PARTEA 6 RETINA St VITROSUL

'· ,
SECTIUNEA 5 Afecliuni vasculare

Retinopatia hipertensiva
Aleksandra V. Rachitskaya
6.18
retinopatia d.iabetidi. Retinopatia este, de asemenea, un factor de rise inde-
pendent pentru accidentul vascular cerebral, mortalitatea cardiovasculara,
RETINOPATIA HIPERTENSIVA CRONICA afectarea renalll ~i declinul cognitiv. Avand in vedere prevalen\a ridicata a
hipertensiunii arteriale , asocierea acesteia cu complicaµile cardiovasculare,
Definilie: modificari vasculare retiniene care apar din cauza afectarea organelor \intll ~i controlul redus al presiunii arteriale in randul
hipertensiunii arteriale cronice. anumitor grupuri de pacien\i, oftalmologii de\in un rol in stabilirea dia-
gnosticului ~i in educarea pacien\ilor cu privire la posibilele complica\ii.

Caracteristici principale
• ingustarea arteriolelor. Hipertensiunea arterialll (HTA) este defi.nitll ca o presiune arteriala sisto-
• lndentatia venei la incruci ~arile arterio-venoase. lica mai mare sau egala cu 140 mmHg sau o presiune arteriala diastolica
• Microanevrisme. mai mare sau egaHi cu 90 mmHg. 1 HTA esen\ialll, nu secundarll unei alte
• Artere cu aspect de sarma de argint/cupru . afec\iuni, este cea mai frecventli. Prevalen\a HTA in randul adul\ilor din
SUA a fost de 29% in 2011-2014; aceasta cre~te odatll cu varsta, fiind de
65% la cei cu varsta de 60 de ani sau mai mare. Prevalen\a HTA este mai
mare in randul afro-americanilor non-hispanici' ~i afecteaza aproximativ
Caracteristici asociate 1 miliard de adul\i la nivel global. 2 Presiunea arterialli sistolicll reprezinta
• Ocluzie de ram venos retinian. un factor predictiv independent al riscului pentru evenimente coronariene,
• Ocluzie a venei centrale a retinei. accidentul vascular cerebral, insufi.cien\a cardiaca ~i boala renala in stadiul
• Macroanevrism. terminal.' Cu toate acestea, din popula\ia adulta cu HTA, doar 53% au avut
presiunea arteriala controlata in perioada 2011-2014, iar adul\ii tineri cu
varsta cuprinsa intre 18 ~i 39 de ani au tendin\a de a fi. mai pu\in con~tien\i
RETINOPATIA HIPERTENSIVA MALIGNA ACUTA de boala ~i de a respecta mai pu\in tratamentul ~i controlul HTA (37%) .
1

Modificarile retiniene asociate hipertensiunii arteriale sunt adesea aso-

ciate ~i mascate de prezen\a altar afeqiuni vasculare retiniene, cum ar fi
Definille: modificari ale retinei, ale coroidei ~i ale nervului optic, retinopatia diabetica ~i ocluziile venoase retiniene. Prevalen\a retinopatiei7
secundare cre~terii acute a presiunii arteriale sistemice. a fost raportatli intre 6,6% ~i 17,2% ~i variazli in functie de rasa si etnie ....
Retinopatia in absen\a diabetului zaharat poate fi. aso~iata ~i cu ~arsta ina-
intata, hiperglicemia, dislipidemia, un indice crescut de masa corporala ~i
cu prezen\a markenlor inflamatori sistemici.6 Cu toate acestea, s-a demon-
8
strat ca H!A este principala cauzli a retinopatiei in absen\a diabetului.4·
Caracteristici principale _HTA, _1r.i s~ne, :ste un factor de rise pentru dezvoltarea ~i progresia
• Hemoragii retiniene. retmopatie1 d'.abetice, ocluziilor retiniene venoase ~i arteriale, emboliilor
• Exsudate vatoase. artenolare rehmene, neuropatiei optice ischemice (forma non-arteritica) ~i
• Decolare retiniana seroasa (exsudativii).
macroanevnsmul111 arterial retinian .9 ·10 De asemenea, s-a raportat ca HTA
• Edem papilar. este un factor de nsc pentru degenerescenta maculara legata de varsta si
• lschemie coroidianii. pentru glaucom. 9- " In plus, dupa ce sunt ~ontrola\i factorii de rise, cu~
ar fi _presmnea arterial_a sistolica ~i diabetul zaharat, retinopatia avansata
e 5 le mdep~ndent asonata cu accidentul vascular cerebral clinic ~i subcli-
Caracteristici asociate mc'. mmtahtatea card1ovasculara, insuficien\a cardiaca congestiva, boala de
• Hiperten siune arteriala maligna, e ncefalopatie, pre-eclampsie, nmdu , dechnul cognitiv ~i demen\a_,,_,. Relatia dintre retinopatia hiper-
eclampsie, afectare renalii ~i feocromocitom. tens1va ~1 boa la cerebrovasculara este cea mai puternica."'

