Traducere în limba română a articolului publicat în

Ghidurile româneşti de diagnostic şi tratament al

insuficienţei pancreatice exocrine
Romanian Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Exocrine Pancreatic Insufficiency

Cristian Gheorghe, Andrada Seicean, Adrian Saftoiu, Marcel Tantau, Eugen Dumitru,
Mariana Jinga, Lucian Negreanu, Bogdan Mateescu, Liana Gheorghe, Mihai Ciocirlan,
Cristina Cijevschi, Gabriel Constantinescu, Simona Dima, Mircea Diculescu
 ROMANIAN APP* CORNER
Ghidurile româneşti de diagnostic şi tratament al insuficienţei
pancreatice exocrine
Cristian Gheorghe1,2, Andrada Seicean3,4, Adrian Saftoiu5,6, Marcel Tantau3,4, Eugen Dumitru7, Mariana Jinga1,8, Lucian
Negreanu1,9, Bogdan Mateescu1,10, Liana Gheorghe1,2, Mihai Ciocirlan1,2, Cristina Cijevschi11,12, Gabriel Constantinescu1,13,
Simona Dima2, Mircea Diculescu1,2
1) Universitatea de Medicină
si Farmacie „Carol Davila“;
2) Institutul Clinic Fundeni,
Bucureşti; 3) Universitatea de
Medicină şi Farmacie „Iuliu
Haţieganu“; 4) Institutul
regional de Gastroenterologie
şi Hepatologie, Cluj-Napoca;
5) Secţia de Gastroenterologie
a Spitalului Universitar Herlev,
Danemarca; 6) Universitatea
de Medicină şi Farmacie,
Centrul de Gastroenterologie
şi Hepatologie, Craiova;
7) Facultatea de Medicină,
Universitatea Ovidius,
Constanţa; 8) Clinica de
Medicină şi Gastroenterologie,
Spitalul Universitar Militar
Central de Urgenţă „Carol
Davila“; 9) Spitalul Universitar
de Urgenţă; 10) Secţia de
Gastroenterologie a Spitalului
clinic Colentina, Bucureşti;
11) Universitatea de Medicină
şi Farmacie „Grigore
T. Popa“; 12) Institutul
de Gastroenterologie şi
Hepatologie, Iaşi; 13) Secţia
de Gastroenterologie, Spitalul
Floreasca, Bucureşti, România.
Autor corespondent:
Prof. Dr. Andrada Seicean,
Institutul regional de
Gastroenterologie şi
Hepatologie, Cluj-Napoca,
Romania
andradaseicean@gmail.com
Primit la data de: 29.12.2014
Aceptat la data de: 30.01.2015
*Association for the
Pancreatic Pathology
Disponibil la: http://www.jgld.ro/2015/1/21.html
DOI: http://dx.doi.org/10.15403/jgld.2014.1121.app
ABSTRACT
În cadrul evaluării insuficienţei pancreatice exocrine (IPE), trebuie luate în considerare etiologia diversă şi
populaţia heterogenă afectată. Diagnosticarea acestei afecţiuni cu ajutorul testului respirator, care necesită mult
timp, sau al coeficientului de retenţie a lipidelor rămâne o provocare în practica clinică, în special pentru formele
uşoare până la moderate de IPE. Testul elastazei-1 fecale este mai puţin exact pentru diagnostic şi nu poate
fi utilizat pentru evaluarea eficacităţii tratamentului. Terapia de substituţie cu enzime pancreatice (pancreatic
enzyme replacement therapy, PERT) reprezintă strategia principală de tratament, constând în administrarea
de microsfere filmate la fiecare masă, în doze progresive, în funcţie de greutatea corporală şi simptomatologia
fiecărui pacient. Principala indicaţie a PERT este pancreatita cronică la pacienţii cu steatoree relevantă clinic,
cu valori anormale ale testelor de evaluare a funcţiei pancreatice sau valori anormale ale testelor funcţionale
asociate cu simptome de malabsorbţie precum scădere ponderală sau meteorism. Chiar dacă tratamentul de
substituţie enzimatică nu este recomandat în primele stadii ale pancreatitei acute, funcţia pancreasului exocrin
ar trebui monitorizată timp de cel puţin 6-18 luni. În cazul cancerului pancreatic nerezecabil, tratamentul de
substituţie enzimatică ajută la menţinerea greutăţii şi îmbunătăţirea calităţii vieţii. Este de asemenea indicat la
pacienţii cu boală celiacă, cu diaree cronică (în pofida regimului fără gluten) şi la pacienţii cu fibroză chistică
cu IPE demonstrată.
Cuvinte cheie: insuficienţă pancreatică exocrină - terapie de substituţie enzimatică - pancreatită cronică - ghiduri.
Abrevieri: APPR: Asociaţia Română pentru Patologia Pancreatică (Romanian Association for Pancreatic
Patho­logy); CAN: coeficientul de absorbţie a azotului; CCK: colecistochinina; FC: fibroză chistică; CAL:
coeficient de absorbţie a lipidelor, 13C-MTGT: test respirator cu trigliceride marcate cu 13C (13C-mixed
triglyceride breath test); IPE: insuficienţa pancreatică exocrină; testul FE-1: testul elastazei-1 fecale
(fecal elastase-1 test, FE-1); QoL: calitatea vieţii (quality of life, QoL); PERT: terapia de substituţie cu
enzime pancreatice (pancreatic enzyme replacement therapy); IPP: inhibitor de pompă de protoni;
SRC: studiu randomizat, controlat.
INTRODUCERE METODE
Această declaraţie de poziţie a Au fost efectuate căutări în literatura Pubmed, utilizându-se
Asociaţiei Române pentru Patolo­gia cuvintele cheie „insuficienţa pancreatică exocrină”,
Pancreatică (Romanian Association „diagnostic”, „terapia de substituţie cu enzime pancreatice”,
for Pancreatic Patho­logy, APPR) se „secretină“, „testul elastazei fecale”, „test respirator”. În total,
referă la principalele boli asociate au fost identificate 2.632 de manuscrise, dintre care 132 au
cu insuficienţa pan­creatică exocrină întrunit criteriile necesare analizei. Dovezile şi recomandările
au fost discutate de membrii APPR, folosind criteriile Oxford
(IPE), definită prin activitatea
de ierarhizare a dovezilor [1], iar ulterior au fost revizuite şi
inadecvată a enzimelor pancreatice
în cadrul procesului de digestie a aprobate de către experţi independenţi.
alimentelor, cauzată în general fie de
sinteza insuficientă de enzime, fie
REZULTATE
de activarea enzimatică insuficientă
Screening-ul IPE
sau de distrucţia prematură a
În pancreatita cronică, IPE apare atunci când parenchimul
enzimelor. Recunoaşterea acestei
pancreatic este distrus în proporţie de 90% şi este agravată
afecţiuni ajută la evitarea morbidi­
de obstrucţia ductului pancreatic prin stricturi sau calculi.
t­ăţii şi mortalităţii corelate cu mal­ Probabilitatea de insuficienţă exocrină creşte proporţional cu
nutriţia, îmbunătăţind şi calitatea durata bolii şi se instalează mai repede în pancreatitele cauzate
vieţii (quality of life, QoL) asociată
de consumul de alcool. Mai mult de jumătate din pacienţii cu
cu un index de masă corporală pancreatită cronică asociată consumului de alcool dezvoltă IPE
scăzut. în interval de 10 ani de la diagnostic şi aproape toţi după 20 de
J Gastrointestin Liver Dis, March 2015 Vol. 24 No 1: 117-123
118 Gheorghe C şi colab.

