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CONSIDERACIONES SOBRE EL ACOMPAÑAMIENTO TERAPEUTICO.

Por Eduardo Fabián Cossi.

“… No empleéis las consolaciones, pues son inútiles; no recurráis a razones que

no persuadan; no seáis tristes con los melancólicos, pues vuestra tristeza
aumentará la de ellos; no demostréis alegría, pues se sentirán heridos...” (Leuret)

En nuestros días, es probable tropezar a menudo con la noción de

Acompañante Terapéutico, en diferentes ámbitos y niveles del campo asistencial
en general. La figura ligada más directamente a la clínica de las psicosis, las
adicciones, los trastornos del desarrollo temprano y de la tercera edad, se
extiende, sin embargo, hacia campos tan heterogéneos como el del tratamiento de
diálisis, el trabajo con pacientes terminales, oncológicos, y el campo de la
discapacidad motora, entre otros.
Tan variada competencia previene, en principio, acerca de la posibilidad de
delimitar claramente los ejes centrales de la función que la noción porta, evitando
caer en desafortunadas generalizaciones.
Sin embargo el fenómeno del acompañamiento terapéutico alcanza en la
actualidad una magnitud y extensión tal, que torna imposible, sin costas,
desatender dicha cuestión.
Si bien la figura de Acompañante Terapéutico emerge en el contexto de
nuestra región, en la actualidad, con este nombre, se abarca una campo muy
amplio y heterogéneo de prácticas cercanas que traspasa en mucho el contexto
porteño, irradiándose hacía todo el país y más allá de nuestras fronteras, hasta
regiones tan diferentes como Brasil, España, Italia, Colombia, Paraguay, Chile,
Uruguay y Bolivia1.

1
Estas regiones, cabe destacarlo, asumen todas su deuda con el contexto argentino y reconocen en
nuestra región el origen de sus desarrollos en el campo. Los modelos teóricos que sostienen estas
 2

En este contexto, la figura recibe diversos tipos de reconocimientos tanto

del sector público como del sector privado. Estos abarcan dos áreas principales.
Por un lado, el que compete a la prestación del servicio y los distintos niveles del
reconocimiento de la práctica del acompañamiento terapéutico que les son
correlativos, y por otro lado, un reconocimiento igualmente dispar que abarca los
ámbitos y áreas de formación en el campo del acompañamiento terapéutico.
En este sentido, existen en la actualidad desde tesis doctorales y
publicaciones sobre la temática, hasta congresos, jornadas regionales, nacionales
e internacionales y diferentes sistemas de prestaciones gubernamentales del
servicio, así cómo, carreras terciarias, tecnicaturas universitarias y
especializaciones de grado y postgrado que adquieren, según el contexto,
diferentes formatos de diseño y diferentes niveles de impacto en la comunidad.
También existen, en este orden de consideraciones, distintas formas de
instituciones representativas del sector tales como asociaciones, cooperativas y
mutuales cuyas funciones, con niveles de pertenencia y representatividad
igualmente heterogéneos, van desde los asuntos legales y jurídicos, hasta la
organización de la inserción en el mercado laboral y la formación de sus
miembros, incluyendo en algunos casos, la investigación y los espacios de
transferencia e intercambio, así como servicios de asistencia y supervisión, y la
producción de materiales bibliográficos especializados.

Como dijimos ya, en el marco de este crecimiento innegable y de

estimación compleja, por la cercanía relativa que el fenómeno presenta, se
destaca, sin embargo, la carencia de criterios consensuados claros que delimiten
la figura, produciendo al mismo tiempo, un crecimiento, co-extensivo al de la
noción, de niveles de imprecisión de su definición, que alcanza extremos que van
desde caracterizaciones de alta especialización hasta nociones extremadamente
vagas y difusas de la figura.

prácticas con modificaciones en cada región, siguen de cerca los desarrollos que se gestan
permanentemente en nuestra zona respecto de este tipo de funciones.
 3

En el primer extremo de este continuo difuso, la figura se define

habitualmente en el marco de caracterización de un auxiliar psicoterapéutico, de la
medicina para algunos y de la psicología clínica y el psicoanálisis para otros,
altamente calificado y especializado en el trabajo sobre la adherencia y la
“compliance” (complicidad-complacencia) respecto del tratamiento, instalado
predominantemente en la dimensión transferencial, dentro del marco de los hoy
conocidos como dispositivos de “abordajes múltiples” que implican actualmente los
tratamientos de las llamadas patologías graves de la vida de relación.
En el otro extremo, se podrían situar las fronteras donde el ejercicio del rol
se confunde, ampliamente con figuras tales como las del auxiliar de rehabilitación
en psiquiatría y de enfermería orientado en psiquiatría, la figura de operador
socioterapéutico u operador comunitario, el cuidador domiciliario formal o informal
(cuidador familiar), el auxiliar psicológico, etc.
Un ejemplo de la magnitud que esta ambigüedad puede alcanzar, parece
presentarlo el hecho significativo que en nuestros ámbitos de desempeño, insertos
de manera particular en las consideraciones conceptuales de raíz psicoanalítica,
se relaciona a la función del acompañamiento terapéutico, por un lado al
psicoanálisis de raíz lacaniana, a través de la cita de Allush y el pensamiento
literario Japonés de Oé Kenzanburo, ó en la alusión a la noción milleriana de
parteniere múltiple, al tiempo que, desde la perspectiva ligada a la psiquiatría
empírica, igualmente fuerte en nuestra región, la noción de acompañante
terapéutico, hunde sus raíces en los inicios mismos de la tradición moral y clásica
pre-asilar, de la psiquiatría moderna en la figura del empírico, en sus orígenes
conocido también con el nombre de conserje.
Sin embargo, la historia de la noción, sus transformaciones y sus múltiples
vías de interpretación y comprensión, tal y como fueran desarrolladas en nuestra
región e irradiadas luego hacia otros contextos, permite fácilmente conjugar en la
teoría y en la práctica, estas dos grandes líneas de influencia, en un principio
constituida por la psiquiatría empírica (del brazo de la hegemonía del modelo
 4

médico general) y luego por cierta hegemonía discursiva de la tradición analítica

