Sunteți pe pagina 1din 10

CODURI – PROTOCOALE MEDICALE SPITAL CLINIC JUDEȚEAN DE URGENȚE SF.

SPIRIDON IAȘI

Nr. Decumire Sectie Clinica Cod


crt
1. Imunologie și Alergologie PP 1.
2. Chirurgie Vasculara PP 2.
3. Medicină Internă III PP 3
4. Oro-Maxilo-Facială PP 4
5. Endocrinologie PP 5
6. Chirurgie IV PP 6
7. Oftalmologie PP 7
8. Chir. Plast. Microchir. Reconstr. PP 8
9. Hematologie PP 9
10. Dermatologie PP 10
11. Medicina Interna II PP 11
12. Ortopedie si Traumatologie PP 12
13. ORL PP 13
14. Cardiologie PP 14
15. SPIAM PP 15
16. Gastroenterologie PP 16
17. Neurologie PP 17
18. Diabetologie PP 18
STRUCTURA PROTOCOL PRACTICA (DIAGNOSTIC/ TRATAMENT/
DIAGNOSTIC SI TRATAMENT)

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ
A.1. Diagnosticul: LICHEN PLAN

A.2. Codul bolii (CIM 10): L43


• L43.0 Lichen plan hipetrofic
• L43.8 Lichen plan atrofic
• L43.1 Lichen plan veziculo- bulos

1
• L43.8 Lichen plan pigmentar
• L43.8 Lichen plan actinic
• L43.8 Lichen plan ulcerativ
• L66.1 Lichen plan folicular
• L43.8 Lichen plan eroziv sau ulcerat (leziuni ale mucoasei)

A.3. Utilizatorii: Secțiile și Ambulatoriile de Dermatologie

A.4. Scopurile protocolului


• creșterea proporţiei pacienţilor cu lichen plan cu diagnosticul stabilit;
• creșterea numărului de pacienţi cu lichen plan care beneficiază de educaţie în domeniul
profilaxiei secundare a bolii cu scopul prevenirii eventualelor complicaţii ale bolii;
• creșterea calității examinării clinice şi paraclinice a pacienţilor cu lichen plan;
• creşterea numărul de pacienţi cu lichen plan, care au beneficiat de tratament adecvat;
• ameliorarea calitatății vieţii pacienţilor cu lichen plan.

A.5. Definiţiile și prescurtările folosite în document


Lichenul plan este o dermatoză inflamatorie acută sau cronică, papuloasă, pruriginoasă și
pigmentogenă, care afectează tegumentul și/ sau mucoasele, frecvent sub acțiunea unor factori
declanșatori, caracterizat prin:
• exantem papulos, intens pruriginos, localizat de elecție pe fața anterioară a mâinilor și
antebrațelor, regiunea lombară, regiunile maleolare, zona genitală la bărbat;
• evoluție cronică, ondulantă, cu perioade de acutizare și perioade de remisiune.

Document UZ INTERN Formular cod FV- ed.1, rev.0/ 01.08.2016 Pag. 2 / 10


Abrevieri Descriere
LP Lichen Plan
HIV Virusul Imunodeficienței Umane
HPV Human Papilloma Virus
PUVA Psoraleni asociați Ultraviolete A
UVB Ultraviolete B
IECA Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
AINS Antiinflamatoare nesteroidiene

A.6. Informaţie epidemiologică


Lichenul plan se întâlnește în populaţia generală, cu o incidență de <1%, la toate rasele. Frecvenţa
reală a afecţiunii poate fi mai mare deoarece pacienţii cu manifestări clinice reduse nu se adresează
medicului, ci se autotratează. Debutul bolii poate fi la orice vârstă, dar s-a constatat că pacienții care se
adresează dermatologului, au vârste cuprinse între 30-60 ani, cu afectarea în special a sexului feminin.

B. PARTEA GENERALĂ
B.1. Nivelul consultativ specializat (Ambulatoriu integrat)
• examinarea activă a pacienţilor din grupurile cu risc sporit de dezvoltare a lichenului
plan;
• examinarea activă pentru identificarea pacienților cu leziuni de lichen plan, în grupul
populațiilor cu risc;
• Anamneza şi evaluarea factorilor de risc;
• Examenul clinic;
• Recomandări privind tratamentul topic și dieta;
• Evaluarea eficienței tratamentului topic;
• Evaluarea criteriilor pentru spitalizare.