Retinopatia hipertensiva reprezinta modificari oculare secundare presiunii

arleriale sistemice crescute . Pot fi afectate atii t circula\ia retiniana, cat ~i
,MANlEES.,lABLO.fp_L&RE
Retinopatia hipertensiva
Se considera
. ca. fiziopatologia re ti. nopatte1. . h"1pertens1ve
-
. are loc in etape care
cea coroidiana ~i a nervului optic. Se pot observa atat modifidri structu- se. ,suprapun ~1 care. nu sunt .m to td eauna secven\iale: etapa vaso-constnC· .
rale cronice, cat ~i modifidri acute, aparute ca urmare a cre~ teri i rapide a A , eta
l!VJ - pa exs. udahvll
. ' · e tap a. sc Ierottdi
- ~1- complica\iile etapei sclerouce.
- ,o
presiunii arteriale. Modificarile cron ice includ ingu starea ca librului arteri- rteno1e 1e ~1 cap1larele sunt afectate.
olelor, indenta\ia venei la incruci~ari le a rterio-venoase ~i prezen\a arterelor 1~1 etdapa vaso-constrictivll. precoce, o cre~tere a presiunii arteriale sis·
cu aspect de sarmll de cupru ~i de argint. Microanevri s mele, hemoragiile I emICe etern1111~ vasele retin·tene, e 1astICe - ~1. nesclerotice sll i~i crease l1
in parn ~i in formll de fl aca rll, exsudatele <lure ~i vll.toase sunt asociate de 1onusu 1 vascu 1ar. Aceast5 m odificare se r . a d . . - tare
generalizat~ a arteriorelor retinie ne ,.,.,, / e7mt ' e ob1Ce1, ca o m~us od
obicei cu retinopatia exsudativll. Modifi c~ rile acute asociate e pisoadelor de constant duce la in . . . . . ·_ . resnmea artenalll crescutll. m rn _
cre~tere rapidll. a pres iun ii arteriale pot include edemtLI papilar, infar, tul degene rescen\e hiaIT~: 5~t ea_mtnei, hiperplazia mediei ~i la apari\ia unet
coroidian , impreuna cu retinopatia exsudativ5. o ingustare vascularll ,e~:~-~,;~ vascular. In_ ac~astll. etapa sclerotica, existll
Retinopatia hiperte nsiv5 ~i hipe rtensiunea arteria ln sunt asociate cu Indenta\ia venei apar! ca zatll , severll ~1 0 mgustare arteriolarll focall
dezvoltarea ~i progresia unor patologii care pot periclita vede rea. cum . urmare a compres·1 · ul I d ten·
516 o Ie, la nivelul incruci~llrii lo . e1 ven e or e cll.tre ar
ar fi ocluzii vasculare retiniene venoase ~i arteriale, macroa nevris me ~i r. ace 5 !ea avand o teaca adventiciala cornunll

Fig. 6.18.1 Retinopatie hipertensiva cronica u~oara piinii la moderata. Observa\i
hemoragia stratului fibrelor nervoase j i arii sporadice de indenta\ie a venei la
incrucijarile arterio-venoase. Presiunea arteriala masurata este 168/93 mmHg.
Fig. 6.18.3 Retinopatie hipertensiva moderat_a. Microan_evrisme'. hemoragii
retiniene in pata ji in forma de flacara, indenta\1a vene, la incruc1janle arteno·
venoase ji exsudate vatoase.

