Hipovolemia. Clasificarea. Reacţiile compensatorii.

Dereglările
hemodinamice. Tabloul citologic al sângelui periferic.
Hipovolemie- scaderea volumului total al sangelui circulant.

Exista 3 tipuri de hipovolemie:

a) Hipovolemie normocitemica – scaderea volumului circulant, insa raportul

dintre eritrocite si plasma ramane normal.
Cauzele sunt:
- Hemoragie acuta(ex. ulcer gastric, tuberculoza pulmonara active, sau trauma
cu lezarea vaselor mari)
- Depozitarea cantitatilor mari de sange in ficat, splina(ex. Socul traumatic,
colaps.)
b) Hipovolemie oligocitemica – scaderea volumului circulant pe seama
micsorarii nr de eritrocite. Hematocritul este mai jos de 36%. In norma la
barbate este 48% iar femei 42%.
Cauze:
- Poate aparea in urma hemoragiei acute, mai ales atunci cand mecanismele
de compensare sunt insuficiente.
- Reprimarea eritrocitopoiezei(ex. Anemii hipo- si aregeneratoare).
- Hemoliza patologica.
c) Hipovolemie policitemica – Scaderea volumului circulant pe seama volumului
de plasma, cu hematocritul marit si cu vascozitatea sangelui crescuta.
Cauze:
- Maladiile ce duc la deshidratarea organismului(ex. Dizenterie, holera,
plasmoree, diaree, supraincalzire, voma incoericibila la gravide)

Reactii compensatorii:

In caz de hemoragie apare reactive compensatorii cardiovasculara si se manifesta

prin: intensificarea activitatii cordului. Din cauza hipoxiei se activeaza sistemul
simpaticoadrenal-> tahicardie, creste vol. systolic si debitul cardiac. Acumularea in
surplus a metabolitilor vasoactive precum adenozina, prostaciclina, kininele duc la
dilatarea vaselor microcirculatorii in organelle de importanta vitala(creier si cord). Pe
cand in vasele din tesutul subcutanat, muschi, cavitatea peritoniala, are loc
vasoconstrictia.
Respirator: . Scade P a O2 in sange si excita centrul respirator, provoaca respiratie
profunda si accelerate.
Compensare hidrica: din cauza hipovolemiei -> hidropenie-> hiperosmoza, duce la
excitarea osmoreceptorilor hipotalamici si stimuleaza secretia ADH. Acesta creste
reabsorbtia apei de la nivelul tubilor distali si colectori prin cresterea permiabilitatii
membranare. La fel duce la constrictia arteriolelor -> scade filtratia glomerulara.

Compensare proteica: In ficat se intensifica secretia proteinelor.

Tabloul cytologic al sangelui periferic :

În primele 24 ore după o hemoragică acută se instalează o hipovolemie

normocitemică, indicele de culoare  şi nivelul hemoglobinei (Hb) într-o unitate
volumetrică de sânge - în limitele valorile normale. La a 2–3 zi după sângerarea
acută - ↓ nr. de eritrocite într-o unitate volumetrică de sânge, Hb şi
hematocritului (Ht), dar indicele de culoare rămâne neschimbat, deoarece în
sângele periferic circulă eritrocitele mature, eliberate din depozite.
Hipovolemia  →↓PA, iar pierderea de hematii - la apariţia  hipoxiei anemice→
includerea  reacţiilor compensatori.

La a 4-5zi după sângerarea acută se constată eritrocitopenie, ↓ nivelului de Hb,

hematocritului,  indicelui de culoare (mai jos de 0,85) şi eritrocite hipocrome
(hipocromia), ceea ce reflectă prevalarea procesului de proliferae a hematiilor
faţă de cel al sintezei hemoglobinei.

La a 6-a zi după sângerare în sângele periferic se constată ↑ nr. de eritrocite

policromatofile, reticulocite (reticulocitoza), metamielociţi şi leucocite
nesegmentate, ceea ce denotă instalarea compensaţiei m

edulare. Nr de hematii pierdute poate fi restabilit de MO în timp de 30-35 zile.

Hemoragia acută. Reacţiile compensatorii. Dereglările

hemodinamice.Modificările funcţiilor organismului. Tabloul
citologic al sângelui periferic.
Hemoragia- extravazarea unei cantitati mari de sange.
Cauzele hemoragiei acute:

1. Dereglarea integrităţii peretelui vascular şi a cordului

2. Creşterea permeabilităţii vasculare

3. Micşorarea coagulabilităţii sanguine

Patogenie: Pierderea de sange-> scade vol. sange circulant.-> scade returul venos spre
cord-> scade debitul systolic-> scade debitul cardiac-> micsorarea PA-> scade
perfuzia in oragane si tesuturi-> hipoxie, acidoza-> tulburarea metabolismului plastic
si energetic-> leziuni celulare.