B.2. Nivelul consultativ specializat (Secții clinice)


• Caz nou pentru stabilirea diagnosticului, severității și atitudinii terapeutice;
• Cazurile de lichen plan cu comorbidități asociate;
• Stabilirea planului de investigații și a tratamentului;
• Inițierea tratamentului în cazul formelor moderate și severe;
• Tratamentul de specialitate și supravegherea formelor particulare, severe de lichen plan
(bulos, ulcerativ);
• Realizarea reevaluărilor periodice pentru pacienții aflați sub terapie sistemică.

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR


C.2.1.Clasificarea

Document UZ INTERN Formular cod FV- ed.1, rev.0/ 01.08.2016 Pag. 3 / 10


Lichenul plan se întâlnește la nivel cutanat, pe mucoase, la nivelul organelor genitale, dar pot fi
afectate inclusiv unghiile și părul.
Leziunile cutanate:
• lichen plan hipetrofic- plăci îngroșate, roșii- maronii, ce prezintă pe suprafață scuame albe,
localizate pe fața dorsală a mâinilor, picioare și tibial bilateral;
• lichen plan atrofic- papule și plăci alb- albăstrui, bine delimitate, cu atrofie centrală, localizate
la nivelul trunchiului și a membrelor inferioare;
• lichen plan veziculo-bulos- leziuni veziculare sau buloase ce pot apărea în leziunile de LP, ori
independent de acestea, pe tegument cu aspect normal. Există semne de imunoflorescență directă care
corespund diagnosticului de pemfigus, iar serul acestor pacienți conține autoanticorpi IgG specific
pentru penfigoidul bulos;
• lichen plan folicular- papule și plăci individuale cheratozice- foliculare, cu dispoziție pe
trunchi, părțile superioare ale brațelor, scalp, care produc alopecie cicatricială în plăci. Asocierea de
leziuni tipice de LP pe tegument și mucoase și alopecia cicatricială a scalpului, poartă numele de
sindrom Graham- Little.
• lichen plan pigmentar- macule hiperpigmentate brun- închise, prezente în ariile expuse la
soare și în pliurile de flexie. Se întâlnesc la persoanele cu piele închisă la culoare și din America
Latină;
• lichen plan actinic- leziuni papuloase de LP care se formează pe zonele foto-expuse, în special
pe fața dorsală a mânilor și pe brațe;
• lichen plan ulcerativ- LP poate avea evoluție către apariția unor leziuni ulcerative rezistente la
tratament, întâlnite mai ales la nivel plantar, acestea necesitând folosirea de grefe cutanate.
Leziuni pe mucoase:
• lichen plan reticular- hipercheratoză albă pe mucoasa bucală, buze, limbă și gingii;
• lichen plan eroziv sau ulcerat- eroziuni superficiale care pot avea sau nu dop de fibrină, ce
apar pe limbă și pe mucoasa bucală; eroziuni dureroase de culoare roșu aprins, localizate la nivelul
gingiilor (gingivită descuamativă) sau buzelor.
Leziuni pe organele genitale- papule poligonale, cu aranjament inelar, sau erozive care se
formează pe penis (mai ales pe gland), scrot, labiile mari și mici, dar și la nivel vaginal.
Afectarea părului- întâlnim LP folicular, cu atrofie a scalpului și alopecie cicatricială.
Afectarea unghiilor- se distruge patul unghial și pliul unghial, cu apariția unor creste și fisuri
longitudinale pe placa unghială, cu fragilitate și rupere (onicorexis).

C.2.2.Etiologia
Factori de risc
• antecedente heredo-colaterale:
- susceptibilitate genetică asociată cu HLA DR1 și DQ1

Factori declanşatori (trigger)


• factor infecțios- în special virusul hepatitic C

Document UZ INTERN Formular cod FV- ed.1, rev.0/ 01.08.2016 Pag. 4 / 10


• factor neuropsihic;
• factorul metabolic- asociere cu diabetul zaharat,cu scăderea activității Glucozo-6-fosfat
dehidrogenaza;
• administrarea unor medicamente: antimalarice, săruri de aur, Izoniazida, diuretice
tiazidice, β-blocante, Levamisol, Captopril, fenotiazine, Metildopa, unele antimitotice (Hidroxiuree,
Metotrexat)- implicate în erupțiile lichenoide cutanate; săruri de aur, AINS, Ketoconazol, Metildopa,
Sulfoniluree, D-penicilamină, IECA- implicate în erupțiile lichenoide la nivelulk mucoasei bucale;
• reacția grefă contra gazdă- manifestări inflamatorii ce pot apărea la intervale diferite de
la grefa de organe, conținând celule limfoide.