(psicoanalítica) en los modelos asistenciales de salud mental2.
Estrictamente hablando, el nombre “acompañamiento terapéutico” no tiene,
sin embargo, una larga historia, su origen estrechamente relacionado a nuestra
región y a ciertos aspectos idiosincráticos de nuestro sistema de salud, no es
tampoco difícil de fechar.
Emerge entre fines de la década del 60 y principios de la década del 70
acuñada por Eduardo Kalina3, en el marco del campo privado de la asistencia
psiquiátrica y relacionado prioritariamente a los requerimientos y problemáticas
que presentaran, los tratamientos de las adicciones y las patologías ligadas al
campo clínico de las psicosis4, al horizonte general de la perspectiva de abordaje
psiquiátrico de tradición empírica5.

2
Traspasando ambas influencias, el ámbito de lo estrictamente terapéutico e insertándose también
en el campo de lo asistencial en general.
3
Otras referencias señalan una existencia de la figura contemporánea a ésta en el marco
institucional público, de la mano del Dr. Jorge García Badaracco.
4
En este contexto surge un primer libro sobre la temática. “Acompañamiento Terapéutico y
pacientes psicóticos”. Susana Kuras de Mauer. Silvia Resnizky. Ed. Trieb. Bs. As. 1985.
El perfil empírico- psiquiátrico asistencial que adquiere la figura es claro, también la influencia en
aquellos años del psicoanálisis inglés en el campo de la psiquiatría. Se menciona en aquella época
funciones tales como las de prestar el yo, prestarse de modelo de identificación, representar al
terapeuta, ser agente de re- socialización etc.-
El nivel de teorización muestra una característica que acompañara por mucho tiempo, al campo del
Acompañamiento Terapéutico, la extrapolación de nociones, poco afortunadas en la mayor parte de
los casos, desde campos ya establecidos como la psiquiatría y el psicoanálisis.
El perfil constituido entonces presenta las características definidas, hoy anacrónicas, de un auxiliar
pasivo del terapeuta médico con claras funciones asistencialistas.
5
Con la noción de “psiquiatría empírica” nos referimos a una distinción que en la actualidad y hace
algún tiempo ya, gana espacio en muchas regiones del mundo y en la nuestra también, entre las
perspectivas “empíricas” y las perspectivas “basadas en la evidencia”, predominantemente en el
campo psiquiátrico y psicofarmacológico.
 5

La noción deviene en primer lugar de otra menos afortunada, que fuera el

primer nombre, no poco significativo, que recibiera la figura en esos tiempos:
“Amigo calificado”. Esta noción, fuertemente criticada en su connotación, por el
factor “amistoso” que introdujera en la relación que el ejercicio de la figura supone,
permite ubicar más contextualmente la emergencia del nombre que la figura
recibiera. El antecedente inmediato de la misma lo constituía la figura de “amigo
rentado” 6 existente en esos años en el contexto estadounidense en el campo de la
psiquiatría y la medicina de orientación comunitaria7.
En este punto vale detenerse en ciertas consideraciones respecto del
fenómeno de rechazo casi inmediato que la connotación amistosa de la noción
suscitó en el seno del sector, para poder ver si de este modo, alguna luz se logra,
en el camino de acercamiento hacia la comprensión del sentido y la naturaleza de
la función del Acompañante Terapéutico.
Este rechazo parecería menos explicable, de hecho, desde las prolijas pero
vacías consideraciones que día a día ganan, desde hace ya mucho tiempo,
terreno en el campo de la medicina, desde el marco del conocido y reconocido

Los requerimientos a los que hacemos referencia podrían resumirse en la inserción de las
incumbencias psiquiátricas en el tratamiento integral de las adicciones y en la emergencia en el
tratamiento de las psicosis, de diseños ambulatorios y alternativos al modelo asilar.
6
Extraído de la ponencia del DR. Eduardo Kalina en la 1er Jornada Nacional de Acompañamiento
Terapéutico Organizada por la UBA. Bs. As. Noviembre 1998. Centro Cultural Ricardo Rojas
7
Actualmente en los Estados Unidos figuras análogas a la del Acompañamiento Terapéutico,
ligadas al tratamiento ambulatorio y al “home care” se presentan en el quinto lugar de proyección
de empleos.
Cambios demográficos, de condiciones sociales y de salud, mundiales en las sociedades
contemporáneas, proyectan las figuras auxiliares y los requerimientos de atención que las suponen,
como las de mayor crecimiento en los próximos años, a partir del crecimiento de las demandas
asistenciales de las llamadas “patologías graves” y del impacto de estas en los servicios primarios
de atención.
La formación y regulación de estos servicios auxiliares es ya, en varias regiones, por el costo que el
fenómeno supone en el ámbito de la productividad poblacional, hace tiempo considerada cuestión
de estado, no siempre suficientemente atendida, debemos aclararlo.
 6

problema de la llamada relación médico- paciente. En este contexto es habitual la

referencia a la calidad del cuidado de la relación terapéutica por parte del médico,
atendiendo sobre todo al riesgo que supone el detrimento de la relación hacia
consideraciones meramente técnicas, y resaltando el factor humano que la misma
supone.
Un amigo calificado no parecería entonces una mera nominación accidental
y desafortunada, sino el justo correlato para una función auxiliar, desde el punto
de mira de una perspectiva médica asistencialista, donde es habitual que se
mencione como valores preferibles, en la figura terapéutica, desde oscuras
capacidades empáticas, hasta factores vocacionales y de servicio, cuya
contribución permanece sin embargo, siempre, en un opaco horizonte de
estimación técnica8.

