fab 4: RPA (Resuscitarea Pediatrica Avansata) [PALS (Pediatric Advanced Life Support)] Una din cele mai mari provocari medicale este abordarea sugarului si copilului cu compromitere severd a sistemului respirator sau circulator, sau care se aflé in stop cardio-respirator. in evaluarea acestor pacienti este esenfiala aplicarea unei abordari sistematice. De o importanfa similara este cunoasterea medicatiei specifice in doze pediatrice, dar si efectuarea corecté a manevrelor in resuscitarea de bazd si avansata pediatrica. Obiectivul abordarii sistematice este identificarea promptaé a semnelor si simptomelor de compromitere sau insuficienja respiratorie si de compromitere circulatorie sau soc. in absenja tratamentului, acestea pot evolua pana la insuficienté cardiopulmonaré sau stop cardio-respirator. Majoritatea situatiilor de stop cardio-respirator pediatric sunt cauzate de insuficienta respiratorie, soc sau 0 combinafie a acestora. Ocazional, stopul poate fi determinat de o aritmie ventricular etal. Interventia rapida este esentialé in cresterea ratei de supraviefuire. Evaluarea initiala: inspectie si auscultatie @ Starea de constienja: Pacientul este constient si alert, agitat/iritabil, letargic, obnubilat sau areactiv? Respiratie: Respiratia este normalé, laborioasa, lent sau rapida, ampla sau superficial, regulati sau neregulata? La respiratie contribuie musculatura accesorie? Exista tiraj intercostal? Respiratia este agonicé sau pacientul este in apnee? ® Culoarea tegumentelor: Tegumentele sunt normale, palide, hiperemice sau cianotice? Daca pacientul nu raspunde la stimuli si este apneic: strigati dupa ajutor, alertafi sistemul medical de urgenta si inifiati protocolul RCP pentru sugar/copil din Tab 2: RCP. Obfinefi informatii ® Inainte de a initia orice manevra medical, asigurafi-va ci zona de intervengie nu prezinta pericole. ® Evaluafi: Efectuafi evaluarea primara si secundara, utilizand modalitati diagnostice adecvate. Identificagi: Identificafi tipul de problema (respiratorie, circulatorie sau ambele} $i severitatea acesteia (disfunctie sau insuficien{a respiratorie, soc compensat sau cu hipotensiune, insuficienta cardiopulmonara sau SCR). ® Interveniti: Selectati intervengiile adecvate ariei de expertiza stapanite. 88Cai aeriene Caile aeriene sunt libere? Toracele audibil murmurul vezicular? Céile hiperextensic cervicala gi ridicare a Este necesaré intubsatia? Sau abdomenul prezintd migcari spontane? Este aeriene pot fi mentinute libere prin manevra de mandibulei? Este necesaré aspirarea c4ilor aeriene? Re: piratie Evaluaji frecvena, amplitudinea gi efortul respirator, murrnurul vezicular 9i saturatia in oxigen 1 Respiratie anormala: Reducerca frecvenjei respiratorii este asociaté cu deteriorarea starii clinica IB Tahipnes: Frecventa respiratorie crescuta excesiv (raportat la varstd) poate fi Primul sero de disfunctie respiratorie, sau poate reprezenta un rdspuns fiziologic la 0 suferinja sau la o boald severd (durere, febré mare, anemie sever’, Infectie/sepsis, ICC in stadiilo precoce, defecte cardiace congenitale cianogene, deshidratare, yor, cetoacidozs diabetic’), M Bradipnee: Frecventa respiratorie seézuta (rapontat la varstai, frecvent nerequlat @ste Bsociat cu epuizarea muschilor respirator, infectii sau leziuni ale SNC, hipotermie, sau medicamente care inhiba centrii respiratori Mi Apne: Abvenya respirajici 220 sec, sau < 20 sec dar asociaté cu bradicardio, paloare gi cianoza. B® Efortul respirator: Cresterea ofortului respirator poate fi determinata de boli care Gre8¢ rezistenta cailor respiratorii Ia fluxul de aer (astm, brongiolitd), boli pulrnonare festrictive (pneurnonie, pneumotorax, revarsat pleural, ede