C.2.3. Profilaxia
Măsuri de profilaxie primară în lichen plan:
Profilaxia primară (relativă) în lichen plan:
• Consultaţie specializată în caz de planificare familială:
• Detalierea antecedentelor heredo-colaterale;
• Structurarea arborelui genealogic;
• Tipizarea antigenelor de histocompatibilitate;
• Identificarea precoce a grupelor de risc;
• Propagarea unui mod sănătos de viaţă în rândul persoanelor din grupul de risc pentru
evitarea sau minimalizarea acţiunii factorilor “trigger”.

Profilaxia secundară în lichen plan:


• Reducerea factorilor ce pot condiţiona recurențele;
• Monitorizarea activă a pacienților cu lichen plan;
• Propagarea unui mod sănătos de viaţă în rândul persoanelor cu lichen plan pentru
evitarea sau minimalizarea acţiunii factorilor “trigger”;
• Monitorizarea activa a tratamentului in vederea evaluarii unor eventuale complicatii/
acutizari.

C.2.4. Conduita pacientului


C.2.4.1. Anamneza
• Evaluarea acuzelor (erupţia cutanată, afectarea mucoasei bucale, afectarea organelor
genitale, unghiilor și părului, prurit, insomnie etc.);
• Stabilirea caracterului de debut al bolii/recurenţei (acut sau insidios);
• Stabilirea vechimii bolii;
• Circumstanţele de debut/ recurenţe (factori de risc şi/sau factorii „trigger”);
• Afectiunile asociate;
• Anamneza heredo-colaterală;
• Terapia urmată.

Document UZ INTERN Formular cod FV- ed.1, rev.0/ 01.08.2016 Pag. 5 / 10


C.2.4.2.Examenul fizic
• papule aplatizate , cu diametrul cuprins între 1- 10mm, bine delimitate, poligonale,
lucioase, de culoare roz- violet, pruriginoase, cu suprafața acoperită de o rețea fină albicioasă (striurile
Wickham), fiind vizibile după aplicarea de ulei mineral și vizualizare cu lupa.
• topografia: leziunile papuloase apar pe zonele de flexie ale membrelor superioare și
inferioare, regiunea lombară, la nivel tibial (leziuni groase, hiperkeratozice), pe scalp, gland și în
cavitatea orală;
• subiectiv, erupţia poate fi asimptomatică sau însoţită de prurit de la moderat la
insuportabil, gradul pruritului fiind mai intens în cazurile cu lichen plan generalizat.

C.2.4.3.Investigații paraclinice
• Hemoleucograma, VSH, glicemie, uree, creatinina, TGO, TGP, acid uric, colesterol,
lipide, trigliceride, Ac anti HCV;
• examen sumar de urină;
• examen micologic pentru unghiile distrofice;
• biopsie cutanată pentru cazurile atipice;
• imunofluorescență directă.

C.2.4.4.Diagnosticul diferențial
LP papulos trebuie diferențiat de:
• lupusul eritematos cutanat cronic
• dermatită eczematiformă
• psoriazis
• pitiriazisul rozat Gibert
LP hipetrofic se diferențiază de:
• psoriazis vulgar
• lichen simplex cronic
• dermatită de stază
• sarcom Kaposi
Leziunile mucoaselor:
• leucoplazie
• candidoză pseudomembranoasă
• lupus eritematos
• traumatisme prin mușcătură
• leziuni mucoase de sifilis secundar
• pemfigus vulgar
• pemfigoid bulos.
LP indus de medicamente

