Sindroame de HIC

Lichidul cefalorahidian si hidrocefalia

Curs studenti
 Presiunea intracraniana
• Presiune intracraniana crescuta in: (PIC)

-suferinta de parenchim: ex: TCC, AVC h, HSA, tumori primare sau secundare,
– Vase: ex. encefalopatie hepatica, edem cerebral, tromboze cerebrale,
– LCR: hidrocefalii,

• PIC crescuta daca nu este tratata, conduce la:

• Deces, leziuni ale parenchimului cerebral, cu reducerea presiunii de
perfuzie cerebrala, (CPP)
• poate apare ischemie cerebrala, prin compresie (ACP, ACA)
• Herniere cu suferinta de TC.
• Diagnosticul rapid este esential!
• !! Mortalitate in jur de 20%
 Fiziologie
• Formula de calcul:

• PPC= TA Medie-PIC
• TAM=2TAD plus TAS/3
• PPC este un factor determinant al FSC (flux
sanguin cerebral)
 Fiziologie
• Cavitatea craniala divizata in compartimente,
prin structuri rigide, durale: falx cerebri,
tentorium
• Herniere cerebrala =
Deplasare mecanica a creierului normal secundara
unui proces cu efect de masa (TCC, neoplazie,
ischemie, infectii..)

1. transtentoriala-uncala
2. Centrala-diencefalica
3. Cingulara
4. Tonsilara-foramen magnum
5. Transtentoriala-rostrala
6. extracraniana
 Hernierea sub falx cerebri-cingulara

• Girus cingular impins sub falx cerebri,

• Putine date despre clinica

• Imagistica: CT, RM
 Hernierea lobului temporal, transtentoriala
si diencefalica
• Efect compresiv asupra structurilor adiacente tentorium: fibrele nervului
oculomotor comun ipsilateral, compresia peduncului cerebral
controlateral (fenomen Kernohan)
– Clinic: dilatare a pupilei si ptoza ( pupila Hutchinson), ulterior oftalmoplegie
– Clinic: hemiplegie ipsilaterrala- falsa localizare, semne de tract cortico spinal bilateral

• Deplasare laterala a structurilor centrale ( diencefal, mezencefal), zone de

necroza si hemoragii secundare in tegment si baza subtalamus,
mezencefal, portiunea rostrala a puntii (hemoragii Duret)
– Clinic: respiratie Cheyne Stokes, stupor-coma, semne de tract cortico spinal bilateral,
posturi de decerebrare, pupile fixe, dilatate, anomalii de oculomotricitate reflexa,
– Bradicardie, crestere a TA
 Imagistica in hernii cerebrale
• CT/RM craniu – structuri de linie mediana: ventricul III-gl pineala, septum
pellucidum

Deplasarea fata de linia mediana-mm

Nivel de constienta gl. pineala sept pellucidum

Vigil 0-3 2-7

Somnolent 3-6 2-10
Stupor 6-9 7-14
Coma 9-15 12-18
Herniere uncala
Herniere sub falx cerebri
Hernierea cerebelara-foramen magnum

• Deplasare caudala a tonsilelor cerebeloase, in

spatele maduvei cervicale
– Clinic: episoade de posturi tonice in extensie ale gatului si zonei
dorsale, cu durere la nivelul coloanei cervicale,
– Modificari de respiratie, cardiace: bradicardie sau tahicardie,
– Pierderea constientei
 Tipuri de edem cerebral
• Edem vasogenic:
– observat in vecinatatea tumorilor/altor procese
localizate intracraniene/leziuni masive ale vaselor
cerebrale;
– limitat la substanta alba;
– evidenta pe CT/RM;
– crestere a permeabilitatii capilare la nivelul
celulelor endoteliale, astfel plasma ajunge in
spatiul extracelular
 Tipuri de edem cerebral
• Edem citotoxic (edem celular):

– leziuni hipoxic ischemice, afecteaza toate celulele:

neuroni, glia, celule endoteliale, se inbiba cu apa,
isi cresc volumul,
– apare in hipoxie, hipoosmolaritate acuta in plasma
(hiposodemie acuta, SIAH, hemodializa..),
 Tipuri de edem cerebral
• Edem interstitial ( hidrocefalic):

