1.

Particularitățile anatomo-fiziologice ale laringelui, traheii, bronhiilor și esofagului

Organ impar, tubular, cu lumen reglabil, situat median vertical în regiunea anterioară a gâtului,
laringele este porţiunea iniţială, diferenţială a conductului laringotraheobronhic, punctul de unire al
căilor aeriene superioare cu cele inferioare. Limita superioară a laringelui este formată de marginea
liberă a epiglotei, rapliul ariepiglotic, spaţiul interaritenoidian. La acest nivel se determină
hipofaringele şi se află încrucişarea căilor aerodigestive superioare. Limita inferioară a laringelui este
la nivelul marginii inferioare a cricoidului. De la acest nivel în jos începe traheea. Proiectat pe
coloana cervicală, la nivelul vertebrei 4-6 (mai sus la nou-născut și mai jos la bătrâni) şi având forma
unui trunchi de piramidă triunghiulară, cu baza în sus, către faringe, continuându-se cu traheea,
laringele este constituit dintr-un schelet fibrocartilaginos acoperit cu muşchi şi căptuşit cu o
membrană mucoasă.

Laringele este compus din cartilaje, articulații, aparat ligamentar, membrană fibroelastică, tunică
submucoasă și una mucoasă. Cartilajele laringelui sunt în număr de 3 neperechi şi 4 perechi.

Cartilajele

• Cartilajul cricoid, are forma unui inel cu pecete și constituie pivotul pe care se sprijină celelalte
cartilaje și este aşezat cu inelul anterior şi pecetea posterior. Suprafaţa interioară corespunde
spaţiului subglotic, iar suprafaţa externă reprezintă pe părţile laterale două faţete articulare pentru
coarnele inferioare ale cartilajului tiroid, iar pe marginea superioară a pecetii două faţete ovoide
pentru articularea cu cartilajele aritenoide. Este apreciat ca un inel traheal modificat pentru laringe,
având un lumen esențial pentru respirație.

• Cartilajul tiroid situat deasupra cartilajului cricoid cu care se articulează, este format din două
lame unite anterior printr-o margine, realizând aspectul unei cărţi deschise posterior. Participă la
formarea proeminenţei laringelui (mărul lui Adam). Lateral de acesta se găseşte câte o linie oblică
terminată superior cu tuberculul superior, iar inferior cu tuberculul inferior. Faţa posterioară
delimitează cavitatea laringelui. Marginile posterioare au două coarne superioare şi două inferioare.
Marginea superioară prezintă incizura tiroidiană superioară, iar cea inferioară incizura tiroidiană
inferioară.

• Epiglota este un fibrocartilaj aşezat înaintea orificiului superior al laringelui, pe care-l închide în
timpul mişcărilor de deglutiţie. De formă ovalară, are o extremitate superioară, care corespunde
bazei limbii, şi una inferioară, subţiată şi ligamentară, prin care se fixează în unghiul cartilajului tiroid,
imediat deasupra inserţiei plicelor vocale. Epiglota reprezintă obstacolul principal pentru
laringoscopia indirectă, mai ales la copii, la care fiind îngustă şi cu marginile recurbate spre linia
mediană, formează aşa-numita epiglotă în omega, formă întâlnită uneori şi la adulţi.

• Cartilajele aritenoide au forma unor piramide triunghiulare, aşezate în unghiul diedru determinat
de aripile tiroidiene, pe faţetele articulare de pe marginea pecetii cricoidului. Baza aritenoidului
prezintă o faţetă eliptică pentru articulare cu cricoidul şi două apofize: una anterioară sau internă, pe
care se prinde plica vocală (apofiza vocală), şi una externă sau posterioară, aşezată în afara cavităţii
laringiene (apofiza musculară), pe care se inserează mușchii crico-aritenoidian posterior şi crico-
aritenoidian lateral. Pe vârful aritenoizilor sunt aşezate cartilajele corniculare sau Santorini, două
mici formaţiuni fără importanţă practică.
Cartilajele tiroid, cricoid şi aritenoide sunt cartilaje hialine, iar epiglota – fibros.

Se mai disting cartilajele fibroelastice perechi corniculare, cuneiforme și se samoide, care nu au însă
funcţii. Calcificarea şi osificarea cartilajului tiroid începe la pubertate, iar a celor cricoid şi aritenoide
puţin mai târziu.

Ligamente, membre, articulatii – pag 243

Traheea reprezinta un organ tubular care continua laringele si se continua la randul

sau cu bron-hiile primitive. Directia traheei este de sus in jos si dinainte inapoi,

astfel, daca la origine ea este situa-ta la 15-20 mm de tegument, ajunge la nivelul

incizurii sternale la 45 de mm, iar la terminatie la 75 mm de tegument.Structura

traheei cuprinde un schelet fibrocartilaginos invelit de adventitie si captusit de

mucoa-sa. Scheletul fibrocartilaginos este alcatuit din 15-20 de inele cartilaginoase

unite intre ele prin liga-mentele inelare. Cartilajele sunt incomplete in portiunea lor

posterioara; la acest nivel traheea prezin-ta un perete membranos. Acest perete

permite destinderea esofagului la trecerea bolului alimentar prin esofag. De

asemenea, peretele membranos este tapetat pe fata interioara de muschiul traheal,

care intervine in reflexele de aparare, apropiind extremitatile cartilajelor, reducand

lumenul traheei. Importanta anatomica a raporturilor traheei este data de apropierea

acesteia in lateral cu lobii tiroidieni, nervii recurenti, manunchiul vasculo-nervos al

gatului, anterior cu glanda tiroida si trun-chiul venos brahiocefalic stang, posterior

cu esofagul cervical.

Bronhiile principale sunt doua conducte fibrocartilaginoase, rezultate din

bifurcarea traheei la locul de bifurcare,in interiorul traheei se afla pintenele

traheeal.Bron-hiile principale ajung la lobul pulmonar prin care patrund in plaman

,ramnificandu-se si formand astfel arborele bronsic.Structura bronhiilor este aceiasi

cu a traheei.

2. Metode de examinare
 3. Sindroamele laringelui

TULBURĂRILE DE SENSIBILITATE

Hiperestezia mucoasei laringelui se observă în laringitele acute, nevroze, cancerofobie.

Anestezia mucoasei laringelui este rară, de cauze neurologice, gravă, deoarece permite pătrunderea
alimentelor în căile aeriene şi apariţia pneumoniei de aspiraţie.

Paresteziile apar mai frecvent din cauze nevrotice sau inflamatorii, deseori în cancerofobie. Bolnavii,
cu senzaţie de corp străin în laringe sau orice altă senzaţie anormală, trebuie examinaţi de specialist
din cauza frecvenţei sporite a tumorilor maligne ale laringelui.

