Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Mihail Tudosie
CURS 6
Monoxidul de carbon este o substanţã gazoasã care rezultã din arderile incomplete din
motoare, sobe, arderile din incendii.
Prin proprietãtile sale - inodor, incolor şi neiritant, monoxidul de carbon este o substanţã
nedetectabilã senzorial.
Monoxidul de carbon pãtrunde inhalator şi se fixeazã pe hemoglbinã, substituind
oxigenul. Având în vedere cã afinitatea monoxidului de carbon faţã de hemoglobinã este de 270
ori mai mare decât afinitatea oxigenului faţã de hemoglobinã, se va fixa preferenţial pe
hemoglobinã, formând carboxihemoglobina (COHb). Ca urmare, transportul oxigenului la
nivelul ţesuturilor este perturbat. In condiţii de hipoxie metabolismul devine anaerob, iar acidoza
metabolicã rezultatã este cardiotoxicã şi generatoare de insuficienţã respiratorie.
Manifestãrile clinice în intoxicaţia acutã cu monoxid de carbon sunt corelate cu nivelul
concentraţiei sangvine a carboxihemoglobinei (COHb):
1
Toxicologie clinicã - Dr. Mihail Tudosie
Tratament
Primul gest terapeutic este evacuarea din mediul toxic. Obligatoriu dupã evacuare se
administreazã oxigen 100% pe mascã facialã sau pe narine. Având în vedere competiţia dintre
oxigen şi monoxid de carbon la nivelul hemoglobinei, oxigenul este considerat antidot.
Prin reducerea timpului de înjumãtãţire al carboxihemoglobinei de la 240 min la 22 min,
oxigenoterapia hiperbarã (presiunea oxigenului este de 2,5 atm) este metoda de elecţie în
tratamentul intoxicaţiei cu monoxid de carbon.
- T1/2 COHb în aer atmosferic = 240 min
- T1/2 COHb în prezenţa oxigenului 100% = 47 min
- T1/2 în hiperoxibarism = 22 min
Hiperoxibarismul este controversat, deoarece costurile sunt foarte ridicate şi pot surveni
complicaţii – perforaţii de timpan, pneumotorax sau convulsii.
2
Toxicologie clinicã - Dr. Mihail Tudosie
3
Toxicologie clinicã - Dr. Mihail Tudosie
Terapie de susţinere
- Monitorizare ECG
- Corectarea hipotensiunii arteriale: substanţe macromoleculare, substanţe
vasoactive (dobutamina, dopamina - 2 µg/kgc/min la 24 de ore)
- Corectarea acidozei metabolice cu bicarbonat de sodiu 1-2 mEq/kgc (numai
dacă este accentuată, pH < 7,15)
- Medicaţie antisludge (dextran 40%, ticlid - 2 fiole/24 ore, s.a.)
- Medicaţie antiedematoasă (manitol 20% - 200 ml/24 ore, furosemid -
40 - 80 mg/zi, sulfat de magneziu - 2 - 4 g/zi)
- Terapie de reechilibrare hidroelectrolitică, acido-bazică şi metabolică
Acidul cianhidric şi cianurile sunt cele mai rapide toxice letale cunoscute.
Sursele de cianuri sunt foarte variate:
industriale
laboratoare chimice
combustia unor mase plastice (poliuretan).
combustia mãtasei
arderea tutunului (o ţigarã prin ardere genereazã 150 – 200 mg acid cianhidric).
Dozele toxice sunt variabile, în funcţie de calea de pãtrundere:
- pe cale inhalatorie
100 ppm într-o orã
300 ppm în câteva minute
- digestiv – 50 mg HCN au efect letal
cianura de potasiu 200 – 300 mg
Decesul se poate produce la expunerea la 100 ppm timp de 1 orã sau 300 ppm timp de
câteva minute.
Absorbţia cianurilor este foarte rapidã. Se eliminã prin metabolizare. Reacţia metabolicã
a cianurilor are loc în prezenţa rodanazei:
4
Toxicologie clinicã - Dr. Mihail Tudosie
RODANAZA
CN- + TIOSULFAT -------------- TIOCIANAT + SULFAT
5
Toxicologie clinicã - Dr. Mihail Tudosie
RODANAZA
MeHb-CN + TIOSULFAT DE SODIU -----------→ TIOCIANAT + SULFIT DE SODIU + MeHb ----→
TRATAMENT
RODANAZA
MeHb-CN + TIOSULFAT DE SODIU TIOCIANAT + SULFIT DE
SODIU + MeHb
6
Toxicologie clinicã - Dr. Mihail Tudosie
ANTIDOTURI – NITRIŢII
Alte antidoturi
HIDROXICOBALAMINA 50 mg/kg i.v.