pulmonar) si tulburdri extrapulmonare (acidoza metabolicé severd, de exemplu cea din intoxicafia cu salicilafi sau din cetoacidoza diabetics gi in anomaliile metabolice ereditare). Semne clinice de efon respirator sunt: Folosirea musculaturii accesorii Prelungires inspirului sau expirului ‘Respiratia cu gura deschiv Béitdile aripilor nazale: dilatarea nérilor in inspir, Retracti: retractia yesuturilor gatului, sternului, 0 peretelui toracic, a abdomenului inferior de stern; asociaté cu obstructia céilor acriene Superioare sau inferioare gi u bolile parenchimului pulmonar 1B Migcarea oscilatorie a capului: folosirea musculaturii cervicale in timpul ciclului respirator, cu ridicarea barbiei gi extensia gatului in inspir 9i cdderea anterioaré a Mmandibulei in expir. Poate fi un semn de insuficienyé respiratorio. 4 balans toraco-abdominal: retracjia toracelui gi expansiunea abdominal’ In inepir, retracjie abdomninala gi expansiunea toracelui in expir, cu instalarea ea Este asociata cu obstructia cdilor aeriene superioare, obstructia severa a Expansiune inferioare, boals pulmonard interstisiald, bolile neuromusculare, redusd sau asimetricd a cutie: loracice: este asociaté cu epuizare, ‘obstructia c4ilor aeriene, boli pulmonare restrictive, sindromul de aspirajie, prezenia dopurilor de rucus.See ® Diminuarea circulafiei fluxului aeric la auscultatia murmurului vezicular & Zgomote anormale pulmonare gi ale cailor aeriene: Respirafiile sunt extrem de zgomotoase $i pot include: BH Geamat expirator: Zgomot expirator scurt, de frecvenfa joasa, asociat cu boala pulmonara interstifialé, contuzia pulmonar, sindromul de detresa respiratorie acuta (SDRA) lacute respiratory distress syndrome (ARDS)], edemul pulmonar, poate fi si un indiciu al prezenfei durerii abdominale din apendicitd, peritonita, obstructia intestinala, sau perforatia intestinald. & Stridor: Zgomot aspru de frecvenja inalta care apare in inspir, dar uneori $1 in expir, asociat cu obstructia cailor aeriene superioare. Cauze: obstructia cailor aeriene cu un corp strdin, infectia, edemul cdilor aeriene superioare, anomalil congenitale sau dobandite ale cailor aeriene. lm Wheezing: Zgomot de frecventa inalt’ sau joasa, suierator sau asemdnator oftatului, care apare in expir, dar uneori si in inspir, $i este asociat cu edemul cdilor aeriene inferioare cauzat de astm si bronsiolita. Wheezing-ul localizat poate indica obstructia parjiala a traheii sau a cailor aeriene superioare. @ Raluri crepitante: Zgomote inspiratorii cu timbru ascutit, asemanatoare unui galgait sau trosnit ugor. Ralurile uscate pot indica prezenta unei atelectazii sau 2 unei boli pulmonare interstitiale. Ralurile umede indicd acumularea de lichid alveolar si de obicei sunt asociate pneumoniilor, edemului pulmonar sau boli pulmonare interstifiale. m Saturatia in oxigen: Se evalueazé prin pulsoximetrie, de preferat continua. Hipoxemia poate precede instalarea bradicardiei sau cianozei. In condiiile administrarii de oxigen suplimentar, pulsoximetria poate indica valori normale chiar si la pacienfii cu detresé sau insuficienf& respiratorie. Valorile citite de pulsoximetru pot fi lipsite de precizie la pacientii cu fenomene de hipoperfuzie. Pulsoximetria nu poate aprecia gradul de oxigenare a jesuturilor. Varsta pacientului _Dormala Sugar (<12 luni) | 30-60 respiratii/min Copil mic (1-3 ani) [24-40 respiratiiimin rescolar (4-5 ani) 22-34 respiratii/min Scolar (6-12 ani) | 18-30 respirasii/min ‘Adolescent (13-18 ani) 12-16 respiratii/min Circulatie Evaluati frecvensa si ritmul cardiac, pulsul periferic si central, timpul de reumplere capilar, colorafia si temperatura tegumentelor $i tensiunea arteriala. Functia circulatorie poate fi evaluata si prin monitorizarea strii de constienta si a diurezei. 