Miastenia gravis (MG) este cea mai des intalnită şi cunoscută afecţiune

neuro-musculară (prevalenţă in populaţia vestică de 1:20000, incidenţă 50-140: 1 milion)

(1,2), fiind o afecţiune debilitantă cronică in care este perturbată
transmisia neuro-musculară prin mecanism autoimun la nivelul postsinaptic
al joncţiunii neuro-musculare. Simptomatologia este dominată de
slă biciune şi oboseală musculară cu evoluţie fluctuantă (perioade de remisie
şi exacerbă ri).
Caracteristica MG este slabiciunea progresiva a muschilor voluntari si afecteaza diferiti
muschi, in grade diferite, pe rand, sau mai multi deodata, de unde si marea variabilitate a
simptomelor de la caz la caz dar si pentru aceeasi persoana de la un moment la altul.
Slabiciunea se agraveaza la repetarea miscarilor si se amelioreaza la repaus.

Patogenie
Anticorpii anti-receptori de acetilcolină sunt cauza bolii in 85 % din cazuri
(la 15% din pacienţi nu sunt decelaţi Ac anti AchR). Anticorpii circulanţi
reacţionează cu receptorii de acetilcolină de la nivelul membranei musculare
postsinaptice şi ii blochează sau accelerează degradarea lor. Rezultă potenţiale
de acţiune la nivelul plă cii neuro-musculare de amplitudine mai mică ,
ceea ce se reflectă clinic in forţa musculară scă zută . 70-80% din receptorii
de acetilcolină pot fi astfel pierduţi ceea ce explică oboseala musculară şi
sensibilitatea mare la curarele nedepolarizante la aceşti pacienţi (3).
In 20-50% din cazuri se decelează anticorpi pentru alte antigene sinaptice:
aprox. 30% din pacienţii cu miastenie generalizată au anticorpi „musclespecific
tyrosine kinase” – MuSK şi dezvoltă o formă mai severă de boală (4).
De asemenea, s-a constatat in 15% din cazuri o asociere intre simptomatologia
miasteniei gravis şi timom impreună cu prezenţa anticorpilor antifibră
musculară striată (anti receptori de titină şi rianodină ). Restul pacienţilor
prezintă doar hiperplazie timică (60-70%) sau timus normal sau chiar atrofic

Tablou clinic
Slă biciunea musculară caracteristică bolii este limitată in 15% din cazuri
la musculatura extraoculară – ptoză palpebrală , diplopie (miastenia gravis
oculară ), restul de 85% din pacienţi dezvoltand o formă generalizată cu severitate
maximă la aproximativ 3 ani de la debut. Forma bulbară se manifestă
prin pareză facială , disartrie şi disfagie. Afectarea musculaturii membrelor
este de obicei proximală şi poate fi localizată sau generalizată . Slă biciunea
musculară bulbară şi respiratorie se asociază cu riscul de a dezvolta pneumonie de
aspiraţie şi criză miastenică . In general, nu este afectată musculatura netedă şi cardiacă şi
nici funcţia cognitivă , dar este posibilă apariţia miocarditei asociată cu fibrilaţie atrială ,
blocuri, cardiomiopatie (3).
Alte afecţiuni autoimune se pot asocia cu miastenia gravis (hipertiroidism
10% din cazuri, artrită reumatoidă , polimiozită , lupus eritematos).
(midriază în criza miastenică şi mioză în criza colinergică ) (7). În general evoluţia bolii este
fluctuantă . Factori precipitanţi ai deterioră rii clinice sunt consideraţi a fi infecţia (cel mai
frecvent pulmonară ), diselectrolitemiile, tireotoxicoza, hipotiroidismul, sarcina, stresul
emoţional, criza colinergică , intervenţia chirurgicală , întreruperea bruscă a terapiei
imunosupresoare, tratamentul cu corticosteroizi, alte tipuri de droguri. Anumite droguri
exacerbează simptomatologia şi trebuie evitate: antibiotice (aminoglicozide, ciprofloxacin,
clindamicină , colistin, tetracicline, trimetoprim / sulfame toxazol), relaxante musculare,
chloroquine, chinidină , blocanţi de calciu, betablocante, procaină , xilină , lithium, fenitoină ,
penicilamină , alfa-interferon. Diagnosticul pozitiv este apanajul neurologului, anestezistul
putâ nd fi pus în situaţia de a lua în considerare acest diagnostic necunoscut pâ nă la
momentul respectiv atunci câ nd un pacient nu poate fi sevrat de ventilator după o
intervenţie chirurgicală necomplicată . Suspiciunea clinică de miastenie gravis se confirmă
prin câ teva teste paraclinice şi examene de laborator. În testul cu inhibitori de
colinesterază cel mai des se utilizează edrofoniul, 4-10 mg iv, efect în 1 minut şi
persistenţa amelioră rii simptomatologiei aprox. 10 min. Mai rar se utilizează neostigmina,
inhibitor de colinesterază cu durată mai lungă , 1,5 mg iv (0,04 mg/kg la copii) precedat de
0,5 mg atropină .