în reacţie cu complexul format de citocromoxidazã şi ionul de cian care a blocat-o
rezultã citocromoxidaza reactivatã şi ciancobalaminã, care se detoxificã spontan în organism
Decontaminare
în caz de ingestie de acid cianhidric sau derivaţi cianogeni – prin spãlãturã
gastricã
Creşterea eliminãrii
oxigenoterapia hiperbarã – dacã celelalte metode sunt ineficiente - creşte fracţia
de oxigen solvit în sânge
7
Toxicologie clinicã - Dr. Mihail Tudosie
Terapia de susţinere
- monitorizare complexã – clinico-paraclinicã (echilibru hidroelectrolitic şi acido-bazic)
- monitorizarea nivelului de methemoglobinizare
- combaterea activã a acidozei - administrarea de alcalinizante – în scopul reducerii
riscului deprimãrii cardiovasculare şi respiratorii
- susţinerea funcţiilor vitale
8
Toxicologie clinicã - Dr. Mihail Tudosie
ANTIDOTISMUL
Scop – REACTIVAREA CITOCROMOXIDAZEI
Metoda terapeuticã – METHEMOGLOBINIZAREA IATROGENA
Mijloace terapeutice – NITRIŢII
ANTIDOTURI – NITRIŢII
Kitul antidotic clasic
NITRIT DE AMIL - PRIMA URGENTA
perle cu nitrit de amil administrate INHALATOR 30 secunde dintr-un minut,
urmate de inhalarea 30 secunde de aer atmosferic
asigurã un nivel de methemoglobinizare de maxim 5%, suficient pentru
supravieţuirea de urgenţã, dar insuficient pentru efectul de duratã
NITRIT DE SODIU 3% 10 ml i.v. LENT
asigurã un nivel de methemoglobinizare de pânã la 20%
nitritul de sodiu la adulţi se administreazã în doze de 300 mg timp de 4 minute
Creşterea eliminãrii
oxigenoterapia hiperbarã – dacã celelalte metode sunt ineficiente, creşte fracţia de
oxigen solvit în sânge
9
Toxicologie clinicã - Dr. Mihail Tudosie
Terapia de susţinere
- monitorizare complexã – clinico-paraclinicã (echilibru hidroelectrolitic şi acido-bazic)
- monitorizarea nivelului de methemoglobinizare
- combaterea activã a acidozei
- susţinerea funcţiilor vitale
In CONCLUZIE, cele trei substanţe produc HIPOXIE histotoxicã, doar mecanismul fiind diferit.
Dacã monoxidul de carbon produce o tulurare de TRANSPORT al oxigenului, cianurile şi
hidrogenul sulfurat produc o tulburare de UTILIZARE a oxigenului la nivel tisular. Consecinţa
este HIPOXIA.
Intoxicaţia cu fier se produce atunci când survine ingestia unor cantitãţi mari de
medicamente ce conţin fier, folosite în terapia anemiilor. Toxicitatea produselor
medicamentoase depind de cantitatea de fier elemental încorporat. Doze peste 20 mg/kg sunt
toxice, iar peste 60 mg/kg intoxicaţia este foarte severã. Doze între 180 şi 300 mg/kg au efecte
letale.
Transportul şi distribuţia fierului este asiguratã de sistemul feritinã – transferinã. Când
cantitatea de fier este foarte mare, este depãşitã capacitatea de legare de cãtre transferinã,
fierul circulând liber în interiorul sistemului vascular. Depunerea în pereţii vaselor de sânge duce
la eliberarea de histaminã şi serotoninã, cu creşterea permeabilitãţii vasculare şi apariţia
hemoragiilor. La nivel gastrointestinal, lezarea vascularã prin efectul coroziv duce la apariţia de
ulceraţii şi hemoragii, exteriorizate prin hematemezã si melenã. Depunerile în hepatocit şi în
celulele Kupffer duc la apariţia insuficienţei hepatice cu hipoprotrombinemie şi tulburãri de
10
Toxicologie clinicã - Dr. Mihail Tudosie
coagulare. Edemul cerebral poate sã aparã prin lezarea vascularã şi acidozei metabolice
(alterarea metabolismului oxidativ). La rândul sãu, edemul cerebral poate duce la convulsii.
