Sunteți pe pagina 1din 80

Medicaţia aparatului cardio-vascular

PROF.DR. LORENA DIMA


Medicaţia aparatului cardio-vascular

• Medicaţia inotrop pozitivă


• Medicaţia antianginoasă
• Medicaţia antihipertensivă (diuretice)
• Medicaţia antiaritmică
• Medicatia vasoactiva (vasodilatatoare,
vasoconstrictoare)
Angina pectorală
• Dezechilibru între
– aport (ATS sau spasm)
– necesar de oxigen
(hiperstimulare S, efort,
stress)

durere
Medicaţia antianginoasă

• Nitraţi organici
• Blocante canale de Ca
• Betablocante
• Alte antianginoase
Istoric
• 1846 sintetizata de Ascanio Sobrero (IT)
• Alfred Nobel – stabilizarea nitroglicerinei
→dinamita
• 1857 medicul englez Lauder Brunton:
amilnitritul - prima medicatie eficace in
angina
Nitraţi organici

Donori de NO
• Nitrati organici
• Nitroprusiat de Na
• Molsidomina
Mecanism de actiune
• Eteri polialcoolici ai
acidului azotic sau
azotos
• Legare de grupari SH

• Nitrozotioli NO
Numărul de grupări tiol este finit! – TOLERANŢĂ (incrucisata, exc. MOLSIDOMINA)
Obligatoriu 8 ore pauză
Nitraţi – mecanism de acţiune

• NO (rol substitutiv) + guanilatciclaza

• Amelioreaza disfunctia • Producere GMPc


endoteliala
Inhiba agregarea
plachetara

• Vasodilatatie
2. Antianginal drugs
• Oxid nitric
• + GC
• ↑GMPc

• fosforilari
• ↓disponibil Ca intracelular
• vasodilatatie
Mecanism
• Interactiunea receptori -nitrati→eliberarea
de NO si formarea de S-nitrosotioli
• NO (EDRF) - mesager secund
• In celulele endoteliale vasculare – NOS
(nitric-oxid-sintetaza)
• sinteza NO în endoteliul vascular - rol
determinant în reglarea tonusului vascular
• NO inhiba si agregarea plachetara
• inhibitorii HMG-CoA reductazei - cresc NOS
endoteliala în modele experimentale
Efectul vasodilatator
Venodilataţie • reduce întoarcerea venoasă (presarcina) – reduc munca inimii

• Pot creşte fluxul în zone ischemice


• Înlătură vasospasm
Dilatatie artere • Favorizeaza circulatia colaterala
coronare • Nu dilata arteriole coronare – NU produc “furt coronarian”
• Dilata coronarele cu stenoza excentrica
• La doze terapeutice mai mari
Artere • Scade postsarcina

• Scade RVP, la doze mari


Arteriole • Scaderea TA (mai accentuata in ortostatism) →tahicardie
reflexa → poate accentua ischemia
Alte efecte
 Prin efectele vasculare reduc
tensiunea in peretele ventricular –
cresc fluxul in zona
subendocardica
 Corecteaza disfunctia endoteliala
 Impiedica remodelarea patologica
a miocardului
 Antiagregant
 Antispastic
Farmacocinetica
• Tratament criza de angină
• Administraţi înaintea factorului
declanşator - împiedică apariţia
crizei (profilaxie imediată)
• Scad frecvenţa de apariţie pe
termen lung (profilaxie de
durată)
Nitraţi – farmacocinetică
Foarte liposolubile
Metabolizare hepatică intensa la primul pasaj hepatic

Bd - depinde de preparat si de calea de administrare


• Doze mici oral- inactive
• Pe alte căi – durată scurtă de acţiune
• S.L. – câteva minute
• PIV – durata efectului = durata perfuziei
• Cutanat – durata aplicării
• Doze mari – oral – depăşesc capacitatea de metabolizare a ficatului
• Durata 4-6 ore
Farmacocinetica nitrati