8
Dos consideraciones caben hacer a esta altura.
Por un lado la mención a los esfuerzos que por parte de las disciplinas médicas se realizan en la
actualidad para favorecer esta relación entre el tratamiento y el paciente, entendida como el
problema del cumplimiento del primero (Compliance) y la adherencia del segundo, más allá del a
veces estrecho miramiento que el sector otorga al exclusivo punto de vista de la relación médico –
paciente, o terapeuta– paciente.
Desde este punto de vista, se destacan las consideraciones que giran en torno a las modificaciones
de dispositivos, sus diseños e instrumentaciones y las técnicas que le son correspondientes,
entendidas como variables consistentes (aunque no exclusivas), de obstáculo y facilitación de la
relación mencionada y de sus consecuencias en la consecución de los objetivos terapéuticos.
Por otra parte podría diferenciarse dentro de la psiquiatría, posiciones como la de la psiquiatría
dinámica de Henry Ey que reconoce en nociones tradicionales de la psiquiatría empírica y de la
medicina en general, tales como la empatía, el ojo clínico, la experiencia, etc., la carencia de una
teoría de la transferencia, aportada por el psicoanálisis hace aproximadamente un siglo atrás, que
diera mejor cuenta, como Ey lo menciona, del “encuentro de subjetividades” que el acto terapéutico
supone. Teoría a la que propone subordinar las consideraciones de la relación terapeuta – paciente,
subordinando incluso a esta dimensión las tareas diagnósticas. (Tratado de psiquiatría. Henry Ey y
colabs. Ed. Masson).
 7

Este rechazo parecería entonces comprenderse mejor desde una

perspectiva que agrega a la función auxiliar, requisitos técnicos que desaconsejan
un modo particular de relación sobre otro. Más cercano al horizonte técnico-
deontológico del requerimiento y la necesidad del establecimiento de niveles de
abstinencia y neutralidad, en el modo de relación con el paciente, la función
parece acercarse de a poco, a condiciones de especificación acordes con el orden
de lo terapéutico, más que, con los objetivos del auxilio meramente asistencial.
Este giro en la caracterización de la practica de acompañamiento hacía valores de
juicio más cercanos al campo de tradición psicoanalítica que al de la hegemonía
del modelo médico, podría comprenderse en dos circunstancias diferentes, ambas
relacionadas, al impacto que el discurso psicoanalítico representó en nuestra
región, desde los ámbitos técnico- asistenciales, hasta en las costumbres y
hábitos de la sociedad en general.
Por un lado, en la influencia que el psicoanálisis significó en el sector
psiquiátrico de nuestra región9, influencia relativizada en mucho por la particular
recepción que del mismo se realizara, y en el sector asistencial en general, dentro
del campo de la salud mental.
Por otro lado, quizá con un impacto más específico, cabe considerar el
hecho de que en nuestra región la figura tuvo desde su origen, una recepción
importante en el sector de practicantes y estudiantes cercanos al campo de
formación académica de psicología, donde ocupara el psicoanálisis y sus
consideraciones técnico- deontológicas en relación a la transferencia, la
abstinencia y la neutralidad, un lugar de peso privilegiado que se irradia con

Podríamos decir que le cabe a la noción de empatía lo que otrora Freud criticaba respecto de la
noción de sugestión en “Psicologías de las masas y Análisis del yo”. Una noción que pareciendo
explicarlo todo, no parece, sin embargo, explicarse a sí misma.
9
Basta con recordar algunos nombres claves como Pichon Riviere, Marcos Victoria, José Bleger,
Marie Langer, para pensar el marco posible de articulación entre criterios médicos socio-
asistenciales y psicoanalíticos
 8

facilidad, hacia gran parte de las consideraciones clínicas terapéuticas de la

psicología en general10.
En este orden de consideraciones, importa atender a que la figura, casi
desde su inicio, fue reemplazada en su nombre por la de Acompañante
Terapéutico.
En esta modificación se destaca, al modo de un complejo movimiento de
enroque, la transformación del sustantivo “amigo” por la de “acompañante” y la
del predicado “calificado” por la de “terapéutico”11. En la emergencia de este
atributo “terapéutico” (atributo accidental para algunos y sustancial para otros,
según las perspectivas de análisis), parecería jugarse la tensión que obliga a
considerar la suerte de una relación definida en términos de amistad, donde la
impronta de un horizonte técnico se hace difícil de desconsiderar a esta altura.
Daría así la impresión de que la calificación devenida atributo terapéutico,
trueca la amistad en un acompañamiento que adquiere una particular y no poco
enigmática (a los marcos de referencia psiquiátricos y psicoanalíticos que le eran
contemporáneos) especificación técnica de su modalidad.
Para algunos, entonces esta transformación implicará el inicio de una
siempre oscura indicación (y no menos oscura pretensión) de acompañar (pero)
“terapéuticamente” a alguien. El asistencialismo empírico aquí trata de no

