Reabilitarea medicala a

pacientului cu
Bronhopneumopatia
obstructiva cronica

Miclaus Delia-Maria
Medic rezident : Medicina Interna
Generalitati

Bronhopneumopatia obstructiva cronica (BPOC) reprezinta un

grup de boli cronice, ireversibile care determina dispnee
(dificultatea respiratiei, gafaiala) datorita faptului ca aerul nu
este expirat corespunzator din plamani. In timp,
bronhopneumopatia obstructiva cronica se agraveaza si poate
duce la respiratie superficiala, afectare cardiaca si moarte.
Cele doua boli asociate in general cu BPOC sunt bronsita
cronica si emfizemul. Ambele afectiuni sunt cauzate de fumat.
In bronsita cronica, bronsiile (caile care transporta aerul spre
plaman) sunt inflamate, ceea ce determina ingustarea lor si
aparitia dispneei. Simptomul caracteristic al bronsitei cronice
este tusea productiva (cu expectoratie de sputa).
In emfizem, tesutul pulmonar si alveolele (partile terminale ale bronsiilor, cele mai mici
componente ale sistemului respirator, numite si saci respiratorii) sunt afectate, blocand aerul
in interiorul lor. Aceasta determina scurtarea respitatiei, simptomul caracteristic al
emfizemului.
Se crede ca inafara fumatului, alti iritanti pulmonari (cum ar fi fumatul pasiv, poluarea
aerului,praful industrial, substante chimice volatile), inhalati o perioada lunga de timp,
contribuie la dezvoltarea bronhopneumopatiei obstructive cronice.
Bronhopneumopatia obstructiva cronica nu poate fi vindecata, dar poate fi ameliorata si tinuta
sub control. Singura metoda sigura de a incetini evolutia bolii este abandonarea fumatului.
Medicamentele pot reduce sau ameliora simptomele. Schimbarea modului de viata, cum ar
fi exercitiile fizice, exercitiile respiratorii si odihna, pot ameliora simptomele acestei
afectiuni.
Exacerbarile (agravarea) bronhopneumopatiei obstructive cronice constau in scurtarea brusca
a respiratiei, wheezing (respiratie haraitoare care poate fi auzita fie cu stetoscopul fie cu
urechea libera) si, posibil, tuse severa, seaca sau productiva. Exacerbarile pot fi amenintatoare
de viata si pot necesita spitalizare.

Ce este bronhopneumopatia obstructiva cronica?

Aceasta boala consta intr-un grup de boli pulmonare cronice (care au evolutie pe termen lung)
care determina ingreunarea respiratiei. In BPOC, fluxul de aer spre plamani si din plamani
inafara este partial blocat, determinand dispnee. Cu cat boala se agraveaza, respiratia devine
din ce in ce mai dificila, si activitatile zilnice pot deveni foarte greu de indeplinit. Desi poate
fi ameliorata, in momentul actual nu exista tratament care sa vindece aceasta afectiune.

Bronhopneumopatia obstructiva cronica este adesea o combinatie intre doua afectiuni, si

anume bronsita cronica si emfizemul.
In bronsita cronica, sediul inflamatiei este la nivelul bronsiilor. Inflamatia ingusteaza bronsiile
ceea ce determina dificultatea respiratiei. In aceasta boala, tusea este cronica si productiva.

2
In emfizem, sacii respiratorii si tesutul pulmonar sunt deteriorati. Cand sacii respiratori
(alveolele) sunt deteriorati, aerul este retinut in interiorul plamanilor, ceea ce duce la scurtarea
respiratiei.

Simptome
Persoanele care sufera de BPOC de obicei au simptome atat de bronsita cronica cat si de
emfizem. Simptomele variaza in functie de severitatea bronhopneumopatiei obstructive
cronice.
Simptomele caracteristice includ:
 tusea cronica
 productia cronica de sputa odata cu tusea
 episoade repetate de bronsita acuta
 respiratii scurte, simptom care este persistent si care se agraveaza, aparand in timpul
efortului fizic si agravandu-se in timpul infectiilor respiratorii, cum ar fi guturaiul.

Episoadele de agravare a simptomelor (ca tusea, productie de sputa si/sau respiratia scurta) se
pot instala rapid, si de cele mai multe ori brusc, si pot fi prelungite, in special daca
componenta principala a bronhopneumopatiei cronice obstructive este bronsita cronica.
Aceste episoade se numesc exacerbari ale BPOC, si pot fi amenintatoare de viata, necesitand
spitalizarea.
Organizatiile medicale au clasificat BPOC pe baza simptomelor si a functiei pulmonare.
Evaluarea functiei pulmonare se face prin teste de spirometrie pulmonara, care masoara
volumul de aer pe care bolnavul il expira comparativ cu o persoana sanatoasa, aceasta valoare
numindu-se valoare predictiva.
Alte teste specifice determina volumul de aer pe care bolnavul il expira intr-o secunda intr-o
expiratie fortata (volumul expirator fortat, sau FEV1 = forced expiratory volume) si volumul
de aer pe care il poate expira bolnavul dupa o inspiratie profunda, fortata (capacitatea vitala
fortata sau FCV = forced vital capacity).

