Oase puternice

Îl găsești disponibil în peste 500

de farmacii din țară, dar și pe
Dr.Max
www.drmax.ro.

Experți în cursuri de engleză

British Council

Boli & Afectiuni Afectiuni neurologice

Tulburari asociate ce apar in

traumatismele cranio-
cerebrale severe
© Autor: Dr. Rusu Raul Alexandru

Tulburarile echilibrului hidro-electrolitic

Tulburari respiratorii
Embolismul grasos
Hemoragia gastrointestinala
Tulburarile cardiovasculare
Tulburari ale echilibrului fluido-coagulant
Prognostic

Traumatismul cranio-cerebral are influente asupra

intregului organism. Deoarece functiile vegetative
sunt controlate de catre creier, conexiunile
cerebroviscerale si somato-viscero-cerebrale vor fi
afectate, orice impact asupra creierului va determina
reactii la distanta, va fi afectat echilibrul intregului
organism, mai mult sau mai putin, in functie de
severitatea traumatismului cranio-cerebral. De multe
ori traumatismele cranio-cerebrale severe sunt
insotite si de afectarea directa a altor parti ale
corpului, procese care au loc in cadrul aceluiasi
eveniment traumatic, rezultand politraumatisme.

Politraumatismele reprezinta un complex lezional

traumatic in care sunt afectate cel putin doua regiuni
ale corpului. In cadrul acestor leziuni, una dintre ele
trebuie sa puna in pericol viata pacientului pentru ca
individul sa fie incadrat in categoria
politraumatizatilor. Cel mai bun exemplu de
evenimente in care se intalnesc frecvent
politraumatizati sunt accidentele rutiere, in care apar
traume ale mai multor segmente corporale care pun
in pericol viata pacientului.

Exista o legatura stransa intre leziunile

intracraniene si leziunile extracraniene. Aceste
leziuni au tendinta de a se agrava reciproc, astfel
incat este foarte importanta tratarea concomitenta a
acestor leziuni. In mod special, leziunile asociate ale
coloanei vertebrale, ale oaselor lungi (femur,
humerus, tibie) si cele abdominale vor determina
probleme tardive de tratament.

Alege-ți medicul și fă o programare!

Peste 13000 de cabinete medicale își
prezintă serviciile pe ROmedic.

Tulburarile echilibrului hidro-

electrolitic
Mai mult de jumatate din pacientii cu traumatism
cranio-cerebral sever prezinta tulburari ale
echilibrului hidro-electrolitic. Aceste tulburari apar
in special la pacientii aflati in stare de coma mai
mult de 24 de ore. O parte din aceste desechilibre
se produc si ca urmare a tratamentului instaurat
pentru traumatismul cranio-cerebral.

La orice pacient se vor monitoriza pierderile

lichidiene prin montarea unei sonde urinare si a
unei sonde nazo-gastrice. In cazul cresterii debitului
urinar si a scaderii densitatii urinii in contextul unui
traumatism cranio-cerebral, se va suspecta un
diabet insipid.

Diabetul insipid apare ca urmare a scaderii

contentratiei de hormon antidiuretic (ADH sau
vasopresina), care este produs de catre glanda
hipofiza. Mai exact, vasopresina (sau ADH) este
produs de neuronii magnocelulari din nucleii
supraoptici si paraventriculari ai hipotalamusului si
stocat apoi in lobul posterior al glandei hipofize.
Hormonul si proteina care il transporta trec in
circulatia sistemica printr-un mecanism de exocitoza
dependent de calciu. Vasopresina isi exercita
actiunea la nivelul tubului distal renal determinand
reabsorbtia apei, ceea ce va duce la modificarea
osmolaritatii si a debitului urinar. In traumatismele
severe ale capului, acest hormon poate fi produs in
cantitate insuficienta, ca urmare rinichii nu vor mai fi
capabili sa retina apa si sodiul, aceste elemente
eliminandu-se prin urina. Mai mult, vasopresina este
raspunzatoare de contractia musculaturii netede
arteriolare si arteriale, mentinand tensiunea arteriala
la valori optime.