Durerile sunt determinate de traumatisme, inflamaţii, tumori sau nevralgii. Sediul lor este nivelul
cornului mare al osului hioid. Se accentuează în cursul deglutiţiei şi iradiază spre urechi.

TUSEA- Tusea provocată de afecţiunile laringiene poate fi uscată (laringite, hiperestezie, tumori) sau
umedă (laringotraheobronşită). Tusea lătrătoare se constată în laringita subglotică şi crupul difteric.

DISFONIA - Disfonia este o perturbare a sunetului fundamental emis de laringe. Se mai numeşte şi
răguşeală, și se poate prezenta sub următoarele forme:

• fonastenia sau oboseala vocii vorbite. Apare după eforturi vocale minime, fiind consecinţa unei
miozite a muşchiului vocal, laringite netratate sau suprasolicitări fonatorii;

• rezastenia este oboseala vocii cântate;

• răguşeala este forma cea mai frecventă, vocea având un sunet aspru, crepitant, fiind neclară,
insonoră. Apare la bolnavii cu laringite acute şi cronice, traumatisme, tumori, paralizii ale corzilor
vocale. În cancerul de laringe este lemnoasă, dură, progresivă;

• afonia este pierderea completă a tonalităţii vocale. Se constată în procese distructive extinse ale
corzilor vocale (tuberculoză, lues, cancere) sau în paraliziile adductorilor corzilor vocale.

• afonia funcțională totală (mutismul) este de natură psihogenă (isterie, psihoze);

• diplofonia sau vocea bitonală apare în paraliziile monolaterale ale corzilor vocale;

• puberfonia, modificarea vocii la pubertate

• vocea eunucoidă este caracteristică pentru tineri în perioada pubertăţii.

4. Stridorul laringian (laringomalacie)

Stridorul este un sunet aspru cu timbru înalt, audibil de la distanță, produs de turbulența fluxului de
aer ce străbate laringele sau traheea incomplet obstruate. Cel mai des este situat în inspir și, mai rar,
în ambii timpi ai respirației. Pe lângă aceste simptome principale crupul mai cuprinde: – cornajul, un
zgomot inspirator cu caracter de șuierătură, având un timbru mai jos decât stridorul, audibil și el de
la distanță și cauzat de obstacolul de la nivelul glotic; – tirajul (refracțiile) inspirator localizat, în
special, suprasternal și supraclavicular; – dispneea inspiratorie cu încetinirea ritmului respirator în
inspir și alungirea acestuia. În formele severe de obstrucție crupul se însoțește de semne ce traduc
insuficiența respiratorie acută de tip obstructiv precum: dispneea intensă, severă, tirajul, ce devine și
intercostal, și subcostal, paloare și apoi cianoză, epuizarea copilului, ce-și scade progresiv efortul
respirator, murmurul vezicular se diminuează, apare alterarea stării de constiință cu letargie și apoi
comă

5. Corpii străini ai laringelui, traheii, bronhiilor, esofagului

Corpii strãini laringieni şi traheobronşici se întâlnesc frecvent în practica medicalã şi constituie o

urgenţã majorã. În SUA decedeazã anual peste 3.000 de pacienţi cu corpi strãini traheobronşici.
Incidenţa maximã este la copiii între 6 luni şi 4 ani. Holinger a tratat peste 2.000 de copii cu corpi
traheobronşici, iar dintre aceştia numai 6% au avut peste 14 ani.

Penetrarea unui corp strãin în arborele respirator poate produce fenomene de insuficienţã
respiratorie acutã gravã, care, dacã se prelungesc peste 6 minute, devin ireversibile la nivelul
sistemului nervos central.

Corpii strãini traheobronşici sunt variaţi. În statistica lui Cohen, miezul de nucã s-a întâlnit la circa
55% din cazuri, urmat de particule alimentare, la 20% şi obiecte metalice, la 16,6% din cazuri. În
cazuistica acestui autor, 43% din corpii strãini au fost localizaţi în bronşia stângã, 38% au fost în
bronşia dreaptã şi 4% în laringe.

În cazuistica noastrã, pe o perioadã de 7 ani, din cele 49 de cazuri cu corpi strãini traheobronşici, 39
au fost la copii între 1 şi 3 ani. În ceea ce priveşte natura corpului strãin, 7 – au fost sâmburi de nucã,
8 – boabe de fasole, urmaţi de sâmbure de dovleac, bob de porumb, ac stomatologic etc.

Simptome clinice

Corpul strãin, odatã pãtruns în cãile aeriene, va determina o serie de perturbãri la trecerea aerului,
cât şi o serie de reacţii bronşice, imediate şi tardive, în funcţie de natura corpului strãin, mãrimea şi
capacitatea lui de a se umfla sau de a elibera substanţe toxice. Tabloul clinic este caracteristic şi
prezintã trei faze: fazã de debut, de stare şi tardivã.

Faza de debut

Aceastã fazã este cea mai caracteristicã şi cu semnificaţia clinicã cea mai importantã în stabilirea
diagnosticului. Se însoţeşte de o simptomatologie zgomotoasã, revelatoare pentru penetrarea
corpului strãin în cãile aeriene. Imediat, pacientul prezintã o simptomatologie zgomotoasã,
manifestatã prin senzaţie de sufocare brutalã, chinte de tuse explozivã, spaimã, tiraj şi cornaj etc.
Bolnavul este agitat, cu facies congestionat la început, dupã care devine cianotic, respiraţia este
dificilã, astfel încât asfixia pare iminentã. Dacã corpul strãin este voluminos şi obstrueazã complet
calea respiratorie, se poate produce moartea subitã prin asfixie. Rar, tusea poate duce la expulzarea
corpului strãin, mai ales când acesta este de dimensiuni mici. Dupã această fază de debut, aceastã
fazã de debut, cu simptomatologie dramaticã şi alarmantã, bolnavul se linişteşte dupã aproximativ o
jumãtate de orã. Simptomatologia ulterioarã este în funcţie de localizarea corpului strãin (laringe,
trahee sau bronhii).
1. Corpii strãini laringieni La nivelul laringelui se pot opri corpii strãini voluminoşi, care nu pot
penetra glota, sau cei ascuţiţi, care se înfig în mucoasa laringelui (oase de peşte). Dacã corpul strãin
este voluminos şi se fixeazã în vestibulul laringian, poate produce imediat decesul bolnavului.
Laringoscopia indirectã poate evidenţia corpul strãin endolaringian, mai ales cei care sunt înfipţi în
mucoasa laringianã. Dupã o perioadã de timp se pot instala edemul local şi fenomene inflamatorii.

