata de CT.
CT este de ajutor cind radiografia arata elemente anormale in torace. CT efectuat inainte si dupa injectarea intravenoasa de agent
de contrast si CT angiografic sunt utile in identificarea leziunilor. Sunt considerate teste definitive in identificarea leziunilor
vasculare si a complicatiilor lor.
Ecografia duplex studiaza sistemul venos ale ambelor membre superioare. Desi este un test noninvaziv util identifica incorect
venele colaterale mari in tromboza de vena subclaviculara. Criteriile pentru compresia venoasa semnificativa hemodinamica
cuprind blocarea fluxului venei subclaviculare sau pierderea pulsatilitatii cardiace normale sau a fazicitatii respiratorii.
Angiografia este cel mai specific test diagnostic si este indicata la pacientul cu simptome ischemice ale bratului. Se va examina
intreaga circulatie arterial de la arcul aortic pina la arterele distale ale degetelor. Se indica examinarea in minim trei pozitii pentru a
demonstra elemente care nu sunt prezente intr-o singura pozitie.
Venografia brahiala ascendenta este preferata si definitiva pentru diagnosticarea trombozei venoase. Venele colaterale sunt
mai evidente la venografie decit ecografie, iar tromboliza poate fi efectuata daca este necesara.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: hernia de disc cervicala, spondiloza cervicala, mielopatie

degenerativa, osteoartrita, tumori medulare, siringomielie, scleroza laterala amiotrofica, cancer pulmonar - sindrom Pancoast,
pareze posttraumatice, sindrom de tunel carpian, dureri de cauza esofagiana, trombangeita obliteranta, boala Raynaud, distrofie
simpatica reflexa, tromboflebite, anevrisme.

Tratament
Tipul neurologic al sindromului necesita tratament conservator care include terapie farmacologica si fizioterapie. Acestia pot
raspunde la terapia fizica care creste varietatea miscarilor gitului si umerilor, intareste muschiul romboid si trapez si induce o
pozitie mai dreapta. Fizioterapia agresiva, mai ales tractiunea trebuie evitata deoarece agraveaza simptomele plexului brahial.
Pentru sindromul de apertura toracica congenital sectionarea benzii congenitale este o optiune adecvata.
Tipul vascular al sindromului este mai putin comun si necesita frecvent tratament chirurgical. Pacientii necesita heparinizare
imediata si consultatie la chirurgul vascular.

Terapia anticoagulanta cu warfarina poate fi necesara pentru minimum trei luni pentru a preveni ocluzia tromboembolica
recurenta.
Terapia analgezica poate fi opioida sau nonopioida:
Analgezicele nonopioide - AINS sunt folosite la pacientii cu durere usoara sau moderat severa. Acestea inhiba reactiile
inflamatorii si durerea prin scaderea sintezei de prostaglandina. Acetaminofenul este o alegere sigura pentru tratamentul durerii in
timpul sarcinii si alaptarii.
Analgezicele opioide sunt folosite eficient si sigur la pacientii cu durere intractabila nonmaligna si fara istoric de abuz de
medicamente. Dozele mari de tramadol par sigure in durerea neuropata.
Antidepresivele joaca un rol major in tratarea durerii neuropate: amitriptilina, sertraline, fluoxetine, nefazodone.
Anticonvulsivantele sunt folosite in controlul durerii neuropata de citiva ani. Miorelaxantele pot ajuta la scaderea spasmelor.

Angioplastia percutana transluminala:

A cistigat recent teren mai ales pentru pacientii care nu sunt candidate chirurgicali sau au claudicatie a bratului usoara sau
slabiciune. Ratele de patenta pentru angioplastie scad progresiv de la 91% initial la 54% la 5 ani.

Tromboliza:
Este un potential tratament care poate fi considerat imediat dupa o angiograma de diagnostic care arata ocluzia axilara sau
subclaviculara. Daca pacientul se prezinta cu simptome acute ale sindromului arterial de apertura toracica cu ischemie severa
asociata a extremitatii se prefera chirurgia de urgenta pentru a reface circulatia; totusi daca tromboza distala sau embolizarea
sunt prezente, tromboliza transcateter este considerata inaintea interventiei chirurgicale. Rata de decompresie de 81%. Avantaje:
posibilitatea de a efectua venograme diagnostic la momentul trombolizei in diferite pozitii pntru a provoca simptomele.
Dezavantaj: riscul de hemoragie. Este mai eficienta in primele 10 zile.

Terapia chirurgicala:

Rezectia primei coaste a fost indicata de numerosi chirurgic pentru tratarea sindromului. Multi folosesc inca rezectia scalenului in
combinatie cu inlaturarea coastei sau ca procedura secundara, daca interventia chirurgicala initiala este ineficienta. Rezectia
coastelor accesorii si a benzilor fibroase trebuie efectuata mai ales daca irita plexul.
In cazurile in care fractura claviculara este responsabila de compresia plexului, inlaturarea calusului hiperabundent poate fi
necesara. Ocazional rezectia musculaturii associate este indicata incluzind tesutul moale subclavicular si infraclavicular. Reductia
nonuniunii fragmentelor claviculare si fixarea interna poate fi indicata.

Complicatiile postchirurgicale sunt devastatoare, incluzind plexopatia brahiala. In general chirurgia este folosita ca ultima optiune
dupa incercari prelungite de tratamente conservatoare.

Paraliziile partii superioare a plexului brahial

In timpul nasterii, prin tractiunea in jos a bratului, sau la adulti, printr-o cadere severa ce forteaza deplasarea umarului, frecvent in
accidente rutiere, poate avea loc ruperea radacilor C5 si C6. Aceasta conduce la paralizia deltoidului, muschilor scurti ai umarului,
bicepsului si brahialului. Ultimii doi sunt flexori ai cotului, iar bicepsul este in acelasi timp si un puternic supinator al articulatiei
radio-ulnare superioare. Prin urmare, bratul va atarna cu antebratul in pronatie si palma orientata catre posterior (paralizie Erb-
Duchenne). De asemenea, exista pierdere senzoriala pe aspectul lateral al bratului.  

Paralizia Erb-Duchenne consta in paralizia bratului cauzata de leziunea grupului de nervi principali ai bratului care iau nastere
din partea superioara a plexului brahial; in special prin ruperea trunchiului superior a plexului brahial. Aceste leziuni apar mai
frecvent, dar nu exclusiv, din distocia umarului, in timpul parturitiei. In functie de gravitatea leziunii, paralizia se poate rezolva
singura in cateva luni, poate necesita terapie de reabilitare sau interventie chirurgicala.
Alte paralizii de plex brahial, prin traumtism obstetrical la nou-nascut sunt descrise aici: http://www. romedic. ro/traumatismul-
obstetrical-la-nou-nascut#paralizia-de-plex-branhial

Paraliziile partii inferoare a plexului brahial

Tractiunea in sus a bratului poate duce la ruperea radacinii T1, ce asigura inervatia segmentara a musculaturii intrinseci a mainii.
Mana adopta o postura de gheara, ceea ce reflecta lipsa rezistentei impotriva actiunii flexorilor lungi si extensorilor degetelor
(paralizia Klumpke). Exista o pierdere senzoriala pe aspectul medial al antebratului si se asociaza frecvent sindromul
Horner (ptoza palpebrala si constrictie pupilara) ce rezulta in urma unei tractiuni de lant simpatic cervical.
Infiltrarea maligna a plexului brahial este consecinta invaziei unui carcinom de apex pulmonar (tumora Pancoast) sau a
diseminarii metastatice, de regula a unui carcinom de glanda mamara. Apare progresiv si lent o deficienta care se instaleaza
initial la nivelul muschilor mainii (T1) si se raspandeste ulterior sa afecteze si flexorii degetelor (C8). Durerea este principalul
simptom, severa in unele situatii. De asemenea, exista pierdere senzoriala pe aspectul medial al antebratului (T1), ce se extinde
pe partea mediala a mainii si degetul mic (C8). Sindromul Horner se poate manifesta in aceasta situatie daca sunt implicati
ganglionii simpatici cervicali, iar un sindrom similar, dar care nu implica durere, poate aparea in urma radioterapiei pentru un
carcinom de glanda mamara. Despicarea sternului in chirurgia toracica poate cauza tractiunea plexului brahial si deseori
afecteaza partea inferioara a acestuia.  
Trunchiul inferior al plexului brahial (C8, T1), impreuna cu artera subclaviculara, poate fi rasucit peste o coasta cervicala (sindrom
de apertura toracica). Pacientii pot prezenta simptome vasculare, ca un rezultat al rasucirii arterei subclaviculare (frecvent in cazul
coastelor mari, osoase) sau deficit neurologic (la pacientii cu coaste rudimentare mici, ce se extind printr-o banda fibroasa care se
prinde pe extremitatea anterioara a primei coaste). Deficienta muschilor mainii debuteaza insidios si lent, initial sunt afectati
muschii eminentei tenare si primul interosos dorsal. De asemenea, sunt semnalate parestezii si durere in partea mediala a
antebratului, cu extindere in degetul mic si accentuate la ridicarea greutatilor.

Localizarea neurologica a unei leziuni

In practica clinica este necesara doar testarea unui numar relativ mic de muschi in vederea determinarii sediului leziunii. Orice
muschi ce urmeaza a fi testat trebuie sa satisfaca anumite criterii. Ar trebui sa fie vizibil, astfel incat deficienta sau fasciculatiile sa
poata fi observate, precum si consistenta muschiului in contractie. Ar trebui sa aiba o actiune izolata, astfel incat functia sa sa fie
testata separat. Ar trebui sa ajute usor la diferentierea intre leziunile situate la diferite nivele in nevrax si in nervul periferic, sau
intre nervii periferici. De asemenea, muschiul ar trebui sa fie testat in asa fel incat comportamentul sau anormal poate sa fie usor
diferentiat de cel normal, pentru ca usoarele deficiente sa fie detectate timpuriu cu exactitate. O oarecare prioritate ar trebui
acordata muschilor ce implica un reflex usor de obtinut.  
De asemenea, cfunoasterea secventei in care ramurile motorii parasesc un nerv periferic pentru a inerva anumiti muschi este
absolut necesara in localizarea leziunii. Spre exemplu, daca nervul radial este lezat si tricepsul implicat, atunci leziunea se afla la
nivelul axilei, iar daca tricepsul nu este interesat, dar brahioradialul, extensorii carpului si ai degetelor, precum si nervul radial
superficial sunt toti afectati, atunci leziunea se afla la nivelul bratului, unde nervul radial este vulnerabil la compresiune pe
humerus. Daca extensia carpului este normala, extensia degetelor deficienta si nervul radial superficial neafectat, atunci leziunea
se afla la nivelul ramului interosos posterior al nervului radial.  
  

Ramurile supraclaviculare din radacinile plexului sunt reprezentate de:

- Ramuri din radacinile plexului:
Nervi pentru scaleni si lung al gatului – C5, 6, 7, 8
Ram pentru nervul frenic – C5
Nervul scapular dorsal – C5
Nervul toracic lung – C5, 6 (7)  

- Ramuri din trunchiurile plexului:

Nerv pentru subclavicular – C5, 6
Nervul suprascapular – C5, 6
 

Ramuri infraclaviculare pleaca din fasciculele plexului astfel:

- Din fasciculul lateral:
Nervul pectoral lateral – C5, 6, 7
Nervul musculocutanat – C5, 6, 6
Radacina laterala a nervului median – C (5), 6, 7

- Din fasciculul medial:

Nervul pectoral medial – C8, T1
Nervul antebrahial cutanat medial – C8, T1
Nervul brahial cutanat medial – C8, T1
Nervul ulnar – C (7), 8, T1
Radacina mediala anervului median – C8, T1
 
- Din fasciculul posterior:
Nervul subscapular superior – C5, 6
Nervul toracodorsal – C6, 7, 8
Nervul subscapular inferior – C5, 6
Nervul axilar – C5, 6
Nervul radial – C5, 6, 7, 8, (T1)

 Nervi pentru muschii scaleni si lung al gatului

 Nervul scapular dorsal
 Nervul toracic lung
 Nervul pentru subclavicular
 Nervul suprascapular
 Nervul pectoral lateral
 Nervul pectoral medial
 Nervul subscapular superior
 Nervul subscapular inferior
 Nervul toracodorsal
 Nervul axilar
 Nervul musculocutanat
 Nervul antebrahial cutanat lateral
 Nervul brahial cutanat medial
 Nervul antebrahial cutanat medial
 Nervul median
 Nervul ulnar (cubital)
 Nervul radial

Nervi pentru muschii scaleni si lung al gatului

Se formeaza din ramurile ventrale ale ultimilor patru nervi cervicali (C5-8) aproape de orificiul intervertebral corespunzator. 

Nervul scapular dorsal

Se formeaza din ramul ventral al nervului C5, perforeaza scalenul mijlociu, trece inapoia levatorului scapular, pe care ocazional il
inerveaza, dupa care merge alaturi de ramul profund al arterei scapulare dorsale catre romboizi, inervandu-i. 

Nervul toracic lung

Are de obicei originea in C5-7. Primele doua radacini (din C5, 6) perforeaza oblic scalenul mijlociu, unindu-se intre fibrele acestuia
sau lateral de el, iar ultima radacina, cand este prezenta, se insinueaza printre scalenul anterior si scalenul mijlociu, coborand pe
fata laterala a acestuia din urma. Nervul toracic lung descinde posterior de plexul brahial si prima portiune a arterei axilare,
incruciseaza marginea superioara a dintatului anterior si ajunge pe fata laterala a acestuia. Se continua catre marginea inferioara
a dintatului anterior, furnizand ramuri pentru fiecare digitatie a acestuia.

Nervul pentru subclavicular

Este scurt si are originea aproape de jonctiunea dintre ramurile ventrale ale nervilor C5 si C6. Coboara anterior de plexul brahial
si portiunea a treia a arterei subclaviculare si stabileste uneori conexiuni cu nervul frenic. Trece peste vena subclaviculara si
inerveaza muschiul subclavicular.

Nervul suprascapular
Nervul suprascapular este un ram voluminos al trunchiului superior. Se indreapta lateral, profund de trapez si omohioidian si
patrunde in fosa supraspinaoasa prin incizura suprascapulara inferior de ligamentul scapular transvers superior. Merge profund
de supraspinos, pe care il inerveaza, si inconjoara marginea laterala a spinei scapulei alaturi de artera suprascapulara, ajungand
in fosa infraspinoasa, unde da doua ramuri pentru infraspinos si ramuri pentru articulatiile umarului si acromioclaviculara. Rareori
emite si un ram cutanat, care strabate deltoidul aproape de varful acromionului si se distribuie pielii 1/3 proximale a bratului in
teritoriul nervului axilar.
 
Leziunile nervului suprascapular
Cea mai frecventa cauza este amiotrofia nevralgica. O neuropatie de compresiune poate aparea la nivelul incizurii scapulare, de
obicei asociata cu un chist degenerativ cu originea in partea posterioara a labrului glenoidal. De asemenea, incarcerarea nervului
poate surveni in urma traumelor de la nivelul umarului si omoplatului. Durerea in umar si deficienta muschilor supraspinos si
infraspinos sunt semnele clince caracteristice.

Nervul pectoral lateral

Este mai voluminos comparativ cu cel medial si se poate forma din diviziunile anterioare ale trunchiurilor superior si mijlociu sau
dintr-o singura radacina din fasciculul lateral. Fibrele sale provin din ramurile ventrale ale nervilor C5-7. Trece anterior de artera si
vena axilara, perforeaza fascia clavipectorala si se distribuie fetei profunde a pectoralului mare. Trimite un ram catre nervul
pectoral medial formand o ansa, anterior de prima portiune a arterei axilare, din care se desprind cateva filete nervoase pentru
micul pectoral.

Nervul pectoral medial

Deriva din fasciculul medial si este constituit din fibre care ajung la acest nivel pe calea ramurilor ventrale ale nervilor C8 si T1.
Trece printre artera si vena axilara, anterior de artera se alatura unui ram din nervul pectoral lateral, dupa care ajunge pe fata
profunda a micului pectoral, pe care il inerveaza. Doua sau trei ramuri strabat micul pectoral, iar altele trec pe sub marginea sa
inferioara, pentru a se distribui marelui pectoral.

Nervul subscapular superior

Este mai mic decat cel inferior, se formeaza din fasciculul posterior (C5 si 6), de obicei este dublu si abordeaza muschiul
subscapular in partea superioara a acestuia. 

Nervul subscapular inferior

Se formeaza din fasciculul posterior (C5 si 6), inerveaza partea inferioara a muschiului subscapular si se termina in muschiul
rotund mare, inervat uneori printr-un ram separat.

Nervul toracodorsal
Se desprinde din fasciculul posterior (C6-8) intre nervii subscapulari. Acompaniaza artera subscapulara pe peretele posterior al
axilei si inerveaza marele dorsal, abordand marginea distala a acestuia.

Nervul axilar
Are originea in fasciculul posterior (C5, 6). Initial se afla lateral de nervul radial, posterior de artera axilara si anterior de muschiul
subscapular. La marginea inferioara a acestuia, se orienteaza catre posterior, inferior de capsula articulara humeroscapulara si
impreuna cu vasele humerale circumflexe posterioare strabate un spatiu patrulater, delimitat superior de muschii subscapular (in
partea anterioara) si rotund mic (in partea posterioara), inferior de muschiul rotund mare, medial de capul lung al tricepsului si
lateral de colul chirurgical al humersului. In acest spatiu se bifurca intr-un ram anterior si unul posterior.  
Ramul anterior inconjoara colul humeral impreuna cu vasele humerale circumflexe posterioare, profund de muschiul deltoid.
Ajunge la marginea anterioara a muschiului, pe care il inerveaza, iar in traiectul sau emite cateva ramuri cutanate care perforeaza
deltoidul si se ramifica sub piele, peste portiunea inferioara a muschiului.  
Ramul posterior trece medial si posterior de insertia capului lateral al tricepsului. De obicei se afla medial de ramura anterioara
in spatiul patrulater. Da un ram pentru muschiul rotund mic si nervul brahial cutanat lateral superior, lateral de originea capului
lung al tricepsului. Nervul pentru micul rotund patrunde in muschi prin fata inferioara a acestuia. Frecvent, ramul posterior se
distribuie aspectului posterior al deltoidului, de obicei printr-un ram separat din acesta sau, ocazional, din nervul brahial cutanat
lateral superior. Nervul brahial cutanat lateral superior perforeaza fascia profunda la nivelul marginii mediale a aspectului
posterior al deltoidului si se distribuie pielii ce acopera portiunea inferioara a deltoidului si partea superioara a capului lung al
tricepsului.
De obicei pe nervul pentru micul rotund se gaseste un pseudoganglion, iar din trunchiul axilar se desprinde frecvent, sub
muschiul subscapular, un ram pentru articulatia umarului.
 
