Sunteți pe pagina 1din 13

PREZENTAREA CAZULUI 2 DE BOALĂ

CULEGEREA DATELOR:

NUME:M
PRENUME:P
DOMICILIU: Moţca, Judeţul Iaşi
VÂRSTA: 80
SEX: M
DATA INTERNĂRII: 13.05.2014
DATA EXTERNĂRII:29.05.2014

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Ocluzie intestinală prin volvulus ileal pe bridă


MOTIVELE INTRNĂRII: - constipaţie
- tranzit intestinal apsent
- dureri abdominale intense
- greţuri, vărsături
ANAMNEZA:

a).Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative


b). Antecedente personale: hepatită cronică toxică
c). Condiţii de viaţă şi de muncă: bune
d). Comportamente: nefumător

ISTORICUL BOLII:
Pacientul M.P evidenţiat cu hepatită cronică, se internează pentru dureri în hipocondrul
drept, greaţă, vărsături, constipaţie.

EXAMENUL CLINIC GENERAL


EXAMENUL OBIECTIV:
Stare generală: afebril
Stare de nutriţie: bună
Talie 181 m, greutate 76 kg
Tegumente, mucoase, fanere facies: normale
Ţesut conjunctiv-adipos: normal
Sistemul ganglionar: nepalpabil
Sistemul muscular: hipoton
Sistemul osteoarticular: aparent integru, mobil
EXAMENUL PE APARATE
Aparatul respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonară normală, murmur
vezicular bilateral prezent
Ap cardiovascular: şocul apexian în spaţiul V intercostal stâng, zgomotele cardiace
ritmice, tensiunea arterială 110/80 mmHg
Aparatul digestiv: abdoment mărit de volum, dureros la palpare
Ficat normal, splenomegalie grad I, căi biliare nepalpabile, tranzit intestinal apsent
Aparatul urogenital: loje renale nedureroase, micţiuni fiziologice

59
Sistemul nervos, endocrin, organe de simţ: OTS, ROT bilateral

EXAMENE RADIOLOGICE
- radiografie abdominală simplă (nivele hidroaerice de dimensiuni medii)
- ecografie abdominală: ficat nepalpabil, splenomegalie, colecist fără calculi,
rinichi bilateral fără modificări, pancreas fără modificări ecografice

EXAMENE DE LABORATOR:
-hemoleucogramă completă( nr. leucocite, limfocite, monocite, neutrofile,limfocite, nr
eritrocite, hemoglobina, trombocite, volum mediu trombocitar)
-plachetocrit
-hematocrit
-TS, TC
-Creatinină
-Uree
-Proteine totale
- Ionograma sangvină
- INR
-Timp Quick
-Glicemie

EPICRIZA
Pacient internat de urgenţă în spital, acuză dureri abdominale colicative, manifestări
digestive ( greţuri, vărsături, constipaţie ), tranzit intestinal apsent, a efectuat paraclinic
ecografie abdominală şi radiografie abdominală simplă ( imagini hidroaerice multiple ),
stabilesc diagnosticul de Ocluzie intestinală prin volvulus ideal pe bridă.
Evoluţia postoperatorie este lent favorabilă, se externează cu recomandările:
- evitarea eforturilor fizice mari 6 luni
- regim igienodietetic, alimentaţie hiposodată, normocalorică, hipolipidică
- evitarea alimentelor care constipă
- suprimare fire peste 5 zile
Se practică laparotomie .

60
IDENTIFICAREA PROBLEMELOR DE DEPENDENŢĂ

NEVOIA DIAGNOSTIC DE MANIFESTĂRI DE


SURSA DE DIFICULTATE
FUNDAMENTALĂ NURSING DEPENDENŢĂ
1. A RESPIRA ŞI A Alterarea respiraţiei Respiraţie -anxietate
AVEA O BUNĂ datorită superficială -durere dependent
CIRCULAŢIE
anxietăţii,durerii
2. A BEA ŞI A Alimentaţie Greţuri,Vărsături -lipsa poftei de
MÂNCA inadecvată Inapetenţă mâncare datorită dependent
vărsăturilor
3. A ELIMINA Alterarea Absenţa scaunelor şi -sindrom ocluziv
eliminărilor a gazelor intestinale -mobilitate
intestinale de mai multe zile; redusă dependent
Constipaţie

