Psihologia si psihopatologia dezvoltarii personalitatii Cursul 3

TULBURAREA HIPERACTIVITATE/DEFICIT DE ATENŢIE

Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie se înscrie într-un context developmental în care

comportamentul copilului nu corespunde celui al colegilor săi şi aşteptărilor sociale ale anturajului. Viaţa în
societate a copilului presupune o anumită „maturitate”, care se realizează cu vârsta. Foarte repede, copilul
trebuie să înveţe să se controleze, să se organizeze – „să se comporte”.
Vorbim despre prezenţa acestei tulburări mai ales atunci când ne referim la acei copii care, dincolo de
vivacitatea şi de bucuria de a trăi specifice copilăriei mici şi care fac frumuseţea acestei perioade, sunt prea
activi, prea impulsivi sau prea neatenţi pentru a înfrunta exigenţele vieţii într-o manieră adaptativă. Ei se disting
de covârstnici mai puţin prin ceea ce fac, cât mai ales prin excesele şi isuficienţele lor comportamentale: sunt
bruianţi, agitaţi şi impulsivi prea frecvent şi în situaţii prea diverse; le lipseşte atenţia, nu finalizează ceea ce
încep să facă sau sunt incapabili să se organizeze; se simt frustraţi în faţa celor mai mici constrângeri, pe care le
ignoră, de altfel, în mod repetat, nu atât din nesupunere, cât mai ales pentru că nu par să asculte, nu ştiu să se
stăpânească sau sunt incapabili să facă ceea ce se aşteaptă de la ei. Aceste perturbări devin tot mai accentuate şi
persistente, având un efect dezorganizant asupra întregii funcţionări adaptative a copilului şi generând consecinţe
nefaste observabile până la vârsta adultă.
Dificultăţile de diagnosticare a acestei tulburări derivă din faptul că simptomele tulburării, precum şi
repercusiunile lor sociale şi afective, depind considerabil de contextul în care copilul este evaluat şi de sexul
copilului.

 Definiţie şi criterii de diagnostic

Copiii cu ADHD manifestă un ansamblu de comportamente perturbatoare, în cadrul cărora inatenţia
şi/sau hiperactivitatea şi impulsivitatea predomină. Aceste comportamente persistă şi sunt în mod evident mai
frecvente şi mai severe în raport cu alte comportamente manifestate de copii de aceeaşi vârstă. În plus, aceste
comportamente generează dificultăţi evidente pentru anturaj – mai ales în familie şi la şcoală – şi împietează
asupra dezvoltării funcţionării adaptative a copilului.
Pentru a corespunde criteriilor din DSM-IV R, simptomele trebuie să persiste minimum 6 luni, să
debuteze înainte de vârsta de 7 ani (deşi tulburarea în sine este diagnosticată mai târziu) şi să fie generalizate (să
se manifeste în mai mult de o situaţie – de obicei acasă şi la şcoală).
Conform DSM-IV R, elementul esenţial al tulburării hiperactivitate/deficit de atenţie este un pattern
persistent de inatenţie şi, sau de hiperactivitate-impulsivitate, care este mai frecvent şi mai sever decât este
observat de regulă la indivizii cu un nivel comparabil de dezvoltare.
Criteriile oferite de DSM-IV R pentru această tulburare se referă la:

1
Psihologia si psihopatologia dezvoltarii personalitatii Cursul 3

A. Prezenţa fie a lui (1), fie a lui (2):

(1) şase (sau mai multe) dintre următoarele simptome de inatenţie au persistat cel puţin 6 luni într-un grad care
este dezadaptativ şi discrepant în raport cu nivelul de dezvoltare:
Inatenţia
(a) incapabil adesea de a da atenţia cuvenită detaliilor ori face erori prin neglijenţă în efectuarea
temelor şcolare, la serviciu sau în alte activităţi;
(b) adesea are dificultăţi în susţinerea atenţiei asupra sarcinilor sau activităţilor de joc;
(c) adesea pare a nu asculta când i se vorbeşte direct;
(d) adesea nu se conformează instrucţiunilor şi este incapabil să-şi termine temele pentru acasă,
sarcinile casnice ori obligaţiile de la locul de muncă (nedatorate comportamentului
opoziţionist sau incapacităţii de a înţelege instrucţiunile);
(e) adesea are dificultăţi în organizarea sarcinilor şi activităţilor;
(f) adesea evită, prezintă aversiune, nu este dispus să se angajeze în sarcini care necesită un
efort mental susţinut (cum ar fi efectuarea temelor în clasă sau acasă);
(g) adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activităţi (ex. jucării, teme pentru
acasă, creioane, cărţi, instrumente);
(h) adesea este uşor distras de stimuli irelevanţi;
(i) adesea este uituc referitor la activităţi cotidiene.
(2) şase (sau mai multe) dintre următoarele simptome de hiperactivitate-impulsivitate au persistat timp de cel
puţin 6 luni într-un grad care este dezadaptativ şi în contradicţie cu nivelul de dezvoltare:
Hiperactivitatea
(a) adesea se joacă cu mâinile sau cu picioarele sau se foieşte pe loc;
(b) adesea îşi lasă locul în clasă sau în alte situaţii în care este de dorit să rămână aşezat;
(c) adesea aleargă în jur sau se caţără excesiv de mult, în situaţii în care acest lucru este
inadecvat (la adolescenţi sau la adulţi poate fi limitat la sentimentul subiectiv de nelinişte);
(d) adesea are dificultăţi în a se juca sau a se angaja în activităţi distractive în linişte;
(e) adesea este „în continuă mişcare” sau acţionează ca şi cum „ar fi împins de un motor”;
(f) adesea vorbeşte excesiv de mult
Impulsivitatea
(g) adesea „trânteşte” răspunsuri înainte ca întrebările să fi fost complet formulate;
(h) adesea are dificultăţi în a-şi aştepta rândul;
(i) adesea întrerupe sau deranjează pe alţii (de ex. intervine în conversaţiile sau jocurile altora).
B. Unele simptome de inatenţie sau de hiperactivitate-impulsivitate care au cauzat deteriorarea erau prezente
înainte de vârsta de 7 ani.

2
Psihologia si psihopatologia dezvoltarii personalitatii Cursul 3

C. O anumită deteriorare din cauza simptomelor este prezentă în două sau mai multe situaţii (ex. la şcoală şi
acasă).
D. Trebuie să fie clară proba deteriorării semnificative clinic în funcţionarea socială, şcolară sau profesională.
E. Simptomele nu survin exclusiv în cursul unei tulburări de dezvoltare pervasive, al schizofreniei ori al
altei tulburări psihotice şi nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală (ex. o tulburare afectivă,
anxioasă, disociativă sau de personalitate).
Există codificate în DSM IV-R trei subtipuri ale acestei tulburări:
- Tulburare hiperactivitate/deficit de atenţie, tip combinat: dacă ambele criterii A1 şi A2 sunt
satisfăcute pentru ultimele 6 luni;
- Tulburare hiperactivitate/deficit de atenţie, tip predominant de inatenţie: dacă criteriul A1 este
satisfăcut, iar criteriul A2 nu, pentru ultimele 6 luni;
- Tulburare hiperactivitate/deficit de atenţie, tip predominant de hiperactivitate-impulsivitate:
dacă criteriul A2 este satisfăcut, iar criteriul A1 nu este satisfăcut pentru ultimele 6 luni.

Inatenţia
Dificultăţile manifestate de copil în domeniul atenţiei sunt deopotrivă de natură temporală şi
organizaţională.
Pe de o parte – este incapabil, în general, să acorde o atenţie susţinută şi prelungită unui număr mare de
activităţi cotidiene - joc, mese, activitatea şcolară – şi să respecte regulile care însoţesc aceste activităţi. Aceste
dificultăţi sunt evidente chiar atunci când copilului îi place ceea ce face şi nu pot fi explicate prin alte cauze:
oboseală, lipsă de interes sau prin faptul că este neascultător.
Pe de altă parte, copilul manifestă dificultăţi de organizare în numeroase activităţi, chiar dacă e vorba
despre activităţi pe care le-a mai realizat şi anterior – ex. să se îmbrace fără a fi prezent un adult. Pare să nu fie
atent la ceea ce i se spune, este cu uşurinţă distras şi uită repede. Poate fi, de exemplu, incapabil să repete un
consemn simplu sau să ducă la capăt o sarcină simplă. Ca urmare a incapacităţii de a se concentra şi de a se
organiza, îşi pierde repede interesul, abandonând adesea o activitate înainte de a o termina. Activitatea sa este în
general dezordonată, fără un plan anterior şi efectuată neglijent. Pot trece frecvent de la o sarcină la alta, apoi se
întorc la altceva, neterminând-o pe nici una. Sarcinile care cer un efort mental susţinut sunt experimentate ca
neplăcute, ceea ce face ca ei să evite activităţile care necesită autoexigenţă şi efort mental sau care necesită
capacităţi organizatorice sau o concentrare susţinută. Pe termen lung, el va evita un număr tot mai mare de
activităţi care necesită o atenţie susţinută şi se poate opune adulţilor care tind să-l constrângă la aceste activităţi,
mai întâi prin lipsa capacităţilor atentive necesare pentru a duce sarcina la bun sfârşit, dar şi deoarece această
sarcină este deja peste puterile şi competenţele sale, nu-i înţelege consemnele etc.