• molecule liposolubile - traverseaza cu usurinta


membranele celulare.
• se absorb din mucoasa bucala, intestinala si
transdermic,
• se metabolizeaza hepatic - prin hidroliza în prezenta
unei reductaze a nitratilor organici si a aldehid
dehidrogenazei
• unii metaboliti - activi
• se elimina renal
Forme farmaceutice
• Sublingual*
• Cp masticabile • Emplastre
transdermice *
• Oral capsule/cp
• Unguente *
• Soluţii intravenoase *
• Sublingual*
*evită primul pasaj hepatic
Forme cu eliberare prelungita
Emplastrele cu nitroglicerină

• Se aplică zilnic pe arii fără


pilozitate de pe torace sau braţ
• Se schimbă zilnic locul de aplicare
pentru prevenirea iritaţiilor
• NU se lasă continuu! – 8-12 ore
PAUZĂ
• Se scot înaintea defibrilării
Unguente cu nitroglicerină

• Se aplică în cantitate fixă cu ajutorul unei hârtii gradate


• De 3-4 ori pe zi
• În strat subţire
Indicaţii in functie de calea de
administrare
• sublingual
– Tratamentul crizei de angină (clasică sau vasospastică)
– Profilaxia imediată a crizei
• piv
– IMA
– Urgenţe hipertensive
– EPA
• oral, transdermic
– Tratamentul de fond, profilaxie de durată
21
Nitraţi organici
• Tratament criza de angină
• Administraţi înaintea factorului
declanşator - împiedică apariţia
crizei (profilaxie imediată)
• Scad frecvenţa de apariţie pe
termen lung (profilaxie de
durată)
Indicatii nitrati
• Toate formele de angina pectorala (stabila, vasospastica,
instabila)
• în tratamentul crizei - nitrati cu administrare sublinguala si
efect rapid (nitroglicerina, isosorbid dinitrat)
• pentru profilaxia crizelor – pe cale orala sau transdermica
• IMA si postinfarct
• Sindrom coronarian acut
• Unele forme de IC congestiva
Administrarea sublinguală
• Cp se ţin sublingual până la dizolvare completă
• În criza de angină:
– Indicaţi pacientului să se aşeze
– Ameliorarea crizei ar trebui să apară în 5 minute
– Lipsa ameliorării poate indica IMA
– 112
– Se poate repeta administrarea la 5 minute, de până la
3 ori
Efecte adverse nitraţi
• Cefalee – dependentă de doză
• Ameţeli
• Flushing faţă, gât Majoritatea sunt urmarea vasodilataţiei
• Tahicardie, hipotensiune ortostatică De obicei dispar după 1-2 săptămâni
• Stare de nelinişte
• rar:
– Tulburări de vedere
– Gură uscată
– Slăbiciune, fatigabilitate
• TOLERANŢĂ – administrare asimetrică
Nitrati
• Toleranta • Dependenta
– In urma expunerii cronice
– Incrucisata, intre toti nitratii • vasospasm coronarian la întreruperea
– Pauza minim 8 ore administrarii
• demonstrata la muncitorii din fabricile
de explozibil, fara boli vasculare
organice - cresterea incidentei
sindroamelor coronariene acute dupa
24-72 ore de la parasirea mediului;
• La pacientii cronic cu nitrati
tratamentul NU se întrerupe brusc!!
Efecte secundare nitrati

• cefalee pulsatila
– se dezvolta toleranta în 1-2 saptamâni
– se recomanda asocierea cu analgezice
(paracetamol 1000 mg cu 1 h înainte
de administrare) sau scaderea dozei.
– nu este recomandata întreruperea
tratamentului
• flushing
• ameteli, slabiciune, tinnitus
Efecte secundare nitrati
• hipotensiune ortostatica
– Favorizata de hipovolemie,
tratament diuretic sau
inhibitorii PD5
– la doze mari hipotensiunea
- poate determina
tahicardie reflexa cu
cresterea consumului de O2
si agravarea ischemiei!
• sincopa nitritoida - rara
• methemoglobinemie
Interactiuni medicamentoase

• inhibitorii fosfodiesterazei 5 folosite în


tratamentul disfunctiei erectile
– sildenafil, vardenafil, tadalafil
– hTA marcata, mai ales la asocierea nitratilor cu
durata lunga
• inhibitori ai sistemului enzimatic citocrom
P450
– cimetidina, macrolide, metronidazol, statine
– toxicitatea inhibitorilor fosfodiesterazei este si
mai exprimata, riscul accidentelor hipotensive
fiind maxim
Nitrovasodilatatoare