4. A SE MIŞCA ŞI Diminuarea -durere


A AVEA O BUNĂ Stare generală
mobilităţii -slăbiciune dependent
POSTURĂ alterată
5. A DORMI ŞI A Tulburări ale Anxietate -anxietate
SE ODIHNI somnului manifestate -stres dependent
prin insomnie -durere
6. A SE ÎMBRĂCA Dificultate în a se Durere abdominală -slăbiciune
A SE DEZBRĂCA îmbrăca şi dezbrăca intensă -durere dependent
singur
7. A MENŢINE -
TEMPERATURA
CORPULUI ÎN independent
LIMITE
NORMALE
8. A FI CURAT, Dificultatea de a-şi Tegumente şi -diminuarea
ÎNGRIJIT acorda îngrijiri de mucoase neîngrijite mobilităţii,
igienă durere, oboseală,
dependent
şedere
îndelungată la
pat
9. A EVITA Disconfort -durere în
PERICOLE Iritabilitate,nelinişte,
Anxietate, regiunea dependent
stres
fatigabilitate abdominală
10. A COMUNICA idependent
11. A ACŢIONA
CONFORM
PROPRIILOR
independent
CONVINGERI
12. A SE REALIZA independent
13. A SE Incapacitatea de a se Neparticiparea la -anxietate
RECREEA dependent
recrea activităţi recreative -durere
14. A ÎNVĂŢA Deficit de cunoaştere Cunoştinţe Educaţia dependent
CUM SĂ-ŞI

61
PĂSTREZE legat de boală insuficiente insuficientă,
SĂNĂTATEA dezinteres

ANALIZA DATELOR
În urma culegerii datelor am stabilit perturbarea următoarelor nevoie fundamentale:

1.Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie


2.Nevoia de a bea şi de a mânca
3 Nevoia de a elimina
4.Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură
5.Nevoia de a dormi şi de a se odihnii
6.Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca
7.Nevoia de a fi curat şi îngrijit
8.Nevoia de a evita pericolele
9.Nevoia de a se recrea
10.Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea.

62
PLAN DE ÎNGRIJIRE 13.05.2014 - 14.05.2014

Nevoia Diagnostic de îngrijire Obiective Intervenţiile asistentei medicale Evaluare


deficitară
Autonome Delegate
Nevoia de a Respiraţie superficială Pacientul să Aeriserea salonului, Oxigenoterapie Pacientul respiră mai
respira şi de a datorită anxietăţii respire normal monitorizare funcţii Administare Anxiar 1 uşor, este liniştit
avea o bună şi să prezinte vitale; aşezarea comp, Haloperidol 10
circulaţie funcţii vitale pacientului în picături pentru
în limite poziţie favotabilă combaterea anxietăţii şi
normale respiraţiei; liniştirea pacientului
practicarea de
exerciţii respiratorii
Nevoia de a Greaţă, vărsături, Combaterea Hidratare pacient AdministrareMetoclopr După administarea
bea şi de a inapetenţă datorită ocluziei greţurilor şi cu cantităţi mici de amid 3f pe zi,Glucoză medicaţiei pacientul
mânca intestinale vărsăturilor lichide, support 10% 1000ml nu a mai prezentat
fizic şi psihic pe greţuri şi a tolerat
timpul vărsăturii; lichidele per os
monitorizare
eliminări, bilanţ
hidric
Nevoia de a Sindrom oclusiv manifestat Combaterea Asigurarea instalarea unei sonde După administrarea
elimina prin constipaţie şi abolirea stazei, repaosului fizic şi nazo-gastrice pentru medicaţiei starea
tranzitului intestinal refacerea alimentar; combaterea stazei, generală a
volemiei calcularea -se notează cantitatea de pacientului s-a
bilanţului ingesta- aspiraţie în F.O, ameliorat, a fost
excreta, notarea în -administrare de perfuzii echilibrat
F.O pentru menţinerea stării hidroelectrolitic
generale Glucoză 10%

63
1000 ml, Ringer 500 ml
-clismă evacuatoare
-Administrare Miostin
3f pe zi
Nevoia de a se Imobilizare datorită Ameliorarea Ajutarea pacientului Administrare de No Durerea s-a
mişca şi de durerilor abdominale durerii să efectueze mişcări Spa 2f pe zi, Piafen 2f, ameliorat
avea o bună intense în hipocondrul ale membrelor; Mialgin 1f im
postură drept aşezarea acestuia
într-o poziţie cât mai
confortabilă
Evitarea escarelor cu
saltele speciale
antiescare;
Nevoia de a Tulburări de somn Pacientul să Asigurarea unui Administare de Pacientul a avut un
dormi şi de a manifestate prin insomnie, prezinte un climat de linişte în Diazepam seara 1f im, somn liniştit
se odihni frică, stres somn calitativ salon, îndepărtarea Anxiar 1 comp
şi cantitativ factorilor care
neliniştesc bolnavul
Nevoia de a se Dificultatea în a se îmbrăca Pacientul să Ajutarea Pacientul este
îmbrăca şi cauzată de durerile fie capabil să pacientului să se schimbat în lenjerie
dezbrăca abdominale se îngrijiească îmbrace şi dezbrace curată
singur la nevoie ,
pregătirea pentru
examene
radiologice şi
ecografice
Nevoia de a fi Dificultate în a-si face Pacientul să Asigurarea igienei Pacientul este curat
curat şi toaleta corporală singur prezinte corporale pe şi îngrijit
îngrijit datorită vărstei înaintate şi mucoase şi regiuni, schimbarea
durerii tegumente lenjeriei de pat şi de
curate, integre corp, prevenirea

