Sunteți pe pagina 1din 70

FUNDAŢIA ECOLOGICĂ GREEN

ŞCOALA POSTLICEALĂ F.E.G. IAŞI


SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE ABSOLVIRE

ÎNDRUMĂTOR:

CANDIDAT:

IAȘI
2021
FUNDAŢIA ECOLOGICĂ GREEN
ŞCOALA POSTLICEALĂ F.E.G. IAŞI
SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

ÎNGRIJIREA GRAVIDEI CU
NAȘTERE NATURALĂ

IAȘI
2021
Cuprins

Argument.................................................................................................................4
Obiectivul I. Anatomia şi fiziologia aparatului genital feminin.........................7
I.1. Noțiuni de anatomie.........................................................................................7
I.2. Noțiuni de fiziologie......................................................................................12
Obiectivul II. Nașterea naturală.........................................................................15
II.1. Definiţie........................................................................................................15
II.2. Clasificare.....................................................................................................15
II.3. Etiologie.......................................................................................................16
II.4. Simptomatologie...........................................................................................18
II.5. Diagnostic.....................................................................................................21
II.6. Evoluţie şi prognostic...................................................................................24
II.7. Tratament......................................................................................................25
II.8. Complicaţii...................................................................................................26
Obiectivul III. Rolul asistentei medicale în investigarea specifică a nașterii
naturale..................................................................................................................27
Obiectivul IV. Acordarea îngrijirilor specifice pacientei cu naștere naturală 33
Obiectivul V. Procesul de îngrijire a unei paciente cu naștere naturală..........48
Obiectivul VI. Educația pentru sănătate a unei paciente cu naștere naturală 67
Bibliografie.............................................................................................................69
Argument

Instruirea clinică în spital mi-a plăcut în toate secţiile, dar impresionată în


mod deosebit am fost în sala de naştere. Acolo am considerat că naşterea este un
miracol și tot odată este „cel mai frumos, cel mai înălţător act fiziologic, acela al
procreaţiei” (O. Rusu).
Acolo am văzut ce înseamnă cu adevărat echipa medico-sanitară,
înţelegerea, coordonarea intervenţiilor, ţinând cont că răspunderea este pentru două
vieţi. Deşi mi-am dat seama că responsabilitatea ce mi-o asum este foarte mare,
cele spuse mai sus m-au convins să tratez în lucrarea mea „Nașterea naturală”.
Lucrarea mea de diplomă conţine trei planuri de îngrijire întocmite conform
conceptului Virginiei Henderson, axate pe cele 14 nevoi fundamentale ale omului.
Îngrijirea unei gravide cu naștere naturală permite manifestarea profesională
a asistentei conform definiţiei noţiunii de nursing a Virginiei Henderson:
„Să ajuţi individul bolnav sau sănătos să afle calea spre sănătate sau
recuperare, să ajuţi individul bolnav sau sănătos să acţioneze pentru promovarea
sănătăţii cu condiţia ca acesta să aibă tăria, voinţa sau cunoştinţele necesare pentru
a o face aşa încât să-şi recapete independenţa cât mai repede posibil”.
Obiectivul I
Anatomia şi fiziologia aparatului genital feminin

I.1. Noțiuni de anatomie


Reproducerea este o caracteristică fundamentală a oricărei fiinţe şi se
realizează prin participarea a două organisme de sex diferit. Ea este rezultatul
fecundării gametului feminin (ovul) de către gametul masculin (spermatozoid). Oul
rezultat se grefează în cavitatea uterină, unde continuă să crească şi să se dezvolte
până ce fătul a devenit viabil şi este expulzat din uter prin actul naşterii.
Organizarea morfofuncţională a sistemului reproducător la ambele sexe este
extrem de complexă, gonadele având atât funcţia de a produce gameţi (ovule şi
spermatozoizi) cât şi pe cea de a secretă hormoni sexuali, care prin diferitele lor
activităţi asupra organelor genitale şi asupra întregului organism, asigură condiţii
optime pentru reproducere.

Fig.1 – Aparatul genital feminin


Aparatul genital feminin este format din:
1. O parte externă: vulva;
2. Un grup de organe interne localizate în pelvis: vaginul, uterul, trompele
Faloppe (salpinge) şi ovarele;
7
3. Anexe ale aparatului genital: glandele mamare.
Evoluţia şi starea morfologică a organelor genitale sunt în strânsă
interdependenţă cu starea hormonală, diferită în fiecare din perioadele de
dezvoltare.
Organele genitale externe:
Vulva – reprezintă deschiderea în afară a organelor genitale. Este constituită
din: muntele lui Venus; labiile mari; labiile mici; clitorisul; himenul; glandele
bertholin; glandele skene; bulbii vestibulari; glandele anexe regionale.
La nivelul vulvei se află şi orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu
glandele Skene.

Fig.2 – Vulva
Organele genitale interne sunt formate din:
 Vaginul;
 Uterul: corp, istm, col (cervixul);
 Trompe: porţiunea interstiţială, porţiunea istmică, porţiunea ampulară,
infundibulară sau pavilionară, ovarele.

8
Fig.3 – Organele genitale interne
Vaginul este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit în sensul antero-
posterior. Vaginul are rol în copulaţie (depunerea spermatozoizilor) şi serveşte
drept canal – trecerea fătului şi anexele sale în timpul naşterii.
Uterul este organul în care nidează şi se dezvoltă produsul de concepţie şi
care produce expulzia acestuia după dezvoltarea la termen. Este situat în regiunea
pelviană, pe linia mediană şi prezintă raporturile anatomice:
 Anterior – cu vezica urinară;
 Posterior – cu rectul;
 Inferior – se continuă cu vaginul;
 Superior – cu intestinul;
 Lateral – cu ligamentele largi.

Fig.4 – Vaginul
9
Uterul este un organ cavitar, care măsoară la nulipare 6,5 cm lungime, iar la
multipare 7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la bază şi 3 cm în
porţiunea medie a colului şi un diametru antero-posterior de 2,5-3 cm.

Fig.5 – Uterul
Este format din trei porţiuni: corpul, istmul şi colul.
1. Corpul uterin – are aspectul unui con turtit antero-posterior căruia i se
descriu două feţe şi două margini: faţa anterioară şi faţa posterioară.
2. Istmul – continuă corpul uterin şi reprezintă o zonă retractilă a acestuia.
3. Colul uterin – este mai îngust şi mai puţin voluminos decât corpul şi are
forma unui butoiaş cu două feţe convexe şi două margini groase şi rotunjite.
Vaginul se inseră pe col după o linie oblică ce urcă posterior, inserţia sa
divizând colul în porţiune supra şi subvaginală.
Mijloace de fixare şi susţinere:
Mijloacele de fixare şi susţinere ale organelor genitale feminine sunt
reprezentate de aparatul ligamentar, care este reprezentat prin: ligamente largi;
ligamente rotunde; ligamente utero-sacrate.
Trompele uterine sau salpingele sunt cele două conducte musculo-
membranoase situate în partea superioară a ligamentelor largi. Ele se întind de la
coarnele uterine pană la faţa superioară a ovarelor.

10
La nivelul trompei are loc întâlnirea ovulului cu spermatozoizii şi
constituirea iniţială a oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care
variază, pe traiectul lor între 2-4 cm pană la 6-8 cm, în partea terminală.
Fiecare trompă prezintă 4 părţi:
1. Partea interstiţială situată în grosimea peretelui uterin.
2. Istmul care continuă partea internă şi are o lungime de 3-4 cm.
3. Ampula cu o lungime de 7-8 cm – mai dilatată.
4. Pavilionul, porţiunea terminală, cu o formă de pâlnie care este dotată cu câte
10-15 franjuri pe margine (fimbrii).
Ovarele sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuală feminină, cu
funcţie endocrină şi în acelaşi timp producătoare a ovulelor. Sunt situate în
cavitatea pelviană, pe peretele său posterior.
Au o formă ovoidală, cu diametru longitudinal de 3 cm, lăţimea de 2 cm şi
grosimea de 1 cm. Suprafaţa este netedă până la pubertate, iar după aceea uşor
neregulată. Faţa superioară a ovarelor este în raport anatomic cu pavilionul
trompei.
Organe anexe:
Glanda mamară este glanda pereche situată în regiunea antero-posterioară
a toracelui, lateral de stern, la nivelul spaţiului delimitat de coastă a III-a şi a IV-a,
anterior muşchiului pectoral şi dinţat. Poate prezenta anomalii numerice în plus sau
minus; anomalii de formă sau volum. Forma este aproximativ a unei emisfere cu
tendinţa spre cronicizare sau aplatizare discoidală, cu faţa plană spre torace, iar
convexă liberă, centrată pe mamelon.

11
Fig.6 – Glanda mamară
Dimensiunile sunt de 12-13 cm, diametrul, înălţimea de 10-12 cm şi
greutatea de aproximativ 150-200 grame.
Tegumentele – sunt netede, centrate de areola cu diametrul de 15-25 mm,
pigmentată şi cu 10-12 tuberculi Morgagni (glande sebacee). În centrul areolei
predomină mamelonul cilindric sau conic, rugos şi 10-12 orificii galactofore.

I.2. Noțiuni de fiziologie


Menstruaţia este consecinţa fenomenelor neuro-hormonale la femeie, fiind
reprezentată de o hemoragie asociată cu necroză superficială a mucoasei uterine,
care se produce ciclic, începând cu pubertatea şi sfârşind cu menopauza,
constituind expresia activităţii genitale feminine. În realitate sunt mai multe cicluri,
care converg şi se condiţionează reciproc: ciclul hipotalmo-hipofizar, ciclul
ovarian cu ciclul exocrin şi endocrin, ciclul uterin (endometrial), ciclul vaginal,
ciclul mamar şi ciclul genital.
Ciclul endometrial:
Modificări ciclice ale endometrului. Mucoasa uterină este divizată în două
straturi cu caracteristici anatomice şi evolutive diferite: stratul profund sau bazal,
ce nu suferă nici o modificare de-a lungul ciclului menstrual, fiind format din
partea profundă a tubilor glandulari şi a corionului şi stratul superficial, numit şi
funcţional, care prezintă importante modificări în cursul ciclului menstrual.
12
Ciclul uterin se poate împărţit în 3 faze: proliferativă, secretorie şi
menstruală.
Faza proliferativă. Spre a 10-a zi a ciclului, glandele care au fost îngustate
rectilinii, devin treptat hipotrofice, iar lumenul lor se lărgeşte. În celule nu se mai
găsesc nici mucus, nici glicogen. Spre ziua 13-14, glandele sunt mai mari, epiteliul
lor este mai ondulat, sub influenţa mucoasei.
Faza secretorie (progesteronică sau pregravidică). În cea de-a 15-17-a zi, la
baza celulelor apar vacuole de glicogen, glandele devin dantelate, glicogenul se
deplasează spre partea apicală a celulei, pentru a excreta către ziua a 25-a. În acest
moment partea spicală a celulei se încarcă cu mucus. Arterele spiralate se
diferenţiază în zilele 25-27, tot acum stroma se micşorează în grosime prin
resorbţia edemului. Determinismul fazei secretorii este: L.H. – progesteron – faza
secretorie.
Faza menstruală. Durează în medie 4 zile. Stratul superficial măsoară 8-10
cm în grosime şi se elimină. Menstruaţia apare ca un clivaj hemoragic al mucoasei
uterine, realizat prin jocul modificărilor vasculare.
Ciclul vaginului:
În mod normal mucoasa vaginală, la femei în plină activitate sexuală are
patru zone de celule care se modifică în cursul ciclului menstrual. Acestea sunt:
1. Zona superficială;
2. Zona intermediară;
3. Zona parabazală;
4. Zona bazală.
În timpul fazei estrogenice, epiteliul marginal creşte şi atinge maximum de
dezvoltare înainte de evoluţie. Celulele zonei parabazale devin cilindrice, de
asemenea şi cele din zona intermediară, care se stratifică şi cresc în volum. Această
creştere rezultă din dezvoltarea celulelor şi proliferarea lor.
Conţinutul celular în glicogen creşte în această fază. Spre sfârşitul fazei
estrogenice (avansată), straturile zonei superficiale se multiplică (conificare).