ani [2]. La pacienţii cu pancreatită autoimună, IPE se instalează Diagnosticul de IPE

în 80% din cazuri şi se ameliorează sub corticoterapie [3].
Recuperarea funcţiei pancreatice după pancreatita acută
variază între trei luni şi patru ani [3], dar severitatea insuficienţei
exocrine nu este direct proporţională cu severitatea episodului
acut [4]. În tumorile de cap de pancreas IPE este prezentă încă de
la diagnostic şi se agravează în două luni de evoluţie [5].
Pancreatectomia realizată pentru tumorile pancreatice
se asociază cu IPE în 70% din cazuri [6], în special pentru că
duodenectomia scade secreţia de CCK şi induce asincronism
între evacuarea gastrică a nutrienţilor şi secreţia bilio-
pancreatică [7]. Stenoza ductului pancreatic anastomozat
agravează insuficienţa pancreatică [7,8]. Pancreatectomia
distală se asociază tranzitor cu insuficienţă pancreatică [8].
Boala celiacă se asociază cu IPE la o treime din pacienţi, din
cauza stimulării reduse a pancreasului [9].
Fibroza chistică (FC) cu obstrucţie ductală se asociază cu IPE
la 85% dintre pacienţi [10].
Insuficienţa pancreatică exocrină este întâlnită la 30% din
pacienţii cu boală inflamatorie intestinală [11] şi în asociere cu
pancreatita autoimună. Este prezentă mai ales la pacienţii cu
scaune moi, cu multe scaune/zi şi la cei cu intervenţii chirurgicale
în antecedente; totuşi, la cei mai mulţi pacienţi este reversibilă [12].
Diabetul zaharat se asociază cu atrofie pancreatică, din
cauza absenţei efectelor trofice ale insulinei şi ca urmare a
enteropatiei diabetice, caracterizată prin întreruperea reflexelor
enteroneuropatice sau arteriopatiei din diabetul zaharat tip 2.
Prevalenţa formei severe de IPE este de 22%, mai mare la
pacienţii cu insuficienţă endocrină cu debut precoce, diabet
zaharat cu evoluţie îndelungată şi nivel scăzut al indexului de
masă corporală [13]. Totuşi, când aportul de alcool a fost exclus,
IPE a fost documentată doar la 5% dintre aceşti pacienţi [14].
Insuficienţa pancreatică exocrină secundară anastomozei
gastrointestinale de tip Billroth II sau antrectomiei este cauzată
de asincronia dintre eliberarea enzimelor pancreatice şi
particulele alimentare, diminuarea stimulării neurohormonale a
pancreasului şi suprapopularea intestinului cu bacterii [15].
Principala consecinţă clinică a IPE este maldigestia şi
malabsorbţia grăsimilor, având ca rezultat steatoreea. Pacienţii
au niveluri scăzute de micronutrienţi circulanţi, vitamine
liposolubile şi lipoproteine. Sunt disponibile mai multe teste
directe şi indirecte de evaluare a funcţiei pancreatice pentru
diagnosticarea IPE. Testarea directă este cea mai sensibilă,
dar neplăcută pentru pancienţi, şi se efectuează doar în centre
specializate. Evaluarea endoscopică a funcţiei pancreatice
furnizează rezultate similare celor obţinute prin testul standard
cu secretină, dar durează aproximativ o oră pentru a fi efectuată
şi este rareori utilizată [16]. Pancreatografia cu secretină prin
rezonanţă magnetică (secretin-magnetic resonance colangyo-
pancreatography, MRCP-S) şi ultrasonografia endoscopică cu
secretină permit evaluarea cantitativă a funcţiei pancreatice
chiar şi la pacienţii cu insuficienţă exocrină uşoară, evaluând
atât umplerea duodenală, cât şi modificările ductului pancreatic.
Aceste proceduri sunt costisitoare, dar sunt considerate cele
mai specifice şi sensibile teste de diagnostic al IPE [17-19].
Testele indirecte de apreciere a funcţiei pancreatice sunt
non-invazive şi evaluează activitatea enzimelor pancreatice la
nivelul tractului gastro-intestinal, prin prezenţa alimentelor
nedigerate şi a enzimelor (exemplu, elastaza-1 fecală umană,
FE-1).
Determinarea nivelelor de FE-1 se face prin teste
imunoenzimatice specifice pentru această proteină umană.
Valoarea normală este > 200 mg/g, iar cu cât valoarea este mai
scăzută, cu atât probabilitatea de IPE este mai mare [20]. Deşi,
în general, testarea funcţiei pancreasului impune întreruperea
PERT, nivelele FE-1 nu sunt influenţate de terapia de substituţie
cu enzime pancreatice (PERT), aşadar nu există nicio indicaţie de
oprire a tratamentului. FE-1 are o sensibilitate mai bună (72%)
pentru formele severe de IPE [21], decât pentru cele uşoare
spre moderate (sensibilitate 54%); specificitatea testului este
de 79% pentru diagnosticul formei uşoare spre moderate a IPE
[22]. Specificitatea scade în caz de diaree, din cauza diluţiei
[20], în diabet [22] şi în caz de deficite enzimatice izolate [23].