90Varsta | Freeventa la 'Frecventa cardiaca : a jaca Pacientului __|Pacientul treaz in Srna _| 85-205 bom 80-160 bpm 75-160 bpm __ 60-90 bpm 50-90 bpm ®@ Aritmie: Ritm cardiac anormal Provocat de tulburarile sau anomaliile de conducere din fesutul cardiac, sau care poate fi rezultatul socului sau hipoxiei ® Bradicardie: Frecvenja cardiacd mai mica decat valoarea normala pentru grupul respectiv de varsta. Atunci cand este insofité de semne de deteriorare clinica, poate indica iminenta de stop cardiac. Caracteristic, bradicardia este cauzaté de hipoxie, Frecventa cardiaca poate fi corectatd prin administrarea de oxigen suplimentar. @ Tahicardie: Frecventa cardiac mai mare decat valoarea normala pentru grupul respectiv de varsté. Tahicardia sinusala reprezinta un raspuns compensator la 0 varietate de modificari fiziologice si patologice Tahicardia care nu este sinusalé poate fi o tahicardie cu complexe inguste [tahicardie supraventriculara (TSV)], tahicardie cu complexe largi (TV), sau TSV cu bloc de ramura. ™ Puls: Pulsu! este normal, rapid sau lent? Regulat sau neregulat? Amplu sau greu decelabil? Pulsuri centrale: Femural, brahial (la sugari), carotidian (la copii mai mari), axilar. Vasele mai mari fiind mai aproape de cord au, de obicei, puisajiile mai puternice in comparatie cu vasele periferice. Palparea unor unde slabe de puls central poate indica iminenga de stop cardiac, ®@ Pulsuri periferice: Radial, dorsal al piciorului, tibial posterior. Pulsul periferic slab este asociat vasoconstrictiei periferice (de exemplu, in soc). lm Variagia pulsului de la o bataie la alta: Este asociata contractiilor premature atriale si/sau ventriculare. amplitudinii pulsului in functie de ciclul respirator: Pulsul paradoxal este asociat astmului sever sau tamponadei pericardice (cardiace) : : @ Timpul de reumplere capilaré: Este timpul necesar restabilirii fluxului sanguin dup aplicarea unei presiuni de scurts duratd, care produce paloare tisulara, si indep3rtarea presiunii, Valoarea normala este < 2 sec. Timpul de reumplere capilara reflect gradul de perfuzie tisular. Durata timpului de reumplere capilaré creste cu scéderea perfuziei (deshidratare, hipotermie, goc cu vasoconstrictie). Prelungirea timpului de reumplere capilara este asociata cu scdderea debitului cardiac (DC)™ Culoarea si temperatura tegumentelor: Temperatura trebuie s& fie normal si relativ constant la nivelul toracelui gi extremititilor. Culoarea normala a mucoaselor, patului unghial, palmelor gi plantelor este roz. Inifial, scaderea Perfuzici este sugerata de modificéri la nivelul palmelor gi plantelor, iar odata SY agravarea hipoperfuziei modificarile progreseaz’ spre oxtremita gi torace. M Paloare: Scadere a perfuziei asociaté socului cardiogen si hipovolemic sau anemiei, Paloarea centrala este vizibila la nivelul buzelor, limbii, mucoasei bucale si conjunctivei oculare &@ Marmorare: Decolorare tegumentara neregulaté, in pete; poate fi asociatd hipoxemiei, hipovolemiei sau socului. &® Cianoza: Modificarea cu tenta albastra a coloratiei tegumentelor sau Mucoaselor, cauzata de cresterea proportiei de singe dezoxigenat. @ Acrocianoza: Cianoza méinilor si picioarelor. La nou-nascuti este frecventa si fiziologica. ® Cianoza periferica: Cianoza méinilor si picioarelor, cauzata de alterarea Perfuziei tisulare in soc, insuficienfa cardiaca, boala arteriala periferica, sau staz& venoasa, ® Cianoza centrala: Cianoza buzelor $i a mucoaselor asociatd cu un nivel de hemoglobina desaturata 25 g/dL. Acest tip de cianozé este mult mai evident atunci cénd hipoxemia este asociaté cu o boal’ cardiacd congenital