UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE ,,GR.T.

POPA”
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

Prezentare de caz
chirurgie cardiacă

Colipcă Roxana-Monalisa
MG III, Seria B, gr 14
1. Am avut de examinat bolnavul Nepotu Constantin, de profesie pensionar, care s-a
internat în clinică în data de 05.05.2017 în condiții de urgență pentru următoarele acuze:
dispnee la efort minim, fatigabilitate, stenoză aortică cu insuficiență.
2. Din relatările bolnavului reiese că boala actuală a debutat de 4 luni prin durere toracică
anterioară atipică de intensitate scăzută aparută în repaus, cu dispariție dupa 5 minute.
În acest moment pacientul este diagnosticat cu stenoză aortică degenerativă severă ,
regurgitare mitrală degenerativă ușoară, insuficiență aortică. Tratament urmat de pacient:
OLICARD 40mg
CONCOR 2,5 mg
OMNIC 0,4 mg
ASPENTER
SORTIS 20 mg
3. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afecțiuni a sistemului cardio-vascular.
4. La examenul clinic general pe aparate si sisteme am constatat următoarele:
Constitutie: normostenic.
Poziţie: normală.
Mers: normal.
Tegumente si mucoase: normal colorate și normal implantate.
Ţesut musculoadipos: normoton, normotrof, normokinetic.
Sistem osteoarticular: aparent integru.
Sistem ganglionar: periferic nepalpabil.
Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale ample, simetrice, transmitere
normală a vibraţiilor vocale, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular fiziologic.
Aparat digestiv: abdomen mobil cu mişcările respiratorii, nedureros la palpare, tranzit
intestinal fiziologic, scaun de aspect normal, ficat la rebord, splină nepalpabilă, zgomote
timpanice.
Aparat uro-genital: loje renale nedureroase, rinichi nepalpabili, Giodano negativ bilateral
Sistem neuro-endocrin: orientare temporo-spatială prezentă, reflexe osteo-tendinoase
prezente.
5. Examenul local l-am axat pe examenul aparatului cardiovascular şi am constat
următoarele:
-Inspecție: nu prezintă deformări ale regiunii precordiale, tuburări ale circulaţiei
colaterale arteriale sau venoase
-Palpare: şocul apexian în spaţiul V i.c. stâng, pe linia medio-claviculară, artere periferice
pulsatile bilateral
-Ascultație: zgomote cardiace ritmice, suflu sistolic aortic ce iradiază pe vasele de la baza
gâtului și suflu sistolic apexian gr II/ VI cu iradiere axilara
-Percuție: arie matitate cardiacă normală
-TA: 140/95 mmHG
-FC: 71/ min
6. În urma analizei datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra
unui diagnostic de probabilitate de: stenoză mitrala, insuficienta aortica.
7. Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize paraclinice de
laborator, astfel:
- Analize pentru DIAGNOSTIC POZITIV:
 Ecocardiografic: VS nedilatat cu HVS concentrica importantă, hipokinezie sept si
perete inferior, valva aortică aparent bicuspă cu calcificări ale marginilor libere (V
max= 4,6 m/s, DP mediu= 35mmHG), ectazie de aortă ascendentă, absența lichidului
pericardic sau a formațiunilor intracavitare, fără semne de HTAP.
 EKG: RS=70/min, axa -30 grade, unde T negative în D I , DII, aVL, V4-V6, unde R
hipervoltate V4-V6, supradenivelare segment ST 0,5-1mm în V1-V2
 Coronarografie: a evidențiat artere coronare normale angiografic.
 Ecografie abdominală: Ficat cu dimensiuni în limite normale, fără leziuni,
reflectivitate discret crescută, colecist absent chirurgical, CBP=9mm, VP
normală,parenchim omogen, fără distensii, chist cost. polar superior de aproximativ
14mm, fără distensie, splină cu aspect globulos, dimensiuni sporite 148/90mm,
aerocolie importantă ce impiedică vizualizarea retroperitoneală
 Examen radiologic: cord cu dimensiuni crescute, antru aortic conturat cu calcar
- Analize pentru DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL: Ecocardiografia pentru a diferenţia
leziunile valvulare de endocardita infectioasa.
-Analize pentru ECONOMIA GENERALĂ A ORGANISMULUI ŞI STABILIREA
MOMENTULUI OPERATOR:
 Hemoleucograma: Hematii: 5 480 000/mmc
Hb: 15,4g/100ml
Ht: 44,9% Numărul hematiilor este corespunzător, la fel şi
hemoglobina iar hematocritul este ușor scăzut. Scăderea
hematocritului se observa in anemii, in pierderea de sânge sau când
se consuma multe lichide înainte de recoltarea sângelui.
Hematocritul, alături de numărătoarea globulelor roșii și de
dozarea hemoglobinei, ajută la punerea unui diagnostic mai precis
de anemie.
Leucocite: 7 400mmc . Valoarea este normală. Se cere numărul de
leucocite pentru a se identifica eventualele infecţii.
Trombocite: 182 000mmc Numărul trombocitelor este în limite
normale. Scăderea trombocitelor sub 80 000- 100 000 pe 1 mmc
predispune la sângerarea vaselor sanguine, chiar după leziuni
foarte mici.
Din contra, cresterea numarului de trombocite, peste 400.000 poate
predispune la coagularea accentuata a sangelui, împiedicand
circulaţia in vase, cu producerea de cheaguri, infarcte,
tromboflebite, accidente vasculare cerebrale
Limfocite: 36,4% Valoarea procentuală a limfocitelor este ușor
crescută. Limfocitele în procent mare se intalnesc in bolile cronice,
in bolile virale si bolile de sange.