Leziunile nervului axilar
Cele mai frecvente cauze sunt traumele (dislocarea umarului, fractura colului chirurgical al humerusului) si amiotrofia nevralgica.
De asemenea, apare o deficienta a deltoidului, deseori evidenta clinic, si o pierdere senzoriala intr-o zona pe aspectul lateral al
bratului. Aceasta poate fi diferentiata de o leziune a radacinii C5 prin evaluarea distributiei senzoriale a nervului suprascapular.

Nervul musculocutanat
Pleaca din fasciculul lateral (C5-7), perforeaza muschiul coracobrahial, descinde catre lateral printre biceps si brahial, ajungand in
partea laterala a bratului. Imediat sub nivelul cotului, perforeaza fascia profunda lateral de tendonul bicepsului si se continua sub
forma nervului antebrahial cutanat lateral. Linia trasata dintr-un punct situat in partea laterala a celei de-a treia portiuni a
arterei axilare, peste muschii coracobrahial si biceps, catre un punct situat in partea laterala a tendonului bicipital reprezinta
proiectia la suprafata a nervului, variatiile fiind legate in principal de locul unde nervul perforeaza muschiul coracobrahial.
Inerveaza coracobrahialul, ambele capete ale bicepsului si majoritatea fibrelor brahialului. Ramul pentru coracobrahial se
desprinde inainte ca nervul sa perforeze muschiul, fibrele acestui ram provin din C7 si se poate forma uneori direct din fasciculul
lateral. Ramurile pentru biceps si brahial iau nastere dupa ce musculatocutanatul patrunde in coracobrahial, iar dintre acestea, cel
pentru brahial trimite filete nervoase si pentru complexul articular al cotului. Nervul musculocutanat furnizeaza un mic ram pentru
humerus, ce patrunde in diafiza acestuia impreauna cu artera nutritiva a osului.
Leziunile nervului musculocutanat
O leziune izolata a nervului musculocutanat este rara, cauzata de traume ale umarului si bratului sau de amiotrofia nevralgica.
Determina deficienta marcata in flexia cotului, deoarece bicepsul brahial si cea mai mare parte din brahial devin paralizati, si
perturbare senzoriala pe aspectul extensorilor la antebrat, in distributia nervului antebrahial cutanat lateral. Durerea si paresteziile
sunt accentuate prin extensia cotului.

Nervul antebrahial cutanat lateral

Este continuarea directa a nervului musculocutanat, de la nivelul fosei cubitale, lateral de tendonul bicepsului. Trece profund de
vena cefalica, coborand in lungul marginii radiale a antebratului catre carp. Inerveaza pielea fetei anterolaterale a antebratului si
stabileste conexiuni cu nervul antebrahial cutanat posterior. Din trunchiul sau, ia nastere un ram recurent, subtire, ce insoteste
vena cefalica pana in treimea mijlocie a bratului, distribuind filamente pieleii ce acopera treimea distala a fetei anterolaterale a
bratului, din apropierea venei cefalice. La nvielul articulatiei pumnului, nervul antebrahial cutanat lateral se afla anterior de artera
radiala, iar unele filamente perforeaza fascia profunda si acompaniaza artera catre fata dorsala a carpului. Nervul isi continua
traiectul pana la baza eminentei tenare, unde se termina distribuindu-se pielii de la acest nivel. Emite ramuri care se conecteaza
cu ramul terminal superficial al nervului radial si ramul cutanat palmar al nervului median.

Nervul brahial cutanat medial

Este cel mai mic si mai medial ram al plexului brahial. Ia nastere din fasciculul medial (C8, T1), strabate axila, fie anterior fie
posterior de vena axilara, trecand apoi medial de aceasta, stabileste conexiuni cu nervul intercostobrahial si coboara medial de
artera brahiala si vena bazilica. Perforeaza fascia profunda si se distribuie pielii ce acopera aspectul medial al 1/3 distale a
bratului. Ramificatiile sale ajung pana anterior de epicondilul medial si peste olecran, nivel la care se conecteaza cu ramul
posterior al nervului antebrahial cutanat medial. Uneori nervul brahial cutanat medial si nervul intercostobrahial se conecteaza
intr-o maniera plexiforma la nivelul axilei. Nervul intercostobrahial poate fi voluminos si consolidat de fibre provenite din ramul
cutanat medial al nervului intercostal 3. In aceasta situatie, nervul intercostobrahial inlocuieste nervul brahial cutanat medial,
acesta din urma existand sub forma unei conexiuni intre nervul intercostobrahial si plexul brahial, iar ocazional aceasta conexiune
poate lipsi.

Nervul antebrahial cutanat medial

Se formeaza din fasciculul medial, fibrele sale derivand din ramurile ventrale ale nervilor C8 si T1. Initial, se afla intre artera si
vena axilara si da un ram ce perforeaza fascia profunda pentru a se distribui pielii ce acopera bicepsul, aproape pana la nivelul
cotului. Nervul descinde medial de artera brahiala, iar in portiunea mijlocie a bratului perforeaza si el fascia profunda, impreuna cu
vena bazilica, dand un ram anterior si unul posterior.
Ramul anterior (mai voluminos) de obicei trece inaintea, ocazional inapoia, venei cubitale mediane, coboara anteromedial in
antebrat si se distribuie pielii pana la nivelul carpului, conectandu-se cu ramul cutanat palmar al nervului ulnar.
Ramul posterior descinde oblic medial de vena bazilica, anterior de epicondilul medial, dupa care se incurbeaza catre posterior,
coborand in lungul marginii mediale a antebratului pana la carp pentru a inerva pielea de la acest nivel. Stabileste conexiuni cu
nervul brahial cutanat medial, nervul antebrahial cutanat posterior si ramul dorsal al nervului ulnar.

Nervul median
Nervul median se formeaza prin unirea a doua radacini, ce provin din fasciculele lateral (C5, 6, 7) si medial (C8, T1), anterior sau
lateral de cea de-a treia portiune a arterei axilare. Cateva fibre din nervul C7 se desprind, de regula, din radacina laterala, in
partea inferioara a axilei si trec mai la distanta, medial si posterior de radacina mediala si frecvent anterior de artera axilara pentru
a se alatura nervului ulnar. Clinic, aceste fibre sunt considerate in principal motorii si cele care inerveaza flexorul ulnar al carpului.
Daca radacina laterala este scurta, nervul musculocutanat (C5, 6, 7) se conecteaza cu nervul median la nivelul bratului.  
Nervul median patrunde la nivelul bratului lateral de artera brahiala. Aproape de insertia coracobrahialului trece anterior de artera
(rareori posterior), coborand medial de aceasta catre fosa cubitala, unde se afla posterior de aponevroza bicipitala si anterior de
muschiul brahial, prin intermediul caruia se separa de articulatia cotului.
Nervul median ajunge de obicei in antebrat printre capetele de insertie ale rotundului pronator. Ocazional, nervul trece posterior
de acestea sau numai printre fibrele capului humeral. Se pozitioneaza lateral de artera ulnara, fata de care este separata de capul
profund al rotundului pronator si posterior de arcul tendinos dintre capetele humero-ulnar si radial ale flexorului superficial al
degetelor; coboara ulterior posterior si aderent de acesta si anterior de flexorul profund al degetelor. Aproximativ la 5 cm de
retinaculul flexorilor, nervul median iese din profunzime pe marginea laterala a flexorului superficial al degetelor, devenind
superficial proximal de carp. La acest nivel se afla intre tendoanele flexorului superficial al degetelor si flexorului radial al carpului.
Trece apoi profund de retinaculul flexorilor in regiunea palmara. In traiectul sau din antebrat, nervul median este acompaniat de
ramul median al arterei interosoase anterioare, iar ramurile pe care le da
sunt nervul interosos anterior, musculare, articulare si un ram cutanat palmar.
Multiple ramuri comunicante iau nastere din nervul median (si uneori nervul interosos anterior), proximal in antebrat, se orienteaza
catre medial, trecand printre flexorii superficial si profund ai degetelor, profund de artera ulnara, pentru a se alatura nervului ulnar.
Este vorba de conexiunea Martin-Gruber, prezenta la aproximativ 17% din indivizi. Are ca rezultat inervatia de catre nervul
median a unui numar variabil de muschi intrinseci ai mainii, explicand de ce leziunile izolate de nerv median sau nerv ulnar pot fi
uneori imprevizibile in ceea ce priveste exprimarea paraliziei acestora.
 
Sindromul pronator
Este o neuropatie, mai putin frecventa, de compresiune a nervului median in regiunea cotului. In general, compresiunea poate
avea loc in patru locuri. Primul loc predispozant este la nivelul ligamentului lui Struthers. Acest ligament, cand este prezent, se
intinde intre un mic tubercul supracondilian si o insertie de origine accesorie a rotundului pronator. Nervul median poate fi
comprimat cand trece pe sub acest ligament. De asemenea, nervul poate fi comprimat la trecerea pe sub aponevroza bicipitala;
de marginea aponevrotica a capului profund al rotundului pronator; de arcul aponevrotic tendinos ce constituie marginea libera
proximala a insertiei radiale a flexorului superficial al degetelor.  
Principalul simptom este durerea, resimtita la nivelul aspectului volar al portiunii distale a bratului si portiunii proximale a
antebratului. In functie de cauza incarcerarii, durerea se poate intensifica prin hiperflexia cotului, pronatia exagerata a antebratului
sau hiperflexia componentei pentru medius a flexorului superficial al degetelor. Daca nervul interosos anterior este de asemenea
comprimat apare o deficienta a musculaturii inervate de nervul median, inclusiv abductorul scurt al policelui si flexorii degetelor,
precum si o perturbare senzoriala la nivelul palmei. Tratamentul presupune explorarea nervului si decompresiune chirurgicala.
 
Ramurile musculare se desprind in apropierea cotului si sunt distribuite tuturor muschilor flexori superficiali cu exceptia flexorului
ulnar al carpului. Astfel, din nervul median pleaca ramuri pentru rotundul pronator, flexorul radial al carpului, palmarul lung si
flexorul superficial al degetelor. Ramul pentru partea flexorului superficial al degetelor care deserveste indexul se desprinde in
portiunea mijlocie a antebratului si poate deriva uneori din nervul interosos anterior.  
Ramurile articulare care se desprind la nivelul cotului sau imediat distal, inerveaza articulatia cotului si articulatia radio-ulnara
proximala.
 
Nervul interosos anterior
Se desprinde catre posterior din nervul median, printre cele doua capete ale rotundului pronator, distal de originea ramurilor
pentru flexorii antebrahiali superficiali si proximal de locul unde nervul median trece sub arcul tendinos al flexorului superficial al
degetelor. Impreuna cu artera interosoasa anterioara coboara anterior de membrana interosoasa, intre si profund de flexorul lung
al policelui si flexorul profund al degetelor, pe care ii inerveaza; cu specificatia ca din flexorul profund al degetelor numai partea
laterala a acestuia este inervata de nervul interosos anterior, si anume cea care trimite tendoane indexului si mediusului. In
portiunea terminala, nervul interosos anterior se afla posterior de patratul pronator, pe care il abordeaza prin fata profunda. De
asemenea, trimite ramuri pentru articulatiile radio-ulnara distala, radio-carpiana si articulatia pumnului.
 
Leziunile nervului interosos anterior
Nervul interosos anterior poate fi afectat impreuna cu nervul median sau izolat de aceeasi factori ce conditioneaza si sindromul
pronator. Compresiunea nervului median este tipic cauzata de presiunea exercitata de benzile fasciale de pe capul profund al
rotundului pronator sau de insertia radiala tendinoasa a flexorului superficial al degetelor. Paralizia nervului interosos anterior
poate fi cauzata de presiune exercitata din exterior, o forma de “paralizie de sambata noaptea”, sau uneori prin prinderea stransa
a anteratului aflat in pronatie, fara o cauza evidenta. De asemenea, poate fi o manifestare a amiotrofiei nevralgice, ce se poate
rezolva spontan in cateva luni. O varietate de muschi aberanti, de exemplu un cap accesor al flexorului lung al policelui, palmarul
profund sau scurtul flexor radial al carpului sunt toti descrisi ca factori ce pot cauza o neuropatie de compresiune a nervului
interosos anterior.  
Paralizia de nerv interosos anterior cauzeaza deficienta in prinderea unui obiect intre degetul mare si index, datorita afectarii
flexorului lung al policelui si componentei pentru index a flexorului profund al degetelor. Inervatia componentei pentru medius a
flexorului profund al degetelor este variabila si astfel acest muschi poate sau nu sa fie deficient. Daca ramurile pentru acesti trei
muschi (flexor lung al policelui si componentele pentru index si medius ale flexorului profund al degetelor) iau nastere separat din
nervul median pot aparea deficiente izolate la nivelul falangelor terminale ale policelui si indexului. Patratul pronator este de
asemenea implicat, dar clinic insignifiant. Paralizia nervului interosos anterior se diferentiaza de sindromul pronator prin faptul ca
nu apar simptome senzoriale. Tratamentul presupune explorarea nervului si decompresiunea chirurgicala.
 
Proximal de retinaculul flexorilor, nervul median este lateral de tendoanele flexorului superficial al degetelor si intre tendoanele
flexorului radial al carpului si palmarului lung. Trece pe sub retinaculul flexorilor in tunelul carpian unde poate fi comprimat in
sindromul de tunel carpian. Distal de retinacul, nervul median se mareste si in acelasi timp se turteste, divizandu-se de obicei in 5-
6 ramuri, ce descriu o distributie variabila.
 
Ramul cutanat palmar
Ia nastere la aproximativ 3 cm proximal de retinaculul flexorilor. Trece printr-un mic tunel din teaca flexorului radial al carpului,
inainte de a perfora fascia profunda si se divide in ramuri laterale si mediale. Ramurile laterale inerveaza pielea eminentei tenare
si se conecteaza cu nervul antebrahial cutanat lateral. Ramurile mediale inerveaza pielea regiunii mediopalmare si se conecteaza
cu ramul cutanat palmar al nervului ulnar.
 
Ramul muscular (recurent)  
Este scurt si gros, se desprinde de pe flancul lateral al nervului si poate fi primul ram palmar sau un ram terminal care ia nastere
la acelasi nivel cu ramurile digitale. Se indreapta catre lateral, imediat distal de retinaculul flexorilor, descriind o curba usor
recurenta pe sub partea aponevrozei palmare ce acopera muschii eminentei tenare. De la nivelul marginii distale a retinacului, se
pozitioneaza superficial de scurtul flexor al policelui, pe care de obicei il inerveaza. Da un ram pentru scurtul abductor al policelui,
ce abordeaza muschiul pe marginea mediala, trece apoi profund de acesta si patrunde in opozantul policelui prin marginea sa
mediala. Din partea sa terminala, de obicei, pleaca un ram pentru primul interosos dorsal, ce poate constitui unica sa inervatie.  
Ramul muscular poate lua nastere in tunelul carpian si perfora retinaculul flexorilor, tinandu-se seama in interventiile chirurgicale.
 
Ramurile digitale palmare
De obicei, nervul median emite 4-5 ramuri digitale. Frecvent, se divide initial intr-un ram lateral ce furnizeaza ramuri digitale pentru
police si jumatatea radiala a indexului si un ram medial ce distribuie ramuri digitale pentru fetele adiacente dintre index, medius si
inelar.
Ramurile digitale trec profund de arcul palmar superficial si vasele digitale emergente, intial anterior de tendoanele flexorilor.
Nervii proprii ai policelui pot forma uneori un trunchi comun, urmand ulterior sa se distribuie fiecarei jumatati a degetului; nervul
care inerveaza jumatatea radiala a policelui trece inaintea tendonului lung al policelui. Nervul digital palmar propriu al partii
laterale a indexului inerveaza si primul lombrical. Doi nervi digitali palmari comuni se indreapta distal printre tendoanele flexorilor.
Cel lateral se divide in portiunea distala a palmei in doi nervi digitali palmari proprii care traverseaza fetele adiacente dintre index
si medius. Cel medial se divide in doi nervi digitali palmari proprii care inerveaza fetele adiacente dintre medius si inelar. Nervul
digital comun lateral inerveaza al doilea lombrical, iar cel medial primeste un filet de la ramul digital palmar comun al nervului
ulnar si poate inervra al treilea lombrical. In portiunea distala a palmei, arterele digitale trec profund printre diviziunile nervilor
digitali: nervii stau anterior arterelor pe fetele laterale ale degetelor.
Nervul median de obicei da ramuri digitale cutanate palmare pentru trei degete si jumatate, police, index, medius si jumatatea
laterala a inelarului, cea din urma putand fi uneori inervata de nervul ulnar. Ocazional, exista un ram comunicant intre nervul
digital comun pentru medius si inelar (derivat din nervul median) si nervul digital comun pentru inelar si auricular (derivat din
nervul ulnar), exemplificand variatii senzoriale.  
Nervii digitali palmari proprii care se distribuie fetei palmare a indexului, ambelor fete ale medisului si fetei laterale a inelarului
ajung la nivelurile corespunzatoare, trecand, cu lombricalii si arterele digitale palmare, dorsal de ligamentul metacarpian transvers
superficial si ventral de ligamentul metacarpian transvers profund. In degete, nervii inainteaza distal in afara tecilor fibroase ale
tendoanelor flexorilor, la nivelul suprafetelor anterioare a falangelor si anterior de arterele digitale, intre ligamentele Grayson si
Cleland. Fiecare nerv emite numeroase ramuri pentru pielea de pe fetele anterioara si laterale ale degetelor (multe dintre acestea
se termina in corpusculii Pacini) si trimit ramuri catre articulatiile metacarpofalangiene si interfalangiene.  
Nervii digitali inerveaza tecile fibroase ale tendoanelor flexorilor, arterele digitale (vasomotori) si glandele secretorii
(secretomotori). Distal de baza falangei distale, fiecare nerv digital da un ram ce trece dorsal catre patul unghiei. Frecvent acest
nerv se trifurca, inervand atat pulpa cat si pielea portiunii terminale a degetului. Distal de baza falangei proximale, fiecare nerv
digital propriu da, de asemenea, un ram dorsal ce inerveaza pielea ce acopera fetele posterioare ale falangelor medie si distala.
Nervii digitali palmari proprii ai policelui si jumatatii laterale a indexului apar cu tendoanele flexorilor de sub marginea laterala a
aponevrozei palmare. La nivelul degetelor respecta aranjamentul descris anterior, cu o mica exceptie, la nivelul policelui, unde
ramurile distale scurte inerveaza numai pielea de pe fata posterioara a falangei distale.
 
