TRAUMATISMELE APARATULUI GENITO-URINAR

-Rare -10%
-se intilnesc mai frecvent intre 20-40 ani
-mai frecvente la barbati
-de obicei unilaterale
-in general sunt minore, rinichii fiind bine protejati prin situatia lor topografica

Etiologie
Accidente rutiere-50%
Accidente de munca-35%
Accidente sportive-15%

Traumatisme –inchise-Traumatismele renale (fără plagă parietală) sunt urmarea

unor lovituri forte în zona : - abdominală,
- dorso-lombară,
- toraco-lombo-abdominală
sau prin cădere de la înălţime (smulgere de rinichi prin gravitaţie)
Mecanism : - direct : agentul vulnerant acţionează forte în regiunile
descrise;
-indirect : dislocarea gravitaţională sau centrifugă a rinichiului.

Rinichii patologici sunt mai usor expusi la traumatisme (ectopie, potcoava, sigmoid,
TBC, tumora)
Traumatismele deschise (plagile rinichiului)
-produse prin arme albe, arme de foc
De regulă, datorită comprimării parenchimului renal, sîngerarea se
opreşte în momentul explorării intraoperatorii, dar se poate relua ulterior.
Identificarea şi sutura plăgilor vasculare este, de regulă, dificilă, astfel încît dacă
aceasta nu este posibilă nici după clamparea pediculului renal, devine necesară
nefrectomia.
O importantă comlicaţie a acestor plăgi este formarea de fistule arterio-venoase, cu
inevitabila lor consecinţă - hipertensiunea arterială. Fistula poate fi diagnosticată
clinic ( suflu în zona rinichiului ) sau angiografic. Este uneori posibil să se excizeze
traiectul fistulos, după ce , în prealabil s-a pensat artera renală principală. Dacă
distrugerea parenchimului renal este prea mare, datorită unei fistule gigante, se
impune nefrectomia

Forme clinice :
- forme simple : 55 % contuzie renală simplă
- forme de gravitate medie 40 %
- forme catastrofale : - explozie renală ) 5%
- ruptura pediculului )

Forme simple :
- simptomatologia în mare parte determinată de leziunile parietale (osteomusculare);
din punct de vedere renal – eventual hematurie.
Forme cu gravitate medie :
- simptomatologie completă .
Anamneza descoperă circumstanţele traumatismului
Semne generale – starea de şoc traumatic şi/sau hemoragie (uneori mixt): tahicardie,
paloare, sudori reci, uneori vomismente, tendinţa de scădere a tensiunii arteriale.
Prelungirea stării de şoc conduce la concluzia unei hemoragii interne active.
Semne locale :
- hematurie totală cu cheaguri 90-95 % ;
- durere lombară cu/fără tumefacţie de flanc/hipocondru (semne de hematom
perirenal). Urmărirea hematomului se face marcând evoluţia sa pe tegumente
cu creion dermatograf, din 30 în 30 minute.
- Intervenţia ca urgenţă este obligatorie : evită leziunile scleroatrofice şi
infecţioase.
Formele de gravitate mare – din fericire rare – sub 5 %
- dominate de → şoc traumatic ⌠ impun explorările
→ şoc hemoragic ⌡pe masa de operaţie.
Este absolut esenţială recunoaşterea existenţei şi funcţiei rinichiului contralateral. Se
impune chirurgia de mare urgenţă în scop pe cât posibil conservator, dar în primul
rând hemostatic.

