Sunteți pe pagina 1din 14

LITIAZA BILIARĂ

BILIARĂ
Anatomia cailor biliare extrahepatice

*Bila:
*se formeaza la nivelul lobulilor hepatici drenata prin ductele biliare è canalul coledoc
è canalul cistic è stocata in vezicula biliara unde este concentrata (cam de 20 de ori)
*evacuarea bilei spre duoden

*secretia este continuua (500 – 600 ml/ zi)


*bila nu ajunge in duoden decat in perioadele digestive.
- Lipidele alimentare stimuleaza secretia de colecistokinina
è contractia veziculei biliare
è relaxarea sfincterului Oddi
èperistaltica duodenului
Compozitia bilei
*Bila este compusa:

*82% din apa


*12% acizi biliari
*4% fosfolipide
*0.7% colesterol neesterificat
*electroliti, mucus, etc
Litiaza biliara
*Cauză importantă de îmbolnăvire în lumea civilizată
*Colecistectomia: cea mai frecventă operaţie abdominală
CLASIFICAREA CALCULILOR
*DE COLESTEROL & MICŞTI MICŞTI 70%
*brun deschis
*suprafaţă netedă sau faţetată
*pe secţiune: lamelaţi sau cristalini
*frecvent unici, radiotransparenti
*PIGMENTARI 30%
*mai mici
*negricioşi
*mai numeroşi
*pe secţiune: amorfi sau cristalini

LITIAZA BILIARA

*Sediul de producere si localizare

*Vezica biliara (colesterolici, pigmentari sau micsti)


*Calea biliara principala:
*Primari
*Secundari
*Intrahepatic

LITIAZA COLESTEROLOTICĂ
MECANISMUL DE PRODUCERE AL
Calculilor
Calculilor de colesterol
*Raport dezechilibrat saruri biliare - lecitina / colesterol
*Disfunctii motorii ale veziculei biliare (VB)
*Factori favorizanti locali si generali

*Trecerea colesterolului in stare cristalina

*Sludge biliar
FACTORI LITOGENI

*Scaderea solubilitatii colesterolului în bilă


*modificări ale lipidelor din bilă
*bila suprasaturată
*acizii biliari
*factori ce ţin de vezica biliară
*stratificarea bilei
*fosfolipidele din bilă
*funcţiile metabolice ale vezicii biliare
*glicoproteinele din mucusul biliar
*formarea nucleelor din cristale de colesterol

Factori de risc:

*Calculi colesterolotici
* varsta
*rar prezenti la copii, calculii biliari se asociază în aceste cazuri cu boli hemolitice,
anomalii congenitale, suferinte ileale, etc.
*Factori: cresterea saturatiei colesterolului în bila, modificari în echilibrul hormonilor
androgeni/estrogeni
*Factorii ereditari si etnici
* Sexul . Factorii care contribuie la cresterea riscului de litiaza la femei sunt sarcina si
consumul de contraceptive orale
*Obezitatea
*Alti factori - hiperlipidemiile, diabetul, precum si boli sau rezectii ale ileonului terminal.
Calculi de colesterol
LITIAZA PIGMENTARĂ

MECANISMUL DE PRODUCERE AL
Calculilor
Calculilor pigmentari
*Infectia cu Escherichia Coli
(beta-glucuronidaza) acid glucuronic
*bilirubin-glucuronid
bilirubina libera

*Staza biliara

*Productia excesiva de bilirubina


*Perturbarea metabolismului calcic si al acizilor biliari

Factori de risc:
*Calculi pigmentari
*stari hemolitice cronice prin cresterea productiei de bilirubina conjugata
*ciroza hepatica
*sindrom Gilbert
*fibroza chistica
*patologie ileala
*rezectii sau by-pass ileal in combinatie cu calculii colesterolotici
*alimentatie totala parenterala
Calculi pigmentari
Calculi micşti
micşti

*Calculii se formează în jurul unui miez (nucleu) de pigmenţi biliari şi glicoproteine !