3
Cauze
Cauza cea mai frecventa a bronhopneumopatiei obstructive cronice este fumatul. Aproape toti
bolnavii de BPOC (mai exact intre 80-90% dintre ei) au fost fumatori pentru o perioada lunga
de timp. Studiile sustin faptul ca fumatul creste riscul de a dezvolta BPOC. Cel putin 10-15%
din fumatori dezvolta BPOC simptomatica. Unele studii releva faptul ca pana la 50% din
fumatorii cronici cu varsta peste 45 de ani fac BPOC. Acest procent se datoreaza factorilor
genetici (genelor mostenite), iar pe de alta parte expunerii la anumiti factori care afecteaza
riscul de dezvoltare a BPOC.
Bronhpneumonia obstructiva cronica este adesea o combinatie a celor doua boli, si anume
bronsita cronica si emfizemul. Desi bolnavii pot avea fie bronsita cronica, fie emfizem
pulmonar, cei mai multi dezvolta o mixtura a celor doua boli.

Factori de risc

Factorii de risc pentru dezvoltarea BPOC includ factori controlabili, cum ar fi fumatul, si
factori care nu pot fi controlati, cum ar fi factorii mosteniti (genele).

Factorii de risc controlabili

Fumatul este cel mai important factor de risc pentru BPOC. Toti ceilalti factori sunt minori,
comparativ cu fumatul.
Cel putin 10-15% din toti fumatori fac BPOC simptomatic. Unele studii releva ca pana la
50% din fumatorii de perioade lungi de timp, in varsta de mai mult de 45 de ani fac BPOC.
Factorii mosteniti (genele) si factorii de expunere sunt cei care determina care dintre fumatori
dezvolta BPOC.
Fumatorii de pipa si trabuc au un risc mai mic pentru BPOC fata de fumatorii de tigarete, dar
un risc mai crescut fata de nefumatori.
Riscul pentru BPOC creste cu cantitatea de tutun fumata pe zi si de numarul de ani de fumat.

4
Diagnostic

Teste paraclinice de diagnostic

BPOC poate fi de obicei diagnosticata prin anamneza (discutia cu pacientul care releva
informatii despre simptome, dar si despre suferintele anterioare) si prin testele funcionale
pulmonare, cum ar fi spirometria. Medicul specialist va face examenul fizic complet si poate
recomanda radiografie pulmonara, pentru a releva alte suferinte sau boli coexistente care pot
agrava si pot face dificil tratamentul BPOC.
Diagnosticarea precoce a BPOC este foarte importanta. Cu cat mai repede se abandoneaza
fumatul si se evita factorii ambientali care contribuie la BPOC, cu atat este mai lenta
distrugerea cailor respiratorii si a plamanilor.

Teste de rutina
Anamneza si examenul fizic releva informatii importante pentru diagnosticul si monitorizarea
tratamentului BPOC.
Testele functionale pulmonare masoara volumul de aer din plamani si viteza cu care aerul este
expirat si inspirat. Acestea releva informatii esentiale pentru diagnosticul, gradarea,
tratamentul si monitorizarea BPOC. Spirometria este cel mai important test functional.
Radiografia pulmonara confirma sau infirma ca nu exista afectare pulmonara sau cardiaca
(cum ar fi cancerul) care sa cauzeze simptomele.

5
Hemoleucograma (numararea tuturor celulelor sangvine, cum ar fi leucocitele-globulele albe,
hematiile-globulele rosii etc.) releva informatii despre saturarea in oxigen al sangelui si despre
o posibila infectie.

Tratament
Medicamentele sunt folosite pentru ameliorarea respiratiei scurtate, pentru controlarea tusei
si wheezingului (respiratia haraitoare) si pentru a preveni si ameliora exacerbarile BPOC. Cei
mai multi bolnavi confirma ca medicamentele le amelioreaza respiratia.

Medicamentele bronhodilatatoare si corticosteroizii sunt adesea administrati cu ajutorul unor

inhalatoare sau unor nebulizatoare (masca sau piesa bucala prin care se administreaza
medicamentul). Cei mai multi specialisti recomanda celor care folosesc inhalatoare sa
foloseasca in acelasi timp un spatiator, care distribuie mai eficient medicamentul in plamani si
care face mai usoara controlarea dozei administrate. Folosirea spatiatorului este importanta, in
mod special, cand prin inhalator se administreaza medicamente corticosteroidiene.
Multi bolnavi folosesc inhalatoarele incorect si nu obtin intreg beneficiul medicamentelor.