Forme anatomo-patologice
-hematomul subcapsular- fisura a parenchimului renal care mentine integritatea
capsulei fara solutie de contimuitate a peretelui lombo-abdominal.
-hematomul perirenal –fisurarea parenchimului si a capsulei, cu revarsat hemato-
urinar in atmosfera perirenala.
-bipartitia rinichiului- hematurie, hematom lombar
-leziunile polare
-dilaceratia renala
-ruptura pedicolului renal
Explorări paraclinice.
• Ecografice.
• Radiografice :
- R.R.V.S.
- U.I.V. – greu de apreciat când : - T.A. este < 70 mmHg
- ruptură mare renală
- intoleranţă la iod
deplasări ale arborelui pielocaliceal
deplasarea mediană a ureterului
lărgirea spaţiului dintre calice
disfuncţie sau amputarea unui grup caliceal
efizare globală (cu aspect de “păianjen”)
extrarenalizarea substanţeide contrast
imagini lacunare sau în cazul cheagurilor care dacă sunt obstructive pot determina
“rinichi mut urografic”
- U.P.R.
- Arteriografie
- Radiologia organelor adiacente pentru leziuni asociate (toraco-pleuro-pulmonare
sau digestive)
- C.T.
- Examene fluoroscopice
- Examene de laborator complementare (R.I.A.)
- Monitorizare (EKG, oxigen, CO2, etc).

 - U.P.R.
 - Arteriografie
 - Radiologia organelor adiacente pentru leziuni asociate (toraco-pleuro-
pulmonare sau digestive)
 - C.T.
 - Examene fluoroscopice
 - Examene de laborator complementare (R.I.A.)
 - Monitorizare (EKG, oxigen, CO2, etc).

Evoluţie şi complicaţii

- Evoluţie simpla în 55 % din cazuri

- Evoluţie în 3 faze în formele medii :
faza imediată – starea de şoc 12-24 ore
faza secundară 3-4 săptămâni
-complicarea cu rupturi secundare cu revărsat urohematic cu reactivarea
fenomenelor legate de hemoragie şi la sfârşitul fazei -----complicaţii infecţioase.
faza tardivă 1-6 luni
- procesele de cicatrizare intra şi extrarenale cu organizare fibroasă a hematomului
intra şi perirenal
↓ ↓ ↓
hidronefroză hipertensiune rinichi “sufocat”
Tratament

• În cazurile benigne :
- repaus la pat 14-15 zile + Antibiotice + Chimioterapie
• În cazurile cu gravitate medie :
- deşocare
- hemostază + evacuarea hematomului
- profilaxie → combarea infecţiei
- recuperare funcţională
• În cazurile grave :
- concomitent → deşocare → hemostază → recuperare (pe cât posibil tratament
conservator sub monitorizare şi A.T.I.).

TRAUMATISMELE URETERULUI
Cele mai frecvente plăgi sunt iatrogene :
• în cursul marii chirurgii abdominale - pelviectomie anterioară, amputaţie de rect,
etc ;
• în cursul manevrelor endourologice :
contuzii : în politraumatisme
iatrogene : ESWL, endourologie.
Ureterul poate fi lezat în timpul operaţiilor pelvine, de pildă cînd se ligaturează
pediculul vezical superior sau vasele uterine. De asemenea, el poate fi secţionat în
timpul sterilizării laparoscopice sau în apendicectomia retrocecală. S-au descris
leziuni ale ureterului şi în timpul operaţiilor pentru anevrisme aortice, mai ales cînd
acestea sunt înconjurate de ţesut fibros. Astăzi, ureterul este lezat mai frecvent cu
ocazia ureteroscopiei sau a endopielotomiei.Simptomatologie – ureterul lezat este
adesea ligaturat şi bolnavul are dureri lombare, febră şi frisoane. Dacă ureterul nu a
fost ligaturat, primul simptom este scurgerea urinii prin vagin sau prin polul inferior al
unei incizii abdomino- perineale, efectuate pentru o operaţie pe rect. Uneori,
scurgerea de urină poate să apară chiar după 5 zile sau chiar mai mult de la
operaţie.

Investigaţii

– sunt necesare dacă, de pildă, bolnavul are dureri lombare după ce a suferit o
operaţie la nivelul pelvisului. Ecografia va evidenţia ureterul dilatat, iar urografia va
confirma suspiciunea de ligatură accidentală a ureterului. Dacă apare lichid în vagin,
confuzia cu limforagia este posibilă, motiv pentru care se impune examenul biochimic
al acestuia ( ureea şi creatinina nu se găsesc decît în urină ).