 Coagulare: TQ 14,3”
IP:110%
INR: 0,95
 Fibrinogen: 367,01
 Ionograma: Na: 142mmol/l
K: 4,40mmol/l
Ionograma se cere pentru investigarea unui dezechilibru electrolitic care
poate afecta şi activitatea electrică a inimii.
 Biochimie: Uree: 39mg%
Creatinină: 1,17 mg% Ureea și creatinina sunt analize cerute pentru
explorarea funcției renale.
Glicemie: 105mg/dl Se cere pentru a depista diabetul deoarece în cazul
bolnavilor cu diabet se impun precauţii suplimentare în cazul unei
intervenţii chirurgicale.
Proteine totale:74,8 g/l
TG: 82mg%
Colesterol: 118mg% TG și colesterolul sunt analizate pentru evaluarea
riscului aterogen.
 Urocultură: piurie absentă, <1000 UFC/ml. Este utilă pentru identificarea bacteriilor
care determină o eventuală infecţie urinară.

8. În urma datelor anamnestice, a examenului clinic şi a datelor paraclinice am

stabilit diagnosticul pozitiv de stenoză și insuficiență aortică (boala aortică).
9. Cu toate că diagnosticul pare a fi bine susţinut se impune luarea în discuţie a unor
DIAGNOSTICE DIFERENŢIALE:
-stenoza pulmonară: manevra Rivero-Carvalho
-suflu de aterom: suflul Huchard, audibil la baza cordului, cu iradiere în eșarfă spre vârf și fără
iradiere pe vasele de la baza gâtului.
-cardiomiopatia hiperetrofică obstructivă: suflul este maxim audibil în plin stern, nu are click
ejecțional și crește în intensitate la inhalarea de nitrit de amil, trecerea in ortostatism sau în
timpul manevrei Valsalva .
-coartacția de aortă: suflul este maxim audibil interscapulovertebral, la examenul obiectiv se
constată diferența tensională între membre.
10. Boala are o indicație chirurgicală cu caracter absolut.
11. Evoluția netratată duce la următoarele complicații:
 Angina pectorală
 Sincopa 
 Aritmii cardiace
 Endocardita infecţioasă
 Hipertrofie ventriculară stângă
 Decesul la pacienţii cu IA severă se întâlneşte cel mai frecvent în deceniile al şaptelea şi
al optulea. La pacienţii netrataţi chirurgical, speranţa de viaţă după apariţia diferitelor
simptome este: angină pectorală, 3 ani; sincopă, 3 ani; dispnee, 2 ani; insuficienţă
cardiacă congestivă, 1,5-2 ani. La peste 80% din pacienţii care au decedat cu IA,
simptomele au existat pe o perioadă mai mică de 4 ani.
 Insuficienţa cardiacă congestivă a fost considerată drept cauză a decesului la jumătate
până la două treimi din pacienţi.
12. Tratamentul bolii constă în tratamentul chirurgical al patologiei valvulare, precum și
tratamentul conservator al leziunilor coronariene.
13. PREGĂTIREA PREOPERATORIE constă din PREGĂTIREA GENERALĂ care trebuie să
aibă în vedere menţinerea principalelor echilibre ale organismului cele care condiţionează
supravieţuirea acestuia şi rezistenţa la agresiuni.
14. Momentul operator este optim.
15. Anestezia propusa este anestezia generala cu intubație oro-traheală.
16. Operația propusă este: înlocuire valvulară aortică cu protezare biologică, datorită vârstei
înaintate.
17. Interpretarea gradienţilor crescuţi postoperator - intraoperator sau precoce postoperator:
având în vedere că cea mai frecventă cauză de gradient transvalvular crescut este MPP, primul
pas este calcularea AOE prin calcularea raportului dintre AOE pentru modelul şi mărimea
protezei implantate şi suprafaţa corporală. Dacă AOE este mai mare de 0,85 cm/m2 trebuie
excluse câteva condiţii înainte de a diagnostica o disfuncţie de proteză:
- accelerarea fluxului subvalvular;
- prezenţa de edem sau hematom perivalvular în cazul protezelor stentless;
- măsurarea gradientului la nivelul orificiului central mai mic al valvelor bi-leaflet mecanice. Cu
excepţia cazurilor când gradientul este foarte mare sau se asociază cu simptome sau deteriorarea
funcţiei VS, se indică o atitudine conservativă cu urmarire ecografică la 3 luni.
- perioada postoperatorie tardivă: dacă AOE este in limite normale trebuie suspicionată
disfuncţia protezei prin tromboză, pannus, endocardită, degenerare calcifică.
 Urmărirea postoperatorie după protezarea valvulară aortică:
- Test de coagulare la 2 săptămâni pentru INR adecvat tipului de valvă (2,5-3,5);
- Profilaxia endocarditei infecţioase;
- Examen ecocardiografic: funcţia protezei, regresia HVS, funcţia VS;
- Control la 1/3/6 luni în clinica de chirurgie cardiovasculară;
- Reconversie pe heparină în caz de manevre chirurgicale.