CASETA 6.18.1 Clasificari ale retinopatiei hipertensive

Clasificarea Keith-Wagener-Barker
• Stadiul 1: lngustare arteriolarli generalizata
c Stadiul 2: ingustare focalli $i indentaµa/ciupirea venei la incruci$area
arterio-venoasli
• Stadiul 3: Stadiul 2 plus exsudate, hemoragii $i exsudate vlitoase
• Stadiul 4: Stadiul 3 plus edemul discului optic
Clasificarea Mitchell-Wong
• U$oara: ingustare arteriolara generalizatli $i/sau focalli, indenta\ia(
ciupirea venei la incruci$area arterio-venoasli, opaatate a peretelw
arteriolar (sarma de cupru/argint)
• Moderata: hemoragii retiniene (in flacara. punctiforme, in patli),
exsudate, exsudate vlitoase
• Maligna: moderata plus edemul discului optic

CASETA 6.18.2 Diagnosticul diferential al retinopatiei

.. t a superioara a maculei la un pacient cu hipert! nsive cro_n_ic_e___
Fig. 6.18.2 Circulatie colaterala •~ par el . nu,· ram venos retinian . Ciiteva
. . . • • · ocluz,e rezo vata a u
retmopat1e h1pertens,va ~•- . . ista de la ocluzia vasculara.
• Retinopatie diabetica
microanevrisme ji hemorag11 retiniene pers • Ocluzie venoasa retiniana
• Sindroame de hipervascozitate
• Tortuozitate arteriala retiniana congenitala ereditara
. . . exului luminos al peretelui arteriol_elor det_er- • Sindrom de ischemie oculara
(F1g. 6.18.1) . Mod1fidnle ref! . . t 21 Complicatiile etape1 sclerotice • Retinopatie de iradiere
. d • ;1 de cupru s1 argm . •
mm;! aspectu1 e sarm . · . I r la nivelul arterelor retiniene,
· I dr ·1 rrucroanevnsme o
me u ,ormarea macro- ~ . . . fi ea membranelor epiretiniene
ocluzia arterei sau a vene1 retimene ~1 ormar pentru a stabili o clasificare fotografic;! a modificlirilor retiniene similarli
20
(Fig. 6.18.2) . d 0 bicei asocial;\ cu O cre~tere acut;i a pre- retinopatiei diabetice.18
In etapa exsudativll, care este e_ . x este alterat;i rezultand exsudarea Pentru diagnosticul diferen\ial al retinopatiei hipertensive. consulta\i
· •· • 1 b · hemato-retimana •
smnu artena e, anera . . . o ·n punct de vedere clinic, sunt Caseta 6.18.2.
. I . . 1· .d I 1. ischem1a retine1. I
sange UJ $I 1p1 e or_~ d te intraretiniene focale periarteriolare,
observate m1croanevnsme, l:ansu. a_ . terne) si in form;! de fladrll (in
hemoragii in patll (in stratunledr~tI~~;ee ;;vlltoase' (Fig. 6.18.3). Exsudatele
Coroidopatia hipertensiva
stratul fibrelor nervoase) , exsu e, le stratului fibrelor nervoase, In Coroidopatia hipertensiv;! apare de obicei in asociere cu cre$lerea acut;! a
• . .x . chemICe , oca 1e a . .
Vdtoase reprezmw zone 15 . .. rt riale pot apllrea edemul d1sculu1 presiunii arteriale ~i afecteaz~ mai frecvent pacienµi mai tineri ale dror
