Sunteți pe pagina 1din 17

Litiaza urinară

Teoriile litogenezei

Litiaza urinară este una din cele mai vechi afecțiuni din patologia umană și este definită ca
formarea de concrețiuni anorganice, organice sau mixte, numite calculi, la nivelul căilor urinare.
În funcție de localizarea lor în căile urinare, calculii împrumută denumirea zonei anatomice în
care se află. Incidența bolii se situează între 45 și 80 de cazuri noi la o populație de 100.000, cu
mare variabilitate geografică, fiind mai frecventă în țările dezvoltate economic și în cele cu
climat cald.
Cunoașterea mecanismelor litogenezei a evoluat de la concepțiile primitive spre cele științifice
odată cu dezvoltarea chimiei și biologiei. După compoziția chimică litiaza se clasifică în două
mari categorii: organică sau anorganică. În funcție de numărul de componente chimice poate fi
simplă sau mixtă. Litiaza organică este compusă din calculi purinici, oxalici și cistinici iar cea
anorganică din fosfați și carbonați. Formarea de calculi în aparatul urinar este un proces
complex, incomplet elucidat, explicat de-a lungul timpului prin mai multe teorii. Elucidarea
mecanismelor fiziopatologice a evoluat odată cu înțelegerea rolului unor determinanți sau
adjuvanți cum sunt: ereditatea, mediul geografic și profesional, defectele metabolice și
anomaliile congenitale sau dobândite ale aparatului urinar.
Indiferent de substratul fiziopatologic, la nivel biochimic, formarea de calculi urmează un proces
de depunere de constituenți urinari, organici sau anorganici. Concepțiile moderne asupra
litogenezei au la bază patru teorii:

 Teoria cristalizării prin suprasaturație


Saturația este definită ca starea unei soluții în care este posibilă cristalizarea substanței
solvite. Când concentrația unei substanțe într-o soluție crește, la o anumită temperatură și
la un anumit pH, se atinge starea de saturație, deci se poate iniția procesul de cristalizare.
Dacă substanța dizolvată este compusă dintr-o singură moleculă, cum este cazul acidului
uric sau cistinei, cristalizarea începe la atingerea concentrației de saturație specifică
moleculei respective. Dacă la formarea cristalului contribuie mai multe substanțe,
momentul cristalizării este determinat de produsul de solubilitate, definit ca produsul
concentraților molare la punctul de saturație.
Urina este o soluție biologică mai complexă, iar produsul de solubilitate al unei
substanțe este dificil de calculat. Prezența substanțelor ca ureea, acidul uric, citratul și
mucoproteinele influențează procesele de cristalizare, cel mai activ fiind citratul.
Ulterior cristalizării intervine nucleația și agregarea. În urina suprasaturată fenomenul
de nucleație este unul heterogen, unele cristale servind drept catalizatori.
În funcție de concentrația substanțelor crisalizabile urina se poate afla în 3 stări:
1. Nesaturată – stabilă, nu se produce nucleația, agregarea poate avea loc,
dizolvarea cristalelor este posibilă, imposibilă creșterea calculilor
2. Supersaturată – metastabilă, nu se produce nucleația spontană, agregare
posibilă, dizolvare improbabilă, creștere posibilă a calculilor
3. Suprasaturată – instabilă, nucleația spontană este posibilă, agregare masivă,
creștere rapidă a calculilor

 Teoria matriceală
Rolul matricei în formarea calculilor urinari a început să fie cunoscut odată cu
lucrările lui Boyce în 1954. Matricea organică a calculilor este alcătuită din
mucopolizaharide, predominant din hexozamină. Teoria matricei poate explicată și din
perspectiva preexistenței unui nucleu organic format din detritusuri celulare, corpi
străini, cazeum, cheaguri de sânge sau fragmente de calculi restante.

 Teoria inhibitorilor de cristalizare


Urina este o soluție complexă, iar produsul de solubilitate în urină al oxalatului
de calciu la pacienții litiazici comparativ cu cei normali, nu diferă, ceea ce presupune
existența unor inhibitori de cristalizare.
Inhibitorii cunoscuți sunt organici și anorganici. Cei organici pot fi peptide cu
greutate moleculară mică, glicoproteine cu greutate moleculară mare cum ar fi
nefrocalcinul și uromucoidul. Inhibitorii anorganici sunt fosfații, magneziul și unele
metale cum ar fi zincul.