– in jurul ventriculilor, 2-3 mm fata de peretele

ventricular,
– cale transependimara sau periventriculara
utilizata pentru absorbtia LCR in hidrocefalii
Circulatia LCR
• Volumul total:140 ml,
• rata de formare a acestui lichid este de 0,4 ml pe
minut (500 ml pe zi), ceea ce inseamna ca pe
parcursul unei zile LCR este reinnoit de minim 3 ori
• produs de plexurile coroide (aproximativ 70%),
restul rezulta din capilarele ce invelesc creierul,
radacinile nervoase, din vasele ce traverseaza
spatial subarahnoidian.
• Compozitia LCR este reglata la nivelul plexurilor
coroide, ce secreta LCR (nu este o difuzie pasiva de
la nivel seric)
 Lcr:
• clar, incolor (asa cum este “apa de stanca”);
• lichidul umple spatiile:
• - ventriculare (aproximativ 35 ml),
• - pe cele subarahnoidiene ce inconjura
creierul (aproximativ 25 ml),
• - cele ce inconjura maduva spinarii
(aproximativ 80 ml).
• Absorbtia LCR este asigurata de vilii
arahnoidieni, ce sunt situati in sinusurile
durale. Pe baza diferentei de presiune
hidrostatica se realizeaza trecerea LCR
catre vilii arahnoidieni. Echilibrul intre
productie si absorbtia LCR se realizeaza la
o presiune de 11 cm H2O
• Lichidul cefalorahian are rol protector
mecanic si metabolic
 Continutul LCR
• LCR contine o concentratie crescuta de: sodiu, cloruri, magneziu,
dar mai scazuta de: potasiu, bicarbonat, calciu si glucoza,
comparativ cu compozitia plasmei

• diferenta intre aceste fluide: continutului de proteine, in LCR

continutul de proteine este de 250 de ori mai mic decat in plasma
( prin prezenta barierei hemato-encefalice, a barierei intre sange
si LCR, dar si a barierei intre sange si radacinile spinale, toate
reducand patrunderea proteinelor )

• compozitia celulara, astfel in LCR se gasesc in mod normal 5

elemente pe mililtru, 2/3 fiind limfocite, 1/3 monocite
 Punctia lombara:
• se recolteaza LCR, cu pacient cooperant ce este
positional in sezut, cu capul flectat anterior sau in
pozitie sezanda, lateral, cu genunchii flectati la
nivelul toracelul si cu capul flectat anterior.
• se traseaza o linie imaginara transversal intre
partea superioara a celor doua creste iliace, ce
indica la nivel spinal spatiul L3-L4 (la acest nivel sau
mai jos este indicat sa se efectueze PL).
 Complicatii ale punctiei lombare:

• sindromul post punctie lombara: ce apare in

aproximativ 30% din cazuri.
• Apare dupa 24-48 de ore post PL si dureaza 3-
4 zile.
• Uneori poate dura saptamani, chiar luni. In
astfel de cazuri predispune la dezvoltarea de
hematoame subdurale.
 Clinica sd post PL
• cefalee, dureri de spate, ameteala, greata, voma,
tendinta la hipotensiune ortostatica.
• simptomele se accentueaza in ortostatism, se
amelioreaza in clinostatism.
• Pentru a evita acest sindrom se utilize ace de punctie
subtiri , iar in cazurile severe se poate utiliza injectare
epidurala, cu cativa mililitri de sange
 Indicatiile punctiei lombare:

• 1.Prezenta sindromului meningeal;

• 2. Alterare a starii de contienta, pana la coma
cu examinare imagistica cerebrala normala ( in
special in cazurile in care pacientul prezinta si
febra);
• 3. Pentru diagnosticul unor boli neurologice.
Contraindicatiile punctiei lombare absolute:

• 1. Infectie locala a pielii sau a tesuturilor din profunzime din zona lombara;
• 2. Cresterea presiunii intracraniene cu semne neurologice de focar (ex: deficit motor,
anomalii de oculomotricitate), existand astfel risc de herniere: la nivel transtentorial sau la
nivelul foramen magnum.
• Inainte de a practica PL este indicat sa efectuam examinare imagistica a creierului (CT
craniu). Anumite anomalii ce se constata la aceasta examinare reprezinta contraindicatii
absolute de efectuare a PL:
• 3. Deplasarea structurilor de linie mediana (septum pellucidum, ventriculul III),
• 4. Obliterarea anumitor spatii subarahnoidiene cum sunt: cisternele suprachiasmatice si
perimezencefalice, ce indica presiune intracraniana crescuta in zona supratentoriala, cu
deplasare a structurilor cerebrale in jos catre fosa posterioara,
• 5. Obliterarea ventricului IV sau a cisternelor pericerebeloasa superioara si a a celei situate
langa lamina qvadrigeminala, indicand o presiune intracraniana crescuta in zona
infratentoriala, ce poate deplasa structurile in sus sau in jos catre foramen magnum.
• Principala contraindicatie in a efectua punctia lombara o reprezinta existenta unei mase ce
cauzeaza o preziune intracraniana crescuta la nivelul fosei posterioare
 Contraindicatii relative ale punctiei lombare:

• 1. Edemul papilar (daca este cauzat de prezenta unei mase intracraniene PL este
contraindicata, in cazul in care este consecinta unei hipertensiuni intracraniene
idiopatice atunci este indicata PL),

• 2. Bacteriemia (in prezenta acesteia unii pacienti pot dezvolta meningita dupa
practicarea PL, dar de multe ori prezenta bacteriemiei reprezinta un argument de a
practica PL pentru a exclude o meningita concomitenta),

• 3. Anomalii de coagulare (utilizare de anticoagulante) sau ale trombocitelor (sub

50.000 elememte/mm³), cu risc de sangerare. In aceste conditii exista risc de a
dezvolta hemoragie subarahnoidiana sau hematoame epidurale post PL. Solutiile
sunt: intreruperea tratamentelor anticoagulante, administrarea de protamina,
vitamina K sau de masa trombocitara in functie de situatie
 Lcr in boli neurologice:
• patologic aspectul LCR : tulbure, sanghinolent sau
xantocromic.
• LCR, acesta trebuie examinat cat mai rapid (de dorit in 30-60
minute post PL).
• Orice crestere peste 5 elemente pe mm³ este anormala; de
asemeni prezente altor celule decat limfocite si monocite in
LCR este considerate anormala
• PMN indica o infectie acuta (ce implica meningele sau este
situata in apropierea meningelui, cum ar fi empiemul, abcesul
cerebral, mastoidita).
 Lcr in boli neurologice:
• limfocitelor in LCR: indica meningoencefalita virala, fungica, tuberculoasa
sau cauzata de paraziti, sau encefalita post infectioasa, meningita
carcinomatoasa sau alte boli inflamatorii ale sistemului nervos central

• Limfocitoza in LCR poate fi observata in meningitele piogene tratate, in

hemoragia subarahnoidiana, in meningite induse de toxice. Eozonofilia
apare in infectiile parazitare

• Diagnosticul de certitudine al meningitei carcinomatoase (limfocitare) se

stabileste prin evidentierea in LCR a celulelor neoplazice (tehnici special de
imunohistochimie)
 Glucoza in LCR:

• Concentratia glucozei in LCR este aproximativ 60% din valoarea gasita in

plasma ( valori intre 50-80 mg/dl).
• In cazul in care avem valori modificate ale glicemiei, echilibrul intre cele
doua compartimente (sanguin si LCR) se atinge in aproximativ 4 ore.
• Nivel scazut al glucozei in LCR apare in:
• - meningite: piogene, tuberculoasa, fungica,
• - meningita carcinomatoasa,
• - hemoragia subarahnoidiana.
• O minima scadere a glucozei in LCR poate fi observata si anumite infectii
virale (meningita cu herpes simplex, meningita din rujeola,
poliradiculonevrita cu CMV la pacientii cu HIV), in unele cazuri de
neurosifilis sau de neuroborelioza.
 Proteinele in LCR:
• Cauzele de crestere a nivelului de proteine in LCR sunt multiple:
• - afectare a barierelor: hematoencefalica, sange- LCR si a celei intre
sange si radacinile spinale, cu crestere a pasajului proteinelor in LCR,
• - scadere a fluxului LCR printr-un bloc spinal,
• - sinteza de proteine in sistemul nervos central, care in mod normal nu
se produc aici, cum sunt imunoglobulinele,
• - crestere a productiei unor proteine ce sunt sintetizate de celulele
creierului, cum ar fi: protein bazica mielinica, proteina S-100, enolaza
neuron-specifica.
• Nivelul de proteine in LCR reflecta in mare masura gradul de integritate
al barierelor protectoare a SNC si a LCR. Valoarea normala a proteinelor
in LCR este de 55 mg/dl, iar al albuminei in LCR este de 28 mg/dl. Aceste
valori depind de varsta (valori crescute la nou nascut, dar si la varstnici)
Boli neurologice ce au un continut crescut de proteine la
examenul LCR:
• Crestere a nivelului de proteine, fara modificare a celulelor din LCR
(disociatie albumin-citologica):
• - Poliradiculonevrita acuta (sindromul Guillan –Barre),
• - Poliradiculopatiile cronice inflamatorii,
• - Polineuropatii (ex: diabetica),
• - Polineuropatia ereditara hipertrofica,
• - Leucodistrofii,
• - Mixedem,
• - Scleroza laterala amiotrofica,
• - Hernia de disc,
• - AVC ischemice,
• - Tumori ale SNC (benigne sau maligne), in special cand cauzeaza bloc spinal,
arahnoidita, abces epidural, hernie de disc de mari dimensiuni, putand
produce un nivel foarte crescut de proteine in LCR, respectiv sindrom Froin,
cu coagulare a LCR
• Crestere a nivelului de proteine insotita de
crestere a numarului de celule in LCR:
• - Meningita, meningoradiculita, encefalita,
mielita,
• - Meningita carcinomatoasa,
• - Hemoragia subarahnodiana si hemoragia
cerebrala.
 Hidrocefalia cu presiune normala
• hidrocefalia- rezultat al dezechilibrului dintre
productie si absorbtie LCR
• Desi exista comunicare intre ventriculi si spatiile
subarahnoidiene, totusi comunicarea intre
spatiul subarahnoidian si vilii arahnoidieni si
granulatii nu este intacta (astfel fluidul lcr nu
este transferat eficient catre SSS)
• Cauze- HSA, meningita, TCC, cresterea
continutului de proteine
 Hidrocefalia cu presiune normala
• In ciuda denumirii nu intodeauna avem
presiune normala intracraniana,

• Prevalenta bolii este maxima dupa decada a

sasea de viata,
• Un tip de hidrocefalie “compensata”, formarea
de LCR se echilibreaza cu absortia LCR;
• Presiunea LCR = 150 – 200 mmH2O;
 Hidrocefalia cu presiune normala
• Clinic – triada :
• tulburare de mers lent progresiva – nesiguranta la
mers, afectarea echilibrului si micsorarea lungimii
pasului cu ezitarii frecvente si caderi; impresia creata
poate fii de boala Parkinson, cu pasi mici si discrete
postura in anteroflexie, insa lipsesc ezitarea la
initierea mersului,festinatia, rigiditatea, lentoarea sau
tremorul;
• tulburare cognitiva;
• tulburari sfincteriene apar relativ tarziu – initial de tip
urgenta mictionala si polakiurie, ulterior incontinenta
urinara;
 Hidrocefalia cu presiune normala
• Primul semn= tulburarea de mers, apoi
tulburarea cognitiva si in final tulb. sfincteriene
• Mers= lent, nesigur, cu baza larga de sustinere,
• Paii sunt mici, cu dificultati in a ridica membrele
inferioare de pe sol, rotirea este dificila. La ex.
clinic se constata bradikinezie, spasticitate a
membrelor, cu ROT vii
• Apar dificultati de scris si de imbracare
 Hidrocefalia cu presiune normala
• Tulburarea cognitiva
• Multidimensionala, cu afectarea atentiei , memorie, a
functiei executive (incapacitate de a planifica, a gandi
abstract, in flexibilitate si reactie de comportament
adecvate)
• Apatie si bradifrenie sunt comune
• Cauza= compromiterea microcirculatiei prin presiunea
crescuta la nivelul parenchimului cerebral
• Studii PET au demonstrat utilizarea redusa a glucozei la
nivel subcortical, dar si cortical)
• Diagnostic:
• Imagistic : CT cerebral / IRM cerebral – dilatare ventriculara fara
atrofie cerebrala corticala;

