C.F.

Rezoluție LOC REZERVAT PENTRU ÎNREGISTRARE

Lucrător: ___________
Termen de rezolvare: _____________
Alte mențiuni: ___________________

CERERE
adresată Serviciului Municipiului Bucureşti al Arhivelor Naționale

Subsemnatul (a) __________________________________________________________________, cu

domiciliul în localitatea ______________________ str. _________________________________________ nr.
________, bl.________, sc.______, ap._______, et._______, jud./sector __________, e-mail
____________________________, tel. _________________ având B.I./C.I. seria _____ nr. __/__/__/__/__/__/
sau paşaport nr.__/ __/__/__/__/__/ __/ __/,
prin reprezentant legal/împuternicit 1 _______________________________________ domiciliat în
localitatea ______________________ str. _________________________________________ nr. ______,
bl.______, sc.____, ap._____, et.___, jud./sector _______, e-mail __________________________________,
tel. _________________________ având B.I./C.I., seria _____ nr. __/__/__/__/__/__ sau paşaport nr.__/
__/__/__/__/__/ __/ __/,
solicit prin prezenta eliberarea __________ copii/extrase certificate de pe/din cartea funciară nr.
______________ din localitatea ______________________, privind imobilul/terenul situat la nivelul anului 1940
în str. ________________________________________, nr. ____________, ap./et. _______, proprietate a
numitului/numitei/numiţilor ___________________________________2, respectiv:

Solicit acest act pentru a-mi servi la _________________________________________________________

Anexez următoarele copii: _________________________________________________________________
Data: _____________________ Semnătura______________

Solicit să primesc răspunsul: (menționați: la sediul SMBAN sau indicați adresa unde doriți răspunsul prin
Poștă): _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
1
Informaţiile referitoare la reprezentantul legal/împuternicit se vor completa numai acolo unde este cazul. Calitatea de
reprezentant/împuternicit se va dovedi prin procură, împuternicire avocaţială etc. (se vor ataşa cererii).

2
Cu privire la adresa imobilului şi proprietarul acestuia, vor fi comunicate informaţiile de la nivelul anului 1940. În cazul în
care nu se cunosc aceste informaţii, vă rugăm să vă adresaţi Primăriei mun. Bucureşti – Serviciul Juridic, pentru situaţia
juridică a imobilului (informaţii cu privire la proprietar), respectiv Direcţia Patrimoniu, pentru istoricul de arteră (informaţii
cu privire la adresa imobilului la nivelul anului 1940) – Bd. Regina Elisabeta nr. 47, sector 5.

În temeiul art. 6 alin. (1) lit. c) din Regulamentul (UE) nr. 2016/679, privind prelucrarea datelor cu caracter personal,
Arhivele Naţionale ale României prelucrează datele dumneavoastră cu caracter personal în scopul solicitat prin
prezenta.
 C.F.
====================================================================

DECLARAȚIE

Subsemnatul/a ______________________________________________, declar pe propria

răspundere că am întocmit această cerere și solicit actul în calitate de (titular al actului, persoană
îndreptățită etc.) ____________________________________, cunoscând prevederile art. 326 din Noul
Cod Penal referitoare la falsul în declarații.

Data: _____________________ Semnătura______________

======================================================================

Se completează la ridicarea răspunsului:

Am primit răspunsul.

Numele și prenumele: ______________________________

B.I./C.I., seria _______ nr. ___/___/___/___/___/___/ sau

paşaport nr.__/ __/__/__/__/__/ __/ __/.

Data: _____________________ Semnătura______________