Mecanisme compensatorii:

a) Activarea hemostazei

b) Tahicardia

c) Spasmul arteriolelor periferice şi dilatarea celor din cord şi creier

d) Redistribuirea sângelui

e) Mărirea frecvenţei şi amplitudinei respiratorii

f) Stimularea sintezei eritropoetinei

Compensare cardiovasculara: intensificarea activitatii cordului. Din cauza

hipoxiei se activeaza sistemul simpaticoadrenal-> tahicardie, creste vol. systolic si
debitul cardiac. Acumularea in surplus a metabolitilor vasoactive precum
adenozina, prostaciclina, kininele duc la dilatarea vaselor microcirculatorii in
organelle de importanta vitala(creier si cord). Pe cand in vasele din tesutul
subcutanat, muschi, cavitatea peritoniala, are loc vasoconstrictia.
Respirator: . Scade P a O2 in sange si excita centrul respirator, provoaca
respiratie profunda si accelerate.
Compensare hidrica: din cauza hipovolemiei -> hidropenie-> hiperosmoza, duce
la excitarea osmoreceptorilor hipotalamici si stimuleaza secretia ADH. Acesta
creste reabsorbtia apei de la nivelul tubilor distali si colectori prin cresterea
permiabilitatii membranare. La fel duce la constrictia arteriolelor -> scade filtratia
glomerulara. Hipovolemia-> scade fluxul arterial renal-> ischemie-> activarea
sistemului renina- angiotensina-aldosteron-> reabsorbtia active a ionilor de Na din
urina primara cu instalarea hiperosmolaritatii plasmei-> stimularea secretiei de
ADH. Astfel, lantul patogenetic al compensarii hidrice in hemoragia acuta se
soldeaza cu restabilirea vol sangelui circulant, instalandu-se o normovolemie
oligocitemica.

Compensare proteica: In ficat se intensifica secretia proteinelor.

Compensare medulara: Hipoxia mixta-> stimuleaza sinteza eritropoietinei care

are loc in diferite cellule ale nefronului, ficat si splina cu sporirea proliferarii si
maturizarii celulelor hematopoietice, mai cu seama ale eritrocitopiezei.
 Tabloul sangelui periferic: In primele 24 ore se insaleaza hipovolemie
normocitemica. Hb fiind in limetele normei. In ziua a 2-3 scade nr de eritrocite, Hb si
hematocritul, dar indicele de culoare rosie ramane neschimbat deoarece in sangele
periferic circula eritrocite mature, eliberate din depozite. In a 405 zi dupa sangerare
acuta se instaleaza eritrocitopenie, scade Hb, hematocritul, indicele de culoare mai jos
de 0,85 si eritrocite hipocrome(culoare mai palida). In a 6-a zi creste nr. De eritrocite
policromatofile(cellule tinere, de o culoare roz albastrie, roz-cenusie, roz-violeta.),
reticulocyte, metamielociti si leucocite nesegmentate.

Hipervolemia. Clasificarea. Cauzele.Patogenia. Tabloul citologic

al sângelui periferc. Dereglările hemodinamice.
Hipervolemie- Cresterea vol. total de sange circulant.

Clasificare:

a) Hipervolemie normocitemica- marirea vol. sangelui circulant , asociata cu

valori normale ale hematocritului.
Cauze:
- Tansfuzarea neargmentata a unui volum mare de sange
- Reactie compensatorie atunci cand se efectuiaza un efort fizic intens si
indelungat.

Manifestari: Se obsera o intensa iesire in patul vascular a sangelui depozitat.

Daca ajunge pana la 70-50% este usor suportat daca depaseste 150-200% apar
diverse complicatii:
- Decompensarea circulatiei sistemice
- Modificari reologice ala sangelui indeosebi in vasele microcirculatorii, cu
hipercuagulabilitati.
- In cazuri mai severe-> extravazarea lichidului in cavitatea abdominala,
pleurala, pericardiaca, formarea de microtrombi.

b) Hipervolemie oligocitemica- creste vol. sangelui circulant pe seama vol.

plasmei, hematocritul fiind scazut.
Cauze:
- Retinerea apei in patul vascular(cauzata de perturbari ale rinichilor)
- Aportul marit de lichid in organism(administrarea plasmei in cantitati mari
si a constituientilor plasmei)
- Tulburarea metabolismulu hidric insotin de hidremie.

Manifestari:
- Tulburari generale ale circulatiei sanguine
 - Staza in circulatia mica
- Hemoragii in diverse organe.
Hipervolemia oligocitemica se deosebeste de diverse forme de hidremii doar
prin dimunuarea reziduului mineral, fara o crsterea a vol. total de sange.

c) Hipervolemia policitemica- creste vol sangelui circulant pe baza elementelor

figurate, hematocritl fiind mai mult de 48%. In norma la barbati este 48% iar
femei 42%.
Cauze: Hipoxiile cornice insotita de o hematopoieza intensificata cu
pronuntarea hematiilor in sangele periferic. Se intilneste in boli cornice ale
aparatului respirator, insuficienta cardiac, insuficienta circulatorie cronica si
vicii cardiace.
In boala Waquez-Osler este caracteristic hiperplazia predominanta a seriei
eritrocitare cu o proliferare pronuntata a tuturor elementelor figurate ale
sangelui . In sangele periferic se observa marirea Hb si a nr de eritrocite,
leucocite granulate si trombocite.
Manifestari:
-Hiperfunctia cordului si cresterea debitului cardiac si a PA, prin cresterea
vascozitatii sangelui si micsorarea vitezei torentului sanguin.
-Adeziunea si agregarea plachetara cu formarea de microtrombi, in vasele
microcirculatiei cu coagulare intravasculara diseminata.