10
Una anécdota curiosa, pero no poco significativa, la representa el hecho de que desde muy
temprano, en la instauración de este tipo prácticas, a falta de criterios positivos de indicación la
figura en todas sus acepciones ligaba su pertenencia y referencia central a una norma que se definía
negativamente. La indicación tan generalizada y predominante como indiscutida de no interpretar.
Por tiempo los acompañantes sabían tan solo que su tarea se relacionaba, no siempre sabiendo
cómo, a la función de contener por un lado y a la proscripción de interpretar por el otro. El ejemplo
presenta claramente la dependencia problemática que un campo de tal complejidad presenta
respecto de otros campos y cómo, en clave analítica se reproduce el modelo de auxiliar pasivo, sin
modelos alternativos que especifiquen para la función la originalidad que de hecho presenta en la
practica clínica.
11
La calificación parecería en realidad devenida en la delimitación de la función acompañar y el
carácter amistoso de esta función, entonces trocado por la exigencia técnica que el atributo
terapéutico recibe.
 9

desaparecer, hundido en el complejo océano de los requerimientos técnicos, pero

tirando de sus propios cabellos.
La figura auxiliar parece lidiar con dificultad, entre sus heredados modelos
de auxilio pasivo y las exigencias terapéuticas que de modo impreciso parecen
bordearla, habiendo sido conducida repentinamente hacia niveles no sospechados
de complejidad en las consideraciones que le competen12.
Para otros sectores, sin embargo, este estado del arte representa la
ocasión de una caracterización técnica de la figura que, en lo terapéutico define la
competencia de un tratamiento posible y necesario desde donde situarse, sus
requerimientos específicos y las complejas transformaciones de diseños e
instrumentación que imponen, en la época contemporánea, más allá de los
tanteos azarosos de tradición empírica, la necesidad de auxiliares altamente
calificados, cuyas competencias de diagnóstico, diseño e instrumentación,
estrictamente definidas para cada caso particular, se enmarquen principalmente
en la función de acompañar al tratamiento, hacia su horizonte natural, el paciente,
acompañando a su vez, a éste, en la difícil tarea del atravezamiento por diferentes
circunstancias y etapas que el tratamiento supone para su cumplimiento y
desarrollo. Circunstancias éstas que en la actualidad miden sus tiempos, costos y
riesgos, en niveles crecientes de complejidad.

Sobre el marco de estas puntualizaciones, ciertas consideraciones parecen

necesarias, para avanzar en la caracterización de la función de los auxiliares
terapéuticos en la actualidad.
Una composición de situación mínima, obliga a puntuar las
transformaciones operadas en los respectivos campos de influencia de la figura
del Acompañante Terapéutico (que la psiquiatría y el psicoanálisis constituyen),

12
La salida de compromiso habitual que la práctica empírica presenta, lejana en mucho a los
básicos criterios del orden técnico terapéutico, es juzgar la efectividad terapéutica de la acción por
los resultados observables obtenidos en el corto plazo, desconociendo que el mínimo juicio respecto
al carácter terapéutico de un acción obliga en mucho a la consideración técnica de los medios
instrumentados y los fundamentos del mismo, y no del resultado por sí mismo.
 10

que permitan demarcar la originalidad y especificidad de esta nueva figura en el

campo asistencial. En este punto debemos detenernos a reflexionar sobre la
caracterización básica de la figura que no debería desconsiderarse a esta altura,
sin previa revisión, según las características que en las últimas décadas fueron
marcando el desarrollo de los llamados abordajes múltiples en patologías graves
de la vida de relación. Desarrollos que marcaron a fuego, la pertinencia y el
requerimiento de la indicación de acompañantes terapéuticos en diferentes
regiones del mundo.

Por un lado, lo dijimos ya, la figura del Acompañante Terapéutico parece

remontarse en sus orígenes a los inicios mismos de la psiquiatría moderna. En
aquella época, según lo detallara Michael Foucault con particular maestría, se
produce la transformación del modelo clásico pre- asilar que constituiría la
hegemonía del modelo médico hegemónico en el campo de la salud mental en el
marco del tratamiento asilar.
Cómo bien lo detallara Jaques Postel13, la transformación crítica del modelo
puede fecharse a partir de la sustitución en la Salpetriere del conserje Pussin14,
terapeuta empírico no médico, por el médico Esquirol 15. En este momento dos

13
Jacques Postel; Francoise Bing. “Philippe Pinel y los conserjes” (PPyC). En: Pensar la locura.
Ensayos sobre Michael Foucault. Paidós Estudio. Bs. As. 1996.
14
Sobre el trabajo de Pussin, Roussel en su “Systeme de la feme” (1978) describe las siguientes
características“... un celo que nada desalienta, una atención asidua para observar las costumbres y
los aspectos de los insensatos, así como los fenómenos de su enfermedad, una sagacidad natural y
una especie de instinto que le hace amar este tipo de observación, han puesto al ciudadano en
condiciones de establecer entre los locos un régimen y una disciplina admirable, y de pronosticar
de manera segura sus curaciones, con tres meses, seis meses, un año de anticipación”.
15
En el contexto que Foucault llamó la época clásica, inmediatamente anterior a las fechas
fundacionales del modelo asilar, la figura auxiliar adquiere su adjetivo distintivo más problemático,
aquel que sugiere la atribución y el reconocimiento de facultades y funciones terapéuticas. La
literatura sobre la época clásica destaca una nota significativa la figura del terapeuta, hoy bajo la
égida del llamado modelo médico hegemónico, confunde, en una persona lo que originariamente
era una pareja, en unidad lo que era multiplicidad. El médico no era terapeuta y el terapeuta no era
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funciones hasta entonces claramente diferenciadas y complementarias, la función

médica y la función terapéutica, se reúnen en una misma figura, la del médico
terapeuta. Esta fusión problemática en sus orígenes y naturalizada luego,
mantiene hasta nuestros días, acentuada por la hegemonía del modelo médico en
el campo general de la salud mental, una pregnancia que es difícil desestimar en
la actualidad y de cuyo análisis surgen líneas importantes en la comprensión de la
ambigüedad, que parece bordear al trabajo del acompañante terapéutico.
Íntimamente ligada a esta amalgama, atenderemos aquí en particular, a la
fusión que representara, en este ámbito institucional particular de abordaje en el