Interventia chirurgicala in tratamentul BPOC

Interventiile chirurgicale pulmonare sunt arareori folosite in tratamentul BPOC. Chirurgia nu

este niciodata prima optiune de tratament si este luata in consideratie doar in cazurile grave de
BPOC, la care suferinta nu a fost ameliorata de alte tratamente.

Tipuri de interventii chirurgicale:

Pneumectomia subtotala consta in excizarea unor portiuni dintr-unul sau din ambii plamani,
facand mai mult spatiu pentru tesutul pulmonar remanent pentru a functiona mai eficient.
Aceasta interventie chirurgicala este luata in consideratie doar in cazurile unor pacienti cu
emfizem sever atent selectionati. Nu este recomandata de rutina in tratamentul BPOC.
Transplantul pulmonar consta in inlocuirea plamanului bolnav cu un plaman sanatos de la
un donator decedat de scurt timp.
Bulectomia consta in excizarea unei portiuni de plaman care a fost distrusa de o leziune de
mari dimensiuni numita bula. Aceasta interventie chirurgicala este rar recomandata.
Tratamente alternative
Alte posibile tratamente ale BPOC includ:
Reabilitarea pulmonara este facuta de o echipa de specialisti care monitorizeaza si trateaza
din punct de vedere medical, fizic si emotional aspectele BPOC. Aceasta metoda combina
exercitiile fizice, terapia respiratiei, suportul emotional, dieta si educatia. Reabilitarea
pulmonara este recomandata bolnavilor dupa efectuarea pneumectomiei subtotale sau
transplantului pulmonar.
Oxigenoterapia creste nivelul oxigenului din sange si poate imbunatatii respiratia si prelungii
supravietuirea bolnavilor cu BPOC sever.
Dispozitivele ventilatorii sunt folosite pentru a usura respiratia. Cel mai frecvent sunt folosite
in timpul spitalizarii in cazul exacerbarilor BPOC.
Injectiile cu alfa 1 antitripsina pot fi eficiente in cazul pacientilor cu deficienta de alfa 1
antitripisna (o afectiune mostenita care poate determina BPOC). Alfa 1 antitripsina este o
proteina care impiedica distrugerea tesutului pulmonar.

6
Prevenire
Cea mai eficienta metoda de prevenire a aparitiei si agravarii BPOC este abandonarea
fumatului. Agravarea BPOC poate fi determinata si de alti iritanti inhalatori (cum ar fi
poluarea aerului, substantele chimice volatile, praful), dar acestia sunt mult mai putin
importanti comparativ cu fumatul in determinarea acestei boli. Abandonarea fumatului este
importanta in mod special in cazul bolnavilor cu nivele serice scazute de alfa 1 antitripsina. In
cazul acestor bolnavi, se poate reduce riscul de dezvoltare a BPOC prin injectiile cu alfa 1
antitripsina artificiala administrate timpuriu.
Exista multe asociatii care conduc programe de abandonare a fumatului. De asemenea,
medicul poate face recomandari in ceea ce priveste programul abandonarii fumatului.

7
Reabilitarea respiratorie A
PACIENTULUI CU
BRONHOPNEUMONIE OBSTRUCTIVA
CRONICA

În terapia holistică a bolilor pulmonare

cronice, intervenţia farmacologică este
dublată întotdeauna de reabilitarea
respiratorie. Despre caracteristicile şi
etapele unui program de recuperare
medicală respiratorie aflăm din articolul
semnat de dr. Cristian Oancea şi
colaboratorii săi.

Experienţa centrului de recuperare

medicală respiratorie din Timişoara

8
Până în urmă cu 10–15 ani, în ţara noastră, prin reabilitare pulmonară se înţelegea doar
kinetoterapia rezervată în special cazurilor de supuraţii pulmonare, sindroame pleurogene
şi/sau deformări toracice. În prezent însă, reabilitarea pulmonară circumscrie un areal vast: de
la BPOC la sindroamele de apnee în somn, de la maladiile neuromusculare cu afectare toraco-
pulmonară la practicile intervenţionale endoscopice/chirurgicale, de la fibrozele pulmonare la
pregătirea preoperatorie a pacienţilor şi asistarea lor după transplant.
Bolile cronice au o prevalenţă în continuă creştere în practica curentă, consecinţă a
îmbătrânirii populaţiei, a multiplicării factorilor de risc şi a scăderii imunităţii. În viziunea
unui tratament cu abord holistic al bolilor pulmonare cronice, nu se concepe ca intervenţia
farmacologică să nu fie dublată şi de un abord nefarmacologic – reabilitare respiratorie.

Pacienţii cu patologie pulmonară cronică prezintă o simptomatologie variată: dispnee,

fatigabilitate, limitări ale capacităţii de efort, limitări în desfăşurarea activităţilor zilnice
cotidiene, toate acestea producând alterarea calităţii vieţii.