3
Psihologia si psihopatologia dezvoltarii personalitatii Cursul 3

În situaţii sociale, inatenţia se poate manifesta prin treceri de la un subiect la altul în conversaţie, prin a
nu asculta la ceilalţi, a nu-i fi mintea la conversaţie şi a nu respecta detaliile sau regulile jocurilor sau
activităţilor.
Hiperactivitatea şi impulsivitatea
Copiii care prezintă această tulburare au un nivel de activitate deopotrivă excesiv şi perturbator. Se
mişcă întruna, fie adesea în fugă şi aparent fără nici un scop, fie mişcând braţele şi picioarele, atunci când stau
aşezaţi. Au dificultăţi în a rămâne liniştiţi atunci când circumstanţele o cer, în momentul meselor, de exemplu, în
clasă, sau în alte activităţi organizate (diverse sporturi). Vorbeşte cel mai adesea fără a asculta sau a lua în
considerare ceea ce îi spun ceilalţi, este zgomotos sau face comentarii nepotrivite atunci când i se cere să tacă şi
întrerupe conversaţiile sau activităţile celor din grup, fără a avea un scop clar sau vreo nevoie presantă.
Frecvenţa şi severitatea simptomelor de ADHD variază considerabil de la un copil şi de la o situaţie la
alta. În general, simptomele se diminuează atunci când copilul este absorbit de o activitate sau sarcină de lucru,
atunci când beneficiază de atenţia şi de susţinerea adultului, care este cu totul la dispoziţia sa. Simptomele se
agravează, în schimb, atunci când copilul trebuie să se concentreze şi să se organizeze de unul singur, să
realizeze un efort susţinut sau atunci când situaţia este lipsită de interes sau de noutate pentru el.
În ciuda comportamentelor lor perturbatoare pentru anturaj, copiii cu ADHD sunt adesea foarte sociabili,
afectuoşi şi capabili de ataşament.
ADHD se acompaniază de numeroase dificultăţi care afectează ansamblul personalităţii. Aceste
dificultăţi afectează diversele aspecte ale funcţionării adaptative, cum ar fi competenţele motrice, de limbaj,
afective şi cognitive.
Printre cele mai importante:
- copiii au dificultăţi pronunţate în controlarea activităţii motrice, mai ales în sarcinile complexe;
- vorbesc mai mult decât cei de vârsta lor, se sprijină mai puţin pe limbajul intern în reglarea
comportamentului şi au dificultăţi de exprimare sau de organizare a gândirii atunci când li se cere să
spună ceva;
- îşi stăpânesc cu dificultate emoţiile, mai ales pe cele negative;
- au o memorie de lucru limitată şi dificultăţi în construirea şi aplicarea unei strategii care să le
permită să realizeze o sarcină sau să rezolve o problemă;
- au dificultăţi în a rezista la tentaţii şi a suporta întârzieri în obţinerea satisfacţiei.
Întrucât toate aceste funcţii executive sunt factori esenţiali în susţinerea autoreglării, ele permit persoanei
coordonarea ansamblului comportamentului într-o manieră suplă şi precisă, conform unor exigenţe schimbătoare
ale mediului. Afectarea acestor funcţii executive, la copiii cu ADHD, face dificilă dezvoltarea de către aceştia a
unui comportament adaptativ care să le permită să facă faţă exigenţelor realităţii.

