A Integralidade

da Medicina e da Saúde

Integralidade é integridade.
da inefável sabedoria popular.

Define-se integralidade como qualidade daquilo que é completo,

íntegro, integral, que existe inteiro, sem que nada lhe falte do que
deve ter e ser. Como se vê, a integralidade é outro nome da
unidade e da totalidade, conceitos filosóficos (e sociais) que
caracterizam os sistemas e a sistematicidade.
Qualquer dicionário escolar ensina o que é integralidade para quem
quer conhecer a significação deste vocábulo sem grande pretensão
de aprofundamento. De fato, com se vê em sua significação, agindo
de boa fé, é fácil entender o que significa integralidade. O que é
difícil é entender é a distorção mirabolante que se pretende fazer
com o significado desta palavra.

Integralidade no SUS
Por mandamento constitucional, são consideradas grandes diretrizes
do SUS: eqüidade, universalidade, integralidade, controle social.
E a integralidade se define como conjunto contínuo e articulado de
ações e serviços, preventivos e curativos, individuais e coletivos, em
todos os níveis de complexidade é considerado como um direito de:
integralidade.
Convém conferir esta definição de integralidade, porque a de
controle social é exatamente oposta ao significado do termo no
mundo inteiro.
A integralidade no sistema de saúde brasileiro significa que ele deve
estar dotado de serviços integrais do ponte de vista temporal
(contínuos), integrais do ponto de vista de seus objetivos técnicos
(preventivos e curativos) e integrais do ponto de vista de sua clientela
(indivíduos e coletividades).

Medicina do Homem Integral

A primeira e mais ampla dimensão da integralidade em Medicina é

dada pela concepção integral do homem sadio ou enfermo, objeto e
propósito da atividade médica. O homem biopsicossocial, sujeito às
influências dessas três procedências. Ninguém pode entender o
desempenho humano sem levar em conta sua origem biológica, seu
desenvolvimento social e o papel de seu psiquismo atuando como
interface funcional entre as estruturas biológicas e sociais.
A integralidade humana só pode ser entendida com seu significado
óbvio: completo, inteiro, com todas as suas partes. O que significa
considerado como um estrutura com elementos biológicos,
psicológicos e sociais. E considerar cada um desses componentes
em sua inteireza.
Nossa espécie existe em uma dupla condição: na primeira somos seres
naturais, e por isto submetidos a uma inteireza operacional e
investigatória bem desenvolvida porque voltada para objetos
materiais; porém, ao mesmo tempo, somos sujeitos culturais, e por
isto produtores de idéias e ideologias, pensamento inteligente e mitos,
ciências e religiões. Além de muitas outras formas de expressão para
alcançar o conhecimento, a ética, a estética. O paciente pode
apresentar perturbações patológicas em cada um desses componentes
estruturais e confiar que será assistido seja que for o componente de
seu organismo, que inclui seu psiquismo, estiver afetado por uma
condição patológica.
1
Medicina Integral

Complemento da noção de ser humano integral.

A Medicina é uma profissão humanitária e científica destinada
essencialmente a diagnosticar enfermidades e tratar enfermos. De
modo complementar, participa da profilaxia das enfermidades e da
reabilitação de pessoas prejudicadas por elas. Neste plano a Medicina
integral é aquela capaz de dispor de recursos capazes de promover a a
assistência e todas essas atividades.
Noutro plano, entende-se por medicina integral à abordagem dos
pacientes em sua múltipla condição biológica, psíquica e social.
Aspectos que podem ser separados apenas com um procedimento
analítico, com finalidades didáticas ou operativas. Mas que se sucedem
de forma conjunta em todos os aspectos da vida de uma pessoa.
A Medicina deve se submeter a essa realidade a aprender a lidar com
os fatos nessas três ordens da realidade. Ao invés, muitos se perdem
em reducionismos estéreis, como o biologicismo, o sociologicismo ou o
psicologicismo sem buscar uma síntese operativa ma útil e mais
produtiva. A fragmentação da pessoa sadia ou enferma pode se

1
Esta noção está muito bem posta na Wikipédia, ainda que este
aspecto do conceito não esgote as possibilidades do uso (e do
abuso) deste conceito na Medicina.
mostrar útil em termos operativos entretanto, diminui a efetividade
clínica nos procedimentos diagnosticadores ou terapêuticos. Mas
prejudica sobretudo a investigação científica, limitada por essa
perspectiva estreita e unilateral de seu objeto de investigação ou de
intervenção. O organismo é um sistema orgânico e psicológico
integrado em dois ambientes o natural ou ecológico e o sociocultural.
Não se utiliza aqui o termo "holístico" com referencia à Medicina
integral, porque pode parecer mais apropriado para dar a idéia de
totalidade, porque o mesmo é utilizado por numerosos autores de
procedimentos equivocados, obsoletos ou anticientíficos, muitos dos
quais estão mais próximos da fraude do que da ciência.

Integralidade Sistêmica do Organismo

Outro aspecto da integralidade é seu emprego na teoria dos

sistemas, que necessita ser empregado quando se estuda o
organismo – um sistema biopsicossocial.
Aspecto importante da questão porque o organismo é
inequivocamente um sistema. O conceito de integralidade, como
expressão da unidade é essencial para entender os sistemas e sua
funcionalidade.
A unidade sistêmica tão necessária do organismo, que não existiria
sem ela. Numa certa medida. a integralidade também é uma
necessidade e uma característica da Medicina, como é de tudo
aquilo que é inteiro, íntegro, integral, completo.
A integralidade da Medicina reflete a integralidade do organismo,
assim como seus prejuízos se manifestam em diversas
enfermidades. Em termos políticos, ainda que da política de saúde,
a integralidade é reconhecida como característica essências de um
sistema decente de cuidado com a saúde de indivíduos e
comunidades. De fato, a integralidade também é característica da
assistência à saúde das pessoas, em qualquer um de seus níveis de
complexidade. A integralidade é uma das características da
assistência à saúde nos países civilizados e nos Estados
democráticos.
Tanto no nível do cuidado primário, proporcionado por um agente
de saúde; como no nível secundário de assistência, assegurado por
médico, enfermeiro e dentista generalistas; quanto nível terciário da
atenção, promovido pelos especialistas; espera-se que os pacientes
recebam cuidados integrais, para cada uma daquelas etapas. Isto é
que recebam integralmente todos os cuidados sanitários de que
necessitam.
Por isto, institui-se um sistema de referência e contra-referência no
qual os pacientes que necessitem sejam encaminhados a serviços
mais especializados e sejam devolvidos à sua origem, quando
tiverem aquele problema resolvido. Essa estrutura de assistência
medica assegura que cada pessoa receba a assistência da qual
precisa com a maior economia de recursos.
Esse sistema é integral e composto por subsistema igualmente
integrais. Mas estas três integralidades não devem ser
confundidas entre si. Porque também há integralidade em tudo
que é sistêmico. Como sucede com o entendimento do município.
Do estado, do país; do planeta, do sistema solar, da galáxia, do
universo; do átomo, da molécula, da célula, do órgão, do
organismo. Cada uma dessas categorias constitui um nível
particular na estrutura total do universo. Nível aparentemente
autônomo, mas na verdade interativo.
A Medicina é uma construção intencional de conhecimentos e
procedimentos destinados a conservar ou a recuperar a saúde dos
seres humanos. A estrutura sistêmica da Medicina reflete a
estrutura sistêmica do organismo humano saudável e enfermo. O
ser humano sadio ou enfermo deve ser considerado como unidade
viva integral e isso implica na conservação da integralidade da
Medicina, que flete a integralidade do organismo e é o instrumento
biológico psicossocial e técnico destinado a proteger e recuperar
sua saúde.
A noção de organismo humano, como empregada aqui, inclui o
psiquismo.
A divisão do organismo em partes definidas mais ou
metafisicamente, supondo a independência de cada parte e levando
em conta componentes dados por sua aparência (como corpo e
mente), seja topologicamente (cabeça, tronco e membros), seja
topograficamente (pele, tecido subcutâneo, vasos, nervos, vísceras
e ossos), ou em aparelhos e sistemas anátomo-fisiológicos (como o
sistema nervoso, o aparelho digestivo e os demais análogos a estes)
não passa de recurso didático para favorecer o estudo e o
aprendizado.
Na verdade, nenhuma dessas partes do corpo pode ser considerada
minimamente autônoma em relação às demais o que inicia a
necessidade de considerá-las como ramos do organismo. A Medicina
integral é a que atua sobre o organismo (inclusive o psiquismo)
inteiro, integral e integrado nos seus dois ambientes: o natural e o
histórico-social.
O corpo humano é um sistema biológico e psicossocial que
sobrevive à custa da íntima e completa integração de todas as suas
partes e, destas, com seu ambiente físico e social. Em todos estes
casos considerados, seja qual for o critério que se haja empregado
para subdividir o organismo humano, essa divisão não passa de um
recurso arbitrário e artificial e conveniente para que o fez. A
característica bicéfala dos seres humanos decorre dos dois
ambientes qualitativamente diversos nos quais e com os quais eles
existem e interagem: o meio físico e o meio psicossocial.
Se a unidade da estrutura anátomo fisiológica e a extrema interação
de todas as suas partes na unidade da anatomia e da fisiologia
humanas, este princípio também pode ser aplicado quando se trata
da fisiopatologia.
A unidade e a totalidade estrutural do ser humano enfermo é tão
real quanto à do ser humano sadio. A integralidade da Medicina
pretende refletir e reflete a integralidade de seu objeto, o ser
humano sadio ou enfermo, a pessoa hígida ou doente. Ainda que se
deva fazer um reparo que pode ser considerado como bastante
pertinente. Enquanto a unidade sistêmica do organismo é um dado
originariamente natural, a sistematicidade da Medicina deriva de
uma construção deliberadamente elaborada para atingir suas
finalidades essenciais: prevenir e diagnosticar as enfermidades e
tratar e reabilitar os enfermos. Ainda que sua elaboração tenha sido
dirigida pelo organismo humano que lhe serviu de modelo.
Quando se subdivide a totalidade do organismo humano em função
da diversidade de afecções patológicas que podem afetá-lo, sua
unidade e sua totalidade não se comprometem, porque este critério
é inteiramente contingente, acessório. Mais do que qualquer outra
dimensão da existência humana, na estrutura da Medicina, que
acompanha a estrutura do organismo, revela-se a lei da interação
recíproca dos elementos sistêmicos entre si.
A Medicina também é assim, como já se demonstrou anteriormente,
suas partes estão inteiramente articuladas e reciprocamente
interativas. Sua divisão encerra uma medida de caráter didático-
pedagógico. O aprendizado da base anátomo-fisiológica do
organismo humano e da estrutura patológica, capaz de alcançar e
danificar todas as suas instâncias anátomo-funcionais, deve ser a
base comum de qualquer aprendizado médico.
Desde que a intenção seja, realmente, formar médicos e não
técnicos nos diversos aparelhos e sub-sistemas que compõem cada
espécimem. Porque, nunca é demais insistir, que as disciplinas
médicas e as especialidades que elas fundamentam, não são
frações da Medicina, mas ramos seus que brotam do troco comum e
que não existem sem eles.

A Integralidade da Medicina
A Medicina é integral por sua natureza, pois seu fracionamento, a
não ser como recurso didático e de aprendizagem, a
descaracterizaria completamente. Este caráter de integralidade
pode ser reconhecido ponto característico da Medicina, tanto como
teoria quanto como pratica individual e social. Integralidade que se
manifesta nas diversas dimensões de suas manifestações teóricas e
práticas; tanto no que respeita à sua unidade, quanto à sua
totalidade. Não existe nem pode existir uma fração de Medicina. A
Medicina é um sistema de conhecimentos e de atividades, de
atitudes, de atos e atividades caracterizados por sua unidade, sua
totalidade e sua integralidade.
Só o positivismo mecanicista mais ingênuo que, felizmente está
sumindo do mundo intelectual civilizado (o que significa que
permanecerá aqui por mais uma geração, pelo menos), cultivaria a
aventura intelectual e moral de subdividir a integralidade da
Medicina em partes; em suas partes constituintes aparentes e
trabalhar cada uma delas como se fosse autônoma.
A integralidade da Medicina deve ser defendida em todos os
terrenos em que for ameaçada, porque seu fracionamento não
interessa à sociedade e não serve à civilização. Embora,
eventualmente, possa ser útil a alguns interesses sociais localizados
e a alguns governos sem qualquer preocupação com o futuro dos
povos que governam. Governos que praticam a máxima atribuída ao
rei da França, Louis XIV a quem se atribui a frase: depois de mim, o
dilúvio. Para expressar seu absoluto desprezo por quaisquer
conseqüências de seus atos de governo no presente ou no futuro.
Ao mesmo tempo que exibia a enormidade de seu ego.
Se não, veja-se a seguir.