• Nitraţi organici
• Nitroprusiat de sodiu
• Molsidomina
– Acţiune asemănătoare nitraţilor
– Nu e tiol-dependentă
Medicaţia antianginoasă

• Nitraţi organici
• Blocante canale de Ca
• Betablocante
• Alte antianginoase
Betablocante
• Efect antianginos prin
blocarea receptorilor
beta1
• Receptori cuplati cu
proteina Gs
• +AC→AMPc →PK-A
• Fosforilari canale Ca
tip L
Mecanismul efectului antianginos

• Scad frecvenţa cardiacă


– Scade necesarul
– Creşte aportul de oxigen
• Scad contractilitatea
– Scade necesarul
Betablocante – efecte benefice după IMA

• Reduc efectele nocive ale


catecolaminelor circulante (nivel
crescut)
• Ameliorarează rata de
supravieţuire
• Reduc riscul reinfarctizarii
Betablocante – indicaţii
• Angina stabilă, de efort – de
prima intentie
• Antihipertensive
• Antiaritmice
• Efect cardioprotector după IMA
• Unele – în tremor esenţial

37
Betablocante ca antianginoase

• în tratamentul de fond al anginei


pectorale cronice stabile
• nu se folosesc în angina
vasospastica Prinzmetal – DE CE?
Reactii adverse
- Oboseala, sedare
- Tulburări de erecţie
- Tulburari de somn, depresie (rar)
- Favorizeaza rctii. hipoglicemice la diabetici
- ↑ TG plasmatice (propranolol)
- Fenomene alergice, imunologice
(practolol – Sd. lupoid)
- Fenomene de rebound la intreruperea
brusca !!
Blocante beta adrenergice

Reactii adverse Contraindicatii

- Pot favoriza dezvoltarea - Insuficienta cardiaca necontrolata


insuficientei cardiace
- Bradicardie marcata
- Bradicardie, hipotensiune
- Bloc A-V de grad mare
- Tulburari de cond. A-V (bloc)
- Asoc. cu verapamil
- Bronhoconstrictie
- Astm, prudenta in BPOC
- Fenomene ischemice periferice (cele neselective)
- Afectiuni vasculospastice
Betablocante ca antianginoase

• scad frecvența crizelor


• cresc toleranța la efort
• amelioreaza modificarile ischemice
• scad consumul de Ng sublingual
• cresc supravietuirea la pacientii cu IMA
si postinfarct
Betablocante ca antianginoase

