Fizpat

curs 13

FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENTEI RENALE

Bolnavul cu insuf renala  bolnav complicat

Denumirea de insuf renala este oarecum depasita  si in conditii acute si in cronice, insuf
renala e o faza extrem de avansata a disfunctiei renale.

Morfologia functionala si functia rinichiului:

 Dpdv structural, parenchimul renal este format dintr-o corticala care contine glomerulii
(=unitati formate prin invaginarea tubului proximal, printr-o arteriola aferenta care se
capilarizeaza).
O parte dintre nefroni prexinta ansa Henle scurta  nefroni superficiali, iar cei cu ansa
Henle lunga, care coboara lung in medulara pana spre papilele renale  nefroni . Aceste

1
Fizpat
curs 13

anse Henle lungi sunt asociate in pasralel cu o distributie particulara a vasc renale, fiind
vorba despre vasa recta.
Arteriolele drepte rezulta din arteriolele eferente, motiv pentru care corticala renala
este mult mai bine vascularizata comparativ cu medulara. Cu cat se patrunde mai adanc
in medulara, dinspre medulara externa catre medulara profunda, cu atat fluxul sangvin
este mai deficitar, ceea ce face ca, chiar si in cond fiziologice medulara sa fie mai
ischemica.
 Nefronii cu ansa henle lunga sunt f importanti  participa la mecanismele de
concentrare urinara, cea mai mare densitate a urinei se obtine in varful ansei Henle la
aprox 1200 mOsm/l. Mecanismele implicate in concentrarea si dilutia urinei sunt
dependente de fenomenul de contracurent  concentrare in contracurent, care este
dependenta, de fapt, de perticularitatile de permeabilitate ale ansei Henle prin cele
doua bucle: desccendenta si ascendenta.

2
Fizpat
curs 13

Autoreglarea circulatiei renale:

 Este adaptarea si mentinerea constanta a perfuziei sanguine renale indepdent de

variatia TA medii  prin mecainsme renale miogene care modifica tonusul si in
consecinta diametru arteriolelor renale, fluxul sg renal ramane constant pe un intervale
de variatie al TA medii, in cond fiziologice, aprox intre 70-170 mmHg.
 Pacienti cu THA  aceasta curba de autoreglare este deplasata la dr  autoreglarea se
realizeaza pentru valori tensionale mai mari decat in cond fizio  scaderea valorilor
tensionale renale medii la limita inferioara de autoreglare in cond fizio (60-70 mmHg) =
hipoperfuzie renala
 Intotdeauna, cand evaluam un pacient, ne intereseaza valorile tensionale de fond si nu
vom interpreta valorile tensionale ale pacientului in mod oblicatoriu in relatie cu valorile
considerate fiziologice.

3
Fizpat
curs 13

Fractia de filtrare:

 Raportul intre rata de filtrare glomerurala si fluxul plasmatic renal

 Cond fizio = 20%  o cincime din plasma care iriga glomerulii renali se ultrafiltreaza =
ultrafiltrat = urina primara = o plasma deproteinizata care va fi ulterior prelucrata prin
traversarea lumenului nefronian.
 Ultrafiltrarea glomerurala = trecerea
plasmei prin filtru glomerural 
dependenta de prop fizice
structurale ale membranei filtrante
care este incarcata electric negativ si
realizeaza o repulsie electrostatica a
particulelor incarcate electric
negativ. Membrana prezinta o serie
de pori care nu permit trecerea
moleculelor cu masa moleculara >
60000 Da (masa macromoleculelor
proteice de albumina). Cel mai important factor este cel presional  la nivelul artiolei
aferente se exercita o presiune hidrostatica care are tendinta sa impinga lichidul din vas
in capsula Bowmann. Pres hidrostatica din capsula are tendinta sa impinga lichidul in
sens invers. Mai este implicata si presiunea coloid osmotica a sangelui care este
conferita de albumina (80 % din pres col osm este generata de alb)
 In cond de hTA, scade perfuzia renala, scade pres hidrostatica in capilarul glomerular 
ultrafiltrarea scade  fluxul urinar, in conditiile unui rinichi normofunctional, va fi dp cu
pres de perfuzie renala.
 Pres coloid osmotica are tendinta de a retine lichidul in vas si in cond de
hipoalbuminemie severa, ultrafiltratul va creste  sindrom nefrotic care genereaza
pierdere continua de albumina
 Presiunea hidrostatica din capsula Bowmann care are tendinta sa impinga lichidul din
capsula inapoi in vas. O asemenea situatie care capata valoare fiziopatologica si clinica

4
Fizpat
curs 13

se intalneste in obstructia de tract urinar care va duce la cresterea retrograda a pres in

neforni pana la nivelul capsulei bowmann. Aceasta situatie se intalneste in insuf renala
obstructiva

Schema care indica capsula Bowmann care se

continua cu tubul proximal. Arteriloa aferenta care
se capilarizeaza. Ulterior => arteriola eferenta.

Tonusul arteriolei aferente este reglat prin

prostaglandine, vasodilatatoare iar tonusul
arteriolei eferente este reglat prin vasoconstrictoare
de tipul angiotensinei II.

Cunoscand aceste aspecte de reglare, vom intelege de ce administrarea de AINS care blocheaza
ciclooxigenaza (enzima care genereaza prostaglandine) vor duce la precipitarea disfunctiei
renale acute pentru ca este pierdut mecanismul vasodilatator al arteriolei aferente si in
consecinta scade perfuzia glomerulara.

La pacientii vulnerabili, administrarea inhibitorilor enzimei de conversie sau a sartanilor care

reduc productia de angiotensina II sau actiunea angiotensinei II pe receptorii specifici in situatia
administrarii de sartani, vasoconstrictia arteriolei eferente se pierde si in consecinta se precipita
disfunctia renala acuta pentru ca presiunea hidrostatica de la nivel capilar este dependenta de
perfuzia arteriolei aferente si de rezistenta exercitata la fluxul sanguin in arteriola aferenta.

5
Fizpat
curs 13

Un mecaism important in reglarea perfuziei renale este feedbackul tubulo-glomerular:

 In momentul in care perfuzia glom se modifica, automat variaza si volumul

ultrafiltratului (mai ales concentratia clorului in tubul distal).
 In situatia in care, pres de perfuzie e mare si volumul ultrafiltratului este mare, c% Cl in
tubul distal va fi mare  eliberarea de renina este inhibata.
 In situatia in care scade fluxul sangvin renal  scade pres hidrostatica de ulttrafiltrare
 scade vol ultrafiltratului  Cl va fi absorbit avid  C% Cl la niv tub distal e mica 
cresterea descarcarii de renina care intra in circulatie prin arteriola eferenta 
conversia in sistemul renina-angiotensina-aldosteron cu cresterea productiei de
angiotensina II care actioneaza asupra artoriolei eferentei  vasoconstrictie  creste
presiunea de filtrare glomerulara.