A Integralidade Categorial (ou conceitual) da Medicina

A integralidade, neste sentido de reafirmação do conceito de
unidade, permeia toda idéia de Medicina e toda prática médica,
sendo ponto essencial do seu conceito como entidade sistêmica. O
conceito Medicina é integral por sua própria natureza o mesmo o de
assistência médica. A unidade da saúde e da enfermidade e a
impossibilidade de se lidar com as categorias patológicas sem apoio
no conhecimento do fisiológico (e do psicológico) é a primeira coisa
que salta aos olhos. Embora seja bem viável lidar com o fisiológico
considerando apenas os seus limites com o patológico.
Integralidade também é integridade. Tanto com o sentido de
inteireza completude, unidade, mas com o sentido de retidão,
honestidade, pureza. Sentido que lhe é assegurado pela unidade
que deve ser assegurado entre a técnica médica e a ética médica.
Não se ode separar os procedimentos técnicos da Medicina de suas
implicações éticas e é isso que assegura a inteireza de sua
integridade.
Desse ponto de vista, pode-se considerar dois aspectos: o formal e o
essencial.
Do ponto de vista formal, a medicina assume duas formas: as
especialidades medicas na Medicina-trabalho e as ciências clínicas
na Medicina ciência.
As especialidades médicas são ramos do trabalho médico
concebidas primariamente para organizar o mercado laboral e
secundariamente para limitar seu campo de estudo e,
principalmente, de intervenção.
As ciências clínicas são ramos das ciências médicas dirigidas para
resolver os casos clínicos em sua área de atenção. Destinam-se a
delimitar organizar o campo de estudo e investigação de modo a
tornar o estudo, o ensino e a pesquisa delimitado e mais ou menos
homogêneo.
Com práxis laboral, o campo da especialidade medica é limitado aos
médicos, especialmente aos que têm registro de especialistas. Seu
campo de prática é prerrogativa reservada a quem estiver
devidamente capacitado e habilitado para realizar aquelas
atividades.
Já as ciências são todas de estudo livre. Todas as pessoas podem
estudar e aprender seus conteúdos. Já a atividade prática e a
investigação científica que incluir procedimentos médicos deve ser
restrita aos médicos. Um aspecto interessante para quem estudas a
integralidade das ciências clínicas e das especialidades médicas é
seu caráter de ramos da Medicina, não são frações dela. A
pulverização da Medicina, se ocorresse a aitonomização de seus
ramos seria uma forma de destruí-la.
Como já se viu, as disciplinas médicas, como as especializações
profissionais e geral sofrem a influência do volume dos
conhecimentos e habilidades a serem dominados, mas também
recebem poderosa influência da necessidade corporativa de
organizar o mercado de trabalho, mas não se lhe deve atribuir a
veleidade de autonomia. E isto deve ser considerado como fator
primordial de seu entendimento. Porquanto as especialidades
médicas nunca devem ser consideradas como frações ou, muito
menos, partes isoláveis a Medicina. São ramos da Medicina geral
que se integram e a integram. São fatores que asseguram sua
integralidade.
O motivo principal alegado para a instituição do processo da
autonomização das especialidades médicas em relação à Medicina
Geral seria econômico-financeiro. Diminuir os custos da formação
dos profissionais e do atendimento da clientela. Afinal, formar
médicos fica muito caro e seus serviços costumam ser demasiado
dispendiosos, pensam os tais gestores. Essa isca também é atirada
aos estudantes de medicina. Muito de acordo com a cultura do
facilitário acadêmico e da necessidade de tirar vantagem em tudo,
oferecem-lhes uma medicina fácil, sem grande esforço e sem
estresse.
Afinal, para que o esforço para se tornar um médico e depois se
especializar em ortopedia, quando se pode formar em médico do
esqueleto, ou da garganta, da mente. Há de ser muito mais barato
formar técnicos capacitados para fazer o trabalho dos especialistas,
a exemplo do que se faz na engenharia e nas atividades
tecnológicas, imaginam. A coisa só muda de figura quando eles
próprios ou seus familiares se põem enfermos. Aí, exigem os
melhores médicos e os melhores serviços para serem atendidos.
Esta medida transformará os incautos que caírem nela em meros
técnicos, com o sentido de aplicadores de tecnologia, uma pratica
essencialmente exigente apenas de ensino médio.
A unidade da corporação (aqui definida como atividade coletiva
definida pelas interações econômicas) é evidente por si mesma,
podendo ser constatada na unidade das entidades locais, regionais,
nacionais e internacionais. Sem falar nas que tratam de interesses
específicos. No Brasil, a tradição corporativa dos médicos foi
separar as entidades sindicais das entidades científico-culturais (que
também zelavam pelo interesse dos médicos autônomos) e das
entidades conselhais (incumbidas principalmente de regulamentar o
trabalho e de julgar a conduta ética dos profissionais). Cada um
destes três grupos de entidades forma um sistema independente
dos demais.
A tendência atual da corporação médica se dirige para a unificação
das entidades corporativas em um sistema integrado e capaz de
ação unificada e planificada. No entanto, imediatamente, mais
importante que a unificação das entidades (que pode demorar por
muitos motivos) é a unificação de suas atividades (que pode ser
imediata). Este processo já foi iniciado e avança com segurança
para seu objetivo. Seu grande risco é a ambição de indivíduos e
grupos poderem retardar ou acelerar indevidamente o
desenvolvimento do processo com risco para seus resultados. A
identidade de uma instituição é dada principalmente pela
consciência que a sociedade tem dela. Esta identidade é o momento
focal de sua integralidade e é, também, o que assegura sua
continuidade. A identidade, a integralidade e a continuidade da
instituição médica constituem seu arcabouço social mais forte.
Destarte, a consciência da unidade tecno-científica e institucional da
Medicina está assegurada pela construção de uma consciência
social sensível às necessidades da humanidade e às possibilidades
científicas de cada momento da história. Consciência social esta que
tem dirigidos a ação política para o reforço das conquistas de
Medicina e, principalmente, para colocá-los integralmente à
disposição de todos os cidadãos. Sem tergiversação, sem engodos,
sem falácias ou oportunismos. Sem conformismo e sem
voluntarismo.
A noção de Medicina, tal como se conhece hoje, é e deve ser,
necessariamente, integral, pois não existe nem pode existir uma
Medicina parcial como não existe uma pessoa parcial. Imaginar que
um fragmento da Medicina ou que um membro de uma pessoa
possa ter vida própria é um exercício de insensatez. Completa, total.
Uma parte da Medicina não pode ser reconhecida como Medicina,
pois não é.
Assim como um segmento qualquer do organismo humano não
pode nem deve ser reconhecido como um ser humano, de uma
pessoa, apesar de ser uma parte dela, um componente de um ser
humano. Tal reducionismo será inaceitável. Os sintomas e as
síndromes, como os demais elementos descritivos nos quais se
pode decompor uma enfermidade, não existem nem podem existir
dissociados da sua totalidade integradora, a enfermidade cuja
totalidade compõem.
A Medicina é sempre integral, total. Se não for integral, não haverá
de ser Medicina, mas medicina (apenas um remédio específico ou
alguma modalidade de remédio). De fato, restringir o seu conceito
que só se pode fazer para mencionar a Medicina como um remédio,
o que é, afinal, um recurso figurativo da linguagem vulgar. Não se
deve empregar na linguagem científica ou, mesmo, na linguagem
culta. A Medicina é uma profissão voltada para prevenir e
diagnosticar enfermidades, enquanto promove o tratamento dos
enfermos e indica e supervisiona a reabilitação dos enfermos
incapacitados. A unidade do diagnóstico e do prognóstico é um
elemento essencial da integralidade conceitual da Medicina.
Ademais, não se deve cogitar de uma Medicina destituída de
integralidade, senão como fantasia literária; de uma falsa medicina
fragmentada, setorizada pelas divisões materiais do organismo e ou
pelas divisões abstratas das enfermidades. Chega mesmo a
assustar até a fantasia da possibilidade de existir uma medicina dos
ossos, uma medicina dos pulmões, uma medicina da mente, uma
medicina das mãos ou dos pés, uma medicina da vista, da audição
ou da fala; uma medicina para os pobre e outra, para os ricos. Como
seria terrível para a sociedade a existência de uma medicina que
trate sem diagnosticar e outra que diagnostique sem tratar; uma
Medicina acientífica e uma técnica cujos aplicadores se limitem a
repicar a tecnologia que conhecem em um manual simplificado. O
que seria de uma tal medicima, imóvel e tradicionalista, repetindo
incansavelmente, por séculos a fio, os mesmos procedimentos e as
mesma explicações dogmaticamente destituídas de comprovação.
Uma coisa assim não passaria de caricatura da Medicina. Tais
medicinas se chegassem a existir, constituiriam a própria negação
da Medicina Antropológica que se anuncia como sucessora da
Medicina Positivista que está sendo praticada atualmente e que não
resiste às criticas que recebe. Medicina esta que se insinua no
mundo da vida social como integral, mas que constitui o avesso da
integralidade (e da integridade).
A integralidade da Medicina se expressa na unidade da pratica
assistencial da Medicina oferecida às pessoas e comunidades que
necessitam seus serviços. A assistência médica deve ser oferecida
integralmente aos que precisam delas, deve ser capaz de prestar a
assistência devida a todos os agravos à saúde que seus pacientes
necessitarem. É muito provável que a preservação da integridade
histórica e funcional da Medicina ao longo de um período tão longo
de sua existência se deva principalmente ao caráter permanente
das necessidades sociais e individuais aos quais ela responde e que
motivam sua existência como instituição, além da eficácia
continuada que tem revelado ao longo do tempo. Tal qual sucedeu
às forças armadas e às religiões.

