ENTREVISTA: Ana Lúcia Ferraz Amstalden *

“Há uma crescente demanda das escolas”

A assessora técnica da Coordenação Nacional de Saúde Mental do Ministério da

Saúde , a psicóloga e mestre em Psicologia pela Universidade de São Paulo Ana
Amstaldes faz uma análise nessa entrevista à Radis, concedida por e-mail, das
formas de tratamento e dos métodos de diagnóstico do TDAH e revela como o
transtorno aparece no SUS. Ela alerta que o tema ainda gera muitas controvérsias:
“É preciso considerar as dificuldades para se realizar um diagnóstico de TDAH”, diz.
Em sua avaliação, o estabelecimento de causas únicas do transtorno deve ser
desencorajado em favor de um relato clínico interativo e abrangente.

A assessora mostra preocupação com tendente “psicopatologização” ou

“psiquiatrização” dos fenômenos comuns do desenvolvimento ou mesmo dos
problemas sociais e existenciais vividos pelas crianças e adolescentes. “Um
exemplo disso parece ser a crescente identificação do TDAH, em especial na
escola”, salienta.

O diagnóstico de TDAH é comum entre jovens e adolescentes tratados no

SUS?

O que temos observado é uma crescente demanda das escolas para que se
realizem investigações a fim de se identificar o diagnóstico de TDAH. Nesse sentido,
tanto a rede de saúde mental quanto a de pediatria são procuradas para o
diagnóstico.

Quando o TDAH é identificado por um pediatra, a criança ou adolescente é

encaminhado à rede de saúde mental?

Por entendermos que a abordagem psicossocial, aliada ao tratamento

medicamentoso, é fundamental no cuidado da criança ou adolescente com
diagnóstico de TDAH, consideramos que encaminhá-los à rede de saúde mental é
desejável e necessário. Em especial, nos centros de atenção psicossocial (Caps) a
avaliação e o acompanhamento por uma equipe multiprofissional permitem a
elaboração de um projeto terapêutico que corresponda às necessidades singulares
e específicas de cada sujeito, bem como contempla a possibilidade de intervenções
junto à família e à escola.

Na rede pública, é comum a prescrição de algum medicamento,

especialmente do metilfenidato, em caso de TDAH?
Segundo alguns especialistas da área médica, o Cloridrato de Metilfenidato
(substância presente na Ritalina e no Concerta pode ser necessário no TDAH,
embora raramente seja suficiente. Em algumas situações muito agudas, a
medicação pode ser indicada como tratamento de primeira linha. Mas, como regra
geral, a medicação deve fazer parte de um plano multimodal de intervenção
terapêutica, o qual geralmente incluirá abordagens educacionais, comportamentais,
psicoterapêuticas e de orientação e apoio familiar. Ressalta-se que os
medicamentos devem ser prescritos apenas mediante a certeza do diagnóstico.

Mas o medicamento não consta da lista da Rename...

A maioria absoluta dos estudos de eficácia do metilfenidato é de curto prazo (até

12 semanas), havendo menos informações sobre a relação custo-benefício em
longo prazo. A literatura aponta efeitos colaterais a curto prazo que incluem a
redução do apetite, insônia, irritabilidade, dor abdominal, ansiedade e propensão ao
choro. A cefaléia também é um efeito comum a curto prazo.

Em longo prazo, há mais discordâncias que consensos. Para alguns especialistas, as

alterações cardiovasculares seriam transitórias e benignas, havendo problema
apenas para aqueles pacientes que apresentam problemas cardíacos prévios. O
abuso da droga também é possível, envolvendo especialmente pacientes que
tenham acesso direto aos comprimidos. Outro efeito colateral a longo prazo,
também controverso, mas relatado, é a desaceleração na curva de crescimento. Por
fim, a avaliação custo-benefício da medicação varia de acordo com o perfil do
avaliador.

É preciso considerar as dificuldades para a realização do diagnóstico e a

possibilidade de medicalização de problemas que podem ser melhores abordados a
partir de intervenções psicossociais na escola e na família. Não é desejável uma
explosão de prescrições de metilfenidato na rede pública. No entanto, é inegável
que uma porcentagem dos pacientes se beneficia, pelo menos a curto prazo, do
medicamento, junto com outras intervenções. Dessa forma, ainda é necessária a
discussão de critérios rigorosos sobre a inclusão do metilfenidato como
medicamento excepcional na rede do SUS.

Em sua análise, crianças e jovens estão sendo rotuladas e

hipermedicalizadas, como aponta a pediatra e professora da Unicamp
Maria Aparecida Affonso Moysés, ou esse é um problema real como afirma
o psiquiatra infantil do Programa TDAH Infanto-Juvenil da Santa Casa da
Misericórdia do Rio de Janeiro, Fábio Barbirato?

É preciso considerar as dificuldades para se realizar um diagnóstico de TDAH e as

controvérsias encontradas nos estudos epidemiológicos. Vários deles apontam
diferenças significativas na prevalência de TDAH, dependendo dos métodos
diagnósticos utilizados e das características das populações estudadas. Apesar de
termos com frequência uma prevalência entre 3% e 5 % em qualquer lugar, o que
comprovaria o caráter “universal” e a “cultura do TDAH”, uma análise mais
minuciosa dos números revela diferenças. Resultados de pesquisas variam entre
1,9% e 14,4 % de prevalência.

E sobre o instrumento utilizado no diagnóstico do transtorno...

Muitas investigações sobre o transtorno se utilizam de escalas e listas de

verificação de comportamento preenchidas por pais e professores, baseando-se
dessa forma na percepção do informante. Embora esses instrumentos possam ser
úteis na identificação de crianças e adolescentes que possivelmente necessitem de
uma atenção especial, podem não corresponder a um diagnóstico fechado.
Observamos que os diagnósticos realizados com o DSM-IV (Manual de Diagnóstico
e Estatística, 4ª edição, da Associação Americana de Psiquiatria) tendem a
identificar mais casos de TDAH do que os que eram realizados com o DSM-III-R
(Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais, 3ª edição, revisada),
levando a crença de que os novos critérios têm sido mais inclusivos.

Como realizar um diagnóstico mais próximo da realidade?

O estabelecimento de causas únicas para o TDAH deve ser desencorajado em favor

de um relato clínico interativo e abrangente. Tal relato deverá enfatizar a
importância da volição, da motivação, da emoção e dos relacionamentos no
entendimento e manejo do TDAH, assim como possibilitar a compreensão do
transtorno como uma condição caracterizada por diferenças individuais que podem,
em certas circunstâncias, se revelar vantajosas.

Requer investigação diferenciada?

De uma forma geral, a determinação de transtornos mentais em crianças e

adolescentes e a conclusão de diagnósticos requerem investigações muito
criteriosas. Como a infância e a adolescência são fases do desenvolvimento, é
muito difícil traçar limites claros entre fenômenos que fazem parte de um
desenvolvimento considerado “normal” e aqueles que indicam um desenvolvimento
“anormal”. Há uma tendência à “psicopatologização” ou “psiquiatrização” de
fenômenos comuns do desenvolvimento ou mesmo dos problemas sociais e
existenciais vividos pelas crianças e adolescentes. Um exemplo disso parece ser a
crescente identificação do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, em
especial no contexto escolar, e a consequente demanda pela sua medicação.

* As respostas da assessora chegaram à Radis quando a edição já estava na gráfica

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