Boli cu afectarea motilității – II

Exista situatia cand avem sindrom hipoton hipokinetic, de ex. Sd. Parkinsonian si situatia cand avem
sindrom hipoton hiperkinetic, cand avem mai multa miscare si astazi vorbim despre aceasta situatie.

Planul cursului

• Afecțiuni ale ganglionilor bazali - patologie

• Simptome și semne în afecțiunile ganglionilor bazali

• Boala Huntington

• Coreea de alte tipuri

• Boala Wilson

Nu ne convine f mult notiunea de “extrapiramidal”, cuprinde ambele sitatii de mai sus, deci este
foarte general, asa ca prefer mai mult sa imi spuneti ce are direct, are Parkinson? Are coree
Huntington? De obicei, cand nu stii ce are, spui sd. Extrapiramidal.

Afecțiunile ganglionilor bazali – patologie

• ‘Sindromul extrapiramidal’ – noțiune definită de S.A.K. Wilson, 1912 – degenerescența
hepatolenticulară – degenerare bilaterală simetrică a ganglionilor bazali

• Tretiakoff 1919 – pierdere celulară în SN în paralizia agitantă (boala Parkinson)

Corelații anatomoclinice în afecțiunile extrapiramidale

SEMNE/SIMPTOME LOCALIZAREA LEZIUNILOR

Rigiditate cu tremor de repaus (PD) Substantia nigra plus alți centri din trunchiul cerebral

Hemibalism și hemicoree STN sau conexiunile luyso-palidale

Coreea cronică (HD) Nucleul caudat și putamen (corpul striat) – calea

indirectă

1
Atetoză și distonia Nucleul caudat și putamen (corpul striat) – calea
indirectă

Tulburare de coordonare, tremor intențional Emisfera cerebeloasă (ipsi), pedunculii cerebeloși mijlocii
sau inferiori

Rigiditatea de decerebrare (extensia membrelor Mezencefalul superior (nucleul roșu)

superioare și inferioare, opistotonus)

Mioclonii difuze Neurodegenerare, de obicei difuză sau predominantă in

cortexul

cerebral sau cerebelos

Sunt multe, pe unele le stiti deja, cum ar fi rigiditatea cu tremor de repaus, care apare in
Parkinson, balismul, coreea unilaterala sau cronica, atetoza, distonie… le vom discuta astazi si le
voi descrie.

Semne/simptome ale afectării ganglionilor bazali

In functie de afectarea caii directe sau indirecte avem diverse simptome.

• Hipokinezia / bradikinezia- hipo inseamna mai putina miscare, bradi inseamna mai lenta

• Tulburări de postură și echilibru

• Rigiditate și modificarea tonusului muscular

• Mișcări involuntare

– Coree

– Atetoză

– Balism

– Distonie

– Diskinezie (le cuprinde pe toate)- se refera la orice asociere de minim 2 tipuri de miscari
involuntare. De ex, daca pacientul are coree si distonie poti zice ca are diskinezie. El le
poate avea sip e toate si zici si atunci ca are diskinezie, deci trebuie sa aiba minim 2
tipuri de miscari involuntare.

2
Coreea
• Greaca veche = dans,

• Miscarea este aritmica, cuprinde mai multe segmente ale corpului, relativ rapide, smucite,
fortate, la nivelul extremitatii cefalice, cervical, membre, trunchi

• Mișcări involuntare aritmice, relativ rapide, “smucite”, forțate, exagerate

• Mișcarile pot fi simple sau elaborate, au distribuție variabilă

• Mișcările sunt evident lipsite de scop, însă pot fi încorporate ăntr-un act voluntar (caracter
exagerat, bizar)

• Hipotonie la nivelul membrelor, hiperkinezie, ROT pendulare (asta se aplica la toate sd cu

hipotonie si inseamna ca atunci cand de exemplu faci reflexul tricipital, antebratul se duce in
lateral si cand se intoarce nu se opreste de unde a plecat, mai vine spre trunchi si se duce spre
lateral iar, ca o pendula; apar si in sd cerebelos)

• Coreea diferă de miclonii:

– Rapiditatea mișcărilor (în mioclonii – viteză mai mare)

– Coreea este de obicei generalizată/ miocloniile afectează anumite grupe musculare

– Coreea e aritmica, mioclonia e ritmica

Poate ca cel mai important lucru e sa va zic asa: cand vedeti o miscare involuntara trebuie sa stabiliti
daca e ritmica sau aritmica. Ritmic e de ex tremorul, coreea e aritmica.