 Teoria epitaxiei
Epitaxia reprezintă depunerea de cristale ale unei substanțe pe suprafața cristalelor deja
formate ale altei substanțe. Deși nu poate explica întreg procesul de formare a calculilor,
permite înțelegerea unor litiaze mixte sau a fenomenelor catalitice pe care un tip de litiază le
poate avea asupra altui tip. Cea mai frecventă asociație este între acidul uric și oxalatul de
calciu.
 Teorii integrate asupra litogenezei
Conceptele integrate bazate pe cristalizare combină elemente ale mai multor teorii
individuale, privite din perspectiva fiziologiei renale. Astfel condițiile care duc la litogeneză
sunt:
- Funcție renală normală care să permită excreția unor cantități suficiente de substanțe
cristalizabile
- Modificarea ph-ului urinar pentru a permite cristalizarea componentelor în exces
- Absența relativă sau absolută a unuia sau mai multor inhibitori de cristalizare
- Stagnarea cristalelor și concrementelor în contact cu fluxul urinar pentru a permite
creșterea masei litiazice
Infecția urinară cu germeni în al căror echipament enzimatic se găsește ureaza creează
toate condițiile necesare litogenezei prin creșterea ph-ului urinar la nivelul la care cristalizarea
are loc, prin generarea de nuclee organice din detritusuri celulare care acționează ca
acceleratori ai litogenezei și prin producerea amoniului în urma scindării ureei. Ureaza este
prezentă la numeroase microorganisme implicate în infecțiile urinare, cei mai comuni fiind
germenii din grupul Proteus.

Diagnosticul imagistic

 Ultrasonografia – cea mai accesibilă metodă imagistică în urologie; principiul fizic este
bazat pe emiterea de unde ultrasonice în mediul examinat, receptarea ecourilor acestor
unde la revenirea din mediu și descrierea mediului pe baza diferențelor de densitate.
Comportamentul diferit al țesuturilor față de ultrasunete este dictat de arhitectura lor,
dar mai ales de conținutul în apă. Cum structura diferitelor țesuturi este variată, rezultă
o imagine quasi-anatomică a unei secțiuni. Ecografia este o investigație strict
morfologică. Prezența stazei poate sugera o afectare funcțională, dar nu este o
certitudine, iar gradul ei nu poate fi nici aproximat.
Se va preciza prezența ambilor rinichi, poziția acestora, morfologia și dimensiunile lor,
prezența obstrucției, prezența litiazei, uni- sau bilateralitatea litiazei, numărul calculilor
și dimensiunile acestora precum și poziția lor în sistemul colector
 Investigații radiologice convenționale
1. Radiografia renală simplă – precede de regulă urografia sau alte investigații
radiologice; se execută cu bolnavul în decubit și trebuie să acopere ariile renale,
traiectele ureterale până la marginea inferioară a prostatei la bărbat respectiv
uretră la femeie; are rol de orientare a expunerilor ulterioare, permite
detectarea calculilor radioopaci, a unor calcificări situate în parenchimul renal
sau independente de sistemul excretor;
2. Urografia intravenoasă – a fost metoda imagistică cel mai des utilizată în
urologie; scopul ei este achiziția de date morfologice și funcționale și
documentarea lor pentru a putea fi utilizate în ghidarea unei terapii sau în
urmărirea evoluției spontane sau post-terapeutice; principiul metodei constă în
realizarea de expuneri seriate după administrarea intravenoasă de SDC;
examinarea include un timp nefrografic, în care SDC este urmărită înainte de a
ocupa căile urinare, un timp urografic care examinează morfologia și motilitatea
căilor urinare superioare și un timp cistografic ce evaluează căile urinare
inferioare;
3. Tomografia computerizată – permite obținerea de detalii morfologice de finețe
a multor organe inclusiv a aparatului urinar; principiul metodei constă în
expunerea corpului uman la un fascicol de raze X trecute printr-un colimator
urmată de receptarea și măsurarea de către un detector; în funcție de densitatea
și proprietățile absorbtive față de radiații ale diferitelor țesuturi rezultă o definire
specifică a fiecărui organ; în cazul examinărilor pentru litiază sunt importante
atât expunerile native fără SDC cât și cele efectuate după administrarea acesteia;
expunerile cu SDC permit o descriere anatomică a arborelui pielo-caliceal și a
relației cu calculii;
4. Examinarea cu radioizotopi – utile în situația afectării majore a funcției renale,
cu scăderea gradului de eliminare/concentrare a SDC; principiul metodelor
constă în detectarea și urmărirea în dinamică a unor trasori radioactivi în sânge și
parcursul lor prin rinichi și căile urinare;
 Nefrograma izotopică – permite obținerea unor curbe dinamice de
acumulare sau eliminare a trasorului în sau din organismul țintă; pentru
funcția renală globală se urmărește viteza de dispariție din sânge și alura
procesului de clearance pentru un compus eliminabil exclusiv renal
 Scintigrama renală – se pot obține imagini preferențiale ale cortexului
renal, dacă substanța marcată este reținută la nivelul parenchimului renal
sau ale căii urinare dacă se utilizează o substanță excretabilă prin urină
5. Examenele radiologice intervenționale – indicate în cazul în care nu pot fi
obținute imagini urografice datorită obstrucției căii urinare sau a insuficienței
renale; efectuate în sala de operații cu echipament radiologic specific (fluroscop)
 Pielografia retrogradă – se pune în evidență sistemul colector după
injectarea de SDC printr-un cateter ureteral plasat retrograd transuretral
în bazinet
 Pielografia anterogradă – indicată când există un obstacol ureteral care
să impiedice avansarea cateterului sau SDC până în bazinet; mult mai rar
utilizată; se puncționează sub ghidaj ecografic sistemul pielo-caliceal
urmată de injectarea pe acul de puncție a substanței de contrast