18. PROGNOSTIC
- qvo ad vitam cel care se referă la riscul vital al bolii ce şanse de
supravieţuire are în timp
 Fără intervenţie chirurgicală
 Printre pacientii simptomatici cu stenoza moderat-severa tratată medical rata de
mortalitate variaza de la instalarea simptomelor la 25% la 1 an si 50% la 2 ani. Peste 50%
dintre decese au fost subite. Decesul in general, incluzind moartea subita apare in
principal la pacientii simptomatici. Pacientii asimptomatici au un prognostic excelent de
supravieţuire cu o rata de deces sub 1% pe an. 
Desi obstructia tinde sa fie mai rapida la pacientii cu boala atrioventriculara degenerativa
cu calcificare fata de cei cu boala valvulara congenitala sau reumatica, prezicerea ratei de
progresie pentru fiecare pacient este imposibil.
 Cu intervenţie chirurgicală
 Mortalitatea operatorie pentru înlocuirea valvulară aortică izolată este în general de sub
5%. O serie de factori au fost identificaţi ca factori de risc pentru deces postoperator:
clasa NYHA avansată, funcţia ventriculară deprimată şi dilatarea ventriculului stâng,
vârsta înaintată, prezenţa insuficienţei aortice, asocierea bolii
coronariene şi reoperaţia. Identificarea şi tratarea concomitentă a bolii coronariene
 coexistente leziunii valvulare este esenţială pentru obţinerea unei supravieţuiri
bune. De asemenea progresele în ceea ce priveşte protecţia miocardică ca şi identificarea
precoce a disfuncţiei ventriculare duc la scăderea mortalităţii.
 La pacienţii fără insuficienţă cardiacă, riscul operator al înlocuirii valvei aortice este de
aproximativ 4%. Riscul operator la acest grup de pacienţi (aproximativ 7-10%) este totuşi
considerabil mai mic decât riscul implicat de tratamentul nechirurgical; în plus,
ameliorarea simptomatică la unii supravieţuitori ai operaţiei poate fi remarcabilă. Există
dovezi că regresia hipertrofiei ventriculare stângi poate apărea după îndepărtarea
obstrucţiei.
 Operaţia ar trebui realizată, dacă e posibil, înainte ca insuficienţa ventriculară stângă să se
dezvolte; în acest stadiu tardiv, riscul operator este înalt (15-20%) şi semnele de boală
miocardică pot persista, chiar şi atunci când operaţia este reuşită tehnic. În plus,
supravieţuirea postoperatorie pe termen lung se corelează invers proporţional cu
disfuncţia ventriculară stângă preoperatorie. Întrucât mulţi pacienţi cu SA calcificată sunt
în vârstă, înainte să fie recomandată înlocuirea valvulară trebuie acordată o atenţie
specială corectării funcţiilor hepatice, renale şi pulmonare. Rata mortalităţii depinde într-
o mare măsură de statusul clinic şi hemodinamic preoperator al pacientului.
 Rata de supravieţuire la 10 ani a pacienţilor cu înlocuire a valvei aortice este de
aproximativ 60%. Aproximativ 15% din bioprotezele valvulare prezintă insuficienţă
valvulară primară în 10 ani, necesitând reînlocuire, iar un procentaj aproximativ egal de
pacienţi cu proteze mecanice dezvoltă complicaţii hemoragice importante ca o consecinţă
a tratamentului cu anticoagulante.
- qvo ad sanationem se referă la starea de sănătate a bolnavului
dacă va fi sau nu afectată- starea de sănătate este afectată şi permanent trebuie evitat riscul de
tromboză şi de endocardită infecţioasă.
- qvo ad laborem dacă va fi afectată capacitatea de muncă- capacitatea de muncă va fi afectată şi
trebuie evitat pe cât posibil efortul susţinut.
 Predictori de prognostic nefavorabil după înlocuirea valvulară pentru stenoză aortică:
•Vârsta avansată (>70 ani)
•Sexul feminin
•Chirurgia de urgenţă
•Boala coronariană ischemică
•Antecedentele de by-pass aorto-coronarian
•Hipertensiunea arterială
•Disfuncţia ventriculară stângă (FE<50%)
•Insuficienţa cardiacă
•Fibrilaţie atrială
•Repararea sau înlocuirea concomitentă a valvei mitrale
•Insuficienţa renală
•Hipertensiunea pulmonara
Bibliografie:
Angelescu N. (sub red.) - Tratat de Patologie Chirurgicala, Ed. Medicala, Bucuresti, vol. I, 2001
Prof. dr. Grigore Tinica, Dr. Pulbere Elena- VALVA AORTICĂ , UMF IAȘI