Sunteți pe pagina 1din 280

RODICA BĂLAŞA

ANCA MOŢĂŢĂIANU
ADRIAN BĂLAŞA

CURS DE
NEUROLOGIE
VOLUM I
BIBLIOTECA NAŢIONALĂ
A
ROMÂNIEI

CIP nr. 24864/ 03.01.2015

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

BĂLAŞA, RODICA

Curs de neurologie / Rodica Bălaşa, Anca Moţăţăianu, Adrian Bălaşa.

Târgu-Mureş : University Press, 2015 - 2 vol.

ISBN 978-973-169-351-4
Vol. 1. - 2015. - Bibliogr. - ISBN 978-973-169-352-1

I. Moţăţăianu, Anca
II. Bălaşa, Adrian

616.8(075.8)

2
Cuprins
Abrevieri..………………………………………………………………9
I. Patologia nervilor cranieni…….…………………………………..13
Nervul olfactiv .................................................................................. 13
Nervul optic ....................................................................................... 15
Nervii oculomotori ............................................................................ 24
Nervul trigemen ................................................................................ 43
Nervul facial ...................................................................................... 52
Nervul cohleovestibular.................................................................... 61
Nervul glosofaringian ....................................................................... 76
Nervul vag.......................................................................................... 80
Nervul accesor ................................................................................... 83
Nervul hipoglos ................................................................................. 84
Afectarea multiplă de nervi cranieni .............................................. 85
II. Patologia sistemului nervos periferic .…………...………………89
II.1. Date generale ............................................................................. 89
II.2. Radiculopatiile .......................................................................... 93
Rădăcinile nervilor spinali. .......................................................... 93
Discurile intervertebrale............................................................... 93
Radiculopatiile compresive cervicale ......................................... 94
Radiculopatiile compresive lombosacrate . ................................ 95
Sindroamele cozii de cal. .............................................................. 99
II.3.Poliradiculoneuropatiile inflamatorii demielinizante acute 100
Sindromul Guillain-Barré. ......................................................... 100
Neuropatia axonală motorie acută . .......................................... 106
Neuropatia axonală senzitivomotorie acută. ............................ 106
Neuropatia panautonomică acută.............................................. 106

3
Sindromul Miller Fisher . ........................................................... 106
Encefalita de trunchi cerebral Bickerstaff................................ 107
II.4. Poliradiculoneuropatiile inflamatorii demielinizante
cronice…………………………………………………………......107
Poliradiculoneuropatiile inflamatorii demielinizante senzitivo-
motorii cronice............................................................................. 107
Neuropatiile motorii multifocale cu bloc de conducere. .......... 111
Neuropatiile asociate gamapatiilor monoclonale .................... 113
II.5. Plexopatiile .............................................................................. 118
Plexopatiile brahiale. .................................................................. 118
Plexopatiile lombosacrate. .......................................................... 123
II.6. Paraliziile nervilor periferici ................................................. 127
Date generale. .................................................................................. 127
Paraliziile nervilor membrului superior. ...................................... 127
Paraliziile nervilor membrului inferior ........................................ 132
II. 7. Neuropatiile asociate bolilor sistemice ................................. 137
Neuropatiile diabetice. ................................................................ 137
Neuropatiile uremice................................................................... 144
Neuropatiile paraneoplazice....................................................... 146
Neuropatiile vasculitice............................................................... 148
Neuropatiile prin deficienţe nutriţionale. ................................. 149
II. 8. Neuropatiile infecţioase ......................................................... 153
II. 9. Neuropatiile medicamentoase ............................................... 157
II. 10. Neuropatiile toxice ............................................................... 161
II. 11. Neuropatiile ereditare ......................................................... 163
Neuropatiile senzitivo-motorii ereditare .................................. 163
Neuropatia senzitivă şi autonomă ereditară ............................. 166

4
Neuropatia amiloidă familială ................................................... 168
Neuropatia porfirică. .................................................................. 169
Neuropatia ataxică ereditară. .................................................... 171
Neuropatia din abetalipoproteinemia. ...................................... 172
Boala Fabry. ................................................................................ 173
Leucodistrofii cu neuropatii. ...................................................... 173
III. Bolile neuronului motor…………………..…………………....175
III.1. Scleroza laterală amiotrofică ............................................... 175
III.2. Paralizia bulbară progresivă................................................ 181
III.3. Scleroza laterală primară ..................................................... 183
III.4. Atrofia musculară spinală progresivă ................................. 183
IV. Patologia joncţiunii neuromusculare….……………………….187
IV.1. Miastenia gravis..................................................................... 188
IV.2. Sindromul miastenic Lambert-Eaton .................................. 206
IV.3. Sindroamele miastenice congenitale .................................... 209
V. Patologia musculaturii scheletice………...……………………..213
V.1. Distrofiile musculare............................................................... 213
Distrofia musculară Duchenne ................................................. 213
DM Becker ................................................................................... 217
DM Emery-Dreifuss .................................................................... 219
DM scapuloperoneală ................................................................. 219
DM a centurilor ........................................................................... 220
DM congenitale ........................................................................... 222
DM facioscapuloumerală ............................................................ 224
DM oculofaringiană .................................................................... 225
DM distale .................................................................................... 225
V.2. Distrofiile miotonice ................................................................ 226

5
Distrofia miotonică de tip 1 ........................................................ 226
Distrofia miotonică de tip 2 ........................................................ 231
Miotonii congenitale .................................................................... 231
Miotonia congenitală Thomsen . ................................................ 231
Paramiotonia congenitală. .......................................................... 232
Miotonia condrodistrofică. ......................................................... 233
V.3. Miopatiile congenitale............................................................. 234
Boala sâmburelui central ........................................................... 234
Miopatia nemalinică . ................................................................. 234
Miopatia centronucleară ............................................................ 235
Miopatia miotubulară ................................................................ 235
V.4. Canalopatiile musculare ......................................................... 236
Paralizia periodică hipokalemică primară. .............................. 236
Paraliziile periodice hipokalemice secundare........................... 239
Hipertermia malignă................................................................... 241
V.5.Miopatiile metabolice .............................................................. 243
Miopatiile prin acumulare de glicogen ……….…………...….243
Miopatiile prin acumulare de lipide . ........................................ 247
Miopatiile mitocondriale ............................................................ 249
Encefalomiopatiile mitocondriale . ............................................ 250
V.6. Miopatiile endocrine ............................................................... 253
Miopatiile tiroidiene. ................................................................... 253
Miopatiile paratiroidiene. ........................................................... 256
Miopatia asociată acromegaliei.................................................. 257
V.7. Miopatiile inflamatorii (miozitele) ........................................ 258
Polimiozita. .................................................................................. 258
Dermatomiozita. .......................................................................... 262

6
Miozita cu incluziuni. .................................................................. 264
Miozita sarcoidozică. .................................................................. 266
Miozita eozinofilică. .................................................................... 267
V.8. Miozitele infecţioase ................................................................ 267
Miozitele virale acute. ................................................................. 267
Miopatia din HIV ....................................................................... 268
Miozitele parazitare. ................................................................... 270
V.9. Miopatiile toxice/medicamentoase......................................... 272
Miopatiile medicamentoase. ....................................................... 272
Miopatia corticosteroidică ........................................................ 274
Alte miopatii medicamentoase ................................................... 275
Miopatiile alcoolice. .................................................................... 276
V.10. Miopatiile paraneoplazice .................................................... 278

7
8
ABREVIERI
a. = arteră/artere.
AAN = American Academy of Neurology.
Ac = anticorp/anticorpi.
ACh = acetilcolină.
AChE = acetilcolinesterază.
AChR = receptor acetilcolină.
AIT = atac ischemic tranzitor.
ANCA = antineutrophil cytoplasmatic antibodies.
ANNA = antinuclear antineuronal antibodies.
AV = acuitate vizuală.
b. = boală/boli.
BNMM = bloc neuromuscular miastenic.
C = cervical.
CCVD = canale de calciu-voltaj dependente.
celule B = limfocit tip B.
celule T = limfocit tip T.
CK = creatinkinază.
CMAP = compound muscle action potential.
CO2 = bioxid de carbon.
CT = computed tomography.
CV = câmp vizual.
dl = decilitru.
DZ = diabet zaharat.
e.g. = exempli gratia.
ECG = electrocardiografie.
EEG = electroencefalografie.
EFNS = European Federation of Neurological Societies.
EMG = electromiografie.
Ex. = examen/examene.
FLM = fascicul longitudinal medial.

9
gl. = ganglion/ganglioni.
GM1-GM3, GD1a-GD3, GT1b, GQ1 = gangliozide.
HAART = highly active antiretroviral therapy.
HIC = hipertensiune intracraniană.
HIV = human immunodeficiency virus.
HLA = human leucocite antigen.
hTA = hipotensiune arterială.
HTA = hipertensiune arterială.
Hz = hertz/hertzi.
i.v. = intravenos.
JNM = joncţiune neuromusculară.
Kg = kilogram/kilograme.
L = lombar.
LCR = lichid cefalorahidian.
m. = mușchi/musculatură.
μg = microgram.
mg = miligram/miligrame.
MG = miastenia gravis.
MGFA = Myasthenia Gravis Foundation of America.
ml = mililitru.
MRI = Magnetic Resonance Imaging.
MS = măduva spinării.
MuSK = muscle specific kinase.
n. = nerv/nervi.
nAChR = nicotinic acetylcholine receptor.
N.B. = nota bene.
NC = nerv cranian/nervi cranieni.
ncl. = nucleu.
nm = nanometru.
NMC = neuron motor central.
NMP = neuron motor periferic.
O2 = oxigen.
PET = positron emission tomography.
10
rfl. = reflex/reflexe.
ROT = reflex osteotendinos/reflexe ostotendinoase.
S = sacrat.
s.c. = subcutanat.
sdr. = sindrom/sindroame.
SFEMG = single-fiber EMG.
SNC = sistem nervos central.
SNP = sistem nervos periferic.
SRN = stimulare repetitivă a nervului.
SRO = specii reactive de oxigen.
T = toracic.
TA = tensiune arterială.
TC = trunchi cerebral.
TCD4+ = T helper cells.
TCD8+ = T cytotoxic cells.
UPC = unghi pontocerebelar.
U = unităţi.

11
12
I. Patologia nervilor cranieni

 Date generale
 Patologia nervilor cranieni este deosebit de bogată şi variată
sub aspectul leziunilor responsabile şi a configuraţiilor clinice realizate.
 Complexitatea clinicopatologică a nervilor cranieni (NC), de
multe ori luxuriantă şi derutantă, depinde, printre altele, de:
 Poziţia strategică a ncl. de origine sau de proiecţie a NC
în trunchiul cerebral (TC) şi/sau a formaţiunilor ganglionare adiacente n.
senzitivi.
 Localizarea NC în zone relativ restrânse în spațiul
subarahnoidian (e.g.: unghiul pontocerebelar).
 Traiectele lungi intra/extranevraxiale şi/sau
endo/extracraniane ale căilor unor NC.
 Densitatea mare a nucleilor NC în TC.
 Vecinătatea NC cu multiplele căi ascendente şi
descendente din TC.

Nervul olfactiv (n. I)

 Semiologie.
 Tulburări olfactive.
 Hiposmii (scăderea intensităţii mirosului).
 Hiperosmii (accentuarea mirosului).
 Anosmii (absenţa mirosului).
 Disosmii (distorsiunea mirosului).
 Cacosmii (mirosuri neplăcute).
 Halucinaţii olfactive (senzaţia de miros în absenţa
stimulilor specifici).
 Agnozii olfactive (scăderea sau pierderea posibilităţilor de
discriminare olfactivă).

 Patologie.
 Afectarea mucoasei nazale olfactive.
 Etiologie.
 Stenoze nazale.
 Deviaţii de sept.
13
 Rinite acute sau cronice.
 Ozenă.
 Reacţii alergice nazale.
 Tumori nazale.
 Sinuzite acute sau cronice.
 Stări după traumatisme nazofaciale.
 Intervenţii chirurgicale nazale.
 Aplicaţii intranazale ale diferitelor soluţii
(efedrină, nitrat de argint, clorură de zinc).
 Expuneri cronice la erbicide, pesticide, solvenţi
organici şi metale grele.
 Alterarea epiteliului olfactiv permite viruşilor, prionilor
şi anumitor metale grele să pătrundă în creier dealungul căilor olfactive.
 Tulburările olfactive neurologice acute.
 Etiologie.
 Nevrite olfactive.
 Encefalite sau meningoencefalite.
 Traumatisme craniocerebrale.
 Ischemii ale bulbului olfactiv.
 Hemoragii subarahnoidiene.
 Intoxicaţii exogene acute.
 Stări postnarcoză.
 Crize epileptice temporale uncinate.
 Tulburările olfactive neurologice cronice.
 Etiologie.
 Senescenţă.
 Graviditate sau menopauză.
 Boli generale.
 Intoxicaţii cronice.
 Stări carenţiale.
 Hipovitaminoze.
 Afecţiuni neurodegenerative.
 Afecţiuni demielinizante.
 Boli psihice.
 Boli endocrine.
 Meningoencefalite.
 Arahnoidite.
 Sdr. Foster Kennedy.
 Tumori frontale sau paraselare.
 Traumatisme craniocerebrale.

14
 Medicamentele care pot induce disosmie.
 Anestezice.
 Hipocolesterolemiante.
 Antihistaminice.
 Antibiotice.
 Imunosupresive.
 Citostatice.
 Antireumaice.
 Antiepileptice.
 Psihotrope.
 Opiacee.
 Analiza cantitativă şi calitativă a olfacţiei are un important rol
atât în depistarea precoce a b. Parkinson şi a b. Alzheimer (hiposmia
este prezentă în fazele timpurii ale acestor afecţiuni la 85-95% din
pacienţi), cît şi în diagnosticul diferenţial faţă de alte tipuri de demenţă
sau de parkinsonism, afecţiuni în care nu se găsesc tulburări de olfacție.

Nervul optic (n. II)

 Semiologie.
 Acuitatea vizuală.
 Diminuarea AV = ambliopie.
 Pierderea AV = amauroză (cecitate).
 Amauroza periferică (leziuni de n. optic).
 Senzaţia de întuneric.
 Abolirea rfl. fotomotor.
 Prezenţa modificărilor papilare.
 Amauroza centrală (leziuni occipitale).
 Senzaţia de lumină.
 Păstrarea rfl. fotomotor.
 Prezenţa halucinaţiilor vizuale.
 Absenţa modificărilor papilare.
 Alte tulburări de AV.
 Hemeralopia (afectarea vederii în lumină
strălucitoare).
 Nictalopia (afectarea vederii în lumină obscură).
 Discromatopsia (incapacitatea de a distinge
culorile).

15
 Eclipsele vizuale sunt pierderi episodice bilaterale ale
vederii cu o durată de câteva secunde până la 1-2 minute, care apar în
HIC înainte de instalarea stazei papilare.
 Amaurosis fugax reprezintă pierderi pasagere unilaterale
ale vederii cu o durată de 5-10 minute, care pot fi consecinţa:
 Hipoperfuziei arteriale (stenoze de a. carotidă
internă cu scăderea debitului sanguin în a. oftalmică).
 Emboliei arteriale (fragmente de ateroame din
pereţii arteriali ai axului carotidian).
 Spasmului arterial al a. oftalmice sau al a. centrale
a retinei.
 Câmpul vizual.
 Deficitele de CV.
 Scotoame (zone întunecate în diferite regiuni ale
câmpurilor vizuale).
 Hemianopsii omonime – hemicâmp temporal
întunecat la un ochi, plus hemicâmp nazal întunecat la ochiul opus
(lateralitatea dreptă sau stângă este dată de hemicâmpul temporal
întunecat).
 Hemianopsii eteronime – zona întunecată a celor
două hemicâmpuri nazale defineşte hemianopsia eteronimă binazală, iar
zona întunecată a celor două hemicâmpuri temporale reprezintă
hemianopsia eteronimă bitemporală.
 Cadranopsii (zone întunecate în sferturi ale CV).
 Îngustarea concentrică (vederea se păstrează
numai în mijlocul CV).
 Fundul de ochi.
 Papila n. optic.
 Examinarea papilei este obligatorie în orice
tulburare de vedere şi în orice context clinic neurologic sau
neurochirurgical revelator pentru o afecţiune intracraniană.
 Modificările aspectului papilei este o oglindă
fidelă a leziunilor n. optic şi un barometru sensibil al presiunii
intracraniene.
 Concomitent cu examenul papilei n. optic se
examinează şi aspectele arterelor şi venelor papilare şi retiniene.
 Aspectul normal al papilei nu exclude existenţa
HIC, după cum nici staza papilară nu constituie un semn de certitudine
al unui proces expansiv intracranian.

16
 Papila normală.
 Margini bine conturate.
 Formă de disc plat, uşor ovoidal.
 Culoare roz-gălbuie.
 Poziţie nazală faţă de axa ochiului.
 Marginea temporală mai bine conturată decât cea
nazală.
 Artera şi vena centrală a retinei vizibile în
mijlocul papilei.
 Papila patologică.
 Edemul inflamator (papilitele şi nevritele
retrobulbare).
 Edemul noninflamator al papilei nervului optic
(e.g.: staza papilară).
 Degenerescenţa papilei.
 Atrofia optică primară sau secundară.
 Staza papilară.
 Ştergerea conturului papilei.
 Papila proemină în corpul vitros.
 Dispariţia conturului vaselor papilare.
 Hemoragii papilare şi peripapilare în formele
floride (“papilă în flacără”).
 În tot timpul perioadei floride a stazei papilare,
CV se menţine în limite normale, dar odată cu începutul atrofiei
secundare a n. optic, CV manifestă o tendinţă de strâmtorare
concentrică.
 Frecvent, staza papilară evoluează spre atrofia n.
optic, cu amauroză definitivă.
 După ablaţia procesului expansiv intracranian în
timp util, staza papilară cedează, de obicei, după 8-10 zile şi dispare
complet după câteva săptămâni, cu recuperararea parţială sau totală a
AV.
 Atât în staza papilară, cât şi în papilită, aspectul
oftalmoscopic al papilei, cu deosebire în fazele de debut, poate fi
asemănător, însă există câteva criterii de diagnostic diferenţial:
 Proeminenţele papilare care depăşesc +2 dioptrii
se întâlnesc în staza papilară.
 Contrastul dintre dilataţia venelor şi aspectul
normal al arterelor, revelator şi expresiv în staza papilară, lipseşte, de
regulă, în papilită.

17
 Funcţiile vizuale (AV, CV şi cromatismul) sunt
multă vreme intacte în stază, în schimb sunt masiv şi precoce alterate în
papilită.
 Scotomul central lipseşte în staza papilară, însă
este prezent în papilită.
 Staza papilară bilaterală autorizează în mod categoric
diagnosticul de HIC (procese expansive intracraniene).
 Staza papilară unilaterală este cauzată de cele mai multe
ori de procese patologice orbitare, condiţie în care se mai constată:
 Exoftalmie.
 Limitarea motilităţii ochiului afectat.
 Sdr. Foster Kennedy.
 Clinică.
 Atrofie optică primară şi anosmie de partea
leziunii (prin comprimarea directă a n. optic şi a n. olfactiv).
 Stază papilară controlaterală.
 Etiologie.
 Meningioame ale şanţului olfactiv sau ale treimii
interne a aripii mici a sfenoidului.
 Tumori frontale.

 Afectarea nervului optic.


 Papilitele inflamatorii (uni- sau bilaterale, acute sau subacute).
 Clinică.
 Scăderea rapidă a AV, până la amauroză.
 Îngustarea concentrică a CV.
 Discromatopsii.
 Nictalopie.
 Fotopsii/fosfene.
 Dureri la mişcările globilor oculari.
 Fundul de ochi:
 Papilă roşietică-tulbure.
 Papilă tumefiată.
 Papilă cu contur şters.
 Striuri edematoase roz-cenuşii, care
depăşesc limitele papilei.
 Vene si artere papilare turgescente şi
înecate în edemul papilar masiv.

18
 Hemoragii şi/sau exudate papilare şi
peripapilare.
 Etiologie.
 Infecţii oculare.
 Sinuzite.
 Otomastoidite.
 Osteite ale maxilarului superior.
 Granuloame sau pulpite dentare.
 Amigdalite.
 Infecţii generale de diferite naturi.
 Infecţii virale neurotrope.
 Nevritele optice retrobulbare.
 Clinică.
 Scăderea bruscă, în câteva zile, uneori până la
amauroză, a AV.
 Algii orbitare sau periorbitare, exacerbate sau
declanşate de mişcările ochilor.
 Scotom central de mari dimensiuni în câmpul
vizual, uneori numai pentru culori.
 Decolorare papilară, de obicei temporală, apărută
la 2-3 săptămâni după scăderea acuitaţii vizuale.

A. Nevritele optice retrobulbare inflamatorii.


 Etiologie.
 Scleroza multiplă.
 Neuromielita optică.
 Meningoencefalite.
 Poliradiculoneuropatii.
 Sarcoidoză.
 Granulomatoză.
B. Nevritele optice retrobulbare neinflamatorii.
 Etiologie.
 Toxică.
 Alergică.
 Vasculară (NO ischemică anterioară).
 Traumatică.
 Tumorală.
 Postradioterapică.

19
 Atrofia optică reprezintă distrugerea parţială sau totală, primară
sau secundară a fibrelor n. optic.
 Diminuarea lent progresivă a percepţiei luminii şi/sau a
culorilor, până la dispariţia completă a oricărei senzaţii luminoase.
 Scotom central ovalar, apoi întunecarea completă a
câmpului vizual.
 Decolorare papilară temporală la debut, cu aspecte
tipice în final.
 Atrofia optică primară se dezvoltă lent după un proces cu
simptomatologie minimă sau inaparentă.
 Clinică.
 Papilă de culoare albă-cretacee.
 Papilă cu contur bine delimitat.
 Etiologie.
 Tabes.
 Tumori de n. optic.
 Compresiuni de n. optic.
 Glaucom.
 Neuropatii optice eredofamiliare.
 Intoxicaţii exogene.
 Afecţiuni ischemice.
 Afecţiuni dismetabolice.
 Sdr. paraneoplazice.
 Afecţiuni sistemice.
 Atrofia optică secundară se instalează după staza papilară la
câteva săptămâni/luni de la debut.
 Aspectul papilei în stadiul precoce.
 Culoare albă-roşietică.
 Proeminenţă crescută.
 Margini estompate.
 Vene uşor dilatate.
 Aspectul papilei în stadiul constituit.
 Culoare albă-cenuşie.
 Uşoară proeminenţă.
 Margini bine conturate, neregulate.
 Vene moderat dilatate.
 Artere subţiri.
 Etiologie.
 Postpapilite.
 Postnevrite optice.

20
 HIC.
 Postretinite.

 Afectarea chiasmei optice.


 Hemianopsiile eteronime bitemporale.
 Clinică.
 Afectarea hemicâmpurilor temporale.
 Etiologie.
 Leziuni chiasmatice mediane.
 Glioame sau glioblastoame.
 Scleroză multiplă.
 Tumori selare.
 Procese patologice paraselare.
 Hemianopsiile eteronime binazale.
 Clinică.
 Afectarea hemicâmpurilor nazale.
 Etiologie.
 Leziuni marginale biaterale.
 Arahnopatii optochiasmatice.
 Meningite bazale de diferite naturi.
 Ectazii aterosclerotice ale a. carotide interne
bilaterale.
 Glaucom.
 Defectele complexe de CV apar în condițiile în care procesele
patologice afectează, în acelaşi timp, nervul optic, chiasma optică şi
tractul optic.

 Afectarea tractului optic.


 Hemianopsiile omonime congruente.
 Clinică.
 Defect complet şi rectiliniu atât a hemicâmpului
nazal, cât şi în celui temporal de aceiaşi parte (dreapta/stânga).
 Lateralitatea (dreapta/stânga) este dată de
hemicâmpul temporal afectat.
 Controlaterale faţă de leziune.
 Compromiterea vederii maculare.
 Rfl. fotomotor hemianopsic abolit.
 Decolorarea papilei nervului optic
corespunzătoare jumătăţilor de CV afectate.

21
 Etiologie.
 Meningite bazale.
 Compresiuni tumorale ale structurilor nervoase de
vecinătate.
 Anevrisme de a. carotidă internă sau de a.
comunicantă posterioară.

 Afectarea radiaţiilor optice.


 Hemianopsiile omonime incongruente.
 Clinică.
 Afectarea inegală şi nerectilinie atât a
hemicâmpului nazal, cât şi a celui temporal.
 Controlaterale faţă de leziune.
 Hemianopsii în cadran.
 Hemianopsii în semilună.
 Hemianopsii orizontale.
 Păstrarea vederii maculare.
 Rfl. fotomotor hemianopsic prezent.
 Aspectul normal al papilei.

 Afectarea cortexului occipital.


 Hemianopsiile omonime bilaterale (în leziuni bilaterale ale
cortexului vizual).
 Clinică.
 Pierderea completă a vederii.
 Pierderea rfl. de închidere a pleoapelor la lumină
puternică.
 Păstrarea rfl. pupiloconstrictor la lumină sau la
tentativa de convergenţă a ochilor.
 Păstrarea motilităţii globilor oculari.
 Papilă normală.
 Sdr. Balint este indus de leziuni corticale bilaterale
parietooccipitale.
 Clinică.
 Inabilitatea perceperii simultane a evenimentelor
sau obiectelor întrun câmp vizual.
 Inabilitatea mişcărilor voluntare ale globilor
oculari către anumite obiecte, fără pareze de nervi oculomotori (apraxie
oculomotorie, paralizia psihică a privirii).

22
 Afectarea mişcărilor mâinilor sub control vizual,
cu păstrarea forţei musculare şi a simţului poziţional (ataxia optică).
 Sdr. Anton apare după leziuni occipitale corticale bilaterale.
 Clinică.
 Cecitate corticală.
 Anosognosie.
 Confabulaţie.
 Sdr. Dide-Botcazo a fost descris în leziuni ischemice ale
teritoriului bilateral al a. cerebrale posterioare.
 Clinică.
 Cecitate corticală.
 Amnezie retrogradă.
 Agnozie spaţială.
 Dezorientare temporală.
 Alte tipuri de tulburări vizuale prin afectare corticală occipitală,
occipitotemporală sau occipito-parietală.
 Paliopsia: perseverarea vizuală în timp şi spaţiu a unor
imagini care au dispărut.
 Paliopia: vederea unui singur obiect multiplicat de mai
multe ori, care se instalează la câteva secunde după fixare.
 Agnozia vizuală: inabilitatea recunoaşterii obiectelor
vizibile, cu toate că acuitatea vizuală, funcţiile intelectuale, atenţia şi
limbajul sunt conservate.
 Acromatopsia apare în leziuni corticale occipitotemporale
ale emisferei nondominante.
 Prosopagnozia apare în leziuni bilaterale
occipitotemporale.
 Etiologia afectării căilor optice intracerebrale şi/sau a cortexului
vizual.
 Leziuni vasculare.
 Tumori cerebrale.
 Meningoencefalite.
 Afecţiuni demielinizante.
 Afecţiuni parazitare.
 Traumatisme craniocerebrale.
 Anoxii cerebrale.
 Intoxicaţii.

23
Nervii oculomotori (n. III, n. IV, n. VI)

 Semiologie.
 Strabismul.
 Globul ocular este deviat în partea opusă direcţiei de
acţiune a m. paralizat, prin intervenţia m. antagonist sănătos.
 Accentuarea asimetriei pe măsură ce pacientul îşi
îndreaptă privirea în direcţia m. afectat.
 Uneori constatăm poziţia compensatoare a capului, în
încercarea bolnavului de a corecta funcţia m. afectat (pacientul îşi duce
capul acolo unde nu-şi poate duce globul ocular).
 Tipurile de strabism.
 Strabism convergent.
 Strabism divergent.
 Strabism supravergent.
 Strabism subvergent.
 Diplopia monoculară este produsă de defecte ale globilor
oculari (o imagine distinctă şi una sau mai multe imagini adiacente
neclare):
 Aspecte generale.
 Poate apărea la un ochi sau la ambii.
 Dacă defectul optic este la un singur ochi,
închiderea acestuia elimină diplopia.
 Etiologie.
 Erorile de refracţie necorectate.
 Cataractă.
 Nereguralităţile corneei.
 Stările postiridectomie.
 Dislocările de cristalin.
 Stările după împlantări de cristalin;
 Diplopia binoculară constituie percepţia cu ambii ochi a două
imagini ale unui singur obiect.
 Aspecte generale.
 Separarea imaginilor în spaţiu este cea mai mare
la dirijarea privirii în direcţia de acţiune a m. paralizat.
 Când privirea este astfel îndreptată încât imaginile
sunt în poziţiile cele mai îndepărtate, imaginea cea mai periferică
aparţine ochiului afectat.

24
 Diplopia orizontală este produsă de afectarea m.
abductori sau adductori.
 Diplopia verticală este indusă de afectarea m.
ridicători sau coborâtori.
 Diplopia oblică este determinată de afectarea m.
rotatori.
 Imaginea falsă de aceeaşi parte cu ochiul paralizat
realizează o diplopie omonimă (directă) şi se asociază cu strabismul
convergent.
 Imaginea falsă de partea ochiului sănătos,
determină o diplopie eteronimă (încrucişată) şi se asociază cu strabismul
divergent.
 La cazurile fără strabism, diplopia va fi analizată
prin proba cu sticlă colorată.
 Etiologie.
 Afectarea m. extraoculare.
 Afectarea JNM.
 Afectarea n. oculomotori.
 Afectarea TC.
 Motilitatea şi reactivitatea pupilară.
 Mărimea şi reactivitatea pupilelor depind de starea locală a
irisului şi de raportul între tonusul simpatic şi parasimpatic.
 Reactivitatea pupilelor la diferite substanţe instilate în sacul
conjunctival oferă posibilitatea de a stabili componenta sistemului
nervos autonom lezată, care a produs anomalia de mărime a pupilei
(mioză sau midriază).
 Substanţele parasimpaticomimetice (anti-colinesterazice şi
colinergice) produc mioză.
 Substanţele parasimpaticolitice (anti-colinergice) şi
simpaticomimetice induc midriază.
 Tulburările reflexului fotomotor.
 Cu asocierea tulburărilor de vedere, ca urmare a unei
leziuni care afectează în acelaşi timp fibrele pupilare şi fibrele optice
întrun punct al parcursului lor comun (între retină şi zona de dinaintea
corpilor geniculaţi externi, unde fibrele pupilare se despart de cele
optice).
 Fără asocierea tulburărilor de vedere, în condițiile în
care leziunea se află după despărţirea căii optice de calea reflexului
pupilar la lumină.

25
 Cu paralizie izolată a rfl. pupilar la lumină, dacă
leziunea se află pe căile aferente din mezencefal, în timp ce reflexul
pupilar la acomodare sau convergență sunt respectate.
 Cu paralizie absolută a tuturor rfl. pupilare, în condiţiile
în care leziunea se găseşte la nivelul n. oculomotor.

 Paraliziile nervului oculomotor (n. III)


 Aspecte generale.
 Paralizia extrinsecă parţială (incompletă), cu afectarea
unuia sau a mai multor m. extrinseci.
 Paralizia extrinsecă completă, cu afectarea tuturor m.
extrinseci.
 Paralizia intrinsecă, cu afectarea numai a musculaturii
pupiloconstrictoare.
 Paralizia totală, cu prinderea completă atât a m.
extrinseci, cât şi a m. intrinseci.
 Paralizile complete sau incomplete, pot fi unilaterale sau
bilaterale.
 Paraliziile totale de n. III.
 Clinică.
 Ptoză palpebrală completă.
 Glob ocular imobil în toate direcţiile de acţiune
ale acestui nerv.
 Strabism divergent evident.
 Diplopie orizontală eteronimă.
 Midriază paralitică fixă, care nu reacţionează la
lumină, acomodare sau convergenţă.
 Afectarea musculaturii extrinseci şi intrinseci nu
are o evoluţie paralelă, nici în timp şi nici în intensitate.
 Ptoza palpebrală se recuperează cel mai timpuriu
şi cel mai evident.
 Paraliziile parţiale de n. III.
 Mult mai frecvente decât cele complete.
 Numeroase paralizii complete trec prin stadiul parţial fie
la debutul afecţiunii, fie în cursul recuperării.
 Întrun număr important de cazuri, paralizia parţială nu se
transformă în paralizie completă.
 Clinică.
 Ptoză palpebrală incompletă.

26
 Strabism divergent parţial.
 Diplopie orizontală eteronimă.
 Limitarea mişcărilor globului ocular în direcţia de
acţiune a m. afectaţi.
 Cu sau fără midriază.
 Paralizia singulară de m. drept superior.
 Limitarea mişcării în sus a ochiului.
 Devierea în jos a globului ocular.
 Diplopie verticală eteronimă.
 Paralizia singulară de m. drept inferior.
 Limitarea sau abolirea excursiei în jos a globului
ocular.
 Deviaţia primară în sus a ochiului.
 Diplopie verticală eteronimă.
 Paralizia singulară de m. drept intern.
 Limitarea/abolirea adducţiei ochiului.
 Strabism divergent.
 Diplopie orizontală eteronimă.
 Paralizia singulară de m. oblic mic.
 Devierea în jos şi înăuntru a ochiului.
 Limitarea mişcărilor globului ocular în sus şi în
afară.
 Diplopie verticală eteronimă.
 Paralizia singulară de m. ridicător al pleoapei
superioare.
 Ptoză palpebrală.
 Deschiderea parţială a fantei palpebrale de partea
afectată se poate realiza prin contracţia m. frontal.
 Paraliziile tronculare de n. III apar în special prin afecţiuni de
la nivelul bazei craniului.
 Toate leziunile de la nivelul trunchiului n. III produc o
paralizie totală, cu respectarea parţială a fibrelor pentru musculatura
oculară pupilară.
 Fibrele pupilare, se bucură de o oarecare protecţie,
deoarece se află situate întro zonă axială în interiorul nervului.
 Paralizia izolată de n. III cu respectarea fibrelor pupilare
este aproape totdeauna de natură ischemică.
 Ținând seama de raporturile n. III cu arterele de la baza
craniului putem să ne explicăm apariţia paraliziei tronculare cu afectarea
fibrelor pupilare în:

27
 Anevrismul de jonctiune a. carotidă internă-a.
comunicantă posterioară (mai frecvent).
 Anevrismul de top bazilar.
 Anevrismul de joncţiune a. bazilară- a. cerebelară
superioară.
 Un aspect particular este reprezentat de regenerarea
aberantă postparalitică a n. III, cu apariţia consecutivă de sincinezii
oculomotorii şi/sau la nivelul ploapelor, în timpul mişcărilor voluntare
ale globilor oculari şi/sau al pleoapelor.

 Paraliziile nervului trohlear.


 Paralizia de n. IV este rară.
 Clinică.
 Ridicarea discretă a globului ocular.
 Rotarea uşoară în afară a ochiului.
 Diplopie verticală cu separarea mai evidentă a
imaginilor la privirea în jos şi înăuntru.
 Din cauza decusaţiei perechii a IV-a în porţiunea
posterioară a substanţei cenuşii peri-apeductale, leziunea nucleară
produce paralizia m. oblic mare de partea opusă.
 În traiectul său de la baza creierului, n. IV este mai puţin
expus leziunilor decât n. III şi n. VI.

 Paraliziile nervului abducens.


 N. VI este cel mai vulnerabil NC.
 Clinică.
 Diplopie omolaterală orizontală.
 Falsa imagine se îndepartează orizontal la privirea
în afară, de partea nervului afectat.
 Strabism convergent.
 Limitarea mişcării de abducţie a globului ocular
strabic.
 Paraliziile tronculare de n. VI sunt frecvente, datorită
faptului că are traseul subarahnoidian cel mai lung dintre toţi nervii
oculomotori şi este cel mai expus la diferite leziuni.
 HIC produce frecvente paralizii unilaterale sau
bilaterale de n. VI (comprimarea n. VI fie între punte şi a. bazilară, fie
pe stânca temporalului, prin deplasarea trunchiului cerebral).

28
 Paralizia unilaterală a n. VI produsă în contextul
HIC nu poate constitui un semn pentru localizarea procesului patologic
expansiv.
 De subliniat, relaţia topografică a n. VI cu a.
bazilară, cu a. cerebelară anteroinferioară si cu a. labirintică, astfel încât,
anevrisme sau procese aterosclerotice ale acestor artere pot determina
afectarea n. abducens.
 Etiologia afectărilor de nervi oculomotori.
 Encefalite.
 Poliradiculonevrite acute.
 Neuropatii.
 Boli carenţiale.
 Intoxicaţii exogene.
 Meningite.
 Arahnopatii.
 Traumatisme craniocerebrale.
 Hemoragii intranevraxiale/subarahnoidiene.
 În contextul bolilor generale, un loc aparte în patologia n.
oculomotori, îl ocupă diabetul zaharat.
 La pacienţii diabetici, mai ales la cei în varstă, n.
III si n. VI sunt afectaţi cu o frecvenţă aproape egală, în timp ce n. IV,
mult mai rar.
 Pacienţii diabetici pot prezenta oftalmoplegie
disociată, cu respectarea pupilei.
 Sdr. Argill Robertson (rareori).
 După echilibrarea diabetului, fenomenele paretice
dispar în ~3 luni, însă recidivele se constată la ~25% din pacienţi.
 Se admite că afectarea nervilor oculomotori din
cadrul diabetului zaharat este consecinţa ischemiei neuronale.

 Sdr. oculomotorii extranevraxiale.


 Migrena oftalmoplegică este o formă rară de migrenă care
apare de obicei în copilarie sau adolescentă la subiecţi cu antecedente
migrenoase familiare.
 Migrena oftalmoplegică poate să agraveze sau să urmeze
după o migrenă simplă.
 Clinică.
 Durerea este totdeauna pe primul plan, cu
localizare unilaterală orbitară sau periorbitară şi cu iradiere spre vertex

29
şi apare în crize, cu debut brusc şi cu caracter pulsatil, adesea însoţită de
greaţă si vărsături, cu o durată de 24-48 de ore.
 Afectarea nervilor oculomotori apare după durere
şi se instalează rapid.
 N. III este afectat cel mai frecvent, de
obicei complet, uneori respectând inervaţia intrinsecă.
 N. IV şi n. VI sunt interesaţi mult mai rar,
adesea în asociaţie cu afectarea n. III (în unele cazuri poate fi interesat şi
n. oftalmic).
 Afectarea nervilor oculomotori ar fi datorită
comprimarii în traiectul lor intracavernos de către a. carotida internă,
care are pereţii dilataţi în timpul crizei migrenoase.
 Sdr. de vârf al stâncii temporalului.
 Clinică.
 Paralizie de n.VI.
 Afectarea n. oftalmic.
 Afectarea uneori a n. III, VII şi VIII.
 Etiologie.
 Osteita stâncii temporalului.
 Neoplazii ale stâncii osului temporal.
 Sdr. de fantă sfenoidală
 Clinică.
 Uşoară exoftalmie reductibilă.
 Ptoză palpebrală.
 Oftalmoplegie completă prin paralizia nervilor III,
IV şi VI.
 Nevralgie cu hipo/anestezie în teritoriul n.
oftalmic.
 Reflex cornean abolit.
 Modificări pupilare fie mioză prin respectarea gl.
ciliar (leziune intracraniană extraorbitară), fie midriază prin leziunea
acestui ganglion (leziune intraorbitară).
 Etiologie.
 Cauzele sdr. de apex orbitar.
 Sdr. de apex orbitar (comprimarea şi a n. II).
 Clinică.
 Sdr. de fantă sfenoidală.
 Amauroză progresivă.
 Exoftalmie pronunţată nereductibilă, cu caracter
pulsatil.

30
 Chemosis, prin comprimarea venelor oftalmice.
 Etiologie.
 Traumatisme craniocerebrale.
 Intervenţii chirurgicale craniene.
 Tumori craniocerebrale.
 Angioame cerebrale.
 Anevrisme arteriale intracraniene.
 Sdr. de răspântie petrosfenoidală (afectare de n. II, III, IV, V şi
VI) apare în tumorile invazive nazofaringiene sau de sinus sfenoidal.
 Sdr. de sinus cavernos (SSC).
 Clinică.
 Oftalmologie unilaterală completă.
 Nevralgie cu hipo/anestezie in teritoriul n.
oftalmic şi/sau al n. maxilar superior.
 Sdr. Horner.
 Exoftalmie, uneori pulsatilă.
 Chemosis.
 Topografie.
 SSC anterior, asemănător sdr. de apex orbitar.
 SSC mijlociu, caracterizat prin oftalmoplegie
completă şi afectarea primelor două ramuri ale n. trigemen.
 SSC posterior, în care sunt afectate toate ramurile
n. trigemen, n. III şi rareori n. VI (sdr. de fisură sfenopietroasă).
 Etiologie.
 Tumori.
 Anevrisme de a. carotidă internă dezvoltate în
sinusul cavernos.
 Boli de sistem.
 Fistulele carotidocavernoase, ca urmare a ruperii unui anevrism
de a. carotidă internă în sinusul cavernos
 Clinică.
 Oftalmoplegie dureroasă.
 Exoftalmie pulsatilă.
 Congestie orbitală.
 Chemosis conjunctival.
 Congestie venoasa retiniană.
 Hemoragii retiniene.
 Amauroză.
 Zgomote craniene omolaterale.

31
 Tromboflebitele cavernoase.
 Clinică.
 Exoftalmie masivă pulsatilă.
 Oftalmoplegie dureroasă.
 Congestie orbitală. și conjunctivală.
 Amauroză.
 Tablou clinic de boală infecţioasă.
 Sdr. Tolosa-Hunt este un proces inflamator granulomatos
pseudotumoral al sinusului cavernos anterior.
 Clinică.
 Debut la orice vârstă aproape egal la ambele
sexe.
 Uneori, afecţiunea debutează prin alterarea stării
generale şi cu febră moderată.
 Durere cu debut brusc, de obicei fie cu câteva zile
înaintea oftalmoplegiei, fie concomitent sau, în rare cazuri, la puţin timp
după instalarea acesteia.
 Durere unilaterală, nedepăşind de regulă teritoriul
n. oftalmic, de regulă retro- şi supraoptic, rareori cu iradiere în
hemicraniu.
 Durerile sunt severe, cu caracter continuu şi
exacerbări paroxistice, acompaniate de parestezii, cu sau fără tulburări
obiective de sensibilitate în teritoriul n. oftalmic, uneori în teritoriul n.
maxilar şi excepţional în cel al n. mandibular.
 Oftalmoplegie extrinsecă parţială sau totală de n.
III şi/sau de n. VI.
 Combinaţii în grade diferite de afectare a celor
trei nervi oculomotori.
 Afectarea musculaturii intrinseci este inconstantă
şi variabilă.
 Fie midriază areactivă sau puţin reactivă
produsă de lezarea parasimpaticului.
 Fie mioză indusă de lezarea simpaticului.
 Afectarea n. optic de partea oftalmoplegiei în
grade variabile, cu posibilitatea apariţiei modificărilor fundului de ochi.
 Ex. paraclinice.
 VSH moderat crescut.
 Ex. LCR poate pune în evidenţă o limfocitoză
discretă.

32
 Flebografia orbitală poate evidenţia, în unele
cazuri, o umplere incompletă a sinusului cavernos sau o obstrucţie a
venei oftalmice.
 Evoluţie.
 Simptomele pot dura zile sau săptămâni şi pot
prezenta remisiuni spontane, uneori cu deficite neurologice reziduale, iar
tabloul clinic se poate repeta la intervale de luni sau ani.
 Tratament.
 Întreaga simptomatologie răspunde favorabil la
administrarea corticosteroizilor, uneori cu remisiune completă în câteva
săptămâni.
 Sdr. Miller Fisher
 Clinică.
 Oftalmoplegie.
 Ataxie.
 Areflexie osteotendinoasă.
 Ex. paraclinice.
 Disociaţie albuminocitologică în LCR.
 Etiologie.
 Variantă clinică particulară de
poliradiculoneuropatie demielinizantă acută.
 Sdr. de creastă a clivusului.
 Succesiunea de instalare a tabloului clinic.
 Mioză tranzitorie.
 Midriază cu pupilă fixă.
 Ptoză palpebrală.
 Paralizie completă de n. III.
 Etiologie.
 Hernii transtentoriale (compresiunii unilaterale a
n. III pe creasta clivusului de către procese înlocuitoare de spaţiu
supratentoriale).

 Sdr. oculomotorii intranevraxiale.


 Sdr. peduncular paramedian ventral (sdr. Weber).
 Clinică.
 Paralizia ipsilaterală de n. III.
 Hemiplegie controlaterală.

33
 Etiologie.
 Paralizia de n. III se datoreşte afectării atât a
ncleului, cât și a fibrelor intranevraxiale ale acestui nerv, mai ales prin
proces ischemic.
 Sdr. de nucleu roşu (sdr. pedunculare dorsale) sunt de natură
ischemică sau hemoragică, care interesează ncl. roşu şi structuri
nervoase învecinate (două sdr. din trei sunt cu afectare de n. III).
 Sdr. Benedikt.
 Paralizie ipsilaterală de n. III, de obicei cu
midriază.
 Mişcări involuntare controlaterale (tremor
cerebelorubric, hemicoree sau hemiatetoză).
 Hemipareza controlaterală.
 Sdr. Claude-Loyez.
 Pareză ipsilaterală de n. III.
 Paralizia privirii conjugate în sus.
 Tulburări de conştienţă.
 Ataxie cerebelară controlaterală.
 Encefalopatia Wernicke-Korsakoff apare la pacienţi malnutriţi,
cu deficiență de tiamină (alcoolism cronic, neoplasme, gastrită cronică,
stări după chirurgie bariatrică pentru obezitate).
 Clinică.
 Debut acut sau subacut.
 Confuzie mintală cu confabulaţie.
 Tulburări ale memoriei recente.
 False recunoaşteri.
 Oftalmoplegie+afectarea rfl. pupilare.
 Sdr. vestibular central.
 Hipoacuzie.
 Morfopatologie.
 Degenerări fibrinoide capilare.
 Hemoragii punctiforme localizate în:
 Corpii mamilari.
 Vermisul cerebelar.
 Talamus.
 Hipotalamus.
 Zona cenuşie periapeductală.
 Ncl. oculomotori.
 Ncl. vestibulari.
 Ncl. dorsal al vagului.

34
 Sdr. Kestenbaum (sdr. periapeductal) este determinat de
afectarea substanţei cenuşii periapeductale şi a structurilor nervoase
învecinate.
 Clinică.
 Sdr. Parinaud.
 Nistagmus retractor.
 Pareze izolate de n. III şi n.IV.
 Tulburari de somn.
 Nistagmus vertical şi convergent.
 Anomalii pupilare.
 Spasm de convergenţă.
 Oftalmoplegiile internucleare rezultă din afectarea FLM și
îmbracă o formă anterioară şi o formă posterioară.
1. Oftalmoplegia internucleară anterioară este forma cea mai
frecventă și apare ca o consecintă a lezării fibrelor dintre ncl. perechii a
III-a şi centrul pontin pentru mişcarea conjugată orizontală de partea
opusă (fibrele ascendente ale FLM).
 Paralizia muşchiului drept intern de partea
leziunii.
 Diplopie controlaterală.
 Nistagmus orizontal de aceiaşi parte a leziunii, la
ochiul care priveste în afară.
 Păstrarea convergenţei.
 Conservarea paralelismului globilor oculari la
privirea înainte.
 Etiologie.
 Scleroza multiplă.
 Leziuni ischemice.
2. Oftalmoplegia internucleară posterioară este mai rară, se
instalează ca o consecinţă a lezarii fibrelor dintre ncl. perechii a VI-a şi
centrul pontin pentru mişcarea conjugată orizontală de aceiasi parte
(fibrele descendente ale FLM).
 Paralizia muşchiului drept extern de partea
leziunii.
 Diplopie omolaterală.
 Nistagmus orizontal de partea opusă leziunii, la
ochiul care priveşte în afară.
 Păstrarea convergenţei.
 Conservarea paralelismului globilor oculari la
privirea înainte.

35
 Oftalmoplegiile supranucleare afectează mecanismele
mişcărilor conjugate voluntare ale globilor oculari şi se caracterizează
prin paralizii de lateralitate, de verticalitate sau de convergenţă.
I. Paraliziile mişcărilor conjugate orizontale (sdr. Foville)
 Aspecte generale.
 Paraliziile mişcărilor de lateralitate
constau în imposibilitatea deplasării conjugate a globilor oculari
dreapta/stânga.
 Etiologic, sdr. Foville sunt induse, de cele
mai multe ori, de infarcte sau hemoragii cerebrale.
 Sdr. Foville superior (emisferic sau
mezencefalic) este produs de leziuni de căi oculogire (± căile
cefalogire), deasupra încrucişării lor, plus afectarea tractului
corticospinal.
 Devierea conjugată tonică a globilor
oculari (± a capului), spre partea leziunii (“pacientul îşi priveşte
leziunea”).
 Paralizie facială de tip central,
controlaterală leziunii.
 Hemiplegie controlaterală.
 Sdr. Foville mijlociu (pontin superior) este
realizat de leziuni de căi oculogire (± căi cefalogire), după încrucişarea
lor, plus tractul corticospinal.
 Devierea conjugată tonică a globilor
oculari spre partea opusă leziunii (“pacientul îşi priveşte membrele
paralizate”).
 Paralizie facială de tip central,
controlaterală leziunii.
 Hemiplegie, controlaterală.
 Sdr. Foville inferior (pontin inferior) este generat
de leziuni de căi oculogire (± căi cefalogire), sub încrucişare, plus
tractul corticospinal şi plus ncl. şi fibrele intranevraxice ipsilaterale ale
n. VII.
 Devierea conjugată tonică a globilor
oculari spre partea opusă leziunii („pacientul îşi priveşte membrele
paralizare”).
 Paralizie facială periferică, ipsilaterală
leziunii.
 Hemiplegie controlaterală.

36
II. Paraliziile mişcărilor conjugate verticale (sdr. Parinaud –
sdr. peduncular dorsal)
 Clinică.
 Imposibilitatea mişcărilor de ridicare şi de
coborâre a globilor oculari.
 Deviaţii oblice ale globilor oculari (“skew
deviation”).
 Nistagmus convergent-retractor la
încercarea de privire în sus.
 Corectopia irisului (dilatarea spontană,
ciclică şi independentă a pupilei).
 Ptoză palpebrală.
 Diminuarea sau pierderea rfl. pupilar la
încercarea de convergenţă oculară.
 Etiologie.
 Leziuni ale comisurii albe posterioare.
 Leziuni ale substanţei cenuşii
periapeductale (ncl. interstiţial Cajal al FLM) din regiunea tuberculilor
quadrigemeni anteriori.
 Leziuni ale fibrelor oculomotorii
supranucleare bilaterale.
 Sdr. Parinaud este patognomonic pentru tumorile
pineale.

 Motilitatea involuntară a ochilor.


 Crizele oculo(cefalo)gire sunt prezente în parkinsonismul
postencefalitic.
 Apariţia paroxistică a devierii tonice a globilor oculari,
de cele mai multe ori în sus sau în sus şi în afară (uneori crize
oculocefalogire).
 Durata de la câteva minute la cel mult 30 de minute,
dispar spontan şi au tendinţa de a se repeta.
 Conservarea conştienţei în timpul crizelor, fără
posibilitatea mişcării voluntare a ochilor.
 Opsoclonia constă în apariţia unor mişcari oculare rapide,
imprevizibile, neregulate, de mare amplitudine, involuntare,
multidirecţionale (de cele mai multe ori orizontale), mai mult sau mai
puţin conjugate.
 Mişcările opsoclonice apar în disfuncţii cerebelare şi sunt
amplificate de fixarea unui obiect.

37
 Opsoclonia a fost descrisă în encefalopatiile
paraneoplazice.
 Miocloniile ritmice ale globilor oculari pot apărea în leziuni ale
ncl. dinţat din cerebel, ale ncl. roşu, ale olivei bulbare (pseudohipertrofia
ncl. olivar inferior) şi/sau ale circuitelor talamo-rubro-olivare.
 Contracţii ritmice ale globilor oculari, de obicei verticale,
cu o frecvenţa de 50-80 pe minut, carora li se asociază, în acelaşi ritm,
mioclonii ale palatului moale (“mioclonii palato-oculare”), ale feţei,
limbii, faringelui, laringelui şi diafragmului (“mioclonii axiale”).
 “Flutter-ul ocular” se manifestă printro agitaţie sacadată
orizontală retractilă a globilor oculari şi este determinat de disfuncţii
cerebelare grave.
 “Ocular bobbing-ul” este reprezentat de oscilaţii
sacadate rapide, repetitive, neregulate, aritmice şi involuntare ale
globilor oculari în jos, cu revenirea mai lentă la poziţia primară (descris
la pacienţii cu leziuni pontine severe de diferite naturi, instalate brusc.

 Oftalmoplegiile cronice progresive


 Oftalmoplegiile cronice progresive (OCP) crează, de multe ori,
serioase dificultăţi de diagnostic, ele apărând în variate suferinţe
neurologice, musculare sau de joncţiune neuromusculară.
 OCP în boli neurodegenerative.
 Degenerescenţe spinocerebelare.
 Paraplegia spastică familială.
 Boli ale neuronului motor.
 Neuropatii senzitivomotorii.
 Sdr.Steele-Richardson-Olszewski.
 Oftalmoplegie supranucleară verticală.
 Sdr. parkinsonian.
 Rigiditate distonică axială.
 Blefarospasm bilateral.
 Sdr. piramidal.
 Sdr. cerebelar.
 Apraxie asimetrică.
 Incontinenţă urinară.
 Tulburări cognitive.
 Tulburări de comportament.
 OCP în diferite tipuri de miopatii.
 Miopatia oculară.
 Distrofia musculară oculofaringiană.

38
 Miopatia nemalinică.
 Miopatia oculară tireotoxică.
 Miozita oculară.
 OCP din miastenia gravis.
 Semne fluctuante.
 Accentuare vesperală.
 Ptoză palpebrală uni/bilaterală.
 Diplopie fără strabism vizibil.
 Oftalmoplegie completă/incompletă.

 Modificările pupilare statice.


 Midriaza amaurotică se manifestă prin faptul că pupila la
ochiul orb este mai mare ca la ochiul sănătos.
 Midriaza paralitică apare ca o consecinţă a leziunilor centrului
pupiloconstrictor din mezencefal şi/sau a căilor parasimpatice.
 Dacă leziunea este localizată proximal de gl. ciliar,
midriaza poate să fie moderată, în timp ce o leziune a gl. ciliar şi/sau a
n. ciliari scurţi realizează o midriază maximă.
 Etiologie
 Meningoencefalite.
 Intoxicaţii.
 Encefalopatie hipoxică moderată.
 Procese înlocuitoare de spaţiu.
 Fistule arteriovenoase.
 Migrenă oftalmoplegică.
 Traumatisme craniocerebrale.
 Majoritatea midriazelor paralitice sunt determinate de
comprimarea n. III.
 În hematoamele extradurale, midriaza este la început de
partea leziunii, apoi de partea opusă (prin conul de presiune temporal),
iar în faza finală, midriaza este bilaterală prin suferinţa trunchiului TC.
 Midriaza spastică este consecinţa leziunilor iritative ale căilor
simpatice pupilodilatatoare.
 Sdr. Pourfour du Petit.
 Midriază moderată.
 Mărgirea fantei palpebrale.
 Uşoară exoftalmie.
 Reflexul fotomotor conservat.
 Reflexul de convergenţă conservat.

39
Etiologie:
 Adenopatii laterocervicale.
 Neoplasmul domului pulmonar care
invadează coloana şi măduva cervicală.
 Siringomielie.
 B. Pott a coloanei cervicale.
 În leziuni progresive, stadiul preliminar de iritaţie
simpatică (sdr. Pourfour du Petit) se converteşte rapid întrun stadiu de
deficit simpatic stabil, cu apariţia consecutivă a sdr. Horner.
 Mioza spastică prin leziuni iritative ale centrului
pupiloconstrictor şi/sau ale căilor sale eferente.
 Etiologie
 Hemoragii sau tumori pontine.
 Encefalite de trunchi cerebral.
 Infecţii ale sinusului cavernos.
 Leziuni intraorbitare.
 Tetanos.
 Encefalopatia hipoxică severă.
 Intoxicaţii cu opioide, antipsihotice sau antidepresive.
 Mioza paralitică prin leziuni distructive ale centrului şi/sau ale
căilor simpatice pupilodilatatoare realizează sdr. Horner (paralizie
oculosimpatică).
 Semne patognomice.
 Mioză.
 Ptoză parțială a ploapei superioare.
 Enoftalmie aparentă.
 Sdr. Horner central prin leziuni ale căilor
hipotalamospinale (protoneuron) apare în:
 Sdr. hipotalamice.
 Sdr. pontine.
 Sdr. bulbare (sdr. Wallenberg).
 Sdr. de măduvă cervicală (secţiuni medulare
traumatice).
 Sdr. Horner periferic prin leziuni pre-ganglionare
(deutoneuron) este şi cel mai frecvent.
 Etiologic, apare în leziuni radiculare rahidiene
posterioare cervicale inferioare şi dorsale superioare sau ale ramurilor
plexului brahial C8-D1.
 Traumatisme vertebrale.
 B. Pott.

40
 Siringomielie.
 Spondiloză cervicală.
 Tumori pleuropulmonare.
 Tumori tiroidiene.
 Tumori mediastinale.
 Pneumotorax.
 Disecție de a. carotidă.
 Anevrisme de aortă toracică.
 Anevrisme disecante de aortă.
 Operaţii toracice.
 Sdr. Horner periferic prin leziuni post-ganglionare (al
treilea neuron):
 Etiologie:
 Leziuni laterocervicale.
 Leziuni ale sinusului cavernos.
 Leziuni de apex orbitar.

 Modificarile pupilare dinamice.


 Tulburările rfl. fotomotor cu afectarea vederii.
 Amauroza unilaterală (se pierde reacţia directă şi
consensuală la lumină, în timpul stimulării ochiului afectat).
 Ambliopia unilaterală (reacţia pupilară la lumină atât cea
directă, cât şi cea consensuală este lentă şi prelungită).
 Hemianopsii (tulburările reflexului fotomotor sunt
prezente numai în leziunile de chiasmă şi de bandeletă optică la
stimularea hemiretinelor oarbe).
 Tulburările rfl. fotomotor fără afectarea vederii (sdr. Argill
Robertson).
 Clinică.
 Absenţa reflexului pupilar la lumină (atât directă,
cât şi consensuală).
 Prezența rfl. pupilar acomodare-convergență a
globilor oculari.
 Mioză, uneori punctiformă.
 Anizocorie.
 Pupile deformate.
 Sediul cel mai plauzibil al leziunii în sdr. Argill
Robertson se află la nivelul căilor mezencefalice ale reflexului
fotomotor, în special la nivelul comisurii posterioare sau a substanţei
cenuşii periapeductale.

41
 Etiologie.
 Tabes.
 Leziuni mezencefalice dorsale.
 Tumori ale glandei pineale.
 Scleroză multiplă.
 Diabet zaharat avansat.
 Amiloidoză familiară.
 Regenerare aberantă a fibrelor n. III.
 Tulburările rfl. de acomodare-convergenţă (sdr. Argill
Robertson inversat) au fost descrise în encefalite şi traumatisme ale
orbitei.
 Hippusul pupilar constă întro serie de mişcări alternante,
rapide, clonice, ritmice, ample şi regulate de contracţie şi dilataţie
pupilară.
 Etiologie.
 Pareze de n. III în regresiune.
 Coree.
 Scleroza multiplă.
 Miastenia gravis.
 Sdr. pupilei tonice.
 Clinică:
 Midriază.
 Rfl. fotomotor diminuat.
 Rfl. de convergenţă cu răspuns lent.
 Tulburări de acomodare.
 Sdr. Adie.
 Clinică.
 Midriază moderată, la început unilaterală, apoi
bilaterală.
 Rfl. la lumină abolit.
 Rfl. de convergenţă cu răspuns lent.
 ROT absente.
 Etiologie.
 Sdr. Adie a fost descris mai frecvent la femei în
cea de a treia decadă de vârstă.
 Leziunile gl. ciliar, tipice pupilei tonice, se
însotesc şi de leziuni în ganglionii spinali, fapt ce ar explica şi areflexia
osteotendinoasă.

42
 În distrofia musculară miotonică (b. Steinert) a
fost descrisă uneori o pupilă tonică cu contracţie lentă la lumină şi la
convergenţă.

Nervul trigemen (n. V)

 Nevralgia trigeminală.
 Nevralgia trigeminală (NT) este un sindrom caracterizat prin
scurte paroxisme de durere facială care apar în teritoriul unei singure sau
a mai multor ramuri ale n.trigemen.
 Nevralgia trigeminală.
 Primară (NTP).
 Secundară (NTS).
 N.B.: Tabloul clinic al NTP este diferit de cel al NTS, însă
aceasta din urmă poate debuta cu o simptomatologie asemănătoare cu
prima, ca apoi, pe parcursul evoluţiei, să apară elementele caracteristice.
 La debutul unei NT se impune efectuarea unor
investigaţii paraclinice amănunţite pentru a depista timpuriu cauzele
posibile, iar diagnosticul de NTP să fie stabilit prin excludere.
 Nevralgia trigeminală primară.
 Incidenţa anuală: 4-5/105.
 Raportul femei/bărbaţi. ~1,7.
 NTP este de regulă sporadică, însă au fost descrise foarte
rare cazuri familiale.
 Criteriile de diagnostic ale NTP.
 Atacurile dureroase sunt paroxistice, durează de
la fracţiuni de secundă la 2 minute şi afectează una sau mai multe ramuri
ale n. trigemen.
 Durerea are cel puţin una din următoarele
caracteristici:
 Intensă, ascuţită şi superficială.
 Declanşată la nivelul unor zone „trigger”
sau de către anumiţi factori.
 Atacurile dureroase sunt stereotipe la
fiecare individ în parte.
 Nu sunt cauze evidente.

43
 Clinică.
 Durerea este superficială şi de la început în
acelaşi teritoriu trigeminal, rareori poate să difuzeze şi în al teritoriu.
 Durata fiecărui paroxism de durere este scurt, de
cele mai multe ori de câteva secunde sau cel mult 1 - 2 minute.
 În 2% - 3% din pacienţi, crizele dureroase pot fi
bilaterale.
 Durerea este extrem de severă, fiind asemuită cu
un şoc electric, cu o lovitură puternică, cu o fulgerătură sau cu senzaţia
determinată de atingerea unui fir de sârmă extrem de fierbinte.
 Între paroxisme, pacienţii nu prezintă niciun
simptom, afară de faptul că sunt deosebit de anxioşi faţă de viitorul atac
de durere.
 După mai multe crize dureroase, pacienţii pot
descrie o durere facială remanentă.
 Paroxismele dureroase pot apărea singulare la
intervale de câteva ore, în episoade repetitive sau în crize subintrante.
 Cu timpul, pacienţii pot prezenta o stare severă de
deprimare.
 De obicei, crizele dureroase apar în teritoriul n.
maxilar sau n. mandibular.
 La ~ 60% din pacienţi durerea apare la nivelul
gingiei caninului sau premolarului inferior/ superior şi poate radia de la
o zonă gingivală la alta sau spre globul ocular, excepţional în limbă.
 La un număr redus de pacienţi, durerea apare în
profunzimea globului ocular sau la nivelul antetragusului.
 La 1/3 din pacienţi durerea debutează în gingia
superioară şi se propagă rapid către aripa nasului sau către unghiul intern
sau extern al globului ocular.
 Uneori, durerea este însoţită de un spasm al
muşchilor feţei şi pleoapelor de partea dureroasă („tic dureros al feţei”).
 Caracteristic pentru NTP este prezenţa unor
factori declanşatori ai crizelor („trigger zone”), cum ar fi vorbirea,
masticaţia, deglutiţia, căscatul, suflatul nasului, râsul, mişcarea limbii,
pieptănatul, spălatul dinţilor sau a hemifeţei afectate.
 În plus, durerea poate fi indusă uneori prin
apăsarea zonelor de emergenţă ale ramurilor n. V (supraorbitară,
suborbitară, mentonieră).

