SPONDILOARTROPATII

Definitie: Grup de boli cu elemente clinice asemanatoare, ce asociaza alele HLA-B27

1.spondilita anchilozanta
2.artrite reactive
3.spondilartrita/artrita psoriazica
4.spondilartrita/artrite enteropatice
5.spondilartrite juvenile

1.Spondilita ankilozanta (SA):

Manifestari:
1) spondilita,
2) artrite periferice,
3) manifestari extraarticulare
–debut 20-30 ani
–raport B/F = 3/1
– susceptibilitatea la SA este genetica, 30% din componenta genetica este pozitivitatea HLA-B27
– > 90% pacienti SA sunt HLA-B27 pozitivi
 7% populatia caucaziana HLA-B27 pozitiva
 1-2% populatia HLA-B27 are SA
 20 -30% rude grad I a pacientilor SA sunt HLA-B27 pozitivi
–pozitivitatea HLA-B27 nu coreleaza cu severitatea

Patogenie:
Leziuni inflamatorii
–edem, infiltrat inflamator –limfocite(CD4+, CD8+, macrofage, TNF.
–leziuni erozive, osificare
–locul de atasare a ligamentelor pe os (enthesis)
–os si maduva osoasaadiacenta
–sinovia articulara
Teren genetic HLA-B27
–Infectii –intestinale ?
–autoimunitate fata de proteoglicani din cartilagiu ?

Sacroileita:
• prima leziune
–Initial fata ileala a articulatiei, apoi pe cea sacrata
–granulom inflamator subcondral–limfocite, macrofage
–sinovita–formare de panus –fibrocartilgiu de regenarare-obliterare spatiu articular
–leziuni erozivearticulare,osificareaarticulatiei

Coloana vertebrala:
• granulom inflamator la jonctiunea inelului fibros al cartilagiului cu vertebra
–fibrele inelului fibros sunt erodate si inlocuite cu sindesmofite ce sufera osificareencondrala –“coloana in
trestie de bambus”
• osteoporoza
• eroziunea corpurilor vertebrale la marginea discurilor

1
Articulatii periferice:
•sinoviala –hiperpazie, infiltratie limfoida (fara: vili, depozite fibrina, ulceratii, plasmocite)
•cartilagiu -eroziuni centrale prin invazia subcondrala a tesutului de granulatie

Clinic:
•Debut :
–adolescenta –tinerete, varsta medie 23 ani
–5% debut la > 40 ani
–insidios
 dureri lombare, sacrate, glutealecu durata min 3 luni, recidivanta
 redoare matinala: 60 min, amelioarata dupa activitatea fizica
 durere persistenta, bilaterala, exacerbari nocturne
 rigidizarea coloanei vertebrale
 Implicare cervicala -tardiva
-Durerea toracica accentuata de tuse –afectarea art. Costo-vertebrale, entesita costo-sternala
-Durerea cervicala + art temporo-mandibulare 10%
-Afectarea articula.iilor centurilor –caracteristice formelor juvenile
-Entesitele –costo-sternale, creasta iliaca, fasciita plantara (talalgii)

2
Examen fizic etape initiale:
 Limitarea flexiei si extensiei coloana vertebrala
-indicele deget-sol
–Test Schober < 4 cm (normal ≥ 5cm)
 Limitarea expansiunii toracice
–normal ≥ 5cm (inspir-expir)
 Artrite periferice
–manifestare de obicei tardiva
–30% cazuri
–limitare miscaris acroiliace, sold, umar, etc

Examen fizic stadii avansate

 stergerea lordozei lombare
 cifoza toaracala
 indice “occiput –perete” >
 reducere in inaltime

 hiperflexia compansatorie a genunchilor

Manifestari extraarticulare:
 Uveita anterioara–irita/iridociclita
–25-30% cazuri, uni sau bilaterala:
o lacrimare, fotofobie, durere oculara
–Cataracta, glaucomul – f rare
 Cardiovascular:
o Insuficienta aortica,
o bloc AV grad III – la evolutie de minim 15 ani a bolii
 Pulmonar: Disfunctie ventilatorie restrictiva–fibroza pulmonara in lobii sup, chisturi, inf cu Aspergillus
 Manifestari neurologice–
o Sindrom de coada de cal,
o subluxatie atlanto-axoidiana,
o fracturi pe CV rigida –C5-C6, C6-C7 + lez. Medulare
 Afectari renale -rare

SA la femei:
 Ankiloza lombara e rara
 mai frecvent localizare cervicala
 frecvent artrite periferice
 sarcina nu influenteaza evolutia bolii