6
Fizpat
curs 13

Modificarile pe care le sufera ultrafiltratul prin parcurgerea tubului nefronian:

 Fenomene de reabsortie, cele mai intense sunt in TCP unde se produce absortia de Na,
glucoza, bicarbonat.
 Secretia  eliminarea din arteriola eferenta a unor substante: med, metaboliti ai
medicamentelor, K
 In situatia disfunctiilor renale acute si cronice, prin mecanisme foarte diferite intre cele
doua entitati, aceste functii se diminueaza sau chiar se pierd  modificari chimice,
urinare, biochimice plasmatice(sindrom umoral)

Mecanismul de concentrare in contracurent care se realizeaza la nivelul anselor Henle ale

nefronilor cu dispunere profunda si cu ansa lunga: Bucla ascendenta este impermeabila pentru
apa si ansa Henle este paralela cu vasa recta  schimburi de substante intre ansa Henle, vasa
recta si tubul colector; medulara profunda fiind hiperosmolara prin acumulare de Na, Cl si uree.

7
Fizpat
curs 13

Disfuntia renala acuta (acute kidney injury –AKY):

AKY = sindrom renal cu consecinte umorale, urinare si clinice care presupune scaderea rapida,
in decurs de ore sau zile a ratei de filtrare glomerurale, respectiv a functiei tubulare.

Are potential reversibil sub tratament in decurs de zile sau saptamani, dar exista si posibilitatea
de evolutie in spre boala cronicade rinichi

Consecinte AKY:

 Retentia de produsi metabolici azotati: uree si creatinina  cresterea concentratiilor

serice = azotemie
 Perturbarea homeostaziei hidrice, electrolitice si acidobazice
 Scaderea excretiei substantelor medicamentoase  dozele subst utilizte in
farmacoterapie tb sa fie ajunstate in fct de clearenceul renal, respectiv de rata de filtrare
glomerurala

Atat in AKY cat si in boala cronica de rinichi, se genereaza perturbarea tuturor functiilor renale:
excretie, balanta hidroelectrolitica, acidobazica, metabolica si reglatoare (productia de
eritropoetina, vit D – etapa D1 hidroxilare se produce la nivelul tubului proximal).

Stadializare:

8
Fizpat
curs 13

clasificarea KDIGO.

Initial a fost introdus sitemul RIFLE care parea foarte atractiv pentru ca stadializa pacientii in
functie de rata de filtrare glomerurala si evidentia vulnerabilitatea pacientului pentru a dezvolta
AKY in conditiile in care existau factori de risc (ex: pacienti politraumatizati; pancreatita acuta;
soc septic)  introducea stadiile de risc, de injurie, de insuficienta, de pierderea functiei renale
si evolutia in spre boala cronica de rinichi (N stage kidney desease).  ulterior s-a ajuns la
concluzia ca aceasta clasificare nu genereaza rezultatele expectate in clinica  s-a introdus o
alta clasificare, care pe langa scaderea ratei de filtrare glomerurala, a introdus si cuantificarea in
stadializare a fluxului urinar in primele 6-12 ore  sistemul AKY  prin corelarea celor doua
siteme a rezultat clasificarea KDIGO: in principiu, AKY se defineste ca fiind o crestere a c% serice
a creatinei cu mai mult de 0,3 mg/dl in decurs de 48 ore si scaderea diurezei mai putin de 0,5
ml/kg/h in ultimele 6 ore.

Exista pacienti cu aky cu diureza pastrata  AKY nonuligurica (diureza > 400 ml / zi)

 AKY oligurica (diureza <400 ml urina /zi )

 AKY anurica (diureza <50 ml urina/zi)

9
Fizpat
curs 13

Dc pacientul e sub tratament diuretic (furosemid – diuretic de ansa) si are responsivitate la

administrare  diureza va fi stimulata farmacologic si nu va mai intra in criteriile AKY

Mecanismele etiopatogenetice AKY - AKY de cauza prerenala, intrinseca= renala,

postrenala=obstructiva

10
Fizpat
curs 13

1. AKY de cauza prerenala

 presupune toate cauzele care duc la hipoperfuzia renala. Deci toate cauzele care duc la
scaderea debitului cardiac: hipovolemie absoluta si scaderea presarcinii, scaderea TA
medii si perfuzia renala
 Hipovolemie relativa  pacienti cu ciroza hepatica decompensata, ascita care au un
capital mare de apa dar care este sechestrat in compartimente hidrice inactive (asctia,
pleure)  spatiul intavascular are un volum lichidian mai scazut decat ar fi optim pentru
mentinerea debitului cardiac.
 Alterarea autoreglarii renale, dupa admiinistrare de AINS si IECA
 AKY prerenala este, de fapt, functionala, pentru ca este rapid reversibila in situatia in
care pacientul este reechilibrat volemic.
2. AKY postrenala=obstructiva
 Dg prin ecografie  glob vezical sau calcul ureteral; deci componente obstructive care
intereseaza in sistemul calicial, bazinetul, uterele, vezica sau uretra
 Se instaleaza in situatia in care pacientul este cu rinichi unic (congenital, chirurgical,
functional) sau blocajul intereseaza concomitent abele uretere (pacient cu anevrism de
aorta abd care comprima asupra ureterelor; fromatiune tumorala in spatiul
retroperitoneal care comprina sau inclaveaza ureterele; adenopatii lateroaortice mari;
fibroza retroperitoneala care inglobeaza ureterele – fibroza idiopatica sau declansata
dupa expunerea la gadolinium [subt de contrast RMN])
 Cause rare sunt ligatura accidental de ureter (rinichi unic – interventii chirurgicale lla
nivelul micului bazin, exista posibiliatea ca chirurgul sa confunde ureterul cu un vas de
sanse ligatura accidental)
 Cea mai frecventa cauza in clinica – hipertrofia benigna de prostata  compresiunea
uretrei
 Cosecinte fiziopatologice: acumularea de lichid  cresterea presiunii retrograde in
capsula Bowmann
3. AKY de cauza intrinseca

11
Fizpat
curs 13

 Intra in discutie dupa ce s-au exlus cauzele presenale si obstructive

 Dg prin mijloace de lab – exam fizico-chimica a sedimentului urinar, asociat cu
contextual clinic
 Intra toate modificarile acute glomerurale (exp glomeruronefrita acuta rapid progresica
poststreptococica – streptococii prezinta in peretele cellulara proteina M antigenica 
in situatia tulpinilor nefritigene associate cu infectii streptococice cutanate [erizipel]
apar Ac impotriva prot M care reactioneaza incrucisat prin mechanism
imunopatogenetic de mimetism molecular cu o serie de molecule proteice din structura
glomerulara  process inflamator acut glomerular cu scaderea filtrarii)
 Modificarile glomerulare si tubular apar in contextual unor nephrite alergice (pacienti
expusi la anumite antibiotic de tipul beta lactaminelor) sau in situatia unor tubulopatiilor
acute (fie actiunea toxica pe care o excertica amfotericina b care este antimicotic sau
antibiotic din clasa aminoglicozidelor – gentamicina, amicacina)
 Mecanismele de lezare celulara sunt diverse si pentru fiecare subsstanta exista un alt
mechanism la nivel cellular (amfotericina b  lezari la nivelul membranelor cellulare ale
celulelor tubulare, vasconstrictie si ischemie tubular)
 Substantele de radiocontrast utilizate in examinarea radilogica  mechanism osmotic:
substanta patrunde in celulele tubulare, atrage osmotic apa  edem si obstructive
 Substantele de radiocontrast utilizate in examinarea radilogica genereaza radicali liberi
de oxygen  stress oxidativ.
 Mecanismul ischemic: prelungirea fazei de hipoperfuzie renala. In situatia unui pacient
care este cu hipovolemie persistent  conversia de la AKY prerenala la intrinseca si
spunem ca injuria renala prerenala se renalizeaza.
 Ischemia poate sa apara in situatia fenomelor de ischemie reperfuzie care complica
evolutia unui pacient, de exp, cu interventie de reconstructie chirurgicala a unui
anevrism de aorta lombara. In timpul interventiei chirurgicale, Chirurgul clampeaza/
declampeaza repetitive  ischeie reperfuzie repetitive renala  ROS  necroza
tubulara

12
Fizpat
curs 13

La nivelul tubului distal, exista posibilitatea de blocare prin precipitarea de cristale 

exp:cristale de acid uric in situatia pacientilor cu sindrom liza tumorala care apare in urma
chimioterapiei pentru limfoame Hodking si non H cand se produce sub actiunea chimioterapiei
distrugererea unei mase mari de celule tumorale si mai departe eliberarea de acid uric; sau
exista posibilitatea de precipitare de cristale de aciclovir (antiviral  tratament herpes virusuri)
sau in situatia pecientilor care au un ocnsum mare de vit C (metabolizeaza la acidul oxalic,
existand riscul de precipitare de oxalati si mai departe riscul de disfunctie renala prin mecanism
intrinsec).

