Universitatea de Vest din Timişoara

Facultatea de Sociologie şi Psihologie

Masteratul Psihologie Clinică și

Psihoterapie

 
STUDIU DE CAZ
  

Studenți: Abrudan Nadia, Barbă Ramona, Bengulescu Raluca, Berbecar

Alexandru, Brândușan Alexandra, Brenda Oana, Căpăstraru Diana

Profesor: Sergiu Varga

SESIUNEA IUNIE 2020

CAZ 1

Diagnostic:
 Tulburare de panică cu elemente de agorafobie
 Criterii de diagnostic îndeplinite de pacientă pentru tulburarea de panică:

A. Pacienta DK prezinta următoarele simptome:

       1.      Palpitații, bătăi puternice ale inimii, sau accelerarea frecvenței cardiace

      2.      Tremor

      3.      Frica de a pierde controlul sau de a înnebuni

      4.      Frica de moarte

     B. Cel puțin unul din atacurile de panică a fost urmat, timp de cel puțin o lună, de una sau de
ambele din următoarele:

            1.    Preocupare sau îngrijorare persistentă privind apariția unui nou atac de panică sau a
consecințelor acestuia (ex. pierderea controlului, apariția unui infarct, posibilitatea de a
înnebuni).

           2.    O schimbare semnficativ dezadaptativă a comportamentului provocată de atac (ex. un

comportament menit să evite producerea atacurilor de panică, cum ar fi evitarea efortului fizic
sau a situațiilor necunoscute).

Simptome pe care clienta nu le prezintă:

    a)     Transpirații

   b)      Senzații de respirație dificilă (dispnee) sau de sufocare

   c)     Senzație de asfixie

   d)     Dureri sau disconfort precordial

   e)       Greață sau disconfort abdominal

   f)      Senzație de amețeală, instabilitate, cap gol sau lipotimie

   g)     Senzație de frig sau de căldură

   h)       Parestezii (senzații de amorțeală sau furnicături)

   i)       Derealizare (sentimentul irealității) sau depersonalizare (detașare de sine)

 

Alte criterii posibile ale tulburării de panică:

         C. Perturbarea să nu fi fost atribuită efectelor fiziologice ale unei substanțe (drog de abuz,
medicament) sau unei afecțiuni medicale (ex. hipertiroidism, boli cardio-pulmonare)

       D. Perturbarea nu este mai bine explicată de o altă tulburare mintală (ex. atacurile de
panică nu apar doar ca răspuns la situațiile sociale anxiogene, așa cum se întâmplă în tulburarea
anxioasă).

   Criterii de diagnostic pentru Agorafobie îndeplinite de pacienta DK:

A. Frica sau anxietatea marcate privind următoarele situații

1)     Statul la rând sau în mulțime

2)     Prezența în spații închise (cinematograf)

B.  Îi este teamă sau evită mersul la biserică, întâlnirea la cinema cu prietenii, deoarece se
gândește că poate fi dificil să scape, sau poate să-i lipsească ajutorul în eventualitatea
dezvoltării unor simptome de panică sau a altor simptome care determină incapacitatea
sau jenă.

Alte criterii posibile pentru Agorafobie.

A.  Frica sau anxietatea marcate privind următoarele situații

1. Utilizarea transportului public (ex. autobuze, trenuri, avioane);
2. Prezența în spații deschise (piețe, parcări);
3. Ieșirea singură afară din casa.

 B.   Situațiile agorafobice provoacă aproape întotdeauna frică sau anxietate.

  C.  Situațiile agorafobice sunt evitate activ, necesită prezența unei companii sau sunt suportate
cu frică sau anxietate intensă.

  D.  Frică sau anxietatea este disproporționată față de pericolul actual pe care îl presupune
situația agorafobică și contextul socio-cultural.