• Scop diagnostic – punctie lombara , cu masurarea presiunii de

evacuare a LCR; drenarea unei cantitati mari de LCR (20-30 ml) se
asociaza cu ameliorarea clinica a posturii si amesurului pt cateva zile;
• Tratament: Montare de sunt ventriculo-peritoneal /atrial / pleural –
ameliorare completa a functiei congnitive si a mersului dupa cateva
saptamani sau luni ; indicata sub 2 ani de la debutul simptomelor..
Fig. CT la pacient cu hidrocefalie normotensiva – dilatarea
ventriculilor, in special a coarnelor frontale a ventriculilor
laterali – stg, disproportionat fata de gradul de atrofie corticala
– dr.
 Hidrocefalia obstructiva
• Produsa de un blocaj in scurgerea LCR;
• Ventriculii cerebrali se maresc din cauza obstructiei curgerii normale a
LCR;
• Obstructia poate aparea: ventricul III, apeduct Sylvius, orificiile bulbare,
spatiilor subarahnoidiene bazale;
• Efect – acumularea de LCR sub presiune crescuta, ventriculii se maresc si
expansioneaza emisferele cerebrale;
• Cauze – cronic - procese expansive cerebrale de mari dimensiuni ce se
dezvolta in ventriculi,meningitele inflamatorii/fibrozante , papiloame de
plexuri coroide, absenta congenitala sau prezenta unui nr redus de
vilozitati arahnoidiene, malformatii atrezii sau stenoza apeductala (copil)
– obstructia flux LCR , acut – HAS, hemoragia intracerebrala, abcesul
cerebral – ce efractioneaza in ventriculi si cresc rapid volumul LCR.
• Simptome: cefalee, greata, varsaturi, tulburare de vedere, diplopie,
tulburare de mers, senzatie de ameteala;
Fig. IRM la adult cu hidrocefalie
in tensiune cauzata de stenoza
congenitala a apeductului
cerebral – resorbtie
transependimara a apei –
hipersemnal T2 in jurul
ventriculilor laterali
HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANĂ BENIGNĂ
(Pseudotumor cerebri)
= hipertensiune intracraniană idiopatică
= sindrom cefalalgic caracterizat prin:
Presiune ↑↑↑ LCR (25-45 cm H2O) în absenţa unui
proces expansiv intracranian sau a dilataţiei
ventriculare
Citologie & biochimie normale LCR
Examen neurologic în limite normale (cu excepţia
papiledemului – examinarea fundului de
ochi)/ocazional se poate asocia cu pareză n.
abducens
Stare de conştienţă păstrată
HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANĂ BENIGNĂ
(Pseudotumor cerebri)
• „Benign” = „nonfatal”
• Mai frecvent la adolescente şi femei tinere supraponderale, cu
menstre neregulate (se speculează o legătură cu unele tulburări
endocrine şi menstruale, în special amenoreea, precum şi
utilizarea contraceptivelor orale, dar nu a fost dovedită o
conexiune certă)
• Simptomatologie nespecifică, de HIC – cel mai frecvent cefalee
occipitală, agravată în clinostatism, greaţă, vărsături, tulburare de
vedere (vedere „înceţoşată”, diplopie, pierderi tranzitorii de
scurtă durată ale vederii)
• Clinic: cel mai frecvent pareză unilaterală n. VI, nistagmus discret
la privirea laetrală extremă, îngustare periferică minimă a
câmpului vizual
Hidrops nn optici în
secvenţe RM fast spin
echo T2