64
escarelor, efectuare
de masaj relaxant
Nevoia de a Anxietate, frică de Pacientul să Liniştirea Pacientul este
evita intervenţia chirurgicală fie înafara bolnavului , protejat şi echilibrat
pericolele oricărui asigurarea unui psihic.
pericol, mediu de securitate,
accident, protejarea patului
complicaţii cu bare de protecţie
Nevoia de a se Imposibilitatea de a se Pacientul să Ajutarea Pacientul a facut
recrea recrea datorită oboselii, participle la pacientului să plimbări în aer liber
stresului, durerii ieşiri în aer participle la
liber, activităţile
plimbări, preferate
activităţi
Nevoia de Deficit de cunoaştere legat Pacientul să Pacientul este Pacientul prezintă
învăţa cum să- de boală, tratament datorită fie informat educat şi informaz cunoştinţe minime
şi păstreze lipsei de cunoştinţe şi cu privire la cum să-şi păstreze
sănătatea dezinteres boala sa, sănătatea, cum să
evoluţie, prevină
tratament complicaţiile bolii,
cum îşi va prelua
alimentaţia,
tratamentul

65
La contravizită medicul curant recomandă intervenţie chirurgicală în a 2-a zi de spitalizare.
Se iniţiază protocolul de pregătire preoperatorie a pacientului prin:
• toaletă generală;
• se opreştea alimentaţia din seara premergătoare zilei operatorii;
• se efectuează clisma evacuatorie.
Se informează pacientul şi familia care a fost contactată telefonic de către medic cu privire la necesitatea intervenţiei, modul de
realizare al acesteia, rescurile care pot să apară şi beneficiile acestei metode operatorii.
Pacientul şi familia si-a dat acordul în scris semnând Consimţământul Informat în scris specific secţiei Chirurgie.
A fost informat medicul anestezist care a efectuat bilanţul preanestezic rezultat Risc ASA II. Pacientul a semnat ţi
Consimţământul Informat pentru anestezie.
În data de 15.04.2014 dimineaţa a fost transportat pacientul în salon Terapie Intensivă pentru pregătire preoperatorie unde a fost
perfuzat cu 500 ml Ringer.
S-a transferat pacientul în sală, a primit anestezie generală, a fost operat prin operaţie clasică.

PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR 2 zile în ATI

Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţiile asistentei medicale Evaluare


deficitară îngrijire
Risc de
Nevoi instabilitate Evoluţie Autonome Delegate
fundamentale hemodinamică, favorabilă Monitorizare funcţii Administare iv soluţii Pacient stabil hemodinamic,
dezechilibru postoperator vitale T,TA, FC, FR, cristaloide Glucoză echilibrat bazic şi
acido-bazic şi Diureză, SpO2; 10% 1000ml, Ringer hidroelectrolitic, afebril, TA
hidroelectrolitic Mobilizare pacient, 1000ml, normală, Diureza 1300ml,
poziţionare în pat la SF 500 ml Drenaj 20 ml serohematic
45* Ketonal 2f/zi,

66
Toaleta parţială Fraxiparină sc
pacient; 0,4mlx2/zi
Supraveghere dren Vit B1, B6 2f
Alimentaţie hidrică
Dureri la nivelul Ameliorarea Aşezarea pacientului Administare de Durerea scade în intensitate
plăgii durerii într-o poziţie cât mai antialgice Tramadol după 30 minute de la
postoperatorii confortabilă 2f, Algocalmin 2f pe administarea medicaţiei
zi iv
Papaverină 2f im
Risc de Prevenirea Respectarea regulilor Daca apar infecţii se Pacientul este înafara
complicaţii complicaţiilor de asepsie, administare administrează oricarui factor de risc
postoperatorii tratament, igienă, antibiotice per os
condiţii de mediu conform
Supraveghere plagă, antibiogramei şi
schimbarea sensibilităţii la
pansamentului ori de antibiotic a
câte ori este nevoie pacientului
Augumentin 3fl ,
Controloc 2comp pe
zi