Eritrocitozele primare şi secundare. Cauzele. Patogenia

Dereglările hemodinamice. Tabloul citologic al sângelui periferc.
Eritrocitoza- cresterea nr de eritrocite intr-o unitate volumetrica de sange. La femei
nr normal este 4 700 000 mm^3, la barbate 5 500 000 mm^3.

Eritrocitoza primara – poate fi eriditara si dobandita.

Eritrocitoza familială- este rezultatul mutaţiilor genice caracterizate prin creşterea
sensibilităţii precursorilor seriei eritrocitare faţă de eritropoetină.
Policitemia vera (boala Vaquez) - reprezintă o afecţiune primară a măduvei osoase
caracterizată prin creşterea numărului de eritrocite în sângele periferic datorită
proliferării necontrolate a seriei eritrocitare. Această stare este acompaniată şi de
creşterea conţinutului granulocitelor şi trombocitelor. Proliferarea necontrolată a
celulelor sanguine este rezultatul formării clonelor anormale din celulele stem cu
creşterea sensibilităţii acestora faţa de diferiţi factori de creştere (interleukina 3).

Cauze: Factori fizici, chimici, biologici care suprima activitatea mecanismelor

protective antimutationale cu dereglarea diferentierei celulelor medulare progenitoare
mielopoezei. Intensitatea proceselor mieloproliferative poate fi constatata nu numaiin
maduva osoasa dar si in splina, ficat..
Manifestari:
- hematocritul > 47 ± 5% la bărbaţi, > 42 ± 5 % la femei;
- cefalee, vertije, tulburări ale vederii- ca rezultat al creşterii vâscozităţii sângelui şi a
formării de microtrombi în vase;
- dureri abdominale- determinate de dezvoltarea ulcerului gastric ca rezultat al
creşterii conţinutului de histamină în sânge;
- splenomegalie ca rezultal al hiperemiei venoase şi stazei;
- prurită ca rezultat al creşterii conţinutului de histamină în sânge datorită bazofiliei;
- hipertensiune arterială ca rezultat al creşterii volumului de sânge si cresterii
rezistentei periferice a vaselor, din cauza activarii sistemului
renin-angiotenzina-aldosteron. Pot aparea tulburari in circulatia renala din cauza
activarii acestui sistem.
- Din cauza proliferarii intense este prezenta si o diferentiere defectuoasa c seriei
eritrocitare cu o rezistenta mica-> liza pronuntata chiar in stadiu de diferentiere a
eritroblastilor.
- In sangele periferic polimorfism celular(eritrocitoza, granulocitoza, trombocitoza)
- Cresterea vascozitatii sangelui-> incetinirea circulatiei sanguine-> tulburari
functionale in organe.

Eritrocitoza secundara- cresterea numarlui de eritrocite intr-o unitate volumetrica

de sange din cauza unor boli. Ea poate fi absoluta si relativa.
Eritrocitoza secundara absoluta- cresterea numarului de eritrocite intr-o unitate
volumetrica de sange, din cauza intensificarii eritrocitopoiezei, cauzata de sinteza
excesiva a eritropoietinei.
La sporirea sintezei eritropoietinei participa:
a) aportul scazut de oxigen( insuf cronica pulmonara, fibroze, emfizem pulmonar,
pleurezia bilaterala, boala de altitudine.)

b) Insuficienta de transport al oxigenului de la plamani la tesuturi(stenoza arterei

pulmonare, insuf cardiaca, nr scazut de hemoglobina.)

c) Ischemia rinichilor, splinei sau ficatului

d) Cresterea blastomatoasa in rinichi, ficat- hipernefroma, hepatoma, cancer al
uterului. – tumoase a stratului medular sau cortical al suprarenalelor

In sangele periferic nr de eritrocite, reticulocite creste( mai mult de 12 reticulocite la

1000 de eritrocite). Poate fi si o leucocitoza insa fara trombocitoza.

Eritrocitoza secundara relativa apare drept rezultat a deshidratatii in voma,

diaree,poliurue,combustii sau al redistribuirii sangelui

Eritrocitoza secundara relativa prin hemoconcentratie - nr de eritrocite crescut

insa eritrocitopoieza este normala, aceasta apare din cauza scaderii vol. de plasma.
Apare deobicei in deshidratarea organismului( holera, diaree,
supraincalzire.)(hipovolemie policitemica)
Eritrocitoza secundara relativa prin redistribuire - creste nr de eritrocite in
diverse regiuni ale patului vascular fara sporitea eritrocitipoiezei. Este prezenta in
stres, hipercatecolaminemie, primele ore de hemoragie acuta=> este compensatorie
prin faptul ca eritrocitele sunt eliberate din depozite, fiind stimulate de actiunea
adrenalinei si noradrenalinei.

Dereglările proliferării seriei eritroiblaste ale hematopoiezei.

Anemia hipo- şi aplastică. Etiologia. Patogenia. Consecinţele.
Tabloul citologic al sângelui periferic.

