Catre: ..............................................................

Beneficiar ajutor de minimis: ………………

Cod Unic de Inregistrare: ................................
Titlu plan de afaceri:…………………………

Decont cheltuieli – Cerere de recuperare sume

intocmit la data de ...............................

Valoare solicitata
Document Valoare totala
Nr. Obiectul documentului Emitentul a se deconta din
Capitol bugetar/ linie bugetara cf. buget justificativ (inclusiv TVA)
crt justificativ documentului ajutorul de
Fel / Nr. / Data document
minimis
Ex. 3 Cheltuieli aferente diverselor achiitii de Servicii SSM conform
servicii specializate, pentru care beneficiarul de Factura fiscala/ 1/ Contract de prestari SC SSM Expert
1 1.500,00 1.000,00
minimis nu are expertiza necesara – 3.1 Servicii 07.06.2021 servicii nr. 5/ SRL
SSM 25.05.2021
2
3
TOTA
L
Toate documentele justificative menţionate sunt anexate la prezentul decont, in copie autentificata de reprezentantul legal al intreprinderii prin semnatura şi
ştampila cu menţiunea ”conform cu originalul”.

1
DECLAR pe proprie raspundere ca prezentul decont cuprinde documentele justificative in baza carora au fost angajate şi efectuate cheltuielile eligibile
necesare pentru derularea planului de afaceri ……………………….. (denumirea planului de afaceri), cu respectarea prevederilor din contractul de subventie
inregistrat cu nr......... din data .....................................

Va rugam sa aprobaţi transferul sumei de .........................................lei din contul de management al grantului in contul curent al intreprinderii:

 Cont curent Beneficiar ........................................................................ deschis la……………………………….

Mentionez ca achizitia ce face obiectul cererii de decont a fost avizata/ nu a fost avizata.

Reprezentant legal,

...........................................

Semnatura