URGENŢA PSIHIATRICĂ ÎN CAZ DE IRITABILITATE ȘI FURIE

Examinarea Consultațiile pacienților furioși și iritabili în cadrul serviciului psihiatric de urgență cad în
una din cele două categorii: examinarea unei persoane rezonabil de calme care a fost adusă din cauza
unui comportament furios și iritabil în societate sau examinarea unei persoane care este furioasă la
momentul examinării.

examinarea pacientului ce are în anamneză episoade de furie sau la moment este furios începe prin
asigurarea siguranței fiecăruia și este ghidat inițial de abilitatea pacientului de a coopera. Cu pacienții
rezonabili de calmi și care pot descrie episodul de furie și iritabilitate, intervievatorul va putea obține
detalii specifice despre incidentul care a precipitat vizita la fel ca și informații despre episoadele de furie
precedente.

Examinarea pacienților care sunt furioși și iritabili pe parcursul interviului prezintă provocări speciale.
Clinicienii trebuie să fie conștienți de propriul disconfort cu pacienții furioși și să evite demonstrarea
oricărei iritabilități priprii. Clinicianul trebuie să permită pacientului furios să se simtă auzit, să se simtă
ajutat și să simtă că sentimentele sale sunt confirmate.

Comportamentele furioase și iritabile sunt asociate cu multe categorii diagnostice, inclusiv tulburările
afective. Pacienții ce retrăiesc un episod maniacal sau mixt pot des mai degrabă fi furioși și iritabili, decât
euforici. Pacienții cu ideație paranoidă și alte simptome psihotice pot deveni foarte furioși din cauză că
percep că nimeni nu înțelege frica lor de pericol. De asemenea, din cauza incidenței înalte a abuzului cu
Substante psihoactive și a dependeței observate la pacienții din cadrul serviciului psihiatric de urgență,
este important de a lua în considerare că pacienții pot fi intoxicați cu alcool sau alte substanțe
stimulante.

Cauze medicale pentru izbucniri de furie la fel ar trebui considerate. Acestea includ demența, delirium,
anamneză de traume cranio-cerebrale și tulburări convulsive. Este important de a reține că furia este o
reacție normală la multe circumstanțe. Furia este obișnuită în pierderi subite, decese neașteptate a celor
iubiți, furt, diagnoze medicale devastatoare, descoperirea trădării sau alte crize. Furia la fel poate fi
retrăită în cazul de calamități. Dacă furia este situațională, intervievând membrii familiei rapid se poate
de descoperi rolul acestora la contribuția izbucnirilor de furie a pacientului. Tulburare explozivă
intermitentă este diagnosticată în absența altor diagnoze. Este mai obișnuită la bărbați. Simptomele
cheiei includ expresia de furie extremă, des până la nivelul unei furii incontrolabile, care este
disproporțională situației curente. Pacientul de asemenea prezintă remușcări reale după criză și un
comportament plăcut între izbucniri.

Managementul și Amplasarea

Managementul unui pacient furios depinde de diagnoză. Medicația ar putea avea un rol în
managementul izbucnirilor de furie dacă este prezentă o tulburare psihiatrică. Spitalizarea trebuie să fie
luată în considerare pentru acei pacienți cu o tulburare psihiatrică pentru care furia lor prezintă risc de
leziuni pentru sine sau alții

Unii pacienți care țin sub control dispoziția lor pot beneficia de training pe managementul furieii. Acest
training este de obicei oferit într-un cadru de grup și ajută pacienții să învețe strategii de modulare a
inzbucnirilor sale de furie, să pretindă corect la necesitățile proprii și să dezvolte strategii constructive de
soluționare a conflictului. Clinicianul trebuie să documenteze atent evaluarea riscurilor unui pacient
furios non-psihotic. Spitalizarea sau careva alt tratament psihiatric al furiei în absența unei tulburări
psihiatrice este în general ne-indicat. Cea mai adecvată acțiune ar putea fi eliberarea acestor indivizi
furioși în costudia organelor de drept.
Puncte Clinice Cheie
− În examinarea pacienților cu dispoziții extreme, intervievatorul trebuie mereu să abordeze în

primul rând problemele de siguranță și risc.