Anemia reprezinta o boala, stare patologica caracterizata prin micsorarea

numarului de eritrocite si/sau cantitatii de hemoglobina intr-o unitate
volumetrica de sange.
Anemia hipo-si aplastica - contituie un sidndrom caracterizat prin lezarea primara a
celulelor medulare pluripotente ale mielopoiezei-> suprimarea pronuntata a
hematopoiezei-> tulburarea diferentierii si proliferarii celulelor maduvei osoase.

Pot fi primara si secundara.

Anemia aplastica primara – anemia Fanconi, boala eriditara cu transmitere AR=>
caracterizata prin aplasia selective a seriei eritroblastice cu antrenarea in proces si a
seriilor granulo- si trimbocitare.
Patogenia- dereglarea proceselor reparative a ADN-ului în celulele stem.

Anemia aplastica secundara

Etiologia:
-Factori fizici- radiaţia ionizantă
-Factori chimici- preparate medicamentoase (citostaticele, butadiona, aminazina);
benzenul şi compuşii săi.
- Factori biologici- infecţia HIV, hepatitele virale.

Patogenia: Datorita factorilor etiologici endogeni si exogeni se produce inhibitia

activitatii proliferative si reprimarea diferentierei

Radiaţia ionizantă provoacă hipoplazia măduvei roşii cu distrugerea celulelor stem.

Factorii chimici- tulbură sinteza acizilor nucleici şi a proteinelor în celulele stem.

Perturbarea enzimatica in metabolismul acidului folic(participa in sinteza bazelor
purinice si pirimidinice) duce la suprimarea sintezei acizilor nucleici.
Mecanisme prin care se poate instala anemia aplastica si hipoplastica sunt:
- Micsorarea nr de cellule stem sau cellule stem cu defecte structural.
- Modificarea micromediului hematopoietic in care se afla celulele stem=> defecte
functionale
- Perturbarea functiei celulei stem de mecanisme immune.

Manifestări hematologice:

-sindrom anemic: paloare, manifestări cardio-vasculare, tulburări de creştere, etc.

-leucocitopenie: infecţii severe
-trombocitopenie: manifestări hemoragipare

Tabloul cytologic in anemia hipoplastica si aplastica in sangele periferic

● Etritrocitopenie, reticulocitopenie
● Reticulocitopenie
● Leucocitopenie, cu eozinofilie, bazofilie si neutrofilie - agranulocitoza
● Trombocitopenie, cu instalarea sindromului hemoragic
● Continut crescut de fier in sange

Carenţa de fier. Cauzele. Patogenia. Dereglările eritropoiezei.

Tabloul citologic al sângelui periferc.
Fierul este componentul principal din care se sintetizeaza Hb si eritrocitopoieza.
Cantitatea de Fe in organism este 4-4,5g.
 E t i o l o g i a. Cauzele ce pot provoca anemiile feriprive pot fi foarte variate

1. Aportul scăzut, de exemplu alimentaţia săracă în fier.

2. Pierderi de fier, de exemplu în sângerări cronice repetate, ulcer, cancer gastric,

hemoroizi etc.).

3. Absorbţia dereglată a fierului bivalent în tractul gastrointectinal. Tulburarea

acestui proces se atestă în gastrite cronice, enterocolite cronice, rezecţii de stomac şi
duoden etc.

4. Necesitatea crescută a organismului în fier cu consum exagerat al acestuia, de

exemplu la prematuri, sugari, la adolescenţi, în sarcină, în perioada de alăptare.

5. Diminuarea sintezei transferazei (în hepatite cronice) cu depunerea fierului în

ţesuturi, ceea ce conduce la un transpot insuficient al acestuia la măduva osoasă.

6. Tulburarea depozitării fierului (în hepatite, ciroza ficatului).

7. Tulburarea utilizării fierului din rezerve (în boli inflamatorii cronice sau infecţii
cronice, în cazul în care fierul este captat de către celulele sistemului macrofagal).

8. Încorporarea defectuoasă a fierului în molecula de hemoglobină, aparută ca

rezultat al insuficienţei hemsintetazei
Patogenia:
Deficitul de fier in plasma si in celule duce la micsorarea cantitatii de fier
in mitocondrii a eritrocariocitelor din maduva osoasa-> inhiba sinteza
hemului si combinarea acestuia cu globina-> scade nivelul de
hemoglobina.
Deficitul de fier tulbura sinteza enzimelor: catalaza, glutationperoxidaza
din eritrocite, a citocromilor si mioglobinei din celulele
parenchimatoase=> aparitia hipoxiei hemice si tisulare=> declanseaza
procesele atrofice si distrofice ce se manifesta prin atrofii ale celulelor
epiteliale ale TGI, parestezii gustative, fusuri ale comisurii gurii, dureri si
arsuri in git. La fel inhibitia sintezei catalazei, peroxidazei
glutationperoxidazelor duc la reducerea activitatii sistemului
antioxidant->acumulare de peroxizi-> leziuni celulare si tisulare. Se
manifesta prin paloare, par friabil, unghile devin plate, concave si se rup
usor.
In maduva osoasa creste nr de eritrocite bazofile si
policromatofile(cellule tinere, care n-au ajuns la maturizarea complete a
nucleului, sunt de culoare albastrui, roz cenusie, roz violeta.). La fel se
observa si nr scazut de sideroblasti(eritrocariocite ce contin in citoplasma
granule de fier) , in norma 20-4-% sideroblasti contine granule unitare, iar
in anemie feriptiva aceste granule practice nu sunt depistate.
Hemograma:
- Nr de eritrocite este este sub 4.000.000 mm^3, mai frecvent in jur de
3.000.000mm^3.
- Hb scade sub 60g/l
- Indicele chromatic subunitar 0,5-0,7 indica anemie hipocroma.
 - Diametrul redus al hematiilor 5-6microni-> anemie microcitara(in
norma 7,2-7,5 μm.
- Reticulocitele uneori pot fi normal 2%, uneori marit(pt pacientii care
au facut tratament cu medicamente de fier.
- In sangele periferic: sideropenie, poikilocitoza(eritrocite cu forma
diversa virgule, steluta, corn, para), anizocitoza(dimensiuni diferite)
24-26 mediu pt hemoglobina.
in eritrocite hb in eritrocit -29 pg cantitatea
- concentratia hb in eritrocit sub 33%
- Indicele cromatic sub 0,9

