Sunteți pe pagina 1din 4

8/11/2019 Psihiatrie - Prezentare de Caz a.

Prezentare de caz :

Pacienta A.M. in varsta de 76 ani se interneaza in data de 27.01.2011 ( adusa de fiu, cu bilet de trimitere de la cabinetul
de psihiatrie teritorial ) pentru o simptomatologie manifestata prin :
-dispozitie depresiva
-ideatie de inutilitate si incapacitate
-ideatie de urmarire nemotivata si comportament secundar de verificare si aparare
-scaderea capacitatii de autoingrijire si autogospodarire

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE :
Din relatarile pacientei :
-tatal a decedat la 77 ani datorita unei tumori maligne la nivelul gatului
ANTECEDENTE-FIZIOLOGICE : (PM=17 ani UM=55 ani ),
Pacienta a avut 6 sarcini din care 5 avorturi si o nastere prin cezariana la varsta de 30 ani.
ANTECEDENTE-PATOLOGICE:
-boala cardiaca ischemica
-hipertensiune arteriala esentiala
2004 - Diabet zaharat tip 2
2008-anevrism cerebral ACP ( – CT : atrofie cerebrala, leucoaraioza, ectazie a trunchiului bazilar la nivelul bifurcatiei in
cele 2 ACP ( artere cerebrale posterioare )
2010-cataracta
CONDITII DE VIATA SI DE MUNCA :
Pacienta provine dintr-o familie organizata, de conditie materiala modesta, fiind mezina dintr-o fratrie de 3 ( mai are 2
surori ). A absolvit scoala generala ( 8 clase ) apoi s-a angajat la varsta de 19 ani ca telefonista si a lucrat 35 ani. La varsta
de 54 ani a fost pensionata medical iar dupa inca 2 ani s-a pensionat conform varstei.
Pacienta locuieste in prezent cu sotul ,in mediu urban, fiind casatorita de 54 ani si au impreuna un fiu .
COMPORTAMENTE ADICTIVE :

Pacienta neaga fumatul si consumul de alcool


MEDICAMENTE administrate curent :
Litiu 2cp/zi, Quetiapina 300mg/zi seara, Venlafaxina 300mg/zi dimineata, , Metforminum 850mg 2cp/zi, Nitroglycerinum
2.6mg 2cp/zi
ISTORICUL BOLII :
Din relatarile pacientei prima internare la psihiatrie a avut loc la varsta de 30 ani dupa nasterea fiului simptomatologia
sugerand un episod depresiv sever ( “copilul era bolnav si eu nu faceam nimic, plangeam mult, nu aveam putere, nu
aveam vointa”).
Au urmat numeroase alte internari, aproximativ doua/an, in general episoade depresive severe
Initial perioadele interepisodice au fost cu remisiune totala iar apoi partiala.

Episodul actual a debutat insidios in urma cu 2 luni dar simptomatologia s-a agravat in ultimile 2 saptamani si a
determinat internarea
La EXAMEN-ul CLINIC GENERAL mentionez =
Nevi pigmentari multipli confluenti la nivelul bazei gatului si torace posterior
Obezitate
Tremor al extremitatilor superioare
Hipoacuzie ureche stanga
EXAMINAREA STARII PSIHICE PREZENTE :
Pacienta in vestimentatie corespunzatoare, stare de igiena nesatisfacatoare
Mimica si gestica reduse dar concordante cu discursul si starea afectiva

http://slidepdf.com/reader/full/psihiatrie-prezentare-de-caz-am 1/4
8/11/2019 Psihiatrie - Prezentare de Caz a.M

Discurs spontan prezent, flux ideo-verbal incetinit


Orientata temporo – spatial auto si allopsihic
Neaga tulburarile calitative de perceptie de intensitate psihotica
Hipomnezie de fixare si evocare.
Capacitatea de abstractizare, generalizare si calcul mintal reduse
Ideatie deliranta :-de urmarire necongruenta cu starea afectiva : “ am un vecin care ma filmeaza in curte” , “l-am vazut o
singura data cu aparatul de filmat dar stiu ca se ascunde acum pentru ca am o catelusa care il simte dincolo de gard

“,“am auzit ca sunt niste aparate care pot sa vada si sa auda pe cineva, prin fereastra, in casa “,
Prezinta comportament secundar de aparare si verificare : “de ce nu-l mai vad prin curte?, eu nu i-am facut nici un
rau”am draperii groase la toate geamurile ca sa nu ma filmeze” 
Ideatie de tip somatic congruenta cu starea afectiva :“tatal meu a murit pentru ca a facut cancer la gat iar eu tot boala
asta…chiar daca unii zic ca nu se  mosteneste “, “fiul meu a slabit mult, i -a cazut parul si e tot timpul nervos si cred ca are
si el cancer “ 
Neaga ideatia de tip autolitic
Dispozitie depresiva, scaderea interesului si a placerii pentru activitati casnice si sociale,
Sentimente de devalorizare : inutilitate, incapacitate , incurabilitate.
Lentoare psiho-motorie, fatigabilitate, randament util scazut, capacitate scazuta de autogospodarire si autoingrijire

insomnie de adormire,apetit alimentar scazut insotit de scadere ponderala neprecizata.