• scad consum de O2 miocardic prin


• scaderea frecvenței
• scaderea forței de contracție
• scaderea TA
• Frecventa cardiaca - redusa în repaos și la efort (cu excepția BB
cu activitate simpatica intrinseca - reduc doar la efort)
• amelioreaza perfuzia zonelor ischemice prin prelungirea
diastolei și prin vasoconstricția coronariana în zonele non-
ischemice “fenomenul de anti-furt arterial”
• Betablocantele NU au efect vasodilatator! CU EXCEPTIA
– LABETALOL – a fost primul, efectul alfa blocant mai mare
decat cel betablocant, nu a fost studiat in continuare
– CARVEDILOL
• Efect alfa1 blocant si beta neselectiv
– CELIPROLOL
• Beta1blocant
• Beta 2 agonist • Betablocante de
– NEBIVOLOL “generatia a IIIa”
• Beta1 blocant foarte selectiv
• Efecte vasodilatatoare si antioxidante NO mediate
Betablocante in cardiopatia ischemica
• preferate BB selective - evitarea R. adv
• studii clinice: atenolol, metopropol,
bisoprolol
• dozele utilizate pt efect antianginos
maxim:
– atenolol 100 mg/zi (1-2 prize)
– metoprolol 200 mg
– bisoprolol 10 mg
Indicatii
• Angina cronica stabila – tratament de fond
• Angina pectorala asociata cu HTA sau cu aritmii
• IMA
– folosirea precoce în perioada postinfarct – reduce
dimensiunile zonei infarctate, riscul aparitiei unui nou
IMA si mortalitatea prin infarct
– profilaxia crizelor de AP la bolnavii cu IMA în
antecedente
• Sindrom coronarian acut - scad frecventa episoadelor
ischemice si riscul evolutiei bolii spre IMA
METOPROLOLUL
• cardioselectiv pe receptorii ß1.
• doza de 100-200 mg în 1-2 de 2 doze.
• scade mortalitatea postinfarct - cel mai
folosit dintre beta blocante în IMA
– initial 3 doze a 5 mg i.v. la 5 minute,
– apoi oral 50 mg la 6 ore timp de 48 de ore,
– 100 mg de 2 ori/zi pe termen lung
BISOPROLOLUL
• selectiv,
• în tratament cronic
postinfarct
• scade mortalitatea prin
moarte subita
• reduce riscul aparitiei si
progresiei insuficientei
cardiace
• 5-10 mg/zi în doza unica
CARVEDILOLUL
• actiune ß blocanta
neselectiva si alfa1
antagonista
• utilizat si în boli
vasculospastice
• scade mortalitatea
postinfarct
NEBIVOLOLUL
• beta1-blocant inalt selectiv
• efecte vasodilatatoare si
antioxidante NO mediate
• Lipsit de reactii adverse sexuale
(dificultati de erectie) – specific,
probabil prin intermediul NO
Carvedilol, Nebivolol
• Bradicardia mai redusa in cazul utilizarii
pentru efect antihipertensiv
← efectul antihipertensiv este si
urmarea scaderii RVP, astfel incat frecventa
cardiaca nu trebuie redusa atat de
mult pentru obtinerea efectului
antihipertensiv
• Reducerea efectelor adverse precum
extremitati reci
Intrebari care isi asteapta raspunsul
prin trialuri viitoare
• Diferente intre Carvedilol/Nebivolol si
alte betablocante in tratamentul HTA
(rezultatele trialurilor in HTA au fost in
general dezavantajoae pentru
betablocante)
• Risc redus reactii adverse metabolice
• eficienta comparabila a diferitelor
beta blocante în tratamentul anginei
pectorale cronice stabile.
• Metoprololul
• Atenololul
• Timololul
• Propranololul
Proprietati cardioprotectoare
Medicaţia antianginoasă

• Nitraţi organici
• Betablocante
• Blocante canale de Ca
• Alte antianginoase
Blocante ale canalelor de calciu
- clasificare -
• Dihidropiridine: Nifedipina, Amlodipina, Felodipina, Nicardipina
– Vasoselective

• Benzotiazepine: Diltiazem

• Fenilalchilamine: Verapamil
– Predomina efectul cardiac
Blocante de Ca
• Efect antianginos prin:
– Vasodilaţie coronariană
– Vasodilataţie sistemica
• Scad postsarcina
• arterială periferică – scad RVP
– Uşurează munca inimii
– Scad consumul de oxigen (necesarul)

57
Mecanism de actiune

• Canale de Ca voltaj dependente, de tip L


– 4 subunitati
– Este redusa frecventa deschiderii
canalelor, ca raspuns la depolarizare
– Scade disponibil de Ca intracelular

58
Mecanism de actiune
• In plus,
– Verapamil, diltiazem – efect modest de
blocare a canalelor de Na
– Diltiazem – inhiba schimb Na-Ca la nivel
mitochondrial (avantajos in ischemie)
– Verapamil (diltiazem) – antagonism
simpatic nespecific

59
Mecanism de actiune
• Dihidropiridine
– Raport mare efect vascular/cardiac
• Verapamil
– blocare a canalelor de K din fibrele netede
vasculare – limiteaza vasodilatatia
• Diferente de potenta intre compusi in efectul
pe diferite componente ale patului vascular
– NIMODIPINA – efecte vasculare cerebrale