13
Ovulaţia se caracterizează prin debutul modificărilor regresive care se
manifestă prin oprirea dezvoltării epiteliului vaginal. Celulele se turtesc şi sunt
eliminate în placarde. Pe măsură ce faza estrogenică avansează, activitatea
epiteliului încetează, iar descuamarea lui se continuă.
Faza estrogenică se caracterizează printr-o proliferare a celulelor şi o
creştere a acidofilei şi a indicelui picnotic.
Faza progesteronică se caracterizează prin descuamarea celulelor care se
plicaturizează şi se elimină în cantitate foarte mare.
Ciclul mamar:
În cursul unui ciclu menstrual la nivelul glandelor mamare se produc
modificări morfofiziologice sub acţiunea celor 2 hormoni ovarieni: foliculina şi
progesteronul. Foliculina, în prima fază a ciclului ovarian determină hiperplazia
ţesutului conjunctiv şi a canalelor galactofore. În faza a doua sub acţiunea
progesteronului are loc dezvoltarea ţesutului lobulo-alveolar.
În timpul sarcinii, sub acţiunea foliculinei, glandele mamare se măresc şi
sunt dureroase. La examinarea mamelonului chiar în primele luni, va apărea
colostrul. Mamelonul şi areola se pigmentează mai intens. De asemenea, circulaţia
devine mai intensă, venele superficiale se dilată şi devin foarte evidente prin
transpiraţia pielii, constituind reţeaua Haller.
După naştere, se declanşează lactaţia, în ziua a 3-a – a 4-a datorită începerii
secreţiei de prolactină, precum şi datorită excitării mamelonului prin actul suptului,
intervenind şi o cale neuroflexă.

14
Obiectivul II
Nașterea naturală

II.1. Definiţie
Nașterea reprezintă totalitatea fenomenelor și mecanismelor active și pasive,
apărute în coprul matern, răspunzătoare de expulzia fătului la împlinirea vârstei
gestaționale.

Fig.7 – Nașterea naturală

II.2. Clasificare
În funcție de vârsta gestațională la care se produce nașterea, pot fi descrise
trei tipuri de nașteri pe cale naturală:
1. Nașterea la termen (atunci când copilul este născut pe cale naturală între 37
și 42 de săptămâni de gestație).
2. Nașterea prematură (atunci când copilul se naște între 28 și 37 de săptămâni
de gestație).
3. Nașterea cu termen depășit (când copilul se naște la peste 42 de săptămâni
gestaționale).
În funcție de mecanismul declanșator, nașterea pe cale naturală poate fi:

15
a. Naștere spontană – când procesul de naștere este declanșat prin mecanisme
din interiorul organismului matern;
b. Nașterea indusă artificial – când nașterea se desfășoară pe cale naturală, dar
este declanșată prin administrarea anumitor medicamente specifice; se poate
apela la acest tip de naștere pe cale naturală doar când există indicații stricte
pentru mamă sau pentru făt.
Există mai multe tipuri de prezentații ale fătului în momentul nașterii:
 Prezentația craniană flectată (când copilul este expulzat din uter cu capul
înainte);
 Prezentația facială (când copilul este expulzat din uter cu fața înainte);
 Prezentația pelvină (primele care sunt expulzate sunt picioarele);
 Prezentația umerală sau transversă (când copilul este așezat transversal în
uter, iar mai întâi are loc exteriorizarea unuia dintre umeri);
 Prezentația bregmatică și frontală.

Fig.8 – Nașterea
II.3. Etiologie
Naşterea se desfăşoară de-a lungul unor fenomene succesive numite
„perioade” sau „fazele” naşterii. Travaliul normal pentru primipare este de 8-10
ore, iar la multipare este de 6-8 ore.

16
Travaliul propriu-zis este precedat de un pretravaliu ce prezintă următoarele
simptome: contracţii uterine dureroase, neregulate, mai ales noaptea; scade
presiunea în etajul abdominal superior şi creşte în pelvis; eliminarea, uneori, a
dopului gelatinos pătat de sânge; colul moale se scurtează şi devine permeabil la
deget; travaliul propriu-zis începe odată cu apariţia contracţiilor uterine dureroase,
ce modifică colul. Semnele clinice ce anunţă începutul naşterii sunt:
 Contracţiile uterine sistematizate, cu caracter progresiv şi cu modificări ale
colului uterin;
 Eliminarea dopului gelatinos;
 Bombarea membranelor ce solicită orificiu uterin.
Travaliul cuprinde patru perioade:
1. Perioada întâi sau de dilataţie cervicală:
 Durează 8-10 ore la primipară şi 6-8 ore la secundipară. Această perioadă nu
trebuie să depăşească 11-12 ore;
 Contracţiile uterine dureroase, iniţial la 10-15 minute cresc progresiv în
frecvenţă, durată şi intensitate producând nelinişte, agitaţie, fiind greu de
suportat pentru gravidă nevrotică sau fricoasă. În urma contracţiilor uterine
dureroase, colul se înmoaie, se scurtează, apoi se şterge, iar doplu gelatinos
cu striuri sangvine se elimină;
 Pereţii colului sunt înglobaţi în segmentul inferior, formând canalul
segmento-cervical, ce se destinde pasiv;
 În urma contracţiilor uterine dureroase, cu canalul vaginal, formând canalul
de naştere;
 Marginile orificiului uterin se subţiază, se întind, iar dilataţia orificiului
creşte până la 10 cm formând dilataţia completă;
 Pungă apelor bombează şi membranele se rup la o dilataţie de 6-7 cm.
Membranele se pot rupe spontan sau artificial. Spontan se pot rupe prematur,
înainte ca gravida să intre în travaliu la o dilataţie a orificiului uterin de 6 cm;
artificial, membranele se rup de către medic la o dilataţie de peste 6 cm; după 6 ore
17
de membrane rupte infecţia amniotică este probabilă, iar după 24 de ore este
sigură. După ruperea spontană a membranelor, prezentaţia fătului coboară, luând
contact cu canalul segmento-cervical, pe care îl destinde, iar ca reflex se produce
descărcarea unei noi cantităţi de oxitocină.
2. Perioadă a doua sau de expulzie a fătului:
 Durează 30-45 minute la primipare şi 15-20 minute la multipară;
 Începe odată cu dilataţia completă, când prezentaţia este coborâtă pe
planşeul pelviperineal, cu sau fără ruptura membranelor; contracţiile uterine,
la 2-3 minute, durând 40-50 secunde, devin mai puternice şi cu eficienţa mai
mare. După un timp ele se însoţesc şi de contracţii reflexe ale muşchilor
abdominali şi diafragmei, apărând astfel contracţiile uterine expulzive;
 Fătul este împins, prin canalul de naştere, caudal până la întroitul vulvar;
 Presiunea exercitată pe planşeul pelviperineal induce reflexul de screamăt,
ducând la expulzia fătului în afara canalului de naştere.
3. Perioadă a treia sau de delivrenţa a placentei şi anexelor fetale durează 30
minute în medie.
4. Perioadă a patra sau postpartum imediat cuprinde primele 24 de ore după
naştere şi delivrenţă, când se consolidează hemostază. Supravegherea lăuzei
este obligatorie. Travaliul se încheie odată cu expulzia placentei şi
consolidarea hemostazei.
Filiera pelvigenitală, ce trebuie străbătută de produsul de concepţie, prezintă:
strâmtoarea superioară (sau intrarea în pelvisul mic), excavaţia (sau conductul),
strâmtoarea inferioară (sau ieşire din pelvis). Pentru a trece prin această filieră
osoasă, prezentaţia execută trei timpi principali sau timpii naşterii: angajarea,
coborârea şi dirijarea prezentaţiei; fătul execută şi unele mişcări suplimentare de
orientare, flexie, rotaţie internă şi externă şi înclinare laterală. Mişcările craniului şi
ale trunchiului sunt asociate, trunchiul repetând mişcările craniului. Cea mai
frecventă prezentaţie este cea longitudinală craniană (96%).

18
II.4. Simptomatologie
Naşterea – semne premergătoare naşterii: false contracţii, ce pot fi la fel
de dureroase şi puternice ca cele de la naştere, pot apare înainte de săptămâni 40,
dar nu devin regulate şi dispar dacă gravida este activă; cu 2-4 săptămâni înainte de
naştere, copilul începe să coboare în zona pelviană; în cazul gravidelor cu mai
multe naşteri la activ, coborârea se face rareori înainte de naştere; prin coborârea
copilului se reduce presiunea pe care uterul o exercită asupra diafragmului,
respiraţia devine mai uşoară, iar stomacul este mai puţin înghesuit şi digestia
devine mai uşoară; gravida poate observa că scurgerile vaginale devin mai
abundente şi mult mai consistente; apare un mucus roz sau cu urme de sânge; pe
măsură ce cervixul se subţiază şi dilată, au loc ruperi frecvente ale capilarelor,
acestea colorând secreţiile vaginale în roz sau roşu; are loc pierderea dopului
cervical pe măsură ce cervixul se deschide (dop care până atunci a închis uterul),
acest lucru anunţând că naşterea va avea loc în următoarele zile sau ore; datorită
coborârii fătului, apar uneori dureri şi crampe în zona pelviană şi perineală, se
accentuează senzaţia de micţiune (uterul presează mai mult pe vezica urinară),
mobilitatea mamei se reduce, apar uneori senzaţii de pierdere de echilibru (centrul
gravitaţional s-a schimbat din nou); unele gravide observă că obosesc mult mai
uşor, altele se simt sporadic fără energie; apar contracţii ce pot dura 15-30 de
secunde cu o frecvenţă de una la 15-20 minute; aceste contracţii pot deveni mai
frecvente şi uneori dureroase cu tendinţă la regularizare – apare o contracţie la 10
minute; ameliorarea lor se poate face prin schimbarea poziţiei iniţiale (întindere la
orizontală din poziţia şezut sau din picioare, sau invers); durata pretravaliului este
de 5-7 ore la prima naştere şi 4-5 ore la următoarele naşteri; în acest interval are
loc scurtarea şi ştergerea colului uterin.
Naşterea – travaliul:
Stadiul I:
 Debutul contracţiilor regulate, la început la 15-20 minute, apoi la 5-15 min.;
 Dilatarea şi înmuierea colului uterin;
19
 În medie 12 ore nulipare şi sub 8 ore la multipare dar cu mari variaţii;
 Dilataţia progresează, în medie, cu 1,2 cm/oră la primipare şi 1,5 cm/oră la
multipare;
 De obicei – ruptura spontană a sacului amniotic la sfârşitul acestei faze.
Stadiul II:
 Col uterin complet înmuiat şi dilatat;
 Începe odată cu intrarea capului fetal în canalul pelvigenital;
 Contracţii la 2-3-10 minute, cu durată de 50-60 sec.;
 Durată: 5-60 minute (30-45 min la primipare, 15-30 min la multipare);
 Poate fi necesară epiziotomia;
 Mama simte senzaţia că trebuie să împingă;
 Pasajul fetal prin canal (mecanismul naşterii) are loc într-o manieră
predictibilă, fiind determinat de forţe mecanice de împingere de deasupra şi
forţe de rezistenţă de dedesubt;
 Capul copilului trebuie să ia o direcție inițială inferoposterioară apoi una
inferoanterioară;
 5 mișcări esențiale ale craniului fetal: angajare, coborâre, flexie, rotație
internă, extensie;
 La angajare diametrul biparietal, cel mai larg diametru al craniului fetal, a
trecut de strâmtoarea inferioară;
 Coborârea poate fi continuă sau se poate opri;
 Pe măsură ce forțele de sus împing fătul în canal, craniul fetal e întâmpinat
de rezistența ţesuturilor moi şi a oaselor, ceea ce obligă la flexia şi rotaţia
capului capului;
 La naştere are loc extensia capului.
Stadiul III:
 Delivrenţa (naşterea placentei) este etapă din naştere în care se dezlipeşte şi
se elimină placenta şi anexele fetale;

20
 Durata delivrenţei este de 10-15 min (maxim 30 min.);
 Şi eliminarea placentei este o fază dureroasă;
 Contracţiile uterine nu sunt însă la fel de dureroase ca în travaliu;
 Interzis a se forţa eliminarea placentei (risc de ruptură uterină).