− Stările de furie și depresie se întâlnesc într-o gamă largă de tulburări psihiatrice.

− Obținerea anamnezei longitudinale a stărilor dispoziției este importantă în stabilirea

diagnozei tulburării afective.

− Clinicianul trebuie să screeneze pacientul pentru o anamneză de hipomanie sau manie

înainte de a iniția un antidepresiv.

− Depresia și mania pot prezenta iritabilitate.

− Pentru pacienții cu depresie ce nu necesită internare, clinicianul trebuie să inițieze

tratamentul în cadrul serviciului psihiatric de urgență și să se focuseze pe maximizarea

aderenței (complianței) și urmăririi ulterioare.

− La pacienții cu dispoziție furioasă sau iritabilă, clinicianul trebuie să determine dacă o

diagnoză psihiatrică este prezentă și să fie ferm de rolul limitat a serviciului psihiatric de

urgență în furii necauzate de stări psihiatrice sau alte condiții medicale

107. Sindroamele paranoid, paranoic, parafrenic. Exemplificări

clinice.

Sindromul paranoid
1. delir nesistematizat de :
- relaţie,
-urmărire,
- persecuţie
2. cu un caracter politematic
3. halucinaţii auditive „pseudohalucinaţii".

-Bolnavul se plânge că:

♦ i se acordă atenţie în autobus, în stradă, la serviciu,
♦ sunt dezvăluite unele secrete personale despre el,
♦ se vorbeşte la televizor, se scrie în ziare,
♦ este urmărit de cineva necunoscut.
♦ este convins că o persoană, o organizaţie încearcă să-i facă rău, să-i
păteze reputaţia, să-l înnebunească.
—) psihoze schizoforme ,
—) pseudoschozofrenii
—) în psihozele alcoolice, reactive, presenile.

Sindromul paranoic
1. delir sistematizat interpretativ, cu un caracter monotematic,
2. cu lipsa halucinaţiilor.
3. Mai frecvent se întâlnesc:
- delir de persecuţie,
- gelozie,
- reformare,
- cverulenţă.
4. gindirea si comportamentul sunt coerente, ordonate.
5. Apare de obicei de la vârsta adolescenţei.
6. Este neîncrezut în societate,
- cu o părere bună despre sine,
- apărător energic al drepturilor,
- fiind numit „luptători pentru adevăr, pentru libertate".
7. Gândirea bolnavului este formală, fără logică.
8. Bolnavul depune efort pentru a-i convinge pe alţii în ideile delirante.
—) cu schizofrenie, psihoze reactive, psihopatii.

Sindromul parafrenic
1. Este un sindrom delirant halucinator sistematizat,
2. însoţit de halucinaţii auditive
3. cu delir predominant :
- expansiv,
- megaloman şi fantastic.
- se observă următoarele variante de sindrom parafrenic:
♦ sistematizat,
- gânduri impuse sau furt de gânduri,
- pseudohalucinaţii,
- delir de persecuţie, mărire, bogăţie, rang social, idei religioase.
♦ expansiv,
- delir megaloman
- dispoziţie afectivă euforică
♦ confubulator.
- dereglări de memorie,
- pseudoreminiscenţe
- halucinaţiile
- şi automatismul mintal
- combinare a ideilor delirante de persecuție, influență cu delir de
grandoare.

- 124. Disforia de gen

Disforia de gen se referă la disconfortul care poate însoți incongruența
dintre genul trăit sau exprimat de individ și genul atribuit (de obicei,la
naștere) acestuia.

—) Disforia de gen se manifestă diferit în funcțiile de vârstă și gen.