Explorări de laborator – joacă un rol deosebit de important în evaluarea preterapeutică și


urmărirea postterapeutică a bolnavului cu litiază. Direcțiile principale de investigare sunt:
- Aprecierea generală a funcțiilor și echilibrelor metabolice
- Definirea statusului metabolic în contextul litogenetic
- Descrierea chimică a litiazei
- Evaluarea unor complicații ale litiazei
- Evaluarea comorbidităților

 Teste sanguine
1. Hemoleucogramă completă
2. Probe de coagulare
3. Probe pentru aprecierea funcției renale
 Uree
 Creatinină
 Acid uric
4. Studii hormonale
 Parathormon
5. Teste metabolice
 Glicemie
 Profil lipidic
 Ionograma serică
 Teste urinare
 Examen sumar de urină
- Densitate urinară
- Ph urinar
- Proteinurie
- Glicozurie
- Hemoglobinurie
- Leucociturie și bacteriurie
 Examen microscopic al urinei
- Sediment urinar
- Colorație Gram
 Ionograma urinară
 Urocultura
 Teste funcționale renale
1. Teste de clearance
 Clearance-ul creatininei endogene
 Clearance-ul cu inulină
 Analiza chimică a litiazei
1. Metode chimice
 Teste calitative
 Teste cantitative
 Metode cromatografice
2. Metode optice
 Microscopie stereoscopică binoculară
 Microscopia prin polarizare
3. Metode instrumentale
 Cristalografia cu raze X
 Spectroscopia în infraroșu
 Metode termoanalitice
 Microscopia electronică

Algoritmul de diagnostic al bolnavului cu litiază renală


Manifestări clinice
Spectrul manifestărilor clinice sub care se poate prezenta bolnavul litiazic este foarte larg, de la
forme asimptomatice descoperite incidental la stări septice cu pericol vital.
 Lombalgia – cel mai frecvent litiaza rezidentă în rinichi se manifestă prin durere
lombară, surdă, persistentă, de regulă cu simptome urinare, uneori evocată de mișcare,
foarte greu de diferențiat de lombalgiile de cauză parietală
 Colica renală – migrarea calculilor pe ureter produce cele mai tipice fenomene clinice;
durerea din colică este datorată spasmului ureteral cu distensia bruscă a căilor urinare
superioare și a capsulei renale; sediul durerii este lobar cu iradiere în flancul și fosa iliacă
homolaterală, pe traiectul aproximativ al ureterului spre vezică și organele genitale
externe; durerea are caracter intermitent și este acompaniată de fenomene urinare
(polakiurie, algurie, tenesme vezicale și hematurie) și de fenomene vegetative de tip
vagal (greață, vomă, paloare, încetinirea tranzitului intestinal); bolnavul prezintă o
agitație permanentă, aproape patognomonică, căutând o poziție antalgică care nu
există; examenul clinic dificil de realizat în plină colică, poate releva nefromegalie
dureroasă sau sensibilitatea punctelor ureterale; clasica manevră Giordano nu își are
nici o justificare în colică;
 Fenomene infecțioase – infecții urinare de prezență, pielonefrita cronică litiazică cu
episoade de acutizare, retenția septică în căile urinare superioare sau chiar urosepsis
Diagnosticul diferențial al colicii renale include: apendicita acută, ulcer gastric perforat,
colecistită acută, pancreatită acută, ocluzia intestinală, sarcina extrauterină complicată,
anexitele, pneumonia bazală, pleurezia, lombosciatica și zona zoster.
Tratamentul medicamentos în colica renală
Obiectivul general este eliminarea litiazei cu minimum de sacrificiu funcțional. Se indică
administrarea de antalgice și antispastice, injectabil sau perfuzabil până la cuparea fenomenelor
algice și vegetative. Aportul lichidian trebuie asigurat parenteral în perioada în caz de
intoleranță digestivă. Nu sunt indicate opiaceele deoarece pot accentua spasmul ureteral. De
asemenea nu se administrează diuretice ce ar putea exacerba distensia și amplifica durerea.
După cuparea colicii și efectuării investigațiilor imagistice, dacă se consideră un calcul
eliminabil, se întrerup antispasticele și se continuă cu terapia cu AINS și se adaugă alfa-blocant
pe fondul unei diureze forțate prin administrarea a 3-4 litri de lichide per os în vederea
stimulării peristalticii ureterale și favorizării eliminării naturale a calculului.
Metafilaxia litiazei urinare

Fiind o afecțiune cu potențial de recidivă ridicat, boala litiazică trebuie să beneficieze de un


program de profilaxie a recurenței. Acesta include măsuri generale și măsuri specifice.