Carenţa de vitamina B12. Cauzele. Patogenia. Dereglările în

SNC, aparatul digestiv şi hematopopieză.

La baza sta maturizarea defectuoasa a nucleelor eritroblastilor, aparuta ca rezultat al

tulburarii acizilor nucleici determinata de carenta in vitamina B si acid folic

Etiologie:
- Carenta vit B12 si acidului folic in alimente
- Carenta factorului intrisec Castle- este un mucoproteid secretat de celule gastrice.
- Malabsorbtia vit B12 si acidului folic din intestin(enterite, diverticuloza, alcoolism)
- Consum excesiv in sarcina lactatie
-Depozitarea insuficienta a vit B12(hepatita, ciroza)

Patogenie:

Carenta de vit B12 provoaca urmatoarele sindroame:

Sdr anemic: Tulburarea eritrocitopoiezei normoblatice si este inlocuita cu cea
megaloblastica din cauza deficitului de vit B12, si tot odata are loc mecanismul
autoimun cu formarea de anticorpi antifactor intrinsec si anticorpi anticelule
parietale gastrice, ce duce la distrugerea hematiilor mature.

Sdr.gastrointestinal: Deficit de vit B12 si acid folic duce la carenta de sinteza acidului
metilmalonic, component din bazele purinice si pirimidinice-> mitoza atipica cu un
ritm rapid de multiplicare a hematiilor, celulele epiteliale TGI, limbii si gl. salivare.
Manifestari: focare inflamator-atrofice ale mucoasei linguale cu depilarea acesteia=>
glosita Hunter.
Atrofia mucoasei gastrice, esofagului, intestinului subtire=> dereglari secretorii,
tulburari de absorbtie intestinale=> deficit vitaminic(cerc vicios)
Sdr. neurologic: Deficit de 5-dezoxiadenilcobalamina este forma activa a vitaminei
B12, importanta in sinteza acizilor grasi, permite sinteza acidului succinic din acidul
metilmalonic=> deregleaza transformarea acidului metilmalonic in acid succinic=>
tulburarea sintezei mielinei=> lezeaza neuronii corticali si cordoanele posterioare
laterale cu aparitia mielozei funiculare cu instalarea sdr neurologic cu manifestari:
mers instabil, amortire, parestezie, senzatii dureroase, tulburari auditive si oculare.

Medulograma: Maduva osoasa hiperplazica, de tip megaloblastic.

- Modificarea maturizarii hematiilor cu raportul nucleocitoplasmatic in favoarea
citoplasmei si aparitia megaloblastozei.
-Megaloblastii si megalocitele au o functie scazuta, mitoza este intirziata, nivelul
crescut de distrugere acestora in madova osoasa.
- Sunt prezenti megaloblasti bazofili, policromatofili. In nr redus sunt eritroblastii cu
maturatie nucleara normala.
Sangele periferic- anemie megaloblastica, nr hematiilor sub 1.000.000
mm^3(norma4,7(f), 5,5 (b)).
- Multe megalocite hipercrome si macrocitare.
- Indicele cromatic mai mare de 1(1,4-1,8) din cauza prezentei megaloblastilor si
megalocitelor.
- Sunt prezente multe eritrocite cu punctatie bazofila, cu corpusculi Jolly(resturi de
cromatina nucleara), inele Cabot(sub forma 8, resturi de membrana
nucleara)poichilocitoza(forma de virgula, steluta, corn, para), anizocitoza(dimensiuni
diferite).
-Nr de reticulocite si policromatofile este scazut, hematiile au o rezistenta osmotica
scazuta si traiesc 40-50 de zile.
- Nr de leucocite este diminuat(3000-4000mm^3). Sunt prezente neutrofile gigante si
polisegmentate, eozinofilie si limfocitoza relativa.
-Trombocitele sunt la limita inferioara(100.000-120.000). Pentru a fi sigur de analize
este nevoie de facut punctie sternala.

Dereglările eritrodierezei. Anemiile hemolitice ereditare.