EPIDEMIOLOGIE
Sexul FEMININ - mai frecvent afectat

EUROPA si AMERICA - incidenta maxima (14-19%)

AFRICA- incidenta minima (sub 5%)

FACTORI DETERMINANTI
*1.Colecist
1.Colecist cu caractere litogene (functie de concentrare exagerata )
*2.Productia excesiva sau anormala de substante dizolvate (bilirubina, calciu, colesterol) - boli
hemolitice, hiperparatiroidii,etc
*3.Deficitul de substante solubilizante (lecitina, saruri biliare; puncte critice:
fosfolipide/colesterol=3, acizi biliari/colesterol=10)
*4.Tulburari de secretie ale bilei de catre ficat (diminuarea sintezei acizilor biliari din colesterol,
perturbari ale trecerii colesterolului in bila si ale ciclului entero-hepatic)
*5.Factori veziculari care favorizeaza precipitarea colesterolului si cresterea dimensionala a
calculilor (descuamarea epiteliului mucoasei VB, hipersecretia de mucus, alterarea motilitatii
veziculare, staza veziculara, depunerea de cristale)

ALTI FACTORI FAVORIZANTI


*Vagotomia (prin atonia VB, reducarea colerezei si a concentratiei sarurilor biliare; 30% din
pacienti cu vagotomie in primii 2 ani)
*Infectiile biliare (deconjuga sarurile biliare, hirolizeaza lecitina)
*Ciroza hepatica(prin hemoliza calculi pigmentari;30% din pac.)
*Bolile hemolitice (litiaza biliara pigmentara)
*Bolile cronice ale intestinului subtire (perturbarea ciclului entero-hepatic al sarurilor biliare
calculi de colesterol)
*Refluxul continutului intestinal in caile biliare
*Factori coexistenti cu litiaza biliara (hepatita acuta, hipo/hipertiroidia, diabetul,etc)
Istoria naturala
Asimptomatica (66%)
Simptomatica

Complicatii
colecistita acuta
litiaza colecisto-coledociana cu sau fara colangita
pancreatita biliara,
perforatiile colecistului
fistulele
cancerul de vezica biliara

Litiaza veziculara asimptomatica

*Diagnostic – descoperire incidentala


*pacient asimptomatic: examen radiologice sau ecografic de rutina
*pacient
pacient simptomatic investigat pentru o simptomatologie ca dispepsie, flatulenta,
eructatii, dureri abdominale nespecifice; doar atenta examinare si anamneza
riguroasa poate discerne implicarea sau cel mai probabil neimplicarea litiazei in
aceasta simptomatologie
*litiaza descoperita incidental in cursul laparotomiei.
*Tratament
*singura indicatie de colecistectomie profilactica o reprezinta “vezicula de
portelan” (depozitele de calciu sunt la nivelul peretelui) datorita riscului crescut de
malignizare (25%)
*indicatia colecistectomiei la pacientii la care descoperirea a fost facuta in cursul unei
laparotomii este discutabila; este certa insa contraindicatia atunci cand au loc
interventii vasculare sau cand incizia primara de abord creste dificultatea acestei
colecistectomii “en passant”
*in cazuri selectionate sau asocierea unei comorbiditati; colecistectomia profilactica se
impune la:copii, pacienti cu anemie “sickle cell”, pacienti obezi care urmeaza
proceduri bariatrice, pacienti imunosupresati.

Litiaza veziculara simptomatica

*Diagnostic
*Colica biliara:
*Simptomatologia dominanta in > 80% din cazuri
*durere viscerala spastica
*consecutiva obstructiei tranzitorii a ductului cistic datorita unui calcul
*durerea este cauzata de spasmul functional al cisticului obstruat si prin hiperpresiune
intaluminala
*mucoasa nu prezinta semne de inflamatie acuta ( in cazul colecistitei acute durerea este
provocata de inflamatia peretelui vezicular).
Litiaza veziculara simptomatica

*Diagnostic
*Colica biliara - caractere specifice
*episodica;
*intensitate mare;
*localizare in hipocondrul drept sau epigastru;
*declansata de o masa bogata, adesea fara a se putea incrimina un aliment anume;
*poate aparea fara o cauza anume.
Litiaza veziculara simptomatica

*Diagnostic: colica biliara


*debuteaza brusc
*creste in intensitate pe parcursul a aproximativ 15 minute
* se mentine in platou aproximativ 3 ore
*ulterior se atenueaza lent si dispare
* o colica prelungita (peste 6 ore) este foarte sugestiva pentru aparitia unei
complicatii cum este colecistita acuta sau a unei migrari de calcul transcistic
spre coledoc.
*Durerea iradiaza de regula dorsal si in umarul drept.
*Se insoteste frecvent de greata, varsaturi.
* Pacientul este agitat, fara a-si gasi o pozitie antalgica.
* O durere reziduala de etaj abdominal superior poate persista dupa disparitia
episodului colicativ.