Măsuri generale

 Cura de diureză – singura măsură cu scop profilactic ce s-a dovedit utilă în profilaxia
recurenței prin studii randomizate; în urina diluată scade posibilitatea de precipitare a
constituenților urinari; se va asigura un aport lichidian ce să genereze o diureză de
minim 2L/zi
 Regim igieno-dietetic – corectarea modului de viață și mai ales a obiceiurilor
alimentare; alimentație ce va fi normocalorică, echilibrată în principii alimentare, fără
excese dar și fără interdicții; evitarea obezității fiind măsură suficientă

Măsuri specifice
Litiaza calcică
 Profilaxie – hidratare adecvată pentru a obține o diureză de peste 2L/zi cu dietă
echilibrată, fără excese; proteinele să nu depășească 150g/zi; nu se vor restricționa
alimentele ce conțin calciu, ci doar suplimentele de calciu; se va asigura un aport bogat
de fructe și legume;
 Tratament medicamentos – mai puțin utilizat datorită procentului mic de răspuns și a
reacților adverse; se pot utiliza diuretice tiazidice în asociere cu magneziu și citrat de
potasiu sau de magneziu;
Litiaza urică
 Profilaxie – hidratare adecvată pentru a obține o diureză de peste 2L/zi; alcalinizarea
urinii cu citrat de sodiu/potasiu; în caz de hiperuricemie se va asocia allopurinol
300mg/zi
 Tratament medicamentos – calculii de acid uric se pretează la litoliză medicamentoasă
prin alcalinizare a urinii cu citrat alcalin
Litiaza cistinică
 Profilaxie - hidratare adecvată pentru a obține o diureză de peste 2L/zi;
 Tratament medicamentos – citrat alcalin pentru a obține un pH peste 7.5; dacă excreția
de cistină este < 3,5mmol/zi se administrează vitamina C respectiv dacă excreția urinară
este > 3,5mmol/zi se administrează Captopril 75-150mg/zi
Litiaza de infecție
 Tratament – îndepărtarea chirurgicală a calculului cât mai complet posibil;
antibioterapie pe termen scurt sau lung; acidifierea urinii cu clorură de amoniu 2x1g/zi
sau metionină 2x100mg/zi; în cazuri severe se poate administra acid acetohydroxamic
(Lithostat)

ESWL (Litotriția extracorporeală)

Metoda de tratament chirurgical introdusă pentru prima dată de Chaussy în 1982 având ca scop
transformarea calculilor din aparatul urinar în fragmente de dimensiuni eliminabile spontan.
Se emit unde de șoc focalizate pe calcul și fragmentarea lui prin procese mecanice: presiune
pulsatilă și cavitație. Undele de șoc spre deosebire de alte forme de energie mecanică cum sunt
ultrasunetele, prezintă particularitatea de a se deplasa prin mediu omogen de densitate
acustică mică, de exemplu apa, la un nivel energetic scăzut și fără pierdere de energie. La
interfața cu un mediu dens cum e calculul, energia este degajată în mod exploziv. Posibilitatea
de a focaliza foarte precis aceste unde și faptul că parenchimul renal are densități apropiate de
cea a apei, a făcut posibilă utilizarea undelor de șoc în scop de litotriție fără riscuri majore.
Litotritorul extracorporeal este compus dintr-un generator de unde de șoc cu sistem de
focalizare și sistem de țintire și monitorizare a terapiei. Undele de șoc pot fi generate de bujii cu
scânteie subacvatică, cristale piezoelectrice sau membrane ceramice iar focalizarea se face de
către o lentilă acustică. Țintirea este asistată ultrasonic, radiologic sau mixt. Varianta ultrasonică
indentifică intrarenal și pe ureterul proximal inclusiv calculi radiotransparenți și este lipsită de
iradiere, iar varianta radiologică permite țintirea calculilor radioopaci intrarenal și pe toată
lungimea ureterului.
Indicații – toate tipurile și toate localizările calculilor, cu unele excepții date de posibilitatea
limitată de eliminare a fragmentelor datorită volumului prea mare al calculului sau de
particularități anatomice respectiv de compoziția chimică a calculilor. Calculi mai mari de 2cm,
coraliformi, compuși din cistină respectiv oxalat de calciu monohidrat sunt tratați mai eficient
prin alte metode de primă intenție
Contraindicații absolute – sarcina și tulburări de coagulare necompensabile
Tehnică – transmiterea undei de șoc se face prin intermediul unor perne siliconate umplute cu
apă, iar procedura este mai puțin dureroasă putând fi efectuată ambulator sub analgo-sedare,
analgezie simplă sau fără nici un fel de anestezie; bolnavul este plasat pe masa litotritorului cu
perna de apă sub lomba homolaterală calculului și este adus în cele 3 planuri ale spațiului în
focarul undelor de șoc; numărul și intensitatea undelor de șoc diferă în funcție de tipul
generatorului de unde, de mărimea, poziția și compoziția chimică a calculului; litotritoarele
permit fragmentarea a aprox 95% din calculi, dar eliminarea durează de regulă 1-3 săptămâni
putându-se întinde uneori peste 6 luni; în cazul fragmentării insuficiente procedura se poate
repeta la intervale de zile sau săptămâni; stone free rate-ul este de aprox 50% în cazul calculilor
coraliformi respectiv peste 90% pentru calculi pielici mai mici de 1,5cm
Complicații – hematuria este regulă, dispare în 1-2 zile; colici renale datorate eliminării de
fragmente apar în 30-40% din cazuri; hematoame renale subcapsulare, retenție septică în
aparatul urinar superior, hidronefroză importantă asimptomatică cu distrugerea în timp a
parenchimului renal sunt complicații ce apar foarte rar; funcția renală nu este afectată de
undele de șoc, revenind complet la valoarea anterioară după 3 zile postprocedural;