2. Corpii strãini traheali Corpii strãini traheali se localizeazã în trahee, unde pot fi mobili sau fixaţi.
Dupã trecerea perioadei iniţiale, simptomatologia clinicã se amelioreazã, putând reapãrea sub forma
unor crize paroxistice de tuse şi dispnee la mobilizarea lor. Corpii strãini traheali, mai ales cei mobili,
prezintã riscul de a se fixa subglotic sau pe pintenele traheal, ducând la asfixie. Stetacustic,
interscapuloumeral se poate percepe un zgomot caracteristic, şi anume „zgomotul de drapel“.

3. Corpii strãini bronşici Se localizeazã la nivelul arborelui bronşic, de obicei la nivelul bronşiilor
principale, şi pot fi fixaţi sau mobili. Posibilitatea fixãrii unui corp strãin la nivelul bronşiei este în
funcţie de natura lui, volumul şi edemul local.

Obliterarea unei bronşii principale duce la atelectazie masivã (murmur vezicular abolit, submatitate,
balans mediastinal, imobilitatea hemitoracelui), în timp ce obliterarea unei bronhii lobare duce la
atelectazie parţialã. Dacã corpul strãin se fixeazã ca o supapã, apare emfizemul pulmonar. Corpii
strãini bronşici pot fi uneori bine toleraţi în arborele traheobronşic, descoperindu-se numai tardiv, cu
ocazia unor complicaţii bronhopulmonare (bronşiectazie, astm bronşic, abces pulmonar etc.).

Examenul radiologic are un rol important în stabilirea diagnosticului, putând apare semne indirecte
de obstrucţie bronşicã, opacifierea unui plãmân sau semne de ventil (pneumatizare accentuatã).

Diagnosticul corpilor strãini traheobronşici se pune pe baza semnelor clinice descrise anterior,
examen radiologic şi traheobronhoscopie.

Tratamentul Datoritã bronhoscoapelor moderne, cu pense speciale şi opticã mãritoare, traheotomia

cu bronhotomie şi rezecţiile segmentare se efectueazã cu totul excepţional în tratamentul corpilor
strãini bronşici. În unele centre medicale se practicã bronhoscopia flexibilã pentru extragerea
corpilor strãini, dar majoritatea autorilor, inclusiv colectivul clinicii noastre, sunt adepţii
bronhoscopiei rigide telescopate, care trebuie utilizatã ori de câte ori este posibil. Utilizarea acestui
instrumentar modern, combinatã cu aportul medicilor anestezişti-reanimatori şi cu experienţa
colectivului, acumulatã în decursul anilor, a fãcut ca, la nici unul din cei 49 de pacienţi internaţi la noi
în clinicã, sã nu fim nevoiţi sã practicãm traheotomia pentru extragerea CSTRB

6. Traumatismul laringian

Traumatismele laringiene Sunt cazuri izolate, localizate strict la nivelul laringelui şi sunt de regulă
asociate cu traumatisme ale gâtului.

Mecanismul de producere – poate fi:

1. Prin accelerare – decelerare, cum este cazul accidentelor de circulaţie, când corpul este împins
înainte şi gâtul urmează o mişcare de hiperflexie / hiperextensie, aceste accidente se soldează cu
lovirea elementelor anatomice fine ale regiunii cervicale anterioare de coloana cervicală rigidă
ducând la producerea de: - sângerare şi edeme în spaţiul paratraheal şi la nivelul repliurilor
aritenoepiglotice, - fracturarea cartilajelor laringelui etc.

2. Prin împuşcare – tăiere şi interesează diverse formaţiuni anatomice ale regiunii cervicale
anterioare şi vasele mari,

3. Prin arsură (inhalarea de aer fierbinte). Semne şi simtome clinice care apar în cursul
traumatismelor laringiene sunt: - stridor - wheezing - tuse - hemoptizie - modificări ale vocii (voce
slabă sau îngroşată, răguşală); - dificultate la vorbire sau la deglutiţie - pierderea proeminenţelor
gâtului şi a poziţiei elementelor anatomice - crepitaţii la nivelul regiunii cervicale - pneumotorax, prin
pierderea continuităţii elementelor anatomice ale spaţiului paratraheal. Toate leziunile deschise sau
închise ale gâtului trebuie explorate minuţios deoarece pot determina o mortalitate de peste 5 %.

7. Laringitele acute – pag 255.

Laringite acute nespecifice

Principalele afecțiuni acute ale regiunii laringotraheale sunt: laringita acută infecțioasă (sau laringita
acută catarală), laringotraheita acută (crupul viral sau laringita acuta subglotică), laringita acuta
spasmodică (crupul spasmodic) și epiglotita. În marea lor majoritate, aceste afecțiuni sunt de
etiologie virală, 3/4 din cazuri fiind produse de virusurile parainfluenza, mai rar intervin VSR,
virusurile gripale, adenovirusurile și, foarte rar, bacterii precum H.injluenzae tip b, strep tococul grup
A, pneumococul, stafilococul și bacilul difteric. Au importanță mai mare prin frecvența și gravitate la
sugar și la copilul mic la care, din cauza dimensiunilor reduse ale laringelui și a tendinței la extindere
rapidă a inflamației și edemului, obstrucția lumenului se face cu mai mare ușurintă. Procesul
inflamator localizat strict laringian este rar, dar atunci când se produce simptomatologia specifică lui,
devine zgomotoasă și trece pe primul plan.

Laringite acute specifice - pag 259

Laringita difterică sau crupul difteric, apare în cadrul difteriei (infecţia cu Corynebacterium difteriae
-bacilul Klebs-Loeffler), cu simptome laringiene, la început disfonie, apoi dispnee inspiratorie, tiraj,
cornaj. Moartea se produce prin asfixie sau sincopă toxică. La palpare se constată adenopatie
cervicală, iar laringoscopic se pot vedea false membrane obstruante. Tratamentul va viza
dezobstruarea laringelui prin extragerea falselor membrane, administrarea de oxigen, seroterapie,
antibiotice, anatoxină. De cele mai multe ori este necesară intubarea nazotraheală sau
traheostomia.

• Laringita gripală. Pe fondul simptomatologic al gripei cu febră, mialgii, rinită, faringită, poate apare
o laringită cu aspect cataral, determinând la copil o laringită edematoasă subglotică.

• Laringita rujeolică poate fi catarală sau edematoasă subglotică.

• Varicela determină vezicule, apoi ulceraţii superficiale acoperite cu depozite membranoase.

Evoluţia este benignă.

• Tusea convulsivă dă leziuni catarale, cu sufuziuni sangvine din cauza eforturilor de tuse. Disfonia
restantă poate fi de lungă durată.
 • Herpesul se manifestă cu vezicule ce se sparg şi lasă leziuni rotunde. În herpesul zoster leziunile
sunt unilaterale şi însoţite de dureri persistente.

• Laringitele reumatismale pot să survină în reumatismul acut cu inflamaţia unei corzi vocale
(monocordită) sau a unei articulaţii cricoaritenoidiene (artrită). Poliartrita reumatoidă de asemenea
determină artrite cu repercusiuni asupra motilităţii corzilor vocale.

