DOMNULE DIRECTOR,

Subsemnatul (a) ____________________________________, domiciliat in localitatea

________________________, Str. (Com.) _____________________, Nr. ______, Bl. ___, Sc. ___,
Ap. ___, Jud. _______________, posesor/posesoare a cartii de identitate seria _____ nr.
____________, eliberat de ___________________, la data de ___________________, CNP
_______________________, salariat al IZIWORK INTERIM SRL, avand functia de
___________________________________ va rog sa-mi aprobati luarea in evidenta a sotiei drept
coasigurata.

Datele de identificare ale coasiguratului sunt:

Numele si prenumele: ___________________________

CNP: ____________________________
Serie si nr. CI: _____________________

Data Semnatura

______________ _______________________