Nefrolitotriția percutanată (NLP)

Prima nefrostomie percutanată a fost efectuată de Goodwin în 1955 cu scopul de a drena o


hidronefroză infectată. Nefrolitotomia percutanată (NLP) a fost introdusă în 1976 de Fenstrom
și Johansson atingând apogeul ca metodă de elecție în tratamentul litiazei în 1985.
Principiul metodei se bazează pe creearea unui traiect transcutanat în cavitățile pielo-caliceale
care să permită introducerea nefroscopului cu vizualizarea și extragerea calculilor întregi sau pe
fragmente după fragmentare.
NLP este indicată în cazurile care nu se pot rezolva prin ESWL (calculi prea mari sau prea duri)
sau dacă este necesară o eliberare rapidă a căii urinare (calculi obstructivi)
Cu ajutorul cistoscopului de cateterism se montează cateter ureteral pentru opacifierea
sistemului pielo-caliceal și pentru impiedicarea migrării pe ureter a fragmentelor de calcul. Cu
bolnavul în anestezie generală sau peridurală, în poziție de procubit sau decubit, sub control
ecoghidat și fluoroscopic, se puncționează un calice posterior cu dilatarea ulterioară a
traiectului de puncție până la diametrul nefroscopului, aprox 1cm. Nefroscopul introdus în
sistemul pielo-caliceal permite vizualizarea calculilor și extragerea lor cu pensa întregi sau
fragmentarea lor și extragerea ulterioară pe fragmente. Sursele de energie pentru fragmentare
pot fi ultrasunete, unde mecanice produse de aparat pneumatic sau laser. Postoperator se lasă
o nefrostomă pentru 1-2 zile.
Rata de stone free este comparabilă cu cea a chirurgiei deschise, iar complicațiile sunt relativ
puține. Complicații grave cum sunt hemoragia severă sau perforația organelor vecine sunt sub
1%. Avantajul este recuperarea rapidă a bolnavului și lipsa complicațiilor legate de plaga
operatorie.

Ureteroscopia

Metodă chirurgicală ce a câștigat mult teren în ultimii ani datorită miniaturizării continue a
echipamentului endoscopic. Are ca scop extragerea calculilor din ureter prin abord endoscopic
retrograd sau anterograd. Se introduce ureteroscopul în ureter și se avansează până la nivelul
calculului cu vizualizarea și extragerea directă sau fragmentarea acestuia. Metoda necesită
ghidare fluoroscopică și se poate realiza cu intrumente rigide sau flexibile. Sursele de energie
pentru fragmentarea calculilor sunt ultrasunetele, energia mecanică sau laser.
Ureteroscopia se adresează calculilor ureterali ce nu pot fi eliminați spontan, cei cu fenomene
clinice supărătoare sau cu obstrucție semnificativă a căii urinare.
Se pătrunde transuretral cu ureteroscopul și se identifică orificiul ureteral ce se cateterizează cu
un ghid flexibil de siguranță. Pe ghid se avansează cu ureteroscopul sub control fluroscopic și
vizual până la calcul. În funcție de dimensiune acesta poate fi extras cu pensa sau cu sonda
extractoare cu coșuleț Dormia sau poate fi fragmentat, lăsând fragmentele să se elimine
spontan. În funcție de amploarea manipulării endoscopice se poate lăsa la sfârșitul intervenției
un cateter autostatic JJ în scop de drenaj și calibrare ce se va extrage după câteva zile tot
endoscopic.
Rata de stone free poate atinge 90-95% fiind dependentă de poziția calculului pe ureter, de
dimensiunea și compoziția lui.
Complicațiile severe cum sunt perforarea ureterului, stripping-ul mucoasei cu stenoze
secundare, avulsia ureterului sau lezarea organelor vecine sunt rare.