Intotdeauna riscul de precipitare de cristale este dependent de pH urinei  anuite sbust

precipica la pH alcalin sau acid.

Riscul de precipitare este de pendent de fluxul de urina prin tubul urinifer  exp: tratament cu
aciclovil  hidratare f buna (hidratare proasta  flux urinar scazut  precipitarea cirstalelor
de aciclovil)

Alte cauze intrinseci:

 Generarea disfunctiei renale prin mecanism osmotic  adm de manitol (polizaharid

utilizat in reducerea edemului cerebral), dar in situatia pacientilor care sunt deja cu
disfunctie renala acuta, adm de manitol este contraindicata, pentru ca manitolul
ultrafiltrat patrunde in celulele tubulare proximale  edem  obstructia prin cresterea
volumului celulelor tubulare proximale

13
Fizpat
curs 13

 Utilizarea in refacerea volemiei solutii coloidale de amidon modificat prin polihidroxilare

(solutii voluven sau hes – solutii de amidon modificat care au actiune nefrotoxica  la
pacientii cu risc de a dezvolta AKY sunt contraindicate)

Spectrul etiologic si patogenetic al AKY este foarte vast, presupune mecanisme vasculare,
glomerulare, tubulare si interstitiale; patogeneza toxica si ischeminca. In conditii de
hipoperfuzie renala prelungita, o disfuntie renala prerenala va fi complicata spre disfuntie
renala AKY intrinseca.

Schema care indica AKI sau azotemia prerenala generata prin hipoperfuzie glomerulara

AKI intrinseca tubulara, fneomene de necroza tubulara, necroza ubulara acuta care se produce
prin mecanism ischemic si toxic, tubulopatii interstitiale, alergice, nefritele alergice

14
Fizpat
curs 13

postmedicamentoase
asociate cu cresterea
numarului de eozinofile in
urina si nefropatiile prin
precipitale de cristale (cristale
de acid uric, de medicamente,
de acid oxalic)

In situatia pacientilor
intoxicati, daca se pune
problema intoxicatiei cu etilen glicol (solutii de tip antigel)  etilen glicolul se metabolizeaza la
acid oxalic  cantitatea de acid oxalic utilizata va fi foarte
mare si va precipita in tubii nefronieri  sedimentul urinar
va fi foarte bogat in cirstale de oxalat de Ca. Intr-un context
clinic, cand suspectam intoxicare de etilen glicol, pe langa
acidoza metabolica severa, sedimentul urinar plin de
cristale de oxalat de Ca sustine acest diagnostic; oxalatul
chelateaza ionii de Ca  hipocalcemie (indicator pt dg)

Mecanismul ischemic – hipoxia tubulara  pierderea

polaritatii celulelor, descuamarea celulelor epitaliale care
vor fi ulterior inglobate in proteina tamm horsfall  cilindri
granulosi (in situatia fenomelor de necroza tubulara se
descriu in sedimentul urinar “cilindri noroiosi”).

Schema care indica consecintele necrozei tubulare acute – distrugerea epiteliului tubular,
celulele se descuameaza, s einglobeaza in proteine TFF si va produce cilindri noroiosi dar

obstructia tubulara  duce la cresterea retrograda a presiunii in capsula Bowmann  scaderea

pana la blocarea ultrafiltrarii.

15
Fizpat
curs 13

Prin tubul lezat se va produce fenomenul de scurgere a lichidului intratubular in interstitiu si

mai departe in vasele peritubulare  cresterea c% serice de uree, creatinina, K  practic
substantele se reintorc in circulatie.

Prima modificare lezionala este pierderea polaritatii celulare (cel epiteliale se fixeaza pe o
membrana bazala, existand un profil proteic bazal si unul apical). Se pierde distributia
proteinelor in membranele celulare  celulele se descuameaza, de desprind de pe membrana
bazala, se produc fenomene necrotice, apoptotice si aceste celule necrotice descuamate
ulterior precipita in proteina tamm horsfall cu formare de cilindri obstructivi.

Diagnostic diferential intre AKY prerenala si renala:

Se face pe criterii hemodinamice, criterii anamnestice si parametri biochimici

Indicii urinari utili :

 c% Na urinar - in situatia AKY prerenale, deci cu hipoperfuzie renala, mecanismul

compensator va fi tendinta de crestere avida a reabsortiei de Na si apa pentru refacerea
volemiei  c% scazuta a Na urinar. In situatia in care tubul este lezat, reabsortia de Na
este scazuta  crestere a c% de Na urinar
 osmolaritatea urinara – greu de determinat.
AKY prerenale – osmolaritatea mare pentru
ca urina va fi concentrata prin cresterea
reabsortiei avide de apa. Osmolaritatea va fi
scazuta in situatia in care tubul nefronian
este lezat
 raportul uree-creatinina – ureea este
exprimata ca azot ureic  parametru

16
Fizpat
curs 13

BUN/creatinina (BUN-blood urea nitrogen) – in molecula de uree exista 2 atomi de N,

masa N e 14, masa totala este 60  valoarea BUN este aproximativ jumatate din
valoarea creatininemiei. (dc pacientul are creatinina 60 mg/dl  BUN este aproximatic
30 mg/dl). In situatia in care glomerulii sunt hipoperfuzati, raportul BUN/creatinina
seriza >20 (in conditii de hipoperfuzie renala si scaderea fluxrului urinar, nefronul
recupereaza avid uree). Cand disfunctia este renala, implicit reabsortia de uree este
deficitare  raportul <10
 fractia de extretie a Na – clearance Na raportat la clearance creatinei – fractia de
excretie a Na va fi alterata sub influenta furosemidului  nu mai e util dg; AKY prerenala
– fractia este foarte mica <1% (prin mecanisme dependente de aldosteron  reabsotie
avida a Na pentru refacerea volemiei). AKY renala – tubul nefron este lezat  reabs Na
nu se produce fractia creste
 fractia de excretie a ureei -
clearance uree raportat la
clearance creatinei endogene –
fractia de excretiei a ureei va fi un
parametru fidel in dg, inclusiv in
situatia pacientului care este sub
tratament diuretic cu furosemid
(nu modifica reabs de uree); AKY
prerenale – fractia <35%, AKY
renale >50% (reabs ureei nu mai e
posibila)

In clinica ne orientam de cele mai multe ori pentru evaluarea pacientilor cu disfunctie renala
prin dozarea creatiniei.