Boli în care întâlnim coree

EXAMEN!! Ne poate pica: Dati ex de 4 boli care includ in tabloul clinic coree. Nu va cerem niciodata lista
completa.

• Boli genetice/moștenite

– Boala Huntington (cromozomul 4)

– Coreea ereditară beingnă (cromozomul 14)

– Neuroacantocitoza

– Atrofia dentatorubropalidoluysiană

– Boala Wilson

• Coreea din reumatismul articular acut (Sydenham, corea gravidarium)

• Coreea indusă medicamentos:

– Neuroleptice

– Contraceptive orale- e important pt ca sunt multe femei consumatoare

3
 – Fenitoină

– Levo-dopa în exces

– Cocaină

• Coreea din bolile sistemice:

– Lupusul eritematos cu anticorpi antifosfolipidici

– Tireotoxicoza

– Policitemia vera

– Hiperglicemia hyperosmolară, non-ketozică

– SIDA

– Sindroame paraneoplazice- sunt f multe in neurologie si au variabilitate f mare: coree

pana la encefalita limbica care se asociaza cu cancerul pulmonar cu celule mici si care da
tulb de memorie si comportament; pot aparea inainte de detectarea tumorii primare

• Hemicoreea (rară): coree pe jumatate de corp

– AVC, de obicei ischemic, contralateral

– Tumoră

– Malformație vasculară

Atetoza
• Greaca veche = schimbător, care nu poate sta fix

• Este o miscare mult mai lenta, vermiculara

• Inabilitate de a susține degetele de la mb sup/inf, limba, orice segment al corpului in aceeasi

pozitie

• Postura este întreruptă de mișcări lente, sinuoase, fără scop

• Mai pronunțate la nivelul degetelor, mâinilor, feței, limbii

• Flexia/extensia degetelor, eversia/inversia picioarelor, retracția/protruzia buzelor si limbii

răsucirea gâtului

• Mișcările sunt tot neregulate, aritmice, însă mai lente decât în coree – uneori cele două tipuri de
mișcări apar împreună – coreo-atetoză

• Explicație: eșecul gg. Bazali de a suprima activitatea motorie a anumitor grupe musculare- calea
indirecta este afectata, nucleul palid intern nu mai inhiba suficient talamusul

• Combinația coreei cu atetoza la nivelul tuturor celor patru membre = manifestare clinică
fundamentală a bolii Huntington

4
Balismul
• Mișcare involuntară foarte rapidă, cea mai rapida și violentă de aruncare, smucire, a unui
membru

• Coexistă adesea cu coreea și atetoza

• De obicei unilateral (hemibalism) = cel mai frecvent efectul unei leziuni acute la nivelul STN
(nucleul subtalamic, implicat in calea indirecta) contralateral (AVC ischemic, mai rar AVC
hemoragic sau boală demielinizantă)

Toate miscarile involuntare au o fluctuatie in timp, ele nu sunt egale, adica nu gasesti pacientul cu
aceeasi intensitate a miscarii in aceeasi zi, saptamana…

Distonia
• O postură persistentă anormală produsă de contracția simultană a grupelor musculare agoniste
și anatgoniste, generând la nivelul corpului/unui segment al corpului o poziție nenaturală

• Exemple: hiperextensia / hiperflexia unei mâini, inversia unui picior, flexia laterală sau
retroflexia capului, torsiunea la nivelul coloanei vertebrale, închiderea necontrolată a pleoapelor

Boli în care întâlnim distonie

EXAMEN: la fel, dati exemplu de 4 afectiuni in care intalnim distonie

• Distonii ereditare neurodegenerative

– Boala Huntington

– Boala Wilson

– Distonia musculorum deformans- cea mai severa, apare prin mutatia genei DYT1 si care
debuteaza in prima copilarie, de obicei pana in 5 ani si due la posturi grotesti printr-o
deformare a corpului si care duc o viata teribila; sg metoda de trat eficienta este
stimularea cerebrala profunda care pune si ea problem pt ca copilul creste, tu ii pui
stimulator, elecrozi, trebuie sa ii schimbi sistemul pt ca ii creste craniul copilului.