Daca secretia vasopresinei scade si se mentine

scazuta mai mult timp, este posibil sa apara
hipotensiunea arteriala, cu scaderea perfuziei
renale, ceea ce va avea ca rezultat aparitia
insuficientei renale acute. In cazurile usoare,
inlocuirea pierderilor hidrice se dovedeste deseori o
masura suficienta. Daca nu se obine efectul scontat
(acela de reducere a debitului urinar pana la o
valoare normala) atunci se va administra
vasopresina.

Totodata, debitul cardiac trebuie mentinut la valori

normale, astfel incat se va evita cresterea
osmolaritatii serice peste 310-320 mosmol/L.
Secretia de vasopresina depinde de variatiile
presiunii osmotice si de variatiile volumului sangelui
circulant. In cazul traumatismelor cranio-cerebrale
usoare, organismul reactioneaza la situatia de stres
prin cresterea eliberarii de ADH si aldosteron
(produs de corticosuprarenala) si astfel rinichii retin
apa si sodiul in organism.

Este posibil sa apara o usoara hiponatremie

hipervolemica, prin cresterea volumului de apa
intravascular. Daca ADH se secreta in cantitati mari,
atunci hiponatremia hipervolemica se va accentua.
Secretia excesiva de ADH se intalneste in cazul
fracturilor de baza de craniu, in hipertensiunea
intracraniana sau ca urmare a ventilatiei mecanice
prelungite.

Tulburari respiratorii
In urma unui traumatism cranio-cerebral sever, la
unii pacienti se instaleaza o hipoxie acuta.
Controlul neurogen al actului respirator se
desfasoara in segmentul bulbar, pontin si cortical.
Dintre acestea, segmentul bulbar si pontin sunt
cele mai importante, aici fiind centrii nervosi care
coordoneaza automatismul respirator, involuntar.
Segmentul cortical comanda actul voluntar
respirator.

Daca leziunile intereseaza segmentele pontin si

bulbar, atunci efectele asupra automatismului
respirator sunt grave.

In cazul politraumatizatilor, daca exista si leziuni

toraco-pulmonare, atunci leziunile se agraveaza
reciproc, hipoxia se acutizeaza, devine mai severa.
Insuficienta respiratorie periferica va induce o
hipoxie cerebrala. Aceasta hipoxie cerebrala va
afecta predominant zonele deja lezate, deoarece
aceste zone se confrunta cu o lipsa de oxigen prin
dereglarea aportului sangvin in urma traumatismului.
Prin urmare, in lipsa tratamentului adecvat, se intra
intr-un cerc vicios, pacientul decedand prin
insuficienta respiratorie acuta.

In afara de accentuarea hipoxiei prin insesi leziunile

de la nivel cerebral sau periferic, hipoxia se mai
poate instala ca urmare a pneumoniei de aspiratie.
Pneumonia de aspiratie apare in urma aspiratiei in
plamani a continutului gastric care ajunge in
cavitatea bucala prin reflux gastro-esofagian. Se
intalneste mai ales la comatosi, cand sfincterele nu
mai sunt bine controloate.

Pneumonia de aspiratie este un eveniment grav,

care pune in pericol imediat viata pacientului. Se
manifesta indeosebi prin bronhopneumonie.
Continutul gastric distruge alveolele pulmonare prin
acidul clorhidric si enzimele pe care le contine.
Infectia pulmonara se instaleaza rapid in pneumonia
de aspiratie, pe de o parte datorita distrugerii
structurale a plamanului si a capacitatii acestuia de
aparare, iar pe de alta parte prin inocularea de
germeni de la nivelul cavitatii bucale care patrund in
plaman odata cu continutul gastric. Alveolele
pulmonare se vor colaba, ducand la aparitia
atelectaziei.

