sideră bolnavă de pe 1 aprilie acuzand tuse pronuntata, neadresindu-se la medic

pina in martie, in martie a aparut febra 38-38,5, fiind spitalizata dupa

indicatiile
medicului de familie in spitalul Cardiologic cu o durata de 3 saptamini, fiindca
concomitent prezinta si insuficienta cardiaca si fibrilatie atriala, externata cu
ameliorarea starii. Pe data de 2.05.21 a solicitat consultatia repetata a medicului
de
familie cu temperatura 39, tuse productiva cu eliminari si dispnee pronuntata,
medicul
de familie indicind un tratament in ambulator pe care pacienta nu l-a urmat.
Pe 3.05.16 se adresează și este consultata si internata programat in sectia
ftiziopneumologie pentru investigatii si tratament.
4.Istoricul vieţii bolnavului ( anamnesis vitae )
a) Date biografice
Nascuta in mun.Balti. De la 18 ani lucreaza vanzatoare.
b) Antecedente fiziologice
Necasatorita, nu are copii
c) Antecedente patologice
Diabet zaharat tip II de 5 ani cu indicele glicemic la moment de 13mmol/l,
HT gr.II, CPI, Fibrilatie atriala, IC II
d) Antecedente eredo-colaterale
In familie nimeni nu a suferit de patologii respiratorii
e) Anamneza alergologică
Alergie nu manifestă
f) Deprinderi dăunătoare neaga
DATE OBIECTIVE
STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )
1.Inspecţia generală
Starea generală a bolnavului este grava; conştiinţa clară. Poziţia bolnavului
activa;
expresia feţei obişnuită. Conformaţia: tip constituţional hiperstenic ( unghiul
epigastral>90° );IMC 34,5 . Tegumentele – de culoare roz-pale, cu mici ulceratii si
stelute vasculare la nivelul partilor inferioare a membrelor inferioare.Limba de
culoare
alba, cu depuneri albicioase, umeda. Umiditatea şi turgorul pielii normale. Părul –
cu
luciul păstrat,cu zone de alopecie, unghiile normale, cu luciul păstrat, puls
capilar nu se
determină. Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat exagerat,grosimea pliului
cutanat in regiunea inghinala 8 cm . Edeme sunt prezente in regiunile pretibiale si
sacrale , fara semne de pastozitate.Capul este proporţional, puncte dureroase nu se
determină. Gîtul este proporţional. Ganglionii limfatici palpator nu se determină.
Muşchii sînt slab dezvoltaţi, cu dureri la palpare, fara focare de atrofii si
induratii.
Ţesutul osos – dureri la apasare si percutie. În articulaţii limitarea mobilitatii
la miscari
active si pasive, dureri in timpul palparii, dimensiuni nemodificate.
2.Sistemul respirator
Inspecţia
Ambele hemitorace participă in actul respirator. Tipul respiraţiei este predominant
abdominal. Frecvenţa mişcărilor respiratori este 22/min.
Palpaţia
Sincronicitatea participarii ambelor hemitorace in respiratie
Elasticitatea diminuata.
Vibraţiile vocale accentuata bilateral.
Percuţia
Percuţia comparativă
Subscapular pe dreapta matitate , matitatea relativ delimitată cu limite puțin
clare.
Percuţia topografică
1. Limitele pulmonare
apexiene
Dreapta Stînga
a) anterioare 4 cm superior de clavicula 4 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 6 cm 6 cm
Limitele pulmonare
inferioare după liniile
topografice clasice
Dreapta Stînga
a) parasternală Sp VI intercostal =
b) medioclaviculară C VI =
c) axilară anterioară C VII Marginea inferioară a
coastei VII
d) axilară medie C VIII Marginea inferioară a
coastei VIII
e) axilară posterioară C IX Marginea inferioară a
coastei IX
f) scapulară C X Marginea inferioară a
costei X
g) paravertebrală Ap spinoasa Th XI La nivelul vertebrei Th XI
Mobilitatea bazei
pulmonare pe linia
axilară medie
7 cm 7 cm
Auscultaţia
Murmur vezicular neschimbat pe regiuni simetrice a cutiei toracice. La nivelul
bifurcaţiei traheii, deasupra traheii şi laringelui se auscultă respiraţie tubară.
Zgomote respiratorii supraadaugate – suflu tubar subscapular pe dreapta
Bronhofonia accentuata
Pectorilocvia afona
3. Sistemul cardio-vascular
Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor
carotide,
turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul
apexian
şi pulsaţie în epigastru nu se determină.
Palpaţia cordului
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng V, cu 1,5 cm medial
de
linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea,
puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi
diastolic la palpaţie nu se determină.
Percuţia
Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul
intercostal
IV din dreapta parasternal; limita stîngă se află în spaţiul intercostal V stîng cu
1,5 cm
medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală
stîngă,
la nivelul coastei III. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal II
constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 11.5 cm.
Configuraţia
cordului este normală.
Auscultaţia
Zgomote cardiace aritmice .
Zgomote supraadăugate nu se auscultă.
Investigarea vaselor sangvine
Pe artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda în normă, identic la
ambele
mîini, cu frecvenţa 80/min, deficit de puls nu se determină. Puls capilar lipseşte.
Tensiunea arterială: braţul stîng 150/90 mm Hg
braţul drept 145/85 mm Hg
4. Sistemul digestiv
Inspecţia
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de
culoare alba, umedă, fără adipozitaşi sau ulceraţii. Gingiile de culoare roză, fără
ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii. Vălul palatin de culoare roz, fără
ulceraţii, tonsilele palatine – roz, nu sînt hiperemiate fără adipozităţi. Forma
abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie.
Colaterale venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină.
Palpaţia
Palpaţia superficială
Abdomenul este moale si indolor, fara semne de incordare ,infiltratii.
Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco
Nu s-au identificat zone dolore
Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea
abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.
Pancreasul
Palpator nu se determin