Urografia este absolut necesară pentru a evidenţia nivelul la care s-a efectuat
ligatura, dilataţia supraiacentă şi, uneori traiectul prin care se scurge urina. De
asemenea, ea ne poate ajuta să apreciem starea rinichiului contralateral, necesară în
cazul în care s-ar impune o nefrectomie.
Cind rinichiul este mut urografic se practica UPR.
Tratamentul
– dacă ureterul este ligaturat şi starea generală a bolnavului este nesatisfăcătoare-
nefrostomie percutanată şi administrarea de antibiotice Experienţa a arătat că
intervenţia precoce are mai mari şanse de succes decît cea întîrzîiată.
-UPR si montarea unei sonde dublu J
-sonda dublu J se va mentine4 –6 săptămîni
În cazul în care locul secţionării ureterului este apropiat de vezică, se poate efectua
fie anastomoza uretero-vezicală la nivelul calotei, fie anastomoza uretero-ureterală,
fie ureteroneocistostomia cu segment vezical şi fixarea vezicii la teaca psoasului
(psoas hitch)

TRAUMATISMELE VEZICALE
Traumatismul direct hipogastric – în care agentul vulnerant acţionează pe vezica
plină ;
Traumatisme prin precipitare pe abdomen – de asemenea cu vezica plină ;
Traumatisme forte ale bazinului cu leziuni care formează eschile osoase care pot
răni vezica urinară ;
Perforaţiile endoscopice – sunt realizate în special pe vezicile contractate şi sunt
destul de frecvente în condiţiile de urgenţă ;
Traumatismele pe vezică patologică ;
Anatomie patologică

1. Contuzia vezicală cu hematom. Hematomul se dezvoltă mai mult sau mai

puţin în funcţie de raporturile cu pediculii vezicali.

2. Ruptura şi fistula sunt leziuni care interesează peretele vezical în toată grosimea
sa, cu aspecte diferite macroscopic :

Traumatisme cu rupturi lineare,

Traumatisme cu rupturi explozive – dilacerări

În funcţie de modul de deschidere, putem vorbi de :
- deschideri intraperitoneale, cu realizare de uroperitoneu şi apoi eventual infecţie
peritoneală datorită acestei descărcări de urină intraperitoneală ;- deschidere în
porţiunea extraperitoneală, cu realizarea unei colecţii mai mult sau mai puţin
importante, urohematică, perivezicală. Perforaţia – de cele mai multe ori se
realizează prin introducerea unor corpuri dure, mai mult sau mai puţin cilindrice, şi
care pot fi realizare şi iatrogen dacă acest corp este cistoscopul, rezectoscopul sau
litoclastul, sau din înăuntru – afară, prin eschile osoase, prin detaşarea escarelor
după electrorezecţie sau electrocoagulare tumorală, în special la bătrâni. Alte
circumstanţe sunt în legătură cu modificări neuropsihice.
Simptomatologie
Durerea hipogastrică – este de obicei resimţită, în special în hematomul vezical din
contuzia vezicală şi este ameliorată de micţiune, la începutul acesteia, dar
accentuată la sfârşit.Polachiuria – în cazul în care există o hematurie, putem să ne
gândim la o ruptură vezicală incompletă.Uretroragia – este de asemenea un semn de
traumatism vezical, cu posibilă ruptură vezicală.Tumora hipogastrică poate sp fie
urmarea hematomului perivezical, sau a unui glob vezical, în condiţiile în care există
o retenţie completă de urină post-traumatică.
În cazul în care vezica este goală, după un timp îndelungat de la traumatism, ne
putem gândi la o ruptură vezicală dechisă intraperitoneal cu uroperitoneu, foarte mult
timp bine tolerat de bolnav.Un semn aparte la examenul corect şi complet al
bolnavului este faptul că fundul de sac Douglas bombează şi poate deveni sensibil.
În timp, uroperitoneul se asociază cu pareza intestinală, uneori cu diaree şi evident,
cu anurie (aşa-zisa anurie, fiind de fapt o deschidere accidentală a vezicii urinare în
peritoneu).
Pot fi prezente semne de şoc.
În cazul perforaţiilor din timpul manevrelor endoscopice, durerea hipogastrică, cu
iradiere în umăr, poate fi un semn al perforaţiei vezicale.În cazul în care există un
politraumatism, simptomatologia vezicală este mascată datorită şocului traumatic
care preia tabloul clinic.

