Sunteți pe pagina 1din 1

Anexa nr. 7 de modificare gi intocuire a &rexei nr.

22 din HG 345I20't0
Cercrc pectru eliberare certificetutui & cakriudiciar pentru pctt$ere frict

'FORITTULARUL VA Fl COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE'

(nr. gidata ?mEgHrEdi la unitate care prinreqte Grcrea)

S-a elikrat er$lfcdul de cszierj$diciar


$eria numirul data

CERERE
pentu eliberarea eerttfiea&lui de eezier iudieiar

Sr&ssrna$l iluilFle:
Prcnumele:
Nume anterior.

Niscut{i} in anul:
?n: locetita,tea
Cetitenie:
Domlciliat{E} in toealitatea

Posed acerl & iderditah c.i *-" df nr 7€191t


Solicit
parfiru

Declar pe propie irf,spudere ci nu am avut gi nici nu am folosit afte nume gi dafe de identificare in
afard de cele irrsqrbe 7* e,e;zgt'ra eerere S FrBf expr&m amful Wrdrr pr*.r;rffi fficr, eMs
perso*af .

Semnitura , W Rexrfffirl nedficirii

Data W

1) Colectarea gi prelucrarea datelor cu caracter personal se fac in scopul eliber6rii certificatului de cazier
judiciar gi a unor situalii statistice.

S-ar putea să vă placă și