11
Toxicologie clinicã - Dr. Mihail Tudosie
Cunoscut din cele mai vechi timpuri, plumbul este din ce în ce mai mult implicat în
fenomenul de poluare în ultimii ani, datoritã dezvoltãrii industriei. Cantitatea de plumb eliberatã
în aer şi apã depãseşte mult limitele admise. In organismul uman nu se cunoaşte niciun fel de
rol fiziologic al plumbului, fiind doar un element toxic. O cantitate de 15 g oxid de plumb la om
produce efecte letale.
Sursele de intoxicaţie cu plumb includ:
- fabricile de acumulatori, cabluri
- fabricile de armament
- vopsitorii
- tipografii
- industria petrolierã
Cei mai vulnerabili la expunerile la plumb sunt copiii. Absorbţia este mult mai mare, iar
excreţia mult mai redusã.
Plumbul se absoarbe diferit pe cale digestivã – la adulţi în proporţie variabilã, între 5% şi
10%. La copii absorbţia digestivã este mi importantã – pânã la 40% din doza ingeratã. In
schimb, pe cale inhalatorie 70% din cantitatea inhalatã este absorbitã în organism. Absorbţia
transcutanã a plumbului este foarte bunã şi suficientã pentru a genera fenomene sistemice
(exemplu tetraetilul de plumb).
Distribuţia plumbului în organism are loc în trei compartimente: în hematii, în ţesuturile
moi şi în oase. Dacã timpul de înjumãtãţire în hematii şi în ţesuturile moi variazã între 35 şi 40
12
Toxicologie clinicã - Dr. Mihail Tudosie
zile, în oase timpul de înjumãtãţire este de 20 - 30 ani. Plumbul constituie depozite în oase.
Eliminarea se produce pe cale renalã prin filtrare glomerularã sau secreţie tubularã. Secundar
se eliminã prin transpiraţie şi digestiv.
13
Toxicologie clinicã - Dr. Mihail Tudosie
vomă
salivaţie
Manifestãri sistemice
anemie
artralgii
slăbiciune
agitaţie
Manifestãri SNC
tulburãri de comportament
iritabilitate
convulsii
comă
neuropatie motorie
encefalopatie
insuficienţă renală
14
Toxicologie clinicã - Dr. Mihail Tudosie
Terapia de susţinere
Administrarea de fluide pentru menţinerea unui flux urinar ridicat
Menţinerea chelatoterapiei trebuie corelată cu plumbemia şi plumburia
Terapia convulsiilor cu diazepam
15
Toxicologie clinicã - Dr. Mihail Tudosie
Sistemic
slăbiciune, ameţeală
delir
convulsii
comă
Cardiovascular
aritmii cardiace
hipotensiune
16
Toxicologie clinicã - Dr. Mihail Tudosie
Cea mai severã manifestare clinicã este gastroenterita hemoragicã. Ruptura vaselor
splanhnice şi diareea severã duc la pierderi volemice mari şi insuficienţã circulatorie progresivã
pânã la colaps. Decesul se poate produce între 24 şi 96 ore prin insuficienţã circulatorie severã.
In expunerea la gaz arsinã, dupã 24 ore de latenţã apar dureri abdominale, hemolizã
intravascularã şi insuficienţã renalã, prin hemoglobinurie.
Diagnosticul pozitiv este susţinut de;
colici abdominale intense
diaree sangvinolentã
albuminurie
miros de usturoi
Nivelele ridicate în firele de pãr denotã expunerea exogenã.
Decontaminare
spălătură gastrică
decontaminarea tegumentelor, dacă acestea au fost expuse
Antidotism
dimercaprol 3 - 5 mg/kgc i.m. la 4 ore
penicilamina, doze orale de 500 mg x 4/zi
Creşterea eliminãrii
alcalinizare urinară
hidratare adecvată
Tratament de susţinere în terapie intensivă
Pentru gaz-arsina (AsH3, gaz) chelatoterapia nu este eficientă. Se recomandă
hemodializă pentru insuficienţa renală şi se evaluează necesitatea exsangvinotransfuziei (la
peste 1.5 g hemoglobină liberă).
17