Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Identificación
Nombre :
Fecha de nacimiento :
C.I. :
Sexo :
Edad Cronológica :
Dirección :
Establecimiento :
Curso al que asiste :
Teléfono :
Entrevistado :
Fecha entrevista :
Motivo de la consulta :
Examinadora :
Antecedentes familiares
Datos de la madre
Nombre : _____________________________________________
Edad : _______ años.
Escolaridad :
______________________________________________
Ocupación : ______________________________________________
Ingresos : ______________________________________________
Datos del Padre
Nombre : ______________________________________________
Edad : _______años.
Escolaridad :
______________________________________________
Ocupación : ______________________________________________
Ingresos : ______________________________________________
Atmósfera Familiar
Clima : buena ___________ mala_____________
Relaciones Interpersonales : buena ___________ mala_____________
Peleas :
______________________________________________
Problemas económicos : ______________________________________________
Suceso perturbador reciente :________________ ¿Cual?
_________________________________________________________________
Grupo familiar:
Sobreprotección
:
Indiferencia o
descuido:
Rechazo:
Actitud normal:
Otros:
Control Medico :
_______________________________________________________________
Medicamentos: ________________________________________________________________
Golpes: ____________________ Drogas farmacológicas:
______________________________
De Término:
Prematuro:
Posmaduro:
LUGAR DE PARTO:
Domicilio:
Hospital:
Clínica:
Otros: ¿Cuál?:
¿Por qué persona
fue atendido el
parto?
HISTORIAL PERINATAL:
TIPO DE PARTO:
Espontáneo:
Fórceps.
Cesárea.
PRESENTACION DE:
Cabeza.
Nalgas.
Transverso.
Lloró al nacer:
Asfixia:
Azulado.
Morado.
Amarillento.
Rojo.
Antecedentes mórbidos Familiares.
Alcoholismo:
Enfermedades
Venéreas:
Epilepsia:
Diabetes:
Sordera:
Ceguera:
Deficiencia mental:
Alteraciones del
lenguaje:
Dificultades del
aprendizaje:
Torpeza motora:
Zurdera:
Otros:
Peso: Talla:
Deglución:
Convulsiones:
Incubadora:
DESARROLLO PSICOMOTOR:
¿A QUÉ EDAD?
Afirmó la cabeza:
Gateo:
Marcha :
Se vistió solo:
CONTROL DE ESFINTERES:
VESICAL.
-Diurno.
-Nocturno.
ANAL.
-Diurno.
-Nocturno.
DESARROLLO DEL LENGUAJE:
¿A qué edad?
Silabeo:
Palabras:
Frases:
Lenguaje:
Antecedentes escolares
PERSONALIDAD:
SOCIABLE:
Tímido:
Nervioso:
Llorón:
Rabietas:
Dependiente:
Teme al castigo:
Mentiroso:
Hace la cimarra:
Inquieto:
Obsesivo:
Sensible:
Teme a la crítica:
Apático:
Desobediente:
Se desanima fácilmente:
Se siente no querido:
Distraído:
No quiere ir al colegio:
Observaciones:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________
Antecedentes socio-económicos
Vivienda : Propia________Arrendada________Allegado_______
Observaciones :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________