– Sindromul distonie-Parkinson juvenil (levo-dopa responsiv)-

– Boala Parkinson apare din cauza tratamentului cu levodopa

– Paralizia supranucleară progresivă

• Distonii induse de medicamente

– Neuroleptice

– Exxces de levo-dopa în boala Parkinson

• Distonii secundare (simptomatice): exista o afectiune care lezeaza ggl bazali

– Icterul nuclear

5
 – SIDA

– Sceroza multiplă

– Calcificări de gg bazali – boala Fahr

– Necroza toxică a nucleilor lenticulari (metanol)

• Distonii focale idiopatice

– Torticolisul spasmodic

– Blefarospasmul- spasmul orbicularului ochilor

– Hemispasmul facial- contractii pe jumatate de fata date de facial, asta e data de obicei
de ceea ce se numeste conflict neurovascular, una din arterele din sistemul posterior
pulseaza si este in contact cu facialul; se poate departa artera de nerv printr-o
interventie minim invaziva

– Distonia oro-mandibulară- e f inestetica, pune probleme la mestecat, vorbit, pronuntat

– Disfonia spasmodică- contractia involuntara a corzilor vocale //aici face proful o voce f
ragusita combinata cu pitigaiata//

– Crampa scriitorului și alte crampe ocupaționale- nu se intampla nimic decat atunci cand
pac incepe sa scrie, face miscari de contorsionare si cu musculatura centurii si face
imposibil actul scrisului. Exista si crampa muzicienilor, care nu au nimic pana nu se
aseaza la pian/chitara.

//Aici povesteste proful ca vrea sa faca un studiu despre distoniile focale idiopatice, sa studieze genele
acestor pacienti. //

Sunt contractii involuntare ale anumitor muschi care produc o anumita miscare.

Distonia cervicala e de 3 tipuri:

- Torticolisul- cea mai frecventa, inseamna rasucirea involuntara a capului; participa 3 muschi:
SCM de parte opusa, trapez de aceeasi parte si splenus capitis. Se numeste distonie focala pt ca
toti muschii astia produc o singura miscare.
- Anterocolis- flexia anterioara a capului
- Laterocolis- a nu se confunda cu torticollis, acesta este latero, adica incline capul, nu il rasucesti

Sunt extreme de invalidante aceste afectiuni. Un om cu blefarospasm nu poate sa vada pt ca inchide

ochii.

Distoniile focala au tratament. Terapia orala se face cu:

-anticolinergice, de obicei trihexifenidil

-benzodiazepine, cel mai efficient clonazepam

6
Eficienta terapiei orale nu este f mare. Cea mai eficace terapie ramane administrarea de toxina
botulinica, care impiedica eliberarea de Ach si scaderea miscarilor involuntare. E importanta doza si
locul de injectare.in Romania fac doar 6 neurologi asta, proful e unul dintre ei.

//Mai vorbeste despre studiul lui si alte supraspecializari in neuro, dar nimci relevant pt curs.//

Pentru distonia generalizata (afectare de minim 3 segmente) nu poti sa injectezi toxina botulinica pt ca
ar trebui sa injectezi un nr mare de muschi, iti pot aparea tulburari de respiratie, deglutitie. Deci singura
terapie pt asta este stimularea cerebrala profunda, care scoate din fc anumite neurocircuite.

Boala Huntington
• De obicei – primele simptome ale b. Huntington clasice (cu coree) – debut la 35 – 45 de ani

• Afecțiunea progresează inexorabil, este neurodegenerativă, fatală (15-20 ani de la debutul

clinic)

Cele mai importante cause de deces: suicidul, traumatisme cranio-cerebrala pt ca ei cad repetat
si fac hematoane cu sd de compresie, imobilizarea la pat cu complicatiile ei, trombotice si
infectioase.

Deci nu mori direct de boala asta, ci de complicatiile ei.

Boala Huntington – patogeneză

• Neuropatologie: atrofie cerebrală generalizată, mai accentuată la nivelul striatului dorsal

• Neurochimie: deficit marcat de GABA și de glutamat-decarboxilază (enzimă implicată în sinteza

GABA)

ATENTIE! SUBIECT POSIBIL: GENETICA BOLII HUNTINGTON

• Transmitere: autozomal dominantă cu penetranță completă

• Gena: IT15 (huntingtină) a zis sa retinem doar huntingtina– capătul brațului scurt al
cromozomului 4 (4p16.3) – conține repetiții de triplet CAG – codifică glutamina

• Indivizii sănătoși: 11-35 repetiții CAG, pacienții cu Huntington: > 40 repetiții CAG