A Integralidade da Prática Médica

A estrutura da Medicina como trabalho médico não mudou ao longo
dos últimos vinte e cinco séculos. Mudaram muito suas concepções
teóricas e os meios à disposição de seus agentes para atingirem
suas finalidades; por isto, mudaram suas práticas, mudou
exponencialmente a eficácia técnica de seus procedimentos, mudou
a importância social de seus agentes e mudaram suas
possibilidades de influir na sociedade. Ainda que seus
procedimentos técnicos tenham mudado muito, persiste intocada
sua concepção técnica e, o que é mais importante, sua concepção
ética. A estrutura da técnica e da ética médica mantêm sua
integridade e sua integralidade desde sua origem até o presente.
Como profissão de serviço, como instrumento do conhecimento
verificável e como instituição a serviço dos interesses da sociedade,
a Medicina não conserva apenas sua designação ao longo do tempo.
Conserva sua identidade. Sua identidade profissional, técno-
científica e institucional. Identidade única que responde por sua
integralidade e sua responsabilidade. Conserva também sua
imagem pública, a consciência de seus objetivos e limitações.
Conserva, sobretudo, a esperança de suas possibilidades práticas e
de seus valores humanos, humanistas e humanitários.
A unidade conceitual da Medicina manifesta sua unidade factual,
pois todo conceito reflete o acontecimento ou objeto que
representa. A unidade moral da Medicina se revela em seu
humanitarismo. Por qualquer ângulo quer se avalie, a Medicina
conserva sua unicidade integral e integrada no ambiente. A
Medicina deve ser integral por definição. Nela, a integralidade é um
preceito que tem força de princípio. A Medicina não pode, nem deve
ser dividida em componentes autônomos, qualquer que for o critério
que se empregue.
As razões desta impossibilidade já foram apontadas acima. Contudo,
na oportunidade importa que se sublinhe que a expressão medicina
integral não faz qualquer sentido, senão como reforço mais ou
menos redundante. Sua pratica é que pode carecer de integralidade
quando esta faltar, a despeito de sua necessidade.
A unidade da Medicina se expressa principalmente em três
dimensões: da integralidade da sua teoria e da sua prática, da
integralidade da enfermidade e do enfermo, e da integralidade do
diagnóstico e da terapêutica.
O aspectos teóricos e práticos do conhecimento teórico e prático
dos objetos do mundo real, inclusive dos organismos humanos e
seus estados de enfermidade constituem uma unidade inseparável.
Teoria e pratica são os aspectos subjetivo e objetivo do
conhecimento sobre algum objeto de estudo, como duas faces de
uma mesma moeda.
A enfermidade é um estado danoso que afeta um organismo
biológico, conformam uma unidade inseparável.
Diagnóstico de um estado de enfermidade e a terapêutica
administrada ao organismo humano afetado por ele constituem uma
unidade inseparável.
Se a prática médica não for integral, não há de ser Medicina. De
modo algum. Enfermo e enfermidade constituem categorias
dialéticas, unitárias em sua aparente separação. Uma, não pode
existir, sequer teoricamente, sem a outra e nem pode existir. Em
realidade e qualquer que for o ponto de vista empregado na
avaliação, não é possível existir enfermidade sem enfermo, nem
enfermo sem enfermidade. São dois conceitos e duas realidades
inteiramente interdependentes, dialeticamente interdependentes e,
por isto, inseparáveis. Da mesma maneira se integram o diagnóstico
médico das enfermidades e a terapêutica dos enfermos.
Só se pode entender assistência integral à aquela que seja capaz de
fornecer a melhor assistência à cada pessoa (muito mais do que a
cada cidadão, diga-se de passagem). E a melhor assistência a cada
caso depende de suas necessidades específicas. Seria ridículo, por
exemplo, distribuir anti-concepcionais para rapazes e moças, idosos
e idosas em nome da eqüidade ou da democracia. Como seria
igualmente ridículo atribuir a todos os profissionais as mesma
atribuições técnicas em nome da igualdade.
Tais medicinas ou qualquer outro nome que tenham, absolutamente
não merecem ser confundidas com a Medicina que se constrói com
a ciência e a civilização, pois não passariam de técnicas semi-
médicas, de aplicações tecnológicas limitadas (como aplicar uma
injação sem saber porque ou para quê aquilo está sendo feito), mas
a aplicação fosse tecnicamente perfeita. Ao invés da Medicina
criativa e dinâmica e que se aperfeiçoa na razão do desenvolimento
da sociedade e dos conhecimentos humanos, mas que se faz e se
refaz em função das necessidades médicas das pessoas e
comunidades.
Integralidade que pode e deve ser representada pelo melhor
atendimento médico, psicológico, de enfermagem, fisioterapêutico
ou outro assim, na exata medida da necessidade do paciente. O que
não significa lotear o território profissional da Medicina de modo a
substituir o médico em cada um destes lotes por um profissional de
saúde não médico que haja tido treinamento. A justificativa política
dessa pseudo integralidade seria igualitária ou melhor, igualitarista
e valorizadora das demais profissões. Igualitarista na medida em
que supõe que cada profissional com treinamento em saúde pública
pode fazer tudo, pode desempenhar todos os papéis profissionais
em uma equipe. Igualitarista porque fantasia que todos os enfermos
de ua mesma enfermidade podem (e devem) ser tratados da
mesma maneira. Não percebem que a terapêutica massificada é, na
verdade, uma anti-medicina, uma forma de enganar os doentes
ofertando-o uma terapêutica mais que minimalista, uma maneira de
oferecer uma medicina pobre para os pobres.
Afinal, deve ser relativamente fácil, supõem estes burocratas com
sua característica insensibilidade, transformar uma manicure em
médica das mãos e uma pedicure em médica dos pés. É só criar
estes cursos em uma universidade e lhes atribuir tais funções.
Talvez lhes atribuir novos nomes de origem grega ou latina. Fácil,
facílimo.
Principalmente pata quem tem uma caneta acostumada a
formular leis, decretos, portarias, instruções. E se convencem,
modestamente, que têm o condão de mudar o mundo, E muda-lo
à sua imagem e semelhança.
Integralidade do Organismo Humano
O organismo humano é um sistema complexo com diversos níveis
de integração entre suas partes constituintes e destas com o meio
ambiente em que se situa. Tanto do meio físico, quanto do
ambiente psicossocial. Alterações localizadas em um ponto do
organismo podem provocar (e, muito freqüentemente provocam,
sintomas em locais muito distantes do foco patogênico original.
Como sucede com doenças renais, circulatórias, imunológicas e
transtornos hormonais. Uma determinada influência patogênica
que atue em um certo momento da vida da pessoa pode ocasionar
enfermidades e outros malefícios muito tempo depois, quando já
não houver memória da agressão. Como costuma acontecer com
muitas enfermidades infecciosas (a sífilis e a mononucleose
infecciosa, por exemplo), com traumas psíquicos agudos, sub-
agudos ou crônicos e com enfermidades ou vulnerabilidades
herdadas.
Escala ascendente dos níveis de integração que podem ser
identificados nos seres humanos e que interessam para o
entendimento das afecções patológicas e para as medidas
terapêuticas:
-nível(is) sub-atômico(s),
nível atômico,
nível molecular,
nível celular,
nível tissular,
nível dos aparelhos e sistemas,
nível orgânico-individual,
nível pessoal,
nível ecológico,
nível sócio-cultural.
Cada um destes níveis existe com sua forma, sua função e suas
relações com os demais, interações entre suas partes entre si. E,
por isto, com seus modos de enfermar e com as possibilidades
terapêuticas adeuquadas para cada um destes níveis funcionais. O
ser humano já foi caracterizado como a síntese de seu em com suas
cistunstâncias e suas circunstâncias se [rocessam em cada uma de
suas possibilidads de síntese e em cada um destes níveis de
integração, além de uma infinidade de outras possibilidades.

O organismo humano integra o corpo e o ambiente ecológico e a

pessoa ao seu ambiente psicossocial.

A Integralidade Institucional
As instituições são organizações sociais de longa duração e
importates para a sociedade que resultam de influências ideológicas
e exercem grande influência nas coletividades e indivíduos. No
passado, quando o conhecimento científico e a profissão médica
ainda não haviam sido reconhecidos e institucionalizados, cada
cultura alimentava suas próprias crenças sobre as enfermidades e
seus próprios costumes sobre a maneira de lidar com os enfermos.
Cada povo podia ter a sua própria Medicina, segundo seus valores
culturais e suas possibilidades tecnológicas. No entanto, desde o
início do século, esta realidade sofre uma radical transformação. O
avanço vertiginoso apresentado pelas ciências, notadamente pelas
ciências médicas de natureza biológica, determinou algumas
profundas transformações nesta realidade cultural.
Estes avanços resultaram na produção de recursos tecnológicos de
diagnóstico e tratamento impensáveis há algum tempo. Recursos
que trouxeram muito prestígio à sua atividade. Enquanto que,
contraditoriamente, determinaram um aumento exagerado no custo
financeiro de sua aplicação. O que se transformou em um obstáculo
ao seu desenvolvimento e, mesmo, à sua aplicação na maior parte
das pessoas. No Brasil, a assistência médica contemporânea de
qualidade se transformou em um privilégio da minoria (cada vez
menor, na medida em que se concentra a renda), em grave
contradição com sua tradição humanitária e com a expectativa que
a sociedade faz de seu desempenho ideal e em confronto com a
Constituição.
Em todo o mundo, institui-se a nova Medicina cientificamente
fundamentada como modelo de conduta diagnóstica e terapêutica,
segundo o modelo com que era praticada nos países centrais da
Europa (principalmente, na França, na Alemanha, na Inglaterra e na
Rússia), da América do Norte (Estados Unidos) e na Ásia
(principalmente na China e no Japão) ao longo do último século.
Porque as enfermidades e os enfermos são praticamente idênticos
em toda parte. Praticamente, todos os países legislaram sobre isso
e a Medicina científica contemporânea foi se impondo, graças a
comprovada eficácia de seus procedimentos frente aos recursos
utilizados anteriormente com a mesma finalidade. Recursos que
sobreviveram unicamente para aquelas condições clínicas à
margem das possibilidades terapêuticas atuais ou para os setores
da população economicamente excluídos da possibilidade de se
beneficiarem deles.
O fenômeno de exclusão cultural em relação às novas possibilidades
da Medicina diminuiu exponencialmente nas últimas décadas.
Atualmente, é possível dizer que a instituição médica é única em
todo o mundo. Pois, em todos países, em todas as regiões, em todas
as formações econômicas, em todas as culturas. As pequenas
dissensões que se verificam entre correntes religiosas ou políticas
diferentes não chegam a comprometer minimamente a unidade
institucional da Medicina atual. Os congressos da Associação Médica
Mundial e, principalmente de suas federadas de especialistas fazem
prova material desta assertiva. As diferenças de possibilidades e
práticas médico-assistenciais que existem no mundo são devidas às
diferenças sócio-econômicas e mais raramente culturais, e não às
geográficas.
A unidade técnica da Medicina será detalhada adiante, mas pode
ser verificada na unidade da literatura especializada e pela
universalidade de seus procedimentos técnicos. É cada vez maior a
identidade dos tratamentos ministrados aos pacientes em todo o
mundo. Os doentes podem ser transferidos em linhas de referência
e contra-referência que consideram apenas a maior ou menor
quantidade e sofisticação dos recursos empenhados, sem diferenças
significativas, ao menos naquilo que verificação científica pode
estabelecer com um mínimo de segurança.
A Medicina é instituição social que integra aspectos éticos, técnicos
e laborais, humanitários e científicos numa unidade indissolúvel.
Unidade assegurada por sua integralidade institucional e que
também pode ser verificada em todos esses campos de sua
realização. Integralidade que corresponde ao melhor interesse da
sociedade. Unidade e integridade que vêm sendo cultivadas e
ampliadas nos últimos vinte e cinco séculos por gerações e
gerações de médicos. Ao mesmo tempo que a transparência e a
publicidade com que este processo se realiza, lhe assegura a
necessária confiança pública na qual esta unidade institucional se
alimenta. A clareza e a publicidade em que vive a instituição médica
no mundo inteiro são os maiores aliados da consciência que os
povos têm da necessidade de sua existência.
Até hoje, em toda História, nenhum povo e nenhuma pessoa abriu
mão da reivindicação de dispor da melhor Medicina e da melhor
assistência médica a serviço de suas necessidades. Mas pesa em
seu desfavor o seu custo financeiro, já mencionado e a tendência
burocrática, mercantil ou tecnizadora. Fatos que podem influir
negativamente em sua valorização social.Outro fator que pode
influir negativamente na imagem da Medicina e que, prejudica seu
desempenho institucional, é fator exógeno a ela. Trata-se das
tendências ideológicas individualista e consumista que caracterizam
o momento sócio-econômico vivido pelo mundo. Tendência que é,
por si mesma, incompatível com o comunitarismo solidário e
altruísta que impregna o modelo da Medicina, tal como ela foi
elaborada e vem sendo praticada nos últimos séculos. Ao menos em
termos ideais.
No plano endógeno, as deformações cientifista, burocrática e
mercantil são os grandes fatores de desumanização do trabalho
médico. Mas não se pode omitir a desumanização oriunda do
despreparo técnico e da incapacidade científica (muitas vezes
disfarçadas de burocratismo). Não obstante, o maior adversário da
instituição médica brasileira atual é a condição de
subdesenvolvimento, de super-exploração interna e internacional e
a imensa desigualdade social que viceja no Brasil. A desigualdade
social e a exclusão se expressam por desigualdade na distribuição
dos frutos de trabalho comum e na exclusão de imensas camadas
sociais dos direitos individuais e sociais mais comzinhos. Entre eles,
o direito à saúde (entendido como direito de acesso ao recurso mais
eficaz que sua condição sanitária existir. E não o mais barato e não
o que ofereça comissão para funcionários corruptos e para caixinhas
partidárias e para o bolso de governantes e outros gestores públicos
corrompidos, que se servem de seus postos, cargos e funções ao
invés de os servirem.
Tal como acontece com todas as demais instituições sociais, a
instituição médica reflete simultaneamente as necessidades que
motivaram sua institucionalização e as possibilidades sociais que
instrumentam sua realização. Da mesma maneira que o fruto nunca
cai longe da árvore que criou, as instituições sociais refletem, ao
menos em linhas gerais, as características das sociedades em que
foram gestadas e paridas. Isto também acontece com a instituição
médica.
Num sistema social altruísta, sua Medicina se desenvolverá na
mesma direção. Altruisticamente. Acontece que hoje se desenvolve
no país dos brasileiros uma cultura essencialmente egoísta,
imediatista e hedonista. Descaminhos que atuam como valores que
impregnam toda prática social. Seja política, religiosa, profissional
ou qualquer outra que se desenvolva naquele terreno. O culto do
sucesso financeiro a qualquer preço toma conta da nação. É um
milagre que a maioria dos médicos não se tenham corrompido.