Tabel I. Nivelul de dovezi (adaptat după modelul Centrului Oxford de Medicină Bazată pe Dovezi) [1]
Nivelul de dovezi Tipul de dovezi
1a Analiza sistematică a studiilor de nivel 1b
1b Studii individuale randomizate controlate (cu interval de încredere îngust)
2a Analiza sistematică a studiilor de nivel 2b
2b Studiu individual de cohortă (inclusiv studii randomizate controlate, de calitate
inferioară; de exemplu, cu urmărire < 80%)
3a Analiza sistematică a studiilor de tip caz-control
3b Studiu individual de tip caz-control
4 Serii clinice
5 Opinia expertului, fără o evaluare critică explicită, sau bazată pe fiziologie, cercetare
de laborator sau axiome
Nivelul de recomandare
A Studii concordante de nivel 1
B Studii concordante de nivel 2 sau 3 sau extrapolarea studiilor de nivel 1
C Studii de nivel 4 sau extrapolarea studiilor de nivel 2 sau 3
D Nivel 5 de dovezi sau studii discordante sau neconcludente de orice nivel
Sunt considerate „extrapolări” utilizarea datelor în situaţii caracterizate prin diferenţe potenţial importante din
punct de vedere clinic faţă de situaţia studiată iniţial.

J Gastrointestin Liver Dis, March 2015 Vol. 24 No 1: 117-123

Ghidurile de tratament al insuficienţei pancreatice exocrine 119

Testul respirator cu trigliceride marcate cu 13C (13C-mixed
triglyceride breath test, 13C-MTGT) este mai des utilizat pentru
diagnosticul IPE. Sensibilitatea testului pentru IPE este de 90%
[24]. Durata testului (4-6 ore) constituie un mare neajuns.
Rezultatele obţinute prin acest test pot fi îndoielnice în caz
de malabsorbţie intestinală, afectare hepatică severă şi/sau
insuficienţă respiratorie.
Indicaţii ale PERT
Pentru a evita morbiditatea şi mortalitatea din malnutriţie,
la pacienţii cu pancreatită cronică este esenţial ca PERT să
fie iniţiată imediat după stabilirea diagnosticului de IPE [25].
Într-un studiu observaţional multicentric, PERT a ameliorat
durerea şi calitatea vieţii (quality of life, QoL) la pacienţii cu cancer
pancreatic (n=294) [26]. Studiile randomizate controlate (SRC) au
raportat îmbunătăţirea coeficientului de absorbţie a lipidelor (CAL),
coeficientului de absorbţie a azotului (coefficient of nitrogen absortion,
CNA) şi a aspectului scaunului [27, 28]. PERT iniţiată postoperator
are impact pozitiv asupra supravieţuirii pe termen lung a pacientului
după tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice şi ar trebui să fie
terapia standard la momentul externării, chiar şi atunci când nu sunt
prezente semne clinice de IPE [29]. Conform testului FE-1, fibroza
chistică se asociază cu un grad variabil de insuficienţă pancreatică în
primul an de la diagnostic [30]. Conform unor SRC despre fibroza
chistică (FC) la copii, PERT se asociază cu o îmbunătăţire a CAL şi
CNA şi, în general, contribuie la creşterea supravieţuirii în FC [32].