În ghidurile de management al bolilor pulmonare cronice, pentru ca un tratament să

întrunească criteriile standard de calitate, trebuie să includă şi programe de RP; aceasta
deoarece programele de reabilitare pulmonară (PRP) şi-au demonstrat eficienţa în
îmbunătăţirea calităţii vieţii, creşterea capacităţii de efort şi scăderea gradului de dispnee.
Exerciţiile fizice au mai fost asociate cu rezultate pozitive şi în sfera psihosocială, în special
prin reducerea anxietăţii şi a depresiei.

9
 Reuşita PRP depinde de răspunsul bolnavului la procesul de educare şi învăţare. Acesta
vizează schimbarea stilului vătămător de viaţă practicat de bolnav, cu adoptarea altuia, cu
potenţial sanogen. Această intervenţie reprezintă una din recomandările cele mai dificil de
urmat de pacient. Din acest motiv, educarea se desfăşoară în cadrul unui program organizat şi
structurat de livrare a informaţiei, în care învăţarea propriu-zisă reprezintă doar o parte.
Învăţarea este un proces activ de facilitare şi dezvoltare a capacităţii unui individ de a aplica
ceea ce a asimilat. Numai pe un fundament solid de educare şi învăţare se pot realiza cu
succes intervenţiile nutriţionale ori tehnicile de respiraţie şi de conservare a energiei şi se pot
adopta exerciţiile fizice regulate, înţelege rolul şi administra corect medicamentele şi/sau
suplimentarea cu oxigen etc.
PRP trebuie individualizate în funcţie de starea clinică şi de obiectivele pacientului.
Monitorizarea programelor presupune evaluări înainte şi după PRP, care trebuie să includă
obligatoriu testul de mers de şase minute (cu monitorizarea holter a saturaţiei de oxigen),
evaluarea musculaturii respiratorii (PI max, PE max), evaluarea calităţii vieţii (chestionarele
CAT sau SGRQ), determinarea gradului de dispnee (scala mMRC sau BORG), teste
funcţionale respiratorii (VEMS, DLCO), evaluarea impactului global al bolii (indicele
BODE). Pe lângă acestea, în funcţie de dotarea centrului, se mai pot realiza evaluarea masei
musculare prin impedanţmetrie, cuantificarea grosimii muşchiului diafragmatic prin
ecografie, evaluarea forţei muşchiului cvadriceps prin dinamometrie specifică, evaluarea
gradului de anxietate şi depresie, cercetarea existenţei demineralizării osoase prin analiza
DEXA, aprecierea gradului de mobilitate ambulatorie prin pedometrie sau accelerometrie.

10
Tipuri de programe de reabilitare pulmonară

PRP trebuie să fie cât mai flexibile, venind în întâmpinarea cerinţelor pacienţilor, dar şi
adaptate modelului de dizabilitate al bolnavului – într-un cuvânt, individualizate. Ţinând cont
de aceste lucruri s-au configurat în ultimii ani următoarele categorii de programe:

Inpatient – pacienţi internaţi într-o structură specializată din cauza unor dizabilităţi mari sau
cei aflaţi într-o fază instabilă (convalescenţă după o exacerbare sau după un tratament într-o
secţie de terapie intensivă). Este un program intensiv, durata medie de spitalizare fiind de 21
de zile.
Outpatient (modelul ambulatoriu) – pacienţii care se adresează centrului vin la şedinţe de
reabilitare în mod regulat. Poate funcţiona şi sub formula internării de zi (staţionar), cu
prezentări multiple. Pacientul trebuie încurajat ca, între şedinţe, să efectueze singur un
reantrenament fizic la domiciliu. Avantajul constă în economia de resurse medicale, în schimb
deplasarea poate să fie anevoioasă pentru pacient (în special iarna), atunci când centrul
(spitalul) este la mare distanţă.
Home patient – asistenţă medicală de reabilitare pulmonară la domiciliul pacienţilor, care în
ţara noastră se poate asimila cu sistemul de îngrijire la domiciliu. Se axează, în general, pe
pacienţii care nu se pot mobiliza. Dezavantaj: lipsa unei monitorizări adecvate şi absenţa
stimulării legate de grup.