médico, ni profesional alguno, en algunos caso eran pacientes o ex pacientes que llegaban a veces
como en le caso de Pussin a dirigir servicios en instituciones tan importantes como la Salpetriere.
“... Jean –Batptiste Pussin, originario de Lons- le- Saulnier (Jura), donde era oficial curtidor, se
encontró en París sin trabajo y padeciendo “escrófulas”. Esas adenopatías tuberculosas, afección
considerada entonces incurable, lo llevaron al hospicio de Bicetre, donde fue hospitalizado el 5 de
Junio de 1771 (según registro de admisiones). Contra lo que podía esperarse la enfermedad remitió.
Pero él se quedó en Bicetre, empleado como celador, primero en el servicio de niños, en 1780, y
después en el servicio de insensatos (empleo St- Prix) en 1785. Allí lo encontrará Philippe Pinel, el
11 de septiembre de 1793, cuando llega a Bicetre con un decreto de nombramiento de ese año (...)
Jean- Baptiste Pussin tiene 39 años, pero ya cuenta con 14 de servicio en el establecimiento.”
Algunas breves notas de Postel alcanzan para caracterizar aquella época de transición: “...el médico
trata de ser a la vez el dramaturgo en “ ese dominio incierto de cuasi- milagro” del tratamiento de la
locura, y el hombre de ciencia que procura hacer entrar esa misma locura en el marco positivista de
una ciencia médica también muy incierta...”..
“...el verdadero asilo sólo nacerá con la, instauración de ese poder médico único, como lo han
demostrado Marcel Gauchet y Gladis Swain, a la muerte del celador, Pussin, reemplazado por el
médico Esquirol. Los fundadores del tratamiento moral, en particular P. Pinel, tenían perfecta
conciencia de que los médicos no eran los mejores ubicados y los más competentes para practicarlo.
Así queda abierta, hasta 1811 en la Salpetriere, toda la cuestión del poder terapéutico moral de los
no- médicos, de los “empíricos” e incluso de los charlatanes...”
“...En la institución asilar que creó el médico alienista, éste se convierte en un verdadero monarca
que asume todos los poderes y al que deben someterse a la vez el “celador” o “ vigilante” los
guardianes y los enfermos...”
 12

campo de la salud mental que presentaba el asilo, la reunión de las competencias

de diseño y las competencias de gestión o instrumentación del tratamiento, en la
figura única del médico terapeuta.
Modelo que en la medicina encontró desde siempre un lugar con fuerte
peso específico en la tradición del ejercicio liberal de la profesión y en el marco de
los modelos de abordajes individuales de intervención y que, extrapolado a la
especificidad del contexto institucional particular de la salud mental, parece no
poder sin costos mantenerse incuestionado.
Un modelo que, en el contexto institucional del diseño asilar, representaría
como novedad, la emergencia, para el médico psiquiatra, de roles terapéuticos, en
última instancia siempre discutidos, y en los que no sin problemas intentará
situarse16, instaurando la impronta de la dimensión profesional en las relaciones
terapéuticas, que la instrumentación y la gestión de los abordajes constituían en el
seno del asilo. Dimensión ésta donde el campo psicoterapéutico profesional
abonaría luego importantes desarrollos de inserción.
Este mismo contexto, sin embargo, representaría para las figuras
terapéuticas empíricas también roles nuevos, donde tal expropiación de
incumbencias produciría en lo inmediato y en el largo plazo también, una
imprecisa frontera de atribución de funciones, cuyos efectos en el conjunto de los
abordajes en general, sabrían no hacerse esperar17.

16
“...un aspecto muy importante de la práctica medicinal durante la época clásica. El elemento
psicológico, en su pureza, parece haber tenido su lugar en la práctica. ¿Cómo se podría explicar de
otra manera, la importancia que se concede a la exhortación, a la persuasión, al razonamiento, al
diálogo que el médico clásico entabla con su paciente, independientemente del tratamiento por
medio de remedios del cuerpo? Si no aceptamos la tesis, no podremos explicarnos lo que escribe
Sauvages, de acuerdo con todos sus contemporáneos: “ Es preciso ser filósofo para poder curar las
enfermedades del alma...” HLEC. pag.508
17
Conformándose así diferentes tipos de especies híbridas de auxiliares terapéuticos
paradójicamente “no terapeutas”.
 13

El estado del arte inmediatamente anterior a esta transformación, podría

caracterizarse, como dijimos, por la separación tajante de incumbencias y
competencias establecidas entre la figura del médico y la figura del terapeuta18.
El primero orientado a las cuestiones de diagnóstico y de diseño de las
estrategias de los tratamientos y el segundo, cuya función no dejaba de ser por
eso auxiliar, encomendado, casi con responsabilidad exclusiva, a las tareas de
instrumentación de los mismos19.
Foucault en su ensayo sobre la locura en la época clásica, es uno de los
que remarca la importante distancia que existía entre la teoría y la práctica en el
marco del desarrollo del tratamiento moral20. Esta última ligada todavía a la