Tabel II. Recomandările Asociaţiei Române pentru Patologia Pancreatică (Romanian Association for Pancreatic Pathology, APPR), în
ceea ce priveşte diagnosticul şi tratamentul insuficienţei pancreatice exocrine
Indicaţii de testare pentru IPE NR, ND
1. p
 acienţi cu lipsă de ţesut pancreatic cancer pancreatic B, 4
exocrin( IPE primară) pancreatită cronică A, 1b
fibroză chistică A, 1b
post-pancreatită acută necrozantă C, 4
post-rezecţie pancreatică B, 4
2. obstrucţia ductului pancreatic tumori ampulare, cancer pancreatic C, 4
3. activare inadecvată a enzimelor boală celiacă C, 5
boală inflamatorie intestinală, în special boala Crohn a ileonului C, 5
4. inactivarea enzimelor pancreatice gastrinom, somatostatinom D, 5
5. asincronism chirurgie gastrică, cu anastomoză de tip Billroth II, diabet, C, 4
sindrom de intestin scurt
Diagnostic
Lipsa simptomatologiei demonstrează clar sau exclude IPE A, 1b
Oricând există suspiciune clinică, ar trebui efectuat un test de evaluare a funcţiei pancreatice pentru B, 1b
identificarea IPE subclinice
a. Testul direct cu secretină, deşi standard pentru cuantificarea secreţiei enzimatice, este inadecvat pentru A, 1b
IPE şi este rar utilizat în practica clinică
b. Elastaza-1 fecală măsoară secreţia pancreatică şi, astfel, probabilitatea de IPE B, 3b
c. Cuantificarea coeficientului de absorbţie a lipidelor (CAL) şi testul respirator cu trigliceride marcate cu C, 4
13
C, sunt utile pentru diagnosticul IPE, dar accesarea lor în practică este limitată
Indicaţii pentru PERT
1.Pancreatită cronică. Pacienţi care prezintă:
a. Steatoree relevantă clinic A, 1b
b. Teste funcţionale pancreatice modificate+semne clinice de malabsorbţie, de exemplu: scădere B, 2b
ponderală, meteorism C, 3b
2. Pancreatită acută
a. PERT nu este indicată în stadiile iniţiale ale pancreatitei acute
b. Monitorizarea IPE timp de cel puţin 6-18 luni şi tratament dacă apar anomalii ale testelor
3. Cancer pancreatic nerezecabil. PERT ajută la menţinerea greutăţii şi îmbunătăţeşte calitatea vieţii B, 2b
4. Pacienţii cu boală celiacă şi diaree cronică, în pofida regimului alimentar fără gluten C, 3b
5. Pacienţii cu fibroză chistică, după diagnosticul de IPE A, 1b
Tratament
Restricţia fumatului şi consumului de alcool A, 1b
Dieta: normo-lipidică, bine echilibrată, cu micronutrienţi, individualizată D, 3b
Tratament cu mini-microsfere filmate, ph-sensibile, având conţinut crescut în lipază A,1a
‒ Doza de început este de 40000UI de lipază la fiecare masă principală şi 10000-25000 unităţi de lipază A, 1b
pentru o gustare
‒ Titrarea se face în funcţie de câştigul ponderal, ameliorarea diareei şi a steatoreei, care indică doza A, 1b
minimă eficientă
‒ Când este posibil, măsurarea coeficientului de absorbţie a grăsimilor şi testul respirator sunt foarte utile B, 1b
pentru monitorizarea răspunsului la tratament
‒ Suplimentarea dietei cu vitamine liposolubile este de asemenea recomandată C, 3b
‒ Asocierea unui inhibitor de pompă de protoni (IPP) sau a unui blocant al receptorilor histaminici B, 2b
(antiH2) pentru scăderea pH-ului intestinal este controversată
NR: nivelul recomandării, ND: nivelul dovezilor, IPE: insuficienţă pancreatică exocrină, PERT: terapia de substituţie cu enzime
pancreatice, IPP: inhibitor de pompă de protoni