• Moștenirea de pe linie paternă: se asociază cu fenomenul de anticipație (nu apare pe linia de

moștenire maternă); deci daca cineva are un tata cu Huntington face boala mai devreme si are
mai multe repetitii CAG

• Mecanismele patogenice – incomplet elucidate: creșterea transmisiei glutamatergice / receptori

NMDA – neuroexcitotoxicitate; e un exces de glutamat si duce la neuroexcitotoxicitate

• Există un test genetic direct care se poate efectua din probă de sânge periferic înainte de
apariția simptomelor; daca ai peste 40 de repetitii sigur faci boala; cu cat ai mai multe repetitii
cu atat o faci mai tanar

7
Care e riscul unui copil care are un parinte cu Huntington sa faca boala? 50%= poate pica la
examen

Aici e un studio apropos de nr de repetitii. Profului I se pare interesanta penultima situatie. De

ce unii fac boala si altii nu? Noi avem niste siteme de aparare, care nu sunt la fel la noi toti. Orice

8
organism tanar functioneaza mai bine. Neuronii rezista in cultura de 3 zile la o anumita
concentratie de glutamate, dar daca ii tii mai mult in cultura aia mor, la aceeasi concentratie de
glutamate. Deci noi pe masura ce imbatranim, devenim mai sensibili, capacitatile noastre de
aparare scad, deci acelasi stimul caruia ii faceai fata la 20 de ani, la 60 te doboara. Si revin la
intrebare, de ce nu fac toti? Pai simplu, pt ca capacitatile noastre de aparare sunt diferite si unii
desi au 38 repetitii fac boala si altii care nu stiu… au mai multa citocrom oxidaza, rezista. Sunt ff
multe determinisme genetice si epigenetice care determina aparitia unei boli. In general fiecare
avem zone in care suntem mai bine protejati si altele in care suntem mai vulnerabili. Si aici
depinde de norocul pe care il ai si cu ce afectiune te intalnesti. Daca te intalnesti cu ceva pt care
esti mai bine pregatit genetic sau epigenetic, sau din contra. Epigenetica- cum se modifica
expresia genetica in fc de factorii de mediu si comportament ( ex. lucrezi cu mangan, stai in
fumul de la masini).

9
Cum arata daca ne uitam? Apare o neurodegenerare extensiva la nivelul ganglionilor bazali,
particularitatea in Boala Huntington : sunt afectati intai neuronii din calea indirecta. In final fiind
afectati toti neuronii din neurostriat si globul palid dar intai sunt cei din calea indirecta- de aceea
la inceput pacientul face coree si miscari involuntare insa cand sfarseste, deci la capatul
evolutiei, devine achinetic->pentru ca mor si neuronii din calea directa.

10
 Sus este Normal, jos B. Huntington : obs o scadere de activitate a caii indirecte. Nucleul subtalamic nu
mai excita globul palid intern. Cu cat e mai mare sageata cu atat e mai mare activitatea. Daca
comparati, activitatea nucleului subtalamic scade mult-> globul palid intern nu mai este stimulat deci nu
mai stapaneste activitatea caii indirecte care genereaza miscari involuntare si se activeaza neuronii
talamici anormal.

Boala Huntington – semne și simptome (I)

• Stadiul precoce este important sa stiti ca de obicei primul lucru care apare anormal este
tulburarea de comportament dar adesea ea nu duce pacientul la doctor(poate fi vb de o
depresie, uneori tulb psihiatrice-paranoia, comportament agresiv etc)

– Debut tardiv (forma clasică): predomină mișcările coreice

– Tulburări de comportament (depresie, tendințe suicidare, paranoia, iritabilitate,

impulsivitate, comportament agresiv, igienă precară, pierderea inițiativei,
comportament sexual nepotrivit)

– Bradipsihie, tulburare cognitivă

– Toleranță la sters diminuată

– Tulburare mnestică(adica incep sa uite), dificultate la concentrare

– Incapabili de a realiza activitățile zilnice uzuale acasă și la serviciu

– Coree (adesea maldiagnosticată ca “agitație nervoasă” De multe ori pacientii sunt

maldignosticati ca pacienti psihiatrici.) – dispare în timpul somnului(deci in somn ei nu
au miscari involuntare!)

– Distonie, scăderea controlului motor voluntar

– Afectarea mersului și echilibrului, pierderea controlului motor postural(de multe ori

pacientii cad->traumatisme cranio cerebrale repetate).