Titrul de anticorpi circulanţi este util diagnosticului pozitiv, dar nu se corelează cu

severitatea bolii şi cu ră spunsul la tratament. Aproximativ 85% din pacienti au anticorpi
anti receptor acetilcolinic prezenti in sange si acest fapt constituie un diagnostic sigur. Din
cei 15% care nu au anticorpi anti receptor acetilcolinic (seronegativi) o parte au prezenti
anticorpi anti-MuSK (40-70%).

Studiul electromiografic trebuie să identifice o scă dere de cel puţin 10-15% a amplitudinii
potenţialului muscular mă surat după exerci- ţiu sau stimulare repetitivă de nerv periferic.
Examinarea imagistică este o etapă obligatorie pentru a identifica eventuala hiperplazie
timică sau timomul.

Boala Strumpell-Lorain

Paraplegia spastică ereditară sau parapareza spastică familială (HSP), Sindromul

Strumpell- Lorain

Definiţie clinică

Formele ereditare de paraplegia spastică au fost descrise pentru prima dată de Strumppel
în 1983, iar mai apoi Lorrain a dezvoltat acest concept.

Tră să tura comună a acestor sindroame este spasticitatea progresivă şi severă a

extremită ţilor. Este o afecţiune care se manifestă divers fie în forme necomplicate câ nd
apare doar afectarea motorie, fie în forme complicate câ nd se asociază şi manifestă ri
neurologice (ataxie, retard mental, demenţă , afectare senzorială vizuală sau auditivă ,
afecţiuni ale pielii).

Frecvenţa bolii

În Europa frecvenţa bolii este estimată la 1-9 cazuri/100.000 indivizi. Este însă o boală rară
şi există un numă r mare de cazuri greşit diagnosticate cu HSP, care modifică incidenţa reală
a bolii estimată a fi 3/100.000.

Aspecte genetice

Boala se poate transmite printr-o genă legată de X, sau autozomal recesivă , sau autozomal
dominantă în funcţie de localizarea genei pe cromozom. Au fost identificate mai multe gene
(SPG) responsabile pentru acest sindrom: gene dominante pe cromozomul 2p şi pe
cromozomul 14q-15q, gene recesive (pe cromozomii 8q12-q13 şi 16q) şi gene localizate pe
cromozomul Xq21.

Semne clinice

Forma spastică necomplicată poate să apară la orice vâ rstă (din copilă rie pâ nă la vâ rstnici),
cei mai mulţi pacienţi acuză că simptomele au debutat între decada a 2-a şi a 4-a de viaţă .

HSP nu evoluează ca o boală singulară , ea se va manifesta printr-o diversitate de boli

diverse a că ror prim simptom este slă biciunea şi spasticitatea progresivă şi generală a
extremită ţilor inferioare. Afectiunea se manifesta printr-un mers teapan si prin dificultati
de deplasare care se accentueaza treptat. Bolnavul nu este in stare sa-si desprinda piciorul
de sol; el inainteaza basculand bazinul si facand membrele inferioare sa se miste in
semicerc. Deficitul fortei musculare este moderat in majoritatea cazurilor. Curbura
picioarelor este adesea exa gerata (picior scobit).

• Spasticitatea este o creştere a tonusului muscular care produce rigiditate; tonusul

muscular este dat de contracţia continuă a muşchilor chiar şi în repaus ca urmare a unui
reflex dintre nervii terminali din muşchi şi mă duva spină rii care reglează tonusul muscular;
în mod normal nervii spinali motori controlează şi scad acest act reflex, dar în HSP ca
urmare a afectă rii nervilor spinali, acest reflex nu scade aşa cum ar fi normal şi rezultatul
este hiperreactivitatea reflexă şi creşterea tonusului muscular.