Postpartum:
Postpartumul imediat reprezintă primele 2-4 ore după naştere în care se
supraveghează hemostaza uterină (pierderile de sânge pe cale vaginală), starea
generală, pulsul şi tensiunea arterială a lăuzei;
După delivrenţa placentei trebuie inspectate cervixul şi vaginul pentru a
depista eventuale laceraţii.

Fig.9 – Stadiile nașterii naturale

II.5. Diagnostic
Diagnosticul clinic pozitiv – se bazează pe elemente furnizate de prezenţa
uterului gravid şi a fătului în cavitatea uterină, fiind în marea majoritate a cazurilor
diagnostic de certitudine. Interogatoriul precizează o amenoree de peste 28 de
săptămâni, mărirea progresivă de volum a abdomenului, prezența mişcărilor fetale.

21
La inspecţia sânilor se constată: pigmentarea areolei primare, schiţa de
areolă secundară, tuberculii Montgomery, reţea venoasă Haller evidentă. Se va
aprecia conformaţia mamelonului în vederea procesului de lactaţie.
Inspecţia la nivelul abdomenului, va evidenţia mărirea sa de volum în
totalitate, linia mediană pigmentată, prezența vergeturilor pe flancuri şi pe coapse,
deplisarea cicatricei ombilicale şi mişcările active ale fătului.
Organele genitale externe prezintă o pigmentare accentuată a tegumentelor,
culoarea violacee a mucoasei vulvovaginale. La nivelul membrelor inferioare
putem constata la inspecţie prezența edemelor sau a varicelor. Palparea sânilor va
aprecia consistența glandulară a acestora, iar la exprimarea mamelonului apariţia
colostrului.
Palparea abdomenului, la această vârstă de sarcină este de o deosebită
importantă, deoarece evidenţiază caracterele uterului gravid şi ale fătului în
interiorul său. Se va efectua o palpare superficială care va constata o formaţiune
ovoidală, contractilă, păstoasă, cu axul mare longitudinal de cele mai multe ori.
Vom aprecia cu ajutorul panglicii metrice dimensiunile uterului gravid (la termen
înălţimea fundului uterin este de 35-36 cm).
Palparea profundă se începe în regiunea hipogastrică şi are drept scop
evidenţierea polilor fetali. În 96% din cazuri în hipogastru se percepe o formaţiune
dura, rotundă, regulată, mobile – polul cefalic al fătului. La fundul uterin se
constată o formaţiune mai neregulată, de consistență inegală – polul pelvin. Într-
unul din flancuri se va palpa un plan dur, convex care leagă cei doi poli – spatele
fetal. În flancul opus se găsesc părţile mici fetale.
Ascultaţia se percepe cu ajutorul stetoscopului obstetrical. Focarul de
intensitate maximă a BCF-urilor are un sediu fix, la jumătatea distanţei dintre spina
iliacă antero-posterioară şi ombilic, de aceeaşi parte cu spatele fetal.
La examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominală se va constata
colul de consistență moale în totalitate, iar prin fundurile de sac vaginale laterale se
pune în evidenţă prezentaţia. Nu se pune problema unui diagnostic diferenţial.

22
În situaţi excepţionale se poate face un diagnostic diferenţial cu un fibrom
uterin gigant sau un chist ovarian voluminos.
Metode paraclinice de diagnostic pozitiv sunt utilizate relativ rar:
fonocardiografia (înregistrează frecvenţă şi ritmul cordului fetal), ultrasonografia şi
examenul radiologic (permis numai după 36 săptămâni, din cauza riscului de
iradiere).
În ultimul trimestru de sarcină se fac mai multe investigaţii: VDRL,
examenul sumar de urină, examenul secreţiei vaginale, testul HIV, ecografie
abdominală.
Mecanismul nașterii presupune traversarea de către făt a canalului de
naștere, sub acțiunea contracției uterine. Astfel, la desfășurarea procesului de
naștere participă trei factori:
1. Fătul;
2. Contracțiile uterine care favorizează deplasarea fătului de-a lungul canalului
de naștere;
3. Canalul de naștere care servește la expulzia fătului.
Perioada de travaliu este cea mai de temut perioadă din cadrul nașterii
naturale, nu doar datorită durerii apărute ci și timpului îndelungat. Cert este că
durerea din timpul travaliului poate atinge intensități crescute și tocmai din acest
motiv, în cadrul programelor medicale naționale referitoare la naștere au fost
incluse anumite proceduri cu analgezice care pot ameliora durerea din travaliu.
Există câteva elemente utile pentru diferențierea adevăratei perioade de
travaliu de travaliul fals:
 În cadrul travaliului real contracțiile uterine sunt regulate, pe când în cadrul
travaliului fals, contracțiile uterine sunt neregulate;
 În cadrul travaliului real, perioada dintre contracții scade progresiv pe când,
în cadrul travaliului fals perioada dintre contracțiile uterine este lungă;

23
 În cadrul travaliului natural, contracțiile uterine cresc în intensitate pe când,
în cadrul travaliului fals, contracțiile uterine prezintă o intensitate mai
redusă, constantă;
 În contextul travaliului real, durerile sunt localizate cu predominanță la
nivelul abdomenului și al spatelui pe când, în contextul travaliului fals,
durerile sunt localizate în regiunea abdomino-pelvină;
 În cadrul travaliului real, durerile apărute nu cedează la administrarea de
sedative pe când, în cadrul travaliului fals, contracțiile uterine dureroase sunt
oprite de sedative.
 În travaliul real are loc ștergerea și dilatarea colului uterin pe când, în
travaliul fals nu apar modificări ale colului uterin.
Prima perioadă a nașterii este reprezentată de ștergerea și dilatarea colului
uterin și durează în medie opt ore la primipare și cinci ore la multipare. În această
perioadă are loc monitorizarea fătului prin urmărirea bătăilor cardiace fetale prin
intermediul cardiotocografului, a stetoscopului obstetrical sau cu ajutorul
sistemului ultrasonic Doppler, la fiecare 30 de minute. De asemenea, se recomandă
monitorizarea contracțiilor uterine dureroase clinic sau cu ajutorul
tocodinamometrului și efectuarea tușeului vaginal pentru evaluarea stării
membranelor și a modului de evoluție a travaliului.
În timpul primei perioade a nașterii, analgezia se realizează în prezența unui
travaliu real, când colul uterin este dilatat mai bine de doi sau trei cm. Analgezia se
poate realiza prin mai multe moduri: prin bloc simpatic lombar, prin bloc
paracervical, prin bloc spinal sau prin bloc peridural. Ameliorarea durerii în prima
perioadă a naștere se mai poate realiza prin administrarea intramusculară sau
intravenoasă de analgezice, prin administrarea analgezicelor inhalatorii sau prin
intermediul metodelor psihologice.

II.6. Evoluţie şi prognostic

24
Recuperarea după naștere, indiferent dacă este vorba de o naștere naturală
sau un prin cezariană, durează în jur de șase săptămâni. Perioada postpartum sau
de recuperare este perioada de refacere după naştere, când organele genitale revin
la normal. Putem vorbi de lehuzia imediată, care începe după expulzia fătului şi
durează 2-3 ore şi lehuzia tardivă care durează până la 6 săptămâni după naştere.
Pierderea vaginală, „lohia”, provenită după naştere din uter, este un amestec
de sânge, mucoasa uterină (decidua), leucocite şi poate persista 6 săptămâni. În
cazul în care lohiile conţin cheaguri mari sau îşi schimbă aspectul şi mirosul, este
semn de infecţie postpartum.
Ridicarea din pat imediat după naştere se va face treptat, cu ajutor, în funcţie
de starea generală, cu cât mai repede cu atât mai bine. E bine să se bea ceva înainte
de a se ridica din pat pentru prevenirea hipovolemiei. Mobilizarea precoce previne
complicaţiile pulmonare şi tromboembolice, evita formarea cheagurilor (trombi) pe
traiect venos, ajută lohiile să se elimine, în virtutea gravitaţiei. Poziţia verticală şi
mobilizarea ajută la reaşezarea organelor abdominale interne în spaţiile lor
anatomice, îţi facilitează mişcările peristaltice şi eliminarea de gaze, deci, reluarea
tranzitului intestinal.

II.7. Tratament
Prima perioadă a nașterii este reprezentată de ștergerea și dilatarea colului
uterin și durează în medie opt ore la primipare și cinci ore la multipare. În această
perioadă are loc monitorizarea fătului prin urmărirea bătăilor cardiace fetale prin
intermediul cardiotocografului, a stetoscopului obstetrical sau cu ajutorul
sistemului ultrasonic Doppler, la fiecare 30 de minute. De asemenea, se recomandă
monitorizarea contracțiilor uterine dureroase clinic sau cu ajutorul
tocodinamometrului și efectuarea tușeului vaginal pentru evaluarea stării
membranelor și a modului de evoluție a travaliului.
În timpul primei perioade a nașterii, analgezia se realizează în prezența unui
travaliu real, când colul uterin este dilatat mai bine de doi sau trei cm. Analgezia se

25
poate realiza prin mai multe moduri: prin bloc simpatic lombar, prin bloc
paracervical, prin bloc spinal sau prin bloc peridural. Ameliorarea durerii în prima
perioadă a naștere se mai poate realiza prin administrarea intramusculară sau
intravenoasă de analgezice, prin administrarea analgezicelor inhalatorii sau prin
intermediul metodelor psihologice.
Cea de-a doua perioadă a nașterii cuprinde expulzia fătului și durează în
medie 40-50 de minute la primipare și 20 de minute la multipare. În această
perioadă, contracțiile uterine dureroase apar la intervale scurte de timp (la
aproximativ unu sau două minute) și durează aproximativ 50-60 de secunde. Din
acest moment, contracțiile uterine dureroase dispar.
Cea de-a treia perioadă a nașterii este delivrența (expulzia placentei și a
membranelor). Delivrența apare la aproximativ 10 minute, maxim 15 minute de la
nașterea copilului. În cazul în care nu are loc expulzia placentei și a membranelor
în 35-40 de minute de la nașterea copilului, se recomandă extragerea acestora
manual de către medicul ginecolog care asistă cazul.
În ce-a dea patra perioadă a nașterii, imediat post-partum, se monitorizează
tensiunea frecventă cardiacă, diureza și temperatura mamei și se palpează periodic
fundul uterin pentru a analiza contractilitatea acestuia. În cazul în care uterul nu
prezintă o consistență fermă, se administrează ocitocice, prostaglanfine sau
uterotone. De asemenea, se recomandă monitorizarea cantității de sânge pierdută în
cadrul hemoragiilor vaginale. 

II.8. Complicaţii
Complicațiile nașterii pe cale naturală sunt reprezentate de următoarele
aspecte patologice:
 Ruptura perineală;
 Ruptura prematură a membranelor;
 Travaliu lent, hipotonie uterină (secundare surmenajului matern sau
suferinței fetale);
26
 Rupturi întinse pelvi-genitale, cu hemoragii și infecții secundare (apărute în
contextul lipsei de pregătire a filierei pelvigenitale materne pentru naștere,
precum bazin îngust, etc.);
 Retracția uterului, cu dezlipirea placentei și moartea fătului prin asfixie;
 Aspirația de lichid sau de mucozități de către făt, în timpul nașterii, cu
apariția unor stări sincopale;
 Comprimarea cordonului ombilical de către craniul fetal cu anoxie fetală
secundară.

Obiectivul III
Rolul asistentei medicale în investigarea specifică a nașterii naturale

Pregătirea pentru naştere este deosebit de importantă. Ea începe din prima


clipă în care ai aflat că eşti însărcinată şi constă într-o etapă frumoasă, dar şi plină
de provocări. În cele 9 luni de zile de sarcină, viitoarea mama este încurajată să
facă mişcare moderată, să adopte o alimentaţie echilibrată şi variată, să-şi facă
toate analizele şi testele recomandate de medicul ginecolog.