8. Edemul Quincke

Angioedemul (sau edemul Quincke) este o maladie caracterizata de o inflamatia rapida (edem) a
pielii, tesutului subcutanat, tesuturilor mucoase si submucoase. Este o boala similara urticariei si
poate fi observata o extravazare dermica (subcutanata sau submucoasa) de lichid ce conduce la
edem localizat. Umflarea se intampla deoarece se acumuleaza lichid. Aceasta tinde sa afecteze
zonele libere de tesut, in special fata si gatul, precum si membrele si organele genitale. 

Exista patru tipuri principale de angioedem: alergic, idiopatic, indus de medicamente si ereditar.

 Angioedem alergic. Acesta este cel mai frecvent tip si, de obicei, afecteaza persoanele
cu alergie la un tip de hrana, un medicament, polen sau par de animale.In cazuri grave,
poate exista o reactie alergica severa cunoscuta sub numele de anafilaxie in care gatul se
poate umfla iar pacientul respira greu. Tensiunea arteriala poate cadea brusc. Aceasta este
o urgenta medicala.Acest tip de angioedem nu este cronic si nu se manifesta pe termen
lung. 
 Angioedem idiopatic. Daca o boala este idiopatica cauza este neclara. In acest caz,
medicul poate sa nu poata identifica o cauza specifica pentru angioedem dupa ce a analizat
toate cauzele obisnuite.
 Angioedem indus de medicamente. Anumite medicamente pot cauza angioedem.
Acestea includ inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ACE), un tratament
pentru hipertensiune arterial.Un alt tip comun de medicamente care pot determina
angioedem este clasa antiinflamatoare nesteroidiala (AINS), cum ar fi ibuprofenul sau
aspirina. Acestea sunt analgezice comune.
 Angioedem ereditar. Unele tipuri de angioedem sunt mostenite. Aceasta inseamna ca
unii oameni din familie pot avea simptomele afectiunii. In cazul unui angioedem ereditar
exista o problema cu proteina inhibitorului C1. Pacientul va avea niveluri scazute in sange
ale inhibitorului de proteaza C1-esteraza (proteina C1-1NH).In acest tip de angioedema
episoadele apar si se vindeca in timp.

9. Traheotomia și intubația prelungită

Traheostomia. Este intervenţia chirurgicală care creează un orificiu în peretele anterior al traheii
cervicale, în care se introduce canula traheală. Scopul este realizarea unei derivaţii respiratorii atunci
când respiraţia nu se mai poate efectua prin laringe. Traheostomia poate fi efectuată de necesitate,
de urgenţă sau de extremă urgenţă.

Indicaţiile sunt: • dispneea acută sau cronică de cauză laringiană • timp pregătitor sau
complementar în intervenţiile chirurgicale pe laringe • diminuarea spaţiului mort respirator în
afecţiunile pulmonare grave şi când este nevoie de respiraţie asistată pe timp mai îndelungat
(pneumonii grave, tetanos, intoxicaţii cu barbiturice, plăgi toracice grave etc.).

Regiunea anatomică pentru traheostomie este cuprinsă între proeminenţa cartilajului tiroid,
furculiţa sternală şi muşchii sternocleidomastoidieni. Aceste elemente furnizează şi reperele traheii.
Sub tegument se găseşte muşchiul platisma şi ţesutul celular subcutanat, apoi fascia cervicală
superficială, care se dedublează pentru a forma tecile muşchilor sternocleidomastoidieni. Pe un plan
mai profund, fascia cervicală mijlocie înveleşte musculatura subhioidiană reprezentată la acest nivel
de muşchii sternohioidieni şi sternotiroidieni. Pe marginea lor internă coboară venele jugulare
anterioare. Sub planul muscular se află istmul glandei tiroide, aşezat transversal peste cartilajul
cricoid şi primele inele traheale. Traheea cervicală are dimensiuni variabile în funcţie de poziţia
capului, fiind maximă cu capul în extensiune. Pe măsură ce coboară spre torace, traheea se
depărtează de planurile superficiale. La copii, suprasternal, un timus hipertrofic să poate interpune
între trahee şi muşchii sternohioidieni.

Tehnica. Anestezia este locală, iar în cazul bolnavilor în comă nu este necesară. Nu se administrează
opiacee. Operatorul se aşează în dreapta, ajutorul în stânga. Bolnavul este aşezat în decubit dorsal
cu capul în extensiune şi cu un sac de nisip sau un sul sub umeri. Se dezinfectează regiunea
operatorie cu tinctură de iod şi se izolează cu câmpuri sterile. Instrumentele necesare: bisturiu,
foarfece chirurgical, 6-10 pense hemostatice Pean, pense anatomice şi chirurgicale, sondă canelată,
2 depărtătoare Farabeuf, pense Pean lungi pentru istm, depărtător Laborde, catgut, aţă chirurgicală,
port-ac şi ace curbe de sutură, seringă şi ace, canulă traheală, comprese, meşe, Xilină 1 % şi 2 %.

Operatorul prinde laringele între police şi mediusul mâinii stângi, ferind astfel şi pachetele
vasculonervoase cervicale care se găsesc sub muşchii sterocleidomastoidieni, iar indexul fixează
muchia cartilajului tiroid. Cu bisturiul în mâna dreaptă, operatorul execută o incizie mediană de la
cartilajul cricoid la furculiţa sternală. Se descoperă fascia cervicală superficială, care se incizează pe
sonda canelată. Musculatura subhioidiană se dilacerează pe linia mediană şi se trage lateral cu
depărtătoarele. Se decolează istmul glandei tiroide şi se secţionează vertical între două pense. Se
eliberează traheea şi se introduc 3-4 cm3 Xilină 2% în trahee printre două inele traheale. Apoi se
incizează inelele traheale 2 şi 3, şi se introduce depărtătorul, care îndepărtează buzele inciziei
traheale. Se face ligatura minuţioasă a vaselor pensate, se leagă istmul cu fir transfixiant, se
introduce canula traheală, care se fixează cu meşa trecută prin urechile canulei şi se leagă în jurul
gâtului. Sutura tegumentului cu fire puţine, pentru a preveni emfizemul subcutanat. Sub canulă se
introduce un pătrat de tifon secţionat până la mijloc. Postoperator mandrenul canulei trebuie scos şi
curăţat frecvent, întrucât se obstruează cu secreţii bronhice şi poate determina asfixie.

Accidentele traheostomiei sunt frecvente: hemoragie prin lezarea vaselor mari sau a celor tiroidiene,
emfizem mediastinal când se întârzie deschiderea traheii (urmat aproape totdeauna de
pneumotorace bilateral), embolie gazoasă (venele cervicale nu au valve şi aspiră aer când sunt
deschise ); stop respirator în momentul deschiderii traheii etc. Postoperator, infecţia plăgii şi
bronşita fibrinoasă sunt cele mai frecvente complicaţii. Mai târziu stenozele traheale pot ridica
probleme de tratament.