Litiaza veziculara simptomatica

*Diagnostic: colica biliara


*Intervalul dintre colici este impredictibil (saptamini, luni sau ani)
*diagnosticul diferential : afectiunile dispeptice nespecifice.
*Ulcer GD
*Pancreatita
*Apendicita
*Reflux GE
*Malignitate
*Hepatita acuta
Litiaza veziculara simptomatica

*Diagnostic: colica biliara


*disconfortul de etaj abdominal superior, pirozisul, aerofagia, flatulentele, intoleranta
alimentelor grase nu constituie elemente ale colicii biliare
* Nu s-a demonstrat ca alimentele grase precipita sau declanseaza o colica biliara
*Colici
Colici biliara repetate, cu durata mai mare conduc la defunctionalizarea vezicii biliare si
aparitia a ceea ce denumim colecistita cronica litiazica.
Litiaza veziculara simptomatica

*Diagnostic imagistic:
*Ecografia
*sensibilitate
sensibilitate 95%
*specificitate
specificitate 90%
*Rgf abdominala

tratament
Dizolvarea medicala
*tratamentul cu acizi biliari pe cale orala a fost demonstrat dar este putin folosit in practica.
*10-15 mg/kgcorp/zi acid ursodezoxicolic, un an
*recidivele si costurile ridicate è doar in cazurile la care exista o contraindicatie a abordului
chirurgical sau cel mult la pacientul ideal nonobez cu calcul mic de colesterol si vezicula
biliara normal functionala.
*Trat la pacientii obezi dupa chir. bariatrica
Litotripsia extracorporeala
*sfaramarea calculilor prin dirijarea unui fascicul sonic spre calcul cu fisurarea si fragmentarea
acestuia urmata de eliminarea acestora transcistic si transcoledocian
*poate fi insotita de complicatii mecanice sau infectioase
* complicatiile si recurenta de pana la 40% din cazuri la 2 ani fac ca aceasta metoda sa fie rar
utilizata
Tratament chirurgical
*Colecistectomia este tratamentul oricarei litiaze veziculare simptomatice.
*Prima colecistectomie a fost efectuata in 1882 la Berlin de catre Carl Langenbuch
* Prima colecistectomie laparoscopica a fost practicata in 12 sept 1985 in Germania de catre
Erich Muhe in Boblingen. Metoda s-a impus ca standard in tratamentul colecistitei datorita:
* morbiditatii si mortalitatii reduse
*avantajelor oricarei interventii minim invazive
*abordul laparoscopic permite practicarea “one day surgery” cu conditia selectarii atente a
pacientilor.
Colecistectomia laparoscopica
*metoda standard in tratamentul litiazei veziculare simptomatice
*indicata in orice litiaza veziculara simptomatica
*contraindicatiile “istorice” ale colecistectomiei laparoscopice nu mai sunt acceptate in prezent
*orice pacient care are contraidicatie de colecistectomie deschisa are contraindicatie
absoluta de colecistectomie laparoscopica (coagulopatia severa necontrolata este o
contraindicatie absoluta)
*Stari morbide asociate ca afectiuni pulmonare obstructive cronice sau insuficienta cardiaca
congestiva severa pot impune un abord deschis datorita imposibilitatii mentinerii unui
pneumoperitoneu
*laparoliftul, abordul laparoscopic fara gaz
Colecistectomia laparoscopica
*orice suspiciune de leziune maligna de colecist sau cai biliare impune abordul deschis
*sarcina nu contraindica colecistectomia laparoscopica daca aceasta se impune. Este de
preferat efectuarea acesteia in trimestrul 2 de sarcina cu presiuni cit mai mici.
Colecistectomia laparoscopica
*“pacienti problema” pentru colecistectomia laparoscopica.
* conformatia pacientului: obezitatea morbida, pacienti cu musculatura abdominala
dezvoltata care conduce la un perete abdominal necompliant ce impune folosirea unor
presiuni mari.
* interventiile chirurgicale multiple, mai ales in etajul abdominal superior, chirurgia
gastroduodenala
* colecistita acuta sau colicile biliare repetate
* pancreatita acuta severa
* peritonita in antecedente
Colecistectomia laparoscopica
*Conversia nu este o complicatie a colecistectomiei laparoscopice ci este rezultatul unei judecati
chirurgicale corecte