Critica bolii absenta.
ANALIZE :
Cer comisiei urmatoarele investigatii si explorari paraclinice :
-analize uzuale(glicemie,TG, Col , Lipide ) , HLG, EKG, EEG, litemie, ionograma
-consult endocrinologic-in observatie- lentoarea psiho-motorie poate fi semn de hipotiroidism datorat tratamentului cu
Litiu,
-examen oftalmologic ( fund de ochi si tensiune intraoculara )
ex psihologic, HAM-D, MMSE – nesemnificativ la momentul internarii (in context depresiv )

de asemeni, daca pacienta a prezentat in istoricul bolii episoade maniacale, hipomaniacale sau mixte

EVALUAREA MULTIAXIALA :
AXA I- TULBURARE AFECTIVA BIPOLARA I , EPISOD CURENT DEPRESIV SEVER CU SIMPTOME PSIHOTICE, IN REMISIUNE
PARTIALA,
AXA II – tendinte paranoide si hipocondriace
AXA III
-boala cardiaca ischemica
-hipertensiune arteriala esentiala
-anevrism cerebral ACP
-Diabet zaharat tip 2
-cataracta
AXA IV-
AXA V- scala de evaluare globala a functionarii GAF=20-30 inabilitate de a functiona aproape in toate domeniile
DIAGNOSTIC POZITIV de :
TULBURARE AFECTIVA BIPOLARA I, EPISOD CURENT DEPRESIV SEVER CU SIMPTOME PSIHOTICE, IN REMISIUNE
PARTIALA
Criterii de includere :
a.  Actualmente in episod depresiv sever :

http://slidepdf.com/reader/full/psihiatrie-prezentare-de-caz-am 2/4
8/11/2019 Psihiatrie - Prezentare de Caz a.M

Timp de 2 saptamani pacienta a prezentat :


1.Dispozitie depresiva, 2.scaderea interesului si a placerii 3.scadere ponderala 4.insomnie5.lentoare psiho-
motorie6.sentimente de inutilitate , deteriorare semnificativa a capacitatii de autoingrijire,
Cu Simptome psihotice, ideatie deliranta de urmarire si comportament secundar de aparare
b.  Anterior a existat cel putin un episod maniacal
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL :
Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale- nu avem date din din anamneza sau explorarile efectuate

Tulburare depresiva recurenta si tulburarea distimica –se exclude datorita existentei unui episod maniacal si a mai
multor episoade hipomaniacale
Tulburare bipolara de tip II - exista episod maniacal in istoricul bolii
Tulburare ciclotimica- exista episod depresiv major si episod maniacal
Tulburare schizoafectiva 
 – simptomele nu satisfac criteriul A pentru schizofrenie ( da- idei delirante, nu-halucinatii, limbaj dezorganizat,
comportament flagrant dezorganizat ,simptome negative )-
-nu a existat perioada de 2 saptamani cu idei delirante fara simptome afective proeminente
Tulburare deliranta de tip somatic/persecutie ( urmarire )
-durata totala a episoadelor afective si severitatelor e considerabil mai mare

Eventual : tulb bipolara si tulb psihotica fara alta specificatie


TRATAMENT :
1.Se recomanda regim igieno-dietetic :
Dieta hipoglicemica, aport normal de sare, hidratare 2l/zi
2.Continuarea tratamentului cu Litiu
Primele semne la 1-3 sapt, daca nu alt timostabilizator
Se recomanda la inceperea tratamentului :
-uree, creatinina,
- litemie la 72 ore, saptamanal in primul trimestru, de 2 ori/luna in trimestrul 2 apoi lunar. 1-1.5 mEq/l
La externare litemie cu ionograma trimestriala
-consultul functiei tiroidiene
De urmarit :IMC, dislipidemia, glicemia,HTA, Boala cardiaca,
Efecte sec : tremor, ataxie, poliurie, polidipsie, hipotiroidism,sedare
Doza : 900-1200 mg/zi
Conditionare : 300, 450mg
Interactii : AINS, diuretice, IECA
Adaugare antipsihotic : Quetiapina imbunatirea simptomelor incepe de la 1 sapt iar la 6 sapt se poate observa
eficacitatea. Daca nu e eficace se poate alege : Olanzapina, Aripiprazol, Amisulpride
De urmarit :IMC, dislipidemia, glicemia,HTA, Boala cardiaca,
Efecte secundare : ameteala, sedare, hipotensiune ortostatica, tulburari digestive
Conditionare 50, 200, 300, 400
Doza 300mg/zi , se creste cu 100mg/zi in 2 doze pana la 800 mg

Nu adaug in schema terapeutica antidepresiv pentru ca poate da viraj


3.Tratamentul comorbiditatilor
Adecvarea tratamentului hipotensiv in functie de medicata psihotropa
DZ : Metforminum 850mg 2cp/zi
BCI : Nitroglycerinum 2.6mg 2cp/zi

http://slidepdf.com/reader/full/psihiatrie-prezentare-de-caz-am 3/4
8/11/2019 Psihiatrie - Prezentare de Caz a.M

4.Stabilirea unei aliante terapeutice prin informarea si consultarea pacientei in privinta tratamentului,simptomelor si
evolutiei bolii, consiliere sau educatie legata de autoingrijire si socializare.
PROGNOSTIC
Factori negativi : numarul mare de recaderi, varsta inaintata, comorbiditatile
Factori pozitivi : locuieste cu sotul, in relatii bune
PARTICULARITATEA CAZULUI :
Vechimea bolii : 46 ani,comorbiditatile asociate, numeroase scheme terapeutice cu antipsihotice tipice, atipice

antidepresive triciclice si totusi nu are un deficit cognitiv insemnat

Variante :
Timostabilizator : Acid valproic
Antipsihotic : Quetiapina (Seroquel ), Olanzapina (Zyprexa)
Antidepresiv : SNRI : Duloxetine ( Cymbalta ), Milnacipram (Ixel)

http://slidepdf.com/reader/full/psihiatrie-prezentare-de-caz-am 4/4