Persoanele cu disforia de gen, aflate la vârsta prepubertară, care s‐au

născut fete
• Pot exprima dorința de a fi băieți, își atribuie statutul de băiat, sau
afirmă că atunci când vor crește vor fi bărbati.
• Ele preferă hainele și tunsorile de băieți, sunt adesea percepute de
străini drept băieți și pot cere să fie strigate cu nume de băieți.
• De obicei, afișează reacții intens negative la încercările părinților de a le
obliga să poarte rochii sau alte accesorii feminine.
• Unele refuză să frecventeze școala la sau evenimentele sociale, în care se
impun astfel de ținute.
• Aceste fete au visuri, fantezii sau jocurile de rol ca genul opus
• Preferă adesea sporturile de contact, joaca violentă, jocurile tradiționale
băiețești și tovarășii de joacă băieți.
• Ele prezintă un interes redus față de jucăriile specific feminine (de ex.,
păpuși) sau activitățile de acest fel (de ex., costume sau jocuri de rol
feminine).
• Uneori refuză să urineze în poziția șezând.
• pot exprima dorință de a avea penis sau pretind că au penis sau că le
vor crește unul când vor fi mari.
• Nu vor să li se dezvolte sânii sau să aibă menstruație.
Persoanele cu disforia de gen, aflate la vârsta prepubertară, care s‐au
născut băieți
• Pot exprima dorința de a fi fete, își atribuie statutul de băiat, sau afirmă
că atunci când vor crește vor fi femei.
• Ei preferă să poarte haine de fete sau femei,
• Acești copii pot juca rolul unor personaje feminine (de ex., se joacă „de‐
a mama”) și adesea sunt extrem de interesați de persoanje imaginare
feminine.
• Preferă deseori activitățile feminine tradiționale, jocurile și distracțiile
specifice (de ex. „joaca de‐a casa”; desenarea figurilor feminine; urmărirea
la televizor sau a filmelor cu personajele feminine preferate).
• Păpușile cu caracter specific feminine (de ex., Barbie) reprezintă frecvent
jucăriile favorite, iar fetele sunt tovarășii de joacă preferați.
• Manifestă interes redus față de jucăriile specific masculine (de ex.,
mașinuțe, camioane).
• Unii băieți neagă că au penis și insistă asupra poziției șezând la urinat.
• vor ca testiculele să le fie extirpate, sau doresc să aibă vagin.
Tinerii adolescenți cu disforia de gen
• Cind apare semne sexuale secundare la tinerii adolescenți, care nu sunt
complet dezvoltate, acești indivizi nu afirmă întotdeauna o aversiune față
de ele, dar sunt îngrijorați în legătură cu modificările fizice iminente.
• Când se dezvoltă semnele vizibile de pubertate, indivizii născuți băieți își
epilează uneori membrele inferioare la primele semne de creștere a
părului.
• Uneori recurg la contenția organelor genitale pentru a face erecția mai
puțin vizibilă.
• Fetele recurg la metode de ascundere a sânilor, merg aplecate sau
poartă haine largi pentru a face sânii mai puțin vizibili.
• Tot mai des, adolescenții solicită, sau pot obține fără prescripție sau
supraveghere medicală, agenți supresori hormonali („blocanți”) ai
steroizilor gonadali și pot solicita intervenție chirurgicală de retribuire a
genului.
• Adolescenți de vârste mai mari, când devin activi sexual, de obicei nu le
arătă sau nu le permit partenerilor să le atingă organele sexuale.
Adulții cu disforia de gen
• Discrepanța dintre genul trăit și caracterele fizice sexuale este adesea,
dar nu întotdeauna, însoțită de dorința de a scăpa de caracterele sexuale
primare și /sau secundare și /sau de intenția fermă de a avea caracterele
 sexuale primare și /sau secundare ale genului opus.
• În grade variate, adulții cu disforia de gen pot adopta comportamentul,
îmbrăcămintea și manierele genului căruia consideră că‐i aparțin.
• Ei simt disconfort atunci când sunt considerați de alții, sau funcționează
în societate, ca membrii ai genului atribuit.
• Unii adulți au o dorință intensă de a aparține unui gen diferit și de a fi
tratați ca atare, având convingerea interioară că simt și reacționează
conform genului trăit, fără a solicita tratament medical de schimbare a
caracterelor fizice.
• Ei pot descoperi alte modalități de rezolvare a incongruenței dintre genul
trăit și cel atribuit, acționând parțial conform rolului dorit sau prin
adoptarea unui gen neconvențional (nici feminin, nici masculin).