C.2.4.5.Criterii de spitalizare

Document UZ INTERN Formular cod FV- ed.1, rev.0/ 01.08.2016 Pag. 6 / 10


Criterii de internare în regim electiv în secția de dermatologie a pacienților cu lichen plan:
• simptomatologie și semne sugestive pentru lichen plan – pentru stabilirea diagnosticului
și tratamentului specific;
• cazurile cu lichen plan veziculo- bulos, LP ulcerativ, LP cu leziuni pe organele genitale,
sau la nivelul mucoasei bucale care împiedică ingestia de alimente;
• formele de lichen plan rezistente la tratamentul topic corect administrat în ambulator;
• administrarea de tratament general pentru monitorizarea efectelor adverse potenţial
grave
• eșec al tratamentului anterior;
• lichen plan cu tablou clinic atipic sau sugestiv pentru complicații;
• lichen plan refractar la tratamentul specific, cu recidive frecvente;
• cazurile cu comorbidități asociate- sifilis, infecția cu HIV, infecția cu HPV.

C.2.4.6.Tratamentul
Obiective:
• Dispariţia şi ameliorarea simptomatologiei și leziunilor cutanate
• Remisiunea sau ameliorarea erupţiei cutanate pe o perioadă cât mai lungă de timp
• Prevenirea complicaţiilor/ agravării leziunilor cutanate
• Profilaxia recidivelor
Tratament prespitalicesc / ambulator
-numai la recomandarea medicului specialist dermatolog
Măsuri generale:
• educaţia bolnavului,
• evitarea factorilor declanşatori / agravanţi,
• asistenţă psihologică dacă este necesar
Tratament medicamentos topic (local) : este tratamentul de primă intenţie în formele simple de lichen
plan, aplicat în ambulatoriu conform indicaţiilor medicului specialist dermatolog :
• dermatocorticoizi de clasă I-III; NB: Clobetasolul propionat (DCT clasa IV) poate fi
folosit numai ca tratament de atac pe o perioadă limitată de maximum 3 săptămâni şi numai la adult; se
continuă cu un dermatocorticoid de clasă inferioară, preferabil din grupul celor potenţi şi cu efecte
secundare minime;
• injectarea intralezională de triamcinolonă (3 mg/ml), utilă pentru leziunile simptomatice
cutanate, orale sau ale buzelor;
• soluții cu ciclosporină și tacrolimus pentru LP oral cu simptomatologie severă.
Tratamentul în spital
• terapie etiologică : nu există
Terapia patogenică :
• terapia topică: similară produselor utilizate în ambulatoriu;
• terapia generală (se începe în spital şi se continuă sub supravegherea medicului de
familie sau a specialistului dermatolog din ambulatoriu )

Document UZ INTERN Formular cod FV- ed.1, rev.0/ 01.08.2016 Pag. 7 / 10


Medicaţia generală :
a)Glucocorticoizi- Prednison, în cure de scurtă durată, inițial se începe cu 70mg timp de 10- 14 zile,
ulterior, scăderea progresivă a dozei cu câte 5mg/zi, în raport cu evoluția cazului. Este folosit în
special la pacienții cu prurit simptomatioc, eroziuni dureroase, disfagie, ori desfigurare.
b)Retinoizi–Acitretin : 1 mg / kg corp./ zi. Se folosește ca măsură adjuvantă în cazurile severe de LP
oral, sau hipertrofic, fiind însoțit de tratament topic adițional.
Necesită măsuri anticoncepţionale la femei în perioada fertilă cu o lună înainte de începerea
tratamentului, pe durata tratamentului şi un an ulterior, fiind intens teratogen.
c)Ciclosporina A: în doză de 5 mg / kg corp / zi, în cazurile rezistente și generalizate de LP. Induce
remisiune rapidă și nu este urmată de recurențe ale bolii. Necesită monitorizarea TA (efect hipertensiv)
şi a funcţiei renale (efect nefrotoxic).
d)Fotochimioterapia PUVA- LP generalizat sau în cazurile rezistente la terapia topică.
e)Micofenolatul de mofetil și analogii de heparină (Enoxaparină) în doze mici, au efecte
antiproliferative și imunomodelatoare.
f)Azatioprina- eficientă în forma cutanată generalizată de LP și în lichenul plan pemfigoid.

C.2.4.7.Evoluția
Lichenul plan are evoluție autolimitată, persistând de la câteva luni la câțiva ani; leziunile de LP
hipertrofic prezente la nivelul tibiei și cele de LP oral pot persista mai multe decade.
Incidența carcinomului spinocelular la nivelul cavității orale este în creștere la pacienții cu LP oral.