Tipurile. Patogenia. Modificările metabolismului pigmenţilor
biliari.
Membranopatii sunt un grup de anemii hemolitice, ce are la baza defect genetic in
structura membrane eritrocitare, cu schimbarea formei si elasticitatii hematiilor, Din
acestea fac parte microsferocitoza, ovalocitoza si stomatocitoza, acantacitoza :
Microsferocitoza- anomalii de forma si volum a eritrocitelor din cauza defectului
eriditar in structura proteica a membranei.
Forma eritrocitului depinde de cantitatea de ATP intracelular. Daca ATP e de 50%si
mai mult decit in norma hematiile isi pastreaza forma discoida. Daca este mai jos de
10 % atunci ionii de K ies si intra Na impreuna cu apa, deformand astfel eritrocitul.
schimbarea structurii primare a Spectrinei- proteina fibrilara cu calitati contractile. In
compozitia structurala a acesteia intervine o schimbare defectuasa ce provoaca->
permeabilitate marita a membranei eritrocitare, cu pasajul Na impreuna cu apa in
eritrocite=> forma sferica(microsferocite)=> aceste hematii modificate isi pierd din
plasticitate, sunt mici aspre si frt fragile. Din cauza schimbarii formei la nivelul
circulatiei splenice determina stagnare ce duce la activarea sistemului macrofagal si
distrugere la acest nivel a hematiilor. La acesti pacienti cu sferocitoza se constata icter
hemolitic, hepatosplenomegalie, exces de bilirubina libera in sangele periferic,
excesul de bilirubina se datoreaza degradarii intense a Hb. Nr de hematii scade
pana la 2.000.000-3.000.000 mm^3, reticulocitoza si policromatofilie.

Ovalocitoza si stomatocitoza- membranopatii proteindependente, cauzate de defect

genetic AD prin schimbarea structurii conformationale a proteinelor membranare cu
aparitia in sange apare ovalocite si stomatocite(in centru exista o portiune necolorata
asemanatoare cu forma gurii)

Acantocitoza- membranopatie lipidodependenta, AR, defect in structura

fosfolipidelor si acizilor grasi din membrana eritrocitara. Are loc inversarea raportului
normal (3/2) dintre lecitine si sfingomieline=> schimbari morfologice a hematiilor cu
o forma zimtata ca frunzele de acanta.

Hemoglobinopatii -dereglari ale maturizarii hematiilor prin defecte ale structurii

lanturilor polypeptide ale hemoglobinei. Sunt de 2 tipuri : cantitative si calitative

Hemoglobinopatii calitative- boli eriditare in care sunt schimbari in latul polipeptidic

al Hb normale. Din hemoglobinopatii fac parte drepanocitoza

Drepanocitoza, hemoglobinoza S sau siclimia- se caracterizeaza prin prezenta HbS in

eritrocite, la baza acesteia sta o anomaliea genei structural => inlocuirea acidului
glutamic cu valina in lanturile beta ale Hb.
Etiologie si patogenie: este cauzata de o mutatie
Mutatia survine la nivelul gene ce controleaza sinteza de Hb, se transmite autosomal
nelegat de sex. HbA si HbS au aceiasi solubilitate, astfel in timpul trecerii de la forma
oxigenata la forma redusa, solub. HbA scade la jumatate, pe cand a HbS se reduce de
aprox 50 de ori=> devine un gel semisolid cu formarea unor cristale alungite,
filamentoase, numite tactoizi=> schimba forma eritrocitului, devine alungit in forma
de secera.(sicilizarea hematiilor). Formarea de tactoide depinde de nivelul de HbS si
O2 in sange.
-Daca HbS in eritrocit e mai mare de 45%=> hematiile au afinitate scazuta de
O2=>favorizeaza sicilizarea la o presiune a O2 de 60mmHg.
-Daca HbS e mai mic de 45%=> nu se modifica hematiile decit doar la presiunea O2
de 20-10mmHg.

Eritrocitele siclizate sunt rigide si nu pot trece prin circulatia splenica si hepatica,
sunt sechestrate si supuse hemolizei.
Din cauza sicilizarii hematiilor creste vascozitatea sangelui:

La copii acest fenomen e mai grav deoarece poate aparea criza

aplazica(stoparea functionala, temporara a eritrocitopoieze)
Consecintele: - Obturarea sinusurilor hepatice cu drepanocite=>hipoxie in
parenchimul hepatic=> inlocuirea celulelor hepatice cu tesut conjunctiv=>
ciroza hepatica.
- In hipoxie dupa stresuri fizici mari=> crize de tromboze vasculare => infarcte
in diverse organe.
- In caz de aparitie a microtrombilor, in vasele oaselor tubulare=> inflamatia
aseptica a tesutului osos=> deformarea oaselor.

Hemoglobinopatiile cantitative: Este o perturbare in care Hb are structura

laturilor polipeptidice sunt normale, insa este blocat sinteza unuia din lanturi
alfa sau beta=> scade cantitatea Hb normale. In dependent de lant sunt alfa
talasemia si beta.

Alfa-talasemia- este lipsa partiala sau totala a genei ce este responsabila de

sinteza lantului alfa=> pertuba sinteza Hb Gower-2, A, A2.

Embrionar=> lipsa lanţurilor α => sunt înlocuite cu γ => γ4 (tetrameri)=>

Hb Bart,s.
Postnatal=> lipsa lanţurilor α => sunt înlocuite cu β => β 4 (tetrameri-4
lanturi) => HbH.
HbH si Hb Bart,s sunt markerii in alfa- talasemie.