18
.“Alemania, Inglaterra y Francia han visto surgir hombres que, extraños a los principios de la
medicina y solo guiados por un juicio sano o alguna tradición oscura, se han consagrado al
tratamiento de los alienados, y han realizado la curación de muchos, sea contemporizando, sea
sometiéndolos a un trabajo regular, o poniéndose deliberadamente el manto de suavidad ó de una
represión enérgica. Entre otros se puede citar a Willis en Inglaterra; Fowlen en Escocia; el conserje
del hospicio de alienados de Amsterdam; Poution, director de alienados del hospicio de Manosque;
Pussein, celador del hospicio de alienados de Bicétre; Haslam, boticario del hospital de Bethelem en
Londres”. P. Pinel: Traité médico- philosophique sur l’aliénation ou la manie. París 1880.
19
“...Pinel se contentará con observar, tomar notas, preparar varios informes, bases de sus tres
memorias dirigidas a la Sociedad Médica de Emulación entre 1797 y 1799...”
“... Pinel describe detalladamente el trabajo de Pussin en “Les observations sur la manie pour servir
l’ historie naturelle de l’ homme”: “El director del hospicio de locos y su respetable compañera
llevan a cabo en silencio una tarea penosa y conmovedora en medio de contrariedades y obstáculos
de todo tipo...”
“...Pinel le deja a Pussin toda la responsabilidad, al pasar a la Salpetriere lo lleva y queda a cargo
del servicio de locas a partir de 1798, donde lo ayuda a redactar las famosas “observaciones
realizadas por el ciudadano Pussin (...) sobre los locos de Salpetriere...” PPyC. pag... y sig.
20
“... el pensamiento y la práctica de la medicina no tuvieron, en los siglos XVII y XVIII, la unidad,
o al menos la coherencia que les conocemos ahora. El mundo de la curación se organiza según los
principios que, en cierta medida, le son particulares y que la teoría médica, el análisis fisiológico, la
observación misma de los síntomas no controlan siempre con exactitud. La hospitalización y el
internamiento: hemos visto ya cuál era su independencia de la medicina; para la medicina misma,
 14

teoría y terapéutica sólo se comunican con un reciprocidad imperfecta. En un sentido el universo

terapéutico sigue siendo más sólido, más estable, más aferrado a sus estructuras, menos móvil en
sus desarrollos, menos libre para una renovación radical. Y lo que la fisiología ha podido descubrir
de nuevos horizontes con Harvey, Descartes y Willis, no ha entrañado en las técnicas de la
medicación invenciones de un orden proporcional”. HLEP. pag. 462.
“..la mayor parte de la práctica médica no está entre las manos de los propios médicos. A fines del
siglo XVIII existe todo un hábeas técnico de la curación que ni los médicos ni la medicina han
dominado jamás , porque pertenece por entero a los empíricos, fieles a su recetas, a sus cifras y a
sus símbolos...” HLEP. pag. 475.
“Las protestas de los médicos no dejan de crecer hasta el fin de la época clásica; un médico de Lyon
publica en 1772 un texto significativo, La anarquía Médica: “La mayor rama de la medicina
práctica esta en manos de gentes nacidas fuera del seno del arte; las comadronas, las damas de
misericordia, los charlatanes, los magos, los chapuceros, los hospitalarios, los monjes, las religiosas,
los droguistas, los herboristas, los cirujanos, los boticarios, tratan muchas más enfermedades dan
muchos más remedios que los médicos...” T. E. Gilibert. Neufchátel, 1772.
“ Esta fragmentación social que separa la teoría y la práctica de la medicina es sensible, sobre todo,
para la locura: por una parte, el internamiento hace escapar al alienado del tratamiento de los
médicos y por otra parte, el loco en libertad, de mejor grado que cualquier otro enfermo, es confiado
a los cuidados de un empírico. Cuando durante la segunda mitad del siglo XVIII se abren en
Francia y en Inglaterra casas de salud para los alienados se reconoce que sus cuidados deben ser
aplicados por los vigilantes, antes que por los médicos. Habrá que esperar la circular de Doublet en
Francia y la fundación del Retiro en Inglaterra para que la locura sea anexada oficialmente al
dominio de la práctica Médica. Antes, permanecía ligada por muchos lados, a un mundo de
practicas extra médicas, tan bien recibidas, tan sólidas en su tradición, que se imponen naturalmente
a los propios médicos, lo que da este aire paradójico, este estilo tan heterogéneo, a las
proscripciones. Las formas de pensamiento, las épocas técnicas, los niveles de elaboración
científica se afrontan allí sin producir la impresión de que la contradicción sea considerada nunca
como tal ...” HLEP. pag. 476.
“...Y sin embargo, es la época clásica la que ha dado la plenitud de su sentido a la noción de cura
(...) Toda cura es, pues, al mismo tiempo que una práctica, una reflexión espontánea sobre sí mismo
y sobre la enfermedad, y sobre la relación que entre ambas se establece. El resultado ya no es
simple verificación, sino experiencia; y la teoría médica cobra vida en una tentativa. Está a punto de
abrirse algo que pronto caerá dentro del dominio clínico. Dominio en que el nexo constante y
 15

empíria cuyos fundamentos se perdían para la ciencia médica en el oscuro campo

de la superstición y de la tradición21.
Como bien lo señala Postel, la pareja Pinel- Pussin (su conserje)22, si bien
no la única importante en esos tiempos, fue sin embargo ejemplar para
caracterizar este tipo de relación pre- asilar entre lo medico y lo terapéutico.

Nuestra hipótesis sin embargo no pretende marcar una relación de

identidad sino de diferencia, aunque con referencias fuertes, entre aquella figura