Traheotomia de extremă urgenţă (conicotomia) se practică atunci când nu sunt condiţii de a executa
traheostomia clasică (lipsă de ajutoare, instrumentar sau de cunoştinţe chirurgicale) sau când nu
avem timp pentru a o executa pe cea descrisă (când bolnavul este deja în stop respirator). Tehnica
constă în incizia verticală, mai uşor orizontală, a membranei cricotiroidiene, cu bisturiul, care
străbate odată toate planurile până la lumenul laringelui, sub corzile vocale. Membrana
cricotiroidiană se palpează ca o depresiune situată imediat sub muchia cartilajului tiroid şi deasupra
proeminenţei mai discrete a cricoidului. Se depărtează cu lama bisturiului sau cu o pensă cele două
cartilaje şi se introduce o canulă sau un tub cu perete destul de ferm pentru a nu fi deformat prin
presiunea cartilajelor. Bolnavul trebuie transportat de urgenţă la o instituție medicală unde se va
practica traheostomia clasică, iar cea de extremă urgentă trebuie suturată.

Intubaţia laringotraheală prelungită este o metodă terapeutică mai simplă ca execuţie şi mai puţin
riscantă decât traheotomia şi o poate înlocui cu succes (ori de câte ori există posibilitatea efectuării
ei în condiţii bune). Este indicată, în primul rînd, în sindromul de obstrucţie laringiană acută sau în
perioadele de decompensare a unei insuficienţe respiratorii laringiene cronice. Intubaţia (de
preferinţă nazotraheală pentru a permite alimentarea) trebuie efectuată la momentul potrivit (la
apariţia primelor semne de hipercapnie, înaintea decompensării), pentru executarea ei sunt
necesare: personal calificat, sonde flexibile din material plastic (tubul Portex de dimensiuni
corespunzătoare), posibilităţi de laringoscopie directă. După intubaţie, bolnavul va fi trecut într-o
cameră liniştită cu microclimat optim (aer curat şi uşor umezit cu temperatura de 20-22 °C),
organizându-se o permanentă supraveghere de către persoane competente, care să poată interveni,
în cel mai scurt timp şi în cele mai bune condiţii, în detubare sau obstruarea sondei. Cu respectarea
unei asepsii riguroase se pot introduce pe sondă antibiotice, Chimotripsină sau Hidrocortison, după
aspirarea secreţiilor. Pe cale generală se administrează, după caz, antibiotice, corticosteroizi,
sedative. În caz de evoluţie favorabilă a stării bolnavului, după 3-4 zile se poate efectua detubarea
sau dacă starea bolnavului nu se ameliorează se efectuează traheotomia

10. Laringitele cronice

Laringita cronică este un proces inflamator banal care se manifestă la nivelul mucoasei laringiene
prin edem, congestie, infiltrarea și proliferarea epiteliului și determină o alterare a acesteia cu
evoluție cronică nespecifică, non-tumorală. Procesele inflamatorii cronice și degenerative, secundare
unor factori de iritare locală, produc lezarea epiteliului laringian și contribuie la apariția displaziilor și
hiperplaziilor, inclusiv cu caracter neoplazic. Rata frecvenței laringitei cronice printre afecțiunile
otorinolaringologice este de 8-10%. Prevalența acestei afecțiuni printre profesioniștii vocali atinge
34%.

Există o mulțime de factori favorizanți și agravanți în evoluția laringitei cronice, principalii sunt
considerați: exogeni – fumatul de țigară, băuturile alcoolice, noxele profesionale și din mediul
ambiant (praf, fum, vapori toxici, substanțe chimice), ionizarea radioactivă, obiceiuri alimentare
dăunătoare; și cei endogeni – refluxul gastroesofagian, la care laringita cronică poate fi primul
simptom al acesteia, întrucât la 35-40% refluxul evoluează asimptomatic; factorii profesionali: abuzul
vocal, surmenajul și malmenajul vocal: infecțiile căilor respiratorii superioare și inferioare: infecțiile
cronice rinofaringiene și amigdaliene, sinuzitele, bronșitele și infecțiile cronice pulmonare; tusea,
care însoțește bolile tractului respirator inferior, are efect traumatizant asupra mucoasei corzilor
vocale și intensifică inflamația. Rolul factorului microbian în dezvoltarea laringitei cronice rămâne
controversat; dereglări imune și metabolice; tratamentul ineficient al laringitelor acute.

Anatomie patologică. Toţi factorii etiologici menţionaţi acţionează nefast asupra corionului şi
epiteliului mucoasei laringiene, provocând leziuni complexe şi variate. În corion se produce o
infiltraţie edematoasă şi inflamatorie difuză sau localizată ce poate evolua până la fibroză, suport al
leziunilor de laringită pseudomixomatoasă. Epiteliul suferă alterări de hiperplazie şi metaplazie
epidermoidă, care stau la baza stărilor precanceroase ale laringelui. Leziunile precanceroase trec
prin trei stadii histologice: • stadiul I – hiperplazie epitelială, cu sau fără cheratinizarea epiteliului; •
stadiul II – hiperplazie epitelială, cu sau fără cheratoză şi atipii celulare; • stadiul III – cancerizare
propriu-zis

Diagnosticul pozitiv de laringită cronică se pune pe baza a trei elemente: suferinţa subiectiv
funcțională, examenul laringoscopic şi examenul histologic (biopsia). Singurul semn subiectiv de
laringită este răguşeala, care este tenace, puţin agresivă şi prezintă perioade alternante de agravări
şi ameliorări. Alterarea vocii (disfonia) îmbracă aspecte variate, de la simpla răguşeala (voce aspră,
neclară, rugoasă), la fonastenie (oboseala vocii vorbite după eforturi vocale minime), rezastenie
(oboseala vocii la cântat) până la afonie (voce albă, fără timbru). Disfonia poate fi însoţită de tuse
iritativă, senzaţii parestezice faringolaringiene, hemaj şi, uneori, dispnee în unele laringite
hiperplazice. Examenul laringoscopic stabileşte forma anatomoclinică de laringită cronică. Prin
laringoscopia suspendată, practicată sub anestezie generală, cu intubaţie sau neuroleptanalgezie, se
poate face un bilanţ amănunţit al leziunilor de laringită cronică, permiţând totodată şi prelevarea de
fragmente bioptice sau chiar executarea unor manevre terapeutice. Imaginile laringoscopice ale
laringitelor cronice sunt extrem de polimorfe, motiv pentru care clasificarea lor este foarte variată și
contradictorie.