• Forma autozomal dominantă necomplicată a fost recent descrisă : după o sarcină , o

naştere şi o dezvoltare normală în prima copilă rie copiii dezvoltă rigiditatea piciorului şi
tulbură ri de mers din cauza dificultă ţii flexiei dorsale• Semnul comun principal este
dificultatea progresivă a mersului, a că rei severitate variază (de la necesitatea asistă rii sau
a scaunului cu rotile pâ nă la mers independent în formele uşoare).
• Tulbură ri de mers:

- mersul poticnit în special pe teren accidentat

- tremurul necontrolat al picioarelor

• Pierderea echilibrului – pentru foarte mulţi bolnavi poate fi primul simptom

• Musculatura slă beşte dar creşte tonusul muscular.

• Unii pacienţi acuză reducerea sensibilită ţii în regiunea distală a picioarelor.

• Unii bolnavi pot prezenta probleme urinare (incontinenţă – pierderea urinii, senzaţia de
urinare urgentă deşi vezica nu este plină ).

• Multe din simptomele afecţiunii nu sunt direct cauzate de boală , ci rezultă din
spasticitatea musculară , slă biciune sau hiperreactivitatea reflexelor.

• Alte deficite cum ar fi tulbură rile vizuale, fasciculaţiile, demenţa, accesele şi neuropatia
periferică nu ar trebui atribuite paraplegiei spastice necomplicate, iar pacienţii cu astfel de
simptome trebuie investigaţi pentru alte afecţiuni neurologice înrudite.

• Vâ rsta de debut, progresivitatea instală rii simptomelor şi agravarea disabilită ţilor sunt
variabile de la o formă de boală la alta, de la individ la individ.

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic

Diagnosticul se stabileşte, în funcţie de pacient pe baza semnelor clinice prezentate mai sus,
a examenului fizic, examenului neurologic precum şi a examină rilor de laborator, exploră ri
electrofiziologice, examenului histopatologic sau RMNsolicitate de medicul specialist.

Sfat genetic

Consultul genetic, respectiv sfatul genetic în familiile cu risc crescut vor urmă ri să prevină
naşterea unor copii afectaţi cu această boală invalidantă . Acest lucru este foarte dificil
avâ nd în vedere heterogenitatea crescută a bolii.

Identificarea mai multor gene mutante explică diversitatea semnelor clinice şi

particularită ţile modelului ereditar de transmitere a bolii în familii diferite, cînd uneori
sexul pă rintelui bolnav influenţează care copil va face boala (bă iat sau fată ) şi dacă este
suficient ca unul sau amâ ndoi pă rinţii să transmită gena urmaşilor. De asemenea gravitatea
semnelor clinice sau vâ rsta de debut a bolii pot fi în legă tură cu tipul de genă mutantă
moştenită .

Diagnostic prenatal
Diagnosticul prenatal este posibil prin metoda directă dacă mutaţia genei a fost
caracterizată în familie şi prin metoda indirectă , dacă , după caracterizarea haplotipurilor
familiale, s-a demonstrat legă tura cu unul din locii genei.

Avâ nd în vedere expresivitatea, chiar intrafamilială , foarte variabilă a bolii diagnosticul

prenatal ridică probleme etice, mai ales în cazurile cu transmitere autozomal dominantă , în
care riscul transmiterii bolii la descendenţi este de 50%.

Evoluţie şi prognostic

La unii bolnavi pot surveni urmă toarele complicaţii:

- contractura muşchiului solear

- picioarele reci

- oboseala

- durerile de spate sau genunchi

- depresia

Pentru pacienţii cu forma necomplicată prognosticul de viaţă este bun, în schimb estimarea
prognosticului pentru formele complicate este dificilă pentru că fiecare caz are
particularită ţile sale.

Posibilităţi de tratament, îngrijire şi urmărire

Actualmente nu exista un tratament care sa dea posibilitatea vindecarii sindromului lui

Strumpell-Lorrain. Totusi, reeducarea permite evitarea retractiilor tendinoase, iar
utilizarea incaltamintei ortopedice este uneori utila; adesea sunt prescrise medicamentele
care vizeaza diminuarea redorii musculare. Majoritatea bolnavilor ajung sa mearga inca 30
ani sau chiar mai mult dupa debutul tulburarilor.