  F.   Frica, anxietatea, sau evitarea sunt persistente, și în mod tipic durează de cel puțin 6 luni.

  G.  Frica, anxietatea, sau evitarea cauzează disconfort sau deficite semnificative clinic în
domeniile social, profesional sau în alte arii importante de funcționare.

  H.  Chiar dacă este prezentă o altă afecțiune medicală, frica, anxietatea, evitarea sunt clar
excesive.

I. Frica, anxietatea sau evitarea nu pot fi explicate de simptomele altei tulburări mintale.
 Obiectivele terapeutice

Obiective pe termen scurt:

 Reducerea simptomelor de anxietate/teamă și rușine ; 

 Reducerea/eliminarea atacurilor de panică;
 Angajarea în activități evitate anterior (de ex. mersul la biserica, supermarket
etc.).

Obiective pe termen lung:

-          Creșterea toleranței la incertitudine;

-          Dezvoltarea autonomiei și dobândirea de abilități sociale; (de unde prezumptia ca are

ablitati sociale insufieciente?) 

-          Îmbunătățirea calității vieții (fără tratament cu benzodiazepine –renuntarea la

benzodiazepine nu stu in ce masura ar fi cresterea calitatii vietii, poate...).

(Este cam atipic in psihoterapie sa fie folosita distinctia obiective pe termen lun si scurt.
Acesta este mai degraba in proiecte de finantare. Nu este exclus, ori gresit, dar este atipic)

Cam multe obiective si risipite. E ca zicala cine fuge dupa 2 iepuri deodata nu prinde
niciunul. Mai bine mai putine si mai clare.

Tehnici terapeutice
 Expunere în imaginar/in vivo;
 Mindfulness;
 Terapia ACT; ((terapia ACT nu este o tehnica, este o psihoterapie de sine statatoare
care con’ine tehnici)
 Psihoeducatia

Descrierea narativă a tehnicilor

Expunerea în imaginar este prima tehnică folosită în ședințele de terapie, pentru a ajuta
pacienta să conștientizeze că poate tolera teama și că aceasta va ajunge să se reducă de la sine. În
același timp, ne va ajuta și pe noi ca terapeuți să înțelegem exact în ce stadiu se află pacienta și
cum o putem ajuta în continuare. Știind că D.K. refuză să mai iasă în public, fiindu-i teamă că i
se va face rău, vom începe cu niște exerciții în care pacienta își va imagina că ajunge într-un loc
aglomerat și ce s-ar întâmpla acolo (spre exemplu, un mall). Deși considerăm că este necesar să
începem cu expunerea în imaginar, după câteva ședințe (aproximativ 2, 3) vom face expunere in
vivo. Pentru această parte, terapeutul va merge personal cu D.K. în diferite locuri de care îi este
teamă, crescând încet intensitatea. Pentru început, vom începe cu un magazin localizat în zona
sa, iar apoi cu un magazin mare, pe care aceasta a afirmat că le evită în detrimentul magazinelor
mici. Mai apoi vom merge să ne plimbăm prin mall, iar într-o altă ședință în centrul orașului la o
oră de vârf. În încheiere, dacă va fi nevoie, vom merge și la un concert în Piața Libertății, fiind
frecvente în aceste luni de vară.
Este bine. E fain ca ati decis sa o luati incet, de la imaginar la in vivio, de la
magazine mici la cele mari, dar in realiate, ar fi bine sa faceti o lista cu lucrurile de care se
teme pacienta (mai degraba decat sa le ghiciti voi), sa notati intensitatea frici (ie. Cat de
frica ii este de fiecare dntre situatiile notate, apoi sa urcati in sus pe scara situatiilor
anxiogene). Plus, ati uitat sa dati expunerea ca tema. Tentie! Expunerea daca nu este
sistematizata si nu are o anumita frecventa nu este eficienta.

        Pentru a o familiariza pe DK cu tehnica Mindfulness, vom începe cu mindfulness asupra

respirației, ședințe scurte de 5 până la 15 minute. Scopul ar fi, așa cum am precizat de a face o
introducere treptată în tehnică.