44
 Rareori, crizele dureroase sunt produse de
mişcarea globilor oculari, mişcări neaşteptate ale capului sau corpului
(e.g.:trepidaţii) sau de stări emoţionale.
 În timpul crizelor au fost descrie uneori congestii
ale feţei şi ale conjunctivei oculare ipsilaterale.
 Simulii tactili de cea mai mică intensitate produc
mult mai uşor crizele dureroase decât stimulii dureroşi.
 Pentru evitatea apariţiei crizelor, pacienţii renunţă
treptat la toate activităţile zilnice declanşatoare, astfel încât ignoră igiena
feţei sau nu se hrănesc.
 Crizele dureroase pot să apară şi în timpul
somnului.
 Odată cu trecerea timpului, crizele devin mai
frecvente, mai severe şi pot apărea şi întrun alt teritoriu al n.trigemen.
 Nu există nici tulburări senzitive obiective şi nici
tulburări motorii în teritoriul de inervaţie al n. trigemen afectat, iar
reflexele trigeminale sunt prezente şi nemodificate.
 Etiopatologia nu este încă suficient de bine stabilită, însă
pare să fie multifactorială.
 Foarte frecvent durerea este fals atribuită afectării
dentare.
 S-a stabilit în mod cert că NTP este consecinţa
afectări n. trigemen şi nu al ramurilor sale.
 Este posibil să se evidenţieze o serie de factori
responsabili de producerea unor procese de compresiune, de
demielinizare, de sinapse aberante şi de fenomene de scurtcircuitare
interaxonală în diverse segmente ale sistemului trigeminal.
 Factori compresivi pe rădăcina senzitivă a n.
trigemen sau pe gl. Gasser:
 A. cerebelară superioară.
 Angulaţia anormală a n. V la nivelul
apexului stâncii temporale.
 Anevrisme de a. bazilară.
 Malformaţii arteriovenoase.
 Factori demielinizanţi (un procentaj de 2-4% din
pacienţii cu NT au scleroză multiplă, iar 1-2% din pacienţii cu scleroză
multiplă au NT).
 Alţi factori:
 Trumatisme craniocerebrale.
 Arahnopatii de UPC.

45
 Herpes al gl. Gasser.
 Viroze/infecţii bacteriene.
 „Piercing” al limbii.
 Diabet zaharat.
 Un procentaj ~10% din pacienţi cu NT rămân
diagnosticaţi ca „neuropatii trigeminale idiopatice”.
 Ex. paraclinice atât cele de laborator, cât mai ales cele
radiologice (MRI, CT) cu substanţă de contrast ale craniului sunt
obligatorii în vederea depistării precoce a unei cauze bine definite.
 Diagnosticul diferenţial al NTP trebuie făcut în primul
rând cu NTS, apoi cu nevralgiile trigeminale „atipice” şi cu alte
nevralgii craniofaciale.
 Tratamentul medicamentos.
 Anticonvulsivantele.
 Alegerea 1 – carbamazepină.
 Alegerea 2– oxcarbazepină, fenitoină,
lamotrigină, gabapentină, pregabalină, clonazepam, valproat sau
topiramat.
 La anumiţi pacienţi se poate utiliza
fosfofenitoină i.v.
 Tratamentul anticonvulsivant este eficace,
mai ales în primele faze ale NTP, la ~70% din cazuri.
 Stoparea terapiei anticonvulsivante
determină reapariţia crizelor dureroase.
 Eficacitetea terapeutică a
anticonvulsivantelor scade după o perioadă variabilă de administrare.
 Miorelaxante (e.g.: baclofen).
 Tratamentul neurochirurgical se aplică la pacienţii care
nu au răspuns favorabil la terapia medicamentoasă şi se referă la
următoarele proceduri:
 Neurectomia ramurilor senzitive ale n. trigemen
în teritoriul cărora apar crizele dureroase, cu rezultate nesemnificative, a
fost abandonată.
 Crioterapia ramurilor afectate, de asemenea cu
rezultate slabe.
 Infiltraţia n. trigemen sau a gl. Gasser cu alcool se
utilizează foarte rar deoarece este dureroasă, cauzează dizestezii
permanente şi trebuie repetată periodic.

46
 Infiltraţia gl. Gasser cu glicerol este frecvent
folosită întrucât rata complicaţiilor este mică şi un important procentaj
de pacienţi ajung la o încetare completă a crizelor dureroase.
 Termocoagularea gl. Gasser prin radiofrecvenţă
(„gamma knife”) determină încetarea imediată a durerilor, însă cu
apariția ulterioară a dizesteziilor dureroase.
 Comprimarea percutană a gl. Gasser cu cateter
Fogarty induce o dispariţia imediată a crizelor dureroase, cu apariţia
ulterioară a dizesteziilor dureroase la un procentaj variabil de pacienți.
 Radiochirurgia stereotaxică cu 70-90 Gy pe gl.
Gasser poate realiza o înlăturare a crizelor dureroase la 60% - 70% din
pacienţi timp de un an.
 Decomprimarea microvasculară a n.trigemen
determină încetarea iniţială a crizelor dureroase la 87% - 98% din
pacienţi şi ajung să devină mai diminuate la 75% - 80% după 1 - 2 ani.
 Un aspect deosebit de important al procedurilor
neurochirurgicale este respectarea n. oftalmic, deoarece afectarea
acestuia determină apariţia ulceraţiilor corneei şi a keratitei consecutive.
 Nevralgia trigeminală secundară.
 Tabloul clinic al NTS prezintă următoarele caracteristici
diferite faţă de NTP:
 Durerea este, de regulă, de mai mică intensitate şi
de tip mixt (continuă şi constantă, pe fondul căreia pot surveni
paroxisme nevralgice fie scurte ca în NTP, fie prelungite şi difuze, iar în
stadiile avansate se instalează „anestezia dureroasă”).
 Hipoestezie, apoi anestezie pentru toate tipurile de
sensibilitate, la nivelul tegumentelor şi mucoaselor, respectând riguros
topografia anatomică a ramurilor n.trigemen.
 Diminuarea şi chiar dispariţia precoce a reflexului
cornean, cu mare valoare diagnostică (uneori keratită neuroparalitică
prin lezarea gl.Gasser).
 Afectarea de cele mai multe ori şi a rădăcinii
motorii a n. V cu paralizia şi atrofia muşchilor masticatori.
 Frecvent, după o anumită perioadă de la debut, se
asociază afectarea altor nervi cranieni (mai ales n.abducens, n.facial şi
n.acusticovestibular) şi uneori semne neurologice de căi lungi
(hemipareză şi/sau hemihipoestezie controlaterală).
 Etiologie.
 Tumori de fosă cerebrală posterioară.
 Tumori de fosă cerebrală mijlocie.

47
 Leziuni nevraxiale bulbopontine.
 Ex. paraclinice de tip CT şi/sau MRI tanşează localizarea
şi de cele mai multe ori şi natura proceselor patologice.
 Tratamentul este neurochirurgical.

 Nevralgii faciale particulare (atipice).


 NTP şi NTS trebuie diferenţiate de alte „dureri faciale”
caracterizate prin dureri insuficient definite, cu topografie variabilă,
neprecisă, cu calităţi şi localizări polimorfe şi fluctuante, la care se
asociază fenomene simpatalgice.
 Nevralgiile faciale atipice sunt dureri faciale fără caracter
nevralgic, care depăşesc teritoriul n.trigemen (adesea cu propagare
controlaterală), rău definite, care se localizează în structurile profunde,
nu recunosc o zonă declanşatoare, au o coloratură intens afectivă şi
multiple fenomene vegetative (autonome).
 Cefalalgia în „ciorchine” („cluster headache”) este o afecţiune
neurologică caracterizată printro durere severă asemănătoare migrenei şi
care are tendinţa să apară periodic.
 Clinică.
 Apare aproape exclusiv la bărbaţi, în a treia
decadă de vârstă.
 Prevalenţa: ~115,3/105 locuitori.
 Incidenţa: ~2,5/105 locuitori/an.
 Intensitatea durerii este mult mai mare decât a
oricărei cefalalgii, inclusiv migrena.
 Debutul durerii este brusc, fără senzaţii
preliminare (ocazional, pacienţii descriu o stare de disconfort în zona
ipsilaterală a gâtului).
 Durerea este ciclică, lancinantă sau sfredelitoare,
cu caracter stereotip şi localizare retrooculară sau temporală, uneori cu
iradiere în gât.
 Durata durerii poate fi de la 15 minute la 3 ore, cu
intensificare rapid progresivă, iar spre sfârşitul crizelor pot apărea scurte
remisiuni.
 Perioadele dureroase se pot repeta zilnic,
săptămânal sau lunar.
 La debut, crizele dureroase durează, în medie, 6-
12 săptămâni şi sunt urmate de o remisiune de câteva luni sau câţiva ani.

48
 Crizele dureroase pot apărea noaptea în somn, la
1-2 ore de la adormire (de multe ori corespunzătoare fazelor REM de
somn) sau în perioadele de deprivare de somn.
 În forma cronică, crizele dureroase apar timp de 1
an fără remisiuni mai lungi de 2 săptămâni.
 Durerea este strict unilaterală şi aproape
totdeauna rămâne de aceiaşi parte, uneori însă trece de partea opusă a
feţei.
 În timpul perioadelor dureroase pacienţii evită
poziţia culcat deoarece aceasta intensifică durerea.
 Mulţi pacienţi iau în considerare sinuciderea în
timpul crizelor dureroase.
 În timpul perioadelor dureroase, canalul
nasolacrimal ipsilateral este blocat, ceea ce determină o scurgere a
lacrimilor pe obraz (drenajul nazal semnalează sfârşitul crizei).
 Frecvent, conjunctiva oculară poate fi hiperemică,
iar a. temporală superficială destinsă.
 Sdr. Horner în timpul crizei.
 Fotofobia în timpul crizelor este mai puţin
comună decât în migrenă.
 Nitroglicerina, alcoolul, ciocolata sau fumatul pot
declanşa crize dureroase.
 Fiziopatologie.
 Periodicitatea crizelor se datoreşte disfuncţiei
hipotalamice.
 Un rol major în fiziopatologia cefaleei „în
ciorchine” este deţinut de conexiunile trigeminovasculare şi de
eliberarea unor anumiţi neurotransmiţători (e.g.: substanţa P, peptidele
vasoactive intestinale).
 Un rol aparte pare să îl deţină histamina, al cărui
nivel în ser a fost găsit crescut în timpul perioadelor de criză.
 Diagnosticul pozitiv este de multe ori greu de stabilit, iar
diferenţierea de alte tipuri de dureri faciale întâmpină serioase
dificultăţi.
 Tratamentul eficient este de foarte multe ori greu de
realizat, astfel încât se încearcă multe preparate medicamentoase şi se
aplică diferite metode neurochirurgicale care vizează atât stoparea, cât şi
prevenirea crizelor dureroase.

49
 Terapia crizelor dureroase.
 Inhalare de oxigen întrun ritm de 8-10 litri pe
minut (se are în vedere efectul vasoconstrictor al oxigenului).
 Sumatriptan sau zolmitriptan s.c. în doze de 6
mg/zi (fără efecte de prevenire).
 Dihidroergotamină i.v., 1 ml/zi.
 Lidocaină soluţie 4%, intranazal.
 Terapia profilactică.
 Prednison pe cale orală, 60 mg/zi timp de 3-4 zile,
apoi reducerea cu 10 mg/zi la fiecare 4 zile până la epuizarea dozelor.
 Metiprednisolon pe cale orală, 16-32 mg/zi timp
de 5-7 zile, apoi reducerea cu 4mg/zi la intervale de 4 zile până la
epuizarea dozelor.
 Verapamil, 240 mg/zi timp de 3-6 luni, cu
perioade de discontinuitate de 120 zile.
 Methysergide, 4-10 mg/zi timp de 3 luni, cu
perioade de discontinuitate de 120 zile.
 Carbonat de litiu, 900 mg/zi.
 Topiramat, la început, 25-50 mg/zi, apoi se
ajustează cu câte 25-50 mg/săptămână, până la o doză zilnică maximă de
400 mg.
 Termocoagularea gl.Gasser.
 Stimularea prin electrod împlantat în
hipotalamusul posteroinferior ipsilateral.
 La pacienţii rezistenţi la monoterapiile medicamentoase
amintite se pot utiliza formule de:
 Biterapie.
 Verapamil+topiramat.
 Verapamil+litiu.
 Triterapie.
 Methysergide+verapamil+topiramat.
 Verapamil+methysergide+valproat.
 Verapamil+methysergide+litiu.

 Nevralgia paratrigeminală (sdr. Raeder)


 Date generale.
 Apariţia aproape exclusivă la sexul masculin, mai ales în
jurul vârstei de 50 de ani.
 Durere, uneori cu caracter recurent în teritoriul n.oftalmic
la care se asociază paralizie oculosimpatică (sdr. Horner).

50
 Leziunea este localizată fie în zona în care fibrele
oculosimpatice părăsesc plexul pericarotidian şi se ataşează nervului
oftalmic, fie în fosa cerebrală mijlocie medial de gl.Gasser.
 Cauza cea mai frecventă este afectarea a. carotide interne
(e.g.: disecţia carotidiană), însă trebuie luate în discuţie şi alte procese
dacă sdr. Raeder se asociază şi cu semne de lezare a n. V şi n. VI (e.g.:
sdr. de sinus cavernos, tumori paraselare).
 Ex. paraclinice, cu deosebire MRI şi/sau angiografia
carotidiană, stabilesc etiologia.
 Tratamentul este simptomatic şi/sau cauzal (antiinflamatoare
nesteroidiene, preparate anti-convulsivante, steroizi, intervenţii
chirurgicale).
 Nevralgia glanglionului sfenopalatin.
 Nevralgia de gl. sfenopalatin (sdr. Sluder) se diferenţiază de
nevralgia trigeminală prin:
 Crize dureroase de mai lungă durată care interesează
rădăcina nasului, jumătatea inferioară a hemifeţei şi a hemicraniului, cu
iradieri în dinţii superiori, în orbită, în globii oculari, spre ureche sau
înapoia acesteia, în regiunea mastoidiană, spre vertex şi occiput şi de
multe ori spre regiunea gâtului, cefei şi chiar spre umăr.
 Manifestări vegetative importante cum ar fi rinoreea,
dacrioreea, congestia conjunctivelor, hipersudoraţia şi obstrucţia nasului.
 Tratament.
 Anularea crizelor dureroase fie prin anestezia gl.
Gasser, fie prin cocainizarea meatului nazal mijlociu.
 Terapia de bază se poate face prin
termocoagularea („gamma knife”) sau fenolizarea gl. Gasser.

 Paralizia nervului trigemen.


 Paralizia n. trigemen este consecinţa lezării fibrelor motorii din
n.mandibular şi se traduce clinic prin dificultăţi de masticaţie.
 Paralizia unilaterală.
 Deviaţia mandibulei spre partea paralizată la
deschiderea gurii (prin acţiunea predominantă a m. pterigoidian extern
controlateral).
 Diminuarea forţei de strângere cu maxilarul
inferior.
 Diminuarea/abolirea rfl. maseterin.

51
 Atrofia m. temporal şi maseter.
 În paralizia bilaterală de n. trigemen, la deschiderea
gurii, mandibula se găseşte pe linia mediană, iar dificultăţile de
masticaţie sunt mai severe ca în paralizia unilaterală.
 Etiologie.
 Procese patologice intrapontine.
 Leziuni radiculare.
 Leziuni tronculare ale n. mandibular.
 Leziuni multiple de nervi cranieni

Nervul facial (n. VII)

 Paraliziile faciale extranevraxiale.


 Paralizia facială periferică este cea mai frecventă afecţiune a
nervilor cranieni.
 Un procentaj de ~55% din paraliziile faciale periferice
unilaterale sunt idiopatice „a frigore” („paralizia facială Bell”).
1. Paralizia facială Bell (PFB).
 Incidenţa PFB : ~25/105 locuitori/an.
 Între 10 şi 19 ani, PFB este de două ori mai frecventă la
sexul feminin, iar după 40 de ani este de 1,5 ori mai frecventă la sexul
masculin.
 Riscul femeilor gravide de a face PB este de 3,3 ori mai
mare faţă de cele negravide, în aceaşi grupă de vârstă.
 Pacienţii diabetici prezintă au un risc de 4,5 ori mai mare
să dezvolte PFB decât cei nediabetici.
 Recurenţa PFB: ~8%.
 Debutul PFB.
 Frecvent acut.
 Asimetria feţei.
 Durerea retroauriculară prezentă simultan cu
paralizia la ~50%, sau cu 2-3 zile înainte, la ~25% din pacienţi.
 Lăcrimare la ~75% din pacienţi (fără ca producţia
de lacrimi să crească).
 Hipo/aguezie ipsilaterală pentru acru, dulce şi
sărat pe cele 2/3 anterioare ale limbii la ~33% din pacienţi .
 Senzaţie ipsilaterală de ochi uscat.

52
 Hiperacuzie ipsilaterală, cu fonofobie.
 Paralizia facială poate atinge maximum în 7-14
zile.
 Ex. static al feței.
 Asimetria feţei, care se accentuează cu ocazia
mişcărilor voluntare sau automatico-reflexe.
 Hemifaţa paralizată are trăsăturile şterse şi
coborâte.
 Hemifaţa paralizată este mai netedă şi
inexpresivă, cu estomparea pliurilor.
 Cutele frunţii sunt dispărute, sprânceana este mai
coborâtă, iar fanta palpebrală este mai largă şi mai deschisă
(„lagoftalmie”).
 Clipitul ipsilateral este absent.
 Secreţia lacrimală se adună în unghiul intern al
globului ocular („epiforă), de unde se scurge pe obraz.
 Nara de partea paralizată este mai turtită şi nu
prezintă nicio modificare în timpul respiraţiei.
 Comisura labială este mai coborâtă şi toată gura
pare deviată de partea sănătoasă.
 Saliva se scurge prin colţul gurii de partea
paralizată.
 Ex. dinamic al feţei.
 Accentuarea asimetriei faciale la mobilizarea
feței.
 Pacientul nu poate încreţii fruntea sau pliurile
frunţii sunt mai şterse şi nu poate închide ochiul de partea paralizată sau
ocluziunea oculară este defectuoasă, incompletă şi mai puţin rapidă.
 La încercarea de închidere a ochiului, observăm o
deplasare a globului ocular în sus şi în afară sau, mai rar, în sus şi
înăuntru („fenomenul Charles Bell”).
 La tentativa de închidere a ochiului, fanta
palpebrală rămâne deschisă tot timpul, fenomen denumit lagoftalmie
(„ochi de iepure”).
 Din cauza lărgirii fantei palpebrale se poate
evidenţia „fenomenul Negro” , care constă din mărirea distanţei dintre
iris şi pleoapa inferioară la privirea înainte şi în sus.
 Pacientul nu-şi poate arăta dinţii de partea
paralizată.

53
 La proba suflatului, aerul scapă de partea
paralizată.
 Se pierde posibilitatea de a fuiera.
 La proba arătării dinţilor sau la proba deschiderii
largi a gurii, asimetria facială se accentuează în mod remarcabil.
 La eversiunea buzei inferioare se evidenţiază de
partea sănătoasă evantaiul fibrelor musculare ale pielosului gâtului, în
vreme ce de partea afectată aceasă evidenţiere nu este posibilă („semnul
platismei Babinski”).
 Scăderea forţei şi duratei contracţiei faciale de
partea paralizată în timpul conversaţiei.
 Rfl. nasopalpebral, opticopalpebral,
cohleopalpebral şi cornean abolite/diminuate.
 În perioada de regenerare a n. facial.
 Spasmul facial postparalitic, care poate să apară
spontan, în timpul conversaţiei sau prin percuţia rădăcinii nasului.
 „Fenomenul lacrimilor de crocodil” (rfl.
gustativolacrimal paradoxal) apare după denervarea completă a
muşchilor faciali şi constă întrun flux copios de lacrimi în timpul şi după
alimentaţie.
 Etiopatogenia PFB este neclară.
 Datele clinice şi epidemiologice conduc către o
origine infecţioasă virală care determină un răspuns imunopatologic, cu
afectarea consecutivă a n. facial.
 Ex. paraclinice.
 EMG: după două săptămâni de la debutul
paraliziei se evidenţiază gradul de denervare şi semnele timpurii de
reinervare.
 Măsurarea timpului de latenţă a conducerii
nervoase, comparativ dreapta/stânga (normal = 4 m/sec.).
 De partea paralizată:
o Uşor alungit = vindecare rapidă.
o Alungit = recuperare tardivă.
o N. VII inexcitabil = sechele.
 Diagnosticul topografic al paraliziei n. facial poate fi
făcut pe baza datelor clinice.
 În leziunile pontine de diferite naturi (vasculare,
tumorale, inflamatorii), paralizia de n. VII (leziune nucleară) se asociază
cu hemiplegie de partea controlaterală leziunii, cu tulburări de

54
sensibilitate pe hemicorpul opus şi, de cele mai multe ori, cu leziuni
asociate de nervi cranieni, în diverse sdr. alterne de TC.
 Procesele patologice de fosă cerebrală
posterioară, cu deosebire cele de UPC, determină afectarea atât a n.VII
(leziune tronculară), cât şi a n. V, n.VI şi n. VIII.
 Leziunile situate proximal de gl. geniculat
determină un tablou complet de paralizie facială, inclusiv tulburări de
lăcrimare, de gust, de salivaţie şi uneori hiperacuzie.
 Leziunile situate între gl. geniculat şi originea
ramurii destinate muşchiului stapedius induce o paralizie facială cu
simptomatologia de mai sus, fără tulburări de auz.
 Leziunile situate distal faţă de nervul pentru
muşchiul stapedius, dar proximal faţă de nervul coarda timpanului
determină o paralizie facială cu tulburări de gust şi salivaţie, dar fără
tulburări de lăcrimare şi de auz.
 Leziunile situate distal faţă de n. coarda
timpanului realizează o simplă paralizie facială, fără alte tulburări.
 Diagnosticul diferenţial al PFB trebuie făcut cu paralizii
faciale de alte cauze.
 Traumatisme craniene cu fracturi ale bazei
craniului şi/sau a osului temporal.
 Tumori în UPC.
 Tumori de glandă parotidă.
 Otomastoidite.
 Boli sistemice.
 Boli infecţioase.
 Sdr. Guillain-Barré.
 Boala neuronului motor.

2. Sdr. Ramsay Hunt apare ca rezultat al zonei zoster geniculate


şi constituie un tablou clinic distinct faţă de PFBl:
 Paralizia facială se instalează la ~25% din
cazurile cu herpes zoster auricular, fiind descrisă şi în alte localizări ale
infecției zosteriene.
 Afecţiunea apare îndeosebi la adulţi şi se
caracterizează printro stare de indispoziţie cu febră, urmată de o durere
severă în coductul auditiv extern sau retroauricular, după care în decurs
de 2-3 zile apar vezicule tipice herpetice pe concă, lobul urechii, tragus,
antetragus, conductul auditiv extern şi/sau pe membrana timpanică.

55
 Adesea, când veziculele sunt puţin numeroase,
mici şi situate auricular profund sau în alte locuri, există riscul de a nu fi
observate.
 Hipoguezia şi hipolăcrimarea la ochiul ipsilateral
însoţesc obligator paralizia facială.
 Rareori, întâlnim şi de simptome auditive (la
început tinitus, apoi scăderea auzului) şi excepţional simptome
vestibulare (ameţeli, greţuri, vărsături, nistagmus).
 Hipercitorahie şi hiperproteinorahie.
 Substratul patologic rezidă în inflamaţia herpetică
a gl. geniculat (ganglionită geniculată), cu mononevrită facială,
acompaniată de edem inflamator şi ischemie a trunchiului n. facial în
canalul osos inextensibil.
 Tratamentul PFB.
 Aproximativ 70% din pacienţii cu paralizie Bell
se recuperează complet fără tratament întro perioadă de 6 luni.
 Chiar dacă eficacitatea tratamentului cu steroizi
nu este pe deplin demonstrată, totuşi se utilizează prednison, cât mai
precoce după debut, în doze de 1 mg/kg/zi, timp de 10 zile (se admite
faptul că prednisonul scurtează în mod cert perioada de recuperare a
PFB).
 Infecţia cu herpes simplex fiind o cauză comună a
PFB se utilizează aciclovir în doze la de 2000-4000 mg/zi, timp de 10
zile (aceleaşi doze şi acelaşi interval de timp se utilizează şi în cazul sdr.
Ramsay Hunt).
 Prevenirea afectării corneei prin instilarea de
lacrimi artificiale şi prin acoperirea corectă a ochiului în timpul
somnului, la bolnavii cu lagoftalmie.
 Decomprimarea chirurgicală a n. facial poarte să
aibă efecte bune la pacienţii cu prognostic nefavorabil, identificaţi prin
teste electrofiziologice sau la cei cu paralizie facială periferică
persistentă.
 Prognosticul PFB se stabileşte pe baza datelor clinice şi a
ex paraclinice.
 Paralizia facială la tineri are un prognostic mai
bun.
 Paralizia completă şi cu o durată mai lungă a
semnelor clinice constituie elemente de recuperare tardivă şi incompletă.

56
 Paralizia facială care începe să dea semne de
ameliorare începând cu a cincea zi de la debut, are o evoluţie favorabilă,
după cum paraliziile parţiale au mari şanse de vindecare completă.
 Pacienţii cu afecţiuni cardio-vasculare, cu diabet
zaharat sau cei în vârstă, cât şi femeile gravide au un prognostic mai
rezervat.
 Bolnavii care au suferit mai multe paralizii faciale
recurente au şanse mici de recuperare.
 Alterarea severă a testelor electrofiziologice
atrage atenţia asupra regenerării tardive şi recuperării incomplete a
paraliziei n. VII.
 La pacienţii la care recuperarea paraliziei faciale
nu a fost completă pot rămâne sechele (pareze reziduale, spasme,
sincinezii şi rareori disguezii sau aguezii).
 Sincineziile sunt consecinţa reinervaţiei aberante
în timpul procesului de regenerare postparalitică a n. facial.
 În cursul evoluţiei favorabile a paraliziilor faciale
Bell, refacerea funcţiei grupelor musculare superioare precede pe cea a
grupelor musculare inferioare.

 Paraliziile faciale intranevraxiale.


 Paralizii faciale periferice.
 Sdr. Millard-Gubler.
 Paralizie facială ipsilaterală.
 Hemiplegie controlaterală.
 Sdr. Gellé.
 Pareză omolaterală de n. VII şi VIII.
 Hemipareză controlaterală.
 Sdr. Grenet.
 Ipsilateral – paralizie de n. V (cu anestezia feţei şi
afectarea muşchilor masticatori), paralizie de n. VII și paralizie de n. VI.
 Controlateral – hemiplegie, anestezia
termoalgezică a hemicorpului şi uneori, mioclonii velopalatolaringiene.
 Paralizii faciale centrale.
 Lezarea fsc. geniculat controlateral.
 Afectarea cu deosebire a musculaturii inervate de ramura
inferioară a n. facial.
 În general, gradul de afectare motorie este mai mic decât
în cazul paraliziei faciale periferice.

57
 Pareza/paralizia facială centrală se asociază cu
hemipareză/hemiplegie, ambele fiind de partea opusă leziunii.
 Conservarea reflexelor şi a funcţiilor senzoriale şi/sau
glandulare care depind de n. VII.
 Ex. electrofiziologic normal al n. facial.
 Uneori, musculatura facială se contractă normal în
condiţiile mişcărilor voluntare, însă deficitul muşchilor periorali se
exprimă sau se accentuează în stări emoţionale.
 În timpul mişcărilor automate (e.g.: râs) asimetria
mimicii diminuă, datorită integrităţii căilor motorii involuntare
(extrapiramidale), calea voluntară fiind singura interesată.

 Spasmele faciale.
 Spasmele hemifaciale sunt contracţii involuntare ale
musculaturii inervate de n. facial.
 Prevalenţa este de ~14,5/100000 la femei şi de
~7,4/100000 la bărbaţi.
 Clinică.
 Debutul, în jurul vârstei de 50 de ani, întotdeauna
la nivelul pleoapei superioare, prin secuse bruşte, cu durate de câteva
secunde.
 Agravarea lent progresivă prin creşterea
frecvenţei şi extinderea contracţiilor şi la alţi muşchi ai feţei.
 Apariţia iniţială pe grupe unice, apoi extinderea şi
producerea în salve cu durata de secunde sau minute şi cu repetarea
după perioade variabile de acalmie, de până la câteva ore.
 În perioada de maximă dezvoltare sunt interesaţi
toţi muşchii hemifeţei.
 Spasmele unilaterale sunt sincrone.
 În ~5% din cazuri, spasmele sunt bilaterale şi
nesincrone.
 Pe un fond de contracţie discretă permanentă se
pot produce scurte secuse parţiale şi intermitente, când pe un muşchi,
când pe altul, fără nicio regularitate, întro intricare dezordonată atât ca
sediu, cât şi ca timp de apariţie, realizând grimase echivoce şi fugitive.
 Pot dura câteva secunde, asemănându-se cu
contracţiile tonico-clonice provocate de excitaţia electrică a n. facial.
 Se poate constata şi prezenţa de sinergii asociate
(e.g.: la ocluzia ochiului se asociază contracţia zigomaticilor şi a
orbicularului buzelor, cu deplasarea gurii).

58
 De cele mai multe ori, spasmele sunt declanşate
de contracţiile voluntare ale musculaturii mimicii şi/sau masticatorii,
precum şi cu ocazia căscatului, râsului, vorbirii, sau chiar la simplele
excitaţii termice, tactile şi/sau dureroase ale hemifeţei.
 Persistă în somn.
 Uneori, se semnalează zgomote auriculare
sincrone cu spasmele musculare şi chiar hipersecreţie lacrimală.
 Relaxarea psihică ameliorează şi răreşte spasmele.
 Etiopatogenic, se produce o iritaţie cronică care
determină o activitate ectopică a n. facial.
 Malformaţii arteriovenoase în UPC.
 Compresiuni tumorale.
 Meningite bazale.
 Scleroză multiplă.
 Leziuni vasculare pontine.
 Stări postparalizie de n. facial.
 Cauze necunoscute (idiopatice).
 MRI poate evidenţia procesele patologice incriminate,
inclusiv cele minore.
 Diagnostic diferenţial
 Miokimii faciale (contracţii ritmice ondulatorii-
vermiculare ale unui singur fascicul muscular, afectează de obicei
pleoapele, prezintă modificări EMG tipice şi sunt declanşate sau
agravate de stress, anxietate sau oboseală).
 Mioclonii faciale.
 Epileptice (localizare palpebrală sau
periorală, uneori cu propagare de tip jacksonian, cu modificări EEG
operculare şi cu răspuns favorabil la terapia anticonvulsivantă).
 Nonepileptice (prin leziuni de trunchi
cerebral, depistate prin examinări MRI).
 Ticuri faciale (mişcări bruşte, aritmice, repetitive,
stereotipe, semiconştiente şi de intensităţi diferite, care pot fi severe ca
în sdr.. Tourette).
 Blefarospasmul simplu, care poate fi precedat
frecvent de clipit.
 Mişcări coreice.
 Distonie oromandibulară în contexul
dischineziilor tardive (contracţii musculare repetitive ale mandibulei,
limbii, faringelui şi gurii).

59
 Fenomene secundare terapiei neuroleptice
(mişcări stereotipe la nivelul feţei, gâtului, trunchiului şi membrelor).
 Mişcările hemifaciale de natură psihogenă
(mişcări faciale, intermitente, nesistematizate, care variază foarte mult
atât în frecvenţă, cât şi în intensitate, sunt amplificate prin stress,
anxietate sau oboseală şi răspund la tratamentul „placebo”).
 Spasmul hemimasticator (contracţii unilaterale ale
musculaturii inervate de n. trigemen).
 Tratament.
 Anticonvulsivante.
 Decontracturante musculare.
 Toxină botulinică de tip A (Botox, Dysport)
administrată local s.c., cu acţiune bună imediată, însă cu efecte limitate
în timp (3-6 luni).
 Decompresiuni microvasculare ale n. VII în UPC,
cu rezultate bune la ~90% din pacienţi, dar cu recurenţe la ~20% sau cu
disfuncţii ale n. facial la ~15% din cei operaţi.
 Spasmul median (sdr. Meige, sdr. Breughel) este o formă de
distonie focală.
 Debut la pacienţi în vârstă, la început spasmele sunt
unilaterale, apoi devin rapid bilaterale.
 Blefarospasm bilateral manifestat prin ocluzia bruscă a
pleoapelor în acelaşi timp cu contracţia frontalilor, închiderea ochilor în
timpul vorbirii, fotofobie.
 Distonie orofacială exteriorizată prin trismus, bruxism,
spasme de deschidere a gurii, devierea laterală sau protruzia mandibulei,
contracţia mentonului, strângerea buzelor, retracţia colţurilor gurii,
devierea sau protruzia limbii, dificultăţi de mestecat sau de băut,
dizartrie.
 Cedează, de obicei, în decubit dorsal.
 Dispare în somn.
 Agravat de masticaţie sau de vorbire.
 Tratament eficient prin „deep brain stimulation” bilateral
la nivelul porţiunii interne a globului paliid.

60
Nervul cohleovestibular (n. VIII)

 Nervul cohleovestibular este constituit din două ramuri distincte


(n. cohlear şi n. vestibular), care se unesc la capătul proximal al
canalului audititiv intern, pentru a forma un trunchi comun.
 Patologia auditivă.
 Semnele şi simptomele de iritaţie.
 Acufenele („tinnitus”) pot apare atât în contextul
simptomelor de iritaţie, cât şi în celor de deficit şi sunt reprezentate de
sunete/zgomote anormale în una sau în ambele urechi fie continue, fie
cu incidenţă periodică.
 Acufenele „subiective”: în absenţa unor cauze
decelabile.
 Acufenele „obiective”: reprezentate de zgomote
intra-craniene percepute de pacienţii purtători de angioame cerebrale sau
de fistule carotidocavernoase.
 Etiologie.
 Leziunile labirintului.
 Leziunile n. acustic.
 Leziunile căilor acustice din TC.
 Hiperacuzia se întâlneşte nu numai în leziuni ale n.
acustic, dar şi în unele paralizii faciale periferice (prin afectarea
muşchilor tensori ai timpanului, respectiv ai scăriţei), precum şi în
cursul crizelor migrenoase şi a unor aure epileptice.
 Halucinaţiile auditive pot să prezinte un caracter
elementar (zgomote simple) sau un caracter complex (cuvinte, melodii),
cel mai adesea în contextul unor crize epileptice focale temporouncinate.
 Semnele şi simptomele de deficit.
 Hipoacuzie de diferite grade până la surditate completă.
 Hipoacuzia de conducere (de transmisie) este
produsă de leziuni ale organelor de transmisie auditivă (urechea externă
şi internă).
 Hipoacuzia de percepţie apare prin leziuni ale n.
cohlear (alterarea auzului în hipoacuzia de percepţie este predominentă
pentru frecvenţele tonale înalte, precum şi pentru fonemele sibilante,
consoanele dentale şi vocalele scurte).

61
 Afectarea n. acustic.
 Etiologie.
 Meningoencefalite.
 Boli metabolice.
 Medicamente.
 Traumatisme acustice (barotrauma).
 Traumatisme craniocerebrale.
 Boli autoimune.
 Boli genetice.
 Boli mitocondriale.
 Tumori de nerv cohleovestibular.
 Procese expansive de UPC.
 Afectarea căilor auditive centrale.
 Afecţiunile SNC se asociază foarte rar cu tulburări
acustice.
 Leziunile structurilor auditive din TC se
caracterizează prin hipoacuzia sunetelor de înaltă frecvenţă şi
diminuarea discriminării vorbirii, de obicei bilateral simetric.
 Potențialele evocate auditive pot depista afectările
subclinice din TC.
 Afectarea cortexului auditiv temporal se asociază
cu variate halucinaţii acustice (e.g.: sunete, voci, muzică).

 Patologia vestibulară.
 Sdr. vestibulare iritative.
 Producerea imediată şi brutală a verijului.
 Pozitivitatea probelor rotatorii şi calorice.
 Prag coborât la probele instrumentale.
 Nistagmus intens şi prelungit.
 Sdr. vestibulare deficitare.
 Vertijul şi nistagmusul sunt mai atenuate.
 Tulburările de echilibru, de mers şi deviaţia braţelor
persistă o perioadă mai lungă de timp.
 Sdr. vestibulare periferice.
 Leziuni labirintice.
 Leziuni retrolabirintice (n. VIII).
 Datorită semnelor şi simptomelor bine sistematizate,
aceste sindroame sunt armonice (concordante sau congruente).

62
1. Sdr. vestibular labirintic
 Vertijul este intens, rotator şi paroxistic, exacerbat
de poziţia capului.
 Nistagmusul este orizontal, cu secusa rapidă de
partea sănătoasă.
 Proba Romberg este lateralizată de partea leziunii.
 Deviaţiile tonice ale braţelor sunt de partea
leziunii.
 Frecvent, se asociază fenomene auditive
(hipoacuzie, acufene).
 Fenomenele vegetative (greaţă, vărsături, paloare,
transpiraţii) sunt accentuate.
2. Sdr. vestibular retrolabirintic (nevritic) este asemănător cu
sdr. labirintic, însă:
 Vertijul este de mai mică intensitate.
 Fenomenele auditive şi vegetative sunt minore.
 Frecvent, se asociază semne din partea altor nervi
cranieni (V, VI, VII).
 Sdr. vestibulare centrale apar ca urmare a afectării ncl.
vestibulari şi/sau căilor vestibulare.
 Datorită caracterului nesistematizat al semnelor şi
simptomelor sunt considerate ca disarmonice (neconcordante sau
incongruente):
 Clinică.
 Senzaţii vertiginoase polimorfe, de mică
intensitate.
 Absenţa fenomenelor auditive.
 Nistagmusul este nesistematizat, amplu, uneori
pendular, schimbător de sens sau disjunctiv.
 Proba Romberg şi deviaţiile tonice ale braţelor
sunt nesistematizate.
 Fenomenele vegetative sunt minime sau lipsesc.
 Lipsa paralelismului între intensitatea maximă a
nistagmusului şi minimă a vertijului.
 Asocierea altor semne de TC (sdr. cerebelar, sdr.
piramidal, alţi ncl./n. pontobulbari).

63
 Vertijul poziţional paroxistic benign (VPPB).
 Date generale.
 Cea mai comună afecţiune determinată de
stimularea anormală a unuia din canalele semicirculare, de obicei cel
posterior.
 Incidenţa: ~60/105 locuitori/an.
 Prevalenţa: ~160/105 locuitori.
 Aproximativ 20% din pacienţii cu ameţeli au
VPPB.
 Raportul femei/bărbaţi: ~2/1.
 În general, VPPB afectează cu predilecţie
populaţia vârstnică, cu o medie de ~50 de ani la debut.
 Fiziopatologic, VPPB se consideră a fi o „canalolitiază
otolitică” (cristale de carbonat de calciu, care irită, în anumite poziţii ale
capului, mai ales, cilii aflaţi în cupula canalului semicircular posterior).
 Afecţiuni ale urechii interne care facilitează
apariţia cristalelor de carbonat de calciu:
 Traumatisme.
 Infecţii.
 Intervenţii chirurgicale.
 Degenerarescenţe structurale.
 Modificările hormonale ale metabolismului
calciului la femei şi vârstnici poate explica, în parte apariţia otoliţilor
calcificaţi.
 Aproximativ 50% din pacienţii cu VPPB nu au în
antecedentele personale o cauză decelabilă (idiopatice).
 Clinică.
 Crizele vertiginoase debutează brusc, au o durată
de sub 30 sec şi sunt induse invariabil de mişcări singulare ale capului
şi/sau de schimbarea poziţiei corpului.
 Simptomele se remit spontan, se pot repeta la
scurte intervale, sunt mai accentuate dimineaţa şi se liniştesc cu trecerea
timpului.
 Greaţa este prezentă, fără vărsături.
 Crizele vertiginoase nu pot fi atribuite unor
afecţiuni vestibulare definite.
 Diagnosticul diferenţial impune eliminarea altor cauze de
afectare a sistemului vestibular periferic sau central, motiv pentru care
se indică efectuarea investigaţiilor CT şi/sau MRI.

64
 „Falsele vertije” (ameţeli în sensul cel mai larg al
cuvântului) pot fi întâlnite în:
 Afecţiuni cardiovasculare (sincope, hiper-
sensibilitate sinocarotidiană, aritmii).
 Afecţiuni psihice (crize de panică).
 Afecţiuni oculare (tulburări de refracţie, ochelari
necorespunzători, pareze de n. oculomotori).
 Tulburări de statică (afecţiuni de cordoane
medulare posterioare, afecţiuni cerebelare).
 Tulburări metabolice (hipoglicemii,
hiperventilaţie).
 Epilepsie vestibulară.
 Crize migrenoase cu vertije.
 Atacuri ischemice tranzitorii.
 Tratamentul VPPB.
 După stabilirea diagnosticului de VPPB, se
practică testul Dix-Hallpike de mai multe ori (manevra Epley), pentru
îndepărtarea otoliţilor calcificaţi flotanţi din canalul semicircular
posterior şi aducerea lor în utriculă.
 În condiţiile în care manevra Epley nu dă
rezultate, excepţional, se poate apela la îndepărtarea chirurgicală a
otoliţilor calcificaţi care sunt ataşaţi cupulei.
 Terapia medicamentoasă.
 Benzodiazepinice.
 Antihistaminice.
 Anticolinergice.
 Boala Ménière (BM).
 Epidemiologie.
 Incidenţa: ~25/105 locuitori/an.
 Prevalenţa: ~200/105 locuitori.
 Frecvenţa maximă se situează în decadele a
cincea (~28%) şi a şasea (~26%), urmate de decadele a patra (~24%) şi a
şaptea (~20%).
 Raportul femei/bărbaţi este de ~1,2.
 Rareori, BM are un caracter familial.
 Clinică.
 Vertije paroxistice şi periodice.
 Scăderea fluctuant-progresivă a auzului pentru
sunetele de joasă frecvenţă.
 Zgomote auriculare (tinnitus).

65
 Senzaţie de presiune în ureche.
 Crizele de vertij se manifestă prin atacuri care
apar cu o frecvenţă variabilă, de la 3 până la 10 episoade vertiginoase
severe pe lună, cu intervale neregulate de remisiune.
 Orice criză de vertij din BM este în mod constant
acompaniată de:
 Fenomene vegetative și pshice.
 Nistagmus orizontogirator.
 Acufene şi hipoacuzie, cu variaţii de la
simpla senzaţie de ureche înfundată, până la surditate.
 Crizele vertiginoase se repetă cu intensitate
inegală de la o criză la alta, fiecare lăsând în urmă o nouă accentuare a
hipoacuziei.
 În formele grave de BM, în care crizele de vertij
se repetă la intervale scurte, se realizează aspectul unui veritabil „status
Ménière”, situaţie în care pacientul poate să prezinte o agorafobie sau
depresie.
 Uneori, crizele vertiginoase pot apare în somn,
trezind pacienţii.
 Nistagmusul spontan orizonto-girator prezintă
bătaia rapidă de partea opusă labirintului afectat.
 Proba braţelor întinse cu deviaţie congruentă de
partea labirintului afectat.
 Hipoacuzie de percepţie.
 Datorită simptomatologiei severe, proba Romberg
nu poate fi efectuată.
 În intervalele intercritice, se constată o hipoacuzie
de percepţie, în care vocea şoptită este percepută cu dificultate, iar proba
Weber este lateralizată de partea sănătoasă.
 După ~2 ani de la debut, ~50% din pacienţi, iar
după ~8 ani, majoritatea pacienţilor nu mai prezintă crize veriginoase,
însă scăderea auzului progresează şi tinnitusul rămâne în continuare o
problemă greu de suportat.
 Dacă la debut fenomenele auriculare sunt
unilaterale, la ~30% din pacienţi acestea devin bilaterale după perioade
variabile de timp.
 La ~60% din femei s-a constatat o suprapunere a
simptomelor cu ciclurile menstruale.

66
 Etiologie.
 Creşterea volumului endolimfei, asociată cu
distensia sistemului endolimfatic („hidrops endolimfatic”), ca urmare a
diverselor cauze, determină labirintul membranos să hernieze sau chiar
să se distrugă, cu efecte consecutive asupra sistemelor vestibular şi
acustic.
 Fluctuaţia semnelor vestibulare şi acustice este
indusă de modificările reversibile ale presiunii endolimfei.
 Diagnosticul pozitiv al BM.
 Două episoade de vertij, fiecare cu o durată mai
mare de 20 de minute.
 Hipoacuzie.
 Tinnitus.
 Senzaţie de presiune în ureche.
 Eliminarea altor cauze de afectare
cohleovestibulară.
 Diagnosticul diferenţial al BM trebuie efectuat cu toate
afecţiunile vestibulare care se însoţesc de vertije ménièriforme, însă:
 Manifestările vertiginoase nu au intensitatea
crizelor din BM.
 Nistagmusul şi semnele vegetative sunt mai
discrete.
 Prognosticul BM este rezervat atât prin succesiunea
crizelor vertiginoase, cât mai ales datorită infirmităţii pe care o lasă, prin
distrugerea urechii interne.
 Simptomele vestibulare labirintice dispar după
distrugerea completă a urechii interne.
 În perioadele de acalmie, după repetarea mai
multor crize de vertij, se instalează o „disociaţie funcţională
cohleolabirintică”, exprimată prin surditate unilaterală şi dispariţia
semnelor vestibulare subiective labirintice.
 Tratamentul simptomatic.
 Antihistaminice.
 Anticolinergice.
 Antiemetice.
 Anxiolitice.
 Diuretice.
 Soluții osmotice deshidratante.
 Proceduri de reabilitare vestibulară.

67
 Tratamentul chirurgical se impune în cazuri severe de
BM care nu au răspuns la tratamentul medicamentos sau de reabilitare.
 Proceduri de şuntare endolimfatică (şunt
endolimfatic-mastoidian sau endolimfatic-subarahnoidian).
 Proceduri distructive (ablaţia sacului
endolimfatic, labirintectomie sau secţionarea n. VIII).
 Tratamentul profilacic.
 Regim alimentar hiposodat.
 Evitarea alcoolului şi fumatului.
 Consum moderat de cafea.
 Bolile infecţioase.
 Bolile infecţioase ale urechii medii (catar ototubar, otită
seroasă sau purulentă) pot avea repercusiuni asupra urechii interne.
 Hipoacuzii mixte cu acufene.
 Crize vertiginoase.
 Labirintitele acute pot să apară după otite sau
otomastoidite.
 Debut brutal, cu vertij violent de tip girator, care
obligă pacientul să stea imobil sau culcat în decubit lateral (de obicei pe
partea bolnavă).
 Nistagmus orizontogirator pronunţat care se
accentuează la mişcările capului, are secusa rapidă spre partea afectată şi
se reduce în decubit lateral de partea bolnavă.
 Rareori, simptomatologia este mai puţin brutală,
cu intensitate mai mică a vertijului, dar şi în aceste situaţii, mişcările
capului duc la exacerbări paroxistice ale senzaţiilor de rotire.
 Progresiv, simptomatologia labirintică şi cohleară
se ameliorează.
 Prognostic.
 Pierderea definitivă a auzului, cu rărirea
sau dispariția crizelor vertiginoase.
 Otitele cronice colesteatomatoase, prin erodarea
canalelor semicirculare osoase crează „fistule labirintice”, care au drept
consecinţă iritarea canalelor membranoase.
 Apariţia unui verij violent, care va domina
simptomatologia preexistentă.
 Vertijul este amplificat de tentativele de deplasare
a capului.
 Durata crizelor vertiginoase este variabilă, de la
câteva minute la câteva ore.

68
 De obicei, tulburările de echilibru şi manifestările
vertiginoase diminuă progresiv în intensitate, pe măsura distrugerii lente
a labirintului, însă în mod inevitabil se instalează o surditate totală la
urechea bolnavă.
 Nevritele vestibulare induc un sdr. vestibular pariferic în
grade diferite și au fost descrise în diverse procese infecţioase (e.g.:
parotidită epidemică, herpes zoster, zona zoster, bruceloză. borrelioză,
meningoradiculite).
 Bolile imunologice.
 Bolile autoimune multisistemice afectează urechea internă
şi se manifestă prin fenomene acusticovestibulare periferice bilaterale.
 Periarterita nodoasă.
 Granulomatoza Wegener.
 B. Behçet.
 Lupusul eritematos sistemic.
 Artrita reumatoidă.
 Paraneoplaziile.
 Sdr. vestibulare periferice/centrale.
 Sdr. opsoclonus-mioclonus.
 Scleroza multiplă debutează rar cu vertij (~5% din
pacienţi), însă sdr. vestibular central sau sdr. vestibulocerebelar este
prezent la ~50% din bolnavi în cursul evoluţiei afecţiunii.
 Boli vasculare.
 Hemoragia labirintică determină un sdr. vestibular
periferic acut.
 Boli hemoragipare.
 Hemoragii prin traumatisme cranio-cerebrale, cu
fracturi ale stâncii temporalului.
 Hipertensiunea arterială (HTA).
 Tulburări ale circulaţiei sanguine în sistemul
vestibular, manifestate prin vertije însoţite de nesiguranţă în mers,
amplificate de mişcările capului.
 Hipertensiunea arterială se asociază uneori cu
hiperexcitabilitate vestibulară, cu hipoacuzie bilaterală de percepţie şi cu
zgomote auriculare sincrone cu pulsul.
 Hipotensiunea arterială (hTA), mai ales la trecerea din
poziţia culcat în poziţia ortostatică, poate declanşa reacţii labirintice, în
cadrul cărora pe prim plan se situează ameţelile şi simptomele
vegetative.

69
 Atacurile ischemice tranzitorii (AIT) în teritoriul arterial
vertebrobazilar se manifestă frecvent (~60%) prin vertije la pacienţii cu
factori de risc vasculari.
 Examenul clinic, în timpul unui atac ischemic
tranzitor, pune în evidenţă frecvent un sdr. vestibular central şi rar un
sdr. vestibular periferic.
 Vulnerabilitatea sistemului vestibular la ischemii
se explică prin:
 Vascularizaţia labirintului nu dispune
decât de un sistem circulator colateral sărac.
 Ncl. vestibulari au unul din cele mai înalte
valori ale debitului sanguin cerebral local, astfel încât cele mai mici
scăderi ale acestuia induc apariţia fenomenelor vestibulare.
 Ocluzia a. auditive interne, ramură a a. cerebelare
anteroinferioare, determină o bruscă şi severă pierdere a funcţiilor
acusticovestibulare, prin afectarea urechii interne.
 Surditatea rămâne permanentă, în timp ce
simptomatologia vestibulară se poate îmbunătăţi progresiv.
 Ocluzia a. cerebelare anteroinferioare, ramură a a.
bazilare, induce un infarct pontobulbar lateral, cu următoarea
simptomatologie:
 Sdr. vestibular periferic prin afectarea n.
vestibular.
 Tinnitus şi surditate prin afectarea cohleei şi a n.
acustic.
 Sdr. cerebelar ipsilateral prin afectarea peduncului
cerebelar mijlociu şi cerebelului anteroinferior (flocculus).
 Pareză facială periferică ipsilaterală.
 Hipoestezie trigeminală ipsilaterală.
 Hipoestezia contolaterală a corpului.
 Sdr. Horner ipsilateral.
 Ocluzia a. cerebelare posteroinferioare, ramură a a.
vertebrale, determină un infarct al părţii laterale a bulbului, în etajul său
superior (sdr. retroolivar, sdr. Wallenberg), cu următoarea
simptomatologie:
 Debut brusc printrun vertij puternic însoţit de
vărsături.
 Semne ipsilaterale.
 Sdr. vestibular periferic prin afectarea ncl.
vestibulari.

70
 Hemianestezie termoalgezică a feţei prin
afectarea ncl. trigeminal.
 Paralizii ale hemivălului, hemifaringelui
şi hemicorzilor vocale prin afectarea ncl. ambiguu.
 Hemisindrom cerebelar prin afectarea
peduncului cerebelar inferior.
 Sdr. Horner prin afectarea fibrelor
simpatice descendente.
 Extensia în jos a leziunilor bulbare adaugă
la sdr. Wallenberg şi semne piramidale (sdr. Opalski).
 Semne controlaterale.
 Hemianestezie termoalgezică a corpului
prin afectarea fsc. spinotalamic posterior.
 Hemoragia pontină debutează frecvent cu vertij puternic,
după care pacientul intră rapid în comă, iar la examenul obiectiv se
constată tetraplegie flască, pupile miotice şi „ocular bobbing”.
 Hemoragia cerebelară debutează cu vertij, greaţă,
vărsături şi cefalee, iar obiectiv constatăm redeoare de ceafă şi sdr.
vestibulocerebelar.
 Dolicoectazia a. bazilare se poate manifesta prin
disfuncţii vestibulare centrale şi periferice la început episodice, apoi
permanente şi progresive, ambele produse prin compresiune.
 Tumori.
 Tumorile primare sau metastatice care afectează urechea
medie şi osul temporal produc semne auditive şi vestibulare de îndată ce
invadează cohlea şi labirintul.
 Tumorile glomice iau naştere din „glomera” sistemului
chemoreceptor de vecinătate.
 Cele mai frecvente tumori glomice provin din
„glomus jugulare”, urmate de cele din „glomus timpanicus” şi de cele
din „glomus vagale”.
 Tumorile din „glomus jugulare” şi de „glomus
vagale” invadează labirintul (sdr. vestibular periferic) şi se asociază cu
sdr. de foramen jugular (afectarea n. IX, X, XI).
 Afectarea şi a n. XII reprezintă extensia tumorii în
canalul n. hipoglos.
 În stadiile tardive cele două tipuri de tumori
glomice („jugulare” şi „vagale”) invadează fosa cerebrală posterioară.
 Tumora de „glomus timpanicus” determină numai
pierderea auzului, tinnitus şi rinoree.

71
 Tumorile de canal auditiv intern produc gradual
comprimarea n. VIII şi a n. VII, iar simptomatologia constă din
hipoacuzie, tinnitus şi pareză facială periferică:
 Vertijul este neobişnuit deoarece sistemul nervos
este capabil să se adapteze la pierderea graduală a funcţiei vestibulare.
 În condiţiile în care procesele tumorale depăşesc
canalul auditiv intern şi pătrund în cisterna subarahnoiniană a UPC apar
în primul rând semne de afectare a n.V.
 Odată cu progresia procesului tumoral sunt
afectaţi în ordine n. VI, n. IX şi n. X.
 În final, apar semne de afectare a trunchiului
cerebral şi cerebelului.
 Prin blocarea circulaţiei LCR-ului se instalează
fenomene de HIC.

 Neurinoamele (schwannoame) de n. VIII.


 Reprezintă ~5% din tumorile intracraniene
primare, fiind cele mai frecvente în UPC (~75%).
 Aproximativ 90% din neurinoame pornesc din
ramura vestibulară a n. VIII.
 Aceste tumori sunt, în general, benigne şi se
dezvoltă lent, ceva mai rapid la tineri.
 Ocazional, apariţia hemoragiei sau formarea unui
chist în neurinom determină apariţia bruscă a simptomatologiei.
 Incidenţa anuală: ~1/105 locuitori.
 Stadii în dezvoltarea neurinoamelor:
 Canalicular.
 Cisternal.
 Compresiv.
 Hipoacuzie progresivă, unilaterală, uneori
fluctuantă la ~95% din pacienți.
 Nesiguranţă în mers la ~75%.
 Tinnitus la ~70%.
 Cefalee la ~30%.
 Otalgie la ~25%.
 Vertij la ~20%din pacienţi.
 Evoluţia tumorii induce în ordine:
 Pareză periferică de n.VII.
 Semne de afectare a n.V.
 Pareză de n. VI.

72
 Semne de afectare a n. IX, X, XI şi chiar
de n. XII.
 În fazele avansate apar semne cerebelare
ipsilaterale.
 Extinderea tumorii în UPC determină
comprimarea importantă a TC şi a ventriculului IV, cu apariţia
consecutivă a sdr. de HIC.
 La ~5% din pacienţii cu neurinoame, acestea sunt
prezente în contextul neurofibromatozei de tip 2.
 CT cu substanţă de contrast poate evidenţia
prezenţa a ~90% din aceste tumori.
 MRI evidenţiază schwannoamele, chiar şi în faza
canaliculară.
 Meningioamele de UPC.
 Reprezintă ~12% din procesele expansive din
UPC.
 Sunt inserate pe suprafaţa posterioară a osului
temporal şi nu se extind în canalul auditiv intern.
 Clinic, debutează mai frecvent prin afectarea n.
VII (pareză) sau n. V (nevralgie), decât prin scăderea auzului.
 Aspectele MRI sunt tipice.
 Chistele epidermoide.
 Reprezintă ~4% din procesele expansive ale UPC.
 Se dezvoltă din resturile epiteliale congenitale la
nivelul apexului stâncii temporalului.
 Chistele devin clinic manifeste în decadele a 3-a
sau a 4-a.
 Tabloul clinic este similar celorlalte procese
expansive de UPC, cu implicarea n. VIII şi cu apariţia precoce a
spasmului facial ipsilateral.
 CT evidenţiază o masă tumorală hipointensă.
 Aspectele MRI sunt tipice (~15% din cazuri
prezintă calcificări).
 Glioamele de trunchi cerebral.
 Constituie ~1% din tumorile primare cerebrale ale
adultului, însă sunt mai frecvente la copii.
 Semnele vestibulare şi cohleare sunt prezente la
~50% din cazuri, la care se asociază semne de nuclei şi de căi lungi, în
raport cu zona afectată din TC.

73
 Cavernoamele de trunchi cerebral.
 Hemoragia cavernoasă determină un debut brusc
prin simptomatologie vestibulară.
 Examenul clinic depistează şi alte semne de
trunchi cerebral.
 CT/MRI precizează diagnosticul.
 Meduloblastoamele.
 Specifice copilăriei şi adolescenţei.
 Se dezvoltă din vermisul cerebelar.
 Invadează emisferele cerebelare şi ventriculul IV
şi comprimă TC.
 Simptomatologia vestibulocerebelară este
evidentă, la care se adaugă cea indusă de HIC.
 În ventriculul IV se pot dezvolta şi alte procese expansive
cu simptomatologie asemănătoare meduloblastoamelor (e.g.:
ependimoame, teratoame).
 Tumorile cerebelare primare/metastatice. determină
semne cerebelovestibulare şi de HIC.
 Traumatismele craniocerebrale.
 Pot determina sdr. cohleovestibulare de diferite grade şi
tipuri.
 Cele mai minore traumatisme craniene se pot însoţi de
senzaţii vertiginoase, ceea ce atestă marea vulnerabilitate a sistemului
vestibular.
 Alte tipuri de traume, cu repercusiune asupra sistemului
vestibular, sunt suflurile intense produse de explozii şi de scufundările în
apă.
 Traumatismele osului temporal cu sau fără fracturi,
produc semne cohleovestibulare periferice.
 Fracturile osului temporal afectează frecvent
urechea internă, la care se poate asocia otoragii interne şi externe.
 În aceste fracturi, în afara unui sdr. vestibular
periferic important, se asociază adesea şi paralizii faciale şi surdităţi
importante.
 În comoţiile labirintice, fenomenele vestibulare
durează câteva zile.
 Dacă vertijele persistă peste 2-3 săptămâni, se
poate aprecia că este vorba de un vertij poziţional posttraumatic.
 CT cu fereastră de os poate evidenţia prezenţa sau
absenţa fracturilor osului temporal.

74
 În raport de tipul şi gradul de fractură, tratamentul
va fi conservator sau chirurgical.
 Sdr. postcomoţional prezintă, printre alte simptome,
cefalee, ameţeli, hipoacuzie, insomnie, iritabilitate, nelinişte, oboseală,
scăderea memoriei şi a concentraţiei.
 Afecţiuni metabolice sistemice.
 Diabetul zaharat (DZ).
 Poate determina leziuni ale sistemului vestibular
prin ischemiile induse de angiopatia diabetică.
 Clinic, la pacienţii diabetici se poate instala
surditate şi/sau vertij, prin afectarea labirintului sau a n. VIII.
 Insuficienţa renală cronică cu uremie se însoţeşte uneori
de afectare cohleovestibulară fie prin hiponatremia indusă de
hemodializă, fie prin vulnerabilitatea mare a pacienţilor faţă de anumite
preparate ototoxice sau neurotoxice care se acumulează în organism.
 Hipotiroidismul se asociază frecvent cu fenomene
cohleovestibulare moderate.
 Fenomenele cohleovestibulare nu se ameliorează
după corectarea hipotiroidismului.
 Intoxicaţia acută cu alcool poate produce, pe lângă
semnele cerebelare cunoscute şi semne vestibulare, manifestate prin
vertij poziţional, chiar cu apariţia nistagmusului.
 Substanţele ototoxice şi neurotoxice.
 Substanţele ototoxice.
 Induc la început numai afectare cohleolabirintică,
apoi şi afectarea n. VIII, astfel încât, la un moment dat putem vorbi de
neurolabirintită.
 Aminoglicozidele afectează în grade diferite atât
cohlea (mai ales kanamicina şi amikacina), cât şi labirintul (mai ales
streptomicina şi gentamicina), concentrându-se în endo- şi perilimfă, cu
deosebire la pacienţii cu insuficienţă renală cronică.
 Diureticele de tipul furosemidului reduc
concentraţia endolimfatică a ionilor de K+, cu diminuarea consecutivă a
potenţialului endolimfatic atât din labirint, cât mai ales din cohlee.
 Antiinflamatoarele nesteroide pot determina
vasoconstricţie a microvascularizaţiei cohleare şi vestibulare.
 Chimioterapicele, cu deosebire cisplatina şi
carboplatina afectează mai ales cohlea şi mai puţin labirintul.
 Solvenţii organici, în intoxicaţii acute, pot afecta
atât labirintul, cât mai ales cohlea.

75
 Substanţele neurotoxice.
 Induc de la început afectarea neuronală
cohleovestibulară.
 Metalele grele (e.g.: plumbul, mercurul) pot
determina în contexul neuropatiilor şi afectare cohleovestibulară.
 Afecţiuni neurodegenerative.
 Siringobulbia afectarează:
 Ncl. vestibulari.
 Ncl. trigeminali.
 Ncl. nervilor IX, X, XI şi XII.
 Fsc. piramidal.
 Frecvent, se asociază cu malformaţie Arnold-
Chiari de tip I.
 O parte din afecţiunile spinocerebelare prezintă în
tabloul lor clinic sdr. coheovestibular.
 Afecţiuni ale joncţiunii craniocervicale.
 Anumite anomalii ale joncţiunii cranio-cervicale pot
prezenta tablouri clinice de afectare a sistemelor acusticovestibulare,
cum ar fi:
 Malformaţiile Arnold-Chiari de tip I.
 Dislocarea atlantoaxială.