– Afectarea oculomotricității

• Stadiul clinic intermediar:

– Demență progresivă(se agraveaza tulb cognitiva pana la dementa)

– Pierderea motivației

– Coree generalizată, însoțită de distonii și bradikinezie

– Căderi frecvente

• Stadiul tardiv/terminal

– Pacienții ajung cașectici, cu atrofie musculară (în ciuda aportului caloric adecvat)

11
 – Coreea este înlocuită treptat de akinezie

– Controlul motor imposibil

– Incontinență urinară

– Demență severă

– Necesitate de asistență/îngirjire permanentă (imobilizati la pat)

Boala Huntington – tratament nu avem un tratament etiopatogenic (la nivel genetic,sa nu se mai
sintetizeze acele proteine modificate)

• Haloperidol (antagonist dopaminergic) 2-10 mg/zi– suprimă eficient mișcarile involuntare și

ameliorează tulburarea de comportament, dar azi se preferă neuroleptice noi, atipice (clozapină
– eficientă pentru psihoză dar nu pentru coree, olanzapină – eficientă și pentru mișcările
involuntare și pentru manifestprile psihiatrice)

--simptomatic, avem de-a face cu simpotome psihiatrice si cu tulburari de miscare.Din

fericire, daca blochezi dopaminergic cu tratamentul cu neuroleptice(fie clasice, fie atipice noi) o
sa ameliorezi simptomatologia psihiatrica si din fericire, acelasi tratament va scadea si miscarile
involuntare

• Anticonvulsivante (valproat-antiepileptic-) – poate reduce mișcările coreice și pentru tulburarea

de comportament (aggresivitate, iritabilitate)-blocheaza canalele de Na, diminueaza miscarile
involuntare->linisteste descarcarile exagerate

12
• Coreea treuie tratată numai când devine invalidantă (tratamentul cu haloperidol poate duce
atât la dikinezie tardivă cât și la akinezie)

• Varianta juvenilă (rară, forma Westphal)- tratată cu antiparkinsoniene (formă fără coree ci cu
akinezie)

• Curs evolutiv progresiv – deces la 15-20 de ani de la debut

*Nu putem impiedica evolutia neurodegenerativa, putem doar actiona simptomatic, la fel ca la
Boala Parkinson

Coreea Sydenham

• Asociată cu reumatismul articular acut (infecție streptococică) – unul dintre semnele clinice
majore

• Uneori MRI cerebral arată imagini patologice la nivelul corpului striat (de obicei tranzitor) :
hipersemnal in T2 care se remite ulterior

• Anticorpi anti-neuronali sunt substratul etiopatogenitatii – reacție autoimună (antigene

neuronale de la nivelul gg bazali – anticorpii antineuronali generati de infectia streptococica au o
reactie incrucisata cu antigenele neuronale din striat)
• Debut clinic insidios al mișcărilor involuntare
• Mișcari involuntare, fără scop, aritmice, forțate, exagerate, sporadice, la nivelul diferitelor
segmente
• Dificultate a controlului mișcărilor fine, modificări ale scrisului
• Frecventă la sexul feminin(e important sa stim), în perioada copilăriei/pubertății (posibilă dar
rară la sexul masculin) – debut între 3-17 ani (majoritatea cazurilor intre 8-12 ani)
• Istoric de faringo-amigdalită în săptămânile precedente (4-8 săptămâni)
• Labilitate emoțională – plâns, râs facil, fără motiv, iritabilitate, agitație, simptome obsesiv-
compulsive, depresie, anxietate
*de ce apar simptome psihiatrice si in BH si in C.Sydenham?Cand am vorbit de miscare m-
am referit la striat si neurostriat. Dar exista o particularitate: partea dorsala a striatului are
circuitele acestea de miscare,buclele de care v-am vorbit. Insa partea ventrala este conectata cu
amigdala si sistemul limbic -> functie in reglarea emotiilor. In ambele boli, si chiar si in
Parkinson (pt ca si acolo apar diverse manifestari psihiatrice) este afectat si striatul ventral!
Sper sa tineti minte mai usor pt examen : afectarea neuronilor bazali, afectarea striatului,
intotdeauna apar si simptome legate de tulb de comportament/simptome psihiatruce