Laringita cronică catarală este forma de inflamaţie incipientă, care interesează doar stratul
superficial al mucoasei, fără edem în corion, fiind un stadiu reversibil sub influenţa tratamentului.
Imaginea laringoscopică arată o roșeață difuză a vestibulului laringian şi aritenoizilor, şi un desen
vascular mai evident. Corzile vocale apar rozate, uşor mate şi congestionate, cu marginea liberă
discret îngroşată. În timpul respiraţiei se observă secreţii întinse între cele două corzi vocale, situate
mai frecvent la unirea 1/3 anterioare cu cele 2/3 posterioare, sub forma unor filamente. În fonaţie,
secreţiile stagnează la acelaşi nivel, simulând nodulii vocali, dar punând bolnavul să tușească falsul
nodul dispare. Această mobilitate a secreţiilor explică variaţiile tulburărilor vocale, hemajul şi
zgomotul asemănător cu torsul unei pisici, pe care pacientul îl prezintă în timpul somnului. La
microlaringoscopie se observă regularitatea marginii libere a corzilor vocale, tumefierea uşoară a
feţei superioare prin edem subiacent şi prezenţa de capilare dilatate de-a lungul corzilor.

Tratamentul înlătură factorii favorizanţi de vecinătate şi generali, asigură un macro- şi microclimat

favorabil, evită eforturile vocale, tonifică şi regenerează mucoasa laringiană, prin crenoterapie locală
şi generală cu ape sulfuroase. Se asociază tratamentul simptomatic (calmante ale tusei,
expectorante, fluidificante ale secreţiilor mucolitice şi proteolitice).

• Laringita cronică pseudomixomatoasă este frecvent întâlnită la fumători şi la profesionişti vocali; se

caracterizează prin prezenţa unui edem organizat în submucoasă, pe faţa superioară a corzii vocale,
acolo unde există spaţiul decolabil Reinke. Este de fapt o cordită edematoasă, de obicei bilaterală,
care apare în oglinda laringiană sub forma unor mase gelatinoase, albicioase, translucide, sesile, ce
fac corp comun cu corzile vocale şi care basculează în respiraţie odată cu mişcările corzilor vocale.
Mobilitatea corzilor vocale nu este niciodată afectată, deşi edemul, în unele cazuri, se poate extinde
până la ventriculi, făcând să bombeze benzile ventriculare. Prin microlaringoscopie se poate
inventaria mai bine extinderea edemului cordal, evitând confuzia cu eversiunea ventriculară – un
edem localizat la mucoasa ventriculului Morgagni. În caz de eversiune, se observă o tumefiere
deasupra corzii, complet separată de coardă şi de bandă, imaginea microlaringoscopică
individualizând trei etaje suprapuse de sus în jos: banda ventriculară, prolapsul mucoasei
ventriculare şi coarda vocală. În laringita pseudomixomatoasă, edemul ţine de coarda vocală de care
nu poate fi separat.

Tratamentul vizează abandonul fumatului. Pentru aceste pseudomixoame se practică decorticarea

corzilor vocale sub laringoscopie directă, indirectă sau microlaringoscopie.

• Laringitele cronice roșii cuprind toate îngroşările de mucoasă ale laringelui de culoare roşie, deci
fără leziuni de hipercheratoză. Există mai multe varietăţi :

• cordita hipertrofică simplă difuză – se recunoaşte în oglinda laringiană după aspectul de îngroşare
al corzilor vocale, care sunt roşii, regulate, netede, cilindroide sau fuziforme; leziunea este
unilaterală sau bilaterală, predominând de o parte, în acest caz coarda opusă prezintă aspectul de
laringită catarală cronică; uneori hipertrofia este limitată numai la marginea liberă a corzilor vocale
care apar îngroşate şi rotunjite (cordita marginală).

• cordita hipertrofică verucoasă „în insule” (cordita granuloasă) – se deosebeşte de precedenta prin
prezenţa de proeminenţe rotunde sau ovalare, roşietice, diseminate neregulat pe faţa superioară şi
marginea liberă a corzilor vocale, asemănătoare cu granulaţiile din faringita cronică; leziunile pot fi
prezente şi la nivelul benzilor ventriculare şi aritenoizilor, dar sunt neregulat diseminate; prin
microlaringoscopie se constată lipsa ulceraţiilor superficiale ale mucoasei şi se verifică dacă printre
granulaţii nu există o mică zonă vegetantă, suspectă de microcancer.

• pahidermia interaritenoidiană constă din îngroşarea mucoasei din comisura posterioară, situată
între cartilajele aritenoide, şi se prezintă la laringoscopie sub forma unor pliuri verticale, cu aspect de
acordeon, sau a unor muguri roşietici „în creastă de cocoş” care se opun unei bine aduceri a corzilor
vocale pe linia mediană, explicând disfonia.

• ulcerul de contact descris de Chevalier Jackson sau cordita hipertrofică posterioară (Garel) este
consecinţa eforturilor vocale, care determină asupra apofizelor vocale, prin hipercontracţia
muşchilor adductori, leziuni de decubit reciproce, care produc denudarea, necrozarea şi eliminarea
cartilajului. La nivelul leziunilor se constituie granuloame secundare, care împiedică cicatrizarea; la
laringoscopie se constată în partea posterioară a corzilor câte o proeminenţă roşietică neregulată şi
ovalară, cu axul mare orizontal şi în centru cu o zonă ulceroasă cu fundul gălbui şi marginile
neregulate; aceste mase asimetrice se îmbucă una în alta în timpul fonaţiei, deranjând apropierea
corzilor vocale. Restul laringelui este de aspect normal.

• granulomul postanestezic se observă de când se foloseşte anestezia generală cu intubaţie traheală.

Rezultă în urma traumatismului pe care-l exercită sonda de intubaţie asupra apofizei vocale a
aritenoidului şi se prezintă sub forma unui granulom situat în partea posterioară a unei corzi vocale.

Toate aceste laringite hiperplazice beneficiază de extirpare a excesului de mucoasă.

Laringitele cronice albe (pahidermii laringiene) sunt caracterizate prin cheratinizarea mucoasei
laringelui şi reprezintă stări precanceroase. Cheratozele sau hipercheratozele (leucoplazia şi
pahidermia) se dezvoltă pe o laringită hipertrofică roşie, deci în jurul leziunilor cheratozice mucoasa
laringelui este inflamată, congestionată şi edemaţiată. Alteori, pahidermia sau leucoplazia apare pe
un laringe sănătos, în jurul leziunilor mucoasa fiind de aspect normal. Din punct de vedere histologic,
cheratozele laringelui sunt caracterizate prin transformarea cornoasă (cheratinizarea) a unor zone
mai mult sau mai puţin limitate, ale straturilor superficiale epiteliale, cu hiperplazia epiteliului în
ansamblu şi cu integritatea membranei bazale. Nu se constată monstruozităţi celulare şi mitoze
atipice, în schimb există în mod constant, în corion, un infiltrat inflamator. Laringitele pahidermice
albe sunt întâlnite cu predilecţie la bărbaţii în vârstă, peste 50 – 60 ani, fiind consecinţa unor iritaţii
cronice (tutun, alcool, laringopatie cronică).