Nervul glosofaringian (n. IX)

 Patologia nervului glosofaringian.


 Nevralgia glosofaringiană primară.
 Clinică.
 Afectează, în general, indivizii de peste 40 de ani,
în egală măsură ambele sexe.
 Debutul este, de cele mai multe ori, brutal în plină
sănătate aparentă.
 Între prima criză dureroasă şi următoarea pot trece
câteva săptămâni sau câteva luni, perioada fiind variabilă de la caz la
caz.
 Odată cu apariţia celei de a doua criză, aceasta se
repetă mult mai frecvent.

76
 Durerea este descrisă la baza limbii, în regiunea
faringiană sau în loja amigdaliană, unilateral.
 De multe ori, durerea este atât de violentă încât
pacienţii nu reuşesc să o localizeze.
 Durerea iradiază spre ureche, unghiul mandibulei
sau regiunea submaxilară.
 Toţi pacienţii consideră durerea deosebit de
violentă şi atroce, asemuind-o cu „o lovitură de cuţit” sau cu „un şoc
electric”.
 Durata crizei este la debutul afecţiunii de 20-30
sec, însă creşte cu evoluţia bolii.
 Încetarea durerii este tot atât de bruscă ca şi
debutul ei, iar interparoxistic pacienţii sunt asimptomatici.
 Perioadele libere între crizele dureroase variază
de la un pacient la altul, de la câteva minute până la câteva ore sau
câteva zile.
 Crizele dureroase pot fi declanşate mai ales de
deglutiţie, însă pot fi induse şi de strănut, căscat, suflatul nasului,
mişcarea limbii sau tuse.
 Odată cu avansatea bolii, numărul factorilor
declanşatori creşte.
 Boala poate evolua în puseuri dureroase şi
remisiuni timp de 1-5 ani.
 Crizele apar de cele mai multe ori ziua, ele putând
debuta şi noaptea în fazele avansate.
 În timpul crizei poate apare crisparea şi înroşirea
hemifeţei, uscăciunea gurii sau, din contra, hipersalivaţie.
 Descoperirea şi localizarea zonelor declanşatoare
(„trigger zone”) constituie elemente de identificare a nevralgiei
glosofaringiene.
 Zonele declanşatoare coincid cu locurile în care
durerea este maximă.
 Anestezia locală a acestor zone produce o încetare
temporară a crizelor.
 Obiectiv, nu se decelează modificări obiective de
sensibilitate, motorii sau gustative în teritoriul n. IX.
 Au fost descrise cazuri cu nevralgie
glosofaringiană la care se asociază severe simptome cardiovasculare
acute cu sincope.

77
 Morfopatologie.
 Nu s-au putut pune în evidenţă leziuni macro- sau
microscopice în niciun punct de pe traiectul n. IX.
 De subliniat totuşi iritaţia pe care o poate produce
a. cerebelară posteroinferioară asupra n. IX în porţiunea cisternală a
acestuia.
 Fiziopatologic, se consideră că nevralgia glosofaringiană
prezintă foarte multe analogii cu NTP.
 Diagnosticul diferenţial.
 Nevralgia glosofaringiană secundară.
 Alte algii craniofaciale (mai ales cu nevralgia
trigeminală).
 Tratamentul medicamentos este comun cu a celui pentru
nevralgia trigeminală primară.
 Nevralgia glosofaringiană secundară se deosebeşte clinic de
cea primară prin următoarele elemente:
 Durere continuă cu crize dureroase paroxistice.
 Durerea nu atinge intensitatea celei din nevralgia
primară.
 Durerea se localizează permanent în regiunile profunde
ale gâtului cu iradieri auriculare şi mandibulare.
 Hipo/anestezia lojei amigdaliene şi a regiunii faringiene.
 Semne din partea atingerii ramurii motorii a n. IX şi din
partea altor nervi cranieni învecinaţi.
 Extinderea ariei dureroase peste limitele cunoscute ale n.
IX.
 Evoluţie progresivă cu agravarea şi extinderea rapidă a
simptomatologiei, fără remisiuni.
 La debut, tabloul clinic este incomplet, putând fii
asemănător nevralgiei primare (din acest motiv nevralgia de n. IX
trebuie considerată de la început ca secundară şi numai după efectuarea
investigaţiilor paraclinice şi obţinerea rezultatelor negative o vom
considera primară).
 Cauzele sunt multiple şi vor fi enumerate în subcapitolul
paraliziei n. IX.
 Tratamentul este simptomatic şi cauzal.
 Hipersensibilitatea sinusului carotidian (b. Roskam) determină,
la mişcările capului şi gâtului, apariţia sincopei.
 În condiţii normale masajul sinusului carotidian induce o
scădere minimă a pulsului şi tensiunii arteriale.

78
 Din contra, în condiţii patologice, hipersensibilitatea se
traduce, la masajul sinusului carotidian, printro scădere cu 50% a
ritmului cardiac, a tensiunii arteriale cu peste 50 mm Hg şi chiar cu
asistolie de peste 3 sec.
 B. Roskam a fost descrisă la:
 Persoane în vârstă.
 Pacienţi cu boli cardiovasculare.
 Persoane care folosesc digoxin, alfa-metildopa
sau blocante beta-adrenergice.
 B. Takayasu (arterită caracterizată prin debut sub
vârsta de 40 de ani, diminuarea pulsului brahial, diferenţa TA sistolice
de peste 10 mmHg între cele două braţe, mai ales la sexul feminin).
 Tumori laterocervicale cu prinderea bifurcaţiei a.
carotide comune.
 Leziuni de n. IX şi/sau de n. X.
 Postendarterectomie carotidiană.
 Tratament.
 Blocarea colinergică muscarinică cu atropină sau
propantelină în formele cardioinhibitoare.
 Pacemaker cardiac în formele asociate cu boala
nodului sinusal.
 Denervare chirurgicală.

 Paralizia singulară de n. glosofaringian:


 Clinică.
 Deglutiţie defectuoasă pentru alimentele solide,
care pot pătrunde în laringe (în paraliziile bilaterale de n. IX tulburările
de deglutiţie sunt grave).
 Tulburările timbrului vocii sunt consecinţa
modificării aspectului faringelui, deci a cutiei de rezonanţă.
 Semnul Vernet (deplasarea faringelui lateral spre
partea sănătoasă şi puţin în sus, prin paralizia muşchiului constrictor
superior).
 Accentuarea deplasării faringelui spre partea
sănătoasă la pronunţarea vocalelor „a”, „e” sau „o” sau la excitarea
faringelui cu un stilet.
 Diminuarea sau abolirea reflexului faringian de
partea paralizată.
 Nevralgie secundară de n. IX.
 Hipo/anestezie pe faringe şi în loja amigdaliană.

79
 Hipo- sau aguezie pentru gustul amar în spatele
„V”-lui lingual.
 Etiologie.
 Compresiuni vasculare (anevrisme de a.
cerebelară posteroinferioară, a. carotidă internă sau a. vertebrală).
 Procese patologice la nivelul găurii jugulare
(tumori ale glomusului jugular).
 Tumori infiltrative ale bazei craniului.
 Traumatisme craniene cu interesarea bazei
craniului.
 Procese patologice retrofaringiene.
 Procese patologice retroparotidiene.
 Postendarterectomie carotidiană.

Nervul vag (n. X)

 Patologia nervului vag


 Nevalgia vagală poate fi definită ca o durere paroxistică care
apare în teritoriul de distribuţie a n. vag, în special pe ramura auriculară
sau laringiană superioară.
 Problema diferenţierii exacte a nevralgiilor vagale este
deosebit de dificilă, ţinând seama de anastomozele pe care le realizează
ramurile periferice ale acestui nerv cu ramurile altor nervi cranieni (în
deosebi cu n. IX) şi cu sistemul simpatic.
 În acest sens, se discută problema nevralgiei din
teritoriul ramurei auriculare care are şi un important contingent de fibre
din n. IX.
 În plus, un teritoriu cutanat apropiat de cel inervat
de ramura auriculară a n. X este inervat de n. auricular posterior, ramură
a n. VII bis.
 Ca şi celelalte tipuri de nevralgii, şi nevralgia
vagală prezintă două forme, primară şi secundară, în raport cu
caracterele durerii şi cu prezenţa factorilor etiologici.
 Disestezia ramurei auriculare a n. vag constă dintro
durere sau jenă dureroasă în conductul auditiv extern însoţită uneori de
unele tulburări vasomotorii.

80
 Nevralgia nervului laringian superior se caracterizează
prin apariţia unor paroxisme dureroase cu caracter fulgurant, localizate
în regiunea laringiană şi cu iradiere spre ureche şi/sau spre porţiunea
profundă şi inferioară a gâtului.
 Clinică.
 Durerile sunt declanşate mai ales de înghiţitul în gol (al
salivei), în timp ce deglutiţia unui bol alimentar este bine tolerată.
 Durerea maximă este resimţită în zone dintre osul tiroid
şi osul hioid, loc în care n. laringian superior străbate membrana
tiroidiană („trigger zone”).
 Durerea poate fi declanşată sau agravată prin orice iritaţie
mecanică în gât (tuse, vorbire, căscat).
 La mulţi pacienţi, durerea are un caracter permanent, cu
exacerbări paroxistice.
 În timpul crizei, fonaţia devine dureroasă şi penibilă,
bolnavul neputând emite nici un sunet.
 Uneori apar episoade de tuse chintoasă, în sacade
violente exacerbate de decubit.
 Durerea poate dura zile sau săptămâni, uneori prezentând
remisiuni îndelungate.
 Examenul laringologic nu evidenţiază semne obiective.
 Uneori, durerile cu caracter nevralgic apar în laringite
acute sau cronice de diverse naturi sau după amigdalectomii.
 Tratament.
 Terapie etiologică, la pacienţii la care s-au depistat
cauzele.
 Terapie patogenică antialgică şi cu anticonvulsivante în
nevralgiile primare.
 Anestezia locală a n. laringean superior poate suprima
temporar durerea.
 Paralizia n. vag se manifestă prin tulburări motorii, senzitive şi
autonome.
 Paralizia unilaterală.
 Hemiparalizie velopalatină.
 Voce nazonată.
 Tulburări în deglutiţia lichidelor, cu refluarea lor
pe nas.
 Hemianestezia vălului palatului în treimea
superioară a pilierilor anteriori şi posteriori, precum şi a jumătăţii
ipsilaterale a faringelui.

81
 Reflex velopalatin diminuat sau abolit de partea
lezată.
 Paralizia bilaterală.
 Tulburări grave în deglutiţia lichidelor.
 Disfonie sau afonie.
 Tahicardie, bronhoplegie şi atonie gastro-
intestinală, fenomene, de cele mai multe ori, cu sfârşit letal.
 Paraliziile de n. vag pot apărea în:
 Leziuni intrabulbare.
 Leziuni extrabulbare.
 Paralizia n. recurent este mult mai frecventă decât paralizia n.
vag şi poate fi uni- sau bilaterală.
 La nivelul gâtului, paraliziile de n. recurent pot fi produse
în special în tiroidectomii sau prin compresiuni (neoplasme tiroidiene,
faringiene sau ale esofagului superior).
 Intratoracic, nervul recurent stâng este mai vulnerabil
decât cel drept datorită traiectului său mai lung, astfel încât acesta poate
fi afectat şi de:
 Neoplasme pulmonare cu invadarea
mediastinului.
 Neoplasme primar mediastinale.
 Neoplasme al esofagului mijlociu.
 Anevrisme ale aortei.
 Dilatarea atriului stâng.
 Paralizia unilaterală parţială a n. recurent determină
voce răguşită, oboseală în vorbire şi pareză ipsilaterală a corzii vocale.
 Paralizia unilaterală totală produce voce stridentă, cu
tulburări respiratorii, însă cu păstrarea reflexului de tuse.
 Paralizia bilaterală este foarte severă.
 Obstrucţie respiratorie, care necesită traheostomie
de urgenţă, dacă paralizia s-a instalat brusc (ca urmare a manevrelor
chirurgicale greşite).
 Stridor, dispnee, afonie şi abolirea reflexului de
tuse, dacă paralizia s-a instalat lent progresiv (compresie tumorală).
 Disfuncţiile autonome vagale se traduc fie prin diminuarea, fie
prin creşterea tonusului parasimpatic.
 Disautonomiile pot fi primare sau secundare, acute,
subacute sau cronice.
 Hipoactivitatea vagală se manifestă prin tahicardie înaltă
şi hipotensiune arterială majoră.

82
 Etiologie.
 Atrofii multisistemice.
 B. Parkinson.
 Demenţe cu corpi Lewy;
 Disautonomia familială.
 Disautonomii cronice idiopatice.
 Neuropatii multiple.
 Afecţiuni ale TC.
 Vagotomii.
 Hiperactivitatea vagală se traduce prin bradicardie
severă şi chiar stop cardiac, fenomene de maximă importanţă în geneza
sincopelor.
 Tonusului vagal creşte la presiunea globilor
oculari (reflexul oculocardiac).
 Fenomenele de hiperactivitate vagală apar în
timpul puncţiilor sau aspiraţiilor pleurale.
 Datorită multiplelor conexiuni ale n. vag,
hiperactivitatea vagală a fost descrisă şi în nevralgia de n. V sau de n.
IX.
 Bradicardia severă şi stopul cardiac pot complica
managementul pacienţilor cu leziuni de măduvă cervicală înaltă care
sunt supuşi ventilaţiei mecanice.

Nervul accesor (n. XI)

 Patologia nervului accesor.


 Paralizia n. XI afectează m. sternocleido-mastoidian şi trapez.
 Paralizia m. sternocleidomastoidian.
 Dificultatea întoarcerii capului de partea opusă
muşchiului paralizat.
 Ştergerea reliefului m. atât în repaus, cât şi în
timpul mişcărilor de înclinare şi flectare a capului de partea leziunii.
 Hipotonia m. mai evidentă când pacientul întoarce
capul de partea sănătoasă şi examinatorul se opune acestei mişcări.
 Atrofia m. sternocleidomastoidian.

83
 Paralizia m. trapez.
 Umărul de partea lezată este coborât şi dus
înainte.
 Marginea anterioară a porţiunii superioare a
trapezului este ştearsă.
 Spaţiul supraclavicular este adâncit, iar clavicula
mai bine reliefată.
 Omoplatul este coborât, iar marginea spinală a
acestuia este deviată în afară.
 Dificultatea efectuării mişcării de abducţie şi
ridicare a braţului.
 Imposibilitatea de ridicare în coate din poziţia
culcat.
 Dificultatea efectuării mişcărilor în articulaţia
umărului.
 Ştergerea reliefului muşchiului.
 Hipopotonia muşchiului.
 Atrofia m. în formele avansate.
 Etiopatogenic, paralizia de n. XI apare cel mai frecvent în
leziuni care afectează atât n. IX, cât şi n. X (e.g.: sdr. de foramen
jugular).
 Anevrisme de a. vertebrală.
 Tumori laterocervicale.
 Boli ale neuronului motor.
 Endarterectomie carotidiană.

Nervul hipoglos (n. XII)

 Patologia nervului hipoglos.


 Paralizia n. XII poate fi uni- sau bilaterală.
 Paralizia unilaterală a n. XII.
 Cu limba „in situ” se constată o deviaţie spre
partea sănătoasă a vârfului acesteia.
 Dacă bolnavul efectuează protruzia limbii, vârful
acesteia este deviat spre partea afectată.
 Rafeul median al limbii formează o curbă cu
concavitatea spre partea sănătoasă.

84
 Limba este atrofiată şi plicaturată de partea
paralizată.
 Pe hemilimba afectată se pot remarca fasciculaţii
musculare.
 Paralizia bilaterală a n. XII.
 Tulburări funcţionale grave ale motilităţii limbii.
 Limba nu poate fi mişcată dintro parte în alta, nici
în înăuntru şi nici în afara gurii.
 Atrofia limbii este bilaterală, de cele mai multe
ori cu fasciculaţii musculare multiple.
 Tulburări de deglutiţie.
 Consoanele nu pot fi articulate.
 Etiopatogenic, n. XII este afectat, de cele mai multe ori,
împreună cu n. IX, n. X şi n.XI, în cursul aceloraşi leziuni.
 Afectarea singulară a n. XII.
 Traumatisme craniocerebrale cu fracturi de bază.
 Traumatisme ale gâtului, cu sau fără disecţia a.
carotide interne.
 Anevrisme de a. vertebrale.
 Leziuni ale regiunii cervicale înalte (e.g.:
malformaţia Arnold-Chiari, luxaţii ale vertebrelor cervicale superioare).
 În anumite condiţii este prins şi simpaticul
pericarotidian şi asistăm la un tablou clinic compus din paralizia
unilaterală a n. XII şi sdr. Horner.
 Sdr. bulbar median (sdr. interolivar Déjérine):
 Ipsilateral, paralizia hemilimbii.
 Controlateral, hemiplegie şi hemihipoestezie interesând
sensibilitatea profundă.

Afectarea multiplă de nervi cranieni


 Sdr. Vernet.
 Simptomatologia este determinată de afectarea în grade diferite
a n. IX, n. X şi a ramurei spinale a n. XI.
 Leziuni la nivelul foramenului jugular.
 Vasculare.
 Infecţioase.
 Tumorale.
 Metastazice.

85
 CT şi/sau MRI pot evidenţia aspecte tipice proceselor
patologice amintite.
 Procesele patologice mai extinse pot determina în plus
semne acusticovestibulare, cerebelare, de trunchi cerebral și sdr. HIC.
 Sdr. Collet-Sicard.
 Semne de afectare unilaterală a n. IX, n.X, n.XI şi n.XII prin
leziuni concomitente ale foramenului jugular şi canalului condilian.
 Sdr. Villaret.
 Semne de afectare a ultimilor patru nervi cranieni la care se
asociază sdr. Horner.
 Determinat de procese tumorale care se dezvoltă în
spaţiul retroparotidian.
 Sdr. Tapia.
 Clinică:
 Afectarea n. X , n. XII, ± n. XI.
 Etiologie.
 Leziuni fie intranevraxiale laterobulbare ischemice, fie
leziuni extranevraxiale traumatice sau tumorale.
 Sdr. Avellis.
 Clinică.
 Pareze ipsilaterale ale corzii vocale, hemifaringelui şi
hemivălului palatului, la care se poate asocia un sdr. Horner ipsilateral ±
sdr. spinotalamic controlateral.
 Etiologie.
 Afectarea intranevraxială (tegmentul bulbar) sau
extranevraxială (foramen jugular) a n. IX, X şi XI.
 Sdr. Schmidt.
 Clinică.
 Pareze ipsilaterale ale corzii vocale, a hemifaringelui,
hemivălului palatului, m. trapez şi sternocleidomastoidian.
 Hemiplegie controlaterală.
 Etiologie.
 Leziune unilaterală a ncl. ambiguu, a ramurei externe a n.
XI şi a fsc. piramidal.
 Sdr. Jackson.
 Clinică.
 Paralizii ipsilaterale a hemipalatului moale, hemi-
laringelui, hemilimbii, m. sternocleidomastoidian şi m. trapez.
 Etiologie.
 Leziuni ale ncl. ambigu și ncl. n. XII.

86
 Sdr. de hemibază (sdr. Garcin).
 Poate cuprinde unilateral nervii cranieni, în totalitate sau
parţial, în contextul de masivă şi extinsă invadare
neoplazică a hemibazei craniului.

87
88
II.Patologia sistemului nervos periferic

II.1. Date generale

 Neuropatiile periferice (NP).


 Polineuropatiiile = leziuni bilaterale şi simetrice ale nervilor
periferici.
 Mononeuropatiile = leziune focală izolată a unui nerv periferic.
 Mononeuropatiile multiple = leziuni focale izolate multiple ale
nervilor periferici.
 Plexopatiile = leziuni ale plexurilor nervoase.
 Radiculopatiile = leziuni ale rădăcinilor nervoase.
 Poliradiculoneuropatiile = leziuni bilaterale şi simetrice ale
rădăcinilor, plexurilor şi nervilor.
 Polineuropatiile simetrice distale (PNSD).
 PNSD sunt cele mai frecvente NP în care întâlnim afectarea
aproximativ egală atât a neuronului motor periferic, cât şi a
protoneuronului senzitiv.
 Simptomatologia debutează de obicei la nivelul membrelor
inferioare şi apoi la cele superioare.
 Deficitele motorii şi senzitive încep în porţiunea distală a
membrelor şi se răspândesc în porţiunea lor proximală, însă intensitatea
maximă rămâne distală.
 Tulburările de sensibilitate îmbracă la început aspectul de
„mănuşă” şi/sau de „şosetă”.
 Paralel, se constată diminuarea/abolirea ROT,
corespunzătoare nervilor afectaţi.
 La un interval variabil faţă de instalarea deficitelor motorii
şi senzitive apar şi atrofiile musculare cu acelaşi debut distal şi aceeaşi
evoluţie proximală.
 Intensitatea amiotrofiilor este mai mare distal decât
proximal.
 Această distribuţie poate fi explicată prin faptul că
axonii cei mai lungi sunt şi cei mai vulnerabili.
 Poliradiculoneuropatiile simetrice proximale (PRNPSD)
 PRNPSD reprezintă o importantă grupă de NP a cărei
reprezentantă de seamă este sdr. Guillain-Barré.

89
 Simptomatologia motorie şi senzitivă debutează, de cele
mai multe ori, proximal la nivelul membrelor superioare, apoi se extinde
distal şi la membrele inferioare.
 ROT diminuă/abolesc în aceeaşi ordine.
 O posibilă explicaţie a acestui tablou clinic este
faptul că porţiunile proximale ale membrelor sunt inervate de fibre
nervoase cu diametru mare, care sunt mai susceptibile la afectarea
determinată de anumiţi factori etiopatogenici.
 Afectarea proximală a SNP o mai întâlnim în porfirii
acute, în deficienţele de vitamină B12 sau în unele neuropatii ereditare.
 Mononeuropatiile (neuropatiile focale – NF).
 NF sunt în mod obişnuit produse de factori
traumatici/compresivi, mai ales în zonele unde fiecare nerv în parte este
cel mai expus.
 Simptomatologia constă din tulburări motorii, senzitive şi
trofice ale teritoriilor nervului afectat.
 Uneori, aceste mononeuropatii pot apărea în contextul
polineuropatiilor metabolice (e.g.: neuropatii diabetice sau uremice).
 În anumite boli sistemice nervii periferici pot fi afectaţi
separat (mononeuropatii multiple).
 Selectivitatea leziunilor.
 Afectarea predominant motorie.
 Neuropatiile demielinizante acute/cronice.
 Neuropatiile motorii multifocale.
 Neuropatiile din porfirii.
 Neuropatiile din intoxicaţii cu plumb.
 Afectarea predominant senzitivă.
 Neuropatiile diabetice.
 Neuropatiile din deficienţa de vitamină B12.
 Neuropatiile din lepră.
 Neuropatiile uremice.
 Anumite neuropatii ereditare.
 Afectarea predominant autonomă.
 Neuropatiile din amiloidoză.
 Afectarea numai a sistemului nervos autonom.
 Pandisautonomie.
 Sdr. Riley-Day.
 Debut şi evoluţie.
 Debut brusc în decurs de secunde/minute.
 Neuropatii traumatice.

90
 Neuropatii ischemice.
 Debut şi evoluţie acută.
 Neuropatiile din intoxicaţii.
 Neuropatiile din boli metabolice.
 Neuropatiile din boli imunologice.
 Neuropatiile din boli infecţioase.
 Debut şi evoluţie subacută.
 Neuropatiile de diferite etiologii (e.g.: toxice, nutriţionale,
metabolice, inflamatorii sau paraneoplazice).
 Debut insidios şi evoluţie cronică.
 Neuropatiile ereditare.
 Evoluţie recurent remisivă.
 Neuropatiile inflamatorii demielinizante.
 Recuperare.
 Recuperarea rapidă şi completă.
 Paralizia facială Bell.
 Paralizia compresivă după decomprimare.
 Recuperarea lentă şi adesea incompletă.
 Neuropatiile asociate cu destrucţii axonale.
 Clinică.
 Semne şi simptome motorii.
 Semne şi simptome negative.
 Deficite motorii.
 Atrofii musculare.
 Consecinţa leziunilor distructive axonale sau
blocurilor de conducere ale fibrelor nervoase.
 Semne şi simptome pozitive.
 Fasciculaţii (cuprind mai multe fibre musculare şi
sunt produse de leziuni iritative, mai ales la nivelul motoneuronilor din
coarnele anterioare ale măduvei spinării sau în apropierea lor).
 Fibrilaţii (cuprind o singură fibră musculară şi sunt
produse de leziuni iritative de mai mică întindere şi intensitate, constatate
numai la examinările EMG).
 Miokimii (cuprind mai multe fibre musculare şi
sunt produse de descărcări regulate sau semi-ritmice ale unităţilor
motorii).
 Crampe musculare (constau din contracţii
musculare dureroase care cuprind părţi sau muşchi întregi şi sunt produse
de descărcări involuntare a unităţilor motorii).

91
 Neuromiotonie (relaxări musculare întârziate după
contracţii voluntare cauzate de o activitate motorie continuă consecutivă
unei hiperexcitabilităţi a nervilor periferici).
 Hemispasm facial (contracţii repetitive faciale
unilaterale derivate din excitarea rădăcinii n. VII).
 Diminuarea/abolirea ROT (întreruperea arcurilor
reflexelor tendinoase pe căile aferente/eferente).
 Semne şi simptome senzitive.
 Semne şi simptome pozitive.
 Paresteziile îmbracă diferite senzaţii în raport cu
tipul fibrelor senzitive afectate.
 Afectarea fibrelor subţiri termo-algezice
induce hiperestezie, disestezie şi hiperpatie.
 Afectarea fibrelor groase proprioceptive
determină senzaţii particulare, cum ar fi „membre învelite întrun
material” sau „cufundate în apă”.
 Durerile sunt de diferite tipuri şi grade produse de
stimularea fie a nociceptorilor, fie a fibrelor algoconductoare („ durere
neuropată”).
 Crizele dureroase pot apărea spontan sau
prin provocare fie pe un fond asimptomatic, fie pe un fond dureros
continuu.
 Cauzalgia este definită ca o senzaţie de arsură
acompaniată de allodinie şi hiperpatie.
 Semne şi simptome negative.
 Consecutive blocului de conducere sau pierderilor
axonale ale fibrelor nervoase senzitive.
 Fibre groase şi subţiri = hipoestezie sau
anestezie de tip „global”.
 Fibre subţiri termoalgezice = hipoestezie
sau anestezie de tip „disociaţie siringomielică”.
 Fibre groase proprioceptive = hipoestezie
sau anestezie de tip „ disociaţie tabetică”.
 Semne şi simptome autonome.
 Semne şi simptome autonome (vegetative).
 Tulburările pupilare.
 Tulburările de ritm cardiac.
 Tulburările vasculare.
 Anhidroza/transpiraţia.
 Tulburările de micţiune.

92
 Tulburările de tranzit gastrointestinal.
 Semne şi simptome trofice.
 Semnele şi simptomele trofice însoţesc frecvent
neuropatiile periferice.
 Deformările articulare.
 Ulcerele ţesuturilor cutanate/subcutanate.
 Osteoporoza.

II.2. Radiculopatiile

 Rădăcinile nervilor spinali.


 Rădăcinile nervilor spinali au o rezistenţă de ~10 mai mică decât
a nervilor periferici din cauza cantităţii mai mici de colagen şi a lipsei
membranelor epineurale şi perineurale.
 Rădăcinile anterioare sunt mai vulnerabile la
tracţiune/compresiune decât cele posterioare.
 Discurile intervertebrale.
 Discul intervertebral asigură o mobilitate considerabilă coloanei
vertebrale cervicale şi lombare (flexie, extensie, rotaţie) şi este compus
din:
 Inel fibros compus din fibre de colagen şi fibre elastice,
rezistent la presiuni mari.
 Nucleu pulpos, mai lax, bine vascularizat şi bogat inervat.
 Începând cu decada a treia şi a patra de viaţă, discurile
intervertebrale cervicale şi lombare sunt predispuse să hernieze fie în
canalul spinal, fie în găurile de conjugare intervertebrale comprimând
rădăcinile.
 Herniile de disc (HD).
 HD reprezintă prolapsul nucleului pulpos în afara inelului
fibros cu comprimarea consecutivă a rădăcinilor nervilor spinali sau chiar
a măduvei spinale.
 HD toracice sunt rare datorită stabilităţii coloanei de la
acest nivel.
 Alterarea integrităţii discului este acompaniată de un
proces degenerativ osteoartritic la nivelul coloanei vertebrale
(spondiloză).
 Factori de risc ai HD.
 Eforturile fizice intense.
 Vârsta pacienţilor (peste 30 de ani).

93
 Obezitatea.
 Modificările degenerative ale discurilor.
 Traumatismele coloanei vertebrale.
 Stilul de viaţă sedentar.
 HD, mai ales cele cervicale, pot comprima şi măduva
spinării determinând un tablou clinic de mieloradiculopatie.
 Radiculopatiile compresive cervicale (RCC).
 Epidemiologie.
 Frecvenţa: ~15% din radiculopatiile prin HD.
 Incidenţa în raport cu r. afectată:
 C7: ~70%.
 C6: ~20%.
 C8: ~7%.
 C5: ~ 3%.
 Prevalenţa: ~4/1000 locuitori.
 Clinică.
 Debutul prin HD este acut prin durere cervicală, cu
iradiere în membrele superioare la ~10% din cazuri.
 Durerea cervicală singulară neiradiată este accentuată de
mişcările coloanei sau de ridicarea greutăţilor şi diminuată de poziţia
culcată pe spate.
 Durerea cervicală radiculară iradiază interscapular,
occipital, în umăr sau membrul superior.
 Durerea cervicală iradiată în membrul superior
poate iradia pe teritoriul dermatomerului corespunzător rădăcinii
comprimate.
 De multe ori durerea cervicală nu acompaniază
durerea iradiată.
 Pacienţii pot acuza parestezii distale sau deficite
motorii proximale în timpul durerilor cervicale.
 Limitarea motilităţii cervicale.
 Durere exacerbată prin extensia, rotarea şi lateralizarea
gâtului.
 Diminuarea durerii la flexia capului.
 Tulburări de sensibilitate pe dermatomerul
rădăcinii afectate.
 Diminuare/abolirea ROT corespunzătoare rădăcinii
comprimate.

94
 În raport cu nivelul HD.
 La nivel C4/C5 (r. C5) – parestezii/ dureri în umăr
şi deficit motor al muşchiului deltoid.
 La nivel C5/C6 (r. C6) – parestezii/dureri care
iradiază anterior de-a lungul braţului şi antebraţului până în degetul mare
al mâinii şi deficit motor al muşchiului biceps şi al extensorilor mâinii.
 La nivel C6/C7 (r. C7) – parestezii/dureri care
iradiază posterior de-a lungul braţului şi antebraţului până în degetul
mijlociu al mâinii şi deficit motor al muşchiului triceps şi extensorilor
degetelor mâinii.
 La nivel C7/T1 (r. C8) – parestezii/dureri care
iradiază de-a lungul marginii posterioare a membrului superior până la
nivelul degetelor 4-5 ale mâinii şi deficit motor al prehensiunii cu mâna.
 Tulburările obiective de sensibilitate, mai mult cu
caracter global, pot fi constatate pe dermatomerele corespunzătoare
rădăcinilor comprimate.
 Comprimarea măduvei cervicale poate determina
tetrapareze/ tetraplegii cu nivel de afectare a sensibilităţii şi sdr. Horner.
 Ex. paraclinice.
 MRI cervical evidenţiază nivelul şi tipul de HD.
 CT postmielografie poate demonstra direct compresiunea
rădăcinii.
 Tratament.
 Pentru protruzia discală cervicală şi radiculopatiile
spondilotice, terapia este conservatoare:
 Reducerea activităţii fizice.
 Utilizarea unui guler cervical.
 Antiinflamatoare.
 Decontracturante musculare.
 Antialgice.
 Fizioterapie.
 Pentru extruzia discală sau sechestrarea de material discal
în canalul spinal se indică intervenţia chirurgicală.
 Radiculopatiile compresive lombosacrate (RCLS).
 Epidemiologie.
 Frecvenţa: ~85% din radiculopatiile prin HD.
 Aproximativ 95% din HD apar la nivel L4/L5 (r. L5) sau la
nivel L5/S1 (r. S1).
 În afara RCLS prin HD, la persoanele în vârstă, întâlnim
RCLS prin stenoză canal spinal sau spondilolisteză.

95
 Clinică.
 Simptomatologia RCLS prin HD depinde de localizarea
lor, mediană sau laterală.
 HD L4/L5 mediană comprimă r. L5.
 HD L4/L5 laterală comprimă r. L4.
 Debutul unei HD se traduce prin durere localizată în
regiunea lombară inferioară/sacrată superioară (lumbago), mai ales pe
partea afectată a coloanei (în caz de prolaps lateral).
 Durerea este spontană în repaus şi se poate accentua la
diferite mişcări ale coloanei.
 Pacientul preferă o poziţie confortabilă care
atenuează sau suprimă durerea.
 În fazele avansate, durerea cauzează o suferinţă severă,
care limitează mult mişcările şi determină o contractură paravertebrală,
inclusiv poziţii antalgice.
 Aceste contracturi menajează coloana de efectul
agravant al mişcărilor, însă îngreunează retracţia masei protruzionate prin
fisurile discale.
 În fazele şi mai avansate se asociază semne iritative
(dureri spontane sau provocate) şi deficitare (pareze/paralizii,
hipo/areflexii osteotendinoase, amiotrofii) prin compresiuni uni- sau
biradiculare.
 De la nivel lombar, cu deosebire în compresiunea r.
L5 şi r. S1 porneşte o durere arzătoare sau pulsatilă sub formă de
junghiuri, spre părţile distale ale membrelor inferioare.
 Proiecţia durerii urmează un traiect bine stabilit şi
relativ constant.
 Compresiunea r. L5 generează dureri care se propagă pe
faţa posterioară a coapsei de-a lungul nervului sciatic, se continuă pe faţa
anteroexternă a gambei şi ajunge pe ½ medială a feţei dorsale a
piciorului, până la vârful degetelor 1 şi 2.
 În caz de compresiune a r. S1, traiectoria durerii este
identică cu cea a rădăcinii L5 până în spaţiul popliteu, de unde durerea se
proiectează pe faţa posterioară a gambei şi a călcâiului şi se continuă apoi
pe marginea externă a piciorului până la vârful degetelor 3, 4 şi 5.
 Suferinţa r. L4 poate prezenta un tablou clinic variat în
privinţa manifestărilor dureroase, datorită relaţiilor sale cu mai mulţi
nervi ai plexului lombar.

96
 Tipic, în compresiuni acute ale r. L4 putem întâlni
dureri violente de-a lungul plicii inghinale, care ajung apoi pe faţa
anterioară a coapsei, pe faţa internă a gambei, până la maleola internă.
 Durerile descrise se exacerbează constant la diferite
mişcări ale coloanei lombare şi la creşterea presiunii LCR (e.g.: tuse,
strănut, sughiţ, micţiune, defecaţie, inspiraţie mai adâncă, fonaţie mai
forţată).
 Pacienţii mai acuză, parestezii şi/sau hiperestezii în
teritoriul dureros.
 Indiferent de rădăcina afectată, la examenul obiectiv
constatăm:
 Atitudinea antalgică în ortostaţiune – flectarea
înainte şi lateral a trunchiului pe bazin, iar membrul inferior de partea
herniei discale nu ia parte egală în susţinerea trunchiului, fiind uşor în
flexie.
 Atitudinea antalgică în mers – se evidenţiază şi mai
mult menajarea membrului dureros, în sensul executării unor paşi mici,
deseori cu piciorul târât.
 Contractură musculară paravertebrală, de obicei mai
intensă de partea afectată.
 Dispariţia lordozei lombare.
 Scolioza coloanei lombare cu concavitatea spre
partea afectată.
 La palparea sau percuţia coloanei lombare se poate
depista punctul dureros maxim, care ne poate ajuta deseori la stabilirea
rădăcinii afectate.
 La probele de elongaţie a nervului sciatic se constată
exacerbarea durerilor.
 Proba Lasègue.
 Proba Sicard.
 Proba Charnley.
 Proba Bragard.
 Proba Bonnet.
 Proba Neri.
 Proba Naffzieger.
 ROT poate pot fi diminuate/abolite:
 Rfl. rotulian în compresiuni ale r. L4.
 Rfl. achilian în compresiuni ale r. S1.

97
 Tulburările obiective de sensibilitate, mai mult cu caracter
global, pot fi remarcate pe dermatomerele corespunzătoare rădăcinilor
comprimate.
 Grade diferite de deficite motorii pot fi întâlnite în grupele
musculare a căror inervaţie este asigurată de rădăcinile comprimate.
 În compresiunea r. L4 deficitul motor se
cantonează pe grupul extensor al coapsei.
 În compresiunea r. L5 deficitul motor se găseşte pe
grupul muscular al extensorilor gambei şi extensorului lung al halucelui
(mersul este uneori stepat şi dificil pe călcâie).
 În compresiunea r. S1 deficitul motor se constată
pe grupul flexor al gambei şi piciorului (uneori, mersul pe vârfuri este
dificil).
 Ex. paraclinice.
 MRI al coloanei lombare evidenţiază foarte bine nivelul şi
gradul HD.
 Tratament.
 HD şi modificările spondilotice răspund bine la un
management conservativ în condiţiile în care afecţiunile sunt surprinse în
primele faze evolutive.
 Principiul de bază al terapiei HD lombare constă în
menajarea coloanei, în sensul în care un pacient cu simptomatologie acută
sau subacută trebuie să adopte o poziţie în care durerile sale să fie cât mai
suportabile.
 Bolnavul va alege poziţia în care se simte cel mai
uşurat şi lipsit de dureri.
 Tratamentul medicamentos constă în administrarea de
preparate antialgice, antireumatice şi decontracturante musculare.
 Se mai aplică, cu efect salutar, în momente adecvate,
diferite metode fizioterapeutice.
 În fazele postacute se impune un program judicios şi
gradual de exerciţii fizice.
 Intervenţia chirurgicală.
 La pacienţii cu sdr. de coadă de cal.
 Dacă deficitul neurologic este sever.
 Dacă durerile radiculare continuă după 4-6
săptămâni de tratament conservator.

98
 Sindroamele cozii de cal.
 Coada de cal (CdC) este formată din r. lombare L2-L5 şi r.
sacrate S1-S5 şi se află în canalul vertebral, caudal de nivelul terminării
MS.
 CdC se află în sacul dural şi dispune de toate învelişurile
meningeale pe care le are şi MS.
 La nivelul CdC pot avea loc diferite procese patologice, cu
efecte asupra rădăcinilor nervoase.
 Fracturi vertebrale lombo/sacrate.
 Tumori primare sau metastatice
 Angioame.
 Chisturi.
 Prolapsuri discale.
 Procese inflamatorii/supurative.
 La toate tipurile de sdr. ale CdC se întâlneşte durerea
lombosacrată cu iradieri de-a lungul r. afectate.
 Sdr. complet de coadă de cal (L2-S5).
 Paraplegie completă.
 Areflexie rotuliană şi achiliană.
 Hipotonia m. membrelor inferioare.
 Amiotrofia membrelor inferioare.
 Anestezie globală de la L2 în jos.
 Tulburări sfincteriene şi genitale.
 Tulburări trofice cu escare multiple.
 Sdr. de coadă de cal complet unilateral prezintă semne
ipsilaterale, fără tulburări sfincteriene şi genitale.
 Sdr. superior de coadă de cal (L2-L4).
 Paralizii bilaterale ale m. cvadricepşi.
 Hipo/areflexie rotuliană.
 Hipotonia şi atrofia extensorilor coapselor.
 Tulburări de sensibilitate L2-L4.
 Sdr. mijlociu de coadă de cal (L5-S2).
 Paralizii bilaterale ale m. gambieri.
 Picioare în poziţie „var equin”.
 Hipo/areflexie achiliană.
 Tulburări de sensibilitate L5-S2.
 Tulburări trofice maleolare şi calcaneene.
 Sdr. inferior de coadă de cal (S3-S5).
 Tulburări sfincteriene şi genitale.
 Diminuarea/abolirea reflexelor anale.

99
 Anestezie cutanată „în şa”.
 Ex. paraclinice.
 Ex. radiografice, CT şi/sau MRI pot evidenţia procesele
patologice de diferite naturi.
 Tratamentul este de cele mai multe ori chirurgical, de îndepărtare
a proceselor compresive, la care se asociază şi un tratament
medicamentos la cazurile cu tulburări sfincteriene şi trofice.

II. 3. Poliradiculoneuropatiile inflamatorii


demielinizante acute (PIDA).

PIDA sunt afecţiuni autoimune cu debut acut şi rapid progresive


ale SNP.
 Date istorice.
 În 1859, Landry a publicat un raport asupra a 10 pacienţi
cu „paralizie ascendentă acută”.
 În 1916, Guillain, Barré şi Strohl au descris 2 soldaţi cu
„sindrom de radiculonevrită cu hiper-albuminorahie, fără reacţie
celulară în LCR”.
 Variante clinice.
 Sdr. Guillain-Barré.
 Neuropatia axonală motorie acută.
 Neuropatia axonală senzitivomotorie acută.
 Neuropatia panautonomică acută.
 Encefalita de trunchi cerebral Bickerstaff.
 Sindromul Guillain-Barré (SGB).
 Epidemiologie.
 Incidenţa: 1,2-3/105 locuitori.
 Raportul bărbaţi/femei ≈1,5.
 SGB apare la toate vârstele, cu distribuţie bimodală (cu
vârfuri între 15-30 de ani şi 50-75 de ani).
 Etiopatogeneză.
 SGB este o afecţiune autoimună mediată celular şi umoral
faţă de o infecţie sau de vaccinări recente.
 Mecanismul patogenetic este declanşat probabil
prin sensibilizarea limfocitelor periferice la o componentă proteică a
mielinei, urmată de demielinizare segmentară la nivelul SNP.

100
 Este posibil ca agentul patogen să lezeze celulele
Schwann, cu eliberarea secundară de antigene antimielitice.
 Aproximativ 70% din cazurile cu SGB apar la 1-3
săptămâni după o infecţie respiratorie sau gastrointestinală.
 Astfel, 20-30% din cazuri apar după o infecţie sau
reinfecţie cu Campylobacter jejuni (pacienţii sunt seropozitivi faţă de
această bacterie).
 O proporţie similară este precedată de infecţii cu
Cytomegalovirus sau cu virus Epstein-Barr.
 Alte tipuri de virusuri (e.g.: HIV, hepatitice) şi
Mycoplasma pneumoniae sau Haemophilus influenzae au fost identificate
ca agenţi infecţioşi.
 Vaccinarea faţă de gripa porcină a indus SGB în
proporţie de 1/106 persoane vaccinate.
 Anticorpii antigangliozidici, cu deosebire anti-
GM1, sunt frecvent întâlniţi în SGB (20-50% din cazuri), mai ales la
pacienţii care au prezentat în antecedentele recente infecţie cu
Campylobacter jejuni.
 Morfopatologie.
 Demielinizare focală, mai ales proximală.
 Afectare axonală la nivelul demielinizării, cu
degenerescenţă walleriană în formele seve.
 Remielinizare în fazele de recuperare.
 Procesul de demielinizare este primar, iar cel de afectare
axonală este secundar.
 Clinică.
 Debut la 2-4 săptămâni după o infecţie
respiratorie/gastrointestinală prin parestezii ale degetelor şi deficite
motorii proximale în membrele inferioare.
 Deficitele progresează rapid (ore sau zile) la muşchii
membrelor superioare, ai trunchiului şi în teritoriul inervat de nervii
cranieni.
 Durerea moderată se întâlneşte la ~85% din pacienţi în
momentul internării lor în spital.
 Tabloul clinic atinge nivelul maxim la ~50% din pacienţi
după 2 săptămâni şi la ~90% după 4 săptămâni.
 După o fază în platou, de mai multe zile, se poate constata
o îmbunătăţire clinică graduală care durează 28-200 de zile.

101
 Au fost descrise şi cazuri cu evoluţie fulminantă, care
ating apogeul (tetraplegie cu mari tulburări de respiraţie) în ~7 zile, cu
minime semne de recuperare.
 Deficitele motorii sunt simetrice.
 Tetrapareză/tetraplegie.
 Hipotonie musculară marcată.
 Amiotrofii severe.
 Diminuarea/abolirea ROT.
 Deficitul motor este, de cele mai multe ori, mai
accentuat proximal.
 Nervii cranieni pot fi afectaţi.
 Pareză/paralizie bifacială periferică.
 Disfagie.
 Disartrie
 Oftalmoplegie cu tulburări pupilare.
 Afectarea m. respiratori şi ai diafragmului impune,
uneori, utilizarea ventilaţiei mecanice.
 Tulburările de sensibilitate sunt globale şi au o distribuţie
atât proximală, cât şi distală.
 Dezechilibrul între funcţiile SNS şi SNPS.
 Tulburări cardiovasculare.
 Retenţie urinară.
 Pareze intestinale.
 Hipersalivaţie.
 Anhidroză.
 Pupile tonice.
 Progresia rapidă ascendentă a bolii în 2-6 ore îmbracă
aspectul clinic de „paralizie ascendentă acută”.
 Această ascensiune poate surveni o dată cu debutul
sau se poate instala pe parcursul evoluţiei.
 După apariţia rapidă a paraliziei membrelor
inferioare, urmează afectarea musculaturii abdomenului cu încetinirea
peristaltismului intestinal.
 Ulterior, sunt prinşi m. intercostali, cu instalarea
deficitului respirator.
 Apoi, este afectat şi n. frenic (C1-C4), cu paralizia
consecutivă a diafragmului şi accentuarea insuficienţei respiratorii.
 Paraplegia devine tetraplegie.
 Apar paraliziile de nervi bulbari.

102
 SGB se poate prezenta şi sub forma unei
poliradiculoneuropatii de nervi cranieni („forma craniană”)
 Ex. paraclinice.
 Ex. LCR pune în evidenţă la 1-2 săptămâni de la debut
creşterea albuminorahiei (~400 mg/dl), însă cu număr normal de celule
(0-3 limfocite/mm3), realizându-se „disociaţia albuminocitologică”.
 În cazul unor valori excesive ale
proteinorahiei, LCR-ul poate să coaguleze spontan în câteva minute sau
ore de la recoltare (sdr. Nonne-Froin).
 Un procentaj de ~10% din pacienţii cu
SGB prezintă un LCR în limite normale.
 Disociaţia albumocitologică a LCR este
prezentă la toate variantele de PIDA.
 Ex. EMG.
 Demielinizarea rădăcinilor nervoase.
 Întârzierea undelor F.
 Diminuarea neuniformă a vitezelor de conducere.
 Dispersie temporală
 Scăderea amplitudinii potenţialelor de acţiune
musculară.
 Ex. ECG poate constata bloc atrioventricular, anomalii ale
undei T, lărgirea complexului QRS şi o mare varietate de tulburări de
ritm.
 Ex. de laborator poate pune în evidenţă titruri mari de
anticorpi pentru diferite tipuri de gangliozide (GM1, GQ1b, GD1a,
GT1a).

 Diagnosticul pozitiv.
 Debut acut sau subacut prin deficit motor la nivelul
membrelor, cu deosebire la cele inferioare şi cu progresie ascendentă
ulterioară la cele superioare.
 Diminuarea/abolirea ROT.
 Tulburări moderate de sensibilitate.
 Simetria relativă a simptomatologiei.
 Afectarea nervilor cranieni.
 Disfuncţii autonome.
 Disociaţie albuminocitologică în LCR.
 Diagnosticul diferenţial.
 Neuropatii acute.
 Meningopoliradiculoneuropatii.

103
 Poliomielite anterioare acute.
 Encefalomielite sau mielite acute.
 Infarcte medulare.
 Polimiozite.
 Neuroborrelioză.
 Afecţiuni ale JNM.
 Sdr. de trunchi cerebral.
 Evoluţie şi pronostic
 Prin definiţie, pacienţii cu SGB ating maxim de deficit la
4 săptămâni de la debut.
 Un procentaj de ~30% din bolnavii cu SGB dezvoltă
insuficienţă respiratorie, care necesită ventilaţie asistată.
 Din totalul pacienţilor cu SBG, între 3% şi 5% decedează
prin diferite complicaţii, în timp ce decesul la bolnavii ventilaţi poate
atinge 20%.
 După stoparea progresiei bolii, pacienţii intră întro fază de
platou care durează 2-4 săptămâni, după care începe recuperarea.
 Între 70-80% din pacienţi se recuperează complet după 1-
2 ani de la debut.
 Un procentaj de ~3% au recăderi.
 La copii, evoluţia şi prognosticul este mai bun decât la
adulţi (peste 90% dintre copii se vor recupera complet în primele 7 luni
de la debut).
 Formele cele mai severe le vor avea pacienţii de peste 60
de ani.
 Formele axonale de SGB au o evoluţie şi un pronostic mai
sever.
 SGB are un serios şi îndelungat impact asupra calităţii
vieţii pacienţilor chiar şi la 3-6 ani de la debutul afecţiunii.
 Disabilitatea persistentă se constată la 20-30% din
pacienţii adulţi cu SGB.
 Tratament.
 Pacienţii cu SGB trebuie să fie ţinuţi sub observaţie strictă
în spital până în momentul în care afecţiunea se stabilizează.
 Imunoterapia efectivă a SGB atât la adulţi cât şi la copii
este reprezentată în acest moment de către plasmafereză şi
imunoglobuline i.v.
 Efectele favorabile ale ambelor metode par să fie
echivalente, cu toate că rezultate mai rapide şi complicaţii mai puţine au
fost obţinute prin terapia cu imunoglobuline i.v.

104
 Plasmafereza este recomandată la pacienţii cu SGB
nonambulanţi în primele 4 săptămâni de la debut (nivelul A de
recomandare, clasa II de evidenţă) şi în primele 2 săptămâni la cei
ambulanţi (nivelul B de recomandare, clasa II de evidenţă).
 Imunoglobulinele i.v. sunt recomandate în primele 2
săptămâni de la debut pentru pacienţii cu SGB care au nevoie de ajutor
pentru a merge (nivelul A de recomandare, clasa I de evidenţă) şi în
primele 4 săptămâni de la debut pentru pacienţii cu SGB şi simptome
neuropate (nivelul B de recomandare, clasa II de evidenţă).
 Tratamentul prin plasmafereză urmat de imunoglobuline
i.v. nu are efecte superioare faţă de fiecare terapie aplicată separat
(nivelul A de recomandare, clasa I de evidenţă).
 Corticosteroizii nu sunt recomandaţi pentru tratamentul
pacienţilor cu SGB (nivelul A de recomandare, clasa I de evidenţă).
 Recăderile timpurii după plasmafereză sau după
imunoglobuline i.v. au fost constatate la ~10% din pacienţii.
 Insuficienţa respiratorie impune ventilaţia asistată la 20-
30% din pacienţii cu SGB.
 Capacitatea vitală <20ml/kg, presiunea
inspiratoare maximală <30 cm H2O sau presiunea expiratoare maximală
<40 cm H2O prezic un iminent stop respirator şi necesită ventilaţie
mecanică.
 Pacienţii cu SGB care necesită ventilaţie asistată
prezintă un risc major pentru bronhopneumonie, cu atât mai mult cu cât
aceşti pacienţi au disfuncţii bulbare cu dificultăţi consecutive de
îndepărtare a secreţiilor şi cu riscul de aspiraţie a acestora.
 Imobilizarea cauzată de SGB constituie un risc major
pentru apariţia trombozei venoase profunde şi a emboliei pulmonare.
 Administrarea s.c. fie de 5000 U heparină la
intervale de 12 ore, fie de 40 mg/zi enoxaparină reduce semnificativ
apariţia acestor complicaţii.
 Se pot utiliza şi ciorapii elastici.
 Terapia durerii la pacienţii cu SGB se poate face cu
analgezice, anticonvulsivante, antiiflamatoare nesteroide sau
acetaminofen.
 Oboseala este o sechelă prezentă la ~75% din pacienţii cu
SGB care poate fi combătută numai printrun program special de exerciţii
fizice.

105
 Neuropatia axonală motorie acută (NAMA).
 NAMA apare de obicei sub forma unor epidemii de vară în
China, unde afectează în primul rând copii din zonele rurale.
 Debutul deficitelor motorii este abrupt la câteva săptămâni
după o infecţie respiratorie.
 Nu sunt semne de afectare senzitivă.
 Recuperarea începe după 3 săptămâni şi este adesea
completă.
 Neuropatia axonală senzitivomotorie acută (NASMA).
 NASMA debutează la orice vârstă, în orice anotimp şi are o largă
răspândire geografică.
 Afectează atât nervii motori, cât şi cei senzitivi.
 Afectarea axonală primară, fără demielinizare se constată
în NAMA şi NASMA.
 Debutul este brusc, iar evoluţia progresivă este rapidă,
astfel încât pacienţii necesită ventilaţie mecanică din primele zile.
 Recuperarea se face cu mare întârziere şi incomplet
(numai ~20% din pacienţi pot umbla la un an de la debutul bolii).
 Neuropatia panautonomică acută (NPAA).
 NPAA afectează numai SNA, este cea mai rară formă de PIDA şi
se acompaniază uneori de encefalopatie.
 Clinică.
 Semne cardiovasculare.
 Disfuncţii sudomotorii.
 Tulburări papilare.
 Tulburări gastrointestinale.
 Sindromul Miller Fisher (SMF).
 SMF se întâlneşte la ~5% din pacienţii cu PIDA.
 Clinică.
 Oftalmoplegie externă.
 Ataxia membrelor.
 Abolirea ROT.
 Uneori se asociază pareze faciale periferice
bilaterale şi deficite orofaringiene.
 Anticorpii anti-GQ1b sunt prezenţi la ~90% din pacienţii
cu SMF.
 În SMF sunt afectate numai fibrele senzitive.
 Terapia SMF este aceiaşi ca a SGB.

106
 Encefalita de trunchi cerebral Bickerstaff (ETCB).
 ETCB pare să fie o formă particulară a SMF.
 Clinică.
 Alterarea conştienţei.
 Afectarea căilor corticospinale.
 Oftalmoplegie.
 Ataxie.
 Terapia ETCB este aceiaşi ca a SGB.

II.4. Poliradiculoneuropatiile inflamatorii demielinizante


cronice (PIDC).

PIDC includ pacienţii cu tulburări simetrice senzitivomotorii


cronic progresive sau cu recăderi, cu disociaţie albuminocitologică în
LCR şi cu infiltraţii limfocitare interstiţiale şi perivasculare
endoneurinale.
 Autoimunitatea este procesul patogenic comun al PIDC şi
PIDA.
 Diferenţele majore ale PIDC faţă de PIDA.
 PIDC au o evoluţie mult mai prelungită.
 PIDC sunt rareori precedate de infecţii.
 PIDC sunt asociate cu antigene limfocitare.
 PIDC răspund la corticoterapie.
 Variante clinice.
 Poliradiculoneuropatiile inflamatorii demielinizante
senzitivo-motorii cronice (PIDSMC).
 Neuropatiile motorii multifocale cu bloc de conducere
(NMMBC).
 Neuropatiile asociate gamapatiilor monoclonale
(NAGM).

 Poliradiculoneuropatiile inflamatorii demielinizante


senzitivomotorii cronice (PIDSMC).
 Epidemiologie.
 Incidenţa: 0,7/105 de locuitori/an.
 Prevalenţa: 4,77/105 de locuitori.
 Ambele sexe sunt egal afectate.

107
 PIDSMC poate să apară la orice vârstă, mai frecvent în a
cincea şi a şasea decadă de vârstă (media de vârstă ~50 de ani).
 Evoluţia cu recăderi este mai frecventă la adulţii tineri, cu
debut în a treia şi a patra decadă (media de vârstă ~30 de ani).
 PIDSMC a fost descrisă şi la copii.
 Etiopatogeneză.
 PIDSMC este consecinţa unei reacţii imunologice
anticorp-mediată.
 Infiltraţii interstiţiale şi endoneurinale cu celule T
inflamatorii şi macrofage.
 Demielinizare segmentară a rădăcinilor spinale.
 HLA-Dw3, DRw3, A1 şi B8 apar mai frecvent în PIDSMC
decât la populaţia sănătoasă.
 Morfopatologie.
 Biopsia de nerv.
 Edem local.
 Infiltraţii interstiţiale şi perivasculare în
endoneurium cu celule T inflamatorii.
 Demielinizări/remielinizări localizate.
 Formaţiuni în „bulb de ceapă”, cu
deosebire la cazurile cu recăderi.
 Zone demielinizate cu axonopatie.
 Clinică.
 Debutul este de cele mai multe ori insidios (~85%) şi
numai o mică proporţie (~15%) au un debut subacut, mai ales la copii.
 Afecţiunea evoluează lent fie progresiv (~67%), fie
recurent (~33%), cu recuperare parţială sau completă între recăderi.
 Perioadele de înrăutăţire şi îmbunătăţire durează
săptămâni sau luni.
 Evoluţia cu recăderi este mai frecventă la pacienţii mai
tineri.
 Numai la ~10% din pacienţi s-au descris infecţii
respiratorii sau gastrointestinale în antecedente.
 Simptome clinice de debut.
 Deficite motorii la nivelul membrelor atât
proximal, cât şi distal.
 Paresteziile pot însoţii deficitele motorii, însă sunt
de mică importanţă.

108
 Disfuncţiile SNA sunt mai puţin frecvente şi de
mai mică importanţă (ameţeli ortostatice, aritmii cardiace, disfuncţii
urinare).
 Odată cu evoluţia afecţiunii apar:
 Pareze/paralizii faciale bilaterale.
 Afectarea nervilor III-VI.
 Rareori, afectarea nervilor IX-XII.
 Mers stepat prin afectarea cu predilecţie a
muşchilor gambieri anteriori sau mers talonat prin diminuarea/ abolirea
sensibilităţii proprioceptive.
 Hipotonie musculară.
 Amiotrofiile sunt rareori pronunţate.
 Diminuarea/ abolirea ROT.
 Tulburările de sensibilitate profundă sunt mai
pronunţate decât cele superficiale, ambele având distribuţie de tip
polineuropatic.
 Ex. paraclinice.
 Ex. electrofiziologic stabileşte existenţa demielinizării
multifocale.
 Reducerea neuniformă a vitezelor de conducere
motorie sub 70% din normal în cel puţin doi nervi.
 Bloc de conducere parţial sau dispersie temporală
anormală în cel puţin un nerv.
 Prelungirea latenţelor distale în cel puţin doi nervi.
 Absenţa undei F sau prelungirea undei F în cel
puţin doi nervi.
 LCR.
 Proteinorahie >45 mg/dl.
 Celulorahie <10 celule/mm3.
 Biopsia de nerv sural.
 Demielinizare/remielinizare.
 Pierderi de fibre nervoase.
 Inflamaţie perivasculară.
 Diagnosticul pozitiv.
 Criterii clinice obligatorii de includere.
 Deficite motorii progresive sau recurente pentru 2
luni sau mai mult.
 Deficite motorii simetrice proximale şi distale la
membrele superioare şi inferioare.
 Hiporeflexie/areflexie ROT.

109
 Criterii de laborator obligatorii.
 Aspecte de demielinizare (viteze de conducere
nervoasă motorie <70% faţă de limita inferioară).
 LCR cu proteinorahie >45 mg/dl şi celulorahie
>10/mm3.
 Biopsia de nerv sural evidenţiază aspecte de
demielinizare/remielinizare, inclusiv pierderi de fibre mielinizate şi
inflamaţie perivasculară.
 Criterii clinice obligatorii de excludere.
 Evidenţierea afecţiunilor bolilor sistemice
relevante sau a expunerilor la toxice.
 Neuropatiile eredofamiliale.
 Existenţa aspectelor incompatibile cu diagnosticul
morfopatologic la biopsia de nerv.
 Diagnosticul sigur – criteriile clinice de includere şi de
excludere obligatorii + criteriile de laborator.
 Diagnosticul probabil – criteriile clinice de includere şi
excludere obligatorii + 2 din 3 criterii de laborator.
 Diagnosticul posibil – criteriile clinice de includere şi de
excludere obligatorii + 1 din 3 criterii de laborator.
 Diagnosticul diferenţial.
 PIDA.
 Boala neuronului motor.
 Sdr. de coadă de cal.
 Neuropatiile din gamapatii monoclonale.
 Mielopatia cervicală.
 Dermatomiozită/polimiozită.
 Neuropatia ereditară Charcot-Marie-Tooth.
 Polineuropatia demielinizantă inflamatoare acută/cronică
asociată cu infecţia HIV-1.
 Neuropatii asociate unor boli sistemice.
 Sdr. miastenic Lambert-Eaton.
 Neuropatiile de diferite naturi.
 Evoluţie şi pronostic.
 Evoluţie cronică progresivă sau cu recăderi.
 Uneori, prezintă remisiuni complete.
 Netratată, poate determina dizabilităţi importante.

110
 Tratament.
 Plasmafereza efectuată în condiţii standard (de 2-3
ori/săptămână, timp de 6 săptămâni) are cele mai bune efectele în
PIDCSM (nivelul A de recomandare, clasa I de evidenţă).
 Imunoglobulinele i.v, administrate în doze de 2g/kg corp
(0,4 g/kg, timp de 5 zile) au efecte favorabile în PIDCSM (nivelul A de
recomandare,clasa II de evidenţă).
 Corticosteroizii administraţi în doze de 60-80 mg/zi (timp
de 2 luni, apoi reducerea dozelor cu 10 mg/săptămână şi realizarea
progresivă a unui regim de tip „alternate-day”) determină efecte
favorabile în PIDCSM (nivelul C de recomandare, clasa II de evidenţă).
 În forma pur motorie, tratamentul de primă alegere va fi
imunoglobulinele i.v.
 Alegerea metodei terapeutice se face de la caz la
caz, în raport cu forma clinică şi starea bolnavului.
 „Good Practice Point” recomandă explicarea
obligatorie a avantajelor şi dezavantajelor metodelor terapeutice.
 Dacă tratamentul de primă alegere este efectiv,
continuarea acestuia este luată în considerare până la beneficiul maxim
atins şi apoi dozele se vor reduce la nivelurile efective cele mai mici.
 Dacă răspunsurile la unul din cele trei metode terapeutice
nu au fost adecvate se va trece la terapia imuosupresoare cu alte
preparate, care sunt însă incluse însă în clasa IV de evidenţă.
 Durerea neuropată se va trata cu antialgice, analgezice
sau antiepileptice.
 În raport cu starea fiecărui pacient în parte se va
recomanda fizioterapie şi terapie recuperatoare.

 Neuropatiile motorii multifocale cu bloc de conducere


(NMMBC).
 Epidemiologie.
 Prevalenţa: ~1/105 locuitori.
 Raportul bărbaţi/femei: 3/1.
 Debutul este între 20-50 de ani (2/3 din pacienţi sunt sub
45 de ani).
 Fiziopatologie.
 NMMBC este o afecţiune demielinizantă autoimună a
neuronilor motori periferici care interesează axonii acestora.