recíproco entre teoría y práctica se encuentra duplicado por una inmediata confrontación del médico
y del enfermo. Sufrimiento y saber se ajustarán el uno al otro en la unidad de una experiencia
concreta. Y esta exige un lenguaje común, una comunicación, al menos imaginaria, entre médico y
enfermo.
Ahora bien, a propósito de las enfermedades consideradas nerviosas, las curas en el siglo XVIII,
han adquirido más modelos variados y se han reforzados como técnica privilegiada de la medicina.
Como si, a propósito de esto, se estableciera al fin y de manera particularmente favorecida, este
intercambio entre la locura y la medicina que, obstinadamente rechazaba el internamiento.
En esas curas, pronto consideradas como fantásticas, nacía la posibilidad de una psiquiatría de
observación, de un internamiento de índole hospitalaria, y de ese dialogo del loco con le médico que
de Pinel a Leuret, a Charcot y a Freud, tomará vocabularios tan extraños.”
21
“será en vano emprender la curación de un hombre atacado de locura sino se emplean para
curarlo sino los medios físicos... Los remedios materiales no tendrán jamás un éxito completo sin
los socorros que el espíritu justo y sano debe proporcionar al espíritu débil y enfermo”
(Beauchesne)
Estos textos, no descubren la necesidad de un tratamiento psicológico; señalan más bien el fin de
una época; la diferencia entre los medicamentos físicos y los tratamientos morales no era aún
considerada como evidente por el pensamiento médico (...) en realidad lo que aparece ante nosotros
como un principio de tratamiento psicológico, no era tal para los médicos clásicos que lo
aplicaban...” HLEP. pag. 501
22
“Era evidente que Para Pinel, el empírico Pussin seguía siendo el responsable del tratamiento
moral, tanto individual como institucional, contentándose él, el médico, con prescribir los
medicamentos y redactar las observaciones clínicas conducentes al diagnostico”. Reserches sur le
traitement general des femmes aliénées dans un grand hospice et résultats obtenus á la Salpetriere
aprés trois années d’ expérience, 1805.
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del conserje, hoy convertida en la no poco menospreciada figura del empírico y

esta del acompañante terapéutico. Esta última, lejos de corresponderse con
aquella del modelo asilar, delimita sus diferencias y su especificación epocal, por
un lado, en los desarrollos y contribuciones devenidos primero de los diferentes
desarrollos que implicó en estos campos de abordaje la llamada psicología clínica
o psicoterapia, floreciente en esos tiempos de manera algo aleatoria, y
posteriormente, a través de la contribución que realizara en más de un aspecto la
teoría psicoanalítica al campo de la psicopatología en general.
Para ello, es preciso delimitar algunas de las transformaciones aludidas
anteriormente.
Una de ellas es, sin duda, la que recibiera el modelo asilar de intervención
cuyas transformaciones giraron en términos generales en el sentido de una
complejización técnica y un desarrollo de los abordajes que acentúa, por un lado,
el crecimiento de la profesionalización, al tiempo que el cuestionamiento, de las
competencias médicas en la instrumentación y la gestión de los tratamientos, pero
que al mismo tiempo encuentra desde el punto de vista institucional, un límite en la
crisis terminal que el diseño asilar presentará y en la apertura que supuso ésta,
hacia un abanico complejo de posibilidades alternativas de intervención
terapéutica. Esta apertura implicó la emergencia de diversos dispositivos no
manicomiales, donde ganaran terreno modelos ambulatorios y domiciliarios en
campos clínicos hasta entonces impensados. Por otra parte, abandonado el
modelo institucional asilar, el lugar hegemónico que el modelo liberal de abordaje
individual, basado en la centralidad de la dirección del tratamiento en la figura
única del especialista, pretendía conquistar, también perdería peso
progresivamente.
En este orden de cosas, la ilusión de esta fusión entre el diseño y la
instrumentación, se transforma en la sintomática pretensión de la dirección a
distancia de estas dos competencias, inundándose, la relación con el paciente, en
lo fáctico, de innumerables intermediaciones constituidas por figuras terapéuticas
no médicas, cuya función pretendiera la medicina, pasiva desde el punto de vista
de sus incumbencias de diseño e instrumentación.
 17

Como dijimos antes, aparecerían en el campo, nuevas competencias, en

mucho lejanas a la medicina, de intervenciones psicoterapéuticas que sin perder la
especificidad de su intervención técnica, y cierta autonomía relativa reconocida,
sitúan sin embargo, para la perspectiva médica, ficticiamente la dirección del
tratamiento fuera de sí, en la figura cada vez más vacía de la persona del
médico23.
Figuras no menos auxiliares, a la mirada de la medicina,24 que conjugan su
acción con la del terapeuta médico y con éstas de los empíricos. Así la figura del
empírico sobrevivida a la emergencia de las especialidades psicoterapéuticas en
el campo clínico institucional, pasará progresivamente a constituir el lugar donde
se depositará ahora, desde ambos campos, el médico psiquiátrico y el
psicoterapéutico, las competencias de un asistente pasivo. Esta caracterización,
lo adelantamos antes, cuyo modelo encuentra en la tradición de la medicina,
asidero solo en algunas pocas recortadas áreas de especialización y de abordaje,
sin embargo es, en sus funciones fácticas, en demasiados aspectos altamente
iatrogénica para el tipo de intervención que de hecho suponen, en el campo
general de la asistencia en salud mental.

23
Cómo dijimos ya el cuestionamiento de este lugar tiene dos puntos de vista a considerar. Por un
lado la competencia por ocupar un lugar que incuestionado en sus formas generales pareció tan solo
implicar la lucha por la hegemonía del poder entre diferentes especialidades profesionales médicas
y no- medicas. En este punto debemos en mucho considerar el lugar que, en más de un aspecto, en
este tipo de disputas ocupara el psicoanálisis frente a la psiquiatría. Por otro lado en un movimiento
menos recortado pero no por eso menos evidente en si, este lugar fue progresivamente erosionado
en el mismo desarrollo de la practica clínica, y más que sustituido transformado en procesos
fácticos de descentramiento y de complejización transversal de las distribuciones de competencias
de diseño y de instrumentación y gestión. En este contexto emerge, entre otras, la figura del
Acompañante Terapéutico.
24
Recordemos que en la legislación regional solo a partir de 1985 la figura profesional del
psicólogo, se independiza de la competencia de auxiliar de la medicina.
 18