Fig.10 – Recoltarea analizelor clinice


27
Primul trimestru de sarcină:
Primul trimestru de sarcină, respectiv primele 15 săptămâni, reprezintă etapa
decisivă în dezvoltarea viitorului copil.
Protocolul de evaluare a gravidei în trimestrul I include o serie de
investigaţii, precum:
 Hemoleucograma, transaminazele (TGP, TGO), glicemia, acidul uric, ureea,
creatinina – permit conturarea statusului hematologic şi biochimic al
gravidei. Evidenţierea oricărei patologii, cunoscute anterior sau nu, impune
luarea unor decizii de tratament şi monitorizare activă pe toată perioada
sarcinii.
 Coagulagrama – este o analiză serică prin care se diagnostichează diferitele
coagulopatii şi totodată prin care se monitorizează eficiența tratamentului
acestor afecţiuni. Această analiză devine obligatorie mai ales în cazul
pacientelor cu antecedente abortive, coagulopatiile fiind o cauză relativ
frecventă a avortului spontan.
 Detectarea anticorpului HIV (Ac HIV) şi a Treponemei pallidum (VDRL) de
rutină – se realizează detectarea anticorpului HIV (Ac HIV) şi a Treponemei
pallidum (VDRL) în scopul diagnosticării infecţiei cu HIV, respectiv a
sifilisului. Infecţia activă cu Treponema (sifilis) în primele 3 luni de sarcină
poate rezulta în avort spontan, fără a fi însă o regulă. Indiferent de momentul
în care s-a produs contaminarea, tratamentul este obligatoriu.
 Depistarea infecţiei cu virusul hepatitei C se face prin detectarea anticorpilor
specifici (Ac anti HCV). În cazul prezenţei acestora, decizia de continuare a
sarcinii este dificilă şi depinde foarte mult de starea pacientei, precum şi de
rezultatele investigaţiilor paraclinice. În orice caz, sarcina poate agrava
serios evoluţia bolii.
 Determinarea antigenului pentru hepatită cu virus B (Ag HBs) – se
realizează doar în situaţia în care această analiză a fost efectuată cu mai mult
de trei luni în urmă faţă de momentul în care se fac aceste determinări.
28
 Determinarea anticorpilor de tip IgG pentru toxoplasma, rubeola şi
citomegalovirus (CMV) – dacă aceşti anticorpi au fost identificaţi în sângele
matern, nu mai este nevoie să fie determinaţi ulterior în sarcina, ei având rol
protector pentru reinfecţii. Absenţa anticorpilor impune, însă, detectarea lor.
În cazul unor infecţii recente (Ac tip IgM prezenţi), evoluţia poate fi către
avort spontan în primul trimestru sau către alte complicaţii care apar ulterior
în sarcină.
 Analiza secreţiei vaginale – la nivel vaginal se pot cantona diferiţi agenţi
bacterieni, cel mai frecvent proveniţi din intestinul gros care provoacă o
serie de simptome (leucoree, dureri la contactul sexual, prurit local etc.) şi
complicaţii care pot culmina cu avortul în primul trimestru.
 Grupul sanguin şi Rh-ul (al mamei şi al partenerului) dacă nu se cunosc.
 Testul Babeş Papanicolau (doar dacă nu a fost efectuat în ultimul an).
 Sumarul de urină.
 Ecografia transvaginală/abdominală.
 Dublu Test, între săptămânile 9-10 de sarcină
Trimestrul II de sarcină:
Trimestrul al II-lea de sarcină este cuprins între săptămâna 15 şi 27 de
amenoree. Este perioada când creşterea uterului este cea mai importantă: dintr-un
organ pelvian, acesta se dezvoltă ocupând aproximativ jumătate din cavitatea
abdominală.
După luna a patra, respectiv după săptămână a 16-a, gravida simte primele
mişcări fetale, la început timide, ulterior devenind mult mai intense şi din ce în ce
mai complexe. Acest lucru devine sesizabil la prima sarcină, în jurul vârstei de 20
săptămâni de gestaţie, în luna a V-a.
Investigaţii recomandate în această perioadă:
 Aprecierea ecografică a lungimii colului uterin.
 Triplu test, doar dacă nu s-a efectuat dublu test. Important, testul are valoare
orientativă. În majoritatea cazurilor, gravidele care obţin un rezultat pozitiv
29
pentru trisomie 21 (sindrom Down), trisomie 18 (sindrom Edwards) sau
defecte de tub neural pot avea un copil sănătos. De aceea, un rezultat pozitiv
necesită testări suplimentare. Dacă dublu test indică suspiciune ridicată la
una dintre afecţiunile enumerate anterior, se recomandă efectuarea
amniocentezei (între săptămânile 15-17 de gestaţie) sau CVS (biopsie de
vilozităţi coriale). Este o procedură prin care se obţin probe de lichid
amniotic sau vilozităţi coriale prin puncţie transabdominală ghidată
ecografic.
 Ecografia morfologice fetale (3D/4D) – între săptămânile 20 şi 24 de
amenoree, se recomandă realizarea ecografiei morfologice fetale (3D/4D).
Scopul principal al acesteia este depistarea malformaţiilor fătului.
 Hemoleucograma, glicemia, acidul uric şi sumarul de urină – în săptămâna
24 (luna a VI-a), este indicat să se reefectueze hemoleucograma, glicemia,
acidul uric şi sumarul de urină, în vederea stabilirii echilibrului hematologic,
biochimic şi urinar.
 Dozarea anticorpilor tip Ig M – dacă toxoplasmoza nu a fost depistată în
primul trimestru (anticorpi absenţi) şi gravidă prezintă risc de contaminare
(animale de casă prezente său trăieşte în mediu de risc), este recomandată
dozarea anticorpilor tip Ig M.
Trimestrul III de sarcină:
În trimestrul III de sarcină, dimensiunea abdomenul este considerabil mărită,
acesta fiind ocupat preponderent de uterul gravid. Mişcările fetale sunt mult mai
dese şi mai complexe, fiind frecvent corelate cu stările emoţionale ale mamei.
Astfel că mama sesizează conturarea unui bioritm al intensităţii şi frecvenţei
activităţii fetale. Dacă acest bioritm se diminuează, iar diminuarea persistentă în
timp, poate avea uneori semnificaţie patologică.
Investigaţii recomandate în ultimul trimestru de sarcină:
 Consult de specialitate cu monitorizarea activităţii cardiace fetale ecografic
şi/sau cardiotocografic (marker esenţial al stării de sănătate a fătului).
30
 Ecografie fetală – între săptămânile 32 şi 33 de sarcină, pentru evaluarea
dezvoltării copilului şi a stării sale generale de sănătate.

Fig.11 – Ecografie fetală


 Biometria fetală şi morfologia fetală (evaluarea dimensiunilor fătului:
circumferinţa craniană şi abdominală, lungimea femurului etc.) şi
morfologia fetală (în vederea descoperirii de malformaţii congenitale) şi se
apreciază greutatea.
 Se apreciază, cantitativ, lichidul amniotic, iar în situaţia reducerii sau
excesului de lichid, trebuie căutată cauza acestei schimbări.
 În cazul placentei, este studiată localizarea (placenta praevia, jos inserată,
este o indicaţie de cezariană) şi aspectul său (atunci când este apreciată ca
fiind de gradul 3 înseamnă că naşterea se va declanşa curând). Cu această
ocazie se determină şi poziţia fătului.

Fig.12 – Stadiile dezvoltării umane

31
 Reevaluarea gravidei – după săptămână 35 de amenoree este recomandată o
nouă reevaluare a gravidei, pentru a preîntâmpina eventualele complicaţii
care ar putea pune în pericol viaţa copilului şi a mamei.
 Hemoleucograma (hemoglobina, hematocrit etc.) – pentru a exclude o
anemie, în special în cazul gravidelor diagnosticate cu această afecţiune
înainte de sarcină.
 Glicemia – pentru monitorizarea gravidelor cu risc crescut de a dezvolta
diabet gestaţional.
 Coagulograma – are rolul de a depista anomaliile coagulării, care prin
patologia indusă pot perturba dezvoltarea fătului şi pot conduce chiar la
moarte intrauterină.
 Sumarul de urină – urmăreşte prezența glucozei şi a proteinelor în urină
pentru depistarea diabetului de sarcină şi a preeclampsiei.
 Urocultura – are rolul de a depista o infecţie urinară, deoarece la această
vârstă gestaţională infecţiile tractului urinar pot rezulta în mai multe
complicaţii neplăcute, precum naşterea prematură.
 Secreţia vaginală (frotiu şi cultură) – pentru identificarea eventualelor
infecţii. Dintre toţi germenii potenţial implicaţi, streptococul de grup B are
riscul cel mai mare de a fi transmis la făt (complicaţii posibile la făt:
septicemie, meningită, pneumonie etc.).
La internarea în maternitate, pentru naştere naturală/cezariană, pacienta
trebuie să aibă următoarele analize (nu mai vechi de 2 săptămâni):
Hemoleucograma, Timp Quik-Inr, Aptt, Tgo, Tgp, Creatinină Serică, Uree Serică,
Acid Uric, Glicemie, Colinesteraza, Ag Hbs, Ac. Hcv, Hiv, Cultură Col Uterin,
Exudat Nazal, Exudat Faringian, Urocultura, Ac. Igg Varicelă.

32
Obiectivul IV
Acordarea îngrijirilor specifice pacientei cu naștere naturală

Pentru ca sarcina să se dezvolte normal, să se nască un copil sănătos, este


necesară o bună colaborare între gravidă şi asistenta medicală, comunicarea
făcându-se în ambele sensuri: prima să furnizeze permanent informaţii despre
starea sa şi să-şi formeze anumite comportamente, a doua să ştie să selecţioneze
informaţiile, să desprindă problemele, pe care să le rezolve împreună cu femeia şi
la nevoie cu medicul. Explicaţiile şi sfaturile nu vor putea fi recepţionate de
viitoarea mamă, decât dacă asistenta medicală va şti să se facă înţeleasă, va găsi
răspuns la toate întrebările.

33
Rolul asistentei medicale în diagnosticul sarcinii; participarea acesteia
la explorările clinice obstetricale
Luarea în evidenţă a gravidei se face în primele 3 luni de sarcină prin
dispensarizarea şi repetarea examinărilor astfel:
1. În primele 6 luni – o dată pe lună;
2. În următoarele 2 luni gravida se va duce lunar;
3. În luna a 9-a gravidă se va duce săptămânal.
Pregătirea gravidei pentru examenul general medical:
Asistenta medicală va informa gravida asupra necesităţii examenului general
şi medical, explicându-i importanța acestuia pentru urmărirea stării de sănătate atât
a mamei cât şi a copilului.
Anamneza ne permite aflarea unor date privind antecedente ginecologice şi
obstetricale. Se reţin data ultimei menstruaţii, primele mişcări fetale şi data oului
fecundat, noţiunile utile pentru calcularea vârstei gestaţionale. Ne interesează
numărul naşterilor şi avorturilor, modul cum au decurs sarcinile şi naşterile
anterioare dacă este cazul.
Se completează fişa medicală şi foaia de observaţie clinică obstetricală cu
datele obţinute din anamneza (heredocolaterale şi date personale).
Datele personale vizează:
 Durata ultimei menstruaţii;
 Durata ciclului menstrual;
 Fluxul menstrual;
 Prezenţa sau disprezeța dismenoreei.
Se vor nota avorturi, boli ale aparatului genital (dacă există): datele
heredocolaterale vizează: boli ale rudelor de gradul I şi II, ale gravidei, boli ale
soţului şi rudelor acestuia, boli ale copiilor născuţi anterior (dacă este cazul).
Asistenta medicală va cere informaţii privind sarcina actuală:
 Ultima menstruaţie;
 Data ultimului ou fecundat;
34
 Data ultimelor mişcări fetale.
Stări patologice: edeme, HTA (hiper tensiune arterială), albuminurie.
La fiecare examinare, asistenta medicală va măsura funcţiile vitale (pulsul,
tensiunea arterială, temperatura) şi va determina datele antropometrice (va măsura
înălţimea şi greutatea gravidei).
Efectuarea examenelor paraclinice:
 Hemoleucograma (HLG). Asistenta medicală va recolta 2 ml de sânge pe
anticoagulant;
 Sumar de urină (50-100 ml din urină de dimineaţă); reacţia RBW, grup
sanguin şi Rh-ul, secreţie vaginală (recoltări efectuate de asistenta
medicală).
Constante biologice în cursul sarcinii:
Parametru Înainte de În cursul sarcinii
investigat sarcină Trim. I Trim. II Trim.III
Pulsul 70/min Puțin Puțin Scade
accelerat accelerat progresiv
Tensiunea arterială 12-8           Maxima și minima puțin scazută
Respirația 12-18/min. +15% - +8%
(frecventă)
Greutatea - +3% +10% +10%
Temperatură -  Sub 37o  Sub 37o -