cazurile de cre$tere a~ut~ a presiunn a descris in continuare. · 20 11
vase de sange sunt elastice $i nu sderotice. 20 Urgen\ele hipertensive sunt
. .. h . de1 dup;i cum va . 'I
op ti c $I 1sc em1a co:01 • lizatll i indenta\ia venei la incrUC1$liTI e caracterizate de cre$leri severe ale presiunii arteriale >180/120 mmHg.24 Ar
lngustarea artenolarll generab_ . 1_$n cazul HTA cronice $i ar putea putea fi prezente hipertensiunea malign;! $i encefalopatia. Aceasta poate fi
· se observll de arterialll crescutll $1· nu va Ion·1or
O JCeI
arteno-venoase . observatli la pacien\ii cu preeclampsie, eclampsie, hipertensiune arterial;!
corespunde antecedentelor de presiunet n·oJar;i focaHi hemoragiile retini- esenpalt afecpuni renale $i feocromocitom.20 Modific;!ri!e retiniene, a~a
• gustarea ar e ' .
actua]e. Pe de altli parte, m d •toase sunt asociate cu presmnea cum au fost descrise mai sus, indud transudatele intraretiniene focale peri-
.
ene, m1Croanevnsme . 1e $1· exsu ate1 .e va , arteriolare, microanevrismele, hemoragiile retiniene in form;! de flacllrll,
. • t• concom1ten 1• .. h. .
artena1;! crescutll masura e de dasificare a retinopatie1 1pertens1ve exsudatele <lure $i v:itoase. De asemenea, poate fi prezent edemul discului
Au existat mai multe s1stem fi tilizate pe scarll largll. deoarece a optic. Modificllrile coroidiene implic;i perfuzia neuniformli a coriocapilare-
0
(Caselli 6.18.1).' 0·13 Acestea nu _au !::minatori. Au fost flicute sugestii lor. Din punct de vedere histologic, aceasta se datoreazll necrozei fibrinoide
fast raportatli O variabilitate intre a arterelor ~i a arteriolelor coroidiene cu ocluzia coriocapilarelor. 20 Zonele
Fig. 6.18.4 Pete Elschnig.
Fig. 6.18.5 Decolare retiniana seroasa la o pacienta de 27 de ani care are
hipertensiune arteriala indusa de sarcina, 3 zile post-partum. Presiunea arteriala
masurata este 158/100 mmHg. 0bserva\i depozitele de fibrina subretiniene ~i pliurile
retiniene. (Prin amabilitatea lui Franklin L. Myers.)
de ischemie focalli coroidianli numite pete Elschnig apar ca ni~te leziuni
palide, glilbui, bine delimitate,_ care in _limp devi~ pigmen~te,_ aceasta
fiind o consecintli secundarli a mfarctulm hsular (Fig. 6.18.4). D1sfunq1a
coroidianli globaili afecteazli capacitatea de pompli a epiteliului pigmentar
retinian, determinand decolliri retiniene exsudative care sunt, de obicei,
localizate posterior (Fig. 6.18.5) . Striurile Siegrist sunt cea mai rarli modifi-
care ~i se prezintli ca linii h.iperpigmentare situate deasupra arterelor coroi-