*Ori de cite ori se impune, decizia de conversie trebuie luata rapid pentru a nu prelungi
inutil interventia chirurgicala.

*Principala cauza de conversie este imposibilitatea (din diverse cauze) identificarii


corecte a structurilor anatomice.

*Rata conversiei in chirurgia electiva este de maxim 5%, in interventia de urgenta pentru
colecistita acuta pina la 30%
Colecistectomia laparoscopica
*Antibioticoterapia profilactica:
*colecistita acuta,
*litiaza de CBP,
*interventii pe caile biliare anterior colecistectomiei,
*virsta peste 70 de ani,
*prezenta protezelor vavulare cardiace sau articulare.
*alte categorii de pacienti au indicatie discutabila de profilaxie antibiotica.
*Profilaxia trombozei venoase profunde se impune in toate cazurile care prezinta factori
favorizanti ai acesteia.
Dispozitiv operator
*Poziţie americană
*Operator la stânga pacientului
*Echipa optimă
*Operator + ajutor instruit
*Asistenta instrumentara
*1-2 monitoare

*disecţia VB

Colecistectomia deschisa
*indicata in litiaza veziculara simptomatica daca tehnica laparoscopica:
*este contraindicata
*nu este fezabila (litiaza de CBP ce nu a putut fi solutionata preoperator, conversie dupa
tentativa laparoscopica).
Colecistectomia deschisa
*se practica pe incizie subcostala dreapta Kocher sau mediana supraombilicala
*Este posibil abordul prin minilaparotomie.
*Sunt posibile 3 variante:
* anterograda
* retrograda
* bipolara
Colecistectomia anterograda
*dinspre fundul colecistului spre pedicul
*tehnica simpla, fara riscul de a leza organele vecine
*este posibila mobilizarea calculilor in CBP la manevrele de decolare
Colecistectomia anterograda
Colecistectomia retrograda
*mai dificila, implica disectia primara a pediculului cu sectionarea arterei si a ductului cistic,
ulterior decolarea colecistului din patul sau hepatic
*riscul mobilizarii unui calcul este minim
Colecistectomia retrograda
Complicatii
*Infectioase
*Mecanice
*Degenerative
Complicatiile infectioase
Colecistita acuta
*90 - 95% din cazuri etiologia este legata de prezenta calculilor
* evenimentul declansator este obstructia canalara.
*Obstructia persistenta è staza è cresterea presiuni intraluminale èedem si inflamatie la
nivelul peretelui
*frecvent obstructia nu este permanenta, dezobstructia duca
ducand la ameliorarea inflamatiei
* daca obstructia persista (aproximativ 5%) evolutia este spre ischemie si necroza
*initial inflamatia este un proces aseptic
*Colonizarea bacteriana este un proces secundar. Infectia bacteriana secundara conduce la
empiem colecistic (colecistita flegmonoasa).
*peste 50% din pacienti au biliculturi pozitive
* Cazurile severe pot evolua cu sepsis sistemic sever.
Colecistita acută litiazică

Complicatiile infectioase
Colecistita acuta
*Manifestari clinice
*colica biliara prelungita peste 24 de ore, tipic citeva zile
*durere violenta, continua de hipocondru drept cu iradiere dorsala este caracteristica
colecistitei acute
*frecvent sunt asociate greata, varsaturi, febra.