La examenul laringoscopic, cheratozele laringelui se prezintă sub trei forme:

• leucoplazia laringiană – are aspectul unei zone albicioase, sidefii, netede, fără relief, cu sediul pe o
coardă vocală, în vecinătatea 1/3 anterioare şi a comisurii anterioare; mai rar se observă pe o bandă
ventriculară sau pe alte regiuni ale laringelui; important este că placa leucoplazică se continuă fără
linie de demarcaţie netă cu mucoasa laringiană din jur de culoare roşie.

• pahidermia exofitică (verucoasă) – diferă de leucoplazie prin faptul că proemină ca o veritabilă

tumoră; se prezintă ca o masă cretoasă cu suprafaţa neregulată care face relief în lumenul laringian
şi care este net separată de restul mucoasei printr-o linie de demarcaţie precisă; baza de implantare,
de obicei largă, este situată pe o coardă vocală, cu precădere în 1/3 anterioară şi comisura
anterioară, iar mucoasa din jur este roşie şi îngroşată; la palparea cu stiletul se constată duritatea
leziunii.

• papilomul cornos – nu trebuie confundat cu papilomatoza infantilă a laringelui. Este o tumoră

exofitică benignă a adultului care se prezintă la laringoscopie ca o masă exofitică, albicioasă, cu
suprafaţa neregulată accentuat, mai mult decât mamelonată, cu veritabile creste şi spiculi de
consistenţă dură, cornoasă; sediul este tot coarda vocală sau comisura anterioară.

Un element important pentru diagnostic, indiferent de forma anatomoclinică, este constatarea

laringoscopică în legătură cu mobilitatea corzilor vocale, care rămâne perfect normală. Orice alterare
a mobilităţii trezeşte bănuiala unei degenerescenţe maligne a leziunilor de hipercheratoză cordală.
În faţa unor asemenea dubii, biopsia este indispensabilă şi se execută sub microlaringoscopie
suspendată. Pe baza examenului histologic se elimină şi diagnosticul de laringită cronică specifică
(TBC, sifilis, sarcoidoză, sclerom, micoză, lepră).

Continuare de la pag 255, inclusiv laringitele cronice specifice.

11. Afecțiuni granulomatoase

Tuberculoza laringianã Este o afecţiune cronicã specificã a laringelui. De obicei este secundarã unei
tuberculoze pulmonare active. Dupã mai multe decade, când afecţiunea se întâlnea cu totul
excepţional, actualmente se constatã o recrudescenţã a tuberculozei laringiene, datoratã în special
circumstanţelor socio-economice precare. Asocierea tuberculozei laringiene cu tuberculoza
pulmonarã este greu de apreciat. Dupã unii autori, aceasta ajunge la 20–30% din cazuri, procentaj
estimat prin examenele histopatologice post-mortem. Vârsta cea mai afectatã este între 20–60 ani.
Patologie Infecţia laringelui se face prin contactul direct dintre sputa cu bacili Koch şi mucoasa
laringianã. Infecţia se poate face şi pe cale hematogenã şi limfaticã. Mucoasa laringianã este
inflamatã şi tuberculii prezintã o reacţie granulomatoasã, cu celule gigante Langhans şi necrozã.
Mucoasa devine neregulatã, cu confluarea tuberculilor, care duce la necrozã şi ulceraţii locale.
Obişnuit, ulceraţiile sunt superficiale, dar pot fi şi profunde, interesând structurile cartilaginoase, în
special epiglota şi aritenoizii. Leziunile laringiene se pot vindeca cu sechele, producând stenoze
laringiene accentuate. Uneori, tuberculii se pot dezvolta proliferativ (tuberculomul laringian). Alteori
poate apare o reacţie edematoasã a mucoasei, ca o manifestare alergicã la bacilul tuberculos.

Tablou clinic Laringita tuberculoasã trebuie suspectatã la orice bolnav cu tuberculozã pulmonarã şi
consideratã în diagnosticul diferenţial la toţi bolnavii cu tumori laringiene. Simptomatologia clinicã
este dominatã de disfonie, durere localã sau iradiatã în urechi şi tuse productivã. În cazurile avansate
poate apare şi dispnee de tip laringian. Tuberculoza laringianã poate prezenta forme clinice diferite.
Toate regiunile laringelui pot fi afectate, însã existã o predilecţie pentru comisura posterioarã,
aritenoizi şi corzile vocale. În general, la laringoscopie, mucoasa laringianã apare hiperemiatã,
edemaţiatã şi neregulatã. Uneori se poate manifesta sub forma unei monocordite, alteori sub formã
ulcerativã sau infiltro-ulcerativã. Mucoasa laringianã este umedã, palidã şi murdarã, aspect rar
întâlnit în cancerul laringian.

Diagnosticul tuberculozei laringiene se face prin examen clinic, laringoscopie, radiografie toracicã,
examenul sputei şi biopsie din leziunile laringiene. Leziunile ulcerative pot fi întâlnite şi în lupusul
vulgar, sifilis şi cancer. Frecvent, tuberculoza laringianã se poate asocia şi cu cancerul laringelui.

Tratament Constã în regim alimentar hipercaloric. Tratamentul medicamentos se face de cãtre

specialiştii ftiziologi, cu streptomicinã, rifampicinã şi PAS.

Sifilisul laringian se întâlneşte cu totul excepţional, la ora actualã. Coafectarea laringelui apare la cca
5% din bolnavii cu sifilis. Se poate întâlni în toate stadiile. Stadiul I este excepţional şi se poate
manifesta ca o eroziune superficialã şi nedureroasã la nivelul mucoasei laringiene (şancrul sifilitic). În
stadiul II sunt vezicule multiple şi leziuni papilare. Stadiul III poate apare tardiv şi este cel mai
important. La nivelul laringelui apare goma lueticã. Leziunile au predilecţie pentru comisura
anterioarã, epiglota şi pliurile aripiglotice. Când goma se ramoleşte, apar ulceraţii extinse şi profunde
la nivelul laringelui. Vindecarea se însoţeşte de leziuni bizare şi stenozarea laringelui.

Tablou clinic Semnele clinice sunt în funcţie de stadiul clinic. Se poate întâlni rãguşeala, durerea,
dispneea, edemul local cu stridor laringian etc. La laringoscopie, aspectul endolaringelui este divers,
leziunile putând fi confundate uşor cu tumorile maligne sau cu infecţiile cronice granulomatoase, ca,
de exemplu, tuberculoza laringianã.

Tratament Este conform tratamentelor standardizate recomandate în sifilis.