J Gastrointestin Liver Dis, March 2015 Vol. 24 No 1: 117-123

120 Gheorghe C şi colab.

Tratament pentru a atinge obiectivele nutriţionale, se acceptă o dietă bazată

Opţiunile terapeutice includ recomandări dietetice, PERT
şi trata­
mentul afecţiunii subiacente (decompensarea ductului
pancreatic).
Parametri de evaluare a eficacităţii
Răspunsul la terapie este determinat pe baza coeficientului
de absorbţie a lipidelor, a rezultatelor testului respirator, greutăţii
corporale şi pe baza aspectului scaunelor.
CAL este standardul actual de evaluare a eficacităţii PERT.
Valori < 93% la adulţi şi < 85% la copiii < 6 luni sunt considerate
anormale. Testul CNA este un parametru secundar care măsoară
digestia proteinelor. Câştigul în greutate constituie un parametru
util de măsurat în cadrul evaluării pe termen lung. Frecvenţa şi
caracteristicile scaunelor pot fi parametri utili pentru aprecierea
rezultatului terapeutic.
Regimul alimentar în IPE
Scopul este acela de a menţine un aport alimentar adecvat şi
de a corecta deficitele nutriţionale.
Dieta de urmat în IPE nu este specifică, însă trebuie să
fie echilibrată, cu un aport de 35 kcal/kgcorp/zi, 1-1,5 g de
proteine/kgcorp/zi şi 30% grăsimi, bogată în carbohidraţi,
săracă în fibre, suficientă să asigure starea de nutriţie [33, 34].
Pentru a îmbunătăţi aportul energetic şi proteic, dieta trebuie
adaptată nevoilor individuale, iar aportul de micronutrienţi să fie
adecvat. Pacienţii cu IPE ar trebui încurajaţi să consume mese
frecvente, reduse cantitativ şi să renunţe la consumul de alcool.
Dietele sărace în grăsimi nu asigură aportul energetic necesar, iar
administrarea de vitamine liposolubile nu este recomandată [35].
Se recomandă o dietă normo-lipidică. În cazul fibrozei chistice,
pe grăsimi în asociere cu suplimentarea adecvată a enzimelor
[36]. În situaţiile în care steatoreea este severă, se pot consuma
trigliceride cu lanţ mediu la mai multe mese reduse cantitativ
(5-7), deşi acest regim nu asigură, în general, suficientă energie şi
poate intensifica cetogeneza [37]. Deoarece ingestia alimentelor
bogate în fibre, inclusiv legumele, inhibă activitatea lipazei cu
> 50%, reducerea aportului de fibre este considerată benefică în
IPE [37].
PERT
Terapia de substituţie cu enzime pancreatice constituie baza
tratamentului în IPE. Obiectivul este de a asigura la nivelul
lumenului duodenal o activitate enzimatică adecvată, sincronizată
cu mesele, astfel încât digestia şi absorţia nutrienţilor să se apropie
cât mai mult de normal.
Mai multe SRC-uri au demonstrat că PERT reduce excreţia
grăsimilor în fecale la pacienţii cu IPE [26-28]. Din analiza
sistematică a 12 SRC-uri a rezultat că PERT determină o scădere
semnificativă a excreţiei grăsimilor în fecale, comparativ cu
placebo, însă nu asigură normalizarea completă a excreţiei de
grăsimi în scaun [38]. QoL poate fi de asemenea îmbunătăţită [39].
Cerinţele esenţiale ale unei formule enzimatice pancreatice
includ un nivel înalt de activitate a lipazei, să fie protejată de efectul
distructiv al acidului gastric, să se amestece uşor cu chimul (şi să
se elimine din stomac intactă), să fie rapid eliberată în duoden
din învelişul gastroprotector. Deoarece lipaza din pancreatina
porcină este distrusă de proteaze şi acizi, este esenţial ca aceasta
să fie protejată de aciditatea gastrică. Dimensiunea ideală a
particulelor pentru eliberarea rapidă a acestora din stomac

Mini-microsfere gastro-rezistente de pancreatină

Doza de început 25000-40000 UI de lipază/masă şi 10000-25000 UI de lipază/gustare

Fără succes

Se verifică complianţa

Fără succes

Se creşte doza cu 10% şi se verifică momentul la care este administrată

Fără succes

Se asigură supresia adecvată a sucului gastric prin administrarea IPP şi se verifică nutrienţii

Fără succes

Se reconsideră diagnosticul de IPE

Este supresia acidă eficientă?
Se verifică prezenţa bolii celiace
Suprapopulare bacteriană?

Fără succes

Se utilizează o formulă alternativă/se înlocuiesc grăsimile alimentare cu trigliceride cu lanţ mediu

Fig. 1. Protocolul terapiei de substituţie a enzimelor pancreatice (adaptat după Pezzili [15] şi de-Madeira [33]).
IPP: inhibitor de pompă de protoni