Leziunile pulmonare prin aspiratia continutului

gastric, infectia si atelectazia se pot asocia si rezulta
sindromul de detresa respiratorie a adultului
(SDRA). SDRA se manifesta prin insuficienta
respiratorie acuta cu edem pulmonar. Alterarea
membranei alveolo-capilare antreneaza trecerea
plasmei in alveole, rezultand colaps alveolar si
dezvoltarea unei fibroze interstitiale. Ansamblul
acestor leziuni va duce la scaderea compliantei
pulmonare determinand hipoxemie severa si
exitus. SDRA se poate dezvolta si in urma
coagulopatiei vasculare diseminate, embolismului
grasos, edemului pulmonar neurogen sau in urma
socului hipovolemic. S-a observat ca daca se
administreaza agenti care tapeteaza mucoasa
gastrica, ca sucralfatul, incidenta pneumoniilor de
aspiratie scade.

Tratamentul SDRA trebuie instituit cat mai repede

posibil. Edemul pulmonar acut este o urgenta
medicala, mai ales in conditii de oligoanurie, punand
in pericol viata pacientului. In edemul pulmonar
neurogen alveolele pulmonare se umplu cu lichid,
exact ca in edemul din insuficienta cardiaca
congestiva, cu diferenta ca presiunea din ventricolul
stang la sfarsitul diastolei ramane normala. In
cresterile bruste ale presiunii intracraniene are loc o
trecere rapida a plasmei din circulatia sistemica in
circulatia pulmonara, iar de aici plasma
extravazeaza in alveole. O alta cauza de
extravazare a plasmei in alveole este reprezentata
de influenta neurogena directa a functiei
hipotalamice asupra retelei microvasculare
pulmonare. Tratamentul SDRA este cel clasic,
eventual se poate adauga si hemodializa daca
pacientul este hiperhidratat si sufera de insuficienta
renala, acuta sau cronica.

Tratamentul presupune:
oxigenoterapie cu debit crescut, administrat pe
masca.
administrarea diureticelor de ansa ca
furosemid, administrat in doze mari. Aceasta
manevra terapeutica este in special utila in caz
de insuficienta renala severa. Furosemidul se
administreaza in doza de 240-500 mg
intravenos in 30-60 de minute.
administrarea de venodilatatoare si
antihipertensive pe cale intravenoasa. Astfel,
se pot administra nitroglicerina, blocante ale
canalelor de calciu si nitroprusiat de sodiu.
Aceste medicamente se administreaza in cazul
unui puseu hipertensiv sever. La pacientii cu
traumatisme cranio-cerebrale grave se
intalnesc cresteri paroxistice sau in plarou ale
tensiunii arteriale. Aceste modificari tensionale
se intalnesc in special in cazul leziunilor fronto-
temporale sau in afectarea diencefalului,
comisurii anterioare, bulbului si maduvei. In
cazul administrarii nitroprusiatului de sodiu, se
va acorda o atentie deosebita monitorizarii
tensiunii arteriale, medicul trebuind sa stea
langa pacient in momentul administrarii,
deoarece tensiunea arteriala poate sa scada
brusc, in cateva secunde de la administrare. Nu
se vor administra inhibitori ale enzimei de
conversie din cauza existentei riscului de
compromitere a hemodinamicii intrarenale,
putand sa se agraveze insuficienta renala
acuta.
edemul pulmonar poate fi ameliorat prin
venesectie (sectionarea venelor de la
incheietura mainii), astfel scazandu-se rapid
tensiunea arteriala. Aceasta masura insa se va
aplica numai in cazul in care nu exista asistenta
medicala specializata sau aceasta intarzie.
Venesectia poate salva viata unui bolnav cu
edem pulmonar acut si poate fi practicata de
orice medic in orice loc, in cazul in care
pacientul este la distanta de un centru medical.

