LEZIUNI CUTANATE CU

MECANISM AUTOIMUN
COLAGENOZE
 Colagenoze
• Lupusul eritematos
• Sclerodermia
• Dermatomiozita
• Boala mixtă de colagen
 Lupusul eritematos
• Colagenoză majoră, de etiologie neprecizată, cu mecanism
de producere multipatogenic (factori genetici, imunologici,
de mediu), prevalând mecanismele AI.
• Entităţi:
– Lupus eritematos discoid (LED, LE cronic)
– Lupus eritematos sistemic (LES) – afectare renală, SNC,
vasculite
– Lupus eritematos subacut – leziunile cutanate asociază o
afectare sistemică uşoară
• Clasificarea leziunilor cutanate:
– Leziuni specifice de LE (LE acut, subacut, cronic)
– Leziuni nespecifice de LE (se pot identifica şi în alte entităţi
lezionale)
 Diagnosticul LES – 11 criterii
• Rash malar
• Rash discoid
• Fotosensibilitate
• Ulcere orale, nedureroase
• Artrită non-erozivă ce interesează 2 sau mai multe articulaţii periferice
• Serozite (pleurezie, pericardită)
• Afectarea renală (proteinurie persistentă peste 0,5g/zi)
• Afectări neurologice
• Afectări hematologice (anemie hemolitică, anticorpi anti ADN, anticorpi anti-nucleari, test
serologic fals pozitv pentru sifilis)
• Anticorpi anti-nucleari (ANA)
LES:
– 4 criterii prezente;
– 3 din următoarele criterii prezente
(leziuni cutanate specifice LE, afectare renală, serozită, afectări articulare)
 Lupus eritematos cronic
(lupus eritematos discoid)
• Clinic:
– Leziuni eritemato-infiltrative net delimitate, dispuse în plăci şi placarde în ariile
expuse la soare (faţă);
– Scuame groase albe, gri-cenuşii, aderente, aspre la palpare care la detaşare
evidenţiază prelungiri filiforme pe faţa de aderenţă;
– Atrofia cicatricială ce debutează în centrul leziunilor asociată cu telangiectazii,
leucodermie, sau hiperpigmentări.
• Localizări:
– Faţă (nas, frunte, obraji, preauricular)
– Pielea capului (determină alopecie cicatricială ireversibilă)
– Pavilioanele urechilor
– Dosul mâinilor/degetelor
– Buze (cheilita lupică)
• Forme rare: LED folicular, eroziv, mucosal, hipertrofic (verucos), linear, lupus plan rubric
 Lupus eritematos cronic
(lupus eritematos discoid)
• Microscopic:
– Hiperkeratoză cu dopuri foliculare;
– Atrofie epidermică cu keratinocite apoptotice la nivelul stratului bazal, interlinia
dermo-epidermică ajunge liniară, degenerescenţă vacuolară la nivelul stratului
bazal;
– Scuamatizarea keratinocitelor din stratul bazal;
– Senescenţa fibrelor de colagen;
– Membrana bazală este îngroşată, tortuoasă (PAS pozitivă);
– Infiltrat inflamator limfocitar moderat sau abundent în dermul superficial şi
profund perivascular şi perianexial; infiltratul inflamator se poate extinde în
hipoderm;
– Dermul prezintă congestie vasculară cu edem, degenerescenţă mucoidă şi congestie
vasculară şi extravazarea eritrocitelor.
• IF: depozite de complexe imune şi C1, C3 la nivelul joncţiunii dermo-epidermice – “banda
lupică”
 LED folicotropic
• Termen utilizat pentru LED cu inflamaţie
perivasculară şi perifoliculară fără aspecte de
dermatită de interfaţă
• Diagnosticul diferenţial:
• infiltrat inflamator limfocitar Jessner
– LED: mucină în derm, absenţa eozinofiliei tisulare,
evidenţa distrucţiei foliculare
 LE verucos
• Subclasă de LE caracterizată prin prezenţa unor leziuni verucoase ce pot
aminti de lichenul plan sau keratoacantomul.