diene. Pigmentarea a fost atribuitli hipertrofiei ~i hiperplaziei epiteliului
pigmentului retinian. De obicei, striu_ril_e au o configura\ie radialli clitre
periferie, trecand profund de vasele rehmene, de-a lungul traseulm vaselor
coroidiene sclerozate."
Edemul hipertensiv al discului optic
Edemul discului optic este de obicei observat in cre~terea acutli a presiunii
arteriale. Presiunea intracranianli crescutli ~i ischemia concomitentli a ner-
vului optic determinli edemul discului (Fig. 6.18.6).'°·'" Paloarea discului
optic poate aplirea ulterior. Reducerea rapidli ~i semnificativli a presiunii
arteriale poate determina infarctul capului nervului optic ~i atrofie opticli
secundarli marcatli ~i pierderea permanentli a vederii. 26
Pentru diagnosticul diferenpal al retinopatiei hipertensive acute, con-
sulta\i Caseta 6.18.3.
pJA~N,QSJJ~.,SJJNY_ESIISi',\JJ I
Retinopatia hipertensivli este un diagnostic clinic stabilit atunci cand
modifidrile caracteristice vasculare retin iene , coroidiene sau ale discului
optic sunt vizualizate biomicroscopic. lnvestiga\iile paraclinice pot aju la
la confirmarea diagnosticului. Angiofluorografia (AFG) retinianli aral5
ingustarea arterelor retiniene, a arteriolelor ~i a re\elei capilare, care este
Fig. 6.18.6 Retinopatie hipertensiva maligna bilaterala la un pacient cu
presiune arteriala 260/140 mm Hg. (A) 0chiul drept ~i (B) ochiul stang. Sunt
prezente urmatoarele modificari: edem papilar, exsudate, hemoragii retiniene,
dilatare venoasa, ingustarea arteriolelor, pete Elschnig ~i striuri Siegrist. (Prin
amabilitatea Dr. Thomas Hedges Ill.)
CASETA 6.18.3 Diagnosticul diferential al retinopatiei
hipertensive acute
• Corioretinopatie seroasli centralli bilateralli
• Ocluzie a venei centrale retiniene bilateralli
• Bali de colagen
• Retinopatie diabeticli (in special in prezen\a papilopatiei diabetice)
cea mai precoce caracteristicli angiograficli a hipertensiunii arteriale siste-
mice. Se observli multiple zone focale de ischemie retinianli severli, secun-
darli ingustlirii focale sau ocluziei arteriolare . Capilare retiniene dilatat_e
~i microanevrisme se dezvoltli la marginea acestor zone, care sunt locah:
zate de obicei in jurul discului optic sau de-a lungul vaselor retiniene man
(Fig. 6.18.7). " In cazul HTA maligne se observli hiperfluorescen\li ~i leakage
la nivelul nervului optic."
Exsudatele v5toase apar din cauza ischemiei stratului fibrelor nervoa_se.
Pe tomografia in coeren\li opticli (OCT) , ele sunt vlizute ca hiperreflectJVJ·
tatea stratului fibrelor nervului optic, care duce ulterior la leziuni perma·
nente ~i scliderea grosimii retiniene.' 9 ·30