La otra gran influencia parecería desarrollarse entonces, a través del

desarrollo de la inserción de los modelos psicoterapéuticos y clínicos
psicoterapéuticos en el campo institucional y la crisis que representara este campo
respecto de los modelos de abordajes tradicionales hegemónicos en este sector
particular.
Una de las hipótesis que podrían manejarse es que durante el desarrollo de
este campo profesional y en especial el de su inscripción clínico- institucional, las
influencias que el psicoanálisis imprimió (en nuestra región en particular), aportó
no solo una hegemonía discursiva teórico- técnica, sino también la impronta de un
modelo heredado, de abordaje individual, anclado en la modalidad del ejercicio
liberal de la profesión, que en sus consecuencias teóricas y prácticas se adaptara,
no sin problemas a los requerimientos de su extrapolación hacia el campo
institucional y clínico que el nuevo horizonte requería.
Así en el marco institucional de tratamientos de abordaje múltiple, en
patologías graves, hospitalarios o ambulatorios, los agentes “psicoterapéuticos”
parecen competir entre la posición de auxilio o dirección, sin parecer, como dijimos
ya, en lo sustancial, aportar gran cosa a la revisión de los fundamentos de esta
tradición centralista y vertical en la dirección de los tratamientos.
Desde este punto de vista, se conjuga desde diferentes perspectivas, ahora
en disputa a veces feroz, la misma extrapolada ficción de la dirección del
tratamiento a cargo de una figura terapéutica que reúne en sí, las competencias,
las incumbencias y los criterios de decisión de diseño y gestión, y que deriva sólo
en un momento posterior, indicaciones específicas, imprimiendo según la
especialidad, su propio horizonte y perspectiva conceptual, pretendidamente
unificadora, a sus respectivos auxiliares de diferente nivel de jerarquía, entre los
cuales los acompañantes, recibieran la posición más pasiva, al tiempo que, en lo
fáctico, la emergencia de la supervivencia de aquella distancia heredada del
modelo asilar entre la práctica y la teoría, en el campo de la salud mental25.

25
En este punto, la evidencia de esta distancia en nuestros días es, en muchos campos tan
importante, que sobra el agregado de cualquier ejemplo particular para justificar la afirmación.
 19

Sin embargo, el Acompañamiento Terapéutico en particular, y en general el

horizonte específico que presentan hoy las figuras auxiliares psicoterapéuticas,
parecería, en función del campo de problemas que presentan los actuales
abordajes múltiples en las “patologías graves de la vida de relación”, no la mera
extrapolación de valores y criterios analíticos extraídos del campo del psicoanálisis
y transformados problemáticamente a campos clínicos, cuyos requerimientos
presentan a las incumbencias de las competencias del psicoanalista, problemas
no menos importantes que los que se refirieran ya respecto de la figura del
psiquiatra, sino más bien, un heredero digno en este campo específico de la
contribución que el psicoanálisis hiciera al horizonte terapéutico en general, a
partir de la dimensión transferencial que aporta a las consideraciones básicas de
toda intervención técnica.
En nuestra región, esta innegable aunque a veces confusa tradición
analítica en el campo de la salud mental, sugiere la idea de cierta herencia natural,
respecto del psicoanálisis, en la figura del Acompañante Terapéutico, pero quizás
se trate en este tipo de figuras, y en función de los problemas específicos que el
campo presenta, afortunadamente, de los primeros hijos no analíticos del campo
psicoanalítico y por tal, una herencia pobremente reconocida en la autonomía que
esta correspondencia expresa. Herencia que privilegia sin embargo, la distinción
de campos de incumbencias sin dejar de corresponder por cierto, como lo dijimos
arriba, a la intuición freudiana de la necesidad, en el campo de los tratamientos no
analíticos, de trabajar técnica y especializadamente la dimensión transferencial,
también llamada por Freud façade (superficie/ fachada) psíquica, que interviene
en todo abordaje, determinando en mucho la suerte del mismo.
La intuición tan solo aquí aventurada, sin embargo pone luz en el hecho
solo superficialmente paradójico, de los múltiples y variados campos de
incumbencias que figuras como la del Acompañante Terapéutico más que otras
(figura cuyo perfil e influencia “psi” no vale negar a esta altura del desarrollo del
campo), parecen llamadas a cubrir. Ámbitos que traspasan en mucho a la
tradición de la psiquiatría y el psicoanálisis. El punto parecería expresar lejos de
un fenómeno de irradiación del modelo analítico a campos de incumbencias
 20

sospechadas, la inauguración de una modalidad que siendo psicoterapéutica en

su sustancia, alcanza en tratamientos, abordajes e intervenciones que no lo son,
una dimensión elemental y básica de incumbencia no forzada, especializada en el
trabajo de la dimensión transferencial, cuya pertinencia Freud advertía casi un
siglo atrás, en el campo de la salud en general.
La herencia de la necesidad de una contribución auxiliar a toda intervención
terapéutica, situada en el pantanoso terreno de la transferencia y las
circunstancias de su abordaje en el contexto contextos de los diseños de
intervención múltiple, parece entonces el tema privilegiado de debate y discusión
en la emergencia de la figura del Acompañante Terapéutico en el campo de la
salud en general, traspasando el campo de los tratamientos psicoterapéuticos sin
dejar por eso de justificar nunca su incumbencia psicoterapéutica de intervención.
Lejos de corresponderse entonces con bordes paradójicos de indefinición,
la figura refleja no mal la doble tradición regional, analítica y asistencialista
comunitaria, pareciendo abrir un difícil pero prometedor nuevo campo de
intervención, así como un campo especializado de investigación válido, entre el
amplio espectro de las disciplinas que abonan en el terreno de las patologías de la
vida de relación y las circunstancias de su abordaje, a la altura de la complejidad
que la clínica actual parece reclamar en la mayoría de sus campos.

Dr. Eduardo Cossi. Revisado Julio 2010.

MATERIAL INTERNO.