Indicațiile chirurgiei deschise pentru litiază renală


Urologia clasică a avut multă vreme relativ puține alternative de tratament a patologiei litiazice,
iar calculul coraliform era un subiect aproape tabu. Tratamentul chirurgical modern al calculilor
renali a început odată cu dezvoltarea unor tehnici chirurgicale noi ce a determinat reducerea
leziunilor renale și a sechelelor funcționale postoperatorii. La ora actuală datorită impunerii pe
scară largă a NLP și ESWL, chirurgia deschisă este indicată în cel mult 5% din totalul cazurilor de
litiază renală. Totuși chirurgia deschisă constituie o alternativă utilizată în anumite
circumstanțe, mai ales în cazuri complexe.
Indicațiile chirurgiei deschise pentru litiaza renală conform ghidurilor EAU:
 Litiază coraliformă cu volum litiazic mare și extensie în toate grupele caliceale
 Eșec al metodelor endoscopice minim invazive
 Litiază renală asociată unei alte patologii renale: calculi în diverticuli caliceali, stenoză de
joncțiune pielo-ureterală, stenoză de tijă caliceală
 Patologie a aparatului musculo-scheletal ce împiedică poziționarea pacientului pentru
chirurgie minim invazivă sau ESWL
 Rinichi nefuncțional
 Patologie concomitentă din altă sferă ce impune rezolvare chirurgicală
 Preferința pacientului
 Litiază renală pe rinichi ectopic
 Obezitate morbidă
 Litiază renală coraliformă la copii
 Experiență redusă sau dotare insuficientă a centrului în ceea ce privește abordul minim
invaziv
Paik și colaboratori au publicat un studiu retrospectiv privind principalele indicații ale chirurgiei
deschise în tratamentul litiazei, acestea fiind litiaza coraliformă complexă, eșecul anterior al
abordului endourologic, anomalii anatomice și obezitatea morbidă.
Modern tehnicile chirurgicale clasice au început să fie înlocuite de chirurgia laparoscopică,
utilizată atât pentru tratamentul litiazei renale cât și a celei ureterale.

Pielolitotomia
Prima pielolitotomie a fost efectuată de Vincent Czerny în anul 1880, tehnica chirurgicală fiind
perfecționată de Gil-Vernet după descrierea vascularizației renale și a anatomiei sistemului
colector renal.
Indicații – calculi pielici voluminoși cu prelungiri în mai multe grupe caliceale (coraliformi),
anomalii ale sistemului colector sau stenoză de joncțiune pielo-ureterală concomitentă care să
necesite rezolvarea chirurgicală în cadrul aceleiași intervenții, obezitate morbidă
Preoperator se va recolta urină și se va administra antibioterapie cu 24-48 de ore înaintea
operației având în vedere rata mare de asociere cu infecții urinare cronice.
Tehnică chirurgicală – calea de abord poate fi în funcție de preferința operatorului prin incizie
transcostală, subcostală anterioară sau prin lombotomie. Se deschide fascia Gerota în plan
lateral pentru a permite acoperirea cu grăsime a bazinetului la finalul intervenției.

 Pielolitotomia simplă
După rotirea rinichiului spre linia mediană se identifică și se disecă ureterul proximal,
urmat de fixarea lui cu o ancoră vasculară. Se continuă disecția ascendent, peste
joncțiunea pielo-ureterală până la nivelul bazinetului. Se practică o incizie bazinetală în
formă de „U”, paralelă cu hilul renal, evitându-se joncțiunea. Se practică extragerea
calculilor cu ajutorul unei pense de calcul, după care se practică lavajul sistemului
colector cu ser fiziologic. În final se reface peretele bazinetal prin sutură continuă cu fir
4-0 sau 5-0; se acoperă cu grăsime zona disecată și se montează tub de dren prin
contraincizie.

 Pielolitotomia Gil-Vernet
Îndepărtarea calculilor coraliformi printr-o incizie bazinetală simplă pe fața posterioară
sau mai rar pe fața anterioară în cazul rinichilor malrotați este dificilă. Din acest motiv
Gil-Vernet a descris o tehnică ce permite disecția extensivă a feței posterioare a
bazinetului intrasinusal până la originea calicelor principale, urmată de o incizie pielică în
„V”, ce pornește din vecinătatea abușării calicelui inferior, coboară spre joncțiunea
pielo-ureterală și se prelungește până la originea calicelui superior.

 Pielocalicolitotomia, pielocalinefrolitotomia
Identificarea fragmentelor restante ce nu pot fi extrase prin breșa pielică impune
efectuarea uneia sau mai multor nefrotomii radiare corespunzătoare localizării
calculului. Deobicei incizia corespunde unui parenchim subțiat, consecință a prezenței
calculului și a modificărilor inflamatorii locale produse de acesta. Studiile efectuate au
arătat că nefrotomia radiară minimă nu produce leziuni semnificative ale parenchimului
renal. Identificarea cu ajutorul ecografiei intraoperatorii a fragmentelor litiazice precum
și a vascularizației intrarenale înainte de practicarea nefrotomiei asigură un traseu
transparenchimatos scurt și contribuie la reducerea leziunilor vasculare. În unele situații
se poate prelungi incizia spre infundibulul caliceal superior sau inferior, ceea ce
facilitează extragerea calculului și favorizează drenajul din grupul caliceal respectiv.