Scleromul laringian Este o infecţie cronicã granulomatoasã, secundarã sau concomitentã cu

scleromul nazal, cauzatã de Klebsiella rhinoscleromatis. Afecţiunea a fost descrisã de Mikullitz, în
1877, care a descris celulele vacuolare caracteristice care îi poartã numele. Afecţiunea este
endemicã în anumite zone din Europa Centralã, nordul Africii şi America Centralã. Histologic sunt
caracteristice celulele Mikullitz, corpusculii Russell şi germenii Gram negativi. În stadiul iniţial, reacţia
inflamatorie este necaracteristicã şi diagnosticul este dificil de stabilit. În general, diagnosticul se
pune prin biopsii repetate din mucoasa laringianã sau nazalã. Asocierea leziunilor nazale uşureazã
diagnosticul. Leziunile laringiene sunt rar izolate.

Tratament Se face cu antibiotice, Gentamicinã asociatã cu Tetraciclinã. Uneori se poate îndepãrta

endoscopic ţesutul granulomatos, pentru a preveni obstrucţia laringelui.

Granulomatoza Wegener Este o afecţiune sistemicã difuzã, de cauzã necunoscutã. Triada

caracteristicã este: leziuni granulomatoase necrotice la nivelul tractului respirator superior şi
inferior, vasculitã generalizatã şi glomerulonefritã cronicã. Interesarea laringelui este estimatã la cca
25% din bolnavii cu granulomatozã Wegener. Cel mai frecvent este interesatã regiunea subgloticã.
Mucoasa este edemaţiatã, granulatã, foarte rar ulceratã. Granulomatoza Wegener netratatã este
rapid fatalã.

Candidoza laringianã Candidoza laringianã este secundarã candidozei bucale sau de cãi respiratorii
inferioare. Candida albicans este, în general, un germene saprofit care devine patogen în anumite
circumstanţe. Manifestãrile clinice sunt variate: edem şi eritem al mucoasei, pseudomembrane gri,
ulceraţii superficiale etc.

Tratament În primul rând, trebuie tratatã cauza. Antimicoticele se pot administra pe cale generalã,
topic sau în aerosoli.

Histoplasmoza este cauzatã de Histoplasma capsulatum. Este endemicã în mai multe regiuni de pe
glob. Afecţiunea poate interesa plãmânul (calcifieri pulmonare), ficatul, splina şi mãduva osoasã.
Leziunile mucoase pot fi frecvent asociate. La nivelul mucoasei laringiene se întâlneşte: edem, eritem
şi leziuni granulomatoase. Histoplasma este foarte greu de identificat, mai ales în formele cronice.
Testele speciale sunt: testul cu argintmetenaminã, cultura în mediul Saburaud. Tratamentul se face
cu Amfotericinã B, 30–40 mg, de 4–6 ori/zi.

Amiloidoza laringianã Amiloidoza laringianã este rarã dar cunoscutã de peste 140 de ani. Amiloidul
este un material hialin eozinofil. Amiloidoza laringianã poate fi parte a unei amiloidoze generalizate
ce intereseazã mai multe organe, precum inima, rinichii, tractul gastrointestinal, vasele sanguine şi
ficatul. Tabloul clinic în amiloidoza laringianã este necaracteristic. În unele cazuri se poate prezenta
ca un polip solitar sau ca proeminenţe difuze pe mucoasa laringianã sau trahealã.

Diagnostic Se stabileşte prin biopsie.

Tratament Leziunile locale pot fi îndepãrtate prin microlaringoscopie, inclusiv prin Laser CO2.

12. Stenozele cronice cicatriceale

Regiunea subglotică, ce cuprinde 2–3 mm sub corzile vocale, este locul de predilecţie al stenozei
congenitale, care ocupă locul trei între malformaţiile congenitale ale laringelui. Un lumen mai mic de
3,5 mm în diametru, la un nou-născut fără antecedente de intubaţie traheală sau traumatism
laringian, se consideră ca stenoză subglotică congenitală. Malformaţia poate apare când cricoidul are
un diametru mic sau când este poziţionat excentric, comprimând secundar lumenul subglotic. Similar
cu pacienţii cu hemangiom subglotic, pacienţii cu stenoză subglotică congenitală prezintă simptome
clinice în primele luni de viaţă. Cele mai frecvente simptome sunt crupul recidivant şi tulburările
respiratorii, asociate infecţiilor de căi respiratorii. Diagnosticul de certitudine se stabileşte
endoscopic. În majoritatea cazurilor, stenoza subglotică congenitală este o condiţie autolimitată şi
intervenţia chirurgicală, inclusiv traheotomia, nu este necesară. Atrezia congenitală laringiană poate
fi întâlnită în practică, însă este fatală până la recunoaşterea afecţiunii în sala de naştere

13. Parezele și paraliziile

Paralizia corzilor vocale ca frecvenţă, este a doua malformaţie congenitală a laringelui. Poate fi uni –
sau bilaterală. Pacienţii cu paralizie bilaterală de corzi vocale prezintă în mod obişnuit fenomene de
insuficienţă respiratorie acută, care necesită intubaţie de urgenţă şi ulterior traheostomie. Cel mai
frecvent, corzile vocale sunt imobilizate în poziţie paramediană, abducţia în inspir fiind compromisă.
Plânsul copilului este normal, însă este însoţit de stridor şi inspirări prelungite. Aceşti copii prezintă
pneumonii recidivante, ca urmare a aspiraţiilor frecvente şi tusei ineficiente. Paralizia congenitală de
corzi vocale poate fi dată de afecţiuni ale sistemului nervos central ca hidrocefalia şi malformaţia
Arnold-Chari cu hernierea masei cerebrale. Afecţiunea poate fi reversibilă în primii ani de viaţă.
Dacă, după o anumită perioadă de timp, corzile vocale nu devin mobile, intră în discuţie tratamentul
chirurgical cu scopul de a lărgi lumenul căii respiratorii.

Paralizia unilaterală de corzi vocale este mult mai frecventă decât paralizia bilaterală şi pacienţii
afectaţi sunt, în general, liniştiţi. Plânsul este slab, obstrucţia respiratorie minimă, cu excepţia
perioadelor de stres sau de agravare. În contradicţie cu paralizia bilaterală, paralizia unilaterală de
corzi vocale este cauzată de probleme periferice, cel mai frecvent prin interesarea nervului recurent.
Frecvent, investigaţiile clinice şi paraclinice decelează anomalii cardiace sau ale vaselor mari. În mod
obişnuit, diagnosticul se poate stabili prin laringoscopie flexibilă şi majoritatea pacienţilor nu
necesită tratament. La pacienţii, care prezintă probleme de aspiraţie, coarda vocală afectată poate fi
medializată prin injecţia de Teflon 20 sau prin diferite procedee de mobilizare externă