Alte ramuri
In plus fata de ramurile nervul median descrise mai sus, exista, cu o oarecare variabilitate, si ramuri vasomotorii ce inerveaza
arterele radiala si ulnara si ramurile lor. Cateva dintre articulatiile intercarpiene, carpometacarpiene si intermetacarpiene sunt
considerate a fi inervate de nervul median sau ramul sau interosos anterior, insa detalii precise sunt momentan incerte.
 
Sindromul de tunel carpian
Este cea mai frecventa mononeuropatie de compresiune. Este cauzata de comprimarea nervului median la trecerea acestuia prin
tunelul fibro-osos de sub retinaculul flexorilor. De obicei, conditia este idiopatica, insa ingustarea tunelului carpian poate fi cauzata
de modificarile artritice de la nivelul articulatiei pumnului, spre exemplu in artrita reumatoida; de ingrosarea tesuturilor moi, din
mixedem sau acromegalie; sau se poate asocia cu obezitate sau sarcina. In mod normal, nervul median aluneca cu usurinta
inauntrul si in afara tunelului carpian in timpul flexiei si extensiei articulatiei pumnului, iar cand nervul este comprimat, daune
suplimentare pot fi produse in timpul acestor miscari. De obicei, sindromul se manifesta prin durere, parestezie si senzatii de
amorteala in police, index, medius si partea mediala a inelarului. Simptomele se accentueaza pe timpul noptii si la strangerea
obiectelor in mana. Ramul cutanat palmar al nervului median nu este implicat, deoarece acesta nu trece prin tunelul carpian. In
timp, compresiunea nervului poate conduce la pierderea actiunii abductorului scurt al policelui. De obicei, tratamentul presupune
decompresiunea chirurgicala a nervului prin divizarea retinaculului flexorilor.  
 Sindrom de tunel carpian
 Patogenia sindromului de tunel carpian
 Semne si simptome
 Diagnostic
 Tratament
 Prognostic
Sindromul de tunel carpian este o neuropatie compresiva a nervului
median la incheietura miinii. Acesta este localizat la baza palmei si este
marginit de oasele carpiene si anterior de retinaculum flexorilor. In
interiorul acestuia se gasesc nervul median, tendoanele flexorilor si
teaca lor sinoviala.

Sindromul de tunel carpian reprezinta o colectie de simptome

caracteristice si semne care apar dupa incarcerarea nervului
median in tunelui carpian. Simptomele obisnuite cuprind parestezii,
tremor si durere pe distributia nervului median. Aceste simptome pot sau
nu fi acompaniate de modificari obiective in senzitiv si puterea musculara
a structurilor inervate ale miinii.

Nervul median este compresat in structurile rigide ale tunelului carpian

suferind initial demielinizare urmata de degenerare axonala. Fibrele
senzitive sunt primele afectate, urmate de cele motorii. Fibrele motorii
autonome din nervul median pot de asemenea sa fie afectate. Cauza
sindromului este considerata a fi tunelui carpian strimt care
determina blocarea fluxului de singe venos, presare, formare de
edem si in final ischemia nervului.

Printre cele mai comune acuze ale pacientilor cu sindrom de tunel carpian sunt „adormirea miinii” sau caderea lucrurilor din mina
fara a constientiza, furnicaturile si amortelile. Simptomele nocturne care trezesc bolnavul sunt mai specifice pentru acest
sindrom, mai ales daca pacientul se amelioreaza prin miscarea miinii/incheieturii. Simptomele senzitive sunt acompaniate de
 o senzatie de crampe pe fata vertebrala a incheieturii miinii. Aceasta durere iradiaza distal in palma si degete sau mai
frecvent se extinde proximal pe fata vertebrala a bratului. Multi pacienti acuza senzatia de racire a miinii si modificari ale culorii
tegumentelor.

Sindromul tunelului carpian este asociat cu lipsa exercitiilor aerobice astfel pacientului i-se recomanda un program stationar
de aerobica. Folosirea tehnicilor ultrasonografice, de fonoforeza sau iontoforeza alaturi de exercitii de intindere pot aduce
beneficii la unii pacienti. Ortoza de incheietura in pozitie neutra este unul dintre cele mai bune tratamente conservative pentru
sindromul de tunel carpian. Administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene si diuretice pot fi de ajutor la unii pacienti.
Pacientii a caror conditie nu se amelioreaza dupa tratamentul conservativ si cei care initial prezinta sindrom sever
necesita interventie chirurgicala.

Sindromul tunelului carpian tinde sa fie progresiv in timp si poate conduce la distrugerea permanenta a nervului median.
Nu se stie daca terapiile conservative pot opri progresia. Chiar si prin degajare chirurgicala sindromul de tunel carpian reapare
dupa citiva ani. Initial doar 90% dintre cazurile moderate de boala raspund la terapia conservativa. Pacientii cu sindrom carpian
secundar unei patologii tind sa prezinte un diagnostic mai putin favorabil fata de cei fara o cauza de fond. Pacientii cu studii
electrofiziologice normale au evolutii operative mai putin favorabile si mai multe complicatii fata de persoanele cu anomalii la
aceste teste. Pierderea axonala la electrofiziologie indica un prognostic nefavorabil.

Patogenia sindromului de tunel carpian

Cea mai comuna cauza a sindromului de tunel carpian este stresul cronic repetitiv asupra regiunii si astfel asupra nervului
median. Stresul poate fi cauzat de pozitii anormale repetate ale incheieturii, flexie si extensie repetate. Fracturile si dislocarile
incheieturii, leziunile si anomaliile tesuturilor moi, infectia, boala infiltrativa sau hemoragia intraneurala pot sa determine
sindrom de tunel carpian.

Anatomia tunelului carpian

Canalul carpian este un tunel fibro-osos. Carpus compus din oasele carpiene are un contur osos concav pe suprafata flexoare si
este acoperit de retinaculum flexorilor. Aceasta structura formeaza podeaua si peretii tunelului carpian iar retinaculum flexorilor
rigid formeaza tavanul. Retinaculum flexorilor sau ligamentul transvers se ataseaza de tuberculul scafoid, marginea trapezului,
fata ulnara a cirligului osului hamat si pisiform. Prin acesta trec 9 tendoane ale flexorilor cu o teaca sinoviala comuna. Nervul
median se afla chiar sub retinaculum flexorilor.

Cauze si factori de risc pentru sindromul de tunel carpian

Cauze demografice
 virsta inaintata,
 sex feminin,
 cresterea indicelui de masa corporala recenta
 statura scunda,
 mina dominanta,
 rasa alba.

Cauze genetice
 exista o succeptibilitate familiala puternica asociata cu multipli factori mosteniti caracteristici: incheietura patrata,
ligament transvers ingrosat, statura scunda
 citeva boli mostenite sunt asociate cu sindromul de tunel carpian: diabet, boala tiroidiana, neuropatie ereditara.

Cauze medicale
 fractura de incheietura, flexie/extensie severa acuta cu leziuni ale incheieturii
 leziuni care ocupa spatiu in tunelui carpian: tenosinovita, ganglioni, hemoragie, anevrism, muschi anormali, tumori,
edem
 diabet, mixedem, artrita reumatoida, menopauza recenta
 dializa renala, acromegalie, amiloidoza.

Cauze profesionale
 aplicarea de forte mecanice extreme pe incheietura
 miscari repetitive prelungite ale miinii
 expunere la vibratii sau frig
 folosirea de cadre de mers sau cirje, carucioare
 sarcina si alaptarea
 lipsa exercitiilor aerobice.
 Semne si simptome
Istoricul medical al pacientului este chiar mai important decit examenul fizic in diagnosticul de sindrom de tunel carpian.

Paresteziile: furnicaturi si amorteli

Printre cele mai comune acuze ale pacientilor sunt “adormirea miinii” sau caderea lucrurilor din mina fara a constientiza,
furnicaturile si amortelile. Simptomele sunt intermitente si asociate cu anumite activitati: sofat, citit, crosetat, pictat.
Simptomele nocturne care trezesc bolnavul sunt mai specifice pentru acest sindrom, mai ales daca pacientul se amelioreaza prin
miscarea miinii/incheieturii. Sindromul de tunel carpian bilateral este frecvent, desi miina dominanta este de obicei afectata prima
si mai sever.

Acuzele sunt localizate pentru fata dorsala a primelor patru degete si palma distala-distributia senzoriala a nervului
median. Paresteziile predominante la degetul mic sau care se extind la eminenta tenara sau fata dorsala a miinii sugereaza alt
diagnostic. Un numar mare de pacienti nu-si pot localiza simptomele. Aceasta tulburare senzitiva generalizata poate indica
afectarea fibrelor autonome si nu exclude sindromul de tunel carpian de la diagnostic.

Durerea
Simptomele senzitive sunt acompaniate de o senzatie de crampe pe fata vertebrala a incheieturii miinii. Aceasta durere
iradiaza distal in palma si degete sau mai frecvent se extinde proximal pe fata vertebrala a bratului. Durerea in regiunea
epicongililor cotului, bratul superior, umar sau git este datorata altor afectiuni musculoscheletice-epicondilita in care sindromul de
tunel carpian este asociat. Aceasta durere proximala necesita investigarea pentru alte afectiuni neurologice-radiculopatie-
cervicala.

Simptomele autonome
Frecvent pacientii cu sindrom de tunel carpian raporteaza simptome in toata mina. Numerosi pacienti cu sindrom de tunel carpian
se pling de senzatie de tumefiere a miinii sau modificari ale temperaturii. Multi pacienti acuza senzatia de racire a miinii si
modificari ale culorii tegumentelor. In cazuri mai rare se descrie si modificarea sudoratiei. Aceste simptome se datoreaza
afectarii fibrelor nervoase autonome.

Slabiciunea si neindeminarea
Pierderea puterii in mina, mai ales a preciziei activitatilor pentru police este prezenta, totusi durerea este mai importanta in
determinarea slabiciunii decit pierderea functiei motorii.

Teste clinice practicate pentru determinarea sindromului de tunel carpian:

 semnul Hoffmann-Tinel: lovirea usoara deasupra nervului median in regiunea tunelului carpian determina furnicaturi
pe distributia nervului
 semnul Phalen: furnicaturile pe distributia nervului median sunt induse de flexia incheieturii pentru 60 de secunde
 testul compresiei carpiene: aplicarea de presiune direct pe tunelul carpian cu policele pentru 30 de secunde
reproduce simptomele
 testul palpator: examinarea tesutului moale de deasupra nervului median la incheietura pentru restrictia mecanica.

Evolutia bolii
Mortalitatea prin sindrom de tunel carpian sau complicatiile sale sau ale tratamentului conservativ este mica. Exista un risc mic de
deces asociat cu degajarea chirurgicala. Decesul este asociat cu starea de sanatate a pacientului si complicatiile asociate
anesteziei. Morbiditatea in acest sindrom este variabila si depinde de durata si severitatea bolii, cauza, succesul terapiei
conservative si sanatatea pacientului.

Diagnostic
Studii imagistice
Rezonanta magnetica a tunelului carpian este utila preoperator daca exista o leziune care ocupa spatiu in tunel. Anomaliile pot fi
detectate in nervul median. La pacientii cu tenosinovita se demonstreaza bombarea retinaculum flexorilor. Sinoviala inflamata si
tecile tendoanelor pot fi diagnostice pentru artrite inflamatorii.

Modificarile nervului median includ:

 tumefierea difuza sau largirea segmentala a nervului median
 nervul median poate fi aplatizat
 bombarea palmara a retinaculum flexorilor.
Se pot detecta tulburarile circulatorii in regiunea carpiana.

Ultrasonografia poate detecta unele leziuni inlocuitoare de spatiu din tunelul carpian.

Electrodiagnosticul prin studii electrofiziologice: electromiografia si studii de conducere nervoasa sunt primele investigatii
in sindromul de tunel carpian. Anomaliile descrise in aceste studii sunt considerate criterii standard pentru diagnostic. Alte
diagnostice neurologice pot fi excluse prin aceste teste. Electrofiziologia evalueaza distrugerea nervului.
Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: boala de disc cervicala, durerea miofasciala cervicala, spondiloza
cervicala, sindrom de compartiment, neuropatie diabetica, epicondilita laterala, mononeurita, scleroza multipla, plexopatii
neoplazice brahiale, distrofia simpatica reflexa, sindrom Raynaud, artrite degenerative.

Tratament
Sindromul acut de tunel carpian trebuie considerat un sindrom de compartiment, iar decompresia trebuie efectuata rapid
prin reducerea eventualelor fracturi sau dislocari. Sindromul cronic este tratat operativ si nonoperativ. Pacientii cu
simptome usoare raspund mai bine la terapia nonoperativa. Pacientii cu simptome severe: durata de peste un an, slabiciune,
atrofie nu beneficiaza de tratament nonoperativ.

Terapia fizica
Deoarece sindromul tunelului carpian este asociat cu lipsa exercitiilor aerobice pacientului i se recomanda un program stationar
de aerobica. Folosirea tehnicilor ultrasonografice, de fonoforeza sau iontoforeza alaturi de exercitii de intindere pot aduce
beneficii la unii pacienti. Se va recomanda pacientului reducerea factorilor exacerbanti precum pozitiile nefavorabile, forta
excesiva in miini. Manufactura unei ortoze de incheietura in pozitie neutra este unul dintre cele mai bune tratamente
conservative pentru sindromul de tunel carpian.

Terapia farmacologica
Administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene si diuretice pot fi de ajutor la unii pacienti. Injectiile cu steroizi in tunelul
carpian este de asemenea probata. Suplimentele de vitamina B12-6 nu si-au dovedit eficacitatea. Administrarea exagerata a
cafeinei, nicotinei si alcoolului contribuie la sindrom si trebuie reduse.

Terapia chirurgicala
Pacientii a caror conditie nu se amelioreaza dupa tratamentul conservativ si cei care initial prezinta sindrom sever necesita
interventie chirurgicala. Degajarea chirurgicala a ligamentului transvers aduce ameliorarea simptomelor cu rate mici de
complicatii. Chirurgia endoscopica si cea deschisa sunt tehnici abordate in sindromul de tunel carpian. Tehnicile operative sunt
ineficiente in tratarea sindromului cronic. Tehnica endoscopica are drept avantaje o recuperare mai rapida, rata de complicatii mai
mica si cost diminuat.

Prognostic
Sindromul tunelului carpian tinde sa fie progresiv in timp si poate conduce la distrugerea permanenta a nervului median. Nu se
stie daca terapiile conservative pot opri progresia. Chiar si prin degajare chirurgicala sindromul reapare dupa citiva ani. Initial doar
90% dintre cazurile moderate de boala raspund la terapia conservativa.

Pacientii cu sindrom carpian secundar unei patologii tind sa prezinte un diagnostic mai putin favorabil fata de cei fara o cauza de
fond. Pacientii cu studii electrofiziologice normale au evolutii operative mai putin favorabile si mai multe complicatii fata de
persoanele cu anomalii la aceste teste. Pierderea axonala la electrofiziologie indica un prognostic nefavorabil.

Nervul ulnar (cubital)

Nervul cubital pleaca din fasciculul medial (C8, T1) si primeste de obicei fibre de la ramul ventral al nervului C7. In axila se
plaseaza medial de artera axilara, intre aceasta si vena axilara, continuand la nivelul bratului, medial de artera brahiala. In
portiunea mijlocie a bratului, perforeaza septul intermuscular medial, coborand anterior de capului medial al tricepsului si prin
santul dintre epicondilul medial si olecran, alaturi de artera colaterala ulnara superioara. La nivelul bratului, nervul ulnar nu emite
ramuri.  
In antebrat patrunde printre cele doua capete ale flexorului ulnar al carpului, superficial de partile posterioara si oblica ale
ligamentului colateral ulnar. La nivelul cotului emite ramuri articulare.
Descinde pe partea mediala a antebratului, situandu-se pe flexorul profund al degetelor. Proximal este acoperit de flexorul ulnar al
carpului, iar in jumatatea distala a antebratului, se pozitioneaza lateral de muschi, fiind acoperit doar de piele si fascii. In treimea
superioara a antebratului, nervul ulnar se afla la o oarecare distanta de artera ulnara, aceasta distanta micsorandu-se pe masura
ce nervul se apropie de extremitatea distala a antebratului, unde se situeaza pe flancul medial al arterei. La aproximativ 5 cm de
articulatia pumnului, nervul ulnar da un ram dorsal ce se continua la nivelul mainii, trecand anterior de retinaculul flexorilor,
lateral de pisiform si postero-medial de artera ulnara. Nervul ulnar trece alaturi de artera ulnara profund de partea superficiala a
retinaculului, prin canalul Guyon, si se divide in ramuri terminale superficiale si profunde. De obicei, la nivelul antebratului,
nervul ulnar da doua ramuri musculare. Acestea se desprind in apropierea cotului si inerveaza flexorul ulnar al carpului si
jumatatea mediala a flexorului profund al degetelor. Ramul cutanat palmar se formeaza din portiunea mijlocie a antebratului,
descinde pe artera ulnara, careia ii furnizeaza filete nervoase, perforeaza fascia profunda si se termina la nivelul pielii din
regiunea palmara, dupa ce stabileste o conexiune cu ramul palmar din nervul median. Uneori inerveaza si palmarul scurt.
 