60
Farmacocinetica
• Metabolizare la primul pasaj hepatic
• Legare de proteine plasmatice
• Metabolizare extensive
• In general, administrare orala
• Verapamil, Diltiazem – si iv
– 4 subunitati
– Scade disponibil de Ca intracelular
• In plus,
– Verapamil, diltiazem – efect modest de blocare a
canalelor de Na
– Diltiazem – inhiba schimb Na-Ca la nivel
mitocondrial (avantajos in ischemie)
Blocante de Ca - indicaţii
• Angina pectorala – toate formele, inclusiv
• Angina vasospastică (Prinzmetal)
• Hipertensiune
• Tahicardii supraventriculare – care?
• Afectiuni vasculo-spastice (sd. Raynaud)
• Migrena (verapamil)

64
Blocante de Ca – efecte adverse
• Prin exagerarea efectelor terapeutice:
– Hipotensiune
– Vasodilatatie (DHP) →
• tahicardie reflexa, palpitaţii
• cefalee, senzatie de caldura
• vasodilatatie capilara – edeme gambiere
– Bradicardie, agravare tulburari de conducere preexistente - ?
– Agravare insuficienta cardiac - ?
• Constipaţie
• greaţă
65
Blocante de Ca - contraindicaţii
• IC decompensată
• BAV
• IMA
Interactiuni

• Verapamilul poate creste nivelul plasmatic al digoxinei


Nifedipina
• Prima DHP
• Tahicardie reflexa cu agravarea ischemiei la pacientii cu IMA sau angina
instabila
• Utilizare rara ca antianginos, numai preparate retard (adalat CR)
– 20 mg x 3 zi
– 30 mg prize unica
• Reactii adverse: edeme periferice, hipertrofie gingivala
Amlodipina (Norvasc)
• De generatie noua
• Cu legare lenta de canalele de Ca
• T1/2 lung
• Administrare o data pe zi 5-10 mg
Verapamil
• Efect in principal asupra cordului
• Ca antianginos oral 180-480 mg/zi in 3 prize
• Contraindicat
– Tulburari de conducere severe
– Insuficienta cardiac
– Hipotensiune marcata
– FA la persoane cu Sd WPW
– La varstnici cu IH, IR – scaderea dozelor
– Prudenta la asocierea cu BB – NU se asociaza iv
Diltiazem

• Ca antianginos 90-180 mg/zi in 3 prize


IVABRADINA
(Corlanor, Corlentor).
• Bradicardic prin inhibarea
canalelor ionice de tip I(f) de la
nivel sinusal ("funny current“)
• Inhibitor an NSA, ef cronotrop
negativ la efort si repaos
• Aprobat pentru angina stabila si
IC, din 2015 si FDA
• Alternativa la beta blocante
Alte antianginoase
• •
2015 FDA approved the I(f) "funny current" inhibitor,
IVABRADINA
• Inhiba selectiv si specific curentul If de pacemaker cardiac ce
controleaza depolarizarea diastolica spontana în nodul sinusal
si regleaza frecventa cardiaca
• Efectele cardiace sunt specifice nodului sinusal, fara efecte
asupra timpului de conducere intra-atriala, atrio-ventriculara
sau intraventriculara sau asupra contractilitatii miocardice sau
a repolarizarii ventriculare.
• Inhibitor an NSA, ef cronotrop negativ la efort si repaos
• Alternativa la pacientii care nu suporta BB
TRIMETAZIDINA
TRIMETAZIDINA
• pFOX inhibitor
• Inhiba oxidarea
acizilor grasi in
miocard
• Fara efecte
hemodinamice
• Ca tratament adjuvant
in Europa, Asia
• Nu e aprobat in SUA
RANOLAZINA

• Ischemia produce cresterea


Na care impiedica eliminarea
de Ca prin pompa Na/Ca
• inhiba curentul tardiv de sodiu
din celulele cardiace
• scade supraîncarcarea
intracelulara cu calciu
• reduce astfel dezechilibrul
ionic intracelular din timpul
ischemiei
RANOLAZINA

• R adverse: ameteala, cefalee, greata,


constipatie
• Prelungeste interval QT
• Nu a fost asociat cu risc torsada
• Poate inhiba metabolismul
DIGOXINA
SIMVASTATIN
RANOLAZINA
NICORANDIL
(Nikotor)
• Ester al azotatului
nicotinamidei
• Activator al canalelor
de K
• Scad postsarcina si
presarcina
• Amelioreaza munca
inimii