 Alte caracteristici şi tulburări asociate

4
Psihologia si psihopatologia dezvoltarii personalitatii Cursul 3

Simptome şi tulburări psihopatologice

ADHD se însoţeşte adesea de o tulburare opoziţionistă cu provocare, de o tulburare a conduitei, o
tulburare afectivă sau o tulburare anxioasă. ADHD joacă adesea un rol primordial în declanşarea precoce a
tulburării de conduită, mai degrabă decât în evoluţia acesteia, şi că declanşarea acestei tulburări depinde de o
legătură specifică între agresivitate, pe de o parte, şi simptomele de hiperactivitate şi de impulsivitate (dar nu de
inatenţie), pe de altă parte.
Pe de altă parte, ADHD se însoţeşte adesea cu sindromul Gilles de la Tourette şi cu numeroase ticuri.
Dificultăţi de comunicare şi de învăţare
Dificultăţile de comunicare şi de învăţare merg de la 10% (în unele studii) la mai mult de 90% (în alte
studii). Încă din primii ani de şcolarizare primară, cantitatea şi calitatea activităţii copiilor cu ADHD sunt mai
mici în raport cu cele ale copiilor de aceeaşi vârstă care nu prezintă această tulburare, la vârsta de 11 ani, mai
mult de 80% dintre copiii cu ADHD au un retard şcolar de 2 ani sau mai mult.
Tulburările de învăţare sunt mai frecvente la copiii cu ADHD de tip inatenţie predominant decât la cei
cu hiperactivitate-impulsivitate predominantă sau mixtă.
De asemenea, performanţa copiilor cu ADHD este, în general, inferioară celei a copiilor fără această
tulburare, mai ales la probele de QI verbal.
Afecţiuni medicale şi somatice
Nu există tulburări somatice asociate în mod specific cu ADHD, dar, la copiii cu această tulburare,
există - pe tot parcursul dezvoltării lor – riscul de accidentare (fracturi etc.) sau de a se răni, care derivă din
nivelul lor excesiv de activitate şi din inatenţia lor.
Adaptarea generală
Comportamentele deopotrivă excesive şi exasperante ale copiilor cu ADHD îi pun adesea în conflict cu
anturajul. Relaţiile lor familiale sunt adesea perturbate. La fel, relaţiile cu colegii lor, care-i resping adesea.

 Epidemiologie
Prevalenţa ADHD este de ordinul a 4 - 6,5% din populaţie. Marea majoritate a copiilor şi adolescenţilor
(peste 80%) manifestă ADHD de tip hiperactivitate-impulsivitate predominant sau de tip mixt. ADHD-ul de tip
inatenţie predominant reprezintă ceva mai mult de 1% din populaţie şi este mai frecvent în adolescenţă decât în
copilărie.
Tulburarea este mai frecvent diagnosticată în copilărie decât la adolescenţă, şi mai frecvent la băieţi
decât la fete.
Ca entitate clinică, ADHD este o tulburare relativ stabilă şi cronică, mai ales dacă se acompaniază de
comportamente antisociale sau de tulburări de conduită. Acest lucru nu înseamnă că simptomele sunt uniform la
orice vârstă.În general, hiperactivitatea şi impulsivitatea diminuează mult în adolescenţă, în timp ce inatenţia
rămâne relativ stabilă (sau diminuează) şi comportamentele antisociale cresc.