Sindromul de tunel cubital
Nervul ulnar poate fi comprimat in tunelul format de arcul tendinos care conecteaza cele doua capete ale flexorului ulnar al
carpului. Factori care pot cauza compresiune si nervrita la acest nivel sunt trauma, artrita inflamatorie, capul medial al tricepsului,
osteofitele, subluxatia recurenta si variantele musculare anormale, precum anconeul epitrohlear.  
Simptomele includ durere, resimtita la nivelul aspectului medial al portiunii proximale a antebratului, parestezie si senzatie de
amorteala in degetul mic si jumatatea ulnara a inelarului, precum si in partea ulnara a dorsului mainii. Aceste simptome sunt
desori accentuate prin flexia exagerata a cotului. De asemenea, se poate asocia deficienta muschilor antebratului si a muschilor
intrinseci ai mainii inervati de nervul ulnar. Interesant, flexorul ulnar al carpului si componentele pentru inelar si degetul mic ale
flexorului profund al degetelor raman frecvent neafectate, probabil pentru ca fasciculele furnizate acestor muschi sunt localizate
pe aspectul profund al nervului. Prin urmare, postura de gheara a mainii nu este o manifestare caracteristica acestui sindrom.
Tratamentul presupune decompresiune chirurgicala prin sectionarea aponevrozei flexorului ulnar al carpului, urmata sau nu de
transpozitia anterioara a nervului ulnar.
 
Sectionarea nervului ulnar la nivelul articulatiei cotului
Nervul ulnar se afla intr-o pozitie vulnerabila in traiectul sau intre epicondilul medial si olecran, la acest nivel gasindu-se direct pe
os si acoperit numai de piele. Nervul este usor lezat daca santul ulnar nu este suficient de adanc si poate deveni usor mai
proeminent decat epicondilul medial sau olecran, atunci cand cotul este complet flectat. Sectionarea nervului la acest nivel
paralizeaza flexorul ulnar al carpului, componentele pentru inelar si degetul mic ale flexorului profund al degetelor si toti muschii
intrinseci ai mainii (cu exceptia primilor doi lombricali). Aspectul de gheara al mainii este prezent, dar mai putin evident decat in
cazul in care sectionarea nervului are loc la nivelul articulatiei pumnului, ceea ce reflecta neconcordanta in actiune a flexorilor
lungi si extensorilor inelarului si degetului mic cand flexia acestor degete este produsa doar de flexorul superficial. De asemenea,
exista pierdere senzoriala la nivelul degetulu mic si a jumatatii ulnare a inelarului.
 
Ramul dorsal
Ia nastere la aproximativ 5 cm proximal de articulatia pumnului, spre care se indreapta posterior, profund de flexorul ulnar al
carpului. Perforeaza fascia profunda, descinde de-a lungul partii mediale a dorsului carpului si mainii, dupa care se divide in doi,
sau deseori trei, nervi digitali dorsali. Primul se distribuie fetei mediale a degetului mic, al doilea, fetelor adiacente ale degetelor
mic si inelar, in timp ce al treilea, cand este prezent, inerveaza fetele adicente ale degetelor inelar si medius. Ultimul poate fi
inlocuit, in intregime sau partial, de catre o ramura a nervului radial, cu care in alte situatii comunica oricum pe fata dorsala a
mainii. In degetul mic, nervii digitali dorsali ajung doar pana la nivelul bazei falangei distale, iar in inelar, doar pana la baza
falangei mijlocii. Cele mai distale parti ale degetului mic si ale jumatatii ulnare a inelarului sunt inervate de ramurile dorsale ale
nervilor digitali palmari proprii ce provin din nervul ulnar. Cea mai distala parte a jumatatii laterale a inelarului este inervata de
ramurile dorsale ale nervului digital palmar propriu corespunzator din nervul median.
 
Ramurile terminale superficiale si profunde
Ramul terminal superficial inerveaza palmarul scurt si pielea eminentei hipotenare. Se divide in doi nervi digitali palmari, care se
pot palpa la nivelul carligului osului hamat. Unul se distribuie jumatatii mediale a degetului mic, celalalt (nerv digital palmar comun)
trimite un filament catre nervul median si apoi se divide in doi nervi digitali palmari proprii care ajung pe fetele adiacente ale
degetelor inelar si mic. Ramurile digitale proprii se comporta similar celor derivate din nervul median.  
Ramul terminal profund acompaniaza ramul profund al arterei ulnare printre abductorul degetului mic si flexorul degetului mic.
Perforeaza apoi opozantul degetului mic si urmeaza arcul palmar profund catre tendoanele flexorilor. La origine, inerveaza
muschii degetului mic, iar cand traverseaza mana da ramuri pentru interososi si lombricalii trei si patru. Se termina distribuindu-se
addctorului policelui, primului interosos palmar si de obicei flexorului scurt al policelui. Trimite filamente si pentru articulatia
pumnului.

Partea mediala a flexorului profund al degetelor este inervata de nervul ulnar, precum si lombricalii trei si patru, care sunt
conectati cu tendoanele acestei parti a muschiului. In mod similar, partea laterala a flexorului profund al degetelor si lombricalii
unu si doi sunt inervati de nervul median. Cel de-al treilea lombrical este deseori inervat de ambii nervi. Se considera ca din ramul
terminal profund pleaca filete nervoase pentru cateva articulatii intercarpiene, carpometacarpiene si intermetacarpiene, insa detalii
exacte sunt momentan incerte.
 
Sindromul de canal Guyon
Este o neuropatie de compresiune a nervului ulnar, cand acesta trece prin canalul Guyon. Trauma sau apropierea muschilor
aberanti sau accesori pot fi cauzele manifestarii acestei afectiuni. Simptomele includ durere resimtita la nivelul mainii sau
antebratului si modificari senzoriale pe aspectul palmar al degetului mic si a jumatatii ulnare a inelarului. Sensibilitatea pe
aspectul ulnar al dorsului mainii este pastrata. Suplimentar, pot exista deficiente in actiunea musculaturii intrinseci a mainii
inervate de nervul ulnar si postura de gheara in cazuri extreme.  
Tratamentul chirurgical implica decompresiunea nervului prin divizarea plafonului canalului Guyon si indepartarea cauzei
determinante.
 
Sectionarea nervului ulnar la nivelul articulatiei pumnului
Paralizeaza musculatura intrinseca a mainii, cu exceptia primilor doi lombricali. Astfel, actiunea musculaturii intrinseci de flexie a
articulatiilor metacaropofalangiene si de extensie a articulatiilor interfalangiene este pierduta, iar datorita faptului ca actiunea
flexorilor si extensorilor lungi ai degetelor nu intampina rezistenta, mana va adopta un aspect de gheara cu articulatiile
metacarpofalangiene aflate in extensie si articulatiile interfalangiene in flexie. Aspectul de gheara este mai putin accentuat in
cazul indexului si mediusului, datorita lombricalilor corespunzatori intacti, inervati de nervul median.  
De asemenea, exista o pierdere senzoriala la nivelul degetului mic si a jumatatii ulnare a inelarului. Comparativ cu o sectionare a
nervului ulnar la nivelul cotului, pielea aspectului ulnar al dorsului mainii nu este afectata, deoarece ramul dorsal al nervului ulnar
se desprinde la aproximativ 5 cm proximal de articulatia pumnului.
Paralizia combinata de nervi ulnar si median imprima mainii un aspect complet de gheara, cu o nivelare a eminentelor tenara si
hipotenara si cu police in adductie si flexie. Aceasta diformitate este cunoscuta ca “mana simiana”, deoarece se aseamana cu
mana unei maimute.

Nervul radial
Nervul radial este cel mai voluminos ram al plexului brahial. Se formeaza din fasciculul posterior si coboara posterior de portiunea
a treia a arterei axilare si de partea superioara a arterei brahiale, anterior de subscapular si tendoanele muschilor mare dorsal si
mare rotund. Impreuna cu artera brahiala profunda se orienteaza catre posterior si trece printr-un spatiu triunghiular sub marginea
inferioara a rotundului mare, printre capul lung al tricepsului si humerus. La acest nivel, inerveaza capul lung al tricepsului si da
nastere nervului brahial cutanat posterior care se distribuie pielii de pe fata posterioara a bratului. In loja posterioara a bratului
descrie un traiect oblic, situandu-se posterior de fibrele superioare ale capului medial al tricepsului ce separa nervul de os, in
portiunea initiala a santului spiral. Aici, da un ram muscular pentru capul lateral al tricepsului si un ram ce strabate capul medial si
se distribuie anconeului. Ajungand lateral de humerus, perforeaza septul intermuscular lateral si patrunde in loja anterioara.
Coboara intre brahial si brahioradial si apoi intre brahial si lungul extensor radial al carpului. Anterior de epicondilul lateral se
divide intr-un ram terminal superficial si nervul interosos posterior. La acest nivel da ramuri pentru articulatia cotului.

Ramurile musculare
Se organizeaza in trei grupuri – medial, posterior si lateral.  
Ramurile musculare mediale se desprind din nervul radial in traiectul acestuia aproape de partea mediala a bratului. Acestea
inerveaza capul medial si capul lung al tricepsului; ramul pentru capul medial este lung, se prezinta sub forma unui filament
subtire, se plaseaza foarte aproape de nervul ulnar si mai este denumit nerv colateral ulnar.
Un ram muscular posterior, mai voluminos, se desprinde din nervul radial, in traiectul acestuia prin santul de pe humerus. Se
divide pentru a inerva capetele medial si lateral ale tricepsului si anconeul. Ramul muscular pentru anconeu este lung si coboara
prin capul medial al tricepsului. Este acompaniat de ramul colateral mijlociu al arterei brahiale profunde, trece posterior de
articulatia cotului si se termina in anconeu.
Ramurile musculare laterale iau nastere anterior de septul intermuscular lateral si se distribuie partii laterale a brahialului,
brahioradialului si lungului externsor radial al carpului.
Exista unele variatii in ceea ce priveste locul de unde ramurile musculare de la nivelul cotului se desprind din trunchiul principal al
nervului. De exemplu, ramuri pentru supinator si scurt extensor radial al carpuluise se pot desprinde din trunchiul principal al
nervului radial sau din portiunea proximala a nervului interosos posterior, dar aproape invariabil deasupra arcadei lui Frohse
(marginea proximala libera, aponevrotica, a partii superficiale a supinatorului).

Ramurile cutanate
Sunt reprezentate de nervii brahiali cutananti posterior si lateral inferior si nervul antebrahial cutanat posterior.
Nervul brahial cutanat lateral inferior perforeaza capul lateral al tricepsului distal de tuberozitatea deltoidiana, la nivelul cotului
trece aproape de vena cefalica si inerveaza pielea partii laterale a jumatatii inferioare a bratului.
Nervul brahial cutanat posterior ia nastere din nervul radial inca din regiunea axilara, incruciseaza posterior nervul
intercostobrahial, cu care stabileste conexiuni si inerveaza pielea fetei posterioare a bratului pana la nivelul olecranului.  
Nervul antebrahial cutanat posterior se desprinde din nervul radial odata cu nervul brahial cutanat lateral inferior. Strabate, de
asemenea, capul lateral al tricepsului, dupa care descinde initial pe partea laterala a bratului, apoi in loja posterioara a
antebratului pana la nivelul carpului. Inerveaza pielea in traiectul sau si stabileste conexiuni in portiunea terminala cu ramuri
dorsale din nervul antebrahial cutanat lateral.
 

Leziunile nervului radial la nivelul bratului

Leziunile nervului radial la originea sa, din fasciculul posterior, in axila, pot fi cauzate spre exemplu de utilizarea carjelor. Tricepsul
este interesat doar cand leziunile apar la acest nivel si deseori neafectat in cele mai frecvente leziuni ale nervului radial de la
nivelul bratului (fracturi de humerus), la trecerea acestuia prin santul radial. Compresiunea nervului pe humerus are loc daca
bratul este sprijinit pe o margine ascutita, precum spatarul scaunului, sub forma unei “paralizii de sambata noaptea”. Atat fractura
humerusului cu afectarea nervului radial, cat si compresiunea nervului sunt urmate de deficienta brahioradialului si pierderea
reflexului tendonului muschiului brahioradial. De asemenea, apar deficiente ale extensorilor carpului si degetelor, extensorului
lung al policelui si ale abductorului lung al policelui, iar ocazional apar perturbari senzoriale sau parestezii in distributia nervului
radial superficial. 

Sindromul persoanelor cu carja

Se manifesta cand nervul radial sau o parte din plexul brahial, care contine diferiti nervi ce asigura inervatia senzitiva si motorie a
membrului superior, sunt supusi unei presiuni constante, prin utilizarea carjelor. Aceasta poate duce la paralizia muschilor inervati
de nervul comprimat. In general, carjele care nu sunt ajustate corespunzator inaltimii pot determina ca nervul radial sa fie in mod
constant comprimat pe humerus si implicit, orice muschi care este inervat de nervul radial sa devina partial sau complet paralizat.
Spre exemplu, degetele, mana sau articulatia pumnului se vor gasi intr-o pozitie cronic flectata, deoarece muschii extensori sunt
paralizati. Aceasta conditie se poate imbunatati rapid prin intermediul kinetoterapiei.

Sindromul de tunel radial

Este o neuropatie de incarcerare a nervului radial in apropierea cotului, unde patru structuri pot cauza compresiunea nervului.
Acestea sunt benzile fibroase care pot lega nervul radial de articulatia radiohumerala; marginea mediala tendinoasa ascutita a
scurtului extensor radial al carpului; vasele, care se desprind din artera recurenta radiala si se indreapta catre brahioradial si
lungul extensor radial al carpului, pentru a-i aproviziona cu sange nutritiv; arcada lui Frohse.  
De obicei, singurul simptom este durerea la nivelul extensorilor, imediat distal de articulatia cotului. Nu exista perturbare
senzoriala sau pierdere motorie, dar frecvent se semnaleaza sensibilitate pe traiectul nervului radial peste capul radiusului.
Durerea este exacerbata cand cotul se afla in extensie si mana in pronatie si flexie pasiva. De asemenea, hiperextensia
mediusului cand cotul se afla in extensie totala poate accentua durerea. Aceste manevere mentin strans structurile anatomice
intre ele, cauzand compresiunea.

Ramul terminal superficial

Coboara anterolateral de la epicondilul lateral in cele 2/3 proximale ale antebratului, initial aflandu-se pe supinator, lateral de
artera radiala si posterior de brahioradial. In 1/3 mijlocie a antebratului este in continuare acoperit de brahioradial, mai aproape de
flancul lateral al arterei radiale, trecand succesiv anterior de rotundul pronator, capul radial al flexorului superficial al degetelor si
flexorul lung al policelui. De obicei, se distanteaza de artera la aproximativ 7 cm de carp, trecand profund de tendonul
brahioradialului. Pe masura ce coboara, pe partea laterala a radiusului, perforeaza fascia profunda si se divide in cinci, uneori
patru, nervi digitali dorsali. De regula, comunica pe fata dorsala a mainii cu nervii antebrahiali cutanati lateral si posterior.

Leziunile ramului terminal superficial al nervului radial

Cand nervul traverseaza partea laterala a radiusului, este superficial si relativ neprotejat, fiind astfel usor comprimat, la acest
nivel, de bratari stranse, curele de ceas sau catuse.
Incarcerarea ramului terminal superficial poate avea loc cand nervul iese de sub marginea tendonului brahioradialului la
aproximativ 6 cm proximal de procesul stiloid al radiusului; probabil afectat de efectul de foarfece dintre tendoanele
brahioradialului si scurtului extensor radial al carpului. Frecvent se asociaza cu o trauma precedenta din aceasta regiune.
Simptomele caracteristice sunt durerea si parestezia la nivelul aspectului radial al dorsului carpului si al mainii.

Nervii digitali dorsali

Primul inerveaza pielea de pe partea radiala a policelui si cea adiacenta de pe eminenta tenara, comunicand in acelasi timp cu
ramuri din nervul antebrahial cutanat lateral. Al doilea nerv digital dorsal inerveaza partea mediala a policelui; al treilea, partea
laterala a indexului; al patrulea, partile adiacente dintre index si medius; al cincilea comunica cu un ram din nervul ulnar, mai
exact din ramura posterioara a acestuia, si se distribuie partilor adiacente dintre medius si inelar. Cand al cincilea nerv lipseste,
este inlocuit de ramul dorsal al nervului ulnar. Nervii digitali ai policelui ajung pana la radacina unghiei, cei ai indexului pana in
portiunea mijlocie a falangei mijlocii, iar cei ai mediusului si partii laterale a inelarului nu trec de articulatia interfalangiana
proximala. In rest, pielea de pe fetele dorsale ale degetelor este inervata de ramurile digitale palmare ale nervilor median si ulnar.
Ocazional, ramul terminal superficial al nervului radial poate inerva dorsul mainii in totalitate.