Tratamentele cunoscute paraplegiei cronice de altă cauză pot fi folositoare.

Tratament medicamentos; se pot administra:

- antispasmodice pentru că inhibă acţiunea acetilcolinei şi astfel diminuează spasticitatea

musculaturii netede,

- miorelaxante ale musculaturii scheletale

- sedative de tipul benzodiazepimelor (diazepam) care pot acţiona pe mă duva spină rii şi
induce relaxarea musculară
Programul de realibilitare

Exerciţiul fizic regulat (gimnastica medicală ) este cel mai important mijloc terapeutic
pentru că menţine şi îmbună tă ţeşte motricitatea, mobilitatea şi forţa musculară . De
asemenea el menţine capacitatea aerobă şi starea funcţională bună a aparatului
cardiovascular. Cu toate că nu opreşte procesul degenerativ al mă duvei spină rii bolnavii cu
paraplegie spastică trebuie să practice un exerciţiu fizic continuu de câ teva ori/să ptă mâ nă
sub îndrumarea unui kinetoterapeut.

Exerciţiul va reduce atrofia musculară , va creşte rezistenţa şi va reduce oboseala, previne

spasmele şi crampele toate acestea pe lâ ngă efectul psihologic pozitiv asupra pacientului
(va reduce stresul produs de boală şi poate induce o stare de bine favorabilă evoluţiei
pacientului).

În formele cu spasticitate şi reducere accentuată a forţei musculare, bineînţeles că

exerciţiul fizic este mai complex, atâ t pentru pacient câ t şi pentru kinetoterapeut, mai ales
pentru exerciţiul asistat sau pasiv – în această situaţie se recomandă antispastice care vor
reduce contractura şi rezistenţa musculaturii la mobilizarea pasivă .

În funcţie de capacită ţile bolnavului gimnastica medicală poate fi completată de exerciţiul

fizic în apă (hidrokinetoterapie), înot, antrenament aerobic, mers pe bicicletă ergometrică ,
exerciţii de stretching, totul sub îndrumarea unui kinetoterapeut competent.

Viaţa cotidiană

Foarte diferită , de la un caz la altul, de la o viaţă cu activitate relativ normală la una cu

multiple restrâ ngeri ale activită ţilor practicate anterior instală rii bolii.

SCLEROZA MULTIPLA

Este o boală care debutează la adultul tâ nă r (20- 40 ani), e de 2-3 ori mai frecventă la femei
decâ t la bă rbaţi. Ca dispunere geografică predomină în regiunile nordice, prevalenţa
mergâ nd de la 1 la 100.000 locuitori în zonele ecuatoriale la 80 la 100.000 locuitori în
nordul Europei şi Americii de Nord.

Scleroza multiplă este o afecţiune cronică a sistemului nervos central (SNC), caracterizată
prin episoade de inflamaţie şi demielinizare focală cu localiză ri multiple diseminate în timp
(avâ nd cel mai probabil la bază mecanisme autoimune îndreptate împotriva proteinelor
mielinei, mediate de limfocitele T şi declanşate de factori exogeni încă incomplet elucidaţi,
la care se asociază un proces de degenerescenţă şi o funcţie oligodendrocitară anormală) şi
printr-un proces de degenerescenţă axonală (care se desfă şoară în paralel, avâ nd însă o
evoluţie progresivă ) la o persoană cu susceptibilitate genetică pentru boală . În prezent nu
se poate stabili cu certitudine dacă leziunile inflamatoare reprezintă procesul patogenic
primar, iar degenerescenţa axonală este secundară , sau dacă leziunile caracteristice bolii
sunt cele neurodegenerative, în timp ce procesele inflamatoare sunt doar epifenomene, sau
dacă ambele tipuri de leziuni sunt primare şi au o evoluţie relativ independentă , dar
intercondiţionată . Din punct de vedere al corelaţiilor între aceste procese patogenice şi
clinică , episodele de inflamaţie/demielinizare focală se manifestă prin puseele clinice
(recă deri urmate cel mai adesea de remisiuni, cel puţin în prima parte a evoluţiei bolii la
majoritatea pacienţilor), în timp ce degenerescenţa axonală este cauza majoră a invalidită ţ
ii progresive şi ireversibile, fiind procesul dominant în formele progresive de boală
(primară şi secundară ), dar prezent încă din stadiile cele mai precoce în toate formele
cunoscute ale afecţiunii (inclusiv în forma cu recă deri şi remisiuni).