• Microscopic:
– Hiperkeratoză
– Acantoză
– Papilomatoză
– Porţiunea profundă a epidermului prezintă un număr mare de
keratinocite diskeratozice
– Infiltrat inflamator în bandă la nivelul joncţiunii dermo-epidermice
– Leziunile ce amintesc de keratoacantom – dop de keratină cu acantoză în
acea arie cu creste epiteliale alungite; derm cu infiltrat cu mononucleare
– Pro LE: infiltrat inflamator profund în derm şi perianexial; depozite de
mucină în derm
 LED
• Forme rare:
– Paniculita lupică/LE profund
– LE Chilblain/perniotic
– LE tunidus
 Lupusul eritematos profund
(Kaposi-Irgang)
• Sinonime: paniculită lupică
• Localizare: faţă, zonele de extensie ale braţelor
• Clinic: nodozităţi profunde ce lasă locul unor zone atrofice
cutanate
• Microscopic:
– 70% cazuri LED + paniculită (infiltrat limfomonocitar
perivascular şi perianexial) = LE profund
– Paniculita lupică = afectare a hipodermului fără semne de LED
• IF: depozite IgG, IgM şi C3 în bandă, omogen/granular în zona
bazală
 LED la copii
• Nu mai predomină la sexul feminin
• Debutează înainte de vârsta de 10 ani
• Rar întâlnit
• Manifestările tegumentare sunt morfologic
asemănătoare cu cele de la adulţi
• Testele imunologice sunt pozitive la un număr redus de
pacienţi
• Evoluţie cronică cu recăderi legate de expunerea la soare
• Formele sistemice sunt mai des întâlnite (peste 30%)
 LE Chilblain
• Leziunile seamănă cu cele din leziunile idiopatice chilblain –
plăci sau pete roşii purpurice ce interesează degetele de la
picior, mână sau faţă.
• Leziunile sunt precipitate de expunerea la rece şi evoluează
către constituirea unor plăci atrofice asociate cu
telangiectazia, leziuni ce amintesc de LED vechi.
• Microscopic:
– Infiltrat inflamator superficial şi profund în derm
– Depozite de fibrină în dermul reticular perivascular
 LE tumidus
• Clinic: plăci edematoase, suculente, cu modificări
minime pe suprafaţă; leziunile se vindecă fără
cicatrici sau atrofie.
• Microscopic:
– Modificările predominante sunt dermice, de multe ori
leziunile de LE la nivelul epidermului nu se identifică;
– Modificările dermice includ depozite masive de mucină
în derm, şi infiltrat inflamator abundent în dermul
superficial şi profund perivascular şi interstiţial.
 LE subacut
• Reprezintă 9% din cazurile de LE, manifestat prin
erupţie eritematoasă simetrică în ariile
fotoexpuse ne-cicatricială, cu modificări viscerale
reduse.
• Localizările la nivelul capului şi gâtului sunt rare.
• Clinic: leziuni papuloscuamoase şi/sau policiclice
inelare.
• Patogenie: legat de terapia medicamentoasă cu
tiazide sau blocanţi ale canalelor de calciu.
 LE subacut microscopic
• Dermatită limfocitară de interfaţă cu exocitoză
suprabazilară cu limfocite în vecinătatea unor
keratinocite degenerate;
• Tablou intricat cu un infiltrat inflamator în bandă şi
aspecte de degenerescenţă vacuolară a stratului bazal;
• Dopurile foliculare sunt rar identificate;
• Infiltratul inflamator profund perivascular şi perianexial
este redus.
• Membrana bazală este zonal îngroşată;
• Depozitele de mucină din derm sunt abundente.
 LES
• Sinonime: LE acut
• 15% din pacienţii cu LE, afectează în general tinerii.
• Leziunile tegumentare sunt mai puţin evocatoare, biopsia cutanată nefiind evocatoare.
• Diagnostic: autoanticorpi anti ADN nativi sau dublu catenari
• Microscopic:
– Hiperkeratoza poate fi discretă, stratul spinos este atrofic, iar vacuolizarea celulelor
bazale este marcată;
– Datorită edemului marcat pot apare decolări buloase suprabazilare;
– Infiltratul dermic conţine limfocite dar şi histiocite;
– În derm şi hipoderm sunt substanţe fibrinoide similare celor prezente la nivelul
viscerelor;
– Aspecte de vasculită leucocitoclazică cu neutrofile.
• IF: banda lupică se identifică atât în tegumentul bolnav cât şi în cel sănătos în 50-80%
din cazuri.
 Sclerodermia
• Colagenză cu mecanism AI caracterizată prin
leziuni fibrozante dermice şi manifestări
atrofice ale epidermului, asociate/nu cu
leziuni viscerale.