Complicatiile infectioase
Colecistita acuta
*Examenul fizic:
fizic:
*durere in hipocondrul drept cu accentuare la palpare, cu impastare sau chiar schita de
aparare musculara
*O masa pseudotumorala palpabila in etajul abdominal superior poate fi prezenta la acesti
pacienti (colecistul cu epiploon aderent)
*Semnul Murphy este pozitiv
*Inflamatia accentuata pericolecistica determinata de impactarea unui calcul mare in bursa
Hartmann este denumita sindrom Mirizzi si poate dermina cresteri ale bilirubinei prin
compresia executata de calcul pe calea biliara principala, compresie exercitata de calcul
si amplificata de procesul inflamator.

Complicatiile infectioase
Colecistita acuta
Testele paraclinice
leucocitoza moderata (12000 – 14000 / mm3 )
+/- modificari minore ale enzimelor de hepatocitoliza si colestaza.
Complicatiile infectioase
Colecistita acuta
*Diagnostic pozitiv:
pozitiv:
*tabloul clinic si paraclinic;
*aspect specific ecografic:
ecografic:
*prezenta calculilor;
*perete ingrosat;
*dublu contur;
*Murphy ecografic;
*lama de lichid pericolecistic.
*Diagnostic diferential:
diferential: afectiunile acute de etaj abdominal superior.

Diagnostic imagistic

Complicatiile infectioase
Colecistita acuta
Tratament:
Tratamentul initial
- repaus digestiv
- montare sonda naso-gastrica
- PEV, reechilibrare hidroelectrolitica si acido-bazica
- antibioticoterapie (ex. Augmentin)
- analgetice uzuale (cele opioide cresc mai mult presiunea intraluminala)
- antispastice
- antisecretorii gastrice
Interventia chirurgicala:
chirurgicala: colecistectomia laparoscopica.

forme particulare
*perforatia colecistului cu abces sau peritonita biliara -
*fistule colecisto-enterice (duoden, colon)
*Colecistita emfizematoasa apare mai ales la diabetic
*colecistita acuta alitiazica

Complicatiile mecanice

*hidropsul
*litiaza CBP
*fistulele biliare – bilio-biliare, bilio-digestive
*ileusul biliar / sindromul BOUVERET

ILEUSUL BILIAR

*Etiopatogenie: migrarea calculilor din VB in tractul digestiv (prin CBP sau o fistula bilio -
digestiva)
*Anatomie patologica: frecvent calculul se localizeaza in ileon
*Clinic: - Sindrom ocluziv aparut dupa o colica biliara prelungita
* - ocluzie inalta (calcul oprit in duoden) Sdr. Bouveret
* - episoade subocluzive succesive
*Paraclinic: - pneumobilie
- nivele hidro – aerice
Complicatii degenerative
*Neoplasmul de colecist este descoperit in 1% din pacientii la care interventia chirurgicala
vizeaza rezolvarea litiazei veziculare simptomatice.
*90% din pacientii cu neoplasm de colecist prezinta litiaza veziculara.
*“vezicula de portelan” este asociata cu o incidenta de 20% cu neoplasmul vezicular.
De retinut
LITIAZA CBP
*origine
*VB
*autohtonă
autohtonă – certă doar în agenezia VB; discutabilă postcolecistectomie:
*cel puţin 2 ani de la intervenţia pe CB
*calculi friabili, brun-deschis, noroi
*absenţa unui duct cistic lung sau a unei stricturi biliare secundare intervenţiei din
antecedente

Clinica
*asimptomatică
*colică biliară
*icter
*colangită
*pancreatită
Diagnostic
*important de precizat preoperator pentru decizia terapeutică
*ECOGRAFIA
*ERCP

*colangiografia i.o.p.
*coledocoscopia

Tratament
*litiaza colecisto-coledociană
*papilosfincterotomie endoscopică + colecistectomie (laparoscopică)
*colecistectomie laparoscopică + extracţia laparoscopică a calculului
*operaţie clasică;
*colecistectomie + coledocolitotomie + DBE cu tub Kehr
*colecistectomie + papilosfincterotomie transduodenală