5
Psihologia si psihopatologia dezvoltarii personalitatii Cursul 3

 Traiectorii developmentale şi prognostic

Traiectoria developmentală diferă foarte mult de la un copil la altul. Hiperactivitatea şi impulsivitatea
sunt primele simptome care se manifestă. Ele apar către 3-4 ani şi sunt urmate, după 2-3 ani, de simptome de
inatenţie. Ansamblul simptomelor diminuează cu vârsta. Deşi simptomele se ameliorează, în general, o dată cu
vârsta, difiucltăţile de adaptare persistă, mai ales la copiii care manifestă o hiperactivitate şi o impulsivitate
accentuate în prima copilărie, care prezintă simptome ale unei tulburări opoziţionistă şi/sau o tulburare a
conduitei, şi ai căror părinţi au dificultăţi psihosociale sau suferă de o tulburare psihopatologică.
Deşi ADHD se manifestă devreme, este dificilă diagnosticarea înainte de 3-4 ani. Primele simptome sunt
asociate frecvent cu temperamentul copilului sau cu dificultăţi de relaţionare în sânul familiei sau la şcoală.
Copilul are tendinţă să fie negativist şi să reacţioneze puternic la schimbările de situaţie, chiar simple. Este foarte
activ şi acceptă cu greu limitele impuse de anturaj în mod regulat. Prezintă adesea o defensă puternică atunci
când se vede pus în postura de a se supune, deşi el nu doreşte lucrul acesta.
Maniera în care reacţionează anturajul este esenţială în evoluţia acestor dificultăţi precoce. Tentativa de
a controla cu fermitate reacţiile copilului sunt rar încununate de succes, ajungându-se rapid la escaladarea
negativă a situaţiei şi la sentimente de frustrare şi de incompetenţă, mai ales la mamele acestor copii.
Dacă, până la 6 ani, dificultăţile majore ale copilului provin mai ales din natura excesivă a
comportamentelor sale, începând cu şcolarizarea copilului, aceste dificultăţi se însoţesc la majoritatea copiilor de
probleme de inatenţie şi de organizare. Adesea se ajunge la punerea diagnosticului în timpul şcolarităţii, atunci
când părinţii se sesizează nu din cauza simptomatologiei prezentate de copil, ci datorită consecinţelor sociale şi
academice pe care le generează dificultatea.
Ca şi consecinţe ale acestor probleme ale copilului, apar adesea eşecul şcolar, exmatricularea provizorie
sau definitivă, utilizarea de substanţe interzise, delincvenţa juvenilă etc.

 Etiologie
Factori genetici
Nu s-a stabilit cu precizie aportul factorilor genetici în ADHD. Ei sunt luaţi în considerare, în general,
într-o perspectivă multidimensională, în care anumite constelaţii familiale, atât prin aportul lor genetic, cît şi
psihosocial, îl pot face pe copil vulnerabil foarte devreme faţă de inatenţie, hiperactivitate şi impulsivitate.
Factori neurobiologici şi neuropsihologici
Copiii hiperactivi manifestă disfuncţii în procesele fiziologice sau neurologice sau la nivelul structurilor
cerebrale, asociate controlului şi reglării inhibiţiei comportamentale. Studiile care evidenţiază aceste lucruri sunt
însă încă la început şi concluziile nu sunt ferme.
Factori familiali, sociali şi culturali
În ceea ce priveşte familia, există câteva concluzii la care s-a ajuns în urma a numeroase studii:

6
Psihologia si psihopatologia dezvoltarii personalitatii Cursul 3

- conflictele sunt frecvente în familiile copiilor hiperactivi. Copiii perturbă în mod regulat
interacţiunile familiale: ei sunt agitaţi, deranjaţi, necesită un nivel crescut de direcţionare şi
supervizare, acceptă cu greu limitele, se supun cu greu restricţiilor. Mamele acestor copii sunt, pe de
altă parte, mai directive, mai critice şi mai puţin pozitive (mai puţin încurajante şi mai puţin
afectuoase) şi au tendinţa de a-şi ignora copiii, neacordându-le atenţie atunci când se comportă
adecvat;
- apar frecvent conflicte mamă-copil, în situaţii structurate, în care copilul trebuie să îndeplinească
anumite sarcini. Aceste conflicte apar mai rar atunci când copilul se joacă liber;
- mamele sunt mai directive şi mai negative la adresa băieţilor;
- conflictele tată-copil sunt mai frecvente decât în familiile de control, deşi copiii hiperactivi se supun
mai adesea taţilor decât mamelor lor;
- dacă conflictele mamă-copil au tendinţa de a diminua o dată cu trecerea timpului, studiile
longitudinale arată că aceste conflicte rămân frecvente în familiile de adolescenţi hiperactivi.
Interacţiunile mamă-copil perturbate la vârste mici prezic interacţiuni similare în cursul dezvoltării
ulterioare;
- familiile copiilor cu ADHD sunt mai instabile decât cele de control.
În ceea ce priveste alţi factori, în afara familiei, respingerea socială şi nereuşita şcolară contribuie la
întărirea tulburării.
ADHD se înscrie într-un context social şi cultural care pune un accent major pe reuşita şcolară. Aceasta
este destul de inaccesibilă copiilor cu cu dificultăţi de atenţie şi de organizare. Aceste exigenţe contribuie la
menţinerea şi chiar la agravarea tulburării, punând în evidenţă dificultăţile copilului şi conducând la respingerea
sa de către un sistem în care nu-şi găseşte locul.