A Integralidade do Diagnóstico, do Prognóstico e da

Terapêutica
O diagnóstico consiste no reconhecimento de uma condição
patológica em um enfermo.O prognóstico ou prognose vem a ser a
previsão da evolução da condição mórbida diagnosticada (que
depende, inclusive da prontidão e da correção da terapêutica
instituída). A terapêutica de um enfermo é a reunião de todos os
recursos de tratamento que lhe foram prescritos em função do
diagnóstico de sua enfermidade.
A estreita relação biunívoca entre cada par possível de ser formado
com estes três elementos apontam para a integralidade de
configuram.
A Medicina surgiu para combater as enfermidades e restabelecer a
saúde dos enfermos. Tudo o mais veio depois. Por vezes, muito
depois. O núcleo primeiro do conceito de Medicina é a terapêutica
dos doentes, que significa diagnosticar e medicar. E o tratamento
das pessoas enfermas mostra-se indissoluvelmente ligado ao
reconhecimento de sua enfermidade. Porque parece impossível
pensar em tratamento sem que se saiba do quê. Quando se pensa
em terapêutica, é necessário que se considere: tratar o quê?
Diagnóstico e terapêutica são categorias inseparáveis do
conhecimento médico. Diagnosticar enfermidades e prescrever
terapêutica para as pessoas afetadas por elas é o núcleo mais
essencial e mais geral da atividade médica. O diagnóstico das
enfermidades deve ser tido sempre como inseparável das medidas
terapêuticas que devem ser prescritas para tratar as pessoas
afetadas pelas enfermidades.
Principalmente porque não é possível haver boa terapêutica sem
bom diagnóstico, sem esquecer que um diagnóstico médico não se
resume (ou não deve ser resumido) ao reconhecimento da condição
patológica que afeta o paciente. Mas, principalmente em sua
individualização na avaliação das peculiaridades individuais daquele
caso e na previsão das conseqüências e outras implicações da
administração de determinados recursos terapêuticos naquela
pessoa. Esta ressalva parece importante porque os médicos
comumente se referem ao diagnóstico médico com as expressões
diagnóstico de doença. Há até quem julgue que a única forma de
diagnosticar é a médica. Diagnóstico de enfermidade ou,
simplesmente, diagnóstico. Da mesma maneira que se diz: não
quero fazer, quando deveria dizer: quero não fazer; ou não veio
ninguém, em lugar de não veio pessoa alguma. Mas todos
entendem, não há quem faça disto cavalo de batalha. A não ser que
tenha algum interesse em fazê-lo. Toda língua tem destas coisas.
Pergunte-se aos advogados de todos os países. Diagnosticar e
prognosticar enfermidades, além de tratar enfermos (ou indicar o
tratamento) são duas faces de uma mesma moeda. A terapêutica
de um enfermo depende do reconhecimento da condição
patogênica que fez enfermar e gerou sua enfermidade. Enfermidade
que o faz enfermo.
As doenças e os doentes formam entidades conceituais
inseparáveis, apesar de aparentemente diferentes. E isso coexiste
com a necessária correlação do diagnóstico e da terapêutica. O
diagnóstico das enfermidades e a terapêutica dos enfermos revelam
o ponto mais importante da integralidade da Medicina, que inexiste
sem qualquer uma destas dimensões. Retirar da Medicina uma
destas dimensões não se compara a amputar um membro de
alguém. Na verdade, guarda muito mais semelhança com a vã
tentativa de retirar uma das três dimensões (comprimento, largura
ou altura) de um corpo sólido qualquer. Como de um cubo, por
exemplo, que deixaria de existir, como conceito e como realidade,
se fosse privado de qualquer uma de suas três dimensões.
Uma das mais danosas falácias que se colocam quando se trata
teoria e da prática da Medicina contemporânea, consiste na
tentativa de separar o diagnóstico médico do tratamento médico.
Ao menos até o presente momento, diagnóstico e terapêutica são
categorias lógicas e factuais absolutamente inseparáveis como
estruturas lógicas, ainda que possam ser fracionadas em
procedimentos diferentes. Quase dialéticas, poder-se-ia pretender,
sem grande exagero. Indissoluvelmente unidas como categorias
práticas da Medicina em sua aparente separação. Adiante, no
capítulo sobre o Diagnóstico Medico, há de se verificar como se dá
este fenômeno. Com há de se verificar também que o diagnóstico
técnico da enfermidade é recurso de pouca valia para o tratamento
sem sua individualização á realidade pessoal do enfermo. E como é
anti-social a tendência de aplicá-lo mais ou menos cegamente em
tratamentos massificados.
O processo diagnosticador das enfermidades, a prognose e a
prescrição da terapêutica dos enfermos constituem o núcleo da
Medicina clínica e configuram três aspectos inseparáveis de uma
única coisa, a Medicina desde sua origem mais remota. Medicar é o
objetivo final da Medicina. Sem dúvida. Mas não é o único. É só o
mais importante. Caso não fosse, não seria designado com este
verbo.
É verdade que os procedimentos diagnosticadores e terapêuticos
podem ser realizados por agentes profissionais diferentes ou, pelo
mesmo agente, em momentos diferentes, com metodologias
diferentes. Isso, no entanto, não elimina a unidade conceitual que
integra estes dois tipos de fenômenos técnicos em uma unidade
conceitual. Diagnosticar e tratar são duas dimensões inseparáveis
do procedimento social único de medicar. E, por causa disto, devem
ser entendidos como expressões que se referem a categorias
dialéticas, porque completamente interdependentes e inseparáveis
em sua aparente oposição. Até a evolução destes dois pilares da
Medicina, o diagnóstico e a terapêutica, o processo diagnosticador e
os procedimentos terapêuticos decorrentes dele, se mostram
bastante interdependentes.
Os avanços cognitivos e técnicos que acontecem em um deles se
refletem no outro mais ou menos simetricamente, o que já se
constatou diversas vezes. O desenvolvimento dos procedimentos
diagnosticadores se refletem na evolução dos procedimentos
terapêuticos e vice-versa. Outro fato a ser destacado é o aspecto
geo-cultural da teoria e da prática médicas. A incorporação de
novos recursos teóricos e práticos para diagnosticar e tratar se faz
como mancha de óleo (a difusão quantitativa e progressiva a partir
de um núcleo que se expande), mas vez por outra, surge uma
mudança radical nas idéia fundamentais (as mudanças qualitativas
ou revoluções paradigmáticas, as também chamadas Revoluções
Científicas). Quando estas novas idéias se transformam em
tecnologia, a transformação costuma ser ainda mais radical.
Todas as novas tecnologias, inclusive as médicas são rapidamente
difundidas pelo mercado na realidade mundializada. Para o
mercado, mas não necessariamente para a sociedade. (Embora
exista muita gente tentando fazer crer que o primeiro é exatamente
igual ao segundo. Não é, não. Absolutamente). Quem tem mais
dinheiro tem maior possibilidade de se beneficiar das tecnologias
mais novas e mais eficazes. Vale a pena distinguir estes dois
adjetivos porque a tecnologia mais nova nem sempre é a mais
eficaz. Ainda que seja sempre a mais dispêndios. Muitas vezes, na
verdade, a tecnologia mais nova e mais cara é menos eficaz e de
maior risco, ainda que se apregoe exatamente o contrário disto.
Fenômeno cada vez mais visível, principalmente no mercado de
medicamentos. Mas também perceptível no de outros insumos
sanitários.
As diferenças nas possibilidades de acesso às tecnologias mais
modernas e mais eficazes, dependem mais da situação
socioeconômica das pessoas do que da situação geográfica que elas
ocupam. Mas esta diferenciação se faz, principalmente, em função
da posição sócio-econômica ocupada pela pessoa necessitada. Por
isto mesmo, atualmente, embora exista a Medicina da classe social
A, B, C, D ou E, não se deve fazer menção a uma Medicina européia,
norte-americana, brasileira, argentina ou africana. Ainda que seja
possível referir a um certo modo ou a o estilo como a Medicina esta
sendo praticada aqui ou ali e ou a nacionalidade de seus
praticantes. Trata-se da designação uma atividade médica de
natureza clínica desempenhada por nacionais de um país, ou um
sistema de assistência médica instituído em um Estado.
Em geral, todos os fatores culturais podem influir menos nas
possibilidades assistenciais das pessoas do que sua renda. Inclusive
os fatores econômicos, porque a economia é componente da cultura
material. Por isto, o aspecto sócio-econômico dos pacientes em
relação à sua possibilidade de acesso à assistência da Medicina
também deve ser considerados nestes comentários. Apesar de
existir uma única profissão médica, os recursos à disposição dos
mais ricos (inclusive serviços médicos) costumam ser mais
abundantes e de melhor qualidade do que os alcançáveis pelos
pobres. Isso não significa que haja mais de uma Medicina, mas há
mais de um Estado, com todos seus penduricalhos. Uma Medicina
para os ricos e outra Medicina para os pobres. A primeira. Dotada de
todos os recursos materiais e humanos que os doentes necessitam.
A segunda, supersimplicada em termos de tecnologia e que
empregue apenas os insumis mais baratos.
Ao longo de um período que durou quase um século, os médicos
reclamaram da existência de três sistemas de saúde nos países
capitalistas: um para os ricos (o privado), um para os pobres (os
serviços estatais) e outros para os remediados (o sistema
previdenciário). Para reagir a esta situação intolerável, com o fim do
regime militar, formou-se notável grupo de pressão para induzir a
Constituinte a instituir o SUS (Sistema Único de Saúde), mas ao
mesmo tempo o país sofreu radical concentração de renda.
O sistema sanitário atual foi montado tendo por base o sistema
unificado existente nos países socialistas (especialmente em Cuba,
que é um pequeno pais organizado como um Estado unitário
fortemente centralizado) e encontrou como campo de aplicação um
país de capitalismo selvagem, corrompido até à medula, submetido
a um processo selvagem de fiscalismo que só beneficiava os agiotas
nacionais e internacionais. O novo sistema, a pretexto de
universalizar o atendimento, igualou os previdenciários e indigentes
e deu lugar ao planos de saúde de atingem a setores muito
diferenciados da classe média e do operariado, enquanto os ricos
usam um sistema de seguro-saúde, em geral bancado pelos bancos.
Os médicos e a massa assalariada passaram a financiar este
sistema por meio do recebimento de valores ridículos pelos
serviços que prestavam e por pagamentos de escorchante
contribuição previdenciária. Fiel aos preceitos globalizantes
prescritos pelo Banco Mundial o governo se esmera em diminuir
os recursos para a assistência à saúde sem que o ganho dos
trabalhadores lhes permitam assumir mais aquela despesa. Os
recursos sanitários denominados populares não passam de
recursos pobres ao alcance do bolso dos pobres, recursos
obsoletos ou manobras de desespero para tentar atingir o
inalcançável com eles. Da mesma maneira que não existe
Medicina boa e outra, má.
A Medicina é una, ainda que possibilite empregos diferentes para
clientelas deferentes e em situações diversas com exigência
próprias. A Medicina pode ser bem ou mal usada nesta ou naquela
situação ou conjunto de circunstâncias. Tampouco tem sentido
pretender a existência de uma Medicina oficial e uma Medicina
alternativa (como já se considerou e se voltará a considerar neste
trabalho).
A Medicina é única e una e suas partes componentes não existem
nem podem existir por si mesmas. Só podem subsistir como
ramificações da Medicina Integral, da Clínica Médica, plataforma
que as sustenta e nutre a todas constituindo uma unidade com elas.
Por isto, a integralidade é exigência da assistência médica. Da
assistência digna do adjetivo médica. Existe muita assistência
médica indigna, é verdade. Tanto no setor privado (contaminado
pela ambição de dinheiro) como no setor oficial (contaminado pelo
burocratismo, pela politiquice e pela ambição de poder, que pode
ser tão nefasta quanto a ambição por dinheiro). Mas só muito
raramente esta situação depende primaria ou principalmente dos
médicos.
O que poderia corresponder à designação de Medicina Oficial
haveria de ser a praticada nos serviços do governo, como a o SUS e
em outras entidades governamentais, as que não emergem da
sociedade civil (no sentido gramsciano desta expressão). Pela
mesma razão, não faz sentido pretender a existência de uma
Medicina científica se o procedimento diagnóstico, prognóstico ou
terapêutico não for o melhor que a ciência pode fornecer no
momento em que for praticado, não deve ser tido como prática da
Medicina. Se a prática sanitária for acientífica ou anticientífica, não
pode nem deve ser chamada de Medicina nem apodada com o
adjetivo médico(a).
Ademais, também não se pode separar as dimensões biológica,
psicológica e social na concepção integral do ser humano sadio ou
enfermo (nem da assistência médica que se lhe presta) porque as
influências biológicas e sociais se impreganam na pessoa resultante
de seu desenvolvimento. Toda enfermidade, ainda que originada
predominantemente em uma destas vertentes, finda por se refletir
mais ou menos intensamente na outras duas. Exatamente como
sucede com tudo aquilo que é humano. Toda condição humana é
bio-psicossocial. Inclusive, toda enfermidade humana deve ser,
necessariamente, entendida como biopsicossocial. E sua terapêutica
também.
A Medicina inteira encerra fatores condicionantes, implicações,
conseqüências e procedimentos de natureza biológica (inclusive
ecológica), psicológica e social. Embora possam ser reconhecidos
conceitos e fatos restritos a uma ou duas destas dimensões
conceituais (o biológico, o psicológico e o sociológico), os
procedimentos médicos as integram todas. Necessariamente.
As referências a uma Medicina biológica (ou biomedicina), separada
da psicológica ou da social não fazem sentido na conceituação
contemporânea e antropológica dessa atividade. Isso só faz sentido
para caracterizar uma vertente dominante ou uma influência
preponderante. Mas deve-se saber que tais denominações, com
marca claramente metafórica, representam interesses psicosociais,
individuais e coletivos, das mais variadas naturezas. Interesses que
lucram alguma coisa promovendo a confusão da parte com o todo.
A Medicina é (ou deve ser) uma profissão de dedicação integral,
inclusive porque não se consegue ser médico parcialmente e ser
bom médico. Por isto, a palavra Medicina e os procedimentos
médicos encerram uma categoria profissional (mercantil, técnico-
científica e, sobretudo, de ajuda solidária) que se mostram
indissociáveis, sendo impossível separar a prática de qualquer um
deles. Neste sentido, a Medicina também é, necessariamente,
integral. Posto que seus praticantes exercem essencialmente os
procedimentos técnicos de diagnosticar doenças e tratar doentes
como meio de vida. Como recurso laboral para prover sua
subsistência e de suas famílias.
A Medicina é uma atividade, uma práxis, um saber fazer. É possível
acumular todo conhecimento médico e ser incapaz de levá-la a
cabo, ser incapaz de fazer Medicina. O exercício da Medicina é uma
síntese que inclui o conhecimento médico e as habilidades médicas
(o que inclui, necessariamente, a relação médico-paciente). O saber
médico, tanto o obtido por meio da metodologia científica mais
rigorosa, quanto o adquirido por meio da experiência mais ou
menos espontânea de algum de seus praticantes, fundamenta este
fazer. Contudo, não se confunde com ele. E, mais que isto, é um
fazer profissional, uma modalidade de trabalho social, uma
atividade laboriosa. Dela, os médicos retiram seu sustento e provêm
as necessidades de suas famílias. O que sustenta sua integralidade
laboral. A atividade médica integra o saber e o fazer médicos em
uma unidade dialética inseparável.