Creatininemia NU este un parametru sensibil de disfunctie renala pentru ca c% a creatininei

serice va creste in momentul in care rate de filtrare glomerulara scade la sub 50-60% 

17
Fizpat
curs 13

jumatate din populatia nefroniana este nefunctionala creatininemia este un indicator de

disfunctie renala tardiv. Spre deosebire de uree care este dependenta de aportul proteic
alimentar sau in situatia pacientilor cu hemoragii digestive
absortia AA rezultati din degradarea sangelui din
hemoragiile digestive superioare, in ceea ce priveste
creatinina – este un parametru dependent de masa
musculara a individiului (cu cat masa musculara este mai
mare  c% de creatinina este mai mare). La pacientii
varstnici, la care masa musculara este mai mica, o liminta
considerata normala superior a creatinieni serice este de
fapt o disfunctie renala semnificativa pentru ca masa
musculara este foarte scazuta.

Pentru a putea identifica pacientii in timp util, in stadii

precoce, de tip AKY 1 s-a introdus in practica biomarkerii
renali (proteine) este o aplicatie a proteomicii.

Unul dintre biomarkerii cei mai cunoscuti este citstatina C

care este un indicator al ultrafitrarii glomerulare, fiind prdus
de toate celulele nucleate din organism.

Alt biomarker - NGAL (lipocaina asociata gelatinazei neutrofilului).

In momentul de fata, tendinta este de a introduce un biomaerker compozit prin dozare in urina
– factor de crestere insulin like si o metaloproteinaza matriciala.

18
Fizpat
curs 13

Unul dintre sindroamele cele mai frecvente de disfunctie renala prerenala – sindromul
hepatorenal – complicatie in evolutia pacientului cu ciroza hepatica. In ciroza hepatica se
produce vasoconstrictie renala asociata cu vasodilatatie splanhnica  scaderea ratei de filtrare
glomerulara. Exista doua tipuri de sindroame hepatorenale:

 Sindrom hepatorenal de tip 1 – evolutie rapida si severa  mortalitate mare

 Sindrom hepatorenal de tip 2 – evolutie mai blanda

Sindromul hepatorenal acut de tip 1 poate sa fie precipitat prin hipovolemie severa ca rezultat
al ruperii varciale, hemoragie digestiva superioara severa sau administrarea de diuretice la
pacientii cu ciroza hepatica in ideea reducerii volumului de ascita si in urma paracentezelor cu
volume mari (litri intr-un scurt timp), fara a imbunatatii volemia pacienului.

19
Fizpat
curs 13

Clinic se discuta despre o faza initiala a disfunctiei renale care ulterior

genereaza un status oliguric si o faza de recuperare, poliurica. Aceasta
secventa este valabila strict pentru insuficienta renala intrinseca
ascociata necrozei tubulare acute, rata de recuperare fiind rezultatul
refacerii integritatii morfofunctionale glomelurale si tubulare.

Faza poliurica poate sa complice evolutia pacientului prin hipovolemie

severa si diselectromii severe. Faza poliurica apare pentru ca
refacerea glomerulara este mai rapida decat refacerea tubulare 
volumul de ultrafiltrat va creste in conditiile in care epiteliul tubular
este inca nefuctional (capacitatea de reabs a Na si de recuperare a
electrolitilor este deficitara).

20
Fizpat
curs 13

Modelul fizipatologic de evolutie a injurei renale acute si exista o perioada de timp in care se
considera o disfunctie renala acuta (max 3 luni). Dupa 3 luni se considera boala cronica de
rinichi.

Etapa susceptibilitatii inalte legata de conditia fiziopatologica a pacientului respectiv  exp:

pacient cu hipovolemie secundara prin perdere digestiva in situatia sindroamelor diareice
severe sau sechestru prin ocluzie intestinala sau existenta unui tratament medicamentos 
faza evolutiva care poate fi diagnosticata numai prin evaluarea biomarkerilor  faza de
disfunctie care poate sa fie evaluata prin parametrii uzulai (c% serica a ureei, creatininei,
determinarea fractilor de excretiei pentru Na, uree, a raportului de azot ureic/creatinina) 
faza de recuperare care presupune restitutio ad integru – evolutia favorabila cu recuperarea

21
Fizpat
curs 13

totala a disfunctei renale (pacient care era hipovolemic pe care l-am reechilibrat rapid) sau
evolutia poate sa fie nefav inspre boala cronica de rinichi.

Boala cronica de rinici - BCR (insuficienta renala cronica – chronic kidney deasese CKD)

Terminologia de BCR aduce o serie de avantaje in ceea ce priveste evolutia bolii renale cronice
pentru ca in momentul de fata se considera isuficienta renala cronica numai situatia in care rata
de filtrare glomerulara scade sub 60 ml/min/ 1,73 m2 care persista mai mult de 3 luni

BCR = sindrom fiziopatologic care rezulta in urma pierderii lente, progresive si ireversibile a
nefronilor.

In injuria renala acuta, rinichiul fie este hipoperfuzat fie este alterat prin mecanisme care duc la
necroza tubulara fie exista obstructie, dar, practic, toti nefronii din cei doi rinichi sunt
egalafectati. In BCR, procesul de evolutie patologica este lent, progresiv si ireversibil. Populatia
de nefroni se pierde treptat, o anumita perioada de timp, nefornii restanti reusesc sa asigure o
functie svasinomala prin hipertrofie si hiperfunctie nefroniana.

Stadializarea BCR – 5 stadii care se definesc pe baza ratei de filtrare glomerulara. Formula
acceptata este MDRM. Intra in calcul c% creatininei serice, varsta ,sex si anumite particularitati
populationale din care provine individul respectiv.

In paralel cu evolutia retei de filtrare glomerulara, un alt idicator biochimic important –

proteinuria, initial cuantificata ca microabluminurie, o data cu deteriorarea functiei nefroniene,

22
Fizpat
curs 13

pierderea si a altor proteine cu greutate moleculara mai mare si in consecinta agravarea

proteinuriei

Cauzele (etiologia) generatoare de BCRȘ

 Diabetul zaharat (mai ales DZ tip 1) – 45% din cazurile de BCR cu evolutie in spre faza
terminala si necesitate de hemodializa
 Hipertensiunea arteriala netratata
 Glomerulonefrite care evolueaza clinic cu sindrom nefritic sau nefrotic
 Patologia renala congenitala – 2-3% - boala polichistica renala si nefropatiile interstitiale

Din punct de vedere patogenetic, BCR presupune o pierdere lenta, progresiva si ireversibila de
nefroni ceea ce inseamna ca de la un stadiu evolutiv la altul,nr de nefroni o sa fie din ce in ce
mai mic  nefronii restanti se hipertrofiaza si devin hiperfunctionali  creste rata de filtrare
glomerulara pe nefron = hiperfiltrare mentinere a balantei tubuloglomerulare (hiperfiltrare
glomerulara cu crestere a reabsortiei, respectiv secretiei pe fiecare nefron )  compensare
functionala temporara. Aceasta hiperfilrare glomerulara, crestere de presiune
hidroelectrostatica excercitata pe glomerulul nefronilor restanti poate sa duca la hipertensiune
capilara glomerulara, mai departe la proteinurie si la activarea celulelor mezangiale care vor
produce scleroza glomerulara. Deci nefronii care initial au compensat functional, treptat se
distrug prin scleroza glomerulara si in cele din urma pacientul va prezenta modificarile clinice
de uremie. Consecintele clinice de uremie apar in fazele avansate cand sub 20-25% din
populatia nefroniana mai este functonala

23
Fizpat
curs 13

Scheme de patogeneza:

Compensarea la scaderea numarului de nefroni o sa fie hiperfiltrarea de nefron  mentinerea

fluxului nefronian, dar alterarea progresivva a membranei filtrante  pierdere de proteine,
activarea unor citokine proinflamatorii care exercita actiune pe celulele mezangiale si in cele din
urma glomeruloscleroza.