Atelectazia se trateaza prin fizioterapie respiratorie

si prin ventilare pe masca cu un volum curent
adecvat pentru fiecare pacient. Bolnavii imobilizati la
pat au risc crescut pentru a dezvolta tromboza
venoasa care poate sa determine embolism
pulmonar. Trebuie acordata o atentie deosebita
acestui fenomen, deoarece poate conduce inclusiv
la trombozarea venei cave inferioare. De aceea, la
acesti pacienti se administreaza doze mici de
heparina subcutanat si se mobilizeaza periodic
gambele.

Plasturii de detoxi.ere
nuubu.com

Embolismul grasos
Pacientii cu traumatisme severe mai ales ale
oaselor lungi au risc de a dezvolta embolism
grasos cerebral diseminat. Embolismul grasos
poate surveni dupa politraumatisme cu fracturi
multiple asociate cu leziuni ale vaselor sangvine si
ale tesuturilor din jurul oaselor fracturate. Acest tip
de embolism apare in special in cazul fracturilor de
diafiza femurala. Embolismul grasos este determinat
de globulele de grasime care provin din maduva
osoasa sau din chilomicronii care din cauza
modificarilor fizico-chimice de la nivel sangvin
(scaderea solubilitatii lipidelor), provocate de
traumatism, sufera un fenomen de agregare in
particule mari. Globulele de grasime ajung in
circulatia sistemica pe la nivelul solutiilor de
continuitate ale osului fracturat. Produsii de
degradare ai grasimilor maduvei osoase au o
actiune toxica asupra membranelor celulare. In urma
tulburarilor metabolice induse de traumatism,
trigliceridele circulante se vor disocia in glicerol si
grasime, generand multiple particole de grasime
circulanta, care participa si ele la embolizare.

Emboliile grasoase provoaca accidente grave in

functie de localizare:
la nivel pulmonar embolii grasosi provoaca
insuficienta respiratorie acuta care accentueaza
hipoxia cerebrala. Daca pacientul nu si-a
pierdut cunostinta in urma traumatismului
cranio-cerebral, este posibil sa si-o piarda in
urma emboliei grasoase pulmonare, care mai
determina si anxietate si somnolenta.
Bronhopneumonia se poate instala rapid dupa o
fractura survenita la pacientii in varsta.
la nivel renal produc lipurie – eliminarea de
grasime in urina
la nivel ocular produc hemoragii ale polului
posterior si exudate
la nivelul marii circulatii determina purpura,
accidente neurologice de tip coma sau
hemiplegie. Coagularea intravasculara
diseminata poate urma unui traumatism, fiind
cauzata de tulburari in mecanismul coagularii.
De asemenea, politraumatismele pot agrava
simptomatologia initiala a traumatismului cranio-
cerebral si pot intuneca prognosticul, prin
exacerbarea unor afectiuni preexistente ca diabetul,
retentia de urina, afectiuni pulmonare, infectia
urinara, insuficienta coronariana.

Evolutia clinica a emboliei grasoase este

urmatoarea: la cateva zile de la producerea
fracturilor osoase, pacientul acuza o stare de
agitatie, delir, simptome care evolueaza spre
somnolenta, crize epileptice si chiar coma.

La examenul CT sau IRM (imagistica prin rezonanta

magnetica) se poate evidentia edem cerebral
generalizat si hipoxie. De asemenea, CT si IRM
pot detecta purpura cerebrala mai ales la nivelul
substantei albe, fenomen care apare in urma
ocluziilor vaselor capilare prin particole de grasime.

Examenul clinic evidentiaza la jumatate dintre

pacienti hemoragii punctiforme retiniene si
conjunctivale sau chiar bule de grasime in vasele
retiniene. La nivelul foselor supraclaviculare si la
plicile axilare anterioare se observa un rash petesial.
La radiografia toracica simpla se obiectiveaza
infiltrate pulmonare interstitiale difuze. Sumarul de
urina releva grasime care se elimina la nivel renal.
Acest lucru poate sa duca la dezvoltarea
insuficientei renale.