159. TULBURĂRILE DE COMPORTAMENT ALIMENTAR.

Anorexia nervoasă.
Anorexia nervoasa se caracterizeaza printr-o reducere anormala a greutatii
corpului insotita de deformarea imaginii propriului corp, cu teama
prevalenta, persistenta, de ingrasare.
—) Mortalitatea este de 5‐18% din pacienți.

Epidemiologie
1. Prevalența pe viaţă la femei este de 0,5‐3,7%.
2. Debut are loc de obicei între vârstele de 10 şi 30 ani;
—) se asociază adesea cu un eveniment de viaţă stresant.
3. La persoane cu ocupaţii care necesită o siluetă zveltă
- (de ex., prezentare de modă, balet)
- şi în ţările dezvoltate.

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSM–V PENTRU ANOREXIE NERVOASĂ

1. A. Refuzul de a păstra greutatea corporală la sau deasupra unui nivel
minim normal pentru vârstă şi înălţime (de ex., pierdere în greutate care
duce la menţinerea unei greutăţi mai mici de 85% din cea expectată).
2. B. Frică intensă de câştigul în greutate sau de a deveni gras(ă), deşi este
subponderal(ă).
3 .Greutatea sau forma (silueta) corpului, influenţeaza asupra auto–
evaluării,
4. Negarea gravităţii greutăţii curente scăzute.
5. La femei amenoree – absenţa a cel puţin trei cicluri menstruale
consecutive. Se consideră că o femeie are amenoree şi dacă ciclurile ei nu au
loc decât după administrarea de hormoni, de ex., un estrogen.

Specificaţi tipul:
• Tip restrictiv:
- nu s–a angajat regulat în comportament de evacuare forţată
x vărsături auto–induse sau
x automedicaţie cu laxative
x sau diuretice,
x clisme
• Tip evacuare forţată:
- vărsături auto–induse sau automedicaţie cu laxative sau diuretice, clisme

Etiologie.
1. Biologică.
—)Predispoziţia genetică poate să constituie un factor.

2. Psihologică.
—)Este o reacţie faţă de independenţă şi de funcţionare socială sau sexuală
din adolescenţă.
—)Perfecționismul,
—) inflexibilitatea
—) și lipsa de exprimare emoțională

3. Socială.
—) Accentul pe care îl pune societatea pe „subţirime" (thinness, „siluetă",
faptul de a nu fi gras), pe exerciţiile fizice.
—) Pacienta poate să aibă o relaţie strânsă, dar perturbată, cu părinţii.

4. Psihodinamică.
1. Pacientele sunt incapabile să se separe psihologic de mamele lor.
2. Frică de sarcină.
3. Pulsiuni sexuale sau agresive reprimate.

Evoluţie şi prognostic.
Din totalul pacientelor,
- 40% recuperează,
- 30% se ameliorează,
- restul de 30% sunt cazuri cronice.
Bulimia nervoasă apare la 30‐50% din pacientele cu anorexie nervoasă în
decurs de doi ani după debutul anorexiei.