cianogena, cum ar fi suntul intracardiac sau policitemia Cianoza poate lipsi la Pacienfii cu anemie importanta, datorita valorilor scazute ale hemoglobinei. Alte cauze pot fi: hipoventilatia alveolara din traumatismele cranio-cerebrale sau din supradozele de stupefiante; defectele de difuziune alveolara din pneumonii; defectele de ventilatie- Perfuzie din astm, bronsiolits sau SDRA; boala de altitudine cu presiuni scazute ale oxigenului din mediul ambiant @ Tensiune arteriala: Valorile normale variaza in functie de varsta, 92Valorl normale alo nS in functie de varsta : _TAsistolice TA diastolica Varsta - Barbati ___ Femei ___ Barbati_ Femei Nou-nascut = 1zi 60-74mmHg __ 60-76 mm Hg 30-44mm Hg 31-45 mm Hg Nou-nascut - 4 zile 68-84mmHg ——=«67-83mmHg —«*( 35-53 mm Hg 37-53 mm Hg Sugar-tluna 74-94 mm Hg 173-91 mm Hg 137-55 mmHg 36-56 mm Hg Sugar-3luni ___ 81-103 mm Hg | 78-100 mm Hg 45-65 mm Hg 44-64 mm Hg 93 Sugar 6 luni __87-105 mm Hg 82-102 mm Hg [48-68 mm Hg 46-66 mm Hg Sugar - 12 luni 67-103 mm Hg 68-104 mm Hg | 20-58 mm Hg 22-60 mm Hg -2ani '70-106 mm Hg (71-105 mm Hg | 25-63 mm Hg _27-65 mm Hg Copil - 7 ani 79-115 mm Hg | 79-113 mm Hg (382 78mm Hg __|39-77 mm Hg Adolescent -15 ani 95-131 mm Hg 93-127 mm Hg | 45-85 mm Hg 47-85 mm Hg@ Hipotensiuno: Presiune sistolicd sub limita normala pentru grupul respectiv de vorst’i. Este considerata semnificativ’ sciderea TA cu> 10 mmHg fay de valoarea normala, iat la sugarul si copilul grav bolnav sau traumatizat poate fi consideraté patologica si o valoare a TA situata la limita inferioar’ a Normalului. Hipotensiunea indicé pierderea capacitail de compensare a organismului (exceptie fiind socul septic si socul cu vasodilatatie). Atunci cand hipotensiunea este insojita de bradicardie, este necesar controlul agresiv al cdilor aerione cu suport ventilator gi oxigenare, dar i resuscitare volemica IV. Ghid rapid de determinare a hipotensiunii in functie de varsta: + Nou-ndscuti 0 - 28 zile: TA sistolic’d < 60 mmHg + Sugari 1 - 12 luni: TA sistolic’ < 70 mmHg + Copii 1 - 10 ani: TA sistolicd < 70 + (varsta in ani - 2) mmHg * Copii > 10 ani: TA sistolicd < 90 mmHg & Dizabilitate: Evaluayi rapid functia neurologica si calitatea perfuziei cerebrale. Evaluati starea de constienfa, tonusul muscular si reflexele pupilaro. Metodele de evaluare includ: lB Scala pediatric’ AVPU: Evalueaza funcjia corticala cerebrala prin testarea starii de constienya a pacientului + Alert (cooperant): Pacientul este constient, cooperant, alert, activ. * Voice (voce): Pacientul raspunde doar la stimuli verbali. + Pain (durere): Pacientul réspunde doar la stimuli durerosi.. + Unresponsive (areactiv): Pacientul nu raspunde la niciun stimul. & Scala Glasgow de coma: Evalueaza starea de constien{a si statusul neurologic. Evalueaza si cuantificd cea mai buna reactie oculara, verbala gi motorie. Scorul total reflect’ gravitatea bolii sau a traumatismului. Folosifi o scala modificata pentru copiii aflafi in perioada pre-verbala si non-verbal. 8 Reflexul pupilar fotomotor: Evalueaz’ functia trunchiului cerebral. Evaluati dimensiunea pupilara, izocoria si reflexul fotomotor. @ Expunere: inlaturati hainele si efectuati un examen fizic fintit. Masurati temperatura corporal pentru a identifica prezenta febrei. Inspectafi pacientul pentru a identifica semnele de traumatism accidental si neaccidental: hemoragii, plagi, arsuri, echimoze, semne neobignuite sau diformitayi. Identificasi prezenja petesiilor, purpurei si eruptiilor cutanate. Examinafi extremitatile pentru eventuala durere/sensibilitate. lm Daca este identificata o problema cu risc vital, alertaji imediat sistemul serviciilor medicale de urgenja si incepeti procedurile