Nervul interosos posterior

Este ramul terminal profund al nervului radial. Ajunge in loja posterioara a antebratului trecand in jurul aspectului lateral al
radiusului printre cele doua capete ale muschiului supinator. Inerveaza scurtul extensor radial al carpului si supinator inainte de a
patrunde in acesta din urma. Ramul pentru scurtul extensor radial al carpului poate lua nastere si din portiunea incipienta a
ramului terminal superficial al nervului radial. Odata ajuns posterior, nervul interosos posterior emite trei ramuri scurte pentru
extensorul degetelor, extensorul degetului mic si extensorul ulnar al carpului si doua ramuri lungi, unul medial pentru extensorul
lung al policelui si extensorul indexului si unul lateral care inerveaza lungul abductor al policelui si scurtul extensor al policelui.
Initial, nervul se gaseste intre cele doua planuri ale musculaturii lojii posterioare a antebratului, iar de la nivelul marginii distale a
scurtului extensor al policelui trece profund de lungul extensor al policelui si, sub forma unui filament subtire, descinde pe
membrana interosoasa catre fata dorsala a carpului. La acest nivel prezinta un pseudoganglion din care pleaca filete nervoase
pentru ligamentele carpiene si articulatiile radio-ulnara distala, cateva intercarpiene si intermetacarpiene. De asemenea, filete
nervoase ajung si la articulatiile metacarpofalangiene si interfalangiene proximale.  
Portiunea distala a nervului interosos posterior se afla intr-o teaca fasciala pe aspectul profund, radial al celui de-al patrulea
compartiment al retinaculului extensorilor, pe fata dorsala a articulatiei pumnului, localizat la acest nivel profund de extensorul
degetelor si extensorul indexului. Aceasta portiune a nervului constituie o sursa pentru efectuarea unor grefe de nervi,
neidentificandu-se la acest nivel vreun deficit perceptibil clinic.

Paralizia nervului interosos posterior

Printre cauze se mentioneaza atat trauma si edemele inflamatorii, cat si comprimarea nervului in aceleasi locuri anatomice care
cauzeaza sindromul de tunel radial. Durerea are aceleasi caracteristici cu cea din sindromul de tunel radial, dar este ulterior
insotita de paralizie. Cand este complet instalata, paralizia se manifesta prin incapacitatea efectuarii extensiei degetelor din
articulatiile metacarpofalangiene si deficiente in extensia si abductia policelui. De asemenea, exista deficienta si deviatie radiala in
extensia articulatiei pumnului, datorita faptului ca extensorul ulnar al carpului este de obicei afectat, in timp ce extensorii radiali ai
articulatiei pumnului si brahioradialul nu sunt interesati (deoarece inervatia lor este asigurata de nervi care se desprind proximal
de originea nervului interosos posterior). Nu exista perturbare senzoriala, deoarece nervul radial superficial se formeaza superior
de acest nivel.
Nervii toracici

Nervii toracici
Ramurile ventrale toracice
Sunt 12 perechi de ramuri ventrale toracice. Primele 11 se gasesc intre coaste, sub forma nervilor intercostali, iar ultima
pereche se afla dedesubtul ultimei coaste, sub forma nervului subcostal. Fiecare este conectat cu ganglionul adiacent al lantului
simpatic toracic prin ramuri comunicante cenusii si albe; ramul cenusiu se alatura nervului proximal de locul unde ramul alb il
paraseste. Primii doi nervi distribuie fibre membrului superior in plus fata de ramurile lor toracice, urmatorii patru dau ramuri numai
pentru peretele toracic, iar ultimii cinci inerveaza atat peretele toracic cat si cel abdominal. Nervul subcostal se distribuie peretelui
abdominal si pielii din regiunea gluteala. Ramuri comunicante leaga nervii intercostali intre ei, posterior in spatiile intercostale.

Plexul lombar

Plexul lombar
Se formeaza in muschiul psoas mare, anterior de procesele transverse ale vertebrelor lombare, din primele trei ramuri ventrale
lombare si cea mai mare parte din al patrulea ram ventral lombar si o contributie de la ramul ventral al nervului T12. Desi pot
exista variatii minore, cel mai comun mod de formare al plexului lombar este descris in cele ce urmeaza.  

Primului ram ventral lombar i se alatura un filament din ultimul ram ventral toracic, dupa care se bifurca intr-un ram superior (mai
voluminos), care se divide la randul sau in nerv iliohipogastric si nerv ilioinghinal si un ram inferior, care se uneste cu o
ramura din al doilea ram ventral lombar formand nervul genitofemural. Cealalta ramura a celui de-al doilea ram ventral lombar,
al treilea ram ventral lobar si o parte din al patrulea ram ventral lombar se alatura plexului si se divid la randul lor in ramuri
ventrale si dorsale. Ramurile ventrale se alatura si constituie nervul obturator, iar ramurile dorsale se alatura si
constituie nervul femural. Din ramurile dorsale ale ramurilor ventrale 2 si 3 pleaca ramuri scurte care vor
forma nervul cutanat femural lateral. Nervul obturator accesor, cand exista (10-29%), se formeaza din ramurile ventrale 3 si
4.
 

Plexul lombar

Ramurile plexului lombar:

- Ramuri musculare: T12, L1-4
- Nervul iliohipogastric: L1
- Nervul ilioinghinal: L1
- Nervul genitofemural: L1, 2
- Nervul cutanat femural lateral: L2, 3
- Nervul femural: diviziunile dorsale L2-4
- Nervul obturator: diviziunile ventrale L2-4
- Nervul obturator accesor: L3, 4
 
Modul de diviziune in ramuri ventrale si dorsale nu este la fel de clar in plexurile lombar si sacral precum este in plexul brahial.
Anatomic, nervii obturator si tibial (sciatic) iau nastere din diviziunile ventrale, iar nervii femural si peronier comun (sciatic) din
diviziunile dorsale. Contributia din ramul ventral T12 si primul ram ventral lombar au in general o distributie tipica, in schimb al
doilea ram lombar este mai dificil de interpretat. Acesta nu doar contribuie substantial la nervii femural si obturator, dar emite si un
ram terminal anterior (ramul genital al nervului genitofemural) si un ram cutanat lateral (nervul cutanat femural lateral si ramul
femural al nervului genitofemural).  
 
Procese inflamatorii pot interesa peretele abdominal posterior, mai specific tesuturile anterior de psoas mare, precum apendicita
retrocecala in partea dreapta si diverticulita in partea stanga. Acestea pot cauza iritarea unuia sau a mai multor ramuri ale plexului
lombar conducand la durere sau disestezie in distributia nervilor afectati, pielea coapsei, soldului sau fesei.
 Nervul iliohipogastric
 Nervul ilioinghinal
 Nervul genitofemural
 Nervul femural
 Nervul cutanat medial al coapsei
 Nervul cutanat intermediar al coapsei
 Diviziunea posterioara a nervului femural
 Nervul safen
 Ramuri musculare (plexul lombar)
 Nervul cutanat femural lateral
 Nervul obturator
 Nervul obturator accesor

Nervul iliohipogastric
Are originea in ramul ventral al nervului L1. Emerge din portiunea superioara a marginii laterale a muschiului psoas mare, trece
oblic posterior de polul renal inferior si inaintea patratului lombar. Deasupra crestei iliace, patrunde in partea posterioara a
transversului abdominal. Intre transversul abdominal si oblicul intern al abdomenului se divide in ramuri cutanate anterioar si
lateral, inervand in acelasi timp ambii muschi.
Ramul cutanat lateral strabate oblicii intern si extern ai abdomenului deasupra crestei iliace, putin inapoia ramului iliac al
ultimului nerv toracic si se distribuie pielii din regiunea gluteala posterolaterala.
Ramul cutanat anterior trece printre si inerveaza oblicul intern si transversul abdominal. Strabate oblicul intern al abdomenului la
aproximativ 2 cm medial de spina iliaca antero-superioara si aponevroza oblicului extern la aproximativ 3 cm deasupra inelului
inghinal superficial, distribuindu-se pielii suprapubiene. Nervul iliohipogastric stabileste conexiuni cu nervii subcostal si ilioinghinal.
Ocazional, nervul este lezat in timpul unei abordari chirurgicale oblice a apendicelui, dar rareori a fost detectat un deficit senzorial,
deoarece inervatia pielii suprapubiene este asigurata de mai multe surse.

Nervul ilioinghinal
De obicei, este mai mic decat nervul iliohipogastric, alaturi de care pleaca din ramul ventral al nervului L1. Iese din marginea
laterala a muschiului psoas mare, cu sau inferior de nervul iliohipogastric. Trece oblic peste patratul lombar si partea superioara a
muschiului iliac si patrunde in transversul abdominal aproape de extremitatea anterioara a crestei iliace, unde uneori se
conecteaza cu nervul iliohipogastric. La acest nivel, poate fi usor afectat de o cantitate relativ redusa de anestezic local in
efectuarea anesteziei pentru chirurgia canalului inghinal. Perforeaza oblicul intern al abdomenului, inervandu-l, dupa care
parcurge canalul inghinal sub funiculul spermatic. Iese impreuna cu funiculul spermatic prin inelul inghinal superficial si inerveaza
pielea din partea proximala a regiunii mediale a coapsei si, la sexul masculin, pielea ce acopera radacina penisului si partea
superioara a scrotului sau, la sexul feminin, pielea muntelui pubelui si a zonei adiacente dintre labiile mari.  
Ocazional, nervul ilioinghinal este foarte scurt si se termina in nervul iliohipogastric, din care se va desprinde o ramura ce se va
comporta ca nervul ilioinghinal obisnuit. Exista si situatii cand nervul ilioinghinal este absent, teritoriul de inervatie al acestuia fiind
suplinit de nervul iliohipogastric. Nervul poate fi lezat in timpul chirurgiei inghinale, avand ca efect parestezia resimtita la nivelul
pielii ce acopera structurile genitale.

Nervul genitofemural
Are originea in ramurile ventrale ale nervilor L1 si L2 si se formeaza intre fibrele muschiului psoas mare. Descinde oblic inainte
prin muschi, pe care il paraseste prin fata abdominala a acestuia, in apropierea marginii mediale, la nivelul vertebrei L3 sau L4.
Coboara apoi pe sub peritoneu pe muschiul psoas mare, incruciseaza oblic si posterior ureterul si se divide deasupra ligamentului
inghinal intr-un ram genital si unul femural. Uneori se divide aproape de origine, situatie in care ramurile de bifurcatie ies separat
din psoas mare.
Ramul genital incruciseaza partea inferioara a arterei iliace externe, patrunde in canalul inghinal prin inelul profund si inerveaza,
la sexul masculin, muschiul cremaster si pielea scrotului. La sexul feminin, acompaniaza ligamentul rotund si se termina in pielea
muntelui pubelui si a labiilor mari. Ca si nervul ilioinghinal, ramul genital poate fi lezat in timpul chirurgiei inghinale.
Ramul femural coboara lateral de artera iliaca externa si trimite cateva filamente in jurul ei inainte sa incruciseze artera iliaca
circumflexa profunda, trecand inapoia ligamentului inghinal pentru a patrunde in teaca femurala lateral de artera femurala.
Perforeaza lama anterioara a tecii femurale si fascia lata si inerveaza pielea ce acopera partea superioara a triunghiului femural.
Se conecteaza cu nervul femural cutanat intermediar si da filete nervoase pentru artera femurala.

Nervul femural
Este cel mai mare ram al plexului lombar. Ia nastere din diviziunile posterioare ale ramurilor ventrale L2-4 si reprezinta nervul
compartimentului anterior al coapsei.
De la origine, descinde prin muschiul psoas mare pe care il paraseste prin partea inferioara a marginii laterale. Trece printre
psoas mare si iliac, profund de fascia iliaca si se indreapta posterior de ligamentul inghinal catre coapsa. Emite un ram pentru iliac
si pectineu si trimite fibre senzoriale catre portiunea proximala a arterei femurale. Posterior de ligamentul inghinal, se aseaza
lateral de artera femurala, de care este separat prin psoasul mare. Ramurile sale terminale, anterioara si posterioara, se formeaza
in triunghiul femural la aproximativ 2 cm distal de ligamentul inghinal. Inerveaza un teritoriu cutanat mare pe fata anterioara si
mediala a coapsei, partea mediala a gambei si a piciorului si da ramuri articulare pentru sold si genunchi.
 
Leziunile nervului femural
Principalul trunchi al nervului femural nu constituie obiectul unei neuropatii de incarcerare, dar acesta poate fi comprimat de
formatiuni tumorale retroperitoneale sau de hemoragii retroperitoneale la pacientii care urmeaza terapii cu anticoagulante sau cu
diateza hemoragica. O leziune localizata a nervului femural poate avea loc in cadrul diabetului zaharat. Cea mai importanta
caracteristica a neuropatiei femurale o constituie deficienta muschiului cvadriceps femural, care se traduce prin dificultati
semnificative la mers si tendinta de colaps a membrului inferior. Durerea si parestezia pot fi resimtite pe aspectul anterior si
medial al coapsei si se pot extinde catre inferior pe aspectul medial al gambei conform distributiei ramului safen al nervului
femural.
 
Nervul pentru pectineu
Pleaca din flancul medial al nervului femural aproape de ligamentul inghinal. Trece inapoia tecii femurale si abordeaza muschiul
prin fata anterioara a acestuia.
 
Diviziunea anterioara a nervului femural
Furnizeaza nervii cutanati intermediar si medial ai coapsei si ramuri pentru muschiul croitor.

Nervul cutanat medial al coapsei

Initial se afla lateral de artera femurala, dupa care, la nivelul varfului triunghiului femural, trece anterior de ea si se divide in doua
ramuri, anterior si posterior. Inainte, insa, trimite cateva ramuri prin fascia lata catre pielea fetei mediale a coapsei, din apropierea
venei safene mari: un ram iese prin orificiul safen, iar altul devine subcutanat in portiunea mijlocie a coapsei.
Ramul anterior coboara pe sartorius, perforeaza fascia lata dupa portiunea mijlocie a coapsei si se divide intr-un ram ce
inerveaza pielea pana la fata mediala a genunchiului si un ram care se indreapta lateral si se conecteaza cu ramul infrapatelar al
nervului safen.
Ramul posterior coboara in lungul marginii posterioare a muschiului croitor catre genunchi, perforeaza fascia lata si se
conecteaza cu nervul safen. Da numeroase ramuri pentru fata mediala a coapsei si contribuie la formarea plexului subsartorial.

Nervul cutanat intermediar al coapsei

De obicei, perforeaza fascia lata la 8 cm inferior de ligamentul inghinal, fie sub forma a doua ramuri fie sub forma unui singur
trunchi ce se divide ulterior in doua ramuri. Aceste ramuri coboara pe fata anterioara a coapsei, inervand pielea in traiectul lor
pana la genunchi, unde se termina in plexul peripatelar. Ramul lateral al nervului cutanat intermediar comunica cu ramul femural
al nervului genitofemural, perforeaza frecvent muschiul croitor si uneori il inerveaza.

Diviziunea posterioara a nervului femural

Din aceasta diviziune pleaca nervul safen si ramuri pentru cvadricepsul femural si articulatia genunchiului.

Nervul safen
Este cel mai voluminos si lung ram cutanat al nervului femural. Descinde lateral de artera femurala prin triunghiul femural si
patrunde in canalul adductorilor, unde trece inaintea arterei pentru a se pozitiona medial de ea. La capatul distal al canalului
paraseste artera femurala si strabate stratul aponevrotic impreuna cu ramul safen al arterei geniculare descendente. Imediat ce
paraseste canalul adductorilor da un ram infrapatelar ce contribuie la plexul peripatelar si perforeaza fascia lata intre tendoanele
muschilor sartorius si gracilis, devenind subcutanat pentru a inerva pielea prepatelara. Coboara in lungul marginii tibiale mediale
cu vena safena mare si se divide intr-un ram ce continua in lungul tibiei catre glezna si un ram ce trece anterior de glezna pentru
a se distribui pielii de pe partea mediala a piciorului, de obicei pana la nivelul primei articulatii metatarsofalangiene. Nervul safen
se conecteaza cu ramul medial al nervului peronier superficial. In apropierea portiunii mijlocii a coapsei da un ram pentru plexul
subsartorial. Nervul safen poate fi victima unei neuropatii prin leziune in locul in care acesta paraseste canalul adductorilor. 

Ramuri musculare (plexul lombar)

Un ram catre dreptul femural abordeaza muschiul pe fata posterioara a acestuia, inervand si articulatia soldului. Un ram mai
voluminos catre vastul lateral formeaza un pachet neurovascular, impreuna cu ramul descendent al arterei femurale circumflexe
laterale in portiunea distala a muschiului si, de asemenea, inerveaza si articulatia genunchiului. Un ram catre vastul medial
coboara prin partea proximala a canalului adductorilor, lateral de nervul safen si vasele femurale, si abordeaza muschiul prin
portiunea mijlocie a acestuia, trimitand si un filament articular in lungul muschiului catre genunchi. Doua sau trei ramuri patrund in
vastul intermediar prin fata anterioara a acestuia, in portiunea mijlocie a coapsei; din aceste ramuri coboara prin muschi un ram
mai mic ce inerveaza articularis genu si articulatia genunchiului.

Nervul cutanat femural lateral

Se formeaza din diviziunile dorsale ale ramurilor ventrale L2, 3, iese prin marginea laterala a psoasului mare si incrusiseaza oblic
muschiul iliac, indreptandu-se catre spina iliaca antero-superioara. Furnizeaza ramuri senzoriale peritoneului parietal in fosa
iliaca. In partea dreapta, nervul trece posterolateral de cecum, de care este separat prin fascia iliaca si peritoneu. In partea
stanga, nervul trece posterior de portiunea inferioara a colonului descendent. In continuare, in ambele parti, trec inapoia sau prin
ligamentul inghinal la aproximativ 1 cm medial de spina iliaca antero-superioara si inaintea sau prin muschiul croitor catre coapsa,
unde se divide in ramurile anterioare si posterioare.  
Ramul anterior devine superficial la aproximativ 10 cm distal de spina iliaca antero-superioara si inerveaza pielea fetei anterioare
si laterale a coapsei, pana aproape de articulatia genunchiului. Se conecteaza, terminal, cu ramuri cutanate din diviziunea
anterioara a nervului femural si cu ramul infrapatelar al nervului safen, constituind plexul peripatelar.
Ramul posterior perforeaza fascia lata, la un nivel mai inalt decat cel anterior, si se ramifica pentru a se distribui pielii de pe fata
laterala a coapsei, de la nivelul marelui trohanter pana in portiunea mijlocie a coapsei. Din ramul posterior, pot pleca si filete
nervoase pentru pielea regiunii gluteale.
 