111
 La >50% din pacienţi se constată creşterea titrului
anticorpilor antigangliozide de tip GM1.
 Histopatologie.
 Degenerare/regenerare multifocală.
 Pierderi de fibre nervoase.
 Clinică.
 Debutul este lent progresiv prin deficite motorii asimetrice
distale, mai frecvent la membrele superioare, la început mononeuropatie.
 Rareori, poate debuta prin afectarea nervului frenic sau a
unui nerv cranian (perechea a XII-a).
 Uneori, crampe şi/sau fasciculaţii musculare.
 ROT sunt diminuate/abolite.
 Amiotrofii minime.
 Tonusul muscular uşor scăzut.
 Ex. paraclinice.
 Creşterea moderată a proteinorahiei, cu mult sub valorile
obţinute în PIDSMC .
 Creşterea de <3 ori a valorilor CK serice.
 Titruri foarte mari de anticorpi anti-GM1.
 Modificări electrofiziologice ale fibrelor motorii.
 Scăderea vitezelor de conducere.
 Prelungirea latenţelor terminale.
 Dispersie temporară.
 Întârzierea/absenţa undelor F.
 Prezenţa elementelor de degenerare axonală, cel
puţin la nivelul unui nerv.
 Blocul de conducere este un element indicativ al
demielinizării focale şi este definit ca o reducere cu 15-50% a
amplitudinii potenţialului de acţiune muscular compus la nivel proximal
în comparaţie cu cel obţinut la stimularea distală.
 Diagnosticul pozitiv.
 Deficit motor fără afectare senzitivă in teritoriile de
distribuţie a 2 sau mai mulţi nevi.
 Bloc de conducere prezent în 2 sau mai mulţi nervi în
afara zonelor de compresie a nervilor (e.g.: tunelul carpian).
 Viteza de conducere senzitivă normală la nivelul
segmentelor cu bloc de conducere motorie demonstrată pe cel puţin 3
nervi testaţi.
 Diagnosticul diferenţial.
 PIDSMC.

112
 Scleroza laterală amiotrofică.
 Neuropatiile metabolice.
 Mononeuropatiile multiple.
 Evoluţia foarte lentă face ca ~95% din pacienţi să-şi menţină
locul de muncă şi autonomia.
 Tratamentul de bază este cel cu imunoglobuline i.v. în doze
standard şi repetări în raport cu evoluţia bolii.
 În formele severe sau la cele care nu au răspuns favorabil
la terapia cu imunoglobuline se utilizează cure lunare de ciclofosfamidă
1g/m2 i.v. pe lună, fiecare cură precedată de plasmafereză în două zile
consecutive.
 Terapia de a doua alegere: rituximab, în doze de 37,5
mg/m2 i.v., în fiecare săptămână, timp de patru săptămâni.

 Neuropatiile asociate gamapatiilor monoclonale (NAGM).

 Gamapatiile monoclonale sunt afecţiuni autoimune în care


proliferarea sau acumularea aparent necontrolată a
plasmocitelor/limfocitelor produc gamaglobuline monoclonale cu structuri
omogene („proteine M”).
 Amiloidoza primară (AP) este o afecţiune multisistem cauzată de
apariţia depozitelor extracelulare în diferite organe şi ţesuturi a unor
proteine anormale fibrilare.
 Clinică.
 Debut după 40 de ani, cu o vârstă medie de 65 de
ani, iar raportul bărbaţi/femei este de 2/1.
 Simptomele iniţiale sunt oboseala, pierderea în
greutate, urmate de afectarea unuia sau mai multor organe (rinichi, inimă,
ficat).
 Neuropatia periferică somatică şi/sau autonomă
este prezentă la 15-35% din pacienţi şi se manifestă clinic la 10%.
 Neuropatia debutează lent progresiv prin
disestezii în membrele inferioare, la care se asociază la început
diminuarea sensibilităţii termoalgezice, apoi şi cea tactilă şi vibratorie.
 Mai tardiv se instalează deficit motor distal
simetric şi anestezie globală.
 Majoritatea pacienţilor prezintă şi semne de
disfuncţie autonomă (hipotensiune ortostatică, impotenţă, tulburări
gastrointestinale, de micţiune şi de sudoraţie).

113
 Aproximativ 25% din pacienţi prezintă sdr.
de tunel carpian cauzat de infiltraţii amiloide.
 În plus, se mai poate evidenţia hepatomegalie,
macroglosie şi pseudohipertrofie musculară.
 Amiloidiza renală se manifestă prin
proteinurie şi insuficienţă renală.
 Insuficienţa cardiacă congestivă este
prezentă la 1/3 din pacienţi.
 Ex. paraclinice.
 Electrodiagnosticul evidenţiază existenţa unei
neuropatii axonale şi aspecte de denervare activă.
 O proteină anormală poate fi depistată în ser şi/sau
urină la 90% din pacienţi.
 Ex. morfopatologice al biopsiilor de rinichi, ficat,
măduvă osoasă, nerv şi/sau de muşchi sunt pozitive pentru amiloidoză la
80-90% din cazuri.
 Prognosticul AP este sever, decesul survenind până
la 18 luni de la debut la pacienţii cu afectare cardiacă şi/sau renală şi până
la 40 de luni la cei care au numai neuropatie.
 Tratamentul se face cu melphalan şi prednison, în cure
intermitente, care pot încetini evoluţia progresivă a amiloidozei.

 Mielomul multiplu (MM) este un proces neoproliferativ al


celulelor plasmatice din măduva osoasă cu debut insidios, mai ales la
bărbaţi.
 Clinică.
 dureri osoase, fracturi patologice, oboseală,
insuficienţă renală, sângerări şi infecţii recurente.
 Neuropatia, clinic constituită, apare la ~5% din
pacienţii cu MM.
 Aproximativ 33% din pacienţii cu MM au
însă anomalii electrofiziologice ale conducerii nervoase.
 Neuropatia din mielomul multiplu este de
cele mai multe ori de tip senzitivomotor şi mai rar de tip senzitiv pur,
ambele cu localizare distală.
 Uneori, neuropatie autonomă.
 Cele mai frecvente complicaţii neurologice sunt
produse de compresiunile leziunilor prin lize vertebrale asupra măduvei
spinării şi rădăcinilor nervoase.

114
 Ex. paraclinice.
 Studiile electrofiziologice şi biopsice evidenţiază
procese axonale cu pierderi ale fibrelor mielinizate.
 Ex. sanguin: anemie, paraproteinemie monoclonală
(>30 g/l), hipercalcemie, trombocitopenie.
 La ~66% din pacienţii cu mielom multiplu se poate
pune în evidenţă în urină proteina Bence Jones (paraproteină
monoclonală) care poate ajunge şi la valori de până la 10 g/l.
 La examenul biopsic al măduvei osoase se constată
prezenţa >10% a celulelor plasmatice.
 La 30-40% din pacienţii cu mielom multiplu se
constată amiloidoză secundară, care poate determina sdr. de tunel carpal.
 Tratamentul cu talidomidă+dexametazonă+ bortezomib,
urmat de transplant autolog de celule stem poate îmbunătăţi evoluţia
neuropatiei.

 Mielomul osteosclerotic se întâlneşte la mai puţin de 3% din


pacienţii cu mielom multiplu, însă 85% din aceştia prezintă neuropatii
periferice.
 Proliferarea celulelor plasmatice apare sub forma
unor plasmocitoame singulare sau multiple care se manifestă ca leziuni
osoase sclerotice.
 NP debutează în fazele timpurii, mult mai frecvent
la bărbaţi şi sunt predominant motorii.
 Proteinorahia depăşeşte 100 mg/dl, iar proteina M
este prezentă la ~90% din pacienţi.

 Macroglobulinemia Waldenström este un proces limfo-


plasmocitic în măduva osoasă şi ganglionii limfatici, cu debut lent după
65 de ani.
 Clinică.
 Oboseală.
 Scădere în greutate.
 Epistaxisuri şi gingivoragii repetate.
 Adenopatii.
 Splenomegalie.
 Hepatomegalie.
 Polineuropatia distală simetrică predominant
senzitivă sau mononeuropatia multiplă este prezentă la ~30% din
pacienţi.

115
 Ex. paraclinic.
 Paraproteinemia monoclonală serică poate fi peste
70 g/l, cu hipervâscozitate plasmatică, anemie şi trombocitopenie.
 Proteinuria Bence Jones poate fi identificată la
~25% din pacienţi.
 Tratament.
 Steroizi+rituximab, uneori în combinaţie cu
ciclofos-famidă sau vincristină.

 Crioglobulinemia se caracterizează prin prezenţa în ser a unor


imunoglobuline care precipită reversibil la temperaturi scăzute ale
corpului.
 Forme clinice.
 Crioglobulinemiile mixte primare, fără prezenţa
unor procese patologice aparente (crioglobulinemii mixte esenţiale).
 Crioglobulinemiile mixte secundare unor afecţiuni
autoimune sau hepatitei C cronice.
 Clinică.
 Debut în jurul vârstei de 45 de ani, mai frecvent la
femei în raport de 3/1 faţă de bărbaţi.
 Purpură cutanată recurentă mai ales la nivelul
membrelor inferioare, adesea precipitată de frig.
 Artralgii.
 Glomerulonefrită.
 Neuropatia este prezentă la 37-57% din pacienţii
cu crioglobulinemie şi îmbracă fie aspectul de polineuropatie
senzitivomotorie, cu afectare predominant senzitivă, fie cel de
mononeuropatie multiplă.
 Ex. electrofiziologic.
 Axonopatie, cu localizare distală, mai ales la
membrele inferioare.
 Biopsia nervului sural.
 Vasculită necrozantă.
 Inflamaţie perivasculară epineurală.
 Degenerare axonală.
 Pierderi de fibre nervoase.
 Complexe imune crioprecipitabile în pereţii
vaselor neuronale afectate.

116
 Ex. sanguin.
 Scăderea coplementului C4 în ser.
 Tratament.
 Steroizi plus ciclofosfamidă.
 În perioadele de exacerbare a deficitelor
neurologice sau a glomerulonefritei se recomandă pasmafereza pentru
îndepărtarea rapidă a crioglobulinelor.
 La pacienţii cu hepatită C cronică se utilizează
interferon-α plus ribavarin timp de 6-12 luni.

 „Polineuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M protein,


skin changes” (Sdr. POEMS) este o afecţiune multisistem care apare ca
o consecinţă a unui proces proliferativ al celulelor plasmatice, fiind
frecvent asociată mielomului osteosclerotic, macroglobulinemiei
Waldenström sau gamapatiilor monoclonale cu semnificaţie necunoscută.
 Clinică.
 Polineuropatie senzitivomotorie
 Neuropatie autonomă.
 Hepatomegalie + splenomegalie.
 Limfadenopatie.
 Amenoree + ginecomastie.
 Atrofie testiculară + disfuncţie erectilă.
 Hipotiroidism.
 Edem papilar.
 Anasarcă.
 Paraproteinemie monoclonală.
 Hiperpigmentaţie + hipertricoză.
 Hemangioame cutanate.
 Ex. electrofiziologic şi biopsia de nerv.
 Demielinizare şi degenerare axonală.
 Tratament.
 Steroizi plus agenţi alkilanţi, bevacizumab şi
transplant autolog de celule stem hematopoietice.

117
II.5. Plexopatiile

 Plexopatiile brahiale.
 Plexul brahial se formează prin anastomozele multiple care au
loc între cei cinci nervi spinali derivaţi din rădăcinele cervicale anterioare
şi posterioare (C5-T1).
 Constituirea plexului brahial are loc începând cu ieşirea
nervilor spinali din găurile de conjugare până în fosa supraclaviculară şi
spaţiul subclavicular.
 Supraclavicular, trei trunchiuri nervoase:
 Trunchiul superior, format din r. C5 şi C6,
la care contribuie şi o ramură din C4.
 Trunchiul mijlociu, format din r. C7.
 Trunchiul inferior, format din r. C7 şi T1, la
care contribuie şi o ramură din T2.
 Subclavicular, fiecare trunchi primar se divide întro
ramură anterioară şi una posterioară, din care iau naştere trei fascicule
(corzi):
 Fasciculul (coarda) lateral(ă), format(ă) din
fibre ale trunchiurilor superior şi mijlociu.
 Fasciculul (coarda) medial(ă), format(ă) din
fibre ale trunchiului inferior.
 Fasciculul (coarda) posterior/posterioară,
format(ă) din fibre ale trunchiurilor superior, mijlociu şi inferior.
 Principalele ramuri terminale ale plexului brahial
se constituie astfel:
 Din fasciculul lateral ia naştere n.
musculocutanat (C5-C7) şi componenta laterală a n. median (C5-C7).
 Din fasciculul medial derivă n. ulnar (C7-
T1) şi componenta medială a n. median (C8-T1).
 Din fasciculul posterior ia naştere n. radial
(C5-T1) şi n. axilar (C5-C6).
 Datoriră topografiei sale, plexul brahial este
deosebit de vulnerabil faţă de diferite procese patologice, cu deosebire
cele traumatice.

118
 Plexopatiile totale (C5-T1) survin cel mai frecvent în urma unor
traumatisme brutale sau a unor compresiuni extinse tumorale.
 Clinică.
 Membrul superior atârnă flasc pe lângă corp,
asemuit cu „limba de clopot” în repaus.
 Lipsa totală a motilităţii voluntare în toate
segmentele membrului superior.
 Anestezie globală a întregului membru superior, cu
conservarea sensibilităţii pe faţa medială a braţului, până la cot (asigurată
de existenţa unor anastomoze între plexul brahial şi rădăcina T2).
 Abolirea ROT la membrul superior.
 În primele zile ale paraliziei se remarcă apariţia
amiotrofiilor globale şi a tulburărilor vegetative şi trofice (cianoză,
hiperhidroză, ulceraţii distale).
 Plexopatiile parţiale superioare (sdr. Duchenne-Erb) apar ca
urmare a leziunilor fibrelor nervoase provenite din rădăcinile C5 şi C6.
 Clinică.
 Afectarea n. radial şi axilar (circumflex).
 Umărul este coborât.
 Braţul în abducţie şi rotaţie internă.
 Antebraţul şi mâna în pronaţie.
 Atrofia muşchilor deltoid, biceps,
supinatori, supra- şi infraspinos.
 Abolirea ROT bicipital şi radial.
 Hipo/anestezie pe marginea externă a
braţului şi antebraţului şi policele.
 Plexopatiile parţiale inferioare (sdr. Déjèrine-Klumpke) apar ca
urmare a leziunilor fibrelor nervoase provenite din rădăcinile C7 şi T1.
 Clinică.
 Afectarea n. median şi ulnar (cubital)
 Deficit motor al flexorilor mâinii şi
degetelor.
 Amiotrofiile eminenţelor tenare şi
hipotenare.
 Hipo/anestezie pe marginea internă a
braţului şi antebraţului şi ultimele trei degete.
 Sdr. Horner.
 Tratamentul paraliziilor traumatice de plex brahial este
chirurgical şi/sau conservator în raport cu gradul paraliziilor, natura
traumatismelor şi timpul scurs de la producerea acestora.

119
 Sindromul scalenic (SS) apare cu predilecţie la sexul feminin la
o vârstă medie de ~32 de ani.
 SS este produs de compresiunea plexului brahial în
totalitate sau parţial (cu deosebire trunchiul inferior), cu sau fără
implicarea pachetului vascular, la trecerea acestora printre muşchii scalen
anterior şi mijlociu.
 Compresiunea poate să apară static, prin hipertrofia
muşchilor scaleni sau poziţional, prin mobilizarea claviculei şi umărului
în timpul mişcărilor membrului superior, în condiţiile existenţei unor
anomalii congenitale costocervicale.
 Etiologie.
 Angularea rădăcinilor C7 şi T1 prin:
 Muşchi scaleni hipertrofiaţi şi/sau prezenţa
unei bride fibroase între aceşti muşchi.
 Apofize transverse hipertrofiate la C7
 Coastă cervicală rudimentară la C7.
 Clinică.
 Dureri spontane cu punct de plecare în umăr şi
iradiere de-a lungul marginii interne a membrului superior şi mâinii.
 Parestezii şi hipoestezii, cu topografie variabilă,
predominant pe dermatomerele C7-T1.
 Deficite motorii şi amiotrofii la nivelul antebraţului
şi mâinii, realizând uneori amiotrofii de tip Aran-Duchenne.
 Uneori, paloarea membrului superior la ridicarea
acestuia şi/sau diminuarea pulsului la manevra Adson (rotarea capului de
partea leziunii în inspiraţie profundă).
 Tratamentul este fie conservator, medicamentos şi
fizical, fie chirurgical, prin îndepărtarea factorilor compresivi.
 Tratamentul chirurgical poate induce
complicaţii tardive la un număr important de pacienţi.
 Plexopatiile tumorale/metastatice pot apărea ca urmare a
invaziei ganglionilor axilari şi infiltraţiilor componentelor plexulare, mai
ales în neoplasmele mamare şi pulmonare
 Clinică.
 Dureri severe în umăr cu iradiere în braţ, antebraţ
şi degetele 4 şi 5 ale mâinii.
 Parestezii/hipoestezii pe dermatoamele inervate de
rădăcinile C7 şi T1.
 Sdr. Horner.
 Edem limfatic al membrului afectat.

120
 Ex. paraclinice.
 Ex. MRI poate pune în evidenţă elementele de
infiltraţie plexulară
 Ex. electrofiziologic stabileşte care sunt structurile
nervoase afectate.
 Rezultatele terapeutice sunt minime.
 Se pot utiliza antialgice de diferite tipuri, cu efecte
favorabile trecătoare.
 Radioterapia ameliorează durerile la ~50% din
pacienţi.
 Plexopatiile postradioterapice se instalează întrun interval de 7,5
luni până la 6 ani după radioterapie pentru neoplasmele din vecinătatea
plexului brahial, printrun proces de fibroză.
 Clinică.
 Debutul este lent prin parestezii şi deficite motorii
mai frecvent în teritoriile cutanate şi muşchii inervaţi de rădăcinile C5-
C6.
 Durerile pot fi prezente, însă sunt de mai mică
intensitate decât în plexopatiile metastatice.
 ROT dependente de r. C5-C6 sunt abolite.
 Acestor semne neurologice se asociază uneori
edemul membrului superior.
 Ex. paraclinice.
 Ex. electrofiziologice evidenţiază blocuri de
conducere prin demielinizare şi descărcări miokimice.
 În multe cazuri este necesară explorarea
chirurgicală pentru diferenţierea acestor plexopatii de cele metastatice şi
pentru îndepărtarea ţesutului fibros.
 Sindromul Pancoast-Tobias este produs de neoplasmul pulmonar
apical care invadează domul toracic, plexul brahial şi simpaticul cervical
(inclusiv gl. stelat):
 Clinică.
 Durere în umăr cu iradiere către axilă, scapulă şi
de-a lungul traiectului nervului ulnar până la degetele 4 şi 5 ale mâinii.
 Parestezii şi/sau hipoestezie în teritoriile cutanate
de inervaţie ale rădăcinilor C7 şi T1.
 Sdr. Horner.
 Edem al membrului superior.
 Distrugerea arcului posterior al primei coaste
toracice.

121
 Sindromul umăr-mână (sdr. distrofic simpatic reflex) este
considerat ca „sdr. dureros regional complex” fie de tip I (fără leziune
tipică de nerv), fie de tip II (cu leziune tipică de nerv – cauzalgie).
 Acest sindrom poate fi pus în legătură cu traumatisme
minore la nivelul centurii scapuloumerale sau cu spondiloza cervicală.
 Clinică.
 Debut şi evoluţie lent progresivă, putând trece prin
următoarele stadii :
 Stadiul 1 ( durată de 1-3 luni, durere sub
formă de arsură spontană sau la atingeri uşoare la nivelul umărului şi de-a
lungul membrului superior, tegumente uscate, edem al mâinii cu senzaţie
de cald-rece).
 Stadiul 2 (durată de 3-6 luni,
simptomatologiei din primul stadiu i se asociază reacţie eritematoasă la
atingeri şi modificări vasomotorii, sudomotorii şi trofice la nivelul mâinii
şi degetelor).
 Stadiul 3 (ireversibil, în care apar, în plus,
redori articulare cu limitarea mişcărilor, mai ales la nivelul umărului plus
atrofii musculare).
 Datorită simptomatologiei severe, pacienţii
pot deveni depresivi şi anxioşi.
 Tratamentul constă în administrarea de analgezice,
narcotice, corticosteroizi, antiepileptice, antidepresive sau chiar
simpatectomie cervicală în cazuri severe.
 Plexopatiile idiopatice (sdr. Parsonage-Turner) reprezintă o
categorie de afecţiuni ale plexului brahial cu etiopatogeneză nedefinită.
 Incidenţa este de ~1,64/105 de locuitori, mai ales între
decadele a treia şi a cincea.
 Raportul bărbaţi/femei este de ~2,5/1.
 În etiopatogeneza acestor plexopatii se incriminează
procese patologice de diferite naturi (e.g.: ischemice, demielinizante,
infecţioase, autoimune, postvaccinale, postseroterapice, posttraumatice).
 Clinică.
 Debutul este brusc prin durere intensă în zona
scapulară, umăr, braţ, antebraţ sau mână şi durează de la câteva ore la
câteva săptămâni, după care se ameliorează.
 Durerea se însoţeşte de deficit motor
progresiv timp de 2-3 săptămâni.
 Parestezii la ~33% din pacienţi.
 Uneori, fenomenele sunt bilaterale.

122
 Deficitul motor cuprinde musculatura inervată de
rădăcinile C5 şi C6 la peste 50%, cea inervată de rădăcinile C5-T1 la
~33% şi cea inervată de rădăcinile C7-T1 la ~15% din pacienţi.
 De multe ori, anumiţi muşchi inervaţi de
aceleaşi rădăcini sunt respectaţi.
 Muşchii afectaţi se atrofiază rapid, iar ROT
corespunzătoare diminuă sau se abolesc.
 Afectarea rădăcinii C4 cu prinderea
consecutivă a n. frenic este foarte rară.
 Hipoesteziile corespunzătoare rădăcinilor afectate
apar la ~33% din pacienţi, sunt de mică intensitate şi apar tardiv în cursul
evoluţiei afecţiunii.
 Diagnosticul pozitiv şi diferenţial este dificil, motiv pentru
care se impun ex. paraclinice, cu deosebire MRI şi electrofiziologice.
 Aspecte de neuropatie brahială au fost evidenţiate
la 30-85% din pacienţi.
 Prognosticul este, în general bun, cu recuperări complete
sau aproape complete la ~35% din pacienţi după un an, la ~70% după doi
ani şi la ~85% după trei ani.
 În stadiile acute se utilizează antialgice şi analgezice.
 Corticoterapia în cure de 7-10 zile sunt benefice la
un număr limitat de pacienţi.
 De îndată ce mişcările membrului superior
agravează durerile, se recomandă imobilizarea acestuia în poziţii
antalgice.
 Aceste imobilizări sunt menţinute numai o
perioadă limitată de timp pentru a preveni contracturile şi anchilozele.

 Plexopatiile lombosacrate.
 Plexul lombosacrat este compus din anastomozele nervilor
spinali formaţi din unirea rădăcinilor anterioare şi posterioare L1-L4
(plexul lombar) şi L5-S3 (plexul sacrat).
 La formarea plexului lombar participă şi o ramură a
rădăcinii T12.
 Plexul lombar şi plexul sacrat sunt unite printro
importantă componentă a rădăcinii L4, motiv pentru care plexul
lombosacrat este o structură unitară.
 Anastomozele rădăcinilor realizează două diviziuni, una
anterioară şi una posterioară, din care iau naştere ramurile nervoase
plexulare terminale.

123
 Topografic, plexul lombar se află laterovertebral şi trece
prin muşchiul psoas, iar plexul sacrat se găseşte în pelvis, între muşchiul
piriform şi fascia pelviană.
 Plexul lombosacrat se află retroperitoneal.
 Principalele ramuri ale plexului lombar.
 N. iliohipogastric (T12-L1).
 N. ilioinghinal (L1).
 N. genitofemural (L1-L2).
 N. femurocutanat (L2-L3).
 N. obturator (L2-L4).
 N. femural (n. crural, L2-L4).
 Principalele ramuri ale plexului sacrat.
 N. fesier superior (L4-S1).
 N. fesier inferior (L5-S2).
 N. cutanat femural posterior (S1-S3).
 N. sciatic (L4-S3).
 N. ruşinos (S2-S4).
 N. coccigian (S5-Co1).
 N. sciatic se divide în două ramuri terminale.
 N. sciatic popliteu intern/ tibial (L4-S3).
 N. sciatic popliteu extern/peronier comun (L4-S2).

 Plexopatiile lombare.
 Clinică.
 Deficite motorii atât ale flexorilor şi adductorilor
coapsei, cât şi ai extensorilor gambei.
 Tulburări de sensibilitate pe teritoriile anterointerne
ale coapselor.
 Diminuarea/abolirea reflexului rotulian.
 Plexopatiile sacrate
 Clinică.
 Deficite motorii ai extensorilor şi abductorilor
coapsei, flexorilor gambei, flexorilor plantari şi dorsali ai piciorului.
 Tulburări de sensibilitate pe teritoriile posterioare
ale coapsei, teritoriile anterolaterale şi posterioare ale gambei şi teritoriile
dorsolaterale şi plantare ale piciorului.
 Uneori, tulburări vasomotorii şi trofice în teritoriile
cutanate amintite.
 Diminuarea/abolirea reflexului achilian.

124
 Diagnosticul pozitiv impune examinări electrofiziologice
şi MRI.
 Diagnosticul diferenţial.
 Radiculopatii.
 Poliradiculoneuropatii.
 Sdr. de coadă de cal.
 Boli ale neuron motor.
 Miopatii ale centurii coxofemurale.
 Hematoamele în complexul muscular iliopsoas pot apărea la
pacienţii cu hemofilie sau la cei sub tratament anticoagulant.
 Semnul de debut este durerea cu punct de plecare profund
în fosa iliacă şi cu iradiere în coapsă, la care se asociază rapid parestezii
cutanate şi deficite motorii corespunzătoare inervaţiei plexului lombar.
 Pacienţii adoptă o poziţie antalgică cu flexia şi rotaţia
externă a coapsei.
 Ex. CT de mic bazin evidenţiază hematomul.
 Fenomenele clinice cedează progresiv, paralel cu resorbţia
hematomului.
 Anevrismele de aortă abdominală pot comprima n.
iliohipogastric sau ilioinghinal producând dureri în abdomenul inferior şi
zona inghinală, care pot iradia în coapsă.
 Un procentaj de ~33% din pacienţii cu anevrism de aortă
abdominală pot avea semne de sciatică.
 Ruptura anevrismului produce un mare hematom
retroperitoneal cu tablou complet de plexopatie lombară.
 Ex. Angio-CT poate preciza diagnosticul.
 Plexopatiile traumatice sunt rare datorită topografiei relativ
protejate a acestui plex.
 Fracturi de pelvis sau de femur pot determina plexopatii
atât prin compresiune şi/sau tracţiune a fragmentelor osoase deplasate, cât
şi prin hematoame retroperitoneale secundare.
 Plexopatiile din timpul gravidităţii pot apărea prin compresiunea
capului unui făt mare în timpul unor naşteri prelungite.
 In ziua travaliului sau a doua zi pacienta constată
dificultăţi de mers. La examenul clinic se constată atât deficite motorii pe
grupele musculare dorsoflexoare şi rotatoare interne, cât şi hipoestezie pe
tegumentele marginilor dorsolaterale ale picioarelor.
 Ex. electrofiziologice evidenţiază aspecte de afectare a
diferitelor structuri nervoase plexulare.

125
 Plexopatiile tumorale/metastatice pot fi constatate, mai ales prin
invazia directă a neoplasmelor colorectale, uterine sau sarcoamelor.
 Clinică.
 Debutul este insidios prin durere cu caracter
progresiv, iar după săptămâni sau luni, parestezii, deficite motorii şi edem
al membrelor inferioare.
 Incontinenţa urinară apare la mai puţin de 10% din
pacienţi.
 Neoplasmele colorectale determină plexopatie
superioară (L1-L4), sarcoamele plexopatii inferioare (L4-S1), iar cele
uterine panplexopatii (L1-S3).
 Plexopatiile unilaterale sunt prezente la ~75% din
pacienţi.
 CT/MRI poate stabili natura plexopatiilor.
 Plexopatiile postradioterapice se instalează lent progresiv, în
medie după 5 ani, prin deficite motorii bilaterale asimetrice la 80%, dureri
la ~50% şi hipo/anestezie la ~66% din pacienţi.
 Cele mai afectate grupe musculare sunt cele distale
inervate de rădăcinile L5-S1.
 Se pot constata modificări cutanate în zonele de aplicare a
radioterapiei.
 Efectele radioterapiei se corelează cu dozele de radiaţii,
tehnicile utilizate, localizările iradierii (mai severe intracavitar) şi
chimioterapia concomitentă.
 Fiziopatologic, se incriminează ischemia „vasa
nervorum”, infiltraţiile şi fibroza endo/perineurală.
 Ex. electrofiziologice pun în evidenţă atât potenţiale de
fibrilaţie şi/sau descărcări miokimice, cât şi diminuarea amplitudinii
potenţialelor de acţiune musculară nervoase motorii, specifice
radiculoplexopatiilor postradioterapice.
 Plexopatiile idiopatice pot să apară în absenţa unor cauze
evidente.
 Debut brusc prin durere, urmată de deficite motorii care
progresează în următoarele săptămâni.
 Fenomenele se pot stabiliza la un moment dat, pot
progresa sau pot avea o evoluţie recurent remisivă.
 Plexul lombar este cel mai frecvent afectat.
 Majoritatea pacienţilor se recuperează complet sau
incomplet în câteva luni până la 2 ani.
 Terapia imunomodulatoare poate fi benefică.

126
II.6. Paraliziile nervilor periferici

 Date generale.
 Paraliziile nervilor periferici fac parte din neuropatiile focale
traumatice şi sunt cauzate de compresii, secţionări, distorsiuni, angulări
sau întinderi care produc leziuni ale nervilor periferici cu deosebire la
nivelul unor anumite zone anatomice vulnerabile.
 Clinică.
 Grade diferite de pareze sau paralizii a unor nervi la
nivelul membrelor superioare şi/sau la nivelul celor inferioare, în funcţie
de nivelul leziunii şi gradul de afectare a axonilor din nerv.
 Morfopatologie.
 Demielinizări active.
 Remielinizări.
 Degenerări walleriene.
 Regenerări axonale la locul leziunii.
 Ischemia nu este un factor semnificativ în procesele
compresive cronice, însă poate juca un rol mai important în compresiunile
acute secundare unor procese înlocuitoare de spaţiu (e.g.: hematoame).
 Electrofiziologie.
 Scăderea vitezei de conducere segmentar.
 Bloc de conducere la locul compresiunii.
 Denervarea muşchilor afectaţi la cazurile severe cu
degenerare walleriană
 MRI şi/sau CT.
 Procesele compresive locale.

 Paraliziile nervilor membrului superior.


 N. axilar (circumflex) derivă din rădăcinile C5-C6 (fsc. posterior)
şi inervează în totalitate muşchiul deltoid şi parţial muşchiul triceps.
 N. circumflex asigură rotaţia externă, abducţia şi extensia
braţului.
 Paralizia nervului axilar este produsă de dislocarea
glenoumerală, fracturi umerale proximale, traumatisme severe ale
umărului şi compresiuni în axilă.
 Clinică.
 Deficit în abducţia braţului.
 Atrofia porţiunii laterale a deltoidului.
 Hipoestezia zonei laterale a umărului.

127
 Ex. electrofiziologice.
 Afectarea n. axilar.
 Ex. radiologice.
 Cauzele afectării n. axilar.
 N. musculocutanat ia naştere din rădăcinile C5-C7 (fsc. lateral).
 Motor
 Flexorii şi supinatorii antebraţului.
 Senzitiv
 Tegumente marginii laterale a antebraţului.
 Paralizia nervului musculocutanat singulară este rară şi
apare în dislocaţii anterioare ale umărului sau humerusului şi în fracturi
claviculare.
 Clinică.
 Diminuarea flexiei şi supinaţiei
antebraţului.
 Hipoestezia marginii laterale a antebraţului.
 Amiotrofii ale bicepsului şi brahialului.
 Diminuarea rfl. bicipital.
 Ex. electrofiziologice şi imagistice.
 Afectarea n. musculocutanat , denervare în
muşchiul biceps şi poate releva cauzele paraliziei.
 N. median este format din fibre pornite din rădăcinile C6-C7 (fsc.
lateral) şi C8-T1 (fsc. medial).
 Motor.
 Pronaţia antebraţului.
 Flexia mâinii.
 Flexia degetelor.
 Opoziţia policelui.
 Senzitiv.
 Partea externă a palmei.
 Faţa palmară a policelui, indexului şi mediusului.
 Faţa dorsală a ultimelor două falange a degetelor 2
şi 3.
 Paralizia nervului median.
 Clinică.
 Leziunea survenită la nivelul braţului sau a
cotului (leziune proximală) determină o atitudine particulară a mâinii şi
degetelor, anume „mâna de predicator”.
 Policele este în extensie şi adducţie.

128
 Degetele 2 şi 3 se află întro semiextensie, în
timp ce degetele 4 şi 5 se găsesc întro flexie completă.
 Deficitul motor este prezent la nivelul
flexorilor mâinii, iar forţa de flexie a degetelor 2 şi 3 este mai scăzută
decât forţa de flexie a degetelor 4 şi 5.
 Nu se poate efectua în bune condiţii atât
flexia celei de a doua falange a policelui, cât şi abducţia palmară şi
opoziţia policelui.
 Nu se poate realiza prehensiunea fină cu
degetul 2 sau 3, tentativa realizând o atitudine asemănătoare cu ciocul de
raţă.
 Pronaţia antebraţului este imposibilă.
 Hipo/anestezia: a) porţiunii volare a
degetelor 1, 2 şi 3; b) treimii inferioare a tenarului şi mezotenarului; c)
feţei dorsale a falangelor II şi III a degetelor 1, 2 şi 3.
 Deseori, se instalează o durere de tip
cauzalgic la nivelul palmei şi degetelor.
 După câteva săptămâni se instalează
amiotrofia antebraţului, eminenţei tenare şi mezotenare.
 Frecvent apar tulburări vegetative (e.g.:
cianoza şi răcirea tegumentelor mâinii şi degetelor).
 Sdr. de tunel carpian (STC) include simptomatologia de afectare
a n. median în trecerea lui prin tunelul carpian (leziune distală).
 Epidemiologie.
 Prevalenţa STC este de ~5% din populaţia
generală, mai frecventă între 40-60 de ani.
 Raportul femei/bărbaţi este 3/1.
 Cu toate că frecvenţa este mare la mâna dominantă,
STC poate fi întâlnit şi bilateral, la persoane care efectuează muncă fizică
cu suprasolicitarea articulaţiei mâinilor (factori de risc ocupaţionali).
 Factori de risc.
 Tenosinovite.
 Traumatisme ale încheieturii mâinii.
 Artrite reumatoide.
 Anomalii ale canalului carpian.
 Tumori locale carpiene.
 Diabet zaharat.
 Acromegalie.

129
 Clinică.
 Durere arzătoare continuă şi/sau parestezii la
nivelul eminenţei tenare şi al degetelor 1 şi 2, uneori cu iradiere în
antebraţ şi accentuare după utilizarea mâinii.
 Tulburări obiective de sensibilitate superficială cu
distribuţie pe tegumentele mâinii şi degetelor inervate de n. median.
 Tulburări vegetative pe teritoriul cutanat al n.
median, distal de tunelul carpian.
 Diminuarea abducţiei policelui.
 Amiotrofii tardive tenare/mezotenare.
 Semnul Tinel pozitiv.
 Manevra Phalen pozitivă.
 Ex. paraclinice.
 Ex. electrofiziologice.
 Prelungirea latenţelor distale senzitive şi
motorii la nivelul n. median.
 Ex. ultrasonografice şi MRI.
 Afecţiunile tunelului carpian.
 Tratament.
 Imobilizarea mâinii în poziţie neutră.
 Terapie cu ultrasunete.
 Antialgice şi antiinflamatoare.
 Infiltraţii cu steroizi în tunelul carpian.
 Decomprimarea chirurgicală a tunelului carpian, la
pacienţi cu indicaţie bine stabilită.
 N. ulnar (cubital) este compus din fibre care provin din
rădăcinile C8-T1 (fsc. medial).
 Motor.
 Flexia pumnului şi a degetelor 4 şi 5.
 Adducţia policelui.
 Abducţia şi adducţia degetelor, cu deosebire a
ultimelor două.
 Senzitiv.
 Suprafaţa laterală a hipotenarului.
 Faţa volară şi dorsală a jumătăţii laterale a
degetului 4 şi totală a degetului 5.
 Treimea laterală dorsală a mâinii până la articulaţia
radiocarpiană.

130
 Paralizia nervului ulnar.
 Clinică.
 Paralizia cubitală la nivelul cotului în şanţul
olecranian sau la nivelul antebraţului (leziune proximală) determină
atitudinea de „gheară cubitală”.
 Diminuarea flexiei: a) mâinii şi degetelor;
b) celei de a doua falange a policelui; c) ultimelor două degete.
 Diminuarea extensiei primelor falange a
degetelor 2 şi 3.
 Diminuarea abducţiei şi adducţiei degetelor,
cu deosebire a degetelor 4 şi 5.
 Nu se pot realiza: a) pensa între police şi
degetul 4 sau 5; b) „mâna scobită”; c) reunirea vârfurilor degetelor.
 Prezenţa semnului Froment.
 Tulburările de sensibilitate se limitează la
teritoriul cutanat al n. cubital.
 După câteva săptămâni se instalează o
amiotrofie caracteristică mâinii, realizându-se „mâna scheletică”, prin
atrofia interosoşilor şi a unei părţi importante a musculaturii tenare şi
hipotenare, la care se asociază şi atrofia musculaturii antebraţului.
 N. cubital poate fi afectat şi la încheietura mâinii în
canalul Guyon (paralizie distală), situaţie în care simptomatologia se
limitează numai la nivelul mâinii.
 Tratamentul paraliziilor cubitale este atât medical,
cât şi chirurgical, dacă este necesară fie degajarea nervului din calusuri
vicioase post fracturi olecraniene, fie reconstrucţia nervului secţionat.
 N. radial derivă din rădăcinile C5-T1 (fsc. posterior)
 Motor.
 Extensia, flexia şi supinaţia antebraţului.
 Extensia şi adducţia mâinii şi policelui.
 Senzitiv.
 Porţiunea posterioară şi mediană a braţului,
antebraţului şi încheieturii mâinii.
 Faţa dorsală a policelui şi a primelor falange a
degetelor 2 şi 3.
 Paralizia nervului radial.
 Etiologie.
 Fracturi ale diafizei humerusului sau
garouri prea strânse la nivelul braţului (leziune proximală).

131
 Compresiune prelungită a capului pe
antebraţ (leziune distală), ultimele cunoscute sub denumirile de „paralizii
de duminică” sau „paralizii ale îndrăgostiţilor”.
 Leziuni distale au fost constatate şi la
indivizii obosiţi sau sub influenţa alcoolului care dorm o lungă perioadă
de timp cu capul sprijinit pe antebraţ.
 Clinică.
 Leziunea proximală: a) hipotonia
tricepsului; b) extensia antebraţului imposibilă; c) la opoziţia
examinatorului faţă de flexia antebraţului, lipseşte coarda lungului
supinator; d) extensia mâinii/degetelor imposibilă; e) abducţia degetelor
imposibilă; f) la ridicarea braţului în plan vertical, mâna şi degetele se
află şi mai mult flectate, imprimând o atitudine particulară de „gât de
lebădă”; g) abolirea/diminuarea rfl. tricipital; h) hipo/anestezia este
limitată la teritoriul cutanat inervat de n. radial; i) după câteva săptămâni,
în caz de afectare completă a n. radial, apar amiotrofii la nivelul
tricepsului şi lungului supinator.
 Leziunea distală nu determină tulburări
motorii, de tonus şi de reflexe la nivelul m. triceps.
 Tratamentul poate fi medical şi/sau chirurgical în raport cu
etiologia leziunilor n. radial.

 Paraliziile nervilor membrului inferior


 N. obturator ia naştere din rădăcinile L2-L4 şi inervează o parte
din muşchii adductori ai coapsei şi un teritoriu cutanat proximal intern al
coapsei.
 Paralizia nervului obturator.
 Clinică.
 Pareza adducţiei coapsei.
 Durere nevralgică pe faţa internă superioară
a coapsei, uneori cu iradiere până la genunchi.
 Durerile pot fi singulare, fără afectarea
adducţiei coapsei sau se pot însoţii de contracturi la nivelul adductorilor.
 Sensibilitate dureroasă la nivelul orificiului
n. obturator.
 Leziunile sunt în bazin.
 N. femurocutanat derivă din rădăcinile L2-L3, conţine numai
fibre senzitive şi asigură inervaţia cutanată a feţei anterolaterale a coapsei.

132
 Paralizia nervului femurocutanat („Meralgia
paraesthetica” – b. Roth).
 Clinică.
 Parestezii şi/sau dureri nevralgice asociate
cu hipoestezie şi uneori cu hiperhidroză pe teritoriul n. femurocutanat.
 Etiologie.
 Obezitate.
 Graviditate.
 Diabetul zaharat.
 Spondilartroză lombară.
 Fenomenele cedează la terapia antialgică, însă au o
mare tendinţă de a recidiva.
 N. femural (crural) se formează din rădăcinile L2-L4.
 Motor.
 Flexorii coapsei pe bazin.
 Adductorii şi rotatorii externi ai coapsei.
 Extensorii gambei pe coapsă.
 Senzitiv.
 Faţa anteromedială a coapsei.
 Faţa internă a genunchiului.
 Faţa internă a gambei.
 Maleola internă.
 Porţiunea internă a piciorului.
 Paralizia nervului femural.
 Clinică.
 Deficit motor al flexiei coapsei pe abdomen
şi a gambei pe coapsă.
 Pacientul nu poate urca scările, nu se poate
ridica în ortostaţiune, iar la cea mai mică flexie a coapsei derobează.
 Dacă deficitul motor durează mai multe
săptămâni se formează „genu recurvatum”.
 Rfl. rotulian diminuat/abolit.
 Tulburările de sensibilitate se extind pe
tegumentele inervate de n. crural.
 După o perioadă evolutivă de mai multe
săptămâni, paralizia n. crural se însoţeşte şi de atrofii ai muşchiului
cvadriceps.
 Paralizia de n. crural se poate asocia şi cu
nevralgii pe faţa internă a coapsei şi gambei.

133
 Etiologie.
 Leziunile n. femural se localizează mai ales
în micul bazin sau la nivelul ligamentului inghinal.
 Tratamentul este antialgic, şi chirurgical, de
îndepărtare a proceselor patologice compresive.
 N. sciatic derivă din rădăcinile L4-S2 şi se termină, prin două
ramuri (n. sciatic popliteu extern şi n. sciatic popliteu intern).
 Motor.
 Extensorii coapsei pe bazin.
 Flexorii gambei pe coapsă.
 Motilitatea totală a piciorului şi degetelor.
 Senzitiv.
 Sensibilitatea feţei externe a gambei şi în totalitate
a piciorului.
 Paralizia nervului sciatic.
 Clinică.
 Imposibilitatea: a) extensiei coapsei pe
bazin; b) flexiei gambei pe coapsă; c) flexiei/extensiei
piciorului/degetelor; d) abolirea rfl. achilian şi medioplantar; e) hipotonia
musculaturii gambiere; f) amiotrofia gambei; g) hipo/anestezia teritoriului
n. sciatic.
 Afectarea n. sciatic se traduce mai ales prin
semne clinice tributare n. sciatic popliteu extern (peroneal) şi mai puţin a
n. sciatic popliteu intern (tibial).
 În leziuni parţiale sau iritative de n. sciatic
apar dureri, uneori cu caracter cauzalgic, pe traiectul n. sciatic popliteu
intern (n. tibial).
 Etiologie.
 Leziunile n. sciatic pot fi de natură
traumatică sau compresivă fie în bazin, fie la nivelul articulaţiei
coxofemurale sau femurului.
 De reţinut, posibilitatea afectării n. sciatic
în timpul unor injecţii gluteale administrate greşit.
 N. peroneal (n. sciatic popliteu extern) este ramură terminală a
n. sciatic şi conţine fibre din rădăcinile L4-L5, cu o mică contribuţie din
S1.
 Motor.
 Extensorii piciorului.
 Extensorii proprii ai halucelui.
 Extensorii comuni ai degetelor.

134
 Abductorii şi rotatorii externi ai piciorului.
 Senzitiv.
 Inervaţia tegumentelor regiunii antero-externe a
gambei şi feţei mediodorsale a piciorului şi degetelor 1 şi 2.
 Paralizia nervului peroneal
 Clinică
 Picior plat, coborât şi în rotaţie internă.
 Imposibilitatea extensiei (flexiei dorsale) şi
rotaţiei externe a piciorului.
 Tentativa pacientului de a sta pe călcâiul de
partea afectată va eşua.
 În mers se remarcă ridicarea şi flectarea mai
accentuată a membrului inferior afectat, cu piciorul căzut şi atingând solul
în primul rând cu vârful („mers stepat”).
 Hipo/anestezia feţei anterolaterale a gambei
şi feţei mediodorsale a piciorului şi degetelor 1 şi 2.
 După instalarea paraliziei apar atrofii în
grupul muscular anteroextern al gambei.
 Rareori, se asociază tulburări vasomotorii şi
trofice cu edem dur, cianoză şi eventual anhidroză.
 Etiologie.
 N. sciatic popliteu extern este expus
traumatismelor, cu deosebire la nivelul extremităţii superioare a
peroneului.
 Tratamentul paraliziei de n. sciatic popliteu extern
este atât medical, cât şi chirurgical, în raport de gravitate şi cauze.
 O importanţă aparte se acordă piciorului
căzut care poate avea nevoie şi de orteză şi/sau de intervenţie chirurgicală
de corectare a mersului.
 N. tibial (n. sciatic popliteu intern) este a doua ramură terminală
a n. sciatic şi are în componenţa sa fibre din toate rădăcinile L4-S2.
 Motor.
 Flexorii gambei pe coapsă.
 Flexorii piciorului.
 Flexorii proprii ai halucelui.
 Flexorii comuni ai degetelor.
 Adducţia şi rotaţia internă a piciorului
 Senzitiv.
 Tegumentele feţei posterioare a gambei şi jumătăţii
mediale a plantei.

135
 Cele 2/3 laterale ale feţei dorsale a piciorului şi
degetelor 3, 4 şi 5.
 Paralizia de nerv tibial
 Clinică.
 Piciorul şi degetele sunt în extensie.
 Piciorul este în poziţie „talus” (sprijinit pe
călcâie), „valgus” (rotaţie externă) şi „cavus” (bolta piciorului scobită).
 Mersul pe vârfuri este imposibil.
 Mersul este posibil pe faţa internă a
piciorului şi pe călcâie.
 Diminuarea/abolirea forţei muşchilor
gambei, piciorului şi degetelor.
 Diminuarea/abolirea rotaţiei interne şi
adducţiei piciorului.
 Abolirea rfl. achilian.
 Diminuarea rfl. medioplantar.
 Amiotrofia gambei posterioare.
 Atrofia musculaturii piciorului.
 Hipo/anestezie pe teritoriul de inervaţie, cu
deosebire la nivelul jumătăţii mediale a plantei, a celor 2/3 laterale ale
feţei dorsale a piciorului şi degetelor 3, 4 şi 5.
 Durere cauzalgică în leziuni incomplete sau
iritative.
 Frecvente tulburări vasomotorii şi trofice.
 Afectarea singulară n. tibial este mult mai
rară decât a n. peroneal.
 Etiologie.
 Leziunile de n. tibial sunt prezente mai ales
în spaţiul popliteu, unde nervul este mai superficial şi deci mai expus
traumatismelor.
 Tratamentul leziunilor incomplete este conservator,
iar al celor complete este chirurgical.
 Sdr. de tunel tarsal.
 Clinică.
 Fenomene parestezice/hipoestezice şi dureroase
spontane sau agravate de mers/fugă în regiunea maleolei interne şi
jumătăţii interne a piciorului.
 Uneori, hipomobilitatea degetelor piciorului.
 Eventual, tumefacţie la nivelul tunelului tarsal
(posteroinferior de maleola internă).

136
 Tratamentul cu antiinflamatoare, antialgice, injecţii locale
cu corticosteroizi şi/sau orteze ale piciorului.

II. 7. Neuropatiile asociate bolilor sistemice

 Neuropatiile diabetice.
 Neuropatiile periferice (NP) sunt complicaţii frecvente ale
diabetului zaharat (DZ) de tip 1 şi în cel de tip 2, cunoscute sub
denumirea de neuropatii diabetice (ND).
 Epidemiologie.
 Frecvenţa: ~47%.
 Prevalenţa creşte de la ~7,5% în momentul
diagnosticului DZ la peste 50% după 25 de ani de evoluţie a bolii.
 Mulţi pacienţi cu DZ prezintă ND asimptomatică, astfel
încât se recomandă efectuarea timpurie a testelor neurofiziologice,
pentru a surprinde în timp util apariţia ND şi a stabili adevărata sa
incidenţă.
 Factorii de risc mai importanţi pentru apariţia ND.
 Toleranţa scăzută la glucoză.
 Vârsta înaintată.
 Vechimea mai mare a DZ.
 Lipsa controlului hiperglicemiei.
 Acestora li se adaugă: a) factorii genetici; b)
consumul excesiv de alcool; c) fumatul; d) dislipidemia.
 Etiopatogeneză.
 ND este rezultatul unui proces multifactorial.
 Calea poliolilor.
 Hiperglicemia determină saturarea căii
gliocolitice, astfel încât glucoza în exces este deviată pe calea poliolilor
şi convertită în sorbitol şi fructoză de către aldozoreductază şi
sorbitoldehidrogenază.
 Acumularea de sorbitol şi fructoză în nerv şi
celula Schwann realizează un adevărat „stress osmotic intracelular”, cu
acumularea de „radicali liberi de oxigen”
 Produşii finali ai glicozilării avansate (PFGA).
 Hiperglicemia induce accentuarea glicozilării
neenzimatice a aminoacizilor, proteinelor, nucleotidelor şi lipidelor, cu
apariţia consecutivă a PFGA.

137
 Glicozilarea neenzimatică se realizează creşte
proporţional cu concentraţia hiperglicemiei şi cu durata menţinerii ei.
 PFGA se acumulează atât în mielină, contribuind
la demielinizarea segmentară, cât şi în citoscheletul axonal, determinând
degenerarea axonului.
 Citoscheletul SNP este mult mai vulnerabil la
glicozilarea neenzimatică decât citoscheletul SNC.
 Această diferenţă explică, în parte,
afectarea preferenţială a neuronilor senzitivi din ganglionii spinali, în
comparaţie cu motoneuronii motori din MS.
 Stresul oxidativ.
 Creşterea producţiei de radicali liberi de oxigen
determină, prin multiple mecanisme, afectarea mielinei, a axonului, a
celulei Schwann, a ganglionilor spinali şi a „vasa nervorum”.
 De subliniat faptul că leziunile sunt mai
pronunţate la nivelul fibrelor nervoase slab mielinizante sau amielinice
distale decât la nivelul trunchiurilor nervoase mielinizate proximale.
 Acizii graşi esenţiali.
 Acizii graşi nesaturaţi sunt deosebit de vulnerabili
la SRO, cu apariţia consecutivă de „produşi finali ai lipooxidării
avansate” şi cu efecte toxice importante asupra SNP şi vaselor sanguine.
 Factorii vasculari.
 Creşterea activităţii prooxidante a DZ determină
importante modificări ale sistemului vascular, inclusiv scăderea
debitului sanguin în ganglionii spinali şi nervi, cu instalarea consecutivă
a ischemiei.
 Microangiopatia, una din cele mai importante
complicaţii ale DZ are un rol definitoriu în apariţia şi evoluţia ND.
 Factorii neurotrofici.
 Un număr important de factori neurotrofici sunt
implicaţi în apariţia şi agravarea ND.
 Astfel, s-a constatat reducerea factorului
de creştere a nervului, a neurotrofinelor şi a factorului de creştere
„insulin-like”.
 Factorii imunologici.
 La pacienţii cu ND au fost descrise infiltraţii cu
celule inflamatorii perineuronale.

138
 Morfopatologie.
 Afectarea multifocală primară a axonilor în fibre
mielinizate şi nemielinizate, cu debut distal şi accentuare proximală,
printrun proces de „dying-back”.
 Demielinizarea segmentară paranodală primară,
determinată de efectul statusului diabetic asupra funcţionării celulelor
Schwann.
 Succesiunea demielinizării cu remielinizarea determină
suprapunerea celulelor Schwann care rămân în jurul fibrelor
remielinizate şi conferă aspectul concentric de „bulb de ceapă”
(neuropatie hipertrofică).
 Afectarea ţesutului perineural (proliferarea celulelor
Schwann, îngroşarea laminei bazale, depozite de colagen).
 Afectarea „vasa nervorum” (hialinizarea şi îngroşarea
pereţilor vasculari, hiperplazia celulelor endoteliale, ocluzia capilarelor).
 Clinică.
 Polineuropatia senzitivo-motorie cronică.
 Cea mai frecventă formă de ND.
 Debut lent progresiv mai ales prin
simptomatologie senzitivă.
 În DZ de tip 1 momentul debutului este mai uşor
de stabilit, în timp ce la DZ de tip 2 semnele de ND pot fi prezente cu
mult timp înaintea diagnosticului.
 Mai frecventă la pacienţii în vârstă şi la cei cu cea
mai lungă durată a DZ.
 Subiectiv, pacienţii prezintă dureri şi parestezii cu
distribuţie distală la membrele inferioare, cu accentuare nocturnă
(furnicături, arsuri, înţepături, vibraţii, usturimi, senzaţii de constricţie
sau de frig).
 Obiectiv, se constată hipoestezie pentru toate
tipurile de sensibilitate, cu distribuţie distală („în şosetă”, mai rar „în
mănuşă”).
 Afectarea mai accentuată a sensibilităţii
proprioceptive în fazele avansate poate determina ataxie, cu proba
Romberg pozitivă („pseudotabes diabetic”).
 ROT achiliene sunt totdeauna diminuate/ abolite,
în timp ce cele rotuliene sunt şi ele diminuate/abolite în unele cazuri.
 Deficitele motorii, hipotonia musculară şi
amiotrofiile sunt neobişnuite în primele faze, însă pot apărea în fazele
avansate.

139
 Poliradiculoneuropatia senzitivo-motorie cronică.
 Simptomatologia distală descrisă la forma
anterioară se propagă proximal, mai frecvent la rădăcinile lombosacrate,
apoi la cele toracale şi mult mai rar la cele cervicobrahiale.
 Neuropatia senzitivă acută.
 Debut brusc, mai ales la bărbaţi, cu pierdere
marcată în greutate, urmată de dureri sub formă de arsuri severe sau de
„şoc electric”, cu distribuţie distală la nivelul membrelor inferioare şi cu
accentuare nocturnă.
 Hiperestezie sau allodinie cutanată la nivelul
picioarelor, astfel încât contactul cu îmbrăcămintea sau alte obiecte este
deosebit de neplăcut.
 Tulburări obiective minime de sensibilitate, cu
distribuţie distală şi cu o întindere cutanată mai mică decât a tulburărilor
subiective.
 Uneori, îmbracă tabloul clinic de
radiculoplexopatie, cu debut acut unilateral şi evoluţie monofazică.
 ROT ale membrelor afectate sunt diminuate/
abolite.
 Apar frecvent la pacienţii de sex masculin, cu
vârsta >50 de ani, cu DZ dezechilibrat şi cu pierderi evidente în greutate.
 Neuropatiile focale şi multifocale spontane.
 Reprezintă ~33% din totalul ND.
 Debut brusc.
 Afectarea de obicei a unui singur nerv, însă pot fi
afectaţi mai mulţi nervi în acelaşi timp („mononeuropatia multiplă”).
 Cei mai afectaţi sunt nervii cranieni (oculomotor,
abducens, trohlear, facial) şi periferici (ulnar, radial, peroneal).
 Nu au evoluţie progresivă.
 Tratament simptomatic eficient.
 Neuropatiile focale prin compresiune.
 Debut lent progresiv.
 Afectarea unui singur nerv.
 Cei mai afectaţi sunt următorii nervi periferici:
median, ulnar, radial, peroneal, plantar median, plantar lateral,
femurocutanat.
 Au o evoluţie progresivă.
 Necesită tratament chirurgical.

140
 Sdr. tunelului carpian.
 Cea mai comună formă de neuropatie
focală prin compresiune la diabetici (de 3 ori mai frecventă decât la
indivizi normali).
 Prezent la ~16% din diabeticii fără şi
~33% din cei cu polineuropatie diabetică.
 Mai frecvent la femei, diabetici obezi şi la
mâna dominantă
 Prevalenţa maximă: 40-60 de ani.
 Tabloul clinic este asemănător celui
descris la paralizia n. median

 Sdr. tunelului tarsian.


 Durere severă, uneori cu aspect de arsură
în talpa piciorului, care se accentuează în ortostaţiune şi în mers.
 Deficit motor rar.
 Acest sindrom se ia în considerare când se
face analiza „piciorului diabetic”.
 N. oculomotor şi n. abducens sunt afectaţi cu o
frecvenţă egală (~3%), în timp ce n. trohlear, cu o frecvenţă mai mică
(~2%).
 În afectarea n. oculomotor, pupila este, în
general, respectată.
 Fiziopatologic, neuropatiile oculare sunt
de natură ischemică.
 Neuropatia diabetică autonomă (vegetativă).
 Pot fi singulare sau pot însoţi ND somatice.
 ND autonomă (NDA) este una din cele mai puţin
diagnosticate complicaţii ale DZ, cu toate că impactul asupra calităţii
vieţii pacienţilor este negativ, iar prognosticul sever.
 NDA poate fi prezentă fie clinic, fie subclinic,
virtual la toate organele inervate de SNA.
 În general, NDA afectează relativ în aceiaşi
măsură atât sistemul simpatic, cât şi sistemul parasimpatic, iar
manifestările sunt prezente în raport cu gradul de inervare al fiecărui
organ sau aparat în parte de către cele două sisteme.
 NDA cardiovasculară.
 Tahicardie de 90-100 bătăi/minut care nu
variază cu respiraţia, la schimbarea posturii şi nici la exerciţii fizice.

141
 Creşterea frecvenţei ischemiei cardiace
nedureroase.
 Scăderea funcţiei ventriculare sistolice şi
diastolice în absenţa cardiopatiei ischemice
 Hipotensiune ortostatică.
 NDA cardiovasculară poate fi depistată
prin teste clinice şi/sau paraclinice (manevra Valsalva, răspunsul
ritmului cardiac, al tensiunii arteriale şi al ECG la respiraţie profundă, la
ridicarea în ortostatism din clinostatism şi/sau la eforturi fizice uşoare).
 NDA respiratorie.
 Răspunsul mai mare la creşterea
producţiei de CO2.
 Creşterea mai rapidă a ritmului respirator
în timpul exerciţiilor fizice.
 Reducerea ventilaţiei la hipoxie.
 Disfuncţii respiratorii în somn.
 NDA gastrointestinale.
 Încetinirea sau accelerarea tranzitului
esofagogastrointestinal.
 Gastropareza.
 NDA urogenitală.
 Scăderea conştientizării umplerii şi
incompletei goliri a vezicii urinare, cu polakiurie, nicturie şi/sau
incontinenţă urinară prin supraplin („vezică urinară diabetică”).
 Disfuncţii erectile la bărbaţi.
 Diminuarea libidoului la femei
 NDA sudomotorie.
 Diminuarea/dispariţia transpiraţiei.
 NDA pupilară.
 Mioza.
 Anizocoria.
 Sdr. Argill Robertson.
 NDA vasculară.
 Diminuarea/absenţa vasoconstricţiei după
aplicarea unui stimul rece.

142
 Ex. paraclinice.
 Testarea senzitivă cantitativă.
 Se utilizează atât pentru diagnostic, cât şi pentru
monitorizarea pacienţilor în vederea prevenirii apariţiei „piciorului
diabetic”.
 Testarea funcţiei motorii.
 Se efectuează cu precădere la membrele inferioare
unde se pune în evidenţă, în primul rând, afectarea flexorilor dorsali ai
picioarelor, apoi, întro fază mai avansată şi afectarea flexorilor plantari.
 Testele electrofiziologice.
 Viteza de conducere nervoasă scade gradual odată
cu evoluţia DZ, mai ales la cazurile cu hiperglicemie necontrolată şi
constituie un index util, însă nespecific, pentru debutul ND, inclusiv în
formele subclinice.
 Scăderea amplitudinii potenţialelor de acţiune
nervoasă şi musculară reflectă numărul fibrelor nervoase funcţionale şi
sincronia activităţii lor.
 Creşterea latenţei undei F sugerează afectarea
axonală.
 EMG surprinde modificări importante în muşchii
distali ai membrelor inferioare.
 Diagnosticul pozitiv al ND clinice/subclinice.
 Simptomele şi semnele senzitive.
 Deficitele motorii.
 Testarea senzitivă cantitativă.
 Testarea funcţiilor autonome.
 Testele electrofiziologice.
 Se consideră necesară prezenţa a cel puţin două
rezultate anormale din cele cinci examinări obligatorii, una din două să
se refere fie la testele electrofiziologice senzitive şi motorii, fie la testele
autonome.

 Diagnosticul diferenţial al ND.


 Toate tipurile de NP.
 Tratament.
 Măsurile de normalizare ale glicemiei pot preveni sau
pot încetini evoluţia ND atât la pacienţii cu DZ de tip 1, cât şi la cei cu
DZ de tip 2.
 Totuşi au fost descrise cazuri cu DZ de tip 1 şi cu
glicemii bine controlate care au dezvoltat ND.

143
 Transplantul reuşit de pancreas este cea mai efectivă
metodă pe termen lung în prevenirea evoluţiei ND la pacienţii cu DZ de
tip 1.
 Tratamentul cu inhibitori de aldozoreductază nu are
efecte favorabile notabile şi, în plus, induce fenomene secundare severe.
 Tratamentele patogenice au efecte favorabile.
 Antioxidantele (acidul α-lipoic, acidul γ-linolenic,
vitaminele C şi/sau E).
 Vasodilatatoarele (trandolapril).
 Vitaminele din grupul B (benfotamina).
 Tratamentele simptomatice farmacologice şi/sau
nonfarmacologice pot combate durerea neuropată.
 Anticonvulsivanele.
 Antidepresivele triciclice.
 Opioidele.
 Stimularea electrică transcutanată.
 Acupunctura.
 Tratamentele tulburărilor autonome.
 Disritmii cardiace (blocante ale canalelor de
calciu, blocantele beta-adrenergice).
 Hipotensiunea arterială (fludocortizon,
desmopresin).
 Încetinirea/accelerarea tranzitului tubului digestiv
(alimentaţie adecvată, metoclopramid, domperidon, preparate „opiate-
like”).
 Disfuncţie erectilă (sildenafil, tadalafil).
 Tulburări de micţiune (regim adecvat de lichide,
antispastice, blocante alfa-adrenergice).