Date laborator:
•HLA B27 –pozitivla 90% pacienti
•Sdr inflamator: VSH., PCR+, -intensitatea sdr. Inflamator nu coreleaza cu grd. de activitate
•↑ IgA, CIC– imunitate aberanta
•Anemie - normocroma, normocitara – 15% pac.
•FR siAtc antinucleari–absenti

3
Radiologie:
• Articulatii sacro-iliace
–initial:
o stergerea marginii articulare
o eroziuni marginale
o falsa largire a spatiului articular
–evolutie:
o stergerea si disparitia spatiului articular–osificarea articulatiilor sacro-iliace

 Sacroileita (SI) bilaterala

-grd. 0-articulatii normale
-grd. I –suspiciune de SI (aspect incetosat al articulatiei)
-Grd. II - SI minima – largirea spatiului vertebraldatorita eroziunilor subcondralepe ambele versante
-Grd. III – SI moderata – scleroza periarticulara (osteocondensare) cu ↓ interliniului articular
-Grd. IV – dispartitia spetiului articular – anchiloza articulatiilor SI

Rx coloana vertebrala:
–Initial:
 rectitudine –stergerea lordozei lombare -sindesmofite
 Aspectul patrat al vertebrelor (pierderea concavitatii ant)
 Sindesmofitul –calcificarea inelului fibros –dispozitia verticala a 2 vertebre vecine –primele reg TL
–evolutie:
•sindesmofite, coloana in “trestie de bambus”-tardiv
•osteoporoza

CT si RMN coloana vertebrala:

Sensibilitate crescuta:
–initiale: inflamatia inrtaarticulara sacro-iliaca
Indicatii:
–suspiciune clinica SA cu Rx nediagnostic

4
Diagnostic: Criteriile New York
CLINICE
•Durere lombara joasa si redoare > 3 luni ameliorate la effort, nu dispare in repaus
•Limitarea miscariiC V lombare in plan sagital si frontal
•Limitarea expansiunii cutiei toracice fata de valorile normale corectate
RADIOLOGICE
•Sacroileita > grd. 2 bilaterala sau SI unilaterala grd. 3 sau 4

DIAGNOSTIC
• SA definita= 1 crit radiologic + 1 crit clinic
• SA probabila
–3 criterii clinice
–Crit Rx fara semn sau simptom inclus in critclinice

Diagnostic:
•HLA-B27
–Nu este diagnostic
–Nu are valoare prognostica
–Are valoare de suspiciune diagnostica SA
 durerea inflamatorie, fara semne radiologice de sacroileita

Diagnostic diferential:
•Spondiloza lombara–hernia de disc
•Hiperostoza scheletala idiopatica difuza
– >50 ani, calcifliglongitudinal ant
– Hiperostoza, puntivertebrale
– Nu afecteazaartic costo-vertebrale
– HLA B27 neg
•Spondilartropatiile reactive
•Neoplazii, discite, SI septice, b Paget

Prognostic:
•SA pare sa nu influenteze supravietuirea
•Prognostic grav
–debut in adolescenta, implicareaprecoce a soldului, sexul masculin
–Irita, VSH., oligoartrita, dactilita
–Raspuns slab la AINS
•Complicatii grave
–Fracturile vertabrale – la traumatisme minore

Monitorizare:
Scorul BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity)
1.Fatigabilitatea
2.Durereala nivelul Cv sisoldului
3.Durere + tumefactie altor artic in afara CV
4.Nivelul de discomfort la atingerea art dureroase
5.Redoarea matinala–intensitate
6.Redoarea matinala–durata

SB= [∑1-4 + media (5+6)]/5

SB > 4 = boala activa

5
Tratament: obiective
– Calmarea durerii
– Reducerea inflamatiei
– Mentinerea mobilitatii CV
– Prevenirea ankilozei
– Mijloace
– Kinetoterapie
– Hidroterapie
– Inot
– Dormit pe pat tare, fara perna

Tratament:
•AINS fenilbutazona 200-400mg/zi
•Inhibitori COX2
•Glucocorticoizi po-eficacitate redusa/ adm intraarticular, intralezional in entesite
•Sulfasalazina 2-3 g/zi
•Metotrexat 7,5-15 mg/sapt

•Uveita: -corticoizi local

•Coxartrita deformanta hiperalgica: -proteza de sold

Agenti biologici

Tratament: linia II daca AINS inef 4 sapt

• Atc monoclonali anti TNFa
– Infliximab–IgG1 –5 mg/kgc PEV S 0,2,6, ulterior la 8 sapt
– Adalimumab-atc anti TNFα complet uman–40 mg sc la 2 sapt
– Certolizumab–atc monoclonal de orig umana 200 mg la 2 sapt
• Receptor solubil de TNFa
- Etanercept 50 mg/sapt