J Gastrointestin Liver Dis, March 2015 Vol. 24 No 1: 117-123

Ghidurile de tratament al insuficienţei pancreatice exocrine
prin pilor este < 2mm în diametru, pentru a permite trecerea
particulelor din stomac în duoden împreună cu alimentele solide.
Preparatele disponibile în prezent conţin extract pancreatic
porcin, încapsulat în micro-comprimate sau micro-sfere, cu un
înveliş gastroprotector ph-sensibil, conform recomandărilor tuturor
ghidurilor actuale de consens naţional din Europa [18, 35, 40].
Întrucât enzimele exogene ar trebui să acţioneze asupra alimentelor
ingerate, iar tranzitul gastric al acestora ar trebui să aibă loc simultan
cu tranzitul nutrienţilor, pentru ca digestia şi absorbţia să fie optime,
preparatele PERT ar trebui administrate în timpul fiecărei mese sau
gustări sau la scurt timp după începerea mesei/gustării. Rata de
recuperare este îmbunătăţită astfel, comparativ cu administrarea
preparatelor înainte de masă [41].
Dozele adecvate pentru începerea tratamentului pornesc de
la 40000 UI de lipază/masă, în pancreatita cronică sau intervenţii
chirurgicale la nivelul pancreasului [35, 42], ajustate în funcţie de
severitatea IPE, conţinutul lipidic al alimentelor, gradul de control
al simptomelor şi menţinerea unui nivel nutriţional satisfăcător.
Dozele pot fi dublate sau triplate, în funcţie de semnele clinice [42].
Ca regulă, substituţia lipazei este considerată cea mai
importantă componentă a PERT, şi invers, dozele din cadrul
PERT se cuantifică în unităţi de lipază, aceasta fiind cea mai
relevantă măsură a eficacităţii terapiei. Aceasta deoarece, chiar şi
în absenţa completă a secreţiei pancreatice, digestia amidonului
şi a proteinelor poate fi realizată în proporţie > 80% de către
enzimele secretate de glandele salivare, gastrice şi intestinale de
la nivelul marginii în perie a mucoasei digestive, în vreme ce
maldigestia lipidelor nu poate fi compensată [43].
Reacţii adverse asociate administrării PERT
Se consideră că PERT are un profil de siguranţă şi tolerabilitate
acceptabil. De exemplu, Kreon (dezvoltat de Abbott Products
GmbH, Hanovra, Germania) are un nivel estimativ de expunere
cumulativă a pacientului, după lansarea pe piaţă la 14 Aprilie
1980, de aproximativ 5,9 milioane de pacienţi [Comunicat
personal: Dr. Julian Platon, Abbott, anexă la Prezentarea clinică
a pancreatinei, 2014].
Doza maximă recomandată este de 10000 UI de
lipază/kgcorp [44]. Doze de 72000 USP de lipază/masă s-au
asociat cu o rată a complicaţiilor de 7,8%- 13%, incluzând durere
abdominală, distensie abdominală şi diaree [27], asemănător cu
placebo [28].
Eşecul terapeutic
Atunci când steatoreea şi statusul nutriţional nesatisfăcător
persistă în pofida unui regim corect de administrare a dozelor,
trebuie verificate complianţa şi gradul de suprapopulare
bacteriană a intestinului [35]. Este adecvată asocierea unui
inhibitor de pompă de protoni (IPP) în cazul comprimatelor
fără înveliş gastroprotector. Ghidurile recente încă recomandă
utilizarea IPP în cazul IPE rezistente la tratament [35, 42].
CONCLUZII
Recomandările formulate reprezintă un ghid de consens în
tratamentul IPE şi se bazează mai mult pe experienţa clinică decât
pe date clinice. Testele de diagnostic propuse nu sunt obligatorii
atunci când există suspiciune clinică sau când IPE este probabilă.
În evaluarea funcţiei exocrine a pancreasului trebuie să se
ia în considerare etiologia. IPE cauzată de pancreatita cronică,
pancreatita acută sau intervenţii chirurgicale la nivelul etajului
gastrointestinal superior se asociază cu un risc mai mare de
121
deficit nutriţional, determinând complicaţii şi mortalitate
crescută. Scăderea în greutate influenţează negativ supravieţuirea
la pacienţii cu pancreatită cronică şi cancer pancreatic.
Diagnosticul de IPE rămâne o provocare din cauza lipsei unor
teste validate care să identifice formele uşoare până la moderate
ale acestei afecţiuni. Testul FE-1, deşi atestat în domeniu, nu
poate să identifice cu acurateţe IPE uşoară până la moderată.
Testul respirator stabileşte cu acurateţe diagnosticul şi evaluează
eficacitatea tratamentului, însă necesită mai mult timp pentru
a fi efectuat. Terapia de substituţie cu enzime pancreatice este
strategia de bază în tratamentul IPE.
Tratamentul cu mini-microsfere filmate trebuie administrat la
fiecare masă, iar creşterea progresivă a dozelor se poate realiza în
funcţie de greutatea corporală şi simptomele clinice ale pacientului.
Conflict de interese. A. Saftoiu, E. Dumitru şi M. Diculescu
au promovat compania Abbott la un simpozion local. C.
Cijevschi şi M. Jinga au participat la congrese internaţionale cu
sponsorizarea companiei Abbott. Nu s-au primit fonduri pentru
acest manuscris. Compania Abbott nu a fost implicată în nicio
etapă de pregătire a ghidului sau tipărire a manuscrisului.
BIBLIOGRAFIE
1. Oxford Centre for Evidence-based Medicine – Levels of Evidence
(March 2009). Available at: http://www.cebm.net/oxford-
centreevidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009/
(Accessed October 2014).
2. Ammann RW, Muellhaupt B, Meyenberger C, Heitz PU. Alcoholic
nonprogressive chronic pancreatitis: prospective long-term study of a