Leziunile nervului cutanat femural lateral

Cel mai frecvent, nervul cutanat lateral al coapsei este comprimat cand acesta paraseste pelvisul. Mai exact, incarcerarea are loc
cand nervul trece prin sau profund de ligamentul inghinal, imediat medial de spina iliaca anterosuperioara. Nervul este vulnerabil
la compresie in timpul miscarii, de exemplu extensia soldului poate creste inclinatia si tensiunea nervului.  
Leziunea determina alterarea sensibilitatii, uneori durere si parestezie la nivelul aspectului anterolateral al coapsei (meralgie
parestezica). Acest teritoriu nu se extinde anterior peste linia mediana, inferior sub genunchi sau posterior peste marginea laterala
a capului lung al bicepsului. Simptomele pot fi exacerbate prin purtarea curelelor stramte sau a hainelor stramte in talie, precum si
in urma unei cresterei in greutate recente sau a sarcinii. In mod exceptional, ramul posterior al nervului cutanat lateral al coapsei,
ce inerveaza o fasie subtire de piele de la marele trohanter pana la un punct situat la o treime a coapsei proximal de genunchi,
poate fi afectat separat. Acest ram paraseste trunchiul principal al nervului, de obicei distal de ligamentul inghinal si se intoarce
catre lateral sa perforeze tensorul fasciei lata, unde poate fi comprimat. 
Nervul obturator
Este nervul compartimentului medial al coapsei. Ia nastere din diviziunile anterioare ale ramurilor ventrale L2-4. Radacina nervului
din L3 este cea mai voluminoasa, iar cea din L2 este frecvent cea mai mica.
Coboara printre fibrele muschiului psoas mare si iese prin marginea mediala a acestuia la nivelul aperturii superioare a pelvisului.
Incruciseaza articulatia sacroiliaca, trecand posterior de vasele iliace comune si lateral de vasele iliace interne. Descinde apoi pe
peretele lateral al pelvisului, medial de obturatorul intern, aflandu-se anterosuperior de vasele obturatorii, inainte de a patrunde in
coapsa prin portiunea superioara a foramenului obturator. Aproape de foramen se divide in ramurile anterioare si posterioare,
separate initial de obturatorul extern si mai distal de adductorul scurt. Da ramuri articulare pentru sold si genunchi si poate inerva
pielea fetei mediale a coapsei si gambei.
Diviziunea anterioara paraseste pelvisul anterior de obturatorul extern, coborand inaintea adductorului scurt, inapoia pectineului
si adductorului lung. La marginea inferioara a adductorului lung, comunica cu nervii cutanat medial si safen din nervul femural,
formand plexul subsartorial ce inerveaza pielea de pe fata mediala a coapsei. Coboara apoi pe artera femurala, careia ii
furnizeaza filete nervoase. Aproape de foramenul obturator, ramul anterior inerveaza articulatia genunchiului. Inapoia pectineului,
da ramuri pentru pectineu, adductorul lung, gracilis si inconstant un ram pentru adductorul scurt, dup care se conecteaza cu
nervul obturator accesor (cand acesta este prezent). Ocazional, ramul comunicant cu nervii cutanat femural medial si safen
continua sub forma unui ram cutanat ce poate ajunge pana la nivelul gambei. In aceasta situatie, nervul apare de sub marginea
distala a adductorului lung si coboara in lungul marginii posterioare a muschiului croitor catre genunchi, unde perforeaza fascia
profunda si se conecteaza cu nervul safen pentru a inervea pielea jumatatii superioare a fetei mediale a gambei.
Diviziunea posterioara perforeaza obturatorul extern, pe care il inerveaza, si se indreapta inaintea adductorului mare, trecand
posterior de adductorul scurt. La acest nivel se divide in ramuri pentru adductoul mare si adductorul scurt, cand acesta din urma
nu este inervat de ramul anterior al nervului obturator. De obicei, trimite un filament articular catre articulatia genunchiului care fie
perforeaza distal adductorul mare fie insoteste artera femurala pentru a patrunde in fosa poplitee. Aici, nervul coboara pe artera
poplitee, perforeaza ligamentul posterior oblic al genunchiului si se distribuie capsulei articulare. Da filamente pentru artera
poplitee.

Leziunile nervului obturator

Leziuni izolate ale nervului obturator sunt extrem de rare, dar ocazional pot aparea in urma unei traume directe (uneori in timpul
parturitiei) sau in dislocari anterioare ale articulatiei soldului. De asemenea, nervul poate fi deteriorat de o hernie obturatorie sau
poate fi implicat alaturi de nervul femural in leziunile retroperioneale care au loc aproape de originea plexului lombar. Un sindrom
de incarcerare a nervului ce cauzeaza durere in regiunea mediala a coapsei este descris la atletii cu muschi adductori dezvoltati. 

Nervul obturator accesor

Cand este prezent (10-29%), iese prin marginea mediala a psoasului mare, in lungul careia coboara, merge peste fata posterioara
a ramului pubian superior, inapoia pectineului si se divide intr-un ram care patrunde in fata profunda a muschiului pectineu, un
ram ce inerveaza articulatia soldului si un ram ce se conecteaza cu diviziunea anterioara a nervului obturator. Uneori, nervul
obturator accesor este foarte mic si inerveaza doar pectineul. De altfel, fiecare ram poate fi absent sau ramuri aditionale pot fi
identificate: uneori exista un ram ce inerveaza adductorul lung.

Plexul sacrat
Plexul sacrat este format din trunchiul lombosacrat, ramurile ventrale ale nervilor S1-3 si o parte din ramul ventral al nervului S4
(restul se alatura plexului coccigian).
Componenta lombara a trunchiului lombosacrat contine o parte din ramul ventral al nervului L4 si ramul ventral al nervului L5 in
totalitate. Trunchiul apare la marginea mediala a psoasului mare, de unde descinde anterior de articulatia sacroiliaca si se alatura
primului ram ventral sacrat. Cea mai mare parte a ramului ventral al nervului S2 si ramul ventral al nervului S3 converg catre
aspectul inferomedial al trunchiului lombosacrat in foramenul sciatic mare pentru a foma nervul sciatic. Diviziunile ventrale si
dorsale ale nervilor nu se separa fizic unele fata de altele, dar fibrele lor raman separate in interiorul ramurilor; diviziunile ventrale
si dorsale ale fiecarei radacini participante se unesc in interiorul nervului sciatic. Fibrele diviziunilor dorsale vor
forma nervul peronier comun, iar fibrele diviziunilor ventrale formeaza nervul tibial. Ocazional, nervul sciatic se divide in nerv
peronier comun si tibial in pelvis, iar in aceasta situatie nervul peronier comun, de obicei, strabate muschiul piriform.
Plexul sacrat se afla pe peretele posterior al pelvisului, anterior de piriform, posterior de vasele iliace interne si ureter si inapoia
colonului sigmoidian, in partea stanga. Vasele gluteale superioare trec fie printre trunchiul lombosacrat si primul ram ventral
sacrat fie printre primele doua ramuri sacrate ventrale, in timp ce vasele gluteale inferioare se gasesc fie intre primele doua ramuri
sacrate ventrale fie intre ramurile ventrale sacrate 2 si 3.

Plexul sacrat nu este de obicei implicat in tumorile maligne ale pelvisului, deoarece se afla inapoia fasciei presacrate, relativ
densa, care rezista tuturor infiltratiilor maligne, cu exceptia celor locale aflate intr-un stadiu mai avansat. Cand este afectat,
durerea refractara reprezinta principalul simptom. De asemenea, poate fi afectat de nevroame plexiforme.

Ramurile plexului sacrat:

- Nerv pentru patrat femural si gemen inferior – diviziunile ventrale L4, 5, S1
- Nerv pentru obturator intern si gemen superior – diviziunile ventrale L5, S1, 2
- Nerv pentru piriform – diviziunile dorsale S2 (S1)
- Nerv gluteal superior – diviziunile dorsale L4, 5, S1
- Nerv gluteal inferior – diviziunile dorsale L5, S1, 2
- Nerv cutanat femural posterior – diviziunile ventrale S2, 3 si diviziunile dorsale S1, 2
- Nerv tibial (sciatic) – diviziunile ventrale L4, 5, S1, 2, 3
- Nerv peronier comun (sciatic) – diviziunile dorsale L4, 5, S1, 2
- Nerv cutanat perforant – diviunile dorsale S2, 3
- Nerv pudental – diviziunile ventrale S2, 3, 4
- Nervi pentru ridicatorul anal si sfincterul anal extern – diviziunile ventrale S4
- Nervi splanchnici pelvici – diviziunile dorsale S2, 3 (S4)

Leziunile plexurilor sacrat si lombar

Din localizarea topografica se deduce faptul ca plexurile nu sunt usor de lezat, acestea fiind protejate de structurile osoase si
musculare cu care intreprind raporturi.

Cu toate acestea, plexul lombar poate fi interesat in patologia retroperitoneala, iar plexul sacrat poate fi invadat de malignitati
pelvine.

De asemenea, ambele plexuri pot fi afectate de nevroame plexiforme, in fracturile coloanei lombare si a pelvisului osos sau in
conditiile ce cauzeaza hemoragii severe pelvine si retroperitoneale.

Leziuni temporare pot aparea in sarcina sau la nasterea unui fat de dimensiuni mari. Durerea, care poate fi difuza, este cel mai
frecvent simptom si deseori, exista implicari clinice din partea mai multor radacini nervoase.

 Nervul sciatic
 Nervul tibial
 Nervul sural (cutanat sural medial)
 Nervul calcaneal medial
 Nervul plantar medial
 Nervul plantar lateral
 Nervul peronier comun
 Nervul peronier superficial
 Nervul peronier profund
 Nervii gluteali
 Nervul pudental
 Nervul rectal inferior
 Nervul perineal
 Nervul dorsal al penisului sau clitorisului
 Nervul cutanat perforant
 Nervul pentru patratul femural si gemenul inferior
 Nervul pentru obturatorul intern si gemenul superior
 Nervi pentru ridicatorul anal si sfincterul anal extern
 Nervul cutanat posterior al coapsei
 Nervul pentru piriform
 Sindroame de compresiune a nervilor la nivelul piciorului

Nervul sciatic
Este nervul compartimentului posterior al coapsei si, prin intermediul ramurilor sale majore, al tuturor compartimentelor gambei si
piciorului.
Se formeaza in pelvis din ramurile ventrale L4, S1-3 si reprezinta cel mai gros nerv al corpului (2 cm).
Patrunde in membrul inferior prin foramenul sciatic mare, pe sub muschiul piriform, dupa care coboara intre marele trohanter si
tuberozitatea ischiatica.
Nervul trece in lungul fetei posterioare a coapsei, unde este incrucisat de capul lung al bicepsului femural si se divide in nerv tibial
si nerv peronier comun, la un nivel variabil, proximal de genunchi.
Superior se afla profund de gluteul mare, initial pe fata posterioara a ischionului cu nervul pentru patratul femural interpus intre ei.
Ulterior trece posterior de obturatorul intern, gemenul superior si gemenul inferior, patratul femural, iar prin intermediul acestuia
din urma se separa de obturatorul extern si articulatia soldului.
Medial este insotit de nervul cutanat femural posterior si artera gluteala inferioara.
Mai distal, se afla inapoia adductorului mare si este incrucistat posterior de capul lung al bicepsului femural.
Nervul sciatic corespunde unei linii trasate dintr-un punct situat imediat medial de jumatatea distantei dintre tuberozitatea
ischiatica si marele trohanter catre apexul fosei poplitee.
 Cauzele sciaticii si localizarea durerii in afectarea nervului sciatic.

Locul unde nervul sciatic se divide in componentele sale majore (tibial si peronier comun) este foarte variabil. Cel mai frecvent,
diviziunea are loc la jonctiunea dintre 1/3 mijlocie si 1/3 inferioara a coapsei, aproape de apexul fosei poplitee. Totusi, poate avea
loc la orice nivel superior acestui punct si mai rar inferior acestuia. In cazuri foarte rare, componentele majore ale nervului sciatic
parasesc separat plexul sacrat, situatie in care nervul peronier comun strabate muschiul piriform la nivelul incizurii sciatice mari, in
timp ce nervul tibial trece inferior de piriform.  
 
Nervii tibial si peronier comun sunt structural diferiti si foarte vag mentinuti impreuna in cadrul nervului sciatic. Nervul tibial deriva
din diviziunile anterioare ale plexului sacrat, iar nervul peronier comun este constituit din diviziunile posterioare ale plexului. Nervul
sciatic emite ramuri pentru articulatia soldului, care patrund prin fata posterioara a capsulei articulare (uneori acestea deriva direct
din plexul sacrat) si pentru articulatia genunchiului. Toti muschii compartimentului posterior al coapsei, cu exceptia capului scurt al
bicepsului femural, precum si partea ischiatica a marelui adductor sunt inervati de componenta mediala (tibiala) a nervului sciatic.
Capul scurt al bicepsului femural este inervat de componenta laterala (peroniera comuna) a nervului sciatic.

Leziunile nervului sciatic

Nervul sciatic asigura inervatia flexorilor genunchiului si a tuturor muschilor situati inferior de genunchi, ceea ce inseamna ca
dintr-o paralizie completa de nerv sciatic rezulta un picior nefunctional si dificultati severe in ceea ce priveste mersul. Din
fericire, paralizia completa de nerv sciatic este foarte rara. Durerea cauzata de compresiunea sau iritarea nervului sciatic se
numeste sciatica, iar printre cauze frecvente se mentioneaza hernierea unui disc intervertebral, afectiune degenerativa de disc
intervertebral, stenoza de canal lombar, spondilolistezis.
Nervul este vulnerabil in dislocarile posterioare ale articulatiei soldului. Rareori, la iesirea din pelvis, nervul sciatic poate fi
incarcerat, sindromul piriform fiind o afectiune controversata in care se considera ca o relatie anormala intre muschiul piriform si
nervul sciatic provoaca dureri in fesa si in lungul traiectului nervului sciatic. De asemenea, in cazul unei compresiuni externe, de
exemplu la pacientii care raman imobilizati pe o suprafata dura pentru o perioada semnificativ indelungata de timp, exista un risc
crescut ca nervul sa fie lezat. Totusi, cea mai frecventa cauza a leziunilor de nerv sciatic este cea iatrogena. Nervul poate fi
deteriorat si in cazul efectuarii necorespunzatoare a injectiilor terapeutice in gluteul mare. Conforma unor statistici, 1% din
artroplastiile totale de sold au constituit cauza paraliziei de nerv sciatic, prin leziune directa in timpul interventiei, manipularea
soldului sau datorita hematoamelor aparute in jurul nervului. Din anumite motive, posibil anatomice, componenta peroniera
comuna a nervului sciatic este mai frecvent afectata si astfel pacientii se confrunta cu “picior in picatura” si tulburarile de mers
consecutive.  
Termenul de “sciatica” este utilizat pentru a descrie mai degraba un set de simptome decat un diagnostic pentru cauza iritarii
radacinii nervoase. Compresiunea sau iritarea doar a uneia dintre radacinile care dau nastere nervului sciatic sau a nervului
sciatic propriu-zis poate declansa fenomenul de sciatica. Durerea in partea inferioara a spatelui, durerile in fesa si durerea,
amorteala sau slabiciunea resimtite in diferite parti ale gambei si piciorului sunt cele mai frecvente manifestari. Alte simptome
includ intepaturi sau furnicaturi in traiectul nervului, dificultati la mers sau in controlul membrului inferior. In mod tipic, simptomele
sunt resimtite unilateral, iar durerea poate iradia uneori in gamba. Tratamentul pentru rezolvarea sciaticei difera in functie de
afectiunea de baza si a nivelului la care durerea este localizata.
Nervul tibial
Este componenta mai voluminoasa a nervului sciatic si deriva din diviziunile anterioare ale plexului sacrat. Coboara in lungul fetei
posterioara a coapsei si fosei poplitee catre marginea distala a muschiului popliteu, impreuna cu artera poplitee, unde trece
anterior de arcul solearului si se continua in gamba. In fosa poplitee se afla lateral de vasele poplitee, devine apoi superficial de
ele, dupa care se pozitioneaza medial de artera. In portiunea distala a fosei poplitee se afla profund de jonctiunea dintre cele
doua capete ale gastrocnemianului. La nivelul gambei, este nervul compartimentului posterior si descinde impreuna cu vasele
tibiale posterioare catre picior, trecand intre calcai si maleola mediala. Proximal se afla profund de solear si gastrocnemian, iar in
1/3 distala este acoperit doar de piele si fascii (uneori si de flexorul lung al halucelui). Initial este medial de vasele tibiale
posterioare, dupa care trece inapoia lor pentru a se pozitiona lateral de ele pana la bifurcare. Se afla pe tibialul posterior aproape
in tot traiectul sau, cu exceptia portiunii distale, unde sta pe fata posterioara a tibiei. Se termina sub retinaculul flexorilor, unde se
bifurca in nervi plantari medial si lateral. Nervul tibial da ramuri articulare pentru genunchi si glezna. Teritoriul cutanat de
distributie, luand in calcul si ramurile terminale, include fata posterioara a gambei, fata plantara a piciorului in totalitate, marginea
laterala a piciorului si partile mediala si laterala a calcaiului. 

Ramurile articulare
Ramurile pentru articulatia genunchiului insotesc arterele geniculare mediale superioara si inferioara si artera geniculara mijlocie.
Ramurile articulare formeaza un plex impreuna cu un ram din nervul obturator si inerveaza ligamentul popliteal oblic. Ramurile ce
acompaniaza arterele geniculare mediale inerveaza si partea mediala a capsulei articulare. Chiar inainte de a se bifurca, nervul
tibial trimite ramuri pentru articulatia gleznei.

Ramurile musculare
Ramurile musculare proximale iau nastere intre capetele gastrocnemianului si se distribuie acestora, precum si muschilor solear
si popliteu. Nervul pentru solear abordeaza muschiul prin aspectul superficial al acestuia. Ramul pentru popliteu coboara oblic
peste vasele poplitee, se rasuceste in jurul marginii distale a muschiului si ajunge pe fata anterioara a acestuia. De asemenea,
furnizeaza ramuri pentru tibialul posterior, articulatia tibiofibulara proximala si tibie, si da un ram interosos ce coboara aproape de
fibula pentru a ajunge la articulatia tibiofibulara distala.
Ramurile musculare care iau nastere la nivelul gambei, fie independent, fie prin intermediul unui trunchi comun, inerveaza
solearul (pe fata sa profunda), tibialul posterior, flexorul lung al degetelor si flexorul lung al halucelui. Ramul pentru flexorul lung al
halucelui acompaniaza vasele peroniere.