11
Caracteristicile programului

Durata minimă a unui program de reabilitare nu a fost precis documentată. Rămâne la

latitudinea echipei medicale cât de intensiv se poate derula programul. În funcţie de
posibilităţile centrului şi de condiţia pacientului se pot face una, două sau trei şedinţe zilnic,
timp de 21 de zile (dacă pacientul este inclus în program comprehensiv de tip inpatient).
Durata unei şedinţe este de aproximativ 60 de minute. Fiecare şedinţă începe cu 20–30 de
minute de educaţie medicală, apoi urmând zece minute alocate încălzirii musculare, 20 de
minute de exerciţii respiratorii şi zece minute la final de revenire treptată. Din trei şedinţe pe
zi, din experienţa centrului nostru, ar fi recomandabil ca o şedinţă să fie dedicată
antrenamentului aperturii toracice, şedinţa a doua să fie dedicată tonifierii muşchiului
cvadriceps, iar a treia şedinţă antrenamentului muşchiului diafragm (de preferinţă cu sisteme
computerizate de tipul Powerbreath sau Trainair) (fig. 1). Durata, intensitatea şi frecvenţa
şedinţelor se adaptează în funcţie de starea clinică a pacientului.

Componentele principale ale unui PRP pot fi sintetizate astfel:

1. Evaluarea statusului funcţional;
2. Exerciţii fizice terapeutice (exerciţii aerobice de creştere a forţei şi tonicităţii musculare);
3. Antrenamentul la efort dozat;
4. Reeducarea respiratorie şi tehnici de clearence respirator;
5. Prevenţia şi managementul infecţiilor respiratorii;
6. Utilizarea corectă a sistemelor de oxigenoterapie;
7. Evaluarea nutriţională şi intervenţii specifice;
8. Suport psihosocial;
9. Educaţia medicală.

12
Echipa de reabilitare pulmonară

Reabilitarea pulmonară este complexă nu numai prin diversitatea patologiei de care se

ocupă, dar şi prin vocaţia sa pluridisciplinară: pneumologie, cardiologie, nutriţie, psihologie
etc. Pentru a demara un program de reabilitare pulmonară, este nevoie de o echipă formată din
minimum două cadre specializate: un medic pneumolog şi un kinetoterapeut.
Centrul de recuperare medicală respiratorie din Timişoara, abordând şi patologii mai
complexe (exemplu: reabilitarea înainte şi după transplant), are în componenţă o echipă
multidisciplinară alcătuită din medic pneumolog, medic exploraţionist şi internist, psiholog,
trei kinetoterapeuţi specializaţi în reabilitarea funcţiei pulmonare (din care un voluntar),
asistenţi medicali specializaţi şi în terapie intensivă. În plus, alături de specialişti se implică şi
studenţii care urmează masterul de reabilitare cardio-pulmonară. De asemenea, se lucrează
într-un parteneriat strâns cu medicii de familie, cardiologi, endocrinologi, radiologi şi
nutriţionişti.

13
Kinetoterapia specifică aparatului respirator

Există o multitudine de factori care pot altera funcţia musculaturii scheletice în bolile
pulmonare cronice: decondiţionarea fizică, inflamaţia sistemică, hipoxia tisulară, tabagismul,
corticoterapia etc. Mecanismele limitării capacităţii de efort la pacienţii cu patologie
pulmonară evidenţiază o combinaţie complexă de factori: limitarea ventilaţiei şi a difuziei
alveolare, alterări în extragerea sau utilizarea oxigenului la nivel muscular, model respirator
anormal, hiperinflaţie dinamică în timpul efortului fizic, alterarea musculaturii respiratorii etc.

Pentru a stopa aceste relee distructive, antrenamentul fizic trebuie să fie riguros şi bine
individualizat. Refacerea masei musculare şi creşterea forţei acesteia se traduce în creşterea
capacităţii de efort şi a supravieţuirii. Exerciţiile trebuie să se focalizeze în primul rând pe
creşterea forţei şi a masei musculaturii membrelor inferioare, dar şi a muşchiului diafragm .
La pacienţii care prezintă desaturări în timpul exerciţiilor fizice, se impune obligatoriu
suplimentarea cu oxigen.

Obiectivul general constă în efectuarea de către pacienţi a unor exerciţii, timp de

aproximativ 40 de minute/sesiune. Aceste exerciţii trebuie continuate de pacient şi acasă,
pentru conservarea şi îmbunătăţirea respiraţiei. Exerciţiile aerobice pot să includă mersul de
jos, pedalarea pe bicicleta medicală sau folosirea unui ergometru adaptat pentru membrele
inferioare şi superioare.

14
 La unii pacienţi, pattern-ul respirator poate fi reprezentat de respiraţii superficiale, rapide,
care se agravează în timpul exerciţiilor sau când boala evoluează (atenţie la pacienţii
predispuşi la atacuri de panică). La aceştia apare hipoxemia indusă de exerciţii, gradul
hipoxemiei corelându-se cu intensitatea efortului efectuat. În stadiile iniţiale ale
antrenamentului sunt recomandate exerciţii de intensitate joasă, urmând să fie crescute
incremental până la atingerea pragului clinic de siguranţă. În funcţie de gradul de toleranţă,
pacienţii pot începe iniţial antrenamentul cu 10–15 minute/şedinţă, două–trei şedinţe/zi,
urmând o creştere progresivă (atunci când condiţia clinică o permite).