 Neuropatiile uremice.
 Neuropatiile periferice apar frecvent în uremii şi se corelează
direct cu gradul de insuficienţa renală.
 Epidemiologie.
 Frecvenţa neuropatiilor uremice (NU) este cuprinsă între
10 şi 83% din pacienţii cu insuficienţă renală.
 Raportul bărbaţi/femei este de ~1,2.
 Fiziopatologie.
 NU sunt consecinţa efectelor neurotoxice ale compuşilor
din serul pacienţilor cu insuficienţă renală (urea, creatinina, purinele,

144
peptidele) la nivelul membranelor perineuronale şi a axonului prin
inhibiţia Na+/K+ - ATPazei.
 Morfopatologie.
 Neuropatie de tip „dying-back”.
 Axonopatie cu demielinizare segmentară.
 Clinică.
 Polineuropatie senzitivomotorie.
 Debut insidios prin parestezii distale şi uneori
dureri la nivelul membrelor inferioare, cu evoluţie proximală şi apoi la
membrele superioare.
 Crampe musculare.
 Sdr. picioarelor neliniştite.
 Deficite motorii şi amiotrofii distale la membrele
inferioare, care progresează proximal şi pot cuprinde şi membrele
superioare.
 Hipoestezie/anestezie cu accentuare distală şi
afectarea predominantă a sensibilităţii profunde.
 Disfuncţii autonome, cu deosebire hipotensiune
ortostatică.
 Rareori, afectări ai nervilor cranieni (e.g.: n.
oculomotori, n. vestibular).
 Mononeuropatii de tip compresiv, mai ales sdr. de tunel
carpian.
 Electrofiziologie.
 Scăderea vitezelor de conducere senzitivă şi motorie.
 Reducerea amplitudinii potenţialelor de acţiune.
 Prelungirea undei F.
 Tratamentul neuropatiilor uremice numai prin dializă şi
suplimentare vitaminică nu este satisfăcător.
 Administrarea de eritropoietină la pacienţii predializaţi a
evidenţiat o îmbunătăţire a vitezelor de conducere.
 Transplantul renal în stadiile timpurii ale NU a
determinat o evoluţie favorabilă a acesteia.
 Pentru combaterea fenomenelor senzitive şi/sau
autonome se utilizează terapia simptomatică notată la neuropatia
diabetică.

145
 Neuropatiile paraneoplazice
 Neuropatiile paraneoplazice (NPN) sunt considerate acele
neuropatii periferice care apar ca efecte la distanţă („remote”) ale
neoplaziilor şi nu sunt consecinţa chimioterapiei sau a stărilor caşectice.
 NPN pot apărea singulare, sau concomitent cu afectarea
SNC, SNA, JNM şi/sau muşchilor (sdr. paraneoplazice).
 Etiopatogenie
 NPN sunt considerate afecţiuni autoimune întrucât sunt
descrişi anticorpi antineuronali în ser şi LCR care reacţionează cu
antigene din ţesuturile neoplazice.
 Tipul 1 de anticorpi nucleari antineuronali
(ANNA-1, anti-Hu) a fost descris în poligangliopatii senzitive,
neuropatii autoimune şi encefalomielite, la 80% din pacienţii cu
neoplasm pulmonar cu celule mici (NPCM).
 Tipul 2 de ANNA (anti-Ri) a fost constatat la
pacienţii cu polineuropatie periferică şi NPCM sau adenocarcinom
pulmonar.
 Tipul 3 de ANNA a fost remarcat la pacienţi cu
neuropatie senzitivomotorie şi NPCM.
 Poliganglionopatiile senzitive au fost descrise la
pacienţi/paciente cu NPCM (~90%), neoplasm mamar, neoplasm
ovarian sau limfom.
 La 9 din 10 cazuri simptomatologia neurologică
debutează cu ~5 luni înainte de diagnosticul neoplasmului.
 Simptomele pot debuta fulminant în câteva zile sau
gradual în câteva luni, prin parestezii dureroase sau dureri lancinante de
obicei întrun membru, cuprinzând apoi toate membrele.
 Clinică.
 Hipoestezie cu disociaţie tabetică.
 Toate ROT sunt diminuate/ abolite.
 Frecvent, semne de neuropatie autonomă, semne
mielopatice şi/sau cerebelare.
 LCR.
 Pleiocitoză sau hiperproteinorahie.
 Ex. electrofiziologic.
 Diminuarea/absenţa potenţialelor de acţiune la
nivelul fibrelor nervoase senzitive.
 Biopsia nerv/ganglion.
 Pierderi de fibre mielinizate/nemielinizate.

146
 Degenerare axonală şi uneori infiltraţii cu celule
mononucleare în jurul vaselor epineurale.
 Principalul element histopatologic este
reprezentat de degenerarea celulelor din ganglionii rădăcinilor
posterioare, cu infiltraţii celulare mononucleare.
 MRI şi PET.
 Mulţi pacienţi prezintă aspecte de encefalomielită
generalizată.
 De cele mai multe ori numai PET poate depista
natura şi localizarea neoplasmelor.
 Ex. sanguin.
 Titrurile serice de ANNA-1 sunt crescute.
 Diagnosticul pozitiv şi diferenţial efectuate timpuriu şi
tratamentul prompt al neoplasmului pot constitui cea mai bună şansă de
a stabiliza NPN.
 Tratamentele proprii ale NPN cu imunosupresive,
imunoglobuline şi/sau plasmafereză sunt parţial eficiente.
 Trebuie să avem în vedere şi posibilitatea
existenţei neuropatiilor postchimioterapice sau postradio-terapice dacă
neoplasmene au beneficiat de aceste terapii.
 Frecvent, NPN are o evoluţie independentă în
ciuda tratamentului neoplasmului.
 Neuropatiile autonome sunt polimorfe, au o evoluţie subacută
şi se manifestă mai ales la pacienţii cu NPCM.
 Pacienţii pot prezenta tulburări gastrointestinale,
hipotensiune ortostatică şi/sau disfuncţii urinare.
 Polineuropatiile senzitivomotorii distale reprezintă ~25% din
NPN şi pot avea un debut subacut sau lent progresiv.
 Tabloul clinic este asemănător pacienţilor fără neoplazii.
 Ex. paraclinice pot evidenţia diferite localizări
neoplazice.
 Poliradiculoneuropatiile acute sau cronice au fost descrise în
asociere cu limfoamele Hodgkin/ nonHodgkin, leucemii şi melanoame.
 Mononeuropatiile multiple pot fi întâlnite în orice tip de
neoplasm, uneori în asociere cu elemente de vasculită paraneoplazică.
 Neuropatiile motorii periferice au fost constatate mai ales în
limfoame şi mai rar în alte tipuri de neoplazii
 Neurolimfomatoza este o afecţiune rară indusă de infiltraţia de
celule limfomatoase a nervilor cranieni şi/sau a nervilor periferici.

147
 Pacienţii pot prezenta poliradiculoneuropatie de tip
ascendent, sdr. de coadă de cal, polineuropatie senzitivomotorie sau
mononeuropatie multiplă.
 Diagnosticul se confirmă pe ex. citologic al LCR sau prin
examenul biopsic al nervilor.
 Această formă de NPN răspunde slab la chimioterapie
întrucât bariera hematoneurală limitează accesul preparatelor citotoxice.

 Neuropatiile vasculitice.
 Neuropatiile periferice apar frecvent atât în vasculitele primare
(fără cauze cunoscute), cât şi în vasculitele secundare din afecţiuni
cunoscute (infecţioase, metabolice, neoplazice, toxice).
 Neuropatiile vasculitice (NV) apar mai ales în afecţiunele
sistemice care afectează vasele de dimensiuni medii şi mici din diferite
organe, inclusiv „vasa nervorum”.
 Frecvenţă.
 Poliarterita nodoasă – ~22%.
 Sdr. Sjögren – ~20%.
 Artrita reumatoidă – ~18%.
 Lupusul eritematos sistemic – ~13%.
 Poliangeita microscopică – ~11%.
 Sarcoidoza – ~5%.
 Patogenie.
 Ocluzia „vasa nervorum” de la nivelul arteriolelor
epineurale, cu ischemie neuronală proximală.
 Morfopatologie.
 Leziunea majoră a NV este degenerarea axonală
asimetrică multifocală, cu afectare mai pronunţată a fibrelor mielinice,
în raport cu cele amielinice.
 Clinică.
 Semne generale (febră, oboseală şi scădere în
greutate), la care se asociază semne multisistemice diferite de la pacient
la pacient (cardiace, renale, pulmonare, gastrointestinale, hepatice,
articulare, cutanate, musculare)
 NV pot constitui debutul vasculitelor, la început
monofocale, apoi multifocale.
 Frecvent, evoluţie rapid progresivă.
 Forme clinice.
 Mononeuropatii multifocale strict
localizate pe teritoriul unor nervi.

148
 Mononeuropatii multifocale, cu deficite
motorii severe şi hipo/anestezie pansenzitivă la unul sau la mai multe
membre.
 Neuropatie senzitivomotorie simetrică
distală subacută.
 Uneori, neuropatii prin compresiune
(artrita reumatoidă).
 Ex. paraclinice
 Modificări hematologice, cât şi de afectare
hepatică şi/sau renală.
 Prezenţa factorului reumatoid, proteinei C
reactive, anticorpilor nucleari, crioglobulinelor, anticorpilor hepatitei B
şi/sau C.
 Prezenţa ANCA sunt utili pentru diagnosticul
granulomatozei Wegener, sdr. Churg-Strauss sau poliangeitei
microscopice.
 Ex. electrodiagnostic.
 Axonopatie multifocală.
 Ex. biopsic al tegumentelor, nervilor, ţesutului
subcutanat şi muşchilor confirmă diagnosticul atât de vasculită, cât şi de
NV.
 Tratamentul se face diferenţiat de la afecţiune la
afecţiune şi de la bolnav la bolnav cu preparate imunosupresive
(corticosteroizi, methotrexat, ciclofosfamidă, ciclosporină) şi
plasmafereză.

 Neuropatiile prin deficienţe nutriţionale.


 Neuropatiile periferice prin deficienţe nutriţionale (NDN) sunt
induse cu deosebire de hipo/avitaminoze, ca o consecinţă fie a unei
malnutriţii (alimentaţie insuficientă, dietă restrictivă) sau a unei
malabsorbţii gastrointestinale (alcoolism cronic, gastrectomie), fie a
unor medicamente care tulbură metabolismul vitaminic (izoniazida,
hidralazina).
 NDN sunt de cele mai multe ori multivitaminice, însă se
întâlnesc cazuri şi monovitaminice.
 Deficienţele nutriţionale, mai ales cele din alcoolismul
cronic, afectează în foarte mare măsură şi SNC (encefalopatie Wernicke,
b. Marchiafava-Bignami, mielopatie, degenerescenţă cerebelară
alcoolică).

149
 Deficienţa de vitamină B1.
 Tiamina (vitamina B1) are un rol important în
metabolismul mitocondrial, în sinteza de ATP, în formarea de mielină şi
în buna funcţionare a canalelor de sodiu din membranale neuronale.
 Clasic, deficienţa de vitamină B1 („beriberi”) a fost
descrisă la populaţia care se hrănea cu orez decorticat.
 Clinică.
 NPN prin deficienţă tiaminică debutează prin
fatigabilitate şi crampe musculare, urmate în primul rând de afectarea
protoneuronului senzitiv (parestezii, dureri şi hipo/anestezie), urmată de
afectarea neuronului motor periferic (deficite motorii, amiotrofii distale
şi diminuarea/abolirea ROT) şi realizând în final aspectul tipic de
polineuropatie senzitivomotorie cu distribuţie şi accentuare distală atât
la membrele inferioare, cât şi la cele superioare.
 Ex. electrofiziologic şi biopsic.
 Polineuropatie senzitivomotorie axonală.
 Tratamentul se face prin administrare zilnică i.v. sau i.m
de 100 mg de tiamină, cu ameliorare lent progresivă în 6-12 luni.
 La pacienţii cu NP severă pot rămâne deficite
permanente.
 Deficienţa de vitamină B12.
 Cobalamina (vitamina B12) este un cofactor esenţial în
conversia atât a homocisteinei în metionină, cât şi a metilmalonil-CoA
în succinil-CoA, ambele procese fiind fundamentale în sinteza de
mielină.
 Absorbţia vitaminei B12 din proteinele alimentare este
împiedecată de aclorhidrie.
 Printre condiţiile de deficienţă de vitamină B12 notăm
dieta pur vegetariană, gastrectomiile, chirurgia gastrică cu „bypass”,
insuficienţa pancreatică, inhibitorii pompei de protoni şi vârsta înaintată.
 Anemia pernicioasă este cauza principală a deficienţei de
vitamină B12.
 La un număr semnificativ de pacienţi, deficienţa de
vitamină B12 este idiopatică.
 Clinică.
 Debut subacut.
 Afectarea SNP şi SNC (mieloneuropatie).
 Polineuropatie senzitivomotorie, cu debut
simultan la membrele inferioare şi superioare.

150
 Mielopatie cu sdr. de scleroză combinată
(afectarea fsc. piramidal şi a cordoanelor posterioare – disociaţie
tabetică).
 Uneori, numai polineuropatie, sau numai
mielopatie.
 Debutul clinic acut al unei deficienţe
subclinice de vitamină B12 se poate întâlni după expunere la oxid de
azot sau după anestezii generale (oxidul de azot transformă vitamina
B12 întro substanţă inactivă).
 Ex. electrofiziologic evidenţiază elemente de
polineuropatie demielinizantă.
 MRI demonstrează aspecte de degenerescenţă a
cordoanelor medulare posterioare.
 În ser se poate constata scăderea concentraţiei de
vitamină B12 şi creşterea hemocisteinei şi a acidului metilmalonic.
 Tratamentul constă în administrarea de vitamină B12 a
1000 μg i.m. în diferite formule şi în rezolvarea paralelă a cauzelor
depistate.
 Deficienţa de vitamină E.
 Tocopherolul alfa (vitamina E) are un rol esenţial în
eliminarea radicalilor liberi şi menţinerea structurii membranelor
celulare.
 Deficienţa de vitamină E apare de obicei secundar
malabsorbţiei lipidelor.
 Clinică.
 Debut lent progresiv.
 Ataxie spinocerebelară.
 Polineuropatie.
 Uneori, oftalmoplegie şi/sau retinopatie
pigmentară.
 Ex. electrofiziologic evidenţiază cu precădere elemente
de neuropatie senzitivă.
 În serul cu valori normale ale lipidelor se poate constata
niveluri scăzute de α-tocopherol.
 Tratamentul se face prin administrare orală de vitamină
E, în doze zilnice de 1500-6000 IU, pe perioade limitate sau de 50
IU/kg/zi, în cure cronice, până la normalizarea în ser a raportului α-
tocopherol/lipide.

151
 Deficienţa de vitamină B6.
 Piridoxina (vitamina B6) este convertită în
piridoxalfosfat, o coenzimă importantă în metabolismul aminoacizilor.
 Deficienţa de vitamină B6 se instalează de cele mai multe
ori la pacienţii trataţi fie cu izoniazidă (preparat antituberculos) sau cu
hidralazină (preparat antihipertensiv), fie prin malabsorbţie la alcoolicii
cronici sau la pacienţii cu insuficienţă renală şi dializaţii cronic
peritoneal.
 Polineuropatia este de tip senzitivomotor axonal.
 Tratamentul preventiv se face prin suplimentare de 50-
100 mg/zi la pacienţii trataţi cu izoniazidă sau hidralazină.
 De subliniat faptul că administrarea unei doze
zilnice mari (>200 mg) de vitamină B6 are efecte toxice şi poate
determina o polineuropatie senzitivă ataxică prin afectarea cu precădere
a fibrelor nervoase care transmit sensibilitatea proprioceptivă (sdr.
senzitiv de tip tabetic).
 În astfel de condiţii se impune întreruperea
terapiei cu vitamină B6.
 Deficienţa de vitamină PP.
 Niacinul (vitamina PP, vitamina B3, acidul nicotinic) este
un compus organic, care sub forma de nicotinamidă are rol în
metabolismul hidraţilor de carbon.
 Deficienţa de niacin determină pelagra, o afecţiune în
care neuropatia axonală şi encefalopatia apar pe lângă cele trei
simptome majore (dermatită, diaree, demenţă).
 Tratamentul are în vedere administrarea de 150 mg de
niacin pe zi, în scheme diverse.
 Neuropatiile alcoolice (NA) sunt NP frecvent întâlnite în
practica medicală.
 Vârsta înaintată şi DZ constituie factori de risc
importanţi în apariţia NA.
 Etiopatogenic, NA este atât consecinţa deficienţelor
nutriţionale (hipovitaminozele, hipoalimentaţia, malabsorbţia
componentelor nutritive esenţiale), cât şi a efectelor neurotoxice directe
ale alcoolului, sau indirecte prin acetaldehidă (metabolit al alcoolului).
 Morfopatologic, NA este o axonopatie senzitivomotorie
distală, cu evoluţie proximală de tip „dying-back”.
 Clinic, NA este o neuropatie periferică senzitivomotorie
cu debut distal lent progresiv la membrele inferioare, cu afectarea
ulterioară şi a membrelor superioare.

152
 Sdr. senzitiv este predominant.
 Disestezii, uneori dureroase.
 Hipo/anestezie fie globală, fie cu
disociaţie tabetică.
 Deficitele motorii şi atrofiile musculare au o
distribuţie distală şi sunt accentuate în formele avansate.
 ROT achiliene şi/sau patelare sunt
diminuate/abolite.
 Uneori, alcoolicii cronici pot prezenta
paralizii compresive de n. radial, prin somn prelungit şi adânc cu capul
sprijinit pe antebraţ.
 Tulburările autonome sunt induse cu precădere de
afectarea n. vag şi a sistemului parasimpatic pupilar.
 Ex. electrofiziologic pune în evidenţă aspecte tipice de
polineuropatie senzitivomotorie axonală primară.
 Tratament.
 Stoparea consumului de alcool.
 Suplimentarea nutriţională.
 Administrarea de vitamine din grupul B, cu
deosebire vitamina B1.
 Ameliorarea disesteziilor dureroase prin
antialgice şi/sau anticonvulsivante.

II. 8. Neuropatiile infecţioase

 Date generale.
 Un număr important de agenţi infecţioşi (bacterii,
virusuri, prioni, paraziţi) pot induce NP.
 Patogenic, infecţiile pot acţiona direct sau pot determina
reacţii imune cu efecte secundare asupra nervilor periferici.
 Neuropatiile din infecţiile cu Corynebacterium
diphtheriae sau cu Mycobacterium leprae nu se mai întâlnesc decât
excepţional ca urmare a măsurilor de eradicare a difteriei şi a leprei.
 Neuropatiile din infecţia HIV pot apărea în oricare fază
evolutivă a infecţiei HIV.
 Forme clinice.
 Polineuropatie simetrică distală.
 Mononeuropatie multiplă.

153
 Polineuropatie inflamatoare demielinizantă.
 Poliradiculopatie progresivă.
 La aceste forme infecţioase se impune adăugarea
neuropatiei medicamentoase care apare în raport cu preparatele
antivirale utilizate în cadrul „Highly Active Anti-Retroviral Therapy” –
HAART.
 Polineuropatia simetrică distală (PSD) este cea mai
frecventă formă de NP, fiind prezentă la ~35% din pacienţii cu HIV în
perioada pre-HAART şi la ~20% în perioada HAART.
 Patogenetic, PSD este o axonopatie de tip „dying
back”, cu debut mai ales la nivelul fibrelor nervoase senzitive amielinice
cu degenerare walleriană ulterioară la fibrele mielinizate distale.
 Clinică.
 Debutul este de obicei lent progresiv prin
disestezii dureroase distale la membrele inferioare şi apoi la cele
superioare.
 În perioada de stare aspectul este de
polineuropatie predominant senzitivă distală.
 Diminuarea/ abolirea ROT achiliene.
 Tratament simptomatic.
 Antialgice şi anticonvulsive.
 Administrarea de eritropoietină poate
ameliora PSD.
 Mononeuropatia multiplă (MM) se manifestă prin
afectări multiple senzitive şi/sau motorii cu distribuţie asimetrică.
 Cele mai frecvente localizări sunt la nivelul
nervilor cranieni (facial şi oculomotori) şi la nivelul nervilor periferici
(radial şi peroneal).
 Mecanismele implicate în apariţia MM sunt atât
cele imune (vasculite, crioglobuline), cât şi cele infecţioase (cu virus
hepatitic C sau cytomegalovirus).
 Aceste NP pot apărea fie în fazele incipiente, fie
în cele avansate ale infecţiei HIV.
 Tratamentul MM se face cu corticosteroizi,
imunoglobuline i.v şi/sau cu plasmafereză.
 Polineuropatia inflamatorie demielinizantă (PID) apare
bimodal, ca şi MM fie în fazele timpurii (limfocite CD4 >500
celule/mm3), fie în formele avansate (limfocite CD4 <50 celule/mm3).

154
 Patogenetic, procesele autoimune au fost descrise
în fazele timpurii, iar cele infecţioase (cu cytomegalovirus) în fazele
avansate.
 PID debutează la membrele inferioare prin
deficite motorii şi tulburări de sensibilitate, cu abolirea generalizată a
ROT, care progresează rapid la membrele superioare.
 LCR: creşterea marcată a proteinorahiei şi
moderată a celulelor.
 PID impune o terapie intensivă, inclusiv,
corticosteroizi, imunoglobuline i.v. şi plasmafereză.
 Infecţia cu citomegalovirus impune administrarea
de ganciclovir, cidofovir sau foscarnet.
 Poliradiculopatia lombosacrată progresivă (PLP) apare
de obicei în stadiile avansate ale infecţiei cu HIV (limfocite CD4 <50
celule/mm3).
 Cea mai frecventă etiologie este infecţia cu
cytomegalovirus a rădăcinilor lombosacrate.
 În lipsa terapiei HAART, PLP este rapid
progresivă.
 Clinic, pacienţii acuză la debut disestezii
dureroase cu distribuţie în teritoriul „cozii de cal”, la care se asociază
rapid deficite motorii ale membrelor inferioare şi disfuncţii sfincteriene.
 Uneori se constată semne de mielopatie.
 PLP afectează rareori rădăcinile cervicale.
 LCR:
 Pleiocitoză polimorfonucleară.
 Creştere moderată a proteinelor.
 Hipoglicorahie.
 La terapia HAART se asociază ganciclovir,
cidofovir sau foscarnet.
 Neuropatiile din boala Lyme (NBL) sunt produse de infecţia cu
Borrelia burdorferei.
 Un procentaj de 15-20% din pacienţii cu b. Lyme
prezintă manifestări neurologice.
 Majoritatea NBL apar în contextul unor
meningoneuropatii, neuropatii de nervi cranieni şi/sau
radiculoneuropatii.
 Neuropatiile de nervi cranieni îmbracă aspectul
clinic de pareze/paralizii faciale adesea bilaterale.

155
 Radiculoneuropatiile sunt dureroase şi asimetrice
şi pot fi cu localizare toracoabdominală sau lobosacrată.
 Uneori, sunt semne de neuropatie autonomă, cu
disfunţii cardiace.
 LCR: pleiocitoză.
 Electrofiziologic, NBL prezintă atât aspecte de
demielinizare, cât şi de degenerare axonală.
 NBL cedează la terapia cu doxicilină,
amoxicilină sau ceftriaxonă.
 Neuropatiile din infecţiile cu herpesvirusuri pot fi întâlnite mai
ales la pacienţii imunocompromişi în proporţii şi forme diferite în raport
cu tipul de virus herpetic implicat.
 Neuropatiile din infecţiile cu virusul herpes simplex se
pot manifesta sub formă de pareze/paralizii faciale sau de radiculopatii.
 Neuropatiile din infecţiile cu virusul varicella zoster pot
apărea primar sau ca reactivări după varicelă.
 Clinică.
 În primul rând nevralgii pe teritoriul
anumitor dermatomere (cu deosebire toracice) sau afectarea unor nervi
cranieni (e.g.: nevralgii de n. V, pareze/paralizii de n. facial – sdr.
Ramsay Hunt) apărute în timpul infecţiei.
 În al doilea rând, notăm nevralgiile
postherpetice care se menţin 4-6 săptămâni după debutul infecţiei
zosteriene, mai ales la pacienţii de peste 60 de ani.
 Tratament
 Administrarea de antivirale (acyclovir,
valacyclovir, famcyclovir) şi anticonvulsivante (gabapentin,
carbamazepină, pregabalin).
 Neuropatiile din infecţiile cu virus Epstein-Barr se pot
manifesta ca oftalmoplegii acute, sdr. Miller Fisher, radiculoplexopatii
lombosacrate sau neuropatii autonome.
 Nici un preparat antiviral cunoscut nu şi-a dovedit
eficienţa în infecţiile cu virus Epstein-Barr.
 Neuropatiile din infecţiile cu cytomegalovirus sunt cunoscute ca
şi complicaţii oportuniste la indivizi imunocompromişi, mai ales la cei
cu HIV.
 Clinic, se pot manifesta ca neuropatii de nervi
cranieni (e.g.: n. optic), mielopoliradiculopatii sau mononeuropatii
multiple.

156
 De subliniat faptul că infecţia cu cytomegalovirus
poate precede apariţia sdr. Guillain-Barré atât la indivizi
imunocompetenţi, cât şi la imunocompromişi.
 Terapia antivirală se face cu ganciclovir, cidofovir
sau foscarnet.
 Neuropatiile din infecţiile cu virusuri hepatice au fost descrie
fie în hepatita de tip A (sdr. Guillain-Barré sau mononeuropatii multiple
demielinizante), fie în hepatita de tip C (mononeuropatii multiple
frecvent asociate crioglobulinemiei, cu vasculite şi degenerări axonale
ischemice consecutive).
 Neuropatiile din boala Creutzfeldt-Jakob sunt de natură
demielinizantă induse de infecţia prionică şi pot precede apariţia
deteriorărilor cognitive şi intelectuale.
 Neuropatiile parazitate sunt rare şi pot apărea ca o consecinţă
fie a invaziei directe, fie ca urmare a toxinelor sau proceselor imune care
afectează SNP.
 Clinică.
 Afectarea nervilor cranieni.
 Afectarea nervilor periferici.
 Afectarea nervilor autonomi.
 Sindrom Guillain-Barré.

II. 9. Neuropatiile medicamentoase

 Date generale.
 Frecvenţa şi promptitudinea neuropatiilor medicamen-
toase (NM) sunt, în cele mai multe cazuri, dependente de dozele mai
mari şi de perioadele mai lungi de administrare.
 De subliniat, existenţa unei vulnerabilităţi particulare faţă
de anumite clase de medicamente (e.g.: antineoplazice, antibiotice).
 Pe de altă parte, fiecare pacient, în raport cu afecţiunea
pe care o are şi/sau cu durata acesteia, este mai mult sau mai puţin
vulnerabil faţă de acelaşi medicament.
 În plus, afecţiuni cronice (e.g.: diabet zaharat, alcoolism)
independente de boala tratată creează condiţii favorabile de apariţie a
NM.
 În general, NM sunt reversibile după întreruperea
tratamentului.

157
 Susceptibilitatea SNP faţă de toxicitatea anumitor
medicamente poate fi explicată prin:
 Bariera hematoneuronală este mai puţin eficientă
decât bariera hematoencefalică.
 Debitul sanguin al nervilor periferici nu se poate
autoregla, astfel încât cele mai mici modificări ale microcirculaţiei sunt
direct resimţite.
 Ganglionii rădăcinilor spinale dorsale nu dispun
de o barieră vasculară eficientă.
 Nervii periferici nu dispun de sistem limfatic
pentru eliminarea metaboliţilor toxici.
 Amiodarona este un antiaritmic cardiac care în doze mari de
400 mg/zi şi după lungi perioade de administrare poate produce o
polineuropatie senzitivomotorie distală predominant motorie.
 Biopsia de nerv demonstrează pierderea de fibre nervoase
mielinice şi amielinice, degenerare axonală şi demielinizare segmentală.
 Cisplatina este un citostatic frecvent utilizat în terapia anumitor
tipuri de neoplasme.
 Incidenţa NM este de ~12% la doze convenţionale şi
creşte până la ~75% la doze cumulative de 600 mg/m2.
 Acest preparat determină cel mai frecvent o
polineuropatie senzitivomotorie cu afectarea predominantă a
sensibilităţii proprioceptive, prin afectarea ganglionii rădăcinilor
nervilor dorsali şi prin degenerare axonală a fibrelor nervoase cu teacă
groasă de mielină.
 Pot apărea şi semne de neuropatie autonomă manifestată
prin pareză gastrică, determinată de afectarea ganglionilor enterici.
 Au fost descrise cazuri la care NM a apărut chiar şi la 2-3
luni după stoparea cisplatinei.
 Glutationul are efecte protectoare reducând
neurotoxicitatea cisplatinei.
 Colchicina se utilizează în terapia gutei şi poate determina o
neuropatie axonală distală, frecvent asociată cu miopatie, mai ales după
lungi perioade de tratament la pacienţi cu insuficienţă renală.
 Dideoxinucleozidele (inhibitori de revers-transcriptază) sunt
utilizate în terapia infecţiei HIV şi pot induce neuropatii distale senzitive
manifestate prin disestezii dureroase la 10-30% din pacienţi.
 Alcoolismul şi/sau DZ favorizează apariţia NM.
 Disulfiramul este folosit în tratamentul dependenţei de
alcoolism, însă poate determina o polineuropatie distală cu debut

158
senzitiv, la care se asociază ulterior şi deficit motor la pacienţii care iau
zilnic o doză de 500 mg timp de 6 luni.
 Morfopatologic, se constată degenerare axonală şi
pierderi de fibre mielinizate.
 Etambutolul este un preparat antituberculos care poate cauza
neuropatie senzitivă şi optică după lungi perioade de tratament la doze
de peste 20 mg/kg/zi.
 Etopoxidul este un antineoplazic care poate induce o neuropatie
senzitivă axonală la ~10% din pacienţi după un tratament cu doze mari.
 Fenitoinul este un antiepileptic larg utilizat şi poate induce
polineuropatie predominant senzitivă după mai mulţi ani de utilizare.
 Hidralazina, un preparat vasodilatator utilizat în terapia
antihipertensiunii arteriale, poate determina o polineuropatie senzitivă
distală la ~15% din pacienţi.
 Simptomatologia cedează după întreruperea tratamentului
şi administrare de vitamină B6.
 Izoniazida este un preparat antituberculos care determină
deficienţă de piridoxină (vitamină B6).
 Polineuropatia senzitivomotorie apare după 6 luni de
tratament cu 305 mg/kg/zi, la ~2% din pacienţi.
 Incidenţa NM creşte la doze mai mari.
 Degenerarea axonală este constatată atât la fibrele
nervoase mielinice, cât şi la cele amielinice.
 Coadministrarea de vitamină B6 (50-100 mg/zi)
previne apariţia NM.
 Metronidazolul este utilizat în tratamentul protozoarelor şi
bacteriilor anaerobe şi poate induce polineuropatie predominant
senzitivă după doze cumulative de peste 30 g.
 Morfopatologic, se produce o degenerare axonală a
fibrelor mielinice şi amielinice.
 Nitrofurantoinul este un antibiotic cu spectru larg de acţiune
care se foloseşte în infecţii urinare.
 Polineuropatia senzitivomotorie axonală distală poate
apărea după administrare îndelungată, mai ales la pacienţii cu
insuficienţă renală.
 Piridoxina (vitamina B6) în doze de peste 250 mg/zi poate
cauza o severă poliganglionopatie senzitivă cu parestezii dureroase şi
ataxie.
 Morfopatologic, se constadă o degenerare ganglionară şi
axonală.

159
 Statinele sunt agenţi hipolipemianţi şi pot determina
polineuropatii senzitivomotorii axonale distale după o perioadă mai
lungă de administrare.
 Suramina este un agent antineoplazic utilizat cu precădere în
stările maligne refractare.
 Polineuropatia senzitivomotorie axonală distală
predominant senzitivă apare la ~45% din pacienţi.
 Poliradiculoneuropatia demielinizantă severă are o
evoluţie subacută la ~15% din pacienţi.
 Fenomenele de neuropatie apar la o concentraţie
plasmatică mai mare de 350 μg/ml.
 În afara opririi administrării preparatului, se
impune şi plasmafereză.
 Tacrolimusul este un agent imunosupresiv, utilizat cu precădere
în transplantul de organe, poate determina polineuropatie multifocală
demielinizantă.
 Fenomenele neuropatice clinice diminuă după
plasmafereză sau imunoglobuline i.v.
 Thalidomida se utilizează cu precădere în tratamentul
mielomului multiplu, însă poate afecta neuronii din ganglionii
rădăcinilor spinale dorsale, cu disestezii distale dureroase şi ataxie.
 Fenomenele de neuropatie apar după doze mari sau după
o administrare cronică de peste 6 luni.
 Dozele cumulative mai mari de 100 mg induc o
neuropatie severă.
 Vincristina, un antineoplazic poate induce la început o
neuropatie senzitivă axonală distală la o doză de 5 mg şi apoi simptome
motorii la o doză cumulativă de 30-50 mg.
 Frecvent, apar elemente de neuropatie autonomă,
manifestate prin gastropareză, ileus intestinal paralitic şi incontinenţă
urinară.

160
II. 10. Neuropatiile toxice

 Date generale
 Neuropatiile toxice apar frecvent în condiţiile expunerii
îndelungate la anumite substanţe chimice sau metale.
 Analiza relaţiei dintre neurotoxine şi NP se face ţinând
seama de:
 Expunerea la substanţele toxice trebuie să se
coreleze temporal cu apariţia simptomatologiei clinice de NP, fie în
timpul, fie la un interval relativ scurt după expunere.
 Examinările electrofiziologice pot pune în
evidenţă modificări subclinice.
 Stoparea expunerii determină încetarea progresiei
imediate sau întârziate a NP.
 Recunoaşterea unor afecţiuni sistemice sau a unor
condiţii speciale care cresc susceptibilitatea apariţiei NP toxice (e.g.:
diabetul zaharat, alcoolismul).
 Neurotoxinele produc, de cele mai multe ori NP
nespecifice.
 NP toxice sunt de obicei difuze şi monofazice.
 NP toxice se pot însoţi de afectarea atât a SNC
şi/sau SNA, cât şi a altor organe în raport cu timpul de expunere şi
dozele substanţelor toxice (e.g.: ficat, rinichi, cord).
 Existenţa unui important număr de substanţe
chimice sau metale cu efecte neurotoxice.
 Prezenţa în ser şi urină a substanţelor neurotoxice.
 Tratamentul intoxicaţiilor cu substanţe neurotoxice
beneficiază de:
 Înlăturarea expunerilor.
 Administrarea unor preparate cu efecte specifice
de neutralizare a substanţelor chimice.
 Administrarea unor preparate chelatoare a
metalelor.
 Acrilamida induce polineuropatii senzitivomotorii şi/sau
autonome de tip axonal, la care se asociază afectarea cu predilecţie a
celulelor Purkinje din cerebel şi a căilor spinocerebelare, cu ataxie,
hiperhidroză şi dermatită.
 Histopatologic, se constată acumulări de neurofilamete în
axoni, mai ales în cei puternic mielinizaţi.

161
 Sulfura de carbon determină, pe lângă afectări piramidale şi/sau
extrapiramidale şi polineuropatii senzitivomotorii, inclusiv neuropatii
optice.
 Leziunile se caracterizează prin acumulări neuro-
filamentare în axoni.
 Solvenţii organici de tipul n-hexan sau metil n-butil ketonă
induc, pe lângă semne neurologice centrale şi polineuropatie
predominant motorie şi semne de disautonomie.
 Organofosforicele inhibă acetilcolinesteraza şi determină în
primă instanţă o intoxicaţie colinergică cu importante semne de afectare
neurologică centrală şi neuromusculară (greaţă, transpiraţie, salivaţie,
lacrimaţie, mioză, deficite motorii, brohospasm, bradicardie, convulsii,
edem pulmonar şi chiar comă în cazurile grave).
 Anumite organofosforice cauzează apariţia
polineuropatiei după 2-3 săptămâni de la expunerea acută.
 Tratamentul se face prin administrarea i.v. de 1 g
pralidoximă (preparat care se leagă de organofosforice şi le reduce
efetul) şi s.c. de 1 mg atropină (efecte antimuscarinice) la fiecare 30 de
minute până la dispariţia transpiraţiei şi salivaţiei.
 Plumbul poate determina, după expuneri mai îndelungate
intoxicaţii („saturnism”), manifestate fie ca encefalopatii la copii, fie ca
neuropatii la adulţi.
 Neuropatiile bilaterale sunt la debut de tip motor,
asemănătoare paraliziilor de n. radial, apoi, dacă expunerea se
prelungeşte, apare şi afectarea membrelor inferioare sub forma
paraliziilor de n. sciatic popliteu extern.
 Rareori, sunt prezente şi semne senzitive.
 Paralel, se instalează, cu predilecţie, afectare
gastrointestinală şi anemie hipocromă microcitară.
 Intoxicaţia cu plumb se confirmă prin prezenţa
plumbemiei şi plumburiei.
 Electrofiziologic, se pune în evidenţă o axonopatie.
 Arsenicul poate induce pe lângă semne generale de intoxicare
(inclusiv sări confuzionale) şi neuropatii periferice după expuneri de 2-3
săptămâni.
 NP debutează prin disestezii dureroase distale, urmate de
deficite motorii la acelaşi nivel.
 Sensibilitatea proprioceptivă poate fi afectată cu
predilecţie, condiţie în care apar semne ataxice.

162
 Uneori, tabloul clinic poate îmbrăca aspectul clinic de
poliradiculoneuropatie.
 Electrofiziologic şi morfopatologic, se constată atât
aspecte de demielinizare cât şi de afectare axonală.
 Mercurul poate determina, în intoxicaţii cronice afectarea atât a
neuronilor din cortexul cerebral şi cerebelar, cât şi a celor din ganglionii
rădăcinilor spinale.
 Rareori, pot apare semne tipice de polineuropatie
periferică.
 Taliul poate cauza pe lângă simptomatologie generală (inclusiv
alopecie) atât afectarea SNC (confuzie, comă), cât şi NP.
 Debutul NP este distal prin semne senzitive, urmate de
deficite motorii progresive.
 Frecvent, întâlnim neuropatie optică şi de nervi
oculomotori.
 Ex. electrofiziologic demonstrează aspecte tipice de
axonopatie distală.

II. 11. Neuropatiile ereditare

 Neuropatiile ereditare (NE) constituie un grup complex şi


eterogen de boli genetice ale SNP cu debut şi evoluţie lent progresivă.
 Neuropatia senzitivomotorie ereditară.
 Neuropatia senzitivomotorie ereditară – b. Charcot-Marie-
Tooth (BCMT).
 Prevalenţa: ~1/2500 locuitori.
 BCMT se prezintă sub următoarele tipuri:
 BCMT tip 1 (primar demielinizantă, cu
subtipuri genetice notate de la 1A la 1F).
 BCMT tip 2 (primar axonală, cu subtipuri
genetice notate de la 2A la 2L).
 BCMT tip 3 (primar demielinizantă cu
debut în copilărie).
 BCMT tip 4 (primar demielinizantă, cu
subtipuri genetice notate de la 4A la 4F).
 BCMT legată de sex (primar
demielinizantă).

163
 De subliniat existenţa unor BCMT
complexe, cu atrofie optică, degenerare retiniană pigmentară, surditate şi
parapareză spastică.
 BCMT 1 reprezintă ~75% din totalul cazurilor cu BCMT.
 Genetică.
 Transmitere dominantă autosomală legată
de cromozomul 17p11.2-12.
 Clinică.
 Debut lent progresiv în prima sau a doua
decadă de vârstă prin deficite motorii şi atrofii musculare distale şi
simetrice la membrele inferioare (muşchii peronieri, tibiali anteriori şi ai
piciorului).
 La unii pacienţi, în contrast cu atrofiile
musculare mari, deficitele motorii sunt mici (mersul, deşi stepat, rămâne
posibil foarte mult timp).
 De la un anumit nivel în sus fie deasupra
genunchiului, fie din treimea inferioară a coapsei, musculatura redevine
brusc normală ( aspectul de „picior de cocoş”).
 Piciorul este de multe ori balant, iar atrofia
muşchilor acestuia determină deformarea piciorului („pes cavus” şi
degete „în ciocan”).
 Mai târziu în cursul evoluţiei, la ~2/3 din
pacienţi se instalează atrofii ale musculaturii mâinii (atrofii „în manşetă”)
şi chiar ai antebraţului.
 Hipotonie musculară.
 Diminuarea/abolirea ROT.
 Tulburările de sensibilitate sunt de cele mai
multe ori prezente, însă de intensitate variabilă.
 Deseori nu se observă decât hipoestezie
termoalgezică, cu distribuţie polinevritică, cuprinzând extremitatea distală
a membrelor.
 Scolioza toracică este prezentă la ~45% din
pacienţi.
 Un procentaj de ~40% din bolnavi prezintă
un tremor esenţial la membrele superioare.
 Tulburările sistemului autonom sunt uneori
prezente la nivelul membrelor (fenomene vasomotorii, tulburări trofice
cutanate, hipersudoraţie).
 Ex. paraclinice.

164
 Ex. electrofiziologic pune în evidenţă
încetinirea uniformă a vitezelor de conducere a tuturor nervilor
membrelor cu mai mult de 25% sub limita normală (atât a fibrelor
motorii, cât şi a fibrelor senzitive).
 Înregistrarea conducerii nervoase motorii la
membrele superioare este mult mai utilă decât la membrele inferioare,
unde degenerarea fibrelor distale este completă.
 Biopsia de nerv sural este indicată la
cazurile unde se impune diagnosticul diferenţial.
 În BCMT 1 se constată: demielinizarea
majorităţii fibrelor nervoase şi hipertrofierea „în bulb de ceapă” a
celulelor Schwann.
 Biopsia musculară demonstrează atrofie de
tip neurogen.
 BCMT 2 reprezintă ~20% din totalul pacienţilor cu BCMT.
 Genetică.
 Transmitere dominantă autosomală.
 Clinică.
 Semnele clinice debutează mai târziu decât
în BCMT de tip 1 (chiar după decada a doua de vârstă).
 Tabloul clinic este mai puţin exprimat ca în
BCMT de tip 1.
 Vitezele de conducere nervoasă motorie pot
fi normale sau doar uşor reduse.
 Ex. paraclinice.
 Potenţialele de acţiune în n. senzitivi sunt
absente, sau cu amplitudine mult redusă.
 Biopsia de nerv demonstrează degenerare
axonală, fără demielinizare semnificativă.
 BCMT 3 (b. Déjerine-Sottas) este o afecţiune rară de
neuropatie hipertrofică progresivă cu debut în copilărie.
 Genetică.
 BCMT 3 poate fi cu transmitere recesivă
autosomală, dominantă autosomală sau chiar sporadică.
 Clinică.
 Deficite motorii şi atrofii musculare distale
la toate membrele, mai severe decât în celelalte tipuri de BCMT.
 Areflexie osteotendinoasă.
 Hipertrofia nervilor periferici, vizibili sau
sesizabili la palpare.

165
 Tulburări de sensibilitate mai frecvente şi
mai accentuate.
 Tulburări viscerale importante cu apariţie
tardivă.
 Electrofiziologic, se constată încetinirea
vitezelor de conducere motorie, sub 10 m/sec.
 Histopatologic, se remarcă o hipertrofie
marcată „în bulb de ceapă” a celulelor Schwann şi o hipomielinizare a
fibrelor nervoase, cu creşterea consecutivă a raportului diametrelor
axon/fibră.
 BCMT 4 este o neuropatie recesivă autosomală.
 Debut timpuriu în copilărie prin deficite motorii
progresive care determină inabilitatea mersului în adolescenţă.
 Ex. vitezelor de conducere evidenţiază încetinirea
acestora până la 20 m/sec.
 Biopsia de nerv arată pierderea majorităţii fibrelor
mielinizate, hipomielinizare şi aspecte „în bulb de ceapă”.
 BCMT legată de sex se prezintă sub forme clinice mai
severe la bărbaţi, decât la femei, care pot fi şi asimptomatice, însă acestea
transmit boala.
 Vitezele de conducere la bărbaţi prezintă încetiniri
semnificative.
 Uneori, semne de afectare a SNC.
 Neuropatia senzitivă şi autonomă ereditară
 Neuropatia senzitivă şi autonomă ereditară (NSAE) este
un grup de neuropatii rare caracterizate prin tulburări senzitive şi
autonome.
 NSAE 1 este o boală dominantă autosomală.
 Clinică.
 Debut între a doua şi a patra decadă de
vârstă prin afectarea mai ales a sensibilităţii termoalgezice.
 Afectarea sistemului nervos autonom,
manifestată prin ulcere plantare recurente.
 Se pot constata diferite grade de hipoacuzie
şi parapareză spastică.
 În formele avansate pot apărea atât deficite
motorii şi atrofii musculare distale, cât şi fracturi nedureroase de stress.
 Ex. paraclinice.
 Amplitudinile potenţialelor de acţiune ale
fibrelor nervoase senzitive sunt reduse.

166
 Biopsia de nerv sural evidenţiază pierdere
axonală mai ales a fibrelor amielinice şi a celor puţin mielinizate.
 NSAE 2 este o boală recesivă autosomală.
 Clinică.
 Debut în copilărie prin afectarea tuturor
tipurilor de sensibilitate, cu localizare distală la membrele superioare şi
inferioare.
 Simptomele autonome includ disfuncţii ale
vezicii urinare şi impotenţă.
 Se pot asocia paraplegie spastică, retinită
pigmentară sau cheratită neuropatică.
 Evoluţie lent progresivă.
 Ex. paraclinice.
 Potenţialele de acţiune ale fibrelor nervoase
senzitive sunt absente.
 Biopsia de nerv sural demonstrează absenţa
aproape completă a fibrelor mielinizate şi reducerea celor amielinice.
 NSAE 3 (disautonomia familială) este o boală recesivă
autosomală.
 Clinică.
 Debut la naştere prin tulburări de
alimentare, dismobilitate esofagiană, episoade de vărsături, infecţii
pulmonare recurente, scăderea lacrimaţiei în timpul plânsului, episoade
de febră şi instabilitate cardiovasculară.
 Emoţiile provoacă episoade de
hipertensiune arterială, transpiraţii profuze şi peteşii cutanate.
 În copilărie devin aparente hiporeflexia,
insensibilitatea la durere, ataxia mersului, încetinirea creşterii şi scolioza.
 Ex. paraclinice.
 Amplitudinile potenţialelor de acţiune ale
fibrelor nervoase senzitive sunt diminuate.
 Biopsia nervului sural pune în evidenţă
scăderea evidentă a densităţii axonilor amielinici şi a celor puţin
mielinizaţi.
 Numărul neuronilor simpatici,
parasimpatici şi din ganglionii spinali este redus.
 NSAE 4 este o afecţiune recesivă autosomală rară.
 Clinică.
 Insensibilitate congenitală la durere cu
anhidroză, repetate episoade de febră şi retardare mintală.

167
 Ex. paraclinice.
 Nervii senzitivi cutanaţi prezintă pierderi
selective de axoni amielinici şi puţin mielinizaţi.
 Neuropatia amiloidă familială
 Neuropatia amiloidă familială (NAF) este un grup de
afecţiuni cu transmitere dominantă autosomală caracterizate prin
depozitarea extracelulară a amiloidului în nervii periferici şi alte organe.
 Cele mai frecvente tipuri de proteine aberante din NAF
depozitate în nervii periferici sunt transtiretina, apolipoproteina A1 şi
gelsolina.
 NAF 1 – consecinţa acumulării de transtiretină.
 Clinică.
 Boala debutează insidios în a treia sau a
patra decadă de vârstă.
 Afectarea numai a sensibilităţii
termoalgezice în membrele inferioare însoţită de parestezii şi dureri
lancinante.
 Disfuncţiile autonome includ hipotensiune
posturală, tulburări urinare, anhidroză distală şi pupile anormale cu
margini festonate.
 Uneori, se asociază deficite motorii, atrofii
musculare şi tulburări pansenzitive distale.
 Simptomele gastrointestinale includ
evacuări gastrice întârziate şi constipaţie alternând cu diaree, motiv
pentru care pacienţii pierd în greutate.
 Ex. paraclinice.
 Depozitele de amiloid se găsesc în corpul
vitros, inimă şi rinichi.
 Ex. electrofiziologice evidenţiază o
neuropatie axonală distală predominant senzitivă.
 Pacienţii decedează prin insuficienţă cardiacă sau
renală după 10-15 ani de la debutul bolii.
 NAF 2 – determinată tot de acumularea de transtiretină.
 Debutul este în decada a patra sau a cincea printrun
tablou clinic limitat numai la un sdr. de tunel carpian, care evoluează
ulterior spre o neuropatie periferică.
 Manifestările autonome lipsesc, însă opacifierile
din vitros şi afectarea cardiacă pot fi prezente.
 NAF 3 – consecinţa acumulării de apolipoproteină A1.

168
 Tabloul clinic este asemănător NAF 1, cu excepţia
afectării timpurii a rinichiului şi prezenţei frecvente a ulcerului duodenal.
 Decesul se produce prin insuficienţă renală după
12-15 ani de la debut.
 NAF 4 – indusă de acumularea de gelsolină.
 Afecţiunea debutează în decada a treia prin
depozite de filamente amiloide în cornee.
 Acest simptom este urmat în decada a cincea de
apariţia progresivă a neuropatiei de nervi cranieni cu predominanţa
parezei faciale şi modificarea tegumentelor care atârnă pe un facies
atrofic.
 Pot apărea semne din partea nervilor bulbari şi a
celor periferici, fără afectare autonomă.
 Neuropatia porfirică.
 Neuropatia porfirică (NP) apare în porfiriile hepatice.
 Porfiriile sunt afecţiuni cu transmitere dominantă
autosomală.
 Porfiria intermitentă acută.
 Porfiria variegata.
 Coproporfiria ereditară.
 Fiziopatologic, reducerea activităţii unor enzime
care intervin în biosinteza hemului induce o supraproducţie
compensatoare de porfirine sau de precursori ai acestora printro reglare de
tip „feedback negativ”, cu creşterea consecutivă a sintezei acidului δ-
aminolevulinic.
 Clinică.
 Atacurile în cele trei forme de porfirii
hepatice apar în timpul celei de a treia sau a patra decadă de viaţă, sunt de
cinci ori mai frecvente şi mai severe la femei decât la bărbaţi şi sunt
determinate de disfuncţia SNA, SNP şi SNC.
 Cele mai frecvente manifestări autonome
sunt durerile abdominale, greaţa, vărsăturile şi constipaţia severă.
 În plus, tahicardie, tensiune arterială
oscilantă, hipotensiune ortostatică şi dificultăţi de micţiune.
 Puţini pacienţi vor prezenta elemente
evidente de neuropatie motorie sau afectare a SNC.
 Debutul neuropatiei este subacut, în câteva
zile sau săptămâni, prin deficite motorii proximale simetrice sau
asimetrice, în primul rând la nivelul membrelor superioare, apoi la cele
inferioare.

169
 Frecvent, afectarea nervilor cranieni.
 În formele severe se poate instala o
tetraplegie flască, cu abolirea ROT, tulburări de sensibilitate de tip
plineuropatic şi chiar cu tulburări de reflexe.
 Revenirea este variabilă fie rapidă,
sugerând o afectare neuronală toxicometabolică, fie lentă, în câteva luni,
în primul rând a musculaturii proximale, apoi a celei distale, ca urmare a
unei degenerări axonale.
 Afectarea SNC se manifestă în atacurile
severe prin anxietate, confuzie mintală, delir, crize convulsive şi chiar
comă.
Ex. paraclinice.
 Ex. de laborator pot pune în evidenţă în
sânge, urină şi fecale excesul produşilor de porfirină.
 Ex. electrofiziologice la pacienţii cu NP
relevă scăderea amplitudinii potenţialelor de acţiune musculară şi viteze
de conducere în limite normale, cu aspecte de denervare, mai tardiv în
cursul evoluţiei bolii.
 Biopsia de nerv demonstrează degenerare
axonală şi pierderea preferenţială a axonilor puternic mielinizaţi.
 Tratament.
 Prevenirea atacurilor.
 Reducerea producţiei de porfirină.
 Combaterea promptă a atacurilor.
 Atacurile pot fi prevenite prin eliminarea
medicamentelor care le pot declanşa (e.g.: barbiturice, sulfonamide,
analgezice, hipnotice, anti-convulsivante, băuturi alcoolice).
 Atacurile de porfirie se tratează prompt
printro dietă orală bogată în hidraţi de carbon, cel puţin 400 g/zi sau
echivalentul în glucoză sau levuloză i.v., timp de 1-2 zile.
 Dacă starea clinică se îmbunătăţeşte, se
continuă dieta cu hidraţi de carbon.
 Dacă starea clinică nu se îmbunătăţeşte, se
administrează hematină, în doze de 4 mg/kg la intervale de 12 ore, timp
de 3 zile.
 Hematina îmbunătăţeşte starea clinică la
peste 80% din pacienţi.
 Administrarea timpurie de hematină
corectează insultul metabolic înainte ca leziunile neuronale să devină
ireversibile.

170
 Paralel, se corectează pe de o parte
dezechilibrele de lichide, iar pe de altă parte se combate durerea
abdominală şi crizele convulsive, prin administrarea i.v. de diazepam.
 Neuropatia ataxică ereditară.
 Neuropatia ataxică ereditară (b. Refsum – BR) are o
transmitere recesivă autosomală prin acumulare de acid fitanic în ser şi
ţesuturi.
 Epidemiologie.
 Ambele sexe sunt afectate egal.
 Clinică.
 Debut între 2-7 ani, însă diagnosticul
pozitiv se stabileşte de obicei la vârsta adultă tânără.
 Degenerare retiniană pigmentară cu
îngustarea concentrică a câmpului vizual.
 Neuropatie hipertrofică cronică.
 Sdr cerebelar cu ataxie, nistagmus şi tremor
intenţional.
 Neuropatia afectează membrele inferioare
şi se manifestă prin deficite motorii şi atrofii musculare distale, abolirea
ROT, tulburări de sensibilitate de tip polineuropatic şi hipertrofia
nervilor.
 Acestor semne li se asociază cataractă,
anosmie, scăderea progresivă a auzului, ihtioză şi cardiomiopatie.
 Defecte osoase, mai ales la nivelul
picioarelor şi mâinilor sunt prezente la 35-75% din pacienţi.
 Evoluţia poate fi progresivă sau fluctuantă,
cu exacerbări şi remisiuni.
 Ex. paraclinice.
 Concentraţia acidului fitanic din sânge este
crescută, de la 0,2 mg/dl, cât este normal, la 10-50 mg/dl sau chiar mai
mult, la pacienţii cu BR.
 Ex. LCR evidenţiază o disociaţie albumino-
citologică, cu o proteinorahie de 100-600 mg/dl.
 Vitezele de conducere motorie sunt mult
încetinite, iar potenţialele de acţiune nervoasă senzitivă sunt reduse ca
amplitudine sau absente.
 Biopsia nervului sural evidenţiază aspecte
de neuropatie hipertrofică.

171
 Tratament.
 Prima măsură este regimul alimentar pentru
reducerea surselor externe de acid fitanic.
 Eliminarea alimentelor vegetale verzi şi a
grăsimilor animale sau de peşte.
 În cazurile severe, rapid evolutive se poate
utiliza plasmafereza.
 Neuropatia din abetalipoproteinemia.
 Abetalipoproteinemia (b. Bassen-Kornzweig – BBK) este
afecţiune ereditară recesiv autosomală cauzată de deficienţa β-
lipoproteinei.
 Fiziopatologie.
 Deficienţa de β-lipoproteină diminuă
absorbţia grăsimilor şi a vitaminelor liposolubile (A, D, E şi K).
 Efectele clinice observate sunt, în
particular, determinate de deficienţa vitaminei E.
 Clinică.
 Debut după naştere.
 Diminuarea creşterii în greutate.
 Steatoree.
 Acantocitoză.
 Retinită pigmentară.
 Tabloul clinic neurologic se completează progresiv
în primele două decade de vârstă cu.
 Neuropatie periferică, cu deficite motorii
distale minime, abolirea ROT şi diminuarea sensibilităţii proprioceptive.
 Dezvoltare mintală întârziată, cu tulburări
de vorbire şi dispraxie.
 Degenerare spinocerebelară, cu ataxia
mersului.
 Ex. paraclinice.
 Hipocolesterolemie.
 Absenţa β-lipoproteinelor.
 Scăderea vitaminei E.
 Tratament.
 Regimul hipolipidic şi dozele mari de
vitamină E (100 mg/kg/zi) pot preveni debutul sau pot induce diminuarea
complicaţiilor neurologice.

172
 Boala Fabry.
 Boala Fabry este o afecţiune lisosomală genetică recesivă
legată de sex, cauzată de deficienţa alfa-galactozidazei, cu acumulare
consecutivă de glicolipid în celulele endoteliale din rinichi, inimă, creier
şi piele.
 Clinică.
 Insuficienţă renală.
 Boli cardiace.
 Ischemii cerebrale.
 Angiokeratomatoză.
 Neuropatii dureroase de fibre subţiri,
apărute la copii sau adolescenţi: a) dureri lancinante şi parestezii distale
intensificate de exerciţii fizice şi febră; b) disfuncţii autonome
manifestate prin diminuarea transpiraţiei, lacrimaţiei, salivaţiei şi a
motilităţii intestinale; c) surditate.
 Ex. paraclinice.
 Reducerea vitezelor de conducere nervoasă
la 2/3 din pacienţi.
 Depozite de glicolipid în neuronii senzitivi
şi în ganglionii autonomi.
 Tratament.
 Anestezice sau carbamazepină.
 Evitarea factorilor agravanţi.
 Administrarea de alfa-galactozidază
recombinată.
 Leucodistrofii cu neuropatii.
 Leucodistrofiile sunt afecţiuni genetice ale SNC şi SNP cu
anomalii în metabolismul mielinei.
 Leucodistrofia metacromatică este o tulburare recesivă
autosomală a metabolismul sulfatidei (cu acumularea acesteia în creier,
nervii periferici şi în alte ţesuturi).
 Fiziopatologie.
 Sulfatida acumulată determină
demielinizare progresivă.
 Clinică.
 Debut infantil (6 luni-2 ani), juvenil (3-16
ani) sau la vârsta adultă.
 Neuropatie periferică la copii cu a) tulburări
progresive de mers, hipotonie musculară şi abolirea ROT la membrele
inferioare.

173
 Tulburări de comportament/demenţă în
formele adulte.
 Ex. paraclinice.
 Diminuarea vitezelor de conducere nervoasă.
 Întârzierea potenţialelor evocate vizuale şi
somatosenzoriale.
 Demielinizări extensive.
 Incluziuni metacromatice în celulele
Schwann.
 Tratament.
 Transplantul de măduvă osoasă poate
determina stoparea bolii.

174
III. Bolile neuronului motor

Date generale
 Bolile neuronului motor (BNM) cuprind afecţiuni neurologice
degenerative progresive în care sunt implicaţi atât neuronul motor central
(NMC), cât şi neuronul motor periferic (NMP), cu localizări diferite şi în
grade variabile.
 Scleroza laterală amiotrofică (sdr. de NMC plus sdr. de
NMP la nivel bulbar, cervical, toracic şi lombosacrat).
 Paralizia bulbară progresivă (sdr. de NMC plus sdr. de
NMP la nivel bulbar).
 Scleroza laterală primară (numai sdr. de NMC ).
 Atrofia musculară spinală progresivă (numai sdr. de
NMP).

III.1. Scleroza laterală amiotrofică

 Epidemiologie.
 Scleroza laterală amiotrofică (SLA) este cea mai frecventă
şi cunoscută afecţiune din cadrul BNM.
 SLA apare sporadic în 90-95% din pacienţi, iar în restul de
5-10% din cazuri, SLA este familială cu transmitere dominantă
autosomală.
 Incidenţa: 2-3/105 de locuitori pe an.
 Prevalenţa: 6/105 de locuitori.
 Vârsta medie de debut a SLA sporadice este de ~56 de ani,
iar a SLA familiale de ~46 de ani.
 Raportul bărbaţi/femei este ~1,5/1.
 Etiopatogeneză.
 Etiopatogeneza SLA este incomplet cunoscută.
 Anomalia de la nivelul genei de pe cromozomul
21q22, care encodează enzima Zn/Cu superoxid-dismuaza 1 (SOD1), se
asociază cu 1-2% din totalul pacienţilor şi cu ~20% din cazurile cu SLA
familială.

 Un număr important de factori externi sunt


incriminaţi în apariţia şi evoluţia SLA (e.g.: traumatisme
cerebromedulare, substanţe neurotoxice, neuroinfecţii, fumatul,
alimentaţie săracă în acizi graşi nesaturaţi).

175
 Morfopatologie.
 Leziuni şi pierderi neuronale în:
 Coarnele anterioare ale măduvei spinării, mai ales
la nivel cervical şi lombosacrat.
 Nucleii motori ai n. V, VII, IX, X, XI şi XII.
 Neuronii piramidali din cortexul motor.
 Atrofia rădăcinilor anterioare ale MS.
 Degenerarea fsc. geniculat şi piramidal.
 Clinică.
 Debutul SLA este lent progresiv mai frecvent prin semne
de afectare a NMP şi mai rar prin cele de NMC.
 Debutul SLA este de cele mai multe ori asimetric şi
apare la ~75% la nivelul membrelor (cu deosebire membrele superioare)
şi la ~25% la nivel bulbar, după care simptomatologia se extinde şi
devine simetrică.
 Tabloul clinic al SLA este realizat de combinaţia, în grade
şi topografii diferite, a sdr. de NMP şi a sdr. de NMC, fără tulburări de
sensibilitate.
 Tabloul clinic al majorităţii pacienţilor cu SLA este
dominat de sdr. de NMP.
 Sdr. de NMP la nivelul membrelor.
 Deficit motor (cu deosebire la nivel distal).
 Atrofii musculare.
 Diminuarea/abolirea ROT.
 Fasciculaţii musculare extinse.
 Crampe musculare.
 Sdr. de NMP la nivel bulbar.
 Disartrie (voce nazonată, la început nu poate
pronunţa dentalele, apoi nici labialele).
 Disfagie (la început pentru lichide care pot refula
pe nas sau să ajungă în căile respiratorii, apoi şi pentru solide, iar saliva
se scurge din gură).
 Tulburări de masticaţie, cu acumularea alimentelor
între arcadele dentare şi obraz, datorită paraliziei buccinatorilor.
 Atrofia limbii, care devine plicaturată.
 Atrofia vălului palatului, care atârnă inert.
 Diminuarea/abolirea rfl. velopalatine.
 Atrofia musculaturii masticatoare.
 Fasciculaţii musculare pe limbă şi/sau pe muşchii
maseteri.

176
 Sdr. bulbar este prezent la toţi pacienţii în fazele
avansate ale bolii.
 Frecvent, debutul SLA se realizează prin atrofii
musculare la membrele superioare descrise în b. Aran-Duchenne
(„atrofie musculară progresivă”).
 Atrofiile musculare cuprind succesiv
eminenţa tenară, eminenţa hipotenară, muşchii interosoşi, apoi
musculatura antebraţului, braţului şi centurii scapuloumerale.
 Datorită atrofiei opozantului, policele se
aşează pe acelaşi plan cu celelalte degete.
 Închiderea pumnului se realizează fără
participarea policelui („mână simiană”).
 Atrofia m. interosoşi determină
hiperextensia primelor falange ale mâinii („mâna în gheară”).
 Atrofia flexorilor degetelor şi a mâinii duce
la preponderenţa extensorilor şi deci la hiperextensia mâinii („mână de
predicator”).
 În momentul în care atrofiile cuprind şi
muşchii antebraţului, membrul superior capătă un aspect scheletic („mână
de marionetă”).
 Rareori, SLA debutează prin atrofii la nivelul m.
peronieri, iar pacienţii au un mers stepat.
 Ulterior, atrofiile musculare se extind şi la
nivelul coapselor.
 Fasciculaţiile cuprind grupe mari de muşchi şi se
văd cel mai bine la nivelul centurii scapuloumerale, coapselor sau limbii.
 Tulburările de respiraţie se instalează lent
progresiv din cauza deficienţei muşchilor respiratori, intercostali şi a
diafragmei.
 Afectarea severă a ncl. nervului X poate determina
şi tulburări de ritm cardiac şi/sau sincope.
 Sdr. de NMC.
 Deficite motorii ale membrelor.
 ROT exagerate.
 Clonus rotulian şi/sau plantar.
 Spasme ale musculaturii extensoare la membrele
inferioare.
 Semnul Babinski al halucelui.
 Disartrie şi disfagie.