large cohort with alcoholic acute pancreatitis (1976-1992). Pancreas
1994; 9: 365-373.
3. Frulloni L, Scattolini C, Katsotourchi AM, et al. Exocrine and endocrine
pancreatic function in 21 patients suffering from autoimmune
pancreatitis before and after steroid treatment. Pancreatology 2010;
10: 129-133. doi: 10.1159/000265945
4. Xu Y, Wu D, Zeng Y, Wang X. Pancreatic exocrine function and
morphology following an episode of acute pancreatitis. Pancreas 2012;
41: 922-927. doi: 10.1097/MPA.0b013e31823d7f2d
5. Sikkens EC, Cahen DL, de Wit J, Looman CW, van Eijck C, Bruno MJ. A
prospective assessment of the natural course of the exocrine pancreatic
function in patients with apancreatic head tumor. J Clin Gastroenterol
2014; 48: e43-e46. doi: 10.1097/MCG.0b013e31829f56e7
6. Halloran CM, Cox TF, Chauhan S, et al. Partial pancreatic resection
for pancreatic malignancy is associated with sustained pancreatic
exocrinefailure and reduced quality of life: a prospective study.
Pancreatology 2011; 11: 535-545. doi: 10.1159/000333308
7. Diener MK, Rahbari NN, Fischer L, Antes G, Buchler MW, Seiler
CM. Duodenum-preserving pancreatic head resection versus
pancreatoduodenectomy for surgical treatment of chronic pancreatitis:
a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2008; 247: 950-961.
doi: 10.1097/SLA.0b013e3181724ee7
8. Speicher JE, Traverso LW. Pancreatic exocrine function is preserved
after distal pancreatectomy. J Gastrointest Surg 2010; 14: 1006-1011.
doi: 10.1007/s11605-010-1184-0
9. Leeds JS, Hopper AD, Hurlstone DP, et al. Is exocrine pancreatic
insufficiency in adult coeliac disease a cause of persisting symptoms?
J Gastrointestin Liver Dis, March 2015 Vol. 24 No 1: 117-123
122
Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 265-271. doi: 10.1111/j.1365-
2036.2006.03206.x 122 Gheorghe C et al J Gastrointestin Liver Dis,
March 2015 Vol. 24 No 1: 117-123
10. Baker SS. Delayed release pancrelipase for the treatment of pancreatic
exocrine insufficiency associated with cystic fibrosis. Ther Clin Risk
Manag 2008; 4: 1079–1084. doi: 10.2147/TCRM.S3123
11. Barthet M, Lesavre N, Desplats S, et al. Frequency and characteristics
of pancreatitis in patients with inflammatory bowel disease.
Pancreatology 2006; 6: 464-471. doi: 10.1159/000094564
12. Maconi G, Dominici R, Molteni M, et al. Prevalence of pancreatic
insufficiency in inflammatory bowel diseases. Assessment by fecal
elastase-1. Dig Dis Sci 2008; 53: 262-270. doi: 10.1007/s10620-007-
9852-y
13. Hardt PD, Hauenschild A, Nalop J, et al. High prevalence of exocrine
pancreatic insufficiency in diabetes mellitus. A multicenter study
screening fecal elastase 1 concentrations in 1,021 diabetic patients.
Pancreatology 2003; 3: 395-402. doi: 10.1159/000073655
14. Vujasinovic M, Zaletel J, Tepes B, et al. Low prevalence of exocrine
pancreatic insufficiency in patients with diabetes mellitus.
Pancreatology 2013; 13: 343-346. doi: 10.1016/j.pan.2013.05.010
15. Pezzilli R, Andriulli A, Bassi C, et al. Exocrine pancreatic insufficiency
in adults: a shared position statement of the Italian Association for the
Study of the Pancreas. World J Gastroenterol 2013; 19: 7930-7946. doi:
10.3748/wjg.v19.i44.7930
16. Stevens T, Conwell DL, Zuccaro G Jr, et al. A prospective crossover
study comparing secretin-stimulated endoscopic and Dreiling
tube pancreatic function testing in patients evaluated for chronic
pancreatitis. Gastrointest Endosc 2008; 67: 458-466. doi: 10.1016/j.
gie.2007.07.028
17. Schneider AR, Hammerstingl R, Heller M, et al. Does secretin-
stimulated MRCP predict exocrine pancreatic insufficiency?
A comparison with noninvasive exocrine pancreatic function
tests. J Clin Gastroenterol 2006; 40: 851-855. doi: 10.1097/01.
mcg.0000225652.00308.a2
18. Chronic Pancreatitis German Society of Digestive and Metabolic
Diseases (DGVS), Hoffmeister A, Mayerle J, et al. S3-Consensus
guidelines on definition, etiology, diagnosis and medical, endoscopic
and surgical management of chronic pancreatitis German Society of
Digestive and Metabolic Diseases (DGVS). Z Gastroenterol 2012; 50:
1176-224. doi: 10.1055/s-0032-1325479
19. Takacs T, Czako L, Dubravcsik Zs, et al. Chronic pancreatitis. Evidence
based management guidelines of the Hungarian Pancreatic Study
Group 2014. Orv Hetil 2015; 156: 262–288.
20. Amann ST, Bishop M, Curington C, Toskes PP. Fecal pancreatic
elastase 1 is inaccurate in the diagnosis of chronic pancreatitis.
Pancreas 1996; 13: 226-230.
21. Naruse S, Ishiguro H, Ko SB, et al. Fecal pancreatic elastase: a
reproducible marker for severe exocrine pancreatic insufficiency. J
Gastroenterol 2006; 41: 901-908. doi: 10.1007/s00535-006-1884-0
22. Hahn JU, Kerner W, Maisonneuve P, Lowenfels AB, Lankisch PG. Low
fecal elastase 1 levels do not indicate exocrine pancreatic insufficiency
in type-1 diabetes mellitus. Pancreas 2008; 36: 274-278. doi: 10.1097/
MPA.0b013e3181656f8
23. Wali PD, Loveridge-Lenza B, He Z, Horvath K. Comparison
of fecal elastase-1 and pancreatic function testing in children.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54: 277-280. doi: 10.1097/
MPG.0b013e31820b0227