13
• Teste diagnostice clasice pt RAA: VSH, PCR, ASLO, testul streptozimei, etc.
• Durata coreei: 1 săptămână – 2 ani (în medie 8-9 luni)
• Coreea poate reapărea mai târziu (20-30% cazuri)
• Pacientele pot dezvolta coree mai târziu în timpul sarcinii sau dacă iau tratament contraceptiv
oral (e semnificativ si trebuie sa retineti )->exista o influenta hormonala importanta asupra
neuronilor deci neuronii au receptori pentru hormoni(exista un domeniu nu foarte
explorat:neuroendocrinologie)

Tratamentul coreei Sydenham Va poate pica la examen

• Antibiotice (penicilină)-pt infectia streptococica
• Sedative (benzodiazepine, haloperidol, risperidonă)-pt manif psihice
• Corticosteroizi ->pt ca vorbim de o afectare imuna si acestia reduc raspunsul autoimun
• Anticonvulsivante (valproat de sodiu)->reduce maif psihice si tulb de miscare
• Plasmafereză / IgG IV-> tratament comun in afectiuni autoimmune pentru ca trebuie sa elimini
niste anticorpi fie prin plasmafereza fie prin cuplaj cu imunoglobuline administrate
• Profilaxi secundară cu benzatin-penicilină G)
• Prognostic: rezoluție spontană dar este mult mai bun in prezenta tratamentului, reduce cu aprox
50%-70% durata de manifestare a coreei

Boala Wilson (degenerare hepatolenticulară)

Apare afectarea mai multor organe dar in principal a ficatului si nucleului lenticular
• O boală ereditară cu transmitere autozomal recesivă(asta inseamna ca trebuie sa se intalneasca
doua gene:una de la mama una de la tata), caracterizată printr-o tulburare biochimică în
metabolismul cuprului – prevalență 20-30 cazuri/milion locuitori
• Cu se acumulează în cantităţi însemnate la nivelul ficatului şi sistemului nervos central, ducând
la ciroză şi neurodegenerare la nivelul corpului striat.

14
 Gena mutantă este localizată pe cromozomul 13 şi codifică o proteină transportoare a cuprului
la nivel hepatic (ATP7B), cu funcţie de eliminare a cuprului în căile biliare. Deci ATP7 este o
proteina care transporta Cu eliminandu-l in calea biliara si apoi in sistemul digestiv. Deci Cu se
absoarbe, ajunge pe versantul sangvin,capilar, la hepatocit, pe de-o parte o sa fie transportat
cum o sa vedem si o parte transportat din hepatocit in versantul biliar. Doar ca asta nu se mai
intampla, pentru ca cine trebuie sa faca asta adica ATP7 fiind cu mutatie nu mai functioneaza->
se stocheaza in hepatocit in loc sa fie eliminat->distructie progresiva tisulara

Metabolismul cuprului

• Cu - multiple roluri în organism

– transferul de electroni în căile respiraţiei celulare
– apărarea antioxidativă
– sinteza pigmenţilor
– homeostazia fierului
– sinteza de proteine
• Nivelurile de Cu (este important sa stim)din organism se menţin prin absorţia intestinală şi
excreţia biliară
• Odată absorbit, Cu ajunge la nivelul circulaţiei hepatice şi este transferat în hepatocite – acestea
reglează homeostazia cuprului, prin:
– excreția excesului în bilă(prin ATP7), prin molecule transportoare specializate
– transferul în circulaţia sistemică Cu necesar pentru funcţiile sale la nivel tisular.
• În plasmă, Cu circulă legat de ceruloplasmină(in felul acesta se trimite de la hepatocit in
circulatia sistemica, cat este nevoie fiziologic iar restul elimina in versanul biliar), sintetizată tot
la nivel hepatic
• Gena care codifică ceruloplasmina este situată pe cromozomul 3 şi nu are legătură cu gena bolii
Wilson
• Defectul proteinei transportoare (ATP7B) influenţează însă şi secreţia plasmatică de
ceruloplasmină, care se reduce. În plus, ceruloplamina care nu leagă cupru este rapid degradată
în sângele periferic, astfel explicându-se nivelurile plasmatice scăzute ale acestei proteine în
boala Wilson.