Explorări paraclinice
Ecografia poate arăta prezenţa de lichid în marea cavitate peritoneală. De
asemenea, ecografia poate determina existenţa unei colecţii perivezicale. Este uşor
de făcut şi nu necesită pregătire specială.Urografia intravenoasă este de
asemenea utilă în diagnosticul diferenţial al traumatismelor ureterale, vizavi de
traumatismul vezical, cu ruptură vezicală, cu deschidere a urinii în peritoneu, în
special postoperatorii.Uretrocistoscopia este foarte utilă pentru a descoperi soluţia
de continuitate a peretelui vezical. Se va efectua în condiţii de asepsie
riguroase.Sunt de asemenea necesare explorări paraclinice obişnuite, prelevare de
probe bioumorale renale pentru a depista eventualele tare asociate.De asemenea
sunt necesare radiografii de bazin pentru a sublinia existenţa unor leziuni osoase.
Contuziile simple - supraveghere.
În contuziile mai ample şi mai importante ca şi în perforaţiile mici sau rupturile mici
extraperitoneale, cateterismul uretrovezical, antibioterapia şi tratamentul
antiinflamator, asociat unei permanente supravegheri clinice, par să fie suficiente. În
rupturile mari, dilacerări, perforaţii cu comunicare peritoneală, necesită laparatomie şi
investigarea complexă a organelor intraperitoneale pentru a vedea eventualele
leziuni asociate.

Uneori, în cazul unor hematoame voluminoase- incizia, drenajul şi evacuarea acestor

hematoame, pentru că organizarea ulterioară a acestora, infectarea lor, poate să
producă efecte grave ulterioare.

TRAUMATISMELE URETREI

Uretra este impartita dpdv urologic in 3 portiuni:

-posterioarta(prostatica)
-membranoasa
-anterioara
Anatomic traumatismele uretrale se caracterizeaza prin faptul ca fragmentele uretrale
sunt practic dislocate, zona este hemoragica (hematom periprostatic si perivezical).

Gravitatea este data de complicatii- immediate (hemoragie, RAU)

- tardive (strictura uretrala)
Leziunile uretrei posterioare si membranoase se produc atunci cind agentii vulneranti
produc fractura bazinului osos. (tractiunea puternica a musculaturii si aponevrozelor
realizeaza sectionarea uretrei).
Simptomatologie
-uretroragia
-instalarea rapida a retentiei complete de urina –fragmentele de uretra sunt
comprimate de hematomul pelvin, sau sunt dislocate
-durere vie in perineu, pe traiectul penisului.
-hematomul perineal eventual fuzat
Diagnostic
1. UIV –obligatorie
2. Rx de bazin –evid fracturile osoase
3. Rx de membre
4. Cateterismul uretral cu sonda –de evitat
5. Uretrografia retrograda (asociata cu cistouretrografie)
6.
TRATAMENT
-asigurarea unui drenaj urinar –cistostomie minima
-drenajul revarsatuluyi uro-hematic prin tuburi de drenaj
-antibioterapie
-tratarea leziunii propriu-zise
1.intr-un timp tardiv, dupa vindecarea leziunilor osoase ale bazinului (2-3 luni) si
resorbtia hematomului, urmata de tratarea stricturii posttraumatice –excizie bloc
scleros si anastomoza T-T
2. Interventie de urgenta- greu de facut intr-o plina zona hemoragica, dar cu rezultate
bune
3. Atitudine intermediara- interventie reparatorie

TRAUMATISMELE PENISULUI

- Se produc de regula cu penisul in stare de erectie, in timpul actului sexual, la

psihopati
- Pot fi simple – fisura de corp cavernos
- Grave- este interesata albugineea ambilor corpi cavernosi sau este interesata
si uretra cu corpul spongios
Clinic – deformatie peniana, tumefiere, durere locala, uretroragie, retentie de urina
Tratamentul este doar chirurgical, de urgenta – sutura albugineei, si uretrorafie dfaca
este interesata si uretra.