177
 Între 15-45% din pacienţi prezintă sdr.
pseudobulbar cu labilitate emoţională.
 La ~25% din pacienţi se asociază tulburări cognitive prin
afectarea cortexului frontotemporal.
 Un procentaj de ~4% pot avea demenţă.
 În fazele tardive, deficitele motorii şi atrofiile musculare se
generalizează şi apar tulburări de respiraţie şi greutate în menţinerea
verticală a capului.
 Cu timpul pacienţii nu-şi pot mişca segmentele corporale
şi nu se pot deplasa.
 În fazele finale, necesită alimentaţie prin tub nasogastric
sau gastrostomic şi ventilaţie mecanică.
 Ex. paraclinice.
 EMG evidenţiază trasee de tip „neurogen” dispersate în
zone multiple.
 Aspecte de denervare acută (potenţiale de fibrilaţie
şi unde ascuţite pozitive).
 Aspecte de denervare cronică (potenţiale de unitate
motorie de mare amplitudine, cu durată lungă, cu recrutare neurogenă cu
reducerea „pattern”-ului interferenţial).
 Potenţiale spontane de fasciculaţie în muşchiul
denervat.
 Ex. de conducere nervoasă arată conducere senzitivă
normală şi afectarea de tip axonal a aconducerii motorii, dar fără blocuri
de conducere.
 Stimularea magnetică transcraniană pune în evidenţă
încetinirea timpului de conducere motor, prin afectarea fsc. geniculat şi
piramidal.
 Diagnostic pozitiv.
 Federaţia Mondială de Neurologie a stabilit în 1990 şi a
revizuit în 1998 criteriile „El Escorial” de diagnostic ale SLA în raport cu
numărul segmentelor corporale afectate (bulbar, cervical, toracic şi
lombosacrat):
 SLA clinic sigură: semne de afectare a NMC şi a
NMP în cel puţin trei segmente.
 SLA clinic probabilă: semne de afectare a NMC şi
a NMP în cel puţin două segmente, cu unele semne de afectare a NMC
întrun segment rostral de semnele de afectare a NMP.

178
 SLA clinic probabilă (suport de laborator): semne
de afectare a NMC şi a NMP întrun segment sau semne de afectare a
NMC în cel puţin un segment plus semne EMG la cel puţin 2 membre.
 SLA clinic posibilă: semne de afectare a NMC şi a
NMP la un segment sau semne singulare de afectare a NMC la cel puţin 2
segmente sau semne de afectare a NMP rostral de semnele de afectare a
NMC.
 Criteriile „El Escorial” nu permit ca anomaliile
clinice şi cele EMG să fie combinate la acelaşi segment corporal.
 Federaţia Internaţională de Neurofiziologie Clinică a
stabilit în 2006 criteriile „Awaji-shima” de diagnostic ale SLA:
 SLA clinic sigură: prezenţa clinică şi
electrofiziologică a semnelor de afectare a NMP şi a NMC în segmentul
bulbar şi în cel puţin în două segmente spinale sau prezenţa semnelor de
afectare a NMP şi a NMC în trei segmente spinale.
 SLA clinic probabilă: prezenţa clinică şi
electrofiziologică a semnelor de afectare a NMP şi a NMC în cel puţin
două segmente cu unele semne de afectare a NMC obligator rostral de
semnele de NMP.
 SLA clinic posibilă: prezenţa clinică şi
electrofiziologică a semnelor de afectare a NMP şi NMC întrun segment
sau semne de afectare a NMC singulare în două sau mai multe segmente
sau semne de afectare a NMP rostral de semnele de afectare a NMC.
 Criteriile „Awaji-shima” acceptă anomaliile EMG
ca fiind echivalente cu anomaliile clinice în acelaşi segment corporal.
 Diagnostic diferenţial.
 Atrofia musculară bulbospinală.
 Forma cu debut la adult a b. Tay-Sachs.
 Neuropatii motorii multifocale.
 Radiculomielopatie cervicală.
 Miopatii inflamatorii.
 Sdr. postpoliomielitic.
 Tumori infiltrative de trunchi cerebral.
 Poliradiculoneuropatie demielinizantă cronică.
 Miastenia gravis.
 Sdr. miastenic Lambert-Eaton.
 Encefalomielite paraneoplazice.
 Carcinomatoza leptomeningeană.
 Mielopatii de diferite naturi, inclusiv HIV.

179
 Evoluţie şi pronostic.
 Evoluţia SLA este inexorabilă.
 Supravieţuirea medie este de 3-5 ani.
 Evoluţie rapidă la debut şi în fazele tardive.
 Vârsta mai înaintată şi prezenţa semnelor bulbare
se asociază cu o evoluţie mai abruptă.
 Pacienţii decedează mai ales prin infecţii pulmonare,
apărute pe fondul insuficienţei respiratorii sau prin pneumonie de
aspiraţie.
 Nu trebuie ignorate ca fiind periculoase caşexia,
infecţiile urinare, ulcerele de decubit infectate sau tromboflebitele
profunde care induc embolii pulmonare.
 Tratament.
 Cu toate că SLA nu beneficiază de nici un tratament
eficace, totuşi pe baza ghidurilor publicate de „EFNS Task Force” în
2005 şi de „Quality Standards Subcommittee of AAN” în 2009, se aplică
un tratament multidisciplinar pentru îmbunătăţirea calităţii vieţii.
 Pacienţii cu SLA trebuie să beneficieze de o
îngrijire specială pentru a se evita complicaţiile care apar cu mare
uşurinţă pe un teren tarat.
 O atenţie deosebită trebuie acordată modului în
care se spune pacientului şi familiei despre afecţiune şi posibilităţile
actuale de tratament.
 Tratamentul neuroprotector
 Riluzole (antagonist glutamatergic) în doze de 50
mg, de 2 ori pe zi, are efecte modeste asupra evoluţiei SLA (prelungeşte
supravieţuirea cu 2-3 luni), chiar dacă este iniţiat cât mai timpuriu după
diagnostic.
 Tratamentul simptomatic.
 Sialoreea se îndepărtează prin aspiraţie şi poate fi
tratată cu mucolitice, anticolinergice, simpatico-mimetice sau prin
iradierea glandei salivare.
 Spasticitatea poate fi combătută prin exerciţii fizice
active şi/sau pasive sau poate fi tratată cu antispastice numai în condiţiile
în care ea este foarte evidentă şi deranjează pacientul.
 Depresia şi anxietatea se vor trata cu antidepresive
şi anxiolitice în doze minime.
 Fenomenele pseudobulbare manifestate prin crize
de râs şi/sau plâns spasmodice se pot ameliora prin administrare de
quinidină şi/sau dextromethorphan.

180
 Crampele se vor combate prin fizioterapie, exerciţii
fizice şi/sau hidroterapie.
 Insuficienţa respiratorie se va trata cu deosebită
atenţie la început prin ventilaţie noninvazivă şi numai în cazuri severe
prin suport ventilator invaziv.
 Se va urmări cu atenţie hipoventilaţia nocturnă şi
se va cuantifica capacitatea vitală.
 Dispneea cronică severă se va trata cu morfină în
doze atent ajustate.
 Iniţial, managementul disfagiei.
 Mâncăruri păstoase.
 Dietă hiperproteică şi hipercalorică.
 Îmbunătăţirea tehnicii deglutiţiei.
 Agravarea disfagiei impune fie instalarea unui tub
nasogastric, fie realizarea unei gastrostomii endoscopice percutanate.

III.2. Paralizia bulbară progresivă

 Paralizia bulbară progresivă (PBP) sau „paralizia labio-


glosofaringiană” reprezintă un complex simptomatic determinat de
degenerarea neuronilor motori din cortexul cerebral şi din ncl. motori ai
nervilor cranieni din TC (V, VII, IX, X, XI şi XII).
 PBP apare rar singulară, ea fiind de cele mai multe ori o
componentă a tabloului clinic de SLA.
 PBP pură poate fi sporadică sau familială.
 PBP debutează lent progresiv după vârsta de 50 de ani, de
cele mai multe ori prin dificultăţi de fonaţie.
 Dificultăţile iniţiale de vorbire sunt produse de
hipomobilitatea limbii şi de paralizia vălului palatului.
 Lingualele nu pot fi pronunţate corect, timbrul
vocii are o tonalitate nazală, iar modulaţia dispare.
 Lipsa de închidere a glotei, paralizia musculaturii
buzelor şi tulburările de respiraţie, contribuie la accentuarea tulburărilor
de vorbire („disartrie flască”).
 Disartria evoluează rapid spre anartrie.
 Fasciculaţiile musculare pe limbă şi pe muşchii maseteri
se instalează rapid.
 În stadiile avansate se remarcă imobilitatea jumătăţii
inferioare a feţei (facies inexpresiv).

181
 Tulburările de deglutiţie facilitează acumularea salivei,
dând impresia unei hipersalivaţii.
 Completa paralizie a masticaţiei duce la căderea
mandibulei, iar afectarea orbicularului buzelor permite scurgerea salivei
din gura întredeschisă.
 Bolul alimentar şi/sau lichidele nu pot fi reţinute de
către buze, iar gura nu poate fi suficient închisă.
 Pacientul este în imposibilitatea de a împinge cu
limba alimentele în faringe, motiv pentru care faza reflexă a deglutiţiei nu
poate fi declanşată.
 Afectarea reflexelor de deglutiţie şi de închidere a
glotei fac ca pacienţii să se înece uşor şi frecvent cu alimentele.
 Gradul tulburărilor de deglutiţie variază de la o
deglutiţie ezitantă până la aspiraţia alimentelor, motiv pentru care în
anumite situaţii se impune instalarea unei sonde nazogastrice.
 Reflexele faringiene şi velopalatine, la început diminuate,
se abolesc rapid.
 Atrofiile musculare apar timpuriu şi fac parte integrantă
din arsenalul clinic al PBP.
 Limba este flască, imobilă şi atrofiată.
 Iniţial, se remarcă atrofia muşchilor maseteri, al
căror relief, la examenul static şi la strângerea dinţilor, este de multe ori
şters.
 Muşchii sternocleidomastoidian şi trapez se
atrofiază mai târziu în cursul evoluţiei bolii, fenomen care obligă pacienţii
să-şi ridice capul cu ajutorul mâinilor.
 Musculatura viscerelor este de multe ori afectată şi se
traduce clinic prin tulburări ale motilităţii esofagiene şi gastrointestinale.
 Tulburările cardiovasculare şi respiratorii sunt frecvente în
fazele avansate ale bolii.
 Degenerarea fsc. geniculat, relativ rară în PBP pură are o
incontestabilă influenţă de agravare asupra tabloului clinic (elemente de
„paralizie pseudobulbară”).
 Prognosticul PBP este deosebit de sever, decesul
producându-se fie prin insuficienţă cardio-respiratorie, fie prin
îmbolnăviri intercurente.
 PBP este descrisă în:
 Scleroza laterală amiotrofică.
 Boala de Guam (SLA cu sdr. parkinsonian şi
demenţă).

182
 Atrofia musculară spinală progresivă.
 Sdr. Shy-Drager.
 Sdr. Steele-Richardson-Olszewski.
 Sdr. paraneoplazice.

III.3. Scleroza laterală primară

 Scleroza laterală primară (SLP) include afecţiuni degenerative


progresive ale NMC.
 De obicei, SLP este o afecţiune sporadică, însă au fost
descrise şi rare cazuri ereditare care apar în copilărie fie recesiv
autosomale legate de o genă de pe cromozomul 2q33.2, fie dominant
autosomale legate de o genă de pe cromozomul 4p16.1.
 Debutul celor mai multe cazuri de SLP este lent progresiv
între 35-66 de ani prin deficit şi spasticitate apărute simetric sau asimetric
la membrele inferioare.
 Ulterior, fenomenele amintite apar şi la nivelul
trunchiului şi membrelor superioare.
 Mai târziu, tulburări de vorbire şi deglutiţie.
 Evoluţia progresivă a SLP timp de 5 ani fără apariţia
semnelor de afectare a NMP ne îndepărtează de o adevărată SLA.
 Histopatologic, se evidenţiază degenerarea fsc. piramidal
şi a celui geniculat, cu sau fără afectarea celulelor Betz din cortexul
motor.
 MRI demonstrează atrofia girusului precentral.
 Potenţialele evocate motorii sunt absente sau mult
întârziate.
 SLP trebuie diferenţiată de:
 Scleroza laterală amiotrofică.
 Scleroza multiplă.
 Mielopatia asociată infecţiei HIV.
 Mielopatia vasculară.
 Compresiuni ale MS.

III.4. Atrofia musculară spinală progresivă

 Atrofia musculară spinală progresivă (AMSP) cuprinde un grup


de afecţiuni ereditare în care se produce degenerarea cu precădere a
celulelor motorii din coarnele anterioare ale măduvei spinării şi mai puţin
frecvent în ncl. motori ai nervilor V, VII, IX, X, XI şi XII.

183
 AMSP în care anomalia genetică se găseşte pe
cromozomul 5q11.2-13.3 include următoarele tipuri:
 Tipul I – infantil acut, cu debut înainte de 6 luni (b.
Werdnig-Hoffmann).
 Tipul II – infantil cronic, cu debut între 7-18 luni.
 Tipul III – juvenil cronic, cu debut după 18 luni (b.
Kugelberg-Welander).
 Tipul IV – adult, cu debut în decada a treia sau a
patra de vârstă (b. Vulpian-Bernhardt).
 Frecvenţa AMSP
 Tipul I (acut) – 1/10000 nounăscuţi vii.
 Tipul II şi III (cronice) – 1/24000 nounăscuţi vii.
 Raportul sex masculin/sex feminin > 1.
 AMSP de tip I (b. Werdnig-Hoffmann)
 Deficit motor generalizat sever, mai exprimat
proximal, cu hipotonie musculară de la naştere.
 Disfuncţie bulbară cu dificultăţi de supt, deglutiţie
şi respiraţie.
 Aproximativ 60% din nounăscuţi sunt de tip
„floppy babies”.
 Deformări scheletice.
 Fasciculaţii musculare, mai ales pe limbă.
 ROT absente.
 Pacienţii decedează înainte de împlinirea vârstei de
18 luni.
 AMSP de tip II.
 Debut lent progresiv prin dificultăţi de a sta în
şezut şi/sau în picioare fără sprijin.
 Deficite motorii proximale cu hipotonie.
 Fasciculaţii musculare generalizate.
 M. gastrocnemian hipertrofic bilateral.
 Deformări musculoscheletice.
 Speranţa de viaţă a pacienţilor variază între 2 şi 30
de ani.
 AMSP de tip III (b. Kugelberg-Welander)
 Deficit motor, hipotonie şi atrofie de grade diferite
la nivelul musculaturii proximale a membrelor, cu evoluţie lent
progresivă.
 Membrele inferioare sunt adesea mai afectate ca
cele superioare.

184
 Disfuncţiile bulbare pot apărea tardiv.
 Pacienţii au o speranţă de viaţă normală.
 AMSP de tip IV (b. Vulpian-Bernhardt) prezintă un tablou
clinic asemănător AMSP de tip III, însă cu evoluţie mai benignă.
 EMG evidenţiază un traseu neurogen.
 Biopsia musculară din zonele afectate relevă
atrofie musculară de natură neurogenă.

185
186
IV. Patologia joncţiunii neuromusculare

Joncţiunea neuromusculară.
 Joncţiunea neuromusculară (JNM) este o sinapsă cu structură
particulară, localizată la nivelul contactului dintre terminaţiile neuronale
şi fibrele musculare şi specializată în conversia influxului nervos
presinaptic în potenţial de acţiune postsinaptic, cu producerea consecutivă
a contracţiei musculare.
 Afecţiunile JNM determină o stare excesivă de slăbiciune şi
oboseală musculară, cu anumite caractere, cunoscută sub denumirea de
”miastenie„.
 Morfologie.
 JNM are trei componente:
 Membrana presinaptică (componentă a terminaţiei
neuronale).
 Spaţiul sinaptic ( normal = 30 nm).
 Membrana postsinaptică (componentă a fibrei
musculare).
 Membrana presinaptică este lipsită de pliuri şi conţine
vezicule sinaptice cu ACh.
 În spaţiul sinaptic se găsesc structuri cu activitate
acetilcolinesterazică (AChE).
 Membrana postsinaptică (sarcolema) prezintă multiple
pliuri şi conţine receptorii nicotinici de ACh (nAChR), cu o densitate de
~10.000 receptori/μm2.
 Fiziologie.
 Neurotransiterul JNM este acetilcolina (ACh), sintetizată,
depozitată şi eliberată în veziculele sinaptice, la nivelul terminaţiei
neuronale.
 În momentul în care un potenţial de acţiune ajunge la
terminaţia neuronală, canalele de Ca2+ voltaj-dependente se deschid şi
ionii de Ca2+ pătrund din lichidul extracelular în citosolul neuronului.
 Influxul ioni de Ca2+ determină veziculele sinaptice să se
apropie şi să fuzioneze cu membrana presinaptică.
 În momentul imediat următor, se produce fenomenul de
exocitoză prin care moleculele de ACh (sub formă de quante) pătrund în
spaţiul sinaptic ( o quantă reprezintă numărul moleculelor de ACh dintro
veziculă sinaptică, cuprins între 5000 şi 10000 de molecule).

187
 Eliberate în spaţiul sinaptic, moleculele de ACh se
fixează pe nAChR (subunitatea alfa) şi induc depolarizarea (potenţiale
miniaturale de placă).
 După depolarizare, moleculele de ACh se desprind de
nAChR şi sunt hidrolizate de către AChE în radicali acetil şi colină, care
vor fi recaptaţi de către terminaţia neuronală şi sintetizaţi în noi molecule
de ACh.
 Sumarea potenţialelor miniaturale de placă determină un
potenţial total de placă, care induce contracţia fibrei musculare.

IV.1. Miastenia gravis.

 Miastenia gravis (MG) este o afecţiune cronică autoimună


dobândită postsinaptică a JNM.
 Epidemiologie
 Incidenţa anuală: ~1/105 locuitori.
 Prevalenţa: ~20/105 locuitori.
 Debutul este bimodal, de obicei, sub 40 de ani (raportul
femei/bărbaţi = ~ 2/1) sau după 50 de ani (raportul bărbaţi/femei = ~
2/1).
 La pubertate, raportul femei/bărbaţi: ~1/1.
 Fiziopatologie.
 Blocul neuromuscular miastenic (BNMM).
 BNMM este baza fiziopatologică a stopării
transmisiei neuromusculare în MG.
 BNMM este asemănător cu inhibarea efectelor
depolarizante ale ACh indusă prin blocarea canalelor ionice ale AChR de
către d-tubocurarină, hexamethonium, decamethonium şi
suxamethonium.
 BNMM poate fi indus şi de către neurotoxinele
unor şerpi (α-bungarotoxina, cobratoxina) care blochează accesul
moleculelor de ACh la locul de fixare pe nAChR (subunităţile alfa).
 În BNMM, cantitatea de molecule de ACh
depozitată în veziculele terminaţiilor neuronale cât şi numărul de quante
de ACh eliberate în spaţiul sinaptic sunt normale.

188
 Etiopatogeneză.
 Imunitatea umorală şi celulară.
 Anticorpii (AC) anti-nAChR pot fi depistaţi la 50-
70% din pacienţii cu MG oculară şi la 85-90% din pacienţii cu MG
generalizată (pacienţi seropozitivi).
 Cele două subunităţi alfa ale nAChR reprezintă
zona imunologică majoră unde se fixează AC.
 În cele mai multe cazuri de MG există o corelaţie
directă evidentă între titrurile serice crescute ale AC anti-nAChR şi starea
clinică gravă a pacienţilor cu MG.
 Concentraţii serice mari de AC anti-nAChR sunt
prezente la miastenicii tineri sau la cei cu timoame.
 Titrul seric al AC anti-nAChR scade cu 50-70%
după schimbarea a 5% din volumul de sânge prin plasmafereză.
 Titrurile mici de AC anti-nAChR exclud formele
generalizate de MG, însă nu pe cele oculare, congenitale sau familiale.
 Titrul AC anti-nAChR scade în câţiva ani după
timectomie sau în timpul tratamentului imnosupresiv, paralel cu
dimnuarea simptomatologiei clinice.
 Miastenia autoimună experimentală a fost obţinută
prin transferul pasiv de AC anti-nAChR de la bolnavii cu MG la
animalele de experienţă.
 Modul de acţiune al AC anti-nAChR la nivelul
JNM se realizează prin:
 Accelerarea ritmului de degradare a
nAChR, cu scăderea numărului şi densităţii acestora.
 Lărgirea spaţiului sinaptic.
 Afectarea membranei postsinaptice în
prezenţa complementului.
 Blocarea locus-ului de fixare a moleculei de
ACh la nivelul nAChR.
 Tulburarea funcţiei de conducere ionică de
la nivelul nAChR.
 AC anti-nAChR nu afectează sinteza presinaptică
de ACh.
 Un procentaj de 20-25% dintre pacienţii cu MG nu
au AC anti-nAChR (pacienţi seronegativi).
 Un procentaj de până la 15% din pacienţii
cu MG generalizată şi până la 50% din pacienţii cu MG oculară nu au AC
anti-nAChR.

189
 Între 40-70% dintre pacienţii cu MG
seronegativi au AC antikinază specific musculară (MuSK).
 AC anti-MuSK pot activa complementul şi
astfel pot liza membrana postsinaptică.
 În MG au fost puşi în evidenţă şi alte tipuri de AC,
dintre care cei mai frecvenţi sunt:
 Antimusculari, reactivi şi faţă de celulele
timice mioide (mai frecvenţi la pacienţii cu timoame).
 Antinucleari.
 Antitiroidieni.
 Antilimfocitari.
 Antimitocondriali.
 Au fost puse în evidenţă complexe imune atât la
nivelul membranei postsinaptice, cât şi în serul provenit de la pacienţii cu
MG sau de la animalele cu MG experimentală.
 Limfocitele de la pacienţii miastenici pot fi
stimulate (transformare blastică) în prezenţa nAChR.
 S-a constatat atât creşterea activităţii celulelor
TCD4+ şi a celulelor B, cât şi scăderea activităţii celulelor TCD8+.
 Rolul crucial al celulelor TCD4+ în patogenia MG
constă şi în activarea celulelor B în producerea de AC.
 Relaţia între miastenia gravis şi timus.
 Aproximativ 75% din pacienţii cu MG prezintă
modificări timice, din care 85% au hiperplazie timică, iar 15% timoame.
 Timoamele sunt prezente la 9-16% din pacienţii cu
MG, iar 30-40% din cei cu timoame fac MG.
 Timectomia este eficace la 70% din totalul
pacienţilor cu MG.
 Timectomia întârzie debutul şi diminuă severitatea
miasteniei autoimune experimentale.
 În timusul pacienţilor cu MG au fost descrise atât
celule mioide, cât şi nAChR la nivelul membranelor timocitelor.
 Culturile de celule timice de la pacienţii cu MG
produc cantităţi excesive de AC anti-nAChR.
 Aspecte imunogenetice.
 MG familială: 1,2-3,4% din pacienţi.
 Predispoziţia familială pentru apariţia MG este
asemănătoare cu a altor boli autoimune.

190
 Fenotipurile HLA A1, B8, DR3 şi DR5 predomină
cu deosebire atât la cazurile cu hiperplazie timică, cât şi la cele de sex
feminin cu debut sub 35 de ani.
 Fenotipurile HLA A2, A3, D7 şi Dw2 sunt mai
frecvente la pacienţii de sex masculin şi cu debut tardiv.
 Asocierea cu alte afecţiuni autoimune.
 MG se asociază în proporţie de 15-18% cu o
afecţiune autoimună (e.g.: poliartrita reumatoidă, polimiozita, tiroidita
Hashimoto, lupusul eritematos diseminat, sdr. Sjögren).
 Secvenţe imunopatologice ipotetice în cascadă.
 La nivelul timusului.
 Timită virală.
 Apariţia celulelor mioide.
 Modificarea compoziţiei antigenice a
membranelor timocitelor.
 Apariţia reactivităţii încrucişate între
neoantigenele timocitelor şi nAChR musculari.
 În circulaţia sanguină.
 Creşterea activităţii celulelor TCD4+.
 Scăderea activităţii celulelor TCD8+.
 Stimularea activităţii celulelor B.
 Sinteza de AC anti-nAChR.
 Apariţia complexelor imune specifice.
 La nivelul JNM.
 Blocarea locului de fixare a moleculelor de
ACh la nivelul nAChR.
 Tulburarea funcţiei canalului de conducere
ionică a nAChR.
 Accelerarea degradării nAChR.
 Alterarea membranei postsinaptice.
 Morfopatologie.
 În ~36% din biopsiile musculare.
 Infiltrate limfocitare.
 Fragmentarea fibrelor musculare.
 Proliferarea şi centralizarea nucleilor.
 Proliferarea ţesutului conjunctiv.
 Modificări eterogene ale mitocondriilor.
 Atrofii musculare neurogene.
 La nivelul JNM.
 Scăderea numărului nAChR cu 70-90%.

191
 Micşorarea membranei presinaptice.
 Diminuarea numărului şi fragmentarea pliurilor
membranei postsinaptice.
 Creşterea spaţiilor sinaptice la 40-60 nm.
 Spaţii sinaptice secundare şi terţiare.
 La nivelul timusului.
 Hiperplazie limfoidă foliculară la 85% din pacienţi
(mai ales la pacienţii tineri de sex feminin).
 Prezenţa celulelor T mature în pereţii centrilor
germinativi.
 Prezenţa celulelor B mature în interiorul centrilor
germinativi.
 Prezenţa celulelor mioide.
 Timoame la 15% din pacienţi, din care 72% de
natură benignă (mai ales la pacienţii de peste 60 de ani de sex masculin).
 Clinică.
 Vârsta medie de debut este de 26 ani la femei şi de 31 de
ani la bărbaţi.
 MG cu timoame debutează la o vârstă medie de 45
de ani, din care 60% sunt de sex masculin.
 Debutul sub vârsta de 18 ani se remarcă la 20%, iar
după 60 de ani la 10% din pacienţi.
 Debutul bolii este de obicei insidios, uneori brusc,
precipitat de o afecţiune febrilă.
 Semnul de bază este oboseala musculaturii scheletice, cu
următoarele caracteristici generale:
 Severă şi progresivă.
 Fluctuantă, cu mare variabilitate în timp.
 Tendinţă de exacerbare vesperală.
 Accentuare după eforturi fizice sau emoţii.
 Tendinţă de revenire după o perioadă de
inactivitate musculară sau după administrarea de preparate anti-AChE.
 Afectarea musculaturii oculomotorii este cea mai
frecventă, însă se respectă pupila.
 Limitarea excursiilor globilor oculari.
 Diplopie, fără strabism evident.
 Ptoză palpebrală, unilaterală sau bilaterală,
simetrică sau asimetrică.
 Lagoftalmie.

192
 La debut, simptomele oculare sunt prezente la 50-
60% din pacienţi şi ajung la 90% în timpul evoluţiei bolii.
 Simptomele oculare pot rămâne singulare („MG
pur oculară”), mai ales la copii sau la pacienţii de sex masculin după
vârsta de 40 de ani.
 Aproximativ 90% din pacienţii cu semne oculare la
debut vor avea ulterior forma generalizată de MG.
 Şansa ca forma pur oculară să se generalizeze
scade dacă simptomele oculare rămân izolate cel puţin 2 ani.
 Afectarea musculaturii faciale.
 Facies cu trăsături şterse şi inexpresive.
 Dificultăţi în umflarea obrajilor şi la iniţierea
fluieratului sau a suptului.
 Dificultăţi în timpul masticaţiei.
 În fazele avansate mandibula este căzută, iar
masticaţia este posibilă numai cu ajutorul mâinilor.
 Afectarea musculaturii cu inervaţie bulbară.
 Voce nazonată.
 Disartrie până la anartrie.
 Disfonie până la afonie.
 Disfagia alimentelor solide şi lichide până la
regurgitarea pe nas a celor din urmă.
 Afectarea musculaturii scheletice.
 Debutează, de cele mai multe ori, prin oboseala
muşchilor cervicali cu tendinţa de cădere a capului.
 Urmează afectată musculatura proximală a
membrelor superioare şi în final a celor inferioare.
 Deficitele musculare sunt de grade diferite şi inegal
distribuite.
 Obiectivarea oboselii musculare se poate constata
după exerciţii fizice minore (timp de 30-60 de secunde) la nivelul
diferitelor grupe musculare.
 Atrofii musculare localizate (e.g.: limbă) pot fi
detectate la 6-10% din pacienţii cu MG, în formele avansate şi/sau MG cu
timoame.
 Cele mai dramatice evenimente apar odată cu afectarea
musculaturii respiratorii.
 La început hipoventilaţie, apoi prăbuşirea
respiraţiei, care poate să apară la 15-20% din totalul pacienţilor cu MG şi
la 50% din cei cu timoame.

193
 Crizele respiratorii miastenice se manifestă la
început prin dispnee la eforturi fizice, apoi şi în repaus.
 În timpul supradozării cu preparate anti-AChE, pot
apărea crize respiratorii colinergice, când se asociază hipersecreţii şi
spasme bronşice.
 Atât în crize respiratorii miastenice, cât şi în cele
colinergice se poate instala pneumonia prin aspiraţie.
 Neliniştea şi anxietatea care pot apare in timpul
crizelor respiratorii sunt factori complementari de agravare a acestora
realizând un adevărat cerc vicios.
 Crizele respiratorii pot parcurge trei stadii.
 Stadiul I (incipient).
 Stadiul II (propriu zis).
 Stadiul III (apnee).
 Datorită gravităţii lor, tulburările de respiraţie
trebuie foarte atent monitorizate.
 MG este frecvent însoţită de manifestări psihice în diferite
grade (distimie, depresie, anxietate).
 Clasificarea clinică a MG, larg acceptată, este cea propusă în
anul 2000 de către MGFA.
 Clasa I – Oboseala de diferite grade a musculaturii
oculare, fără afectarea altor muşchi.
 Clasa II – Oboseala de diferite grade a musculaturii
oculare plus oboseala uşoară a altor muşchi.
- Clasa II a – Predominantă la nivelul musculaturii
membrelor sau a musculaturii axiale.
- Clasa II b – Predominantă la nivelul musculaturii cu
inervaţie bulbară şi/sau a musculaturii respiratorii.
 Clasa III – Oboseala de diferite grade a musculaturii
oculare plus oboseala moderată a altor muşchi.
- Clasa III a – Predominantă la nivelul musculaturii
membrelor sau a musculaturii axiale.
- Clasa III b – Predominantă la nivelul musculaturii cu
inervaţie bulbară şi/sau a musculaturii respiratorii.
 Clasa IV – Oboseala de diferite grade a musculaturii
oculare plus oboseala severă a altor muşchi.

194
- Clasa IV a – Predominantă la nivelul musculaturii
membrelor sau a musculaturii axiale.
- Clasa IV b – Predominantă la nivelul musculaturii cu
inervaţie bulbară şi/sau a musculaturii respiratorii (poate include tub de
alimentare, fără intubaţie).
 Clasa V – Oboseală musculară severă, care necesită
intubaţie pentru menţinerea respiraţiei.

 Aspecte particulare ale MG


 MG oculară.
 Mai frecventă la bărbaţi.
 În general neevolutivă.
 Adesea rezistentă la tratament.
 Prognostic bun.
 MG generalizată.
 Cea mai frecventă formă clinică.
 Prezentă la peste ½ din totalul pacienţilor.
 Grad înalt de fluctuaţie a semnelor clinice.
 În general, cu hiperplazie timică.
 Răspuns bun la anti-AChE şi timectomie.
 MG bulbară.
 Forma cea mai severă.
 Predispoziţie la apariţia crizelor respiratorii.
 Rezistentă la tratament.
 Evoluţie capricioasă.
 Pronostic sever.
 Frecvente timoame.
 MG lent progresivă.
 Debut cu afectarea musculaturii scheletice.
 Rare semne oculare şi/sau bulbare.
 Rezistentă la tratament.
 Frecvente timoame.
 MG neonatală.
 Apare la 1 din 7 nounăscuţii vii din mame miastenice, prin
transfer transplacentar de AC anti-nAChR.
 Se manifestă prin tulburări de supt, rareori de respiraţie, iar
fenomenele miastenice dispar în medie după 18 zile de la naştere.
 MG precoce.
 Debut între 1-11 ani.

195
 Prezintă, de obicei, forma generalizată.
 Raritatea timoamelor.
 Rezultate foarte bune după timectomie.
 MG tardivă.
 Debut după vârsta de 60 de ani.
 Mai ales pacienţi de sex masculin.
 Nu prezintă fluctuaţii.
 În general, rezistentă la anti-AChE.
 Frecvenţă mare a timoamelor.
 Graviditatea determină accentuarea fenomenelor
miastenice la ~33% din paciente, mai ales în primul trimestru de sarcină.
 Anestezia pacienţilor cu MG este o problemă deosebit de
importantă, ştiut fiind faptul că majoritatea anestezicelor interferează cu
JNM.
 Ex. paraclinice.
 Teste electrofiziologice.
 Electromiografia (EMG) cu stimulare repetitivă a
nervului (SRN) permite o bună evidenţiere a fenomenului miastenic.
 Anomalia semnificativă pentru MG este
considerată scăderea („decrement”) în amplitudine, egală sau mai mare de
10% între prima şi a patra sau a cincea salvă, la cel puţin un muşchi
simptomatic.
 Sensibilitatea EMG cu SRN este de ~75%
în MG generalizată şi de sub ~50% în MG oculară.
 EMG de fibră unică (SFEMG) se efectuează la cel
puţin un muşchi simptomatic dacă EMG cu SRN este normală la un
pacient cu o mare suspiciune pentru o afectare a JNM.
 Dacă SFEMG la un muşchi este normală, se
va testa al doilea muşchi.
 SFEMG, utilizând perechi de potenţiale
pune în evidenţă „jitter”-ul (variabilitatea intervalului de timp între două
potenţiale de acţiune generate de două fibre musculare, aparţinând
aceleiaşi unităţi motorii).
 Utilizarea SFEMG în MG a arătat o creştere
semnificativă (mai mare de 10%) a „jitter”-ului faţă de valorile normale.
 Această metodă are avantajul că poate
evidenţia defectul de transmitere neuromusculară chiar şi în formele
uşoare, în care deficitul muscular pare localizat ocular şi la muşchii cu
inervaţie bulbară şi în care alte teste de diagnostic nu aduc informaţii
suficiente.

196
 În acelaşi muşchi pot fi găsite fibre afectate
în grade diferite.
 Sensibilitatea SFEMG este de peste 95% în
MG generalizată şi de peste 90% în MG oculară.
 Teste farmacologice.
 Testul cu tensilon (edrophonium) este cel mai
utilizat şi sigur test farmacologic.
 Tensilon-ul este un anti-AChE cu efecte
rapide şi de scurtă durată care se utilizează i.v. fie la pacienţii cu MG
posibilă, fie pentru diferenţierea crizelor respiratorii miastenice de cele
colinergice.
 Datorită efectelor secundare (bradicardie,
sincopă, hipersecreţie bronşică, lăcrimare şi/sau salivaţie excesivă) acest
test se va efectua cu mare precauţie, sub atentă monitorizare, având
posibilitatea administrării rapide de atropină.
 Iniţial, se administrează 2 mg (0,2 ml)
tensilon şi se observă creşterea forţei musculare timp de 1 minut.
 La o parte din pacienţii cu MG se constată
deja o îmbunătăţire a forţei musculare sau diminuarea ptozei palpebrale.
 Testul cu tensilon este pozitiv dacă
îmbunătăţirea forţei musculare durează ~30 sec.
 Dacă nu apare ameliorarea forţei musculare
şi nici fenomene secundare se va administra încă 8 mg (0,8ml).
 Nu se va depăşi doza de 10 mg.
 Dacă nici după cea de a doua doză nu se
constată nici un efect, testul este declarat negativ.
 Pacienţii cu MG şi cu crize respiratorii
miastenice răspund prompt şi evident fie printro creştere a forţei
musculare, fie printro îmbunătăţire a ventilaţiei.
 Dacă oboseala musculară este de altă natură
nu se constată nicio îmbunătăţire a forţei.
 În crizele respiratorii colinergice ventilaţia
fie nu se îmbunătăţeşte, fie se înrăutăţeşte cu apariţia şi a altor fenomene
secundare.
 În lipsa tensilon-ului se poate utiliza,
miostinul sau mestinonul (formele lor injectabile), cu rezultate mai slabe
şi mai greu de interpretat.
 Pentru o cuantificare mai bună a testelor
farmacologice, acestea pot fi combinate cu testele electrofiziologice.

197
 Teste imunologice.
 AC anti-nAChR pot fi depistaţi în ser (MG
seropozitivă) până la 90% din cazurile cu MG generalizată şi până la
70% din cazurile cu MG oculară.
 Cazurile cu MG fără AC anti-nAChR sunt
considerate MG seronegative.
 AC anti-MuSK pot fi depistaţi în ser la 40-70% din
pacienţii cu MG seronegativă.
 AC anti-MuSK sunt depistaţi mai ales la
pacienţii miastenici cu debut timpuriu şi la cei cu afectare predominantă a
muşchilor cefei şi respiratori şi foarte rar la cei cu MG oculară.
 Alte tipuri de AC depistaţi la miastenici:
 Antinucleari la ~30%.
 Antimusculari la ~27%.
 Antitiroidieni la ~27%.
 Ex. radiologice.
 Mediastinul anterior se examinează în mod
obligatoriu prin CT sau MRI pentru depistarea fie a timusului restant,
care poate prezenta hiperplazie limfoidă foliculară cu centrii germinativi,
fie a timoamelor.
 Diagnosticul pozitiv.
 Debut, în general, lent progresiv prin oboseală musculară
excesivă.
 Oboseala musculară.
 Se accentuează vesperal, după eforturi fizice
minore sau după emoţii puternice.
 Diminuă în repaus sau după administrare de
preparate anti-AChE.
 Afectează cu predilecţie musculatura oculară, cea
cu inervaţie bulbară şi a membrelor.
 Prezenţa decrementului miastenic.
 Prezenţa AC anti-nAChR sau anti-MuSK.
 Diagnosticului pozitiv este dificil la ~30% din
pacienţii cu fenomene miastenice.
 Diagnosticul diferenţial.
 Sdr. Lambert-Eaton.
 Miasteniile congenitale.
 Miopatiile.
 Miozitele.
 Poliradiculoneuropatiile.

198
 Scleroza multiplă.
 Tumorile infiltrative de TC.
 Intoxicaţia botulinică.
 Evoluţie şi pronostic.
 Evoluţia şi prognosticul MG.
 Evoluţie capricioasă.
 Apariţia complicaţiilor severe (e.g.: crize
respiratorii, cu pneumonii de aspiraţie).
 Intervenţia multiplilor factori agravanţi (e.g.: boli
intercurente, tulburări psihice).
 Evoluţia severă a pacienţilor seropozitivi.
 Un procentaj de până la 70% din pacienţii cu MG
netrataţi ating un maxim de severitate în primul an şi de până la 90% în
primii 3 ani de la debut.
 Dacă fenomenele miastenice rămân limitate la
musculatura oculară timp de 4 ani, generalizarea ulterioară se va instala
numai la ~36% din pacienţii cu MG.
 Mortalitate.
 Mortalitatea în perioada pre-1960 a fost de până la 70%
din totalul pacienţilor cu MG.
 În momentul actual, diagnosticul prompt şi tratamentul
adecvat a redus mortalitatea la sub 5%.
 Fără mortalitate la pacienţii cu MG oculară pură.
 Tratament.
 Tratamentul anticolinesterazic.
 Prin tratamentul cu anti-AChE se încearcă
corectarea forţată a unei anomalii prin crearea altei anomalii.
 Inactivarea reversibilă a AChE permite moleculelor
de ACh eliberate presinaptic să rămână intacte o perioadă mai lungă de
timp în spaţiul sinaptic, facilitând astfel transmisia şi corectând blocul
neuromuscular.
 Preparatele anti-AChE au efecte nicotinice asupra
JNM şi efecte muscarinice (parasimpatice).
 Efectele secundare muscarinice.
 Secretorii (hipersalivaţie, hiperlacrimaţie,
hiper-secreţie bronşică).
 Musculare (bonhoconstriţie, crampe
abdominale, diaree, mioză).
 Cardiovasculare (HTA, bradicardie, edem
pulmonar, stop cardiac).

199
 Nervoase centrale (nelinişte psiho-motorie,
convulsii, comă).
 Efectele secundare nicotinice.
 Fasciculaţii musculare.
 Deficite ale musculaturii scheletice.
 „Biciuirea” permanentă a JNM cu preparate anti-
AChE poate determina la unii pacienţi cu MG scăderea progresivă a
eficienţei acestor preparate.
 Principii generale ale terapiei anti-AChE.
 Nu se va încerca corectarea în totalitate a
simptomatologiei mastenice deoarece atingerea maximului de confort se
realizează cu doze apropiate de cele care produc fenomene secundare.
 Dacă bolnavii vor reacţiona la anumite doze
de anti-AChE prin creşterea forţei la un grup muscular şi prin
nemodificarea acesteia la alte grupe, se vor lua în considerare cei mai
importanţi muşchi (e.g.: respiratori, masticatori, ai deglutiţiei).
 Bolnavii vor fi instruiţi în vederea
autoajustării dozelor de anti-AChE în raport de intensitatea oboselii
musculare şi de apariţia fenomenelor secundare.
 Calea orală este cea mai optimă.
 Calea parenterală va fi utilizată numai la
pacienţii cu tulburări de deglutiţie sau în timpul crizelor respiratorii
miastenice.
 Necesităţile de anti-AChE cresc în timpul
eforturilor fizice, a îmbolnăvirilor intercurente şi a stărilor emoţionale.
 Antidotul anti-AChE este atropina.
 Mestinon-ul (piridostigmină) este un anti-AChE de
primă alegere deoarece are efecte favorabile mai prelungite şi efecte
secundare de mai mică intensitate.
 Efectele favorabile se instalează la 30-60
minute după administrare orală.
 Mestinon-ul se prezintă fie sub formă de
drajee de 60 mg, fie fiole a 1 ml soluţie apoasă injectabilă cu 1 mg
bromură de piridostigmină.
 În MG se administrează oral în doze de 60-
120 mg la 4-6 ore interval.
 În injecţii s.c. se poate administra 2-5 mg
de 2-4 ori/zi.

200
 Miostin-ul (neostigmină) este un anti-AChE cu
efecte favorabile de numai 2-3 ore şi cu efecte secundare mai accentuate
şi mai frecvente decât ale mestinon-ului.
 Efectele favorabile se instalează însă mai
repede (la 10-20 de minute după administrarea orală).
 Miostin-ul se prezintă fie sub formă de
tablete de 15 mg de bromură de neostigmină fie fiole a 1 ml soluţie
apoasă injectabilă cu 0,5 mg metilsulfat de neostigmină, fie fiole a 5 ml
cu 2,5 mg.
 În MG miostin-ul se administrează fie oral
câte 15 mg, fie i.m. sau i.v. câte 0,5 mg la intervale de 3-4 ore.
 Tensilon-ul (edrophonium) este un anti-AChE cu
efecte rapide şi scurte.
 Efectul său se instalează în 30-60 secunde
după administrare şi durează în medie 10 minute.
 Tensilon-ul se prezintă sub formă de fiole
de 1 ml cu 10 mg soluţie apoasă injectabilă de clorură de edrofonium.
 Datorită calităţilor sale, tensilon-ul se
utilizează numai ca test paraclinic.
 Mytelase (ambenonium) este un anti-AChE care se
utilizează numai în condiţiile în care fenomenele miastenice nu
reacţionează la celelalte forme de anti-AChE.
 Dozele eficiente ale mytelase sunt foarte
apropiate de cele secundare.
 Mytelase se prezintă sub forma de tablete
de 10 mg sau 25 mg de clorură de ambenonium.
 Tratamentul se începe cu 5 mg/zi şi se
creşte progresiv, la intervale de o zi, sub monitorizare atentă, până la
maximum 50 mg/zi.
 Tratamentul corticosteroidic
 Corticoterapia reprezintă prima alegere în
contextul tratamentului imunosupresiv.
 Îmbunătăţirea stării clinice a fost constatată
la ~80% din pacienţi.
 La ~10% din pacienţii cu MG se poate
remarca accentuarea, de cele mai multe ori trecătoare, a fenomenelor
miastenice, în medie la 4 zile după începerea tratamentului.
 Utilizarea de lungă durată a corticoterapiei
poate determina apariţia fenomenelor secundare la ~15% din pacienţi.

201
 Rezultatele favorabile pot fi constatate încă
din prima săptămână de tratament.
 Corticoterapia se utilizează la pacienţii cu
MG a căror simptomatolgie este slab controlată cu anti-AChE.
 Corticoterapia determină, de cele mai multe
ori, posibilitatea scăderii dozelor de anti-AChE.
 Prednison-ul este preparatul de elecţie.
 Metode de administrare:
a) prima metodă: terapia cu prednison se iniţiază cu 60-80 mg/zi
sub observaţie clinică timp de 7 zile consecutive, după care dozele vor fi
scăzute cu 5mg/zi la 3-4 zile, până la 15-30 mg/zi („regresivă”);
b) a doua metodă: pentru minimalizarea exacerbărilor, terapia cu
prednison se începe progresiv cu 15-20 mg/zi şi se creşte cu 5 mg/zi la 3-
4 zile până la o doză zilnică de 60-80 mg („progresivă”);
c) a treia metodă: terapia cu prednison se iniţiază cu 25 mg/zi, în
fiecare a doua zi, apoi ajustarea dozelor cu 12,5 mg, după fiecare a treia
doză, până la 100 mg, tot a doua zi („alternate-day”).
 După utilizarea dozelor maxime zilnice de
prednison, îmbunătăţirea susţinută a stării clinice se obţine după 2-3
săptămâni de tratament.
 În condiţiile în care îmbunătăţirea clinică se
menţine 12 săptămâni, terapia zilnică poate fi schimbată în terapie
„alternate-day”.
 Uneori este necesară administrarea unei
doze de 15-20 mg de prednison în zilele „off”.
 Dacă îmbunătăţirea stării clinice se menţine
luni se pot reduce progresiv dozele până la 40-50 mg prednison
administrate în terapie „alternate-day”.
 Solu-Medrol-ul (metilprednisolon succinat de
sodiu) se utilizează, pe cale i.v., în doze de 40-80 mg la intervale de 6-8
ore la:
 Miastenicii intubaţi.
 Miastenicii cu tulburări de deglutiţie.
 Miastenicii cu intoleranţă gastrică faţă de
corticosteroizii orali.
 Tratamentul cu alte imunosupresive.
 Azathioprina este preparatul care se utilizează dacă
corticoterapia este contraindicată (e.g.: diabet zaharat), nu dă rezultatele
scontate sau sunt necesare doze excesive inacceptabile.

202
 În anumite condiţii, prednisonul este folosit
în combinaţie cu imuran, în doze adecvate.
 De subliniat faptul că efectele favorabile nu
apar decât după 3-12 luni de tratament.
 Terapia se începe per oral cu 50 mg/zi de
azathioprină timp de o săptămână, apoi se creşte săptămânal cu 50 mg/zi
până la o doză de 150-200 mg/zi.
 În primele 2 luni de tratament se urmăreşte
săptămânal hemoleucograma şi testele hepatice.
 Rezultate favorabile au fost obţinute numai
la ~55% din pacienţii cu MG.
 N.B.: Ghidurile EFNS recomandă utilizarea
azathioprinei cu prednison (clasa A).
 Ciclosporina A este utilizată numai la pacienţii cu
MG rezistenţi la terapia cu corticosteroizi sau cu azathioprină.
 Ameliorarea stării clinice apare la 2
săptămâni, cu un maximum la 3-4 luni de terapie.
 Datorită efectelor secundare importante
nefrotoxice şi hepatotoxice se impune urmărirea cu atenţie a funcţiilor
celor două organe.
 Ciclofosfamida este rezervată numai pentru cele
mai severe cazuri de MG.
 Terapia se face cu monitorizarea
bisăptămânală a hemoleucogramei şi a funcţiilor renale.
 Răspunsurile favorabile au fost obţinute la
o lună după tratament la ~50% din miastenici.
 Tracolimus-ul este un macrolid atât cu efecte
imunosupresoare, cât şi cu efecte de îmbunătăţire a contracţiei musculare.
 Se utilizează în doze de 0,1 mg/kg/zi.
Tracolimus are efecte nefrotoxice şi hepatotoxice şi poate agrava
hipertensiunea arterială şi diabetul zaharat.
 Mycophenolate mofetil-ul (Cellcept) este un
preparat imunosupresiv care induce efecte favorabile până la 70% din
pacienţii cu MG, cu bună tolerabilitate, însă cu stoparea administrării la
6% din aceştia din cauza apariţiei fenomenelor adverse.
 Se utilizează doze de 1 g Cellcept de 2 ori
pe zi. Îmbunătăţirea clinică a fost remarcată la 3-6 luni după iniţierea
terapiei.

203
 Hemoleucograma se monitorizată
săptămânal în prima lună, la 2 săptămâni în următoarele 2 luni şi apoi în
fiecare lună.
 Rituximab se utilizează atât la pacienţii miastenici
seropozitivi, cât mai ales la cei seronegativi cu AC anti-MuSK, refractari
la ale preparate.
 Timectomia
 Timectomia are o indicaţie absolută la miastenicii
cu timoame şi o indicaţie relativă la miastenicii fără timoame.
 Se efectuează numai după o pregătire
preoperatorie corespunzătoare, care aduce pacientul cu MG în cele mai
bune condiţii fizice.
 Se poate aplica la toţi pacienţii cu MG atât
seropozitivi, cât şi seronegativi, cu excepţia celor care au forma oculară
neprogresivă
 Pentru pacienţii cu MG autoimună
neasociată cu timom, timectomia este recomandată ca o opţiune ce poate
creşte probabilitatea de remisie sau de ameliorare (clasa II de evidenţă).
 Timectomia trebuie să urmărească
îndepărtarea în totalitate a timusului, inclusiv cele mai mici insule timice
răspândite în ţesutul grăsos din mediastin.
 Pacienţii cu hiperplazie timică reacţionează
mai bine la timectomie decât cei cu timoame.
 Metoda chirurgicală care poate asigura
atingerea acestui deziderat este metoda transternală, însă aceasta prezintă
cele mai multe riscuri intra- şi postoperatorii.
 Din acest motiv se utilizează fie metoda
transcervicală, fie prin toracoscopie videoasistată.
 În anumite cazuri, cu timus mare şi
răspândit se poate utiliza şi metoda combinată cervicosternală.
 Timectomia poate realiza remisiuni complete la 20-
36% şi ameliorări la 57-68% din pacienţii cu MG generalizată, după 5-6
ani de la operaţie.
 Cele mai bune rezultate au fost obţinute mai
ales la pacienţii de sex feminin, la cei la care timectomia a fost efectuată
cât mai repede după diagnostic şi la cei cu vârsta între 16-40 de ani.
 În condiţii anestezice deosebite şi în raport de
prezenţa comorbidităţilor, timectomia poate fi efectuată până la 70 de ani.
 Contraindicaţiile majore ale timectomiei:
 Vârsta de peste 70 de ani.

204
 Afecţiunile asociate.
 Crizele miastenice.
 Plasmafereza.
 Plasmafereza elimină din circulaţie AC anti-
nAChR şi este indicată în:
 Crizele miastenice.
 Pregătirea pentru timectomie la pacienţii cu
afectare respiratorie şi/sau bulbară.
 Cazurile rebele la tratamentul cu anti-AChE
plus imunosupresive.
 În general, se schimbă 2-4 litrii de plasmă
la fiecare şedinţă de plasmafereză.
 Se efectuează trei şedinţe pe săptămână,
timp de două săptămâni.
 Îmbunătăţirea stării clinice se obţine în
câteva zile, însă efectele plasmaferezei durează cel mult 12 săptămâni.
 Imunoglobulinele.
 Se administrează 400 mg/kg/zi, 5 zile.
 Îmbunătăţirea stării clinice apare la ~70%
din pacienţii cu MG, în timpul celor 5 zile de tratament, iar efectele
favorabile durează 8-12 săptămâni.
 Medicaţia contraindicată.
 Medicamente cu contraindicaţii absolute.
 Blocante neuromusculare.
 Anumite antibiotice.
 Miorelaxante.
 Anestezice/analgezice.
 Antiaritmice cardiace.
 Antireumatice.
 Antimalarice.
 Medicamente cu contraindicaţii relative.
 Hipnotice.
 Tranchilizante.
 Anticonvulsivante.
 Psihotrope.
 Blocante beta-adrenergice.
 Blocante ale canalelor de calciu.
 Diuretice.
 Săruri de magneziu şi litiu.
 Statine.

205
IV.2. Sindromul miastenic Lambert-Eaton

 Sindromul Lambert-Eaton (SLE) este o afecţiune autoimună


cronică dobândită (paraneoplazică sau idiopatică) presinaptică a JNM.
 Epidemiologie.
 Incidenţa: ~0,05/105 locuitori/an.
 Prevalenţa: ~0,3/105 locuitori.
 Un procentaj de ~60% din pacienţii cu SLE se asociază cu
neoplasmul pulmonar cu celule mici (NPCM).
 Un procentaj nedeterminat de SLE se asociază cu un
neoplasm ocult.
 Raportul bărbaţi/femei este de1,5/1.
 Pacienţii cu SLE idiopatic (nonparaneoplazic) sunt, în
general, mai tineri şi de sex feminin, comparativ cu pacienţii cu SLE
paraneoplazic.
 SLE a fost descris şi la pacienţi cu diferite tipuri de
neoplasme (prostatic, tiroidian, renal, pancreatic, timic, mamar, uterin,
laringian, limfatic).
 Fiziopatologie.
 SLE este consecinţa unui defect presinaptic de transmitere
neuromusculară, ca rezultat al pierderii funcţiei canalelor de calciu voltaj-
dependente (CCVD), condiţie în care numărul de quante de ACh eliberat
de către un impuls nervos este scăzut.
 Etiopatogeneză.
 SLE paraneoplazic este consecinţa unui răspuns autoimun
iniţial dezvoltat faţă de antigenii tumorali, apoi şi faţă de proteinele
antigenic asemănătoare de la nivelul terminaţiilor nervoase presinaptice
(e.g.: CCVD) ale JNM.
 AC anti-CCVD pot fi puşi în evidenţă în ser la 85-90% din
pacienţii cu SLE (pacienţi seropozitivi).
 Un procentaj de 10-15% din pacienţii cu SLE sunt
seronegativi.
 Titruri scăzute de AC anti-CCVD au fost detectaţi
până la 10% din pacienţii cu NPCM fără semne neurologice.
 HLA-B8 este prezent întro mare proporţie la pacienţii cu
SLE idiopatică, însă nu şi la cei cu NPCM.
 Morfopatologie.
 Ex. ultrastructurale musculare.
 Dezorganizarea şi sărăcirea marcată a zonelor
active presinaptice.

206
 Agregarea particulelor care conţin CCVD.
 Clinică.
 Nu există diferenţe notabile între tabloul clinic al
pacienţilor cu SLE paraneoplazic şi al celor cu SLE idiopatic.
 Aproximativ 80% din cazurile de SLE debutează după
vârsta de 40 de ani.
 La cel puţin 75% din pacienţii cu SLE paraneoplazic,
simptomatologia neurologică precede cu 12-18 luni descoperirea
neoplasmului asociat.
 Debutul SLE se caracterizează prin instalarea lent
progresivă a unei slăbiciuni şi oboseli marcate.
 La debut se constată o discrepanţă între o evidentă
slăbiciune şi oboseală şi existenţa unor semne neurologice minore.
 Simptomatologie caracteristică:
 Deficite motorii proximale la membrele inferioare
la ~100% din pacienţi.
 Diminuarea sau abolirea ROT la membrele
inferioare la ~92%.
 Disautonomii (uscăciunea gurii, hipotensiune
ortostatică, tulburări sfincteriene şi/sau sexuale) la ~80%.
 Deficite motorii proximale la membrele superioare
la ~78%.
 Semne de nervi cranieni (diplopie, ptoză
palpebrală, disartrie, disfagie, dismasesie la ~70%.
 Accentuarea deficitelor musculare la eforturi fizice
şi la căldură la ~64%.
 Dureri şi crampe musculare la ~36%.
 Pierdere în greutate la ~24%.
 Parestezii în membre la ~12%.
 Musculatura respiratorie este rar afectată şi mai
puţin severă decât în MG.
 Pacienţii cu SLE şi NPCM pot prezenta şi semne
de degenerare cerebelară, encefalomielită sau polineuropatie, toate de
natură paraneoplazică.
 Ex. paraclinice
 Teste electrofiziologice.
 Reducerea amplitudinii CMAP prin stimulare
supramaximală, cu cel puţin 10%.
 Răspuns „decremental” mai mare de 7% la SRN cu
o frecvenţă de 2-5 Hz.

207
 Creşterea cu peste 100% a amplitudinii CMAP
după câteva secunde de contracţie voluntară maximală sau la SRN cu o
frecvenţă de 20-50 Hz.
 Creşterea „jitter”ului.
 Teste farmacologice.
 Rareori, testul cu Tensilon poate fi pozitiv, însă cu
un răspuns net inferior faţă MG.
 Teste imunologice.
 AC anti-CCVD pot fi depistaţi la peste 90% din
pacienţii cu SLE non- sau paraneoplazic.
 La aproximativ 13% din pacienţii cu SLE non- sau
paraneoplazic s-au evidenţiat şi AC anti-nAChR.
 Se pot determina şi „markeri” tumorali, în vederea
depistării neoplasmelor.
 CT/MRI pulmonare sunt obligatorii.
 Bronhoscopie dacă CT/MRI sunt negative.
 Diagnosticul pozitiv.
 Tabloul clinic şi examinările paraclinice sunt suficient de
specifice.
 Diagnosticul diferenţial.
 Miastenia gravis.
 Sindroamele miastenice congenitale.
 Defectele de transmisie neuromusculară induse de diferite
medicamente sau toxine.
 Evoluţie şi pronostic.
 Evoluţia este progresivă.
 Prognosticul este sever.
 Remisiile clinice au putut fi obţinute la anumiţi pacienţi,
mai ales la cei cu SLE nonparaneoplazic.
 Tratament.
 Tratamentul SLE.
 Facilitarea transmisiei neuromusculare.
 Supresia producţiei de autoanticorpi.
 Îndepărtarea autoanticorpilor.
 Rezolvarea neoplasmului asociat.
 Tratamentul eficient al NPCM poate induce remisia SLE
la ~70% din pacienţi.
 Recurenţa neoplasmului nu este acompaniară de
obicei de reapariţia SLE.

208
 Evoluţia SLE poate fluctua independent de statusul
tumoral.
 Mestinon-ul îmbunătăţeşte foţa musculară la o parte din
pacienţii cu SLE, deşi majoritatea acestora necesită tratament adiţional.
 3,4-diaminopiridina blochează canalele de K+, prelungeşte
potenţialul de acţiune la nivelul terminaţiilor nervoase şi creşte eliberarea
moleculelor de ACh.
 Până la 50% din pacienţii cu SLE pot avea o
activitate zilnică normală.
 Dozele optime variază de la pacient la pacient, de
la 3x5 mg/zi până la 3x25 mg/zi.
 Guanidina facilitează transmisia neuromusculară şi se
poate utiliza în doze de 5 mg/kg/zi până la 30 mg/kg/zi.
 Terapia imunosupresivă este asemănătoare cu cea utilizată
în MG, cu rezultate încurajatoare.
 Plasmafereza şi imunoglobulinele pot fi utilizate în terapia
SLE, în aceleaşi condiţii ca în MG.
 Preparatele medicamentoase contraindicate în MG nu pot
fi utilizate nici în SLE.
 Terapia neoplasmului face parte integrantă din complexul
terapeutic al SLE.

IV.3. Sindroamele miastenice congenitale


 Sdr. miastenice congenitale (SMC) constituie un grup eterogen
de afecţiuni de natură genetică, în care sunt implicate componente ale
JNM.
 Epidemiologie.
 Prevalenţa SMC: 2,5-12,5/105 locuitori.
 Fiziopatologie şi etiopatogeneză.
 SMC cu defect la nivel presinaptic.
 Deficienţa de colin-acetil-transferază, necesară
resintezei moleculelor de ACh.
 Scăderea numărului de vezicule sinaptice.
 Reducerea eliberării quantelor de ACh.
 SMC cu defect la nivelul spaţiului sinaptic.
 Deficienţa de AChE, condiţie în care nAChR sunt
expuse un timp prelungit la moleculele de ACh.

209
 SMC cu defect la nivel postsinaptic.
 Consecinţa defectelor de la nivelul subunităţilor
nAChR pot fi încadrate în două tipuri.
 SMC de tip „slow-channel”(mutaţiile de la nivelul
subunităţilor din nAChR determină prelungirea deschiderii canalului
Na+).
 SMC de tip „fast-channel” (mutaţiile de la nivelul
subunităţilor din nAChR pot fi heteroallelice şi induc scăderea afinităţii
ACh faţă de aceşti receptori).
 Tablouri clinice şi teste electrofiziologice.
 SMC presinaptice sunt afecţiuni recesiv autosomale care
se manifestă la naştere.
 Hipotonie musculară generalizată.
 Deficite ale musculaturii respiratorii şi a celei cu
inervaţie bulbară.
 Ptoză palpebrală.
 Insuficienţa respiratorie şi crizele de apnee
recurentă sunt simptomele cele mai severe.
 După exerciţii sau SNR la 10 Hz timp de 5 minute
se poate constata un răspuns decremental şi un „jitter” anormal.
 SMC sinaptice sunt afecţiuni recesiv autosomale care
debutează la naştere sau timpuriu în copilărie.
 Deficitele sunt severe şi cuprind musculatura
facială, cervicală, axială şi a membrelor.
 Dificultăţile de supt şi de respiraţie sunt frecvent
întâlnite.
 Ex. EMG prezintă decrement la SNR, „jitter”
anormal şi chiar bloc evident la SFEMG.
 SMC postsinaptice de tip „slow-channel” sunt afecţiuni
dominant autosomale.
 Pot debuta postnatal, în perioada de adolescenţă
sau adultă, inclusiv în timpul gravidităţii.
 Deficitele motorii au grade diferite de severitate şi
pot afecta musculatura respiratorie, a membrelor sau cea cu inervaţie
bulbară.
 La ex. EMG al muşchilor afectaţi se constată
decrement, ca răspuns la SNR cu 3 Hz.
 SMC postsinaptice de tip „fast-channel” sunt afecţiuni
recesiv autosomale.

