www.neuropsychiatrie.
fr
période de rémission (2). Bref, tout peut se voir ou
presque. Ce qui, soit dit en passant, rend bien périlleux de
parler de "troubles cognitifs des schizophrénies" comme
si on tenait là une caractéristique univoque de ces
affections, un "endophénotype" ainsi que l'entendent
volontiers les généticiens. Le plus probable est qu'ils
représentent autant des facteurs prédisposants que des
facteurs secondaires, des complications, des états
schizophréniques, et que tant que l'on aura pas démêlé la
part qui revient aux uns et aux autres (ou
inextricablement aux deux ?), on n'avancera guère.
Il faut d'ailleurs rajouter à la liste de ces troubles cognitifs
un certain nombre directement attribuable aux effets des
traitements utilisés. Le freinage dopaminergique
s'accompagne de perturbations cognitives, l'arrivée des
antipsychotiques atypiques a permis d'en prendre mieux
conscience. Mais d'autres troubles cognitifs d'origine
iatrogène demeurent encore souvent dans l'ombre, ceux
qui émanent des effets anticholinergiques des traitements.
Un travail assez remarquable s’est efforcé d'en quantifier
leur possible importance dans les schizophrénies (3).
La méthodologie imaginée était particulièrement
astucieuse. Les auteurs ont eu l'idée de comparer la
variation de trois paramètres calculés pour une cohorte de
106 patients atteints de schizophrénies stabilisées par un
traitement :
i) un index pharmacologique de la puissance
anticholinergique des traitements pratiqués, dérivé de
l’antagonisme muscarinique théorique attribué in
vitro à chacune des molécules prescrites
(neuroleptiques, mais aussi antidépresseurs, petits
sédatifs phénothiaziniques, correcteurs extra-
pyramidaux) ;
ii) un index anticholinergique clinique, obtenu à partir
d'une cotation des manifestations anticholinergiques
signalées par les patients (sécheresse buccale,
constipation, flou visuel) ;
iii) un bilan neuropsychologique détaillé.
Les résultats parlent d'eux-mêmes. D'une part les deux
index anticholinergiques, pharmacologique et clinique,
sont étroitement corrélés entre eux, ce qui confirme que
l'appréciation clinique du degré de blocage cholinergique
est fiable. Mais surtout ils se révèlent tous deux
étroitement corrélés aux troubles cognitifs décelés par la
batterie de tests neuropsychologiques. L'impact cognitif
des effets anticholinergiques est en particulier majeur sur
les tests d'attention, notamment d'attention visuelle,
d'attention auditive et d'attention dite complexe (test de
Stroop, partie B du Trail Making, figure complexe de
Rey), ainsi que sur ceux qui évaluent la mémoire à court
terme (apprentissage et rappel verbal, visuo-spatial ;
mémoire déclarative) et à moyen terme (rappel des
visages). En revanche ni les scores d'intelligence globale,
ni ceux de mémoire de travail se voient influencés. Ce
qui confirme, indirectement, que les déficits de la
Neuropsychiatrie : Tendances et Débats 2005 ; 26 : 37
mémoire de travail se trouvent probablement au cœur des
troubles cognitifs non iatrogènes des schizophrénies (4).
1. Palmer B.W. et coll. Neuropsychology 1997 ; 11 : 437-446.
2. Murray G.K. et coll. Br J Psychiatry 2004 ; 184 : 357-358.
3. Minzenberg M.J. et coll. Am J Psychiatry 2004 ; 161 : 116-
124.
4. Silver H. et coll. Am J Psychiatry 2003 ; 160 : 1809-1816.
Stimulation cognitive des états démentiels
(A. Bottéro)
Autant les essais d'anticholinestérases abondent dans la
littérature sur la prévention du déclin cognitif de la
maladie d'Alzheimer, autant ceux qui s'attachent à
évaluer l'utilité des exercices cognitifs dans cette
indication font défaut. Faut-il vraiment se demander
pourquoi ? Signalons plutôt les résultats d'un premier
essai comparatif de stimulation cognitive, avec
randomisation à partir d'un échantillon de 115 sujets
souffrants d'une démence, qui viennent d'être publiés. Ils
devraient contribuer à encourager cette autre piste
thérapeutique de la maladie d'Alzheimer.
La technique qui était testée consistait en deux sessions
par semaine, d'une durée de 45 minutes chacune. Chaque
séance obéissait à un même rituel bien organisé : mise en
train familière à l'aide d'un simple jeu de balle, suivie
d'exercices d'orientation dans la réalité centrés sur une
série de thèmes pratiques (présentation de soi, d'autrui,
reconnaissance de noms, de visages, évocation des repas,
des préférences alimentaires, de souvenirs en rapport
avec la situation présente, etc.). Point important, l'état
d'esprit des sessions privilégiait le plaisir retiré de
l'exercice, en évitant avec soin de susciter toute réaction
d'échec. Au terme des sept semaines qu'a duré l'essai, le
gain clinique (évalué par le MMS, une échelle de
cognition et une échelle de qualité de vie spécialisées)
s'avère du même ordre de grandeur que celui obtenu avec
les anticholinestérases. Qu'est ce qui a joué le plus :
l'exercice cognitif ou le plaisir d'une séance régulière
partagée ? Probablement les deux, bien que le design de
l'étude ne permette pas de trancher. Ce type d'essai mérite
d'être reproduit, et surtout prolongé sur une durée
beaucoup plus longue, afin de vérifier que les bénéfices
de la stimulation cognitive sont durables.
Si cela devait se confirmer, les psychologues cliniciens
feraient bien de se mobiliser sur la question. Vu l'horizon
chargé d'Alzheimer qui se prépare, la "noothérapie" des
démences (de νόος, "l'intelligence") pourrait se voir
rapidement prise en charge par la Sécurité sociale. Au
même titre que la kinésithérapie et les anticholinestérases.
Spector A. et coll. Br J Psychiatry 2003 ; 183 : 248-254.
- 37 -