Selecţia pacienţilor

Practic, toţi pacienţii simptomatici cu boală respiratorie cronică ar trebui incluşi, în funcţie
de caracteristicile bolii şi de posibilităţile centrului medical într-un program de reabilitare
pulmonară. Vârsta sau gradul afectării funcţiei pulmonare nu sunt un criteriu prohibitiv de
selecţie, ci orientează spre un anumit tip de PRP. Contraindicaţia absolută este refuzul de a
participa la program sau o complianţă deficitară. Celelalte criterii de excludere vor fi
considerate în contextul particular al pacientului, ţinând cont de comorbidităţi şi de medicaţia
aferentă.

15
 Se pretează la includere în PRP următoarele afecţiuni:
– Boli respiratorii obstructive:BPOC, astmul bronşic,
PUBLICITATE
bronşiectaziile, fibroza chistică;
– Boli pulmonare restrictive: boli pulmonare interstiţiale (fibroze pulmonare, patologie
pulmonară profesională), sarcoidoza, limfangiomatoza, deformări ale peretelui toracic
(cifoscolioză, spondilita ankilopoietică), boli neuromusculare ce implică afectare respiratorie.
– Alte condiţii patologice: înainte şi după intervenţia toracică, înainte şi după transplantul
pulmonar, dependenţa de ventilator, sindroamele posttuberculoase, bolile respiratorii corelate
cu obezitatea, bolile autoimune cu implicare pulmonară etc.

Noi frontiere: transplantul pulmonar

Transplantul pulmonar reprezintă intervenţia salvatoare pentru pacienţii cu boli pulmonare

aflaţi în fază terminală. Pacienţii care urmează să fie incluşi într-un program de transplant
trebuie obligatoriu să urmeze un program de reabilitare pulmonară atât înainte, cât şi după
transplant. Reabilitarea pulmonară ajută echipa de transplant să selecteze candidatul optim
care să beneficieze de intervenţia chirurgicală. Prin RP, pacienţii sunt pregătiţi atât fizic, cât şi
mental să facă faţă actului chirurgical şi perioadei postoperatorii imediate.

Patologia respiratorie care se tratează prin transplant pulmonar este alcătuită în principal din
pacienţi care suferă de boli pulmonare obstructive (BPOC, deficit de α1-antitripsină,
bronşectazii), boli restrictive (fibroza pulmonară), hipertensiune pulmonară, mucoviscidoză,
dar şi alte entităţi pulmonare (limfangioleiomatoză, sarcoidoză etc.). Criteriile de includere în
programul de transplant sunt însă foarte stricte, fiind stabilite de ghidurile internaţionale. De
obicei, prognosticul pe termen lung (supravieţuirea la cinci ani) este foarte rezervat.

16
Limitele de vârstă (în funcţie si de tipul de intervenţie şi de patologie) sunt cuprinse între 18 şi
60 de ani, maximum 65 de ani.

Marea problemă pe care am sesizat-o la pacienţii pe care îi pregătim în vederea

transplantului pulmonar este diminuarea masivă a masei musculare (până la 60–70% din masa
musculară), cei mai importanţi muşchi afectaţi fiind cvadricepsul şi diafragmul. Muşchiul
diafragm (grosime normală 6–9 mm) poate să scadă în grosime până la 1 mm (!). Rezultă o
fatigabilitate extremă, cronică, greu de depăşit. Intervenţiile de reechilibrare calorică şi
hidroelectrolitică, ca şi exerciţiile specifice reuşesc în timp să recupereze o parte din tonusul
muscular, dar nu şi masa pierdută. Dispneea generată de distrugerea parenchimului pulmonar
conduce la un sedentarism morbid. Foarte mulţi medici ignoră, sau se tem să forţeze pacientul
să facă mişcare, agravând astfel cercul vicios al dispneei. Deşi pacienţii pregătiţi de transplant
pot avea un VEMS de 9% sau un DLCO de 7% (cazuri reale, documentate în clinica noastră)
riscul de a cădea în „capcana sedentarismului“ este greşeala fatală pe care medicul este tentat
să o facă. În aceste cazuri, reechilibrarea calorică, mobilizarea atentă şi exerciţiile respiratorii
specifice (la pat) pot îmbunătăţi tonusul muscular şi creşte gradul de independenţă.
Pe lângă statusul anemic, corectabil terapeutic, la majoritatea pacienţilor se decelează
apariţia anxietăţii generalizate şi a atacurilor de panică, necesitând intervenţia obligatorie a
psihologului sau a medicului psihiatru. La aceşti pacienţi, şedinţele de reabilitare trebuie să se
focalizeze mai mult pe tehnici de relaxare şi reeducare respiratorie, deoarece ei dezvoltă un
pattern respirator mai neobişnuit (prezentând des atacuri de panică, hiperventilează, agravând
dispneea, iar crizele de sufocare induc sentimentul de moarte iminentă).