medicale pentru stabilizarea pacientului, Daca nu exist semne cu risc vital, continuafi cu evaluarea secundara a pacientului. ® Anamneza: Obinefi o anamneza fintita, centrata pe semnele gi simptomele tabloului clinic, utilizind formula mnemotehnicd SAMPLE: ® Semne si simptome la debutul boli ® Alergii preexistente ta alimente, medicamente, latex gi alte materiale 9495 @ Medicatie: denumire, ultima doza si momentul ultimei doze & Istoric medical (Past): afectiuni medicale, traumatisme, intervenfii chirurgicale, vaccinari §& Ultima masa (Last): tipul, ora si cantitatea alimentelor @ Evenimentele care au precedat boala sau traumatismul, pericole prezente la locul evenimentului, tratament administrat, estimarea momentului de ajungere la spital a pacientului (daca pacientul este adus din afara spitalului). Examen clinic: Efectuafi un examen fizic complet succint, orientat in special spre zona interesata de boala sau traumatism Examen paraclinic: Investigatiile paraclinice pot identifica si determina prezenja si severitatea tulburarilor respiratorii si circulatorii. Acestea pot include: @ Gazometrie arteriala: Evalueazd presiunea parfialé a oxigenului (PaO,) si a dioxidului de carbon (PaCO.) din sangele arterial si, de asemenea, echilibrul acido-bazic (EAB) {pH, concentratia bicarbonatului (HCO, )). Identified insuficienta respiratorie hipoxemica (oxigenare deficitara), hipercapnicd (ventilare deficitard) si cea cauzati de dezechilibrele acido-bazice metabolice. ® Gazometrie venoasa: Evalueaza presiunea parjiala a oxigenului (PvO:), a dioxidului de carbon (PvCO,) si pH-ul din sangele venos. In mod optim aceste rezultate ar trebui corelate cu rezultatele gazometriei arteriale Un gradient crescut intre PaCO, $i PvCO, indica alterarea perfuziei tisulare. Probele de sange venos vor fi recoltate, preferabil, dintr-o vena centrala. ® Concentratia hemoglobinei: Evalueaza capacitatea sngelui de a transporta oxigenul; in sAnge, cea mai mare parte a oxigenului este legata la hemoglobin&. Sa0, masoara saturafia in oxigen a hemoglobinei ® Saturatia venoasa centrala in oxigen: Reflect echilibrul dintre aportul (din gazometria arterial) si consumu! tisular de oxigen. Masoaré rezerva de oxigen prin cuantificarea saturatiei sangelui venos (SvO;) imediat inainte de hematoza, @ Lactat arterial: Creste in acidoza metabolica asociata cu hipoxia tisulard, metabolismul anaerob (in soc) si hiperglicemia de stres. § Monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC): Masoara presarcina ventricular dreapta, element util in stabilirea terapiei de resuscitare volemic’ si vasoactiva. Cresterea presiunil indica reducerea contractilit3fii miocardice sau compresia miocardului (de exemplu, in pneumotoraxul in tensiune si in tamponada cardiaca). Alte cauze de crestere a PVC sunt: aplicarea unei PEEP {positive end-expiratory pressure (presiune pozitiva la sfarsitul expirului)] excesive in ventilatia mecanica, hipertensiunea pulmonara severa si ambolia pulmonara masiva §& Monitorizarea invaziva a presiunii arteriale: Monitorizarea continua a presiunii arteriale sistemice. Analiza undelor poate indica aparijia pulsului paradoxal, care poate indica prezenja unei posibile tamponade cardiace. @ Radiografie toracica: Poate identifica prezenja obstructiei cailor aeriene superioare si inferioare, bolile pulmonare, revarsatul pleural, pneumotoraxul, hemotoraxul, barotrauma cauzata de ventilajia mecanica, edemul pulmonar interstitial, cardiomegalia, revarsatul pericardic dar $i pozitia sondei endotraheale. ECG in 12 derivagii: Evalueazd ritmul si frecventa cardiaca, prezenta aritmiilor tulburarile de conducere electric&, ischemia si infarctul miocardic, pericardita PAL