În data de 17.06.2014 se transferă pe secţia de chirurgie unde continuă tratamentul timp de 3 zile cu:
- Glucoză 10% 1000 ml; SF 500 ml, Ringer 500 ml
- Algocalmin 2f pe zi iv, Mialgin 2f im, Lactuloză 20ml
- Fraxiparină 0,4ml pe zi sc
- Se suprimă de medic tubul de dren
Intervenţiile autonome ale asistentei medicale sunt:
-monitorizare funcţii vitale

67
-monitorizare eliminări
-mobilizare pacient

ANEXE

SUPRAVEGHEREA FUNCŢIILOR VITALE

Data TA P R T Diureză/24 h Scaun


110/85 mmHg
13.04.2014 75b/min 18r/min 37,5*C 550 ml Lipsă
120/80 mmHg
14.04.2014 76b/min 17r/min 36,4*C 650 ml Lipsă

15.04.2014 110/70 mmHg 66b/min 18r/min 36,8*C 730 ml Scaune moi

16.04.2014 110/85 mmHg 72b/min 16r/min 36,6*C 750 ml Scaun normal

17.04.2014 120/80 mmHg 74b/min 18r/min 37,3*C 830 ml Scaun normal

ALIMENTAŢIA BOLNAVULUI

Perioada Calea Alimente permise Alimente nepermise


administrării

68
Evitarea alimentelor care fermenteză (varză,
13.04.2014 orală Cantităţi mici de lichide fasole, mazăre)

14.04.2014 parenterală Evitarea alimentelor care duc la constipaţie.

15.04.2014 orală, parenterală Cantităţi mici de semilichide

16.04.2014 orală Cantităţi mici de semilichide

17.04.2014 orală Alimente uşor digerabile

EXAMENE PARACLINICE

Data Examene cerute Pregătire pentru examen Îngrijiri după examen Rezultat
Ecografie abdominală Pregătirea fizică şi psihică; Se ajută pacientul să se - ficat nepalpabil,
Se dezbracă regiunea ce urmează a ridice de pe mas de splenomegalie,
fi examinată,se îndepărtează investigaţie şi să se colecist fără
obiectele radioopace; îmbrace; calculi, rinichi
Se admnistrează pacientului un Pacientul este bilateral fără
analgezic în cazul în care mişcările transportat în salon, va fi modificări,
13.05.2014 provoacă dureri; aşezat comod în pat. pancreas fără
Se admnistrează substanţă de Se notează ,data ,numele modificări
constrast după ce s-a făcut testarea; medicului care a ecografice
Se ajută pacientul să se aşeze şi să- efectuat examenul, în

69
şi păstreze poziţia indicată de foaia de observaţie.
Radiografie abdominală medic;
pe gol Pentru radiografie abdominală se
aşează pacientul în ortostatism cu - Nivele hidoaerice
pieptul apropiat de ecran sau de de dimensiuni medii
caseta care poartă filmul şi va fi
instruit să efectueze câteva mişcări
de respiraţie, iar radiografia se face
în apnee, după o inspiraţie profundă

EXAMENE DE LABORATOR

Valori normale Rezultat


HLC:
Nr. leucocite 4.00-10.00 5,4 x10^3/dL
Limfocite 20.00-55.00 32,5%
Monocite 0.0-24.00 3,2%
Neutrofile 45.00-80.00 53,3%
Limfocite 1.00-4.00 2,6 x10^3u/L
Nr.eritrocite 4.20-5.60 3,60 x10^6/uL
Hemoglobina 13.10-17.20 15,0 g/dL
Trombocite 150-400.00 310 x10^3/uL
Vol. mediu trombocitar 7.00-11.00 6.9 fL

70
Plachetocrit 0.08 L
VSH (viteza de sedimentare a la 1 oră = 1 -10 la 1 oră = 12 mm
hematiilor) la 2 ore = 7 -15 la 2 ore = 9 mm
Hematocrit 35.00-50.00 38,6%
TS (timp de sângerare) 12-16 15 sec
TC(timp de coagulare) 4-6 3,1 min
Bilirubina: totală 0,6 -1 0,8 mg %
Fibrinogen 200-400 359 mg%
Glicemie 80-120 115 mg%
Uree 20-50 57 mg%
Creatinină: serică 0.8-1,5 0,51 mg/dL
Proteinograma: albumine 40 - 50 48%

Proteine totale 0.3-8.2 4,70 g/dL


Ionograma sangvină Na+ = 137-150 Na+ = 143 mEq/l
K+ = 3,8-5,4 K+ = 6,8 mEq/l
Cl = 94-11m Cl = 88 mEq/l

71