 Pielolitotomia cu coagulum
În cazul calculilor moi, friabili, ce implică un risc crescut de restanțe caliceale după
îndepărtarea masei calcare bazinetale, sau în cazul litiazei multiple, se poate recurge la
pielolitotomie cu coagulum. Aceasta presupune după clamparea ureterului, injectarea în
bazinet de fibrinogen și trombină 2:1 ce se gelifică în 5-10 minute și ce facilitează
extragerea a unui mulaj pielo-caliceal cu calculi aderenți la acesta. Dacă sunt fragmente
restante se practică nefrotomie. La ora actuală se preferă crioprecipitat datorită riscului
crescut de transmitere a hepatitei prin fibrinogen.

Indiferent de tipul de intervenție la sfârșitul procedurii se recomandă drenarea unrii printr-un


cateter JJ autostatic sau printr-o nefrostomă. Ulterior se practică pielorafia. Nefrorafia se
practică cu fire în „U” rezorbabile. Tubul de dren lombar se suprimă la 24 de ore postoperator
dacă volumul drenat nu depășește 25ml iar cateterul JJ se extrage de regulă la 2 săptămâni
postoperator. În toate cazurile se indică ecografie/radiografie renală simplă/CT pentru
confirmarea statusului de stone free.

Complicații – infecții și fistule urinare. Fistulele urinare se rezolvă spontan în majoritatea


cazurilor după montarea unui stent ureteral. Pielonefrita se poate complica rareori cu un abces
renal ce necesită drenaj percutanat sau chirurgical.

Nefrolitotomia anatrofică

Reprezintă forma extremă a abordului transparenchimatos pentru extragerea litiazei, principala


indicație fiind litiază coraliformă complexă, voluminoasă, cu ramificații caliceale în planuri
multiple. În serviciile în care se practică tehnici minim invazive ale litiazei renale, ponderea
nefrolitotomiei bivalve s-a redus foarte mult (sub 1%).

Termenul anatrofic descrie cel mai bine intenția de a evita cât mai mult atrofia parenchimului
renal. Pentru a limita afectarea ischemică secundară a parnechimului renal se practică incizia
parenchimului renal printr-o zonă paucivasculară și clamparea temporară a arterei renale în
vederea reducerii sângerării intraoperatorii. Această manevră necesită limitarea timpului de
ischemie, refrigerația fiind un artificiu frecvent utilizat în astfel de cazuri.

Se va evalua pre- și postoperator prin scintigrafie renală izotopică funcția renală, fiind vorba de
o intervenție chirurgicală cu impact major asupra funcției renale. Evaluarea imagistică prin
RRVS/Urografie/CT cu SDC este obligatorie pentru a avea o imagine exactă asupra raportului
dintre calcul și sistemul colector.

Calea de abord preferată de majoritatea este cea lombară, cu rezecția parțială a coastei XI sau
XII. Se deschide fascia Gerota, se disecă ureterul și pediculul vascular renal ce se fixează cu
ajutorul unor ancore vasculare. Delimitarea intraoperatorie a segmentelor arteriale și a liniei
avasculare descrisă de Brodel este dificilă, motiv pentru care se recomandă să se clampeze
trunchiul arterei renale distal de emergența arterei segmentare posterioare. Se injectează 20ml
de soluție sterilă de albastru de metilen care va colora diferit segmentul posterior de cele
anterioare cu demarcarea netă a limitei. Se trece la incizia parenchimului renal. Se declampează
artera segmentară și se clampează artera renală principală. Unii autori recomandă
administrarea de manitol 20% imediat după inițierea anesteziei, urmată de 2000 UI heparină
intravenos înainte de clamparea arterei renale. După clamparea arterei renale se trece la
răcirea rinichiului cu scopul de a reduce efectele ischemiei prin diminuarea metabolismului
parenchimului renal. Pentru refrigerare se folosește gheață sterilă obținută din soluție izotonă
de NaCl, bine mărunțită. După 4-8 minute de răcire se consideră că s-a atins temperatura
optimă de 7-15 grade Celsius. Se consideră că un rinichi corect răcit poate fi menținut în
ischemie fără leziuni semnificative 15-20 minute. Dacă intervenția se prelungește se repetă
răcirea. Îndepărtarea calculului după nefrotomie se face cu atenție pentru a preveni restanțele
litiazice. Se indică verificarea tuturor grupelor caliceale precum și lavajul sistemului colector.
Urmează refacerea sistemului colector și renorafia. Obiectivul acestei etape este de a se obține
un sistem colector intrarenal bine calibrat, fără zone de stenoză caliceală ce ar putea afecta
drenajul urinei și implicit funcția renală. Se recomandă montarea unei nefrostome transrenale
sau a unui cateter JJ. În final se declampează artera renală, iar în caz de sângerare se realizează
hemostază cu fire 4-0, folosindu-se eventual și materiale hemostatice. Se închide apoi capsula
renală prin sutură continuă și se montează tub de dren prin contraincizie. Drenajul lombar se
menține 24-48 de ore, iar nefrostoma circa 4-5 zile. Dacă s-a montat cateter JJ acesta se va
extrage la 2 săptămâni după intervenție.