210
 Simptomatologia este evidentă, de obicei, la
naştere sau în primele luni şi se caracterizează prin:
 Dificultăţi de supt.
 Ptoză palpebrală.
 Afectarea motilităţii oculare.
 Întârzierea dezvoltării neuromotorii.
 Ex. EMG:
 Decrement la SNR cu 3 Hz.
 SFEMG prezintă o creştere a „jitter”-ului şi
chiar bloc.
 Tratament
 SMC presinaptice răspund, de obicei, eficient la medicaţia
anti-AChE, care poate fi administrată şi profilactic pentru prevenirea
crizelor de apnee.
 SMC sinaptice sunt refractare la terapia anti-AChE însă
efedrina s-a dovedit eficientă în unele cazuri.
 SMC postsinaptice de tip „slow-channel” răspund la
quinidină (blocant al deschiderii canalelor de Na+ din nAChR).
 SMC post sinaptice de tip „fast-channel” prezintă un
răspuns favorabil fie separat la anti-AChE sau la 3,4-diaminopiridină, fie
la combinaţia celor două preparate.

211
212
V. Patologia musculaturii scheletice

 Miopatiile constituie un grup eterogen de boli ale musculaturii


scheletice, care nu sunt consecinţa afectării sistemului nervos.
 Clasificare generală.
 Distrofiile musculare.
 Distrofiile miotonice.
 Miopatiile congenitale.
 Canalopatiile musculare.
 Miopatiile metabolice.
 Miopatiile endocrine.
 Miopatiile inflamatorii (miozitele).
 Miozitele infecţioase.
 Miopatiile toxice/medicamentoase.
 Miopatiile paraneoplazice.

V.1. Distrofiile musculare

 Distrofia musculară Duchenne (DMD), este cea mai cunoscută


şi frecventă distrofie musculară (DM).
 Epidemiologie.
 DMD reprezintă ~2/3 din totalul DM.
 Genetic, DMD este o DM cu transmitere recesivă legată de
sex.
 Incidenţa anuală: 1/3500-1/4800 de nounăscuţi de sex
masculin.
 Prevalenţa: 1,9-3,4/105 locuitori.
 Etiopatogeneză.
 Ipoteza miogenă se bazează pe existenţa anomaliei de pe
braţul scurt al cromozomului X (Xp21), care determină nesintetizarea
distrofinei, fundamental utilă în buna funcţionare a membranei celulei
musculare.
 Defectul de membrană din DMD, indus de lipsa
distrofinei, permite pătrunderea Ca2+ în celula musculară, cu apariţia
consecutivă a hipercontracţiei miofibrilare şi a activării unor proteaze cu
efecte mionecrozante.

213
 Histopatologie.
 „Mozaicul muscular” este determinat de eterogenitate
fibrelor musculare (atrofice, hipertrofice, aberante şi fragmentate).
 Nucleii celulelor musculare sunt înmulţiţi şi dispuşi axial.
 Necroze hialine.
 Degenerări vacuolare.
 Soluţii de continuitate ale membranei/sarcolemei.
 Regenerările fibrelor musculare sunt mai evidente în
fazele timpurii ale DMD, însă nu pot ţine pasul cu procesul de
degenerare.
 Reacţia ţesutului conjunctiv este, uneori, mai abundentă,
cu mărirea de volum a anumitor muşchi.
 Histochimie.
 Distrofina este absentă.
 Sarcoglicanii membranei celulare sunt reduşi.
 Modificări în biosinteza şi compoziţia ţesutului conjunctiv
şi a fibroblaştilor.
 Clinică.
 DMD devine clinic manifestă între 3 şi 6 ani, perioadă în
care se remarcă dificultate în mers şi tendinţă de cădere uşoară din
ortostaţiune.
 Uneori, se constată la sugari o hipotonie musculară cu
apariţia mersului numai după 18 luni de la naştere.
 Odată boala instalată, deficitul motor este evident la
nivelul musculaturii proximale a membrelor (cu deosebire a celor
inferioare) şi la nivelul trunchiului.
 Bolnavul urcă greu scările, mersul este legănat („de
raţă”), prezintă căderi frecvente şi incapacitate de a se scula fără ajutorul
membrelor superioare.
 Trecerea din poziţia şezândă în cea verticală se
face prin căţărare pe propriul corp („semnul hamalului”).
 Datorită contracturii muşchilor gambieri posteriori
mersul este, de multe ori, digitigrad.
 Atrofia şi hipotonia musculară, simetrice şi bilaterale, cu
aceleaşi distribuţii ca şi ale deficitului motor, determină exacerbarea
lordozei lombare.
 Amiotrofia poate fi mascată de adipozitate.
 Afectarea musculaturii centurii scapulare este, de
cele mai multe ori, tardivă.
 Muşchii feţei sunt respectaţi.

214
 Constant, apare „pseudohipertrofia” muşchilor
gambieri posteriori, mai rar a deltoizilor sau a supra/subspinoşilor.
 Atrofia musculaturii şi deficitul motor progresează
inexorabil, cu prinderea şi a grupelor musculare distale (gambier anterior
şi brahoradial) şi apariţia de retracţii tendinoase, care compromit
funcţionalitatea tuturor segmentelor şi determină apariţia unor atitudini
vicioase (e.g.: cifoscolioză dorsolombară, deformări ale picioarelor) şi
contribuie la instalarea amiotrofiilor de neutilizare.
 Reacţia idiomusculară se aboleşte precoce, chiar şi la
muşchii aparent indemni.
 ROT sunt normale la debut, apoi diminuă treptat până la
dispariţie în raport cu accentuarea amiotrofiilor.
 Afecţiuni asociate.
 Cardiomiopatie distrofică.
 Grade diferite de retardare mintală.
 Afectarea musculaturii netede (dilataţie gastrică,
megacolon).
 Tulburări endocrine (insuficienţă tiroidiană sau
suprarenală, sdr. adiposogenital).
 Pacienţii cu DMD au un risc foarte crescut de a dezvolta
hipertermie malignă după anestezie cu halothan.
 Ex. paraclinice.
 În ser, mai ales în fazele timpurii, creatinkinaza (CK), este
crescută (>300 ori faţă de valorile normale).
 EMG: traseu de tip „miogen”.
 Lipsa activităţii bioelectrice spontane.
 Reducerea cu 80% a duratei medii a potenţialelor
de unitate motorie.
 Diminuarea cu mai mult de 30% a amplitudinii
maxime a traseului.
 Scăderea cu peste 30% a unităţii motorii.
 Instalarea, la cele mai mici contracţii, a
interferenţei, nemotivată de intensitatea solicitării.
 Creşterea cu peste 20% a incidenţei potenţialelor
polifazice.
 Păstrarea gradului de sincronizare.
 ECG: poate evidenţia modificări miocardice.
 Biopsia musculară relevă, mai ales, în fazele precoce ale
DMD, aspectele histopatologice tipice de DM.
 Distrofina musculară este absentă.

215
 Diagnosticul pozitiv.
 Caracterul eredofamilial.
 Debutul în copilărie.
 Distribuţia proximală a atrofiilor musculare.
 Traseele EMG de tip „miogen”.
 Creşterea evidentă a activităţii serice a CK.
 Diagnosticul diferenţial.
 Alte forme de DM cu debut în copilărie, în primul rând cu
DM Becker.
 Atrofia musculară spinală pseudomiopatică (b.
Kugelberg-Welander).
 Miozitele pseudomiopatice.
 Poliradiculoneuropatiile.

 Evoluţie şi pronostic.
 Datorită evoluţiei progresive a deficitelor şi a atrofiilor
musculare, la care se adaugă retracţiile tendinoase secundare, copiii pot
deveni dependenţi de scaunul cu rotile înaintea vârstei de 14 ani.
 Afectarea diafragmului şi a m. intercostali în stadiile
tardive determină insuficienţă ventilatorie.
 Insuficienţa ventilatorie şi deformările coloanei vertebrale,
predispun bolnavii la infecţii respiratorii.
 Decesul survine, de obicei, înainte de împlinirea vârstei de
25 de ani.
 Profilaxie.
 Aspectul fundamental al profilaxiei este reprezentat de
sfatul genetic şi implicit de depistarea purtătoarelor genei DMD.
 Riscul ca o femeie să fie purtătoare a genei DMD poate fi
determinat printro analiză atentă a pedigree-ului.
 CK serică este crescută la ~80% din femeile purtătoare a
genei DMD.
 EMG şi biopsiile musculare pot evidenţia modificări
specifice miogene până la 90% din femeile purtătoare a genei DMD.
 Tratament.
 DMD nu dispune, până în prezent, de un tratament
medicamentos eficient.
 Administrarea de prednison în doze de 0,75-1,5
mg/kg/zi poate îmbunătăţi forţa musculară şi poate încetini evoluţia
DMD, probabil prin mecanisme imunologice care ameliorează deficienţa
de distrofină.
216
 Deflazacort-ul, un preparat steroidic, poate fi
eficient, încetinind progresia bolii, în doze de 2 mg/kg/zi în sistem
„alteranate-day”.
 Imobilizarea la pat agravează în mod vizibil tabloul
clinic, motiv pentru care se recomandă o activitate fizică zilnică adecvată
stării pacientului, fără a-l obosi.
 În cazul atitudinilor articulare vicioase, se
recomandă intervenţii chirurgicale de corectare.

 DM Becker (DMB) este forma benignă a DMD.


 Epidemiologie.
 DMB are o transmitere recesivă legată de sex.
 DMB afectează exclusiv sexul masculin.
 Incidenţa anuală: 1/7000 nounăscuţi băieţi.
 Prevalenţa este de ~10 mai mică ca a DMD.
 Au fost descrise şi cazuri sporadice.
 Etiopatogeneză.
 Anomalia genetică a DMB se găseşte, ca şi cea a DMD, pe
braţul scurt al cromozomului X (Xp21).
 DMB şi DMD sunt considerate ca fiind tulburări allelice
ale aceleaşi boli, cu apariţia lor în aceiaşi familie.
 Distrofina este în cantitate normală la majoritatea cazurilor
cu DMB, însă cu o greutate moleculară mai mică.
 DMB şi DMD sunt distrofinopatii.
 Clinică.
 DMB este similară cu DMD din punct de vedere al
tabloului clinic, însă se deosebeşte de aceasta prin debutul mai tardiv,
evoluţia mai lentă şi supravieţuirea mai îndelungată.
 Debutul este lent progresiv, de obicei, între 5-15
ani, uneori în decada a 3-a sau a 4-a.
 Crampele musculare şi mialgiile sunt frecvente şi
apar adesea timpuriu.
 Distribuţia deficitelor motorii şi a atrofiilor
musculare este virtual asemănătoare ce cea din DMD, însă cu debut mai
precoce la membrele superioare şi mai tardiv la cele inferioare.
 Hipertrofia musculaturii gambiere posterioare este
prezentă la majoritatea cazurilor.
 Uneori, întâlnim hipertrofia şi a altor muşchi
(vastul lateral, gambierul anterolateral, deltoidul şi tricepsul).
 ROT tind să se reducă progresiv.
217
 Postura lordotică şi mersul legănat sunt similare cu
cele din DMD.
 Deficitul intelectual şi afectarea cardiacă sunt mai
puţin comune decât în DMD.
 Apar episoade de mioglobinurie.
 Cazurile cu DMB au un risc crescut pentru hipertermie
malignă la anestezia cu halothan.
 Ex. paraclinice.
 CK serică este crescută evident în stadiile timpurii, apoi
scad odată cu înaintarea în vârstă.
 EMG poate releva fibrilaţii musculare, element paraclinic
în plus faţă de aspectele obişnuite din DM.
 Biopsia musculară.
 Variaţii excesive în mărimea fibrelor.
 Fibre fragmentate.
 Focare de fibre musculare necrotice sau regenerate,
mai ales în fazele precoce ale bolii.
 Infiltrate inflamatorii în jurul fibrelor necrozate la
unele cazuri.
 Diagnosticul pozitiv.
 Debutul mai tardiv ca în DMD.
 Prezenţa primelor semne la nivelul membrelor superioare,
apoi la cele inferioare.
 Evoluţia mai lentă şi supravieţuirea mai îndelungată ca a
DMD.
 Distrofina musculară în limite normale.
 Creşterea activităţii CK serice.
 Aspecte EMG de tip „miogen”.
 Biopsia musculară cu aspecte de distrofie.
 Diagnosticul diferenţial.
 DMD, în cazurile eredofamiliale.
 DM forma centurilor, în cazurile sporadice.
 Evoluţie şi pronostic.
 Rata de progresie a bolii este variabilă, cei mai mulţi
pacienţi continuând să meargă după vârsta de 15 ani, iar supravieţuirea
poate să ajungă până în a 7-a/8-a decadă.
 Profilactic, se aplică aceleaşi măsuri ca la DMD.
 Tratament.
 Aceleaşi măsuri terapeutice ca în DMD.

218
 DM Emery-Dreifuss (DMED) este DM cu transmitere recesivă
legată de sex.
 Epidemiologie.
 Incidenţa: 1/105 locuitori/an.
 Etiopatogeneză.
 Mutaţiile genetice ale DMED se produc pe braţul lung al
cromozomului X (Xq28) şi determină nesintetizarea la majoritatea
cazurilor a emerinei.
 Emerina este o proteină localizată în membrana nucleară a
celulelor musculare.
 Clinică.
 Debutul este de obicei la vârsta de 4-5 ani prin afectarea
centurii pelviene.
 Musculatura scapuloumerală este afectată mai tardiv, iar
musculatura distală a membrelor este respectată.
 Aspecte particulare.
 Afectarea musculaturii cardiace.
 Apariţia precoce a contracturii în flexie a cotului şi
scurtarea tendonului lui Achile.
 Afectarea parţială a musculaturii feţei.
 Abolirea ROT.
 Intelect normal.
 Ex. paraclinice.
 CK serică este normală sau uşor crescută.
 Distrofina este prezentă în biopsiile musculare.
 Evoluţia este foarte lentă cu supravieţuiri până în decada a cincea
sau a şasea.
 DMED este o formă benignă de DM, însă afectarea
cardiacă poate cauza morţii subite.

 DM scapuloperoneală (DMSP), este o formă de DM cu


transmitere recesivă legată de sex.
 DMSP debutează în prima/a doua decadă de viaţă.
 Contracturi ale musculaturii cotului, gleznei şi cervicale
posterioare.
 Atrofii musculare mai ales ale bicepsului şi tricepsului la
membrele superioare şi ale grupului peroneal la membrele inferioare.
 Diminuarea/abolirea ROT.
 Absenţa pseudohipertrofiilor musculare.
 Afectarea cardiacă la vârsta adultă.
219
 Creşterea moderată a CK serice.
 DMSP trebuie diferenţiată de forma scapuloperoneală a atrofiei
musculare spinale.

 DM a centurilor (DMC) constituie un grup de DM, egal


reprezentate la ambele sexe, cu debut lent progresiv al deficitelor şi
atrofiilor musculare la nivelul centurilor, din copilărie până în decada a
cincea.
 Genetică.
 DMC au un determinism genetic fie dominantă autosomală
(DMC1), fie recesivă autosomală (DMC2).
 Epidemiologie.
 Incidenţa: 20/105 locuitori/an.
 Prevalenţa: 65/105 locuitori.
 Clinică.
 Musculatura centurii scapuloumerale este afectată în
următoarea ordine: bicepsul tricepsul, trapezul, romboidul, porţiunea
claviculară a pectoralului, supra- şi subspinosul.
 Apare atitudinea de „scapule alate”, cu
îndepărtarea de torace a marginilor spinale ale omoplaţilor.
 Deltoidul este, de obicei, respectat.
 Musculatura centurii pelvifemurale este afectată numai
după ~10 ani de la debut, în primul rând prin afectarea quadriceps-ului,
apoi a sartorius-ului.
 Hipertrofiile musculare şi retracţiile tendinoase apar
rareori.
 ROT sunt iniţial prezente, apoi odată cu evoluţia bolii,
diminuă şi se abolesc.
 Evoluţia lent progresivă a DMC cu o anumită tendinţă de
afectare a musculaturii distale (mai ales grupul peroneal), face ca
invaliditatea să se instaleze numai după ~20 de ani de la debut.
 Tipuri de DMC.
 DMC 1A debutează în a doua sau a treia decadă de vârstă
cu deficite motorii mai pronunţate la nivelul centurii scapuloumerale şi
mai puţin la nivelul celei pelvifemurale.
 La unii pacienţi deficitele motorii se pot instala la
nivelul distal al membrelor, la musculatura facială şi faringiană.
 CK serică este normală/moderat crescută.

220
 DMC 1B debutează în prima sau a doua decadă de vârstă
cu deficite motorii fie la cele două centuri, fie la nivel humeroperoneal,
ambele însoţite timpuriu de contracturi la nivelul articulaţiilor.
 Cardiomiopatia cu severe defecte de conducere şi
aritmii poate apărea la un număr important de pacienţi, cu sau fără
afectarea musculaturii scheletice.
 Decesele spontane determinate de aritmii fatale
sunt frecvent întâlnite, motiv pentru care este necesară fixarea frecventă
de pacemaker.
 CK serică poate fi normală sau crescută de până la
25 de ori.
 DMC 1C debutează în copilărie cu deficit motor proximal
mai mare la nivelul pelvifemural, decât la cel scapulohumeral, cu mialgii
apărute în timpul exerciţiilor fizice.
 CK serică este de 3-25 de ori mai mare.
 DMC 2A debutează în copilărie sau la vârsta adultă
timpurie prin deficite motorii şi atrofii musculare progresive cu pierderea
ulterioară a posibilităţii de mers.
 La cele mai severe cazuri, deficitele motorii
debutează la nivelul centurii pelvifemurale şi apoi la nivelul centurii
scapuloumerale.
 La debut, CK serică este crescută de 3-15 ori, apoi
se normalizează cu timpul.
 DMC 2B debutează în adolescenţă sau la adultul tânăr prin
deficite motorii şi atrofii musculare proximale care se extind progresiv şi
la gambe.
 CK serică este crescută de 35-200 ori.
 DMC 2C, 2D, 2E şi 2F sunt considerate DM congenitale.
 DMC 2G debutează în jurul vârstei de 12 ani prin afectarea
fie proximală, fie distală a membrelor.
 Membrele inferioare (cu deosebire cvadricepsul şi
musculatura tibială anterioară) sunt afectate mai mult decât membrele
superioare.
 CK serică este de 3-17 ori mai mare.
 DMC 2H debutează între 8-27 de ani prin deficite motorii
la nivelul centurii pelvifemurale, însă mersul nu se pierde până în decada
a patra.
 CK serică variază de la 250 la 3000 IU/l.

221
 DM congenitale (DMCO) constituie un grup eterogen de
afecţiuni genetice, cu debut precoce în copilărie, cu evoluţie rapidă, cu
apariţii la ambele sexe şi cu mare incidenţă în ţările cu rată crescută de
consanguinitate.
 DMCO sunt acele procese musculare primare care, cel puţin
subclinic, sunt prezente la naştere.
 DMCO pot prezenta şi defecte de dezvoltare a SNC.
 Genetic, DMCO pot avea orice tip de transmitere sau pot fi
spontane.
 Aspectele clinice ale DMCO sunt, în general, asemănătoare, fiind
regăsite în sindromul hipotonic neonatal („copil moale”, „floppy infant”).
 În contextul sindromului hipotonic neonatal se
includ şi alte afecţiuni, din care se impune să amintim forma Werding-
Hoffmann a atrofiei musculare spinale.
 DMCO prin deficienţă de γ-sarcoglican debutează între 3 şi 12
ani la nivelul centurii pelvifemurale şi este urmată de afectarea centurii
scapuloumerale.
 Musculatura cefei, abdominală şi intercostală este frecvent
afectată.
 Hipertrofia musculaturii gambiere este un semn precoce,
însă dispare la formele avansate de boală.
 Un procentaj de ~55% din pacienţi îşi pierd abilitatea de a
merge între 4 şi 9 ani, ~20% între 10 şi 15 ani, iar restul de ~25% între
16 şi 20 de ani.
 Hiperlordoza apare în primele stadii de boală, urmată de
cifoscolioză.
 Contracţiile diferiţilor muşchi şi afectarea cardiacă sunt
semne comune.
 Retardarea mintală este rară.
 CK serică de este crescută în stadiile precoce.
 DMCO prin deficienţă de α-sarcoglican prezintă o mare
variabilitate clinică fie cu debut precoce şi evoluţie severă, fie cu debut
tardiv şi evoluţie moderată.
 Hipertrofia musculaturii gambiere şi contractura
tendonului lui Achile sunt frecvent întâlnite.
 Afectarea cardiacă este rară.
 CK serică de este foarte mare.
 DMCO prin deficienţă de β-sarcoglican prezintă un tablou clinic
asemănător DMD cu debut în jurul vârstei de 3 ani şi cu CK serică
crescută.

222
 DMCO prin deficienţă de δ-sarcoglican aminteşte din punct de
vedere clinic de DMD.
 DMCO prin deficienţă de fukutină debutează în primele 3 luni de
la naştere.
 Nounăscuţii sunt la început hipotoni, apoi se dezvoltă
contracturi la nivelul şoldului, genunchiului şi gleznei, astfel încât mulţi
dintre aceştia nu vor putea merge niciodată, cu toate că evoluţia lent
progresivă le poate permite să ajungă la vârsta adultă.
 Craniul este adesea asimetric.
 Retardarea mintală poate fi severă, iar crizele convulsive
sunt prezente la peste 50% din pacienţi, cu dezorganizare majoră a EEG.
 MRI poate evidenţia modificări importante cum ar fi atrofii
corticale, agirie, microgirie, hidrocefalie şi zone de demielinizare în
substanţa albă a SNC.
 CK serică de este crescută de 10-30 ori.
 DMCO prin deficit de merosină prezintă de la naştere deficite
motorii şi hipotonie severă la nivelul musculaturii trunchiului şi
membrelor.
 Musculatura extraoculară şi facială este, de obicei,
respectată.
 Contracturile de la nivelul picioarelor şi şoldurilor sunt
evidente.
 Epilepsie la 12-20% din pacienţi.
 Retardarea mintală este minimă.
 MRI evidenţiază adesea creşterea semnalelor în T2 din
substanţa albă a creierului.
 Evoluţia deficitelor motorii este foarte lentă, însă
insuficienţa respiratorie se poate instala după 10-30 de ani de la debut.
 DMCO prin deficienţă de integrină prezintă deficite motorii şi
atrofii musculare moderate cu evoluţie lentă, astfel încât pacienţii pot
supravieţui până la vârsta adultă.
 DMCO prin deficit de colagen tip VI prezintă hipotonie
musculară, cifoscolioză, deficite motorii generalizate (mai exprimate
distal), contracturi la nivelul articulaţiilor proximale, luxaţie
coxofemurală, hiperlaxitate distală, dismorfism facial.
 Insuficienţa respiratorie apare invariabil în prima sau a
doua decadă de vârstă.
 DMCO prin deficit de α-distroglican se caracterizează prin
afectare musculară generalizată, lisencefalie, artrogripoză, malformaţii
cerebelare şi oculare.

223
 MRI pune în evidenţă hidrocefalie, hipoplazie
cerebelopontină, agirie, pahigirie şi zone de demielinizare în substanţa
albă.
 CK serică de este mult crescută.
 Decesul apare în primii 2 ani de viaţă.
 DMCO prin deficit de selenoproteină N prezintă la naştere
hipotonie şi deficite motorii proximale.
 În evoluţie, apare rigiditatea coloanei vertebrale şi
scolioză.
 Deficitele motorii sunt lent progresive şi mersul poate fi
menţinut câţiva ani.
 ROT sunt diminuate.
 CK serică este moderat crescută.
 Insuficienţa respiratorie este frecventă.

 DM facioscapuloumerală (DMFSU), descrisă de Landuzy şi


Dejerine, este una din cele mai bine definite DM.
 Epidemiologie.
 Incidenţa anuală: 0,4-0,5/105 de locuitori.
 Prevalenţa: 4-5/105 de locuitori.
 Genetică.
 DMFSU are o transmitere dominantă autosomală, cu
penetranţă completă, aproape egal distribuită la ambele sexe.
 Gena pentru DMFSU este localizată distal pe braţul lung
al cromozomului 4 (4q35).
 Clinică.
 Debutul poate fi la orice vârstă, mai ales în decada a doua
şi a treia.
 Tabloul clinic este dominat de afectarea musculaturii feţei,
ca o diplegie facială cu lagoftalmie şi ştergerea trăsăturilor.
 Pacientul nu poate fluiera şi nu poate pronunţa corect
consoanele labiale.
 Faciesul prezintă un zâmbet forţat („orizontal” sau
„transversal”).
 Buzele, mai ales cea superioară, se hipertrofiază şi
proemină („buza de tapir”).
 Ulterior, procesul distrofic cuprinde muşchiul sternocledo-
mastoidian şi trapez, plus musculatura scapulo-umerală, cu deosebire
tricepsul, brahioradialul, pectoralul, supra- şi subspinosul („scapule
alate”).

224
 Muşchiul deltoid este respectat.
 În cursul evoluţiei pot fi afectaţi şi muşchii toracelui
(torace „în pâlnie”, talie „de viespe”).
 După câteva decenii, atrofiile cuprind, în mai mică
măsură, şi musculatura pelvifemurală.
 Hipertrofiile musculare şi retracţiile tendinoase apar
tardiv, sunt rare şi puţin exprimate.
 Afectarea cardiacă este excepţională, iar funcţiile
intelectuale sunt, de obicei, normale.
 S-au descris hipoacuzie/surditate şi retinopatie
telangiectazică.
 Ex. Paraclinice.
 CK serică este rareori crescută.
 EMG şi biopsia efectuate din grupele musculare afectate
sunt tipice pentru DM.
 DMFSU este cea mai benignă formă de DM, cu evoluţie foarte
lentă şi mult timp compatibilă cu o anumită activitate, speranţa de viaţă
fiind în limite normale.
 În familiile cu DMFSU sunt indivizi cu forme fruste sau
inaparente, motiv pentru care se recomandă consultul genetic.

 DM oculofaringiană (DMOF) debutează în a IV-a, a V-a sau a


VI-a decadă de vârstă.
 Genetică.
 Transmitere recesivă autosomală sau sporadice.
 Clinică şi ex. paraclinice.
 Ptoză palpebrală.
 Limitarea mişcărilor globilor oculari.
 Disfagie.
 Afectarea musculaturii faciale, laringiene şi linguale poate
fi întâlnită în fazele tardive ale bolii.
 Uneori, procesul distrofic se poate extinde şi la
musculatura proximală a membrelor.
 CK serică poate fi normală sau uşor crescută.
 EMG-ul şi biopsia musculară certifică diagnosticul de DM.

 DM distale (DMDi) constituie un grup eterogen de DM cu debut


distal, la vârste diferite şi transmitere dominantă autosomală.
 Miopatia Welander debutează între 40 şi 60 de ani.

225
 Raportul bărbaţi/femei ~1.
 Primele semne apar la nivelul mâinilor, apoi sunt afectate
antebraţele şi mai târziu gambele.
 Evoluţia este în general benignă, lezarea cardiacă nu apare,
iar speranţa de viaţă este normală.
 La un grup mic de pacienţi, evoluţia poate fi mai rapidă şi
cuprinde muşchii mai proximali.
 CK serică este normală sau uşor crescută.
 EMG-ul şi biopsia musculară evidenţiază elemente
miopatice tipice.
 Miopatia Markesbery-Griggs-Udd debutează după 35 de ani prin
amiotrofii gambiere anterioare.
 În formele mai tardive este afectată şi musculatura distală a
membrelor superioare.
 CK serică este normală sau uşor crescută.
 EMG-ul şi biopsia muscular sunt tipic miopatice.

V.2. Distrofiile miotonice

 Distrofia miotonică de tip 1 (DMT1), cunoscută sub denumirea


de b. Steinert este o DM cu miotonie şi anomalii multisistemice.
 Epidemiologie şi genetică.
 Incidenţa anuală: 1 la 7500 nounăscuţi.
 Prevalenţa de 2,4-5,5/105 de locuitori.
 DMT1 reprezintă ~98% din toate cazurile de distrofii
miotonice.
 DMT1 are o transmitere dominantă autosomală, cu apariţie
aproape egală la ambele sexe.
 DMT1 este cauzată de expresia instabilităţii
trinucleotidului citozină-tiamină-guanină la nivelul miotonin-
proteinkinazei, encodată la nivelul cromozomului 19q13.3.
 Bărbaţii şi femeile transmit DMT1, însă cazurile provenite
din mame bolnave prezintă forme mai grave.
 Expresia clinică prezintă o deosebit de mare variabilitate
printre membrii unui pedigriu.
 Familiile afectate prezintă un declin biologic progresiv în
generaţii succesive, cu diminuarea fertilităţii, apariţia de forme

226
congenitale şi creşterea ratei mortalităţii infantile (fenomenul de„
anticipaţie”).
 Fiziopatologie şi etiopatogeneză.
 Miotonia este un fenomen clinic caracterizat printro
relaxare întârziată a muşchiului striat după o contracţie determinată de
efortul voluntar, excitarea electrică sau stimularea mecanică.
 Fenomenul miotonic indică anomalia intrinsecă a
excitabilităţii membranei musculare şi a sistemului ei de transport ionic.
 Modificări importante au fost demonstrate la
nivelul canalelor de Na+, Cl- sau de K+.
 DMT1 este consecinţa defectului primar al funcţiilor
membranei celulare în muşchi şi alte ţesuturi.
 Tulburările enzimelor şi proteinelor membranale
prezente şi în eritrocitele pacienţilor cu DMT1.
 Printre factorii care intervin în acest fenomen sunt
citaţi defectul de acţiune al insulinei şi deficitul de testosteron.
 Atrofia musculară pare să fie consecinţa unui
defect în anabolismul muşchiului, cu scăderea ratei sintezei proteinelor.
 Clinică.
 Debutul este lent progresiv între 20-50 de ani, în primul
rând prin fenomene miotonice, apoi prin amiotrofii.
 În perioada de stare, tabloul clinic este dominat de sdr.
miotonic, sdr. miopatic şi sdr. endocrin.
 Sdr. miotonic se caracterizează printro lentoare în
decontracţia musculară, în îndeosebi musculatura distală a membrelor şi
mai ales la nivelul mâinilor.
 Prin percuţie puternică cu ciocanul de reflexe se
poate pune în evidenţă reacţia miotonică mecanică care constă întro
contracţie bruscă a unui muşchi sau fascicul muscular, cu decontracţie
lentă.
 Frigul accentuează miotonia.
 Afectarea musculaturii proximale se manifestă prin
lentoare în mişcări şi mers dificil.
 Decontracţia musculară este mai lentă dimineaţa şi
la începutul mişcărilor, tinzând se scadă sau să dispară la repetarea
acestora.
 Miotonia este mai exprimată în fazele timpurii, ea
devenind mai puţin evidentă în fazele tardive.
 Sdr. miopatic se manifestă cu deosebire la nivelul
musculaturii feţei, gâtului şi membrelor.

227
 La nivelul feţei sunt afectaţi următorii muşchi:
orbicularul pleoapelor, ridicătorul pleoapei superioare, orbicularul
buzelor, maseterii şi temporalii.
 Se realizează un facies inexpresiv, inert şi
adormit („masca miotonică”).
 Afectarea muşchilor velopalatini şi
laringieni, cât şi datorită fenomenului miotonic, vocea este dizartrică,
nazonată şi monotonă.
 Pot apărea şi tulburări de deglutiţie.
 La nivelul gâtului sunt afectaţi cu deosebire
muşchii sternocleidomastoidian, trapez şi scalen.
 Cu timpul se instalează amiotrofii atât la nivelul
antebraţelor şi mâinii, cât şi la nivelul gambelor.
 Uneori este afectată şi musculatura netedă (dilataţii
esofagiene, gastrice şi/sau de colon).
 Musculatura respiratorie poate fi afectată în fazele
tardive, cu diminuarea ventilaţiei pulmonare.
 Sdr. endocrin este constant întâlnit, variabil de la un
pacient la altul.
 La bărbaţi se constată atrofie testiculară şi scăderea
fertilităţii.
 La femei se evidenţiază hipogonadism, cu tulburări
menstruale şi frecvente pierderi de sarcină.
 Uneori, hipotiroidie, hiperinsulinism,
hipoparatiroidie şi variate sdr. hipofizohipotalamice.
 Afectarea cardiacă este o complicaţie cunoscută a DMT1,
de multe ori însă asimptomatică.
 Anomaliile de conducere atrioventriculară pot fi
depistate, prin ECG, la ~2/3 din bolnavi.
 DMT1 trebuie luată în consideraţie la pacienţii
tineri cu aritmii cardiace sau bloc de conducere atrioventriculară.
 Afectarea intelectuală apare frecvent în DMT1:
 Debilitate mintală.
 Tulburări de personalitate.
 Au fost descrise modificări EEG nespecifice, hidrocefalie
internă şi/sau polineuropatie.
 Alte semnele caracteristice ale b. Steinert.
 Cataracta cu opacităţi punctate iridescente în
straturile subcapsulare ale cristalinului.
 Retinopatie pigmentară.

228
 Hiperostoză frontală.
 Calviţie la bărbaţi.
 Forma congenitală de DMT1 poate apărea la descendenţii direcţi
din părinţi cu această afecţiune.
 Riscul mamelor cu DMT1 de a avea copii afectaţi este de
~3-%.
 Nounăscuţii cu DMT1 prezintă o hipotonie generalizată,
diplegie facială, deformaţii articulare, tulburări de deglutiţie şi de
respiraţie.
 Miotonia şi cataracta absente la naştere, vor apare mai
târziu la supravieţuitori.

 Ex paraclinice.
 CK serică este moderat crescută.
 EMG.
 Traseu de fond de tip miogen.
 Salva miotonică (aversă de potenţiale bifazice, cu
debut brusc, care se succed repetitiv cu o frecvenţă de 40-100 c/sec, la
percuţia mecanică sau excitaţia electrică a muşchiului examinat, atingerea
rapidă a unui apogeu şi apoi descreşterea progresivă).
 Biopsia musculară.
 Leziuni asemănătoare celor descrise în DMD
(hipertrofia sarcolemei, multiplicarea precoce a nucleilor, atrofia şi
dezintegrarea miofibrilelor).
 Proliferarea ţesutului conjunctiv este mai discretă
decât în DMD, uneori lipseşte.
 În JNM apar multiple sinapse miniaturale.
 Pacienţii cu DMT1 prezintă grade diferite de rezistenţă
faţă de hipoglicemia indusă de insulină.
 Diagnosticul pozitiv.
 Caracterul eredofamilial.
 Sdr. miotonic, miopatic şi endocrin.
 Cataracta.
 Aspectul tipic al EMG.
 Diagnosticul diferenţial.
 Sdr. miotonice în diferite afecţiuni cum ar fi
polineuropatii, polimiozite şi/sau miopatii metabolice.
 Neuromiotonia este o afecţiune probabil autoimună a
JNM.
 Debut între 5-15 ani.

229
 Evoluţie lent progresivă.
 Relaxare musculară încetinită.
 Activitate continuă, vermiculară a fibrelor
musculare, de tip miokimie.
 Crampe musculare, mai ales la nivelul segmentelor
distale ale extremităţilor şi laringelui.
 Hiperhidroză.
 Rigiditate musculară la nivelul gambelor şi
trunchiului, uneori şi la nivelul feţei şi gâtului.
 Discrete semne de polineuropatie.
 Activitate continuă a unităţii motorii în repaus pe
traseele EMG, cu abolirea fenomenului prin administrare de curară,
difenilhidantoină sau carbamazepină, însă nu prin blocarea nervilor
periferici.
 Sdr. omului rigid (stiff man syndrome) este o afecţiune
neurologică, probabil autoimună.
 Fiziopatologic, sdr, este consecinţa tulburării
efectelor inhibitorii ale celulelor Renshaw.
 Debut la vârsta adultă, mai ales la bărbaţi.
 Rigiditate permanentă şi progresivă a muşchilor, la
început la nivelul musculaturii lombare şi cervicale, apoi şi la cea
proximală a extremităţilor.
 Spasme musculare dureroase.
 Activitate continuă a unităţilor motorii, vizibilă pe
traseele EMG.
 Diminuarea rigidităţii musculare prin administrarea
de benzodiazepine sau baclofen.
 Abolirea rigidităţii musculare prin anestezie spinală
sau a nervilor periferici.
 Evoluţie şi pronostic.
 DMT1 evoluează lent progresiv şi induce invaliditatea
după 15-20 de ani de la debut.
 Decesul se produce, de obicei, prin boli intercurente sau
insuficienţă cardiacă ireductibilă.
 Consultul genetic al membrilor familiilor cu DMT1 este deosebit
de important înainte de întemeierea unei familii.
 Tratament.
 Cursul natural al DMT1 nu poate fi influenţat de nici un
tratament.

230
 Se încearcă tratamentul descris la DMD la care se
adaugă preparate pentru diminuarea miotoniei.
 Diminuarea miotoniei se obţine prin utilizarea de
chinină, difenilhidantoină, procainamidă sau mexiletină.

 Distrofia miotonică de tip 2 (DMT2) este o formă rară de


distrofie miotonică.
 Clinică.
 Debut în a treia decadă de vârstă.
 Afectată cu predilecţie musculatura proximală.
 Rigiditatea este mai evidentă ca în DMT1.
 Cataracta este la fel de frecventă ca în DMT1
 Hipogonadismul, hipersomnia şi afectarea cardiacă sunt
mai puţin comune ca în DMT1.
 Hiperinsulinemia mai frecventă ca în DMT1.
 Evoluţie mai favorabilă ca în DMT1.

 Miotonii congenitale
 Miotonia congenitală Thomsen este o afecţiune genetică cu
transmitere dominantă autosomală, care se manifestă de la naştere.
 Clinică.
 Rareori simptomele pot să apară în prima sau a doua
decadă de vârstă.
 Miotonia poate fi evidenţiată prin dificultăţile de supt, de
apucare şi de motilitate oculară.
 Fenomenul miotonic este asociat cu reducerea
conductanţei pentru ionul de clor.
 Miotonia este mult mai generalizată decât în DMT1, cu o
rigiditate la majoritatea muşchilor.
 Rigiditatea apare la iniţierea unei mişcări rapide.
 Tipic, încercarea de a fugi induce miotonie generalizată
severă, care poate determina căderea.
 Miotonia se accentuează la frig şi în stări emoţionale şi
diminuă gradual prin mişcări repetate.
 Frecvent, apar crampe musculare nedureroase.
 Femeile fac forme mai puţin severe decât bărbaţii, însă
miotonia se accentuează în timpul sarcinii.
 Se constată o hipertrofie musculară, care se menţine toată
viaţa (aspect atletic sau herculean).

231
 Există o discrepanţă evidentă între masa musculară mărită
şi forţa fizică scăzută.
 Este posibil ca hipertrofia musculară să fie consecinţa
activării susţinute a acesteia.
 ROT sunt de obicei diminuate sau abolite.
 CK serică este normală.

 Miotonia congenitală Becker apare mai ales în familii


consanguine, cu transmitere recesivă autosomală.
 Clinică.
 Simptomele apar între 4-12 ani cu debut la membrele
inferioare, apoi se generalizează, inclusiv faţa.
 În final, miotonia este mai severă şi determină o mai mare
incapacitate fizică decât în forma Thomsen.
 După mişcări, se poate instala deficit motor.
 La ~2/3 din pacienţi se constată atrofia musculaturii
antebraţului şi a sternocleidomastoidianului.
 CK serică poate fi crescută.
 Modificările histopatologice în muşchi, cum ar fi absenţa fibrelor
de tip IIB sunt prezente în ambele forme, în timp ce necroza unor fibre
musculare izolate şi hipertrofia altora sunt mai frecvente în forma
recesivă.

 Paramiotonia congenitală este o afecţiune congenitală cu


transmitere dominantă autosomală.
 Fiziopatologie.
 Tulburarea de bază se află la nivelul canalelor de Na+,
asemănătoare paraliziilor periodice hiperkalemice.
 Clinică
 Fenomenele clinice apar la naştere şi persistă întreaga
viaţă.
 Expunerea la frig determină contractura m. faciale şi a
membrelor superioare cu poziţionarea degetelor în abducţie şi flexie.
 După o scurtă perioadă, rigiditatea mâinilor evoluează
spre deficit (pareza de frig), care apoi dispare după o jumătate de oră,
până la câteva ore.
 Cu cât frigul se aprofundează, cu atât miotonia dispare mai
repede, urmată de o paralizie flască severă.
 Uneori, este afectată musculatura limbii, masticatoare,
oculomotoare şi chiar a membrelor inferioare.

232
 Miotonia se agravează prin contracţii repetate (miotonie
paradoxală, paramiotonie), spre deosebire de alte afecţiuni în care
miotonia diminuă în aceleaşi condiţii.
 Ex. paraclinice.
 EMG evidenţiază pe de o parte miotonia, iar pe de altă
parte o scădere a amplitudinii potenţialelor de acţiune după stimulare
repetitivă.
 De notat apariţia activităţii musculare spontane
(activitate fibrilară de mică amplitudine) la răcirea membrului examinat
(fenomenul este de intensitate maximă la 300C, apoi dispare dacă răcirea
continuă).
 Tratament.
 PMTC poate fi tratată cu tocainidă (derivat de lidocaină),
mexiletină sau acetazolamidă.

 Miotonia condrodistrofică este o afecţiune ereditară cu


transmitere recesivă autosomală.
 Clinică.
 MCD debutează în copilărie în egală măsură la ambele
sexe.
 MCD se prezintă ca o afecţiune dismorfică.
 Nanism.
 Anomalii faciale şi osteoarticulare (e.g.:
blefarospasm, micrognatie, pectus carinatus, cifoză).
 Miotonie.
 Hipertrofii musculare.
 Retardare mintală (la ~20% din pacienţi).
 Tratamentul se rezumă la combaterea miotoniei cu
preparate anti-aritmice cardiace.

233
V.3. Miopatiile congenitale

 Boala sâmburelui central (BSC) are o transmitere autosomală


dominantă, deşi au fost descrise şi cazuri sporadice.
 Epidemiologie.
 BSC şi hipertermia malignă pot coexista în aceleaşi
familii.
 Clinică.
 Cea mai frecventă manifestare clinică a BSC este între 0-5
ani, ocazional între 10-20 de ani şi rareori după 30 de ani.
 Deficit motor neprogresiv şi simetric al musculaturii
proximale a membrelor (mai ales a celor inferioare), uneori generalizat şi
la muşchii trunchiului, gâtului şi feţei.
 De multe ori, deficitul motor este minim, manifestându-se
numai prin dificultăţi la fugă, la urcarea scărilor sau la sărituri.
 Atrofiile musculare pot fi remarcate numai la jumătate din
bolnavi.
 La un număr important de pacienţi a fost descrisă
cardiomiopatia.
 În evoluţia bolnavilor, s-a observat apariţia hipertermiei
maligne în timpul anesteziilor.
 Frecvent, întâlnim luxaţia coxofemurală congenitală,
uneori cu cifoscolioză, hiperlordoză, picior equin şi diminuarea/abolirea
ROT.
 Ex. paraclinice.
 EMG-ul evidenţiază aspecte miopatice minime.
 Microscopia şi histochimia relevă arii centrale amorfe ale
fibrelor musculare de tip I care se delimitează net de zona normală.
 CK serică este, de obicei, normală.

 Miopatia nemalinică (MN) este o afecţiune genetică eterogenă


cu transmitere dominantă autosomală sau recesivă autosomală.
 Forma infantilă este cea mai severă şi se manifestă la naştere
prin hipotonie musculară şi deficit motor generalizat, când nounăscutul
prezintă dificultăţi de supt, de deglutiţie şi chiar de respiraţie.
 Se asociază deformări scheletice importante (torace în
pâlnie, cifoscolioză, facies prelung cu boltă palatină ogivală, picior
arcuit).
 Cardiomiopatia este frecventă, cu deces rapid.

234
 Forma juvenilă prezintă hipotonie musculară şi deficit motor mai
puţin severe, astfel încât copii pot să se deplaseze, să vorbească sau să se
hrănească cu dificultate.
 Anomaliile scheletice (e.g.: pes cavus, cifoscolioză, torace
deformat, boltă palatină ogivală) se asociază frecvent fenomenelor
musculare.
 Forma adultă se manifestă prin deficit motor de mică intensitate,
fără agravare evidentă.
 În unele cazuri, MN a fost descoperită întâmplător la
examenul biopsiilor musculare.
 EMG evidenţiază modificări miopatice.
 CK serică este normală sau uşor crescută.
 Electronmicroscopia evidenţiază incluziuni sub formă de
bastonaşe intracitoplasmatice sau intranucleare.
 S-a putut demonstra creşterea intracelulară de Na+ şi Cl-,
paralel cu scăderea citocrom-C-oxidazei.

 Miopatia centronucleară (MCN) reprezintă un grup de miopatii


congenitale cu mare varietate clinică şi cu transmitere dominantă
autosomală.
 Simptomele sunt prezente, la majoritatea cazurilor, la naştere,
când se constată hipotonie musculară şi multiple deficite motorii.
 Dacă debutul este mai tardiv.
 Scapule alate.
 Afectarea musculaturii flexoare a gâtului.
 Afectarea musculaturii extraoculare cu ptoză palpebrală şi
limitarea mişcărilor oculare.
 Mers legănat şi stepat.
 Uneori, se constată afectarea musculaturii feţei şi
faringelui cu tulburări de vorbire.
 Microscopic, fibrele au o formă normală, însă la ~85% din
acestea, nucleii sunt plasaţi central şi circumscrişi de un halou lipsit de
mitocondrii şi de elemente miofibrilare.

 Miopatia miotubulară (MMT) este o afecţiune genetică cu


transmitere recesivă legată de sex.
 MMT apare exclusiv la sexul masculin şi se caracterizează prin
hipotonie neonatală generalizată şi severă cu mortalitate care poate ajunge

235
la 100% în câteva săptămâni sau câteva luni de la naştere, datorită, în
primul rând, insuficienţei respiratorii.
 Majoritatea cazurilor au nevoie de ventilaţie mecanică şi
de tub nasogastric pentru hrănire.
 În plus, se constată afectare cardiacă, deformări scheletice
şi oftalmoplegii.
 CK serică este normală sau uşor crescută.
 Modificările histopatologice constau întrun aspect miotubular cu
o reducere marcată a activităţilor enzimatice în centrul fibrelor musculare
şi cu prezenţa proteinelor citoscheletice fetale.

V.4. Canalopatiile musculare

 Paralizia periodică hipokalemică primară (PPhKp) a fost


descrisă de Westphal sub denumirea de paralizie periodică familială.
 Epidemiologie.
 Afectarea sexului masculin este de 3-4 ori mai mare ca a
sexului feminin.
 Prevalenţa: ~0,4/105 de locuitori.
 Fiziopatologie,
 PPhKp este o canalopatie cu transmitere dominantă
autosomală.
 În PPhKp de tip 1 tulburarea este determinată de reducerea
permeabilităţii membranei musculare pentru K+ (defect al canalului de
Ca2+, de la nivelul celulei musculare).
 În PPhKp de tip 2 tulburarea este determinată de
pătrunderea excesivă intracelulară a Na+ (defect al canalului de Na+, de la
nivelul joncţiunii neuromusculare).
 Clinică.
 Atacurile paralitice apar în a doua sau a treia decadă de
vârstă şi se manifestă, la debutul lor, prin senzaţii dureroase şi greutate în
membrele inferioare.
 Fenomenele cresc în intensitate şi se asociază, la început,
cu deficit motor la nivelul musculaturii proximale, apoi distale.
 Paraliziile pot fi severe, astfel încât bolnavii nu se mai pot
deplasa.
 De regulă, musculatura respiratorie şi cea inervată de
nervii cranieni sunt respectate.

236
 În momentul în care deficitul motor este maxim,
musculatura este inexcitabilă electric şi mecanic, iar ROT sunt abolite.
 De cele mai multe ori, atacurile debutează dimineaţa la
sculare şi durează câteva ore, maximum o zi.
 Atacurile paralitice sunt variabile în ceea ce priveşte
severitatea şi frecvenţa.
 Astfel, atacurile pot apărea de câteva ori pe săptămână sau
la intervale de săptămâni sau luni.
 Factori favorizanţi în apariţia atacurilor.
 Eforturile fizice, urmate de repaus.
 Regimul alimentar hiperglicemic/hipersodic.
 Expunerea la frig.
 Consumul de alcool.
 Stările emoţionale.
 Uneori, în timpul atacurilor se poate constata oligurie sau
anurie.
 Rareori, atacurile paralitice pot determina deficite motorii
proximale permanente şi miopatie vacuolară.
 În a patra/cincea decadă de vârstă, episoadele paralitice
devin mai puţin frecvente şi pot să se oprească.
 Dacă atacurile paralitice spontane lipsesc, se încearcă
provocarea lor, sub o strictă observaţie.
 Astfel, se administrează glucoză pe cale orală
(2g/kg) cu insulină cristalină s.c. (10-20U).
 Testul glucoză-insulină poate fi uneori negativ,
motiv pentru care se repetă după ce bolnavul a efectuat exerciţii fizice şi i
s-a administrat oral 2g clorură de sodiu/oră, timp de 4 ore.
 Glucoza poate fi folosită şi pe cale i.v. până la
3g/kg împreună cu insulină (0,1U/kg), timp de 30-60 de minute.
 Modificările maxime, inclusiv un episod de
paralizie, pot apare în intervalul 2-3 ore, însă pacientul trebuie urmărit cel
puţin 12 ore după perfuzie.
 Ex. paraclinice.
 În timpul atacurilor paralitice, însă nu totdeauna,
concentraţia serică de K+ scade până la valori de 1,5 mmol/l, iar muşchiul
este inexcitabil atât la stimularea electrică, cât şi la aplicarea de Ca2+.
 ECG: modificări profunde, cum ar fi prelungirea
intervalelor P-R şi Q-T şi nivelarea undei T.

237
 EMG: creşterea amplitudinii potenţialelor de acţiune
musculare după 2-5 minute de mişcări voluntare, urmată de o scădere
progresivă până la valori mai mici decât cele din perioada de repaus.
 Morfologie.
 Vacuolizarea fibrelor musculare, care apare după
mai multe atacuri paralitice.
 Pierderi de fibre musculare şi modificări miopatice
nespecifice pot fi întâlnite la bolnavi cu o durată mare a bolii.
 Ultrastructural, se observă atât dilatarea şi proliferarea
componentelor reticulului sarcoplasmic, cât şi o abundentă reţea a
sistemului tubular.
 Tratament.
 Atacurile de PPhKp se tratează prin administrarea orală a
5-10g clorură de potasiu (KCl) în concentraţie de 10-20%, evident nu în
soluţii glucozate.
 Dacă nu obţinem efectele scontate, doza amintită
poate fi repetată la 3-4 ore.
 Pentru a preveni hiperkalemiile se va analiza
funcţia renală şi se va evita calea i.v. de administrare a clorurii de potasiu.
 Monitorizarea atentă a concentraţiilor de K+ şi
menţinerea lor sub o concentraţie de 6 mmol/l.
 Tratamentul preventiv.
 Regim alimentar hiposodat şi hipoglucidic.
 Mese în cantităţi mici şi frecvente.
 Evitarea eforturilor fizice şi a frigului.
 Evitarea consumului băuturilor alcoolice.
 Suplimentarea cu KCl în doze de 2,5-2,7g/zi pe
c.o. în soluţie de 10% sau tablete.
 Dozele de KCl trebuie ajustate în raport cu
frecvenţa şi severitatea atacurilor paralitice.
 Deoarece atacurile apar dimineaţa, se recomandă
ca o doză de KCl să fie luată la ora 2 a.m.
 Se poate administra acetazolamidă, care induce un
mediu acidozic util echilibrării metabolismul K+.
 De asemenea, se pot utiliza diuretice care reţin
potasiul (e.g.: spironolactona).

238
 Paraliziile periodice hipokalemice secundare (PPhKs) se pot
produce prin trei mecanisme.
 Eliminarea excesivă de K+ pe cale urinară (hiper-
aldosteronismul, terapia diuretică excesivă, uretero-colostomia bilaterală,
faza de recuperare după coma diabetică sau după necroza tubulară acută).
 Pierderile masive de K+ pe cate intestinală (diareea cronică,
vărsăturile incoercibile, fistulele gastrointestinale, abuzul de laxative).
 Tulburarea pompei de Na+ - K+ la nivelul membranei fibrei
musculare (e.g.: tireotoxicoza).
 Paralizia periodică hiperkalemică primară (PPHKp) este
cunoscută şi sub denumirea de adinamie episodică ereditară.
 Fiziopatologie.
 PPHKp este o canalopatie, cu transmitere dominantă
autosomală, egală ambele sexe.
 În PPHKp sunt implicate canalele de Na+, iar atacurile
paralitice se însoţesc de trecerea K+ din muşchi în ser, cu creşterea Na+ şi
Cl- intramuscular.
 Clinică.
 Atacurile paralitice debutează fie la nou născuţi, fie în
copilărie, înainte de împlinirea vârstei de 10 ani, fie în adolescenţă.
 În general, atacurile de PPHKp debutează mai brusc, au o
durată mai scurtă, sunt mai puţin severe, însă mult mai frecvente decât
cele de PPhKp.
 Atacurile mai uşoare se caracterizează prin slăbiciune cu o
intensitate medie şi durează mai puţin de o oră, în timp ce atacurile mai
severe sunt adevărate paralizii cu durata de 2-3 ore.
 În mod obişnuit, atacurile apar în timpul unor perioade de
odihnă după exerciţii fizice.
 Factori declanşatori.
 Expunerea la frig.
 Anestezia
 Somnul prelungit.
 Stările emoţionale.
 Nerespectarea orelor de masă.
 Ingerarea în mari cantităţi a unor alimente cu
conţinut mare de potasiu (sucurile de fructe).
 Administrarea de glucocorticoizi
 Gaviditatea.
 Paraliziile musculare debutează, de cele mai multe ori, la
membrele inferioare şi progresează rapid şi la cele superioare.

239
 Bolnavi pot avea parestezii premonitorii.
 Frecvenţa atacurilor este de 2-3 ori pe zi la începutul bolii
şi se răresc odată cu înaintarea în vârstă, însă se poate instala o slăbiciune
musculară permanentă.
 Pacienţii cu PPHKp prezintă frecvent miotonie, cu
deosebire la nivelul musculaturii oculare.
 Uneori, miotonia afectează şi muşchii feţei, limbii
şi mâinilor, mai ales după expunere la frig.
 La o parte din membrii unor familii cu PPHKp, atacurile
paralitice sunt tipice, în timp ce la alţii, predomină fenomenele miotonice.
 Rareori, la unele cazuri, s-a descris hipertrofia
musculaturii gambiere posterioare.
 Atacurile paralitice pot fi provocate prin exerciţii fizice,
urmate imediat de administrarea de KCl (2-10g în soluţie fără glucoză) şi
după o perioadă de înfometare.
 Administrarea de K+ este contraindicată dacă pacientul
este deja cu hiperkalemie sau prezintă afectarea funcţiilor renale sau a
glandelor suprarenale.
 Ex. paraclinice.
 De obicei, între atacuri, K+ seric este normal.
 În timpul atacurilor paralitice majore se constată creşterea
diurezei cu hiperexcreţia K+.
 CK serică este crescută atât în timpul, cât şi între atacuri,
mai ales la pacienţii cu deficite motorii permanente.
 Biopsia musculară evidenţiază miopatie vacuolară
asemănătoare PPHKp şi agregate tubulare.
 ECG: prezinta modificări tipice hiperpotasemiei.
 EMG: demonstrază activitate anormală de inserţie şi
descărcări de potenţiale miotonice.
 Diagnostic pozitiv.
 Caracterul eredofamilial.
 Prezenţa atacurilor paralitice.
 Existenţa fenomenelor miotonice.
 Creşterea concentraţiei serice a K+ în timpul atacurilor
paralitice până la valori de 7-8 mmol/l.

 Diagnostic diferenţial.
 Sdr. Andersen este o afecţiune genetică cu transmitere
dominantă autosomală şi este cauzată de mutaţii la nivelul genei, care
encodează canalele de K+.

240
 Clinic, debut în copilărie sau în a doua decadă de
vârstă, cu paralizii periodice, disritmii cardiace şi dismorfii la nivelul feţei
şi degetelor.
 Sdr. Andersen trebuie să fie obligator recunoscut
deoarece afectarea cardiacă este frecventă, cu manifestări de la
prelungirea intervalului Q-T, la tahicardii ventriculare, până la stop
cardiac fatal.
 Tratament.
 Glucoză per oral în doze de 2g/kg, la care se asociază 15-
20 U de insulină cristalină s.c.
 Se poate folosi, de asemenea, gluconatul de calciu i.v. în
doze de 0,5-2g.
 Inhalarea de salbutamol (agonist beta2-adrenergic) la
debutul atacului s-a dovedit eficient în stoparea paraliziei şi diminuarea
hiperpotasemiei.
 Măsuri de prevenire.
 Mese frecvente, bogate în hidraţi de carbon.
 Evitarea expunerilor la frig.
 Evitarea eforturilor fizice.
 Evitarea utilizării excesive a diureticelor.
 Administrarea continuă de agonişti beta-adrenergici s-a
dovedit eficientă în prevenirea atacurilor.
 Nu se va sădea concentraţia serică de potasiu sub 3,7
mmol/l sau cea de sodiu sub 135 mmol/l.

 Paralizii periodice hiperkalemice secundare (PPHKs).


 Etiologie.
 Insuficienţa renală.
 B. Addison.
 Administrarea intempestivă a soluţiilor de K+.
 N.B.: Fenomenele paralitice, cât şi modificările ECG
(creşterea undei T, dispariţia undei P) apar dacă concentraţia K+ seric
depăşeşte 7 mmol/l.

 Hipertermia malignă (HM) este o afecţiune eredofamilială cu


transmitere dominantă autosomală care se manifestă prin creşterea rapidă
a temperaturii corpului şi rigiditate musculară severă în timpul
anesteziilor generale sau după administrare de blocante neuromusculare.

241
 Genetică şi epidemiologie.
 Mutaţiile genice ale HM au fost descrise în mai multe
locaţii cromozomiale ale encodării canalelor ionice.
 Un procentaj de ~60% din cazurile cu HM este
produs de mutaţiile legate de receptorul rianodină, implicat în creşterea
intracelulară a Ca2+.
 La restul pacienţilor, mutaţiile genice sunt legate de
+
canalele de Na .
 Membrii familiilor în care HM a fost identificată prezintă
un risc major pentru a face episoade hipertermice în timpul anesteziilor
generale.
 Incidenţa HM: de la 1/4500 până la 1/60000 de anestezii
generale.
 1/1500 de copii are o mare sensibilitate la
anestezicele generale şi reacţionează prin rigiditate.
 Raportul bărbaţi/femei: 3/1.
Fiziopatologie.
 HM este produsă de o pătrundere bruscă a ionilor de Ca2+
în fibra musculară ca urmare a defectului de membrană faţă de anestezice.
 Un număr important de boli ale musculaturii
scheletice prezintă HM (distrofinopatii, miopatii congenitale, b.
sâmburelui central).
 Clinică.
 În timpul sau după administrarea de anestezice generale se
instalează:
 Rigiditate musculară.
 Creşterea rapidă a temperaturii corpului, chiar cu
1 C la fiecare 5 minute, până la 42oC.
o

 Tahicardie.
 Cianoză cu peteşii cutanate.
 Transpiraţii.
 Convulsii.
 Instabilitatea tensiunii arteriale.
 Insuficienţă renală acută.
 Acidoză respiratorie sau metabolică lactică.
 Afectarea musculaturii scheletice în timpul episoadelor
hipertermice determină mioglobinurie şi creşterea concentraţiilor serice
de K+ şi ale CK .

242
 Mortalitatea prin HM atinge 60-70% din cazuri dacă nu se
iau măsuri urgente de combatere a colapsului cardiovascular şi a
hipertermiei extreme.
 Intervenţia efectivă determină recuperare completă,
cu toate că poate să rămână cu deficit muscular câteva luni după episodul
hipertermic.
 Susceptibilitatea ca un organism să facă HM poate fi
testată fie prin apariţia contracţiei in vitro a fibrelor musculare faţă de
cafeină şi halothan, fie prin depistarea mutaţiilor genei receptorului
rianodină.
 Tratament.
 Măsura terapeutică fundamentală este oprirea anesteziei
la primele semne de HM.
 Odată HM declanşată.
 Hidratare.
 Hiperventilaţie mecanică cu oxigen 100%.
 Administrare de dantrolene i.v. în doze de 1-2,5
mg/kg, doză care poate fi repetată la 5-10 minute, până la o doză totală de
10 mg/kg (preparatul poate fi administrat apoi pe cale orală încă 2-4 zile).
 Administrare de bicarbonat de Na+ în doze de 2-4
mEq/kg pentru combaterea acidozei.
 Administrare de manitol sau furosemid pentru a
menţine diureza.
 Răcirea corpului până la o temperatură de 38oC,
pentru a preveni hipotermia.
 Hiperkalemia se tratează cu toată atenţia, cu atât mai mult
cu cât ionii de K+ pot redeclanşa HM.
 Se vor urmări atât parametrii pentru depistarea coagulării
intravasculare diseminate, cât şi mioglobinuria.

V.5. Miopatiile metabolice

 Miopatiile prin acumulare de glicogen (MAG) apar la pacienţii


cu deficienţa diferitelor tipuri de enzime implicate în metabolismul
glicogenului, cu acumularea excesivă a acestuia mai ale în muşchi.
 MAG sunt afecţiuni eredofamiliale cu transmitere recesivă
autosomală.

243
 În raport cu tipul de enzimă deficitar, s-au descris mai
multe forme de MAG.
 Tipul I – deficit de glucozo-6-fosfatază.
 Tipul II – deficit de alfa-1,4-glucozidază.
 Tipul III – deficit de amilo-1,6-glucozidază.
 Tipul IV – deficit de 1,4-transglucozidază.
 Tipul V – deficit de miofosforilază.
 Tipul VI – deficit de fosfoglucomutază.
 Tipul VII – deficit de fosfofructokinază.
 Tipul VIII – deficit de fosforilază β-kinază.
 Tipul IX – deficit de fosfoglicerat-kinază.
 Tipul X – deficit de fosfogliceratmutază.
 Tipul XI – deficit de lacticodehidrogenază.
 Tipul XII – deficit de aldolază.
 În anumite tipuri de MAG acumularea de glicogen se
realizează cu deosebire în diferite organe, astfel încât, tabloul clinic este
dominat de:
a) hepatomegalie;
b) afectare renală;
c) defecte de dezvoltare somatică;
d) hipoglicemie;
e) acidoză lactică;
e) hiperuricemie cu gută;
f) hiperlipidemie cu afectare vasculară;
g) afectarea agregării plachetare cu sângerări.
 MAG V (b. McArdle) este o afecţiune genetică cu
transmitere recesivă autosomală.
 Afecţiunea debutează, de obicei, în copilărie, însă
nu este diagnosticată până în decada a doua sau a treia de vârstă.
 Simptomele includ oboseală musculară rapid
instalată după eforturi fizice, însoţită de mialgii şi deficite motorii.
 Acestor semne li se asociază contractura musculară
care durează câteva ore, exagerând mialgia.
 La ~50% din pacienţi se constată apariţia
mioglobinuriei după eforturi fizice mai îndelungate, uneori însoţită de
insuficienţă renală acută.
 Intoleranţa la exerciţii fizice este mai frecventă în
copilărie, în timp ce crampele şi mioglobinuria se instalează în a doua sau
a treia decadă de vârstă.