Această tehnică are drept scop concentrarea atenției asupra respirației. După ce D.K. și-ar
alege o poziție corporală comodă cu capul și gâtul în echilibru, atenția ei va fi asupra modului în
care intră și iese respirația din corp, la modul în care simte respirația în stomac și mișcările
peretelui abdominal cu fiecare inspirație și expirație. Tot ce trebuie să facă e să simtă, să
urmărească respirația, lăsându-și mintea să se miște odată cu ea. Din perspectiva acestui exercițiu
nu contează unde zboară mintea – se poate doar accepta ce s-a întâmplat și te reîntorci cu răbdare
și compasiune atenția înapoi spre respirație.

O altă tehnică potrivită pentru D.K. este mindfulness asupra corpului (nu stiu ce e aia.
Va referiti la Body scan? Sau la tehnici de reconectare cu corpul?), în ședințe cuprinse între 5
și 20 de minute. Acest exercițiu oferă detașarea necesară pentru a resimți senzațiile corpului pe
deplin, în mod deschis și cu conștientizare. Oferă o mai bună conștientizare față de semnele de
stres din corpul și ne învață cum să le facem față cu succes.

Recomandarea pentru D.K. ar fi ca în timpul acestui exercițiu atenția ei să fie direcționată

în mod conștient către (de ex.) textura și temperatura din părțile corpului care ating podeaua,
scaunul, perna, hainele, de alte părți ale corpului, aerul din jur – precum și de senzațiile interne,
plăcute și neplăcute precum încordarea, relaxarea, presiunea, oboseala, căldura, frigul, etc.

O ultimă tehnică potrivită pentru D.K. ar fi mindfulness în mișcare. Am aplica-o în