Urina (volumul) 1000-1400 1500 la 1700 1500 la 1700 -


cm3 cm3 cm3
Pregătirea gravidei de către asistenta medicală pentru examenul
obstetrical:
Acest examen are ca scop stabilirea vârstei sarcinii, prezentaţia fătului,
starea lui prin palparea, ascultaţia cordului fetal (BCF). Examenul obstetrical intern
stabileşte starea colului uterin, starea membranelor şi a lichidului amniotic, poziţia
şi prezentaţia, situaţia craniului fătului, situaţia bazinului osos şi moale. Gravida va
fi aşezată în poziţie ginecologică pe masă specială, asistenta medicală va efectua

35
toaleta externă (vulvară), nu înainte de recoltarea secreţiei vaginale pentru
depistarea eventualelor infecţii. Examenul constă în: inspecţia gravidei, palparea
abdominală obstetricală (tehnica descrisă de Leopold), auscultaţia examenului
vaginal (examenul cu valve şi tactul vaginal). Se impune a nu depăşi două tacte
vaginale pe 24 de ore în caz de membrane rupte şi patru tacte vaginale pe 24 de ore
în caz de membrane intacte.
Înainte de acest examen se face o dezinfecţie riguroasă a zonei vulvogenitale
astfel: regiunea pubiană şi vulvară sunt rase, după care se spală cu apă oxigenată,
se usucă bine cu un tampon fixat pe o pensă port-tampon, după care introitul
vaginal, labiile, regiunea perilabială şi perineală vor fi badijonate bine cu iod.
Aceasta se va efectua întotdeauna dinspre interior spre exterior. Niciodată
tamponul folosit în regiunea anală nu va fi folosit pentru celelalte zone amintite.
Gravidei aflate pe masa ginecologică I se goleşte vezica urinară.
După îndepărtarea labiilor cu indexul şi policele, medicul va pătrunde prin
intritul vaginal în vagin şi apasă perineul permiţând introducerea indexului.
Degetele se îndreaptă spre pereţii vaginului şi fundului de sac vaginal. Se va
măsura de asemenea diametrul utilizabil obstetrical prin tact vaginal (pelvimetria
internă). Se introduc în vagin indexul şi mediul până la fundul de sac posterior. Cu
cealaltă mâna se apăsă cu unghia până unde a intrat, această distanţă numindu-se
conjugata diagonală (conjugata diagonală = 15,2 cm – conjugata vera).
Rolul educativ al asistentei medicale (instructajul făcut gravidei pentru a
cunoaşte regimul de viaţă: alimentaţie, igienă, efort la locul de muncă) – igiena
sarcinii. Igiena sarcinii cuprinde totalitatea măsurilor igienico-dietetice ce concură
la o evoluţie normală a sarcinii.
Alimentația în cursul sarcinii:
Alimentaţia gravidei trebuie să ţină cont de vârsta gravidei, vârsta sarcinii,
climat, particularităţi somatometabolice. Necesarul în alimente este mai crescut în
trimestrele II şi III de sărcină: 2000-4000 calorii/zi. Hipolipidic, hipoproteic, bogat
în vitamine şi săruri minerale.

36
Se recomandă gravidei să consume alimente proaspete şi preparate cât mai
simplu, să evite conservele de carne, pateurile, vânatul, condimentele şi murăturile,
băuturile alcoolice, cafeaua şi tutunul. Sarea există în cantităţi suficiente în
alimente, orice exces de sare fiind dăunător, gravida având tendinţa de a reţine apa
în ţesuturi. Se va acorda atenţie profilaxiei şi tratamentului cariilor dentare, dinţii
se vor spăla de trei ori pe zi, iar la fiecare gingie se va fricţiona 2-3 minute. Se va
evita constipaţia prin mişcare şi alimentaţie şi la nevoie laxative uşoare. Se va
acorda atenţie crescută gravidelor care muncesc, cărora le trebuie o alimentaţie cu
putere calorică superioară gravidei casnice. Aportul de lichide nu trebuie să
depăşească 1500-2000 ml pe zi, evitându-se băuturile carbogazoase, cele
artificiale, se preferă sucuri naturale, preparate în casă şi ceaiuri din plante.
Asistenta medicală va informa gravida asupra consecinţelor alimentaţiei
necorespunzătoare: anemii carenţiale, avort, prematuritate, malformaţii.
Igiena corporală şi vestimentară:
Îmbrăcămintea gravidei trebuie să fie lejeră, cu cât mai puţine fibre sintetice,
conform anotimpului, încălţămintea să fie cât mai comodă şi cu tocuri joase. Baia
nu este contraindicată ci numai şederea prelungită, preferabil fiind duşul (se
foloseşte apă călduţă şi săpun fin).
Asistenta medicală va instrui gravida ca după fiecare baie să-şi ungă
mameloanele cu lanolina, care în prealabil se freacă cu o pânză aspră pentru a
întării epiteliul. Gravidele cu sânii voluminoşi vor purta sutiene largi din bumbac.
Organele genitale se vor spăla zilnic cu apă călduţă şi cu săpun şi se va informa
asupra iritaţiilor vaginale care nu se fac decât în diferite afecţiuni şi sub
supraveghere medicală. Plimbarea în aer liber şi chiar practicarea sporturilor care
nu solicită excesiv capacitatea fizică a femeii sunt permise în primele 6 luni de
sarcină dacă aceasta evoluează normal. După luna a 6-a activitatea fizică se reduce
la plimbări fizice în aer liber.
Comportamentul sexual în sarcină:

37
Poate decurge normal în trimestrul I şi II, se reduce mult în trimestrul III, iar
în ultimele 2 luni este bine să fie complet evitat, asistenta medicală informând
gravida asupra riscului pe care îl implică.
Igiena muncii:
Gravida poate să-şi continue preocupările dinaintea sarcinii, dacă acestea
oferă o solicitare uşoară sau medie. Se va evita oboseala, în special cea prelungită.
Începând cu a 4-a lună, gravida va evita munca de noapte.
Asistenta medicală va informa gravida asupra factorilor ce influenţează
negativ starea de gestaţie: trepidaţii puternice, ridicarea greutăţilor, urcatul scărilor,
prelungirea urcatului scărilor (în special în ultimele luni). Munca în gospodărie se
acceptă dar să nu fie prea obositoare.
Pregătirea psihologică a femeii însărcinate:
Asistenta medicală va sfătui gravida să-şi păstreze modul de viaţă obişnuit,
să-şi continue legătura cu familia şi prietenii, toate cu condiţia să nu obosească, să
doarmă suficient, să evite contactul cu persoanele bolnave. Gravidei i se va explica
necesitatea supravegherii pe timpul sarcinii de către cadrele medicale, care o vor
lua în evidenţă şi o vor programa pentru următoarele controale periodice. I se va
arăta că sarcina este un fenomen natural, cu efecte benefice asupra organismului,
trebuie liniştită şi asigurată că totul va avea o evoluţie bună. Gravidei trebuie să i
se depărteze teama de necunoscutul fenomenului de naştere, să asculte sfaturile
cadrelor medicale, să manifeste încredere în obstetricianul care-i supraveghează
sarcina şi ulterior naşterea, să îndepărteze sfaturile persoanelor neavizate. De
asemenea i se va recomanda pregătirea din timp a trusoului personal şi al viitorului
nou-născut (aproximativ din luna a 7-a de sarcină) se va informa asupra riscului
efectuării călătoriilor în apropierea termenului de naştere.
Rolul asistentei medicale în administrarea medicamentelor indicate de
medic:
Asistenta medicală va informa gravidă că administrarea medicamentelor se
va face numai la indicaţia medicului. Terapia medicamentoasă la gravidă trebuie

38
făcută cu selecţie, urmărind acţiunea secundară a medicamentului şi efectului lui
asupra produsului de concepţie. Gravida poate prezenta tulburări în absorbţie,
metabolizarea, detoxificarea şi eliminarea medicamentelor ne mai suportându-le.
Va informa gravida despre consecinţele utilizării fără sfatul medicului a
medicamentelor: avort, tulburări grave de dezvoltare, malformaţii, moarte. Sunt
contraindicate citostaticele, care împiedică dezvoltarea ţesuturilor embrionare,
antibioticele orale care produc malformaţii: guşa, cretinism.
Administrarea de hormoni sexuali în primele 3 luni de sarcină poate tulbura
diferenţierea sexuală embrionară. Sunt nocive pentru făt unele antibiotice cum ar
fi: streptomicina, derivaţii chininei, anticoagulante, relaxantele.
Sarcinile ce revin asistentei medicale în supravegherea gravidei:
Importanța supravegherii sarcinii derivă din dorinţa evitării oricăror
complicaţii, în special în perioada puerperală. Efectuarea cu caracter profilactic
prin supravegherea sarcinii se reduce riscul obstetrical, prin observarea şi
înlăturarea la timp a oricărui conflict dintre cele două organisme coexistente.
Cunoscând bine starea de sănătate a femeii gravide, modul în care evoluează
sarcina, respectarea regulilor de igienă, putem intervenii la timp putând corecta
deficiențele apărute.
Rol delegat:
 Preia pacienta nou internată, verifică identitatea, toaleta personală, ţinuta de
spital şi o repartizează în salon, după informarea prealabilă;
 Asupra structurii secţiei şi drepturile ce îi revin ca pacientă;
 Prezintă medicului pacienta pentru examinare şi dă informaţii asupra stării şi
simptomelor manifestate de aceasta, rezultatul monitorizării;
 Tratamentul şi îngrijirile acordate conform indicaţiilor din foaia de
observaţie;
 Identifică problemele de îngrijire a pacientei, monitorizează funcţiile vitale,
stabileşte priorităţile pentru planul de îngrijire, evaluează rezultatele obţinute
pe care le înregistrează în dosarul de îngrijiri;
39
 Pregăteşte pacienta pentru tehnici specifice, pentru investigaţii speciale sau
chirurgicale;
 Administrează medicaţia prescrisă de medic, recoltează produse biologice
pentru examen de laborator;
 Pregăteşte materialul şi instrumentarul în vederea sterilizării;
 Pregăteşte echipamentul, instrumentarul şi materialele sterile necesare
intervenţiei;
 Efectuează în scris şi verbal preluarea-predarea fiecărei paciente şi a
activităţii desfăşurate în timpul serviciului, în cadrul raportului de tură;
 Respectă reglementările privind prevenirea, controlul şi combaterea
infecţiilor nosocomiale, a condiţiilor igienico-sanitare, a circuitelor sanitare;
 Organizează şi desfăşoară programe de educaţie pentru sănătate;
 Participă şi/sau iniţiază activităţi de cercetare în domeniul medical şi al
îngrijirilor pentru sănătate.
Rol specific:
1. În travaliu:
 Stă lângă gravidă asigurându-i confortul psihoafectiv, oferindu-i siguranţă;
 Urmăreşte TA, T°, CUD, BCF-urile şi în general evoluţia travaliului;
 Execută examenul general sumar şi obstetrical în lipsa medicului (exceptând
tuşeul vaginal);
 Urmăreşte cu precizie dinamica uterină, notând ritmul, durata şi intensitate
CUD;
 Între contracţii ascultă BCF-urile;
 Semnalează imediat medicului anomaliile de dinamică uterină sau
modificările BCF-urilor.
2. În perioada de expulzie:
 Când partea prezentaţiei începe să întindă perineul, aşază gravida pe masa
ginecologică;