In dependent de gradul afectarii lantului alfa:

a) Talasemia major- lipsa totala a lantului alfa=> deces in perioada
perinatala.
b) Talasemie intermedia- graviditate medie, in perioada postnatala
nivelul de HbH si Hb Bart,s – 40%
c) Talasemie minor – lipsa moderata=> la copii se constata doar 5-6%Hb
Baart,s.
d) Talasemie minima- aceasta forma nu este insotita de anemie.

Atât Hb Bart cât şi HbH posedă o afinitate foarte mare faţă de oxigen
ceea ce face ineficientă livrarea oxigenului către ţesuturi=>hipoxie.
HbH usor se oxideaza si are un ciclu scurt de viata, odata cu imbatranirea
eritrocitelor usor se supun procesului de precipitare=> scade
plasticitatea membrane eritrocitare cu sechestrarea acestora in splina=>
splenomegalie.

B- Talasemia – tulburarea sintezei lanturilor beta din Hb A.

Patogenia: Tulburarea majoră în β-Talasemie este constituită din blocarea
sintezei lanţurilor β cu formarea în exces a lanţurilor α care precipită ca
incluziuni intraeritrocitare. Aceste incluziuni se depistează în nucleul şi
citoplasma eritrocariocitelor şi în reticulocite. Ca rezultat are loc distrugerea
eritrocariocitelor în măduva oaselor fără a atinge stadiul de reticulocit. Din
această cauză se creează o disociere dintre procentul înalt al eritrocariocitelor
şi nivelul relativ jos al reticulocitelor. Aşadar, eritropoieza devine ineficientă,
fiind unul din mecanismele de anemizare. (eritropoieza inefectiva)

În al doile rând incluziunile eritrocitare provoacă modificări la nivelul

membranei eritrocitare- în rezultat aceste celule sunt fagocitate în
sistemul reticuloendotelial. (hiperhemoliza)

Raportul normal al lanturilor alfa(beta+gama+delta)=1. In b-talasemie

raportul e 2:1sau 3:1. Creste nr de lanturi gama si HbF cu o distributie
neuniforma in eritrocite. HbF are o afinitate mare fata de O2=> greu
cedeaza O2 tesuturilor=> hipoxie=>sporeste si mai mult eritropoietina..
 Excesul de lanturi alfa=> precipitarea Fe din lanturile alfa si tulburarea
utilizarii fierului=> in eritrocit se depune in forma de hemosiderina=>
creste Fe in plasma=>hemosideroza organelor interne=>tulburarea
functie acestora.

Hiperhemoliza in splina=> splenomegalie=> in sange apar eritrocite semn

de tras in tinta(o cantitate de Hb este sintuata in centru si alta la
periferie) si ramasite de eritrocite

Sangele periferic: Anemie hipocromă; reticulocitoză

-Morfologia eritrocitelor (eritrocite “de tras în ţintă”
-Anizo- şi poikilocitoză (anulocite, codocite, hematii în lacrimă)
-Leucocitoză cu devierea formulei leucocitare spre stânga
-Concentraţia HbF- crescută
-Semne de hemoliză- hiperbilirubinemie indirectă, urobilinurie.

Enzimopatii: Lipsa sau defecte de structura a enzimelor eritrocitare.

Pentru metabolismul hematiilor este necesar 2 componente:

a) Formarea compusilor macroergici(ATP) - produsa prin glicoliza la

care paricipa diverse enzime precum piruvatkinaza, hexokinaza,
triozofosfatizomeraza.
b) Mentinerea activitatii antioxidative - pentru asigurarea potentialului
reductor este necesar de cantitatea normala a glutationului redus ce
se formeaza in suntul hexozomonofosfat. Participa urmatoarele
enzime: glucozo-6-fosfat-dihidrogenaza, glutationreductaza,
glutationsintetaza.

Enzimopatii cu deficit de ATP- deficitul de piruvatkinaza, AR. In lipsa ATP=>

tulburarea transportului ionilor transmembranar=> dezechilibru ionic intra s
extracelular=> fluxul marit de ioni in hematii=> hiperhidratarea celulara=> se
formeaza sferocite=>si ca consecinta la liza acestora apare sindromul hemolitic
insotit de icter si splenomegalie(din cauza ca au forma sferica ele sunt retinute
in splina si ficat pt liza si se formeaza staza care duce la icter si splenomegalie)
Dereglările eritrodierezei. Anemiile hemolitice dobândite.
Hemoliza intravasculară şi intracelulară. Cauzele. Patogenia.
Modificările metabolismului pigmenţilor biliari.
Anemiile hemolitice dobandite pot fi mecanice, chimice si imune.

Anemie hemolitica mecanica: Se caracterizeaza prin prezenta in sange a

fragmentelor de eritrocite.
Pot fi supuse la traume in interiorul vaselor ca ex in hemoglobinuria de mars,
distrugerea hematiilor apare in urma stazei si a comprimarii violente a vaselor prin
contractiile musculare.
La fel prin efect mecanic este si hemoliza in anemie hemolita trombotica
microangiopatica=> endoteliul hematiilor se schimba si devine rugos=> are loc
micsorarea suprafetei eritrocitare, dar este mentinut volumul hematiei=> creste
sfericitatea celulei=> sechestrarea splenica a hematiilor=> hemoliza intracelulara.