*litiaza coledociană postcolecistectomie


*precoce, în prezenţa unui tub Kehr
*monitorizare 4-6 săptămâni
*extragere mecanică non-operatorie prin tubul Kehr
*dizolvare prin tubul Kehr (monooctanoin)
*extragere prin sfincterotomie endoscopică
*litotripsie biliară
*tardivă, în absenţa unui tub Kehr
*papilosfincterotomie endoscopică
*operaţie clasică:
*coledocolitotomie + DBE cu tub Kehr
*papilosfincterotomie transduodenală
*coledocoduodeno(jejuno)anastomoză
*dilatatii congenitale ce pot apare oriunde dealungul tractului biliar
*Incidenta
Incidenta de 0.2–0.5% per 1.000.000
*Acestea apar mai frecvent la femei (3:1) si la populatia asiatica,
*60% diagnosticate dupa varsta de 10 ani.
*diagnosticul si tratamentul precoce (chistele coledociene predispun la aparitia icerului, litiazei,
colangitei si in final malignizarii)
*impactul negativ asupra functiei hepatice cu aparitia cirozei biliare si ulterior a hipertensiunii
portale.
Chistul de coledoc
Chistul de coledoc

Chistul de coledoc
*Simptomatologie clinica
*Triada clasica: durere de cadran superior drept, icter si formatiune tumorala palpabila -
destul de rar
*In perioada neonatala de obicei ceea ce atrage atentia este icterul iar mai tarziu in perioada
copilariei si adolescentei, durere abdominala si icterul sunt simptomele predominante.
*Rar, pancreatita acuta sau obstructia duodenala sunt primele semne ce pun diagnosticul
unui coledococel.
*Ciroza, sepsisul sau colangita ori coleperitoneul prin efractia libera intraperitoneala apar destul
de rar , reprezinta complicatii tardive ale chistelor coledociene.
Chistul de coledoc
*Diagnostic imagistic
*Eco
*TC
*RMN
*ERCP

Tratament
*Malignizarea chistelor congenitale (colangiocarcinom) apare in pana la 30% din cazuri, decada
a patra de viata fiind cel mai frecvent momentul aparitiei cancerului.
*rezectia este tratamentul de electie:
*Excizia chistului cu reconstructie prin hepatico-jejunanastomoza pe ansa in “Y” este
tratamentul de electie pentru tipurile I si IV.
*excizia simpla a fost comunicata in cazurile rare de chiste tip II
*excizia locala cu sfincteroplastie prin abord transduodenal este tratamentul efectiv in
chistele congenitale coledociene tip III
*Tipul V (boala Caroli) beneficiaza de hepatectomie in localizarea unilaterala . Localizarea
bilaterala, insotitata frecvent de afectare severa hepatica impune transplantul hepatic ca
singura posibilitate terapeutica.
Tratament

Colecistopatiile cronice nelitiazice

*Grup de afectiuni ale veziculei biliare, cu etiologie variata si simptomatologie polimorfa ce