24
Fizpat
curs 13

In situatia glomerulilor hiperfiltranti (imaginea de mai jos), se produce filatare a capilarelor

glomerulare, cresterea presiunii hidrostatice care duce la scleroza glomerulara  in fiecare
nefron functional, treptat o sa ramana un nr tot mai mic de bucle capilare care vor participa la
ultrafiltrare pana cand intregul ghem glomerular va fi cicatricial si nefronul respectiv se va
pierde.

Unul dintre indicatorii cei

mai importanti in
evaluarea pacientilor cu
risc de evolutie spre BCR
este determinarea
albuminuriei - cu o anumita
periodicitate se face un
bilant al pierderii de

25
Fizpat
curs 13

albumina din filtrul renal si acesta valoare se raporteaza la c% creatinei urinare (se dozeaza pe
acelasi esantion de urina spontana/ adunata pe 24 h c% abluminei si a creatinei si se stabileste
un raport albumina/creatinina)

Microalbuminuria – in situatia in care pacientul prezinta pierdere de albumina prin filtru

glomerular, dar cantitatea este atat de mica incat nu poate fi detectata prin metodele uzuale de
laborator.

In practica, s-a constatat ca administrarea IECA sau administrarea sartanilor are evolutie
favorabila in ceea ce priveste reducerea vitezei de progresie a sclerozei glomerulare 
mecanism protectiv in situatia pacientilor diabetici: administrarea de IECA . Angiotensina II
actioneaza la nivelul artiolei eferente prin vasoconstrictie  creste presiunea hidrostatica
intracapilara. Administrand la acesti pacienti care au compensator hipertensiune capilara IECA,
actiunea tonica vasoconstrictoare a angiotensinei este scazuta  presiunea hidrostatica
intracapilara scade  protejeaza glomerulul.

Evolutia bolii cronice renale este asa cum am dicutat, plecand de la evolutia factorului de risc
(DZ, HTA, glomerulonefrite cronice sau boala polichistica renala), trecand printr-o faza de risc
crescut evolutiv cu microalbuminurie, ulterior are loc scaderea ratei de filtrare glomerulara in
paralel cu cresterea serice de uree si creatinina si in sfarsit faza terminala evolutiva a
pacientului dializat, pacientul uremic.

26
Fizpat
curs 13

DZ I:

Initial apare ca marker important evolutiv subclinic microalbuminuria. Pe masura ce populatia

nefroniana scade, c% de albumina pierduta este tot mai mare a.i. in stadiile avansate se pierd
prin filtrele glomerulare si proteinele cu greutate moleculara mai mare decat greutatea
moleculara a albuminei (60000 Da).

Evolutia BCR – plecand de la factorii de risc etiologic, trecand printr-o faza de risc crescut,
evolutiv cu microalbuminurie  ulterior scaderea ratei de filtrare glomerulara si cresterea c%
serice de uree si creatinina  faza terminala evolutiva a pacientului dializat (uremic)

27
Fizpat
curs 13

Sindromul uremic = asociere de modificari chimice, biochimice, functionale si clinice care

rezulta in urma acmuularii de produsi azotati toxici, hiperhidratarii prin limitarea pierderii de
apa, modificarea c% serice si in consecinta a actiunii fucntionale a unor hormoni (eritropoetina
– produa de celulele interstitiale renale), scaderea sintezei de vit D si cresterea c% unor
hormoni care se elimina pe cale renala (insulina si glucagonul).

Dintre produsii azotati, ureea si creatinina, pe care ii determinam uzual in laborator, au un

potential toxic foarte scazut. In schimb, sunt substante pe care le putem doza usor si cresterea
lor releva, de fapt, retentionarea si altor multor subst azotate cu potential toxic. Substantele
azotate cu potential toxic care sunt retinute in evolutia BCR sunt de ordinul sutelor (fenoli,
indoli, urati, hipurati, poliamine)  au mase moleculare intre 500-1500 Da si sunt epurabile
prin dializa. In relatie cu epurarea prin dializa sunt considerate molecule medii.  pentru ca
tratamentul prin hemodializa se incepe precose si consecintele clinice ale sindromului uremic
florid sunt mult mai rar intalnite.

In evolutie apar divreste dezechilibre, toti pacientii prezinta cu BCR prezinta un bilant pozitiv al
apei si Na, hipervolemia va duce la insuficienta cardiaca prin suprasolicitare de presarcina,
cresterea pres hidrostatice capilare cu generare de edeme, cresterea permeabilitatii

28
Fizpat
curs 13

membranei alveolo capilare si generarea si generarea edemului pulmonar in conditii uremice

(“plaman uremic), dezechilibre electrolitice in fazele avansate de hiperpotasemie si acidoza
metabolica, anemie prin scaderea c% de eritropoetina si limitarea utilizarii fierului si fibroza MO
sub actiunea PTH a carui c% creste (la pacientii cu BCR avansata apare hipocalcemie asociata cu
hiperfosfatemie instalarea hiperparatiroidismului secundar)

Impact asupra metabolismului osos pentru ca se modifica turn-overul matricei osoase, existand
faze in care in care este crescut (metabolizarea structurii osoase si inlocuirea ei este rapita sub
actiunea PTH  osteita fibroasa chistica) si faze evolutive in care refacerea osoasa este scazuta
si se intaleaza osteomacie (se depune material proteic care nu se mineralizeaza adecvat  risc
crescut de fracturi) si boala osoasa osteodinamica.

29
Fizpat
curs 13

Aceste modificare biochimice, functionale si clinice care constitue sindromuul uremic nu se

produc concomitent aparitisa lor este dependenta de stadiul evolutiv al BCR in functie de
alterarea unei anumite functii de absortie, secretie, regenerare de bicarbonat la vinel tubular.