A Integralidade da Ética e da Técnica

A técnica sem ética e cega e a ética sem técnica é paralítica, quadri
plégica. Em pleno século XXI é impossível sequer pensar nestas
duas dimensões da práxis separadas. Na verdade, não há práxis
sem estas duas vertentes essenciais, na medida que a práxis é
conduta consciente e intencional.
Denomina-se técnica a toda aplicação prática de um
conhecimento e tecnologia à ciência aplicada. Ética é a ciência da
moral ou ao sistema de valores, princípios, normas e regras
morais que dirigem as condutas humanas. A ética profissional
trata da aplicação da ética a uma atividade profissional. Sem
ética, a técnica se resume a um exercício de desumanidade; e
 sem técnica, a ética profissional inexiste. Pois a ética profissional
e a tecnoética são aplicações particulares da ética geral em
situações técno-profissionais típicas. A ética profissional no
desempenho de uma profissão e a tecnoética na investigação e
na aplicação técnica.
Na Medicina, como nas demais aplicações técnicas e tecnológicas, a
principal característica da relação da ética e da técnica é sua
unidade essencial apesar da sua aparência de grande diversidade.
Entndo-se técica como o emprego de conhecimento em benefício de
alguém e tecnologia, o pesmo processi usando o conhecimento
científico, e tecnoética como o ramo da ética voltado para os
problemas morais decorrentes da produção e do emprego da
técnica e da ecnologia. E ética da ciência, a tecnoética e ética
médica formam o terreno de convergência de todos os
procedimentos médicos.
Na atividade científica, especialmente na atividade científica de
natureza médica, não existe a possibilidade de separar a técnica da
ética. De fato, especialmente em Medicina, não existe boa técnica
sem ética. Não necessariamente anti-ética. Basta que seja aética,
para que uma técnica seja recusada. Porque, em última análise a
ética e a moralidade alicerçam todo comportamento intersubjetivo.
E nenhuma conduta humana é (nem pode ser) mais intersubjetiva
do que a relação médico-paciente. Analogamente, como se pode
imaginar um procedimento médico ético, se for ignorante, imperito
ou inábil, desatualizado ou ineficaz.
Não existe ética ou moral impessoal ou independente das pessoas
reais e concretas em sua atividade no mundo social real,
independente das relações dessas pessoas com as outras com as
quais interage em seu mundo social. Até a moralidade ecológica,
que interessa às relações das pessoas com o meio ambiente físico,
só existe porque implica com a existência de outras pessoas no
presente e no futuro. Sem consciência moral não há nem pode
haver ética e sem ética não há nem pode haver ciência. Muito
menos profissão nem, muito menos, profissão médica. Assim o
entenderam os hipocráticos há cerca de vinte e cinco séculos. Assim
o entendem os médicos até hoje. Pois, até nisto, a Medicina como
primeira profissão, serviu de modelo para as profissões que vieram
depois dela: modelo de desempenho profissional e, sobretudo, de
ética profissional.
Não há, nem pode haver ciência, principalmente ciência médica,
desvinculada da preocupação ética. Se na ciência em geral a ética e
a técnica interagem e se completam, isto de dá muito mais
evidentemente na Medicina. Muito mais do que em qualquer outra
modalidade de intervenção técnica sobre as coisas do mundo, a
Medicina revela a unidade destas duas qualidades do que fazer
humano. Se bem que toda conduta humana guarde relação com as
implicações éticas de seus motivos e de suas conseqüências, essa
unidade se revela mais dramaticamente nos procedimentos
médicos. Daí porque, se impôs a necessidade de se associar a
prática permanente da cogitação sobre a eticidade, obediência
estrita às regras deontológicas e às normas técnicas de conduta
profissional.
A imperícia talvez seja a mais criticável e a mais criticada das
infrações éticas na Medicina. Como em todas as outras profissões.
Pois, o mínimo que todos têm o direito de exigir de uma conduta
profissional é que seja competente, mais que suficiente. Perita.
Exercida com perícia. Com a devida e necessária habilidade e
destreza que a tarefa exige. Principalmente, exercida com a
necessária disciplina e obediência às normas técnicas existentes
sobre a matéria ou o procedimento em questão.
O fenômeno jurídico que deve ser denominado erro profissional
culposo designa exatamente o prejuízo causado ao cliente em um
procedimento profissional que tenha sido produzido por imperícia
imprudente ou negligência de seu agente. A noção de erro
profissional culposo, que muita gente denomina simplesmente
erro profissional e quando se trata de médico, usa a lei do menos
esforço, da maior preguiça ou do maior interesse para denominar
de erro médico, dando a impressão errada de só os médicos
cometem erros profissionais. O que é, no mínimo, risível.
Mas há quem lucre com isto. Lucre em dinheiro, em prestígio,
em vaidade ou em que for que satisfaça sua cobiça. Notem que
ninguém ouve falar em erro advocatício, enfermeiral,
psicológico ou assemelhados. Porque será? Quando todos
profissionais cometem erros profissionais e os dos médicos não
são os mais comuns. E quanta gente, inclusive médicos, se
servem deste descaminho verbal para obterem vantagens.

A Integralidade da Ciência e da Arte

A integralidade da ciência e da arte repete em seu nível a
integralidade da teoria e da prática. Porque, no frigir dos ovos, é isto
que ciência e arte são. A unidade da ciência e da arte (com o
sentido que este termo era empregado no mundo clássico) na
Medicina manifesta uma modalidade particular da unidade da teoria
(o conhecimento científico) e da prática (a aplicação técnica do
conhecimento científico, a arte). Como já se viu, o termos arte, tal
como se usa neste contexto, sempre foi empregado para designar
os ofícios intelectuais ou fundamentados no conhecimento
sistematizado.
Desde a Antigüidade, as noções de ars, arte (latina) e tkchnê
(grega), aparecem como sínteses de teoria e prática. Aristóteles
definiu-a como o ato ou processo de fazer alguma coisa sabendo por
quê (além de para quê) e como faz e deve fazer. Desde que se
formulou a diretriz da tekhnê as pessoas assumiram a possibilidade
e a capacidade de examinar as causas das coisas e os processos
internos que as azem acontecer possibilitando explicá-las
convincentemente; de mudar intencionalmente a realidade.
A Medicina, arte de curar (ars curandi) ou arte médica (ars
medicinalis), desde de sua emergência, na Grécia clássica, quando
se libertou da tutela religiosa sob a qual se originara, ostenta o
duplo estatuto de ciência aplicada e de atividade laboriosa especial.
Uma atividade científica e uma prática laboral. Dupla identidade que
tem situado seus praticantes em um status privilegiado,
desfrutando de algumas regalias, pois sua atividade tem sido
considerada como modalidade bastante especial de trabalho social.
E laica porque a subordinação dos médicos a qualquer tipo de
religião ou agente religioso deforma sua prática e compromete a
relação médico-paciente. No entanto, é necessário reconhecer a
persistência do caráter supersticioso da confiança dos doentes nos
médicos até os dias atuais. Com muitas faces e com numerosas
antefaces e disfarces. A antiga tradição do feiticeiro, do qual os
médicos são herdeiros, persiste na consciência dos pacientes. A
atitude básica de muitos é supersticiosa. Confiam que o médico vá
curá-lo com algum poder mágico que domine e que esteja fora do
alcance das pessoas normais. Muitos médicos podem ficar
envaidecidos com isto e busquem cultivar essas crenças. Mas esta
não é uma conduta correta em um médico. Um médico honesto
deve querer ser admirado pelos seus pacientes, mas em função de
qualidades que ele tenham realmente. Não, por conta das crenças
mágicas que o paciente possa cultivar. Pois, essa conduta
encerraria uma mentira, uma falsidade, uma desonestidade.
A Medicina caracterizada como arte, com aquele sentido original de
conhecimento provindo da atividade racionalmente elaborada e
fruto da experiência e de dedicação especial, corresponde na
linguagem atual, a tecnologia, a aplicação científica ou a profissão.
Só é possível que algum procedimento médico careça de
fundamentação científica se esta for desconhecida. Sempre que
surge novo conhecimento útil, este conhecimento científico deve ser
incorporado ao estabelecido anteriormente no que-fazer médico,
atualizando-o, aperfeiçoando-o. Também a noção de ciência
(scientia) era completamente diferente daquela que ostenta hoje.
Como já se viu, naquela época scientia significava apenas conhecer,
ter conhecimento, sber alguma coisa.
Adiante, em outro momento deste trabalho também há de ficar
mais claro como a Medicina deve ser necessariamente laica
(liberta de todas as superstições e de todos os preconceitos ou
 posições a priori), embora o médico que a exerça,
eventualmente, possa ser uma pessoa religiosa ou, mesmo, um
agente religioso (padre. pastor, rabino). Mas não deve permitir
que suas crenças (bem como suas paixões), qualquer que for
sua natureza, filosóficas, políticas, religiosas, lhe obscureçam a
objetividade em sua atividade profissional.
O dogmatismo, com o sentido de crença obstinada e arracional (ou
irracional) em alguma informação incomprovada ou incompovável,
talvez seja a mais danosa de todas as perversões do espírito
científico. O dogmatismo é pior do que a ignorância. Muito pior.
Porque a ignorancia, ao menos em tese, está sempre aberta à
possibilidade do conhecimento, enquanto que o dogmatismo, por
definição, tende a fechar-se, até mesmo para a verdade mais
evidente aos sentidos ou ao racicínio, se esta contraria seus
pressupostos afetivos.
Sempre que uma fonte de convicção a priori se impõe e se
intromete no raciocínio científico (seja de indivíduos isolados, de
grupos mais ou menos estruturados ou de multidões mais ou menos
desorganizadas), isto em geral aparece como viés intolerável de
descaminhos e de erros. Existem muitas qualidades de dogmatismo
(religioso, político, científico, pessoal).
Entendida a arte como aplicação de conhecimento e ciência como
conhecimento científico. Pode-se inferir a unidade destas duas
expressões da atividade humana: a dimensão objetiva (arte) e a
subjetiva (ciência). Unidade que manifesta a integração destes dois
componentes de uma só realidade: uma forma específica de
conduta humana, que se vale de suas duas dimensões para se
desenvolver permanentemente, na medida em que cada uma
enriquece a outra.