40
 Pregăteşte câmpul operator după ce face o dezinfecţie largă suprapubiană,
vulvoperineală şi a feţelor posterointerne ale coapsei, cu soluţie de alcool
iodat;
 Aşază campurile sterile, izolând regiunea vulvoperineală;
 Explică gravidei modul de execuţiei a efortului susţinut;
 Ajută medicul la naşterea pe care o asistă;
 Dacă i se va încredinţa să asiste o naştere, va respecta întocmai regulile de
asepsie, astfel: îşi spală mâinile cu trei perii sterile, cu apă sterilă şi săpun
timp de cinci minute pentru fiecare perie; prima perie folosind-o până la
două laturi de degete de plica cotului, a doua perie până la jumătatea
antebraţului, iar cu a treia perie va spăla numai mâna;
 Va avea grijă să nu atingă obiectele din jur (nesterile) şi ca apa de pe mâini
să se scurgă spre cot şi nu invers. După aceasta, mâinile se freacă cu o
soluţie diluată de alcool iodat, septozol şi alcool de 70 grade. Îmbracă bluză
şi masca sterilă.
Rolul asistentei medicale în delivrenţa placentei:
 În momentul când aşteaptă dezlipirea placentei, supraveghează atent
pacienta urmărind starea generală, cantitatea de sânge pierdut (maxim 300
ml), fiind pregătită pentru o extracţie manuală a placentei;
 Verifică dacă uterul este bine contractat;
 Verifică dacă s-a dezlipit placenta, prin apăsare cu mâna deasupra simfizei
pubiene (manevra KUSTNER);
 Extracţia placentei se face numai după ce avem certitudinea decolării
placentei (prin tracţiune uşoară).
Rolul asistentei medicale în consolidarea hemostazei:
 Urmăreşte integritatea colului, vaginului, perineului;
 Face toaleta externă a lehuzei;
 Pune pansament vulvar steril şi ţine lăuza 2-4 ore în sală;

41
 Administrează ocitocice dacă gravida are atonie uterină şi prezintă
hemoragie;
 În cazul unei hemoragii prezente, se anunţă medicul imediat.
Rolul asistentei medicale în lehuzia imediată:
 Supraveghează funcţiile vitale: TA, P, curba termică;
 Palpează şi inspectează uterul pentru a aprecia forma şi consistenţa sa;
 Inspectează pansamentul vulvar observând astfel cantitatea de sânge
eliminată la nivelul căilor genitale;
 Informează pacienta ca nu are voie să doarmă în aceste ore (2-4 ore)
deoarece este pericol de hemoragie prin vasodilataţie.
Procesul de îngrijire:
Procesul de îngrijire se efectuează împreună cu medicul şi se stabileşte pe
bază:
1. Examenului clinic general: acesta cuprinde o culegere de date la pacientă şi
constă în: date de identitate, domiciliul, vârsta, profesia, condiţiile de muncă,
antecedente heredocolaterale, antecedente personale:
 Fiziologice: data primei menstruaţii, durata ciclului, fluxul menstrual, însoţit
sau nu de dureri, ritmul şi cantitatea;
 Ginecologice: dacă a avut vreo boală a aparatului genital, dacă a avut
avorturi;
 Obstetricale: câte naşteri a avut, cum a născut, cum a decurs lehuzia şi
alăptarea. Se iau informaţii privind istoricul sarcinii actuale: data ultimei
menstruaţii (dacă a avut caracter normal), data raportului sexual fecundat
(dacă se poate stabili exact, este un element important pentru stabilirea
vârstei sarcinii), felul în care decurge sarcina, cum este suportată, data
primelor mişcări fetale (PMF), stările patologice prezente în cursul sarcinii,
tratamentele efectuate.

42
 Măsurarea funcţiilor vitale şi vegetative: se măsoară şi se notează în foaia de
observaţie obstetricală: temperatura, tensiunea arterială, pulsul, respiraţia
gravidei.
 Determinarea datelor antropometrice: se măsoară înălţimea gravidei cu
ajutorul taliometrului şi se notează; se cântăreşte gravida şi se notează în
foaia de observaţie (în tot timpul sarcinii, gravida nu trebuie să ia în greutate
mai mult de 12 kg).
2. Examenul obstetrical:
Se aşează gravida în poziţia ginecologică pe masa de examinare, se
efectuează toaleta externă a vulvei, se îndepărtează pilozităţile; se spală cu apă
călduţă fără substanţe dezinfectante, fără săpun şi i se recoltează secreţia vaginală
în vederea unui frontiu vaginal (pentru depistarea infecţiei gonococice sau
tricomoniazice); se efectuează o clismă evacuatorie.
Cu ajutorul centimetrului se măsoară înălţimea fundului uterin la abdomen
stabilindu-se vârsta sarcinii; se măsoară circumferinţa abdominală la nivelul
ombilicului (la termen 92-95 cm); se măsoară diametrele bazinului cu ajutorul
pelvimetrului, se măsoară diametrul utilizabil obstetrical (pelvimetria internă prin
tact vaginal).
Prin examenul obstetrical intern se stabilesc: starea colului uterin, starea
membranelor şi a lichidului amniotic, prezentaţia, poziţia şi varietatea de poziţie şi
situaţia craniului, caracterele bazinului osos şi ale celui moale.
În funcţie de bilanţul stării de sănătate generală a unei femei gravide şi de
concluziile examenului clinic şi de laborator, medicul stabileşte conduita şi
măsurile necesare pentru evoluţia favorabilă a sarcinii în condiţii corespunzătoare.
Depistarea precoce a gravidei şi consultaţiile prenatale periodice asigură urmărirea
dezvoltării fătului şi prevenirea apariţiei complicaţilor.

Asistență de specialitate în timpul naşterii cu prezentaţie craniană:

43
În perioada de travaliului: prima etapă o constituie stabilirea unui
diagnostic corect şi complet. Acestea se referă la stabilirea rangului de gestaţie şi
paritate cu consemnarea atentă a istoricului avorturilor şi ale naşterilor anterioare.
Examenul clinic la debut de travaliu, precizează tipul prezentaţiei, varietatea de
poziţie, raportul prezentaţiei cu aria strâmtorii superioare, starea segmentului
inferior şi a bătăilor cordului fetal (BCF), precizându-se frecvenţa lor.
Se va urmării diferenţierea falsului travaliu de cel real. În cazul travaliului
adevărat se întâlnesc contracţii uterine regulate care apar la intervale de timp ce
descresc progresiv, cu intensitate crescândă, decedând la spasmolitice şi fiind
însoţite de dureri de spate şi abdomen.
Diagnosticul de fals travaliu se stabileşte prin prezenţa contracţiilor uterine
nesistematizate, care în timp nu devin mai intense sau mai frecvente şi care
cedează la administrarea de substanţe litice.
Pregătirea pacientei la debut de travaliu presupune câteva îngrijiri
obligatorii cum sunt: raderea sau cel puţin tunderea părului pubian; spălarea
organelor genitale externe cu soluţii dezinfectante; administrarea de clisme
evacuatorii; se va indica decubit lateral stâng al pacientei în travaliu; alimentaţia
exclusiv lichidă (ceaiuri, sucuri de fructe, compoturi); golirea frecventă a vezicii
urinare.
În perioada de dilataţiei:
În naşterea în prezentaţie craniană occipitală, pentru ca aceasta să se
desfăşoare fără accidente materne sau fetale, trebuie urmăriţi următorii parametri
fundamentali:
 Starea generală maternă: TA, puls, temperatură, echilibru psihic;
 Contracţiile uterine: se urmăreşte frecvenţa, intensitatea, durata;
 Tactul vaginal va fi practicat cu prudenţă. În general 1-2 tacte vaginale în
cursul unui travaliu sunt necesare şi suficiente: primul la internare, al doilea
pentru evaluarea ruperii membranelor, numai la dilataţia de 6 cm şi cu
craniul bine fixat.
44
Al treilea tact vaginal poate fi efectuat numai în condiţii cu totul excepţional:
 Starea membranelor amniotice. Ruperea membranelor se poate face spontan
sau artificial;
 Aspectul lichidului amniotic poate furniza indicii despre suferinţa fetală.
Culoarea galbenă exprimă suferinţa fetală veche, în timp ce culoarea verde
închis exprimă suferinţa fetală acută;
 Progresiunea canalului în raport cu strâmtoarea superioară. Examenul
vaginal stabileşte raporturile prezentaţiei cu strâmtoarea superioară a
bazinului, precum şi poziţia şi varietatea de poziţie a prezentaţiei;
 Monitorizarea activităţii cardiace fetale;
 Ritmul cardiac normal este de 120-160 bătăi pe minut. Auscultaţia se
practică la interval de 30 de minute;
 Funcţia vezicii urinare;
 Dirijarea travaliului are drept scop reducerea duratei dilataţiei şi o analgezie
corespunzătoare şi se realizează prin administrarea de analgezice, ruperea
artificială a membranelor la 4-5 cm dilataţie pe un craniu fixat, eventual
dacă este necesar, administrarea unui ocitocic.
În perioada de expulzie: asistenţa naşterii face bloc comun cu urmărirea
perioadei de dilataţie. Se completează pregătirea psihologică a pacientei, adoptând
o atitudine corespunzătoare. Astfel ne asigurăm colaborarea pacientei care trebuie
să: asocieze contracţia voluntară expulzivă a presei abdominale, cu reţinerea
respiraţiei şi împingerea puternică. În momentul în care apar primele contracţii
expulzive, pacienta va fi condusă în sala de naşteri şi instalată pe masa
ginecologică. Se vor urmări: dinamica uterină care trebuie să se desfăşoare în
parametrii adecvaţi, progresiunea prezentaţiei şi starea fătului. Bătăile cordului
fetal se auscultă după fiecare contracţie. În acelaşi timp, pacienta va fi instruită să
se relaxeze între contracţii respirând adânc şi calm. Perioada de expulzie nu trebuie

45
să depăşească 40-45 de minute de la apariţia senzaţiei de screamăt. Când perineul
începe să se amplieze, se va trece la desfăşurarea măsurilor de:
1. Antisepsie: toaletă vulvo-perineală riguroasă – badijonarea cu alcool sanitar
iodat a întregii regiuni;
2. Asepsie: izolarea vulvei cu câmpuri sterile, spălarea şi îmbrăcarea sterilă a
personalului care asistă naşterea.
Materiale necesare pentru asistenţă la naştere:
 Patru câmpuri sterile;
 Patru pense Kocher;
 O foarfecă dreaptă;
 Comprese sterile;
 Un produs antiseptic pentru pregătirea câmpului (Betadine);
 Două perechi de mănuşi;
 O sondă urinară de unică folosinţă;
 Seringi şi ace de unică folosinţă;
 Material de sutură pentru o epiziotomie sau a unei mici rupturi;
 Xilină 1%;
 O pensă chirurgicală;
 Un port-ac;
 Catgut nr. l şi 2;
 Mersilen sau vierii cu resorbţie rapidă;
 Craniul va apărea lent la orificiul vulvar degajându-se progresiv după o
infiltrare prealabilă a perineului cu procaină sterilă.
După ce craniul este degajat se controlează eventualitatea unei înfăşurări de
cordon care se secţionează între două pense dacă este prea strânsă sau se trece
peste capul fătului. După ce se execută spontan rotaţia externă a capului fătului, se
apucă acesta cu ambele mâini, cu palmele în întregime aşezate pe cele două
parietale şi se completează rotaţia în timpul unei contracţii, pană ce occiputul se

46
orientează spre stânga sau dreapta şi se trage apoi în jos craniul fetal, pentru a se
degaja umărul situat ventral sub simfiză, pană la apariţia reliefului deltoidian; se
ridică apoi capul în sus pentru degajarea umărului situat dorsal.
În timpul degajării umerilor se solicită din partea pacientei un efort expulsiv,
iar apoi, degajarea trunchiului, a pelvisului şi a membrelor inferioare, se face cu
uşurinţă. Uneori expulzia se poate prelungi prin lipsa rotaţiei. Dacă rotaţia capului
se face sacrat, asistenţa la naştere este mai dificilă, rupturile sunt de obicei foarte
mari şi de aceea epiziotomia profilactică este obligatorie, iar aplicaţia de forceps
adesea necesară.
Asistenţa delivrenţei:
După naşterea fătului, cordonul ombilical, tăiat şi prins într-o pensă Kocher,
este pus pe un câmp steril pe abdomenul mamei şi se aşteaptă dezlipirea placentei.
În această perioadă pacienta trebuie supravegheată cu grijă, urmărind starea ei
generală, cantitatea de sânge pierdut. Dacă uterul este moale, sângerează fie în
interior, fie în exterior, mărindu-şi toate diametrele.
Expulzia placentei poate fi rareori spontană dar, de cele mai multe ori ea
trebuie ajutată prin mici manevre, aşa numita expulzie naturală sau extracţia simplă
a placentei. Dacă placenta nu decolează în 60 min., se face extracţia manuală.
Extracţia simplă se face numai după ce există certitudinea că placenta este
dezlipită, tacţionându-se foarte uşor de capătul prins de pensa Kocher. Simpla
tracţiune a cordonului aduce masa placentară la vulvă, care se deschide făcând
vizibilă faţa fetală a placentei. Se trage uşor cordonul în sus şi placenta cu
membranele se elimină.
Dacă membranele nu au fost desprinse de segmentul inferior, se apasă cu
mâna pe abdomen, deasupra simfizei pubiene, întinzându-se astfel segmentul
inferior. Placenta se torsionează în jurul axului ei pentru a uşura dezlipirea
membranelor.
După delivrenţă se face controlul integrităţii placentei şi a membranelor cu
multă atenţie. Ori de câte ori la examenul placentei se constată lipsuri cotiledonare