Uremia genereaza consecinte neurologice: encefalopatia uremica, neuropatia uremica,

modificarei musculoscheletale (osteodistrofia renala, modificarea matricei osoare), modificari
hematologice (anemie care se stabilizeaza la un hematocrit de 20-25% - anemie normocrom-
normocitara), modificarile cardiopulmonare (duc la deces, fiind vorba de insuficienta cardiaca
congestiva prin suprasolicitare de presarcina cardiaca in situatia hipervolemiei sau postsarcina
prin dezvoltarea HTA si prin modificari miocardice de tip calcificare patologica). Modificarile
metabolice sunt alterarea tolerantei la glucoza (pacientii devin hiperglicemici) si se instaleaza o
hiperlipidemie prin cresterea c% de TG sintetizate hepatic (creste VLDLv  hiperlipidemie de
tip 4). Modificarile cutanate presupun o hiperpigmentare cutanata prin retentie de urocromi,
fibroza cutanata si generarea pruritului cromic prin depunere de substante toxice si ulterior
leziuni de grataj care se pot suprainfecta
30
Fizpat
curs 13

Evolutia afectiunilor de tip uremic in functie de stadiul BRC

 Stadiul I – rata de filtrare glomerulara >90ml/min/1,73 mp – nu apar modificari

 Tabloul clinic se modifica incepand cu stadiul III, IV cand pacientul prezinta HTA (anterior
BCR nu era hipertensiv). La evaluarea ecografica a rinichilor  rinichi mici, in ax lung
<8,5 cm  pierdere masiva de populatie nefroniana.
 Modificarile clinice semnificative apar in momentul in care rata de filtrare glomerulara <
60 ml/min/1,73mp  anemie prin deficit de eritropoetina, fibtoza medulara progresiva;
azotemia prin cresterea c% de uree si creatinina; dislipidemie prin cresterea c% de TG si
in fazele foarte avansate  hiperpotasemie care nu mai poate fi controlata (cand rata
de filtrare glomerulara scade sub 20ml/min/1,73mp  tubul nefronian deviine non
responsiv la aldosteron ).
 Stadiul V – rata de filtrare glomerulara <15ml/min –faza finala N stage in evolutia BCR 
pacient sub tratament de hemodializa cronica  duce la complicatii pentru ca
hemodializa este o metoda care supliaza partial functia rinichilor si nu pe ea endocrina si
metabolica.
 Toxicitatea Li la pacientii cu hemodializa – actiune toxica asupra osului si asupra
eritropoezei
 Depunerea metastatica de Ca sub forma de fosfat de calciu in momentul in care
produsul fosfor-calciu creste >60  depunere Ca la nivelul peretilor arteriolari 
calcifilaxie  necroze tisulare generalizate si mortalitatea este foarte mare. In ceea ce

31
Fizpat
curs 13

priveste mecanismul de calcifilaxie, pe langa depunerea de Ca s-a constatat ca celulele

endoteliale vasculare, in conditii de hipofosfatemie, cauta un profil fenotipic de
osteoblast cu calcificare si osificare la nivel vascular

32
Fizpat
curs 13

FIZIOPATOLOGIA ȘOCULUI

Socul este o pauza in actul mortii

Socul = entitate fiziopatologica si clinica de gravitate foarte mare, existand o serie de

mecanisme adaptate compesatorii care reusesc sa mentina in viata pacientul respectiv o
anumita perioada de timp.

 foarte greu de definit pentru ca reprezinta o entitate foarte eterogena si reprezinta o

insuficentacardio-circulatorie acuta severa de etiologie foarte severa care o sa duca la
scaderea perfuziei tisulare de cele mai multe ori asa cum se intampla in socul cardiogen
sau socul hipovolemic, sau perfuzia tisulara sa fie totusi buna dpdv cantitativ raportata
la parametrii fiziologici, dar este inadecvata in raport cu consumul metabolic tisular asa
cum se intampla in prima faza evolutiva a socului septic.
 Actiunea acestor modificari de perfuzie tisulara o sa fie asupra unitatii functionale
capilar-celule o sa apara la nivel tisular fie o scadere absoluta a presiunii partiale a
oxigenului (hipoxie) celulele intra in anerobioza ca rezultat al scaderii presiunii
partiale a oxigenului; sau in situatia pac cu soc septic se produce o inhibitie
mitocondriala in conditiile in care presiunea partiala a oxigenului este normala.
 insuficienta cardio-circulatorie sistemica, automat si hipoxia sau dizoxia tisulara sunt
generalizate și insuficienta multipla de organ.


Exista 4 tipuri majore de soc, cu foarte multe entitati in fiecare dintre aceste categorii.

 Cea mai comuna - functia de pompa cardiaca si patul vascular  patul vascular fie este
marcat ca fiind cu volum crescut asa cum se intampla in socul neurogen sau in socul
septic cu vasodilatatie, fie patul vascular este scazut prin vasoconstrictieasa cum se
intampla in evolutia socului hipovolemic prin mecanism simpatico-adrenergic.

33
Fizpat
curs 13

 Cea mai comuna forma de soc - socul hipovolemic care presupune scaderea volemiei 
patul vascular este insuficient umplut  scaderea presarcinii cardiace  scaderea
umplerii diastolice ventriculare  scaderea debitului cardiac. Deci, in socul hipovolemic,
hipoperfuzia tisulara generalizata este rezultatul scaderii debitului cardiac prin umplere
diastolica deficitara.
 o alta entitate este socul cardiogen  modificarea primara fiziopatologica intereseaza
cordul si este vorba despre scaderea contractilitatii sau miotropismului miocardic. Prin
mecanism ischhemic (in IMA - infarc miocardic de VS care depaseste 40 % din masa
miocardica este șocogen) sau poate să apara în evoluția unor cardiomiopatii (exp toxice
sau virale) sau poate sa apara prin insuficienta mitrala severa acuta prin ruptura
muschilor papilari. In situatia IMA, care chiar daca nu atinge o suprafata atat de mare a
masei musculare miocardice ca sa reduca foarte mult inotropismul global al
ventriculului, prin necroza muschilor pilieri  insuficienta mitrala acuta severa.
 O alta categorie de socuri - socurile obstructive sau socurile obstructive extracardiace 
limiteaza umplerea diastolica ventriculara. (Exp: aportul de sange prin VCS poate sa fie
blocat in situatia unui pacient cu pneumotorace sub presiune  crestere progresiva in
agravare a presiunii din pleura cu pneumotorace  mediastinul e deplasat contralateral
exercita compresiune pe VCS  umplerea diastolica ventriculara este deficitara atat
prin limitarea fluxului prin VCS, dar și prin compresiunea directa a cavitatilor cardiace.
initial impactul este exercitat asupra cordului drept, unde presiunile sunt mai mici decat
in cordul stg)
 o alta categorie care limiteaza de asemenea umplerea - pericardita  acumulare
rapida de lichid  limitarea umplerii diastolice ventriculare  debitul cardiac f scazut.

Socurile distributive au ca mecanism patogenetic primar vasodilatatia paralitica  prin diverse

mecanisme (socul neurogen, alterarea inervatiei simpatice care produce vasoconstrictie prin
actiunea pe receptorii alfa 1 sau in situatia șocului anafilactic prin descarcaremastocitara de
mediatori vasodilatatori cum sunt histamina și bradichinina) se produce vasoplegie  sangele
stagneaza in periferie și intoarcerea la cord să fie scăzută  scade presarcina.

34
Fizpat
curs 13

Socurile presupun scaderea debitului cardiac, de principiu, prin umplere diastolica deficitara
(exp: socurile hipovolemice - interceptarea umplerii diastolice prin compresiune pe cord cum se
intampla in obstructia prin pneumotorace compresiv, scăderea debitului cardiac prin scaderea
inotropismului in IMA sau scaderea rezistentei vasculare sistemice TA medie scade 
hipoperfuzie tisulara, chiar in condițiile in care debitul cardiac este normal sau chiar crescut. )

Socuri distributive – exp: in șocul septic - daca patul vascular este bine umplut  debitul
cardiac va fi mare  profil hemodinamic hiperkinetic cu debit cardiac mare și totusi TA medie
este mica. TA medie este produsul intre debitul cardiac și rezistenta vasculară sistemică.
Rezistența vasculara sistemica fiind foarte mică din cauza vasopleziei  perfuzia tisulara este
scăzută.