24. Dominguez-Munoz JE, Iglesias-Garcia J, Vilarino-Insua M, Iglesias-
J Gastrointestin Liver Dis, March 2015 Vol. 24 No 1: 117-123
Gheorghe C şi colab.
Rey M. 13C-mixed triglyceride breath test to assess oral enzyme
substitution therapy in patients with chronic pancreatitis. Clin
Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 484-488. doi: 10.1016/j.cgh.2007.01.004
25. Sikkens EC, Cahen DL, Kuipers EJ, Bruno MJ. Pancreatic enzyme
replacement therapy in chronic pancreatitis. Best Pract Res Clin
Gastroenterol 2010; 24: 337-347. doi: 10.1016/j.bpg.2010.03.006
26. D‘Haese JG, Ceyhan GO, Demir IE, et al. Pancreatic enzyme
replacement therapy in patients with exocrine pancreatic insufficiency
due to chronic pancreatitis: a 1-year disease management study on
symptom control and quality of life. Pancreas 2014; 43: 834-841. doi:
10.1097/MPA.0000000000000131
27. Ramesh H, Reddy N, Bhatia S, et al. A 51-week, open-label clinical
trial in India to assess the efficacy and safety of pancreatin 40000
enteric-coated minimicrospheres in patients with pancreatic exocrine
insufficiency due to chronic pancreatitis. Pancreatology 2013; 13: 133-
139. doi: 10.1016/j.pan.2013.01.009
28.
Whitcomb DC, Lehman GA, Vasileva G, et al. Pancrelipase
delayedrelease capsules (CREON) for exocrine pancreatic insufficiency
due to chronic pancreatitis or pancreatic surgery: A double-blind
randomized trial. Am J Gastroenterol 2010; 105: 2276-2286. doi:
10.1038/ajg.2010.201
29. Winny M, Paroglou V, Bektas H, et al. Insulin dependence and
pancreatic enzyme replacement therapy are independent prognostic
factors for long-term survival after operation for chronic pancreatitis.
Surgery 2014; 155: 271-279. doi: 10.1016/j.surg.2013.08.012
30. O‘Sullivan BP, Baker D, Leung KG, Reed G, Baker SS, Borowitz D.
Evolution of pancreatic function during the first year in infants
with cystic fibrosis. J Pediatr 2013; 162: 808-812.e1. doi: 10.1016/j.
jpeds.2012.10.008
31. Colombo C, Fredella C, Russo MC, et al. Efficacy and tolerability of
Creon for Children in infants and toddlers with pancreatic exocrine
insufficiency caused by cystic fibrosis: an open-label, singlearm,
multicenter study. Pancreas 2009; 38: 693-699. doi: 10.1097/
MPA.0b013e3181a85eaf
32. Sinaasappel M, Stern M, Littlewood J, et al. Nutrition in patients with
cystic fibrosis: a European Consensus. J Cyst Fibros 2002; 1: 51-75.
33. Luaces-Regueira M, Iglesias-Garcia J, Lindkvist B, et al. Smoking as a
risk factor for complications in chronic pancreatitis. Pancreas 2014;
43: 275-280. doi: 10.1097/01.mpa.0000437324.52598
34. Stallings VA, Stark LJ, Robinson KA, et al. Evidence-based practice
recommendations for nutrition-related management of children and
adults with cystic fibrosis and pancreatic insufficiency: results of a
systematic review. J Am Diet Assoc 2008; 108: 832-839. doi: 10.1016/j.
jada.2008.02.020
35. de-Madaria E, Abad-Gonzalez A, Aparicio JR, et al. The Spanish
Pancreatic Club’s recommendations for the diagnosis and treatment
of chronic pancreatitis: part 2 (treatment). Pancreatology 2013; 13: 18-
28. doi: 10.1016/j.pan.2012.11.310
36. Olveira G, Olveira C. Nutrition, cystic fibrosis and the digestive tract.
Nutr Hosp 2008; 23 Suppl 2: 71-86.
37. Afghani E, Sinha A, Singh VK. An overview of the diagnosis and
management of nutrition in chronic pancreatitis. Nutr Clin Pract
2014; 29: 295-311. doi: 10.1177/0884533614529996
38. Taylor JR, Gardner TB, Waljee AK, Dimagno MJ, Schoenfeld
PS. Systematic review: efficacy and safety of pancreatic enzyme
supplements for exocrine pancreatic insufficiency. Aliment Pharmacol
Ther 2010; 31: 57-72. doi: 10.1111/j.1365-2036.2009.04157.x
39. Czako L, Takacs T, Hegyi P, et al. Quality of life assessment after
Ghidurile de tratament al insuficienţei pancreatice exocrine
pancreatic enzyme replacement therapy in chronic pancreatitis. Can
J Gastroenterol 2003; 17: 597-603.
40. Frulloni L, Falconi M, Gabbrielli A, et al. Italian consensus guidelines
for chronic pancreatitis. Dig Liver Dis 2010; 42: S381–S406. doi:
10.1016/ S1590-8658(10)60682-2
41. Dominguez-Munoz JE, Iglesias-Garcia J, Iglesias-Rey M, Figueiras
A, Vilarino-Insua M. Effect of the administration schedule on
the therapeutic efficacy of oral pancreatic enzyme supplements in
patients Guidelines on exocrine pancreatic insufficiency management
123 J Gastrointestin Liver Dis, March 2015 Vol. 24 No 1: 117-123
with exocrine pancreatic insufficiency: a randomized, three-way
123
crossover study. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 993-1000. doi:
10.1111/j.1365-2036.2005.02390.x
42. Lohr JM, Oliver MR, Frulloni L. Synopsis of recent guidelines on
pancreatic exocrine insufficiency. United European Gastroenterol J
2013; 1: 79-83. doi: 10.1177/2050640613476500
43. Keller J, Layer P. Human pancreatic exocrine response to nutrients in
health and disease. Gut 2005; 54:1-28. doi: 10.1136/gut.2005.065946
44.
Toouli J, Biankin AV, Oliver MR, et al. Management of
pancreatic exocrine insufficiency: Australasian Pancreatic Club
recommendations. Med J Aust 2010; 193: 461-467.
J Gastrointestin Liver Dis, March 2015 Vol. 24 No 1: 117-123