47
sau de membrane, este necesară verificarea integrităţii uterine. Tehnica constă în
introducerea mâinii în cavitatea uterină în timp ce cealaltă mană susţine
transabdominal fundul uterului pe care-l apasă cu degetele, sistematic pereţii
uterini, extrăgând resturile cotiledonare, de membrane şi cheaguri de sânge. Mâna
nu va fi scoasă decât în momentul când există certitudinea că uterul este gol,
scoaterea şi introducerea repetată fiind contraindicate, deoarece cresc riscurile
infecţiilor.
Asistenţa în perioada post-partumului imediat:
Pacienta este supravegheată permanent, riscul accidentelor fiind mai
frecvente la multipare. Se supraveghează:
 Starea generală (comportament, puls, tensiune arterială);
 Se inspectează regulat pansamentul vulvar (observarea cantităţii şi ritmul
pierderii de sânge);
 Se constată starea uterului, care trebuie să se menţină globulos şi tonic, la
nevoie executându-se masajul uterului de excitaţie a contractilităţii uterine.
În această perioadă pot apărea hemoragii. Dacă pierderea de sânge nu este
mare şi uterul este relaxat, se procedează masarea uterului şi aplicarea unei pungi
de gheață; dacă hemoragia este importantă, se face controlul cavităţii uterine.

48
Obiectivul V
Procesul de îngrijire a unei paciente cu naștere naturală

Culegerea datelor
Sursa de date:
a) Pacienta;
b) Familia
c) Echipa medicală;
d) Foaia de observaţie.

Date relativ stabile:


 Numele şi prenumele: D.S;
 Vârsta: 29 ani;
 Sex: F;
 Stare civilă: căsătorită;
 Domiciliu: ........;
 Ocupaţie: casnică;
 Naţionalitate: romană;
 Religie: ortodoxă;
 Condiţii de viaţǎ: locuieşte împreună cu soțul;
 Obiceiuri: dietă diversificată, fumătoare, consumă 1 cafea/zi.

49
Elemente fizice:
 RH: pozitiv;
 Grupa sanguină: BII.

Date Antropometrice:
 Greutate: 88 kg;
 Înălţime: 1,71 cm.
Elemente biografice legate de sănătate:
 A.H.C: mamă HTA, tată diabet tip I, TBC;
 A.P.P: fără importanță patologică.

Motivele internării (semne şi simptome): diaree, presiune, durere pelvină,


scurgeri vaginale apoase;
Istoricul bolii: pacienta se internează pentru simptomatologia de mai sus.
Diagnostic medical la internare: sarcină 37 săptămâni, prezentaţie pelvină
incompletă;
Durata internării: 20.01.2021 – 24.01.2021.

Investigaţii efectuate:
Sumar urină:
a. Albumină: absent;
b. Leucocite: absente;
c. Sediment: rare leucocite şi epitelii.

Analize de laborator:
ANALIZA VALORI OBŢINUTE VALORI NORMALE
HB 10,7 g% 13 – 18 g%
L 5200 mm3 4000 – 8000 mm3
TR 358000 mm3 150000 – 400000 mm3
RBW Negativ Negativ
50
Fibrinogen 330 mg% 200 – 400 mg%
Calcemia 10 mg% 9 – 12 mg%
Glicemia 0,87 g %o 0,8 – 1,2 g%o

Tratament instituit:
 Xilină;
 Algocalmin;
 Ergomet;
 Glucoză 5%;
 Ser fiziologic.

51
52
Analiza şi interpretarea datelor: Nevoile fundamentale
Nevoia fundamentală Manifestări Sursa de dificultate
De independență De dependență
1.A respira şi a avea o bună -TA 140/80 mmHg; Dispnee expiratorie; Durere.
circulaţie. -P: 86 b/min.;
2.A bea şi a mânca. - Apetit diminuat; Contracții uterine dureroase;
Tegumente deshidratate, Anxietate;
slăbiciune, buze uscate. Durere;
3.A elimina. Eliminare inadecvată; Ruperea membranelor;
- Eliminarea bruscă, spontană Nașterea prematură.
de lichid amniotic.
4.A se mişca şi a păstra o bună - Poziție impusă de sarcină -Durere;
postură. decubit dorsal sau lateral. -Procesul nașterii.
5.A dormi, a se odihni. Somnolență, oboseală, -Durere;
- somn întrerupt. -Col larg deschis;
-Dureri lombare.
6.A se îmbrăca şi dezbrăca. Ţinută corespunzătoare, - -
în concordanţă cu
anotimpul.
7.A menţine tegumente curate şi Tegumente şi mucoase de Slăbiciune;
îngrijite. - aspect neîngrijit, solicitarea Oboseală;

53
de ajutor pentru îngrijire. Durere.
8.A fi curat, îngrijit. Igienă riguroasă. - -
9.A păstra temperatura corpului în În limite normale. - -
limite normale.
10.A evita pericolele. -Vulnerabilitate față de Risc de complicații iatrogene.
pericole;
- -Contracții uterine
dureroase,
-Dilatație cervicală 2 cm.
11.A comunica. Agitaţie, plânsete frecvente. Durere;
- Frica de naștere;
Mediu spitalicesc.
12.A se realiza. - Agresivitate. Preocupare pentru nou-născut.
13.A se recrea. - - -
14.A învăţa. - -Cunoștințe insuficiente. -Inaccesibilitate la informație;
-Ignoranța.

54
PROBLEME ACTUALE PROBLEME POTENŢIALE
Vulnerabilitate față de pericole Dezechilibru hidro-electrolitic
Comunicare ineficientă la nivel afectiv Vulnerabilitate față de pericole
Alterarea respiraţiei Durere
Eliminarea lichidului amniotic Risc de infecţii nosocomiale
Poziție impusă de sarcină Risc de complicaţii
Dificultate în a se odihni
Alimentaţie şi hidratare inadecvate prin
deficit
Dificultate de a-și acorda îngrijire
Vulnerabilitate față de pericole
Cunoştinţe insuficiente

Diagnostic nursing:
1. Vulnerabilitate față de pericole din cauza travaliului, manifestată prin
durere, contracții.
2. Comunicare ineficientă la nivel afectiv din cauza durerii, fricii de naștere,
mediu spitalicesc manifestată prin refuzul de a comunica, agitație, plâns.
3. Alterarea respiraţiei din cauza travaliului manifestată prin dispnee
expiratorie.
4. Eliminarea lichidului amniotic din cauza ruperii membranelor amniocoriale
manifestată prin eliminarea bruscă, spontană de lichid amniotic.
5. Poziție impusă de sarcină din cauza travaliului, naşterii manifestată prin
alterarea confortului.
6. Dificultate în a se odihni din cauza mediului spitalicesc, lumii puternice,
zgomote în salon manifestată prin somnolență, oboseală, somn întrerupt.
7. Alimentaţie şi hidratare inadecvate prin deficit din cauza anxietăţii, durerii
manifestată prin tegumente deshidratate, slăbiciune, buze uscate.
8. Dificultate de a-și acorda îngrijire din cauza durerii, manifestată prin aspect
neîngrijit, necesită ajutor în suplinirea nevoii.
55
9. Vulnerabilitate față de pericole, din cauza lăuziei manifestată prin lohii
sanguinolente.
10.Cunoştinţe insuficiente din cauza ignoranței manifestată prin solicitarea de
informaţii.

56
Planificarea, aplicarea, evaluarea îngrijirilor:
Probleme Obiective Intervenții Evaluare
Autonome Delegate
Vulnerabilitate Pacienta să -Explic pacientei că durerile nu pot fi -Pregătesc materialele În urma
față de pericole înțeleagă cauza calmate şi că intensitatea lor va creşte necesare pentru naştere: intervenţiilor cu
din cauza durerii și să-și pe măsură ce expulzia se apropie, dar halat, bonetă, mască, rol propriu dar şi
travaliului, însuşească durerea poate fi controlată prin mănuşi sterile, câmpuri delegat pacienta
manifestată prin metodele de respectarea indicaţiilor de la medic și sterile, comprese sterile, controlează
durere, contracții. control a durerii moaşă: să stea cât mai mult pe partea instrumentar steril (1 eficient puseele
în decurs de 2 stangă (pentru ca dilataţia să se facă foarfece, 2 pense Kocher dureroase.
ore. mai repede), să maseze uşor spatele în sau Pean, clemă pentru
lung și să nu pună mâna pe abdomen, cordonul ombilical, 1
pentru că astfel îşi va crea o nouă seringă 20 ml cu 2 ace,
contracţie; Xilină 1 fiolă);
-Sfătuiesc gravida să se odihnească cât -Administrez medicaţia
mai mult, explicându-i că va avea prescrisă de medic.
nevoie de putere în momentul naşterii
copilului;
-Ajut pacienta să-şi descrie corect
57
durerea și o încurajez să depășească
acest moment;
-Aleg proceduri de investigaţie şi
tratament cu risc minim de infecţie,
respect regulile de asepsie, antisepsie și
precauţiuni universale;
-Ajut pacienta să-şi recunoască
anxietatea, explicându-i că epiziotomia
se face cu anestezie;
-Informez pacienta să nu facă efort
expulsiv dacă dilataţia (verificată la
tuşeul vaginal) nu este completă,
deoarece se pot produce rupturi ale
colului.
Comunicare Pacienta să -Liniştesc pacienta cu privire la starea În urma
ineficientă la comunice sa, i-am explicat scopul și natura intervenţiilor cu
nivel afectiv din eficient la nivel intervențiilor; - rol propriu,
cauza durerii, afectiv în decurs -Familiarizez pacienta cu mediul pacienta
fricii de naștere, de 4 ore. ambiant; comunică eficient

58
mediu spitalicesc -Încurajez pacienta să-și exprime la nivel afectiv şi
manifestată prin sentimentele și nevoile; are încredere în
refuzul de a -Învăţ pacienta tehnici de relaxare să fie echipa de
comunica, liniştită și să respire normal; îngrijire.
agitație, plâns. -Discut calm și blând cu pacienta astfel
încât să-i câștig încrederea și să-i dau
posibilitatea să-și exprime sentimentele
dorințele și nevoile;
-Explic importanța comunicării
eficiente cu echipa de îngrijire.
Alterarea Pacienta să -Învăţ pacienta tehnici respiratorii: -Urmăresc şi monitorizez În urma
respiraţiei din prezinte o inspir profund şi expir prelungit; TA, pulsul şi respiraţia intervenţiilor cu
cauza travaliului respiraţie -Cer pacientei ca atunci când simte că pacientei; rol propriu şi
manifestată prin adecvată în începe contracţia uterină, să facă un -Administrez medicaţia delegat, pacienta
dispnee decurs de 2 ore. inspir amplu, să-şi contracte muşchii prescrisă de medic. prezintă o
expiratorie. abdominali, punându-şi bărbia în piept, respiraţie
iar la momentul indicat de moaşă adecvată timpilor
expirul să fie prelung şi însoţit de naşterii.
împingere în regiunea ano-genitală.
Eliminarea Asistenta -Explic pacientei că din momentul în În urma
59
lichidului urmărește și care s-au rupt membranele, nu mai are intervenţiilor cu
amniotic din observă când s- voie să meargă la baie; rol propriu şi
cauza ruperii au rupt -Schimb lenjeria de pat și de corp ori de delegat, pacienta
membranelor membranele câte ori a fost nevoie; prezintă o
amniocoriale pentru a putea -Protejez patul cu mușama și aleză eliminare a
manifestată prin verifica aspectul curată; lichidului
eliminarea bruscă, și cantitatea -Asigur o ambianță în care să fie - amniotic
spontană de lichid lichidului respectată intimitatea pacientei. adecvată din
amniotic. amniotic. punct de vedere
calitativ şi
cantitativ în
conformitate cu
evoluţia naşterii.