A Integralidade da Teoria e da Prática Médicas

Ta; como sucede com a integridade do conhecimento e da técnica
(sua aplicação), a teoria e a pratica se configura como duas
realidade (uma, subjetiva e outra, objetiva) de uma mesma
realidade, a atividade humana, simultaneamente cognitiva e
operativa. Teoria é como se denomina a formulação verbal de uma
realidade ou parte integrante dela (neste caso presente, a teoria da
Medicina). Enquanto aqui se denomina pratica (pratica medica, em
especial) à aplicação concreta desta abstração.
Teoria e prática se completam em uma unidade
comportamental da mesma maneira que o projeto motor
volitivo e o ato motor voluntário se completam e sua
decomposição somente se faz possível como um exercício
mental analítico. As muitas tentativas de separar o inseparável,
seja a idéia e a ação, a teoria e a pratica, o projeto e a atividade
 são expressões ideológica de dualismo, que nunca são
consideradas pelo pensamento monista.
Como acontece com todas as formas de conhecimento e suas
aplicações, não existe uma Medicina teórica diferente de uma
Medicina prática. Absolutamente. Mas existe uma dimensão teórica
e outra, prática da mesma Medicina. Como nas demais aplicações
científicas, a teoria médica e a prática médica devem ser
consideradas como vertentes inseparáveis de uma mesma realidade
ontológica e gnosiológica, unitária e integral, duas faces de uma
mesma moeda, duas dimensões de uma única realidade, dois
aspectos de uma só coisa.
No que respeita ao conhecimento científico (ponto-de-vista que hoje
é chamado epistemológico ou epistêmico) esta unidade se faz bem
mais evidente do que em muitas outras manifestações do
pensamento. Principalmente porque o conhecimento científico e as
tecnologias, que são suas aplicações, devem refletir (em tese e
refletem na prática) a unidade destes dois elementos interativos e
complementares e por causa da exigência de objetividade da
ciência. O saber e o fazer, o cognitivo e o operativo.
Conhecimento teórico e habilidade prática são categorias dialéticas
inseparáveis em sua aparente contradição. Pois, completam-se
reciprocamente e reciprocamente se aperfeiçoam. Dialeticamente.
Porquanto, é nesta unidade essencial de duas coisas aparentemente
opostas (ainda que muito aparentemente) que reside o núcleo
conceitual da dialética. As dimensões teóricas e práticas do
conhecimento, inclusive do conhecimento médico, se completam e
se confundem em uma unidade apenas separável como um artifício
didático. O mesmo se pode pretender da relação entre as disciplina
básicas com as disciplinas clínicas no currículo médico, assim como
a interação entre a Medicina Geral com as medicinas particulares,
denominadas especialidades médicas.
O avanço científico é facilmente comunicável pelos meios usuais de
comunicação e tais informações se difundem com muita rapidez.
Dentre os quais, hoje se destaca a rede mundial de informática
(internet) que permite a difusão em tempo real das notícias,
propicias discussões e críticas da produção científica mal ela é
publicada ali. Esta tendência cresce exponencialmente.
A grande dificuldade que se impõe aos estudiosos para estudar com
efetividade e proveito é selecionar suas fontes de informação, dada
à impossibilidade material de ler, quanto mais estudar, toda a
produção (mesmo a que só é publicada em papel). Isto se dá, não
apenas pela leitura de material oficial dos pesquisadores, das
empresas e dos serviços, públicos ou privados, acadêmicos ou não.
Aí se incluem, cada vez mais influentemente as comunicações inter-
pessoais e de grupos com interesses comuns (listas de discussão ou
foruns específicos) e a publicação gratuita de material didático por
particulares.
Tendo-se o direito de estranhar que entidades públicas,
mantidas com verbas governamentais, como as universidades e
outras do mesmo naipe, respondam menos à necessidade de
atualização dos profissionais do que as entidades médicas.

A Integralidade do Processo Formador

O sistema de assistência é subsistema de uma rede de serviços
sociais que integra um sistema socio-econômico do qual depende
integralmente. A integridade do sistema de assistência médica e a
qualidade dos serviços médicos dependem da sociedade na qual
existem. A quantidade e a qualidade dos médicos em qualquer tipo
de macro-sistema social devem refletir o que aquela sociedade
necessita deles em que estado podem ou desejam manter seu
desempenho. Só secundariamente dependem do que os gestores
desejam.
No sistema presidencialista, como nas outras monarquias e nas
oligarquias restritas, quanto mais baixo for o status funcional do
gestor, menor será sua possibilidade de influir, até nas medidas
inteiramente (mas formalmente também) submetidas à sua própria
autoridade. Mesmo gestores dos serviço público, da mesma maneira
que os profissionais formados em escolas públicas refletem os
interesses do mercado e não os interesses da sociedade. Pois o
aparelho formado pelos recursos educativos de uma sociedade
refletem os interesses e as possibilidades de sua base
socioeconômica. Da qual a super-estrutura educacional deriva
diretamente. Isto é fatal. Nenhum elemento da superestrutura pode
divergir de sua base, assim como as paredes de uma estrutura de
alvenaria não podem divergir do traçado de seus alicerces.
Outro aspecto destacado na integralidade da Medicina, sobretudo a
laboral, reside na integralidade do processo pedagógico de formar
seus profissionais. A necessidade da integridade do processo
formador dos médicos se manifesta tanto em uma estrutura
curricular, ao menos análoga, para todos os alunos daquele curso
em todos os estabelecimento formadores; com exigências comuns
em termos de conhecimentos a serem adquiridos, habilidades a
serem desenvolvidas e atitudes a serem assimiladas e cultivadas.
A integralidade de um curso de formação profissional, qualquer que
seja a profissão, ultrapassa a soma das disciplinas de seu currículo
mínimo. As mesmas disciplinas curriculares lecionadas em cursos
médicos, quando ensinadas para estudantes não médicos,
conduzem a resultados diversos em cada um destes casos-tipo. A
comunhão de interesses, motivações e projetos, a convivência de
alunos e professores, sem falar na vocação, podem influir
relativamente tanto quanto ou mais para o resultado final do que as
matérias lecionadas.
Ao contrário do que pode ocorrer (e ocorre) em muitas outras
carreiras que exigem formação bem cuidada, o autodidatismo é
impossível no aprendizado da Medicina. Completamente. Não há
quem se tenha feito médico sozinho. Não há, nem pode haver
autodidatismo na Medicina porque a formação medica exige escola,
laboratórios, uidades de saúde, clínicas e hospitais. Mas exige
também professores, precetores e orientem o estudo e lhes sirvam
de modelos profissionais. Sem falar nos colegas com os quais
emule, com quem troque idéias. A influência docente e a prática
clínica supervisionada, mesmo de má qualidade, costuma ser
essencial para a formação. Ao contrário do que costuma ocorrer em
muitas outras carreiras acadêmicas. Não existem bons médicos
autodidatas.
O ensino da Medicina, sobretudo a configuração de suas atitudes
humanas e profissionais, exige que o aluno estude e pratique sob a
orientação de um professor. De preferência em uma Escola Médica,
que é algo mais que uma faculdade ou um curso comum. Uma
escola médica deve ser uma comunidade médico-pedagógica. As
diretrizes curriculares adotadas pelo governo brasileiro em
substituição ao antigo currículo mínimo, satisfaz esta exigência. Tais
diretrizes curriculares se mostram bastante aproximadas do que os
organismos corporativos entendem como substrato essencial para
a boa práxis profissional. Embora seja comum que se separe o
conteúdo do ensino médico em disciplinas básicas e disciplinas
aplicadas (ou clínicas), seu ensino deve se fazer de modo
necessariamente integral e integrado.
Critica-se, com certa razão, o ensino das disciplinas básicas, clínicas
e complementares em momentos diferentes do curso, como se
fossem componentes curriculares isolados ou isoláveis. Neste
sentido, o ensino médico se entende como síntese das matérias
básicas ou fundamentais mais as disciplinas propedêutica essenciais
(a semiologia, a semiotécnica e a fisiopatologia), a clínica geral, as
clínicas especializadas e as disciplinas complementares da formação
médica. Dispositivos curriculares que há muito tempo promovem a
necessária integração do diagnóstico e da terapêutica no exercício
da clínica.
Os alunos aprendem em serviço desde os primeiros momentos do
curso médico, em um processo que integre a teoria e a prática de
todas estas instâncias curriculares. O currículo deixa de aprisionar
para propulsar o aprendizado. Esse modelo pedagógico, tal como foi
descrito aqui, coloca-se não apenas como superação do antigo
modelo napoleônico estabelecido logo após a Revolução Francesa
por Cabanis, e supera também o modelo flexneriano, típico do início
do século XX na América, mas que só foi instituído no Brasil na
segunda metade daquele século, acompanhando o incremento da
influência política e econômica norte-americana logo após a
Segunda Guerra Mundial. Quando já se fazia obsoleto em seu pais
de origem, o regime militar fez adotar o sistema Flexner, fora
adotado nos EEUU no início do século XX.
Outra dicotomia a ser superada neste esforço de sintetização é a
dicotomia entre as práticas médica voltadas para a coletividade e os
procedimentos individuais de natureza clínica. Principalmente, a
separação radical existente entre os procedimentos de promoção da
saúde, os profiláticos, os terapêuticos e os reabilitadores. Esta
fragmentação se deveu, principalmente, à inclusão no sistema te
técnicos formados nas novas profissões de saúde que foram
instituídas nesta época. Atualmente, pretende-se que tais atividades
devem ser ensinadas e praticadas de forma integrada e nas
mesmas ocasiões. O trabalho de equipes multi-profissionais. Ainda
que não pelos mesmos agentes.
Sobretudo, aproveitando-se estágios supervisionados em unidades
sanitárias e policlínicas, especialmente quando da
acompanhamento dos programas de saúde da família, da
assistência ao escolar, da mulher e da criança, entre outros. Mais
outro fato da pedagogia médica que está bem estabelecido é que
Medicina se aprende basicamente por imitação. Cada um dos
processos de aprender estudando, de aprender observando um
instrutor mais experiente, de aprender fazendo sob tutoria direta e
imediata e de aprender fazendo sozinho sob tutoria mediata ou
assessoria posterior, não devem ser absolutizados da mema
maneira que nenhum deles deva ser considerado melhor que os
outros. Cada um delas deve ser praticados como instâncias diversas
que se exercitam em um mesmo processo didático-pedagógico,
distinguidos em função da capacidade de cada aluno diante de cada
tarefa específica.
As aulas, os seminários e as atividades práticas nos ambulatórios,
hospitais, unidades sanitárias e na comunidades também devem ser
entendidas assim. Hoje, no Brasil, o curso de Medicina perdeu sua
terminalidade. Ao terminá-lo seus concluinte já não estão prontos
para exercê-la com certa autonomia. Nos últimos anos, por conta da
avalanche dos novos conhecimentos e do aprendizado de novas
técnicas, o médico recém-formado já não está apto para exercer
sua atividade profissional. Não está pronto para solar, como se diz
nas escolas de aviação. O formando em Medicina, salvo raríssimas
exceções e em raríssimas situações, que deveria estar
adequadamente capacitado para iniciar sua atividade com eficácia,
não está. Infelizmente, a falta de terminalidade do curso médico
atual lhe impõe, obrigatoriamente cursar um programa de
residência médica, que não existe para todos.
A Residência Médica é hoje o melhor recurso técnico e pedagógico
para assegurar a integralidade formativa do médico. Sem residência
médica, a formação profissional exigirá prodígios de quem pretende
ser médico. Prodígios que alguns podem não alcançar, mas dos
quais todos os que passam por ele se beneficiam.
Vejase a seguir o documento proposto na Subcomissão de Ética do
Comitê Permanente de Médicos Europeus. Bruxelas. Elaborado pela
Comissão "Valores da Medicina do sécilo XXI" da Organização
Médica Colegial da Espanha.