6
Tratament: efecte adverse
-↑ risc infectii–screening riguros TBc
-Risc de dezv. Neoplazii
-Risc de agravarea IC –CI la ICC III-IV NYHA
-Reactii alergice severe
-Risc de boala demielinizanta
-Risc de aparitiea atc anti ADNds sau lupus-like sdr
-Risc de inducerea imunogenicitatii

•Factori predictivi ai raspunsului clinic:

-Durata scurta a bolii
-Afectare functionala medie
-Valori↑ PCR, VSH, HLAB27, inflamatie spinal (RMN)
-Valori ↑ BASDAI

7
2.Artrite reactive (AR):
•Spondilartropatii de obicei la persoane HLA B27 pozitive (60-85%) dupa infectii enterice sau urogenitale:
– Shigelle ( flexneri), Salmonella, Yersina, Campylobacter, Chlamidia trahomatis
•Spondilartropatii in infectia HIV-la caucazieni de obicei la persoane HLA B27 pozitive si se accentueaza cu progresia bolii
•Spondilartropatii in infectia HIV -la Africani, mai frecvent HLA B27 negativi, spondilartropatia se amelioreaza cu
progresia bolii

Patogenie AR :
•Infectie intracelularaa carei extindere de la locul infectiei pare sa fie facilitata de pozitivitatea HLA-B27.
•Raspunsul LT la infectie determina manifestari articulare

Manifestari clinice AR :
•Artrita:
–asimetrica
–saltareata
–articulatiile membrelor inferioare -de obicei,
–sacroileita de obicei asimetrica,
–spondilodiscita de obicei cervicala
–tumefactii articulare, deget “cârnat”
–apare:
o 1-4 saptamani de la infectii
o noul partener

•Tenosinovite:
–tendon Achile
–plantare

•Manifestari urogenitale:
–Uretrite, prostatite
–Salpingite, anexite, metrite

•Manifestari cutanate/mucoase/fanere:
–ulceratii: balanita circinta, keratoderma blenoragica –pot domina tabloul clinic la infectatii HIV
–onicoliza, hiperkeratoza, unghii distal galbena

•Cardiace: f rare
–IA

Feet-Reiters syndrome

8
Rx oase / articulatii in AR :
•Stergerea spatiului articular
•Eroziuni marginale
•Osteoporoza

Teste de laboraror in AR :
•HLA B27 –pozitiv la 85% pacienti
•VSH >
•Anemie medie
•Lichid sinovial
–identificarea germenului
o culturi -Yershina, Chlamidia
o serologie-Yershina, Chlamidia, Salmonella
Tratament AR :
•antibioterapie
•AINS
–Indometacin 75mgx 2 ori/zi
–Fenilbutazona 100mg x 3 ori/zi
•Inhibitori COX2
•Sulfasalazina –3g/zi
•Azatioprina -
•Metotrexat 7,5 –15 mg/saptamana

9
3.Artrita psoriazica (AP) :
•Epidemiologie
–AP –incidenta 6/100000/an; prev 1-2/1000
–psoriazis 2% in pop generala –7-24% dezv artrita psoriazica
•Factori genetici
–50% Istoric familial
–Asocieri cu HLA –B13, B17, B57, HLA DR4
–Gena PSORS1 HLA -Cw*0602 –susceptibiltate pt psoriazis cutanat sever
•Factori imunologici:
–Atc AN,
–IL1ß, IL6,
–In fluidul sinovial: TNFa, IL1ß, IL2, Il10, Ifγ
•Factori de mediu:
-Streptococ ß HA
-HIV
•Patologie
–sinovia inflamata, evolutie spre fibroza –asemanator celorlalte spondiloartropatii
–entesite

•Patogenie
–Inflamatie LTh1 cu trigger necunoscut

Manifestari clinice in AP :
•Artrita
–60-70% cazuri AP dupa manifestarile cutanate de psoriazis
–evolutie progresiva, remisiuni spontane
–apare asociata cu putine leziuni cutanate la cei neinfectati HIV

Tipuri de manifestari articulare in AP

1. Oligartrita asimetrica
o Artrita articulatii IFP, IFD mana/picior + tenosinovita–aspect de deget in carnat (dactilita asimetrica)
poliartritasimetrica
2. Poliartritapsoriazica-simetrica
o Afectare IFD+radio-cubito-carpiana – mana in gheara
o Posibilitatea conversiei evolutive (PA simetrica-oligoartritaasimetrica)
o Limitarea evolutiei ulterioare la cateva articulatii
3. Artrita IFD
4. Artrita mutilanta
5. Spondilartropatia–sacroileita inaugural unilaterala

