Versiune Formular: V21

CERERE Anexa
Către
AGENŢIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI
………………………..………../MUNICIPIULUI
DOLJ BUCUREȘTI

Subsemnatul .....................................................................................................................
STINGA CONSTANTINA CERASELA în calitate de
...................................................................................................................................................................
Titular Profesie liberală
Alte detalii/situatii…………………………………………………………………………………………….
NR AUTORIZATIE 0018315/18.02.2013

(se va înscrie calitatea solicitantului, conform prevederilor Codului civil, nr. si data autorizației de funcționare sau
tip, nr. si data documentului care atesta profesia sau a documentului /contractului în baza căruia își desfășoară
activitatea), în cadrul (denumirea completă)………………………………………………………………………………………………….
STINGA CONSTANTINA CERASELA EXPERT CONTABIL
CUI/CIF...............,
31281682 cod CAEN .....................cu
6920 domiciliul/sediul în localitatea .........................................…..,
CRAIOVA
str. ANA
.......................................nr......județul............................................../municipiul
IPATESCU 11 DOLJ BUCUREȘTI, sectorul .......,0
identificat cu CI/BI seria….,
DZ nr…………...,
207447 CNP…………………….……….,
2780810163264 telefon ……............................,
(076) 495-0929
e-mail ..........……………………………………
iandrah@yahoo.com , în conformitate cu prevederile art. 3 din Ordonanţa de
urgenţă a Guvernului nr. 132/2020 privind măsuri de sprijin destinate salariaţilor şi angajatorilor în contextul
situaţiei epidemiologice determinate de răspândirea coronavirusului SARS-CoV-2, precum şi pentru
stimularea creşterii ocupării forţei de muncă, vă solicit acordarea indemnizației pentru perioada :
1___-____________________
31 August

Solicit plata în contul

........................................................................................
RO27RNCB0139140646740001
al cărui titular sunt, deschis la banca BCR

Atașez:

✔ declarația pe propria răspundere;

✔ copie după actul de identitate;

✔ copie după extrasul de cont (deschis în calitatea menționată, pentru care solicit indemnizația).

Data …………………………………
30.09.2020
Numele și prenumele (în clar) …………………………………..
STINGA CONSTANTINA CERASELA
STINGA Digitally signed by STINGA

Semnătura CONSTANTINA-
……………………………. CONSTANTINA-CERASELA
Date: 2020.09.30 15:43:06
CERASELA +03'00'
 DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

Adu adresa din cerere

Către
AGENŢIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI
………………………..………../MUNICIPIULUI
DOLJ BUCUREȘTI

Subsemnatul .....................................................................................................................
STINGA CONSTANTINA CERASELA
cu domiciliul/sediul în localitatea PIELESTI
.........................................….., str.........…..,
TOPORAS nr.................,
7
județul............................................../
DOLJ municipiul BUCUREȘTI, sectorul 0
............, identificat cu CI/BI
seria………,
DZ nr…………...,
207447 CNP…………………….………….,
2780810163264 telefon ………………………………..,
(076) 495-0929
e-mail ……………………………………
iandrah@yahoo.com
cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, declar pe propria răspundere
următoarele:
1. În anul 2019 media încasărilor/veniturilor brute lunare a fost de ……………
11700 lei
2. În perioada martie – mai 2020 am beneficiat de indemnizația prevăzută de art. XV alin.(1)
din Ordonanța de urgență a Guvernului nr.30/2020, în cuantum de 0…………… lei
3. După încetarea stării de urgență am realizat activitate, obținând încasări/venituri brute de
………… lei (medie lunară)
1000
În aceste condiții declar că în luna …………………
August pentru care solicit indemnizația, încasările/
veniturile brute obținute sunt de …………….
1000 lei ca urmare a reducerii temporare a activității, determinată
de situațiile prevăzute de art. 1 alin.(1) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 132/2020.

Data …………………………………
30.09.2020
Numele și prenumele (în clar) …………………………………..
STINGA CONSTANTINA CERASELA
STINGA Digitally signed by STINGA
Semnătura CONSTANTINA-
……………………………. CONSTANTINA-CERASELA
Date: 2020.09.30 15:43:30
CERASELA +03'00'

Validare FORMULARE
 Dati click pentru a
atasa poza buletin ------>

Click aici --->

pentru atasare
extras de cont
Click mai jos pentru atasare poza Cerere semnata (dacă nu ati semnat electronic prima pagina)
Click mai jos pentru atasare poza ultima pagină din Declaratia semnata (dacă nu ati semnat electronic)