Majoritatea șocurilor evoluează cu debit cardiac scăzut, profilul este de șoc hipodinamic(clinic
se mai numește si șoc rece, pentru ca pacientul este vasoconstrictat prin declanșarea
mecanismelor compensatorii simpatico-adrenergice). În situația unui pacient cu hemoragie
severa, mecanismul adaptativ compensator este descarcarea simpaticului  actiune pe
receptorii beta 1 cardiaci  creșterea inotropismului și tahicardie și acțiunea asupra
receptorilor alfa 1 vasculari cu vasocontrictie  creșterea rezistentei vasculare sistemice 
tegumentele pacientului sunt reci, pacientul cianotic, marmorat din cauza vasoconstricției și cu
tegumente transpirate, transpiratii reci. Aceasta transpiratie rece rezulta tot din cauza
hiperstimulării simpatice, pentru ca inervația glandelor sudoripare este prin simpatic cu
colinergic. Este singura situație în care mediatorul chimic efector al simpaticului este
acetilcolina  i apar transpirațiile reci din cauza hiperstimulării simpatice a glandelor
sudoripare.

În situația șocurilor calde - debitul cardiac este mare  profilul hemodinamic este hiperkinetic
 rezistenta vasculara este scazuta  vasele in periferie sunt dilatate, pline cu sange și
tegumentele sunt calde ( pacient cu șoc septic in prima etapa evolutiva)  tegumentele sunt
calde, cu vasodilatație și debitul cardiac este crescut.

Mecanismele adaptativ-compensatorii simpatico-adrenergice, în situația șocului hipovolemic și

a șocului cardiogen:
35
Fizpat
curs 13

 În hipovolemie  scade volumul intravascular  scade activarea receptorilor de

presiune a baroreceptorilorlocalizati la nivel carotidian și la nivel aortic și prin scăderea
descărcărilor prin acești baroreceptori  activare simpatica  vasoconstictie prin
efectul alfa 1 și redistributia debitului cardiac. (Redistributie = sangele va fi fortat inspre
teritoriile circulatorii care au densitate scazuta de alfa 1 receptori: teritoriul cerebral și
teritoriul coronarian). Deci, pana in faze evolutive avansate, atata vreme cat exista
stimulare simpatica și receptivitate vasculara și cardiaca la catecolamine, se va menține
perfuzia cerebrala și perfuzia coronariană, cu prețul ischemiei altor organe ( tubul
digestiv, ficatul, rinichii). In ceea ce priveste rinichii  AKI prerenala, care prin
prelungirea hipoperfuziei  se renalizeaza  necroza tubulara acuta prin mecanism
ischemic. Hipoperfuzia renala va duce la descarcare de renina  activarea axului
renina-angiotensina-aldosteron  aldosteron care va actiona la nivelul tubului distal și
colector creșterea reabsorbției de Na si apa, deci este un mecanism de conservare a
sodiului și apei și refacere a volemiei. Descărcarea de ADH prin mecanism hipovolemic
ADH care va acționa la nivelul tubului distal  creșterea reabsorbției de apa.

Tablou clinic al unui pacient cu soc hipovolemic, într-o faza evolutiva de compensare simpatico-
adrenergica  acțiunea asupra receptorilor beta 1  creste frecventa cardiaca, creste
inotropismul miocardic. Prin acțiunea asupra receptorilor alfa 1  vasoconstricție 
stoarcerea sângelui dinspre periferie înspre VCI și VCS și ameliorarea umplerii diastolice
ventriculare pentru menținerea debitului cardiac, dar aspectul clinic este de tegumente reci,
cianotice, marmorate, cu transpirații reci. Hipoperfuzia renala  pacientul este oligoanuric, iar
in fazele avansate, cand valorile tensionale sunt mici, sub limita de autoreglare cerebral 
hipoperfuzia cerebrala, pacientul fiind somnolent sau agitat psihomotor. ( exp: tânăr
politraumatizat cu hemoragie masiva posttraumatica prin ruptura de splina care evolutiv, chiar
la pierdere mare de sânge, o sa compenseze inițial prin hiperstimulare simpatica, dar faptul ca
acest pacient este cu tegumente reci si oliguric, chiar daca el este conștient și poti vorbi cu el
este într-o faza evolutiva critica, pentru ca la un moment dat, in condițiile suprastimulării
simpatice și descărcării de noradrenalina, receptorii adrenergici devin non-responsivi și in

36
Fizpat
curs 13

consecința mecanismul simpatico-adrenergic cedează, ulterior pacientul se prăbușește

hemodinamic și este etapa finală evolutivă.)

Exista o faza compensata simpatico-adrenergica, o faza evolutiva cand deja sunt instalate
disfuncțiile metabolice celulare și o faza refractara ireversibila, cand indiferent ce ai face pentru
pacientul respectiv (refacere volemie si administrare de catecolamine intrinseci) suferința
metabolica biochimica tisulara este atat de severa încât celulele sunt deja angajate înspre
apoptoza si moarte celulara și in consecință sunt instalate insuficiente multiple de organ
ireversibile.

Întreaga fiziopatologie a socului se derulează la nivelul unității microcirculatorii celulare

 in situația șocurilor hipovolemic si respectiv cardiogen cu descărcare simpatico-

adrenergica vasoconstricție la nivelul sfincterului precapilar  sângele va traversa
anumite teritorii anatomice fără perfuzie adecvata (teritoriu splahnic, cutanat)
 in situația șocurilor distributive cum este șocul septic sau șocul anafilactic  o
deschidere brutală a unor șunturi microcirculatorii pin vase preferențiale care fac
comunicare între arteriolă și venulă scurtcircuitarea sângelui și hipoperfuzia pana la
lipsa perfuziei in teritoriul circulator, absenta perfuziei in teritoriul circulator capilar
ischemie si hipoxie tisulară. In situația șocului septic și anafilactic prin deschiderea
acestor canale preferențiale, sângele este șuntat între arteriole și venule, nu o sa mai
existe flux sanguin capilar si apare ischemie, hipoxie tisulară generalizată (din cauza
aceasta ii spune șoc distributiv – etapa de distribuție a debitului cardiac înspre țesuturi).

Microcirculația in mucoasa sublinguala, in condiții fiziologice - se vad canale preferențiale și

microcirculația capilara și in situația unui pacient cu șoc septic - practic nu mai exista perfuzie
capilara – arii multe de mucoasa.

Consecința hipoxiei tisulare - virarea metabolismului aerob înspre metabolism anaerob și

rezultatul glicolizei anaerobe  acumularea de lactat și bilanțul energetic este foarte mic 
disfuncția pompelor ionice celulare, pătrunderea masivă a apei din spațiu extracelular in

37
Fizpat
curs 13

intracelular, edemul celular si mai departe, prin perturbarea homeostaziei celulare, apoptoza și
necroza celulară.

Corelația perfuzie tisulara-aport de oxigen-metabolism - consumul tisular global de oxigen

devine dependent de aportul de oxigen in faze foarte tardive ale scăderii debitului cardiac,
pentru ca in condiții fiziologice de repaus, in fiecare minut, numai 25% din oxigenul livrat prin
debitul cardiac la nivelul tuturor țesuturilor este utilizat metabolic.  din 1000 ml de oxigen
care sunt transportați spre toate țesuturile din organism, țesuturile extrag 250 ml  exista o
rezerva de oxigen f mare, pana la 75 % in fiecare minut  chiar daca aportul global de oxigen
scade, totusi țesuturile au un raport de oxigen acceptabil, pana cand la un moment dat,
scăderea debitului cardiac la o anumita valoare  scădere foarte semnificativa a aportului de
oxigen, se atinge punctul critic de aport de oxigen la nivel tisular  trecerea țesuturilor din
metabolism aerob in metabolism anaerob, și o data cu intensificarea anaerobiozei  crește
producția de lactat.