Complicații – cea mai redutabilă este hemoragia; poate surveni imediat după operație sau chiar
la 5-7 zile postoperator; atitudinea terapeutică este de regulă conservatoare cu transfuzii de
sânge, rareori fiind necesară reintervenția cu refacerea hemostazei. Alte complicații posibile
sunt pneumotoraxul, atelectazia pulmonară, obstrucția ureterală dată de migrarea
postoperatorie a unor fragmente restante de calculi.

Ureterolitotomia
Ureterolitotomia a devenit o operație rar efectuată în ultimii 20 de ani, datorită disponibilității
pe scară largă a metodelor minim invazive. Modern în centrele cu experiență, ureterolitotomia
deschisă a fost înlocuită de cea laparoscopică.
Principala indicație la ora actuală sunt calculi impactați, ce nu pot fi rezolvați prin tehnici minim
invazive. De asemenea ureterolitotomia poate indicat în cazuri în care se asociază stricturi
ureterale sau malformații ce se vor rezolva concomitent.
Calea de abord este diferit în funcție de localizarea caclulului. Pentru calculi din 1/3 superioară
se poate folosi abordul trans-/supracostal, incizia Foley dacă calculul este subjoncțional,
lombotomia pentru calculi ureterali înalți, incizia pe linia mediană. Pentru calculii situați în 1/3
medie a ureterului se poate folosi incizia Foley, incizia pe linia mediană și lombotomia dorsală.
Calculii situați în 1/3 inferioară a ureterului pot fi abordați prin incizie pe linia mediană
extraperitoneală sau transperitoneală, incizie Gibson sau abord transvezical sau transvaginal.
Abordul de elecție este de regulă cel extraperitoneal, ureterul aderând la peritoneul parietal
posterior. Prin mobilizarea peritoneului spre linia mediană se indentifică și disecă ureterul,
detașându-l din grăsimea periureterală. Dacă abordul este la nivelul 1/3 inferioare, se va acorda
atenție la identificarea intersecției ureterului cu vasele iliace și artera uterină la femeie,
respectiv cu canalul deferent la bărbat. Se palpează calculul între degete și se imobilizează prin
aplicarea a două ancore vasculare, una proximal și cealaltă distal de acesta. Se secționează
ureterul în plan vertical chiar în dreptul calculului și se extrage cu pensa de calcul. Se verifică
permeabilitatea ureterului atât proximal cât și distal prin inserarea unui cateter ureteral. În
vederea refacerii rapide a continuității peretelui ureteral secționat și pentru evitarea unei
fistule urinare lombare se montează un cateter JJ și în final se reface peretele ureteral cu fire 4-
0. Se montează tub de dren prin contraincizie.
Drenajul se menține de regulă 4 zile postoperator, iar cateterul JJ timp de 2 săptămâni.
Complicațiile precoce sunt reprezentate de sângerare sau fistulă urinară ia complicațiile tardive
sunt reprezentate de strictura ureterală.

Cistolitotomia
Tratamentul chirurgical al litiazei vezicale reprezintă una dintre cele mai vechi proceduri din
istoria medicinei, tehnica cistolitotomiei fiind introdusă acum 500 de ani. În prezent este o
operație rar efectuată, datorită tehnicilor minim invazive.
Principala indicație este reprezentată de calculii vezicali voluminoși ce nu pot fi extrași prin
cistolitotriție sau în cazul calculilor vezicali asociați cu obstrucție subvezicală dată de o prostată
voluminoasă.
Anestezia preferată este cea spinală. Se practică proflaxie antibiotică și se montează cateter
uretro-vezical Foley în condiții de asepsie. Se practică incizie pe linia mediană subombilico-
suprapubiană, se disecă mușchii drepți abdominali, se secționează fascia transversalis, și se
pătrunde în spațiul prevezical. Se disecă grăsimea perivezicală și se expune peretele vezical. Se
plasează fire de situație la nivelul peretelui vezical anterior. Se umple vezica urinară cu ser
fiziologic și se secționează peretele vezical cu ajutorul electrocauterului sau a unei foarfeci. Se
introduc două depărtătoare în vezică și se vizualizează calculul intravezical ce se extrage cu
pensa. Se lavează vezica, extrăgându-se eventualele fragmente restante de calcul și se reface
peretele vezical în două straturi cu fire 3-0. Se montează tub de dren la nivelul spațiului
perivezical ce se suprimă la 7 zile de la operație. Sonda uretro-vezicală se menține 14 zile.
Principalele complicații sunt reprezentate de fistula urinară și infecția.