Leziunile nervului tibial

Nervul tibial este vulnerabil la leziuni directe in fosa poplitee, unde se afla superficial de vase. Poate fi deteriorat in sindromul de
compartiment ce afecteaza compartimentul flexorilor profunzi ai gambei. De asemenea, nervul poate fi incarcerat sub retinaculul
flexorilor la nivelul gleznei, rezultand sindromul de tunel tarsian.  

Sindromul de compartiment este o afectiune a membrelor, potential amenintatoare vietii, rezultata in urma unui accident si
caracterizata prin deteriorarea nervilor consecutiv unui aport insuficient de sange livrat muschilor, datorita presiunii crescute ce
comprima vasele de sange de la acel nivel. In functie de severitatea manifestarilor care au loc, sindromul de compartiment poate
evolua acut, subacut sau cronic.
Detalii despre sindromul de compartiment aici: http://www.romedic.ro/sindromul-de-compartiment

Ramurile din nervul tibial care inerveaza structurile de la nivelul gleznei si piciorului sunt articulare, musculare, nervii sural,
calcaneal medial, plantari medial si lateral.

Nervul sural (cutanat sural medial)

Coboara intre capetele gastrocnemianului, perforeaza fascia profunda in portiunea proximala a gambei si i se alatura, la un nivel
variabil, ramul comunicant sural din nervul peronier comun. Unii autori denumesc acest ram – nerv cutanat sural lateral, iar
trunchiul principal (din nervul tibial) – nerv cutanat sural medial. Nervul sural coboara lateral de tendonul calcaneului, aproape de
vena safena mica, catre regiunea dintre maleola laterala si calcaneu inervand pielea fetelor posterioara si laterala ale gambei.
Trece apoi distal de maleola laterala in lungul partii laterale a piciorului si degetului mic, inervand pielea de la acest nivel.
Stabileste conexiuni cu nervul cutanat femural posterior la nivelul gambei si cu nervul peronier superficial pe fata dorsala a
piciorului.
La glezna, proiectia la suprafata se face printr-o linie paralela cu tendonul calcaneului, trasata la egala distanta intre tendon si
maleola laterala. Totusi, traiectul sau este variabil, nervul fiind predispus la risc, in timpul interventiilor chirurgicale din aceasta
regiune. Precum nervul radial, de la nivelul articulatiei pumnului, nervul sural cand este lezat are o oarecare tendinta de a forma
nevroame dureroase. Nervul este deseori folosit ca grefa de nerv periferic autologa, pe motiv ca acesta este usor de recoltat, usor
de identificat si exclusiv senzorial.

Nervul calcaneal medial

Se desprinde din nervul tibial si perforeaza retinaculul flexorilor pentru a inerva pielea calcaiului si partii mediale a plantei.

Nervul plantar medial

Este diviziunea terminala mai voluminoasa a nervului tibial si se afla lateral de artera plantara mediala. De la originea sa de sub
retinaculul flexorilor, trece profund de abductorul halucelui, dupa care apare intre acesta si flexorul scurt al degetelor, da un nerv
digital propriu medial catre haluce si se divide aproape de baza metatarsienelor in trei nervi digitali plantari comuni.
Ramuri cutanate perforeaza aponevroaza plantara intre abductorul halucelui si flexorul scurt al degetelor pentru a inerva pielea
fetei plantare. Ramurile musculare inerveaza abductorul halucelui, flexorul scurt al degetelor, flexorul scurt al halucelui si primul
lombrical. Primii doi se desprind aproape de originea nervului si patrund prin fata profunda a muschilor. Ramul pentru flexorul
scurt al halucelui pleaca din nervul digital medial propriu al halucelui, iar ramul pentru primul lombrical pleaca din primul nerv
digital plantar comun. Ramurile articulare inerveaza articulatiile tarsului si metatarsului.  

Cei trei nervi digitali plantari comuni strabat aponevroza plantara si fiecare se divide in doua ramuri digitale proprii. Primul se
distribuie partilor adiacente dintre degetul mare si degetul 2, iar cel de-al doilea se distribuie partilor adiacente dintre degetele 2 si
3. Al treilea nerv plantar digital comun este distribuit partilor adiacente dintre degetele 3 si 4, dar se conecteaza si cu nervul
plantar lateral. Primul nerv plantar digital comun da un ram pentru primul lombrical. Fiecare nerv digital propriu da ramuri cutanate
si articulare: aproape de falangele distale un ram dorsal inerveaza structurile din jurul unghiei, iar terminatiile fiecarui nerv
inerveaza pulpa degetelor.  
Ramurile digitale comune ale nervului plantar medial sunt distribuite similar cu cele ale nervului median (membrul superior),
acestea fiind ramurile motorii ale celor doi nervi. La mana, nervul median inerveaza abductorul scurt al policelu, flexorul scurt al
policelui, opozantul policelui si primii doi lombricali. Un opozant nu este prezent la picior, dar abductorul halucelui, flexorul scurt al
halucelui si primul lombrical sunt toti inervati de nervul plantar medial. De asemenea, flexorul scurt al degetelor este inervat de
nervul plantar medial, iar analogul sau in dispozitia tendoanelor si insertiilor pe falange, flexorul superficial al degetelor este
inervat de nervul median. Astfel, se poate observa ca doar inervatia celui de-al doilea lombrical nu corespunde.

Nervul plantar lateral

Inerveaza pielea degetului mic, jumatatii laterale a degetului 4 si cea mai mare parte a muschilor profunzi ai piciorului. Se
intrevede astfel, o distributie asemanatoare cu cea a nervului ulnar la mana. Nervul se indreapta lateral, medial de artera platara
laterala, catre tuberculul metatarsianului 5. Apoi, trece printre flexorul scurt al degetelor si patratul plantar si se termina intre
flexorul scurt al degetului mic si abductorul degetului mic divizandu-se intr-un ram superficial si unul profund. Inainte de diviziune,
inerveaza patratul plantar si abductorul degetului mic si da ramuri ce perforeaza fascia plantara pentru a inerva pielea partii
laterala a plantei.  
Ramul superficial se divide la randul sau in nervi digital plantari comuni. Cel lateral inerveaza partea laterala a degetului mic,
flexorul scurt al degetului mic si cei doi interososi ai spatiului intermetatarsian 4, iar cel medial se conecteaza cu al treilea ram
digital plantar comun al nervului plantar medial, dupa care se divide in doua ramuri ce inerveaza partile adiacente dintre degetul
mic si degetul 4.
Ramul profund acompaniaza artera plantara laterala profund de tendoanele flexorilor si adductorul halucelui si inerveaza
lombricalii 2-4, adductorul halucelui si toti interososii cu exceptia celor din spatiul intermetatarsian 4. Ramurile pentru lombricalii 2
si 3 se indreapta distal, profund de capul transvers al adductorului halucelui si se rasucesc in jurul marginii sale distale pentru a
ajunge la lombricalii respectivi.

Nervul peronier comun

Deriva din diviziunile posterioare ale plexului sacrat (cu exceptia S3) si este aproximativ jumatate in dimensiuni comparativ cu
nervul tibial. La nivelul gambei, reprezinta nervul compartimentelor anterior si lateral. Coboara oblic in lungul partii laterale a fosei
poplitee catre capul fibulei, intre tendonul bicepsului femural, de care este legat prin fascie, si capul lateral al gastrocnemianului.
Nervul trece apoi in compartimenul anterolateral al gambei printr-un orificiu stramt al fasciei ce acopera tibialul posterior.
Inconjoara colul fibulei, aflandu-se in contact cu osul si profund de muschiul peronier lung. Se divide ulterior in nervi peronieri
superficial si profund. Inainte de bifurcatie, da ramuri pentru articulatiile genunchiului si tibioperoniera superioara si ramuri
cutanate. Teritoriul cutanat de distributie al nervului peronier comun si al ramurilor sale terminale include fetele anterioara si
laterala a gambei si cea mai mare parte a fetei dorsale a piciorului.
 
Ramurile articulare
Da trei ramuri articulare. Doua insotesc arterele geniculare laterale superioara si inferioara si pot lua nastere dintr-un trunchi
comun. Al treilea ram, nervul articular recurent, ia nastere aproape de terminarea nervului peronier comun. Are un traiect
ascendent alaturi de artera tibiala recurenta anterioara prin tibialul anterior si inerveaza partea anterolaterala a capsulei articulatiei
genunchiului si articulatia tibiofibulara proximala.

Ramuri cutanate
Cele doua ramuri cutanate, deseori dintr-un trunchi comun, sunt nervii comunicant sural si sural
lateral. Nervul sural lateral (nervul cutanant lateral al gambei) inerveaza pielea de pe fetele anterioara, posterioara si laterala a
portiunii proximale a gambei. Nervul comunicant sural se desprinde aproape de capul fibulei si incruciseaza capul lateral al
gastrocnemianului pentru a se alatura nervului sural. Uneori, descrie un traiect descendent, separat, pana aproape de calcai.

Leziunile nervului peronier comun

Nervul peronier comun este relativ neprotejat in traiectul sau pe aspectul lateral al colului fibulei si astfel este usor comprimat la
acest nivel, spre exemplu de catre un aparat gipsat. De asemenea, nervul poate fi comprimat intre insertiile peronierului lung pe
capul si respectiv diafiza fibulei. Leziuni de tractiune pot insoti dislocari ale compartimentului lateral al genunchiului si au
probabilitatea mai mare sa apara daca insertiile distale ale bicepsului femural si ale ligamentelor ce ajung pe capul fibulei sunt
detasate prin accident, posibil alaturi de o mica parte a capului fibulei, nervul fiind lezat datorita faptului ca este mentinut in
contact intim cu tendonul bicipital printr-o fascie densa. Pacientii cu astel de leziuni prezinta un “picior in picatura” si nu acuza
durere. Examinarea releva deficienta dorsiflexiei gleznei si a actiunii extensorului lung al halucelui, precum si dificultati in
mentinerea eversiei piciorului. Inversia si flexia plantara sunt normale, iar reflexul gleznei este pastrat. Deoarece nervul peronier
comun se divide la nivelul colului fibulei in nervi peronieri superficial si profund, lezarea nervului la acest nivel poate deteriora fie
trunchiul nervos principal fie ramurile sale.  

“Piciorul in picatura” este o anomalie de mers, care se datoreaza deteriorarii nervului peronier comun sau paraliziei muschilor
din compartimentul anterior al gambei. In timpul mersului, persoanele afectate isi taraie piciorul pe sol sau isi indoaie genunchii
pentru a ridica piciorul mai sus decat de obicei (pas saltat) pentru a evita mersul cu piciorul taras. Se caracterizeaza prin
inabilitatea sau dificultatea aducerii piciorului in sus catre gamba (dorsiflexie) si reprezinta deseori un simptom al unei probleme
mai complexe si nu o afectiune in sine. Severitatea acestei situatii patologice variaza intre o conditie temporara si una
permanenta, in functie de deficienta extensiei muschilor sau paralizia acestora. De asemenea, acest defect poate fi cauzat de
diverse boli, precum scleroza laterala amiotrofica, distrofie musculara, boala Charcot-Marie-Tooth, scleroza multipla si ataxie
Friedreich.

Nervul peronier superficial

Initial se afla profund de peronierul lung, dupa care se indreapta catre anteroinferior printre peronierii lung si scurt si extensorul
lung al degetelor, perforand fascia profunda in 1/3 distala a gambei. Se divide intr-un nerv cutanat dorsal medial (mai
voluminos) si un nerv cutanat dorsal intermediar (pozitionat mai lateral), de obicei dupa ce perforeaza fascia crurala, dar si
cand se afla inca prodund de ea. In traiectul sau printre muschi, furnizeaza ramuri pentru peronierul lung, peronierul scurt si pielea
portiunii inferioare a gambei.

Ramuri
Nervul cutanat dorsal medial trece inaintea articulatiei gleznei si se divide in doua ramuri digitale dorsale, unul care inerveaza
partea mediala a halucelui si altul care se distribuie partilor adiacente dintre degetele 2 si 3. Stabileste conexiuni cu nervii safen si
peronier profund.  
Nervul cutanat dorsal intermediar traverseaza dorsul piciorului catre lateral. Se divide in ramuri digitale dorsale care inerveaza
partile adiacente dintre degetele 3 si 4, 4 si 5 si pielea ce acopera aspectul lateral al gleznei, unde se conecteaza cu nervul sural.
Ambele ramuri, in special cel intermediar, sunt expusi la risc in timpul inciziilor portale pentru artroscopie sau in timpul
interventiilor chirurgicale de la acest nivel.  
Ramurile nervului peronier superficial inerveaza pielea de pe fata dorsala a tuturor degetelor, cu exceptia celei corespunzatoare
jumatatii laterale a degetului mic (teritoriul nervului sural) si a celei corespunzatoare jumatatilor adiacente dintre degetul mare si
degetul 2 (teritoriul nervului peronier profund, mai specific a ramului sau terminal medial). Unele dintre ramurile laterale ale
nervului fibular sunt frecvent absente si inlocuite de ramuri surale.

Nervii peronieri accesori

Un nerv peronier superficial accesor si un nerv peronier profund accesor au fost descrisi ca ramuri aberante ale nervului peronier
superficial. Ambii sunt probabil produsul ramificatiei atipice a nervului principal, profund de fascia crurala.

Leziunile nervului peronier superficial

O leziune a nervului peronier superficial cauzeaza deficienta in miscarea de eversie a piciorului si pierdere senzoriala pe aspectul
lateral al piciorului ce se extinde pe dorsul piciorului. Nervul poate fi supus unei compresiuni cand acesta perforeaza fascia
profunda a gambei si, de asemenea, poate fi implicat in sindromul de compartiment ce afecteaza compartimentul lateral al
gambei.

Nervul peronier profund

Ia nastere din nervul peronier comun, intre fibula si partea proximala a peronierului lung. De la origine trece oblic, profund de
extensorul lung al degetelor, inaintea membranei interosoase si ajunge langa artera tibiala anterioara in 1/3 proximala a gambei.
Alaturi de artera coboara catre glezna, unde se divide in ramurile terminale, lateral si medial. Initial, nervul se afla lateral de
artera, apoi anterior, iar ulterior, aproape de glezna se repozitioneaza lateral de aceasta.

Ramuri
Nervul peronier profund furnizeaza ramuri musculare pentru tibialul anterior, extensorul lung al halucelui, extensorul lung al
degetelor si fibularis tertius, si un ram articular pentru glezna.

Ramul terminal lateral trece profund de extensorul scurt al degetelor, se condenseaza sub forma unui pseudoganglion si
furnizeaza ramuri pentru extensorul scurt al degetelor. De asemenea, din aceasta formatiune, trei ramuri interosoase scurte sunt
distribuite articulatiilor tarsiene si metatarsofalangiene corespunzatoare degetelor 2, 3 si 4.

Ramul terminal medial se indreapta distal pe fata dorsala a piciorului lateral de artera dorsala a piciorului si se conecteaaza cu
ramul medial al nervului peronier superficial in primul spatiu interosos. Se divide in doi nervi digitali dorsali care inerveaza fetele
adiacente dintre degetul mare si degetul 2. Inainte de a se divide, emite un ram interosos ce inerveaza prima articulatie
metatarsofalangiana.

Leziunile nervului peronier profund

Leziunile nervului peronier profund, de exemplu in sindromul de compartiment ce afecteaza compartimentul anterior al gambei,
conduc la deficienta in dorsiflexia gambei si extensia degetelor; deficienta senzoriala se limiteaza la primul spatiu interdigital.

Nervii gluteali
Iau nastere din diviziunile posterioare ale plexului sacrat. Nervul gluteal superior paraseste pelvisul prin incizura sciatica mare, pe
deasupra piriformului si se distribuie gluteului mijlociu, gluteului mic, tensorului fasciei lata si articulatiei soldului. Nervul gluteal
inferior trece prin incizura sciatica mare pe sub piriform si se distribuie gluteului mare.
 
Nervul gluteal inferior ia nastere din diviziunile dorsale ale ramurilor ventrale ale nervilor L5, S1, 2. Paraseste pelvisul prin
foramenul sciatic mare, pe sub piriform si se ramifica pentru a aborda fata profunda a gluteului mare.
 
Nervul gluteal superior ia nastere din diviziunile dorsale ale ramurilor ventrale ale nervilor L4, 5, S1. Acompaniat de vasele
gluteale superioare, nervul paraseste pelvisul prin foramenul sciatic mare, pe deasupra piriformului si se divide intr-un ram
superior si unul inferior. Ramul superior insoteste ramul superior al diviziunii profunde a arterei gluteale superioare pentru a inerva
gluteul mijlociu si ocazional gluteul mic. Ramul inferior trece impreuna cu ramul inferior al diviziunii profunde a arterei gluteale
superioare peste gluteul mic, inerveaza gluteul mijlociu si gluteul mic si se termina in tensorul fasciei lata.

Nervul pudental
Ia nastere din diviziunile ventrale ale nervilor S2-4 imediat deasupra marginii superioare a ligamentului sacrotuberal si fibrelor
superioare ale muschiului ischiococcigian. Paraseste pelvisul prin foramenul sciatic mare, printre piriform si ischiococcigian,
patrunde in regiunea gluteala si incruciseaza ligamentul sacrospinos aproape de insertia acestuia pe spina ischiatica, aflandu-se
la acest nivel medial de vasele pudentale interne. Acompaniaza artera pudentala interna prin foramenul sciatic mic in canalul
pudental de pe peretele lateral al fosei ischioanale. In partea posterioara a canalului
emite nervul rectal inferior, nervul perineal si nervul dorsal al penisului sau clitorisului.
Ramuri musculare care pleaca direct din nervul pudental inerveaza muschii transvers superficial al perineului, bulbospongios,
ischiocavernos, transvers profund al perineului, sfincter al uretrei si partile anterioare ale sfincterului anal extern si ridicatorului
anal. La sexul masculin, un nerv catre bulbul uretrei paraseste nervul pentru bulbospongios, pe care il perforeaza inainte de a se
distribui corpului spongios al penisului si de a se termina in mucoasa uretrei. 