VALORES DA MEDICINA NA UNIVERSIDADE

Existe a percepção de que o estudante de medicina necesita
terminar o curo com maior grau de maturidade para compreender
o significado que a saúde e a enfermidade têm para o indivíduo; o
alcance das preferências e valores do paciente e os limites da
ciência tanto na investigação como nas aplicações clínicas. O que
requer estratégias docentes adequadas e a vontade muito
decidida do professorado.
O avanço científico-técnico consante e progressivo
experimentado pela medicina nas últimas décadas foi traduzido
em um processo de superespecialização teve como efeito
negativo a fragmentacção conceitual do paciente e o risco de
despersonalização na assistência médica. *
As necessidades dos seres humanos com respeito à sua saúde
vão além do simples modelo de cura da enfermidade, no qual o
médico diagnostica e prescreve uma terapêutica.
A compreensão do paciente e seu modo de reagir à doença e ao
sofrimento, exige do médico atitudes dirigidas para la ajuda e al
serviço das pessoas. O progressivo incremento das enfermidades
crônicas constituy atualmente paradigma que já não se pode
considerar como marginal no ensino das Faculdades de Medicina.
Não é o mesmo aprender a tratar um enfermo agudo que a um
crônico, do mesmo modo que há diferentes prioridades
assistenciais entre o paciente sob cuidados intensivos e o que
está com uma enfermidade terminal. A demanda social por
medicina paliativa é um bom exemplo para entender a urgência
de reformas curriculares maos adaptadas às necessidades da
sociedade.
Outro fenômeno considerar é o crescente protagonismo da
dimensão preventiva da medicina e a influência do estilo de vida
na promoção da saúde, o que impõe ao médico as funções de
conselheiro, educador e comunicador social. As medidas de saúde
pública e sua influência devería ser estudado de modo mais
relacionado com a assistência individual.
A sociedade espera dos médicos sincero e efetivo respeito aos
direitos e valores do paciente, o que requer desenvolver atitudes
e capacidades de comunicação na relação clínica para sintonizar,
informar adequadamente e obter seu consentimento,
promovendo sua participação na tomada de decisões. De fato, a
conveniência de incorporar ao currículo médico conteúdos
acadêmicos de ética já está fora de discussão.
A formação profissional para relacionar-se com a família como
microcosmo comunitário desempenha papel decisivo na
promoção da saúde de seus membros e no processo de cuidado
do enfermo. Isto resulta especialmente importante na assistência
domiciliar, cada vez mais necessária e demandada pela
sociedade. Desde anos o trabalho multiprofissional e de equipe no
campo da saúde convertera em uma necessidad para a qual se
requer atitudes capacidades que se deveriam ensinar no curso
médico. A coordenação do mundo sanitário com os serviiços
sociais comunitários é um desafío relevante nas aulas
universitárias ao tratar o fenômeno sócio-sanitário da
dependência.
Por outro lado, a necessidade de modelos de organização
sanitária que garantam a equidade exige que na formação
médica estejam presentes conceitos relacionados com a gestão
de recursos: eficiência, conciência do custo, sustetabilidade do
sistema sanitário, etc.
Faz-se necessário maior esfôrço e diposição docente para
introduzir as ciências sociais e as humanidades de forma
transversal, impregnando os conteúdos biomédicos de modo que
resulte atrativo para os estudantes. Tais conteúdos relacionados à
dimensão humana e social da medicina devem estar presentes
desde o primeiro ano da licenciatura, motivando o estudiante à
análise e à reflexão de casos ou situações onde possa
desenvolver atitudes situadas no coração da profissão médica. Do
mesmo modo convém potenciar as qualidades humanas do bom
médico (compaixão, cortesia, ternura).
A responsabilidade social da instituição universitária exige grande
capacidade de adaptação às necessidades cambiantes da
comunidade. Inovação curricular que se propõe deve ser
compatível com a solidez científica própria de uma Faculdade de
Medicina. Desafío que deve estar presente nas agendas das
congregações acadêmicas.

Nota do tradutor:
 Parece exagero dos autores responsabilizar o avanço técno-
científico da Medina e a especialização exagerada pelo
distanciamento e perda da interação humana na relação médico -
paciente, desconsiderando a influência da argentarização e da
tecnização da sociedade na qual a medicina é praticada.
A Integralidade Temporal da Medicina
Outro engodo que costuma tentar os que estudam (e ensinam)
Medicina no Brasil é o que faz por onde estabelecer uma diferença
essencial entre a Medicina de ontem e a Medicina atual; como se
em dois momento no tempo mudasse sua identidade essencial. Não
muda. Mudam os meios, os recursos e os processos dos quais os
médicos se servem para alcançar seus objetivos. O modelo da
Medicina permanece intacto. Os objetivos, os motivos e seu modelo
ideal permanecem os mesmos, intactos. Sem falar na continuação
da estrutura técnica, ética e social da Medicina que assegura o
componente mais importante de sua identidade há mais de vinte e
cinco séculos. A Medicina mantém intocada sua estrutura essencial
há mais de dois mil e quinhentos anos. A intituição médica é das
mais antigas entre as profissões e serviu de modelo a todas as
outras. Perde em efetividade para suas contemporâneas, como as
religiosas por conta de sua menor (e variada) hierarquização.
A Medicina conserva sua identidade estrtural ao longo do tempo por
mais que se acrescentem ou mudem seus procedimentos. Ainda
que sofra grandes e profundas transformações de sua forma. Cada
momento da Medicina se integra na unidade da relaão médico-
paciente e nos momento evolutivos de cada ptocedimento que se
integram vomo uma corrente em que cada elo acrescentado ou que
substitui outro neos eficaz, não prejudicam sua intgridade,
aperfeiçoam-na,
Como as pessoas que conservam sua identidades ao longo dos
anos de vida, as instituições mantêm a sua ao longo do tempo.
Cabendo aqui a metáfora da faca que tem seu cabo e sua lâmina
trocada diversas vezes por seu dono, conservando sua identidade
ao longo do tempo. Isto leva à supervalorização sistemática das
novas tecnologias e dos novos recursos, como se eles fossem
sempre melhores. Não são. Ou, ao menos não são sempre.
Também se milita muito no equívoco, aparentemente oposto, de
supor que as tecnologias mais antigas, até mesmo a remotíssimas,
seriam melhores que as mais modernas apenas por serem
conhecidas e praticadas há mais tempo. O que, tampouco é
verdadeiro. Em geral, a tecnologia mais nova é mais eficaz. Mas
nem sempre e cada caso deve ser avaliado. O avanço da tecnologia
proporcionou imensas oportunidades para os humanos viverem
mais e melhor. Ainda que traga consigo seus próprios riscos e
problemas que devem ser enfrentados oportuna e adequadamente.
Mas todas esta são mudanças de forma e na aparência da Medicina.
Embora muito mudada em seus recursos e em seus artefatos, a
Medicina de hoje é a mesma de sempre naquilo que é essencial: os
encargos sociais de diagnosticar doenças e tratar doentes. E o traço
essencialmente humanitário de seu exercício profissional. Tal como
as demais tecnologias, a Medicina atual é mais eficaz que a de
antanho por causa da tecnologia. Na medida em que a Medicina de
cada momento absorve os mais recentes avanços da tecnologia de
diagnosticar enfermidades e tratar enfermos faz-se mais efetiva.
Contudo, existe uma prática médica atualizada e outra,
desatualizada; uma, eficaz e outra, ineficaz. A Medicina
contemporânea e a obsoleta. Nos tempos atuais e na maior parte
das vezes, quando se fala de uma sabedoria antiga, é da ignorância
que se fala; e quando se gabam as excelência do saber do povo, é
do desconhecimento e da fé nas superstições que se está
mencionando.
Ai dos médicos atuais e, principalmente, de seus pacientes se
conservassem as mesmas informações, as mesmas crenças e as
mesmas técnicas vigentes na Medicina Tradicional Grega. Ainda
se encontram em sebos manuais de Medicina de cem anos atrás.
Qualquer um pode ver como os pacientes eram tratados. Os
estudantes de medicina costumam rir muito destes manuais e
formulários antigos. No entanto, convém lembrar que seus netos
também irão rir da Medicina como é praticada hoje. Seu consolo
será saber, com certeza, que a Medicina de cada momento é a
melhor que se pode obter naquela época. Como qualquer outra
tecnologia.
Pelo menos em grandes traços, pode-se pretender que cada
momento da história as tecnologias diagnósticas e terapêuticas,
como as demais diga-se de passagem, têm sido, invariavelmente,
melhores do que o momento anterior. Afinal, a sabedoria antiga
situava o planeta térreo no centro do universo, indicava esterco de
gado para tratar o cordão umbilical recém cortado e cultivou todos
os tipos de superstições, feitiçarias e outras incontáveis expressões
mágicas e místicas para explicar tudo e intervir em tudo que é
situação de enfermidade. Caso alguns aspectos da Medicina de hoje
se revelarem menos eficazes ou, de alguma maneira, piores do que
a de ontem, isto certamente se deve mais a problemas políticos,
sociais (humanos, em resumo) do que a dificuldades próprias da
tecnologia. Em princípio, o conhecimento mais amplo, mais
profundo e mais verdadeiro (com o sentido de mais válido e mais
fidedigno) substitui o que se mostra seu oposto em ambas
qualidades. Como, aliás, se poderá ver no capítulo referente à
cientificidade do conhecimento médico. E a tecnologia mais eficaz
empurra a menos eficaz para a obsolescência.
 A estratégia mercadológica de fabricantes de medicamentos,
equipamento outros insumos médicos, que trocam modelos e
produtos por substitutos sem gande vantagem real para
assegurar patentes, aumentar lucro ou simular evolução não
desmente esta afirmativa. Ao contrário.
Em geral, expressões como conhecimento antigo, conhecimento
tradicional, antigas tradições se referem a algo foi descartado
porque se revelou mais caro ou mais perigoso, menos verossímil ou
menos eficaz para os propósitos que o originaram. Porque o antigo
conhecimento que se mantém válido e confiável, permanece atual.
Indefinidamente. Até ser desmentido ou comprovado falso. Uma das
características do pensamento científico (de todas as épocas) tem
sido sua facilidade de descartar inutilidades. Ao contrário do
pensamento dogmático (religioso ou não). Neste caso, mesmo
aceitando uma tendeência melhorista na natureza e na sociedade,
importa diferenciar o novo da novidade.
Convém não esquecer que existe muita religião disfarçada de
ciência de preferência esportivas e muitas outras. Ninguém, em sã
consciência, substituiria seu automóvel moderno por uma carroça
ou carreta de tração animal, alegando que resulta do conhecimento
antigo, da sabedoria dos séculos. Nem procuraria um curandeiros ou
um médio para pilotar um avião, pelos mesmos motivos. Nem
prefere morar em uma caverna ou em um mocambo porque é uma
tecnologia antiga. Mas pretende justificar assim o uso de remédios e
procedimentos diagnósticos obsoletos e destituídos de qualquer
efetividade baseando-se unicamente em sua antigüidade. Além do
quê, deve-se dizer, costuma ser mais fácil recomendar a tecnologia
antiga para os outros do que usá-la. Muito mais. Principalmente em
se tratando de um procedimento médico.
Como se vê, parte importante do estudo da noção de integralidade
médica consiste em considerar sua unidade no tempo. A Medicina
de cada momento guarda íntima relação com a que passou e com a
que se lhe seguirá. E essa unidade temporal tem sido assegurada,
muito mais por seus elementos intersubjetivos do que pelos técno-
científicos.
Embora os médicos de cada geração sejam diferentes e as
tecnologias diagnósticas e terapêuticas tenham sofrido
transformações vastas, profundas e radicais desde que a Medicina
foi instituída na Antigüidade, todos os componentes da cultura (e
não apenas os médicos) consideram-na a mesma de sempre. A
identidade das pessoas e das coisas, principalmente das
instituições, tem um traço característico interessante. Tende a
conserva-se a mesma a despeito das mudanças ocorridas na coisa
ou na pessoa identificada. Este fato da conservação temporal da
identidade da Medicina pode ser muito bem ilustrado pela parábola
da faca.
Um trabalhador tinha uma faca e a utilizava muito em seu
trabalho pesado submetendo a desgaste permanente. Para
mantê-la na melhor condição de uso, a cada ano trocava sua
lâmina; e mudava seu cabo a cada quatro ou cinco anos.
Trabalhou com ela mais de quarenta anos. Com a mesma faca,
apesar das mudanças radicais que sofria. Essa faca conseguia
ser, simultaneamente, mais de uma e rigorosamente a mesma.
Tal como sucede com a Medicina. Apesar de apresentar
características extremamente diferentes em cada momento.
Conserva-se íntegra em sua estrutura profissional.
Desde sua formulação pelos médicos gregos do século V a.C. como
Medicina Racional, a profissão médica e seu conteúdo de
conhecimentos e habilidades vêm mantendo íntegros seus pilares
conceituais gerais, suas diretrizes técnicas e seus valores éticos,
além de suas diretrizes profissionais nos terrenos relacional, moral e
político, a despeito das notáveis mudanças técnicas que se
impuseram em todos os aspectos em sua atividade, especialmente
no plano diagnosticador e terapêutico, seu núcleo mais essencial.
Apesar de tanta mudança, a estrutura da Medicina continua a
mesma.
A unidade temporal da Medicina, mantida ao longo dos últimos vinte
e cinco séculos, tem sido assegurada pela sua cientificidade e
laicidade, pela manutenção da hegemonia do vetor intersubjetivo
na relação do médico com o paciente e no destaque da vinculação
solidária entre os dois sujeitos dessa interação. Isto é, por seu
caráter verdadeiramente humanista.
Veja-se a fundamentação técnica e ética da Medicina hipocrática
adiante neste texto e constate-se sua identidade com o modelo
médico atual. A Medicina como deve ser.