cabinet și presupune îndreptarea atenției către senzațiile din tălpi (indicat ca D.K. să practice
această tehnică cu picioarele goale). Se observă, de la primul pas, cum se ridică un picior încet de
la podea, partea corpului care se ridică instinctiv, cum se mișcă greutatea corpului când piciorul
atinge din nou podeaua și celălalt picior este ridicat. 
Aici am o nelamurire. Mi-ati prezentat tehnicile de maindfulness, insa nu si
rationamentul. Cum ar ajuta-o asta? De ce? Logica ar fi una de distragere de la anxietate
prin reorientarea atentiei spre corp? Daca da nu tare recomand. Desi se pot folosi tehnici
de distragere pentru pacientii care chiar nu fac fata la expunere, dac se pot evita se prefera
sa se evite. Altfel, concomitent il inviti pe pacient sa confrunte anxietatea si sa figa de ea.
 În ACT optăm pentru abordarea centrată pe defuziunea cognitivă de gândurile dominante
formate pe ideea că persoana s-ar face de râs dacă ar ajunge să aibă un atac de panica în fata altor
persoane. Vom aplica un exercițiu de defuziune în care i-am cere clientei să-și imagineze ca e
deasupra unui râu, iar pe râu cad (plutesc) frunze. Să puna fiecare cuvânt pe care îl crede despre
ea și de care dorește sa scape pe o frunza si să privească cum acestea plutesc pe apa. De
asemenea, vom lucra la partea de rușine pe sinele ca și context, în care vom ajuta clienta să
realizeze că nu ea este conținutul gândurilor sale sau al emoțiilor și ca unele lucruri care se
întamplă sunt firi umane firești. Vom face un exercițiu cu ea în care am creea un exemplu
centralizat pe altcineva cu aceasi problema si să descoperim ce ar putea clientul respectiv sa facă
pentru a-și diminua gândurile de rușine.(ori le acceptam ori ne straduim sa le diminuam, cele
doua sunt incompatibile. Nu poti concomitent sa incerci sa accepti un gand si sa incerci sa
scapi de el) Iar aici vom cere de asemenea persoanei să compare monitorizarea intensității
simptomelor sale cu cele din cazul imaginar, pentru a vedea dacă putem detecta o somatizare
simptomatologica.
Eu nu as recomanda defuziune pe aceste ganduri.
Daca le-ati fi identifiat clar, ar fi reiesit ca gandurile fierbinti sunt:
As putea sa lesin/mor.
As putea sa ma fac de rusine.
Atacul de panica prin definitie este o experienta ff intensa, ma indoiec ca in timpul
unui atac de panica vor merge exercitii de vizualizare. Poate pe artea de anxietate
generalizata! Ai degraba ar merge o restrucurare a celor 2 ganduri, si cu un element de
ACT introdus de genul: ok, desi acum deja intelegi ca nu ai sa lesini, in timpul unui atac de
panica mintea ta din nou va striga S ar putea sa lesini!!! , e ok sa faca asta, tu nu trebuie sa
o crezi, dar nici nu trebuie sa te lupti cu ea. Tu las-o sa spuna ce vrea si continuua
exercitiul de expunere.
       În ceea ce privește psihoeducația clientei e important să înțelegem ca și terapeuți că pacienții
cu atacuri de panică frecvente au convingerea că simptomele somatice ale anxietății reprezintă o
boală severă. Aceste convingeri, adesea legate de boala de inimă, creează un cerc vicios în care
simptomele anxietății generează anxietate. Astfel pentru a întrerupe acest cerc vicios îi vom
explica pacientei originea acestor manifestări și îi vom oferi exemple de situații benigne în care
pot apărea manifestări asemănătoare cu ale sale. De asemenea, credem că explicarea felului în
care plantele etnobotanice pot acționa asupra organismului și ce efecte ar avea poate ajuta la
scăderea anxietății pacientei. Astfel că, îi vom vorbi despre efectele fizice ale etnobotanicelor:
senzația de greață și vărsături, bradicardie, hipotensiune arterială, hipertermie, transpirație
excesivă, dilatarea pupilelor, tremor, cât și de efectele psihice ale acestora: râs fără motiv,
euforie, imposibilitatea de a se concentra, probleme de raționament logic, delir și halucinații,
distorsiuni spațio-temporale, senzația de moarte iminentă, viziuni retrospective, senzația de
omnipotență și omnisciență.

Uau! Ati insirat toate efectele drogurilor :)

Trebuie sa ii explicam ca ceea ce a trait a fost un at de panica indus de substante. Apoi

explicam efectul de conditionare aversiva... mai stiti? Drept urmare, acum de cate ori are
un simptom care vag seamana cu cea a trait in acel atac de panica, sau de cate ori ceva din
meiu ii aduce aminte de aceea experienta traieste rin conditionarea anxietate, ceea ce o face
sa produca adrenalina, ceea ce face sa ii bata inima tare... etc. => at de panica e naspa dar
nu te omoara si nju e un semn ca ai ceva grav!
Formulare caz/Conceptualizare

Ce model e asta? Nu mi-ati dat o citare.

O sa ma fac de rusine si mi se face rau nu sunt credinte centrale.

Problema e urmatoarea. La obiective ati scris de cresterea tolerantei la incertitudine, totusi

modelul care l-ati pus nu este modelul intolerantei la incertitudine. Este inconsistent ca
formulare de caz.

Consumul de etnobotanice nu e o expeienta timpurie. E un declansator.

Per, ansamblu, daca ati elimina mindfunessul, ati inlocui defuziunea cu restructurarea si
ati imbunatati psihoeducatia, strategia voastra este foarte probabil sa ajute pacientul.

Experiențe timpurii:

Mama hiperprotectivă; Consumul

de etnobotanice.

Credințe centrale:

,,O să mă fac de rușine în fața

celorlalți.”
8732
,,Dacă mi se face rau, o să mor.”

Asumpții/Așteptări/
Reguli/Credințe intermediare
(activarea schemei)

Teama de a fi judecată negativ de

ceilalți și de a nu fi ajutată.