244
 La vârsta adultă se poate remarca o adevărată
miopatie proximală, predominant scapuloumerală, asemănătoare formei
centurilor a distrofiilor musculare.
 Rareori, se constată prinderea şi a musculaturii
respiratorii.
 Diagnosticul pozitiv.
 Testul de efort al mâinii, fără aplicare de
garou pe antebraţ, după care se constată faptul că oboseala şi mialgia apar
mult mai rapid (sub un minut) la pacienţi, faţă de indivizii normali.
 În testului de efort, se constată creşterea
nivelului amoniemiei, nu însă a acidului lactic.
 Efectuarea testului de efort cu aplicarea
garoului pe antebraţ poate induce mioglobinurie.
 CK serică poate fi crescută.
 EMG este normală.
 Ex. histopatologic şi histochimic al muşchilor
evidenţiază prezenţa vacuolelor, rareori necroză, acumularea de glicogen
şi absenţa miofosforilazei.
 Tratamentul este asemănător tuturor tipurilor de
MAG şi constă în administrarea de glucoză sau fructoză înaintea
eforturilor fizice.
 Se recomandă o dietă bogată în proteine şi
administrarea de piridoxină (vitamina B6).
 Pacienţii sunt sfătuiţi să facă eforturi fizice
cu intensitate graduală, iar la primele semne de oboseală să le
încetinească.
 MAG II (b. Pompe) este o afecţiune genetică cu
transmitere recesivă autosomală.
 În forma infantilă, simptomatologia apare în
primele 5 luni de la naştere şi constă în hipotonie musculară, deficite
motorii, dispnee, dificultăţi de supt, cardiomiopatie cu cardiomegalie,
cianoză şi tahicardie, plus hepatomegalie moderată.
 Investigaţiile biochimice evidenţiază
creşterea de ~10 ori a activităţii CK serice şi creşterea moderată a
aldolazei, aspartat-transaminazei, alanin-transaminazei şi a acidului lactic.
 Uneori întâlnim mioglobinurie.
 Pacienţii decedează prin insuficienţă
cardiacă şi/sau infecţii pulmonare până la vârsta de 2 ani.

245
 În forma cu debut în copilărie, cardiomiopatia şi
reducerea capacităţii respiratorii sunt de mai mică importanţă, iar
hipotonia musculară şi deficitele motorii au o evoluţie mai lentă.
 În forma cu debut tardiv în a treia sau a patra
decadă de vârstă, afecţiunea se manifestă prin miopatie proximală cu
evoluţie lentă.
 Modificările ECG sunt prezente şi se
manifestă prin scurtarea intervalului P-R şi creşterea amplitudinii
complexului QRS.
 Nu rare ori întâlnim semne polineuropatice
şi/sau de afectare a trunchiului cerebral.
 Histopatologic, la toate cele trei forme, se constată
miopatie vacuolară şi acumulare masivă de glicogen în muşchi.
 Ultrastructural şi histochimic se remarcă scăderea
sau lipsa maltazei acide.
 EMG evidenţiază traseu miogen, cu activitate
miotonică mai evidentă ca în ale tipuri de MAG.
 Administrarea de alfa-glucozidază a îmbunătăţit
parţial deficitele motorii.
 MAG III (b. Cori-Forbes) este o afecţiune genetică cu
transmitere recesivă autosomală.
 Simptomatologia poate uneori debuta la naştere,
însă se manifestă în mod obişnuit în a doua sau a treia decadă de vârstă
prin hipotonie musculară, deficite motorii, hepatomegalie, dezvoltare
somatică lentă şi o mare susceptibilitate la infecţii.
 Miopatia are o topografie proximală şi o evoluţie
cronică fie lentă insesizabilă, fie rapidă severă.
 Pacienţii pot prezenta hipoglicemii matinale,
hiperuricemie cronică, teste hepatice alterate şi cardiomiopatie cu ECG
anormală sau insuficienţă cardiacă la ~20% din pacienţi.
 CK serică poate fi normală sau crescută.
 Rareori, sunt afectaţi şi nervii periferici care
prezintă viteze de conducere scăzute.
 În muşchi se constată acumulare moderată de
glicogen, absenţa amilo-1,6-glicozidazei, fibre musculare atrofice risipite
şi vacuole subsarcolemale.
 EMG cu aspecte miopatice/miotonice.
 MAG VII (b. Tarui) este o afecţiune genetică cu
transmitere recesivă autosomală.

246
 Clinic, afecţiunea se manifestă prin crampe
musculare, deficite motorii, uneori rabdomioliză, mioglobinurie şi anemie
hemolitică induse de exerciţii fizice.
 Examenele de laborator evidenţiază creşterea
reticulocitelor şi a bilirubinei, ca urmare a deficienţei de
fosfofructokinază din hematii.

 Miopatiile prin acumulare de lipide (MAL).


 Forme clinice.
 MAL cu deficit de carnitin-palmitoil-transferază II (MAL-
CPT II).
 MAL cu deficit de carnitină (MAL-C).
 MAL-CPT II este o afecţiune genetică cu transmitere recesivă
autosomală.
 Forma adultă, exclusiv miopatică, este cea mai frecventă
şi cea mai puţin severă.
 Debutul este la adultul tânăr după un efort fizic
prelungit.
 Episoade de dureri musculare.
 Deficite motorii.
 Mioglobinurie apărută mai ales în condiţii
de eforturi fizice efectuate în condiţii de înfometare, ca urmare a
rabdomiolizei.
 Rabdomioliza dispare în câteva ore sau câteva zile,
după care pacienţii redevin în condiţii normale.
 În afara exerciţiilor fizice prelungite şi/sau a
înfometării, simptomele pot fi provocate şi de expunerile la frig şi/sau de
stările febrile.
 La puţine cazuri se constată după atacuri
persistenţa rabdomiolizei cu mioglobinurie, insuficienţă renală,
insuficienţă respiratorie şi aritmii cardiace.
 CK serică poate fi crescută după atacuri.
 Biopsia musculară relevă acumularea de lipide în
interiorul fibrelor musculare
 CPT II serică este semnificativ scăzută.
 Pacienţii constată că vitalitatea lor depinde de
dietă, motiv pentru care consumă dulciuri în timpul eforturilor fizice,
recomandare care trebuie făcută şi pentru prevenirea atacurilor de
rabdomioliză.

247
 Apariţia mioglobinuriei impune internarea în spital
a pacientului unde se va monitoriza funcţia renală.
 Diureza alcalină forţată poate preveni necroza
tubulară.
 Forma infantilă debutează între 6 şi 24 de luni de la
naştere şi implică mai multe organe şi sisteme.
 Hipoglicemie, uneori cu crize convulsive sau cu
pierderi de conştiinţă.
 Episoadele de hipoglicemie pot fi
declanşate de febră, infecţii sau înfometare.
 Hepatomegalie cu insuficienţă hepatică
 Cardiomiopatie.
 Forma neonatală este cea mai rară şi este invariabil fatală.
 Simptomatologia poate fi constatată în primele 4
zile de la naştere şi se manifestă prin insuficienţă respiratorie,
hipoglicemie, crize epileptice, hepatomegalie cu insuficienţă hepatică şi
cardiomegalie cu aritmie care determină stop cardiac.
 MAL-C este o afecţiune genetică cu transmitere recesivă
autosomală.
 Forma miopatică debutează de obicei în copilărie sau
adolescenţă şi se traduce clinic prin deficit lent progresiv la nivelul
musculaturii gâtului, trunchiului şi grupurilor proximale ale membrelor.
 În unele cazuri este afectată musculatura facială şi
faringiană.
 Uneori, deficitul motor diminuă sau se accentuează
brusc, fără o cauză aparentă.
 Durerea şi oboseala musculară după eforturi fizice
se întâlnesc rareori, iar mioglobinuria lipseşte aproape totdeauna.
 Ocazional, boala poate debuta la adulţi, iar deficitul
motor se poate extinde şi la musculatura distală.
 Rareori, deficitul motor rapid instalat afectează
musculatura respiratorie, în timp ce implicarea inimii poate determina o
cardiomiopatie fatală.
 CK serică este moderat crescută.
 EMG este de tip miogen.
 Biopsia musculară evidenţiază acumulare de lipide
în interiorul fibrelor musculare, iar concentraţia de carnitină musculară
este semnificativ scăzută.
 Forma sistemică debutează în copilărie.
 Encefalopatie hipoglicemică.

248
 Hepatomegalie.
 Cardiomiopatie.
 Hipotonie musculară.
 Deficite motorii.
 Hiperamoniemie.
 Anemie hipocromă.
 Scăderea semnificativă (sub 5%) atât a carnitinei
musculare, cât şi a celei serice.
 EMG miopatică, fără elemente specifice.
 Înfometarea agravează simptomatologia.
 Decesul prin insuficienţă cardiorespiratorie apare la
jumătate din pacienţi în copilărie sau în adolescenţă.
 Tratamentul cu L-carnitină nu este totdeauna
încununat de succes.
 Doza pentru copii este 100 mg/kg/zi L-
carnitină, iar pentru adulţi de 2-4 gr/zi.
 Unele cazuri au răspuns favorabil la riboflavină în
doze mari sau la prednison.
 Regimul alimentar va fi sărac în lipide cu lanţuri
lungi şi bogat în trigliceride cu lanţuri mijlocii.
 Forme secundare de MAL-C au fost descrise în
hemodializă, ciroză hepatică, gaviditate, sdr. Reye, sdr. Fanconi, terapie
cu valproaţi sau cu zidovudină.

 Miopatiile mitocondriale (MC).


 Tulburările minore ale funcţiilor mitocondriale afectează numai
muşchii scheletici (miopatii mitocondriale) şi cauzează intoleranţă la
exerciţii fizice, evidenţiată şi prin creşterea excesivă a nivelurilor de acid
lactic seric peste valorile obişnuite.
 Clinică.
 Debut fie în copilărie, fie la adultul tânăr.
 Hipotonie.
 Deficite motorii.
 Amiotrofii, mai ales la nivelul centurilor.
 Uneori, oboseală şi dureri musculare după mici
eforturi fizice, consum de alcool sau înfometare.
 La unele cazuri, simptomatologia se manifestă la
musculatura oculară extrinsecă (oftalmoplegia externă progresivă).
 Ex. paraclinice.
 Ex. histopatologic şi histochimic:

249
 Fibre musculare rugoase-roşii.
 Mitocondrii abundente şi aberante.
 Fosforilare oxidativă slab cuplată, cu un
control respirator deficitar.
 Spectroscopia prin rezonanţă magnetică poate
evidenţia după exerciţii fizice normale atât scăderea rapidă şi recuperarea
întârziată a creatinfosfatului, cât şi acumularea anormală a fosforului
anorganic.
 Tratamentul trebuie să combată acidoza lactică.

 Encefalomiopatiile mitocondriale (EMM).


 Tulburările majore ale funcţiilor mitocondriale induc afecţiuni
multisistem (encefalomiopatii mitocondriale) (muşchii scheletici, creier,
inimă, rinichi) şi pot fi detectate în repaus muscular, când constatăm în
ser concentraţii crescute de acid lactic (acidoză lactică).
 Encefalomiopatiile.
 Sdr. Kearns-Sayre.
 „Mitochondrial encephalomyopathy, lactic
acidosis and stroke-like episodes” (MELAS).
 „Myoclonic epilepsy and ragged-red fibers”
(MERRF).
 Oftalmoplegia externă progresivă.
 Sdr. Kearns-Sayre debutează de obicei înainte de vârsta de 20 de
ani.
 Clinică.
 Oftalmoplegie externă cronică progresivă.
 Statură mică.
 Retiniopatie pigmentară.
 Miopatie proximală a membrelor.
 Cardiomiopatie.
 Hipoacuzie.
 Ataxie cerebelară.
 Sdr. piramidal.
 Polineuropatie.
 Tulburări endocrine (hipogonagism, diabet zaharat,
hipoparatiroidie).
 Debilitate mintală.
 Ex. paraclinice.
 Acid lactic şi piruvic crescuţi în ser
 Proteinorahie crescută.

250
 Trasee EEG încetinite.
 Biopsia musculară.
 Fibre musculare rugoase-roşii.
 Anomalii mitocondriale.
 MRI.
 Demielinizări.
 Degenerări neuronale.
 Depuneri minerale în gl. bazali.
 Glioză.
 Proliferări vasculare haotice.
 MELAS debutează din copilărie până la vârsta adultă.
 Clinică.
 Episoade cerebrale „stroke-like”.
 Encefalopatie.
 Crize epileptice.
 Demenţă.
 Miopatie proximală.
 Intoleranţă la exerciţii fizice.
 Acid lactic crescut în ser şi LCR.
 Deficite motorii.
 Statură mică.
 Pierderea auzului.
 Mioclonii.
 Ataxie cerebelară.
 Cardiomiopatie.
 Atrofia nervului optic.
 Retinopatie pigmentară.
 Oftalmoplegie.
 Diabet zaharat.
 Nefropatie.
 Ex. paraclinice.
 Biopsia musculară.
 Fibre musculare rugoase-roşii.
 Anomalii mitocondriale.
 CT/MRI.
 Leziuni ischemice în substanţa albă
cerebrală şi în cortexul parietooccipital.
 Atrofie corticală.
 Angiografia cerebrală.
 Focare de dilataţie capilară.

251
 Retur venos precoce.
 MERRF poate debuta în copilărie sau la vârsta adultă.
 Clinică.
 Mioclonii.
 Miopatie cu distribuţie mai ales proximală.
 Crize epileptice generalizate.
 Ataxie cerebelară.
 Surditate.
 Atrofie optică.
 Polineuropatie.
 Cardiomiopatie cu insuficienţă cardiacă.
 Statură mică.
 Retinopatie pigmentară.
 Semne piramidale.
 Oftalmopareze.
 Ex. paraclinice.
 Biopsia musculară
 Fibre musculare rugoase-roşii.
 Anomalii mitocondriale.
 EMG.
 Trasee de tip miogen.
 Uneori, trasee de tip neurogen.
 CK serică de poate fi uşor crescută.
 Acidul lactic seric este frecvent crescut.
 Proteinorahie crescută.
 EEG.
 Încetinirea activităţii de bază, cu descărcări
de vârfuri sau unde lente.
 MRI/CT.
 Atrofie cerebrală şi cerebelară.

 Oftalmoplegia externă progresivă (OEP) este o encefalomiopatie


mitocondrială cu apariţie spontană sau cu determinism genetic fie
dominantă autosomală, fie recesivă autosomală.
 Clinică.
 Debutul este lent progresiv între 10 şi 20 de ani
printro oftalmoplegie externă bilaterală.
 Ptoza palpebrală apare precoce, la care se asociază
apoi diferite tipuri de strabism.

252
 După o lungă evoluţie, globii oculari ajung imobili
şi uşor divergenţi, fără ca pacienţii să acuze diplopie,
 Musculatura oculomotorie intrinsecă este totdeauna
respectată.
 Rareori, pot apărea semne miopatice la nivelul
muşchilor feţei, sternocleidomastoidieni, faringieni şi cei ai centurii
scapuloumerale.
 Semnele neurologice pot include ataxie cerebelară,
nistagmus, surditate şi disfuncţie vestibulară.
 Disfuncţiile endocrine se manifestă prin statură
mică, hipoparatiroidism, diabet zaharat, hiper-aldosterism şi
hipogonadism.
 Biopsia musculară.
 Fibre musculare rugoase-roşii.
 Anomalii mitocondriale.
 CK şi acidul lactic în ser sunt cu valori normale sau uşor
crescute.
 Proteinorahia poate fi crescută.
 MRI.
 Atrofie corticală şi cerebelară.
 Demielinizări atât în substanţa albă subcorticală şi
cerebelară, cât şi în ganglionii bazali şi talamus.
 Tratamentul este numai simptomatic.

V.6. Miopatiile endocrine

 Miopatiile tiroidiene.
 Miopatia hipertiroidiană (MHT).
 Clinică.
 În MHT cronică se constată oboseală musculară la
~80% din pacienţii cu hipertiroidism netratat, la 1-3 luni de la debutul
afecţiunii.
 Rareori, MHT se instalează acut, în câteva zile
după debutul hipertiroidismului.
 Oboseala musculară se poate asocia cu fenomene
miastenice, crampe musculare dureroase şi împăstarea muşchilor.

253
 La bolnavii cu MHT se remarcă afectarea
musculaturii proximale la 2/3, iar afectarea întregii musculaturi la 1/5 din
cazuri.
 La restul pacienţilor afectarea musculară este
numai distală.
 La unii pacienţi, membrele superioare sunt afectate
întrun grad mai mare decât cele inferioare.
 ROT pot fi normale sau exagerate.
 Gradul deficitului motor este proporţional cu
durata bolii, însă nu cu gradul de hipertiroidism.
 Frecvent, se constată oftalmopatia tireotoxică
(exoftalmie, afectarea musculaturii extrinseci şi disfuncţia nervului optic).
 Aproximativ 10% din pacienţii asiatici cu
tireotoxicoză prezintă şi crize de paralizii periodice, asemănătoare celor
hipokalemice.
 Fiziopatologie.
 MHT este consecinţa efectelor tiroxinei:
 Creşterea cantităţii de ACh în JNM, cu
stimularea consecutivă permanentă a plăcii motorii.
 Creşterea eliberării de Ca2+ din reticulul
sarcoplasmic al fibrei musculare, cu accentuarea contracţiei musculare.
 Creşterea metabolismului muscular.
 Stimularea glicolizei.
 Scăderea compuşilor macroergici.
 Accelerarea degradării proteinelor şi
diminuarea sintezei acestora.
 Tulburarea pompei de Na+-K+, cu reducerea
consecutivă a contracţiei musculare.
 Histopatologie şi histochimie.
 Infiltraţii lipidice şi cu celule inflamatorii,.
 Atrofii miofibrilare.
 Edem interstiţial.
 Necroze ale fibrelor musculare,
 Reducerea glicogenului
 Vacuolizarea reticulului sarcoplasmatic.
 Creşterea nucleilor sarcolemali.
 Pierderea de mitocondrii.
 EMG relevă răspunsuri normale în primele faze şi
miopatice în fazele tardive.

254
 CK serică poate fi normală sau crescută, în raport cu
severitatea tireotoxicozei.
 Tratamentul corect al tireotoxicozei determină, mai ales în
fazele timpurii ale MHT, dispariţia completă a simptomatologiei
musculare.
 Oftalmopatia tireotoxică reacţionează bine la
administrarea de prednison sau de ciclosporină.
 Miopatia hipotiroidiană (MhT) se evidenţiază la pacienţii cu
mixedem.
 Epidemiologie.
 Majoritatea cazurilor este de sex feminin.
 Clinică.
 Stări de oboseală musculară
 Aproximativ 25% din pacienţi prezintă semne
obiective de deficit motor.
 Musculatura proximală mai ales afectată.
 Mialgii şi crampe musculare frecvente.
 Hipertrofia musculară şi mioedemul prezente la 1/3
din pacienţii cu hipotiroidie.
 ROT sunt diminuate la ~80% din bolnavi.
 Forme clinice particulare.
 Sdr. Kocker-Debré-Sémélaigne debutează în
copilărie şi se caracterizează prin hipertrofii musculare cu fenomene
miotonice şi cretinism.
 Sdr. Hoffmann, cu debut la vârsta adultă, se
manifestă prin mialgii, crampe, oboseală şi hipertrofie musculară, cu
localizare proximală la nivelul membrelor.
 MhT a fost constatată şi în b. Hashimoto.
 Fiziopatologie.
 Activitatea mitocondriei diminuată.
 Tulburarea glicogenolizei,
 Receptori beta-adrenergici scăzuţi.
 Creşterea catabolismului proteinelor.
 Reducerea activităţii pompei Na+- K+.
 Histopatologie şi histochimie.
 Atrofii miofibrilare.
 Necroze musculare izolate.
 Creşterea numărului nucleilor.
 Acumulare de glicogen.
 Ţesut conjunctiv proliferat.

255
 Mitocondrii/reticulul sarcoplasmic alterate.
 Ex. paraclinice.
 EMG: aspecte miopatice tipice în fazele constituite
ale hipotiroidismului.
 CK, LDH şi aldolaza sunt crescute.
 Tratament
 Ameliorarea MhT se realizează odată cu terapia
hipotiroidismului.
 Revenirea la o stare eutiroidiană se însoţeşte de
recuperare musculară aproape completă.

 Miopatiile paratiroidiene.
 Miopatia hiperparatiroidiană (MHPT)
 Hiperparatiroidia primară este indusă de hiperplazia
glandelor paratiroidiene.
 Hipercalcemie.
 Hipofosfatemie la ~50% din pacienţi.
 Creşterea concentraţiei serice de hormon
paratiroidian şi de 1,25-hidroxivitamină D.
 Hiperparatiroidia secundară apare ca o reacţie a funcţiei
glandelor paratiroidiene la hipocalcemia din insuficienţa renală cronică.
 Hipocalcemie sau normocalcemie
 Hipofosfatemie, în general la toţi pacienţii.
 Creşterea fosfatazei alcaline.
 1,25-hidroxivitamină D serică scăzută.
 Scăderea excreţiei urinare de Ca2+.
 Scăderea densităţii osoase.
 Clinică.
 Deficite motorii şi atrofii musculare cu distribuţie
simetrică la nivelul musculaturii proximale, mai ale la membrele
inferioare.
 Crampe musculare, mialgii şi parestezii.
 ROT exagerate.
 Scăderea în greutate.
 Fragilitate marcată a vaselor.
 Rareori se constată polineuropatie.
 În MHPT secundară se constată, în plus,
osteomalacie, calcificarea pereţilor arteriali şi semne de ischemie tisulară
la nivelul diferitelor organe, inclusiv miopatie necrotică.

256
 Histopatologie.
 Atrofii miofibrilare.
 Vacuolizări minime.
 Modificări musculare prin afectarea SNP.
 EMG: aspecte miopatice şi uneori, neuropatice.
 Tratament.
 În hiperparatiroidia primară, terapia de elecţie este
paratiroidectomia parţială.
 În hiperparatiroidia secundară, tratamentul constă
în administrarea de vitamină D şi de calciu.
 În cazurile grave de insuficienţă renală se impune
transplantul de rinichi.

 Miopatia hipoparatiroidiană (MhPT).


 Hipoparatiroidia se poate instala după paratiroidectomie,
iradieri cervicale, septicemii, afecţiuni infiltrative sau autoimune ale
glandelor paratiroidiene.
 MhPT este rară, însă pot apare crize de tetanie cu
parestezii şi semnele Chvostek şi Trousseau.
 Au fost descrise cazuri cu deficite musculare
moderate la nivel proximal al membrelor.
 Histopatologic, modificări miopatice minime.
 În ser, scăderea concentraţiei de hormon paratiroidian,
creşterea CK, hipocalcemie, hipomagnezemie şi hiperfosfatemie.
 Tratamentul tetaniei hipocalcemice se face cu infuzii i.v.
de calciu (15-20 mEq/kg la 6 ore).
 Paralel, se va corecta şi hipomagnezemia.

 Miopatia asociată acromegaliei


 Acromegalia se poate acompania de modificări musculare în
funcţie de stadiul evolutiv.
 La debut, există o augmentare a volumului muscular şi a
forţei musculare cu hipertrofia fibrelor musculare de tip I şi II.
 Oboseala musculară şi deficitul motor cu localizare
proximală pot apare la 10-20 de ani de la debut.
 În stadiul tardiv, ex. microscopice demonstrează
degenerarea segmentară a miofibrilelor.
 CK serică este discret crescută.
 EMG pune în evidenţă aspecte miopatice la ~50% din
pacienţi.

257
 Tratamentul eficace al acromegaliei determină evoluţia
favorabilă a miopatiei.

V.7. Miopatiile inflamatorii (miozitele)

 Polimiozita.
 Polimiozita (PMZ) este o afecţiune musculară autoimună
cu evoluţie acută, subacută sau cronică.
 Epidemiologie.
 PMZ este o afecţiune a adultului, fiind rară în
copilărie.
 Incidenţa fenotipurilor HLA-B8 şi DR3 este
crescută.
 Etiopatogeneză.
 În contextul imunităţii umorale, la ~20% din
pacienţii cu PMZ s-a notat prezenţa în ser a diferiţilor autoanticorpi
antinucleari şi anticitoplasmatici.
 Referitor la imunitatea celulară s-a demonstrat
implicarea directă a celulelor citotoxice CD8+ faţă de diferiţi antigeni
musculari.
 PMZ pot constitui complicaţii.
 Infecţii de diferite naturi.
 Colagenoze.
 Boli sistemice autoimune.
 Neoplasme.
 Intoxicaţii.
 Terapii cu diferite medicamente.
 Morfopatologie.
 Aspecte degenerative şi regenerative (necroză
miofibrilară segmentară, degenerare vacuolară şi hialină, regenerare
mioblastică embrionară).
 Infiltrate cu limfocite şi macrofage.
 Fagocitoza fibrelor musculare necrozate.
 Modificări ale endoteliului vascular.
 Incluziunilor bazofile intracelulare.
 În formele avansate:
 Atrofii miofibrilare.

258
 Fibroză interstiţială.
 Modificări de structură a JNM.
 Clinică.
 Debutul PMZ este de cele mai multe ori subacut
(săptămâni sau luni) la pacienţi între 50-60 de ani, prin dureri şi deficite
motorii proximale şi adesea simetrice la nivelul membrelor.
 În debutul acut se poate constata şi febră.
 Fenomenele se acompaniază de mialgii persistente,
artralgii, dureri la presiunea maselor musculare şi senzaţia de împăstare la
palparea muşchilor.
 Tabloul cinic poate fluctua de la o săptămână la
alta sau de la o lună la alta, aspect ce diferenţiază PMZ de distrofiile
musculare sau de atrofiile musculare spinale care sunt invariabil lent
progresive.
 În perioada de stare, manifestările musculare se
accentuează şi frecvent sunt prinşi atât muşchii gâtului, cât şi cei ai
deglutiţiei.
 Afectarea musculaturii feţei, oculare şi respiratorii
este rară.
 La palpare, musculatura poate îmbrăca aspect
nodular, de lungă durată.
 Atrofiile musculare şi retracţiile tendinoase apar
tardiv şi au o evoluţie lent progresivă.
 În formele tardive şi severe ROT pot fi diminuate
sau chiar absente.
 Ocazional, întâlnim oboseală musculară de tip
miastenic.
 Afectarea ţesutului conjunctiv poate determina un
tablou clinic de fasciită şi/sau artrite însoţite de pierdere în greutate şi de
fenomen Raynauld.
 Afectarea cardiacă este rară şi se manifestă prin
tulburări de conducere, tahiaritmii, scăderea fracţiei de ejecţie,
cardiomiopatie dilatativă şi chiar insuficienţă cardiacă.
 Afectarea pulmonară interstiţială poate apărea la
~10% din pacienţi.
 Ex. paraclinice.
 Biopsia musculară.
 Aspectele morfopatologice descrise pot fi
întâlnite în grade diferite.
 EMG.

259
 Creşterea activităţii de inserţie.
 Prezenţa potenţialelor de fibrilaţie.
 Potenţiale polifazice cu frecvenţă mare în
timpul activităţii musculare voluntare.
 Descărcări miopatice repetitive cu mare
frecvenţă, determinate de stimularea mecanică sau de mişcarea
electrodului.
 În formele cronice de PMZ pot fi întâlnite
aspecte mixte, miopatice şi neurogene, ca urmare a proceselor de
regenerare a fibrelor musculare.
 Aspectele EMG întâlnite în PMZ nu sunt
caracteristice miopatiilor inflamatorii întrucât pot apărea şi în procese
miopatice de natură toxică.
 Ex. de laborator.
 VSH crescut la ~50% din pacienţi.
 CK serică crescută, cu precădere în fazele
acute, chiar de 50 de ori faţă de normal.
 Concentraţii serice crescute ale aldolazei,
lacticdehidrogenazei şi transaminazelor.
 Anticorpi antimusculari/antinucleari la
~40% din pacienţi.
 Diagnosticul pozitiv.
 Deficit motor asimetric la nivelul musculaturii
proximale a membrelor şi flexorilor gâtului, cu evoluţie în câteva
săptămâni sau luni.
 Biopsie musculară cu necroze şi regenerări
miofibrilare, fagocitoză, atrofii cu distribuţie peri-fasciculară şi exudat
inflamator perivascular.
 Creşterea concentraţiilor serice a enzimelor de
provenienţă musculară.
 EMG este relativ tipic cu descărcări miopatice
repetitive, cu mare frecvenţă.
 Diagnosticul diferenţial.
 Distrofii musculare, mai ales forma centurilor şi
forma facioscapuloumerală.
 Atrofii musculare spinale cronice.
 Miopatii metabolice.
 Miastenia gravis.
 Polimialgia reumatică.
 Miozite parazitare.

260
 Miopatii paraneoplazice.
 Miopatii tireotoxice.
 Miopatii medicamentoase.
 Evoluţie şi pronostic.
 PMZ pot evolua acut, subacut sau cronic, uneori cu
remisiuni şi recăderi.
 Mortalitate de ~50% la PMZ netratate şi de ~10%
la cele tratate.
 Tratament.
 Terapia cu steroizi îmbunătăţeşte tabloul clinic al
PMZ.
 Prednisonul este preparatul de primă
alegere, în doze iniţiale unice matinale de 80-100 mg/zi, fiind preferat
steroizilor fluorinaţi care induc frecvent miopatie.
 Tratamentul se face 3-4 săptămâni, după
care dozele se scad progresiv în raport cu severitatea tabloului clinic şi
estimările seriate ale activităţii CK serice.
 Revenirea la normal a CK serice precede cu
2-3 săptămâni îmbunătăţirea stării clinice.
 Reducerea rapidă a dozelor de prednison
sau încercările de terapie discontinuă pot fi urmate de reapariţia
fenomenelor clinice şi de creşterea concentraţiei serice de CK.
 Se recomandă scăderea dozelor de
prednison cu 5-10 mg la 3-4 săptămâni, până la o doză de întreţinere de 5-
15 mg/zi.
 Frecvent, se impune menţinerea un timp
îndelungat a dozelor de întreţinere de prednison.
 Rezultatele au fost cu atât mai bune cu cât
terapia a fost introdusă mai precoce.
 Administrarea de prednison sub formă de
„alternate-day” a dat rezultate mai satisfăcătoare la formele de PMZ cu
debut în copilărie.
 Terapia cu alte imunosupresoare se aplică la
pacienţii care nu răspund la terapia cu steroizi, la cei la care apar
complicaţii sau la cei care devin rezistenţi la această terapie.
 Tratamentul cu imunosupresoare trebuie
efectuat minimum 3 luni.
 Combinaţia dintre prednison şi azatioprină
a dat cele mai bune rezultate terapeutice.

261
 Terapia fizicală se începe prudent cât mai precoce
cu putinţă pentru a preveni contracturile articulare şi pentru a încetini
procesul atrofic muscular.
 Ineficienţa tratamentului atrage atenţia asupra
prezenţei unui neoplasm nedescoperit.
 Dermatomiozita.
 Dermatomiozita (DMZ) este o boală autoimună care
afectează atât tegumentele, cât şi muşchii.
 Epidemiologie.
 Debutul DMZ are o distribuţie bimodală, fie în
copilărie (5-14 ani), fie la adulţi (45-64 ani).
 Creşterea incidenţei fenotipurilor HLA-DR3,
DRw52 şi DQA1.
 Etiopatogeneză.
 În DMZ au fost descrise autoanticorpi antinucleari
şi anticitoplasmatici la ~20% din pacienţi.
 Creşteri serice semnificative ale
imunoglobulinelor şi complementului.
 Ţintele antigenice primare principale în DMZ sunt
componentele endoteliale ale vaselor sanguine, cu deosebire capilarele
intradermice şi intramusculare.
 Morfopatologie.
 Procesul inflamator este predominant vascular şi
perivascular intradermic şi intramuscular:
 Hiperplazie endotelială.
 Trombi fibrilari cu obliterare capilară.
 Degenerări ale fibrelor musculare.
 Atrofii perifasciculare.
 Infiltraţii celulare perivasculare.
 Calcificări subcutanate.
 Clinică.
 Erupţia cutanată precede deficitul motor.
 Colorarea liliachie a pleoapelor superioare,
cu edem periorbitar.
 Erupţie eritematoasă, indurată, de obicei
simetrică localizată la faţă, gât, partea superioară a trunchiului, umerilor,
coatelor, genunchilor şi maleolelor.
 Erupţiile cutanate se exacerbează după
expuneri la soare.

262
 Plăcile eritematoase de la nivelul coatelor,
de-a lungul tendoanelor extensorilor şi de la nivelul articulaţiilor
degetelor prezintă un aspect papulos şi sunt mai frecvente la adulţi.
 Dilatarea capilarelor de la baza unghiilor
degetelor şi retracţia cuticulelor acestora sunt elemente caracteristice
DMZ.
 Manifestările musculare se instalează subacut şi
afectează în primul rând centura pelvitrohanteriană şi apoi cea
scapuloumerală.
 Odată cu progresia bolii, sunt afectaţi şi
muşchii cefei şi ai faringelui.
 Deficitele motorii sunt mai pregnante decât
atrofii musculare şi se însoţesc de artralgii şi mialgii spontane sau la
presiunea maselor musculare.
 Afectare cardiacă prin defecte de conducere
atrioventriculară şi/sau cardiomiopatie.
 Afectare pulmonară interstiţială.
 Calcificări subcutanate.
 Ulceraţii gastrointestinale.
 Anchiloze articulare.
 Manifestări generale sistemice (febră,
pierdere în greutate, artralgii, fenomen Raynaud).
 Uneori, simptomatologia cutanată este mult mai
manifestă decât cea musculară, care poate să şi lipsească
(„dermatomiozită amiopatică”).
 Ex. paraclinice.
 Biopsia cutaneo-musculară: modificări
morfopatologice tipice.
 EMG: aspecte miopatice nespecifice.
 Ex. de laborator: existenţa modificărilor serice din
PMZ.
 Diagnosticul pozitiv.
 Semne cutanate (cu deosebire eritemul şi
calcificările subcutanate).
 Semne musculare (acestea pot fi de mai mică
intensitate ca în PMZ).
 Diagnosticul diferenţial.
 Sclerodermia.
 Sdr. Sharp.
 Miozita osificantă.

263
 Fasciita eozinofilică.
 Miofasciita macrofagică.
 Evoluţie şi pronostic.
 La copii, DMZ sunt afecţiuni monofazice care pot
fi ţinute bine sub control.
 Pacienţii cu DMZ şi afectare pulmonară au o rată
mai mare a mortalităţii.
 Calcificările subcutanate cât şi ulceraţiile cutanate
sau mucoase sunt rezistente la tratament.
 Tratament.
 Prima alegere– corticoterapie.
 A doua alegere – imunoglobuline i.v.
 A treia alegere – imunosupresive.

 Miozita cu incluziuni.
 Miozita cu incluziuni (MZI) este o miopatie inflamatoare
cu incluziuni în celulele musculare.
 Epidemiologie.
 Incidenţa exactă MZI este necunoscută, însă se
admite că reprezintă ~23% din totalul miopatiilor inflamatorii idiopatice,
fiind cea mai frecventă la pacienţii de peste 50 de ani.
 Raportul bărbaţi/femei este de 3/1.
 Majoritatea MZI este sporadică.
 În familiile cu MZI ereditare debutul afecţiunii este
în decada a doua sau a treia.
 Etiopatogeneză.
 În etiopatogeneza MZI intervine atât un proces
inflamator autoimun, cât şi unul degenerativ.
 Procesul autoimun.
 MZI se asociază cu autoanticorpi,
paraproteinemii, imunodeficienţe şi alte afecţiuni autoimune sau ale
ţesutului conjunctiv până la 38% din pacienţi.
 MZI se asociază frecvent cu fenotipul
HLA-B8 şi DR3 până la 75% din pacienţi, frecvenţă similară altor
afecţiuni autoimune.
 Infiltrate cu celule T în fibrele
nonnecrotice de la debutul afecţiunii.
 Procesul degenerativ.
 MZI este rezistentă la imunoterapie.
 Prezenţa produşilor degenerativi.

264
 Alterarea matricei mionucleare.
 Este posibil ca cele două procese să apară
independent şi să se influenţeze reciproc.
 Morfopatologie.
 Infiltrate cu celule T în fibrele musculare.
 Vacuole inelate şi depozite congofilice sau
noncongofilice, prezente în fibrele musculare care nu au infiltrate cu
celule T.
 Anomalii mitocondriale.
 Incluziuni filamentoase de 15-20 nm lungime şi 3-
6 nm grosime atât în citoplasma, cât şi în nucleii celulelor musculare.
 Clinică.
 MZI debutează lent progresiv prin deficit motor
nedureros şi atrofii musculare, de cele mai multe ori simetric şi proximal
fie în acelaşi timp, fie succesiv la membrele inferioare şi superioare.
 Musculatura distală poate fi şi ea afectată de la
debut la un număr mai mic de pacienţi ( ~10%).
 Afectarea musculaturii coapselor şi a extensorilor
piciorului este un semn precoce.
 Pot fi afectaţi bicepsul şi tricepsul.
 Musculatura mâinilor şi deltoidul poate fi
interesată, însă întrun grad mai mic.
 Simptomatologia musculară are o distribuţie
asimetrică la o treime din pacienţi.
 Disfagie la 30-40% din cazuri.
 Afectarea musculaturii scapulare, cervicale şi
faciale este prezentă la ~20% din bolnavi.
 Musculatura spinală, respiratorie şi abdominală
este interesată la ~10% din cazuri.
 Semnele de afectare cardiacă sunt prezente la
~15% din pacienţi.
 Ex. paraclinice.
 Biopsia musculară: modificările morfopatologice
prezentate.
 EMG: aspecte miopatice.
 Ex. de laborator pot evidenţia fie o creştere
minimă (de 2-3 ori), fie o creştere moderată (până la 10 ori) a
concentraţiilor serice de CK.

265
 Diagnosticul pozitiv se confirmă prin modificările
histopatologice musculare atât de natură inflamatoare, cât şi de natură
degenerativă.
 Diagnosticul diferenţial se face în primul rând cu alte
tipuri de miozite şi miopatii.
 Evoluţie şi pronostic.
 MZI are o evoluţie lent progresivă, astfel încât
~25% din pacienţi pot ajunge în scaunul cu rotile după 10 ani de la debut.
 Prezenţa disfagiei agravează prognosticul.
 Tratament.
 MZI este rezistentă la corticoterapie sau la alte
preparate imunosupresoare.
 Un procentaj minim de pacienţi au prezentat un
răspuns minim favorabil la imunoglobuline i.v.
 Terapia fizicală şi ocupaţională este utilă în
vederea menţinerii unei capacităţi funcţionale minime.

 Miozita sarcoidozică.
 Miozita sarcoidozică (MZS) este prezentă la 9-12% din
totalul pacienţilor cu neurosarcoidoză.
 MZS nodulară se prezintă sub forma unor noduli
musculari dureroşi prezenţi în anumite grupe musculare la pacienţii cu
sarcoidoză.
 MZS acută se observă la pacienţii tineri cu sarcoidoză şi se
traduce clinic prin deficite motori proximale la nivelul membrelor,
însoţite de dureri spontane sau la presiunea musculară, cu evoluţii în
pusee.
 În această formă se constată creşterea marcată a
concentraţiilor serice de CK.
 MZS cronică este forma cea mai comună de afectare
musculară în sarcoidoză, este mai frecventă la sexul feminin de peste 50
de ani şi debutează lent progresiv prin deficite motorii, de obicei
nedureroase, la nivelul membrelor, cu lungi perioade de stabilitate.

 Biopsia musculară.
 Granuloame inflamatorii formate din celule
mononucleare şi macrofage.
 În jurul granuloamelor mai vechi se constată o
bandă de fibroblaste, mastocite şi de colagen.
 Corticoterapia reprezintă tratamentul standard.

266
 În formele rezistente la corticoterapie se utilizează
azathioprină sau methotrexat.

 Miozita eozinofilică.
 Miozita eozinofilică (MZE) a fost izolată în cadrul
hipereozinopatiilor.
 Clinică.
 Debut brusc între 30-60 de ani.
 Dureri musculare şi artralgii cu crampe.
 Tegumente şi ţesut subcutanat indurat.
 Deficite motorii, de obicei proximale.
 Redori/anchiloze articulare ale coatelor.
 Sdr. Raynaud.
 Ex. paraclinice.
 Creşterea VSH-ului.
 Hipereozinofilie de ordinul 1500/mm3.
 Hipergamaglobulinemie.
 Anemie.
 Creşterea concentraţiei serice de CK.
 EMG de tip miopatic.
 Infiltraţii masive în muşchi şi fascii cu eozinofile,
plasmocite şi macrofage.
 MZE reacţionează favorabil la corticoterapie.

V.8. Miozitele infecţioase

 Miozitele virale acute.


 Miozitele virale acute (MZVA) au fost descrise in infecţii
cu diferite tipuri de viruşi.
 B. Bornholm (pleurodinie, mialgie epidemică) este o boală
produsă de virusul Coxsakie B şi afectează cu deosebire copii şi adulţii
tineri.
 Clinic, se manifestă febră, frisoane şi mai ales
dureri la partea inferioară a toracelui, exacerbate de respiraţie şi tuse.
 Afecţiunea cedează în 5-10 zile de la debut, fără un
tratament specific.

267
 Miozita acută benignă apare la copii, în proporţie de ~20%
din totalul pacienţilor infectaţi cu Myxovirus influenzae A şi mai ales B.
 Afecţiunea debutează cu dureri intense spontane
sau la palpare la nivelul musculaturii gambiere posterioare.
 Durerile determină un mers dificil.
 Raportul bărbaţi/femei este de 2/1.
 Concentraţia de CK serică este crescută.
 EMG-ul evidenţiază un traseu miopatic.
 Biopsia musculară.
 Reacţie inflamatoare interstiţială cu celule
poli- şi mononucleare.
 Necroză şi regenerare miofibrilară.
 Fenomenele cedează în câteva zile, iar tratamentul
se limitează la antialgice şi repaus la pat.
 Rabdomioliza virală acută.
 Afectează adultul tânăr.
 Sdr. pseudogripal.
 Mialgii difuze.
 Împăstarea muşchilor proximali.
 Mioglobinurie, cu insuficienţă renală.
 CK serică evident crescută.
 Necroză musculară.
 Inflamaţii minime sau absente.

 Miopatia din HIV (MHIV)


 Date generale
 Apare în toate stadiile evolutive.
 Îmbracă diferite aspecte clinice.
 Poate fi prima manifestare a afecţiunii.
 Epidemiologic, frecvenţa MHIV poate să ajungă până la
25% din pacienţii cu AIDS.
 Etiopatogeneza.
 PMZ şi/sau DMZ – fie autoimune, fie ca parte a
HAART sau asociate cu IRIS.
 Miopatia nemalinică – autoimună.
 Miopatia zidovudinică – efect secundar.
 Procese musculare neoplazice – limfoamele sau
sarcomul Kaposi.
 Sdr. miastenic – autoimun.

268
 Rabdomioliza – HIV, infecţii oportuniste
intercurente, preparate antiretrovirale sau asociată cu seroconversia.
 Infecţiile secundare oportuniste – virusuri, paraziţi,
fungi şi bacterii.
 Malnutriţia şi deficienţa vitaminică.
 Sdr. muscular caşectic – creşterea citokinelor
proinflamatorii produse de macrofage care interfertează cu metabolismul
lipidic din muşchi.
 Sdr. limfocitozic infiltrativ difuz – persistenţa
hiperlimfocitozei şi a infiltaţiilor musculare cu celule T-CD8.
 Clinică.
 PMZ şi DMZ debutează timpuriu în infecţia HIV,
printrun tablou clinic asemănător pacienţilor non-HIV.
 Miopatia nemalinică debutează timpuriu în infecţia
HIV, prin deficit motor şi atrofii musculare, la pacienţi cu istorie
familială negativă.
 Miopatia zidovudinică debutează timpuriu sau
tardiv prin oboseală, dureri şi deficite musculare proximale.
 Procesele musculare neoplazice apar tardiv în
infecţia HIV şi se manifestă prin dureri, creşterea consistenţei locale sau
multifocale a musculaturii, subfebrilităţi şi sdr. caşectic.
 Sdr. miastenic este descris ocazional, prezintă
simptomatologia tipică miasteniei gravis şi reacţionează favorabil la
terapia imunosupresivă.
 Rabdomioliza debutează timpuriu sau tardiv şi
îmbracă aspectul clinic al pacienţilor non-HIV.
 MHIV prin procese infecţioase oportuniste apare
tardiv în infecţia HIV şi se manifestă prin sepsis şi muşchi împăstaţi
dureroşi sau atrofici, cu localizare locală sau multifocală.
 Sdr. limfocitozic infiltrativ difuz apare tardiv în
infecţia HIV şi se manifestă prin infiltraţii multiorgan, polineuropatie şi
polimiozită.
 Ex. paraclinice.
 Creşterea concentraţiei serice de CK în polimiozite,
dermatomiozite, miopatia zidovudinică, rabdomioliză şi miopatiile
infecţioase sau neoplazice.
 Creşterea posibilă a altor enzime musculare
(aspartataminotransferaza, alaninamino-transferaza, lactatdehidrogenaza).
 EMG: aspecte miopatice şi neuropatice.
 Biopsia musculară: tipuri de MHIV.

269
 MRI: MHIV infecţioase şi neoplazice.
 Tratament.
 PMZ, DMZ, miopatia nemalinică, sdr. miastenic şi
sdr. limfocitozic infiltrativ difuz răspund favorabil la corticoterapie.
 Metilprednisolon-ul i.v. în cure scurte
intermitente este preferabil faţă de prednison pe cale orală în cure cronice
neîntrerupte.
 Miopatia zidovudinică cedează în 1-2 luni de la
întreruperea terapiei cu azidothymidină.
 Administrarea de carnitină poate preveni apariţia
miopatiei zidovudinice şi progresia acesteia dacă este deja prezentă.
 Miopatiile infecţioase poate beneficia de tratament
antibiotic combinat.

 Miozitele parazitare.
 Miozita toxoplasmozică.
 Forma acută de toxoplasmoză (prezentă mai ales la
pacienţii imunocompromişi) se manifestă prin mialgii, slăbiciune
generalizată, febră şi semne de miocardită.
 Forma cronică de toxoplasmoză (prezentă mai ales la
pacienţii imunocompetenţi) se manifestă prin mialgii şi slăbiciune
generalizată.
 Microscopic, toxoplasma gondii poate fi pusă în evidenţă
în fibrele musculare alături de modificări inflamatorii difuze.
 Tratamentul toxoplasmozei acute se face cu cotrimoxazol
la pacienţii imunocompetenţi şi cu clindamicină la cei imunocompromişi.
 Miozita cisticercozică.
 Clinică.
 Mialgii.
 Deficite motorii.
 Hipertrofia bilaterală şi simetrică a muşchilor (e.g.:
coase, gambe, fese, umeri).
 De multe ori este interesată şi limba.
 Uneori, pacienţii iau un aspect herculean.
 La palpare, muşchii sunt duri şi se pot remarca
chiar noduli subcutanaţi şi/sau intramusculari.
 Biopsia musculară: număr variabil de chiste de tenia
solium, în jurul cărora se constată infiltraţii celulare şi fibroză în grade
diferite.

270
 În tratamentul cisticercozei se utilizează albendazol sau
praziquantel.
 Miozita echinococcozică.
 Prezentă la ~5% din pacienţii cu echinococcoză.
 Infestarea musculară induce oboseală şi mialgii.
 Chistele hidatoide pot determina chiar aspecte de
pseudotumori musculare.
 Muşchii afectaţi cel mai frecvent sunt cei
paravertebrali şi ai centurilor, în particular coapsele.
 În afara tratamentului chirurgical de înlăturare a chistelor
hidatoide induse de echinococcus granulosus se utilizează terapia cu
albendazol sau mebendazol.
 Miozita toxocarică se manifestă prin oboseală şi mialgii
spontane sau la palparea muşchilor.
 Microscopic, se constată granuloame musculare, cu o
zonă centrală necrotică în care se poate pune în evidenţă toxocara cani şi
o zonă periferică cu infiltraţii limfocitare şi histiocitare.
 Tratamentul eficace este cel cu thiabenzalonă sau
mebenzalonă.
 Miozita trichinelozică.
 Debut în perioada de diseminare a larvelor.
 Clinică.
 Dureri în muşchi, care devin tumefiaţi şi sensibili
la palpare.
 Mişcările segmentelor sunt însoţite de senzaţia de
tensiune musculară dureroasă.
 Fenomenele amintite se pot completa cu deficite
motorii, tulburări de mers, de masticaţie, de deglutiţie şi rareori de
respiraţie.
 Uneori, afectarea musculară determină tetrapareză,
cu instalare rapidă.
 Se impune acordarea unei atenţii deosebite
miocardopatiei trichinelozice, frecvent întâlnită.
 Larvele închistate sau chiar calcificate de trichinella
spiralis se găsesc în sarcolema fibrelor musculare, cu localizări mai
frecvente în muşchii cefei, oculomotori, maseteri, intercostali,linguali,
laringieni şi diafragmatici.
 Tratamentul cu albendazol sau mebendazol.

271
V.9. Miopatiile toxice/medicamentoase

Date generale.
 Miopatiile toxice/medicamentoase sunt afecţiuni
miopatice produse de o mare varietate de medicamente şi substanţe cu
efecte miotoxice.
 Factorii de risc.
 Scăderea abilităţii metabolizării şi/sau excreţiei
medicamentelor/metaboliţilor lor sau toxinelor.
 Insuficienţa hepatică şi/sau renală.
 Persoane în vârstă.
 Persoane foarte tinere (e.g.: copii).
 Utilizarea concomitentă a două sau mai multe
preparate cu efecte toxice potenţiale.
 Miotoxicitatea.
 Afectarea organeletelor musculare (e.g.:
mitocondriile, lisosomii, proteinele miofibrilare).
 Alterarea antigenetor musculare (e.g.: reacţii
inflamatorii/imunologice).
 Inducerea efectelor sistemice (e.g.: tulburări
electrolitice, deprivări nutriţionale, malabsorbţii).

 Miopatiile medicamentoase.
 Un număr important de medicamente pot produce efecte de
natură toxică asupra musculaturii scheletice.
 Preparatele medicamentoase pot determina:
 Miopatii.
 Mialgii musculare.
 Crampe musculare.
 Tulburări miotonice.
 Tulburări miastenice.
 Rabdomioliză.
 Principalele efecte patologice.
 Efecte asupra:
 Membranei musculare.
 Metabolismului oxidativ muscular.
 Sintezei şi degradării proteinelor, lipidelor
şi glucidelor musculare.
 Imunităţii musculare.

272
 Echilibrului electrolitic.
 Degenerări necrozante/vacuolare locale.
 Miopatiile medicamentoase subacute se instalează în câteva zile
de la introducerea preparatului prin mialgii.
 Clinică.
 Algii musculare locale sau generale.
 Hiperensibilitate la palparea muşchilor.
 Oboseală musculară.
 Deficitul muscular este proximal, mai ales la
membrele inferioare.
 Concentraţia de CK serică este crescută.
 EMG este de tip miogen.
 Biopsia musculară: necroză şi regenerare miofibrilară.
 Miopatiile medicamentoase cronice se instalează lent progresiv
după câteva săptămâni de la introducerea preparatului, în absenţa
mialgiilor.
 Clinică.
 Deficit muscular discret/moderat, bilateral şi
simetric la musculatura proximală a membrelor şi uneori la musculatura
axială.
 Concentraţia serică de CK este normală.
 Biopsia musculară: atrofii de fibre tip II.
 Regresiunea simptomatologiei se produce de obicei întro
perioadă de 3-8 luni de la întreruperea terapiei.
 Rabdomioliza se traduce printro destrucţie masivă a fibrelor
musculare, fiind cea mai gravă formă de miopatie medicamentoasă.
 În formele severe de rabdomioliză se instalează şi
mioglobinuria, care poate determina o insuficienţă renală acută gravă,
prin necroză tubulară.
 Fiziopatologie
 Distrugerea membranei musculare.
 Ca2+ crescut în reticulul sarcoplasmatic.
 Inhibarea adenozin-trifosfatazei.
 Alterarea funcţiilor mitocondriale.
 Na+, Cl- şi lichide acumulate in celule.
 Hipokalemie şi hiponatremie
 Medicamente cu efecte miopatice.
 Acidul epsilon-aminocaproic*.
 Amiodarona*.
 Antibioticele fluoroquinolone.

273
 Anestezicele (propofol i.v.).
 Carbimazolul.
 Clorochina*.
 Cimetidina.
 Clozapina.
 Colchicina*.
 Corticosteroizii*.
 Ciclosporina.
 D-penicilamina.
 Emetina.
 Fenitoinul.
 Fenilbutazona.
 Hidroxiclorochina.
 Hipolipomiantele (fibraţi, statine)*.
 Interferonul alfa-2b.
 Labetalolul.
 Omeprazolul.
 Sulfonamidele.
 Vincristina.
 Zidovudina*.
 N.B.: Preparatele marcate cu semnul [*] au o bună
documentaţie, restul fiind cazuri izolate, în care relaţia cauză-efect nu este
sigură.
 Miopatia corticosteroidică (MCS) apare la 50-80% din
pacienţii cu sdr. Cushing şi la cei care fac tratament îndelungat cu
steroizi.
 Steroizii fluorinaţi sunt mai incisivi pentru muşchi decât
cei nefluorinaţi, însă şi ultimii pot produce miopatie în doze mari şi pe
perioade îndelungate.
 La o doză de glucocorticoizi, femeile sunt de 2 ori
mai susceptibile să facă MCS decât bărbaţii.
 Corticosteroizii afectează de preferinţă muşchii mai
puţin activi.
 O mare atenţie trebuie acordată bolnavilor care au
miopatii inflamatorii şi care nu reacţionează sau se agravează sub
tratamentul de lungă durată cu steroizi.
 Fiziopatologie.
 Metabolismul proteinelor alterat.
 Metabolismul hidrocarbonaţilor alterat.
 Afectarea funcţiilor mitocondriilor.

274
 Scăderea motilităţii electroliţilor.
 Scăderea excitabilităţii sarcolemei.
 Factori favorizanţi.
 Acidoza.
 Hipermagnezemia.
 Aminoglicozidele.
 Blocantele neuromusculare.
 Clinică.
 MCS se instalează de obicei lent progresiv prin
deficit motor după mai multe săptămâni sau luni de tratament.
 Uneori, oboseala musculară poate să apară brusc
după 4-7 zile de terapie steroidică.
 Muşchii centurii pelviene sunt afectaţi primii şi cel
mai sever, apoi cei ai centurii scapulare.
 Rareori, sunt prinşi muşchii feţei şi gâtului.
 Histopatologie şi ultrastructură.
 Atrofii ale fibrelor musculare de tip II.
 Alterări mitocondriale.
 Glicogen muscular crescut.
 EMG: aspecte miopatice, rareori neuropatice.
 CK serică este normală, însă creatinuria este mult crescută.
 Au fost descrise fenomene de rabdomioliză şi creşterea
masivă a CK serice după administrare de hidrocortizon i.v. la pacienţi cu
status asmaticus.
 Combaterea MCS se face prin întreruperea sau diminuarea
dozelor de glucocorticoizi, astfel încât deficitul motor poate dispărea
după 1-4 luni.
 Prevenirea MCS se poate realiza prin administrare cronică
„alternate-day” a steroizilor.
 Inactivitatea musculară poate constitui un factor de risc
crescut pentru apariţia MCS.

 Alte miopatii medicamentoase


 Miopatia clorochinică apare relativ frecvent în timpul terapiei
îndelungate şi cu doze mari de clorochină sau hidroxiclorochină în
malarie sau artrită reumatoidă.
 Clinică
 Neuromiopatie, cardiopatie şi retinopatie.
 Deficitul motor afectează muscula distală a
membrelor inferioare.

275
 EMG: aspecte miopatice şi neuropatice, uneori cu
elemente miotonice.
 CK serică este în limite normale.
 Biopsia musculară: necroză miofibrilară, miopatie
vacuolară şi acumulări de fosfolipide şi glicogen.
 Miopatia colchicinică se instalează în terapia crizelor acute de
gută, mai ales la pacienţii cu disfuncţii renale.
 Clinic, deficit proximal al membrelor.
 CK serică crescută.
 Biopsia musculară: miopatie vacuolară.
 Miopatia prin preparate hipolipemiante a fost constatată atât în
timpul administrării fibraţilor sau a statinelor, cât mai cu seamă în timpul
utilizării celor două preparate împreună.
 Incidenţa anuală miopatiei în monoterapie este de 0,1-
0,5%, însă creşte până la 2,5% în biterapie.
 Toxicitatea statinelor este cu atât mai evidentă cu cât
dozele sunt mai mari şi administrarea mai lungă.
 Riscul cel mai mare de a dezvolta miopatie la tratamentul
cu statine se constată la sexul feminin şi la vârsta înaintată.
 Efecte secundare.
 Creşterea eliberării Ca2+ din reticulul sarcoplasmic
şi a permeabilităţii mitocondriale faţă de Ca2+.
 Necroză miofibrilară consecutivă.
 Clinică.
 Crampe musculare şi mialgii în timpul mişcărilor
sau la palpare.
 Deficite motorii cu atrofii musculare sau chiar
rabdomioliză.
 CK serică este totdeauna crescută.
 EMG: traseu miogen cu elemente miotonice.
 Miopatia cedează după întreruperea terapiei.
 Miopatiile alcoolice.
 Miopatia alcoolică acută (rabdomioliza alcoolică) este o
complicaţie foarte rară (1%) care apare la pacienţii cu acoolism cronic.
 Debutul este rapid la câteva ore după un consum exagerat
de alcool.
 Clinică.
 Dureri musculare spontane sau la palpare.
 Crampe musculare cu durată de 20-30 sec, urmate
de contracturi musculare dureroase care persistă mai multe ore.

276
 Deficit motor fie generalizat, fie localizat la nivelul
musculaturii centurii coxofemurale sau gambiere.
 Aritmii în contextul unei cardiomiopatii.
 Insuficienţă renală.
 Ex. paraclinice.
 Mioglobinurie.
 Hiperkalemie.
 CK serică crescută.
 Rareori, întâlnim hipokalemie, ca urmare a
vărsăturilor, diareii şi hiperkaliuriei.
 Biopsia musculară
 Necroză miofibrilară.
 Atrofii ale fibrelor de tip II.
 Elemente de regenerare musculară.
 Simptomatologia cedează relativ rapid după stoparea
consumului de alcool.
 Miopatia alcoolică cronică se instalează după ani de consum de
alcool.
 Clinică.
 Deficit motor proximal şi simetric, mai ales la
nivelul membrelor inferioare, cu o minoră diminuare a volumului
muscular.
 Această formă de miopatie se însoţeşte şi de
elemente polineuropatice.
 Fiziopatologie.
 Scăderea sintezei de proteine şi efectul radicalilor
liberi de oxigen induşi de alcool (fibrele musculare de tip I au o capacitate
antioxidantă mai mare decât fibrele de tip II).
 S-a demonstrat faptul că la pacienţii cu miopatie
alcoolică cronică statusul antioxidant plasmatic este mult redus faţă de
alcoolicii cronici nonmiopatici.
 CK serică este, de obicei, normală.
 EMG: aspecte miopatice şi neuropatice.
 Biopsia musculară: elemente de atrofie musculară, cu
predominanţă a fibrelor de tip II.
 După încetarea consumului de alcool, simptomatologia
cedează progresiv.

277
V.10. Miopatiile paraneoplazice

 Miopatiile paraneoplazice (MPN) constituie un grup de entităţi


clinice de afectare musculară nemetastazică sau necompresivă a
diferitelor boli maligne.
 MPN pot apărea fie înainte, fie mai ales după identificarea
neoplasmelor (de obicei la câteva săptămâni sau luni de la diagnostic).
 Etiopatogenic, se consideră că starea neoplazică fie
permite o sensibilizare încrucişată faţă de antigenele musculare, fie că atât
MPN, cât şi neoplasmele sunt consecinţa aceluiaşi proces de
imunodeficienţă.
 MPN răspund o perioadă de timp la corticoterapie sau la
imunoglobulinoterapie.
 N.B.: Investigarea pentru neoplasme trebuie efectuată la
toţi pacienţii adulţi sau vârstnici cu miopatie.
 MPN caşectică este de multe ori o neuromiopatie şi se întâlneşte
la ~5% din pacienţii cu neoplasme.
 Pacienţii pierd aproximativ 15% din greutatea corporală.
 Apare tardiv în cursul evoluţiei neoplasmului.
 Atrofiile musculare sunt proximale şi distale.
 Forţa musculară este relativ bună, în raport cu atrofiile
musculare.
 ROT sunt frecvent diminuate/abolite.
 EMG: leziuni musculare miogene şi neurogene.
 Histopatologie
 Afectarea fibrelor musculare tip II.
 Necroze miofibrilare.
 Degenerescenţă hialină şi vacuolară.
 Infiltraţii interstiţiale şi perivasculare.
 Neuropatie axonală.
 MPN acută este o formă rară de MPN, care apare mai ales la
vârstele înaintate şi se caracterizează prin instalarea rapid progresivă (în
câteva săptămâni) a unui deficit motor, cu localizare proximală şi
simetrică.
 CK serică este foarte mult crescută.
 Histopatologic, zone musculare necrotice larg răspândite,
cu reacţie inflamatoare minimă.
 Supravieţuirea este adesea de scurtă durată.
 Corticoterapia poate îmbunătăţi tabloul clinic dacă
neoplasmul este ţinut sub control.

278
 MPN proximală este o formă clinică frecventă.
 Oboseala poate debuta la nivelul musculaturii proximale,
chiar în bune condiţii fizice ale pacienţilor.
 Neoplasmele pulmonare, prostatice şi gastrice sunt cele
mai frecvente localizări care sunt prezente în această formă de MPN.
 De multe ori, neoplasmul nu este încă detectat la apariţia
simptomelor musculare.
 Modificările histopatologice timpurii sunt mici faţă de
gradul de oboseală musculară.
 EMG: aspecte miopatice şi neuropatice.
 Prezenţa unui neoplasm trebuie să fie suspectată la
bărbaţii peste 50 de ani cu oboseala musculaturii proximale
 PMZ/DMZ paraneoplazice au o incidenţă crescută atât la
pacienţii tineri, cât şi la cei în vârstă.
 PMZ este mai frecventă la tineri, în timp de DMZ este mai
frecventă la pacienţii în vârstă.
 Raportul bărbaţi/femei este aproape egal.
 CK serică poate fi de 1000 ori mai mare decât la
persoanele sănătoase.
 Supravieţuirea depinde de tipul şi evoluţia neoplasmului.

279
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, Mazziotta JC (Eds). Bradley’s
Neurology in Clinical Practice, Sixth Edition, Elsevier Saunders,
Philadelphia, PA, 2012, pg.1745-1761, 1855-2015, 2046-2110.
Dyck PJ, Thomas PK [Eds]. Peripheral Neuropathy, Fourth Edition,
Elsevier Saunders, Philadelphia 2005, pg. 1191-1288, 1295-1386,
1391-1505, 1533-1540, 1623-1744, 1951-2058, 2177- 2573.
Goetz GG (Ed). Textbook of Clinical Neurology, Second Edition,
Saunders-Elsevier, Philadelphia, 2003, pg.111-233.
Ropper AH, Brown RH. Adam’s and Victor principles of neurology.
Eight edition, Mc Graw-Hill Medical Publishing Division, 2005, pg.
1110-1281.

280

S-ar putea să vă placă și