Accentuarea instabilității hemodinamice pacientului, deci hipoperfuzia tisulara generalizată si

agravarea hipoxiei tisulare este marcată de creșterea progresiva a concentrației lactatului in
sânge  agravarea acidozei lactice. Acest parametru este unul dintre cei mai importanți
biochimic in clinica pacientului critic.

Insuficienta multipla de organ:

 În evoluția socurilor se produce un raspuns inflamator systemic: macrofagele se

activeaza prin diverse mecanisme  citokine pro și antiinflamatorii  sindromul de
raspuns inflamator sistemic proinfamator sau care este dependent de citokinele
proinflamatori de tip IL 1, IL6, TNF, și un sistem de blocare inflamatorie, un raspuns de
contracarare inflamatorie  dependent de citokinele antiinflamatorii (IL4,IL10 - intr-o
evolutie favorabila se contracareaza reciproc).
 Raspunsul proinflamator și raspunsul antiinflamator se sting reciproc și evolutia
pacientului este favorabila. Acest raspuns este dependent de genetica individului
respective  ca unii pacienți sa fie mari producatori de cytokine proinflamatorii  să

38
Fizpat
curs 13

intre intr-un șir de agresivitate foarte mare și evolutie nefavorabila prin insuficienta
multipla de organ precoce, iar altii sa fie mai producatori de citokine antiinflamatorii 
intra intr-o faza de anergie, cu o evolutie tardiva catre insuficienta multipla de organ.
 In situația oricarei boli clinice (infectie cu evolutie cu soc septic, politrauma, pancreatita
acuta) - toata evolutia pacientului va fi dictata de aceasta inflamatie sistemică
declanșata la nivelul macrofagului și dependenta de producția de citokine pro și
antiinflamatorii.

Șocul hipovolemic

Poate sa fie prin mecanism hemoragic

 hemoragie externa  este imediat evident

 hemoragii digestive  evidente tardiv, după ce pacientul prezinta melena
 hemoragie retroperitoneala la un pacient care este sub tratament cu anticoagulante.
 Alte cauze de hipovolemie severa: sechestrul lichidian (pancreatitele acute), sechestru
in retroperitoneu, sau in ocluzia intestinala ( se sechestrează un volum foarte mare de
lichid, pana la 10 L).

Situația fiziologica - întoarcerea venoasa la cord  presarcina cardiaca și debitul cardiac,

relația dintre debitul cardiac și presarcina  legea Frank-Starling – cu cat umplerea este mai
buna, cu atat sarcomerele ajung la o lungime mai buna și forta de contractie este mai mare.

În situatia pacientului cu soc hipovolemic - patul vascular este gol  presarcina scade,
umplerea diastolica ventriculara stg este deficitara  debitul cardiac scade.

În situația socului cardiogen - curba functiona Frank-Starling este deplasata la dreapta și in jos,
este aplatizata, deorece inotropismul, forta contractila intrinseca a cordului este prăbușită, iar

39
Fizpat
curs 13

la acești pacienți, patul vascular este bine umplut  componenta retrograda de insuficienta
cardiaca - edemul pulmonar acut cardiogen. Cel mai important mecanism fiziopatologic
generator de șoc cardiogen este pierderea masei miocardice, pierderea a mai mult de 40% din
masa miocardica in urma unui IMA la un pacient cu cord anterior bun o sa fie șocogenă.

Scăderea debitului cardiac  evolutie nefavorabila in spirală, cu ischemie progresiva

miocardica, pentru ca pe masura ce debitul cardiac este tot mai mic, perfuzia coronariana o sa
fie tot mai scazuta  scaderea debitului cardiac va agrava perfuzia coronariana  cordul de
autodegradeaza progresiv prin mecanism ischemic.

Componenta inflamatorie sistemica a socului cardiogen - Hipoperfuzia tisulara activarea

macrofagelor prin mecanism ischemic  varierea profilului citokinic, cu actiune depresiva
miocardica a citokinelor proinflamatorii  miocardul incepe sa se degradeze din ce in ce
maimult prin mecanism inflamator și prin mecanism ischemic.

 În socul septic exista multiple mecanisme care duc la evolutie spre insuficienta multipla
de organ. Cea mai bine studiata veriga patogenica este cea dependenta de
lipopolizaharid. Lipopolizaharidul are o componenta atoxica și lipopolizaharidele sunt
continute in membrana externa a bacteriilor gram negative  descarcarea de
lipopolizaharid se produce in toate infectiile cu bacteri gram negative și poate sa fie
accentuată de tratamentul antibiotic. Prin distrugerea unui numar mare de bacterii
gram negative, prin disolutia structiurii celulare  se elibereaza lipopolizaharidul 
actioneaza tot la nivelul macrofagului modificarea profilului secretor citokinic 
evoluția spre inhibitie imuna.
 lipopolizaharidul direct și prin intermediul citokinelor descărcate  activează endoteliul
vascular care devine protrombogen  evoluția inspre coagulare intravasculara
diseminata.

Dpdv hemodinamic, socul septic are 2 faze evolutive:

 faza evolutiva initiala in care patul vascular este dilatat, daca pacientul este bine
reechilibrat volemc, debitul cardiac va fi mare  cordul va fi hiperkinetic  curba

40
Fizpat
curs 13

functionala cardiaca este deplasata la stanga si in sus. În momentul in care se produce

depresia miocardica evolutiva sub actiunea citokinelor proinflamatorii  scade
inotropismul cardiac, scade debitul cardiac  curba functionala miocardica este
deplasata la dreapta și in jos  dintr-o data, profilul hemodinamic al șocului septic se
modifica de la hiperkinetic cu debit cardiac mare și tegumente calde, la profil de soc
hipodinamic, cu debit cardiac scazut și periferie rece  faza ireversibila evolutiva
nefavorabila a șocului septic.

Șocul anafilactic presupune vasoplegie prin descarcarea de la nivelul mastocitelor și mastocitele

sunt celule dispuse in imediata vecinatate a capilarelor sanguine, a unor substante cu actiune
vasodilatatoare intensa (histamine, bradichinina).

Socul anafilactic poate sa fie declansat la o multitudine de substante și pentru declansarea

socului anafilactic, pacienntul trebuie sa aiba o predispozitie genetica (nu toti indivizii care sunt
expusi la o anumita substanta declanseaza soc anafilactic).

Pentru generarea socului anafilactic trebuie sa existe o expunere anterioara la substanta

respectiva, cand pacientul sintetizeazaIgM  se fixeaza pe receptori specifici pe suprafat
amastocitelor și la reexpunerea la acelasi antigen care va declansa de data asta socul anafilactic
se formeaza complexe alergen-imunoglobulina specifica

Initial la substantele preformate, stocate in vezicule (bradichinina, histamine) și ulterior, cam la

6 ore, eliberarea asa numitor mediatori de novo, nou sintetizati (derivati de acid arahidonic,
leucotrienele)  formeazaasa numitul grup al substantelor lent reactive ale anafilaxiei.

41
Fizpat
curs 13

42