C.2.4.8.Supravegherea pacienților
• depistarea cazurilor noi şi îndrumarea lor către medicul specialist dermato-venerolog
• depistarea recidivelor şi îndrumarea lor către medicul specialist dermato-venerolog
• monitorizarea tratamentelor generale după externarea bolnavului, urmărirea aplicării
corecte a tratamentelor locale conform schemei indicate de medicul specialist dermato-venerolog
• consilierea pacienţilor asupra măsurilor generale cu efect preventiv pentru evoluţia
bolii.

C.2.5. Riscuri
• asociate reacțiilor adverse asociate medicațiilor topice/ sistemice

C.2.6. Complicații
• alopecia cicatricială
• pigmentația reziduală
• pierderea ireversibilă a patului unghial
• malignizarea (favorizată de vechimea LP, de iritația cronică și de infecția cu HPV).

D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA


PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Document UZ INTERN Formular cod FV- ed.1, rev.0/ 01.08.2016 Pag. 8 / 10


D1. Ambulatoriu integrat
- Medic primar/specialist, asistent medical, infirmier, registrator
- Dotarea standard a Cabinetului de Ambulatoriu de Dermatologie

D2. Secție clinică specializată


 personal specializat: medici primari/specialiști dermatovenerologie, asistente medicale,
infirmiere, registrator medical, secretar;
 resurse tehnico-sanitare: laborator de analize medicale si anatomie patologica, cabina UVA
 medicație – conform recomandărilor de mai sus, in functie de forma clinica de boala si
incadrarea in diagnostic.

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTARII PROTOCOLULUI


INDICATORI DE EFICIENTA SI EFICACITATE A PROTOCOLULUI
• Proporția pacienților diagnosticați cu lichen plan
• Proporția pacienților cu lichen plan examinați și tratați conform recomandărilor din
protocoale
• Proporția pacienților cu lichen plan supravegheați conform recomandărilor din
protocoale

F. LISTA DE DIFUZARE PROTOCOL


Prezentul protocol se distribuie catre:
- Medicul sef de clinica
- Medicul curant din sectia clinica si din ambulatorul de specialitate
- Asistenta de salon si asistenta din cabinetul de ambulator
- Infirmiera de pe sectia clinica
- Ingrijitoarea de pe sectia clinica
- Laboratorul de analize
- Farmacia spitalului
- SMCSM

G. RESPONSABILITATILE ATRIBUITE FIECARUI GRUP DIN LISTA DE DISTRIBUIRE


A PREZENTULUI PROTOCOL

Document UZ INTERN Formular cod FV- ed.1, rev.0/ 01.08.2016 Pag. 9 / 10


- Medicul sef de clinica – asigurarea aplicarii prezentului protocol in sectia clinica si ambulatorul
de specialitate
- Medicul curant din sectia clinica si din ambulatorul de specialitate – stabilirea diagnosticului, a
formei de boala, stabilirea schemei de tratament si urmarirea evolutiei in cursul internarii,
stabilirea schemei de tratament la externare si a evaluarilor de control, informarea cu privire la
masurile de profilaxie si reducere a complicatiilor in cadrul bolii
- Asistenta de salon si asistenta din cabinetul de ambulator – aplicarea recomandarilor de
tratament conform indicatiilor medicului curant, aplicarea procedurilor de asistenta a
pacientului internat conform prezentului protocol
- Infirmiera de pe sectia clinica – aplicarea procedurilor de ingrijire a pacientului internat
conform protocolului
- Ingrijitoarea de pe sectia clinica – aplicarea procedurilor de ingrijire a pacientului internat
conform protocolului
- Laboratorul de analize -efectuarea analizelor si distribuirea rezultatelor conform
recomandarilor medicului curant
- Farmacia spitalului – asigurarea medicamentelor necesare efectuarii tratamentului pe durata
spitalizarii
- SMCSM - evaluarea corectitudinii intocmirii prezentului protocol

Bibliografie:
1. https://srd.ro/index.php/informatii-medicale/ghiduri-terapeutice
2. J.L. Bolognia – Dermatology - fourth edition 2018
3. Fitzpatrick – Dermatology in General Medicine,

Document UZ INTERN Formular cod FV- ed.1, rev.0/ 01.08.2016 Pag. 10 / 10

S-ar putea să vă placă și