Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Fisa Clinica La Pneumo Wikko
Fisa Clinica La Pneumo Wikko
Chişinău 2011
1
I. DATE GENERALE
II. ANAMNEZA
Acuzele la internare:
Tuse – preponderent seara, mucopurulenta, fetida, de culoare intunecata in
cantitati mici.
Dispnee – mixta , cu accentuare la efort mediu.
Febra – 390C, persistenta.
Dureri – in hemitoracele drept
Scadere ponderala- 10kg in 7 zile
Debutul bolii :
Debuteaza pe 15 august 2011 prin accese de tuse seaca citeva zile , urmata de tuse
productive in cantitati mici. Bolnavul prezenta dispnee progresiva mixta, febra 390C ,
cefalee , slabiciune generala.
Cum a evoluat:
Evolutie insidioasa cu febra persistenta 38,50c , tusa productiva , dispnee mixta la efort.
Pierdere ponderala .
Ce tratament a urmat:
Antibiotice , antipiretice , lavaj bronsic cu drenaj si antibiotico-terapie locala.
2
IV. ANTECEDENTELE PERSONALE
V. E X A M E N U L OBIECTIV
Inspectia generala
Inspectia pe sisteme:
Aparatul respirator
3
Percutia. Sunet mat(matitate fixa) pe cimpul pulmonar drept , lobul superior, inconjurat de o
zona de sub matitate.
Auscultatia. Murmur vezicular diminuat, suflu tubar patologic pe cimpul pulmonar drept,
lobul superior.
Raluri sibilante slab pronuntate pe stinga, lobul superior.
Aparatul cardiovascular
Aparatul digestiv
Aparatul urogenital
Acuze absente. Edemele superioare sau durerile în regiunea lombară lipsesc. Micţiunile
sunt libere, indolore. Frecvenţa urinării: 3-4 ori/zi. Diureza în 24 ore: 1,2 l. Culoarea urinei –
galben-deschis.
Glande endocrine
Sistemul nervos
Conştiinţa este clară, dispoziţia echilibrată. Somnul nu este profund, din cauza dispneei.
Acuză cefalee uneori. Mişcările membrelor sunt bine coordonate.
4
Parestezii, anestezii, senzaţii de răcire a membrelor nu pezintă.
Sensibilitatea tactilă, dureroasă, de temperatură - prezente şi nemodificate. Văzul, auzul,
mirosul, vorbirea - fără patologie.
VI. D I A G N O S T I C DE PROBABILITATE
In baza urmatoarelor date:
Tuse – preponderent seara, mucopurulenta , fetida, de culoare intunecata in
cantitati mici.
Dispnee – mixta , cu accentuare la efort mediu.
Febra – 390C, persistenta.
Dureri – in hemitoracele drept
Scadere ponderala- 10kg in 7 zile
2. Sputocultura :
5
2.Examenul radiologic. Radiograma (fata + profil)
6
5.Analiza biochimica a singelui 14.08.2011
rezultatele norma
Bilirubine: 10 mkmol/l 4,0-20,0 mkmol/l
ALAT: 41,8 UI 5-40 UI
ASAT: 32,6 UI 5-55 UI
Glucoza : 3.9mmol/l 3.5-5.5 mmol/l
Fibrinogenul: 5.5 g/l 2-4 g/l
LDH 400 U/I 208-378 U/I
Proteina C Reactiva prezenta lipseste
Concluzie:
ALAT-ul marit indica afectarea ficatului din sindromul de impregnare infectioasa.
Fibrinogenul, LDH, Proteina C reactina marite sunt marcheri a unui prioces
inflamator acut.
6. Fibrobonhoscopia(FBS):
Diagnosticul diferential cu :
1. Tuberculoza pulmonara cavitara
2. Chistul hidatic suprainfectat
3. Cancerul bronhopulmonar
- Acuze la internare:
Tuse – preponderent seara, mucopurulenta , fetida, de culoare intunecata in
cantitati mici.
Dispnee – mixta , cu accentuare la efort mediu.
Febra – 390C, persistenta.
Dureri – in hemitoracele drept
Scadere ponderala- 10kg in 7 zile
7
- Date anamnestice :
Debuteaza pe 15 august 2011 prin accese de tuse seaca citeva zile , urmata de tuse
productive in cantitati mici. Bolnavul prezenta dispnee progresiva mixta, febra 390C ,
cefalee , slabiciune generala.
Evolutie insidioasa cu febra persistenta 38,50c , tusa productiva , dispnee mixta la efort.
Pierdere ponderala .
Diagnosticul clinic:
Abces pulmonar primar, in faza incipienta de drenaj bronsic, localizat pe cimpul pulmonar
drept , lobul superior .
Complicatii:
Fara complicatii.
Boli asociate:
Lipsa bolilor asociate.
8
X. TRATAMENTUL
I. Antibioticoterapia:
- Clindamicina 600 mg i.v. la fiecare 6-8 ore
II. Bronhodilatatoare :
- Ipratropiu bromid 80-240 μg (2-6 pufuri ) la fiecare 6 ore
III. Expectorante:
- Sirop expectorant Biofarm (3-5 linguri/zi)
-
IV. Consumul mare de lichide
V. Drenajul postural
XI. Jurnal
9
XII. Epicriza
10
Diagnosticul clinic: Abces pulmonar primar, in faza incipienta de drenaj bronsic, localizat
pe cimpul pulmonar drept , lobul superior .
TRATAMENTUL:
Antibioticoterapia:
- Clindamicina 600 mg i.v. la fiecare 6-8 ore
Bronhodilatatoare :
- Ipratropiu bromid 80-240 μg (2-6 pufuri ) la fiecare 6 ore
Expectorante:
- Sirop expectorant Biofarm (3-5 linguri/zi)
Consumul mare de lichide
Drenajul postural
In caz de drenaj insuficient - Bronhoaspiratia
Alimentaţie - biologic echilibrată, în 4 - 5 prize pe zi
Recomandări:
Respectarea unui regim alimentar adecvat
Excluderea emoţiilor negative şi surmenajului
XIII. PROGNOSTIC
11