cuprinde:
*colesteroloza veziculei biliare
*polipozele veziculei biliare
*diverticulozele intramurale ale veziculei biliare
*afectiunile veziculei sau cisticului care prezinta ca expresie histologica inflamatia cronica,
fara prezenta de calculi sau de incrustatii calcare
*Afecteaza cu preponderenta femeile in decada a cincea de varsta.
Colecistopatiile cronice nelitiazice: etiologie
*factori genetici
*malformatii congenitale
*modificari in echilibrul diferitelor componente ale bilei cu constituirea de depozite de esteri ai
colesterolului in macrofagele din lamina proprie a veziculei biliare – colesteroloza
*tulburari neuro-hormonale ce influenteaza motilitatea intregului arbore biliar, in general, si a
veziculei biliare in particular
*refluxul pancreatic sau duodenopancreatic
*inflamatii ale organelor de vecinatate repercutate asupra colecistului (ulcer gastroduodenal,
hepatite, apendicita, afectiuni inflamatorii pelvine)
*Toti acesti factori se pot intrica si pot permite adaugarea suprainfectiei la nivelul veziculei
biliare.
Colecistopatiile cronice nelitiazice
*Simptomatologie clinica
* nespecifica
*jena in hipocondrul drept
*migrena
*varsaturi
*balonare, gust amar
*alternanta diaree – constipatie
*iritabilitate, anxietate, nevroze
*Aparitia icterului sau a febrei semnalizeaza aparitia unor complicatii legate de migrarea unor
achene de cholesterol sau aparitia unor complicatii septice (colecistita acuta, angiocolita,
pancreatita acuta)
Colecistopatiile cronice nelitiazice
*Examenul fizic: dureri la palpare in hipocondrul drept dar de multe ori si dureri nespecifice in
abdomenul inferior.
*Examenele paraclinice (ecografia, endoscopia digestiva superioara, tranzitul baritat) ajuta in
special in diagnosticul diferential cu:
*litiaza veziculara,
*afectiunile gastroduodenale sau
*pot preciza existenta unor leziuni cu rasunet asupra cailor biliare (ulcer gastric sau
duodenal, hernie hiatala).
*explorare specifica: colecistocolangiografia cu clisee tardive, tubajul duodenal cu studiul
componentelor bilei si testul la colecistokinina.
Colecistopatiile cronice nelitiazice
*Tratamentul medical constituie o etapa obligatorie, pentru o perioada de cel putin 5-6 luni
*igienodietetic
*tratament simptomatic.
*Tratamentul chirurgical consta in colecistectomie (de preferat laparoscopic) si este indicat in:
*aparitia complicatiilor acute
*colesteroloza difuza diagnosticata prin tubaj duodenal si /sau ecografic
*aspect ecografic de polipi veziculari
*cazul aspectului colecistocolangiografic ce arata staza peste 60 de ore de la administrarea
substantei de contrast
Colangita sclerogena
*Afectiune colestatica de cauza neprecizata
*caracterizata de fibroza progresiva obliteranta a tractului biliar.
* > 70% din pacienti sunt barbati
*frecventa maxima in decada a cincea de varsta
*asociere intre colangita sclerogena si bolile inflamatorii colonice in special rectocolita
ulcerohemoragica
*colangita sclerogena apare in 1-5% la pacientii cu boli inflamatorii colonice
*incidenta unei afectiuni inflamatorii colonice la pacientii cu colangita sclerogena poate sa
ajunga de la 25% pana la 75%.
Colangita sclerogena
*Diagnostic
* Manifestari clinice
* Diagnosticul precoce este dificil
*asimptomatici o perioada lunga de timp
*in final insuficienta hepatica este caracteristica
*evolueaza ondulant cu perioade de bine relativ si perioade de agravare. Icterul cu
scaune acolurice si urini hipercrome urmate de durerea nespecifica de hipocondru
drept, pruritul, astenia fizica si scaderea in greutate completeaza tabloul afectiunii.
Examenul fizic releva icter si hepatosplenomegalie

Colangita sclerogena
*Diagnosticul pozitiv
*ERCP
*Ecografia
*RMN sau
*CT
*Ingustarea difuza, neregulata, a intregului arbore biliar este semnul caracteristic. Initial
stricturile sunt scurte si inelare dar, odata cu progresia afectiunii ele devin confluente
cu aparitia diverticulilor biliari.
*Fosfataza alcalina este frecvent crescuta, nivelul acesteia fiind in neconcordanta cu
valorile bilirubinei.

Colangita sclerogena
*Tratament
*Medicatia imunosupresoare (corticoterapia, methotrexate si d-penicilamina): imbunatatiri
simptomatice dar fara a putea impiedica evolutia naturala a bolii.
*Abordul endoscopic sau transparietohepatic: dilatarea stricturilor sau/si plasarea de stenturi
la nivelul acestora
*cand exista o strictura dominanta rezectia acesteia si anastomoza biliodigestiva
Colangita sclerogena
*Tratament
*Afectarea difuza extensiva cu afectare hepatica severa si ciroza in faza terminala este
indicatia de electie pentru transplantul hepatic, manevrele endoscopice fiind in acel
moment indicate in asteptarea transplantului
*Important factor de risc in aparitia colangiocarcinomului.
*Cresterea CA19-9 si deteriorarea clinica rapida sugereaza aparitia malignizarii si indica
rezectia sau chiar tranplantul hepatic in absenta afectarii severe hepatice
Colangita sclerogena
Prognostic:
constant evolutia este spre ciroza biliara si insuficienta hepatica, transplantul hepatic
imbunatatind supravietuirea si calitatea vietii. Cu toate acestea supravietuirea la 10 ani
de la diagnosticarea afectiunii nu depaseste 75%.