Tratamentul emboliei grasoase trebuie inceput

inainte ca embolismul sa se faca manifest, sau cat
mai repede de la aparitia primelor simptome.
Pacientii la care tratamentul s-a instituit rapid au un
prognostic mai bun. Se folosesc doze mari de
glucocorticoizi si ventilatie cu presiune pozitiva, cu
presiune mare la sfarsitul expirului.

Hemoroizi fara
operatie
Tratament fara durere, fara anestezie
generala, fara internare
proctoline.ro

DESCHIDEȚI

Hemoragia gastrointestinala
Leziunile gastrice apar la majoritatea pacientilor
care sufera un politraumatism. Leziunile gastro-
duodenale acute apar dupa sau in timpul socului,
sepsisului, interventiilor chirurgicale, traumatismelor,
arsurilor sau in situatia interventiilor chirurgicale
intracraniene sau traumatismelor cranio-cerebrale.

Leziunile craniene si intracraniene pot fi

generatoare de soc in situatii speciale, cum ar fi:
ruptura arterei temporale superficiale
dilacerarea unui sinus dural
hematoame intracraniene masive si otoragii sau
epistaxisuri abundente.
Acest fenomen, prin care mucoasa gastro-
duodenala reactioneaza la astfel de evenimente
traumatizante, se numeste „ulcer de stres”. Ulcerul
de stres se produce prin actiunea bilei asupra
barierei protectoare gastrice, proces cumulat si cu
scaderea debitului sangvin gastric. Debitul sangvin
gastric se reduce in cazul evenimentelor traumatice
ca o reactie a organismului la stres, prin
vasoconstrictie splahnica, prin intermediul sistemului
nervos simpatic.

Ulcerul gastric care apare in relatie cu traumatisme

cranio-cerebrale poarta denumirea de „ulcer
Cushing”. In ulcerul Cushing o particularitate a
acestuia este aceea ca se insoteste de hipersecretie
gastrica acida importanta.

Pacientii cu traumatisme cranio-cerebrale prezinta

eroziuni gastro-duodenale, dar hemoragiile
importante se intalnesc rar. Tratamentul leziunilor
cranio-cerebrale trebuie sa aiba in vedere si
neutralizarea secretiei gastrice acide. Rezultate
bune se obtin prin folosirea sucralfatului sau
antiacide ca blocanti ai receptorilor de hidrogen.
Astfel, pH-ul gastric se va mentine ridicat, iar
actiunea bilei si a sucului gastric asupra mucoasei
stomacului va fi diminuata.

Oase puternice
Dr.Max

Tulburarile cardiovasculare
Tulburari de ritm cardiac si chiar stopul cardiac
pot sa apara in cazul unor traumatisme cranio-
cerebrale mai severe. Aceste fenomene apar in
urma socului traumatic, iar daca leziunile cerebrale
nu sunt grave pacientul raspunde bine la terapia de
resuscitare.

Bolnavul cu un traumatism cranio-cerebral trebuie

monitorizat in permanenta pana la restabilirea
completa, deoarece pe parcursul tratamentului pot
sa apara:
diverse aritmii cardiace
tahicardii supraventriculare
bradicardii, sau
hipertensiune arteriala.

Cand hipertensiunea arteriala se asociaza cu

bradicardie, fenomenul se numeste „reactie
Cushing”.

Cele mai frecvente aritmii cardiace care pot sa

apara la un pacient cu traumatism cranio-cerebral
sunt:
bradicardia sinusala
tahicardiile supraventriculare
ritmul nodal
blocurile cardiace.
Modificarile ECG (electrocardiografice) mai
frecvente sunt inversarea undei T si modificari ale
segmentului ST.

Cei mai bine vânduți plasturi

japonezi acum din nou în stoc
nuubu.com

Tulburari ale echilibrului fluido-

coagulant
Majoritatea pacientilor cu traumatisme cranio-
cerebrale se confrunta cu o tulburare a functiei de
coagulare a sangelui.