Poziție impusă de Pacienta să -Asigur pacientei poziţia cea mai În urma


sarcină din cauza prezinte o comodă în pat; intervenţiilor
travaliului, postură adecvată -Ajut pacienta să-şi schimbe frecvent acordate pacienta
naşterii în decurs de 30 poziţia în pat, având grijă de siguranţa se mobilizează în

60
manifestată prin de minute. ei; limita
alterarea -Redau încrederea pacientei, spunându-i posibilităţilor.
confortului. că imobilitatea sau mobilitatea dificilă
este o stare trecătoare.
Dificultate în a se Pacienta să se -Învăţ pacienta în pauză dintre C.U.D. -Monitorizez funcţiile În urma
odihni din cauza odihnească să execute tehnici de relaxare, să respire vitale. intervenţiilor cu
mediului corespunzător normal, pentru a se odihni; rol propriu
spitalicesc, lumii pe parcursul -Port discuții deschise cu pacienta pacienta a înţeles
puternice, nopții. pentru a-i crea o senzație de bine şi că nu are voie să
zgomote în salon pentru a o menţine trează în primele doarmă în
manifestată prin două ore; primele două ore,
somnolență, -Supraveghez în permanență pacienta; iar în acest
oboseală, somn interval s-a
întrerupt. odihnit
corespunzător.
Alimentaţie şi Pacienta să se -Asigur un microclimat corespunzător -Administrez medicaţia În urma
hidratare alimenteze şi fără mirosuri dezagregabile; prescrisă de medic. intervenției cu rol
inadecvate prin hidrateze -Explorez gusturile şi obiceiurile propriu și delegat
deficit din cauza corespunzător în alimentare ale pacientei; pacienta se
anxietăţii, durerii decurs de 8 ore. -Sfătuiesc pacienta să se hidrateze alimentează și
61
manifestată prin zilnic pentru stimularea şi menținerea hidratează
tegumente secreției lactate; corespunzător.
deshidratate, -Urmăresc ca lăuza să consume numai
slăbiciune, buze alimente cuprinse în regim, să evite
uscate. alimentele flatulente, (varză,
condimente, ceapă, usturoi, fasole) să
nu consume băuturi alcoolice sau
excitante;
-Educ pacienta să alimenteze
prematurul din 4 în 4 ore cu o perioadă
de 5 minute la fiecare sân.

Dificultate de a-și Pacienta să -Schimb lenjeria de pat și de corp ori de Pacienta prezintă
acorda îngrijire prezinte câte ori a fost nevoie; tegumente și
din cauza durerii, tegumente -Efectuez toaleta perineală cu substanțe mucoase curate și
manifestată prin curate și uscat în antiseptice, aplic tampon steril și integre, aspect
aspect neîngrijit, decurs de 4 ore. urmăresc aspectul plăgii suturate; agreabil. Plagă
necesită ajutor în -Răspund cu promptitudine la ajutorul perineală are o

62
suplinirea nevoii. cerut de pacientă; evoluţie bună,
-Conştientizez pacienta în legătură cu fără semne de
importanța menținerii tegumentelor - suprainfecție.
curate pentru prevenirea infecțiilor, în
special menținerea igienei locale
genito-anale;
-Explic necesitatea schimbării cât mai
des a tampoanelor, observând aspectul
lohiilor;
-Efectuez toaleta pe regiuni cu apă și
săpun;
-Ajut bolnava să se îmbrace și să se
dezbrace;
-Efectuez toaleta genitală (spălături
vulvare) în condiții de perfectă
sterilitate de 2 ori pe zi;
-Îi ofer tampoane în formă de T;
-Discut cu bolnava și o înștiințez că va
putea face duș după câteva zile, iar baie
63
după 2 săptămâni, dar cu mare atenție și
se vor lua toate măsurile de precauție
pentru a evita alunecarea sau căderea;
-Evaluez gradul de satisfacere al
nevoilor;
-Discut cu bolnava despre importanța
igienei personale și metode de a-și
păstra sănătatea;
-Ofer bolnavei lenjerie de pat și de corp
și o schimb ori de câte ori este nevoie;
-Efectuez toate tehnicile corect, la timp,
în condiții perfecte de asepsie și
antisepsie.
Vulnerabilitate Pacienta să -Așez bolnava în pat, în decubit dorsal, În urma
față de pericole, prezinte lohii în într-o poziție cât mai relaxantă; intervențiilor cu
din cauza lăuziei limite -Deservesc bolnava la pat cu ploscă și rol propriu dar și
manifestată prin fiziologice. asigur toate condițiile de intimitate și delegat pacienta
lohii igienă pentru aceasta; prezintă lohii
sanguinolente. -Aduc materialele necesare pentru a fiziologice fără

64
efectua igiena pe regiuni; modificări
-Ofer bolnavei lenjerie de pat și de corp patologice.
curată, din bumbac și o schimb ori de -
câte ori este nevoie;
-Învăț lăuza să efectueze anumite
exerciții de gimnastică;
-Ofer comprese calduțe în regiunea
vezicii pentru a evita retenția urinară;
-Învăț lăuza să efectueze mișcări, la 3
ore după naștere pentru a stimula
tranzitul intestinal;
-Explic lăuzei că va avea o scurgere
vaginală numită lohie și că pentru a-și
păstra o igienă riguroasă ar trebui să își
schimbe tampoanele absorbante din ora
în ora în primele zile;
-Explic pacientei importanța
intervențiilor ce urmează a fi efectuate;
-Notez în FT dacă sunt modificări sau
65
tulburări;
-Recomand bolnavei să consume
lichide în cantități crescute.
Cunoştinţe Pacienta să -Învăţ pacienta cum să-şi acorde Pacienta a
insuficiente din dobândească îngrijiri (să folosească tampoane acumulat
cauza ignoranței cunoştinţele vulvare sterile, să se spele după fiecare cunoştinţele
manifestată prin necesare eliminare, să se spele pe mâini); necesare în
solicitarea de îngrijirii -Conştientizez pacienta asupra propriei - legătură cu actul
informaţii. prematurului în responsabilităţi privind sănătatea sa şi naşterii lăuzia şi
decurs de 24 sănătatea copilului. Îi vorbesc despre comportamentul
ore. avantajele alăptării și despre postpartum.
planificarea familială;
-Învăţ pacienta că după naștere va avea
o sângerare moderată, care în timp se va
reduce până la dispariție;
-Sfătuiesc pacienta să evite raportul
sexual 6-8 săptămâni;
-Învăţ lăuza să-și spele mâinile și sânii
înainte și după supt;

66
-Învăţ lăuza să nu consume alimente
flatulente, băuturi excitante și alcoolice;
-Verific dacă pacienta a înțeles mesajul
transmis și dacă și-a însușit corect noile
cunoștințe.

67
Recomandări la externare:
Se externează în stare bună cu următoarele recomandări:
a) Igienă intimă şi generală corespunzătoare;
b) Evitarea ortostatismul prelungit, odihnă suficientă;
c) Respectarea dietei;
d) Control periodic ambulatoriu.

68
Obiectivul VI
Educația pentru sănătate a unei paciente cu naștere naturală

Chiar şi în cazul unei sarcini cu evoluţie normală se poate declanşa prematur


travaliul. Acest lucru este dificil de prevenit, deoarece declanşarea travaliului nu
poate fi de obicei anticipată şi poate fi determinată de cauze ce nu sunt pe deplin
înţelese încă. Totuşi, urmând câteva reguli simple, se poate obţine o sarcină
sănătoasă, preveni naşterea prematură şi creşte şansele de supravieţuire a fătului.
În cazul unei sarcini multiple, riscul de apariţie a complicaţiilor materne şi
fetale creşte. Astfel, în cazul în care cuplul doreşte să apeleze la reproducerea
asistată sau inseminarea artificială ar trebui să discute cu medicul curant
posibilitatea reduceri riscului de a concepe mai mulţi fetuşi.
Contracţiile reprezintă o evoluţie normală a fiecărei sarcini. Majoritatea nu
dilată sau şterg colul uterin, ci reprezintă doar o stimulare a musculaturi uterului.
Acestea apar când fătul se mişcă, când vezica urinară este plină sau când gravida
este deshidratată. Ele nu reprezintă contracţiile specifice travaliului, apar la
intervale neregulate de timp şi sunt mai degrabă neconfortabile decât dureroase.
Contracţiile specifice travaliului apar la intervale regulate de timp, mai
frecvent şi devin dureroase şi prelungite (30 până la 60 de secunde) în timp.
Gravida poate avea dureri de spate, la nivelul coapselor şi poate să pară o creştere a
cantităţi a scurgerilor vaginale sau chiar sângerări.
În cazul în care aceste contracţi apar înainte de 37 săptămâni de gestaţie se
recomandă următoarele:
 Consumarea a 2 sau 3 pahare cu apă sau suc de fructe (lipsa lichidelor poate
declanşa contracţiile).
 Oprirea activităţi, golirea vezici urinare şi repaus la pat în decubit lateral
stâng pentru cel puţin o oră.

69
 Dacă simptomele se agravează în timpul acestei ore se recomandă consultul
la medic.
 Dacă simptomele se opresc, se recomandă limitarea activităţi fizice în restul
zilei.
 Dacă există riscul declanşări premature a travaliului.
Existenţa în antecedente a unei naşteri premature creşte riscul de declanşare
a travaliului înainte de termen. În aceste condiţii, gravidei i se vor administra
injecţii săptămânale cu progesteron. Aceasta reprezintă o formă nouă de tratament;
nu s-au constatat efecte adverse asupra copilului, deşi efectul tratamentului asupra
acestuia necesită încă cercetări îndelungate. Dacă există riscul de declanşare
prematură a travaliului se recomandă evitarea oricăror activităţi ce pot declanşa
naşterea:
 Consumul de droguri precum cocaina şi metamfetamina;
 Fumatul;
 Statul în picioare sau mersul (mai mult de 5 ore pe zi) cresc de riscul de
apariţie a naşterii premature; după 20 de săptămâni de gestaţie este necesară
o pauză la fiecare 1 sau 2 ore de stat în picioare sau de mers.
Medicul va informa gravida de impactul pe care locul de muncă al aceştia îl
poate avea asupra evoluţiei sarcinii.

70
Bibliografie

1. Asociația de Nursing: Udman F., Stanciu M., Gulie E. și colab. Proceduri de


Nursing/partea a II-a. Editura Ex-Ponto, Constanța, 2009;
2. Bennet FC: Developmental outcome: Avery GB, Fletcher MA, Mac Donalld
MG: Neonatology – Patophisiology and management of the newborn,
Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 1999;
3. Carlo WA, Martin RJ: Principles of neonatal assisted ventilation. Pediatr
Clin North Am, 1986;
4. Cucerea Manuela: Nou-Născutul – pentru uzul studenţilor, anul 2004;
5. Dr. Roxana Maria Albu: Anatomia şi fiziologia omului, Editura Universul
2001;
6. Florian Chiru: Îngrijirea omului bolnav, Editura CISON 2002;
7. Kraybill EN: Risk factors for Chronic lung diseasen in infants with birth
weights of 751 to 1000 grams. J. Pediatr, 1989;
8. Oana Mărginean: Lecţiuni de nursing general, curs litografiat, UMF Tg.
Mureş, 2005.
9. Obstetrică şi Ginecologie de Nițescu Vasile: Didactică şi Pedagogică, 2002;
10.Prof. Dr. Ioan Munteanu: Tratat de Obstetrică, Editura Academiei Române,
Bucureşti, 2000;
11.Stamatian Florin: Obstetrică şi Ginecologie, vol. I şi II, Editura Echinocțiu;
12.Stark AR, Frantz ID: Respiratory distress syndrome. Pediatr Clin North Am,
1986;
13.Violetta Vacariu: Ghid de nursing, Editura Victor Babeș, 2012.
14.https://www.romedic.ro/nasterea-prematura
71
15.www.romedic.ro
16.www.csid.ro
17.www.ymed.ro
18.www.doc.ro
19. www.sfatulmedicului.ro

72

S-ar putea să vă placă și