Fiziopatologia bolii Wilson

• Ca o consecinţă a pierderii capacităţii hepatice de a fi excretat biliar, Cu se acumulează la nivelul

ficatului, creierului, cordului, rinichiului şi corneei
• Această acumulare la nivelul citoplasmei hepatocitelor duce la necroză celulară şi eliminarea
cuprului în plasmă, care fiind în exces continuă să se depoziteze în ţesuturile extrahepatice,
inclusiv în ganglionii bazali, cortex, trunchi cerebral şi cerebel, unde determină moarte
neuronală progresivă

15
• Pe lângă manifestările neurologice, boala produce ciroză hepatică şi nefropatie interstiţială în
final cu insuficienţă renală la persoane tinere.
• Ocular, Cu se depune la nivelul cristalinului (aspect „în floarea soarelui”) şi în membrana bazală
a corneei (inelul Kayser-Fleischer ne ajuta la diagnosticul clinic). Inelul Kayser-Fleischer nu este
patognomonic, însă regula este că dacă există semne neurologice de boală, prezenţa inelului
este obligatorie. Debutul bolii hepatice se produce de obicei între 8-16 ani.
*prima data sunt diagnosticati de gastroenterology pacientii, pt ca prima afectare e hepatica.
Uneori manif hepatic pot sa nu fie atat de zgomotoase si sa nu duca pac adolescent la
gastroenterologie ci el sa vina la 20-20 si ceva de ani la neurologie cu tremor si distonie si
parkinsonisme etc. si neurologul se gandeste ca poate fi B. Wilson sau alta boala a ggl bazali. Si
atunci ce fac? Daca are B.W. si are manif neurologice trebuie sa aiba inel K-F si atunci il trimitem
la oftalmolog. Daca oftamologul spune ca nu a gasit inelul atunci ne gandim la alta boala.

Manifestările clinice neurologice Pot pica la examen

• Le preced pe cele generale în aproximativ jumătate din cazuri, mai ales când debutul este tardiv,
în decadele a treia sau a patra de viaţă.
• Simptomele neurologice apar rar înainte de vârsta de 12 ani (mai intai apar manif hepatice pt ca
mai intai se acumuleaza Cu in ficat apoi in tesutul nervos)
Ce va poate pica la examen sunt semnele neurologice in B. Wilson!
• Apar mişcări involuntare cu o componentă distonică importantă
• Tremorul este predominant intenţional, de tip cerebelos , cu agravare la finalul mişcării
voluntare şi recul (deci e o miscare f ampla- Wing Beating Tremor)
• Adesea primele semne neurologice constau în dizartrie şi disfagie(f important! Sunt
caracteristice si apar precoce!). Vorbitul variază de la cel cu viteză mare, exploziv, la cel
tărăganat şi uneori se însoţeşte de hipofonie
• Dizartria este foarte frecventă ca simptom, astfel încât toţi pacienţii tineri cu o tulburare de
pronunţie inexplicabilă ( ar trebui evaluaţi pentru boala Wilson
• Hipertonia extrapiramidală este prezentă atât la nivel axial cât şi cefalic şi în segmentul proximal
al membrelor – această rigiditate invalidează progresiv bolnavii
Tulburările psihice apar invariabil, uneori de la debut, alteori pe parcursul evoluţiei – apare o
modificare progresivă a personalităţii, depresie, iritabilitate, labilitate emoţională

De reținut
• La orice distonie focală sau segmentară cu debut la tânăr de 10-15 ani trebuie făcut diagnostic
diferenţial cu Boala Wilson (desigur ca poate fi si o distonie genetica , exista vreo 20 de mutatii
care dau distonie segmentara la diverse varste)

Diagnosticul bolii Wilson

• Este esenţial să fie cât mai precoce având în vedere că tratamentul este eficace
• În copilărie primele manifestări sunt date de obicei de afecţiunea hepatică, vărsta obişnuită de
prezentare fiind 10-12 ani.

16
 Dimpotrivă, cei la care boala debutează cu semne neurologice se prezintă cu cel puţin o decadă
mai târziu
• Nivelurile de ceruloplasmină serică sunt scăzute la peste 90% dintre pacienţi
• Nivelul Cu seric (cupremie) este scăzut iar Cu urinar (cuprurie) este crescut (deci daca nu se mai
poate elimina digestiv,biliar se va elimina mult urinar)
• Examenul oftalmologic decelează inel Kayser-Fleischer la toţi pacienţii care prezintă
simptomatologie neurologică
• Nivelurile transaminazelor serice sunt crescute la cei cu boală activă hepatică
• Prin biopsie hepatică(se masoara cantitatea de Cu in tesutul uscat,exista un Cut-off cand
cantitatea de Cu e de 5x peste normal) se poate detecta acumularea hepatică a cuprului dar
aceasta este rareori necesară pentru tranşarea diagnosticului
• Sumarul de urină poate decela glicozurie şi aminoacidurie în stadiile incipiente de afectare
renală.