Consecinţa inflamaţiei şi baza fiziopatologică a puseelor clinice de SM sunt reprezentate de

procesul de demielinizare cu perturbarea transmiterii impulsului nervos la nivelul fibrelor
nervoase afectate, la care se adaugă  suferinţa neuronală axonală şi glială (în principal
oligodendrocitară ) în grade variate. Demielinizarea se constituie clinic în leziuni localizate
oriunde la nivelul substanţei albe a SNC (dar şi a fibrelor mielinizate care traversează
substanţ a cenuşie, inclusiv scoarţa cerebrală şi ganglionii bazali) şi aflate în diferite stadii
de evoluţie, care pot coexista cu focare de remielinizare incompletă , disfuncţională , şi al
că ror stadiu final este cicatricea astroglială (de unde provine termenul mai vechi de
„scleroză în plă ci“, dar şi cel actual de „scleroză multiplă “).

DIAGNOSTIC CLINIC ŞI CLASIFICĂRI

A. Criterii de diagnostic

Diagnosticul de SM se bazează pe asocierea de semne clinice şi paraclinice, întrucâ t nu

există un singur semn clinic sau rezultat de investigaţie cu valoare patognomonică .

În timp, au fost elaborate mai multe seturi de criterii de diagnostic. Astă zi, diagnosticul de
SM se bazează pe criteriile elaborate de Ian McDonald şi colaboratorii şi publicate pentru
prima dată în 2001.

Baza diagnosticului ră mâ ne obiectivarea diseminării în timp şi spaţiu a leziunilor cu

caracter inflamator.
Manifestă rile clinice cele mai sugestive pentru diagnosticul de scleroză multiplă pot fi
grupate după cum urmează :

a. anomalii senzitive

• parestezii, adesea sub formă de amorţeli

• dureri

• semnul Lhermitte

b. anomalii motorii

• deficit motor de tip piramidal

• spasticitate

• contracţii spastice (în flexie, în extensie)

c. anomalii vizuale

• nevrită optică (pierderea monoculară a vederii, însoţită eventual de durere şi scotom

central)

d. anomalii cerebeloase

• ataxie, incoordonare

• tremor cerebelos (asociat uneori cu tremor postural)

• dizartrie cerebeloasă

e. anomalii ale funcţiilor trunchiului cerebral

• diplopie

• dizartrie, disfagie, disfonie

• parestezii la nivelul feţei

• pareză facială

• oftalmoplegie internucleară

• nevralgie trigeminală

• vertij

f. alte anomalii (mai rare la debutul bolii)

• crize paroxistice (cu durata de secunde/minute, dar care apar repetat timp de mai multe
să ptă mâ ni pentru a avea semnificaţie de puseu SM)

• anomalii vezicale

• disfuncţii sexuale

• tulbură ri cognitive

Sunt posibile 3 variante de diagnostic:

1. SM certă

2. SM posibilă : pacient cu tablou clinic sugestiv pentru dg. de SM, care nu a fost complet
evaluat sau a că rui evaluare întruneşte o parte, dar nu toate criteriile necesare pentru
diagnostic.

3. SM absentă : modifică rile LCR sugestive pentru diagnosticul de SM sunt: pleiocitoză

moderată sub 50/mmc, discretă hiperproteinorahie, dar sub 0,8 g/l, cantitate crescută de
IgG cu un index mai mare de 0,7 (faţă de cantită ţile de IgG şi albumină din ser), distribuţie
oligoclonală a IgG la electroforeză în gel de agaroză . Deşi sugestive în context clinic, aceste
modifică ri nu sunt patognomonice pentru SM.

Mă surarea potenţialelor evocate, în special a celor vizuale, poate evidenţia o alungire

semnificativă a anumitor unde bine definite. Valoarea lor are o importanţă mai mare la
pacienţii la care manifestă rile clinice sugerează diagnosticul de SM, dar la care examenul
IRM cerebral este normal (pentru afectarea nervilor optici, spre deosebire de celelalte
structuri encefalice, sensibilitatea potenţialelor evocate vizuale este mai mare decâ t
examenul IRM realizat cu aparatură aflată în uzul clinic curent) sau la cei la care primele
manifestă ri sunt de tip mielitic.