• Forme:
– Sclerodermia sistemică (generalizată)
– Sclerodermia circumscrisă (morfea)
 Sclerodermia generalizată
• Rară, 2-7 cazuri noi/ 1 milion
• Afectează mai frecvet femeile, 75% din cazuri debutează cu
fenomene Raynaud la nivelul membrelor superioare.
• Clinic: infiltraţia difuză şi scleroza tegumentului asociată cu
visceralizare.
• Manifestările tegumentare: scleroza tegumentară (degete) -
sclerodactilia, acroscleroza,scleroza difuză; telangiectazii,
calcinoza cutanată, ulceraţii cutanate cu aspect de “ronţăit de
şoarece”, hiper-hipopigmentări
• Visceralizarea: tract digestiv (leziuni esofagiene, gastrice,
intestinale, colonice), renale, osteo-articulare, cardiace,
musculare, nervoase (scleroneuropatie)
 Sclerodermia generalizată
• Microscopic:
– Scleroza a 2/3 din derm cu septuri fibroase groase
subcutanate;
– Ţesutul conjunctiv este hialinizat cu dispoziţie
rectilinie, înlocuieşte ţesutul adipos de la periferia
glandelor;
– Absenţa foliculilor pilosebacei şi a glandelor
sudoripare;
– Depuneri de săruri de calciu în leziunile vechi.
 Sclerodermia circumscrisă
• Afectează de 3 ori mai frecvent femeile cu vârste
cuprinse între 20 şi 40 de ani
• Clinic: leziunile sunt limitate la tegument fără
visceralizare;
– Stadiu eritematos (plăci eritematoase la periferie şi palide
central)
– Stadiul de induraţie cutanată (piele infiltrată, scleroasă,
aderentă, gălbui ceroase)
– Stadiul atrofic (plăci deprimate, alopecice, central atrofice,
în exterior scleroase, la periferie cu eritem violaceu)
 Sclerodermia microscopic
• Leziuni incipiente:
– Epiderm normal/uşor atrofic
– Fascicolele de colagen sunt proeminente, omogenizate
– Edem interstiţial şi infiltrat inflamator discret perivascular
– Vasele prezintă aspecte de endotelită
• Leziunile vechi:
– Epidermul este atrofic, cu tendinţă la dispoziţie rectilinie
– Infiltratele inflamatorii dispar
– Dermul prezintă structură densă cu marcată colagenizare, calcificare
– Anexe cutanate scăzute numeric
– Reţeaua elastică redusă numeric cu dispoziţie rectilinie
– Hipodermul este traversat de septuri conjunctive groase, înlocuit treptat cu fibre de colagen
– În evoluţie pot determina afectarea fibrelor musculare cu infiltrat inflamator limfomonocitar
 Dermatomiozita
• Locul 3 în cadrul afecţiunilor AI, afecţiune în care leziunile
inflamatorii cutanate asociază miozită non-supurativă
(polimiozită).
• Leziunile cutanate pot preceda celor musculare cu 2 ani.
• Clinic:
– Miozita: oboseală marcată la eforturi minime, dispnee,
disfagie, mialgii marcate, tulburări de vedere;
– Leziunile cutanate: eriteme edematoase periorbitale, “în
ochelari”, sau violacee caracteristice pe faţă, antebraţ sau
coapse; papule Gottron - articulaţii mână, hiperkeratoză
pe partea dorsală a degetelor
 Dermatomiozita microscopic
• Leziuni incipiente:
– Infiltrat limfocitar perivascular superficial
– Edem şi degenerescenţă mucinoasă a dermului superficial
• Leziuni constituite:
– Leziuni epidermice:
• Degenerescenţa vacuolară a stratului bazal
• Rari corpi Civatte, cu câteva neutrofile în dermul papilar şi în jurul capilarelor asociate cu
degenerescenţă fibrinoidă
• Îngroşarea membranei bazale
• Epidermul este atrofic
• Incontinenţă pigmentară
• Scăderea numerică a anexelor
• Omogenizarea dermului cu distrugerea reţelei elastice
• Leziunile vechi se calcifică
– Leziuni musculare:
• Leziuni vasculare: endotelită, necroze parietale, tromboze
• Degenerescenţa şi atrofia fibrelor musculare
• Prezenţa în interstiţiu a unui infiltrat limfocitar cu fibroză consecutivă.
 Boala mixtă de colagen
• Asociază leziuni cutanate de tip lupus
ertematos, manifestări musculare şi viscerale
(adenoapatie, hepatosplenomegalie,
pericardită şi interesări vasculare grave
-artetita pulmonară).