Tratament
1. Farmacologic.
—) Pacientele cu anorexie nervoasa se opun adesea medicaţiei şi nici un
medicament nu are eficacitate dovedită.
1. Antidepresivele se pot încerca dacă există o tulburare depresivă majoră
coexistentă.
2. Pot să fie utili agenţii serotoninergici
- de ex., 40 mg de fluoxetină pe zi
—) Pe lângă acestea, creşterea în greutate este un efect secundar al
ciproheptadinei (Periactin).

2. Psihologic.
Tratamentul psihosocial şi terapia de grup
—) au rol educaţional, suportiv şi inspiraţional.
—) Are valoare terapia cognitiv‐comportamentală,
- care încearcă să schimbe atitudinile şi habiturile cu privire la alimente şi la
imaginea corporală.
—) Terapia familială este utilă pentru problemele relaţionale şi poate să
ajute la reducerea simptomelor
Bulimia nervoasă

-) Bulimia nervoasa se caracterizeaza prin mancatul compulsiv si metodele

compensatorii inadecvate de a preveni luatul in greutate.
—) Ingerarea este episodică, necontrolată, compulsivă şi rapidă a unor mari
cantităţi de alimente
—) într‐o perioadă scurtă de timp (binge alimentar),
- urmată de vărsături —) auto‐induse,
—) laxative
—) sau diuretice,
- In perioade de încetarea a alimentării (fasting)
- sau de exerciţii fizice intense,
==) pentru a preîntâmpina creşterea în greutate (binge and purge, aprox.
„îndopare şi golire").

Epidemiologie
1. Prevalenta pe întreaga durată a vieţii la femei este de 1‐4%.
2. Vârsta la debut este de obicei de la 16 până la 18 ani.
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSM–V PENTRU BULIMIE NERVOASĂ
1. Consumarea alimentelor , într–o perioadă definită de timp , care este
mai mare decât ceea ce ar mânca majoritatea oamenilor într–o perioadăde
timp asemănătoare şi în circumstanţe similare.
2. senzaţia de lipsă de control asupra mâncatului în cursul episodului (de
ex., simţământul că nu se poate opri din mâncat sau că nu poate controla ce
sau cât mănâncă).
3. Comportament compensator
—) pentru a preîntâmpina creşterea în greutate, :
- vărsăturile auto–induse;
- abuzul de laxative,
- diuretice sau alte medicamente,
- clisme;
- încetarea alimentării („post“);
- sau exerciţiu fizic excesiv.

Specificaţi tipul:
• Tip evacuator (purging):
—) s–a angajat cu regularitate în :
- auto–inducerea de vărsături
- sau în abuzul de laxative,
- diuretice sau clisme.
• Tip neevacuator:
—) comportamente compensatorii inadecvate,
- cum ar fi postul (nealimentarea)
- sau exerciţiul fizic excesiv.

Tratament.
1.Spitalizarea.
—) Dezechilibrul electrolitic, alcaloza metabolică şi riscul de sinucidere pot
să necesite spitalizare.
—) Trebuie acordată mare atenţie complicaţiilor somatice ale bulimiei, care
pol să pună viaţa în pericol.

2. Farmacologic.
Antidepresivele par mai benefice decât în anorexia nervoasă.
- Imipramina (Tofranil),
- desipramina (Norpramin), trazodonul (Desyrel)
- şi inhibitorii demonoaminooxidază (lMAO) (de ex., fenelzina‐Nardil)
- fluoxetina (Prozac) este, de asemenea, benefică în privinţa descreşterii
mâncatului în binge şi a episoadelor ulterioare de evacuare forţată

3. Psihologic.
—) Scopul terapiei este normalizărea habiturilor alimentare, a atitudinilor
faţă de alimente şi atingerii unei greutăţi corporale ideale.
—) Lipsa de control asupra mâncatului motivează, de regulă, dorinţa de
tratament;
- terapia poate să includă psihoterapie individuală,
- terapie cognitiv‐comportamentală
- şi psihoterapie de grup.