Fig. 6.18,7 Ochiu ! ,; ,
proeminent la nive:. ,
adiacenta . (B) An g ,c;f.,_ _
corespunzatoare ex" ....
intraretiniene, prin m,;:-.,
• ,.:.i-·•;.t ,:~;n Fi ~. 6 .":3.3. (A) Ur. exsudat vatos
~IJ:~r. C'J :, he-r.1ora~ie intra retiniana
,v ,- 11
;~ _i... ;:;; ;,psa µe rfuzie, caf)ilare in zona
- r sn , a; i hipofluc rescen\a hemoragiilor
· · -:. r.:n:ei cc,ro id iene.
AFG ~i OCT sunt, de asemenea, utile in afeqiunile asociate cu HTA
~i retinopatia hipertensiva, cum ar fi macroanevrismele, ocluzia vasculara
retiniana arteriala sau venoasa ~i retinopatia diabetid.
] R~J:aMEtu,$,IJ>JRE.CJJl,)OU,OA8E
Comitetul national din SUA pentru prevenirea, detectarea, evaluarea ~i tra-
tamentul HTA (INC VII) , Programul canadian de educape pentru HTA
(Canadian Hypertension Education Program) ~i Societatea lntemaponala
de HTA (International Society of Hypertension) a Organizapei Mondiale a
Sanatlipi (OMS) identifica retinopatia hipertensiva ca leziune a organelor
pnta."·" ·32 Documentarea afectlirii organelor pntli poate modifica tratamen-
tul ~i urmarirea pacienplor. Ghidul Societlitii Britanice de HTA din 2004
(The British Hypertension Society 2004 Guidelines) (BHS IV) recomandli ca
HTA severa ~i retinopatia stadiul Ill-IV sa fie trimise dtre ·medicul speci-
alist." Retinopatia hipertensiva avansatli este, de asemenea, un factor de
rise pentru accidentul vascular cerebral subclinic ~i clinic, declinul cognitiv
~i mortalitatea cardiovasculara. 12- 1•
Una dintre provodrile in cercetarea retinopatiei hipertensive este lipsa
unei scheme unice de clasificare.'8 Modificarile hipertensive sunt adesea
observate la pacientii cu diabet zaharat ~i boala vasculara aterosclerotid.
In trecut, s-a observat de asemenea ca evaluarea modifidrilor rnicrovascu-
lare retiniene a variat intre examinatori. 34 Evoluµile recente in imagistica
retinei ofera oportunitatea de a cuantifica ~i monitoriza retinopatia hiper-
tensiva, incluzand biomarkeri precum lapmea vaselor retiniene. 1935 Aceste
constatliri obiective ar putea fi , de asemenea, utilizate in telemedicina_36
Tehicile mai noi de imagistica cu obpnere de imagini retiniene cu camp
larg (wide:field) , optica adaptiva ~i OCTA (angiografia prin tomografie in
coerenta optica) ar putea contribui la o mai buna intelegere a retinopa-
tiei hipertensive. De exemplu, optica adaptiva este folositli pentru a descrie
formele microanevrismelor ~i pentru a exarnina cantitativ vasculariza-
pa retinei.37·38 Studiul calibrului vaselor retiniene ofera o abordare nein-
vaziva, care ar putea perrnite evaluarea morfologiei microvascularizapei
sistemice.3.,..1
Fraser-Bell S, Symes R. Yaze A. Hypertensive eye disease: a review. Clin Exp Ophthalmol.
2017;45(1):45-53.
Grosso A, Veglio F. Porta M, et al. Hypertensive retinopathy revisited: some answers. more
questions. Br J Ophthalmol 2005;89(12):1646-54.
Hayreh .ss, Servais GE, Virdi PS. Fundus lesions in malignant hypertension. V. hypertensive
optic neuropathy. Ophthalmology 1986;93(1):74-87.
Hubbard LD, Brothers RJ, King WN , et al. Methods for evaluation of retinal microvascular
abno?:11ahties associated with hypertension/ sclerosis in the atherosclerosis risk in com•
. mumlle_s study. Ophthalmology 1999;106(12):2269-80.
Klem R, Klem BE, Moss SE, et al. Hypertension and retinopathy, arteriolar narrowing, and
arten ovenous nicking m a popul_ation. Arch Ophthalmol 1994;112(1):92-8.
Tso MO, Jampol LM. Pathophys1ology of hypertensive retinopathy. Ophthalmology
1982;89(10):1132--45.
Walsh JB. Hypertensive retinopathy. Description. classification and prognosis Ophthalmol-
ogy 1982;89(10):1127-31. · ·
Wong_TY. Fred hollows lecture: hypertensive retinopathy - a journey from fundoscopy to
d1g1tal 1magmg._Clm Exp Ophthalmol. 2006;34(5):397--400.
Wong TY, Klem R, Nieto FJ , et al. Retinal m icrovascular abnormalities and 10-year cardiovascu-
lar mort_ahty: a population-based case-control study. Ophthalmology 2003;110(5):933--40.
Wong TY, Mitchell P. Hypertensive retinopathy. N Engl J Med 2004;351(22):2310-17.
Wong TY. Mitchell P. The eye m hypertension. Lancet 2007;369(9559):425-35.
Lista compleUJ a referin~lor bibliograjice me disponibi/4 pc Prior.ro