A Integralidade Espacial
Hoje, pratica-se a mesma Medicina em todos os rincões do mundo e
as diferenças notadas dependem mais da distância social,
econômica e cultural do paciente ou da comunidade onde se
processa o tratamento do que da distância geográfica. Em um
mesmo hospital, um enfermo pode estar sendo beneficiado com a
melhor tecnologia e outro, morrendo por falta de tecnologias
relativamente simples ou remédios relativamente baratos. Com a
rapidez alcançada pelos meios de transporte e com a
instantanidade dos meios de comunicação, a Medicina (como
qualquer outra atividade cientificamente assentada) é a mesma em
qualquer parte do globo.
Um médico bem formado em uma boa escola em qualquer país não
deve experimentar dificuldades insuperáveis para se adaptar em
outro lugar do mundo. Como se pode verificar com muita facilidade
apenas viajando por alguns países. Ao menos, do ponto de vista de
seu trabalho. A diferença que houver radicará muito mais na maior
ou menor habilidade que puder desenvolver em cada procedimento,
na sua possibilidade de atualização e de correção em informações e
técnicas específicas que forem incorporadas ao arsenal, do que mas
diretrizes de conduta com que se exerce a clínica aqui, ali ou acolá.
A diferença mais essencial parece residir nas possibilidades
tecnológicas disponíveis, na justiça com que é ofertada às pessoas,
na maior ou melhor disposição moral e no grau de socialização do
povo. Socialização entendida como consciência do outro como
complemento da consciência de si mesmo, o que determina um tipo
de consciência do nós.
Onde quer que exista um núcleo mais ou menos estrurado de
povoação organizada, ali haverá o trabalho médico. Nos locais em
que o mercado e as pessoas que o compõem puderem manter uma
agência bancária, ali haverá um serviço de assistência médica. Nos
casos em que o mercado não puder faze-lo, o Estado terá que
prover essa necessidade.
Veja como mudam os paradigmas e de distorcem os valores. Há
poucos anos, o dever inicial deria do Estado e o mercado agiria
supletivamente. Agora, é o contrario. Pelos menos enquanto as
pessoas forem convencidas que deve ser assim.
A estrutura da Medicina é a mais ou menos a mesma em todos os
lugares, podendo variar apenas os recursos disponíveis e em sua
organização e quais as frações da sociedade que podem se
beneficiar da tecnologia mais nova. Ao menos quando se tratar de
sua dimensão científica objetiva e da interação intersubjetiva. Não
tem qualquer sentido falar em uma Medicina norte-americana,
chinesa ou brasileira, a menos que se faça referência aos costumes
e à dimensão não científica de seu exercício. Mesmo a ética médica,
ao menos em seus valores e princípios mais gerais, conforma uma
unidade lastreada em uma cultura. Pois fluem diretamente das
condições da vida material e espiritual daquele povo.
Como qualquer outra expressão tecnológica, a Medicina antiga se
apresentou sob formas muito diferentes, de conformidade com as
tradições culturais particulares de cada cultura na qual se
desenvolveu. Entretanto, com o passar do tempo, tendeu a se
unificar em torno de um modelo único. Geralmente, o que produz
resultados mais eficazes. Atualmente, em todo mundo predominam
na Medicina, os valores técnicos da ciência contemporânea, os
valores éticos cultivados pelos médicos nos últimos vinte e cinco
séculos e os valores humanos edificados pela sociedade ao longo do
seu desenvolvimento.
Em última análise, os meios médicos diagnósticos e terapêuticos
são recursos tecnológicos. Sua acessibilidade depende de uma
correlação imediata entre seu preço (e não necessariamente seu
custo, diga-se de passagem) e da possibilidade de compra de quem
necessita dele ou de quem o remunera em seu lugar. Em muitos
lugares o Estado subvenciona a compra de tais recursos. Ao menos
nos países em que a saúde do povo em geral e de cada pessoa em
particular é considerada como responsabilidade do Estado e direito
da cidadania. Embora existam muitas formas de assistência médica
no mundo, o que varia é sua qualidade. Variações de qualidade de
uma mesma modalidade de intervenção técnica.
Entretanto, deve-se cuidar de reconhecer as diferentes qualidades
da assistência médica com as diferentes concepções de tratamento
das enfermidades e cuidados com a saúde (que muitos denominam
inadequadamente de medicinas ou sistemas médicos). Porque, no
mundo todos, só existe uma Medicina e um sistema médico. O resto
é propaganda enganosa. A única Medicina é aquela formada pelos
médicos e o único sistema médico é aquele formado pela
organização de profissionais, estabelecimentos e instituições que
são organizadas e funcionam de acordo com o conhecimento
científico mais válido, mais fidedigno e mais atual.
Muito mais do que as variáveis geográficas ou culturais, pode-se
notar notável influência dos fatores sócio-econômicos na qualidade
da assistência médica proporcionada às pessoas e aos sistemas
sociais humanos. No entanto, o fato de existir recursos assistenciais
(inclusive médicos) ao alcance de pobres e de ricos, não autoriza a
imaginar uma Medicina de pobre e uma Medicina de rico, que sejam
qualitativamente diferentes.

Ingralidade da Assistência Médico-Sanitária

A construção do sistema de saúde no Brasil foi baseada em alguns
princípios fundamentais que deveriam lastrear sua existência, seu
funcionamento e seu desenvolvimento. Princípios e estratégias da
Assistência Sanitária brasilera (universalidade, integralidade e
eqüidade; descentralização, hierarquização e participação social ou
democratização). Um destes princípios é o da integralidade. Em
sentido amplo, entende-se por integralidade a qualidade de tudo
aquilo que é inteiro, íntegro, total, ao que nada falta em sua
estrutura. No caso restrito da reforma sanitária, entende-se o
princípio da integralidade em saúde pública ao direito que tem todo
cidadão de ter inteiramente atendidas todas as suas necessidades
sanitárias. Isto é, o sistema deve dispor de todos os recursos
humanos e materiais para suprir toda e qualquer necessidade
sanitária de seus usuários.
Este princípio resultou da resistência à noção de que os cuidados
com a saúde pública deveriam se restringir à tecnologia mais
elementar, simplificada, mais barata. Pelo princípio da integralidade
deve-se considerar o direito que todos os usuários de um sistema de
saúde têm de desfrutar assistência integral, isto é, dispor de todos
os recursos diagnósticos terapêuticos que o seu caso requeira. Se
integralmente assistido significa isto. Talvez nem se devesse falar
usuário nem cidadão, mas pessoa. Cada pessoa deve ter o direito
ao melhor cuidado que seu caso clínico demandar. Assistência com
integralidade é assim. Ou, ao menos, deve ser dessa maneira.
Dispor dos recursos tecnológicos e humanos que o caso do paciente
exigir e não o que o gestor se dispuser a fornecer.
A aplicação do princípio da integralidade à assistência à saúde no
âmbito do SUS significa que o Estado brasileiro, representado pela
União, pelo poder estadual ou pelo município, responsáveis pelo
dever constitucional de prestar assistência ao cidadão que necessita
dela, não lhe sonegará nenhum só procedimento técnico que seu
caso requeira. Assegurar-lhe-á sempre o melhor cuidado sanitário
de que ele necessite. O melhor cuidado médico, o melhor cuidado
odontológico, o melhor cuidado psicológico, o melhor cuidado
fisioterápico, o melhor cuidado de enfermagem, o melhor cuidado
farmacêutico e assim por diante. Do que a pessoa necessitar para
sua saúde, deve dispor do melhor. O examee o remédio mais eficaz
e mais seguro. Não é moral assegurar apenas o menos dispendioso,
nem economizar procedimentos para servir apenas a uma fraçnao
dos enfermos. Qualuer que seja.
Diferentemente do que muitos fantasiam, a integralidade sanitária
não pode nem deve significar pulverizar a Medicina, substituir os
médicos por profissionais que ganham menos e suportam mais
abusos, nem distribuir suas atribuições por todos aqueles que se
julgarem aptos a executá-las. Não deve importar se seu moto é
beneficente ou se o utiliza como recurso de ampliar seu mercado de
trabalho ou de emprego. Uma medicina pobre para os pobre e
outra, rica para atender os ricos...
Porque esta concepção de integralidade sanitária recriaria, em
pleno século XXI as duas medicinas. Situação existente no tempo do
escravismo antigo. Uma assistência médica rica de meios para as
pessoas livres e outra, pobre de tudo, para os escravos, os pobres
de todas as sociedades. Agora, pretende-se uma assistência médica
com médicos para quem puder pagar seus serviços e outra, sem
médicos, para os pacientes pobres atendidos pelos sistema oficial
de assistência à saúde. Neste última, caso não haja um profissional
disponível – um médico ou psicólogo, por exemplo, outro
profissional, formado em outra profissão, deverá estar apto para
substituí-lo em suas atividades profissionais, mesmo em suas
prerrogativas específicas. Ou mesmo um atendente, um agente
sanitário...
Esta ideologia está sendo gestada para ser vendida ao público pelos
mesmos interesses que venderam a universalidade do atendimento
médico previdenciário por quem pagava e por quem não pagava as
contribuições previdenciárias. Os mesmos que sustentaram a
extensão da cobertura para os trabalhadores rurais, equiparando-os
aos urbanos, sem que tenham contribuído para o sistema. Os
mesmos que culpam a previdência pelo déficit que eles esmos
provocaram. Os mesmo que destinaram verbas da previdência
social para obras públicas faraônicas ou dissiparam-na na
corrupção.
Os mesmos agentes sociais que sustentaram a adoção de um
modelo socialista de atendimento para ser financiado por
recursos capitalistas, subdesenvolvidos, colonizados e
corrompidos. Os mesmo que sustentam exclusão do poder
estadual e da união federal da responsabilidade com a assistência
a saúde. Exatamente os representantes dos mesmo interesses
que justificam o aumento do valor das contribuições dos
empregados, a aposentadoria minguada dos proletários, a
extorsão dos aposentados, além da má qualidade do atendimento
no sistema público, promovido inclusive pela miserabilidade dos
recursos atribuídos à assistência sanitária, o déficit da
previdência social.
A Integralidade na Assistência Médica
O caráter sistêmico da assistência médica obriga a sua totalidade e
sua unidade, vez que estas são exigências conceituaos de tudo que
merece a designação de sistema. Todos os seus componentes
devem estar devidamente integrados do ponto de vista estrutural e
funcional.
Cada componente do sistema assistencial, respeitada sua
especificidade, deve atuar de modo integrado com os demais em
benefício de seus usuários. Do ponto de vista dos atendidos pelo
sistema de saúde, os pacientes, a integralidade sugnifica que
devem ter atendidas suas necessidades sanitárias integralmente.
Por isto os sistema de saúde devem estar dotados de componentes
capazes de assistir a essas necessidades
Estranhamente confudo, existe uma certa tendência ideológica que
pretende por integralidade que todos os componentes do sistema
possam e devam realizar as mesma funções.
e frutificaram à sua volta