Factori chimici si medicamentosi: Sunt determinate de acţiunea unor substanţe

sintetice şi a unor medicamente, precum şi a unor substanţe toxice naturale (toxine
hemolitice microbiene, substanţe vegetale, veninuri de şerpi) asupra membranei
eritrocitare sau asupra metabolismului eritrocitar.

Membrana eritrocitară este afectată prin acţiunea substanţelor toxice asupra

lipoproteinelor din componenţa sa:

• Fixare de grupările lipidice (benzen, toluen, cloroform, tetraclorură de

carbon);

• Legarea colesterolului (unii detergenţi cationici);

• Transformarea lecitinei în lizolecitină (unele veninuri de şerpi).

• Derivatii anilinici- oxidarea hemoglobinei in methemoglobina

• Drogurile oxidante=> epuizarea mecanismelor de mentinere a hemoglobinei in

starea redusa=> rofmarea methemoglobinei si corpii Heinz.

• Plumbul – inhiba sinteza hemoglobinei.

Factori infectiosi: In malarie este o hemoliza mixta. Liza intravasculara este produsa
de catre paraziti care distrug membrana celulara . Hemoliza intracelulara se petrece
in splina cand sunt supusi hemolizei eritrocitele ce contin paraziti. La fel pot fi extrasi
parazitii din eritrocit si deformand membrana sau forma eritrocitului acesta trece mai
departe in patul vascular insa cand ajunge din nou in splina este supus hemolizei.
Stafilococii, leishmaniile, clostridiumul welchii sunt factori infectiosi care eibereaza o
toxina se cupleaza cu lipidele din membrana si formeaza lizolecitine cu actiune
hemolitica.

Anemii hemolitice imune- pe membrane hematiilor sunt atigene asupra carora

actioneaza anticorpii. Sunt 2 tipuri: izoimune si autoimmune.
Anemie hemolitica izoimuna- se intilneste in perfuzarea eritrocitelor incompatibile ,
fiind hemolizate de anticorpii recipientului contra antigenelor de pe suprafata
eritrocitului. O astfel de anemie se intilneste la nou nascut ce apare din cauza
incompatibilitatii antigenelor eritrocitare la mama si fat.

Etiologie: Anticorpii antieritrocitari . Sunt 4 grupe de anticorpi anti-Rh:

a) anticorpi completi-IgM-aglutineaza eritrocitele in ser fiziologic
b)anticorpi incompleti – IgG-aglutineaza eritrocitele in sol. macromoleculare
c) Anticorpi incompleti evidentiati cu testul Coombs
d) anticorpi evidentiati prin prepararea eritrocitelor cu papaina.
Patogenia: Daca anticorpii antieritrocitare sunt de scurta durata distrugerea
eritrocitelor este efectuata de sistemul complementfragmentare, fagocitarea si
hemoliza intracelulara in splina.
Daca anticorpii antieritrocitari sunt de lunga durata => schimbari severe in
permiabilitatea membrane=>modificarea metabolismului=> inhiba
glucozo-6-fosfatdehidrogenaza si piruvatkinaza=> scade ATP, pH=> acumulare acid
pyruvic si lactic=>creste osmolaritatea=> tumefierea si liza intravasculara a
eritrocitului. Se instaleaza forma clinica edematioasa a bolii hemolitice a nou
nascutului, cu hiperhemoliza intravasculara, hemoglobinemie si hemosideroza in
celulele epiteliale ale ficatului si rinichilor. In sange se acumuleaza mari cantitati de
bilirubina neconjugata.

Anemie hemolitica autoimuna – elementele figurate sunt distruse de catre anticorpi

sau limfocite sensibilizate, in urma interactiunii cu antigenele proprii neschimbate ale
organismului.

Este de 3 tipuri:

a) Anemii autoimmune dobandite cu aglutinine incomplete la cald – sunt

mediate de anticorpii clasei Ig G, mai rar IgM si Ig A. Actioneaza asupra
membrane eritrocitare si tulbura pasajul ionilor, creste fluxul de ioni de Na
intracellular si K extracellular=> schimba forma hematiilor=> sunt retinute in
splina=> hemoliza intracelulara.
b) Anemii autoimmune dobandite cu hemolizine la cald – Hemolizinele sunt IgG
ce reactioneaza cu antigenele la tem de 37grade, produce hemoliza
eritrocitelor proprii si a recipientului. Are loc hemoliza intravasculara a
hematiilor si provoaca hemoglobinemie, hemoglobinurie, hiperbilirubinemie si
hemosideriurie. Se intilneste in boli autoimmune(lupus eritematos diseminat),
diferite forme de cancer.
c) Anemii autoimmune dobandite cu aglutinine complete la rece: sunt doua
tipuri:
Boala cu aglutinine la rece – autoanticorpi IgM, actioneaza la temp. 32 grade.
Fixeaza si activeaza complementul pe suprafata eritrocitului, provoaca
hemoliza intracelulara.
Hemoglobinuria paroxistica a frigore-autoanticorpi din cl Ig G- se ataseaza pe
eritrocit la temp joase impreuna cu complementul provoaca hemoliza
intravasculara.