17
Educarea medicală

În 2005, Fink postula că „managementul bolilor respiratorii obstructive cronice este 10%
medicaţie şi 90% educaţie“.

Binomul educare–învăţare se bazează pe realitatea că informaţia primită nu este suficientă

dacă nu are loc un proces de învăţare prin care să se activeze motivaţia şi, în cele din urmă,
voinţa de a participa la tratament. Pentru a ajunge la nucleul motivaţiei, este însă necesară
adaptarea corpusului de informaţie la nevoile, limitele, aspiraţiile şi contextul în care se află
bolnavul, adică specificitatea sa. Din acest motiv, învăţarea vizează nu numai acumularea de
cunoştinţe, ci şi deprinderea de abilităţi şi schimbarea atitudinilor, astfel ca bolnavul să fie apt
din timp să-şi recunoască
simptomele, să facă faţă
stresului emoţional, să
sesizeze momentul când
devine necesară apelarea
din nou a terapeutului etc.

Din practica clinică, am

observat că trebuie
transferate responsabilităţi,
iar bolnavii trebuie să
înţeleagă că boala practic
„le aparţine“. Ei trebuie
responsabilizaţi să-şi cu-
noască boala, să identifice
simptomatologia, să
recunoască exacerbările, dar şi să facă primii paşi în managementul acestora . De asemenea,
trebuie să-şi însuşească corect tehnica inhalatorie; chiar şi pacienţii mai vechi, care folosesc
inhalatoare de trei-patru ani, demonstrează erori în 70–80% din situaţiile de manipulare a
dispozitivului inhalator.
Unul dintre obiectivele principale ale PRP îl reprezintă schimbarea stilului de viaţă al
pacientului şi acomodarea cu noul stil impus tratamentul bolii. Practic, pacientul trebuie
educat cum să trăiască în noua condiţie. Educarea pacientului se focalizează pe:
– Recunoaşterea simptomatologiei şi managementul exacerbării;
– Cunoaşterea completă a medicaţiei şi a tehnicilor de inhalare;
– Aplicarea corectă a tehnicilor de conservare a energiei;
– Managementul atacului de panică;
– Consiliere şi reeducare nutriţională;
– Utilizarea corectă a oxigenoterapiei.
Pacienţii trebuie învăţaţi să recunoască semnificaţia simptomatologiei, să cunoască
modalităţile de evitare a infecţiilor respiratorii şi automanagementul imediat în cazul apariţiei
unei exacerbări. Exacerbările respiratorii sunt foarte periculoase pentru starea clinică a
pacientului. După o exacerbare, de exemplu în cazul unui bolnav cu BPOC, VEMS revine
tardiv (după 30–40 de zile) şi parţial (rareori la valoarea punctului de start). De asemenea,

18
forţa musculară (musculatura respiratorie şi generală) se reface foarte greu, până la trei luni,
pacientul pierzând deseori, iremediabil, din tonusul muscular; în acelaşi sens, se aliniază şi
alterarea calităţii vieţii, care poate dovedi o latenţă de revenire la condiţia anterioară de până
la patru-şase luni.
În ultimii anii, a început să se pună foarte mult accentul pe evaluarea activităţilor zilnice
curente (activities of daily living – ADL). Limitarea ADL la pacienţii pulmonari cronici
reflectă decondiţionarea musculară şi simptomele limitante (ex. dispneea). Inactivitatea în
sine contribuie la progresia decondiţionării şi agravarea dispneei. Deşi inactivitatea este
privită ca o rezultantă a bolii, ea contribuie la progresia invalidităţii, realizându-se astfel un
cerc vicios. Orice intervenţie terapeutică (educare medicală, automanagement, reabilitare,
farmacoterapie) care întrerupe această spirală patogenică a invalidităţii respiratorii promite un
beneficiu prognostic.
Anomaliile compoziţiei corporale sunt des întâlnite la pacienţii pulmonari. În afară de
mucoviscidoză şi de bronşectaziile supurate, chiar şi în situaţia BPOC, aproximativ 30% din
pacienţi prezintă pierdere ponderală până la caşexie, deşi disfuncţia musculară este mult mai
extinsă, fiind prezentă chiar şi la cei cu IMC normal sau crescut. Practic, toate bolile
pulmonare cronice sunt consumptive caloric. Consilierea şi intervenţia nutriţională sunt foarte
importante într-un program de reabilitare pulmonară, deoarece pot să minimalizeze efectele
adverse ale terapiei medicamentoase şi în acelaşi timp să crească rezultatele reabilitării
pulmonare.