10
Manifestari extraarticulare in AP :
• Leziuni cutanate –placard eritemato-scuamos, afectare unghiala
• Afectare oculara–conjunctivita (20%), irita (asoc cu HLAB27, masculin, sacroileita), episclerita, keratoconjunctivita
• Afectare cardiaca–rara –aortita IAo
• Rar – fibroza pulmonara, amiloidoza R, miopatie/policondrita recidivanta

Date de laborator in AP :
•VSH >, PCR >
•γ globuline >, IgA, CIC
•Absenta FR, Atc AN
•↑ acid uric
•↑amiloid seric A-cel mai sensibil reactant de faza acuta

•RX:
–Pot ajuta diferentierea PR de AP si SA de spondilartrita din AP

Tratament :
•AINS, COX 2
•Glucocorticoizioral/topic/intraarticular
•metotrexat
•sulfasalazina
•Ciclosporina

Controlul leziunilor cutanate

•acid retinoic : Etetrinat, Acitretin
•psoralen + ultraviolete–PUVA (fotochemoterapia)

Alternative terapeutice
-Leflunomida–in forme cu afectare periferica
-Antimalarice de sinteza
-Saruride aur
-Ciclofosfamida, azathioprina

Terapia biologica
-Infliximab –asociat cu metortrexat
-Adalimumab
-Etanercept

11
5.Spondilartrite juvenile nediferentiate:
•Spondilartrite
–debut 7-16 ani
–60-80% baieti
–½ sunt HLA-B27pozitivi (HLA-B27 nu diferentiaza de SA !!!!!)
–Oligoartrite, entezite
o asimetrice, membr inferioare
–Manifestari extraarticulare -absente
•sinovite genunchi
•dactilite
•tendinite (Achile)
Absenta criteriilor SA !!!!!

Tratament:
-AINS
-f severe –anti TNFα

4.Artrite enteropatice:
•Rectocolita ulcerohemoragica, B Chron
–Artrita apare -70% HLA-B27 pozitiv
–Mediate imun prin mecanism necunoscut
–Boala intestinala poate apare dupa artrita
–Eroziuni osoase si defeormari articulare –absente de obicei

–Tipul I
•Putine articulatii
•Atacuri autolimitate
•Recadere artritica cu recaderea bolii intestinale

–Tipul II
•Mai multe articulatii, simetric
•Evolutie cronica, independenta de boala intestinala

Manifestari extra articulare, extardigestive

•eritem nodos
•“cubism digital”
•pioderma gangrenosum
•uveite

Tratament :
-infliximab – in artropatiile severe

12
 Osteoartrite degenerative (artroze)

Afectiune degenerativa articulara fara manifestari sistemice

Cea mai frecventa afectiune articulara - 90% populatie leziuni radiologice la 40 de ani

Tablou clinic:
Debut insidios:
•Redoare articulara
•Durere la mobilizare articulara cu caracter mecanic

Deformare articulara minima:

 ankiloza absenta
 limitarea mobilitatii articulare

Boala artrozica–dg. Diferential

13
Tablou clinic:
Manifestari articulare:
•Crepitatii la palparea articulatiei
•Hidartroza minima
•Inflamatie articulara discreta
•Manifestari sistemice absente

Forme artrite:
Articulatii interesate in forma primara:
 IFD, IFP,
 MF, CMC (deget I)
 Metatarsofalangiana haluce,
 sold, genunchi,
 coloana cervicala si lombara

Articulatii interesate in forma secundara: orice articulatie

Diagnostic:
– Biologic: Absenta sindromului inflamator
– Rdg.:
•pensarea spatiului articular
•deformarea osului marginal,osteofite
•Ingrosarea si densificarea osului subcondral
•Chisturi osoase

Diagnostic diferential:
•Artrite
•Osteoporoza
•Metastaze osoase
•Mielom multiplu
•Tumori osoase

Tratament:
A.Masuri generale
B.Medicatie antialgica si antiinflamatorie
Tratamentul chirurgical

14
Masuri generale:
•Mers pe jos
•Masuri dietetice

Tratament medicamentos:
- AINS
- stimularea sintezei, prevenirea degradarii cartilajului

Tratament chirurgical:
•Proteza de sold, genunchi
•Protezare artroscopica
•Transplant autolog de condrocite

15
16
17
18