Tulburarile de coagulare sunt usoare, dar o mica

parte din bolnavi pot dezvolta o coagulare
intravasculara diseminata. Aceasta este
amplificata in cazul politraumatismelor de embolia
grasoasa.

Tulburarile echilibrului fluido-coagulant sunt

determinate de eliberarea de cantitati mari de
tromboplastina din creierul lezat in circulatia
sistemica.

Prognostic
Prognosticul in politraumatisme depinde de mai
multi factori:
varsta pacientilor
diagnosticul si transportul corect al pacientului
internarea intr-un serviciu medical specializat,
cu echipe medicale specializate
starea preexistenta a traumatismului, creierului
si celorlalte organe.

Prognosticul in traumatismele cranio-cerebrale

depinde foarte mult de valoarea scorului Glasgow
(vezi detaliile scorului Glasgow la articolul „Coma”).
Pacientii cu scorul Glasgow de 5 si mai mic
de 5 au din pacate un prognostic prost,
majoritatea mor sau raman in stare vegetativa.
Bolnavii cu scor de 3-4 mor in general in cursul
primelor 24 de ore de la producerea
traumatismului. Un prognostic de rau augur
este dat si de presiunea intracraniana crescuta,
de semnele de compresiune asupra cisternelor
si de deplasarea liniei mediane la scanarea CT.
Scorul de 6-7 indica un prognostic mai bun,
pacientii isi revin sub un tratament sustinut, cu
posibile sechele.
Un scor de la 8 in sus indica un prognostic
bun, favorabil, pacientii isi revin in totalitate,
majoritatea fara sechele.

Prognosticul depinde de asemenea si de varsta

pacientului: pacientii tineri, sub 20 de ani si copiii
recupereaza repede si s-au raportat cazuri, rare ce-i
drept, in care copii cu scor Glasgow sub 5 si-au
revenit, aproape in totalitate, sub un tratament
sustinut. Valoare prognostica in traumatismele
cranio-cerebrale o au si potentialele evocate
somato-senzitive, absenta bilaterala a potentialelor
corticale dau un prognostic nefast, pacientul
decedand sau ramanand in stare vegetativa.

Hemoroizi fara operatie

Tratament fara durere, fara anestezie
generala, fara internare

proctoline.ro

DESCHIDEȚI

Data actualizare: 26-02-2014 | creare: 29-03-2009 | Vizite: 45288

Bibliografie
Sindromul de detresa respiratorie acuta a adultului, link:
http://www.sfatmedical.ro/Boli_si_afectiuni/Boli_respiratorii/S
Aldea H., (1999), „Curs de neurochirurgie”, Ed. Dosoftei,
Iasi. Pag. 64-70
Harrison - „Traumatisme craniene si ale coloanei
vertebrale”, in „Diagnosticul afectiunilor neurologice”,
editia 14, pag. 2636-2640
N. Angelescu - Tratat de patologie chirurgicala, Ed.
Medicala, Bucuresti, 2001, pag. 2301-2312
Schwartz - Principiile chirurgiei, Ed. Teora, Bucuresti,
2005, pag. 1067-1075
Rusu V. - Dictionar medical, Ed. Medicala, Bucuresti,
2004

© Copyright ROmedic: Articolul se află sub protecția drepturilor

de autor. Reproducerea, chiar și parțială, este interzisă!

Din Biblioteca medicală vă mai recomandăm:

Scleroza multipla (scleroza in placi)

Hipertensiunea intracraniana la copil
Anevrism cerebral
Alzheimer
Encefalita
Leziuni traumatice ale creierului
Hemoragia intracerebrala
Status epilepticus
AVC ischemic (ischemia cerebrala)
Hemoragia subarahnoidiana
Neuroştiinţele, mai mult decât un trend

Din Ghidul de sănătate v-ar putea interesa și:

Rolul creierului în fericire

Fericirea este un proces complex care

antrenează numeroase rețele și
mecanisme cerebrale. Citiți despre rolul
c...

Sănătatea creierului - cum o

menținem?