Antrenamentul fizic

Majoritatea medicilor consideră antrenamentul fizic ca reprezentând componenta centrală

într-un PRP, deoarece inactivitatea fizică reprezintă cauza principală a decondiţionării
musculare. Indiferent de tipul de antrenament fizic efectuat, important este ca acesta să se
adreseze primordial acelor grupe musculare implicate în ADL. Antrenamentul vizează însă
ameliorarea mai multor domenii: funcţia musculară, postura, coordonarea, echilibrul şi
efectuarea cât mai eficientă a ADL.

În funcţie de abilităţile pacientului, şi facilităţile oferite de centru pentru musculatura

extremităţii inferioare se vor combina (pedalarea pe bicicletă sau cicloergometria), iar pentru
extremitatea superioară, vor fi folosite de la banalele greutăţi de mână până la accesarea
circuitelor de rezistenţă. Încărcarea va trebui cu atenţie dozată şi supravegheată, mai ales la
bolnavii vârstnici şi cei sub corticoterapie cronică, pentru a se evita riscul de ruptură
musculară/tendinoasă.
Menţinerea posturii şi revenirea la o flexibilitate cât mai bună sunt elemente care nu trebuie
omise. Întărirea musculaturii centurii, cu ridicarea şi tragerea înapoi a umerilor, conjugată cu
mărirea flexibilităţii pectoralilor, va duce la arborarea unei posturi normale, capabilă să
restaureze o mecanică respiratorie deficitară.

19
Beneficiile reabilitării pulmonare

Parametrii care se obţin la includerea într-un PRP trebuie urmăriţi şi comparaţi periodic,
pentru a se cuantifica eficienţa programului. Aceşti parametri trebuie obligatoriu să cuprindă
măsurarea funcţiei pulmonare şi a celei a musculaturii respiratorii, cuantificarea
simptomatologiei şi a calităţii vieţii, identificarea pragului de toleranţă la efort, măsurarea
statusului nutriţional.

Beneficiile, conform metaanalizelor, pot persista între şase şi 12 luni după terminarea unui
program comprehensiv, fiind mai prelungite pentru PRP supravegheate. Durata beneficiilor
este determinată de complianţa pacientului, incluzând aici şi asimilarea noului mod de viaţă.
Totuşi, chiar şi în condiţiile unei bune aderenţe, o treime din pacienţi nu vor înregistra
beneficii în termeni de ameliorare a capacităţii de efort.
Ţinând cont că BPOC reprezintă aproximativ 70% din patologia centrelor de RP, redăm mai
jos concluziile metaanalizelor cu privire la beneficiile programelor de RP:
– Reducerea gradului de dispnee şi fatigabilitate (grad de evidenţă 1A);
– Creşterea capacităţii de efort (1A);
– Îmbunătăţirea calităţii vieţii (1A);
– Creşterea abilităţii de a realiza activităţile cotidiene (1B);
– Ameliorarea anxietăţii şi a depresiei (2B);
– Câştigarea unui nivel adecvat de educare medicală (1B);
– Pe termen lung, reducerea spitalizărilor (2B).
La alegerea tipului de includere în programele de reabilitare respiratorie, nu trebuie omis că
ierarhizarea beneficiilor PRP se face în ordine descrescătoare: inpatient > outpatient > home
patient.
Ţinând cont de experienţa dobândită, Centrul de recuperare medicală respiratorie din
Timişoara este deschis colaborărilor cu orice centru medical sau orice alt solicitant în
probleme de patologie respiratorie.

20
 Bibliografie

1. Tudorache V (editor). Tratat de reabilitare pulmonară. Ed. Mirton, Timişoara, 2009

2. Nici L, Donner C, Wouters E, Zuwallack R, Ambrosino N, Bourbeau J, Carone M, Celli B,
Engelen M, Fahy B, Garvey C, Goldstein R, Gosselink R, Lareau S, MacIntyre N, Maltais F,
Morgan M, O’Donnell D, Prefault C, Reardon J, Rochester C, Schols A, Singh S, Troosters T;
ATS/ERS Pulmonary Rehabilitation Writing Committee. American Thoracic
Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir
Crit Care Med. 2006 Jun 15;173(12):1390-413
3. Kreider M, Kotloff RM. Selection of candidates for lung transplantation. Proc Am Thorac
Soc. 2009 Jan 15;6(1):20-7
4. Egan JJ. Follow-up and nonpharmacological management of the idiopathic pulmonary
fibrosis patient. Eur Respir Rev. 2011 Jun;20(120):114-7
5. Jones P, Miravitlles M, van der Molen T, Kulich K.Beyond FEV1 in COPD: a review of
patient-reported outcomes and their measurement. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.
2012;7:697-709
6. Fink JB, Rubin BK. Problems with inhaler use: a call for improved clinician and patient
education. Respir Care. 2005 Oct;50(10):1360-7

21