• Imageria cerebrală poate aduce informaţii folositoare diagnosticului

– uneori la CT cerebrală se poate pune în evidenţă o discretă hipodensitate sau atrofie la
nivelul putamenului bilateral sau ştergerea desenului caracteristic al ganglionilor bazali
– Examenul IRM cerebral este mult mai sensibil, demonstrând hiperintensităţi în secvenţa
T2 la nivelul ganglionilor bazali, cerebelulului, talamusului şi substanţei albe, atrofie
corticală şi dilatarea sistemului ventricular cerebral
– Ecocardiografia trebuie efectuată, diagnosticând uneori cardiomiopatie.
*imagistic vedem la niv ggl bazali si in thalamus depunere de Cu iar dupa o luna de
tratament aceste semnale anormale de depunere de Cu au disparut(trat cu chelatori de
Cu). Asta e o transformare spectaculoasa. Dar, tineti minte, daca au apucat sa moara
neuroni din cauza depunerilor de Cu nu o sa invie chiar daca chelam Cu.

A) inainte de tratament B) dupa tratament

17
 Boala Wilson – inelul Kaiser-Fleisher – ex oftalmologic cu lampa cu fantă (slit-lamp). Cu ochiul
liber il vedem maro

In poza asta vedem un caz foarte avansat. Se numeste Risus sardonicus cu o postura distonica.
Observati flexia exagerata a mb superioare ca la Parkinson. Si obs distructia complete la niv ggl
bazali.

Prognosticul bolii Wilson Ne poate pica la examen!

• Este rezervat pentru cei care prezintă insuficienţă hepatică fulminantă (decedează în procent de
70%) şi pentru cei care ajung la o afectare hepatică severă înainte de a începe tratamentul, cu
ciroză complicată cu varice esofagiene
• Dacă nu este tratată, boala Wilson este letală
• După începerea tratamentului, ameliorarea simptomatologiei începe după 5-6 luni şi continuă
până la 2 ani, când situaţia clinică devine staţionară.

18
 • Se consideră în general că simptomele care nu s-au remis după 2 ani de tratament nu se mai
remit. De ce? Pt ca unii neuroni au murit deja

Tratamentul bolii Wilson

• Se face cu chelatori de cupru
• Cel mai folosit preparat este D-penicilamina (Cuprenil, comprimate de 250 mg nu va cer
dozele,noi dam cam 4 tablete pe zi), care se titrează progresiv până la dozele eficace de 1 g/zi.
• Alte medicamente folosite sunt tetramolibdatul de amoniu si trientina( mai ales in Statele
Unite), care blochează absorbţia cuprului din intestin (deci putem chela Cu sau putem opri
absorbtia dar blocarea absorbtiei nu iti cheleaza Cu din tesuturi ci doar il scade de acum incolo)şi
se leagă de cuprul tisular, inactivându-l, şi acetatul de zinc care interferă, de asemenea, cu
absorbţia intesinală( am dat acetat de Zn unei paciente care era insarcinata . Penicilamina e
teratogen, ea fusese doi ani pe tratament cu penicilamina inainte apoi am trecut-o pe acetat de
Zn si apoi a fost ok cu sarcina. Cum vi se pare decizia ei de a face un copil? Trebuia verificat
genetic si tatal pt ca daca tatal se intampla sa aiba gena cum o avea si ea, copilul va avea boala)
• În plus se recomandă excluderea din alimentaţie a alimentelor bogate în cupru (ciuperci, ficat,
fructe de mare, ciocolată, nuci). Aportul de cupru nu trebuie să depăşească 1 mg/zi.

Cazurile de boală Wilson complicate cu ciroză au indicaţie pentru transplant hepatic. Daca faci
transplant hepatic la un pacient cu B Wilson, il vindeci de boala? DA! Pai care e problema lor? In ficat ,
din cauza ca au o mutatie de ATP nu se mai elimina Cu, asa cu transplant se va elimina pe versantul biliar
s i-ai rezolvat problema. Nu mai are nevoie de tratamentca va elimina Cu in mod normal. Desigur ca
ramane insa cu ce a apucat sa fie déjà distructie tisulara.

Astea doua sunt niste scheme care va ajuta sa intelegeti voi mai bine.

19
20
21