Nervul rectal inferior

Insosteste vasele rectale inferioare prin peretele medial al canalului pudental. Strabate fosa ischioanala si inerveaza sfincterul
anal extern, portiunea inferioara a canalului anal si pielea circumanala. Frecvent se divide in ramurile sale terminale inainte de a
aborda marginea laterala a sfincterului. Ramurile sale cutanate distribuite in jurul anusului se suprapun cu ramurile cutanate ale
ramului perineal al nervului cutanat femural posterior si ale nervilor scrotali sau labiali. Ocazional, nervul rectal inferior se
formeaza direct din plexul sacrat si incruciseaza ligamentul sacrospinos sau se alatura nervului pudental. La sexul feminin, nervul
rectal inferior poate furniza ramuri senzitive pentru partea inferioara a vaginului.

Nervul perineal
Este cel mai inferior si voluminos ram terminal al nervului pudental in canalul pudental. Nervul perineal avanseaza pe sub artera
pudentala interna si insoteste artera perineala, divizandu-se in ramuri scrotale sau labiale posterioare si musculare. Nervii
scrotali sau labiali posteriori sunt de obicei dubli si dau ramuri mediale si laterale care trec peste membrana perineala,
avansand catre partea laterala a triunghiului urogenital impreuna cu ramurile scrotale sau labiale din artera perineala. Inerveaza
pielea scrotului sau a labiilor mari, suprapunandu-se cu teritoriile de inervatie ale ramului perineal din nervul cutanat femural
posterior si ale nervului rectal inferior. La sexul feminin, ramurile posterioare labiale furnizeaza si fibre senzoriale pentru partea
inferioara a vaginului.

Nervul dorsal al penisului sau clitorisului

Se indreapta catre anterior, pe deasupra arterei pudentale interne in lungul ramului ischiopubian profund de membrana perineala. Inerveaza
corpii cavernosi si acompaniaza artera dorsala a penisului sau a clitorisului printre straturile ligamentului suspensor. La sexul masculin, nervul
dorsal al penisului merge pe fata dorsala a penisului si se termina in gland. La sexul feminin, nervul dorsal al clitorisului este foarte scurt.

Nervul cutanat perforant

De obicei se formeaza din partile posterioare ale ramurilor ventrale S2, 3. Perforeaza ligamentul sacrotuberal, inconjoara
marginea inferioara a gluteului mare si se distribuie pielii ce acopera aspectul inferomedial al acestui muschi. Nervul poate lua
nastere din nervul pudental sau poate fi absent, situatie in care poate fi inlocuit de un ram din nervul cutanat femural posterior sau
din ramurile ventrale S3, 4 sau S4, 5

Nervul pentru patratul femural si gemenul inferior

Ia nastere din diviziunile ventrale ale ramurilor ventrale L4, 5, S1. Paraseste pelvisul prin foramenul sciatic mare, pe sub muschiul
piriform, coboara pe ischion profund de nervul sciatic, muschii gemen superior si gemen inferior si de tendonul obturatorului
intern, dupa care se distribuie gemenului inferior, patratului femural si articulatiei soldului.

Nervul pentru obturatorul intern si gemenul superior

Ia nastere din diviziunile ventrale ale ramurilor ventrale L5, S1, 2. Paraseste pelvisul prin foramenul sciatic mare pe sub muschiul
piriform, emite un ram ce abordeaza muschiul gemen superior prin partea superioara a fetei posterioare a acestuia, incruciseaza
spina ischiatica lateral de vasele pudentale interne si reintra in pelvis prin foramenul sciatic mic pentru a aborda muschiul
obturator intern prin fata pelvina a acestuia.

Nervi pentru ridicatorul anal si sfincterul anal extern

Mai multe ramuri musculare iau nastere din ramul ventral al nervului S4 care abordeaza muschiul ridicator anal prin fata
superioara (pelvina) a acestuia. Ramul pentru sfincterul anal extern (ramul perineal al nervului S4) ajunge in fosa ischioanala fie
trecand prin ischiococcigian fie printre ischiococcigian si iliococcigian. Acesta emite si ramuri cutanate care se distribuie pieleii
dintre anus si coccis.

Nervul cutanat posterior al coapsei

Ia nastere din diviziunile dorsale ale ramurilor ventrale S1, 2 si diviziunile ventrale ale ramurilor ventrale S2, 3. Paraseste pelvisul
prin foramenul sciatic mare, pe sub piriform si coboara pe sub gluteul mare impreuna cu vasele gluteale inferioare, plasandu-se
posterior sau medial de nervul sciatic. Coboara in compartimentul posterior al coapsei superficial de capul lung al bicepsului
femural, profund de fascia lata. Perforeaza fascia profunda, inapoia genunchiului si acompaniaza vena safena mica pana in
portiunea mijlocie a gambei, unde ramificatiile sale terminale se conecteaza cu nervul sural. Toate ramurile sale sunt cutanate si
distribuite regiunii gluteale, perineului si aspectului flexorilor al coapsei si gambei.  
Trei sau patru ramuri gluteale se rasucesc in jurul marginii inferioare a gluteului mare pentru a inerva pielea ce acopera portiunea
inferolaterala a muschiului. Ramul perineal inerveaza pielea regiunii superomediale a coapsei, dupa care se indreapta inainte pe
sub tuberozitatea ischiatica, perforeaza fascia lata si apoi trece prin fascia perineala superficiala catre pielea scrotului sau labiilor.
Stabileste conexiuni cu ramurile rectal inferior si scrotal sau labial posterior din nervul perineal si da numeroase ramuri cutanate
catre regiunile posterioara si mediala, fosa poplitee si partea proximala a fetei posterioare a gambei.

Nervul pentru piriform

De obicei ia nastere din diviziunile dorsale ale ramurilor ventrale S1, 2 (uneori numai din S2) si abordeaza muschiul prin fata sa
anterioara.

Sindroame de compresiune a nervilor la nivelul piciorului

Toti nervii piciorului pot fi lezati prin compresiune, ceea ce conduce clasic la o senzatie de arsura in distributia nervului respectiv.
Sindromul de tunel tarsian este mai putin frecvent decat sindromul de tunel carpian. Retinaculul flexorilor poate comprima nervul
tibial sau fiecare din ramurile sale terminale (nervii plantari medial si lateral). Compresiunea primului ram al nervului plantar lateral
de fascia profunda a abductorului halucelui poate cauza durearea resimtita la nivelul calcaiului. Nervul plantar medial poate fi
comprimat la nivelul nodului lui Henry, de obicei astfel de probleme apar in urma jogging-ului. Nodul lui Henry este un punct de
reper anatomic, unde tendonul flexorului lung al halucelui incruciseaza profund tendonul flexorului lung al degetelor, pentru a
ajunge in partea mediala a acestuia, la nivelul plantei. Nervul peronier superficial poate fi lezat in entorsele prin inversiune ale
gleznei, iar nervul peronier profund este uneori comprimat de osteofite in regiunea celei de-a doua articulatii tarsometatarsiene.
De obicei, incarcerarea nervului sural nu se datoreaza comprimarii de catre elementele fasciale, ci mai degraba apare consecutiv
unei traume la nivelul extremitatii distale a fibulei si ulterior datorita cicatricei formate in jurul nervului. Comprimarea unui nerv
digital comun, la trecerea acestuia pe sub ligamentul spatiului interdigital 3 (sau mai rar 2) poate conduce la neurom Morton, care
este, conform unor statistici, cea mai frecventa forma de incarcerare de nerv la nivelul piciorului.
 

Sindromul de tunel tarsian (neuralgie tibiala posterioara)

Este o neuropatie de compresiune, o afectiune a piciorului dureroasa, in care nervul tibial este comprimat la trecerea sa prin
tunelul tarsian, delimitat profund de structurile osoase si superficial de retinaculul flexorilor. In interiorul tunelului, nervul tibial se
 bifurca in ramurile sale terminale, plantar medial si plantar lateral, dand si nervul calcaneal medial. Retinaculul flexorilor are o
capacitate limitata de intindere, iar presiunea crescuta la acest nivel va cauza in cele din urma compresiunea nervului in tunel. In
acelasi timp, fluxul sanguin va scadea, prin tunel, angajandu-se si artera tibiala posterioara. Nervii raspund presiunii crescute prin
senzatii de furnicaturi si amorteala, iar unii muschi, de dimensiuni mai reduse, isi pot pierde inervatia si astfel pot determina
aparitia crampelor.  
Pacientii cu sindrom de tunel tarsian se confrunta cu o senzatie de amorteala a piciorului si degetelor (mai putin degetul mic),
durere, senzatii de arsura si furnicaturi la baza piciorului si in calcai. In functie de sediul compresiunii si alte zone pot fi afectate.
Daca incarcerarea are loc la un nivel inalt, ramuri variate ale nervului tibial devin interesate si astfel intregul picior poate fi afectat.
Durerea la nivelul gleznei este de asemenea prezenta in aceasta situatie.  
Diagnosticul se bazeaza in principal pe examinarea fizica. Istoricul pacientilor, ce relateaza prezenta durerii, si semnul Tinel
pozitiv sunt in general primii pasi efectuati in evaluarea posibilitatii de sindrom de tunel tarsian. Radiografia poate exclude
fractura, rezonanta magnetica nucleara este utila in identificarea leziunilor compresive, iar prin ultrasonografie se poate constata
prezenta unei sinovite. Studiile conductibilitatii nervoase au valoare partial diagnostica, dar pot fi utilizate pentru a confirma sau
infirma diagnosticul clinic suspectat.

Neuromul Morton
Este un neurom benign a unui nerv plantar intermetatarsian, in special localizat in spatiile intermetatarsiene 2 si 3, intre capetele
metatarsienelor 2 si 3 si respectiv, 3 si 4. Se caracterizeaza prin durere, insotita sau nu de senzatie de amorteala, si uneori
calmata prin indepartarea incaltamintelor. In ciuda numelui, conditia a fost descrisa pentru prima data corect de catre un
pedichiurist pe nume Durlacher si desi este etichetat ca “neurom”, multe surse nu considera ca este o tumora adevarata, ci mai
degraba un fibrom perineural (tesut fibros format in jurul tesutului nervos).  

Neurom Morton
 Patogenie si cauze
 Semne si simptome
 Diagnostic
 Tratament
In 1897 Thomas Morton a descris pentru prima data compresia nervilor interdigitali. Morton a presupus ca nervii sunt
compresati intre capetele metatarsiene. Nevrita interdigitala este o iritatie nervoasa indusa mecanic prin factorii
biomecanici intrinseci si extrinseci ai anatomiei plantei care determina o combinatie de durere, parestezii si amorteli in
planta.

Neuromul este mai frecvent la femei si tinde sa apara in decada a cincea a vietii, este exacerbat frecvent de incaltamintea
strimta. Simptomele sunt tipic unilaterale. Cel mai afectat este spatiul trei interdigital urmat de spatiul doi si patru.
Neuroamele simultane ale plantei sunt rare.

Procedurile chirurgicale incearca alterarea locala a biomecanicii la care participa nervul.

Etiologia neuromului Morton este controversata. Elementele histologice arata degenerare neurala, epineurala si hialinizare
endovasculara cu fibroza perineurala. Neuronul Morton reprezinta fibroza neurala de-a lungul nervului plantar. Nu este o
tumora nervoasa si nu contine celule inflamatorii sau componenta chistica.

Neuromul se manifesta prin episoade intermitente de durere. Pacientii pot experimenta doua atacuri intr-o saptamina si apoi
nici unul timp de un an. Recurenta este variabila si tinde sa devina frecventa. Intre atacuri simptomele sau semnele fizice
lipsesc.

Tratamentul conservativ consta in modificarea pantofilor si administrarea diferitelor tipuri de medicamente. Pacientul trebuie
sfatuit sa poarte pantofi cu toc jos si bot larg. Antiinflamatoarele nesteroidiene pot reduce inflamatia din jurul nervului si
amelioreaza unele dintre simptome. Injectiile cu cortizon in interspatiul nivelului afectat ajuta la scaderea inflamatiei. Excizia
chirurgicala a neuromului este indicata cind terapia conservativa nu are efect.

Patogenie si cauze
Termenul de neurom este impropriu pentru conditie. Neuromul Morton poate fi descris drept un sindrom clinic determinat de o
multitudine de factori asociati anatomiei locale si de catre fortele aplicate asupra plantei in ambulatie si de catre pantofi.

Histolopatologia conditiei nu este a unui neurom, dar cuprinde unele dintre urmatoarele caracteristici:
- scleroza endonervului
- hialinizarea peretilor vaselor endoneurale
- ingrosarea perinervului
- demielinizarea fibrelor nervoase.

Studiile anatomice arata colabarea spatiului intermetatarsian in interspatiile doi si trei. Compozitia articulatiei tarsometatarsiene
permite hipermobilitatea intre metatarsienele doi si trei, contribuind la iritarea mecanica a nervului.
Pantofii cu virful ascutit si strimt pot exacerba compresia intre capetele metatarsiene iar hiperextensia degetelor in pantofii cu toc
inalt limiteaza nervul linga ligament si il expun la stres biomecanic crescut in ambulatie. Mai rar, patologia metatarsofalangiana:
bursa inflamata sau lipoamele pot creea compresie la nivelul nervului digital comun.

Nervul plantar medial are patru ramuri care incep de pe fata mediala a degetului mare si formeaza nervii digitali comuni ai
primului, celui de-al doilea, al treilea spatiul interdigital. Ultimul nerv plantar inerveaza si spatiul al patrulea, iar la 27% dintre
pacienti contribuie la inervarea spatiului trei interdigital. Ingustimea spatiului trei predispune la iritarea mecanica a nervului.

Semne si simptome
Pacientii prezinta tipic durere si parestezii localizate la un interspatiu al plantei cu iradiere in degetele implicate.
Simptomele pot apare si dispare pe durata a mai multor ani de evolutie si sunt exacerbate la compresia
incaltamintei. Ameliorarea apare la descaltare si masajul zonei.

Un examen de provocare implica compresia manuala a plantei si palparea simultana a spatiului afectat dintre degete cu cealalta
mina. Compresia va determina semnul Mulder - un clic dureros si palpabil care reproduce simptomele.

Diagnostic
Studii imagistice:
Conditia este diagnosticata mai ales pe baza anamnezei si a examenului fizic. In cazurile echivoce folosirea ultrasunetelor, a
rezonantei magnetice poate fi de ajutor.
Ultrasunetele demonstreaza aspect hipoecogen a unei mase de tesut care este orientata de-a lungul axei longitudinale a plantei.
Poate fi utilizat testul si pentru a exclude leziunile patologice: lipoamele si bursele.
Tehnologia RMN aduce informatii importante asupra patoanatomiei plantei. Neuromul Morton este caracteristic de intensitate
joasa datorita gradul mare de tesut fibros.
Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: fractura, ganglionul tecii tendoanelor, reactie la corp strain, tumora de
teaca nervoasa, neuropatia periferica, entorsa capsulei plantare si capsulita sau bursita articulatiei metatarsofalangiene.

Tratament
Tratamentul doreste reducerea compresiei plantare si eliminarea efectului de tensiune ligamentara intermetatarsiana.
Modificarile pantofilor sunt simple: pantofii cu toc inalt si bot ascutit trebuie evitati. Terapia locala cu corticosteroizi sau
anestezice locale poate fi de ajutor, mai ales la cazurile complicate.
Alte terapii fizice posibile cuprind crioterapia, ultrasonografia, masajul profund al tesuturilor si exercitiile de intindere.
Gheata este benefica pentru a diminua inflamatia asociata. Fonoforeza poate fi de asemenea folosita pentru a scadea inflamatia
si durerea.

Terapia chirurgicala:
Indicatia de interventie chirurgicala o reprezinta durerea severa sau disfunctia care nu este tolerata de catre pacient si care nu
raspunde la terapia conservativa. Aceasta implica rezectia sau decompresia nervului. Efectuarea neurectomiei este
considerata de unii specialisti un succes deoarece acest tratament elimina tesutul nervos patologic, in timp ce decompresia doar
scade stresul mecanic asupra nervului care functioneaza anormal.
O complicatie a neurectomiei este pierderea sensibilitatii cutanate a pielii interdigitale. Pentru majoritatea pacientilor aceasta
nu este semnificativa clinic. Paresteziile pot fi prezente pe pielea plantara.

Prognostic:
Aproximativ o treime dintre pacientii operati prezinta sensibilitate restanta la examinare. Nu se raporteaza instabilitate articulara.
Keratoza plantara se dezvolta la 15% dintre cazuri. Amortelile subiective sunt notate la 50% dintre pacienti.

Plexul coccigian
Este format dintr-o ramura descendenta, scurta, din ramul ventral al nervului S4 si din ramurile ventrale ale nervilor S5 si
coccigian. Ultimul ram ventral sacrat iese prin hiatusul sacrat, inconjoara marginea laterala a sacrului, pe sub coarnele sacrate si
perforeaza muschiul ischiococcigian, ajungand pe fata superioara (pelvina) a acestuia. La acest nivel i se alatura un ram
descendent din ramul ventral al nervului S4 formandu-se un mic trunchi ce coboara pe fata pelvina a ischiococcigianului. Ramul
ventral coccigian iese prin hiatusul sacral si inconjoara marginea laterala a coccisului, perforeaza muschiul coccigian si ajunge in
pelvis, unde se alatura trunchiului in prealabil format. Se constituie astfel plexul coccigian, din care
pleaca nervii anococcigieni, care vor distribui filamente ce perforeaza ligamentul sacrotuberal si inerveaza pielea adiacenta.
Anatomia Corpului Omenesc

Sistem Nervos Vegetativ

Sistem Nervos Simpatic

Sistem Nervos Parasimpatic

Nervii Spinali